Case study 10 - GURU OB & GYN

advertisement
Case study 10
Facilitator: Pawin Puapornpong

Case : ผู้ป่วยหญิงไทยอายุ 52 ปี para 2-0-1-2
last 25 years, LMP last 2 years, menopause

CC : แน่นท้ อง ท้ องโตขึ ้น 1 year PTA (28/5/55)

PI :
◦ 1 year PTA ผู้ป่วยมีอาการแน่นท้ อง รู้สกึ ท้ องโตขึ ้นบริ เวณกลางท้ อง
ความรุนแรงของการแน่น 8/10 ไม่ร้ ูสกึ ว่าทาอะไรแล้ วอาการดีขึ ้นหรื อแย่ลง
ไม่เคยแน่นท้ องแบบนี ้มาก่อน คลาไม่ได้ ก้อน ไม่มีไข้ ไม่มีเบื่ออาหาร ไม่มีคลื่นไส้
อาเจียน ไม่มีน ้าหนักลด ไม่มี bowel habit change ไม่มีคดั ตึงเต้ านม
มีเลือดออกกระปริ ดกระปรอยเป็ นบางครัง้ ปั สสาวะปกติ ไปพบแพทย์ที่คลอง 10
◦ PE abdomen : คลาได้ mass ระบุรายละเอียดชัดเจนไม่ได้
◦ PV
 Vagina : minimal blood discharge
 Uterus : คลาไม่ได้ เนี่องจากหน้ าท้ อง distend
◦ Differential diagnosis : 1. myoma uteri
2. ovarian tumor
3. endometrial carcinoma
◦ 11 month PTA (11/6/55) มีเลือดออก 3 วัน ประมาณครึ่ง
แผ่นต่อวัน มีลมิ่ เลือด รู้สกึ ท้ องโตมากขึ ้น
 PE : abdomen : marked distension
 PV : adnexa : midline cystic mass 28 wks size of
gestation
 Endometium curettage : few benign (proliferative)
endometium, negative for malignancy
 CT : large cystic mass in abdominal cavity with
several thin internal septation, fine calcification of its
wall is observed 24x12cm
 Lab : LDH 178, CA125 11.56, CA19-9 4.42, CEA
1.2
◦ 10 mo PTA (24/7/55) F/U
 CA125 11.28, CA19-9 4.54,CEA 1.4
◦ 7mo PTA (13/11/55) F/U
 CA125 6.25, CA19-9 6.64, CEA1.7
◦ 1mo PTA (14/5/56) F/U
 CA125 8.66, CA19-9 5.47, CEA 2.5
นัดผ่าตัด 17/6/56

PH :
◦
◦
◦
◦
◦

no U/D
no food/drug allergy
no smoking ,no alcohol use
ประวัติผ่าตัด C/S และได้ รับเลือด บุตรคนที่2 at GA28wk
ไม่ประวัติอบุ ตั ิเหตุ
FH :
◦ พ่อและแม่เป็ น HTN
◦ น้ องสาวเป็ น CA breast

Obs & Gyne history :
◦ ประจาเดือนครัง้ แรก 14 years old
◦ มาสม่าเสมอ Duration 4-5 วัน Interval ไม่ได้ นบั
amount 2-3 pads/day
◦ Menopause 2 years ago
◦ First SI 23 years old
◦ Last SI 10 years ago
◦ เคยกิน OCP นานแล้ ว ไม่สม่าเสมอ
 จากผลการซักประวัตแิ ละตรวจร่ างกายทาให้ คด
ิ ถึงก้ อนใน
ท้ องน้ อยมากที่สดุ ซึง่ ในที่นี ้คิดถึงที่อยู่ในระบบ gyne
มากที่สดุ โดยคิดถึง organ ที่อยูเ่ หนือกว่าส่วนของ
vagina มากกว่า เนื่องจากมีอาการเลือดออกกะปริ ด
กะปรอยร่วมด้ วย โดย organ ที่คดิ ถึงก็มีตงแต่
ั ้ uterus,
fallopian tube และ ovary ซึง่ DDx ได้ ดงั นี ้
◦ Myoma uteri – คิดถึงเนื่องจากเป็ นเนื ้องอกที่พบได้ มาก
ที่สดุ สามารถมาด้ วยเรื่ องของก้ อนโตในช่องท้ องได้ ร่วมกับมี
เลือดออกกระปริ ดกระปรอย
◦ Ovarian tumor – คิดถึงได้ เนื่องจากอาการมาด้ วยก้ อนใน
ช่องท้ องอย่างเดียวก็ได้ โดยอาจไม่มีอาการอื่นร่วม ซึ่งในที่นี ้
อาจจะคิดถึงก้ อนจากเซลล์เยื่อบุผิว แต่ก็ยงั ไม่สามารถอธิบายใน
ส่วนของเลือดออกกระปิ ดกระปอยได้ จากก้ อนดังกล่าวได้
◦ Endometrial carcinoma – ยังคิดถึงได้ อยูเ่ นื่องจากมี
เรื่ องของเลือดออกกระปิ ดกระปอยในวัยหมดระดูและยังมีเรื่ องที่
ผู้ป่วยเล่าว่าท้ องโตมากขึ ้น แต่อาจจะยังมีข้อคัดค้ านในส่วนของ
การไม่มีเบื่ออาหาร น ้าหนักลด ซึง่ น่าจะพบในโรคกลุม่
Malignancy
◦ อย่างไรก็ตาม ยังต้ องอาศัยผลการตรวจเพิ่มเติม เนื่องจากใน
ประวัติไม่ได้ บรรยายลักษณะของก้ อนที่คลา โดยอาจจะทาในส่วน
ของ TAS หรื อ TVS เพิ่มเติมเพื่อดูลกั ษณะของก้ อน
• Pap smear : ไม่พบความผิดปกติ
• U/S : a right large cystic lesion with internal
thin septation occupying entire abdomen
• TVS :
o uterus : size 5.49x6.49 cm, ET 1.2 cm
o ovary: large cyst with internal solid part with
multilocular



จากผล U/S ช่องท้ องพบก้ อนเป็ น cyst ขนาดใหญ่อยูท่ างด้ าน
ขวา ลักษณะค่อนไปทาง benign มากกว่า malignant
เนื่องจาก septate บาง
จากผล TVS พบว่ามีเยื่อบุมดลูกหนาตัวมากขึ ้น ซึง่ อาจจะเป็ น
endometrial hyperplasia มากกว่า เพราะไม่พบลักษณะ
ของ malignancy จากการซักประวัติ ตรวจร่างกาย และผลการ
ส่งตรวจเพิ่มเติมก่อนหน้ านี ้ ส่วนรังไข่พบลักษณะเพิ่มเติมที่ไม่
สามารถมองเห็นจาก U/S โดยพบมีลกั ษณะเป็ น multilocular
ซึง่ เป็ นลักษณะที่พบได้ เป็ นส่วนใหญ่ใน benign surface
epithelial tumor ชนิดที่มีการสร้ าง mucin
ในขณะนี ้จึงคิดถึงโรคในกลุม่ ของ ovarian tumor ที่เป็ น
benign มากที่สดุ

PE :
◦ V/S : BT 36.5 C, PR 78 bpm, RR 20/min, BP
130/90 mmHg
◦ BW 55kg, height 159 cm, BMI 21.75kg/m2
◦ GA : A Thai female, good consciousness, not pale,
no jaundice
◦ HEENT : not pale conjunctiva, anicteric sclera
◦ Heart & lung : WNL
◦ Abdomen : soft, not tender, normoactive bowel
sound, abdominal mass 20 wks size of gestation,
surgical scar low midline
◦ Ext : no pitting edema

Problem list :
◦ Abdominal discomfort 1 year PTA
◦ Abdominal mass 20 wks size of gestation

Imp : ovarian tumor
•
Operative procedure : TAH with BSO with bilateral
pelvic lymphadenopathy with omentectomy with
appendectomy
•
Operative finding :
◦ Rt. ovarian mass size 20x20 cm, clear content, smooth
surface, daughter cyst 2 cyst
◦ Normal both fallopian tube
◦ Normal Lt. ovary
◦ Normal uterus, smooth surface of endometrium &
endocervical canal
◦ Minimal clear ascitis
◦ Normal appendix (pelvic type)
◦ EBL 350 cc
Surgical pathology report
Clinical Hx: Ovarian mass
 Clinical Dx: Ovarian mass
 Type of operation : TAH with BSO, omentectomy and
appendectomy
 Gross examination:
There are 5 containers.
1.
Received is a uterus with both adnexa. The whole uterus
measures 9x6.5x4 cm. and weigh110 g. The serosal surfaces is
smooth and shiny. The cervix measures 3.8x3.5 cm. in mucosal
diameter and 3.5 cm. in length. The endometrial cavity measures
4 cm. in length and lined by 0.2 cm. light brown endometrium
with 0.6 cm. polyp. The anterior and posterior myometrial wall
measures 2.2 and 2.5 cm. respectively. There is a 1.5 cm.
intramural well demarcated gray white firm whirl fasiculated
myometrial mass. The attached left ovary measures 2.5x1x0.8 cm.
and is unremarkable. The left fallopian tube measures 6 cm. in
length and 0.5 cm. in diameter and is unremarkable.
Representative sections were taken as



B1=anterior cervix, B2=posterior cervix,
B3=anterior endomyometrium,
B4=posterior endomyometrium,
B5=myometrial mass, B6=left adnexa.
The separated right ovary measures
15x11x7 cm. and shows smooth and shiny
surface. Cut surfaces show multiloculated
cyst without solid part. The cyst locules are
ranging from 1-7 cm. in diameter and is
unremarkable. Representative sections were
taken as B7=right tube,B8-20=cyst wall.
Gross examination
2. Labeled as “right pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue,
measuring 5x4.2x0.6 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted
as B21-24.
3. Labeled as “left pelvic node” are multiple pieces of fibrofatty tissue,
measuring 3.2x3x0.8 cm. in aggregates, entirely lymph nodes submitted
as B25-27.
4. Labeled as “omentum” is a 22x5x1 cm. fatty omental tissue,
representatively submitted as B28-29.
5. The specimen is received in formalin, labeled with the patient’s name
and additional labeling “appendix”. The specimen consists of an intact
appendi, measuring 4 cm. long and 0.3-0.5 cm. in diameter. The serosal
surface is unremarkable. The lumen contains fecal material.
Representatively submitted as B30.
Microscopic description
1.
The sections of right ovarian cyst show single layer of mucinous
epithelium lining. There are some foci of epithelial indulation
without atypia. No definite hyperplasia of epithelial is detected.
The solid areas show fibroadenomatous lesion without mucinous
epithelial atypia.
2.
The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes.
3.
The sections show reactive hyperplasia of lymph nodes.
4.
The sections show unremarkable fibrofatty tissue.
5.
The section show fibrofatty tissue in the tip of appendiceal lumen.
Pathological diagnosis
1.
Uterus with both fallopian tubes, radical hysterectomy with
bilateral salpingectomy.
- Cervix : Unremarkable
- Endometrium : Secretory phase endometrium
- Myometrium : Intramural leiomyoma, 1.5 cm. in diameter
- Serosa, Unremarkable
- Right ovary : Mucinous cystadenoma, 15x11x7 cm.
- Left ovary: Unremakable
- Fallopian tube, both sides : Unremakable
2. Lymph nodes, right pelvix, resection :
- Reactive hyperplasia in 13 lymph nodes
3. Lymph nodes, left pelvix, resection :
- Reactive hyperplasia in 5 lymph nodes
4. Omentum, omentectomy :
- Unremarkable
5. Appendix, appendectomy :
- Chronic appendicitis obliterans
Cytopathological report
Clinical Hx: Ovarian mass
Clinical Dx: Ovarian mass
Type of operation: Peritoneal washing
Cytological description :
The smears show blood component, debris and few mesothelium cells.
No atypical cell is detected.
Cytological diagnosis :
Negative for malignancy.
Category : Benign.
Download
Related flashcards

Gynaecology

24 cards

Blood cells

15 cards

Body fluids

27 cards

Plant anatomy

13 cards

Create Flashcards