Méthode Bobath : Analyse et application

Csávás Dezsőné A Bobath-módszer Megjelent Huba Judit: Gyógytorna az ideg- és elmegyógyllszatban (Medicina. 1976) c. könyvében Tartalom Bevezetés Az egéméges 5 lllO'lgáS e1mé1etébő1 A korai g,yennekkori agyi károsodással járó mozgászavar e1eIDlése Az izomtónus oldaláról Az innervatio megbomlott egyensúlya oldaláról A tónusos reflextevékenység szempontjából A tónusos reflexek egyílttmúködés és hatása Az intelligencia fejlödését hátráitató motoros tényezők 244788 19 25 A keUJéS eIméJete is gyakorlata 30 32 reakciók facilitálása Fejböl vagy vállövezetböl facilitáló mozdulalok Háton fekvésböl fordulások facilitálása Hason fekvésben váltott lábbal kúszás és a felülés facilitálása 34 34 35 36 Egyensúly-reakciók facilitálása, kiépitése 43 Védekező kartámasz facilitálása is kiépitése 50 Reflexgáltás és különböző stabilizáló tec1uúkák Alkalmazott segédeszközök OPKt1 17 A vizsgálat A1kalnllI7J«ld III 9 10 II 22 23 A facilitálás 111I111 9 20 Beszédzavarok A hallás problematikája A látás problematikája E244.788,t 7 52 55 5 Bevezetés A Bobath-módszert tulajdonképpen az tudja igazán jól megközelíteni, megérteni, aki szintetizáIni tudja a mozgáslanitás!, azért szftkséges, mert az a betegcsoport, leginkább veszélyeztet6 betegségben amelyet az angolszász bénulásnak fordfthatnánk), vagy a cerebromotoros és Ez amelynek a habilitációjával dolgo71ltl, az egyik legbonyolullJlbb, legnehezebben agykárosodás, tanulmányozni a gyógytornát a gyermeklélektannal. szenved. Ez a betegség szakirodalomban de szinonimaként a Bobath házaspár' befolyásolható és az egész egyéniséget a korai gye(llle1<kori cerebraJ palsy-nak neveznek (agyi használják a Little-kórt, a cerebraJ paresis!, diszfunkciót is. Lényege, hogy a magzat vagy a fiatal csecsem6 agyát - központi idegrendszerét - maradandó károsodás érte. Éretlen idegrendszert ért tehát a sérülés, és ennek következtében a természetes gyermeki fejl6dés egész menete oúnöségileg másképp, megzavartan károsodolt (77). zajlik le. Eredménye sem lehet egészséges egyén, hanem Ehhez a "más"·sághoz ad kulcsot a Bohath-módszer. gyermek nem az egyes izmok gyengeségében is más, Az a felismerés, hogy az agyi bénult szenved, hanem sérült idegrendszere talaján egész fejl6désmenete károsodást szenved, dönt6en megváltoZlJ1tlJla szakemberek szem)életét és teljesen új therapiás iskolákat hozott létre. A ftziotherapia területén. Ezeknek a gyermekeknek határozza meg. mozgáselméleti Az egyik az agykárosodás törvényszeruségeknek Gesell, Sherrington, sokoldalúan és a gyógypedagógia hátrállJltolt fejl6désmenetét helye és oúnösége, az összessége, Rademaker és mások kulJltásainak felhasználásával a koraJ gyermekkori rellextherapia. agykárosodás összképére. a másik amelyeket Magnus, Ezeken alapul több két tényew azoknak a Sehaltenbrand, Bobath alkalmazolI a nevéhez fiiz6dó Nem fu1ada1Jlennek a tanulmánynak, hogy a korai agykárosodásl morphologiai és klinikai S7.empontokból elernezze. Általánosan érvényes. hogy a pre-, peri- vagy postnalJllis károsodás lehet: halározoll3n köJilJlrt vagy diIlÜZ. "A foetalis és a korai gyermekkori agykárosodások v=ló klinikai tünete a spastikus plegia, amely lebet hemiplegia, monoplegia, vagy - kétoldali hemispaerial.is károsodás esetén - paraplegia (Little-kór). A bénult végtag fejl/\désében visszamarad, a kontraktúrák és ankylosisok miatt sajátos lJIrtási rendellenességek alakulnak ki • K••.•IBoboIh~ Bobolhgyó~ idemóJlY1ln .lm61oli~_.""""1>at.WbÓl KcUlIjOk_6IetmOve.1WoIhenpeu1a empirikus60"" kiÚ.lad, Bobo~. 6 7 (bajonette-kéz equinovarus lábtartás stb.). A hemiplegiák lársulhatnak atbetosíssaI. Egyéb tünetek szokványosan kisérik a mozgás7.avarokat: epilepsiás rohamok, amelyek löbbnyire a bénulásl jelző centrumból kiinduló froliis motoros rohamok, az értelmi fc;jlódés rneglassúbbodása (oligophrenia). az érzelmi indulati élet zavarai, amelyek azonban lehetnek másodlagosak is, hormonális diszfunkció, a diencephalon károsodása következtében" (39). Különböző szerzők vi7.sgálatai alapján a korai gyermekkori agykárosodást közölt 56-83 % között spastikusokat. ataxiásokat, 4,1-24 % között athetotikusokat, 0,3-6 % kÖ7.őtt lremoros és rigoms képeket, 5-12,4 % között kevert formákat találtak. A részben ellentmondó adatok valószlmileg arra vezethetők vissza, hogy a gyakran kevert formában megmutatkoző klinikai-neurológiai szimptómák közül melyiket itélik meg ve7.ctő tilnelnek és ennek alapján hová sorolják a beteget. Saját megfigyeléseink során azt tapasztaltuk, hogy a spasmus vagy a rigor gyakran elfedi például az athetosist, és sok esetben láthattuk, hogy a gyógyitó-ncvelő foglalkoztatás során a fellazított spasmus mozgásképéböl pl. ataxia vagy athetosis bonlako7.0tt ki. Ha csupán m07.gási fogyatékosság intelligenciájának zavartalan kifejlődése, kommunikációban, kapcsolatok kialakitásában A továbbiakban szoritkozunk alakul ki, akkor mert az agyi mozgászavar is veszélyeztetett megakadályozza egyes észlelési folyamatokban, a gyermek a gyermeket a korának megfelelő szociális és az életkorának megfelelő tapasztalatok megszerzésében. a primér agyi mozgászavar elemzésére és törvényszeriiségeire Bobath tanításai srerint Belőlük logikusan következik az a gondolkodásmód, amellyel a szakember az egész sérült gyermeki személyiséget helyesen megitéli és fejleszti. Ennek jobb megértése m07.7.anatát. Bobath céljából fussuk Al az egészséges ugyanis ezt tekinti kiindulópontnak, motonum fejlódésének és a sérült Az egészséges mozgás eJméletéből szenvedettek 1-,2 % közölt néhány agy megzavart koordinációs tevékenységét az egészséges csecsemő korai reflexeiből, reakcióiból és spontán motoriumából kiindulva magyarázza. Az egészséges motorium fejlődéséből Bobath fontosságottulajdonit. Ezek a követkczók: 1. Normális tartási és egyensúlyi összefiiggésben. 2. A csecsemő módosniása. korai pnmitlv két tényczót reakciók kialakulása tömegmozgásainak emel ki, amelynek döntő a nehézségi erő leküzdésével és reflexeinek IcépüIése, illetve Az ember, hogy leküzdhesse a nehézségi erot és két lábon - kis alapon - állni, mozogni és cselekedni tndjon, bonyolult tartási és egyensúlyi reflexmechanizmust során kialakítania fokozatokat, kellett a törzsfejlődés (41). A csecsemő az ontogenzis folyamán mintegy végigjárja ezeket a amíg kialakulnak érett automatikus reakciói. Ezek vagy koordinált tónusváJtozással járnak és minden mozgást kisérnek, vagy pedíg a tartás megváJtozásával együtt járó alkalmazkodási mozgások. Hosszú évek.ig tart, amig az egészséges gyermeknél kifejlődnek, s az első életévben csupán az önálló állás és járás legfontosabb előfeltételei teremtődnek meg. Nem hagyhatjuk enliJtés nélkül a myelínisation törvényszerű sorrendben bekövetkező, rostro-kaudális kialakulásának gyermeklélektan fokozatainak. irányban végbemenő folyamatát, amely az akaratlagos mozgás materiális feltétele (fej, nyak, kar, láb sorrendben). Ez az élettani háuere a pontosan megállapított Bobath megfigyelése szerint három tényczótldván meg: pszichomotoros a normális fejlődési sorrend jének tartás és egyensúJymegőrzés és mechanizmusa Ép reciptorok innervatiót, ami a követkczó célokat szolgálja: a) bizonyos testrészeket fixálni kell, hogy a mozgó testrész szabadon m071lghasson, b) a mozgás pontossága és fokozatossága biztositható, ha az agonisták együttjár. Normális tartási tónust. A minden válását. emberre érvényes az állandó visszajelentések lónusváltozás általános az antagonisták mozgásminták útján csak úgy megfelelŐ változásával kialakulásál és automatikussá A tartás és egyensúJymegőrzés egészséges mechanizmusa tehát magában foglalja a normális tartási tónust, a reciptorok innervatióit és az ép mozgásminlákal (13). Egyetlen összetevő kiesése, károsodása megbontja a mozgás harmóniájlIt, épségét. A fejlődés során Aze~ különböző beállltódási és egyenstilyreakci6k meg főleg. A beállítódási reakciók a •• _As elméletéból 9 és reOexek egymásra épiJlésében nyilvánul nak normális fejtartás megőrzését vagy visszaszerzését szabályozzák, vagy a fej-törzs, illetve a törzs és a végtagok relatlv viswnyát határozzák meg. az első hónaptól kezdve fokozatosan fejlMnek és előbb a fej konlrolljában tartásában és mozgalásában) elválaszthatatlanul (akarau61 fllggő nyilvánul nak meg, - a vizuális fixálás és észlelés fejlMésétől -, majd létrehozzák a csecsemő saját tengelye köriJli rotati6L Az alábbi A korai gyermekkori agyi károsodással járó mozgászavar elemzése rés7feladatokért felelősek: (57) L Megtartják a fejet normális helyzetben a térben, vfzszintesen a szájat (Labyrinth-reakci6 a fejre). 2. A nyak beállltódási az arcot, Ha a központi idegrendszer reOex hatása az, hogy vagy a törzs követi a fej és a nyak mozdulatait, pl. átfordulásnál, köriJlnézés után. 3. Helyreállltják azaz filggőlegesen vagy a fej és a nyak alkalmazkodik a törzshöz, pl. a fej és a törzs normális helyzetét, amikor a testfelszln bármelyik része károsodott, fejlődik az előbb vázoll folyamat. akkor megbomlik, A normális ki sem alakul, vagy rosszul mozgások megkésve, vagy egyáltalán fejlődnek ki. A korai gyermekkori agyi károsodás mozgászavarának vázoltak alapján a tartási és egyensúly-megőrzési részkomponense felől közelíthető meg (13). nem tünetegyüttese a fentebb refiexrnechanizrnus IuIrom érinti a földet, pl. a lábak érintkeznek a földdel lejtőn járásnál (test beállftódási reakci6 a fejre.) Az iwmtónus oldaláról 4. Elősegítik a test tengelye köriJli forgást (pl. báton fekvésböl hasra és hasr6l felülés, mint a csecsemő és kisded természetes felülési módja.) 5. Az optikai helyességét. beállítódási reOex a lálási Az élet hónapjától lassanként lömegmozgásainak és csecsemőkor 6-7. egyensúly-reakci6ba. átalakulnak reOexeinek Az egyensúly-reakciók fenntartaní és visszanyerni, kompenzáló mozdulatokból változásokból. Valamennyi keresztiJl segíti a legkorábbi illelve beépülnek summel nem Ezek részben látható izoml6nus- mozdulatunk a testtartás állandó megváltoztalásával jár; minden mozdulat módosítja az egész test t6nusviswnyail. szabad az tudja az ember az egyensúlyát oknál fogva elveszítette volna részben a testtartás és közrejátszanak módosulásáhan, segítségével ha valamilyen állnak, orienláción A hozzájuk való alkalmazkodás nagyrészt automatikus, dc tudatosan is fejleszthető, és a bonyolult sportokban éri el csúcsponlját. Mindezekkel egyidejüleg új funkciók épiJInek ki az idegrendszer megfelelően: ellünik a Moro-reOex, és aktív karlámaszkod6 és a kéz primitív synergismusai lassú reakció fejlődik helyette, a kar a sokoldalú emberi kéz - a legfmomabb műszer. mozgásminláivá alakulnak. Megszünik az általános Oexiós tendencia, "rúgkapálás"' is leépül, hogy kialakul hasson az állás és a járás. • "StrampeJmotorik" ZOlen szerint (Morphologische .kMattól /llsgetlenés nem I~ ki __ érésének bonyolult és a tömeges Az első, ami egy agyi bénult iwmtónus. gyermeknél Az agyi bénultak nonI\álistól az abnormis izgalmi állapotának azt az ellenállást jelenti, amelyet az iwm a passzív ellérő iwmtónusára I5leg a hypert6nus a jellemző, tehát a passzív mozgatás csak nagyobb erővel lehetséges. "... a tónusfokoz6dás a motoros innervatio szupraszegmentális, centrális zavara, mozgászavarok kísérő jelensége" (39). Az izmok "túlingerlékenyek"; növekvő ellenállással s a központi idegrendszer sérülésekor minden passzív vagy szándékolt aktív válaszolnak, kialakuló mozgásra erős és majd egy ponton bekövetkezik az ún, "zsebkés-lilnet", Másrészt ismereles erős hypotonusos állapot is. Mitchel1"(57) "hypotonic cerebraJ palsy"-ról beszél, amely nem awnos az alhetosisnál szerint helyesebb a "plastícus hypertonus" hanem abnormis puha hypertoniár61" ellenállás is fellépl) hypotoniás fázissal. Matthiass még nem alakult ki a hyperkinesis' (57) megjelölés, "mivel itt nem igazi hypotoniáról, lenne szó. Véleményét azzal támasztja alá, hogy a ezekben az esetekben nem tapasztalható. állapotot csak az athetosis korai szakaszában előbb.) JeJlemlÖje, hogy is szembetünik, Az izomtónus nem állapot hanem történés, a központi idegrendszer megfelelően változik (57). Általában nyújlással szemben kifejL spasticitásra jellemző und Klinische Typen.. In: Lindeowm.ld. """'BÚ célj••••. a laikusnak Magam ezt az - az 1-4. életév között - tapasztaltam, . Gyakran megfigyelheljillr awnban, • H-.Jóon emllli a hYPOl<JIlUttIlinponh RS. ilo "Die ~ el6adob4ban a _.........kcnereaazuaoo 1969-ben. amikor hogy az izomtónus der Z«elJnlJpareaeim •••••• ~jahr· •. II ingadozik vagy nem állandó: a hypertonust61 a hypotonusig, illetve a hypotonust61 a hypertonusig mozog. Nyugalmi helyzetben sok esetben teljes ellazulás, feladatszituáci6ban teljesen túlfeszílltség következik be. Minden esetre jellemző, hogy a normális izom tónust nem tudja magától elérni vagy hosszabban megtartani a gyermek. A k<rkontrakci6 hiánya az oka annak is, hogy az athetotikusok és réslben az ataxiásak nem tudják a mozg6 testrészt a többi testrész fIxálásával biztositani. Minden testrészünk mindig mozog. Innen az athetosisnak az az értelmezése, hogy "tartás nélküli, állandóan mozg6". A 16nusos reflextevékenység Az innervatio megbomlott egyensúlya oldaláról Az izomtevékenység koordináci6jának zavara lehetetlenné teszi, vagy súlyosan megnehezIti a normális mozgásokat, az egyensúlyozást különböző pozlciókban és a testtartás megőrzését. Tulajdonképpen a reciprok innervalio zavaráról van szó. Normális körülmények között egy aktJv izomesoport kontrakció ja és központi ingerülete az antagonisa izomcsoport gondosan adagolt és szabályozott gátlásával és lazulásával jár. Bizonyos körülmények között mind az agonistAk, mind az antagonisták kontrakció jelensége izmai). egyidejű izgalomban és kontrakcióban és a tartás megőrzésének vannak. Ez a ko- fontos tényezője (pl. álláskor a felsöcomb tipikus károsodása túlfeszltettsége nyomja rA a bélyegét. A spastikus gyermekekre a jellemző, tehát tartós ko-kontrakció spastikusan kontraháltak, a reciprok innervatio van. Mind az agoisták, mind az különösen a test proximális részein. Mégis általában a karok flexorai és a lábak extensorai erősebben hypertonusosak, (ősi forma: a nehézségi erő ellen a test bizonyos dolgoző Bobath felismerte, hogy a sérült gyermeki idegrendszer tesznek szert. NormáIis abnormis tartási izomtónus reflexek egészséges mozgásfejlődés gyermeknél, aminek izomcsoportok működése.) csak segJtséggel megszokotl pozlcióba. amplitúdó ja kicsi. Az athetotikusokra Ennek eredménye kialakulását. tudnak kimozduini Csak túl nagy erófeszltéssel kontrollja és utána újra visszaugranak tudnak mozogni az lehet a következménye, fejl6dnek, kontraktúrák és deformitások és egyensúlyreflexek a betegen. mozgásminták helyett Ez meggátolja (patIem) hogy nem a megfelelő épülnek az ki a izomcsoportok alakulnak kl és a gyermek végül nem tud másképp E felismerés alapján a Bobath-módszer egyik sarkköve a korai csecsem6kor kontrakci6ja az antagonista sem kielégJtő. Egy mozgás klsérlete kontrakció jához és az antagonisták egyidejű teljes gátlását (vagy a gondolata) totális gátláshoz beszél (39). így a hyperkinesises ,rAnyitani, tagjai hol teljes extensióban, és a az aktJv vezet (Juhász beteg alig tudja mozgását hol teljes flexióban vannak. pronatiós, tőnusos relJexeinek pontos ismerete. ezek szerint kell a beteget megvizsgálni, pontosan analizáIni és ennek alapján felépiteni a reflexgátló és facilitáló therapiát. Bobalh szerint az agyi bénult gyermek mozgásában következők: döntő szerepet játszó, legfontosabb tónusos reflexek és reakciók a A lónusos /abyrinlh-ref/ex a és a mozgások viszont a k<rkontrakció hiánya a jellemző. Ez a reciprok totális gátlás i1ypotonusos hyperkinesisről ;tb. részmozgásokba Helytelen A fej térbeli helyzete meghatározza az izomtónus elosztását a test egész izomzatáo: fekvésben, amikor a fej viszonylag hátrafeszltett, jelensége (13), azaz egy izomcsoport i7.omcsoport hirtelen uralkodik tipikus eredményezi. Ebből adódik, hogy ezek a gyermekek képtelenek tartásukat megőrimi, mozgásaik és normális beáIlltódási· és kóros izomtónus pozlciókban val6 fIxálása, pl. a lábujjhegyen járás, vagy az ismert hemiparetikU3 kéztartás. Ebből legtöbbször fejlődése során nem épülnek le a korai csecsemőkor fiziológJás reflexei, hanem az idő múlásával egyre nagyobb befolyásra mozogni, csak a kóros t6nusos reflexei segitségével. Az agyi bénulásban szenvedő gyermekek különböző tlpusaira a reciprok innervatio eltérő, antagonisták szemponliából supinatiós lendülnek. A mozdulatok nem gazdaságosak és nem a mozgást végző háton az extensorok kerülnek hypertonusba, lJexorok pedig veszItenek tónusukból. erósödik, az extensoroké pedig csökken. Ha a fejet a középvonalban a Hason fekvésben ezzel szemben a f1exorok tónusa tartjuk, a feszltök és hajUtók viszonylag egyensúlyban vannak. ki, hogy az agyi bénult gyermek fejét eJÖrehajlltjuk. Erre a reflex feszltő formájával A tónusos Iabyrinth-reflexet úgy válthalink válaszol: er6s fej- és váll hátrafeszltés és általános be. A gerincoszlop extensor-tónusnövekedés kifeszlteuek és efelé roláltak, következik alábfejeken plantarflexio is kifeszül, a lábak figyelhető meg. A hátrafeszltett hanem szeszélyesen váltakozva mintegy "ugrál" az ingerület. vállhoz gyakran csatlakozik a karok és kezek jellegzetes tartása: könyökben belu\ilftva, hüvelykujjak adducálva és a kéz ökölbe szorítva (57). Ez a reflextartás meggátolja a 'z hozza létre az ismert fénegszeru athetotikus formát. Különböző szerzők adatai szerint az ,thetosis együttesébe a ballizmus, a chorea és a torsiós dystonia egyes tÜDetei is leletartoznak és váltakoző erősségben spasmussal is lársulhatnak. gyermeket abban, hogy a fejét háton fekvésböl felemelje, hogy a kaJjait előrehozza, hogy valamit megfoghasson velük, de a csipőhajlitást és ezzel a fordulást is megakadályozza. A zmok kerülnek kontrakcióba, 12 13 hasra fordulás klsértete egyes gyermekeknél olyan erős extensor spastieitást hiv életre, amely mindig újra visszanyomja a háton fekvésbe (57. ábra). Ez a reflex állásban és járásban a legveszélyesebb, mert az erős extensor spasticitás nagy ívben hanyattvágha\ia a gyermeket. Itt főleg a karok támaszkodó-kapaszkodó funkciója károsodik a váll extensio miatt, mert a beteg épp akkor fesz1ti hátra a vállát· és ezzel rántja a kezét is -, miknr elOI kelíene kapaszkodnia, hogy el ne essen. n . A tónusos nyakrejTexek (\'-:,.~ 0' Az aszimmetrikus tónusos nyakreflex. A fej hosszanti tengelye körüli elforgatással váltható ki. Mind passziv, mind aktiv fejfordltásra megnyilvánul" . Az a jellegzetessége, S7. ábra. T ÓflUSOS labyrinUH'etlex 58 .•••.•. Too""", háton fekvésben labjTinth...n •• baann felMoben Hason fekvésben általános hajlító tendencia lép föl. A gyermek arccal a föld felé fekszik, gerincoszlopa, vállai és kaljai hajlhottak, egyik keze gyakran a test alá szorul. Csfpője is flectált és kissé abducált, a lábak legtöbbször dorsalflectáltak. és befelé rotatio lép fel. A tónusos labyrinth-reflexnek felemelését • s ezzel a környezet megfigyelését, félreforditását is megakadályozza. A gyermek Ha a csípőt kinyúj\iuk, addueió ez a formája nagyon megnehezlti a fej • sokszor még a csecsemő ösztönös fej fgy hason fekvésben nem kap levegőt, hogy mindig azon a testfélen fokozódik az extensor tónus, amely felé az arc fordul, a másik testfélen a flexorok tónusa emelkedik. Valószinúleg esetekben a láb bchajlításával vagy a kar klnyújtásával, a nyak izmainak a feszillése vál\ia kl, dc egyes mintegy Kfordltott irányhan" is lehet provokáIni (57). Tehát azon az oldalon, amely felé az arc fordul, kifeszül a kar, az ujjak terpesztelt vagy bajonett-tartásban plantarflectál. lehetnek, a cslpő és a térd is eXtendáJ. a lábfej Az ellenkezil oldali kar flectál és a fej mögé kerül, és a láb is enyhén bchaj1ik. Leggyakrabban háton fekvésben, tilésben és á11ásnál-járásnál váltódlk kl a spontán, hason fekvésben ritkábban figyelhető meg (60. ábra). ug)'llnakkor a kaJjait scm tudja előrehozni és kinyújlllni, hogy megfoghasson valamit, Ezért sok cerebralparetikus kisded nem szeret hason feküdni (58 ábra). Ülésben ez a reflex magyarázza a tipikus Kspastikus illésmódotK. Az üléshez a hát viszonylagos nyújtása szükséges, ami csípő (és láb) extensióval jár a tónusos Iabyrlnth-ret1ex következtében. veszélye Ezt nem tudja megakadályozni fenyegeti. előrehajIltja, Úgy segít magán, hogy a gyermek, s ezért állandóan a hátraesés a fejét túlságosan kompenzálásképpen 60. 'In. AIZimmeIrikUa _ nyak! és háti kyphosist hoz létre és fgy a test súlypon\ia előbbre kerU!. Ennek nyoknofJ•• báton felMoben következtében viszont nem tudja felemelni a fejét, hogy körillnézzen, men akkor megszúnne ez a nehezen létrehozott egyensúly és ismét hátraesne. Ennél az ülésm6dnál az lIIés alapja Ez a reflex súlyosan megnehezlti szem-kéz nem tudják jól behajlítani a lábukat, hogy rátámaszkodhassanak ismereIszerzés a1aptartása az, hogy a kezeket elől szimmetrlkusan (59. ábra). együttmllkOdését az emberi manipulációs tevékenység kifejlődését, dc a nagyon szült, men a csfpőfesz1téssel a lábak adduetiója is velejár és a feszllÖ tendencia miatt a VÍ21Io-motoros koordlnációt is háUálta\ia. Minden emberi tartjuk és mozga\iuk és szemilnkkel tartósan meg is figyeljük. Ha viszont a cerebralparetikus gyennek klnyúj\ia a kezét hogy megfogjon egy tárgyat, azonnal felbomlik ez a szimmetria, mert klváltódlk aszimmetrikus az tónusos nyakref1ex, és a gyennek feje és kalja mereven oldalra fordul, hol már nem tud manipulálu1. Ha viszont bebajlí\ia az egyik kezét, hogy valamit pl. a szájához vagy szeméhez vigyen, a feje az ellenkezilirányba fordul és a megligyelendő tárgy a tarkójához kerül (61. ábra). Súlyosan károsodott gyermekeknél ü1ésben a fej körültekintő mozgásakor spontán beugrik a reflex, dc négykézláb állás és járás közben is megfigyelhelÖ: 39. ÜH:a. TónusoIlab)Tint.h..reJ1ex Qlve 14 pl. jobb karral lép, bal térdét UtánahÚZla (jobb karját kinyújlja és letámaszlja, behajlítja) amire az szokott bekövetkezni, bal lábát hogy a jobb láb is megfeszül és a bal kar is f1ectál, tehát a következő lépést már nem tudja megtenni (62 ábra). Ugyanez léphet illI járásnál, a kiváltó inger az egyik láb f1ectálása (emelése a lépéshez).' egészséges esecsemőknél, teljesen kinyújt. Abban a pillanatban, ahol Ez a reflex fiziológiás ...• az de a 4. hónap végéig el kell tűnnie. A 4. hónap után mindig agyi moz.gászavarra utal (57). &bath ha a cslpó ki nyúlik, a lábak is kinyúlnak és a karokon hajlító tendencia uralkodik, tehát a gyermek ismét arcra esik (64. ábra). felhivja a figyelmet arra, bogy az egészséges csecsemő csak időnként és egyre csökkenő erővel produkálja ezt a reflexet, mig az agyi bénult gyermeknél a ~ . ~t reflex erőssége egyre fokozódik és egyre inkább csak ezen a módon tud mozogni (15). 63. 'bra. 87immetriklls l6nusos nya1ueflex (fej exten.si6val) Egyfajta béka-ugrálásl 64. ibra. Szirnmetrikus t6nusos nyakrel1ex (el6reesés) mégis lehelővé tesz az a szimmetrikus l6nusos nyakreflex: sarkain ülő gyermek előre tudja dobni a kinyújtott karjait, majd a behajlltott lendülettel maga alá hÚZla. A felállást viszont nagyon megnehezlti, a lábait egy mert hiába kapaszkodik a beteg kinyújtott karral és törzzsel, a cslpó erós hajlító spasticitása épp a felállás ellen dolgozik és mindig visszanyomja az ülóhelyzetbe. Ez a reflex is mindig pathologiás úgy is vizsgálltatjuk, a 4. hónap után. Ha nem nyilvánul meg kifejezetlen, hogy Itason fekvő csecsemőt a csipójénél fogva felemeljük. Egészséges csecscmőnél a lábak abducáltak és f1ectáltak maradnak, cerebralparetikus és lába feszitő tendenciát, 61. ábra. Aszímmetnltus tónWlO$ nyakreflex nlve. kanállal 62. 'bnL Aszímrnelril<uIl6ausoll csecsemők cslpóje feje és karja hajlít6 tendenciát mutat (57). nyUrclle. Asszociált reakciók négyl<ézUb betyzetbea Bobatlt szerint (13) asszociáll Szimmetrikus tónusos nyakreflex A fej hátrafeszllésére elórehajlításával Legpregnánsabban fokozódik a karok extensiója a karok flexióját és a lábak extensióját provokálhatjuk flexiója, mig a fej extendált. A kéz tartása is figyelemreméltó: hajlított) törzse, nyaka és karja viszont prontált alkar, extendált könyökkel, ulnardeviált csuklóval, az ujjak adducáltak vagy ökölbeszoritottak ingerülete az érintelt végtagokra vagy az egész testre átterjed. Általános t6nusfokoz6dáshoz vezet, ami lassú mozgásban mutatkozik meg. A beteg a sérült végtagon vagy testrészen felveszi a megszokolt hibás tanás. Ha pl. egy herniparetikus kezével megszorit egy tárgyat, a t6nusfokoz6dás (57). négykézláb tartásban mutatkozik meg spontán ez a reflex: a gyermek a sarkain Ol (vagyis cslpóje és térde maximálisan fej elórehajlílása és a lábak reakción azt kell érteni, amikor egy izom vagy egy végtag proprioceptorainak másik karon a Tetraparetikusaknál hemiparetikus tartásm6d, is gyakran megfigyelhető, gyermek az ép lassan átterjed a másik testfélre és kialakul a vagyis a l1exorok túlsúlyba végtag lazaságát megbontja és Itypertonust okoz. • lehetnek (63. ábra). Ezt a feszültséget a úgy oldja, hogy akkor a kar azonnal behajlik és a gyermek előreesik a lllldre, men nem támasztja tovább két mankóként a karja. Ha most megpróbáljuk ebből a tanásból szabályos négykézláb helyzetbe á1l1tani - azaz mind a csipó, mind a térd, mind a vállizület 90 fokban legyen -, akkor vagy visszahÚZla a cslpójét totális hajlltásba, • Az w::immetrikus l6nUS(ll nyakreflexr6II1Uingworth 61 rigid fonnáknAl kCl&t6Ien aok.6ig fcmnw'ad. e1626 el6adásiban ny0mat4osan hanpíJyozIa. vagy bolY alpUliba • JuM&t kI>rOOegyüllJnOtllÚ'>kAl. synklnesíaeket kerülnek. hogy egy végtag izolált erőfeszltése a többi ernIit tA Idinilcai nouroI6aia a1apjai,Medicina, 197t. (39) 17 16 Túlteng{J pozitiv lámaszIó reakció csak újszll10ttkOlban fizio16giás a lábak túltengő támaszt6 reakci6ja (reflexes lépésse! kombinálva), később a csecsemő mind több súly tart meg aktJvan és a talpán állva, mig 8-9 Ha a talpnak a lábfej alatti köVetkeztében szétfeszülnek, része érintkezik apadlóval tehát a láb letámasztásakor és a talp izmai a terbelés tactilis és proprioceptiv ingerek h6napos korára kialakul a biztos állás, ha még kapaszkodva is. A korai gyermekkori károsodásban szenvedő gyermek lába egyre erősebben veszi fel a túltengő agyi támaszkodó összegződnek, kivált6dik a túltengő pozitlv támaszkod6 reakci6 (57). A láb spastikus izmai reakci6t. sok esetben úgy is ki lebet váltani azt, ba a hóna alatt felemeljük a gyermeket, ko-kontrakci6ba kerúlnek, addnetio, befelé rotatio, pronatio és plantarflexio köVetkezik be (65. ábra). Az egész láb megmerevedik, az u,Üak görcsösen "bekarmolnak" (behajlanak). ekkor a lábai megfeszll1nek, adducálnak, kereszlezbetnek Minden innervatio, beteg és felemeli az egyik lábát, a másik lábában az extensio annyira megerősödik - pozitiv minden mozgás lehetetlenné törzs- és hátizomzatra, válik." A spasmus lassan átterjedhet a majd súlyos esetben a vállat és a fejet is hátraránlja. Hiáha látszik ez reakci6 gyakran a kereszlezett feszitőreflex-szel is és lábu,Übegyezés is fellép. Ez a kombinálódik. Vagyis, ha lépni készll1 a támaszt6 reakcióval súlyosbltva-, bogy hanyatt is eshet. a merev támaszték biztos alapnak az álláshoz, mégsem ez a helyzet. Először is az extensor tendencia hátrafelé ránlja a testet. Csökken az alátámasztási feliUet: a gyermek lábu,Übegyén áll a normális 3 pont alátámasztás helyett. Egyensúlyozni További lónusos reflexek egyébként sem tud, mert az egyeosúlyozás áIland6 ÖSSZebangolt t6nusváltozást követel meg kiegyenlltő mozdulatok vagy tartások formájában, antagonisták ami ko-kontrakci6s szelektiv ellazulását). állapotban lehetetlen (a hypertonus blockolja az Később a tú1feszitettség zsebkés-tünet szerinti bypotonusba vált át, és a gyermek összerogyik. (Lépni sem tud ebből a helyzetb61, mert a ki1eszltett lábát nem tudja behajlítani a felemeléshez. ) Ha széken iUve lehelyez! a lábát hogy felálljon, vlzszintes irányban van még a combja, tehát a kialakult spaslikus hypertonus A fog6reflex is fiziol6giás az első b6napokban. A Galant-reakci6 (vagy t6nusos hátrel1ex) a hál egyik oldali bőrének simJtására VáIlk ki: az erector trunci kontrahálódik és a gerincet az érintésnek megfelelő oldalra bajlllja. Az állás és lépés biztonságát veszélyezteti athetotikusoknál. Sprungbereitsehaft vIsszanyomja iUőbelyzetbe és nem tud felállni (15). Ha azonban még a 6. hónapban is fennáll, fontos gyanújel, a 12. h6nap után pedig mindig diagnosztikus jel lehet. csecsemőknél. Csupán az éleI 2. h6napjáig fiziol6giás. - azaz a kéz támasztó reflexe a 4. b6naptól kezd kialakulni egészséges Védi a testet az eleséstől. Agyi bénultaknál később, vagy egyáltalán nem alakul ki. A Moro-reflex-nek a 4. hónaptól le kell lassacskán épülnie, az agyi károsodottaknál viszont hosszú éveken át megmarad. A t6nusas reflexek együttműködése és batása A tapasztalatok azt mutalják, hogy a legtöbb gyermek nemcsak egy-egy kóros tónusos reflexszel küzd, hanem néha mind az összessel, néha csak néhánnyal. Több reflex együttes hatása természetesen jelentősen befolyásolja a mozgásképe: egymást erősitik, egymást álfed.hetik, néha el is fojiják. Erősíti egymás batását pl. a túltengő pozitiv támaszkodási tónusos labyrintb-rel1ex, nyakreflex-szel, vagy a keresztezett de az aszimmetrikus feszitőreflex átválthat a szimmetrikus reakci6 és a az aszimmetrikus iUés közben. Súlyos eseteknél megfigyelbet<'1 az a jelenség, amikor az aszimmetrikus 65. 'In. tónusos nyakreflex lassan átmegy egy torsiós dystoniába. A szimmetrikus tónusos nyakreflex gyakran A lábU túu •• gó pozitiv tám&mó noak.ciója •• Vajm kiterjea:ti c:d.• sondolatmcnetd minden 1IPllStibU Ioontndu:iór&.Reflexfortbewepng Rehobilitati"" deo •••• b1~ Kónd<o(1ntemational. Kcnateoa t969 oo-JdorC) t6nusas t6nusos nyakreflexbe is, pl. ali ~ in der átfedi a t6nusos labyrinh-rel1exet. Ez a néhány példa csupán egy-egy megfigyelt jelenséget kivánt figyelmünkbe ajánlani. Sosem szabad azonban elfelqtenUnk, bogy az egyes k6ros reflexek minden betegnél más összetételben és más erősségben nyilvánulnak meg. Erre rak6dnak az intelligens egyén 18 Az intelligenci. fejl6déMt bátrálta1ó motOl"Ot tényeziSk 19 végtag-fixálási kisérletei, mert terhesnek érzi az athetosist vagy helytelenül szoktatták egy pozició megtartására. További módosítást jelentenek az optikus, akusztikus ingerek uímogatta önkontroll-klsérletek és a tanult mozgásformák. Roppant bonyolult tehát ezek alól a másodIagos rétegek alól kihámozni hauístalan lenne a therapia. a tényleges reflextevékenységet, mégis anélkül Az intelligencia fejlödését hátráitató motoros tényezők A gyermeki agyi károsodásától a1ap-értelmi képességgel ftlggöcn az agyi bénult csecsemő vagy kisded egy bizonyos bir (eredendő IQ). Azonban nem egyedül ez batáIoZ7JI meg a későbbi agyi bénult felnőlt intelligenciájának Az egészséges fokát Csak lehetőséget jelent a kibontakozásra. gyermekhez hasonlóan a legkorábbi időktől kezdve az érzékelés, észlelés és a cselekvéses ismeretszerzés, majd a szervezett tanulás alakítja, fejleszti az intelligenciát. Miután az agyi bénult gyermek fi\leg önálló cselekvésben korlátozott, súlyosan károsodik a kisgyermekkor ismeretszerző tevékenysége, s ennek következtében az intelligencia fejlődése, A cerebral palsy mozgásos tünetegyüttese komoly zavarokat okozhat az észlelés terülelén is, ugyanis az észlelés is megkövetel bizonyos mozgásos teljesítményt. Csökkenhet a hőérzékelés vagy a végtagok helyzetének, mozgásának érékelése. Még súlyosabb a helyzet, ba kifejezett érzékszervi fogyatékosság társul a mozgási fogyatékossághoz. A korai gyermekkori agyi károsodáson tehát, minden olyan neurológiai és pszichés defektszindrómát összefoglalva, együttesen értünk, amelyek az agy érésének és fejlödésének zavaraira vezethetők vissza (30). Ha az idegrendszer organikusan károsodott, akkor a ráépülő sérült funkciók a fejlődés során ritkán maradnak izoláltak. Ez azt jelenti, hogy a sérülés általában nem egy elszigetelt funkciókiesést okoz, hanem több egyidejűleg vagy egymás után kialakuló • esetleg ép • funkció fejlödését befolyásolja. károsodott agyrészek fogyatékosság kialakulásával veszélyeztetetlségével. gyermekek A funkciókiesések funkciónak kibontakozását szummálódhatnak, is hátráltatják, sút eredetileg nem Így nem csupán egy kell számolni, hanem az egész személyiség kibontakozásáttak Ez más szóval azt jelenti, hogy az idegrendszeri károsodást szenvedett eleve többszörös nehézségekkel küzdenek és ha a legfiatalabb kortól nem fejlesztjük őket minden területen egyenletesen, fogyatékosságok csak súlyosbodik. A mozgás olyan fontos életjelenség, egyéniség kialakulására. részletezett Ha a központi törvényszerűségek kényszermozgásai szerint hogy zavara DÚnden esetben kihat a gyermeki idegrendszer károsodott, a mozgás a korábban történik. A reflexek kóros és tartásai, a hypo- vagy hyperkinesis jelentősen és reakciók gátolja az intelligens viselkedés szabályszerű és életkoroknak megfelelő kifejlödését. Az alábbiakban az intelligens viselkedés, az ismeretszeczés és a cselekvéses önkifejezés! negatJvan befolyásoló mozgásos nehézségeket e1emezzttk és rámutatunk a segítés lehetőségeíre is. Azintelligenciarejl_ Intelligens viselkedésen negnyilvánulásail (vagy intelligens magatartáson) az athetosis fluktuáló izomtónusa főleg a phonaúo és az arúkulációs mozgás összhangját bon\ia intelligencia meg, de nehezíú a légzés!, szájzárást, a rágást és a nyelést is. Az. ataxiát jellemző dysmel •.. kell érteni. Az. intelligens viselkedés termesztésen nem csupán a szorosan 'ett intelligenciától (annak bármelyik meghatározását véve alapul) függ, hanem egyéb zemélyiség- és szituációs faktoroktói is. Sérült személyiség esetén elsősorban a károsodott ,özponti idegrendszer megváltozott funkcióival van szoros összefüggésben. 'izsgáló tesztek, eljárások sem a "tiszta" intelligenciát ,lelben megkövetelt ntellígencia informáci6-felvételt tcljesitményeknek. teljesítményeket mérik, hanem annak megvaiósulását, processzusokat nem tudja ósszetétclú fogyatékosságban szenvedö individuum nem tudja realizáIni a 'endelkezésére álló minden intellektuális lehetőségét. modern logopédiai végigjánlsán alapszik. Bobath.féle reflex·therapián integrációt igénylő izomkoordináció kezelés reflex·theraplán-és a gyermeki beszédfejlődés Berendes, 1 dysarthria (teljes beszédképtelenség <.ivül a légzés, hangadás lellegzetessége )réseltség. o/••a valamilyen = anal1hría), és különböző az elmosódott, A hang gyakran beszédzavarban elkent elhalkul, vegetativ amelyhez az arúkuláció tevékenységek artikuláció, zavara rekedtes, néha abnormisan néha magas vagy orditó. A a facilitálása, szájnyitást, csak de hadarás vagy képzésének az azza1 a technikával, neki. Micheelsen indirekt érdeklődésének megszólalta\ia beteget. dramatizálása, ilIerve az úgynevezett beszédben részt egyes önkorrekcióra. Az. intelligencia narrátor Ezzel a beszéd érLClmi kifejező funkciója károsodik. Mozgáskép sz.erint lz.omcsopor\iai általában ;pasticitás az arc- c1külonirve, a spastikus beteg már a beszéd kisérletére is hypertonusba és légzőizmokra is, grimaszokat, tavarokat és ínyvitorla működési rendellenességeket ;pasticitást kiváltó hatása álleIjedhet reflextevékenysége hozza létre. Az. opisthotónus :rősen hátrahúzza a fejet és a beteg kényszerűen lysarthríát a ko-kontrakció jelensége jellemzi: kerülnek. állkapocszárat vevő KiteIjedhet (trismus), a nyelési okozhat. Súlyosabb esetekben a beszéd a vázizomzatra és a gyermekre jellemző tónusos úgy korlátozza a beszéd lehetőségeit, kitá\ia blockolja halásos hogy a száját. A rigiditással járó az artikuláciÓS Az. mozgást. szerepét rendszeresen ért a felkeltése. A mozgásélmények lesz. is azonos Sokszor tölti be), erősen kiépltése és sz6laggá jellegú begyakorlására. kiaiakltása a gyermekkel, mint az egyes hangzók Sikereket kifejezéstelen suttogásnál és konszonánsok lassanként nehezíti a facilitált helyzetek fokozatosan el módon fejleszti a kommunikációl: szerint a nyelv is rcflexgátló Goldschmidt a bcszédkésztetés hogy a beteg hangját magnóra vette és visszajátszotta monoton, a spontán beszédnél, olvasásnál, is veszít természetességéböl: ki - továbbra zárást, rágási, nyelést és javi\ia a légzési. Ezt követi a erőItetése. fejlesztésében a gyermek.) Az. organikus agykárosodásból származó dadogás a a száj körüli régió, az iny, alakl\ia önállósuló megtartásáva1, majd pszichés terhelés beiktatásával. Goldschmidt nagyobb súlyt fektet pl. a szótagok ciklikus (A hadarás álla;~"an csak néhány szótagra vonatkozik, utána egy ellentétben ezután majd az egyes vokálisok deig nem tud mcgszólalni dadogással az kiinduló leépltésével, csökkentésével. ladogás is megfigyclhetö. :rŐsségŰ. A beszéd mclódiája a rcflexgátló kiépítésével kezdi a therapiát, hanem e csecsemőkör helyeslrás rudatosilásával. Saját tapasZla1ataink )szichogén reagál felhasználja reflexeinek pontos orrhang7.6sság, JCSzéd csak nagy erőfeszítéssel lehetséges. Egyes hangokat egyáltalán nem rud arúkulálni :>eteg. Szabályos skandálás, vagy ritrnustalanság jellemző a beszédtempóra, legnagyobb érzékenyen szakaszának Aláhúzza, hogy fontosabb a kommunikáció nehézségein zavara is hozzátartozik. hangkihagyás, mint a legdifferenciáltabb, természetesen zavarai ra. Crickmay kapcsolása. Mindezeket a gyakorlatokat CardweIl, Böhme). A kiejtés központi idegrendszeri és (25) rés2.ben a A beszéd, mozgásforma, Crickmay teljesen. Goldschmidté szopó, harapó, öklendező hangadás adataí szerint az agyi bénultak 65-94 képviselői a beszéd kommunikációs helyzetekben - az aktiv ;zenved (Crickmay, Cruikshank, nehezíti meg. A Legismertebb alapul. emberi és a tónus érzékenységének Beszédzavarok <ülönböző szemk mozgások pontos kivitelezését tartásokat és a lehetőség szerinti leglazább általános tónus mellett indl\ia a beszédet. Nem is >einditani és az eredmén)1 közölni" (77), mint például az észíelés és kifejezés zavarainál. ':gy ilyen az arúkulációs jelensége minden egyes szó vagy szótag kezdését zavarja. Goldschmidt. Haupt (21). Crickmay beszéd·therapiája és -leadásI, amelyek megfelelnek a mindennapi pszichofiziológiai dysdiadochokinesis facilitált Más azonban a helyzet, ha sérült egyén ezeket "az megalapozó (hypo- vagy hypermetria) A dysarthria Az. intelligenciát IzaZ az intelligens viselkedést. Ezek magukban foglalnak motoros tevékenységeket, beszédet, 'sz1elési folyamatokat, 21 hátr1lllatl> _Il!nyoz/lk gondolkodás és érzelmeinek megragadása és öröme - facilitálási tcehnikával kombinálva· feldolgozott "negativ megnöveli gyermek a grammatikai - memorizáIt - gyermekversek, mesemondás" (ahol a logopédUS csupán a gyermek inditékát mesék az önkifejezésre és oldaláról úgy seglthető a beszéd kia1akllása, hogy a legfiatalabb kortól bövi\iük a gyermek passzív sz6kincsét és általános ismereteit. Sok esetben az olvasás- és Irástanulás ösztönző hatása indi\ia meg a spontán beszédet. A ritmus és a zene jó hatásfokkal kapcsolható be a beszéd-therapiáha. 22 23 A hallás problematikája Löwe szerint az összes <:erebralis mozgász.avaros A látás problematikája gyermek kerek 15-20 o/•.•ának a beszédfejllldést károsltó hallásvesztesége van (52). Más szerzők 10-33 o/•.•ban találtak társuló hallási fogyatékosságot cerebraIparetikusak athetotikusak 80 o/•.•a hallási fogyatékos.' Az akusztikus kOzött (Cooper, Westlake). Schilling szerint az akusztikus észlelés természetes, automatikus mozgásos mozgásokra Súlyosan követelményeinél olyan, számunkra kell gondolni, mint az, hogy ha meghallunk teljesen valami zörejt azonnal feléje fordulunk, és addig keressük a szemílnkkel, amig fel nem ismertük. Az az agyi mozgászavaros kényszermozgásokra Az agyi mozgászavar észlelés folyamatát valódi látási fogyatékosság nélkül is megnebezftheti gyermek, akit tónusas reflexei tipikus pozIciókban IOgzltenek, vagy késztetik nem tud, vagy nem azonnal tud a hangforrás felé fordulni. Ha oda is fordul, nem mindig tudja a szemét akaratlagosan oda irányitani, ahol kereső mozgást az optikai A motoros kivitelezés szemponljából szerepe lehet ebben pl. annak, hogy a gyermek nem tudja tartani a fejét vagy, hogy a túl erős opisthotonus észlelés hallási fogyatékosság nélkül is csökkent értékú lehet megnebezltik az aku.sztiko-moloros tevékenységet azok a tónusos reflexek és hypertonus belOvellések, amelyek az agyi mozgáslavarra állJllAbanjellernz.őek. Az Iaeger szerint az agyi bénultak kétharmada valamilyen lálászavarraI küzd. miatt állandóan hátraszegezve tartja. Az aktiv tekintést, odanézést súlyosan megnebezfthetik a kóros tónusos reflexek, amelyek a végtagokr61 á!terjedhetnek szem-, kéz·koordináció az alapja minden a nyakra és a fejre. A vimális észlelés és a cselekvéses és iskolai ismeretszerző tevékenységnek, a kultúrtechnikák elsajátllásának. az optikus kontroll ésszerűségét és megtervezését is irányllja és a beszéd megtanulásában is fontos. mozgásunk Az optikai észlelés legfontosabb részfonkciója a vizuo-motoros koordináció. Ez a szem és a kéz vagy egyéb testrészek mozgásának Osszehangoltsága, például az a tevékenység, amikor az optikusan észlelt formát rajzban visszaadjuk. A vimo-molOros koordináció zavara cselén is kellene hogy végezzen. S mindezt nem azért, mert értelmileg nem fogja fel az ingert és a nem sikerűl az odapillantás, a forma körvonalának követése, a liszletek ennek következtében nem megy a forma lerajzolása sern. cselekedet fontosságát, hanem mert az agyi bénulás mozgásképe nem teszi számára lehetővé. Milyen információktói esik el ily módon? lehet többek közölt a forma szemmel "letapogatásához" sziJkséges fej- és nyala:no7.Ps is. A kóros tónusos reflex:tevékenység egy sor követését EIs6soroan nem tudja meg, hogy milyen tárgytól származik a hang vagy zörej. Ennek az lesz a következménye, általánosltás hogy nem tud később csak a hang után azonosltani, és kOvetkeztetés kialakulása is ezzel a minusszal majd az indul. Nem tudja meg a hangforrás távolságát sem, Igy később sem tudja azt megbecsülni s ebből következtetni. személytől származik a hang, az nyilván beszéd, tehát kontaktusfelvétel, Ha ahol még fontosabb az optikus kontroll. Így lehet ugyanis az arckifejezést megfigyelni, a száj- és arcmozgást leolvasni, a mimikát utánozni, a különböző hangadási lehetőségeket utána "játszani". oe még a beszédet kisérő gesztusokat sem veheti mindig észre, a gyermek Igy a hangingerhez Agyi mozgáslavaros gyermekeknél nem csak a forma visszaadása megakadályozhalja fiíggőlegesen is), dc fllleg a szernrneltartolt Zavart szenvedhet az alak-háttér viszonyllOlt Korrekciója párhuzamosan hallási és szoktunk, hogy a kézrnozgást a fejtől fiíggetleniteni tndjuk, ugyanis llijzolás közben tllbbszOr a modellre szoktunk nézni. Ez egy négyvégtag sérillt, agyi bénult gyermeknek lehetetlen (74). gyakorlalokkal a helyzetének fej-kéz lehetséges. mozgás majdDern észlelés, illetve egy vagy tllbb tárgy helyének vagy szlikséges finom mozgások (illetve a fixálás) nebezftettek. tudatosan irányltott magatartásának növekvő képességével figyelernfejlesztő gyakorlatokat kell végeztetni a gyermekkel. (vfzszintesen ingásszerű mozdulatai következtében (mivel nem egyenletes, folyamatos) átngorhat bet6kel, sem, hogy a hyperkinesis hangokat, zörejeket és lehet hibás. Zavart számokat, különOsen pedig sorokat a tanuló. Valamit megfigyelni és utána lCll\izolni úgy egymáshoz Ezek a zavarok fokozatosan csökkennek a mozgásjavftás során. A fej megtartásának s tárgy ujjal követését. A nyak és fej izmalnak csatlakoző pótlólagos információk sem állnak rendelkezésére. Nem szabad elfeledkezni arról zajt okoz, ami bizonyos mértékig elfedheti a környezetből jövő megfigyelése, észlelése is, esetenként koordinálásával és Rajz, festés, épltés és lrástanulás amiatt, rendszeres hogy a Iát8shoz optikai észlelési közben lassan javul a vizu0- motoros koordináció. Összefoglalva nemcsak amotoros a vimo- megáUaplthatjuk, hogy a modem mozgá.meveJési eljúások teljesltményt javfthaljuk, és akusZliko-motoros zavarokra segitségével hanem gyógyltó-nevel6 hatást gyakorolhatunk és befoJyásolhal/Uk a beS1Jl!dldalaldtását is. 24 Az intelligencia fejlödéaét hAtnUtat6.f11Ctortl1; t6r'tYG6k AviDPlot 2S Mozgáskorrekei6 közben kialaldtha\iuk a gyermek saját testváz.latál, tudatosithaljuk az irányokat, seglljük a tájékoz6dását. A javul6 mozgás lehct6vé teszi a gyermek cselekvéses ismeretszerző tevékenységének erősödését és mindezzel egyllll intelligenciájának kialakulását. Az agyi bénult gyermek elszigetell korrekci6jában, rehabilitáci6ja tehát nem merlllhet ki a mozgás hanem ki kell teljedjen az egész gyermeki személyiség sokoldalú A vizsgálat és tartós fejlesztésére. A cerebral palsy-ban szenvedő beteg vizsgálata - a Bobath-m6dszer szerint - nem a klasszikus mozgásvizsgálatokat követi. Fontosabb a beteg kóros (vagy hiányzó) reflexeinek ismerete, mint pl. az izomerő megállapitása. Gondosan neurológiai ki kell tehát analizáIni vizsgálat a páciens szempontjábóllényegesekel, reflexeit, mégpedig nem elsősorban a hanem amelyeket Bobath a mozgáskép szempontjából fontosnak ltél. Meg kell figyelni egyrészt azt, hogy spontán mozgás közben m testhelyzetben milyen reflexek figyelhető meg, majd minden fentebb leirt megnyilvánulási formák nem jelentik azt, hogy csak akkor pozitiv egy reflex, ha mind a négy végtagnn és a törzsOn is egyenlő erősséggel provokálni nyilvánul kell őket. A meg. Klinikai megfigyelések alapján el lehet fogadni pozitivnak egy reflexe!, ha a specifikus kiváltó ingere legalább I végtagon a reflex-specifikus mozgásforma kiváltódott (57). Továbbmenve, nem mindig olyan erős a reflex, hogy mozgásban nyilvánul meg. Elegendő az érintett izomban megfigyelhető tónusfokozódás elektromiográffal vizsgálat. spastikusok vizsgálatkor.) vagy rángás megállapltása még pontosabb képet kaphatunk. majdnem mindig abnormis is. Palpati6val is érzékelhető, éa (Általában elegendő a tapadókorongos tónusértékeket mutatnak tüelektródás Biztosabb választ kapunk az ingerre, ha a megfigyelt végtagot a reflex-szel ellentétes helyzetbe hozzuk és úgy provokálunk. A tónusos labyrinth-reflexet háton fekvésben úgy provokálhatjuk, ha a gyermek fejét két lenyerünkkel kétoldalt megfogjuk és előre hajl/tjuk. Másik kiváltási módja az, hogy a háton fekvő gyermek csipőjét behajlltjuk (de a lába nyújtva maradjon). Az aszimmetrikus tónusos nyakreflexet is úgy provokáljuk, hogy a gyermek háta mögött térdelve, két tenyerünk közé fogjuk a fejét és egy gyors mozdulattal az egyik oldalra fordlguk anélkül, hogy felemelnénk. All61 filggöcn, melyik oldalon akarjuk vizsgáIni a nyújtást, azt a kart előre behajl/tjuk, a másikat pedig kinyújtjuk. A láb extensor tendenciáját akkor fáguk különösen jól, ha a vizsgál6asztal szélén térben lelógatjuk a gyermek lábait. Ha pozitiv a reflex, az arcoldali láb "fOIrúg". Hason fekve is az ellenkező tartásba helyezett végtagok segltenek a reflex helyes megitélésében. Ülés közben, négykézláb- és állás-járás közben általában spontán figyelhető meg a reflex hatása. A szimmetrikus 16nusos nyak reflex vizsgálalánál fejhajlllást, mint az elözőnét III az elörehl\illtást hasonl6 kiinduló állásból kezdjük a követi mindkét láb extensiója és a karok 26 A vizsplal flexiója. Hason fekvésben a passzív fejemelést a lába behajlítása és a karok kifeszítése sz.okta követni. Jól vizsgálható sarokülésben és négykézláb járásban is. A pozíúv támasztóreakció vizsgálatánál a talp lehelyezése és a felállás kisérlete figyelhető meg, és nyomon kell követni a spasmus továbbteljedését ís a törzsre, háúzmokra, fejre és nyakra. Ha nagyon erős a reakció, a gyermek szinte félköfÍvbe hajlik ( a hasát előrenyomja, fejét hátrafeszlti). Provokálha~uk 27 15. táblázat Motoro. tent lartúok I. aj úgy ís, hogy a hóna alatt megfogva felkapjuk plantar-flexi6t lábak túltengő támaszkodási reakci6ja vízsgálatának az is, amikor felsroUtjuk a gyermeket, és keresztezést hoz létre. Fontos mozzanata a hogy a két kifeszltett lába közül az egyiket emelje fel, azaz hajlítsa be térdben, hogy lépni tudjon. Legtöbbször csak úgy lép, hogy nem végzi el a térdhajlítást, nyújtva előredobja alábál. hanem hátradől és IL A motoros teljesitmények vizsgálata Bobath mínden előadásában és közIeményében hangsúlyozza, nem egyes izmok paresisében koordináci6jának vagy gyengeségében lábak lérdben behajlltva egészen a hasig felhúzva, karok keresztben az ellenkew vállon hírtelen a levegőbe. Ekkor az adduClorok tónusa fokozódik, ami összerántia a két lábat, fokozza az extensor-t6nust, Jegy Háton fekvés bJ mint a), jobb lábat kinyújtani ej mint aj, balláhat kinyújtani Hason fekvés, fej felemelve aj karok, kezek és ujjak kinyújtva a fej mellett b) karok a test mellett kinyújtva, tenyerek a fllldön ej nyújtott eslpll mellett jobb térd hajlltása dJ nyújtott cslpll mellett bal térd hajlltása hogy az agyi bénult gyermek szenved, hanem az izomtevékenység e) alkam zavarában. Ezeknek a gyermekeknek az izmai és a hozzájuk vezető idegek f) jobb lábat eslp6ben és térben is behajlltani általában intakt állapotban vannak, mégis a gyermek képtelen a meghatározott szükséges pályákon az impulzusokat mozgásokhoz hj hogy a "cerebral palsy"-ban szenvedő gyermeknek nem kell az egyes izmait kianalízálni, mindegyike összetett mozgásfolyamatot további mozgások elérése tekintetében. vizsgálata szükséges. Ezek Igényel és meghatározott lépcsőfok szerepe van hetes értékrendú IlL cslpll a talajon marad, \enyérre és kinyújtott karra fellámaszkodni Háton fekvésb61 oldal fekvésbe a) jobbra Az alábbiakban eredeti formájában közöljük a Bobath házaspár mozgásvizsgálati Az egyes teljesitrnényeket (l5. táblázat). (Puppy-tartás) gJ u. ez a bal lábra normális módon vezetni. Ebből logikusan következik, hanem a refle:>.'VÍZSgálatokután bizonyos mozgásteljesltrnények fellámaszkodni osztályozási skálával lehet tábláját b) differenciáIni IV. balra Oldal fekvésböl hason fekvésbe fordulni aj jobbról bJ balról D'lum Megjl!l!'V7h 28 Moto •.•••teszt tartálOk V. Ülés, hajlItoll csfpilvel és egyenes háttal a) csfpil abducálva és hajUtva két talp összehelyezve (szembehelyezve) b) kinyújtott lábbal illés a Illldön, hátraesés nélkül c) ülés asztal szélén, a lábak lelógnak, súlyálbelyezés jobb karra, nyújtoll könyökkel, súlyáthelyezés a bal karra, nyújtoll könyökkel és tenyérrel d) tartás mint c), jobb térd kinyújtása, bal térd kinyújtása VL TérdáJlások, egyenes háttal és fejemeléssel a) térden és alkaron támaszkodás, fej emelve, teslsúlyáthelyezés (négykézláb) b) állás nyújtott karokon és lábakon, testsúlyáthelyezés c) sarokülés, hát és kar kinyújtva d) térdállás, nyújtott csfpilvel e) térdállásból négykézlábba átmenni f) VIL térdállást enyhe lökés ellenében fenntartani Guggolás, hátulról megtámasztva (térd a lábujjak IllIölI) a) jobb sarkot a Illldre helyezni, bal sarkot a Illldre helyezni b) felállni, sarkok a Illldön maradnak felállás úgy, hogy előbb a csfpil emelkedik illi Vm. Állás, sarkok a Illldön, csípil nyújtva a) lépil állás jobb lábbal, súly elöl, csfpil nyújtva, u. ez bal lábbal b) nYÚjtottcslpil mellett behajlltani és felemelni a bal, majd ajobb alsó lábszárat JeRY Dátum MeJdegyzéJ o = teljesftmény, ha a vizsgátati poziciót sem aktlvan, sem passzlvan nem volt képes elérni és megtartani, I = a teljesflmény, ha a beteg passzlvan beállltható egy teslhelyzethe, és azt segftséggel lar\ia meg, 2 = ha passzIvan beállltható és önmaga megtarVa a helyzelel, 3 = ebben az esetben a beteg aktlvan eléri a kivánt helyzetet, de teljesllménye nagyon eltér a normálistói, 4 = aktlvan és normális módon felveszi a kivánt tartást, de vezetést vagy kis segftséget igényel a megtartáshoz, 5 = kis hibával aktivan, csaknem normális módon elért belyzet, 6 = teljesen hibátlan teljesflmény A kezelés elm6Jete és B)'ÚOflata A kezelés elmélete és gyakorlata 31 Gátlás és kiépllés egyénenkén~ váltakozóan követheti alkalmazható és sokoldalúan kapcsolható össze" (15). egymás~ de egyidejűleg is Ennél a szó szerinti idézetnél jobban nem lehet összefoglalni a Bobatll-módszcr elvét. Mielőll rátérnénk a kezelési technikák és fogások részletes ismertetésére, el kell mondanunk, hogy a hobath-módszer A kezelés elmélete és gyakorlata kialakllásának a kutatókat az aktiv mozgáskialakltás "A kezelés problémája nem az, hogy egyes izmokat vagy izomcsoportokat ecősltsiJnk vagy ella71tsunk, hanem inkább az, hogy normális tartási és mozgásfolyamatokat fejlesszünk és egyidejűleg szabályozzuk (redukáljuk és stabilizáljuk) az abnorrnis izomtónus! minden érintett végtagon és az egész testen. A normális mozgásfolyamatok döntő feltétele a tarlás- és egyensúlymegőrzés normális rellexmechanizmusa. Egy tartás koordinálása épp olyan komplex és épp olyan változó, mint egy mozgásé. Minden mozgásnak szükséges ellenpontja a tartások állandó váltakozása. szándékolt mozgást... együttjátszása mintegy »rövidre Ez a váltakozás többnyire tisztán automatikus, és megelőzi a Agyi bénult töb/}-kevesebb zárja« gyermekeknél a tartásnak zavart szenved ...Minden az abnormális tartási és a mozgásnak stimuláció, reflexek minden pályáit. ez az mozgásinger Ami a gyermeknek rendelkezésére áll, amit a károsodott agy lehetövé tesz, az töb/}-kevésbé csak az abnorrnis reflextevékenység :gyénenként szinaptikus változik lánca. Hogy ez totális vagy partialis az állapot megfelelőcn. Bizonyos a gátlásnak az eredménye, amit vagy paresise ;pasticilása okoz. Az a feltételezés, annak az antagonista lesz, az izmok látlJató az antagonistájuk hogy egyes izmok ellazulna!<, ha az antagonistát negfeszltjük, gyakran nem bizonyosodik be a spastikusoknál, llegfcszltésc együttjár rövidzárlat súlyosságának ~engesége mert náluk egy spastikus izom izom egyidejű kontrakciójával úlmenőcn az érintett il.om megfeszltésének kisérlete gyakran 'cakciókat hiv éleIrc és általánosan megnöveli a spasticitást. (ko-kontrakció) ... Ezen teJjedeimes asszociált tabilizálni az athetotikus gyermek ingadozó izomtónusát. Ezt úgy lehet elérni, hogy gátoljuk tartások és mozgások negs71lkitjuk ezeket a szinaptikus nozgásformák stimulációjának szkémáját. láncokat és lehetetlenné elterjedését. technikákkal és fogásokkal tesszük az abnormis tartási és Ezt a gátlást össze kell kötni a magasabban ntegrált normális beállítódási és egyensúly-reakciók Elvben két tényezőböl áll a kezelés: 1. Al. abnormis reflextevékenység különböző felé. "A testtartást nem szabad statikus funkciónak tekinteni, hanem dinamikusnak. A statikus tesltarlások vagy állás, teljesen mesterséges eljárás. Nem biztositja az átváltást a mozdulatba módszer folyamatosan tanltása, akár ülés, akár térdeplés különböző és sokoldahi technikájával. gátlása és az izomtónus norrnalizálása. 2. Potenciálisan normális tarlási- és mozgásforrnák kialakltása normális alapján, és a gátlás révén létrehozott normális izomtónus biztosítása. izomtónus (15). A fejlődik, s éppen ezért nem merevedett száraz dogmákká. A Bobatll há:7llspár mai felfogása szerint a reflexgátlást csak kiindulásrtak hasZlláljuk, amiből azonnal aktiv automatikus mozgások ne helytelen, hibás mozgások legyenek. A gyermeknek ugyanis ki kell tapasztalnia információkra a helyes, normális kell segítsünk egyéb fogásokkal akkor végeztessük mert csak az Igy szerzett szenzoros azonnal később egyedül aktivan megakadályozzuk a tónusos keletkezését. Ha azonban már reflexek a kiinduló megszerzett ellenőczökulcspontok: Helyesen megválasztoll refle,rgátló kell a betege~ mégpedig olyan mődon, ahogyan A reflexgátló kiváltódását tartásnak az az értelme, - azaz helyctIen hypertónus helyzctböl kimozdltjuk izomtónus-egyensúly. a gyermek~ Erre valók könnyen az hogy eloszlás újra úgynevezell fej, váll, nyak és a csípótájék. Ha ezeket megfelelőcn kontrolláljuk és kézben tartjuk, megakadályozhatjuk tartást vagy mozgást. szándékosan. mozgatni kell mozognia. elvész ha is, és csak ha az Igy kapott mozgások biztosak lesznek, azokat felszólilásra, kiinduló tartásokban a mozgásokat, épülhetnek a saját ép mozgásai. Ezért az az elv, hogy előbb facilitáljunk, a hypertónus újrakcletkezését és irányltlJatjuk a kivánt Nem s71lbad megengedni, hogy a kezelés folyallllÍll helytelenül mozogjon a beteg, gyakorolja azt úgyis eleget az egész nap folyamán. A motoros fejlődés során az egészséges gyermek szigorúan megszaholl sorrendben tanulja meg az egyes mozgásokat, mindegyiket az előzőleg elnyert mozgáskincsből. A kezelés elve azon a tapasztalaton nyugszik, hogy messzemenőcn lehet befolyásolni az Ibnormis izomt6nust és elosztását. Lehetséges redukálni a hypert6n~ redukálni és IZ abnormis kezdetén (az 5Q-cs évek elején) a hangsúly inkább a reflexgátláson volt. Ennek relatlv csekélyebb eredményessége azonban gyorsan továbbvezeIle Ebben a lépcsözetesen haladó fejlődésben egyetlen lépcsöfokot sem lehet kihagyni. Nincs ez másképp az agyi károsodott gyermeknél sem,ha a helyes mozgásI akarjuk felépitenLAz egészséges újszülött sem tud még semmit sem csinálni. A különbség csak ott van, ahogy az egészséges gyermek az anya gondozására támasztja meg, automatikusan ahol reagál. Amikor az anya felemeli csecsemőjét, ösztönösen ott szükségesnek érzi. Felemelés, letevés, etctés, rurdetés közben megtanulja a kisbaba felemelni a fejét, öitöztetéskor megtartani a karját stb. Minél önállóbb, annál kevesebb segitséget kap, hiszen mindenki örül neki, hogy "mit tud már a baba". Űnállósága később a távolabbi környezet felderitésére is kiterjed és mindig csak akkor fogják meg a kezét, ha valami újról van szó (pl. lépcsőn járás). Ez a modellje a facilitált aktiv automatikusmozgásnak (16) is: a felnőtt segit, a gyermek kooperál a mozgástanulásban. A kezelés 33 elm61ete •• gyakorlata Segítsen, de várja meg a gyermek reakcióját és a kOvetke2Ö 4. Gondosan kell megválasztani a stimuláció erősségét. Ha túl erős a fogása, őmaga hozhatja létre a leküzdendő kóros reflextevékenységet, vagy pedig a gyennek túl mozdulatot eszerint indítsa. Ne kOveteljen leheteUent a gyermektől, ne ugorja át a fejllldésben soros kOvetl<e2Ölépcsőket (pl. nem kényszerltheti járásra a mászni nem tudó kényelmesen érzi majd magál., nem akar dolgozni. Ha viszont gyengén lar\ia, akkor lehet, hogy félni fog az eleséstől és azért nem mozog majd. Akkor jó a kezelés, ha a A jó therapeuta, mozgászavaros mint egy édesanya a csecsemőjét, úgy kell vezesse, tanítsa az agyi gyermeket. gyermek örül neki és biztonságérzete !O'ermeket stb.). Minden gyermek számára egyéni fejllldési tempót tervez és nem hagyja figyelmen kivül a gyermek saját mozgási sebességét és kitar1ását sem. A Bobath-módszert !Ikalmazza helyesen, aki meg tudja állapllani, hogy egy tervezett mozdulat az 5. Mindig megfelelő is van, hogy nem fog elesni. időt kell hagyni a gyermeknek, módosilja az izomtónus eloszlását és hogy a gyermek hogyan fog reagálni a facilitációra. Ilyeukor várni kell és figyelni mi történik, Nem szahad olyan helyzetbe hozni a gyermeket, ahol megszokott kóros agytörzsi reflexei mozgást. ÍJjra beugorhatnak és a lehetőség szerint el kell kerülni a mozgásviharok még a lehetóségét is. Ahogy a gyermek javul, fokozatosan egyre kevesebb segItséget kell bekOvetl<ezésének nyújlani neki, hogy lassanként meglanulja reflexeinek gátlását és az adott határokon belül az ~nálló, normális mozgást. "A kezelés tehát a therapeUla a kivánt ellenállást lanúslt, ne folylassuk, hanem egy későbbi időpontban kiséreljük meg újra. 7. Ha a gyennekjól reagál kezelésünkre, a kOvetke2Ö tennivalónk van: a) megbfzhat6vá kell tenni a reakciót, tehát rögzlteni, akcióinak és a gyermek reakcióinak b) ki kell alakitani a rögtöni választ, vég nélküli cJ a fogyalékosságnak megfelelő erősségben és sorozatban kell alkalmazni a facilitáJást. Az egészben az a művészet, hogy egyik mozdulat simán folyjék a másikból, mintegy gördüljön, miközben !:átlással, egyensúly-reakció vállakozó technikákk.al - facilitálással, "lapping"-gal, kiváltásával - mindig a szükséges ponton és pillanatban seglljük tovább a mozdulat folyamatosságát. Igaz, hogy mi irányf\ju.k, de a gyermek mégis maga mozog és fokozatosan szerez ezekben a mozgásfonnákban. biztonságot mozdul attól kiindulva lassan átgördül a következőben, Dll\id a pillanatnyilag gátlást, mozdulatépitést és reakció-kivállást tehát Ha sikerült kivállani az első normális reakciókat, addig kell ismételni őket amig nem rögzülnek, és közben már fokozatosan minden pillanatban észre. csökkenteni kell a segitséget. készen kell áll nia arra, hogy változtasson Alkalmazkodnia kell a gyermekhez id6lartamában. keresni, mi volt a kiváltó oka és a következő kisérletnéltekintettei egyetlen szerves A facilitáJás 'lz a szó kOnnyitést, segltést jelent. A Bobetb-m6dszeIben azt nevezik facilitálásnak amikor dII0nb026 fogások, technikák segitségével "a mi indllásunkra automatikus válaszként, dc aktlvan )i70nyos mozdulatokat kapunk a betegtől, amdy mozduIatokra onerejéból nem képes" (16). A faci1itáJás általános szabályai a következők: 1. Minden beteget előszór gondosan meg kell vizsgálni, "fel kell térképezni" meglevő és hiányzó reflexeit, reakcióit, hypert6nusának eloszlását sth. 2. Meg kell terveznie a therapeutának a gYakOrIandÓmozgásfonnákat, tudnia lreII, hogy ezt milyen indltásra éri el a beteg és a facilitációs akcióra mi1yen reakcióva1 válaslol majd. 3. Tudnia kell előre, hogy melyik technikát választja a cél érdekében és hogy a test melyik részére a1ka1mazza. tónusfokozódás vagy mozgásvihar A tberapeutának technikáján, gyorsaságában legfejlettebbe és ~gységben gyakoroljuk. Szétválasztásuk csak elméletben, magyarázó céllal történhet. Ha közben a mozgás A legegyszerubb otána ismét visszamegy a kiindulópontra. A facilitáJást, majd lassan újra facilitáIni 6. Sosem S2lIbad erőltetni a gyenneket! Ha nem kOveti a kezdeményezett mozdulatot, vagy vállakoz.ása" (16). labdaszerúen hogy a tllerapeUla akció jára válaszoljon. Eleinte lassabban reagál, vagy a reakciónak csak az első felét vég7.i cI. hogyan ha hibát vesz és a gyakorlás következik be, meg kell kell lenni rá. 35 hátrahajlltani és forgatni kell. Forgatás közben a kezünk nem marad mindig ugyanazon a helyen, hanem követi a gyermek mozdulatát. Mintha egy nagyobb labdát forgalftJlnk a két tenyerunk kÖZÖlt,de erőt vagy nyomást nem szabad gyakorolni. Ha a váll retraeti6ja AlkaImazkodási-beállítódási reakciók facilitálása fogásmódot túl erős jobban tesszük, ha a vállból facililálunk. Az egyiknél használhatunk. úgy kell megfogni Ilyenkor két a gyermek vállát, hogy a középső, gyűrűs- és kisujjunk a felsőkar proximális részét fogja át, mutal6u.üunk a lapocka, hUvelyu.üunk pedig a kulcscsont felé essen (67. ábra). Tehát nagyon széles alapú fogásra kell FeJöól vagy vállöverelböl facilitálható mOzdulatok kinyitni a tenyerunket, de ezzel a fogással mind a flexor, mind az extensor t6nusfokozódását meg tudjuk akadályozni. J61 elórehl\illyuk a vállakat és a felsőkart is e16rchozzuk, sőt még a Bobalh szerint a fej, a nyak és a vállövezel kulcsfonlosságú kezdeményezésében vállnál alkalmazandó szerepet játszik a mozgások és végrehajtásában. Ezért van olyan részlelesen kidolgozva a fejnél és a facilitáció. Igy akóv aulomatikus mozgások keletkeznek, ;ok gyakorlás folytán rögzülnek, és már önállóan is végrehajlhalókká facilitál6 fogásokkal és mozdulatokkal megtanlthayuk amelyek a válnak. Erekkel a a korai csecsem6kor első tesl-tengely ebből a feliUésl és a visszafekvés!, majd az ugyanennek fej tartásál is ellenőrizheYük. Ez a fogás mozgékonnyá teszi és emeli a vállövezelet ulnaris része kerüljön a vállakra, és a hílvelyk. és mutatóu.üunk könnyedén megtámaszthaya a fejet (68. ábra). mozgásfolyamatnak. <öruli rotatiós mozgásai!, nozdulatsornak következő fázisaként a négykézláb (lenyércn és térden) állásba átfordulást, a a Ha nem kell eXIensor fokozódást gálolni, akkor úgy helyezzük a kezünkel a vállra, hogy a tenyér Ezzel fokozeIt Ha fluktuáló stabilitást izomt6nusl adhalunk egy elért kell stabilizálnunk váltakozó erősségű és irányú nyomást gyakorolhalunk pozlciónak (athetosis), vagy ily módon a vállra. <úszásl és a mászást. Láncszerűen kapcsolódik ezekhez a fellérdelés, a felállás és a járás is.' Háton fekvésb61 fordulások facilitáJása 66. 'In. A rej helY""nl"gr.gáIa f4ci1i"lás kllzbeo Oldalra fordulás: a gyermek fejét a leirt módon megfogjuk, elórehajlltjuk Ha a feJMI facilitálunk, úgy fogjuk meg a fejet, hogy egyik kezünk a gyermek álla alalt, a lásik a fejháton van (66. ábra). Elóre hl\illtani és ezzel csaknem egyidejílleg forgatni, illetve Ezekneka srakmlatoknak a helyeoMseEuropa..•••••" _1 •• klíniIdn ~ thanpiú k&pontbao heipml6dou. Magomit 6vek alatt _1_ b~ mes f"I6Ie,A f".jJitjá60 leduúka ism•••••~1 étel~ ragUl'ltodunka _th hÚeIPU el6adúlúboz~ c:ikIceihel,ldll"'benell_ a _erodetillllndélullól. és a következő pillanatban oldalra fordJYuk. A testnek követnie kell a fejet, vagyis oldalra fordul. (Az e1óre és oldalra fordJlás közben nem szabad megállni. rotad6 csaknem egyidejúleg zajlik le.) (69. ábra). Akkor járunk el helyesen, ha a kétféle 36 Alk.lmlllkodási4lreilUtódUi reakciók. facilit4túa 37 Felülés: felemeljük a gyermek fejél vagy vállövezetét és az egyik oldalra forgatjuk. Éppen mie/őII a lesle elérné az oldatfekvés fokozalosan előreh'\ilitjuk helyzetél, nyomást gyakorolunk a fejre e16refelé és a gerince!. Egyidejűleg mindaddig folytat juk a rolaliót, 3DÚg az ülőhelyzetet el nem éne (71. ábra). Kezei ktlzben automatikusan letámaszkodnak a lllldre. (A kezelő a gyermek háta mögölI térdel.) Ellentétes irányban végezve ugyanezt a folyamatot, visszajuttathatjuk a fekvő helyzetbe. 69. ábr•. Oldal •• fordulú facililálúa háton fekv_ Háton fekvésból hason fekvés és újból visszafordulás: fordulás faeililálásánál úgy indulunk, mint az oldalra csak nem állunk meg, hanem tovább fordlyuk a fejet pronalio irányába. Amikor a test elérte az oldalhelyzetet fokozatosan elkezdjük hátrafelé emelni a gyerek fejét vagyis kinyújljuk a gerincét, aminek következtében a test hasrafordul. Visszafelé úgy járunk el, hogy a fejet nyújynk, oldalra ford/tjnk, majd álVállunk a nyak eI6rehl\illtásába. 71. ábra. f.lol<o f..,iliWúa buon Hason fekvésben váltott lábbal kúszás (Bobath szóhasználata: r_ 72 ábra. OldalOl•• reciprok és progresszlv lábmozgás) és a felülés facilitálása Oldalülést úgy hozhatunk létre ebból a helyzetböl, hogy a gyermek fejét és vállát oldalra A lábak reciprok mozgása (amphibiás reakció (16): felemeljük és oldalra ford/yuk a fejet, eu.cl kinyújtjuk és elforditjuk a gerince!. Erre a gyermeknek úgy kell válaszolnia, arcoJdali lábát adducálja lérdben-csip6ben hogy az tlectáJja (70. ábra). Ha a fej forgatása nem reagál és el6re forgatjuk, 3DÚg a lábai nyújtou ülésböl át nem lendülnek hajlílásba (72. ábra). A fej beállilódás (alkalmazkodás) az ellenkező facilitálása oly módon, hogy megváltoztatjuk a fentebb leirt módon megfogjuk és megemeljük a vállát, nyújtjuk és ford/tjuk, karjait pedig levő fej he/yzetét, vagy a test helyzetét a fejhez és anyakhoz viszony/lVa. kinyújljuk és a fcje feleli tartjuk. Ha viszont túl magasra emeljük a vállát, nem fog behajlani a lába, mcrt kifcszitjük a csip6jél is. és ellenőrizzük, oldali a térben Tudatos fejkontrollt kivánunk ily módon kialakltani. A gyermek testét mozgatjuk, tal\iuk különböző tanulnia a fej megtartását, kulcspontokból, mialatt a fejet szabadon hagyjuk. Meg kell emelését és beállllását a test mindenkori helyzetéhez. Nemcsak labyrinlh-reakciókat épllhetünk ki ezzel a technikával, hanem lassacskán bekapcsol.ha\luk az oplikai beállltódási reflexekel is. Háton fekvésben úgy facilitálhatjuk 70. ábra. At. amphibiás reakció r.ciJitálu. "embriotartást" ellenkező térdel vállakon, térdelünk,hogy Hason fekvésben (kúszás válloll lábbal): az előző lechnikát alkalmazzuk, majd ha a reakCJÓ !Jckövetkezell, kicsit húzunk a fejen és gyorsan folytatjuk a fej átford/lását kinyújtásál az ellenkező oldalra. Ezzel a vállogalással a kúszást készltjük elő.' ~~~~~szást és Vojla is alkalnW'..lJl therapiájában. csak. nem a fejtől és válltói indítj•• hanem melJha16Jwott kar- éI a fejemelést, hogy a gyermek minden végtagját és fejét is behajlltjuk, lehát tulajdonképpen a lábak talpall behajlltva, magunknak hozunk létre. Karok keresztezve az a hasig lámaszthassuk. felhúzzuk, s a gyermek Ha a helyzetben ebben elé kissé megemeljük a vállat, fel kell emelnie a fejét (73. ábra). Módosithatjuk ezt a gyakorlatot úgy is, hogy a gyermek kezeit Osszekulcsoljuk a térde alatt és ezzel facilitáljuk az aktiv fejemelést. Néha a felülés is sikerül ily módon. Unyege a háti és nyaki extensorok lúIsúIyának kikapcsolása (74. ábra). 38 AJkalmazkodúi-bcallil6dú.i reakciók fseilit.IAu 39 (tapping) visszatOljuk. Összefogott alkarjánál fogva lassan mozgaljuk a gyermek törzsét előre, hátra, oldalt, réZSllt. dc csak addig a pontig, amíg meg tudja tartani a fejét (76 ábra). 73. 'br., H'ton fekY6sben teljes hajlitotts4g közben fejemelél Megfigyeléseim 74. 4brL fej_It. IwlcsolúsaJ sz.erint erre a módosításra awknál a gyermekeknél van szükség, akiknél a nyak és a váll extensiója annyira erős, hogy mindig szétránlja a két kart a középvonalból. Ilyenkor a kulcsolással tónusfokoz6dást. aktivizált l1exorok ereje is segit legyőzni az extensiós 76. 'bro. Fojkonlml1 kio!piltse (kél kéz o.-rogvo) Hason fekvésben többféle módon facilitálhaljuk a fejemc!ést: A gyerrnek előrenyújtott, Ha meggátoljuk pronált karjai alá helyezzük akarunkat az általános hajlítótendencia eluralkodását, distalis és kissé megemeljük irányban távolítsuk karunkat. Erre a fej felemelkedése a reakció (75. ábra). Ezúttal - az előző gyakorlattal ellentélben - az extensorokal aktivizáljuk. Ha egyáltalán nem tudja tartani a fejét, akkor két vállánál fogva végezzük ugyanezt a gyakorlatot, eleinte ugy, hogy két·két u,Üunkkal megtárnasztjuk a gyermek állát és a tarkóját (77. ábra). Támasztékunkat fej tartás, azonnal (78. ábra). mind gyakrabban megvonjuk és ha egy pillanatra sikerül már a mozgassuk a törzset. Gyakoroljunk zsámolyon, vagy IlIldön ülve is YJ. 1~---~ ). \ ).) . 73. ábra. Hason fekvésben fejemelés nyújtott karral , ~~ Agyennek kaJjai pronált helyzetben a teste mellett vannak. Úgy facililálhatiuk a fejemelést, ha a gyerrnek háta mögött lérdelve, megfogjuk a két vállát és hátrafelé felemeljük. Nemcsak egyenesen, hanem többfelé, rézsútosan is mozgassuk. Űlésben a következőképpeu tanIthaljuk a fej beállltódását: közben a gyerrnek feje lebillenne, . 77. 'bra. fejkonlroll kiq,itése (vállfogasos) Magunkkal szembe ü1teljük a gyerrneket - ha kisbaba, ölbe vesszük -, a kezeit nyújtva összeillesztjük és egyik kezünkkel összcfogjuk a két csuklót vagy az alkart. A másik kezünk arra kell, hogy ha a gyakorlat , apró legyintésekkel 78. ''''o. Fojkonllol1 kio!piléoe(fbld<lnOlvo) Ha a lherapeutának háltal ül a gyerrnek. előrehajlásból lehet jól kidolgozni a fejerneiésI. Csípőjére tesszük a kezünket és ennél fogva mozgaljuk előre, oldalt és rézsul. Ha erős a 41 40 f1e.or spaslicitás, hátrafelé nyújtott kél kaljánál fogva kiegyenesUhetjük agerincét és igy gyakorolhat juk a fej helyes beállUódását. Van úgy, hogy csak a vállak segitségével váltható ki a fejemelés. Az egész test elmozdulásaihoz lassan mozgassuk a törzset előrefelé. amire neki mind magasabbra kell emelnie a fejét, hogy az arcára ne essen. A gyermek hála mögött kell állnunk és csipöjét a két térdllnkkel tudjuk hajlllott helyzetben kell igazItsa a fejét a beteg, ha lefllteyük a RUdre, kinyújYuk kaljait és előrehozzuk a kél behajlftott lába között. Úgy kell megfognunk, hogy egy-egy bokát és csuklót összefognnk. Így mozgayuk rézsut, előre, hátra és oldalt, és mindig csak a fejkontroll határáig (79. ábra). Nagyon lassU és aprólékos kidolgozás! kiván, különben tartani (81. ábra). Ezt a gyakorlatol eseleknél alkalmazzuk. inkább hypoton, vagy lIiJnyom6an flexiós spasmusos Felálláskor is seglthetjük a fej emelését. de más funkciókat is javithatunk. GuggoIásbóI indulwtk ki. A gyermek először a lábait nyújtsa ki (popsi felemelkedik, a sarok leszorlt) úgy. hogy a gyermek hála mögött térdelflnk és a kezflnk a térdén van. Jól az ijedtségtől extensor tónusfokoz6dás következik be. ,/-:' ,-' jól ki nem nyúlik. akkor fel kell emelnie a fejét. Ha ez meg!örtént, előretart juk a lestsúlyát. majd ha megkezdte a felemelkedést, hirtelen billenlsilk hátrafelé a Q ~ry csipOt. fgy könnyebben Indja teljesen kiegyenesileni a gerincét. Felállás közben érezhetOen oldódik a láb-flexorok spasmusa. Ha elég erőscn tartjuk a térdet, jól nyújthatjuk kontraktúrát is ezzel a tecbnikával. Néhány ismétlés után egy pillanatra el is engedhetjük a térdeket úgy, hogy nem ugrik be újra a flexor-spasmus (82. ábra). Oldalfllésben fIItessük a gyermeket úgy, hogy egyik keze támaszkodjon a fllldre, a másik kalját magnnk tartsuk. A tartott karnáJ fogva mozgassuk a gyermek törzsét oldalra lefelé egészen addig, amig a válla eléri a fllldet. Nem szabad hogy lebillenjen a feje, illetve minél le]ebb engedjl1k, neki annál fllljebb kell tartani a fejét (80. ábra). Ellenkező irányban is folytatni kell a gyakorlatot, tehát vissza kell jutlalnwtk a gyermeket az oldalIllésbe, és közben nem szabad megengedni, hogy a fej ne kövesse a törzset. (---....... X YL ~-~J /\)g ./ i:' - '! - - ~ 82. 'In. FeJiIl" faciliWúa 8U1li01Ub61: a) térdnyllj'" Ezután tartsuk a kezt1nket továbbra is a térd környékén. stabilizáJva a nyújtott tartást, vagy ha kell fllljebb visszflk a cslpO felé és innen mozgassuk a gyermeket saját tengelye körül y , ~ Ha a gyermek térdel és könyökére támaszkodik. emeljük fel a kaIját oldalra, supiJlált helfzetben és könyökénél fogva tartsuk nyújtva. Majd emeljük fel a törzset, amig a hátgerinc rolálva, vagy előre-hátra (83. ábra). Ebben a pozlcióban inkább az athetotikusaknál fontos a feJ'kootroll gyakorlása. Spastikusaknál jobb ha ismételten stabilizáJjuk a laza tónust (84. ábra). 42 43 Egyemúly-rcakciók facilitálása, kiépítése Háton fekvésben: II gyermeket beálllliuk egy szimmetrikus, laza reflexgátló helyzetbe, majd mozgassuk gyengéden jobbm-balra, és segftsOk, hogy kiigazltsa hel)'7X:tétha kibillenne az egyensúlyából. Akkor beszélhetünk egyensúlyi reakciór6I, ha a válasz nem egy kóros tónusos reflex beugrása lesz, hanem megmamd a laza lónuseloszlás. Hason fekvésben: a gyermek alsó kaIjám feltámaszkodva feIdJdjön és vá11ainál fogva mozdltsuk el, dc ha kibillenne, legyintsflk vissza, mielőtt egyensúlyi belyzetét elveszltené. Figyelemmel, lassan kell gyakorolni úgy, bogy az egész testén észrevebet6ek legyenek az egyensúlyi reakciók, pl. távolítsa az ellenkező oldali lábát, mozditsa a fejét a Iabyrinlh. reakció szabályai szerint stb. 8J. ábra. Feláll •• fllCilitál ••• 8Il1l801ásból: h) to.... éli rej emelése 84. ábra. Álló helyzetben a •• 1p6 <lsa !hd alabililál'" űlésben: zsámolyra vagy székre IUtessflk a gyermeket, a lhempeuta pedig a báta mögött álljon. Vá1Iná1vagy felső karnál fogva lassan mozgassuk a gyermeket oldalra, előre, hátra és rézsut. A gyermeknek nem szabad sem kapaszlrodnia, sem támaszkodnia a kezére, hanem a törzsét és fejét kell beállltania a mozdulatra és a lábát ken egyeosúlyozásképpen kinyújtania és távolltania (85. ábm). Nem szabad megengedni, hogy a lérdeit adducá1ja és a pronált 45 lábfejckkel teremtsen magának paraplégcl<re vonalkorik. S2lélesebb ü1ő1apol A ke2clcre vonatkozó megszorltás Felsövégtag-károsodás loleg eselén ki.fejezetten jó, ha az egyensúIyozás kivállja a karok automatikus lárnaszkodását Extensiós úpusú gyermekeIrnél fokozott gondol kell fordítani a hátrafelé egyensúIyozás megtanltására is. Ugyanez gyakorolható ll11dönülve is. A Illldön ülő gyermeknek megfogjuk a kifelé forgatott és térben enyhén f1ectált lábait és lassan, felváltva hajlltjuk, nyújljuk és távolItjuk. Nem mbad a kezeire támaszkodnia, kapaszkodnia. és a kaJjaival egyensúlyozhat, Meg kell tartania ülő helyzetét, fejkontrollját vagy két kézzel foghat egy játékot a gyakorlatLal. csak A test súlypontjának aktiv áthelyezését provokáljuk ezzel halad6kná1 alkalmazhat6, felemelésével próbálkozhatunk két lábát lassan a másik oldal felé visszük, oldalülésbe fordul át Nem mbad A három ponIOn való támaszkodás kiépltése céljából egy végtagot felemelllnk, de nem tartjuk erősen, hogy azon ne támaszkodhasson kezdjük el apródonként ellenoldali kimozdltani lökést adhatunk a megfelel6 helyzetben: kibillentjük épltjük ki az egyensúly-reakciókat a két térdén a tartotl végtagnál fogva. Ha szükséges, (88. ábra). Ha már ez is jól megy, (89-90. ábra). gyakoroljuk, ha a gyermek a másik oldali )~ sem eldőlnie, sem hanyatt esnie, viszont ill támaszkodhat egyensúlyából, testfélre felemelheljük a a tartott végtaggal ellenkező irányban szemben fekvő végtagot és kétponton hanyalI núg a gyermek 87. ibn. OldalQléIbIl1"bill",,~. Négykézláb a gyermek. Ha ezt a helyzetet megtartja, egyensúlyából a kezeire (86-87. ábra). legyintésekkel a kiépltése, mert ez az alapja a kés6bbi hárompont terhelésnek, majd a SZ3báIyos mászásnak is. kezdllknél esetleg az egyik láb 1-2 cm-es és nagyon vigyázzunk, nehogy az első Idsérleteknél essen a gyermek. Oldalülésben is a törzs, fej és a karok egyensúly-reakci6ját behajlllott sem megterhelt végtag fet61. Azért olyan fontos ennek a négykézlábon val6 egyensúlyozásnak és tenyéren miaiIt oldali QI60be támaszkod6 gyermeket apr6 amit azonban mindig viSSZ3 kell szereznie. Ha nem tudja egyedül, ellenoldali lökést adunk a másik vállra vagy cslpöre. E1őre-hátra, oldalra vagy rézsut éplthetjük hátraviszik tolják ki ezt a reakciÓI. A gyerekek ilyenkor azt szokták csinálni, hogy a testsúlyt a lábakra, tehát a SZ3bályos négylr.ézlá1rállást a sarokülés irányába el. Ekkor már nem egyensúlyoz a gyermek, hanem a szimmetrikus IÓnusos nyakreflexét használja ki. Ha viszont túl előre lendltjük a leslsúlyt, akkor arcra esik. A rézsut irányú "lökdOsések" az aszimmetrikus t6nusos nyakreflexet SZOktáIr.kiváltani az éppen Térdelésben: a gyermek háta mögött állunk és könnyedén tartjuk a Mna alatt oldalról billentsük Iassan a másik oldalára. Nem SZ3bad letárnaszkodnla a sarkalra. A kiváltaadó egyensúly-reakci6: és enyhe rotatiója. A térdenáJIás Egyik a lllldre, vagy leülni a térd felemelése és távoUtása és a kar kinyújtása másik egyensúly-gyakorlata az előre-hátra, oldalt vagy 47 ré7.5ut legyintgetésck alkalmazhatjuk. gyermek, kiegyenlítése. A cslpóre, Ha a hátrafelé egyensiJlyozáskor paskoljuk vissza a hátát. a vállra, a mellkasra nem tudna megmaradni Hibás, ha a gyermek lordosissal túlságosan kitolja a popsiját. Ilyenkor ritmusos stabilízálássaJ tartást és a csfpó kibillemését is rendszeresen gyakoroljuk. vagy a hátra térdelésben kompenzál, a vagy állitsuk helyre a normális Feltérdclésben az egyik lábat elörehozzuk és letámasztjuk a talpára. Ennél a térdnél fogva himbáljuk több irányban a gyermeket. Egyensúlyoznia kell a töl'ZSével, karjával és meg kell tartania a fejkontrollját. Meg kell gátolni az esetlege fellépó adduetor spasticitást. láhat és ha már felemellük alábfejet, tenyerünket helye7.zük a talp alá, hogy enyhén dorsalf1eclált legyen. 1-2 em-es emeléssei kezdjük a gyakorlatot és fokozatosan nyújtsuk a térdel (91-92. ábra). Állásban: a gyermek háta mögölt álljunk. Kisterpeszben, párhuzamos láhakkal álljon, és karjaival szabadon egyensiJlyozzon. Törzsére, vállára vagy cslpójére apró lökéseket ellenlökéseket adjunk. Tartl1atiuk könnyedén a hóna alalt is és himbálhatiuk és több irányban Emelje fel és távolItsa a lábát, és tartsa meg a fejkontrollját. Ha túl erős az extensorhajlam, úgy dolgozhatunk ellene, hogy a a karokat szimmetrikusan előrehozzuk és valamilyen tárgyat adunk a gyermek kezébe. Ha rá is pillant, már megszünt a nyak túlzolt feszltése. Lépó állásban előre és hátra billentsOk és ellenlökéseket adjunk egészen addig a pontig, amig a tényleges súlyáthelyezés meg nem történik. Térdeljünk le az egylábon álló gyermek háta mögé és az e!l)ik lábát derékszögben behajlltva tartsuk. Ha szükséges, fogjuk meg az ellenkczó oldali eslpót vagy kart. A behajlltolt lábnál fogva himbáljuk a gyermeket, hogy egy lábon egyensúlyozzon (93. ábra). JP ~J 93. ábra. Egyensliljm:ÁS egy lábon AUvI See-saw reakeió: ez tulajdonképpen egy összetelt egyensúly- és lépésreakció. A gyermek egylábon áll, a therapeuta térdeljen a másik oldalra és tartsa a felemelt láhat és a gyermek 92 .• 1>< •. ElJY"O'Úlygyakorlalol< féll6rdel_ A gyermeknek meg kell tanulnia megtartani egyensúlyát akkor is, ha az előbbi helyzetböl az előrehozolt láhát lassan felemeljük és visszahelyezzük a talajra. Kissé kirolálva tartsuk a kezét is. A térd kissé f1eclált és a lábfej dorsal-lIccláJt legyen. Kissé kifelé rotáll helyzelben t.,rtsuk a lábát és Igy lassan nyújtsuk ki a térdét, a kéznél fogva pedig mozdítsuk ál a testsúlyt az álló láb llllött. A gyermeknek erre úgy kell reagalnia, hogy a lengő lábát nyújtia és távolllja, az álló lába pedig nem rogyik össze (94. ábra). Ekkor eresszük le lassan a lábát a sarkára, mintha folytassuk. egy normális nagylépést telt volna, és a gyakorlást a másik oldalon 48 49 Álljunk a gyermek mögé és éppen csak cgy kicsit tartsuk a Mna aiaIt. Hirtelen bíllcnlsük meg egy parányil hátrafelé, dc mondjuk meg neki. hogy nem szabad hátralépnie. Az a hclyes reskel6, ba alábfejét dorsal-flcctálja kezdjük a gyakorlást: először az állást tanítsuk, amtán billenlsllk és azonnal adjunk ellenlökést Keresztbe telt lábbal állilVa, oldalra is. Ennél az egyensúlyozásnál billenlsllk a gyermekeI, óvatosan a talp külső szélére kell támaszkodjon a gyermek és a cslpöjét is kifelé rotálva kell tartsa. Ha ezt megtanuIta, járatbatjuk is keresztbe tetllábakkal. Az oldalra egyensúlyozást úgy fejleszthetjük tovább, ba párhuzamos lábakkal á1litjuk a gyermekei, majd a vá1láná1 fogva az ellenkez6 irányba toljuk. Fel kell emelje és abducálja az ellenoldali lábál Miel6tt azonban újra letenné, távolitsuk hirtelen a felemelt lábaI, hogy terpeszbe kerüljön vissza. Ezután erre a lábra helyezzük ál a súlyt. és megpróbál állva maradni (95. ábra). 50 Védek.cl6 ~ facilitálá5a ~ IUépltése 51 Védekező kartámasz facilitálása és kiépítése Hason fekvésben: a gyermek vállövezetél húzzuk felfelé, majd enyhén ejtegessük vissza. Ne engedjük, hogy ökOlbe szorflsa a kezét, vagy hogy a támaszkodás alakuljon ki. Ülésben és oldalülésben: fogva billenlSük támaszkodnia a másik helytelen kéztartással a gyermek egyik kaJját nyújtsuk ki, rotáljuk kifelé és ennél kar irányába. Ki kell nyújtsa a másik kaJjál és meg kell 97. ábra. A "Sprungbereitschafl" r.cilitálása 9&. ábra. A "Sprungbereiltchaft" el6kélnté5e súlYOSAbbcseleknél rajta. Négykézláb helyzetben: hajoljunk a gyermek rulé és két kézzel húzzuk rulfelé a vállát. majd engedjük vissza a kezeire. Ha sikeriil, újra és újra ejtegcssiik rá a kinyújtott tenyerére. Ha nem megy, egyik kezünket megvédjUk. eleinte a mellkas alá teheljük, bogy az arera bukástól Térden állásban: vállnál fogva lassan lcengedjUk a gyennckct a kezeire. Később Wrtelcn elöre és oldalt megbíllenljük, 96< ábra, A "SprungbeteilsChaJl" hogy a kezeire ne essen (99. ábra). lU.lakilisa oldalra Ha ez nem következik be. arra az oldalra illjünk, ahol a súlyhordó kéz van. DorsalJlecláljuk a csuklÓ! és e.'1endáljuk a könyököt Másik kezünkkel lámasszuk meg a vállal Váltakozó irányba himbáljuk a g)'emleket, majd hirtelen helyezzük le a tenyerét a ruldre. Ha szükséges, támasszuk meg eleinte a könyökét, hogy be ne hajoljon (96. ábra). Hypotnoiás g)'ermekeknél tónusfokozó legyinlésckkel (Iapping) kell kombinálni ezt a gyakorlalot Induljunk el a k'önyökt61és fokozatosan haladjunk a váll felé és rilmusoS3n slabilizáljuk az egész kart. csak ezután keríllhet sor az effektiv önálló kanámaszra. Spasmussal kevert erős athelolikusoknál a Sprungbereitsehaft-reakció belyeu az aszimmetrikus tónusos n)'3kreflex ugorhal be. Ezért Iapaszl.aJalom szerint Ianácsosabb tónUSl1Ormalizálással,vállból indilMi a reakciÓI és az egyik kar kifelé fonlitása helyett mindkét csuklÓl dorsalJleclálva a talajra helyezni. Ekkor váltakozva loJjuk át a súlyt egyik karr6I a másikra. csak akkor kezdjük emelni az egyik kart, ha már nem ugrik be a kar flexi6ja (97-98. ábra). Állásban: á1lltsuk a gyermeket szembe egy fallal. .Tartsuk az egyik kezét - nyújtva és kifelé rolálva -. és lassan toljuk a IOrzset a kezénél fogva a fal felé. Oldallámasz.ként is lehet gyakorolni. Akinek ez még nem siketiil, annál (dorsallleeláIt csuklóval) kész.ltsilk el6 ezt a reakcióI. inkább asztallapra támaszkodva 52 53 ReOexgállás és különböző stabilizáló te<:hnikák Ezt a két témát sem lehet különválasztva kezclesekor nlinden mozdulatot tárgyalni, úgy kell megtervezni els6sorban azért, mert a gyermek és megvalósltani, esetleg fellép6 kóros ref1exeket Másrészt az eredetileg kialakltott helyzct a moz.gástanulás kÖ7..épúlrtásátkell gyakorolni laza háton fekvésben. Megfogjuk a gyermek vállát (vele együll a kezet is) és ennél fogva középre billen\iük a lógó fejet de nem hagyjuk középen hogy gátolja az hét ref1exgálló kiinduló egy-egy fontos lépcsőfoka is: vannak gyemlekek, akik esetleg mozdulaUanul, hanem apró vállmozdulatokkal stiJnulálja és segit megérezni a g)'ermeknek gyakorlat tulajdonképpen pici billenl6seket adunk, ami a nyakat milyen a helyes fejtartás és fejmozgás. El. a előkésziti a lliggőleges testllelyzetben kialakílandó fejkontrollt. Mivel ennek a reflexgátló kiinduló helyzetnek az a célja, hogy normális háton fekvést hibásan scm tudják elérni őket. Náluk nem elég, hogy helyes ref1exgállásba álJí~uk be,meg is alakítson ki, ba sikerül a teljes hajlItás, fokozatosan kell tanítani őket a helyzet elérésére és megtartás<ira és arra, hogy rögtön tovább is tudjanak egyes végtagokat, mozdulní belőle. csak úgy, hogy ne essen vissza a korábbi feszítő belyzetébe. Tehát a feje alatt hagyjuk a párnát és ha kell, kézzel is segltünk megtar(aní a laza helyzetet amíg egy végtag aktJvan Mínd a hét alapvető ref1exgáltó kiinduló helyzct szóba került a facilitálási ismertetésekor. Ott azonnal felhasználluk őket mozdulatok könnyített csupán azért emeljük ki a kiinduló helyzetek közül a legfontosabbakat, technika indJtására. Most hogy világosabban lássuk al. elérésük és megtArtásuk körül felmerülő nehézségeket. Nem értünk egyet a=l a Nyugat-Németországban gyakorlattal, amely a Bobath-módszerben több helyen tapasztalható csupán reflexgátlási lehetőségeket lát és mindössze Nem ez a módszer lényege, hanem az egyik mozdulatból a laz.aság meg6rzése helyz.etból számtalan mozdulat a mozdulat índitásától korlátozódik.' a másikba való gördülékeny a bejezéséig. Minden reOexgáltó indulll.1t és épp az a eél, hogy a gyermek változatos körühnények között is megtanuljon alkalmaz.kodni és mozgással válaszolni. A reflexgáltást tehát tónusnormalizálással, egyensúlyoz.Assal, és önálló mozgással harmonikus egyensúlyban, váltakozva kell gyakorolni. Az. 1. reOexgátló kiinduló helyz.ct a háton fekvésben való teljes hajlítottság (1. 73. ábra). Segi~ük, ha a gyermek feje alá kis kemény párnáttesz.ünk. ne kerüljön p,\rna, mert Igy épp eredeti célunkat helyzetet az erős extensor spasticitásban is lassan leépithe~ük. Kis iránymutató majd al. ebból létrehozott négykézláb fordulások, felkönyöklés. és térdelőtartás. meg a térdbajlltással, mint aktiv automatikus Sarokülés a 3. ref1exgátló kiindulóállás. hogy a két láb aköroll illjön a gyermek, mert ez súlyos térddeformitásokhoz indíUlatunk: térdállásba felemelkedést, clőretámaszkodást hajlítással ellenállni. Palpatióval és győződjünk A négykézláb-lartásból, sok szó eselt a faeilitáJásnál. elkez.dhe~ük a négykézlábjárást, a járástanuláshol. csaknem e/l)'időben meglannlbat Aki szahályosan ami rendkivül tud négykézláb járni, az bollal vagy mankóval is (eselleg csŐváz..as, kerekes járó- és csak akkor "kocsival") számítana megakadályoz.halja a négy végtag, a törzs és a fej koordinált elmozdulását és járni. terhelést vezethet. Ebben karra, lábnyújtásokat hátrafelé stb. mint 4. reOexgálló kiindulóállásról meg arról, hogy a passzi v beállitás utáni kezdeti hypertonus lecsökkent-e, el, el. is ingernek kicsit gyakorlása a fontos, de mozgáso!<at is engedjük Ha hirtelen engednénk hanem Ennél arra kell ügyelni, hogy a gyermek lábai nem érjük el. Ezt a a gyermek reakcióval, planlar-fe<:tálúlk legyenek, és a sarkai befelé fordJtva álljanak. Nem szabad megengedni, a nyak el6rehajlítását relaxálódjon lábhajlltások, leírt amphibíás behúzza a másik térdét majd lassan megtanulja ugyanezt a felkelési módot egyedül is. a helyzetben is a fejkontroll és al. egyensúly-reakciók meg. A facilitálásnál továbbemeljük a vállat és a tesISúlyt rátoljuk a behajlltoll térdre. Ezután a beteg reflexesen fontos e!őkészitő gyakorlat el a úlrtott végúlgol. vagy reakcí6b61 (70. ábra) hason fekvésből indiUla~uk a négykézlábra felállás! úgy, hogy nem elégszünk hogy a váll alá már helyzetben, al. dc A 2. ref1exgáUó kiinduló helyzet a hason fekvés, előrenyújtott karra. Itt sem a puszta hogy ebben, megérezze, hogyan tud a feszítőtendenciának is segltenek a helyes mozdulat Vigyá=nk, szcnvedő gyennekek nagyon nehez.cn ta~ák beállított legyintések fennúlrtás a cél, hanem a fejemelés (facilitálva), Ha kidolgoz.z.uk a hárompont passzívan a gyermekkel, mozog. Sokszor egyetlen u] is elegendő ahhoz, hogy ne ugoJjon be helytelen lartás, majd ezt Nem is al. a cél, hogy a mozdulallan fekvést gyakoroljuk hosszú időn kercsztül, hanem az., a kezdetben végeztethetünk tartás megőrzésében. a reflexgátló kiinduló helyzetekból inditható me<:hanikus tornagyakorlatokra átmenet, nyújlsuk ( és akUvan nyújtaljuk) majd különböző végtagmozdulatokat Négykézlábjáráskor ugyanis minden reflex beugorhat és Ugyanezeket kell eredménye újabb hypertonus lenne. Gyakran előfordul, hogy ebben a helyzetben sem tudják Ie/l)'őznie a mankóval vagy a fenti járógéppel tMénő járáskor is, mert a két kéz ill is további mcgtartani a fejüket, különösen a hypoton vagy erősen extensor-spastikus kétpont alátámaszlást ad és mind a négy végtag koordinálása azonos módon történik. leesik a fejük a vállukra, vagy erősen félrefordul és hátrafeszül. gyermekek. Vagy Ilyenkor a fej laza Az. 5. ref1exgálló kiindulótartás a térdállás, amiből facilitálhatunk és önálló lábhajlltásokat és nyújtásokat dolgozhatunk ki. Ha szükséges, gátoljuk a fej és nyak feszltését Ez II hibája r~z.bcn. ~ ~t:ehrbuch der Krankengymnastj~"~IUlkis (TIlieme, Stuttglll1., 1963.) (jO). mert csak egész röVIden tér kJ.Il faclhtalasrll.. és allnak k-aJrmbözö lechmkáira. Hasonló tendencia figyelhető meg a "DiU le1~~lparetl~ Kind. scine Oehandlung und Rördetung" cimü kiadványban is. (Institut rur Wei1er~ldung mitllerer medt1.lm~er FachkrAlle, Poo-dtun, I970).Ee.zek a tananyagként hulnált kiadvlinyok. Bobath-mód.&n:r korábbi xtlidiumalt rÖglitik, hololt a módszert azóta lényegesen tövábbfejles:dették. aktiv lábmozdulatok közben (fej előrehajlItás vagy váll előrehúzás), csip6fixálással segithetjük. (A fixálás te<:hnikáját alább lJjuk le.) a cslpó-flexiót pedig 54 55 Hajlitott lábbal ülés<! a földön a 6. rcflexgátl6 kiindul6 helyzet, Úgy is ülhet a gyermek, hogy a talpait egymáshoz támasztja, de törökülésben vagy enyhén hajlított lábakkal is. Ha lörökülésben j61 elórehozzuk a törzset 6s dorsal-flcctált tenyerére támaszljuk a karokal, a legtöbb gyermek ülve tud maradni. oe nem ez a cél hanem az, hogy lassacskán kihozzuk ebből a merev tartásból és egycnsúlyoztassuk, kialakilsuk a kar aktív támaszkodását lábak szabad hajlitását és nYÚjtás.1tülóhelyzetben. Azoknál a gycnllckeknél, akik a korai gyermekkori agykárosodás és a h}poton fajtájában S7.cnvcdnek, még ezt a helyeztet is erősen stabilizálva kell megtanítani. Ugyanezt tapasztaltuk az athelosis korai stádiwnában, amikor !öbb a hypotonus, mint a hypertonus, és a t6nusbelövésck és az álland6 túlmozgások csak később (2 és I fl-3 és !fl é\'CSkorra) alakulnak ki. Ez a stabilizálási technika rilmUSOS,rö"id, erőteljes nyomás0kb61 áll, amit mindkét ké=l, szinunetrikusan végzünk az alálámasztási felületre mcrölegcsen. Tónusnövcló hatása van, ezért spasmusnál vagy erős hypcttonusnáJ nem szabad alkalmazni. Ha karon vagy combon végezzük, olyan érztsünk kell legyen, mintl13 a hengeres csont körül elhel}'Czkedö izmokat le akarnánk nyomni, dc egy-egy erólcljes rövid nyomás után rögtön vissza is engedjük. Úgy is lehetne magyarázni ennek a fogásnak a hatását, hogy mesterségesen hozunk létre rilmusos nyújlást és rövidülést, és igy seglljük a végtagot, hogy a nehézségi erő ellenére átvegye a súlyhordásL Ha a vállon vagy cslpőn alkaImaZ.ZUk,nemcsak egy-egy végtagot stimulálunk, hanem a törzset is, sót a váll esetében a JOO.,tn. Az illis ritntus08 stabillzálúa viIIon is fejen 101. 'br•. Ajúú faciJitA.l. váJtakoz6váJlnyomiaaJ nyakizmokat is. Mindig proximalis részeket fogjuk meg a gyermeket, mert a distalis részeken aIkaImarott rilmusos stabilizálás hatástalan. Állásban, vagyis a 7. reflexgátl6 kiindul6tartásban ugyanezt a technikál aIkaImazhaljuk vállon Ha úgy keU lilcilitáJmmk a lépést, hogy nem engedjük el a váIIÖVC21:1Ct, akkor a VáJIak alternáló lenyomásával is segíthetünk. Mindig a11 a vállat nyon1iuk lefelé, amelyik az álló láb vagy csípőn, cscLleg a fc;jen is (100. ábra). Felváltva stabilizáJjuk az állást, vagy facililálunk flllOtlvan és a11tehermentesi\iük. amelyik lépni fog. A lengó láb 1lllöUivállat elóreh'\iUtva tartjuk, fejtartási és egyensúly-reakciókat, illetve indJtunk lépő mozdulatokat, Ha a gyermek megindul és e=l mcggálOljuk az extensor-t6nus belövcUést, és segíljük átvinni a testsúlyl az áll6 láb 1lllött (101. ábra). nem képes megállni, vagy lépéseire újra beugmnak a már leküzdöU k6ros ret1exei, tanácsos minden egyes lépésnél megállítani és Sl.abilizáJnía helyes tartást. Refiexgátl6 hatású az extensor t6nusbelövclésekné1, ha a karokat elórehozz:uk és szimmctrikusan elöl tartjuk Foghat a gyermek Alkalmazott segédeszközök elöl középen egy rodat vagy egy puha, nagy játékáJlatot is, de kulcsoll13lja is a kezéL Lényeg az, hogy a kar-flexorok segítsék a fC<ie1órehajlltását és a hálizrnok feszítése ellen dolgozzanak. Az Nagy gyakorló gumi/abda erősen spastikus lábat - mint a túltengő pozitlv támasz16reakcí6náJ láttuk - nem lehet könnyen felemelrú a padl6fÓl, szinte "odarngad". Ez! segit gálOlni ha a11 mondjuk a gyermeknek, hogy: Sok j6 egyensúlygyakorlatot, "Nézz nl a lábadrn!" Nemcsak optlkus kontrollfÓl van itt SZÓ,hanem az általános feszítölendencia puhára felfújt gumilabdálL Átméróje 80 cm, vagy I m is lehet, nagyobb gyermekeket ennél is teIjedelmesebb labdával célszerű mozgatní. csökkenéséről a nyakhajlltás hatására. támaszkod6- Nagy segItséget nyújt gyakorláskor és beáJlítódási reflexet dolgozhatunk ki Mgy, a játékosság, ami motiválja a gyermeket, Általában örölnek a Mgy játéklabdának, és szívesen végeznek "ele olyan gyakorlatokat is, amelyek különben nehez:ükre esnének. A labda nagy felületének minden apr6 elmozdulása megváJtoztalja az egyensúlyi helyzctet, a test és a fej helyzetét a térben, és ehhez automatikusan alkalmazkodnia kell a betegnek. Labda segítségével észrevétlenül olyan kiegyenlítő test- és végtagmozgásokat végez, amelyekre álló helyzetben még sokáig nem volna képes. S7 56 102. ábra. KarWnaSZ gyüorlúa labelán Billen" deszka Kezdetben hason fekve gyakoroljunk: kövesse a gyermek a labda hajlatát, nyújtsa ld rá a kezeit és próbálja a fejét egyenesen tartani. Combjait vagy a két térdét fogjuk és Igy mozgassuk lassan, óvatosan előre majd vissza, hogy a lába újra leérjen a földre. Ha újra előregörgeljük a labdát, elérkezhetünk egy olyan helyzetbe, amikor a gyermek törzse vlzszintesen van. Ekkor a fejét is fel kell emelnie. A labdát tovább görgetve, óvatosan közelltsnk a gyermek fejét a földhöz, hogy a "Sprungbereitschaft" (ugráskészség, karok védekező kinyújtása) kivált6djon, azaz kinyújtsa és letámassza a földre a kezeit (102. ábra). Háton fekvésben is gyakorolhaljuk az egyensúly-reakciókat és a kar támasztóreakcióit. Különösen jól gyakorolhatók az illés különböző egyensúly-reakciói és a fej beállftódása, ha a gyermeket puha labdára illteljük. Eleinte csak kicsit mozdítsuk el a labdát oldalra, előre, hátra, hogy biztonságban érezze magát. A kerek felületen különösen jól tudja a lábait mozgatni, hogy kiegyenlítse az egyensúly-változásokat (103. ábra). Okvetlen tanftsuk meg a kéztámaszra is. Később azonban aZ! is meg kell tanulnia a betegnek, hogy kézlámasz nélkül, csupán tOrzsével és lábaival egyenlltse ki az egyensúlyában bekövetkezett változásokat, csak Igy szabadul fel a keze manipulációs tevékenysége. mert Ez tul;\idonkéPPen egy félbevágott henger, ami csupán két oldali irányba mozdu\bat el. Kiválóan alkalmas arra, hogy már mozgó gyermekek lámaszkodó reakcióját és egyensú1yát javftsa: gyorsan változó körülmények Bobathnak arra a megfigye1ésére, között, játékosaI!. Itt lreII felhfvni bogy egy elért mozgésszint biztonságát a figyelmet (egyensúlyozó képe5ségél) úgy lehel növelni. ha a fejllldésben előtte álló mozgásszinl egyensúly-reakciót stabilizáljuk. (pI. az állásé! a négykézlábolás vagy a térdelés egyensúlyának ldépltésével stb.) Erre a célra nagyon jól felhasználható gyermek megtanu1hat mégpedig alternáló biztonságos a billenő deszka. A hason fekvő rl\ita egyensú1yozni, közben automatikusan javul a kartámasza is, módon: ahogy a hinta billen, úgy JrelI erOsebben vagy gyengébben támaszkodnia. négyk~btartást Ezze1 e10készftettOk a négyk~b megtar1ásáltoz a karokat. Ha a gyakoroljuk billenő deszkán, CZZeIaz illés stabilitását is el6készf\lllk. dc a négy~bjárást és az állást is (104. ábra). Az lIIés1, térdelést és á1IáSt is gyakoroJba\jnk billenő deszkán. Természelesen a deszka billeméstnek alkalmazkodnia lreII a gymnek reaJa:iólboz, nem szabad hineJen vagy túl er6sen mozdítanf, mert az nem egyens61y-reakciót vált ld, hanem hypertonust (lOS. ábra). 58 59 Adduetor spasticitásn.á1 a négykézláb mászást gyermeket lovagl6 0IéSben helyezzük eJ a hengeren tanJthaljuk meg szabályosan, és úgy mászaljuk. Kénytelen karjait is abduclilva a ftlldre helyezni és a fejét is a henger fllJé emelni (107. ábra). ~-- Henger Kb. 30. vagy felnőUeknél 40 cm átmérőjű, testhosszúsligú, hengert használhatunk a kar 1ósz6rre1 keményre kitömött tIimaSZkOdÓ funkci6kiépltéllénél, a négykézláb mliszás megtanltlislinál és még több mlis esetben. A gyermek mellkasa aIIi helyez2ilk és felemeljük a llibaít. Igy testsúJya a karokra esik. Mozgathaljuk előre-hlitra. A görgő henger pillanatonként váltomlja az egyensúlyviszonyokat. GátoJhaljuk kinyújtatjuk az erős f1exor-spastlcitlist, karjait és görge\iük. ha a beteg lapockái Cslpökontraktúrá1cná1 mozgaljuk a testet a görgő hengeren (106. ábra). aIIi tesszük a derék alá a hengert, helyezhetjük' és ha a lesz a J 12-1137 A kiadásért felelős Dr. Könczei Bárczi Gusztáv György az Eötvös Loránd Tudományegyetem Gyógypedagógiai Készalt: Főiskolai Kar főigazgatója

Méthode Bobath : Analyse et application

Related documents

Products

Support

Méthode Bobath : Analyse et application

Related documents

Add this document to collection(s)

Add this document to saved

Suggest us how to improve StudyLib