Erfaringer fra
Unnvikende-prosjektet
på Ullevål, Oslo
Theresa Wilberg
Forsknings- og utviklingsavdelingen
Oslo universitetssykehus
Et modifisert MBT-program for UPF
Kombinert gruppe- og individualterapi
Hva slags gruppeterapi ?
- overveielser Homogen gruppe - bare UPF?
Pas kan ikke «hjemme seg» som i en blandet gruppe
Gjenkjennelse
og identifisering som en positiv
mulighet, jeg er ikke alene om dette

Vil
men ikke garantert - negativ identifikasjon!
angstnivået bli for høyt og aktiviteten for lav?
Overveielser forts.
Lukket og tidsbegrenset?
I korteste laget for dypt forankrede væremåter
Begrensede målsetninger?
Kortidsformatet kan muligens «speede opp» prosessene
Utnyttelse av gruppens faser
Kontroll over sammensetningen av gruppen
Åpen og langtids?
Mulighet for langtidsterapi
Enklere å organisere? Gruppen rusler og går
Fare for at terapien erstatter «livet» hos de med lite sosial kontakt?
Hvordan integrere psykopedagogikken?
Et utviklingsprosjekt
Vi startet opp med et ett-årig program



Tidl. studier (svært få!) har vært korttidsterapier
Gjøre oss kjent med pas.gruppen – hva kan oppnås på
et år?
Ta inn noe bedre fungerende pas., GAF > 50?
Programmet er nå utvidet til et to-årig program
pga erfaringene fra de to første gruppene

Satser på de unge, 20 – 30 år og GAF>50
Pas. i den pågående gruppen har fått tilbud om å
fortsette i et år til
Det ett-årige tidsbegrensede
programmet
(som vi nå utvider)

Co-terapi

Psyko-edukasjon, 5 gruppemøter
 Emner: UPF og unnvikende strategier, følelser,
angst, mentalisering, hvordan arbeide i terapien

Deretter overgang til dynamisk gruppe med de
samme terapeutene

Kombinert med individualterapi fra starten
Kombinasjonsbehandling !

Ukentlig individualterapi for å støtte opp om
gruppeterapien
 erfaringer med gruppen
 men individualterapien svært viktig i seg selv

Modifisert MBT
 men individuelle tilpasninger
 eks intens sosial angst?

Tett samarbeid mellom gruppe- og
individualterapeuter – ukentlige
team/veiledningsmøter à 1 time (5-6 personer)

Videobasert veiledning
Det ett-årige programmet
Homogen, lukket og tidsbegrenset gruppe
Strategier for å skape trygghet




Mye struktur og aktive terapeuter
Samme co-terapeuter i psykopedagogisk del som i
dynamisk del
Nennsom overgang mellom psykopedagogisk og
dynamisk gruppe
Målsetning at individualterapeuten utreder sine egne pas.
Det to-årige programmet
Homogen, men ”slow open” gruppe

Fortsatt strategier for å skape trygghet



Aktive strategier for å ”inkludere” nye pas.



Mye struktur og aktive terapeuter
Målsetning at individualterapeuten utreder sine egne pas.
Nye pas. kan sette de gamle tilbake (fear of novelty)
Nye pas. kan bli værende i en fremmedgjort posisjon
Et kortfattet psykopedagogisk opplegg organiseres
som et tillegg for nye pas. en gang pr semester

For eksempel 2-3 timer x 2 om ettermiddagen



Hva skal være fokus
Hva skal være målsetninger for behandlingen
Hvilke pasienter kan nyttiggjøre seg dette?
Målsetninger





Bevisstgjøring av den unnvikende dynamikken.
Redusere unnvikelse (atferdsmessig og psykologisk)
gjennnom økt evne til å mentalisere egen og andres
«mind» i og etter samvær
Hjelpe pasienten til konkrete positive relasjonelle erfaringer
i eller utenfor gruppen, som kan tjene som et grunnlag for
videre utvikling etter beh.
Positiv opplevelse av å være åpen og dele med andre
Overordnet at gruppeerfaringen skal ikke bli en negativ
erfaring, selv for de pas som ikke opplever
symptombedring!
Gruppen som treningsarena
-
-
-
-
Individuelle behandlingsfokus utarbeidet i
utredningen
Fokus på interpersonlige hendelser i og utenfor
gruppen
«Optimal» eksponering: håndterbart for den
enkelte pas.
Forventning om gradvis økt utfordring og aktivt
arbeid med relasjonsvansker
Individuelle behandlingsfokus
Individualterapeut lager et kortfattet skriv/formulering
sammen med pasient.
2-3 hovedproblemer fremheves som behandlingsfokus
for å:
1) Skape allianse
2) Påminner for terapeut og pasient om
fokus/mål
3) Hjelpe terapeut til struktur og avgrensing
4) Muliggjør evaluering av forløpet underveis.
5) Utgangspunkt for å diskutere endring i fokus
Eksempel fra behandlingsfokus:

Du har fortalt at du synes det er vanskelig å være åpen og personlig.
Du er er redd for å bli avvist og har problemer med å stole på andre. Du
kan lett føle deg kritisert av andre og har da lett for å trekke deg unna
forholdet.

Et mål for behandlingen er derfor å kunne ta sjansen på å være mer
personlig i forhold til andre, og motstå innskytelsen til å trekke deg
tilbake fra forhold selv om du skulle føle deg såret eller avvist.

Du kan bruke gruppen som et sted der du prøver deg ut med å være
mer personlig, finne mer ut av dine egne reaksjoner og de andre
gruppemedlemmenes respons på at du er åpen og personlig. Du vil
sannsynligvis føle deg sensitiv og sårbar når du gjør dette. Du vil
kanskje også få lyst til å trekke deg følelsesmessig tilbake fra de andre i
gruppen eller ikke komme til møtene dersom du skulle kjenne deg
såret. For å få mest mulig ut av gruppen kan du istedenfor å trekke deg
tilbake prøve å snakke om dine reaksjoner i selve gruppemøtene. Du
kan også bruke individualterapien til å finne mer ut av dine reaksjoner i
gruppen.
Jeg tro r at an d re syn es jeg er h åp lø s
o g at d e ik k e v il lik e m eg
ANDRE
D et er sk u m m elt å sk u lle v æ re
m eg selv sa m m e n m ed an d re
Ø NSK E
Jeg ø n sk er k o n tak t m ed an d re
- Jeg trek k er m eg tilb ak e fra an d re
- Jeg leg g er ik k e m erk e til p o sitiv
resp o n s fra an d re
- O g h v is jeg leg g er m erk e til p o sitiv
resp o n s, er d et lik ev el v an sk elig å tro p å
SELV
Jeg fø ler m eg u tilstrek k elig o g
sk a m m er m eg o v er m eg selv
(F O R E S T IL L IN G )
Jeg fø ler m eg v erd ilø s o g
at jeg ik k e h ar ap p ell
- D ette er litt fo rsk jellig i fo rh o ld til fo rsk jellig e p erso ner jeg k jen n er
Fokus på
interpersonlige
hendelser
Utgangspunkt i Manual for
mentaliseringsbasert
gruppeterapi for pas. med
Emosjonelt ustabil PF
Tilpasning til Unnvikende PF
Arbeidet i gruppen foregår ved at:

Medlemmene bringer inn hendelser fra eget
liv, vanskelige eller positive
 Disse hendelsene utforskes gjennom en
mentaliserende holdning
- Fokus på følelsesbevissthet, inkuldert positive følelser
- Negativt selvbilde, psykisk ekvivalens,
gruppemedlemmenes respons, oppmerksomhetsbias
- Bilde av andre som kritiske
- Humor
 Økende fokus på ”Her-og-nå”, både situasjoner
og følelsestilstander som oppstår i gruppen og
hos gruppens medlemmer
 Forventning om at alle bringer inn en «hendelse»
ca hvert tredje gruppemøte (Her ligger mye av strukturen)
Arbeid med interpersonlige hendelser
– en typisk struktur









Det å skulle bringe inn en hendelse
 Vegring, blir tom, har ikke hendt noe
Hva skjedde – detaljer
Utforskning av følelser og tanker i episoden
Hvordan snakker pas. om det?
 Distansert, engstelig, ferdigtygget, detaljfattig
Innspill fra andre medlemmer
Hvordan reagerer gruppen
Hvordan var det å snakke om det?
Terapeutene er aktive og modeller for utforskning
 NB balanse, gruppen kan bli passivisert
Terapeuter modeller for å utforske ”unnvikende
strategier”, men må sikre en god bekreftende atmosfære
Noen grunnleggende
spørsmål:
Vil de komme?
Vil de snakke?
Vil de engasjere seg i
hverandre?
Vil de like det?
Vil de få det bedre?
Pilotstudien
År 1
Pre
År 2
End
Gruppe 1
Qual.int.
Gruppe 2
År 3
F-up
Pasient-skåringer etter hvert gruppemøte
Hvor stort utbytte har du hatt av gruppemøtet i dag?
Ikke noe utbytte
Veldig stort utbytte
_______________________________________________
Hvor engstelig følte du deg i gruppen i dag?
Veldig engstelig
Ikke engstelig i det hele tatt
______________________________________________
Gruppe 1
Gruppe 2
9 pas, 6 kvinner
8 pas, 5 kvinner
Gj.sn. 31 år (23 – 39)
Gj.sn. 26 år (21 – 30)
Arbeid/studier: 6
Arbeid studier: 7
Living alone/no partner: 6
Bor alene/ingen partner: 6
Alder ved 1. kontakt psyk: 19 år
Alder ved 1. kontakt psyk: 20 år
Tidligere beh. perioder:
4,5 (range 2-10)
Tidligere beh. perioder:
2,3 (range 1-3)
Medisiner ved beh.start : 6
Medisiner ved beh.start : 6
Gruppe 1
Gruppe 2
UPF, 9 pas
Ingen andre PF
UPF, 7 pas
BorPF, 1 pas
Gj.sn 2.2 sympt.lidelser
(angst og depr)
Gj.sn 2.6 sympt.lidelser
(angst, depr, spisepr)
Sosal fobi: 6 av 9 pas.
Sosal fobi: 4 av 8 pas.
Gj.sn. GAF:
53 (5)
”
GSI:
1,49 (.55)
”
IIP (CIP): 1.92 (.38)
Gj.sn. GAF:
52 (4)
”
GSI:
1,63 (.75)
”
IIP (CIP): 1.77 (.59)
Heterogen gruppe pasienter
Psykososial funksjon - GAF
Effekt-størrelse, ES:
Gr 1=1.32
Gr 2=1.38
65
63
61
59
57
55
53
51
49
47
45
Gr 1
Gr 2
Pre
9 mnd, n=5
3 mnd
9 mnd
Avslutn
Selvrapportert psykososial funksjon
WSAS
ES: Gr 1=.91
Gr 2=.95
40
35
30
25
Gr 1
Gr 2
20
15
10
5
0
Pre
3 mnd
9 mnd
Avslutn
Symptomer og interpersonlige
problemer
Pr
3 e
m
nd
9
m
nd
A
vs
l
2,5
2,3
2,1
1,9
1,7
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
IIP/CIP
ES
Gr 1, 12 mnd=.57
Gr 2, 9 mnd=.34
Gr 1
Gr 2
2,5
2,3
2,1
1,9
1,7
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
Pr
e
3
m
nd
9
m
n
Av d
sl
ut
n
BSI
ES
Gr 1, 12 mnd=.48
Gr 2, 9 mnd=.54
Gr 1
Gr 2
IIP: Før behandling
Gruppe 1
Avslutn.
Domineering
Self-Centered
Intrusive / Needy
Cold /
Distant
1
2
Socially inhibited
Non-Assertive
3
Overly
4 nurturing
Self-Sacrificing
IIP: Før behandling
Gruppe 2
9 mnd
Effektstørrelser kliniske mål
Gr 1 = 12 mnd
Gr 2=9 mnd
GAF
WSAS
BSI
CIP
Selvfølelse RSES
Sos. angst Minispin
Obs, litt missing data
Gr 1
Gr 2
Gr 2-Asp.
1.32
.91
.48
.57
.34
.58
1.38
.95
.54
.34
.62
.41
1.39
.78
.47
.70
.52
Pasient K kvnne, 26 år
- UPF, dysthymi, agorafobi, sosial fobi, bulimia nervosa,
litt selvskading, lite kontakt med følelser
- Lukket hjem, underlige forhold hjemme, far PF,
foreldre lite følelsesmessig involvert
- Ikke fullført utdannelse, arbeidet deltid i barnehage, noen få venner,
vansker med intimitet
- Tid. innlagt x 1 + korttidsterapi
Fremsto litt underlig, usikkerhet om Asperger og litt ”enkel”
Vegret seg mot relasjon med terapeuten, redd for ny separasjon.
Terapeuten usikker på terapiprosjektet
Pas ble lett overveldet i gruppen, men ble fort trygg på
individualterapeuten, god relasjon
Pasient K
Avslutter etter ett år
start
WSAS
BSI
IIP/CIP
Selvfølelse RSES
Sos. angst Minispin
30
2.0
2.4
1.1
12.0
9 mnd
7
.5
1.1
3.0
4.0
Pasient K
Patientenes erfaring av angst og
utbytte i gruppemøter – Gruppe 1
Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Angst
Utbytte
5
10
15
20
25
30
35
41
Patientenes erfaring av angst og
utbytte i gruppemøter – Gruppe 2
Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Angst
Utbytte
5
10
15
20
25
30
Angst og utbytte i gruppemøter –
Gruppe 1 og 2
Gj.sn av 5 møter på tvers av alle pasienter
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
Angst Gr1
Utbytte Gr1
Angst Gr2
Utbytte Gr2
5
10 15 20 25 30 35 41
Terapeutisk allianse Working Alliance Inventory
Gruppe 1
7
6
Mål-I
Oppgave-I
Bånd-I
Mål-G
Oppgave-G
Bånd-G
5
4
3
2
1
3 mnd
9 mnd
Avslutn
Terapeutisk allianse Working Alliance Inventory
Gruppe 2
7
6
Mål-I
Oppgave-I
Bånd-I
Mål-G
Oppgave-G
Bånd-G
5
4
3
2
1
3 mnd
9 mnd
Gruppe 1
Pre
End
ES
Sosial angst:
Minispin
LSAS fear
LSAS avoid
LSAS total
8.78
1.58
1.55
1.56
(2.68)
(.50)
(.30)
(.39)
7.22
1.48
1.30
1.39
(3.31)
(.52)
(.60)
(.54)
.58
.20
.25
.44
3.74 (1.36)
4.15 (1.64)
.21
-.17
Tilknytningsstil:
ECRI Anxiety
4.00 (1.25)
ECRI Avoidance 3.89 (1.52)
Alexithymia – TAS-20
Gruppe 1, N=8
Pre
End
ES
Difficulties
identifying feelings
22.3 (4.8)
18.3 (7.6)
.83
Difficulties
describing feelings
17.8 (3,2)
15.3 (4.7)
.77
Exsternal oriented/
concrete thinking
21.2 (3.6)
18.6 (3.6)
.71
Total score
61.2 (10.2)
52.1 (14.1) .89
Oppsummering

Bedring i



Mindre endringer i kjernepatologi etter ett år


Psykososial funksjon og generelle symptomer
symptoms
Men fortsatt en del problemer etter ett år
Selvfølelse, sosial angst og distansert
interpersonlig stil
Noe bedring i alexithymi/affektbevissthet
Oppsummering forts.

Akseptabel ”group cohesion”


Bra oppmøte
Lite dropout (bare 1 pas)

Stabile nivåer av angst i gruppene,
- utbytte skåres høyere enn angst

Bedre gruppedynamikk med mer struktur i møtene!
- God balanse mellom struktur og fleksibilitet

Mange pasienter er i en god terapeutisk prosess

Gode grunner for å utvide behandlingstiden
Pasient M
kvinne 26 år
- Subterskel UPF (3 krit), narsissistiske og avhengige trekk,
panikklidelse, GAD, residiverende depr, selvskading
- Latterligjort, devaluert hjemme, mobbet i oppveksten
- Arbeider 2 dgr pr uke som sykepleier
- Mye tidligere beh: privatpraktiserende psykolog, poliklinikk,
Modum (døgn), innlagt akutt x 4, ambulant team, hyppige
avlastningsopphold
Angst, overveldelse, regresjon temaer i individualterapien,
Mye pretend mode, fokus på mentalisering
Avslutter etter ett år med betydelig klinisk bedring,
avtale om kognitiv terapi
Pasient M
start
WSAS
BSI
IIP/CIP
Selvfølelse RSES
Sos. angst Minispin
32
3.2
2.1
1.2
5
9 mnd
11
.9
1.1
2.7
5
Pasient M
Discussion
What can we learn from mixed
or modest results?

Cautiousness regarding conclusions




Valuable experience
Length of treatment?
One year too short? 1 ½ - 2 years more appropriate?
 Rigid patterns which need more time to change?
Can more be achieved with more structure and focus
in the group?


One group only, no follow-up
Treatment approach with this population was new to
the therapists – explicit aim for the first group:
to gain experience
Discussion cont.

Can more be achieved with more focused
treatment?





Therapist countertranference – risk of joining the
defences?
Was the good group cohesion at the expense of focus
on target goals and confronting the avoidance
defences in the group?
Collective avoidance and urge towards
pseudomentalization in the group?
In individual therapy as well?
Therapist more active in confronting individual and
collective avoidance
Discussion cont.
Group therapy:
 More active interventions to reduce anxiety,
like monitoring of anxiety and exercises
 Keeping more strictly to the structure that
each patient bring in an interpersonal episode
every 3-4 week
 A stricker focus may possibly enhance
patients’ alliance on goals and tasks of the
group therapy
Discussion cont.
Individual therapy:
 More than supporting the group therapy
 More work «in the here and now»

Avoidance in relation to therapist

In-session affective activation
Thank you for your attention

UPF er potensielt en svært invalidiserende PF, ofte
kroniske eller tilbakevendende plager, rusmisbruk,
ensomhet, dårlig somatisk helse, underytelse i studier
og arbeid

Mer utsatt i moderne fragmenterte samfunn?


mindre støtte mht identitetsutvikling
Individer mer overlatt til seg selv for etablering av vennskap
og nettverk

Sannsynsligvis store samfunnskostnader relatert til
UPF gjennom et livsløp

Stor utfordring for helsevesenet!

Soeteman et al 2010: Cluster C, multi-center
study, short-term day hopital and short-term
inpatient treatment more cost-effective than
longer-term treatment (outpatient, inpatient or
day-hospital)? Bartak et al 2012: Most
improvement in short-term intensive inpatient
treatment.

Not randomized

Inpatient treatment may not be a realistic option?

Treatment in Mental health centers more
realistic?
Randomized controlled studies
Dixon-Gordon et al 2011, International Review of Psychiatry
0
Few studies have focused on APD

Patients with cluster C or APD may improve from both
dynamic and cognitive therapies



The Norwegian network: Patients with APD or cluster C
improve less than BPD in longer-term
group therapy based step-down treament



Short-term individual therapies
Emmelkamp et al 2006, Winston et al 1994, Svartberg et al 2004
Longert-term individual therapies
Bamelis et al 2014
Slow-open group-analytic groups mixed with BPD and other PDs
For APD, staying longer in treatment was not associated with
better outcome Wilberg et al 2003, Kvarstein et al 2012, 2013
Studies of CBT with social phobia:
 Individual > group?
Stangier et al 2003, Mørtberg et al 2006, 2007

Most studies, samples not representative for more
dysfunctional patients?
Korttids dynamisk vs kognitiv terapi
for pas med cluster C Svartberg et al 2004
50 pas, 40 uker ukentlig individualterapi
Symptomer - GSI
Interpersonlige problemer - IIP
Mange ubesvarte spørsmål




Behandlingmodell?
 Kognitive, dynamisk, interpersonlig, metakognitiv, skjematerapi
affektfokusert, MBT?
 Spiller det noen rolle?
 Avhenger det av alvorlighetsgraden av pers. dysfunksjonen?
Behandlingslengde?
 Avhenger det av alvorlighetsgraden av pers. dysfunksjonen?
Helsetjenestenivå og format?
 Intensive programmer?
 Individual- og eller gruppeterapi?
 Er gruppeterapi nyttig??
 Er det evt nødvendig med kombinert gruppe- og individualterapi?
Hva er realistiske beh.mål?
Mentalization deficiency in APD


Constantly low mentalizaztion, not only
episodic?
Poor abiliy to mentalize own and others affects


Pretend mode


Poor awareness of own intentions, motives, wishes
Detached from feelings, tendency towards generalizations,
abstractions, rationalizations, poor episodic memory
Psychic equivalence

Particularly regarding the self, but also others
The patients’ experience of anxiety in
group sessions
Average of every 5 sessions
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
10
15
20
25
30
35
41
The patients’ reports of benefit from the
group session
Average of every 5 sessions
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
5
10
15
20
25
30
35
41
Stuttgarter Bogen
Experience of self in the group
n=6
5
4,5
4
3,5
3
2,5
2
1,5
1
n
in
at
io
Te
rm
20
n
Se
ss
io
Se
ss
io
n
14
Feelings
Competence
Change in psychosocial function
and general symptom level
Pre
GAF
WSAS
GSI
CIP a
53.1
25.8
1.49
1.97
End
(5.9)
(5.7)
(.55)
(.32)
59.8
20.6
1.20
1.76
ES
(6.3)
(8.3)
(.58)
(.55)
1.32
.91
.53
.57
--------------------------------------------------------------------------a
a
n=8
Barber et al 1997
Naturalistic study of psychodynamic therapy
(Supportiv-Expressive, Luborsky’s model)



Comparing APD (n=24) and OCPD (n=14)
Max 52 sessions over 16 months
APD patients lost their diagnosis later and to less
degree than OCPD.



39% of APD and 15 % of OCPD retained diagnoses porttreatment
Significant improvement in clinical measures in both
PDs, no differences between diagnostic groups.
46% drop-out in APD, 7% in OCPD – results not
really represantative !!
Dynamic vs cognitive individual therapy for
patients with cluster C Svartberg et al 2004
50 patients, 40 weekly sessions
Interpersonal problems - IIP
Symptoms - GSI
1,8
1,4
1,6
1,2
1,4
1
1,2
0,8
1
0,6
0,8
0,4
0,6
0,4
0,2
0,2
0
St
ar
Av M t
slu id
tn t
in
6 g
m
12 nd
m
24 nd
m
nd
Av
St
ar
t
M
slu id
tn t
i
6 ng
m
12 nd
m
24 nd
m
nd
0
Dyn
CBT
Short-term dynamic vs cognitive therapy
for patients with APD
Emmelkamp et al 2006 62 patients, 20 sessions
Effect size - ES: 0,20 = small 0,50 = medium 0.80 = large
tre
kk
an
gs
Tv
tre
kk
he
ng
ig
e
Av
en
de
tre
kk
ob
i
U
nn
vik
So
si
al
f
t
An
gs
U
nn
vik
el
se
2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Selvfølelse og Symptomer og
interpersonlige problemer
2,5
2,3
2,1
1,9
1,7
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
Gr 1, IIP, ES=.57
Gr 2, IIP, ES=.34
Gr 1
Gr 2
BSI
Pre
12/9
mnd
2,5
2,3
2,1
1,9
1,7
1,5
1,3
1,1
0,9
0,7
0,5
Pr
e
3
m
nd
9
m
nd
A
vs
lu
tn
Gr 1, GSI, ES=.53
Gr 2, BSI, ES=.54
Gr 1
Gr 2
Pre
End
ES
Self-esteem:
RSES
1.86 (.50)
2.03 (.69)
.34
8.78
1.58
1.55
1.56
7.22
1.48
1.30
1.39
(3.31)
(.52)
(.60)
(.54)
.58
.20
.25
.44
3.74 (1.36)
4.15 (1.64)
.21
-.17
Social anxiety:
Minispin
LSAS fear
LSAS avoid
LSAS total
(2.68)
(.50)
(.30)
(.39)
Attachment style:
ECRI Anxiety
4.00 (1.25)
ECRI Avoidance 3.89 (1.52)
Alexithymia – TAS-20
N=8
Pre
End
ES
Difficulties
identifying feelings
22.3 (4.8)
18.3 (7.6)
.83
Difficulties
describing feelings
17.8 (3,2)
15.3 (4.7)
.77
Exsternal oriented/
concrete thinking
21.2 (3.6)
18.6 (3.6)
.71
Total score
61.2 (10.2)
52.1 (14.1) .89