Ansökan om specialkost
av medicinska skäl
Gäller barn och elever i grundskola och gymnasieskola
Barnets/elevens förnamn
Barnets/elevens efternamn
Personnummer
Klass/program
Uppgifter om allergier
Glutenallergi
Komjölksallergi (mjölkprotein)
Laktosintolerans.
Hur mycket tål barnet/eleven
per måltid? ____ dl
För att genomföra prövoperiod för laktos,
fyll i separat blankett, som erhålls hos skolsköterskan.
Allergi mot nötter, jordnötter,
mandel.
Ange vilka
Soja. Inkluderar lecitin E322, ärtsläktingar, E410–417 och bockhornsklöver (curry)
Allergi mot frukter.
Ange vilka
Allergi mot grönsaker.
Ange vilka
Allergi mot ägg.
Inkluderar Lysozym E1105
Ange omfattning. (T.ex. tolerans för doft, damm från äggkartong.)
Allergi mot fisk.
Ange omfattning. (T.ex. tolerans för doft, hantering av fisk i lokalerna.)
Allergi mot skaldjur.
Ange omfattning.
Annan livsmedelsallergi.
Ange vilken. Specificera så noga som möjligt.
Behov av annan specialkost
Ange vilken. Specificera behovet.
Hur reagerar ditt barn/du på
de livsmedel du markerat här?
Hur snabbt kommer reaktionen?
Tilläggsinformation till köket (Är det något mer vi behöver veta om ditt barns/din kost?)
Vi vill skapa en trygg och säker måltidshantering för barn och elever som har allergier och
överkänslighet mot livsmedel. Vi är angelägna om en god kommunikation mellan dig som
vårdnadshavare och skolan. Kontakta gärna köksansvarig om du har frågor eller
funderingar kring maten.
Vid behov av ändringar i specialkosten ska ny ansökan fyllas i.
Information om personuppgifter.
Datum
Vårdnadshavares underskrift
(om eleven är myndig: elevens underskrift)
Namnförtydligande
Telefon dagtid, till vårdnadshavare
Datum
Skolsköterskas underskrift
Ansökan lämnas till skolsköterskan.
Kopia lämnas till kökschef
Namnförtydligande
Application for special diet
for medical reasons
Concerning children and students in GS 7-9 and High School
First name of the child/student
Last name of the child/student
Personal ID number
Class/programme
Details of allergies
Gluten allergy
Allergy to cow's milk (milk protein)
Lactose intolerance
How much does the child /
student tolerate per meal?
____ dl
To carry out a test-period for lactose, please fill in a
separate form available from the School Nurse
Allergy against nuts, peanuts,
almonds
Specify:
Soya. Includes lecithin E322, pea families, E410–417 and fenugreek (curry)
Allergy against fruit
Specify:
Allergy against vegetables
Specify:
Allergy against eggs.
Includes Lysozyme E1105
Specify (e.g. tolerance of odour, dust from an egg box):
Allergy against fish
Specify (e.g. tolerance of odour, handling of fish in the premises):
Allergy against shellfish
Specify:
Other food allergies
Specify as detailed as possible:
Need of other special diet
Itemise, and specify the requirements:
How do you or your child react to the
food that has been marked here?
How fast does the reaction come?
Additional information to the kitchen (Is there anything more that we need to know about your or your
child's diet?)
Our ambition is to create safe and secure meals for children and students who have allergies
and hypersensitivity regarding certain foods. It is important that we have good
communication channels between yourself as parent/guardian and the school. Please
contact the Head Chef should you have any questions or thoughts about food at the school.
A new application form must be filled in when changes are to be made to special diets.
Information about personal data.
Date
Signature of parent/guardian
(signature of the student if 18 years or older)
Name in BLOCK CAPITALS
Daytime telephone number of parent /guardian
Date
Signature of the School Nurse
This application is to be submitted to the School Nurse.
A copy is to be submitted to the Head Chef.
Name in BLOCK CAPITALS