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579421
CRE0010.1177/0269215515579421Rehabilitación ClínicaVan derWeegen et al.
Artículo de investigación2015
CLÍNICO
REHABILITACIÓN
Artículo
Rehabilitación clínica 2016, vol. 30(4) 329–
¿Las restricciones y precauciones en el estilo
de vida previenen la luxación después de una
339 © The Author(s) 2015 Reimpresiones y
permisos: sagepub.co.uk/
journalsPermissions.nav DOI:
10.1177/0269215515579421
cre.sagepub.com
artroplastia total de cadera?
Una revisión sistemática y
metaanálisis de la literatura.
Walter van der Weegen1, Anke Kornuijt2y Dirk Das1
Abstracto
Objetivo:Una revisión sistemática de la literatura y un metanálisis sobre la efectividad de las restricciones y precauciones en el estilo de
vida para prevenir la dislocación después de la artroplastia total de cadera.
Fuentes de datos:Se realizaron búsquedas en MEDLINE y la Biblioteca Cochrane en febrero de 2015, con búsquedas manuales
adicionales de revisiones sistemáticas y listas de referencias.
Métodos de revisión:Esta revisión se realizó de acuerdo con la declaración PRISMA para informar revisiones
sistemáticas y metanálisis. Se realizaron búsquedas en PubMed y la Biblioteca Cochrane desde su fecha de inicio hasta
febrero de 2015. Se incluyeron ensayos controlados aleatorios y series de casos comparativos en inglés, holandés o
alemán. Solo se incluyeron los procedimientos de artroplastia total de cadera primarios manejados con diferentes
restricciones postoperatorias y protocolos de precauciones. El resultado primario fue la tasa de luxación total de la
artroplastia de cadera, los resultados secundarios fueron el funcionamiento del paciente, el regreso a las actividades
cotidianas y la satisfacción del paciente.
Resultados:Se identificaron un total de 119 artículos elegibles, se incluyeron seis: tres ensayos controlados aleatorios,
un estudio retrospectivo de cohortes emparejadas, un estudio retrospectivo y otro prospectivo de cohortes, que
describían 1122 procedimientos (grupo de restricciones:norte=528; grupo sin restricciones:norte=594). Se incluyeron los
abordajes quirúrgicos estándar posterior y anterolateral. Hubo ocho luxaciones (1,5 %) en el grupo restringido, frente a
seis luxaciones (1,0 %) en el grupo sin restricciones. Los pacientes del grupo sin restricciones reanudaron sus actividades
significativamente más rápido y estaban más satisfechos con su ritmo de recuperación. Conclusión:Un protocolo de
precauciones y restricciones de estilo de vida más liberal no conducirá a peores tasas de luxación después de la
artroplastia total de cadera, pero conducirá a una mejor y más temprana reanudación de las actividades y una mayor
satisfacción del paciente. Estos resultados parecen mantenerse para varios enfoques quirúrgicos.
Palabras clave
Artroplastia total de cadera, tasa de luxaciones, precauciones, restricciones
Recibido: 29 de septiembre de 2014; aceptado: 7 de marzo de 2015
1Departamento
de Cirugía Ortopédica, Hospital St.
Anna, Geldrop, Países Bajos
2Departamento de Fisioterapia, Hospital St. Anna, Geldrop,
Países Bajos
Autor correspondiente:
Walter van der Weegen, Departamento de Cirugía
Ortopédica, Hospital St. Anna, Bogardeind 2, 5664 EH,
Geldrop, Países Bajos.
Correo electrónico: kog@st-anna.nl
330
Introducción
La atención peri y posoperatoria de la artroplastia de cadera y
rodilla está en constante evolución y la introducción de protocolos
de cirugía acelerada1–3ha reducido el papel tradicional de
Rehabilitación Clínica 30(4)
¿La prótesis de cadera se previene de manera efectiva mediante el uso de
restricciones y precauciones en el estilo de vida después de la cirugía de
artroplastia total de cadera?
"paciente enfermo". En la cirugía de vía rápida, el paciente
Métodos
participa activamente en el trabajo para lograr un resultado
Esta revisión se realizó de acuerdo con la declaración PRISMA
óptimo.4,5Estos desarrollos desafían el papel de las restricciones y
para informar revisiones sistemáticas y metanálisis.8Se
precauciones después de la artroplastia total de cadera, que los
incluyeron ensayos controlados aleatorios y series de casos
pacientes deben cumplir en las primeras semanas y meses
comparativos si incluían procedimientos de artroplastia total
después de la cirugía. Tradicionalmente, los protocolos que
de cadera primarios e informaban cómo se trataba a los
describen estas restricciones y precauciones exigen que los
pacientes mediante dos (o más) protocolos de precauciones y
pacientes duerman en decúbito supino (generalmente con una
restricciones posoperatorias diferentes. El resultado primario
almohada de abducción colocada), usen ayudas para caminar
fue la tasa de luxación después de la artroplastia total de
durante varias semanas, solo se sienten en sillas altas y no se
cadera, y los resultados secundarios fueron el
sienten con las piernas cruzadas, no se inclinen hacia adelante o
funcionamiento, el regreso a las actividades de la vida diaria
flexionar la articulación de la cadera más de 90°. Además, a los
(AVD), la calidad de vida y la satisfacción del paciente.
pacientes generalmente no se les permite conducir un automóvil
durante varios meses después de la cirugía. El fundamento
Se excluyeron reportes de casos, estudios sin grupo
principal de estas directrices es evitar la luxación de la prótesis de
control y series de casos que no reportaron tasas de
cadera recién colocada. Los pacientes son más propensos a sufrir
luxación antes y después de cambios en los protocolos de
dislocaciones de cadera en el posoperatorio debido al daño de los
precauciones postoperatorias.
tejidos blandos y la reducción de la fuerza muscular.
Se realizaron búsquedas en bases de datos electrónicas
(MEDLINE y la Biblioteca Cochrane (Registro Central de
Es discutible si las restricciones de estilo de vida actuales y los
Ensayos Controlados)), desde su inicio hasta febrero de 2015,
protocolos de precaución, que se usan comúnmente después de la
utilizando la cadena de búsqueda "artroplastia de cadera Y
artroplastia total de cadera, pueden considerarse como la mejor
(restricciones O precauciones)" (ver Apéndice en línea). Se
evidencia en el manejo de estos pacientes. En la cirugía ortopédica
revisaron las revisiones sistemáticas en busca de estudios aún
moderna, se introducen técnicas menos invasivas de conservación
no identificados; Se realizaron búsquedas manuales en las
de tejido y los pacientes son operados con anestésicos de acción
listas de referencias de los estudios incluidos. Se incluyeron
más corta. Hoy en día, la duración de la cirugía es más corta y los
publicaciones en inglés, holandés y alemán.
pacientes se movilizan temprano después de la cirugía. Es posible
Dos observadores (WvdW, AK) examinaron de forma
que estos factores contribuyan a una menor pérdida de fuerza
independiente todos los estudios identificados según el título y el
muscular después de la cirugía, lo que da como resultado una
resumen para la elegibilidad; en caso de duda, se llegó a un
articulación de la cadera más estable inmediatamente después de
consenso mediante discusión. A continuación, los manuscritos de
la operación. La estabilidad postoperatoria de la articulación se
texto completo de todos los estudios incluidos después de este
mejora aún más mediante el uso de componentes de cabeza
primer paso se revisaron nuevamente de forma independiente
femoral de mayor diámetro. Los pacientes también están mejor
(WvdW, AK). En caso de duda, se llegó a un consenso discutiendo
educados y manejados con vías clínicas que incluyen protocolos
los manuscritos en texto completo. Los datos fueron extraídos por
detallados.6,7Sin embargo, el aspecto de la aplicación de
un observador (AK) que utilizó un formulario de extracción de
precauciones y restricciones basadas en la evidencia después de la
datos estandarizado preestablecido, incluido el año del estudio, el
artroplastia total de cadera ha atraído menos atención, con
origen del estudio, el número de pacientes y los procedimientos
protocolos de larga data que se utilizan de forma rutinaria en la
de artroplastia total de cadera en el grupo de restricción y en el
mayoría de los hospitales. El objetivo de nuestro estudio fue
grupo sin/sin restricción, descripción de protocolos restringidos y
revisar sistemáticamente la literatura reciente para responder a la
no restringidos, abordaje quirúrgico, diámetro de la cabeza del
pregunta: ¿La dislocación del
componente femoral, tiempo de estancia en el hospital, tiempo de
seguimiento,
331
Van der Weegen et al.
8 Ar culos identificados a través de otras fuentes
111 Ar culos iden ficados mediante búsqueda en bases de datos
119 Ar culos proyectados en tle y resumen
94 Ar culos excluidos en resumen con razón
-
Sin datos sobre restricciones/precauciones [n= 62]
Sin artroplastia total de cadera primaria [n=14]
Diseño del estudio [n=12]
Idioma [n=6]
25 Ar culos recuperados para una evaluación más detallada
19 Ar culos excluidos con razón
-
Sin datos sobre restricciones/precauciones [n=10]
Diseño del estudio [n=4]
No hay datos sobre la tasa de dislocación[n=1]
Sin grupo de control[n=4]
6 Ar culos con información usable
Figura 1.Flujo de estudio según declaración PRISMA.8
número de luxaciones en cada grupo, medidas de resultados
clínicos estandarizados, satisfacción del paciente y
reanudación de actividades. Se estableció contacto con los
autores correspondientes si fue necesario.
Se discutió la calidad de los estudios y los resultados se
agruparon cuando fue posible, según la heterogeneidad de
los estudios incluidos. Los resultados de las mediciones de
resultados clínicos estandarizados se presentaron utilizando
los datos de seguimiento de tres meses o el punto de
seguimiento más cercano disponible.
Diseño y calidad del estudio
Se observó una gran heterogeneidad en los estudios incluidos
con respecto al diseño y los resultados del estudio, lo que
impidió el agrupamiento de datos distintos del número de
procedimientos y las luxaciones observadas. De los seis
estudios incluidos, tres eran ensayos controlados aleatorios9–
11de
los cuales solo uno usó cegamiento, en este caso el
cirujano.10Los tres estudios no aleatorios fueron cohortes
comparativas,12–14y consistía en una cohorte emparejada12y
dos cohortes consecutivas.13,14De estos estudios de cohortes,
dos fueron retrospectivos12,13y uno era prospectivo.14La
Resultados
A través de la búsqueda en bases de datos electrónicas, se
duración del seguimiento fue de seis semanas después de la
operación (norte=1),14seis meses (norte=1),10un año para tres
estudios (norte=3)9,11,12o dos años (norte=1).13Todos fueron
identificaron 111 artículos y se encontraron ocho artículos con
estudios de un solo centro con cuatro estudios que se
búsqueda manual. De estos, 94 fueron excluidos. Después de
originaron en los EE. UU.,9–12uno de Australia13y uno de
revisar 25 estudios en texto completo, se incluyeron seis
Dinamarca.14Consulte la Tabla 1 para conocer los detalles del
artículos para la extracción de datos (Figura 1).
estudio.
32, 36 o 40 mm
⩾40 mm (32 %)
22 a 36 mm
36 mm (63,8 %)
⩽32 mm (4,2 %)
28 mm
No reportado
28, 32 o 36 mm
Diámetro de la cabeza femenina
mínimamente invasiva.
aleatorizado; restr: gestionado con restricciones; Cirugía: abordaje quirúrgico; ATC: artroplastias totales de cadera; disturbios: artroplastias totales de cadera manejadas sin o con menos restricciones; MIS: cirugía
NAV: necrosis avascular; Diámetro de la cabeza femoral: diámetro de la cabeza femoral; FU: seguimiento; Displasia de cadera: displasia de cadera; OA: artrosis; AR: artritis reumatoide; ECA: ensayo controlado
anterolateral
anterolateral
Mujer inquieta:
60,8 hombre: 58,8
Hardinge
anterolateral
Modificado
Hardinge
anterolateral
Modificado
Posterior
posterior
MAL
anterolato
2 incisiones
Hardinge
Modificado
Posterior
Posterior
posterior
MAL
anterior
Directo
disturbios
aprox. quirúrgico
Hardinge
43/38
152/151
146/219
100/100
43/43
Posterior
restringir
disturbios (norte)
44/43
aprox. quirúrgico
Restricción THA/
59,8 hombre: 57,4
1 año
0,5 años
6 semanas
2 años
1 año
1 año
FU
Modificado
Restr, hembra:
No
ECA
Ververeli
et al., 2009
Desconocido
disturbios 57.3
displ
2005
Restricción 58.6
OA/RA/AVN/Cadera
Cirujano
Futuro
ECA
Restricción 69.0
disturbios 68.9
Restricción 69.3
Pico et al.,
OA
OA/AR
disturbios 68.4
No
No
disturbios 57.4
Restricción 59.1
cohortes
Consecutivo
Retrospectivo
cohortes
Consecutivo
Retrospectivo
cohortes
OA
enfermedad
Restricción 63.2
disturbios 61.4
articulación degenerativa
Años de edad)
no inflamatorio
Indicación
Mikkelsen
et al., 2014
2006
Kan et al.,
Duwelius
et al., 2007
No
No
ECA
Barrett
et al., 2013
emparejado
Cegador
Diseño
año
Autor,
Tabla 1.Detalles del estudio.
332
Rehabilitación Clínica 30(4)
333
Van der Weegen et al.
Abordaje quirúrgico y componentes utilizados
En tres estudios se utilizó el mismo abordaje quirúrgico
tanto en el grupo restringido como en el no restringido:
un abordaje anterolateral de Hardinge modificado en los
dos ensayos controlados aleatorios incluidos9,10y un
abordaje posterior estándar en el estudio prospectivo
comparativo de cohortes de Mikkelsen et al.14
Tres estudios (un ensayo controlado aleatorio y dos
estudios de cohortes) cambiaron su abordaje quirúrgico
y, en consecuencia, adaptaron su protocolo de
restricciones y precauciones posoperatorias.11–13
Khan et al.13utilizaron un abordaje posterior estándar en
el grupo restringido y un abordaje posterior modificado y
menos invasivo para el grupo no restringido, mientras que
Duwelius et al.12utilizaron un abordaje de miniincisión
posterior para el grupo restringido y una técnica anterolateral
de 2 incisiones para el grupo no restringido.12
Barret et al.11pacientes asignados al azar al abordaje
anterior directo sin restricciones o al abordaje
posterior con restricciones de estilo de vida.
De 31 procedimientos adicionales, se desconocía el
diámetro de la cabeza femoral (Tabla 1).14
Todos los estudios incluidos, excepto los estudios de
Mikkelsen et al.14y Barret et al.,11describieron a qué
posicionamiento del implante se dirigía, aunque Barrett
et al. analizó la orientación de los componentes con gran
detalle. El único paciente revisado por luxación recurrente
en el estudio de Barrett et al.,11que fue aleatorizado al
grupo posterior con restricciones de estilo de vida,
parecía tener malposición acetabular. En el estudio de
Duwelius et al.,12hubo cuatro valores atípicos en el grupo
de 2 incisiones (> 50° de inclinación) y dos en el grupo
mini-posterior, pero ninguno de estos se dislocó. Khan et
al.13sintió que la copa estaba insuficientemente
antevertida en dos casos de luxación. Ververeli et al.9y
Pico et al.10no informó qué posicionamiento del implante
se logró.
Restricciones de estilo de vida y protocolos de
precaución
Cuatro estudios usaron sólo componentes de artroplastia
Los estudios informados por Mikkelsen et al.,14Pico et al.10
total de cadera no cementados,9–12de los cuales el estudio de
y Ververeli et al.9describió sus restricciones y protocolo de
Ververeli et al.9utilizó una cabeza femoral de 32 mm sobre
precauciones en gran detalle; se proporcionó información
polietileno reticulado o un cojinete metal sobre metal de 36 o
menos extensa en los estudios de Khan et al.13y Duwelius
40 mm. En el estudio de Peak et al.,10Se utilizó una gama de
et al.,12y el protocolo utilizado en el estudio de Barrett et
cabezas femorales de 22 a 32 mm, dependiendo del tamaño
al.11se recuperó después de establecer contacto con los
del componente acetabular en pacientes que recibieron un
autores (ver Tabla 2).
revestimiento de polietileno, con cabezas femorales de 36
Todos los estudios incluidos no permitieron la flexión extrema
mm en cuatro pacientes que recibieron una copa con un
de la cadera en el grupo restringido. Otras restricciones y
diámetro de 60 mm. Para los pacientes que recibieron un
precauciones comunes fueron evitar la rotación interna de la
inserto de cerámica, el diámetro de la cabeza femoral osciló
cadera y la aducción de la cadera. A los pacientes se les aconsejó
entre 28 mm y 36 mm. Los tamaños de la cabeza femoral
comúnmente que usaran una silla elevada y una almohada de
oscilaron entre 28 mm y 36 mm en el estudio de Barrett et al.
abducción para evitar la abducción de la cadera. Hubo tres
11El
estudios en los que los pacientes del grupo sin restricciones no
estudio de Duwelius et al.12también insertó una
artroplastia total de cadera no cementada en todos los casos,
tuvieron precauciones ni restricciones en absoluto,11–13aunque por
pero no proporcionó datos sobre el diámetro de la cabeza
comodidad uno de estos estudios permitió a los pacientes una
femoral. En el estudio de Khan et al.13en la mayoría de los
almohada normal entre las piernas mientras dormían.12Los tres
procedimientos se utilizó una fijación híbrida (componente
estudios restantes aplicaron un protocolo menos restringido en
acetabular no cementado y componente femoral cementado),
lugar de un protocolo totalmente sin restricciones,9,10,14
siempre con un diámetro de cabeza femoral de 28 mm.
y la restricción común era que a los pacientes no se les permitía
Mikkelsen et al.14utilizaban en su mayoría prótesis de
sentarse con las piernas cruzadas.
artroplastia total de cadera no cementadas, con cabeza de 36
mm de diámetro utilizadas en el 63,8% (norte=213) de todas
las cirugías. Los pacientes restantes recibieron⩾40 mm (32 %,
norte=107) o⩽32 mm (4,2 %,norte=14) cabezas femorales.
Tasas de dislocación
Juntos, estos seis estudios informan los resultados de 1084
pacientes (1122 artroplastias totales de cadera: 528 en el
43/43
100/100
146/219
Duwelius
et al., 2007
Kan et al.,
Mikkelsen
et al., 2014
2006
2013
44/43
disturbios (norte)a
Restricción THA/
Barret et al.,
autor, año
piernas mientras
durmiendo por
comodidad (primeros 6
comodidad (primeras 6 semanas):
almohada normal entre las piernas
mientras duerme
interno
aducción más allá de neutral; Use:
calcetín
calzador, alcanzador ergonómico,
de inodoro elevado, silla de baño,
aducción
rotación y
flexión completa de la cadera,
>90°, rotación interna o cadera
almohada de abducción, asiento
Sin combinado
Ninguno
6 semanas no: flexión de cadera
elevados
flexión de cadera > 90°, use asientos
con almohada de cuña, 6 semanas sin
Descanso en cama las primeras 24 horas
almohada entre
semanas)
Ninguno, pero
la rotación interna; Para mayor
2
4
0
6
0
0
0
1
Ningunob
disturbios (norte)
restringir (norte)
protocolo
dislocaciones
dislocaciones
Irrestricto
Evite la flexión extrema de la cadera y
aducción de cadera más allá de 0°b
6 semanas no: flexión de cadera > 90° o
Restricciones
Tabla 2.Protocolos, tasas de luxación y resultados clínicos.
Hora de reanudar:
Hora de reanudar:
LOS: 5 díasa
semanas: 53,7%a
LOS mediana: 1 día
95,7%
LOS mediana: 1 día
96,0%
% paciente (muy) satisfecho:
% paciente (muy) satisfecho:
Regreso al trabajo a las 6
trabajo a las 6 semanas: 32,4 %
HOOS QOL: 69,0 puntos
HOOS ADL: 82,6 puntos HOOS
síntomas: 80,8 puntos HOOS
dolor: 85,0 puntos
HOOS: 70,8 puntos Regreso al
Dolor HOOS: 85,7 puntos CV
puntos
LOS: 8 días
HOOS ADL: 83,3 puntos
HOOS síntomas: 82,5
Mejora relativa SF-36 PCS: Mejora relativa SF-36 PCS:
12,31 puntos
11,35 puntos
WOMAC: 33,73 puntosa
Mejora relativa
WOMAC: 28,54 puntos
Mejora relativa
- compras: 14 díasa
LOS: 1,3 días
- compras: 26 días
LOS: 1,9 días
- conducción: 13 díasa
Función física SF-36: 85
puntosC
- conducción: 24 días
SF-36 dolor: 65 puntosC
Función física SF-36: 75
puntosC
HHS: 85 puntosC
HHS: 80 puntosC
SF-36 dolor: 80 puntosC
SHH: 91,2
EVA: 1,3
6MWT (m): 428,4
LOS: 2,3 díasa
Inquietud en los resultados clínicos
SHH: 91,4
EVA: 1,4
6MWT (m): 402,3
LOS: 3 días
Restricción de resultados clínicos
334
Rehabilitación Clínica 30(4)
43/38
Ververeli
> 5°
> 90° y sin aducción de cadera
Mes 2-3: sin flexión de cadera
39.0
- hasta condujo: 30.1
hasta caminó sin cojear:
67.3
- hasta impulsó: 22,9a
49,9a
- caminó sin bastón: 26,6a
- hasta caminar sin cojear:
- caminaba solo con bastón: 12,6a
Días hasta:
Días hasta:
- caminaba solo con bastón:
presentó puntaje absoluto
presentó puntaje absoluto
Puntaje HHS y SF-12: no se
LOS medio: 3,5 días
Puntaje HHS y SF-12: no se
LOS medio: 3,5 días
- caminaba sin bastón:
0
recuperación: 89,4a
recuperación: 74,3
una almohada entre las piernas
0
% satisfecho con el ritmo de
% satisfecho con el ritmo de
16.4
sesión
sin piernas cruzadas
del valor preoperatorio): 106,4a
duerma en decúbito supino con
Use: inodoro alto, silla alta,
conduciendo un coche.
> 90°, sentado con las piernas cruzadas o
Primer mes: sin flexión de cadera
pasajero del automóvil
(cruzando las piernas)
conducir un automóvil o ser un
Capacidad AVD a los 6 meses (%
- trabajo: 6,5 semanasa
- trabajo: 9,5 semanas
aducción de cadera
elevado y silla. No dormir de lado,
del valor preoperatorio): 96,5
automóvil: 4,9 semanasa
automóvil: 6,8 semanas
Capacidad ADL a los 6 meses (%
- conductor primerizo en
- conductor primerizo en
rotación
> 45°, evitar
abducción, asiento de inodoro
Utilice: almohadas para mantener la
o externo
- pasajero primerizo en
automóvil: 1,5 semanasa
cruzadas);
- dormir de lado: 3,2 semanasa
- pasajero primerizo en
automóvil: 1,9 semanas
> 90°, interior
> 45°, aducción de cadera (piernas
Hora de reanudar:
- dormir de lado: 5,8 semanas
Hora de reanudar:
flexión de cadera
0
Inquietud en los resultados clínicos
6 semanas no:
1
Restricción de resultados clínicos
>90°, rotación interna-externa
disturbios (norte)
restringir (norte)
protocolo
dislocaciones
dislocaciones
Irrestricto
6 semanas no: flexión de cadera
Restricciones
CEstimado
b
a partir del gráfico.
De la correspondencia con la institución de los autores.
aPAG<0.05.
universidades Western Ontario y McMaster; PCS: escala de componentes físicos.
Forma abreviada-12; SF-36: Forma abreviada-36; ATC: artroplastias totales de cadera; disturbios: artroplastias totales de cadera manejadas sin o con menos restricciones; EVA: escala analógica visual; WOMAC: índice de osteoartritis de las
6MWT: prueba de caminata de 6 minutos; HOOS: discapacidad de cadera y puntaje de resultado de osteoartritis; HHS: puntaje de cadera de Harris; LOS: duración de la estancia; CV: calidad de vida; restr: gestionado con restricciones; SF-12:
et al., 2009
2005
152/151
disturbios (norte)a
Restricción THA/
Pico et al.,
autor, año
Tabla 2.(Continuado)
Van der Weegen et al.
335
336
grupo con restricciones y 594 en el grupo sin o menos
restricciones). En el grupo de restricción combinada se
observaron ocho luxaciones (1,5 %), frente a seis
luxaciones (1,0 %) en el grupo sin restricciones (Tabla
2). Las razones principales de las luxaciones fueron:
(1) transferencias (de la cama a la silla o de la mesa de
cirugía a la cama); (2) caída; y (3) una variedad de
movimientos (es decir, ponerse calcetines,
arrodillarse), respectivamente 35% (norte=5), 14% (
norte=2) y 14% (norte=2). Hubo dos estudios sin
luxaciones en el grupo restringido y no restringido,9,12
Rehabilitación Clínica 30(4)
rango de 0 a 100, siendo 100 la puntuación máxima
(mejor). El índice de osteoartritis de las universidades de
Western Ontario y McMaster mide el dolor, los síntomas y
el funcionamiento físico con diferentes opciones de
puntuación posibles, lo que da como resultado diferentes
puntuaciones máximas. En el estudio de Khan et al., se
utilizó el índice de osteoartritis de las universidades de
Western Ontario y McMaster, pero no se especificó la
opción de puntuación utilizada.13El Short Form-36 mide la
salud percibida y la calidad de vida relacionada con la
salud, incluidos elementos físicos y psicológicos. La
tres estudios solo tenían luxaciones en el grupo restringido
puntuación del Short Form-36 varía de 0 a 100, siendo
pero no en el grupo no restringido,10,11,13y un estudio tuvo
100 la puntuación máxima (la mejor). El Short Form-12 es
luxaciones posoperatorias en ambos grupos.14Las tasas de
una versión corta del Short Form-36 que utiliza el mismo
luxación agrupadas en los estudios que compararon
sistema de puntuación (siendo 100 la puntuación máxima
restricciones versus ninguna restricción fueron del 2,7 % (
(mejor)).
norte=4) frente al 0 %, respectivamente, mientras que las
Aunque los resultados clínicos fueron generalmente
tasas de luxación en los estudios que compararon la
mejores en los grupos sin restricciones, esto solo alcanzó
restricción frente a la menos restringida fue del 0,9 % (norte=
significación en el estudio de Khan et al.,13quien comparó
3) frente a 1,5% (norte=6), respectivamente. Las tasas de
la puntuación del índice de osteoartritis de las
luxación agrupadas en los estudios de ensayos controlados
universidades de Western Ontario y McMaster entre los
aleatorios fueron del 0,8 % (norte=1) para el grupo restringido
grupos restringidos y no restringidos como una mejora
y 0% para el grupo no restringido, y para la serie de casos
relativa desde el inicio, y en el estudio de Barrett et al.11En
comparativa fue de 2,1% (norte=6) y 1,7% (norte=6),
el último estudio, los pacientes en el grupo sin
respectivamente. La tasa de luxación agrupada en los grupos
restricciones tuvieron mejores puntajes de dolor en la
de estudio que utilizaron un (mini) abordaje quirúrgico
escala analógica visual en el primer día posoperatorio y
posterior con restricciones fue del 2,1 % (norte=6), frente al
tuvieron mejores puntajes de síntomas de Hip Disability y
1,8% (norte=6) con el mismo enfoque pero sin restricciones.
Osteoarthritis Outcome Score a los tres meses.11
En cuanto a los grupos anterolaterales, la tasa de luxación
conjunta fue del 0,6 % (norte=1) en el grupo restringido y 0%
en el grupo no restringido.
El tiempo para reanudar las actividades (es decir,
conducir, caminar sin bastón, etc.) fue significativamente
mejor para el grupo sin restricciones en cuatro estudios,9–12y
la duración de la estancia fue significativamente más corta
Resultados clínicos
para el grupo sin restricciones en dos estudios.11,13La
satisfacción del paciente fue igual en el estudio de Mikkelsen
Las escalas estandarizadas de resultados clínicos utilizadas
et al.,14pero el porcentaje de pacientes que estaban
fueron Harris Hip Score,9,11,12la puntuación de resultado de
satisfechos con su ritmo de recuperación fue
discapacidad de cadera y osteoartritis,11,14el índice de
significativamente mayor para el grupo sin restricciones en el
osteoartritis de las universidades Western Ontario y
estudio de Peak et al. (Tabla 2).10
McMaster,13Forma corta-3612,13y Forma Corta-12.9,12
Barret et al.11fue el único que utilizó una escala análoga visual
para el dolor y la prueba de la caminata de 6 minutos. Harris
Discusión
Hip Score mide el dolor, la función y el rango de movimiento
El uso de un protocolo menos restrictivo en la fase
de la cadera y obtiene una puntuación de 0 a 100, siendo 100
postoperatoria después de la artroplastia total de cadera, o
la puntuación máxima (la mejor). La puntuación de resultado
incluso un protocolo sin restricciones ni precauciones, no
de discapacidad de cadera y osteoartritis mide el dolor y los
conduce a peores tasas de luxación e incluso puede resultar
síntomas, las limitaciones en las AVD y las actividades
en tasas de luxación más bajas. Protocolos más liberales
deportivas/de ocio, y mide la calidad de vida. Puntuaciones
conducirán a una mejor y más temprana reanudación de
337
Van der Weegen et al.
AVD, reincorporación más temprana al trabajo, estancia
inclinación y anteversión de 10° a 15°, como lo describen
más corta y mayor satisfacción del paciente. Estos
Lewinnek et al.15La manera de informar qué tan bien se
resultados parecen ser válidos para varios enfoques
logró esto impidió la combinación de los resultados de
quirúrgicos, pero se necesitan más estudios sobre este
posicionamiento del implante. Sin embargo, existe un
tema para respaldar estas conclusiones. Después de
gran número de estudios que ya han establecido una
revisar sistemáticamente la bibliografía, solo pudimos
relación firme entre la posición del implante y las tasas de
identificar seis estudios que cumplieron con los criterios
luxación.15-17
de inclusión, y tres de los estudios incluidos utilizaron un
diseño de ensayo no aleatorio.
Se desconocen los motivos de las tasas de luxación más bajas con
Además, se han desarrollado varios enfoques
quirúrgicos para reducir el daño de los tejidos blandos,
aumentando así la velocidad de recuperación y
un protocolo menor o sin restricciones después de la artroplastia total
minimizando el riesgo de dislocación. Específicamente,
de cadera, pero los pacientes de los grupos sin restricciones reanudan
tres de los estudios incluidos usaron diferentes abordajes
sus actividades más rápido, lo que podría resultar en una recuperación
quirúrgicos para el grupo restringido y el no restringido,
más temprana del tejido blando, incluidos los músculos alrededor de la
lo que dio lugar a confusión en las tasas de luxación
articulación de la cadera, proporcionando estabilidad adicional y, por lo
informadas. Aunque la confusión al cambiar el abordaje
tanto, reduciendo el riesgo de dislocación. También se sugiere que la
quirúrgico parece obvia, la recuperación anticipada más
selección de pacientes y la técnica quirúrgica son más importantes en la
rápida y mejor debido al uso del abordaje anterior podría
prevención de la luxación posoperatoria que las restricciones y los
ser limitada o inexistente. Poehling-Monaghan et al.
protocolos de precaución después de la artroplastia total de cadera.9
encontraron puntajes de cadera de Harris más altos con
el abordaje anterior directo, pero sorprendentemente un
En los estudios incluidos en nuestra revisión, las tasas de
mejor retorno al trabajo y la conducción con el abordaje
luxación fueron efectivamente más altas con el abordaje
miniposterior cuando ambos grupos fueron manejados
posterior que con el abordaje anterolateral utilizado (1,8
sin restricciones de estilo de vida.18Reininga et al. no
% frente a 0 % en el grupo de pacientes manejados sin
encontraron diferencias en la recuperación de la marcha
restricciones).
después de aleatorizar a los pacientes al abordaje
Sin embargo, existen muchas variables que influyen en el
riesgo posoperatorio de luxación después de una artroplastia
anterior o posterior.19
Otra consideración es que solo tres de los seis estudios
total de cadera. Por ejemplo, Lübbeke et al. encontraron una
incluidos no tienen precauciones ni restricciones de ningún
reducción significativa del riesgo de dislocación si los
tipo.11–13Los otros tres estudios manejaron a sus pacientes en
pacientes asistían a una sesión educativa preoperatoria.6La
el grupo experimental con protocolos menos restrictivos en
contribución específica de varios factores, como las
lugar de protocolos sin restricciones, que aún incluyen una
características del paciente (edad, IMC, género,
variedad de precauciones y restricciones (principalmente
comorbilidades), la experiencia del cirujano y los
evitar la flexión de la cadera más allá de 90° y sentarse con las
componentes utilizados (tipo de soporte, tamaño de la cabeza
piernas cruzadas).9,10,14Esto debe tenerse en cuenta cuando se
femoral, artroplastia total de cadera de doble movilidad,
considera cambiar los protocolos clínicos actuales sobre
diseño de copa acetabular) en relación con las restricciones
restricciones y precauciones después de la artroplastia total
postoperatorias y Se desconocen las precauciones para
de cadera.
prevenir la luxación después de la artroplastia total de cadera.
Otro factor preventivo para la luxación después de la
Hasta donde sabemos, no existen revisiones sistemáticas
previas sobre la efectividad de las restricciones y precauciones
artroplastia total de cadera es un volumen alto de
después de la artroplastia total de cadera. Sharma et al.7revisó los
procedimientos e interpretamos nuestros resultados como
factores que influyen en la rehabilitación temprana después de la
aplicables solo para cirujanos de alto volumen, ya que la
artroplastia total de cadera y concluyó que, aunque los estudios
mayoría de los estudios incluidos parecían tener un volumen
disponibles no justificaban ninguna restricción de la cadera
considerable de artroplastia total de cadera.
después de un abordaje anterolateral, ninguno había examinado
Para evitar la dislocación después de la artroplastia total de
la cuestión de un abordaje posterior. Varios estudios han
cadera, los cirujanos ortopédicos apuntan a que la posición de la
demostrado que un abordaje anterolateral de la artroplastia total
copa acetabular sea de alrededor de 45° de la posición acetabular.
de cadera tiene un menor
338
Rehabilitación Clínica 30(4)
tasa de luxación que un abordaje posterior debido a su
con la declaración PRISMA para revisiones sistemáticas. La
fácil acceso, visualización superior y un patrón de
estrategia de búsqueda fue integral, mediante búsquedas en
curación predecible.20–22Pudimos incluir cuatro estudios
bases de datos electrónicas, búsquedas manuales y contacto
sobre restricciones y precauciones después de la
con los autores. También buscamos manuscritos escritos en
artroplastia total de cadera que utilizaron el abordaje
idiomas distintos al inglés y pudimos informar resultados
posterior,11–14y las tasas de luxación en estos estudios
agrupados de más de 1000 procedimientos de artroplastia
fueron solo mínimamente mejores en el grupo
total de cadera. Además, los resultados de los tres estudios
restringido que en el grupo no restringido (2,1%,norte=6
que cambiaron el abordaje quirúrgico fueron comparables
frente a 1,8%, norte=6, respectivamente).
con los estudios en los que no hubo cambios en el abordaje
Cada vez hay más pruebas de que la tasa de
luxación en el abordaje posterior sería comparable
con la de los abordajes anteriores si se aumenta con
una reparación adecuada de los tejidos blandos.23,24
quirúrgico.
Los protocolos postoperatorios sobre restricciones y
••
precauciones imponen limitaciones intrusivas y, en ocasiones,
Mensajes clínicos
un mayor riesgo de luxación si utilizan un
incluso molestias para el paciente en el primer período
protocolo de restricciones y precauciones más
postoperatorio. Los pacientes a menudo preguntan a los
liberal después de la artroplastia total de
médicos cuán estrictos y durante cuánto tiempo deben
cadera. Esto es independientemente del
cumplir con estos protocolos, y se observa una gran variación
individual al reanudar las actividades normales del día, como
conducir un automóvil, andar en bicicleta, regresar al trabajo
o dormir de lado. Recientemente, Schmidt-Braekling et al.25
informó que un protocolo de precaución más corto (cuatro en
lugar de seis semanas) resultó en solo ocho luxaciones
después de 797 procedimientos de artroplastia total de
cadera (1%), pero lamentablemente faltaba un grupo de
Los cirujanos y fisioterapeutas no deben temer
••
abordaje quirúrgico que se utilice.
Sus pacientes estarán más satisfechos con
su ritmo de recuperación y reanudarán
actividades y trabajarán antes, si se
manejan con un protocolo de restricciones
y precauciones más liberal después de la
artroplastia total de cadera.
control.25
Además de la incomodidad impuesta a los pacientes,
se deben considerar los aspectos económicos de los
protocolos restrictivos. La falta de necesidad de equipos y
dispositivos adicionales se asoció con un ahorro de costos
Conflicto de intereses
Los autores declaran que no existe conflicto de intereses.
de aproximadamente US$655 por paciente. Esto incluía el
Fondos
costo de una almohada de secuestro ($12), un asiento de
Esta investigación no recibió una subvención específica de ninguna agencia de
inodoro elevado ($65) y una silla elevada ($15/día para
financiación en los sectores público, comercial o sin fines de lucro.
alquilar), pero sin incluir los costos de transporte o la
pérdida de salarios mientras estaba fuera del trabajo.10,26
Existen varias limitaciones en nuestro estudio. Las
revisiones sistemáticas y los metanálisis tienen el riesgo
inherente de sesgo de publicación. Además, hubo una
considerable heterogeneidad en los estudios incluidos, lo que
impidió realizar un agrupamiento cuantitativo extenso de los
resultados. Un problema importante es la confusión de los
resultados al cambiar el abordaje quirúrgico, como se hizo en
tres de los seis estudios incluidos.11–13Finalmente, el número
de estudios incluidos es bajo.
Las fortalezas de nuestro estudio son que dos revisores
revisaron de forma independiente todos nuestros manuscritos
identificados, e informamos nuestros resultados de acuerdo con
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