Role of orthotic& Footwear
How to off loading
อ.สมเกียรติ มหาอุดมพร และ คณะ
สถาบันราชประชาสมาสัย
Holistic Management of neuropathic foot
 Prevention of ulcer; Risk Category
 Prevention of amputation; Amputation risk
Wound assesssment
Healed the wound
 Recurrence wound Prevention after healing
ปั จจัยที่ส่งผลต่ อการหายของแผล
แรงกด
ติดเชื ้อ
หลอดเลือด
Diabetic and foot ulcer Px
• 1.Cleaning and dressing wounds.
– Removing the hard skin and dead tissue.
• 2.Off-loading/ Rest
– is key factor for wound healing.
– Relief of pressure on the foot.
• 3.Treament of infection.
• 4.Correction of poor blood supply
• 5.ทางเลือกอื่นๆเช่น Hyperbaric oxygen,การใช้ หนอน, การ
ผ่าตัด เป็ นต้ น
Off-loading modalities
•
•
•
•
•
•
•
•
Bed rest
Wheelchairs
Walking Aids
Extra deep or custom shoes
Felt and foam padding
Healing shoes
Total contact cast
Removable cast walker
การลดแรงกด (Off-loading)
Total contact cast
Removable cast
Half shoe
Felted
foam
Wound
care
Total Contact Cast (TCC)
TCC is general viewed as the
best standard for off-loading the
neuropathic wound and it is the
most effectiveness modality for
wound’s treatment.
Its effectiveness is
around 90% within 5.5 weeks.
The total-contact cast has proven to be the gold standard of
treatment
because of its ability to reduce pressure and facilitate patient
adherence to the off-loading regimen
Indications
• Superficial wound (1A)
• Non infected
• Neuropathic patients without peripheral arterial
disease (PAD) /chronic lower extremity ischemia
(CLEI)
• Deep fascia, muscles, tendons, joints, or bones
but that are without evidence of infection
Contraindications
• Ischaemia
• Deep foot ulcers where abscess, osteomyelitis,
or similar deep infection or gangrene
• Highly exudative ulcers
• Severe fluctuating edema
• Patient compliance and
unstable gait.
Total contact cast
Before
22 กันยายน 2554
ขนาด15*15 mm
After
Total contact cast
After off cast
1 ธันวาคม 2554 (11 สัปดาห์)
*เป็ นการเข้ าเฝื อกครัง้ ที่ 2
Healed ulcer
Treatment of ulcer
Anterior view
17/12/47
45 x 45 mm.
27/01/48
07/04/48
20 x 15 mm.
Conservative treatment by Total Contact Casting
healed
Total contact cast
Total contact cast
Advantages and Disadvantages of TCC
• Excellent pressure
reduction/ relief
• Present disruption of
wound
• Compliance
• Requires experience
expertise to apply
• Expense
• Frequent removal and
reappplication
Removable cast/Aircast
Removable cast is an option for offloading if patients are refuse for TCC but
accept for this modalities. Incase of
maceration/ exceed exudates and need to
change dressing.
Disadvantage of removable cast
- It can take on and off, thus,
patients sometime deny for put on it.
- Next time, when patients put on
it , the position could be change.
Advantages and Disadvantages of Walkers
Removable/
• Significant pressure
reduction
• Can be modified
• Acceptable to molded Pt.s
Walkers
• No significant edema
control
• May allow shear forces
• Expensive
• Compliance
Half shoe
• เหมาะกับแผลบริเวณ
หน้ าเท้า (forefoot)หรือ
หลังเท้า(hind foot)
• นิยม เพราะไม่รบกวน
การใช้ชีวิตประจาวัน
•สามารถเปลี่ยนแผลได้
It will off-loading on forefoot and promote the wound healing around 66%.
Neuropathic ulcer case
*Loss of protective
sensation
* Vascular intact
* Superficial wound @ 1st
MTH ulcer
* Thick callus around ulcer
* Size 25*20 mm
Post dressing [16-6-52]
Half-Shoe = Negative heel rocker
External Shoe Modifications
Negative Heel Rocker Sole
16-6-52
30-7-52(6wk)
20-8-52(8wks)
25 * 20
mm
10 *10
mm
Healed
ulcer
Shoe modification
•การสวมรองเท้าที่มีพืน้ หรือ
แผ่นรองในรองเท้าที่
เหมาะสมก็สามารถลดแรง
กดได้เช่นกัน
Advantages and Disadvantages of
Shoe modification
• Inexpensive
• Pressure relief
• Biomechanics support
• Instability
• Fitting
• Shear force
Before
21 ธันวาคม 2555
After
3 มกราคม 2556
2weeks
Foam dressing
การติดโฟมไปกับเท้ า โดยเปิ ดช่องว่างห่าง
จากขอบของแผลประมาณ 5-10 มิลลิเมตร
วิธีนี ้ผู้ป่วยสามารถใส่รองเท้ าติดไปกับเท้ า
ได้
ข้ อดี วิธีนี ้ผู้ป่วยสามารถเปิ ดทาแผลได้ เอง
ข้ อด้ อย โฟมสามารถเลื่อนตาแหน่งไปกดแผลได้
Felted foam is the compromise method for patients if they refuse for TCC or other methods.
อุปกรณ์ช่วยเดิน(walking aid)
 cane
 crutches
 walker
Good wound care
Prevention after healed ulcer
How to
ทาไมต้ องใส่ รองเท้ า
• ลดแรงกดที่เกิดกับเท้ า
• ลดแรงเสียดสี ขณะเดิน
• ป้องกันการบาดเจ็บจากวัสดุมีคม เช่น ตะปู หิน เศษแก้ ว
• ป้องกันไม่ให้ กลับมาเป็ นแผลซ ้า
• ช่วยการกระจายแรงภายในเท้ า
รองเท้ าที่ดีต้อง
เป็ นอย่ างไรนะ
General considerations
The therapeutic footwear should include the
following features :
• Soft insole
• Well fitting and adjustable fastener
• Heel counter or back strap
• Wide and tough under sole
• Soft and smooth lining
• Big and wide toes box
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Yes / No
Soft insole
Well fitting and adjustable fastener
Heel counter or back strap
Hard outsole
Big and wide toe box
Big and wide toe box
รองเท้ าแบบเปิ ด(opened shoe)
สายปรั บขนาดได้
มีสายรั ดส้ น
พืน้ รองเท้ าที่น่ ุมเรี ยบ
พืน้ ล่ างที่แข็ง
รองเท้ าแบบปิ ด : (closed shoe)
บุภายในควรนิ่มและเรี ยบ
สายปรั บขนาดได้
มีส่วนหุ้มส้ น
ด้ านหน้ าต้ องใหญ่ และกว้ าง
พืน้ ล่ างที่แข็ง
พืน้ รองเท้ าที่น่ ุมเรี ยบ
แล้ วที่ตลาด
จะมีไหมนะ
รองเท้ าที่ดี
มักจะแพง
หลักการพิจารณารองเท้ า
Other Factor for Choosing Shoes
- Economic
- Occupation
- Weather/Geography
- Weight/Price
- Acceptance in pattern footwear
- Ability of patient***
Care After Cure
Risk Category for Prevention
• Low risk
การรับความรู้สกึ ยังปกติอยู่
• Moderate
สูญเสียระบบรับความรู้สกึ มีปัญหาหลอดเลือด
• High risk
เคยมีแผล และ/หรื อ ประวัติของการถูกตัดเท้ า
สูญเสียระบบรับความรู้สกึ มีปัญหาหลอดเลือด และมีเท้ าผิดรูป
The university of Texas foot classification system
•
•
•
•
-
Category 0 : เท้ าปกติ ไม่มีปัญหาเรื่ องแผล
Category 1 : เท้ าชา สูญเสียความรู้สกึ แต่ไม่ผิดรู ป
Category 2 : เท้ าชา สูญเสียความรู้สกึ และผิดรูป
Category 3 :
ผู้ป่วยที่มีประวัติในการเกิดแผลหรื อถูกตัดเท้ า
ผู้ป่วยที่มีประวัติของกระดูกผิดรูป
Category 0 : เท้ าปกติ ไม่ มีปัญหาเรื่ องแผล
• รองเท้ าแบบใดก็ได้ ที่ใส่สบาย
Category 1 : เท้ าชา สูญเสียความรู้สึก แต่ ไม่ ผิดรูป
• รองเท้ ากีฬาหรื อรองเท้ าที่มีสายรัดส้ น
Category 2 : เท้ าชา สูญเสียความรู้สึกและผิดรู ป
• รองเท้ าที่ลกึ เพื่อสามารถปรับให้ เหมาะสมกับลักษณะเท้ า
Category 3 : เท้ าสูญเสียความรู้สึก และผู้ป่วยมีประวัตใิ น
การเกิดแผลหรือถูกตัดเท้ า รวมทัง้ ในรายที่
มีกระดูกเท้ าผิดรูป
 รองเท้ าที่ลกึ เพื่อสามารถปรับให้ เหมาะสมกับลักษณะเท้ าและแผ่นเสริมในรองเท้ า
 รองเท้ าต้ องเหมาะกับรูปร่างเท้ า และปรับพื ้นล่างให้ ผ้ ปู ่ วยเดินได้ ง่าย ปลอดภัย
• Very High risk เคยมีแผล และ/หรื อ ประวัติของการถูกตัดเท้ า
สูญเสียระบบรับความรู้สกึ มีปัญหาหลอดเลือด และมีเท้ าผิดรูป
**Extra depth shoes accommodation with
arch support / Insole
Rocker outsole
Heel to toe rocker
Negative heel rocker
Toe only rocker
ถุงเท้ า(sock)
• ทาจากcotton100%
• ขอบถุงเท้ าต้ องไม่รัดแน่น
เกินไป
• ด้ านในถุงเท้ า ไม่ควรมีตะเข็บ
• ส่วนของพื ้นควรหนาและนิ่ม
Holistic Management of neuropathic foot
 Prevention of ulcer; Risk Category
 Prevention of amputation; Amputation risk
Wound assesssment
Healed the wound
 Recurrence wound Prevention after healing
Recurrence wound
• การป้องกัน Recurrence
wound สามารถทาได้ ถ้ า……
• 1.มีพฤติกรรมการดูแลเท้ าตนเอง
Self Care
• 2.สวมใส่รองเท้ าทุกครัง้ ที่ยืนและ
เดิน
• ในกรณีที่ผป.มีพฤติกรรมดูแลเป็ น
อย่างดี แต่ยงั มี Recurrence
wound เกิดขึ ้น เพราะ ??????
• ค้ นหาสาเหตุที่แท้ จริง “True
Recurrence wound”
• Need Preventive &
Rehabilitative Sx
Ulcer on tip of big toe
What areWhat
the problems
of patient?
are the problems
of patient?
What are the
managements
for
this
patient?
What are the managements for this patient?
-Married male, 64 years old
- Loss of protective sensation
-Good vascular
- Hammer toes
- Superficial wound
- Callus around the wound
Preventive
Surgery
Corrective Surgery
Preventive Surgery
TENOTOMY
Before
Before
Before
1 week later
11week
later
week later
Long duration wound
What areWhat
the problems
of patient?
are the problems
of patient?
What are the
managements
for
this
patient?
What are the managements for this patient?
ภาพจาก Dr.scott Murray
Saucerization : treatment of this ulcer
ภาพจาก Dr.Scott Murr