Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM):
vuxenperspektivet
Uppdatering av kunskapsläget
Jan Bolinder
Institutionen för medicin
Karolinska Huddinge
Kontinuerlig glukosmätning med
direktavläsning (RT-CGM)
• Omedelbar och fortlöpande information om
glukoskontrollen (numeriska värden och grafer)
• Automatiska alarm för hypo- and hyperglykemi
• Tidstrend och förebyggande larm för hypo- and
hyperglykemi
• Möjliggör förebyggande egenjustering av
glukoskontrollen
TLV-beslut RT-CGM 090923
Mini-Link sändare och Soft-sensorer (tillsammans
med Paradigm insulinpump) är endast
subventionerade:
för patienter med två eller fler svåra hypoglykemier/år
som kräver hjälp av annan person,
för patienter med kvarstående HbA1c på minst 9%,
där optimerad insulinbehandling misslyckas
för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn
som är medicinskt motiverade
Namn Efternamn
19 maj 2011
3
Rad: B13
Tillstånd: Typ 1-diabetes
Åtgärd: Kontinuerlig subkutan glukosmätning med direktavläsning
Rekommendation: FoU
Namn Efternamn
19 maj 2011
4
Effekt av RT-CGM på glukoskontroll
vid typ 1 diabetes
RT-CGM: RCTs on glycemic control
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
GuardControl (Deiss D et al, Diabetes Care 29:2730, 2006)
Star 1 (Hirsch IB et al Diab Technol Ther 10:377, 2008)
JDRF CGM (JDRF CGM Study Group, N Engl J Med 359:1464, 2008)
ASAPS (O´Connell MA et al, Diabetologia 52:1250, 2009)
Real Trend (Raccah D et al, Diabetes Care 32:2245, 2009)
Star 3 (Bergenstal RM et al, N Engl J Med 363:311, 2010)
(ONSET (Kordonouri O et al, Diabetologia 53:2487, 2010))
Eurythmics (Hermanides J et al, Diabet Med, E-pub ahead of print, 2011)
Namn Efternamn
19 maj 2011
6
Inclusion criteria and study duration
RCT
Age, years
HbA1c, %*
GuardControl
8 - 59
> 8.1
3
Star 1
12 - 72
> 7.5
6
8-14, 15-24, > 25
7.0 – 10.0
6
ASAPS
13 - 40
< 8.5
3
Real Trend
2 - 65
> 8.0
6
7 – 70 (7-18; 19-70)
7.4 – 9.5
12
18 - 65
> 8.2
6
JDRF CGM
Star 3
Eurythmics
Namn Efternamn
* DCCT standard
Duration, mo
19 maj 2011
7
RT-CGM: RCTs on glycemic control
RCT
GuardControl
(n=162)
Study design
MDI/CSII + RT-CGM (continuous and
discontinuous RT-CGM)
Star 1
(n=146)
CSII + RT-CGM
JDRF CGM (n=322: 114; 110; 98)
MDI/CSII + RT-CGM
ASAPS
(n=62)
CSII + RT-CGM
Real Trend
(n=132)
MDI
Star 3
Eurythmics
Namn Efternamn
(n=485: 156; 329)
(n=160)
CSII + RT-CGM
MDI
CSII + RT-CGM vs MDI
MDI
CSII + RT-CGM vs MDI
19 maj 2011
8
RT-CGM: RCTs on glycemic control
RCT
HbA1c-reduction (ITT-analysis)
GuardControl
YES (-0.4%)
Star 1
NO
JDRF CGM
YES (adults -0.5%) NO (ped, adol)
ASAPS
YES (-0.4%)
Real Trend
NO
Star 3
YES (-0.6%) (adults -0.6%, pediatric
-
0.5%)
Eurytmics
Namn Efternamn
YES (-1.2%)
19 maj 2011
9
RT-CGM: RCTs on glycemic control
RCT
HbA1c-reduction (ITT-analysis)
CGM Compliance
GuardControl
YES (-0.4%)
High
Star 1
NO
Low
JDRF CGM
YES (adults -0.5%) NO (ped, adol)
High (adults)
Low (ped, adol)
ASAPS
YES (-0.4%)
Intermediate (62.5%)
Real Trend
NO
Low
Star 3
YES (-0.6%)
High
Eurytmics
YES (-1.2%)
Intermediate (64%)
Namn Efternamn
19 maj 2011
10
RT-CGM: RCTs on glycemic control
RCT
HbA1c-reduction (ITT-analysis)
HbA1c-reduction in patients with high
CGM compliance
GuardControl
YES (-0.4%)
YES
Star 1
NO
YES
JDRF CGM
YES (adults -0.5%) NO (ped, adol)
YES (all age-groups)
ASAPS
YES (-0.4%)
YES
Real Trend
NO
YES (-0.4%)
Star 3
YES (-0.6%)
YES
Eurrythics
YES (-1.2%)
YES
Namn Efternamn
19 maj 2011
11
STAR3
Effekt av RT-CGM på glukoskontroll
RT-CGM leder till förbättrad glukoskontroll
HbA1c-reduktion i snitt ca 0.5%
I alla åldersgrupper
Oberoende av initial HbA1c-nivå
Utan ökad risk för hypoglykemi
Förutsätter hög compliance!!
Namn Efternamn
19 maj 2011
13
Metaanalysis of MDI vs CSII: HbA1c
Namn Efternamn
Pickup JC & Sutton AJ, Diabet Med 25:765-774, 2008
19 maj 2011
14
Insulin Pump Reimbursement for Type 1 Patients
Most Western European countries
reimburse insulin pumps and
consumables, though funding can
be limiting
= Reimbursement supports therapy adoption
Effekt av RT-CGM på hypoglykemi
vid typ 1 diabetes
RT-CGM: RCTs on glycemic control
RCT
Effect on Hypoglycemia
GuardControl
NA
Star 1
None
JDRF CGM
None
ASAPS
NA
Real Trend
None
Star 3
None
Eurythmics
None
Namn Efternamn
19 maj 2011
17
The Effect of Continuous Glucose
Monitoring on Hypoglycemia in Wellcontrolled Type 1 Diabetes (HbA1c<7%*)
* HbAc <6% svensk standard
Juvenile Diabetes Research Foundation Continuous Glucose Monitoring Study Group. Diabetes Care
2009;32:1378-1383
UC201001649 EE
JDRF HbA1c < 7% Study
Type 1 DM on MDI/CSII
Age 8-69 years
HbA1c < 7.0%
129 patients randomized to MDI/CSII + RT-CGM for 26
weeks
Controls: blinded CGM-recordings before randomization
and for seven days at week 13 and 26
Primary endpoint: change in time/day spent < 70 mg/dl
(< 3.9 mmol/l)
CGM-measured outcomes by treatment group:
Median
minutes/day in
glucose level
≤70 mg/dL
≤60 mg/dL
CGM group
Baseline
N=67
CGM group
26 weeks
N=66
Control group
Baseline
N=62
Control group
26 weeks
N=60
P values
26 weeks
91
54
96
91
0.16
35
0.05
P=0.002
40
P=0.43
18
40
HbA1c at 26 weeks by treatment group:
HbA1c
Treatment group difference (95% CI) (%)
CGM group
Control group
N=67
N=62
-0.34 (-0.49 to -0.20)
P values
<0.001
Decrease by ≥0.3% from baseline to 26 weeks (%)
31
5
<0.001
Increase by ≥0.3% from baseline to 26 weeks (%)
28
52
0.002
Subjects who maintained HbA1c <7% at 26 weeks (%)
88
63
<0.001
• Time out of range (≤70 or >180 mg/dL) was significantly lower in the CGM group than the control group (377
versus 491 minutes per day, P=0.003)
• Similar results for time ≤70 mg/dL for all prespecified age groups (≥25 years, 15 to 24 years, and 8 to 14
years), same appeared for subjects using multiple daily insulin injections and those using an insulin pump
JDRF. The Effect of Continuous Glucose Monitoring in Well-controlled Type 1 Diabetes. Diabetes Care 2009;32:1378-1383
Hypoglykemiförebyggande effekt av
real-time CGM?
International Navigator
Hypoglycaemia Study 1
Battelino T, et al: Diabetes Care 34: 795-800, 2011
Baseline Characteristics
Control
Continuous-
Group
Monitoring Group
58
62
19 (33)
26 (42)
26.0 ± 14.6
25.7 ± 14.1
Pediatric, number (%)
26 (45)
27 (44)
BMI (kg/m )*
2
22.0 ± 3.8
22.4 ± 3.8
Duration of diabetes (years)*
11.4 ± 11.4
11.6 ± 11.3
Pump
34 (59)
47 (76)
MDI
24 (41)
15 (24)
6.91 ± 0.67
6.92 ± 0.56
7 (12)
5 (8)
Mean blood glucose in 1 month run-in period (mg/dL)*
148 ± 28
147 ± 23
SMBG measurements per day in 1 month run-in period*
5.1 ± 2.5
5.3 ± 2.2
N
Female sex, number (%)
Age (year)*
Insulin administration, number (%)
Glycated hemoglobin at baseline (%)*
Record of severe hypoglycemia in last year, number (%)
* Means ± SD
22
Sensor Wear by Month
Control
Intervention
23
Time spent below 63mg/dL by month
24
Confidence intervals for glycemic
outcomes
Hypoglycemia
Hyperglycemia
Glucose Control
25
INHS-1: Glycated Hemoglobin
26
Personal CGM Reimbursement
CGM is generally not reimbursed
in Western Europe
Personal CGM:
• Positive decision in Netherlands, Sweden
and Slovenia
• Submissions ongoing in France for Guardian
Real-Time
• Submissions ongoing in Italy,
• Submission ongoing in Spain and
Switzerland for CGM in pump patients
= Rbt does not support therapy adoption
= Reimbursement supports therapy adoption
Summary of Reimbursed Indications for Personal CGM
•
Netherlands
–
–
–
•
Children with Type 1 or
Adults difficult to regulate i.e. HbA1c remains high (>8% or >64mmol/mol) or
Pregnant women Type 1 and Type 2
Sweden
– Pump patients only
– HbA1c>10% or
– ≥ 2 severe hypos/year or
– > 10 SMBG/day in children
If CGM hasn’t had the desired effect after 3 months, it should be discontinued
•
Israel
–
•
Type I children, ages 6 to 18 years old, with severe hypoglycemia unawareness, who
suffered 2 severe hypos in the past 12 months requiring referral to the emergency room
or an ambulance call
Slovenia
–
–
–
children with Type 1 diabetes until the age of 7, inclusive or
diabetes patients with hypo unawareness & suffering from severe hypoglycemia or
pregnant Type 1 or Type 2 diabetes patients on intensive insulin treatment
TLV-beslut RT-CGM 090923 i förhållande till
aktuell evidens-baserad kunskap
(?) för patienter med två eller fler svåra
hypoglykemier/år som kräver hjälp av annan person,
? för patienter med kvarstående HbA1c på minst 9%,
där optimerad insulinbehandling misslyckas
(?) för barn som tar minst 10 plasmaglukosprover/dygn
som är medicinskt motiverade
Förslag på ändrade kriterier för subvention:
•Lägre HbA1c-gräns (7-8%)
•Även i kombination med MDI
Initiering och uppföljning av RT-CGM
En överenskommelse för högst 3 månaders kontinuerlig
användning ska alltid skrivas med patienten eller familjen med
angivande av indikation för behandlingen och förväntade mål
Efter användningen sker utvärdering av om CGM haft önskvärd
effekt och compliance hos den enskilda individen; om så inte är
fallet avslutas CGM. Fortsatt regelmässig utvärdering av mål och
compliance.
På kliniknivå följs och registreras användningen av CGM via de
nationella diabetesregistren NDR och SWEDIABKIDS
Framtid: sensorstyrd
insulinpump
Paradigm Veo Insulin Pump
Closed-loop med sensorstyrd
subkutan insulinpump
Weinzimer SA. Diabetes Care. 2008; 31:934-9.
Kontinuerlig glukosmätning med direktavläsning
Ett kraftfullt verktyg i diabetesbehandlingen
Ger möjlighet att agera i förebyggande syfte
Larmfunktioner (nattetid!)
Förbättrar glukoskontrollen (HbA1c) utan ökad förekomst av
hypoglykemi
Förebygger hypoglykemi.
Effekt visad i alla åldergrupper
Förutsätter kontinuerlig användning!!
Kontinuerlig glukosmonitorering (CGM):
vuxenperspektivet
Uppdatering av kunskapsläget
Jan Bolinder
Institutionen för medicin
Karolinska Huddinge
Glycemic outcomes
Variable
Control Group
Continuous
Ratio of
95% Confidence
(N=54)
Monitoring
means
interval for ratio of
Group (N=62)
P-value
means
Hours per day in hypoglycemia <63 mg/dL
0.97 ± 1.55
0.48 ± 0.57
0.49
0.26 to 0.76
0.03
Number of hypoglycemic excursions per day <63
0.76 ± 0.94
0.53 ± 0.60
0.70
0.43 to 1.03
0.08
11.1 ± 14.2
5.4 ± 7.6
0.49
0.29 to 0.79
0.02
Hours per day in hypoglycemia <55 mg/dL
0.41 ± 0.48
0.22 ± 0.34
0.55
0.34 to 0.91
0.05
Number of hypoglycemic excursions per day <55
0.37 ± 0.40
0.28 ± 0.54
0.76
0.47 to 1.43
0.07
Hours per day in hypoglycemia <70 mg/dL
1.60 ± 2.02
0.91 ± 0.81
0.57
0.36 to 0.80
0.01
Low BG index
1.74 ± 1.62
1.18 ± 0.82
0.68
0.49 to 0.89
0.02
Hours per day in hyperglycemia >180 mg/dL
6.4 ± 3.4
5.5 ± 3.2
0.86
0.71 to 1.06
0.08
Hours per day in hyperglycemia >250 mg/dL
1.66 ± 1.53
1.14 ± 1.46
0.69
0.48 to 1.07
0.06
High BG index
6.0 ± 3.2
5.1 ± 3.1
0.85
0.70 to 1.05
0.05
Hours per day in normoglycemia 90 – 180 mg/dL
13.5 ± 3.1
15.1 ± 2.7
1.12
1.04 to 1.21
0.003
Hours per day in normoglycemia 70 – 180 mg/dL
16.0 ± 3.4
17.6 ± 3.2
1.10
1.02 to 1.18
0.009
mg/dL
Integrated glucose excursion index (AUC) <63
mg/dL
mg/dL
36