Ny kunde – Kontantkort, ID-sjekk ved manglende fødselsnummer
New customer – Prepaid, ID check if lack of Personal ID Number
Dette skjemaet brukes hvis kunden ikke har norsk fødselsnummer (11 siffer). Man er da pålagt id-sjekk som verifiseres med
signatur på vegne av utsalgssted.
This form is to be used if the customer does not have a Norwegian Personal ID Number (11 digits). An ID check needs to be
performed, verified with signature on behalf of the sales point.
Skjemaet scannes og sendes som pdf til registrering@chilimobil.no, eller som faks til +47 85 40 03 36
Scan this form and send it to registrering@chilimobil.no, or fax it to +47 85 40 03 36
www.chilimobil.no/02445
Skriv tydelig med blokkbokstaver i rammene. Fyll ut alle felter. Bruk svart eller blå penn.
Write with capital letters in the frames. Complete all boxes with a black or blue pen.
Etternavn/ Last Name:
Fødselsdato/Date of Birth:
DD.MM.YY
For- og mellomnavn/ First and Middle Name:
Adresse/ Address:
Postnr./ Postal code:
Poststed/City:
TELEFONNUMMER
SOM SKAL AKTIVERES:
Kontakttelefon, hvis tilgjengelig/
Phone, if available:
Epost/ E-mail:
Dato, Signatur kunde/ Date, Signature customer:
For utsalgssted:
Type ID-kort (offentlig godkjent, med bilde, f. eks pass eller førerkort)/ Type of ID (Government issued, with picture, i.e.
passport or driver’s license):
Kontrollert av (Navn, utsalgssted, kontaktnummer), I BLOKKBOKSTAVER:
Dato, Signatur: