‫به نام خدا‬
‫پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫‪ ‬اهداف‬
‫• در پایان آموزش‪ ،‬دانشجویان باید بتوانند‪:‬‬
‫– یک تعریف ساده و کاربردی از پزشکی مبتنی بر شواهد ارايه دهند‪.‬‬
‫– ضرورت استفاده از پزشکی مبتنی بر شواهد را با ارايه دالیل توضیح‬
‫دهند‪.‬‬
‫– فرایند پزشکی مبتنی بر شواهد را شرح دهند‪.‬‬
‫– یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن تنظیم کنند‬
‫‪2‬‬
‫مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫‪ ‬تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫• یک رویکرد منظم برای یافتن‪ ،‬ارزیابی نقادانه و کاربرد شواهد‬
‫پژوهش ی در هدایت تصمیمات مراقبتهای بهداشتی‬
‫• استفاده خردمندانه‪ ،‬آشکار و مستدل از بهترین شواهد موجود برای‬
‫تصمیمگیری درباره بیماران منفرد‬
‫• کاربرد بهترین شواهدی که در منابع علمی پیدا میشود برای حل‬
‫مشکل یک بیمار به طوری که به بهترین مراقبت ممکن برای هر‬
‫بیمار منجر شود‬
‫‪4‬‬
‫مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫‪‬‬
‫تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)‬
‫• تالش برای ارتقای اطالعاتی که براساس آن تصمیمات بالینی گرفته‬
‫میشود‬
‫• جستجو‪ ،‬ارزیابی نقادانه و کاربرد یافتههای پژوهشهای معاصر به عنوان‬
‫اساس تصمیمگیری بالینی‬
‫• ادغام بهترین شواهد پژوهش ی با دانش تخصص ی و ارزشهای بیمار‬
‫‪5‬‬
‫مقدمه‌ای بر پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫‪‬‬
‫تعاریف پزشکی مبتنی بر شواهد (ادامه)‬
‫• استفاده آگاهانه و هدفمند از اطالعات حاصل از پژوهشها در‬
‫تصمیمات مربوط به ارايه مراقبتها به بیماران‬
‫• یک رویکرد حل مشکل است که از بهترین شواهد توام با تخصص‬
‫بالینی برای هدایت تصمیمات بالینی استفاده میکند‪.‬‬
‫• پیوند و ادغام پژوهشهای بالینی با طبابت بالینی‬
‫‪6‬‬
EBM: Original “Official” Definition
The explicit, conscientious, and judicious
use of the current best evidence in
making decisions about the care of
individual patients (and populations)
Evidence-Based Medicine Working Group
Sackett et al circa 1996
Evidence Based
Medicine
D.J. Van Durme, MD
What is EBM?
The best research
Clinical expertise
Patient value
HR.JABARI
NRITLD
Better – EBM definition
EBM - What is it?
Clinical
Expertise
Research
Evidence
Patient
Preferences
Traditional medicine
Experiences
Pathophysiology,
references,
Patient value
…
By best research evidence
clinically relevant research
 Unbiased research
 Reproducible research
 often from the basic sciences of medicine
 especially from patient centered clinical
research

By clinical expertise

We mean the ability to use our clinical
skills and past experience to rapidly
identify each patient’s unique health state
and diagnosis, their individual risks and
benefits of potential interventions, and
their personal values and expectations.
By patient values

We mean the unique preferences,
concerns and expectations each patient
brings to a clinical encounter and which
must be integrated into clinical decisions if
they are to serve the patient.

When these three elements are integrated,
clinicians and patients form a diagnostic
and therapeutic alliance which optimizes
clinical outcomes and quality of life
‫‪ ‬تعریف مختصر و گویای از پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫• استفاده از شواهد علمی در تصمیمگیریهای بالینی‪.‬‬
‫‪19‬‬
The Problem
Amount of
Information
Amount of
Information is rising
Knowledge Gap
Time to meet
information needs
decreasing
Time
The Knowledge Gap
Half-time or Half-life of
Clinical Medical Science is
now
about 6 Month
Doubling time of
biomedical science was
about 19 years in 1991
Doubling time of
biomedical science was
about 20 months in 2001
So you work in a job which:
Its half-time (half-life) is 6 months, &
 Its doubling-time is 20 month


You works in a ever-changing & evergrowing profession !

So you should keep updating !
For General Physicians to keep
current:
Read 19 new articles per day which appear in
medical journals
19 x 2 hrs (Critical Appraisal) = 38 hrs per day
Davidoff F et al. (1995)
EBM; A new journal to help doctors identify
the information they need. BMJ 310:1085-86.
"Kill as Few Patients as Possible" - Oscar London
Rule 31- Review the world literature fortnightly
555 feet
Washington
Monument
A Year of MEDLINE
indexed journals
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬ضرورت پزشکی مبتنی بر شواهد‬
‫• لزوم به روز بودن اطالعات افراد بالینی‬
‫• انفجار اطالعات پزشکی‬
‫• فقدان دسترس ی به اطالعات بههنگام‪ /‬بهموقع نیاز‬
‫‪38‬‬
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫‪‬‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫ضرورت طب مبتنی بر شواهد (ادامه)‬
‫• اختالف عملکرد بین افراد بالینی‬
‫• شکاف بین پژوهش و طبابت‬
‫• افزایش حجم بیماران و پیچیدگی بیماریها‬
‫‪39‬‬
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬منافع طب مبتنی بر شواهد‬
‫• از اطالعات جاری برای حل "مشکالت بالینی مبتنی بر مورد" استفاده‬
‫میشود‪.‬‬
‫• دانش افراد بالینی بهروز میشود‪.‬‬
‫• تصمیمات بالینی بر اساس دانش روز [بهترین شواهد] گرفته میشود‪.‬‬
‫• از نتایج پژوهشها [شواهد] در بالین بیماران استفاده میشود‪.‬‬
‫• پژوهشهای بالینی گسترش مییابد‪.‬‬
‫‪40‬‬
EBM Steps
1.
2.
3.
4.
5.
Ask your clinical question
Search your literature for answer
Appraise the retrieved documents
Apply your findings
Evaluate the performance
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬فرايند طب مبتنی بر شواهد‬
‫• تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن‬
‫• جستجوی شواهد‬
‫• ارزیابی نقادانه شواهد‬
‫• کاربرد شواهد‬
‫• ارزشیابی عملکرد‬
‫‪42‬‬
The five-step process for using an evidencebased approach in general practice
(1)
(2)
(3)
(4)
(5)
define the problem
track down the information sources you need
critically appraise the information
apply the information with your patients
evaluate how effective this application of
information is.
‫تنظیم یک سؤال بالینی‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی‬
‫‪ ‬اهداف‬
‫• در پایان آموزش‪ ،‬دانشجویان باید بتوانند‪:‬‬
‫– اجزای یک سؤال بالینی را بیان کنند‪.‬‬
‫– یک سؤال بالینی تنظیم کنند‪.‬‬
‫‪45‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫ی بالينی‬
‫‪ ‬سناريو ‌‬
‫• یک مرد ‪ 71‬ساله با تعدادی تاول دردناک با زمینه قرمز رنگ در گونه‬
‫خود مراجعه کرده است‪ .‬شما به زونا مشکوک هستید اگر چه عفونت‬
‫ویروس تب خال نیز جزو تشخیصهای افتراقی شما است‪.‬‬
‫?‪• what questions you have about this case‬‬
‫•‬
‫‪46‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪ ‬سؤاالت گروه يک‬
‫• عامل زونا چیست؟‬
‫• زونا را چگونه تشخیص میدهیم؟‬
‫• بهترین درمان برای زونا چیست؟‬
‫• پیشآگهی زونا چگونه است؟‬
‫‪47‬‬
a.s
• Notice that the students’ questions ask
for general or “background” knowledge
about Zona, the disorder that
presumably explains much of this
patient’s acute illness.
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪ ‬سؤاالت گروه دو‬
‫• در افراد پیری که با تاولهای پوستی مراجعه میکنند‪ ،‬کشت‬
‫ویروس یا ‪ Direct fluorescence antibody (DFA) slide test‬در‬
‫تشخیص زونا مفیدتر است؟ (تشخیص)‬
‫‪49‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪‬‬
‫سؤاالت گروه دو (ادامه)‬
‫• در پیرمردی که زونای حاد دردناک دارد‪ ،‬درمان با داروهای ضد‬
‫ویروس ی تنها یا به همراه استروئید به تسکین سریعتر درد و بازگشت‬
‫به کیفیت طبیعی زندگی منجر میشود؟ (درمان)‬
‫‪50‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪‬‬
‫سؤاالت گروه دو (ادامه)‬
‫• در پیرمردی که با زونای حاد دردناک مراجعه کرده است‪ ،‬احتمال‬
‫‪ post herpetic neuralgia‬در صورت درمان با داروی ضد ویروس ی‬
‫به همراه استروئید در مقایسه با عدم درمان چقدر است؟‬
‫(پيشآگهی)‬
‫‪51‬‬
• These questions ask for specific knowledge
about diagnosis, prognosis, and treat the
patients with zona, which might be called
“foreground” knowledge.
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪ ‬انواع سؤاالت بالينی‪:‬‬
‫– سؤاالت ‪Background‬‬
‫– سؤاالت ‪Foreground‬‬
‫‪53‬‬
Type of question
Background
Ask for general knowledge about a disorder
Two essential components:
• A question root (who, what, where,
when, how)
• A disorder, or an aspect of a disorder
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫ً‬
‫• سؤاالت ‪ background‬سؤاالتی هستند که قبال به آنها پاسخ داده شده‬
‫است و پاسخ بیشتر آنها در کتابهای درس ی موجود است‪.‬‬
‫ً‬
‫• اين سؤاالت معموال کلی هستند و از فرمت زیر تبعیت میکنند‪:‬‬
‫– علل ‪ ...‬چیست؟ (علل و عوامل بيماری)‪ ... ،‬را چگونه میتوان تشخیص‬
‫داد؟ (تشخيص)‪ ،‬چگونه میتوان از ‪ ...‬پیشگیری کرد؟ (پيشگیری)‪ ،‬درمان‬
‫‪ ...‬چیست؟ (درمان)‪ ،‬پيشآگهی ‪ .....‬چگونه است؟ (پيشآگهی)‬
‫‪55‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫ً‬
‫• به دلیل کلی بودن سؤاالت ‪ background‬معموال نیازی به جستجوی آنها‬
‫در منابع علمی و پایگاههای دادهای نیست‪.‬‬
‫• اگر هم جستجویی انجام دهیم جستجوی ما نمیتواند دقیق باشد بلکه‬
‫انبوهی از اطالعات در اختیار ما قرار میگیرد‪.‬‬
‫‪56‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫• سؤاالت ‪ foreground‬سؤاالتی هستند که ممکن است پاسخ آنها را بتوان‬
‫در پژوهشهای اخیر یافت‪.‬‬
‫• اگر پاسخی پیدا نشد میتوان به عنوان یک سؤال پژوهش ی‪ ،‬مطالعهای و یا‬
‫طرح تحقیقاتی را بر اساس آن طراحی کرد‪.‬‬
‫• سؤال ‪ foreground‬باید از فرمت مطالعات علمی تبعیت کند تا بتوانیم‬
‫پاسخ آن را در منابع و پایگاههای دادهای جستجو و پیدا کنیم‪.‬‬
‫‪57‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫• هرچه فرد مبتدیتر باشد بیشتر سؤاالت ‪ background‬برای او پیدا میشود ولی هر چه‬
‫فرد باتجربهتر باشد بیشتر به سؤاالت ‪ foreground‬نیازمند میگردد‪.‬‬
‫‪58‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫• به طور دایم دانش ‪ foreground‬به دانش ‪ background‬تبدیل میشود و‬
‫ً‬
‫این جریان کامال یکطرفه است‪.‬‬
‫• دانش ‪ background‬هرگز فرد بالینی را از یادگیری بینیاز نمیکند‪.‬‬
‫‪59‬‬
‫تنظيم يک سؤال بالينی (ادامه)‬
‫‪• Frequency and prevention of symptomless deep-vein‬‬
‫‪thrombosis in long-haul flights: a randomized trial‬‬
‫‪ -1‬مطالعه بر روی چه کسانی و با چه مشکلی انجام گرفته است؟‬
‫‪ -2‬چه مداخلهای انجام شده است؟‬
‫‪ -3‬این مداخله با چه مداخلهای مقایسه شده است؟‬
‫‪ -4‬چه پیامدهایی اندازهگیری شدهاند؟‬
‫‪60‬‬
Foreground Question components: PICO
•
•
•
•
What types of
What types of
What types of
What types of
Participants?
Interventions?
Comparison?
Outcomes?
foreground
‫تنظيم يک سؤال بالينی‬
(Population/Problem) ‫مشکل‬/‫ جمعیت‬
(Intervention)
PICO
(Comparison intervention)
(Outcomes)
‫ مداخله‬
‫ مداخله مقایسه‬
‫ پیامدها‬
62
Example 1
A TV programme has highlighted a hospital in
Suffolk in which a stroke unit has been set up
that specialises in the treatment of patients
who have suffered strokes. The hospital trust
wants to know about the effectiveness of
stroke units in terms of lives saved before
deciding whether to invest in one.
Patient
Or
Problem
Intervention Comparison
Outcomes
Patient
Or
Problem
Patients
who
have
suffered
strokes
Intervention Comparison
Outcomes
Patient
Or
Problem
Patients
who
have
suffered
strokes
Intervention Comparison
Stroke
units
Outcomes
Patient
Or
Problem
Patients
who
have
suffered
strokes
Intervention Comparison
Stroke
units
Normal
hospital
care
Outcomes
Patient
Or
Problem
Patients
who
have
suffered
strokes
Intervention Comparison
Stroke
units
Normal
hospital
care
Outcomes
Lives
saved
Or
Do stroke units save lives ?
Example
• A acute cough is a common reason for
patients to consult their GP. The causes of
acute cough varies a lot. the treatment often
includes antibiotics.
• The effectiveness of Abx is questionable and
there has been a great deal of concern about
bacterial resistance from over-prescribing.
Patient
Or
Problem
Intervention Comparison
Outcomes
Patient
Or
Problem
Acute
Cough
in
primary
care
setting
Intervention Comparison
Outcomes
Patient
Or
Problem
Intervention
Acute Antibiotics
Cough
in
primary
care
setting
Compariso
n
Outcomes
Patient
Or
Problem
Intervention
Comparison Outcomes
Acute Antibiotics
No
Cough
antibiotics
in
primary
care
setting
Patient
Or
Problem
Intervention Comparison
Acute
Cough
in
primary
care
setting
Antibiotics
Outcomes
No
Duration
antibiotics
and
severity
of illness
Patient: Acute Cough in primary care
setting
Intervention: Antibiotics
Comparison: No antibiotics
Outcomes: Duration and severity of
illness
‫جستجوی شواهد‬
‫جستجوی شواهد‬
‫‪ ‬اهداف‬
‫• در پایان آموزش‪ ،‬دانشجویان باید بتوانند‪:‬‬
‫– انواع مطالعات را بر حسب احتمال سوگیری رتبهبندی کنند‪.‬‬
‫– انواع مطالعات را از حیث تناسب پاسخگویی به سؤاالت بالینی‬
‫مختلف رتبهبندی کنند‪.‬‬
‫– سطحبندی شواهد (مطالعات) و پیامدهای آن را توضیح دهند‪.‬‬
‫‪82‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬انواع سؤال بالينی‬
‫– عامل بیماری‬
‫– تشخیص‬
‫– درمان‬
‫– پیشگیری‬
‫– پيشآگهی‬
‫‪83‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫• در مسافران مسافرتهای هوایی طوالنی مدت‪ ،‬آیا پوشیدن جوراب کش ی‬
‫فشاری در مقایسه با نپوشیدن جوراب کش ی‪ ،‬از ترومبوز ورید عمقی‬
‫پیشگیری میکند؟‬
‫• آیا در سیگاریهای طوالنی مدت‪ ،‬طب سوزنی در مقایسه با سایر‬
‫مداخالت به ترک موفقیتآمیز منجر میشود؟‬
‫• آیا در کودکانی که واکسینه میشوند‪ ،‬سوزن بلندتر به واکنشهای موضعی‬
‫بیشتر منجر میشوند؟‬
‫‪84‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫• آیا در نوزادان‪ ،‬تزریق ویتامین ‪ K‬خطر لوسمی دوران کودکی را افزایش میدهد؟‬
‫• آیا در مردانی که وازکتومی میشوند‪ ،‬در مقایسه با کسانی که نمیشوند‪ ،‬خطر‬
‫کانسر بیضه در آینده افزایش مییابد؟‬
‫• آیا در افراد کهنسال آزمون شنوایی با نجوای در گوش ی در مقایسه با سایر‬
‫روشهای سنتی به تشخیص درست مشکل شنوایی منجر میشود؟‬
‫‪85‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫• آیا در زنان حامله‪ ،‬آزمونهای غربالگری بیوشیمیایی سرم و ‪nuchal‬‬
‫‪ translucency ultrasound‬در سه ماهه اول حاملگی بهاندازه آمنیوسنتز‬
‫سنتی درست هستند (با حساسیت و اختصاص ی بودن یکسان یا بهتر)؟‬
‫• در کودکانی که یک نوبت حمله تشنج ناشناخته داشتهاند (توام با تب یا بدون‬
‫تب) خطر بلند مدت تشنجهای بعدی چقدر است؟‬
‫• در مردانی که فتق کشاله ران دارند‪ ،‬احتمال اختناق فتق چقدر است؟‬
‫‪86‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬انواع مطالعه‬
‫– کارآزمایی بالینی‬
‫– مطالعه کوهورت (همگروهی)‬
‫– مطالعه مورد‪ -‬شاهدی‬
‫– مطالعه مقطعی‬
‫– مشاهده بالينی (گزارش موردی‪ ،‬گزارش سری موارد)‬
‫‪87‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫‪88‬‬
‫جستجوی شواهد (ادامه)‬
‫• برای پاسخ به یک سئوال بالینی همه مطالعات ارزش یکسانی ندارند‪.‬‬
‫• رتبهبندی مطالعات از نظر احتمال سوگیری و امکان پاسخدهی بهتر به انواع‬
‫سؤاالت‪ ،‬به ما کمک میکند برای پاسخ به سؤال خود بهترین شواهد ممکن‬
‫را جستجو و پیدا کنیم‪.‬‬
‫‪89‬‬
)‫جستجوی شواهد (ادامه‬
‫ نوع سؤال و نوع مطالعه‬
Question
Best study designs
INTERVENTION
Randomized controlled trial (RCT)
Randomized controlled trial (RCT)
Cohort study
Case-control study
Cohort study
Cross-sectional study
Cross-sectional study with random
or consecutive sample
AETIOLOGY AND
RISK FACTORS
FREQUENCY
AND RATE
DIAGNOSIS
PROGNOSIS AND
PREDICTION
Cohort/survival study
90
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬فرايند طب مبتنی بر شواهد‬
‫• تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن‬
‫• جستجوی شواهد‬
‫• ارزیابی نقادانه شواهد‬
‫• کاربرد شواهد‬
‫• ارزشیابی عملکرد‬
‫‪91‬‬
‫ارزيابی نقادانة شواهد‬
Can’t I trust the editors?
Percent of articles meeting quality criteria
NEJM
Ann Int Med
JAMA
Lancet
BMJ
Arch Int Med
12.6%
7.6%
7.2%
6.2%
4.4%
2.4%
Levels of Evidence
Level of
Evidence
Type of Study
1a
Systematic reviews of randomized clinical trials (RCTs)
1b
Individual RCTs
2a
Systematic reviews of cohort studies
2b
Individual cohort studies and low-quality RCTs
3a
Systematic reviews of case-controlled studies
3b
Individual case-controlled studies
4
Case series and poor-quality cohort and case-control studies
5
Expert opinion based on clinical experience
Adapted from:
Sackett DL et al. Evidence-Based Medicine: How to Practice and
Teach EBM. 2nd ed. Churchill Livingstone; 2000.
)‫جستجوی شواهد (ادامه‬
Level
Least
Biased
Most
biased
Intervention
Diagnosis
Systematic review of
level II studies
Systematic review of Systematic review of
level II studies
level II studies
Systematic review of
level II studies
II Randomized
controlled trial
Cross-sectional study Inception cohort
among consecutive study
presenting patients
Prospective cohort
study
III One of the following:
 Non-randomized
experimental study
 Analytical
observational studies
One of the following:
 Cross-sectional
study among
non-consecutive
patients
 Diagnostic casecontrol study
One of the following:
 Retrospective
cohort study
 Case-control study
IV Case series
Case series
I
Prognosis
One of the following:
 Untreated
control patients
in a randomized
controlled trial
 Retrospectively
assembled cohort
study
Case series. or a
cohort study of
patients at
different stages of
disease
Etiology
A cross- sectional
study
96
‫مقدمه‌ای بر طب مبتنی‬
‫بر شواهد (ادامه)‬
‫‪ ‬فرايند طب مبتنی بر شواهد‬
‫• تنظیم یک سؤال بالینی قابل پاسخ دادن‬
‫• جستجوی شواهد‬
‫• ارزیابی نقادانه شواهد‬
‫• کاربرد شواهد‬
‫• ارزشیابی عملکرد‬
‫‪101‬‬
‫کاربرد شواهد‬
‫کاربرد شواهد (ادامه)‬
‫‪" ‬آیا نتایج مطالعه کارآزمایی بالینی برای بیمار من کاربرد دارد؟"‬
‫‪ -1‬اثر درمان چقدر است و آیا به لحاظ بالینی حايز اهمیت است؟‬
‫‪ -2‬برآورد اثر درمان چقدر دقیق است؟‬
‫‪ -3‬آیا تعداد حذفشدگان از مطالعه بیش از حد زیاد است؟‬
‫‪ -4‬اثر درمان مطالعه‪ ،‬چه نتایجی برای بیمار من دارد؟‬
‫‪104‬‬