КОВІДАСОЦІЙОВАНА
ПАТОЛОГІЯ ОРГАНІВ
ШКТ
Підготувала Гавриленко Марія,група 11123
Поразка шлунково-кишкового тракту
при COVID-19
■ SARS-CoV-2 - одноланцюговий РНК-вірус сімейства Coronaviridae , ймовірно, є
рекомбінантним між коронавірусом кажанів і вірусом невідомого
походження. Генетична структура SARS-CoV-2 близька до коронавірусу SARS-CoV збудника атипової пневмонії, спалах якої зафіксовано в листопаді-грудні 2002 р. в
Південному Китаї; до 73% хворих мали симптоми, пов'язані з шлунково-кишковим
трактом, найчастіше — діарею . Вірус SARS-CoV-2 належить до II групи патогенності; від
інших вірусів сімейства відрізняється вищою контагіозністю. Основним механізмом
передачі вірусу є повітряно-крапельний, але не виключаються контактний та фекальнооральний шляхи передачі. Початковим етапом проникнення вірусу в організм людини
є взаємодія з рецепторами ангіотензинперетворюючого ферменту 2-го типу (ACE2), які
є не тільки в альвеолярних клітинах легень (що пояснює швидкий розвиток пневмонії),
але і в інших клітинах, у тому числі в клітинах ШКТ - стравоходу, клубової кишки,
товстого кишечника . Нуклеокапсидний білок вірусу визначався в епітеліальних
клітинах слинних залоз, шлунка, дванадцятипалої та прямої кишок (рис. 1) .
■ Як основні патогенетичні механізми ураження ШКТ у пацієнтів з COVID-19 розглядаються
безпосередня дія вірусу на епітеліоцити, непрямий нейротропний вплив на механізми
нейрорегуляції кишечника, цитокіновий «шторм». Два інші коронавіруси, споріднені з
SARS-CoV-2 — SARS-CoV і MERS-CoV — також мали чітку тропність до ШКТ (клінічна
симптоматика була присутня у 20 та 32% випадків відповідно).
■ Крім того, в ході дослідження T. Zuo і співавт., Проведеного в Китаї і включив 15 хворих
нової коронавірусної інфекцією, виявлені стійкі порушення фекального мікробіома зі
збагаченням умовно-патогенними мікроорганізмами ( Coprobacillus , Clostridium
ramosum і Clostridium hatheovi) ; зміни зберігалися після елімінації вірусу та дозволу
респіраторної симптоматики .
Поразка печінки при COVID-19
■
У кількох дослідженнях відмічено пошкодження печінки при коронавірусній інфекції COVID-19, що проявляється переважно помірним цитолізом
гепатоцитів та підвищенням рівня печінкових трансаміназ, були поодинокі випадки тяжкого ураження. Серед можливих механізмів цього процесу
називається пряма дія вірусу на гепатоцити, можливі гепатотоксичні ефекти противірусної терапії, системний запальний процес в організмі та прояв
поліорганної недостатності . Обговорюється також клінічна значимість цього процесу — низка авторів вважає його клінічно важливим, що впливає на
прогноз та наслідки захворювання, інші дослідники вважають цитоліз типовим проявом гострої вірусної інфекції, що не впливає принципово на
перебіг хвороби. В одній із робіт вказано взаємозв'язок важкого ураження печінки при COVID-19 з несприятливим прогнозом захворювання, інші
автори вказують на статистично значущу відмінність ступеня підвищення рівнів аланінамінотрансферази (АлАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ) у
хворих з легеньами та тяжкими інфекції.
■
Мішенню прямої ушкоджуючої дії вірусу SARS-CoV-2 на печінку можуть також бути епітеліоцити жовчних проток, що експресують рецептори ACE2 у
концентрації в 20 разів більшої, ніж гепатоцити. Однак підвищення рівнів лужної фосфатази, гаммаглутаматтрансферази (ГГТП) та білірубіну
виявлялося у хворих вкрай рідко. При морфологічному дослідженні тканини печінки у загиблих пацієнтів не було значного пошкодження
холангіоцитів та гепатоцитів. До опосередкованих механізмів впливу коронавірусної інфекції на печінку можна віднести системний запальний
синдром, ОРДС та поліорганну дисфункцію, можливу гепатотоксичну дію ліків.
■
Ряд авторів наголошують на важливій ролі системного запалення — цитокінового «шторму» у формуванні пошкодження гепатоцитів. Вірус SARS-CoV-2
індукує виражену прозапальну активність через толл-подібні рецептори та активацію Т-лімфоцитів-кілерів, які спричиняють апоптоз та некроз
інфікованих вірусом клітин. Продукти цитолізу, у свою чергу, можуть також посилювати запальну відповідь через систему толл-подібних
рецепторів. Виснаження пулу Т-лімфоцитів послаблює контроль за інфекційними агентами, які викликають збільшення активності макрофагів та
вторинні запальні реакції. Дедалі більше вивільнення цитокінів у своїй викликає наростання ступеня апоптозу і некрозу клітин, замикаючи в такий
спосіб «порочне коло» і посилюючи ступінь ушкодження різних внутрішніх органів, зокрема печінки (рис. 2) .
■
Відзначалася кореляція більшості показників функції печінки (загальний білірубін, АлАТ,
АсАТ) з рівнем С-реактивного білка та рівнями інших маркерів запалення, при цьому не
було статистично значущої різниці між цими показниками порівняно з групою пацієнтів із
позалікарняною пневмонією нековидного генезу. Надвисокого підвищення рівнів
печінкових трансаміназ не було. Автори вказують на дані літератури про низький вміст
рецепторів ACE2, до яких виявляє тропність SARS-CoV-2, у гепатоцитах, відсутність кореляції
рівня АлАТ з тяжкістю захворювання та більш високий рівень її підвищення при нековидній
позалікарняній пневмонії. Водночас у 55% ​пацієнтів із COVID-19 виявлено гіпопротеїнемію
зі зниженням рівня альбуміну менше 40 г/л, серед тяжких форм інфекції частка виявлення
гіпоальбумінемії зростала до 90,3%, ознака корелювала з несприятливим клінічним
результатом. Патоморфологічне дослідження біоптату печінки пацієнта, який помер від
COVID-19, виявило невиражену синусоїдальну дилатацію та мінімальну лімфоцитарну
інфільтрацію, які автори пов'язали з можливою токсичною дією вірусу, гіпоксемією або
ятрогенними впливами; ніяких специфічних змін був (рис. 3).
Поразка підшлункової залози при COVID-19
■
Дані про ураження підшлункової залози при новій коронавірусній інфекції COVID-19 нечисленні. Проте
тема цікавить через те, що за попереднього спалаху атипової пневмонії, викликаної SARS-CoV (2002—
2003 рр.), вірус виявлено зокрема у тканинах підшлункової залози. Підвищена експресія рецепторів
ACE2 в острівцевому апараті підшлункової залози, їх взаємодія з вірусом SARS-CoV згодом спричинили
формування цукрового діабету у ряду хворих.
■
Основне джерело інформації - результати обстеження 52 пацієнтів, які проходили стаціонарне
лікування в Чжуннаньській лікарні Уханьського університету з 20 січня по 28 лютого 2020. Як маркери
пошкодження підшлункової залози використовувалися показники амілази та ліпази крові —
підвищення їх рівнів понад 90 та 70 од./л відповідно. В результаті лабораторні ознаки ушкодження
підшлункової залози виявлено у 17% пацієнтів, що менше, ніж при ушкодженні печінки (29%) та серця
(33%). Порівняно з пацієнтами без ознак панкреатичного ушкодження у цих пацієнтів відзначався більш
тяжкий клінічний стан при вступі, вища частота скарг на анорексію та діарею, нижчий рівень лімфоцитів
CD-3 та CD-4; як правило, пошкодження підшлункової залози поєднувалося з ураженням серця та
печінки - відзначалися вищі рівні креатиніну, лактатдегідрогенази, АсАТ, ГГТП, ніж у групі без
підвищення панкреатичних ферментів. У 6 пацієнтів з ураженням підшлункової залози відмічено
гіперглікемію — ймовірно, панкреатогенного характеру. У жодного пацієнта не зафіксовано тяжкий
перебіг панкреатиту, що суттєво впливає на клінічний перебіг захворювання.
■ДЯКУЮ ЗА УВАГУ