パネルディスカッション
高血糖による膵β細胞への悪影響をいかに抑えられる
のかという観点からみたインスリン治療の在り方
日本における糖尿病治療の現状と展望
～今､インスリン治療を考える～
第１６回糖尿病治療を考えるフォーラム
糖尿病治療のパラダイムシフトとインスリン治療
座長：
東京慈恵会医科大学 名誉教授 田嶼尚子先生
東京都済生会糖尿病臨床研究センター 所長 渥美義仁先生
2010年10月9日（土曜日） 16：15-17:50
ホテルニューオータニザ・メイン宴会場階１階「鶴の間」
東京都千代田区紀尾井町４－ｌ Ｔｅｌ：03-3265-1111
埼玉医科大学 総合医療センター 内分泌・糖尿病内科
Department of Endocrinology and Diabetes,
Saitama Medical Center, Saitama Medical University
松田 昌文
Matsuda, Masafumi
２型糖尿病
膵β細胞が進行性に滅びる！
２型糖尿病患者の罹病期間とインスリン分泌回復の関係
治療前
治療後
 ２型糖尿病患者では進行性に膵β細胞機能低下が存在する！
 罹病期間が短ければインスリン分泌は改善する
Kaku K, Kawasaki F, Kanda Y, Matsuda M : Retained capacity of glucose-mediated insulin
secretion in patients with type 2 diabetes mellitus inversely correlates with the duration of
diabetes. Diabetes Res Clin Pract 64:221-3, 2004.
血糖がちょっと高めの段階から膵β細胞量は低下している
250
p<0.001
200
p<0.01
150
100
膵臓β細胞量
ß-cell Volume
(%)
空腹時血糖
FPG
(mg/dl)
124 autopsies 剖検例の解析
50
正常血糖
血糖上昇
糖尿病
4
3
p<0.01
2
p<0.001
1
0
正常血糖
血糖上昇
糖尿病
Butler et al, Diabetes 52:102-110,2003
韓国人２型糖尿病患者の膵β細胞
(n=9)
(n=10)
(n=25)
Yoon, K. H. et al. J Clin Endocrinol Metab 2003;88:2300-2308
IGTの段階から膵β細胞機能は低下している
膵β細胞機能
∆ INS/ ∆ GLU ÷ IR
40
Lean
30
Gastaldelli, Ferrannini, Abdul-Ghani, DeFronzo,
Diabetologia 41:31-39, 2004;
JCEM 90:493-500, 2005;
Diabetes 55:1430-35, 2006
20
10
Obese
0
正常血糖 耐糖能異常 糖尿病
2-Hour PG
(mg/dl)
２型糖尿病の病態
• Mass
膵β細胞半数！
• Function
機能は高血糖では顕著に低下
(10分の1以下！)
⇒高血糖を改善し機能回復を！
寛解導入・維持
早期でのインスリン導入
初発糖尿病でインスリン治療介入(７週間以内)
１年後に血糖が正常に維持できた割合44－51％
Study
Li
N
Patients
who
Baselin
Duratio
Mean
Mean
Duration
achieved
e
Type of n of
age
BMI
of type 2
euglyce
HbA1c therapy therapy
(years) (kg/m²) diabetes
mia with
(%)
(days)
therapy
(%)
Patients
with
euglycem
ia at 6
months
(%)
Patients
with
euglyce
mia at 1
year (%)
138
49
25
New
10.1
CSII
14
91
67
47
Ilkova
13
50
26.9
New
11
CSII
14
92
69
N/A
Park
91
54
NA
13.2
CSII
53.6
34
～34
～34
Ryan
16
52
30.8
New
11.8
MDI
14.21
88
N/A
44
Weng
382
51
25
New
～9.7
CSII
～9.7
97
N/A
51
Weng
382
51
25
New
～9.7
MDI
～9.7
95
N/A
45
Weng
382
51
25
New
～9.7
ODA
～9.7
84
N/A
27
7.2
Lancet. 2008 May 24;371(9626):1725-6. Intensive insulin therapy in newly diagnosed type 2
diabetes.Retnakaran R, Drucker DJ.
Third Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof J Weng MD, M Li MD, Y Chen MD, L Zeng
MD); First Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof Y Li MD, J Liu MD, W Xu MD); Affi liated
Hospital of Guiyang Medical College, Guizhou, China (Prof L Shi MD, Q Zhang MD); Gulou Hospital of Nanjing University,
Nanjing, China (Prof D Zhu MD, Y Hu MD); Xiangya Second Affiliated Hospital of Central South University, Changsha,
China (Prof Z Zhou MD, X Yan MD); West China Hospital of Sichuan University, Chengdu, China (Prof H Tian MD, X Ran
MD); First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University, Nanning, China (Prof Z Luo MD, J Xian MD); Second
Affiliated Hospital of Sun Yat-Sen University, Guangzhou, China (Prof L Yan MD, Prof Z Fu MD, F Li MD, Prof H Cheng
MD); and First Affiliated Hospital of Fujian Medical University, Fuzhou, China (Prof L Yang MD, S Yan MD)
２型糖尿病患者発症時の介入（インスリン／経口薬）の差
血糖を同様に正常化し「糖毒性解除」すれば同じか？
孫逸仙， 中山大学，広州
Lancet 2008; 371: 1753–60
インスリン早期介入により膵β細胞保護
Weng J, Li Y, Xu W, Shi L, Zhang Q, Zhu D, Hu Y, Zhou Z, Yan X, Tian H, Ran X, Luo Z, Xian J,
Yan L, Li F, Zeng L, Chen Y, Yang L, Yan S, Liu J, Li M, Fu Z, Cheng H.: Effect of intensive
insulin therapy on beta-cell function and glycaemic control in patients with newly diagnosed
type 2 diabetes: a multicentre randomised parallel-group trial. Lancet. 2008 May 24;371(9626):
1753-60.
インスリン治療は膵β細胞機能改善効果がありこの効果は継続する： β cell rest!
インスリン分泌能
インスリン治療群
インスリン治療群
経
口
薬
治
療
群
非
（
解寛
析解
か群
ら
除
外
）
経
口
薬
治
療
群
寛解直後のインスリン分泌能 １年後寛解維持者のインスリン分泌能
25 g of glucose (50 mL of 50% glucose), with serum
samples obtained before and 1, 2, 4, 6, and 10 min after
intravenous glucose load to measure insulin.
膵β細胞を保護し
血糖悪化を予防する介入！
 糖毒性解除
 膵β細胞休息
Glycaemic targets and Insulin Injections
Fasting and pre-meal: 4.0-5.5 mmol/l (72-99 mg/dl)
Two-hours post meal: 5.0-7.0 mmol/l (90-126 mg/dl)
12
6
Biphasic
Prandial
*
Basal
* Twice a day if required
N Engl J Med 2009;361:1736-47
12
18
24
6
Transition to a Complex Insulin Regimen
From one year onwards, if HbA1c levels were >6.5%, sulfonylurea
therapy was stopped and a second type of insulin was added
708 T2DM
on dual
oral agents
R
First Phase
Second Phase
Add biphasic insulin*
twice a day
Add prandial insulin
at midday
Add prandial insulin*
three times a day
Add basal insulin
before bed
Add basal insulin*
once (or twice) daily
Add prandial insulin
three times a day
*
N Engl J Med 2009;361:1736-47
Intensify to a complex insulin regimen in
year one if unacceptable hyperglycaemia
Complex Insulin Regimens
Proportion eligible for a second
type of insulin per protocol
Proportion taking
two types of insulin
対象の8～9割が２種類(超速効型＆持効型)のインスリンが必要であった！
N Engl J Med 2009;361:1736-47
4T study insulin dose
Prandial Start
Basal Start
1 year
56
42
3 year
+49
105
+63
105
(U/day)
Patients who required a second type of insulin had higher
median daily insulin doses, with a similar pattern but
substantially different ratios of prandial insulin to total insulin.
各民族での追加と基礎インスリン
Matsuda Index と HOMA-IRより推定
Arab
Japanese
US resident
NGT
34：89
(123)
15：19
(34)
29：66
(95)
IGT
39：84
(123)
22：27
(49)
41：91
(132)
NGT,IGTで日本人は60kg，他は90kgの体重で2000kcal摂食として算定（単位/日）
膵β細胞を保護し血糖悪化を
予防する早期インスリン介入！
 早期に
 強化療法(基礎＆追加補充)
2型糖尿病血糖管理
ライフスタイル
+
各薬剤のMono therapy
ライフスタイル
+
強化インスリン療法
寛解導入・維持
HbA1c(JDS値)＞10.0%
診断
HbA1c(JDS値)＜7.0%
グリニド薬/α-GI/DPP4I
+
TZD/BG
寛解維持
HbA1c(JDS値)≧7.0%
GLP-1ｱﾅﾛｸﾞ・SU薬
+
TZD/BG
+
（α-GI/DPP4I/グリニド薬）