TCAB : NURSING
เพ็ญจันทร์ แสนประสาน
14 มิย 2557
บทบาทองค์ กรพยาบาล
เสริม
ศักยภาพพยาบาล
ซ่ อม
ผู้
พัฒนาการ
ป่ วย
บริการพยาบาล
สร้ าง
พลัง
ประชาชน
TCAB
• One of the most exciting combinations of
changes that have been developed within
TCAB is the ability to
remove
hassles and waste from
processes on medical-surgical
units so that nurses and other clinicians
can spend more value-added time caring
for patients.
WHY TCAB
• Healthcare organizations are at a crucial
crossroad in the challenge to provide improved
care for patients and attract/retain
skilled nursing professionals in
an environment of complex
rapid change and constrained
resources. The need for the greatest
change in care delivery is at the hospital
bedside.
WHY TCAB
• This How-to Guide builds on relevant research
and published literature and integrates what staff
in TCAB hospitals have learned as
they strive to significantly increase
nursing time in direct patient care,
which contributes to patient safety,
better outcomes for patients, and greater
staff satisfaction with the work environment to
support their professional practice
• The second report, Crossing the Quality Chasm,2
examines healthcare redesign and clinical
microsystems.
• The third report, Keeping Patients Safe,3 examines
the work environment including the structures and
processes healthcare workers use in the delivery of
care and emphasizes the need to design nurse's
environments to promote the practice of safe
nursing care. These efforts would result in improved
patient care quality and service, promote effective
care teams, improve staff satisfaction, increase
retention, and enhance efficiency
ความเป็ นมา TCAB
• In 2003, the Robert Woods Johnson Foundation and the
Institute for Healthcare Improvement agreed to work
together to create, test, and implement changes to
dramatically improve care on medical/surgical units and
improve staff satisfaction as well.4 The environment
selected for this program-medical/surgical unitsrepresents a large population of acute care patients with
nurse practice patterns that could easily be generalized
to other patient populations. Therefore, in an effort to
redesign the work environment of nurses, the
Transforming Care at the Bedside (TCAB) initiative was
created. The Seton Healthcare Network agreed to take
part in phase I of this project
ความเป็ นมา TCAB
• Specifically, the Seton Healthcare Network was 1 of 3
healthcare institutions from across the United States
selected to participate. Our facility, the Seton Healthcare
Network, is the leading provider of healthcare services in
central Texas, serving an 11-county population of 1.4
million people. The network includes 4 acute care
hospitals, 2 rural hospitals, a mental health facility,
several strategically placed facilities that provide medical
care for well patients, and 3 primary care clinics for the
uninsured. In summary, the Seton Healthcare Network
comprises 22 facilities, providing a full range of
healthcare services to central Texas
ความเป็ นมา TCAB
• In the summer of 2003, the Robert Woods
Johnson Foundation and the Institute for
Healthcare Improvement convened a
group of healthcare experts and leaders in
Boston, along with creative consultants
from IDEO. IDEO, a design and innovative
consultancy,5 facilitated an innovating
process called the Deep Dive.
Deep Dive
• The 5 specific aims of the Deep Dive were* harvest
"what is known" and build on validated knowledge
about best care practices;* generate new ideas from
a brainstorming session;* prototype new concept
designs and test new ideas through rapid cycle
change;* expand existing models and/or develop
new models to transform bedside care; and* develop
a conceptual framework, design measurable targets,
and create change packages for
dissemination.During the Deep Dive process,
participants actively shared their healthcare
knowledge, made specific field observations of the
current conditions, and then brainstormed and
modeled their new improvement ideas in a very
compressed time.4
ความเป็ นมา TCAB
• The TCAB initiative focused on one of our 64-bed
general medical/surgical units. The average daily
census of this unit ranged from 46 to 48 patients,
with a turnover rate of 30% per day. The unit received
patients from a variety of sources, such as the
emergency department, operating room, intensive care
unit, and direct admissions. Staff composition of the unit
included 60% to 62% registered nurses and 38% to 40%
unlicensed staff. Staff was asked to volunteer for the
initial core work group. Ultimately, the work group or
core team consisted of 8 staff nurses and a team
leader, a charge nurse, a nursing director, a
pharmacist, and a physician
ความเป็ นมา TCAB
• What emerged from this meeting became
the guiding framework of the TCAB
initiative During phase I of the initiative,
the framework was spread to the 3 pilot
sites, including the Seton Healthcare
Network. Phase II consists of spreading
the initiative to 10 other healthcare
facilities across the United States.
Types of Work
Non-Value Added Work
but Required
- Registration
- Payment
- Bed Changeover
Non-ValueAdded
Required
Value
Added
Non Value-Added
Pure waste
Value-Added Work
Activities that transform
material or information
into something that the
patient cares about
Non-Value Added Work
Pure Waste
- Re-testing
- Re-work
- Waiting for results /
consult
1
2
ต้ อนรั บ
0-10’
2-10’
- ร้ องเรี ยน
10%
3
ซักประวัติ
ลงทะเบียน
5’-30
วัน
5’-10’
10’-20 1’- 3 ชั่วโมง
วัน
- ไม่ ครบ10%
- ไม่ พอใจ 10%
- ชีบ้ ่ ง 20%
- ผิดพลาด
15-90 วัน
รั บนัดตรวจกับ
แพทย์
10%
4
10’
- ผิดพลาด 10%
*
ต้ อนรั บให้
ข้ อมูล
2-5’
- ร้ องเรี ยน 5%
- ผิดพลาด 2%
0-15
วัน
ซักประวัติ + 10-60
1 ชั่วโมง-2 ชั่วโมง
ลงทะเบียน วัน
- ไม่ ครบ 2%
- ไม่ พอใจ 0
- ชีบ้ ่ ง 5%
*
รั บนัดตรวจกับ
แพทย์
10
- ผิดพลาด 5%
การแก้ ไข
• การต้ อนรับ
1.
2.
3.
4.
มี Operator = ประจา
เจ้ าหน้ าทีต่ ้ อนรับลด Work
loader อืน่ ๆ
จัดเจ้ าหน้ าทีเ่ พิม่ ถ้ ามี work in
ปรับแผนมอบหมายงาน
• การลงทะเบียน
1.
2.
3.
4.
5.
พร้ อมซักประวัติ
จัดทาแบบฟอร์ ม
เตรียมเอกสารล่ วงหน้ า
สร้ างรูปแบบการสั มภาษณ์ ก่อน
แนะนาให่ ญาติใกล้ ชิดมาด้ วย
• การนัดตรวจกับแพทย์
1. เตรียมความพร้ อม
แพทย์ จัดวันนัด
ตรวจใหม่
2. Action ระบบนัด
ตรวจ
3. จัดระบบคิวผู้ป่วย
ใหม่
แผนที่สายธารแห่งคุณค่า
(Value Stream Mapping - VSM)
Current Value Stream Map: Medical Patient Required Ortho/Cardiac Consults
EMD
Hyperglycaemia
with #NOF
Admit to
Medical
Ward
5 hrs
20 mins
1 day
Reviewed by
Ortho MO,
await senior
decision
(in OT)
20-30 mins
Referred Ortho
Reg
15 mins
Nursing
Assessment
1 hr
20 - 30 mins
Clerked by
HO
2 hrs
Reviewed by
Ortho
Reg/Consultant
1 day
15 mins
20 - 30 mins
2 hrs
15 mins
10 mins
4-6 hrs
Reschdule
Surgery
( no ICU)
Schedule
for Surgery
1 day
Definitive
Treament
by Med
Registrar
Reviewed
by MO
1 day
10 mins
10 mins
Pushed
to OT
1 day
20 mins
3 hrs
Cardiac
Hip Fracture Op
4 hrs
Total Turn Around Time :
Value Added Process:
8 - 9 days
7.4 hrs
มีอะไรผิดพลาดในกระบวนการของเรา
– ตัวอย่างการดูแลผูป้ ่ วยกระดูกตะโพกหัก
O
20 mins
1 day
210 mins
แนวทางการจัดทา
• ประเมินความสูญเปล่าจากกระบวนการที่เป็ นจริง สังเกต
สถานที่จริง
• อาจทาการรวบรวมข้อมูลเป็ นช่วงๆตามกระบวนการตาม
การไหลของผูป้ ่ วย
• วิเคราะห์ขอ้ มูลที่มีปัญหา
• กาจัดMUDA
Fall prevention :TCAB
• Section One highlights four promising
changes designed to reduce serious
injuries from falls for hospitalized patients.
It also includes references and links to
helpful resources.
• Section Two outlines practical step-bystep activities for testing, adapting, and
implementing the proposed changes
described in Section One.
Fall prevention :TCAB
• Section Three includes case studies with
practical, “real-world” examples of medical
and surgical units where many of the
changes described in this How-to Guide
were implemented.
• Section Four includes resources and tools
from hospitals engaged in fall prevention
work.
TCAB uses a four-step process
• for staff members to uncover opportunities to eliminate
waste and enhance patient-centered care. This tool
describes the following steps in detail:
• Plan-Use brainstorming sessions to unleash ideas
then choose ones to work on.
• Do-Develop an idea by making it tangible and able to
be communicated to others.
• Study-Test the idea in a small way and measure
whether or not it works, refine it or incorporate other
suggestions and feedback along the way.
• Act-Introduce the change on a larger scale and seek
wider adoption of the change
• THE importance of transforming
healthcare has been extensively
explored in 3 reports from the Institute
of Medicine (IOM).
• The first report, To Err Is Human,1
outlines interventions that address
external forces that influence the
healthcare environment and their
impact on creating change.
Microsystem level
Microsystem level. guided the pilot sites during
the initiative Participating institutions and,
specifically, staff had to accept these basic
truths for success during the initiative. These
premises challenged some of our outdated
"truths" about healthcare. Premises Design
targets, consistent with the key design themes of
the initiative, provided direction to staff as they
created new ideas or designed projects for
implementation (Fig 1).
• The design targets also served as outcome
measures for the initiative. Of even more
importance in terms of providing the pilot sites
with direction were the key design themes,
which originated from the Robert Wood Johnson
Foundation strategic objectives for the TCAB
initiative.These objectives, and a micro-level
approach, these rules stimulated inquiry,
motivation, and open-mindedness when creating
new ideas for healthcare.
METHODS
• which are consistent with the IOM's 6 aims for
healthcare improvement from a patient perspective,
were aggregated into 4 key design themes. These
design themes included the following:*
• Reliability: The care for moderately sick patients
who are hospitalized is safe, reliable, effective, and
equitable;
• * Vitality: Effective care teams continually strive for
excellence within a joyful and supportive
environment that nurtures professional formation
and career development;*
METHODS
• Patient-centeredness: Patient-centered
care on medical/surgical units honors the
whole person and family, respects
individual values and choices, and
ensures continuity of care; and*
• Increased value: All care processes are
free of waste and promote continuous flow
microsystem design
• These themes served as guidelines to
core team members as they created
new innovations and interventions,
also called microsystem design
components.
•
• For example, as new interventions or
designs were generated, staff members
would ultimately have to ask themselves,
"Does this idea really give the patients what
they want when they want it?" (patientcenteredness).Lastly, the simple rules
outlined in the IOM report, Crossing the
Quality Chasm,2 provided incentive for the
TCAB initiative. These "new rules" guided
the pilot sites in developing new systems of
care. From both a macro-level approach
Method TCAB
and adaptation, with resulting spread of the
innovations throughout the organizations
• Educational sessions for core team
members focused on the initiative's
objectives, aims, premises, simple rules,
and design targets.
• Subsequent meetings focused on
developing new innovations or design
components for care delivery.
• The educational sessions and meetings
(planning phase) had already begun to
stimulate new ideas and aroused curiosity
among the team members.
Method TCAB
• Idealized design. Five-phase process to
generate components of innovation. Used with
permission of the Robert Wood Johnson
Foundation and the Institute for Healthcare
Improvement.The business of innovation was
guided by IDEO's Deep Dive process. Core
team members began by asking, "What do we
know?" about a design theme such as vitality
and its associated target of "I contribute to an
effective care team within a supportive
environment that nurtures my
professional/career growth."
Method TCAB
• Core staff members were then
encouraged to engage in storytelling.
• Staff was encouraged to be open, and
both positive and negative stories
emerged regarding the design themes
Method TCAB
• All 3 pilot sites used a 5-phase process to
generate design components (innovations).
planning,
concept design, prototype
testing, pilot testing, targets.
These phases included
Storytelling serves the purpose of stimulating
thought and results in rich information that
promotes insight among its participants.
• After storytelling, staff members participated in a
brainstorming session.
Method TCAB
• Everyone was encouraged to develop as
many innovations as possible that would
contribute to the particular theme and
target. Each innovation/idea was placed on
a sticky note and was eventually
discussed in some detail in terms of actual
implementation. The sticky notes were
then arranged on a 4-quadrant grid, with
the horizontal axis reflecting time and the
vertical axis reflecting resources
Method TCAB
• Deep Dive idea generation. Ideas were
generated for each of the rules from the
Transforming Care at the Bedside
framework. This figure is a combination of
idea generation for rules 3 and 10. Ideas
fall into 1 of 4 quadrants. The horizontal
axis represents cost, which ranges from
low cost ($) to high cost ($$$). The vertical
axis represents time, ranging from long to
short term
Method TCAB
• .Innovations requiring minimal time and
resources support were then prioritized
and selected for a rapid cycle trial. These
types of innovations allowed the team to
rapidly experience successes associated
with project involvement. Some of the
innovations identified included
physician/nurse patient rounds, shared
documentation, staff photos, shared
patient discharge
Method TCAB
• teaching, express admit, discharge teams, and
registered nurse status board. After
brainstorming sessions, team members
engaged in phase 3 or prototype testing of these
innovations/design components.Rapid
cycle change is a process that
encourages testing creative
change on a small scale while
determining potential impact.6
Method TCAB
• The process encompasses 4 stages-plan, do,
study, and act (PDSA). Two key principles for
testing a change exist-testing your intervention
or project on a small scale-while relying on
multiple change cycles to achieve the overall
aim, and collecting data over time to measure
the impact of the change.
• 5A PDSA worksheet was completed for each
innovation/project that was trialed at the Seton
Healthcare Network.
Tools for Transforming Care at
the Bedside
•
•
•
•
•
Publisher: The American Organization of Nurse Executives
Published: 2008
Get full text or downloads
Tools for Transforming Care at the Bedside
* Indicates required field for print subscription.
We do not share personal information with third parties, except as needed to fulfill
requested services. For more information, please refer to our privacy policy.
•
•
•
•
•
Related
Review the toolkit: Chapter 7: Deep Dive and Snorkel
Watch the video: Chapter 3: How to Test Changes
This 14-page primer is a practical guide for nurses and other front-line health care staff
to follow to apply the principles of Transforming Care at the Bedside (TCAB) in order
to redesign work processes and improve patient care at their institution
worksheet TCAB
The worksheet identified
• the project name,
• the project coordinator,
questions related to each step of the
cycle. Specifically for the planning
phase,
Activity : Exercise in Waste Identification
Waste Category
D
Defects rework
O
Overproduction
W
Waiting
N
Not using staff talents
T
Transportation
I
Inventory
M
Motion
E
Excessive processing
Example of waste
Method to cut waste
เครื่องมือ LEAN บางอย่าง
เครื่องมือ LEAN
Kanban
5ส
Kaizen
นิยาม
คาในภาษาญี่ปุ่นที่มีความหมายว่า สัญญาณ เป็ นวิธีการ
สาหรับการจัดการสินค้าคงคลัง
วิธีการในการจัดการสถานที่ทางานเพื่อลดเวลาและการ
เคลื่อนไหวที่สูญเปล่าของพนักงาน การทาให้เห็นปั ญหาได้
อย่างชัดเจนมากขึ้น
คาในภาษาญี่ปุ่นที่มีความหมายว่า การปรับปรุงอย่าง
ต่อเนื่อง และเน้นไปที่การปรับปรุงสถานที่ทางานที่ทาโดย
พนักงาน
เครื่องมือ
LEAN
นิยาม
การป้องกัน
ข้อผิดพลาด
วิธีการออกแบบหรือปรับปรุงกระบวนการเพื่อให้มี
โอกาสเกิดปั ญหาลดลง
การจัดการด้วย
สายตา
วิธีการทาให้ปัญหาต่างๆ ปรากฏให้เห็น ทาให้
ตอบสนองและแก้ปัญหาได้อย่างรวดเร็ว
การแก้ไขการดูแลสุขภาพจากภายในระบบ
Steven
Spear
ความสามารถด้านที่ 1:
งานถูกออกแบบในรูปของการทดลองที่ทาต่อเนื่ องซึ่งเปิ ดเผยให้เห็น
ปั ญหาในทันที
ส่วนที่ 1 งานที่เป็ นมาตรฐาน องค์กรระบุวา่ จะทางานอย่างไร แทนที่
ให้พนักงานใช้วธิ ีของตัวเอง งานควรจะถูกออกแบบ แทนที่จะปล่อย
ให้มีหลักปฏิบตั ิทวั ่ ไปเกิดขึ้ น
ส่วนที่ 2 หมายความว่า เรามีหน้าที่หาวิธีการใหม่ๆ เพื่อปรับปรุง
งานของเรา
ส่วนที่ 3 คือ เราต้องวางโครงสร้างงานเพื่อให้ปัญหาต่างๆ ปรากฏ
ออกมาทันที
ความสามารถด้านที่ 2:
ปั ญหาถูกจัดการในทันทีผ่านทางการทดลองแบบรวดเร็ว
มีภาษิตของลีนที่กล่าวไว้วา่ “ปั ญหาไม่ได้แก้ที่หอ้ งประชุม ปั ญหาต้อง
แก้ที่ Gemba”
ความสามารถด้านที่ 3:
วิธีการแก้ปัญหาถูกเผยแพร่ออกไป เพื่อการปรับใช้งานผ่านทางการ
ทดลองร่วมกัน
ความสามารถด้านที่ 4:
บุคลากรในทุกระดับขององค์กรถูกทดสอบให้เป็ นนักทดลอง
การแนวคิดแบบ LEAN สาหรับโรงพยาบาล
หลักการ
โรงพยาบาลแบบ LEAN จะต้อง:
คุณค่า
(Value)
สายธารคุณค่า
(Value
Stream)
ไหล
(Flow)
ระบบ คุณค่า จากจุดยืนของลูกค้าปลายทาง (ผูป้ ่ วย)
ดึง
(Pull)
ความสมบูรณ์แบบ
(Perfection)
หลีกเลี่ยงการดันงานไปที่กระบวนการหรือแผนกต่อไปปล่อยให้งาน
และของใช้ถกู ดึง ตามความจาเป็ น
มุง่ สู่ ความสมบูรณ์แบบ ผ่านทางการปรับปรุงอย่างต่อเนื่ อง
บ่งชี้ ขั้นตอนที่เพิ่มคุณค่าข้ามขอบเขตของแผนก (สายธารคุณค่า) โดย
กาจัดขั้นตอนที่ไม่สร้างคุณค่า
รักษาให้กระบวนการ ไหล ได้อย่างราบรื่นโดยการกาจัดสาเหตุของ
ความล่าช้า เช่น การทางาน เป็ นชุด และปั ญหาทางด้านคุณภาพ
กิจกรรมที่เพิ่มคุณค่า (Value-added: VA)
1.ลูกค้าจะต้องยินดีจา่ ยเพื่อกิจกรรมนั้น
2.กิจกรรมจะต้องแปลงสภาพผลิตภัณฑ์หรือบริการ
ในทางใดทางหนึ่ ง
3.กิจกรรมจะต้องทาอย่างถูกต้องตั้งแต่แรก
ประกันคุณภาพสุขภาพ
คน
สภาพแวดล้ อม
วัตถุ/ยา
ข้ อมูล
เทคโนโลยี
สิ่ งที่ทา
วิธีการทา
บริการสุ ขภาพ
เปลีย่ นพฤติกรรม
สุ ขภาพ
เปลีย่ นภาวะ
สุ ขภาพ
ผู้ป่วยพอใจ
Donabedian 1980, QA Project 2014
พีระมิดความปลอดภัยของ Alcoa
ประยุกต์มาจาก Woletz และ Alcoa
1
กรณีมีการ
เสียชีวติ
30
กรณีมีการบาดเจ็บที่สญ
ู เสียเวลา
300
กรณีมีการบาดเจ็บจาก
การรักษาทางการแพทย์
3,000
กรณีมีเกือบพลาด หรือ ต้องปฐมพยาบาล
30,000
กรณีมีพฤติกรรมหรือลักษณะที่ไม่ปลอดภัย
ขอบเขตการแก้ ไขปัญหา กระบวนการ
ทุกคน
แก้ ไขปัญหา
คน
ทีมระบบ
แก้ไขปัญหา
ทีมเล็ก
แก้ไขปัญหา
-SEC
-C&I
-PI
-PCT
-Team C&I
-COP
เจรจาต่ อรอง
(SubTeam)
ทาความเข้ าใจ
ปรับปรุงคุณภาพ
แก้ ปัญหายุ่งยาก
ซับซ้ อน
Process
Improvement
บทสรุปของวิธีการแก้ปัญหาแบบ LEAN:
ไปที่ Gemba
พูดคุยกับผูท้ ี่ทางานในกระบวนการหรือพื้นที่ดงั กล่าวนั้น
ขุดให้ลึกกว่าปั ญหาผิวเผิน ไปถึงสาเหตุรากเหง้า (โดยการ
ถามว่า ทาไม 5 ครั้ง)
มองให้ไกลกว่าขอบเขตของแผนก มองให้ครบสายธาร
คุณค่าทั้งสาย
ปรับปรุงกระบวนการก่อนการลงทุนหรือการขยาย
กระบวนการ
การตั้งทีมรับผิดชอบ
• วิเคราะห์งานที่มีการเกี่ยวข้องกับหน่วยงานใด
• กาหนดผูร้ ับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง
• จัดทาSIPOC
sipoc
• Supplier providers พยาบาล เปล แพทย์
• Inputs เวชระเบียน แบบฟอร์ม
• Process กระบวนการเริ่ ม-สิ้ นสุ ด เจ้าของ
กระบวนการ
• Output ผูร้ ับผลงานได้รับอะไร?
• Customer ทั้งผูร้ ับผลงานภายในและภายนอก
ค้ นหาDOWNTIME
• ร่ วมมือกันค้นหาMUDA .
• เก็บข้อมูล เช่นระยะเวลา คุณภาพงาน ขัอผิดพลาด
จากงานจริ ง
• จัดทาข้อมูลก่อนแก้ปัญหาในภาพรวมค้นหา
Muda เน้นVOC
Kaizen การจัดการข้ อเสนอแนะ
• เลือกปัญหาที่สาคัญมาแก้ไขโดยแบ่งเป็ นทีม
เล็กๆไม่เกิน3-6 คนอาจใช้เทคนิคต่างๆเช่น
5ส CQI, R t0 R, RCA, FMEA
ประชุมทบทวน ECRS และอื่นๆ
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
1. ตัง้ เป้าหมายของการเปลีย่ นแปลง
ระดับองค์กร
ระดับหน่วยงาน
ระดับบุคคล
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
1.1 ระดับองค์กร
เชือ่ มโยงกับวิสยั ทัศน์
สู่การกาหนดเป็ นยุทธศาสตร์
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
วิสยั ทัศน์ รพ.ขอนแก่น
“ เป็ นโรงพยาบาลชัน้ นา ที่มีคุณภาพ สร้างสังคมสุขภาวะอย่างยัง่ ยืน”
วิสยั ทัศน์ กลุ่มภารกิจด้านการพยาบาล
“ เป็ นองค์กรชัน้ นา ที่มีคุณภาพ สร้างสังคมสุขภาวะอย่างยัง่ ยืน”
ยุทธศาสตร์ท่ี 1ยกระดับระบบบริการพยาบาลให้เข้าสู่
มาตรฐานเชีย่ วชาญเฉพาะโรค เฉพาะกลุ่มที่มีคุณภาพ เป็ นไป
ตามมาตรฐานวิชาชีพของประเทศและสากล
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
1.2 ระดับหน่วยงาน
กาหนดให้เป็ นแผนปฏิบตั ิการของทุกหน่วยงาน
กาหนดหน่วยงานนาร่อง
ขยายครอบคลุมทุกหน่วยงาน
ICU
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
1.2 ระดับบุคคล
1. Leadership ระดับหัวหน้า
2. แกนนารุ่น Gen X
(Gen B) กาหนดแกนนาปฏิบตั ิการ
“3 Generation”
3. แกนนารุ่น Gen Y
ผูบ้ ริหารระดับนโยบาย
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
ส. 1 : สร้างผูน้ าการเปลีย่ นแปลง
 ค้นหา
 เสริมศักยภาพ
 Transforming Leadership
 Reliable & Patient center care
 Transcultural Nursing care
 Value – added care process
 Lean process
 Spiritual care
ตัวอย่างของ VA และ NVA สาหรับบทบาทต่างๆ ในแผนกของโรงพยาบาล
แผนก
บทบาท
ตัวอย่างกิจกรรมที่
เพิ่มคุณค่า
ตัวอย่างกิจกรรม
ที่ไม่เพิ่มคุณค่า
ห้องผ่าตัด
ศัลยแพทย์
การผ่าตัดผูป้ ่ วย
การรอคอยกระบวนการที่
ล่าช้าหรือทาขั้นตอนที่ไม่
จาเป็ น
เภสัชกรรม
ผูช้ ่วยเภสัชกร
การผลิตน้ าเกลือ
ดาเนินการกับยาที่คืนจาก
หน่วยผูป้ ่ วย
หน่วยผูป้ ่ วยใน
พยาบาล
การบริหารยาแก่
ผูป้ ่ วย
คัดลอกข้อมูลจากระบบ
คอมพิวเตอร์ระบบหนึ่งไปยัง
อีกระบบหนึ่ง
รังสีวิทยา
เจ้าหน้าที่รงั สี
การแพทย์
ดาเนินตามขั้นตอน
MRI
ทาการสแกนที่ไม่จาเป็ น
ในทางการแพทย์
ห้องปฏิบตั กิ าร
นักเทคนิคการแพทย์
อ่านผลการทดสอบ
ซ่อมเครื่องมือวัดที่เสียอยู่
ตัวอย่างของ VA และ NVA สาหรับผลิตภัณฑ์ต่างๆ ในกระบวนการของ
โรงพยาบาล
ผลิตภัณฑ์
แผนก
ห้องฉุกเฉิน
ผูป้ ่ วย
ห้องปฏิบตั กิ าร
คลินิก
ชิ้นตัวอย่าง
เภสัชกรรม
ใบสั ่งยา
บริการ
สนับสนุนการ
ผ่าตัด
บริการ
โภชนาการ
เครื่องมือที่ฆ่าเชื้อโรค
แล้ว
ถาดอาหารผูป้ ่ วย
ตัวอย่างกิจกรรมที่
เพิ่มคุณค่า
การถูกประเมินหรือ
การรักษา
การนาไปผ่านเครื่อง
ปั น่ เหวี่ยงตะกอน
(Centrifuge)
หรือนาไปทดสอบ
ยาถูกผสมขึ้นมาหรือ
ถูกจัดเตรียมไว้แล้ว
เวลาที่เครื่องมือนามา
ฆ่าเชื้อโรค
ตัวอย่างกิจกรรม
ที่ไม่เพิ่มคุณค่า
การรอคอยเพื่อพบแพทย์
การรอคอยการเคลื่อนย้ายเป็ น
ชุด (Batch) หรือเป็ น
รอบๆ
การถูกตรวจสอบหลายครั้ง
เครื่องมือถูกนามาฆ่าเชื้อซ้าๆ
แม้ไม่เคยใช้เลยจากเซ็ต
มาตรฐาน
เวลาที่ใช้ปรุงอาหาร การแก้งานใหม่เพราะการ
หรือเตรียมถาดอาหาร เตรียมถาดอาหารไม่ถูกต้อง
นิ ยามคาแปลของ 5ส
คาใน
ภาษาญี่ปุ่น
Seirl
Seiton
คาแปล 1
คาแปล 2
สะสาง (Sort) Sort
สะดวก
(Store)
สะอาด
Seiso
(Shine)
Seikets สร้างมาตรฐาน
u
(Standardi
ze)
Shitsuk สร้างนิสยั
e
(Sustain)
Straighte
n
Shine
คาอธิบาย
สะสางสิ่งของที่ไม่จาเป็ น วาง
ตาแหน่งของสิ่งของตามความถี่
ในการใช้งาน
จัดระเบียบเพื่อลดความสูญ
เปล่า
ทาให้สถานทางานสะอาดทุกวัน
Systemiz
e
สร้างสถานทางานที่เป็ น
ระเบียบอย่างเสมอต้นเสมอ
ปลาย
Sustain
สร้างระบบเพื่อสนับสนุน 4ส
แรกอย่างต่อเนื่อง
บทสรุปของวิธีการแก้ปัญหาแบบ LEAN:
ไปที่ Gemba
พูดคุยกับผูท้ ี่ทางานในกระบวนการหรือพื้นที่ดงั กล่าวนั้น
ขุดให้ลึกกว่าปั ญหาผิวเผิน ไปถึงสาเหตุรากเหง้า (โดยการ
ถามว่า ทาไม 5 ครั้ง)
มองให้ไกลกว่าขอบเขตของแผนก มองให้ครบสายธาร
คุณค่าทั้งสาย
ปรับปรุงกระบวนการก่อนการลงทุนหรือการขยาย
กระบวนการ
บทเรียนเกี่ยวกับ LEAN:
โรงพยาบาลต้องเปลี่ยนจากการระบุตวั บุคคล การกล่าวโทษ และการทาให้
อาย มาใช้วิธีการปรับปรุงอย่างเป็ นระบบที่มีผลิตภาพมากขึ้ น
ข้อผิดพลาดส่วนใหญ่เกิดขึ้ นเพราะระบบ ไม่ใช่เพราะความประมาทเลินเล่อ
ของบุคคล
มองกระบวนการ แทนการโทษที่ตวั บุคคล
เริ่มต้นการแก้ปัญหาโดยการไปที่ Gemba
ตั้งคาถามว่า “ทาไม” ให้ลึกลงไปเรื่อยๆ เพื่อบ่งชี้ สาเหตุรากเหง้าของปั ญหา
ใช้วิธีการในเชิงรุกเพื่อบ่งชี้ ปั ญหาก่อนที่จะเกิดขึ้ น
ใช้กรณีที่ “เกือบพลาด” เป็ นโอกาสยับยัง้ ปั ญหาอนาคตที่จะก่อให้เกิด
อันตราย
ผูป้ ่ วยมาสายจากนัดหมาย
ได้ผลลัพธ์จากห้องปฏิบตั กิ ารไม่ทนั เวลาผ่าตัด
ของใช้หรือเครื่องมือเพื่อจะเริ่มผ่าตัดหายไป
ระยะเวลาการผ่าตัดไม่แน่นอน
ทาไมเราจึงต้องส่งต่อผูป้ ่ วยในรถพยาบาลไปที่อนื่
- เพราะไม่มีเตียงแผนกฉุกเฉินเหลือ
ทาไมจึงไม่มีเตียงแผนกฉุกเฉินเหลือ?
- เพราะรับผูป้ ่ วยเข้าห้องได้ไม่เร็วพอ
ทาไมจึงรับผูป้ ่ วยเข้าห้องได้ไม่เร็วพอ?
- ผูป้ ่ วยออกจากห้องแล้ว แต่ขอ้ มูลยังไม่ได้แสดงว่า
จาหน่ายออกไปแล้วจากระบบ
ภาพที่แสดงว่าเป้าหมายและความคิดไหลขึ้ นและลงอย่างไรในองค์กรแบบลื่น
•
•
•
•
•
•
ผูบ้ ริหาร/ผูน้ าระดับอาวุโส
รองประธานและผูอ้ านวยการ
ผูจ้ ดั การระดับแรก
หัวหน้างานระดับแนวหน้า
พนักงานควบคุม/อาวุโส
พนักงานที่เพิ่มคุณค่า
ข้อมูลป้อนกลับ
เป้าหมาย
ความคิด
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
กรอบกระบวนการ วิธีการ สู่การออกแบบระบบบริการพยาบาล
กาหนดประเด็นการพัฒนา




Purpose
Process
Performance
Risk
จัดทา Flow
กระบวนการหลัก
 แรกรับจาก ER
 ขณะรับใหม่
 ขณะดูแล
 ระยะฟื้ นฟู
 วางแผนจาหน่าย
Exercise in
Waste
Identification
วิเคราะห์ประเด็นพัฒนา
จาก MUDA
 Waste Category
 Example of Waste
 Method to cut waste
 ประเด็นพัฒนา
จาก MUDA
 การแก้ไข
 Immediate Improvement
 Performance Improvement
 ส่งต่อผูร้ บั ผิดชอบ
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
ตัวอย่างการกาหนดประเด็นการพัฒนา
เรือ่ ง การดูแลผูป้ ่ วย Respiratory Failure
Purpose
ปลอดภัยจากภาวะพร่อง
ออกซิเจน
Process
การเตรียมอุปกรณ์ดูด
เสมหะ
การเตรียมเครือ่ งมือ
Ventilator
การดูดเสมหะ
การประเมินหลังดูดเสมหะ
Performance
- ร้อยละของความพร้อมของ
การเตรียมอุปกรณ์
- ร้อยละของความพร้อมของ
Ventilator
- ร้อยละความถูกต้องของ
การดูดเสมหะ
- ร้อยละของภาวะพร่อง
ออกซิเจนหลังดูดเสมหะ
Risk
- เครือ่ ง Suction ไม่พอ
- Ventilator ไม่พอ
- ดูดเสมหะไม่ถูกวิธี
- ไม่ตอ่ ออกซิเจน 100%
- Open Suction
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
ตัวอย่าง การจัดทา Flow กระบวนการหลัก
แรกรับจาก
ER
ขณะรับใหม่
ขณะดูแล
ระยะฟื้ นฟู
สภาพ
วางแผน
จาหน่าย
1 การ
ประสานงาน/
ญาติไม่ทราบ
2 ข้อมูลการส่ง
ต่อขาดการ
บันทึก
3 ความ
ปลอดภัยขณะ
นาส่ง/แพทย์
พยาบาลนาส่ง
1 การประเมิน
แรกรับ
2 การตัดสินใจ
ช้า จากขาด
ความรู/้ น้องใหม่
ทาไม่ทนั
3 ขาดความรู ้
ทักษะ ไม่มนั่ ใจ
1 ทางาน
routine
2 ไม่สนใจ voice
ผูป้ ่ วย
3 ไม่สนใจแพทย์
ขณะตาม round
4.จากัดเวลา
เยีย่ ม
5.จากัดญาติ
ขณะเยี่ยม
5. ไม่อธิบาย
ยกเว้นถาม
1 การเตรียม
ญาติ และผูป้ ่ วย
2 การมีสว่ นร่วม
ดูแลของญาติ
3 มีขอ้ จากัดจาก
พยาธิสภาพของ
โรค เกิด
ภาวะแทรกซ้อน
1 ญาติไม่มีสว่ น
ร่วมในกรณี
อาการแย่ลงจน
เสียชีวติ
2 ไม่ได้มีการ
ดูแลขณะอาการ
แย่ลง
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
ตัวอย่างการวิเคราะห์ Waste
Waste Category
Defects rework
(การแก้ไขข้อผิดพลาด)
Example of Waste
- หัตถการไม่ถูกต้อง
- เจาะ lab ซา้
- อธิบายซา้ ๆ พูดซา้ ๆ
- ใส่ ICD ซา้
- สัง่ ยาผิดพลาด/ ลอกยาผิด/ต่อ
ventilator ผิด/ เตรียม set ผิด
O
Overprocessing
(การทางานซา้ ซ้อน)
W
Waiting
การรอคอย การรอนาน
- lab ICU print ซา้ กับห้อง lab
- จัดทา Protocal/แนวทางปฏิบตั ิ
- เจาะ ABG ทุก 6 ชัว่ โมงโดยไม่ใช้
ประโยชน์
- รอจาหน่าย/รอแพทย์/ส่งเวรนาน
D
Method to cut waste
- ทบทวน 6R
- Recheck
- ทบทวนแนวทางปฏิบตั ิ
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
N
Waste Category
Not using staff talents
(การใช้บุคลากรไม่เหมาะสม)
T
Transportation
(การเคลื่อนย้าย)
I
Inventory
(การจัดเก็บ การเก็บงานไว้ทา)
Example of Waste
- พยาบาลคิดค่ารักษา
- พยาบาลล้างเครื่องมือ
- พยาบาลต่อเครื่องช่วยหายใจ
- พยาบาลตรวจเช็คเบิกพัสดุ
- พยาบาล OK ของ
- ผูช้ ว่ ยเหลือคนไข้เช็ดตัว
- ส่งผูป้ ่ วยทีม่ ีอาการเปลี่ยนแปลงไป
ตรวจวินิจฉัยต่างๆ
- การเคลื่อนย้ายผูป้ ่ วยทีไ่ ม่พร้อม/
อุปกรณ์เครื่องมือไม่พร้อม
- ยา ของใช้หมดอายุ
- ยาในรถ Emergency/นา้ เกลือมี
Stock ไว้มาก
- เครื่องมือแพทย์ทไ่ี ม่ได้ใช้งาน/
เวชภัณฑ์ตา่ งๆ มี Stock ไว้มากเกิน
Method to cut waste
- แบ่งงาน แยกงานให้เหมาะสม
- แนวทางการย้าย ความพร้อมก่อนนาส่ง/
ขณะนาส่ง
- ตรวจสอบโดยหัวหน้า เสมียน
การตั้งทีมรับผิดชอบ
• วิเคราะห์งานที่มีการเกี่ยวข้องกับหน่วยงานใด
• กาหนดผูร้ ับผิดชอบที่เกี่ยวข้อง
• จัดทาSIPOC
sipoc
• Supplier providers พยาบาล เปล แพทย์
• Inputs เวชระเบียน แบบฟอร์ม
• Process กระบวนการเริ่ ม-สิ้ นสุ ด เจ้าของ
กระบวนการ
• Output ผูร้ ับผลงานได้รับอะไร?
• Customer ทั้งผูร้ ับผลงานภายในและภายนอก
ค้ นหาDOWNTIME
• ร่ วมมือกันค้นหาMUDA .
• เก็บข้อมูล เช่นระยะเวลา คุณภาพงาน ขัอผิดพลาด
จากงานจริ ง
• จัดทาข้อมูลก่อนแก้ปัญหาในภาพรวมค้นหา
Muda เน้นVOC
Kaizen การจัดการข้ อเสนอแนะ
• เลือกปัญหาที่สาคัญมาแก้ไขโดยแบ่งเป็ นทีม
เล็กๆไม่เกิน3-6 คนอาจใช้เทคนิคต่างๆเช่น
5ส CQI, R t0 R, RCA, FMEA
ประชุมทบทวน ECRS และอื่นๆ
House of Lean
วัตถุประสงค์:
ปลอดภัย คุณภาพ ส่งมอบ ต้นทุน ขวัญกาลังใจ
Safety Quality Delivery Cost Morale (SQDCM)
ทำให้เลื่อนไหลต่อเนื่ อง
เครื่องมือที่เป็ นไปได้:
• ทีมที่มีผป้ ู ่ วยเป็ นศูนย์กลำง
• กำรจัดเตรียม (setup) ที่รวดเร็ว
• กำรขจัดควำมสูญเปล่ำ, ทำให้รอบเวลำ
ใกล้เคียงกับ takt time
• กำรปรับระดับภำระงำนให้ใกล้เคียงกัน
• กำรปรับอุปทำนให้สอดคล้องกับอุป
สงค์
• ระบบกำรดึง (Pull systems)
คุณภำพที่ฝังในระบบ
พัฒนาคุณภาพอย่างต่อเนื่อง
โดยการทางานเป็ นทีม
(PDSA)
เครื่องมือทีเ่ ป็ นไปได้:
• ระบบทีป่ ้ องกันความผิดพลัง้
• การควบคุมทีเ่ ห็นได้ชดั เพือ่
บ่งชีค้ วามผิดพลัง้
• แผงไฟสัญญาณเตือน
(andon)
พื้นฐำนของกำรปฏิบตั ิ งำนที่สมำ่ เสมอ (Operational Stability)
กำรฝึ กอบรม, งำนที่เป็ นมำตรฐำน, เข้ำไปดูในสถำนที่จริ ง
แผนที่สำยธำรแห่งคุณค่ำ (VSM), กำรจัดกำรโดยใช้หลักกำรมองเห็น (5 ส.)
กำรดูแลทรัพยำกรเชิ งรุก
Lean ประจาวัน
• ตรวจสอบกระบวนการ (Process
Audits/Rounding)
• มาตรวัดสมรรถนะ
• การจัดประชุมทีมประจาวัน
• Kaizen การจัดการข้ อเสนอแนะ
Lean project
• วิเคราะห์ กระบวนการ (Process
Audits/Rounding)ทั้งหมดในโรงพยาบาล
• เลือกVSM
• การตั้งทีมรับผิดชอบ
• ค้ นหาDOWNTIME
• Kaizen การจัดการข้ อเสนอแนะ
จัดทากระบวนการบริ การรักษาพยาบาล
• ติดตามFlow การไหลของผูใ้ ช้บริ การที่มี
ทั้งหมดในSA
• เขียนเป็ นขั้นตอนที่ปฎิบตั ิ
• ต่อเนื่องทั้งกระบวนการผูป้ ่ วยนอกหรื อผูป้ ่ วยใน
• มีเป้ าหมายตอบสนองผูร้ ้บผลงานประเด็น
เดียวกัน
เลือกVSM
• จัดทาVSM
เลือกกระบวนการทีส่ าคัญที่มีผลกระทบต่ อการบริ การ
รักษาพยาบาลมากทีส่ ุ ด
เขียน flow การไหลของการให้ บริการตามทีท่ าจริงใน
ปัจจุบัน
เลือกขั้นตอนทีผ่ ้ ูรับผลงานเห็นว่ ามีคุณค่ า
กลยุทธ์การนาแนวคิด TCAB สู่การเปลีย่ นแปลงในองค์กร
ตัวอย่าง One page Performance
Improvement
1
2
ต้ อนรับ
0-10’
2-10’
- ร้ องเรี ยน 10%
- ผิดพลาด 10%
3
ซักประวัติ
ลงทะเบียน
5’-30
วัน
5’-10’
10’-20 1’- 3 ชัว่ โมง
วัน
- ไม่ครบ10%
- ไม่พอใจ 10%
- ชี ้บ่ง 20%
15-90 วัน
รับนัดตรวจกับ
แพทย์
4
10’
- ผิดพลาด 10%
*
ต้ อนรั บให้
ข้ อมูล
2-5’
- ร้ องเรี ยน 5%
- ผิดพลาด 2%
0-15
วัน
ซักประวัติ + 10-60
1 ชั่วโมง-2 ชั่วโมง
ลงทะเบียน วัน
- ไม่ ครบ 2%
- ไม่ พอใจ 0
- ชีบ้ ่ ง 5%
*
รั บนัดตรวจกับ
แพทย์
10
- ผิดพลาด 5%
การแก้ ไข
• การต้ อนรับ
1.
2.
3.
4.
มี Operator = ประจา
เจ้ าหน้ าทีต่ ้ อนรับลด Work
loader อืน่ ๆ
จัดเจ้ าหน้ าทีเ่ พิม่ ถ้ ามี work in
ปรับแผนมอบหมายงาน
• การลงทะเบียน
1.
2.
3.
4.
5.
พร้ อมซักประวัติ
จัดทาแบบฟอร์ ม
เตรียมเอกสารล่ วงหน้ า
สร้ างรูปแบบการสั มภาษณ์ ก่อน
แนะนาให่ ญาติใกล้ ชิดมาด้ วย
• การนัดตรวจกับแพทย์
1. เตรียมความพร้ อม
แพทย์ จัดวันนัด
ตรวจใหม่
2. Action ระบบนัด
ตรวจ
3. จัดระบบคิวผู้ป่วย
ใหม่
Mura
Mura จาก QR ของแพทย์
- Lab เร่ งเวลา 7 รอบ
Large Batch
- จาหน่ ายไม่ สมดุล
Mura การจัดส่ งของ
- การรับของมากพร้ อมๆกัน
- แพทย์เยีย่ มตรวจเวลาเดียวกัน
Mura
Mura จากการจัดตาราง
- การนัดหมายตรวจ
- การประสานการตรวจ
- การยกเลิก “ไซโล” ของแผนกตัวเอง
Mura จากการจาหน่ ายผู้ป่วย
- การรับผู้ป่วยใหม่
- ER/OPD คัง่ ค้ าง
- ต้ นทุนเพิม่ ขึน้
- ผู้ป่วย/ญาติไม่ พอใจ
มาตรวัด
มาตรฐาน
เดิม
นาช่ วง
ผลการ
ปรับปรุ ง
LOS ผูป้ ่ วย ER
279’
204’
27%
กลับไม่พบแพทย์
9.4%
3.0%
68%
เวลารับจนพบแพทย์
124’
85’
31%
ผูป้ ่ วยไม่พบแพทย์
1.8 ต่อ
ชัว่ โมง
3.2 ต่อ
ชัว่ โมง
78%
references
•
•
•
•
•
•
1. Institute of Medicine. To Err Is Human: Building a Safer Health
System. Washington, DC: National Academies Press; 2000. [Context
Link]
2. Institute of Medicine. Crossing the Quality Chasm: A New Health
System for the 21st Century. Washington, DC: National Academies
Press; 2001. [Context Link]
3. Institute of Medicine. Keeping Patients Safe: Transforming the Work
Environment of Nurses. Washington, DC: National Academies Press;
2003. [Context Link]
4. Institute for Healthcare Improvement. Transforming care at the
bedside. Available at:
http://www.ihi.org/IHI/Programs/TransformingCareAtTheBedside/Trans
formingCareAtT. Accessed May 6, 2005. [Context Link]
5. IDEO. IDEO methods. Available at: http://www.ideo.com/about/.
Accessed May 6, 2005. [Context Link]
6. Langley G, Nolan K, Nolan T, Norman C, Provost L. The Improvement
Guide: A Practical Approach to Balancing Organizational Performance.
San Francisco: Jossey-Bass; 1996. [Context Link]