馬偕紀念醫院 2010 PGY訓練課程
實證醫學訓練 第一階段
產生問題及文獻搜尋
馬偕紀念醫院
實證醫學工作小組
2010~2011
方靜如‧劉淑容
第三節 文獻搜尋
2/62
文獻搜尋(實際操作，20分鐘)

請根據您剛才寫出的PICO，選擇您最想
解決的問題，在馬偕紀念醫院圖書館提供
的資源下，找一篇最值得閱讀的文章。
3/62
第四節 認識文獻的等級及資料庫
4/62
證據等級
證據力強
設計嚴謹
偏差少
並非所有臨床問
題都可找到最高
等級文獻，但應
盡可能使用等級
高的證據來源
證據力弱
設計薄弱
偏差多
Level
 1a
 1b
1c
2a
 2b
2c
3a
 3b
 4
5
Therapy/Prevention, Aetiology/Harm
Meta-Analysis
Systematic review
Systematic
reviewof
ofRCTs
RCTs++Meta-Analysis
Randomized controlled
Randomized
controlledtrial
trial
(RCT)
(RCT)
‘All-or-none’
Systematic review of cohort studies
Cohort study
Cohort
studyororpoor
poorRCT
RCT
‘Outcomes’ research ; Ecological studies
Systematic review of case-control studies
Case-control study
Case-control
study
Case series
Case
series
Expert opinion without explicit critical appraisal,
or based on physiology, bench research or "first principles"
表濃縮自: Oxford Centre for EBM Levels of Evidence(第1版) http://www.cebm.net/index.aspx?o=1047
5/62
第2版亦於 2010.6上線: http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
Randomized Controlled Trial (RCT)
隨機對照試驗
鏈黴素
安慰劑
有病
沒病
有病
沒病
結核病人
有介入‧有對照‧有隨機
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
6/62
Cohort Study
世代研究
一群界定
清楚的人
抽菸者
非抽菸者
肺癌
無肺癌
檢驗有(或無)
暴露在某種
介入的子群
組之間差異
肺癌
無肺癌
觀察性研究方法。大多是前瞻性，也有少數是回溯性。
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
7/62
Case Control Study
病例對照研究
癌症病人
抽菸者
非抽菸者
抽菸者
非抽菸者
非癌症病人
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
8/62
Case Series and Case Report
病例系列與病例報告
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
9/62
Systematic Review
+ Meta-Analysis
系統性評論 + 統合分析
(通常是RCT)
提出一個特定的臨床問題
Systematic Review
執行完整文獻搜尋
排除不適用的研究
評析設計良好且適用的研究
基於systematic review
將個別研究數據進行統計學量化分析
歸結臨床應用上的可行建議
歸結出一個證據力更強的結論
Unsystematic narrative “review”:
1.
2.
3.
4.
5.
混合個人意見和證據，而證據搜集也常岀自reviewer個人的選擇
SUNY Downstate EBM Tutorial: http://library.downstate.edu/EBM2/research.htm ,
http://www.dartmouth.edu/~biomed/services.htmld/EBP_docs/types_of_studies_downstate.pdf
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搜尋實證障礙

不知道怎麼定義關鍵字


資源太多，不知道從何下手




PICO, plus 同義字, MeSH Terms
FIRST: Filtered Resources (EBM Databases)
PLUS: Unfiltered Resources (Medline)
不熟悉搜尋方式
只找到/看到片面現象(B)，而非貼近事實(A) (Information bias)
11/62
資料庫的選擇與使用
http://library.mmh.org.tw/EBMR.htm
http://library.mmh.org.tw
無法遠端
Free
Free
資源金字塔
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5S EBM Resources
愈上層
• 資訊精萃
• 簡單的關鍵字
• 省時搜尋與評讀
• 快速支援決策
• 由下層積累
1.systems
2.summaries
Filtered
Resources
愈下層
• 文獻雜多
• 完整的關鍵字
• 費時搜尋與評讀
• 注重檢索技巧
• 資訊新穎
(非關證據強弱!)
連結個別病歷的臨床知識與支援決策系統
整合證據提供特定臨床問題之概述與建議
UpToDate
BMJ Clinical Evidence
FirstConsult
ACP PIER
3.synopses
對單篇研究或回顧性文獻作摘要與評述
ACP Journal Club, Evidence-Based Medicine
(PubMed, Ovid Medline)
4.syntheses
特定臨床問題的系統性評論文獻
Cochrane Database of Systematic Reviews
Database of Abstracts of Reviews of Effects
(PubMed, Ovid Medline): Systematic Reviews
Unfiltered
Resources
5.studies
原始文獻
(PubMed, Ovid Medline, CINAHL, EMBASE
Cochrane CENTRAL, Google Scholar
CEPS中文電子期刊, 中文期刊篇目索引)
Model from: Haynes, R. B. (2006). Of studies, syntheses, synopses, summaries, and systems: the "5S"
15/62
evolution of information services for evidence-based health care decisions. ACP Journal Club, 145(3), A8.
PICO檢索示範
P
Patient/Problem
I
Intervention
C
Comparison
O
Outcomes
Type
一位胃食道逆流的患者
使用proton pump inhibitor
與不使用藥物治療
是否能改善聲音沙啞
□Diagnosis 
□Therapy □Prognosis □Harm □Etiology
16/62
PICO檢索示範 – 關鍵字 (初級班)
P
Patient/Problem
I
Intervention
C
Comparison
O
Outcomes
Type
gastroesophageal reflux
PPI
non-drug therapies OR placebos OR…
hoarseness
□Diagnosis 
□Therapy □Prognosis □Harm □Etiology
17/62
UpToDate: Search
• 輸入疾病、症狀、藥物、程序
• 輸入單字(hoarseness)、縮寫(PPI)、片語
(gastroesophageal reflux )、字頭(gastro)、詞或句子
• 不要輸入布林邏輯: AND、OR
gastroesophageal reflux PPI hoarseness
18/62
UpToDate: Result
大綱
內文
部份會提供推薦與證據等級
19/62
Clinical Evidence: Search (英式拼法)
GERD
 到符合關鍵字的段落
 到Topic主頁
20/62
Clinical Evidence: Result
表列各種介入的益害:
有益．可能有益．未知療效．益害參半．可能有害．有害
21/62
Clinical Evidence: Result
22/62
Clinical Evidence: GRADE Table
0: 所有/大多
研究顯示一
致結果
4: RCT /
SR of RCT
0: 品質沒問題
(blind,
follow up…)
基於
OR/RR/HR顯
示的效果大小
0: 族群
與結果
具廣泛
類推性
Type of evidence: 4 = RCT; 2 = Observational
Consistency: similarity of results across studies
Directness: generalisability of population or outcomes
Effect size: based on relative risk or odds ratio
23/62
資訊檢索概念

單字 vs. 片語 (PubMed使用會關閉自動比對MeSH功能, 適合在非MeSH Term使用)
intensive care vs. “intensive care”
病人服藥遵從性行為 vs. “病人服藥遵從性行為 ”

切截字 (PubMed使用會關閉自動比對MeSH功能, 適合在非MeSH Term使用)
therap* : therapy , therapeutic , therapeutics
convention*: convention, conventional





同義字
廣狹義詞
布林邏輯
檢索欄位
自由詞彙 vs. 控制詞彙
24/62
單字 vs. “片語”
(Google範例)
同義字
inhibitor
inhibitors
廣狹義字
單複數
esophageal reflux
gastro-oesophageal reflux
英美拼法
廣義字
資訊檢索概念
GERD
全名縮寫
gastroesophageal reflux
狹義字
lymph node removal
lymphadenectomy
同義異形字
lymph nodes excision
lymph nodes dissection
住院病人 住院病患
雙腿截肢 下肢截肢 膝下截肢
(用MeSH可避免大部分困擾)
26/62
布林邏輯: AND
營養
地瓜
地 瓜
營 養
AND
28/62
布林邏輯: OR
地瓜
蕃藷
蕃 薯
地 瓜
OR
29/62
布林邏輯: NOT
地瓜
地 瓜
種 植
NOT
30/62
布林邏輯: 運算規則
1.
營養 AND 地瓜 OR 蕃薯
2.
地瓜 OR 蕃薯 AND 營養
3.
(地瓜 OR 蕃薯) AND 營養
營 養
地 瓜
蕃 薯
31/62
布林邏輯: 運算規則

由左至右進行運算
營養 AND 地瓜 OR 蕃薯
(X)
營 養
地瓜 OR 蕃薯AND 營養

地 瓜
(O)
蕃 薯
加括弧先運算
營養 AND (地瓜 OR 蕃薯)
4 x ( 2
+
3 )
(O)
= 營養 AND 地瓜 OR 營養 AND 蕃薯
4 x 2
+
4
x
3
32/62
檢索欄位

篇名 Title

作者關鍵字 Keyword

摘要 Abstract

控制詞彙 MeSH Term

全文 Full Text

所有欄位 All Fields
影響檢索結果的相關性 !
33/62
檢索欄位: 哪一篇文章相關性高? (糖尿病)


34/62
檢索欄位: 哪一篇文章相關性低? (roselle洛神花 )



35/62
authors
articles
translation
系
使
Gastroesophageal Reflux
統
控制詞彙派
用
自由詞彙派
控 Controlled
Free Text 者
制
要
Vocabulary
使
Standard
設
用
法
Medical Subject Headings
較大型或精緻的書目資料庫
者
和
和
通常同時有這兩種機制
作
作
者
Gastroesophageal Reflux
者
心
用
意
語
相
一
通
致
user
GERD
queries
database
Medline
translation
自由詞彙 vs. 控制詞彙
自由詞彙
(Free Text)
(Controlled Vocabulary)
例: 中文期刊論文資料庫、Google

檢索時系統比對原始文章的篇名、摘
要作者等欄位

搜尋過程上較簡單
適用控制詞彙未提供的概念

控制詞彙
vs.
新名詞: Severe Acute Respiratory
Syndrome於2003始為MeSH
例: Medline: MeSH、CINAHL Headings
原
理

檢索時系統將關鍵字比對控制詞彙表
後做查詢 (文獻事前經索引程序)

解決同義字問題
可彈性檢索廣/狹義詞
可調整精確率與回收率

優
點

形容語: repeated fine-needle aspiration
=> repeat*

要儘可能列舉同義詞
=> (intensive OR tight OR strict)
AND glycemic control


語義容易模糊 => Roselle vs Roselle
可能要列舉狹義詞
缺
點



要”習慣”’才會用
新概念不適用
用語容易受限不彈性
PubMed: General Search (預設介面)
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?holding=itwmmhlib&tool=itwmmhlib&myncbishare=itwmmhlib
進階查詢介面
輸入關鍵字、布林邏輯、檢索編號
醫學主題標題表
臨床最佳化篩選
38/62
PubMed: Advance Search (進階介面)
系統轉譯關鍵字細節
輸入關鍵字、布林邏輯、檢索編號
指定欄位檢索
點#數字
彈跳選項
檢索歷史(保留8hr)
看此筆檢索結果
39/62
PubMed: Details
系統的最終的檢索策略
[MeSH Terms]: 醫學主題標題詞
[TIAB]: Title篇名與Abstract摘要
[Text Word]: 所有文字欄位，含Title、Abstract 、MeSH
terms、Publication Types、Substance Names、
Personal Name
[All Fileds]: 所有欄位
系統的轉譯過程
控制詞彙
自由詞彙
使用者輸入關鍵字
40/62
PubMed: Search (初級班)
gastroesophageal reflux AND PPI AND hoarseness
41/62
PubMed / Ovid Medicine: 檢索技巧
 使用 MeSH Term與列舉同義字
 彈性組合 P I C O
 透過線索修正關鍵字
 最佳化篩選 Clinical Queries
 指定期刊 ACP J Club
Cochrane Reviews…
 限制條件 Limits
 限定欄位 [major] OR [title] (調整相關性密技)
42/62
PubMed: 使用MeSH 與列舉同義字
P
Patient/Proble
m
I
Intervention
C
Comparison
O
Outcomes
Type
gastroesophageal reflux OR GERD OR esophageal
reflux OR gastro-esophageal reflux OR gastrooesophageal reflux
PPI OR PPIs OR proton pump inhibitor OR proton
pumps
non-drug therapies OR placebos OR…
hoarseness
□Diagnosis 
□Therapy □Prognosis □Harm □Etiology
• 紅線底線字表示為MeSH Term，底線字表示可轉譯為MeSH Term
• 關鍵字加了切截字元* 或 ”雙引號” 即停用自動比對MeSH功能
43/62
PubMed: 使用MeSH
1. 避免使用縮寫
2. 檢查Details
3. 參考已知書目的MeSH Terms
4. 查詢MeSH Database確認用語
44/62
PubMed: 彈性組合 P I C O
Demo: P
gastroesophageal reflux OR GERD OR GORD
OR esophageal reflux OR gastro-esophageal
reflux OR gastro-oesophageal reflux
輸入P關鍵字
45/62
Demo
PPI OR PPIs OR proton pump inhibitor
OR proton pumps
輸入I 關鍵字
46/62
Demo
hoarseness
輸入O 關鍵字
47/62
Demo
#2 AND #3 AND #4
開始組合檢索
48/62
PubMed: 彈性組合 P I C O
IO
PI
PIO
O
I
P




避免某個面向檢索結果很低，影響整體檢索結果
檢索結果低時，易修正檢索策略
方便後續彈性組合檢索
PICO何重要? 取決臨床問題特性、檢索者目的和時間、文獻需求質量
49/62
PubMed: 透過線索修正關鍵詞
找到一篇文章甲：摘要中提到
hoarseness是GERD的atypical symptom
文章乙: 篇名與摘要: 都未提到hoarseness
只有atypical manifestations
文章乙: 內文: 有提及hoarseness
(關鍵詞不一定會表現在篇名與摘要)
Search #2 AND #3 AND (#4 OR atypical) =165篇
Search #2 AND #3 AND #4 = 72篇
50/62
PubMed: 透過線索修正關鍵詞
研究設計
年齡層
參考關鍵書目的MeSH
來修正關鍵詞，如
"proton pumps"
研究設計
性別
主題
主題
51/62
PubMed: 指定期刊ACP, Cochrane
輸入關鍵字或#號碼
即自動將檢索策略帶入此區塊
按鈕Search/Preview
#6 AND (“ACP journal club”[Journal]
OR "Cochrane database of systematic reviews (Online)"[Journal])

輸入刊名關鍵字
acp...
ACP journal club
按鈕Add to…
選取AND
指定欄位
繼續以OR加入其他期刊直到完成
52/62
EBM評論文章
原始研究
53/62
ACP J Club: 濃縮10頁原始研究為1頁EBM評論
結果
結論
原始研究
臨床問題
評論
研究方法
參考書目
PubMed: 最佳化篩選Clinical Queries
#8
或#6
臨床面向
文獻量
 99
 6
Filter citations to a specific clinical study category
and scope. These search filters were developed
by Haynes RB et al.
Filter citations for systematic reviews, metaanalyses, reviews of clinical trials, evidence-based
medicine, consensus development conferences,
and guidelines. See related sources.
55/62
Clinical Queries using Research Methodology Filters
Category
therapy
diagnosis
etiology
prognosis
clinical
prediction
guides
Optimized
For
Sensitive
Specific
PubMed Equivalent
sensitive/
broad
99%
70%
((clinical[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]) OR clinical trials[MeSH Terms]
OR clinical trial[Publication Type] OR random*[Title/Abstract] OR random
allocation[MeSH Terms] OR therapeutic use[MeSH Subheading])
specific/
narrow
93%
97%
(randomized controlled trial[Publication Type] OR (randomized[Title/Abstract]
AND controlled[Title/Abstract] AND trial[Title/Abstract]))
sensitive/
broad
98%
74%
(sensitiv*[Title/Abstract] OR sensitivity and specificity[MeSH Terms] OR
diagnos*[Title/Abstract] OR diagnosis[MeSH:noexp] OR diagnostic *
[MeSH:noexp] OR diagnosis,differential[MeSH:noexp] OR
diagnosis[Subheading:noexp])
specific/
narrow
64%
98%
(specificity[Title/Abstract])
sensitive/
broad
93%
63%
(risk*[Title/Abstract] OR risk*[MeSH:noexp] OR risk *[MeSH:noexp] OR cohort
studies[MeSH Terms] OR group*[Text Word])
specific/
narrow
51%
95%
((relative[Title/Abstract] AND risk*[Title/Abstract]) OR (relative risk[Text Word])
OR risks[Text Word] OR cohort studies[MeSH:noexp] OR
(cohort[Title/Abstract] AND stud*[Title/Abstract]))
sensitive/
broad
90%
80%
(incidence[MeSH:noexp] OR mortality[MeSH Terms] OR follow up
studies[MeSH:noexp] OR prognos*[Text Word] OR predict*[Text Word] OR
course*[Text Word])
specific/
narrow
52%
94%
(prognos*[Title/Abstract] OR (first[Title/Abstract] AND episode[Title/Abstract])
OR cohort[Title/Abstract])
sensitive/
broad
96%
79%
(predict*[tiab] OR predictive value of tests[mh] OR scor*[tiab] OR observ*[tiab]
OR observer variation[mh])
specific/
narrow
54%
99%
(validation[tiab] OR validate[tiab])
謹慎: 使用Limits後， In process 、supplied by
publisher、非Medline 的文獻，將被排除～ 因為此
機制是針對已被Medline做過索引程序的書目所設計
PubMed:  Limits
#8






勿與Type of Article併用
57/62
PubMed: 限定欄位[major] OR [title]
GERD[majr] OR GERD[ti] OR gastroesophageal reflux[ti]
(調整相關性密技)
高
低
58/62
PubMed: Search Strategy (中級班)
 Limits
 Clinical Queries
 指定期刊
 修正關鍵字
IO
PI
PIO
 使用MeSH / 同義字
 彈性組合
O
I
P
初級PICO(快速法)
59/62
PubMed: Filter your results
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites/entrez?holding=itwmmhlib&tool=itwmmhlib&myncbishare=itwmmhlib





60/62
再次文獻搜尋(實際操作，30分鐘)
請重新搜尋電腦，找
尋具有最佳證據的 一
篇文獻，來回答您的
問題。
 請根據今天上課的內
容，完成實證醫學學
習單並繳回。

61/62
謝謝您的參與!
請記得完成並繳回
你(妳)的實證醫學學習單，謝謝!
實証醫學工作小組 敬上