Labotório de Habilidades e Simulação
2019
ROTEIRO PARA A AULA DE AVALIAÇÃO CLÍNICA DO CORAÇÃO
Anamnese:
- Faixa etária (cardiopatias congênitas na infância, doença reumática na infância
e na adolescência e doenças degenerativas em adultos e idosos).
- Sexo (ex.: sexo feminino associa-se à menor incidência de doença coronária no
período fértil, elevando-se após a menopausa).
- Etnia (ex.: etnia negra redispõem a distúrbios de hemoglobina e evolução
maligna da hipertensão arterial sistêmica).
- Profissão (ex.: profissões de maior tensão emocional aumentam a
probabilidade de ocorrência de doenças degenerativas e de hipertensão arterial
sistêmica).
- Local de nascimento, tipo de moradia (ex.: podem favorecer o desenvolvimento
de afecções transmissíveis, como a doença de Chagas).
- Antecedentes pessoais e familiares: alergias, imunizações, diabetes mellitus,
hiperlipidemia, tabagismo, obesidade, estresse, hipertensão, sedentarismo,
hormônios, cardiopatia (fatores de risco).
- Tratamentos anteriores / medicamentos em uso
- Estado nutricional: dieta usual, peso.
- Tipo de personalidade: incapacidade de relaxar, tensão constante, explosivo.
- Prática de atividade física: tipo, frequência, algum desconforto durante ou após
a prática de atividade física.
- Uso de tabaco/álcool: tipo, tempo de uso, quantos cigarros/dia,
frequência/doses de bebida alcoólica.
- Uso de drogas ilícitas
- Manifestações clínicas atuais:
· Dor ou desconforto precordial: quando começou? Qual o tempo de duração?
Como é a dor (esmagamento, apunhalamento, queimação, aperto)? Já teve esse
tipo de dor antes? Com que frequência? A dor se irradia para outro local? Está
relacionada a alguma atividade? Quando é aliviada? Há sintomas associados
(sudorese, palidez, falta de ar, arritmia, náusea, vômito)? Dor em veias ou
artérias MMII/MMSS? Taquicardia?
· Dispnéia: alguma falta de ar? Em qual tipo de atividade e em que intensidade
desperta a falta de ar? É constante? Melhora ou piora de acordo com a posição?
Acorda você durante a noite? A falta de ar interfere nas atividades da vida diária?
· Ortopneia: quantos travesseiros você usa para dormir ou quando está deitado?
· Tosse: tem tosse? Há quanto tempo? Qual a frequência? Está relacionada a
algum momento do dia? Qual o tipo (seca, curta, congesta, rouca)? Elimina
catarro (cor, cheiro, presença de sangue)?
· Edema: edema nos pés e pernas? Quando começou? Ocorre em que momento
do dia? O edema desaparece com repouso?
· Fadiga: se cansa facilmente? Está relacionada a algum momento do dia?
· Nictúria: acorda à noite com urgência de urinar? Há quanto tempo?
· Síncope?
· Cefaleia, náuseas e vômitos?
· Cianose: avaliar mucosa oral e conjuntivas (cianose central: ocasionada pela
falha na troca gasosa) e artelhos e membros (cianose periférica: ocasionada pela
desoxigenação dos tecidos periféricos).
· Intercorrências recentes: internações prévias, cirurgias prévias, traumas, DTS’s,
transfusões, infecção viral recente (possível associação com miocardite).
Exame clínico:
Preparo do ambiente
- Respeitar a privacidade do paciente, explicar os procedimentos a serem
realizados.
- Aquecer as mãos antes de tocar o paciente.
Aspecto geral
- Vestimenta
- Sinais vitais: FC, FR, P, PA e T
- Medidas antropométricas: peso, altura, circunferência abdominal (cintura: 80
cm para mulher e 94 cm para homem),
espessura torácica, IMC, ICQ (perímetro da cintura em centímetros/ perímetro
do quadril em centímetros: resultado superior a 1 em homens e a 0,8 em
mulheres indica excesso de gordura abdominal e pode representar doenças
coronarianas).
- Atitude do paciente: observar a linguagem não-verbal (ex.: no caso do infarto
do miocárdio, em que o paciente fica desconfortável, procurando uma posição
antálgica; na pericardite a inclinação do tórax para frente alivia a dor);
- Febre e icterícia (podem estar presentes em doenças que determinam
hemólise);
- Petéquias (podem acompanhar quadros de endocardite infecciosa);
- Edema nos membros inferiores (insuficiência venosa);
- Alterações tróficas (insuficiência arterial).
1. INSPEÇÃO (Estática e Dinâmica)
Panorâmica e Localizada
· Abaulamentos: pode ser avaliado frontal ou tangencial.
· A presença de abaulamento no precórdio pode ser indicativo de aneurisma da
aorta, cardiomegalia, derrame pericárdico e alterações da própria caixa torácica.
· Frêmitos
- estase / ingurgitamento jugular - (decúbito dorsal a 45°)
- pulsações epigástricas e supraesternais
· Inspeção de veias jugulares: deve ser feita com o paciente em decúbito dorsal,
com a cabeceira elevada entre 30 e 45 graus. Duas veias jugulares podem ser
identificadas – a jugular interna (se inicia no terço medial da clavícula e corre
cranialmente até desaparecer atrás do músculo esternocleidomastóideo) e a
jugular externa (cruza o músculo esternocleidomastóideo). Coloque os dedos
indicadores sobre um segmento da veia jugular, e depois mova um dedo
cranialmente e o outro caudalmente, mantendo uma pressão constante, assim
retirando o sangue e fazendo com que aveia fique vazia. A seguir, retire o dedo
que estiver mais próximo ao coração, enquanto mantém pressão na veia jugular
com o outro dedo. Se a pressão venosa central estiver elevada, a veia
se encherá de maneira retrógrada, isto é, “de baixo para cima”.
OBS: Estase jugular (distensão jugular): pode indicar alterações no átrio direito.
· Reflexo (ou refluxo) hepatojugular (é observado na insuficiência cardíaca
direita, tamponamento cardíaco, insuficiência tricúspide e síndrome de veia cava
inferior): deve-se exercer uma pressão sobre o abdome, região
umbilical ou hipocôndrio direito, sendo que as veias jugulares devem ser
observadas após 1 minuto de pressão, com o paciente respirando normalmente
pela boca (a manobra de Valsalva pode causar elevação “falsopositiva” da
pressão venosa na jugular).
1.2. Precordial
· IC (pulso apical): choque do ápice do coração na parede torácica, representa a
contração do ventrículo esquerdo. Pode ser percebido em cerca de 25% dos
pacientes.
- Posição do paciente: decúbito dorsal ou lateral esquerda.
- localização: linha hemiclavicular com 5º espaço intercostal;
- extensão: normal (1 a 2 polpas digitais) ou difuso (>);
- mobilidade: 1 a 2 cm em diferentes posições ou fixo;
- intensidade: média / propulsivo (eleva a mão que o palpa).
· Pulsações
- Em decúbito dorsal: pode ser percebido no 4º ou 5º espaço intercostal
esquerdo, na linha hemiclavicular.
- Em decúbito lateral esquerdo: pode sofrer um deslocamento de cerca de 2 cm,
lateralmente, em direção a axila.
Tamanho – normalmente 2 a 2,5 cm ( ou duas polpas digitais)
Amplitude – normalmente uma sensação curta e suave
Duração – curta
2. PALPAÇÃO
A palpação é realizada para a avaliação do IC, do ventrículo direito, da artéria
pulmonar e dos movimentos ventriculares esquerdos. É realizada em geral com a
eminência hipotênar e tênar da mão, com a finalidade de localizar
frêmitos (sensação tátil de um sopro) e suas irradiações ou bulhas palpáveis. É
realizada na região paresternal esquerda, com a mão do examinador em direção
à base do coração e ao longo do quinto espaço intercostal, em direção à linha
axilar anterior.
· Palpação do IC: decúbito dorsal, tórax descoberto, respiração tranquila
- IC com diâmetro maior que 2 cm provavelmente é anormal indicando
cardiomegalia;
- IC desviado inferiormente (abaixo do quinto espaço intercostal) e/ou
lateralmente (em relação à linha hemiclavicular) sugere aumento das câmaras
cardíacas.
- O examinador deve ficar do lado direito do paciente, com o leito em um nível
que seja confortável para o examinador. A palpação do IC é mais facilmente
realizada com o paciente na posição sentada. Apenas as pontas dos dedos devem
ser aplicadas ao tórax no quinto espaço intercostal, linha hemiclavicular, pois
elas são as mais sensíveis para a avaliação de um movimento localizado. O IC
deve ser anotado. Se o impulso apical não for palpado, o examinador deve mover
as pontas dos dedos para a área do ápice cardíaco. O IC geralmente encontra-se
até 10 cm a partir da linha mesoesternal e não é maior do que 2 a 3 cm de
diâmetro (o aumento pode indicar dilatação do ventrículo esquerdo).
· Palpação do IC do ventrículo direito: ocasionalmente, durante a palpação da
borda esternal esquerda, pode-se sentir um impulso sistólico, que geralmente se
estende por vários espaços intercostais e indica hipertrofia e/ou dilatação do
ventrículo direito.
· Certifique-se de que suas mãos estejam aquecidas. Com o paciente em posição
supina, utilizando as metades
proximais dos quatro dedos, toque suavemente o precórdio procurando sentir os
movimentos cardíacos. Comece pelo ápice, movendo-se para a borda esquerda
do esterno, em seguida, passar para a base, indo para a
borda esternal direita e na região epigástrica ou axilas. Enquanto palpa o
precórdio, use a outra mão para palpar a artéria carótida, assim é possível
descrever o pulso carotídeo em relação ao ciclo cardíaco.
· Dificuldades de palpar: pacientes obesos com tórax muito espesso, musculatura
muito desenvolvida e em casos de grandes mamas.
3. PERCUSSÃO
A percussão é usada para delinear as bordas do coração, mas em grande parte
tem sido substituída pelo estudo
radiológico do tórax.
· Posição: decúbito dorsal;
· Tórax descoberto;
· Percutir face anterior do tórax, de cima para baixo, junto à borda E do esterno,
em linhas paralelas ao esterno até linha hemiclavicular;
· Geralmente se observa som maciço no tórax na região de projeção do coração
(T.esquerdo).
4. AUSCULTA
- Ambiente da ausculta: deve ser silencioso, pois os ruídos cardíacos são de
pequena intensidade e para ouvi-los é
necessário completo silêncio.
- Posição do paciente: decúbito dorsal, sentado ligeiramente para a frente e em
decúbito lateral esquerdo (área mitral).
- Instrução do paciente de maneira adequada: as solicitações feitas ao paciente
devem ser claras.
- Técnica: escolha correta do estetoscópio.
- Aplicação correta do estetoscópio: deve-se pousar de forma correta a
campânula (em ruídos de baixa frequência) ou diafragma sobre a pele (em toda
área).
· Ausculta direta ou indireta (estetoscópio)
SONS:
- Bulhas: identificar as bulhas presentes; frequência; ritmo - binário
- Comparar FC com FP radial (déficit de pulso)
- Estalidos e cliques cardíacos- ruídos anormais apresentados pela abertura das
válvulas (sons de timbre agudo, seco e de curta duração)
- Atrito pericárdico (roçar dos folhetos pericárdicos) (atrito do coração contra
um pericárdio inflamado)
- Sopros: por vibrações decorrentes de alterações do fluxo sanguíneo (normal =
laminar)
LOCAIS DE AUSCULTA CARDÍACA:
· Área valvar aórtica: segundo espaço intercostal direito;
· Área valvar pulmonar: segundo espaço intercostal esquerdo;
· Área valvar tricúspide: borda esternal esquerda inferior;
· Área valvar mitral: quinto espaço intercostal próximo da linha hemiclavicular
esquerda.
OBS: Não limite a ausculta somente às 4 localizações. Os ruídos produzidos pelas
valvas podem ser auscultados em todo o precórdio. O estetoscópio deve ser
movido na forma de um Z, desde a base do coração, transversalmente e para
baixo, depois sobre o ápice. Ou comece no ápice e desloque-o para cima.
Bulhas cardíacas: avaliá-las quanto à fonese: normofonese, hipofonese,
hiperfonese
· Primeira bulha cardíaca (B1 – TUM):
- Causada pelo fechamento V. Mitral e Tricúspide;
- Assinala o início da sístole;
- Coincide com o IC e com o pulso carotídeo;
- É de timbre mais grave;
- O tempo de duração é maior que B2;
- É possível escutá-la em todo o precórdio, embora seja mais audível no foco
mitral.
· Segunda bulha cardíaca (B2 – TÁ):
- Está associada ao fechamento das V. Aórtica e Pulmonar (final da sístole e início
da diástole).
- É possível auscultá-la com o diafragma, em todo o precórdio, embora seja mais
alta no foco aórtico.
- Podem estar desdobrados ou não;
- Aparece após um breve silêncio após B1;
- Seu timbre é mais agudo, soa mais seca.
· Terceira bulha cardíaca (B3 - TU) (ocorre no período de enchimento ventricular
rápido):
- Ruído protodiastólico de baixa frequência;
- É observada normalmente em crianças e adultos jovens;
- É melhor auscultada no foco Mitral com o cliente em DLE (campânula);
· Quarta bulha cardíaca (B4):
- É um ruído débil;
- Ausculta-se ao final da diástole;
- Raramente presente em crianças ou adultos jovens e sadios.
· Sopros: ruído que ocorre com fluxo sanguíneo turbulento no coração ou
grandes vasos.
- Verificar se o sopro ocorre no início, meio ou final da sístole ou da diástole;
descrever a intensidade (quase inaudível, raramente inaudível, alto, muito alto).
- Avaliar: situação no ciclo cardíaco, localização, intensidade, timbre e tonalidade,
modificações com respiração ou posição.