Overview of peritoneal dialysis:
From a surgeon’s point of view
Chun-Nan Yeh, MD.
Department of Surgery
Chang Gung Memorial Hospital, Chang Gung University
Taiwan
腹膜透析

是利用人體本身的腹膜天然的半透膜來作為透析器,以排除
血液內的多餘廢物及水份
腹膜透析通路


永久性導管(Tenckhoff Catheter)
 材質 : 矽膠(Silicon rubber)
 種類 :
 直型Tenckhoff 導管
 氈釦(Dacron cuff) : 單氈釦 , 雙氈釦
由外科醫師植入
腹膜透析導管
CAPD優點











無透析後不適症狀
可維持較理想的血壓和體液狀態
不需建立動靜脈廔管
不須扎針 , 無痛透析
貧血的程度較輕 , 輸血機會減少
殘餘腎功能的維持較久
經血液感染疾病的危險性低(B,C肝炎)
飲食限制極少
依作息和工作需求來調整透析時間
高度的獨立性和自主性
每月只需返院門診1至2次
CAPD的優點
醫療方面*有穩定的血液生化值
*透析後不適應症狀
*血壓控制較好, 體液狀態較穩定
*不需動靜脈瘻管, 不需扎針
*貧血程度較輕
*殘餘腎功能維持時間較長
*對中大分子毒素的清除較好

CAPD的優點

社會心理方面*獨立自主性強
*較少的飲食限制
*彈性的調整自己的生活及治療時間
*較高的被僱用率
*社會心理調適較好
CAPD的注意事項

醫療方面-

蛋白質的流失

體重增加

感染的可能性
腹膜透析的適應症







有強烈意願要做腹膜透析者
有殘餘腎功能(Residual Renal Function)
兒童, 老年人
生活及工作型態活躍者
血管不良, 無動靜脈瘻管可以供HD使用
血壓不穩定者
DM
腹膜透析的禁忌症


不適當的腹膜

通透特性不良

腹膜有缺損或嚴重沾粘
腹膜腔和肋膜腔之間有相通
Noninfectious Complications
非感染性合併症
Catheter related complication

導管周圍和皮下滲漏 Pericatheter and
Subcutaneous leaks


導管阻塞 Peritoneal catheter obstruction
導管接頭鬆脫或導管破裂Catheter adapter
disconnect of fracture of peritoneal catheter
Pericatheter and Subcutaneous leaks

Assessments:
Patient at risk
組織癒合不佳 Poor tissue healing
腹腔壓力增加 Increased intra-abdominal
pressure
Pericatheter and Subcutaneous leaks
Activities
1.External leaks 外在滲漏：
①使用葡萄糖試紙片確認導管出口處或傷口處的
滲出液是否含有葡萄糖。②評估導管位置、傷口、
導管出口處。③加強更換敷料
2.Subcutanous leaks皮下滲漏
：①監測腹圍。②檢視斜腹區或背後是否有皮下
滲漏。③檢視生殖器是否有水腫情形。④F/U CT
Pericatheter and Subcutaneous leaks
Diagnostics
★ CT
★Peritoneal MRI
Pericatheter Leak
Pericatheter and Subcutaneous leaks
Therapeutics
★ ①採用平躺少量灌液500-1500ml。
②必要時1-2週先採HD治療。
★ 侵入性治療
①外科修補。
②復發性滲漏，評估是否要重新植管
Pericatheter and Subcutaneous leaks
Patient education
★偵測滲漏可能引起的導管出口處感染以及腹膜
炎
★ 觀察潛在滲漏症狀
★ 減少腹腔壓力
★ 反覆性導管周圍滲漏需評估是否導管重植
Pericatheter and Subcutaneous leaks
Outcomes Evaluation
★Collect data to include:
導管形式及植入技術
導管出口處以及傷口的情形
滲漏的形式以及位置
診斷測試以及結果
改變透析處方 (劑量,次數,形式CAPD,APD)
Catheter related complication



導管周圍和皮下滲露 Pericatheter and
Subcutaneous leaks
導管阻塞 Peritoneal catheter obstruction
導管接頭鬆脫或導管破裂Catheter adapter
disconnect of fracture of peritoneal catheter
Peritoneal catheter obstruction
Assessments
★灌注阻塞
★引流阻塞
Inflow obstruction
☆機械性操作不當:管夾未開
☆植管後血塊或纖維蛋白
☆腹膜炎合併的纖維蛋白
Outflow obstruction
☆便秘Constipation
☆尿液留置膀胱壓力過大
☆導管末端飄移離開骨盆腔
☆導管被勾住:腸子,網膜
☆腹腔網膜包腹Omental wrap
☆沾黏
Catheter migration after insertion
Omental wrap (entrapment)
Peritoneal catheter obstruction
Activities
★Conservation noninvasive steps非侵入性步驟
排除導管紐結或移除管夾
改變身體姿勢
矯正便秘
KUB
★Invasive steps 侵入性步驟
重置導管或復位
切除部份網膜
腹腔鏡下使用guided stiff wires or stylet 重新
復位
Peritoneal catheter obstruction
Therapeutics
纖維蛋白引起的阻塞 fibrin –related obstruction
★Add heparin 500 to 2000 U/L to dialysate each
exchange
★ tissue plasminogen activator (tPA)
Peritoneal catheter obstruction
Patient education
★導管正確固定以及防止迷你輸液管的紐結
★ APD 使用時導管正確放置防止紐結
★避免便秘 : 運動,飲食,軟便劑
★病患應能報告引流液減少情況
Peritoneal catheter obstruction
Outcomes evaluation
★Collect data to include:
阻塞形式 (inflow / outflow)
診斷原因,預防措施
Noninfectious Complications
Non-catheter related
非導管相關非感染性合併症
Noninfectious Complications

Non-catheter related
★疝氣Hernia
★灌注引流引起的腹部不適
Abdominal discomfort during infusion and
drain
★血性透析液Hemoperitoneum
★水胸Hydrothorax
Hernia

任何形式的疝氣應於腹膜透析治療前,
進行外科修補手術
疝氣未治療Hernias left untreated
1.
2.
3.
增加疝氣擴大的風險
疼痛,腸子陷入疝氣處
無法再繼續腹膜透析治療.
Hernia
最常見的疝氣手術切開處
 Incisional: 正中植入法
 臍疝氣 umbilical
 腹股溝 inguinal.
Umbilical hernia
Right inguinal hernia
Hernia Key Assessment




凸出的部位
可縮小或還原/疼痛/大小
評估紅腫或者發炎情況
如果植管切開部位疝氣,檢視導管植入程序
Hernia Key Activity



觀察檢查疑似部位
轉介外科
臍疝氣有可能沒有症狀,盡量避免大量的灌液
Hernia THERAPEUTICS



Significant hernia requires surgical repair
with prosthetic mesh techniques and
watertight closure to minimize the high
risk of recurrence
平躺,低劑量漸進式的增加灌液劑量
視狀況給予暫時血液透析
Hernia PATIENT EDUCATION




減少腹腔壓力
通報如果疝氣面積增加或者疼痛復發等情形
教導病人換藥時應注意傷口以及導管傷口的換
藥順序,避免交叉感染 (乾淨
髒 )
疝氣带的使用
Hernia PATIENT EDUCATION
術後透析處方的調整

透析治療盡量採取平躺姿勢

漸進式增加劑量,兩週後回復原始處方

術後前兩週活動時可將腹部排空透析液
Hernia OUTCOME




EVALUATION
疝氣形式
預防措施
結果
透析處方的更改
Noninfectious Complications

Non-catheter related
★疝氣Hernia
★灌注引流引起的腹部不適
Abdominal discomfort during infusion and
drain
★血性透析液Hemoperitoneum
★水胸Hydrothorax
Abdominal Discomfort During Infusion
and Drain-Key Assessments



首先須先排除腹膜炎
評估現存症狀,次數,不適的等級以及灌注引流
時不適的先關聯性
觀察透析液,引流液引流完畢所需的時間,顏
色,清澈度以及透析液加熱溫度
Abdominal Discomfort During Infusion
and Drain-Key Activities
灌注疼痛 Inflow Pain:
 物理性因素:透析液溫度或PH 值
 灌注疼痛通常伴隨著灌注完畢而改善
Abdominal Discomfort During
Infusion and Drain-Key Activities




改變灌注姿勢
CAPD,改變灌注速率
APD, modified tidal (85–90%)
確定灌注的透析液溫度
重新檢視透析導管位置
Abdominal Discomfort During Infusion and
Drain-Key Activities


若病人深感不適: (IP) lidocaine or bicarbonate
Adding sodium bicarbonate (2–5 meq/L) or
lidocaine 2% (3–5 mL) to the dialysate solution may
offer some relief
Abdominal Discomfort During Infusion
and Drain-Key Activities



引流不適:
CAPD 引流時留些許透析液在腹腔中
APD, program cycler to deliver modified tidal
PD (85-90%)
Abdominal Discomfort During Infusion
and Drain-Patient Education






減慢灌注速度,避免快速增加大量的劑量
避免透析液溫度過冷或過熱
避免導管移位
預防腹膜炎
藥物的使用
Training for APD
Abdominal Discomfort During Infusion
and Drain -Outcome evaluation



不適的程度和時間長度
調整處方,藥物
病人適應度,診斷以及結果
Noninfectious Complications

Non-catheter related
★疝氣Hernia
★灌注引流引起的腹部不適
Abdominal discomfort during infusion and
drain
★血性透析液Hemoperitoneum
★水胸Hydrothorax
Hemoperitoneum血性透析液



常見於女性月經或排卵期.
輕微出血可能原因: 導管引起,劇烈運動,腹膜
沾黏
任何形式的出血都需密切觀察,探討潛在因素
Hemoperitoneum- Key Assessments




觀察透析液顏色清澈度以及排除腹膜炎
觀察病人過去情況,評估可能原因
是否發生於植管後
Retrograde menstruation/ovulation in
females (評估頻率和發生時間)
Hemoperitoneum- Key Assessments




Surgical causes: cholecystitis, rupture of the
spleen or pancreatitis
Medical causes: coagulation disorders, PKD,
leakage,hematoma ESWL, rupture of ovarian or
hepatic cysts, EPS
Recent Exam: enema, colonoscopy
Recent use of IP tPA
Hemoperitoneum- Key Activities




THERAPEUTICS: 植管後
200–1500 mL volume flush with heparinized (500–
1,000 U/L) dialysis fluid 直到透析液清澈
觀察引留液顏色,若需要可以評估Hct
如果症狀持續觀察是否有腹膜炎或其他急性腹
部疾病
Hemoperitoneum- Patient Education




教導女性患者,仍有月經週期者衛教,相關經期
排卵相關性之血性透析衛教資訊
增加透析液換液沖洗以降低血性透析液之情形
避免提重物以及外力重擊
紀錄發生頻率,週期,治療,出血狀況,是否為
自發性的出血
Hemoperitoneum- Outcome Evalution



預防措施包含藥物
治療後的預後
更改透析處方以及透析時間
Noninfectious Complications

Non-catheter related
★疝氣Hernia
★灌注引流引起的腹部不適
Abdominal discomfort during infusion and
drain
★血性透析液Hemoperitoneum
★水胸Hydrothorax
Hydrothorax- Key Assessment






Signs and symptoms of pleural effusion:
咳嗽或者呼吸困難
胸痛,急性呼吸窘迫
體重增加
透析引流液減少
少量的肋膜積水有可能完全沒有症狀
Hydrothorax- Key Assessment
Hydrothorax- Key Activities








Diagnostic:
肺部呼吸音減弱(好發右側)
呼吸短促,平躺時咳嗽加劇
若引流液減少,須注意是否使用高濃度藥水後
呼吸短促情形加劇
Exam:
Chest X-ray-pleural effusion
核醫-pleural-peritoneal communication
胸腔引流液呈現高葡萄糖,低蛋白
Hydrothorax- Key Activities




THERAPEUTICS
保守性療法 (peritoneal rest and intermittent
low volume dialysis) 鮮少有成功的機率
胸管引流以及胸腔灑粉法 (talc slurry,
autologous blood, OK-432 (Picibanil),
minocycline) 成功機率有限
在外科手術之後,短暫使用血液透析3-4 週 ,
有助於腹膜橫隔相通處的黏合
Outcome of Pleurodesis of hydrothrorax
in CAPD
Mak et al. Ann Thorac Surg 2002;74:218-221
Hydrothorax


Thoracoscopy visualization of
pleuroperitoneal communication and direct
surgical obliteration
Video –Assisted Thoracic surgery (VATS)
Hydrothorax- Patient Education



偵測患者臨床狀況,預防淺在的滲漏情況
視情況給予透析處方改變
增加回診觀察次數
Hydrothorax- Outcome Evaluation
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
滲漏形式
診斷評估及結果
處置,預後