การดูแลผูป้ ่ วยอุบตั ิเหตุในระบบส่ งต่อ
นพ.บวร เกียรติมงคล
Why is Trauma Care Important?
• Leading cause of death in those <40 y
• 3rd leading cause of death in all ages
• Significant loss of work force productivity
Background
• Trimodal distribution of death
–50% die at scene
• What do they die of?
–50% survive to hospital but then die
• 30% die during “golden hour”
• 20% die after prolonged hospital course
In ER
• Patients in their Golden Hour must:
–Be recognized quickly
–Have only immediate life threats
managed
–Be transported to an APPROPRIATE
facility
In ER
• Survival depends on assessment skills
• Good assessment results from
–An organized approach
–Clearly defined priorities
–Understanding available resources
Preparation yourself
• 1.Knowledge
• 2.Skill,
• 3.Healthy
• 4.Equipment,area
• 5.Adjunct
การเตรียมตนเองให้ พร้ อมก่ อนปฏิบัติงาน
• 1.ความรู้
• 2.ทักษะ,ไหวพริบ,การแก้ ปัญหา
• 3.ร่ างกายแข็งแรง
• 4.อุปกรณ์ ,สถานที่
• 5.ตัวช่ วย
STANDARD PRECAUTIONS
•
•
•
•
•
•
-CAP หมวก
- MASK ผ้ าปิ ดจมูก ปาก
- GOWN เสื ้อกาวน์
- SHOE COVERS รองเท้ าชนิดหุ้ม
- GLOVES ถุงมือ
- GOGGLES / FACE SHIELDS
หน้ ากาก
การเตรียมตัวให้ พร้ อมในการปฏิบัติงาน
* การป้องกันตนเองเมื่อต้ องทาหัตถการใดๆ
- ใส่ ถุงมือ
- ใส่ หมวก Mask
- ใส่ แว่ นตา
- เสือ้ กันเปื ้ อน
- ระวังเข็มตามือ,
-ของมีคม
การตรวจผู้ป่วย อย่ าตกใจ ตัง้ สติ
การดูแลผ้ ูบาดเจ็บ
1. การตรวจเบือ้ งต้ น (Primary Survey)
2. การช่ วยชีวิต (Resuscitation)
3. การตรวจละเอียด(Secondary Survey)
4. การรั กษา (Definite Care)
การตรวจผูป้ ่ วย
•
•
•
•
•
Looking ดู
Listening ฟั ง
Smelling ดม
Touching สัมผัส
Feeling รู้สกึ
บันทึก
คิด

ปฏิบตั ิ
เทคนิคการตรวจผูป้ ่ วยอุบตั ิเหตุ
•
•
•
•
•
•
1.เรียก/เรียกชื่อ ผู้บาดเจ็บ
2.ให้ ผ้ ูบาดเจ็บ ยกศีรษะด้ วยตนเอง แล้ วหมุน ซ้ าย ขวา
3.กดบริเวณ อก ด้ านหน้ า และ ข้ าง แล้ ว ฟั ง
4.ตรวจท้ อง กด เชิงกราน Rectal exam, back
5.ตรวจ แขน ขา คลาชีพจร (ข้ อมือ,ขาหนีบ,คอ)
6.หาตัวช่ วย
Primary survey
•
• A
• B
air way + c-spine control
breathing + ventilation
Adjunct
-NG -Foley
-Oxygen
• C correlation + hemorrhage control
• D disability + neuro exam
• E exposure + prevent hypothermia
-FAST
-DPL
saturation
Airway Maintenance with Cervical Spine
Protection
•
•
•
•
Signs of airway obstruction
Inspection for foreign bodies
Chin lift or jaw thrust
GCS of 8 or less  definitive airway
management
• Prevent excessive movement of the cervical
spine
• Inline immobilization techniques
Breathing and Ventilation
• Assess chest wall excursion
• Auscultation
• Visual inspection and palpitation
B : Breathing and Ventilation
Objective sign
Look :
Symmetrical expansion
Paradoxical movement
Location and depth of the wound
Listen :
Breath sound
Pulse oximeter :
Measure oxygen saturation.
B : Breathing and Ventilation
Objective sign
Pulse oximetry
Pa O2 level
O2 Hbg Saturation levels
90 mm Hg
100 %
60 mm Hg
90 %
30 mm Hg
60 %
27 mm Hg
50 %
Circulation with Hemorrhage Control
• 1. blood volume and cardiac output
– Level of consciousness : impaired cerebral
perfusion
– Skin color : gray skin of face, white skin of
extremities
– Accessible central pulse (Radial = 80 mmHg.,
femoral=70 mmHg., carotid=60 mmHg)
– Absent central pulses : immediate resuscitation
Circulation with Hemorrhage Control
• 2. bleeding
–External hemorrhage is identified
and controlled in the primary
survey
–Direct manual pressure
–Pneumatic splinting devices
–Tourniquets
–hemostat
Disability (Neurologic Evaluation )
• Alert Verbal Pain
Unresponse
• Pupillary size and
reaction
• Lateralizing signs
• Spinal cord injury level
• GCS
Exposure/Environment Control
• Completely undressed
• Prevent hypothermia
– Warm blanket
– Warmed IV
– Warmed environment ( room temperature)
What should you do
สิ่ งที่ตอ้ งพิจารณาว่าต้องทาหรื อไม่
•
•
•
•
•
•
ET tube or not
C spine protection
ICD or ET-tube
ICD single or both
Oxygen saturation
3 sides coverage
NG tube or OG tube
foley catheter
Hemorrhage control
FAST
DPL
• Unseen wonud
What should you do
Secondary survey
A
allergy
M
Medication
P
past illness / pregnancy
L
last meal
E
event / environment
Physical examination (trauma system)
• 1. Head
• 2. Maxillofacial
• 3. Neck
• 4. Chest
• 5. Abdomen
• 6. Perineum (back , axilla)
• 7. Extremity
• 8. Neuro - exam
• การดู Film x-ray
• A airway ดู trachea R L main bronchus ถ้ ามี
ET tube ดู position ปลาย tube ควรอยูส่ งู
กว่า carina 2-3 cm.
• B breathing ดู lung parenchyma ดู pleural line
ดู costophrenic angle
• C cardiac shadow ดูเงา heart ratio ≤ 0.5
mediastinum ≤ 8 cm.
• D diaphragm ดูวา่ โค้ ง , เรี ยบดี ขวาสูงกว่ากว่าซ้ ายเล็กน้ อย
• E emphysema ดูวา่ มี subcutaneous
emphysema หรื อไม่
• F Fracture rib
• การดู Film C-spine
• A alignment มี 4 เส้ น -anterior , posterior ,
spinolamina , spinous process
• B bone ดูขอบเรี ยบ ขนาดใหญ่ขึ ้นจาก 2-7
• C cartilage and disc
prevertebral soft tissue ว่ามี swelling หรื อไม่
• การดู Film pelvis AP
•
ดูวา่ เป็ นวงกลมเริ่มจาก 6 นาฬิกา วนตามเข็มนาฬิกาจนครบวง
ข้ อผิดพลาด
Un corrected
ER triage
Uncontrolled Management system
 Medical personnels บุคลากร
 Visitors and press
ญาติ
 Crowed of people
ไทยมุง
Pitfall in primary survey and c-spine
control
 Delay or inadequate airway control
 Delay or undetection of c-spine injuries
 Delay or undetected chest injuries
 Inappropiate fluid resuscitation
 Undetected wound of back or perineal
wounds
–A blood pressure or an exact
respiratory or pulse rate is NOT
necessary to tell that your patient is
critical !!!!!
–If the patient looks sick, he’s
sick!!!
ม ักจะเป็นเหตุการณ์ตอ
่ เนือ
่ งก ับ primary survey
ั
 ซกประว
ัติไม่เรียบร้อย ละเลยประว ัติสลบ
 ตรวจ c-spine ไม่รอบคอบ
 ละเลย chest injuries
 ไม่ตรวจ pelvis
 ไม่ตรวจ perinium ไม่ทา rectal examination
่ งท้องไม่ละเอียด
 ตรวจชอ
 ตรวจ long bone ไม่ละเอียด
 ไม่คลา peripheral pulse
Investigation มากเกินไป
ั
่ ทา CT abdomen ทงั้ ๆ ทีม
 สง
่ ข
ี อ
้ บ่งชใี้ นการผ่าต ัดชดเจน
ั
่ ทา angiogram ทงั้ ๆ ทีเ่ ห็นชดเจนว่
 สง
ามี vascular injuries
Investigation ไม่สมบูรณ์หรือละเลย
 ไม่ film chest, pelvis, c-spine ใน multiple trauma
 ไม่ investigate เพิม
่ เมือ
่ ผู ้ป่ วย coma score ลดลง
 ไม่ทำ angiogram ในกรณี knee dislocation, fracture first rib หรือ
widening ของ mediastinum
 ไม่ investigate เพิม
่ เติมเมือ
่ hematocrit/blood pressure ลด
่ ้อบ่งชใี้ นกำรทำงำน emergecy thoracotomy
 ไม่เอำใจใสข
Investigation ทีไ่ ม่สมควร
 การนาผูป
้ ่ วยทีไ่ ม่ stable ไป investigate นอกห้องฉุกเฉิน
่ ตรวจภาพร ังสท
ี ไี่ ม่จาเป็น
 การสง
 การตรวจทางห้องปฏิบ ัติการทีไ
่ ม่จาเป็น
Common miss injury above clavicle
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1. Open depressed skull fracture
2. Fracture Zygoma
3.Fracture maxilla
4.Nasal fracture
5.Bilateral mandibular fractures
6.Fracture of C-6 vertebra
7.Unequal pupils
8.Hemotympanum
9.Deviated Trachea
้ งต้นสาหร ับผูป
ข้อผิดพลาดในการร ักษาพยาบาลเบือ
้ ่ วย
่ ต่อ และการดูแล
อุบ ัติเหตุ ตงแต่
ั้
การดูแลนอกโรงพยาบาล, การสง
ทีห
่ อ
้ งฉุกเฉิน
้ จากความละเลย ความประมาทเลินเล่อ
ล้วนเกิดขึน
ไม่นก
ึ ถึงภาวะอ ันตรายต่าง ๆ หว ังพึง่ เทคโนโลยีมากกว่าความรู ้
้ ฐาน น้อยรายจะเกิดจากความไม่รู ้ ซงึ่ วิธป
พืน
ี ้ องก ันทีด
่ ท
ี ส
ี่ ด
ุ คือการ
ั
่ ป
้ การซกประว
เอาใจใสผ
ู ้ ่ วยมากขึน
ัติ ตรวจร่างกายตามระบบอย่าง
ั
พิถพ
ี ถ
ิ ัน การใชเ้ ทคโนโลยีทเี่ หมาะสม ถ้าไม่แน่ใจก็ควรจะสงเกต
อาการผูป
้ ่ วยจนกว่าจะแน่ใจว่าปลอดภ ัย จึงให้ออกจากห้องฉุกเฉิน
หรือให้กล ับบ้าน
Thank you