Refer Obstetric-Gynecologic
cases
General
 พยายามเขียนใบ refer ให้อา่ นออก (ไม่ตอ้ งสวยก็ได้) จะได้สอื่ สารกันได้ถูกต้อง
 เขียนชือ่ แพทย์ หรือตราปั๊มชือ่ เพื่อให้อา่ นออกและสามารถสอบถามประวัตเิ พิ่มเติมได้
ANC
History
 Menstrual history : interval, duration, LMP&PMP,
contraception
 Past obstetrical history
 Past history : underlying disease, surgery
 Family history
 Updated history taking every visit (symptoms)
อาการผิดปกติทอี่ าจพบ










คลื่นไส้อาเจียน
เวียนศีรษะ
เลือดออกทางช่องคลอด
ปวดท้องน้อย
ปั สสาวะบ่อย
ถ่ายลาบาก ถ่ายมีเลือดออก
ท้องแข็งจากการหดรัดตัวของมดลูก
มีมูกเลือดออกทางช่องคลอด
นา้ เดิน
ลูกดิ้นน้อยลง
Past obstetric history
 คลอด : อายุครรภ์ นา้ หนักทารกแรกคลอด route of delivery พร้อมเหตุผล
ขณะนี้เด็กอายุเท่าไหร่ แข็งแรง หรือมีโรคประจาตัวหรือไม่
 ภาวะแทรกซ้อนระหว่างตัง้ ครรภ์ก่อน เช่น เบาหวาน ครรภ์เป็ นพิษ คลอดก่อนกาหนด นา้ เดิน
ก่อนการเจ็บครรภ์
 แท้ง : ทาแท้ง หรือแท้งเอง อายุครรภ์ ขูดมดลูกหรือไม่ หาก termination of
pregnancy บอกเหตุผล
Past history
 โรคประจาตัว : โรคหัวใจ ความดันโลหิตสูง เบาหวาน ไทรอยด์ โลหิตจาง พร้อมรายละเอียด
status, การรักษาปัจจุบนั
 ประวัตผิ า่ ตัด : โดยเฉพาะผ่าตัดมดลูก ปากมดลูก และรังไข่ รวมถึงผลชิ้นเนื้อ
 ประวัตคิ รอบครัว : เบาหวาน คลอดบุตรผิดปกติ โรคทางพันธุกรรม
ANC
 ซักประวัติ ตรวจร่างกายแรกรับ
 ตรวจครรภ์ทุกครัง้ ชัง่ นา้ หนัก วัดความดันโลหิต วัด fundal height, leopold
(ดูทา่ ) ฟัง fetal heart
 Size ≠date, breech ส่งพบแพทย์เพิ่อ ultrasound
 ถ้าซักประวัตพิ บความผิดปกติ หรือเป็ นโรคประจาตัว ส่งแพทย์เพื่อประเมินและให้การรักษา
 ถ้าพบ heart murmur ให้สง่ ตัวทันที เพื่อ work up (new case)
 เมื่อภาวะทางหัวใจดีแล้วจะวางแผนการรักษาให้และอาจส่งกลับ
ANC




Lab I เจาะไว้ไม่ตามผล ผลได้ชา้ เนื่องจากรพสตส่งไปรพช
antiHIV ได้ผลช้าคนไข้ได้ยาช้า
thalassemia screening ได้ผลช้า ไม่ลงผลสามี ไม่มี Hb typing
correct date at midtrimester ทุกราย เพราะจะมีปัญหา 41 สัปดาห์ของ
ปลอม
 ฝากครรภ์จนถึง 40 weeks ให้ PV ประเมินปากมดลูก, strippling
membrane, NST
ANC
 previous C/S ให้สง่ มา correct date และส่งมานัด C/S 38 สัปดาห์
 elderly gravida ส่งมาเจาะนา้ ครา่ GA 17-18 weeks, Lab
:complete (Hct, MCV/OF, DCIP, platelet, blood group
Rh, antiHIV)
 refer ทารกในครรภ์ผิดปกติทหี่ มอสูตดิ ูแล้ว โทรประสานกับ ANC แล้วส่งพบ พ.ปิ ยวดี
เลย
 refer ไม่ดว่ น เช่น previous C/S, 40,41weeks ไม่ตอ้ ง refer บ่าย จะ
เข้า OPD นรีเวช ให้ refer เช้าวันถัดไป
Diabetes mellitus in pregnancy
 GDM screening
 GDM diagnosis
 Treatment
DM screening
 Low risk
 Average risk
 High risk
DM screening
 Low risk : test not routinely required







Member of an ethnic group with low prevalence of GDM
No known diabetes in first-degree relatives
Age <25 years
Weight normal before pregnancy
Weight normal at birth
No history of abnormal glucose metabolism
No history of poor obestetrical outcome
DM screening
 Average risk : perform test at 24-28 weeks
 Two step procedure : 50 gm GCT, followed by 100 gm OGTT
 One-step procedure : 100 gm OGTT all subjects
 High risk : perform test as soon as feasible, if GDM is not
diagnosed, repeat at 24-28 weeks or at any time there are
symptoms or signs of hyperglycemia
 Severe obesity
 Strong family history of type 2 diabetes
 Previous history of GDM, impaired GT, or glucosuria
Diagnosis
Criteria
Fasting
1 hr
2 hr
3 hr
NDDG
criteria
( OGTT)**
CarpenterCoustan
criteria
105
190
165
145
( OGTT)**
95
180
155
140
IADPSG
( OGTT)*
92
180
153
-
National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes mellitus and other categories of glucose
intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57
Carpenter MW, Coustan DR. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am J Obstet Gynecol 1982; 144: 768-73
American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2011; 34 (suppl1): S62S69
WHO criteria diagnosis
Diagnosis
Fasting
2 hour after
loaded 75gm
glucose
Diabetes
>= 126 mg/d or
>= 200 mg/dl
Impaired glucose <126 mg/dl and >= 140 and < 200
tolerance (IGT)
mg/dl
Impaired fasting 110-125 mg/dl and <140
glucose (IFG)
GDM
GDM A1
GDM A2
Fasting plasma
glucose
<105 mg/dl and
>= 105 mg/dl or
2 hr
postprandial
<120 mg/dl
>= 120 mg/dl
Management





Diet
Weight control
Exercise
Glucose monitoring
Insulin
Body weight control
Prepregnancy BMI
Total weight gain
(kg)
Underweight (<18.5
kg/m2)
Normal weight
(18.5-24.9 kg/m2)
Overweight (25.029.9 kg/m2)
Obese (>= 30.0
kg/m2)
12.5-18
Rates of weight
gain 2nd and 3rd
trimester (kg/wk)
0.51 (0.44-0.58)
11.5-16
0.42 (0.35-0.50)
7-11.5
0.28 (0.23-0.33)
5-9
0.22 (0.17-0.27)
Rasmussen KM, Yaktine Al. Weight gain during pregnancy: reexamining the guildelines.
Washington: Committee to Reexamine IOM Pregnancy Weight Guidelines; Institute of
Medicine; National Research Council 2009: 254
Glucose monitoring




Aim
Fasting plasma glucose < 95 mg/dl
1 hr postprandial < 140 mg/dl
2 hr postprandial < 120 mg/dl
Pregestational diabetes mellitus
White classification
Class
Age of onset
Duration
B
C
D
Over 20
10-19
Before 10
< 10
10-19
> 20
F
R
Any
Any
Any
Any
H
Any
Any
Vascular
diasease
None
None
Benign
retinopathy
Nephropathy
Proliferative
retinopathy
Heart
Diagnosis of overt diabetes during
pregnancy
American Diabetes Association 2011
Diabetes mellitus in pregnancy
 GDM คุมอาหารแล้วยังไม่ดี ปรับยาอินซูลินยาก start ยาไม่เป็ น refer มาให้สปส ช่วยปรับแล้ว
จะส่งกลับ และจะนัดมาเป็ นระยะๆ
 PGDM จะ control นา้ ตาลยากกว่า GDM, refer เหมือน GDM ดูเรือ่ ง
complication ซึง่ จะพบมากขึ้นกว่า GDM และเพิ่ม ultrasound for anomaly
scan at mid trimester
 Fetal surveillance
Chronic hypertension
 เป็ นความดันโลหิตสูงมาอยูก่ ่อนแล้ว off enalapril เปลี่ยนเป็ น methyldopa
แล้วตรวจติดตาม
 ความดันโลหิตสูงทีพ่ บก่อนอายุครรภ์ 20 สัปดาห์ ต้องนึกถึง chronic
hypertension ต้องรักษาและตรวจติดตาม เฝ้ าระวัง superimposed
preeclampsia, IUGR
 ให้ Aspirin gr I 1x1 ตัง้ แต่ fetal heart positive จนถึงก่อนอายุครรภ์
36 สัปดาห์
ห้องคลอด
 เขียนใบ refer ให้ครบถ้วน เช่น
 ถ้ามีการให้ยาให้ระบุชอื่ ยา dose route เวลาทีใ่ ห้ เช่น antibiotics (cef-3,
ampi), dexa, MgSO4 เนื่องจากต้อง run ยาต่อจากรพช รวมถึง
methergin, synto ด้วย
 ถ้ามี patograph หรือ NST ให้สง่ มาด้วย (สาเนาก็ได้)
 ถ้าคลอดแล้วให้ลงข้อมูลทารกด้วย
 เขียนชือ่ แพทย์ในใบส่งตัวให้อา่ นออกเพื่อสะดวกในการโทรกลับไปถาม
 Refer นอกจังหวัดค่าโทรกลับแพง ขอข้อมูลให้ครบมาตัง้ แต่แรก
ห้องคลอด
 พยาบาลนาส่งทุกราย ขอญาติผปู ้ ่ วยติดรถมาด้วย 1 คน เนื่องจากหากมีเหตุฉุกเฉินต้องแจ้งญาติ
ผูป้ ่ วยจาเบอร์โทรไม่ได้ตดิ ต่อญาติไมได้
 เครือ่ งประดับ ฟั นปลอม สร้อยพระ ให้ญาติเก็บไว้เลยก่อนส่งตัว
 โทร OK case ก่อนออกมา โดยคนโทรควรเป็ นพยาบาลห้องคลอดเพื่อให้ได้ขอ้ มูลครบถ้วน
 Refer CPD อย่าบอกคนไข้วา่ ต้องผ่าตัด
 Previous C/S in labor, severe preeclampsia, PPH, shock จาก
สาเหตุตา่ งๆ retain foley cath มาเลย
 ในรายทีย่ งั ไม่คลอด เช่น preterm PROM, near postterm ไม่ตอ้ ง retain
cath
ห้องคลอด
 การนาส่งทารก ใส่ถุง keep warm ทุกราย พร้อมข้อมูลเวลาคลอด นา้ หนักแรกคลอด
สัดส่วน รอบหัวรอบอก ความยาว วัคซีนทีไ่ ด้ให้ไปแล้ว พร้อมป้ ายข้อมือลูกระบุมารดาทารก
 Lab ตามผลให้ครบโดยเฉพาะ lab II
 antiHIV ไม่เอา code ตรวจสอบชือ่ ให้ตรงกับผลก่อนออกจากโรงพยาบาล
 case AP แจ้งสาเหตุการ refer ทีเ่ หมาะสม รายละเอียดยาทีไ่ ด้รบั สูตรยา ได้รบั ตัง้ แต่
กี่สปั ดาห์ เมื่อเจ็บครรภ์คลอดได้ AZT หรือยังกี่ dose
OPD gyne
 Case gyne ทีส่ ง่ มา OPD ถ้ามีผล PAP, Pathoทีท่ า biopsy หรือ D&C
ให้สง่ ใบรายงานผลตัวจริงมาด้วย
 ระบุโรคประจาตัวและยาทีก่ ินประจา
Infertility
 CBC, Hb typing, Hep B profile, thyroid
function,prolactin
 FSH day 3 ถ้าอายุเกิน 38 ปี
 Semens analysis
 ให้มาช่วงมีประจาเดือนภายใน 5 วัน
 OPD infertile มีวนั อังคาร
Onco




1.Abnormal pap smear
ใบรายงานผลการตรวจ official report pap smear
CBC with platelet, antiHIV พร้อมใบรายงานผล
Refer มาได้ทุกวันราชการ
Onco
 2.CA cervix
 ถ้ามี gross lesion ส่งตัวมาเพื่อทา cervical biopsy ทีร่ พสปส ได้เนื่องจาก
ตามผลชิ้นเนื้อได้เร็วกว่า
 CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS,
antiHIV,CXR, EKG พร้อมใบรายงานผล
 Imaging ต่างๆตามสมควร เช่น ultrasound, plain film, IVP, CT,
MRI พร้อมใบรายงานผล
Onco
 3.CA endometrium
 กรณีมีผลทางพยาธิวทิ ยาแล้ว นาใบรายงานผลตรวจ official report มาด้วย
 CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS,
AntiHIV, CXR, EKG พร้อมใบรายงานผล
 Imaging ต่างๆตามสมควร เช่น ultrasound, plain film หรือ CT,
MRI พร้อมใบรายงานผล
 AUB, 40+ year กรุณาได้ patho ก่อนให้ hormone ทุกราย เพราะ CA
corpus stage III ถามย้อนหลังส่วนมากมีอาการนามาสามปี แล้ว แต่ได้
hormone รักษาคนไข้เลยมาช้า
Onco
 4.CA ovary
 CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS,
AntiHIV, CXR, EKG พร้อมใบรายงานผล
 Imaging ต่างๆตามสมควร เช่น ultrasound, plain film หรือ CT,
MRI กรณีตรวจพบก้อนติดแน่น พร้อมใบรายงานผล
Onco
 5. molar pregnancy รวมทัง้ GTN
 ประวัตติ งั้ แต่วนั ทีว่ นิ ิจฉัย การรักษาทีผ่ า่ นมา
 ผลทางพยาธิวทิ ยา เช่น จากการ suction & curettage, D&C หรือ
hysterectomy เป็ น official report
 betahCG level ทีผ่ า่ นมา ระบุวนั ทีใ่ ห้ชดั เจน
 CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, antiHIV,
CXR พร้อมใบรายงานผล
Onco
 กรณีทท่ี าการผ่าตัดแล้ว
 ผลชิ้นเนื้อเป็ นมะเร็ง
 CBC with platelet, BuN/Cr, electrolyte, LFT, FBS, antiHIV, CXR,
EKG พร้อมใบรายงานผล
 Imaging ต่างๆพอสมควร เช่น ultrasound, plain film หรือ CT, MRI กรณีตรวจพบ
ก้อนติดแน่น พร้อมใบรายงานผล
 Operative note, findings intraoperation, residual tumor การสารวจ
อวัยวะในช่องท้อง, procedure ทีท่ าอย่างชัดเจน
 Pathological report
 *CA มี adhesion โดยเฉพาะ CA ovary มีความหมายมาก จะเปลี่ยน stage จาก 1 เป็ น 2
ต้องให้ chemo ดังนัน้ ก่อนผ่า ovarian cyst ถ้าต้องใข้น้ ิวสะกิด adhesion เพียงแค่เล็กน้อย
ก่อน So ให้แจ้งด้วย
Onco
 ข.ทาผ่าตัดไม่ได้
 ให้ทา tissue biopsy พร้อม pathological report ระบุตาแหน่งทีท่ า
 CBC with platelet, BUN/Cr, electrolyte, LFT, FBS,
antiHIV, CXR, EKG พร้อมใบรายงานผล
 Imaging ต่างๆตามสมควร เช่น ultrasound, plain film หรือ CT,MRI
กรณีตรวจพบก้อนติดแน่น พร้อมใบรายงานผล
 Operative note, intraoperative findings, residual
tumor, การสารวจอวัยวะในช่องท้อง procedure ทีท่ าอย่างชัดเจน
Onco
 OPD onco gyne มีวนั อังคารและศุกร์
 กรณี emergency conditions สามารถ refer ได้ทุกวัน
 ***lab ถ้าทาให้ชา้ ไป 1 สัปดาห์ ไม่เอา ส่งมาเจาะสปส ได้ภายใน 1 วัน