ั
ื่ ม
โรคกระดูกสนหล
ังเสอ
ั MD, PhD, LLB
กิตติ จิระรัตนโพธิช
์ ย
ว ัตถุประสงค์
ั หลังปกติ
กระดูกสน
ั หลังตามวัย
 การเปลีย
่ นแปลงของกระดูกสน
ั หลังเสอ
ื่ ม
 โรคกระดูกสน

 พยาธิกาเนิด
 กลุม
่ อาการทางคลินก
ิ
 แนวทางการวินจ
ิ ฉั ย
 แนวทางการรักษา
2
ั
กระดูกสนหล
ังปกติ

กายวิภาค
 26
Vertebra
 23 Disc
 24x2 facet joints
 23x2 endplates
 (29)x2 nerve
roots
 Ligaments

หน้าที่
 แกนกลางโครงร่าง
 รับโหลด
 เคลือ
่ นไหว
ั หลังและ
 ป้ องกันไขสน
รากประสาท
3
ั
ื่ ม
กระดูกสนหล
ังเสอ

มีการเปลีย
่ นแปลงด ้าน


ั หลัง
ทีเ่ กิดขึน
้ กับโครงสร ้างกระดูกสน


Disc, body, endplate, facet, ligament & capsule
โดยอาจไม่สง่ ผลให ้เกิดกลุม
่ อาการทางคลินก
ิ


Morphology, anatomy, histology, physiology,
biochemistry, neurology, pathology, biomechanics, &
functions
Aging spine
หรือเกิดกลุม
่ อาการทางคลินก
ิ


Degenerative spine diseases
Degenerative disc diseases
4
Intervertebral disc
degeneration
Changes in NP
• proteoglycan, water, collagen II,
• cell density
• cell death, collagen I
Genetic factors
Age, Nutrition
Environmental
factors
Changes in AF & endplate
• vascular & neural invasion
• endplate vascularity,
fracture
Disc morphology changes
Inappropriate response to load
5
Disc degeneration
Loss of disc height & abnormal load distribution
Spondylotic changes of the body & facet joint
Facet joint hypertrophy & Capsular laxity
instability
Hypertrophy of ligamentum flavum, ossification
Ossification of posterior longitudinal ligament
Facet
Kirkkaldy_Willis (1982)
Dysfunction Three stages of spinal degeneration
Disc
Synovitis
Dysfunction
Circumferential tears
Continuing
degeneration
Herniation
Radial tears
Intermittent axial pain
Instability
Capsular laxity
Subluxation
Instability
Lateral nerve
entrapment
Internal disruption
Disc resorption
Persistent back & leg pain
One level stenosis
Osteophytes
Stabilization
Enlargement of
articular processes
Multilevel spondylosis
and stenosis
Leg pain ± neurological deficit
7
โครงสร้าง
Morphology
Physiology
Function
Disc
ความสูงลดลง
Content
changes
Osteoporotic
changes
Motion & load
vascularity
Marrow changes
Load function
Vertebral body ความสูงลดลง
Endplate
Facet &
capsule
Ligament
Spinal cord &
root
Sclerosis
osteophyte
Hypertrophy
Subluxation
Load function
Cartilage content Motion & load
change
Hypertrophy Content
elasticity
changes
changes
changes
Motion & load
Function
changes
8
Imaging of spine degeneration
Spondylotic changes
Vacuum disc
9
Osteophyte
Marginal syndesmophyte พบ
ใน spondyloarthropathy
Traction spur พบใน instability
Non-marginal syndesmophyte พบใน
diffuse idiopathic skeletal hyperostosis
10
Internuclear cleft
Endplate & marrow changes
Schmorl’ node
OPLL
Cord signal changes in
T1 & T2-weighted
11
อาการทางคลินก
ิ
•Axial pain
•Radicular pain
•Referred pain
Abnormal load
Abnormal motion
of spinal segment
Neuro
deficit
•Radiculopathy
•Myelopathy
•Spondylolisthesis
•Scoliosis
•Kyphosis
Pain
Insta
Defor
bility
mity
12
SInstability
13
Degenerative disc diseases

กลุม
่ โรคซงึ่ เป็นผลจากหมอนรองกระดูก
ั
ื่ ม
สนหล
ังเสอ





Axial pain / radiculopathy / myelopathy caused
by , disc degeneration, disc herniation or
spondylotic changes
Facet joint arthritis
Spinal stenosis
Spondylolisthesis, scoliosis, kyphosis
Ossification of PLL, OYL
14
Symptom/sign
Pain
Axial
Radicular
Referred
Radiculopathy
Myelopathy
Deformity
Instability
กลุม
่ โรค
วินจ
ิ ฉ ัย
ประวัต ิ
Spondylosis, facet ตรวจร่างกาย
Nerve root
Radiology
Enthesitis, visceral
X-ray
F/E views
HNP, stenosis
Oblique view
CSM, OPLL, OYL
CT
Scoliosis,
MRI
listhesis,
EMG
kyphosis
LAB
Abnormal spinal
motion segment
15
HNP
CSM
OPLL
OYL
16
sspondylosis
SNormal
Sspondylolytic
spondylolisthesis
SHNP
Spars defect
Sdegen.
scoliosis
SStenosis
SOYL
17
Treatment of degenerative spine
Neuro
deficit
Pain
Insta-
Defor-
bility
mity
18
Back or neck pain

Non-radicular back or neck pain


Back or neck pain with radiculopathy


Acute (4 wk), subacute & chronic
Acute, subacute & chronic (>12 wk)
Another specific spinal causes
19
Treatment options

Medications


Non-medications


Acute, subacute, chronic
Intervention techniques


Acute, subacute, chronic
Subacute, chronic
Surgery

Chronic
20
Surgical treatment

Indications
Cauda equina syndrome
 Progressive myelopathy or radiculopathy
 Severe myelopathy or radiculopathy
 Correct deformity
 Unstable spine
 Failure conservative treatment
at least 3 months for mechanical pain

21
SDecompression
SDecompression + fusion + stabilization
SDecompression + reduction +fusion + stabilization
22
Evidence summary
Treatment of
back pain
Acute
Chronic
nonradicular
Chronic radicular
Medications
Acetaminophen
NSAIDs
Muscle relaxant
Acetaminophen , NSAIDs, Opioids,
Antidepressants , Anticonvulsants
Non
medications
Superficial heat,
Stay active
Education
Multidisciplinary Rx., exercise,
manipulation, massage, acupuncture
Intervention
techniques
Medial branch
block (±)
Chemonucleolysis
Epidural steroid (HNP)
Spinal cord stimulation
(failed back)
Surgery
Total disc
replacement
Discectomy
Decompression
Fusion
Interspinous spacer
23
สรุป



ั หลังเสอ
ื่ มเกิดขึน
กระดูกสน
้ เสมอถ ้ามีอายุ
ยาวนานพอ แต่มบ
ี างคนเท่านัน
้ ทีเ่ กิดอาการ
ั หลังเสอ
ื่ มอาจทาให ้เกิดอาการ
ผลจากกระดูกสน
ั หลังและรากประสาททางานผิดปกติ
ปวด ไขสน
ั หลังไม่มั่นคง กระดูกสน
ั หลังผิดรูป
กระดูกสน
วิธก
ี ารรักษาขึน
้ กับอาการของผู ้ป่ วย (รักษา
อาการปวด คลายการกดเบียดรากประสาท
ั หลัง ทาให ้กระดูกสน
ั หลังมั่นคงและจัด
ไขสน
แนวกระดูกให ้ดีขน
ึ้ )
24
Case


Hx. A 60-year-old male presented with
progressive difficulty on walking and hand
using for 6 months.
PE. Spastic gait, Lhermitte’s sign +, Grip release
+, Finger escape+, scapulohumeral reflex +
3+
3+
Hoffman’s sign+,
Babinski -, clonus –
3+
3+
3+
3+
Decreased pinprick L5 Rt
1+
1+
EHL gr IV Rt
25
26
27
(a-b)/b X 100 = 15%
(b-c)/c X 100 = 15%
a
(a-c)/a X 100 = 25%
After Sx.
b
4 Mo
c
4 Yr
28
แหล่งความรูเ้ พิม
่ เติม

ั หลังเสอ
ื่ ม
ตาราโรคกระดูกสน


ั 2553
โดยรองศาสตราจารย์ กิตติ จิระรัตนโพธิช
์ ย
ตาราทีเ่ กีย
่ วข ้องในห ้องสมุดคณะแพทย์
29
Schmorl’s nodes
30
Level of evidence
Level
Study (Systematic reviews ;SR)
I
1. High quality RCTs; Narrow confidence interval
2. SRs of Level I study with consistent results
II
1. Lesser quality RCT
2. Prospective comparative study
3.
SRs of Level II or Level I study with inconsistent results
III
1. Case control study
2. Retrospective comparative study
3. SRs of Level III
IV
Case series
V
Expert opinion
Center for evidence-based medicine, Oxford, UK
31
Overall strength of evidence
Strength of
evidence
Finding from the
studies
Good evidence
Level I studies
Fair evidence
Level II studies
Poor evidence
Level III, IV studies
Inconsistent/insufficient
32
Grading of recommendation
Grading Definition
A
• Strongly recommends
• Good evidence that intervention improves
health outcomes; Benefits > harm
B
• Recommend for some eligible patients
• At least fair evidence; benefit > harm; low cost
C
D
I
• Not recommend or against
• At least fair evidence; benefit ~ harm
• Against interventions
• At least fair evidence that intervention is
ineffective; harm > benefit
• Insufficient evidence to recommend or against
US Preventive Task Force for Grading strength of evidence
33
Effect size of treatment

No effect, small, moderate, large effect
Small
Moderate
Large
Decrease VAS (0-100)
5-10
10-20
>20
Improve ODI (0-100)
5-10
10-20
>20
0.2-0.5
0.5-0.8
>0.8
Standard mean
difference
US Preventive Task Force for Grading strength of evidence
34
Acute LBP
Level of
evidence
Effect
size
Grading of
Recom.
Good
Smallmoderate
B
Fair
Smallmoderate
B-C
Bed rest, exercise
Good
No effect
D
Deep heat, , TENS,
Acupuncture, support,
Back school, ultrasound,
Traction
Poor
No-Small
I
Treatment
Acetaminophen NSAIDs
Muscle relaxants
Stay active, education
Manipulation, herbal
Superficial heat
Chou et al., Spine 2009
35
Subacute & Chronic LBP
Treatment
Level of
evidence
Effect
size
Grading of
Recom.
Multidisciplinary, Exercise,
manipulation massage,
acupuncture
Good-fair
Moderate
B
Good-fair
SmallModerate
B
Antidepressants Anticonvulsants
Benzodiazepines
Acupuncture, back school
Fair
SmallModerate
B-C
Traction, mattress
Fair
No benefit
D
Laser, Lumbar support TENS,
ultrasound, short wave,
biofeedback, traction
Poor
Unable to
estimate
I
NSAIDs ,Acetaminophen
opioids
Chou et al., Spine 2009
36
Interventional techniques for
non-radicular back pain
Treatment
Level of
evidence
Effect
size
Grading of
Recom.
Medial branch block
Fair
Smallmoderate
B-C
Epidural adhesiolysis (failed back)
Fair
Smallmoderate
C
Facet joint injection
Fair
No benefit
D
Intradiscal steriod injection
Fair
No benefit
D
Local, botulinum, epidural injection
Poor
Unable to
estimate
I
SI joint injection
Radiofrequency denervation
Poor
Unable to
estimate
I
No trials
Unable to
estimate
I
Spinal cord stimulation
Intrathecal therapy
Coblation nucleoplasty
37
Interventional techniques for
discogenic & radicular back pain
Treatment
Level of
evidence
Effect
size
Grading of
Recom.
Good
Moderate
B
Fair
Moderate
B
Spinal cord stimulation
(for failed back surgery)
Fair
Moderate
B
Intradiscal steriod inj.
Fair
No effect
C
Epidural steriod injection
(for spinal stenosis) IDET,
Radiofrequency denervation
Poor
Unable to
estimate
I
No trials
Unable to
estimate
I
Chemonucleolysis
Epidural steriod injection
(caudal>interlaminar>transfo
raminal)
Coblation nucleoplasty
Spinal cord stimulation
38
Surgery
Treatment
Level of
evidence
Effect
size
Grading of
Recom.
Micro / open discectomy
Good
Moderate
B
Stenosis decompression
Good
Moderate
B
Interspinous spacer (X-STOP)
Fair
Moderate
B
Full endoscopic disc surgery
Fair
Moderate
B
Fair-poor
Unable to
estimate
I
Fusion
Fair
Moderate
B
Total disc replacement
Fair
Moderate
B
Nucleus replacement
Poor
Unable to
estimate
I
Other minimally invasive disc
surgery
39