Head of Ob & Gyn department

advertisement
Infertility fellowship
Head of Ob & Gyn department
Kermanshah medical university
1
‫ترومبوفيلي‪Thrombophilia :‬‬
‫چند پروتيين تنظيمي مهم در آبشار انعقادي بعنوان مهار كننده عمل مي كنند‪ .‬كمبود‬
‫ارثي يا اكتسابي اين پروتيينهاي مهاري مجموعا ترومبوفيلي ناميده مي شود‪ ،‬كه ممكن‬
‫است سبب افزايش انعقاد پذيري و ترومبوآمبولي وريدي شود‪.‬‬
‫ ترومبوفيلي ارثي‪ :‬كمبود پروتيينهاي ‪C‬یا ‪ ،S‬فاكتور ‪ 5‬ليدن از نوع هموزيگوت يا‬‫هتروزيگوت‪ ،‬كمبود آنتي ترومبين‪ ،‬ژن پروترومبين ‪ G20210A‬از نوع هموزيگوت يا‬
‫هتروزيگوت‪.‬‬
‫‪2‬‬
‫ ترومبوفيلي اكتسابي (سندرم آنتي فسفوليپيد)‪:‬‬‫عبارتست از وجود حداقل يك معيار آزمايشگاهي همراه با حداقل يك معيار باليني به شرح زير‪.‬‬
‫معيارهاي آزمايشگاهي‪ :‬لوپوس آنتي كوآگوالن‪ -‬آنتي بادي آنتي كارديوليپين ( ‪IgM‬و يا ‪ ) IgG‬با‬
‫تيتر باال يا متوسط‪ -‬آنتي بتا دو گليكوپروتيين يك ( ‪IgM‬و يا ‪.) IgG‬‬
‫معيارهاي باليني‪ :‬يك يا بيشتر اپيزود ترومبوز وريدي‪ ،‬شرياني يا عروق كوچك در هر يك از اعضا‬
‫يا بافتها‪ -‬زايمان پره ترم قبل از ‪ 34‬هفته به علت پراكالمپس ي شديد يا نارسايي جفت‪-‬‬
‫حداقل سه مورد سقط پشت سر هم قبل از هفته ‪ 10‬بارداري‪ -‬حداقل يك مورد مرگ غير‬
‫قابل توجيه جنين بعد از هفته ‪ 10‬بارداري‪.‬‬
‫‪3‬‬
‫پیشگیری از ترومبوآمبولی وریدی در زنان باردار مبتال به ترومبوفیلی‬
‫وضعیت بالینی‬
‫اقدام هنگام بارداری‬
‫اقدام پس از زایمان تا ‪6‬‬
‫هفته*‬
‫ترومبوفیلی ا ثی از نوع پرخطر**‬
‫تجویز ‪( LMWH‬دوز ‪ prophylactic‬تجویز ‪(LMWH‬دوز ‪ prophylactic‬یا‬
‫ر‬
‫‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫که خود سابقه ‪ VTE‬نداشتهاند (سابقه یا ‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫‪)Prophylactic‬‬
‫‪)Prophylactic‬‬
‫خانوادگی ‪ VTE‬داشته یا نداشتهاند)‬
‫یا آنتاگونیست ویتامين ‪ K‬با حفظ ‪ INR‬در حد‬
‫‪ 2‬تا ‪3‬‬
‫ترومبوفیلی ا ثی از نوع کم خطر***‬
‫تجویز ‪(LMWH‬دوز ‪ prophylactic‬یا‬
‫هشدار و مراقبت ‪(Clinical‬‬
‫ر‬
‫‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫که خود سابقه ‪ VTE‬نداشتهاند ولی سابقه )‪ Vigilance‬شامل‪:‬‬
‫خانوادگی ‪ VTE‬یا یک عامل خطر دیگر ذکر آموزش به مادر در مورد عالئم ‪ DVT‬و ‪)Prophylactic‬‬
‫مراجعه به موقع‪ ،‬بررس ی دقیق عالئم‬
‫یا آنتاگونیست ویتامين ‪ K‬با حفظ ‪ INR‬در حد‬
‫شده دارند‬
‫‪ DVT‬و ‪ VTE‬توسط پزشک در هر بار ‪ 2‬تا ‪( 3‬فقط در مواردی که کمبود پروتئين ‪ S‬یا‬
‫مراجعه‪ ،‬در صورت نیاز شروع داروی‬
‫‪ C‬وجود ندارد)‬
‫ضد انعقادی‬
‫هشدار و مراقبت )‪ (Clinical Vigilance‬شامل‪:‬‬
‫ترومبوفیلی ارثی از نوع کم خطر‬
‫که خود سابقه ‪ VTE‬نداشته و تاریخچه آموزش به مادر در مورد عالئم ‪ DVT‬و مراجعه به موقع‪ ،‬بررس ی دقیق عالئم ‪ DVT‬و‬
‫خانوادگی ‪ VTE‬و هیچیک از عوامل خطر ‪ VTE‬توسط پزشک در هر بار مراجعه در صورت نیاز شروع داروی ضد انعقاد‬
‫دیگر را نيز ندارند‬
‫‪4‬‬
‫وضعیت بالینی‬
‫(ترومبوفیلی اکتسابی)‪:‬‬
‫سندرم آنتی فسفولیپید آنتی بادی‬
‫یعنی وجود حداقل یک معیار‬
‫آزمایشگاهی و حداقل یک معیار‬
‫بالینی ****‬
‫اقدام هنگام بارداری‬
‫تجویز ‪(LMWH‬دوز‬
‫‪ prophylactic‬یا‬
‫‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫‪ )Prophylactic‬همراه با آسپرین‬
‫)‪ (Low dose‬تا ‪ 36‬هفته‬
‫اقدام پس از زایمان تا ‪6‬‬
‫هفته*‬
‫تجویز ‪(LMWH‬دوز ‪ prophylactic‬یا‬
‫‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫‪)Prophylactic‬‬
‫یا آنتاگونیست ویتامين ‪ K‬با حفظ ‪ INR‬در‬
‫حد ‪ 2‬تا ‪3‬‬
‫هشدار و مراقبت ‪(Clinical‬‬
‫(ترومبوفیلی اکتسابی)‪:‬‬
‫تجویز ‪(LMWH‬دوز ‪prophylactic‬‬
‫یا ‪ )Intermediate‬یا ‪( UFH‬دوز‬
‫فقط وجود معیار آزمایشگاهی آنتی )‪ Vigilance‬شامل‪:‬‬
‫فسفولیپید آنتی بادی بدون وجود آموزش به مادر در مورد عالئم ‪ )Prophylactic DVT‬تا یک هفته پس از‬
‫زایمان‬
‫و ‪ VTE‬توسط پزشک در هر بار‬
‫معیار بالینی‬
‫مراجعه در صورت نیاز شروع داروی نکته‪ :‬در صورتی که در طی بارداری داروی‬
‫ضد انعقاد دریافت شده‪ ،‬تا ‪ 6‬هفته پس‬
‫ضد انعقاد‬
‫ادامه یابد‪.‬‬
‫ادامهزایمان‬
‫* پس از ‪ 6‬هفته باید بیمار مجددا از نظر خطر ترومبوآمبولی ارزیابی شده و در مورد از‬
‫تجویز دارو‬
‫تصمیمگيری شود‪.‬‬
‫** ترومبوفیلیهای پر خطر‪ :‬کمبود آنتی ترومبين‪ ،‬فاکتور لیدن هموزیگوت‪ ،‬ژن پروترومبين ‪ G20210A‬هموزیگوت‪ ،‬فاکتور لیدن‬
‫هتروزیگوت به همراه ژن پروترومبين ‪ G20210A‬هتروزیگوت‬
‫*** ترومبوفیلیهای کم خطر‪ :‬فاکتور ‪ 5‬لیدن‪ ،‬ژن پروتروسپين ‪ G20210A‬هتروزیگوت‪ ،‬کمبود پروتئين ‪ C‬یا ‪S‬‬
‫**** معیارهای آزمایشگاهی و بالینی آنتی فسفولیپید آنتی بادی در بخش تعاریف همين دستور عمل ذکر است‪.‬‬
‫‪5‬‬
The thrombophilia screen
Components of a full thrombophilia screen are:
Antithrombin is a major inhibitor of blood coagulation
and is essential for effective heparin therapy. It inhibits
the coagulation proteases including IIa, IXa, Xa and XIa.
Antithrombin deficiency is very rare (prevalence 0.02%)
but has a high risk of venous thrombosis (5-10x relative
risk (RR) for first VTE).
6
Protein C is a vitamin K-dependent protein made by
the liver. It is a natural anticoagulant. It is converted
to activated protein C (APC) by thrombin. APC
inactivates factors Va and VIIIa. Protein C deficiency
is rare (prevalence 0.2%). There is variable increased
thrombotic risk (4-6x RR for first VTE).
7
Protein S is a vitamin K-dependent protein made by the
liver. It is the cofactor for the anticoagulant activity of
APC. It circulates in a free form (40%) or bound to the
acute phase C4b-binding protein (60%). Only the free
form is functional and only this is measured in the
thrombophilia screen. Protein S deficiency is rare
(prevalence 0.03-0.13%) and is associated with a variable
increased thrombotic risk (1-10x RR for first VTE).
8
- For all three natural anticoagulant factors, environmental factors
may lead to acquired deficiency.
- Severe liver disease reduces antithrombin, protein C and protein
S.
- Severe vitamin K deficiency, usually due to warfarin therapy,
reduces protein C and protein S.
- Pregnancy and oestrogen therapy both reduce protein S. Protein
S falls very early in pregnancy and low protein S can persist for
6-8 weeks even after early miscarriage.
9
Factor V Leiden mutation and APC Resistance Assay
(APCR) If a patient’s plasma does not produce the
appropriate anticoagulant response to APC, this is
termed APC Resistance. The most common cause for
this is the Factor V Leiden mutation (FVL) which
produces a factor V molecule that is resistant to cleavage
by APC. FVL is identified using PCR technology.
PCR testing is carried out on all samples that have a
reduced APCR or have a family history of FVL.
10
FVL is the most prevelant thrombotic risk factor known in the
Caucasian population (around 5%). Heterozygotes have a
modest increase in the risk of thrombosis (3-5x RR for first
VTE). Homozygotes are much less common but have a
much higher thrombotic risk (80x RR).
- APC Resistance may also be caused by other rare mutations
and by environmental factors such as pregnancy, combined
oral contraceptive pill and hormone replacement therapy.
11
Prothrombin Gene Mutation (G-20210-A) causes elevated
levels of prothrombin in the circulation. Prothrombin is the
precursor of thrombin which is a key enzyme in blood
coagulation. This mutation is tested for by PCR.
Heterozygotes are common in the Caucasian population (around
3%) and have a small increased risk of thrombosis (2-3x RR
for first VTE).
Homozygotes or compound heterozygotes with FVL have a
significantly greater risk of thrombosis.
12
Lupus Anticoagulant and Anti-Cardiolipin antibodies are carried
out to look for Anti-Phospholipid Syndrome (APS). This is an
acquired thrombophilic state. APS is an autoimmune disease
characterised by thrombosis or pregnancy complications in the
presence of anti-phospholipid antibodies.
Clinical criteria include
- Venous or arterial thrombosis
- One or more unexplained fetal deaths after 12 weeks of gestation
-Three or more unexplained consecutive miscarriages before 12 weeks
of gestation
Laboratory criteria include
- Lupus anticoagulant (LA) present in the plasma
- Moderate or high titres of anti-cardiolipin antibody (ACLA)
- Performed twice, 12 weeks apart, positive on both occasions
13
-LA results in the prolongation of coagulation tests
dependent on phospholipids eg APTT or DRVVT (dilute
Russell’s viper venom test), without specifically
inhibiting any individual coagulation factor. It is associated
with a range of autoimmune disorders, infections or drugs.
-ACLA are performed as part of the thrombophilia screen
but are tested separately in the immunology laboratory at
Leeds General Infirmary.
14
Download
Related flashcards

Transport proteins

48 cards

Blood proteins

21 cards

Transport proteins

45 cards

Protein structure

20 cards

Protein structure

38 cards

Create Flashcards