Stefan Sjöström, docent
Institutionen f ör socialt arbete
Umeå Universitet
@DrSjostrom
Presentation vid forskargruppmöte om “Beslutningsprosesser ved bruk av tvang», Oslo 31/101/11 2013
 Ett val mellan alternativ?
 En kognitiv process?
 Något som händer före en handling?
 Något som händer efter en handling?
 Något som händer i ett visst ögonblick?
 En talhandling?
 Något som kan utvärderas?












DIESFELD, K. 2003. Insights on "Insight". The Impact of Extra-Legislative Factors on Decisions to Discharge Detained
Patients. In: DIESFELD, K. & FRECKELTON, I. (eds.) Involuntary Detention and Therapeutic Jurisprudence.
International perspectives on civil commitment. Aldershot: Ashgate.
FRECKELTON, I. 1998. Decision-making about involuntary psychiatric treatment: An analysis of the principles behind
Victorian practice. Psychiatry, Psychology & Law, 5, 249-264.
PEAY, J. 1989. Tribunals on Trial. A Study of Decision-Making under the Mental Health Act 1983, Oxford, Clarendon
Press.
MISHLER, E. & WEXLER, N. 1963. Decision processes in psychiatric hospitalization. American Sociological Review, 28,
576-587.
ENGLEMAN, N., JOBES, D., BERMAN, A. & LANGBEIN, L. 1998. Clinicians' Decision Making About Involuntary
Commitment. Psychiatric Services, 49, 941-945.
UMBENHAUER, S. L. & DEWITTE, L. L. 1978. Patient Race and Social Class: Attitudes and Decisions among Three
Groups of Mental Health Professionals. Comprehensive Psychiatry, 19, 509-15.
KITAMURA, T. 2000. Assessment of psychiatric patients' competency to give informed consent: Legal safeguard of civil
right to autonomous decision-making. Psychiatry Clin Neurosci, 54, 515-522.
MEYNEN, G. 2013. A neurolaw perspective on psychiatric assessments of criminal responsibility: Decision-making,
mental disorder, and the brain. International Journal of Law and Psychiatry, 36, 93-99.
STEINERT, T., LEPPING, P., BARANYAI, R. & HERBERT, L. 2004. Ethical problems in decisions on coercive treatment.
European Psychiatry, 19, 58S.
SATTAR, S. P., PINALS, D. A., DIN, A. U. & APPELBAUM, P. S. 2006. To commit or not to commit: The psychiatry
resident as a variable in involuntary commitment decisions. Academic Psychiatry, 30, 191 - 195.
MILBURN, H. J. & COCHRANE, G. M. 1997. Compliance and concordance with treatment - Treating the patient as a
decision maker is not always appropriate. British Medical Journal, 314, 1906-1906.
RUDNICK, A. 2002. Depression and competence to refuse psychiatric treatment. J Med Ethics, 28, 151-155.
 Beslutsfattande är rationellt
 Beslutsfattande kan utvärderas
 Bör hanteras av experter
 Bör underkastas kontroll och utvärdering
 Kliniskt beslutsfattande
 Patienter och beslut om tvång
 Hur tvång påverkar beslutsfattande
 Rättsligt beslutsfattande
 Politiskt beslutsfattande
 Risken för patienter att tvångsinläggs
påverkas av
 Clinician detention ratio
 In-house/mobile unit
 Availability of beds
 Patientegenskaper påverkade inte!
ENGLEMAN, N., JOBES, D., BERMAN, A. & LANGBEIN, L. 1998.
Clinicians' Decision Making About Involuntary Commitment.
Psychiatric Services, 49, 941-945.
 ”Oracular
reasoning” i bedömning
 Syntom tolkas med utgångspunkten att
patienten är sjuk
 Avkontextualiserade beskrivningar
 Alternativa kontextualiseringar används
sällan
 Kontext kan läggas till för att framställa
beteende som sjukt
 During a round meeting at the admission unit, the patient




Mariana Rintala is described as paranoid. The acting CP
questions whether she really is paranoid. Nurse Jeanette says that
she thinks that the patient is ”mega-paranoid” and the MHW
Fredrig agrees, adding:
- She’s an old schiz and she believes that someone is trying to
poison her with gas and that the staff has peculiar plans. She
opens the window to let in clean air and her room-mate thought
it was cold in the room last night because the window was open.
- Well, maybe she just wanted to get somefresh air? the CP
suggests
- No, she builds complete systems, Fredrik explains.
- OK, the CP nods and the subject is dropped.
 Patienters beslutsförmåga
 Vi vet inte så mycket
 Patienters delaktighet
 Information till patienter
 Maximalt inflytande trots tvång
 Patienters upplevelse av inflytande
 Mindre fokus på att motivera patienter?
 Tvång som ”leverage”
 Tvångets effekter på patienters tillit
 Fynd
 Regionala skillnader (Norge, Sverige, USA,
UK)
 Kliniska beslut ändras sällan
 Brister i granskning av medicinska beslut
 Juridiska experter agerar paternalistiskt
 Den nye domaren
 Patienten som trodde han var JFK
HOLSTEIN, J. 1993. Court-Ordered Insanity. Interpretive Practice and
Involuntary Commitment, Hawthorne, NY, Aldine de Gruyter.
 AP ställer inga frågor till CP i 9 av 26 fall
 Frågor fokuserar på patienten
 AP ställer aldrig genuint ifrågasättande
frågor
 Fyra tolkningsrepertoarer
 Kollegial, avslöjande, terapeutisk och
medlande











JUDGE Bengt Rosenius, any questions?
AP Yes, a little something. If you, Tina, or the relation between failure to medicate and
relapse, is it clear, that is regular, in the way that it’s not xxxxx
PUBL PARTY Yes, it is
AP Yes.
PUBL PARTY It is. And, this, the side effects that Tore are talking about, I don’t want to
undervalue because there are obviously side effectsAP Mm.
PUBL PARTY But, it, we do have different views about that, Tore and myself and my staff
at Klockarlunden [a treatment home]. Because fact is that when he’s not medicated there
are even more trouble with, spasms, and, and leg discomforts.
AP Mm, mm.
PUBL PARTY So then it’s really difficult. And his restlessness becomes very significant.
And it is under such circumstances that he has lost his accommodation and, has had
debts for rent and all these things that have made him live in a supervised home now. But
he says that he’s just renting an apartment and that he’s also been given a trustee.
AP Mm, mm.
PUBL PARTY Yes.
 AP But it, the way, the way you’re describing things







there is an association to the supervised home
although that is a separate…
PUBL PARTY Yes, precisely.
AP xxx like xxxPUBL PARTY Yes.
AP But there is staff there who…
PUBL PARTY Yes.
AP Eh…
PRIV. PARTY There is no staff where I live.
 AP No, I was going, you’re, I will, am going to ask you questions too. In







brief, is there any experience to your knowledge that, Tore has been
without medication for an extended period of time and, in a manner of
speaking, managed (.) reasonably?
PUBL PARTY No.
AP Is it a quick relapse if, if xxx xxx?
PUBL PARTY Yes, it is, the relapse will be quick.
AP And then we’re talking about quite florid psychotic episodes like
you have described here?
PUBL PARTY Yes, yes. We are. But Tore doesn’t believe that, that he is
ill and thus doesn’t think he has any relapses. Because he just thinks
that it’s better when it swings a little, when there’s a lot going on and …
AP Mm, mm.
PUBL PARTY And that’s how it is. Also, there’s been a lot of, a lot of
betting on horses. But Tore doesn’t do that anymore. [looks at the
public party, as if probing for confirmation] No.
 Lagstiftning blir ofta utgångspunkt för
forskning
 I så fall måste lagarnas intentioner
problematiseras
 Beslut om lagar är ett studieobjekt i sig
 Officiellt syfte
 Minska tvång
 underlätta övergång sjukhus->lokalsamhälle,
 Pragmatisk anpassning
 Långa permissioner -> ÖPT
 Politisk kontext
 Mordet på Anna Lindh
 Dålig samordning psykiatri-socialtjänst
 Vad betyder detta för laganvändarna?
 Går det att fatta rationella beslut om tvång?




Är värderingar tydliga?
Är lagstiftning tydlig?
Är evidensen tydlig?
Vad vet beslutsfattaren i det enskilda fallet?
 Vad blir forskarens uppgift?
 Utvärdera?
 Empiriskt peka på hur beslut fattas
 Vilka värden mobiliseras?
 Vilken information mobiliseras?
 Vilken evidens mobiliseras?
 Rationell modell dominerar
 Rationell avvägning
1. Värderingar
2. Information
3. Val mellan alternativ
 Problem: empiriskt är människor inte så
rationella
 Beslutsfattande är ofta intuitivt
 Simple heuristics, rules of thumb
 Intuituion kan vara bättre än
rationalitet!
 Mindre information, mindre fel
 Förenkling fångar verkligheten bättre
GIGERENZER, G. 2007. Gut feelings : the intelligence of the
unconscious, New York, Viking.
 Klinisk erfarenhet
 Att känna patienten
 Att använda mediciner som är bekanta
 Vi ”låtsas” att vi är rationella
 ”Accounts” demonstrerar rationalitet
 Domslut, sjukhusjournaler
 … men missleder oss om hur besluten
egentligen fattas
 Rationell model är naiv
 Fynden blir alltid negativa
 Men kanske kan användas för att förbättra?
 Fokus på accounts kan påvisa brister
 Beslut kan ändå analyseras utifrån givna
värden
 Nivå?
 Politisk, domstol, klinisk, patientinflytande
 Formella vs. informella
 Individuella vs. kollektiva
 Beslut som process eller ögonblick
 Fruktbart att studera diskursivt
 Intervjuer, akter (accounts)
 Observation, (praktik)
 Den rationella modellen bör ifrågasättas
 Beslut om tvång är mycket komplexa
 och därför svåra att utvärdera
 Svårt att studera annat än ”spår av”
beslutsfattande
 Det kanske inte är bra att förbättra
beslutsfattandet?
 Studiet av ”beslutsfattande” kan ge kunskap
om andra viktiga fenomen!