Case study21
Facilitator: Pawin Puapornpong
Patient history
Case: ผูป้ ว่ ยหญิงชาวไทย อายุ 20 ปี ศาสนาพุทธ G1P0A0 GA38+3 week by u/s
Chief complaint: เจ็บท้องถีข่ น้ึ 1 ชัวโมงก่
่
อนมาโรงพยาบาล
Present illness:
- 4 ชัวโมงก่
่
อนมาโรงพยาบาล มีอาการเจ็บท้องทัวๆ
่ เจ็บอยู่ 1 นาทีแล้วหายไป ทุก
1 ชัวโมง
่ ไม่รา้ วไปบริเวณใด pain score 3/10 ไม่มเี ลือดออกจากช่องคลอด ลูกดิน้ ดี
ไม่มนี ้ าเดิน ไม่มปี สั สาวะแสบขัด
- 1 ชัวโมงก่
่
อนมาโรงพยาบาล เจ็บท้องมากขึน้ (pain score7/10) และถีข่ น้ึ ทุก 510 นาที ครัง้ ละ 1 นาที มีมกู ผสมเลือดออกมาจากช่องคลอดปริมาณไม่มาก ไม่มนี ้ า
เดิน ลูกดิน้ ดี
Past history:
- no underlying disease
- no current medication
- no food and drug allergy
Patient history
Social history:
No history of smoking
Social drinker: <1แก้ว/ครัง้
Ob/Gyn history:
Most reliable GA 38+3 wk by ultrasound
Most reliable EDC 22/10/57
Last menstrual period 15/1/57
First ultrasound at 26/3/57 GA 9+5 week
1st ANC place MSMC จานวน 14 ครัง้
Investigations
Hb/Hct 12.4/35.5 (สามี Hb/Hct 11/30.8 DCIP negative)
 MCV 73.8
 DCIP negative
 Blood group O Rh positive
 VDRL negative
 Anti-HIV negative
 HBsAg negative

Physical examination
Vital signs:
BT 36.5˚C
HR 88 bpm
RR 22/min
BP 124/66 mmHg
General appearance: A Thai pregnant woman, good consciousness
HEENT: anicteric sclera, not pale conjunctiva
CVS: normal S1S2, no murmur
RS: normal breath sound, no adventitious sound
Physical examination
Abdomen: Fundal height : ¾ above umbilicus
Large part: right
FHR: 150 bpm
Lie: longitudinal
Presentation: Vertex
Engagement: Yes
Fetal movement: Positive
EFW: 2800g
Ut contraction: Positive
Duration: 5-7 min
Intensity : Moderate
Physical examination
PV: Dilatation 2cm
Effacement: 100%
Station -2
Consistency: Soft
Position: Posterior
Membranes: Intact
Pelvimetry: Adequate
Speculum: No membrane leakage
Extremities: No clubbing fingers
Neuro: Intact
ประวัติ
การมีบุตรยาก
 อายุน้อยกว่า 16 ปี หรือมากกว่า 35 ปี
 ความผิดปกติของมดลูก
 เคยคลอดบุตรมากกว่า 4 ครัง้
 โรคทีม
่ ารดาเป็ นก่อนการตัง้ ครรภ์

โรคในมารดา
Infection
 Hypertension
 Diabetes
 Cardiovascular disease
 Anemia
 Chronic kidney disease
 Others e.g. seizures, hepatitis, syphilis

ประวัติทางสูติกรรม










แท้ งติดต่อกัน > 2 ครัง้
Preterm
Low birth weight
คลอดด้ วยสูติศาสตร์ หตั ถการอย่างยาก
เจ็บครรภ์นานผิดปกติ
Previous cesarean section
เด็กตายในครรภ์ หรื อตายแรกคลอดโดยไม่ทราบสาเหตุ
Congenital/chromosomal anomaly
Post-partum hemorrhage
Hereditary disease e.g. Down’s syndrome
ตรวจร่างกาย
General Appearance: อ้วน หรือ เตีย้ ผิดปกติ ทุพโภชนาการ
 Abdomen: เด็กอยูใ่ นท่าผิดปกติ เช่น transverse, breech
presentation, twins, polyhydramnios, abnormal bleeding per
vagina (GA > 28 wk)
 Sign ของ systemic disease ทีก
่ ล่าวไว้

การตรวจทางห้องปฏิบตั กิ าร
HIV (voluntary screening)
 VDRL
 Persistent proteinuria
 Persistent glucosuria
 Hb < 10 g/dL, Hct < 30%
 Group B Streptococci

ระยะเจ็บครรภ์คลอด
ประวัติภาวะเสี่ยงสูง
 ครรภ์คลอดก่อนกาหนด
 ครรภ์แฝด
 เด็กอยูใ่ นท่าผิดปกติ
 ตกเลือดมาก
 ระยะการคลอดยาวนาน
 สายสะดือย้ อย
 Fetal distress

Patient history
ANC risk
1) UCD -> U/S
2) ดืม่ แอลกอฮอล์ชว่ งตัง้ ครรภ์ (เลิกเมือ่ เดือน ก.พ.)
TT ครบ 2 เข็ม
ส่วนสูง 150 cm
น้ าหนักจาก 36.9Kg เป็ น 58Kg (เพิม่ 21Kg) BMI 16.4kg/m2
Patient history
Impression: G1P0A0 GA 38+3 by U/S with labour pain
Management: - Artificial rupture of membranes
- vaginal delivery
External fetal monitoring
CTG interpretation
Good quality
 Paper speed 1cm/min
 FHR baseline 140 bpm, moderate variability
 Acceleration present
 No deceleration
 Uterine contraction: interval 5 minutes, duration 30 seconds
 Category I

Artificial rupture of membranes
= Amniotomy
 Indication



need for direct monitoring of the fetal heart rate or uterine contractions,
or both
Complications
 introducing infection
 disruption of an occult placenta previa
 rupture of a vasa previa
 umbilical cord prolapse
Artificial rupture of membranes

Elective Amniotomy
 Membrane rupture with the intention of accelerating labor
 amniotomy at about 5 cm dilation accelerated spontaneous labor by 1 to
2 hours

Amniotomy Induction
 The main disadvantage of amniotomy used alone for labor induction is
the unpredictable and occasionally long interval to labor onset
 early amniotomy at 1 to 2 cm associated with significant 4-hour shorter
labor

Amniotomy Augmentation
 amniotomy with oxytocin augmentation for arrested active-phase labor
 shortened the time to delivery by 44 minutes compared with that of
oxytocin alone.
Management
 ให้ผปู้ ว่ ยเข้ารับการรักษาแบบผูป้ ว่ ยในเพือ่ ประเมินความพร้อมใน
การคลอดทีห่ อ้ ง LR ได้ทา Artificial rupture of membrane
 ระหว่างนี้ทาการติดตาม maternal vital sign, fetal heart sound ไป
พร้อมกัน
 จากนัน้ ผูป้ ว่ ยได้เข้ารับการทา normal labour แต่มารดาไม่มแี รงเบ่ง
จึงเปลีย่ นมาทา vacuum extraction
Vacuum extraction
 Indications
 Prolonged second stage of labor
 Shortening of the second stage of
labor
 Suspicion of immediate or potential
fetal compromise
 Maternal exhaustion
Indication
Prolonged second stage of labor
Nonreassuring fetal testing
Elective shortening of the second stage of labor
Maternal exhaustion
Definition
In nulliparous women, this is defined as lack
of progress for 3 hours with regional
anesthesia or 2 hours without anesthesia. In
multiparous women, it refers to lack of
progress for 2 hours with regional anesthesia
or 1 hour without anesthesia.
Suspicion of immediate or potential fetal
compromise (nonreassuring fetal heart rate
pattern, abruption) is an indication for
operative vaginal delivery when an
expeditious delivery can be readily
accomplished.
Vacuum can be used to electively shorten the
second stage of labor if pushing is
contraindicated because of maternal
cardiovascular or neurologic disease.
Largely subjective and not well defined.
Contraindications
Failure of vacuum extraction
Fetal head does not lower down from multiple attempts
 Failure after 3 attempts or with the duration of 30 minutes
 Slipping of vacuum extraction after 2 attempts with
adequate negative pressure and position
 Discontinue the procedure and consider caesarean section
if failure of vacuum extraction

Maternal complications
Perineal pain at delivery and post partum
 Perineal lacerations
 Hematomas
 Blood loss and anemia
 Urinary retention
 Long-term urinary and fecal incontinence

Neonatal complications
Scalp lacerations
 Cephalhematoma
 Subgaleal hematoma
 Intracranial hemorrhage
 Facial nerve palsies
 Retinal hemorrhage

Operative note: Vacuum extraction
Indication: Maternal exhaustion
Position: Lithotomy
Findings:
PV: Cervix fully dilated
Station +2
Membranes: Ruptured
Effacement: 100%
Presentation: Cephalic
Position: ROA
FHR: 140 bpm
Amniotic fluid: clear
Pelvimetry:
- Pelvic inlet : Adequate
- Ischial spines are not prominent. Sacrum is not flat
- Pelvic outlet: Pelvic side walls nearly parallel. Subpubic
arch are not narrow. Intertuberous 10cm.
Operative note: Vacuum extraction
Apgar: 9-10-10 Gender: Male
Placenta ครบ
 Procedure:
 Perineum preparation was done, urinary bladder was emptied by
single uterine catheterization.
 Pudendal nerve block was done
 The fetal position was checked, metallic vacuum cup was applied
symmetrically over sagittal suture, and the center of cup was
applied at 3 cm front of the posterior fontanelle.
Operative note: Vacuum extraction
 Vaginal or cervical tissue were checked that they were not trapped






by cup
Negative pressure was raised by 0.2Kg/cm2 every 2 minutes to 0.8Kg/cm2.
Fetal heart sound and vacuum cup were checked
Traction was performed intermittently and coordinated with
maternal expulsive effort by gentle pull along the pelvic axis curve
When the vulva was extended by the occiput, a right mediolateral
episiotomy was performed.
The fetal head was delivered by modified Ritgen maneuver.
Negative pressure was released
Operative note: Vacuum extraction
 Vacuum cup was released
 Fetus was delivered and placenta was delivered by controlled
cord traction
 Placenta was checked
 Birth passage was checked, the episiotomy was repaired with
catgut no.3-0 by subcuticular suture.
 PR was done
 No immediate complication
 EBL 200ml
Management
- Record vital signs, uterine contraction q 15 minutes until stable for 2 hours
- 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120 ml/hr
- Observe bleeding per vagina
- Observe voiding
- Methergin 0.2 mg IV
- Regular diet
- Paracetamol 500 mg for pain control
- Ferrous fumerate 200mg to prevent anemia
- Amoxycillin 500mg
Post-partum care
 LR วันทีค่ ลอด 12/10/57 เวลา 9.30 น.
 Risk assessment
 No antepartum risk and no intrapartum risk
 Post partum risk: post partum hemorrhage, tear cervix,
vulva hematoma, vaginal wall hematoma and post operative
fever (4 ชัวโมงหลั
่
งคลอด)
Management
 observe ที่ LR ประเมินแล้วพบมี cervix tear และ hematoma
ดังกล่าว จึงได้ทา explore vagina (12/10/57 18.00น.)
Postpartum hemorrhage

Early/primary PPH ในผูป้ ว่ ยรายนี้ คิดถึงสาเหตุจาก
 ช่องคลอดฉี กขาด
 Uterine atony
การคลอดโดยใช้หตั ถการต่างๆ
การเสียเลือดมาก (จากแผลฝี เย็บ,มดลูกหดรัดตัวไม่ดี)
Induction, augmentation
 Placental bed bleeding
 รกค้างในโพรงมดลูก
 coagulopathy
Management
Resuscitate
 4T : Tone, Tissue, Trauma, Thrombin
 Lab : Hct = 26.5
 Treatment

‘Tone’
- 5 DN/2 (1,000) IV rate 120 ml + synto 20 unit IV
120 ml/hr
- Methergin 0.2 mg IV at 8 PM, 12PM
- Cold pack at perineum

If…medical failure
Tamponade
 Uterine artery/ Ovarian vessels ligation
 B-Lynch sutures
 Abdominal packing

Operation note: Explore vagina
Pre-operative diagnosis: Tear cervix
 Post-operative diagnosis: Cervical tear with hematoma at left lateral
vaginal wall
 Operative procedure: Repair cervix and evacuate with repair hematoma
wound
 Findings:

 Left lateral cervix tear 6cm with active venous bleeding
 Left lateral vaginal hematoma 2X2 cm (not connected to episiotomy wound) no
bleeding
 EBL 150ml
Operation note: Explore vagina

Procedure:
 Insert AP retractor
 Sponge forcep was grabbed around cervix to identify site of






cervical tear
Vicryl 2-0 was sutured by continuous lock at cervical tear
Incision at hematoma at left lateral vaginal wall
Blood clot from hematoma was evacuated
Suture stopped bleeding at hematoma wound
Bleeding was detected and stop
Off AP retractor
Management
- 5%DN/2 (1,000) IV + synto 20 unit IV 120 ml/hr
- Morphine 3mg IV q 6 hr for pain control
- Methergin 0.2 mg IV
- Plasil 10mg IV q 6 hr for nausea/vomitting
- Cefazolin 1g IV q 6 hr * III as an antibiotic prophylaxis
- NPO
- Record vital signs and intake/output
- Retain foley’s catheter
- Observe vaginal bleeding
- Cold pack at perineum
Post-partum care (24 hours)

Post-partum ใน 24 ชัวโมง
่
 Symptoms: ผูป้ ว่ ยมีปวด
บริเวณฝีเย็บเล็กน้อย
ไม่รสู้ กึ ว่าบวมขึน้ ไม่เหนื่อย
น้านมยังไม่ไหล ไม่คดั ตึง ไม่ม ี
ไข้
 Physical examination:
 GI system ยังไม่ถ่าย
อุจจาระ
 ตรวจร่างกายระบบต่างๆ
ปกติดี
 Uterus: fundal height 2 FB below
umbilicus
 Wound: red, mild tenderness, less
swelling
 Lochia: Rubra
 Infant: normal
Post-partum care (24 hours)

Treatment
 Activity: normal
 Medication:
 Cefazolin IV
 FF 200 mg
 Paracetamol
 Morphine
 Patient education

เมือ่ ติดตาม Hct พบว่าลดลง จาก
26.5% เป็ น 22% จึง observe clinical
พบว่าไม่มหี อบเหนื่อย heart rate ไม่
สูง blood pressure ไม่ต่า urine
output ดี จึงไม่ได้ให้ PRC
Complete blood count
Hb
Hct
RBC
MCV
MCH
MCHC
RDW
WBC
10.2 g/dL
28.8%
3.95X106/mm3
72.9 fL
25.8 pg
35.4 g/dL
13.9 %
36150/mm3
neutrophil
lymphocyte
monocyte
eosinophil
basophil
platelet
MPV
Few hypochromic, microcytosis1+, Few polychromic
Few target cell
90.7%
3.9%
5.3%
0.0%
0.1%
308000 mm3
9.8 fL
breastfeeding

ควรติดตามเรือ่ งการน้ านมและการเลีย้ งลูกด้วยนมแม่ เนื่องจาก
มารดามีภาวะตกเลือดหลังคลอด ต้องระมัดระวังภาวะ Sheehan
syndrome
Thank you