lOMoARcPSD|32799348
Resumo do livro
“Psicodiagnósti
co – V ”
Jurema Alcides Cunha
Sumário
Capitúlo 1: “Estratégias de avaliação: perspectivas em psicologia clínica”...................................2
Capítulo 2: “Fundamentos do psicodiagnóstico”..........................................................................2
Capítulo 3: O Problema................................................................................................................4
Capitulo 4: O Contato com o Paciente..........................................................................................6
IMPORTÂNCIA DO PSICODIAGNÓSTICO....................................................................................8
Capitulo 5 – A Entrevista Clinica...................................................................................................8
DEFININDO A ENTREVISTA CLÍNICA..........................................................................................8
TIPOS E OBJETIVOS DA ENTREVISTA CLÍNICA............................................................................8
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO FORMAL......................................................................8
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS OBJETIVOS................................................................................9
COMPETÊNCIAS DO AVALIADOR E A QUALIDADE DA RELAÇÃO...............................................9
CONCLUSÃO...........................................................................................................................10
Capitulo 6 – A História do Examinando......................................................................................10
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE........................................................................................10
CONTEXTO FAMILIAR..............................................................................................................11
HISTÓRIA PRÉ NATAL E PERINATAL..........................................................................................11
A PRIMEIRA INFÂNCIA (ATÉ OS 3 ANOS).................................................................................11
INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA (3 A 11 ANOS)..............................................................................11
PRÉ PUBERDADE, PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA...................................................................12
IDADE ADULTA........................................................................................................................12
AVALIAÇÃO DINÂMICA...........................................................................................................13
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
Resumo do Livro “Psicodiagnóstico – V” Jurema Alcides Cunha
Capitúlo 1: “Estratégias de avaliação: perspectivas em psicologia clínica”
Entre os século XIX e XX, o psicólogo se utilizava, majoritariamente, de
estratégias de testagem para o atendimento, criando assim, um senso comum de que os
profissionais não passavam de testólogos. Porém, hoje se é sabido e a aplicação de
testes “é apenas um recurso de avaliação possíveis” (CUNHA, 2000, p. 19).
Assim criou-se o termo “estratégias de avaliação psicológica” que abarca
uma gama de abordagens e recursos, como: a) o enfoque teórico, que pode ser cognitivo
ou psicanalítico, entre outras perspectivas; b) a metodologia aplicada, por exemplo,
pode-se utilizar métodos individualizados ou qualitativos, métodos psicométricos e a
entrevista. Através no tempo, “nota-se a ascensão e declínio de alguns métodos e viceversa” (CUNHA, 2000, p. 20).
A entrevista é o método mais utilizado pela maioria dos psicólogos e se faz
necessária, principalmente, para a resolução de questões diagnósticas, porém apesar de
suas vantagens, ela apresenta uma série de desvantagens que devem ser levadas em
consideração. Como por exemplo, o mesmo teste estruturado, pode gerar resultados
diferentes ou não satisfatórios, por isso, deve-se levar em consideração o histórico do
paciente. Além disso, na entrevista “faltam elementos importantes de rapport” – relação
entre psicólogo e paciente – “riqueza ideográfica e a flexibilidade que caracteriza
interações menos estruturadas” (CUNHA, 2000, p. 20) e muitas abordagens, não acham
sua utilização válida.
Contudo, vale-se salientar que até mesmo a aplicação de entrevistas,
estruturadas ou não, deve seguir regras para, assim, ter seu resultado legitimado, são
elas: a) não se aplica teste em pessoas em estado de sofrimento, variações do humor do
paciente, gerarão e prejudicarão os resultados; b) deve-se tomar cuidado ao se dar um
psicodiagnóstico específico, várias co-morbidades apresentam sintomas parecidos e, por
isso, é preciso estudar caso a caso c) o psicólogo precisa estar munido de diversos
recursos psicométricos, para assim, atender necessidades específicas de seus pacientes.
Por fim, todo esse conteúdo abarcado nas avaliações é, popularmente,
chamado de psicodiagnóstico, “porque procura avaliar forças e fraquezas no
funcionamento psicológico, com um foco na existência ou não de psicopatologia”
(CUNHA, 2000, p.22)
Capítulo 2: “Fundamentos do psicodiagnóstico”
O psicodiagnóstico se utiliza de diferenciação entre normal e patológico
para a determinação de uma psicopatologia, porém, apesar de adotar uma classificação
psiquiátrica, esta não é o principal ponto do diagnóstico e sim, um meio para a
determinação de parâmetros dos limites da variabilidade normal.
Ainda que a aplicação de testes se apresente como um passo fundamental do
psicodiagnóstico, é preciso salientas a diferença entre um psicometrista (que tem como
única função, a aplicação e correção de testes) e um psicólogo clínico: “o primeiro tende
a valorizar os aspectos técnicos da testagem, enquanto, no psicodiagnóstico, há a
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
utilização de testes e outras estratégias, para avaliar um sujeito de forma sistemática,
científica, orientada para a resolução de problemas” (CUNHA, 2000, p. 23-24).
Ao longo da história, vários achados clínicos foram essencial para o
psicodiagnóstico, a) como descobertas fisiológicas acerca de doenças mentais; b) obras
de Freud e Kraepelin, que caracterizavam a diferença entre as neuroses e as psicoses,
onde na primeira a pessoa não perde a consciência e na segunda há a perda da noção de
realidade; c) criação de técnicas projetivas, como o teste da figura humana, o Szondi, o
MPAS e tantos outros.
CARACTERIZAÇÃO DO PROCESSO
Definição: “Psicodiagnóstico é um processo científico, limitado no tempo,
que utiliza técnicas e testes psicológicos (input), em nível individual ou não, seja para
entender problemas à luz de pressupostos teóricos, identificar e avaliar aspectos
específicos, seja para classificar o caso e prever seu curso possível, comunicando os
resultados (output), na base dos quais são propostas soluções, se for o caso.” (CUNHA,
2000, p.26)
Objetivos: “O processo do psicodiagnóstico pode ter um ou vários
objetivos, dependendo dos motivos alegados ou reais do encaminhamento e/ou da
consulta, que norteiam o elenco de hipóteses inicialmente formuladas, e delimitam o
escopo da avaliação.” (CUNHA, 2000, p. 26)
Objetivos
Classificação simples
Descrição
Classificação
nosológica
Diagnóstico
diferencial
Avaliação
compreensiva
Entendimento
dinâmico
Prevenção
Prognóstico
Perícia forense
Especificações
O exame compara a amostra do comportamento do
examinando com os resultados de outros sujeitos.
Interpreta as diferenças de escores, identificando força e
fraqueza e descreve o desempenho do paciente.
Toma como referência critérios diagnósticos.
São investigadas irregularidades e inconsistências no
quadro sintomático.
É determinado o nível de funcionamento da
personalidade.
Pressupõe um nível mais elevado de interferência clínica,
integrando dados com base teórica.
Procura identificar problemas precocemente, avaliar
riscos, fazer uma estimativa de forças e fraquezas do ego,
de sua capacidade para enfrentar situações novas, difíceis,
estressantes.
Determina o curso provável do caso.
Fornece subsídios para questões relacionadas com
“insanidade”, competência para o exercício das funções
de cidadão, avaliação de incapacidades ou patologias que
podem se associar com infrações da lei, etc.
Fonte: Cunha, in Taborda, prado-Lima & Busnello, 1996, p.51 (reproduzido no
livro Psicodiagnóstico-V com autorização da Editora)
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
Responsabilidade: o psicodiagnóstico pode ser realizado: a) por
psicólogos, psiquiatras, neurologistas ou psicanalistas; b) pelo psicólogo clínico; c) por
uma equipe multidisciplinar.
Operacionalização: “Em termos de operacionalização, devem ser
considerados os comportamentos específicos do psicólogo e os passos para a realização
do diagnóstico com um modelo psicológico de natureza clínica.” (CUNHA, 2000, p. 30)
Comportamentos específicos: Os comportamentos específicos do
psicólogo podem ser assim relacionados, embora possam variar na sua especificidade e
na sua seriação, conforme os objetivos do psicodiagnóstico:
determinar motivos do encaminhamento, queixas e outros problemas iniciais;
levantar dados de natureza psicológica, social, médica, profissional e/ou escolar,
etc. sobre o sujeito e complementares;
colher dados sobre a história clínica e história pessoal,
realizar o exame do estado mental do paciente (exame subjetivo), eventualmente
complementado por outras fontes (exame objetivo);
levantar hipóteses iniciais e definir os objetivos do exame;
estabelecer um plano de avaliação;
estabelecer um contrato de trabalho com o sujeito ou responsável;
administrar testes e outros instrumentos psicológicos;
levantar dados quantitativos e qualitativos;
selecionar, organizar e integrar todos os dados significativos para os objetivos do
exame;
comunicar resultados (entrevista devolutiva, relatório, laudo, parecer e outros
informes), propondo soluções;
encerrar o processo.
(CUNHA, 2000, p. 30)
Capítulo 3: O Problema
O psicodiagnóstico é um processo, desencadeado quase sempre em vista de um
encaminhamento, que tem início numa consulta, a partir da qual se delineiam os passos do
exame, que constitui uma das rotinas do psicólogo clínico. Entretanto, tal tipo de avaliação
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
decorre da existência de um problema prévio, que o psicólogo deve identificar e avaliar, para
poder chegar a um diagnóstico. Não obstante, entre a emergência de sinais ou sintomas precoces
e incipientes, nem sempre fáceis de detectar ou de identificar, e a chegada à primeira consulta,
podem surgir muitas dúvidas, fantasias e busca de explicações, que retardam a ajuda, podem
agravar o problema e, eventualmente, interferem na objetividade do relato do caso. Dizem que
“os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são ultrapassados”
(Yager & Gitlin, 1999, p.694). Então, se considerarmos a aparente continuidade entre
ajustamentos que as mudanças de rotina impõem, os estados emocionais asso- ciados a
acontecimentos da vida diária, as reações a situações estressantes frequentes e os sintomas
iniciais de um transtorno mental, evidencia-se a dificuldade de julgar quando se configura um
problema que necessita de uma avaliação clínica. E tal dificuldade tanto pode ser sentida pelo
sujeito como pelas pessoas que convivem com o paciente, inclusive por aquelas que podem ser
classificadas como agentes de saúde mental (como professores, orienta- dores, padres, médicos,
etc.).
Quando o problema ocorre com um adulto, pode-se verificar uma tendência a
enfrentá-lo sem ajuda, ou uma tentativa de explicá-lo em termos de fatores circunstanciais e, assim, talvez resolvê-lo através de mudanças externas. De qualquer maneira, desde o surgi- mento
do problema e até a consulta, “a natureza e a expressão dos sinais e sintomas psiquiátricos são
profundamente alteradas pelos recursos pessoais, capacidades de enfrentamento [coping] e
defesas psicológicas do paciente” (Yager & Gitlin, 1999, p.692).
SINAIS E SINTOMAS
Fala-se em sinais e sintomas na psicologia e na psiquiatria, mas tal terminologia é
oriunda da medicina. Em sentido lato, tais termos têm uma acepção comparável nas três áreas.
Em geral, referem-se a sinais, para designar comporta- mentos observáveis, “achados objetivos”
(Kaplan & Sadock, 1999b, p.584), enquanto os sintomas são experiências do sujeito, são por ele
sentidos. Entretanto, essa diferenciação se torna vaga ou praticamente inexistente no âmbito da
doença mental, porque esta envolve estados internos, psicopatologia subjetiva, difícil de
descrever.
Então, é considerado como um sinal de perturbação, que pode precocemente
servir de alerta, mesmo que não tenha sido registrada qualquer queixa explícita, isto é, mesmo
que não tenha se verificado a identificação de um sintoma. Por outro lado, na prática, fala-se em
sintoma quando parece possível atribuir-lhe uma significação mais clínica. Pode-se, então,
afirmar “que os sintomas estão presentes quando os limites da variabilidade normal são
ultrapassados” (Yager & Gitlin, 1999, p.693).
CRITÉRIOS USUAIS DE DEFINIÇÃO DE UM PROBLEMA
Um problema é identificado quando são reconhecidas alterações ou mudanças
nos padrões de comportamento comum, que podem ser percebidas como sendo de natureza
quantitativa ou qualitativa.
Sobre questões de desenvolvimento, há muita coincidência entre o senso comum
e o que é sancionado pela ciência. A expectativa social, porém, às vezes, não é corroborada
pelas normas e costumes de uma ou outra família. Nota-se que, na prática, as famílias podem
diferir na determinação de quais são os limites da variabilidade normal, por rigidez ou, pelo
contrário, por protecionismo. Quando as mudanças percebidas são de natureza qualitativa,
habitualmente chamam a atenção por seu cunho estranho, bizarro, idiossincrásico, inapropriado
ou esquisito e, então, mesmo o leigo tende a associá-las com dificuldades mais sérias.
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
Entretanto, é preciso ficar bem claro que um sintoma único não tem valor
diagnóstico por si, o que vale dizer que nenhum sintoma é patognomônico de uma determinada
síndrome ou condição reconhecida. Assim, “todos os sintomas psiquiátricos devem ser
considerados como inespecíficos – vistos em uns poucos e, mais provavelmente, em muitos
transtornos” (Yager & Gitlin, 1999, p.694).
A AVALIAÇÃO DA PSICOPATOLOGIA
Num sentido lato, psicodiagnóstico consiste, sobretudo, na identificação de forças
e fraquezas no funcionamento psicológico e se distingue de outros tipos de avaliação
psicológica de diferenças individuais por seu foco na existência ou não de psicopatologia.
O modelo categórico, de enfoque qualitativo, exemplifica-se pelo julgamento
clínico sobre a presença ou não de uma configuração de sintomas significativos. Já o modelo
dimensional, de enfoque quantitativo, exemplifica- se pela medida da intensidade sintomática.
TRANSTORNOS MENTAIS E CLASSIFICAÇÕES NOSOLÓGICAS
No DSM-IV (APA, 1995), é reapresentada a definição de transtorno mental que
foi incluí- da no DSM-III e no DSM-III-R, não por parecer especialmente adequada, mas “por
ser tão útil quanto qualquer outra definição disponível” (p.xxi). O DSM-IV é compatível com a
classificação utilizada na Europa, a CID-10, desenvolvida pela Organização Mundial da Saúde
(OMS, 1993). “Todas as categorias usadas no DSM-IV são encontradas na CID-10, mas nem
todas as categorias da CID-10 estão no DSM-IV” (Sado- ck & Kaplan, 1999, p.727). Para quem
trabalha com psicodiagnóstico, é essencial a familiaridade com os sistemas de classificação
nosológica, já que a nomenclatura oficial dos transtornos é extremamente útil na comunicação
entre profissionais, além do fato de que outros documentos como atestados, além de laudos,
podem exigir o código do transtorno de um paciente.
Capitulo 4: O Contato com o Paciente
A expressão contato, da raiz latina contactum (Carvalho, 1955), quer dizer
exercitar o tato, com vistas ao toque dentro de uma relação de influência e de proximidade
(Ferreira, 1986). De forma metafórica, no processo psicodiagnóstico, o papel do psicólogo é o
de tatear pelos meandros da angústia, da desconfiança e do sofrimento da pessoa que vem em
busca de ajuda. Tatear, então, é lidar com as inúmeras resistências ao processo, sentimentos
ambivalentes e situações desconhecidas. Primeiramente, é preciso ter clareza de que a
sintomatologia já se fez presente e manifesta em período anterior à marcação da consulta, e de
que, certamente, várias formas de driblar o sofrimento foram experimentadas e várias
explicações foram empregadas, resultando no incremento da angústia. Essas resistências podem
passar, também, pelo desconhecimento do que seja o trabalho com um profissional em
psicologia, pelos estereótipos culturais em torno da área psi e dos preconceitos sobre quem
requer esse atendimento. A pessoa em sofrimento chega para o primeiro contato com o
psicólogo premido pela necessidade de ajuda e pela necessidade de rendição e de entrega. A
atitude de respeito do psicólogo, ou seja, o “olhar de novo”, com o coração, em conjunto com o
paciente para a sua conflitiva, livre de críticas, menosprezo e desvalia, é basilar no exercício de
tocar a psique, para uma ligação de confiança
As atitudes de esperança (Hillman, 1993) e da aceitação por parte do psicólogo,
da an- gústia e “da luta entre os opostos”, enquanto expressão da “verdade psicológica do eterno
jogo de antagonismos” (Silveira, 1992, p. 116), são fundamentais para a pessoa que vem para o
primeiro contato, dentro do processo psicodiagnóstico.
MOTIVOS CONSCIENTES E INCONSCIENTES
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
A marcação da consulta formaliza um processo de trabalho psicológico já
iniciado (Jung, 1985), precedido de intensa angústia e ambivalência. Corresponde à admissão da
existência de algum grau de perturbação e de dificuldades que justificam a necessidade de
ajuda. A emergência de fortes defesas nesse período pode, por vezes, mascarar as motivações
inconscientes da busca pelo processo psicodiagnóstico.
Há uma tendência para que o motivo explicitado ao psicólogo seja o menos
ansiogênico e o mais tolerável para o paciente ou, ainda, para o responsável que o leva. Em
geral, não é o mais verdadeiro. Consequentemente, há tendência para explicitação dos motivos,
conforme a gradação e apropriação, pela consciência do paciente. As motivações inconscientes
estão no nível mais profundo e obscuro da psique. Constituem-se nos aspectos mais
verdadeiramente responsáveis pelas aflições do paciente
As motivações inconscientes estão no nível mais profundo e obscuro da psique.
Constituem-se nos aspectos mais verdadeiramente responsáveis pelas aflições do paciente. Cabe
ao psicólogo observar, perceber, escutar com tranquilidade, aproximar-se sem ser coercitivo,
inquiridor, todo-poderoso.
Quando os pais levam a criança ou o adolescente ao psicólogo, pode ocorrer que
o sujeito constitua “o terceiro excluído ou incluí- do” (Ocampo & Arzeno, 1981, p.36). Se
ignora o motivo, é excluído. Mas é preciso investigar se está realmente incluído, porque pode
ocorrer o fato de os pais verbalizarem o motivo, porém não o mais verdadeiro ou o mais
autêntico, dentro de sua percepção. Pelo exposto, ficam claras a importância e a complexidade,
para o psicólogo, em abarcar o continuum de consciência-inconsciência do paciente, em relação
a seus conflitos. Todos os dados psíquicos são relevantes, e cada um ganha múltiplos
significados. Compete ao psicólogo abordar cada dado sob vários aspectos, até que seu sentido
adquira maior consistência e especificidade.
Conclui-se que é fundamental que o psicólogo esclareça, o mais amplamente
possível e de forma objetiva, as motivações conscientes indicadas e as inconscientes envolvidas
no pedido de ajuda. Cabe ter-se sempre presente que a natureza humana, como já foi dito por
Heráclito, tem predileção por ocultar-se, embora a psique aspire a expressão e reconhecimento
constantes. De forma abrangente, a identificação do verdadeiro paciente verifica-se desde o
momento em que ele procura o psicólogo, através de contato telefônico ou pessoalmente, ou
quando outro profissional refere ter feito o encaminhamento, até o momento final da entrevista
devolutiva. O psicólogo começa a conhecer “quem é” o seu paciente, por meio de perguntas
iniciais quando do primeiro contato.
DEFINIÇÃO DE PROBLEMAS E NECESSIDADES DO PSICÓLOGO
Na tarefa de psicodiagnóstico, o psicólogo sofre pressões do paciente, do grupo
familiar, do ambiente, de quem encaminhou o paciente e dele próprio. a sua própria percepção
de como exerce e maneja sua tarefa também é um fator de pressão sobre a sua autoimagem. A
pessoa que efetuou o encaminhamento aguarda respostas específicas, as quais a auxiliarão no
seu atendimento e/ou reforçarão ou não a confiança no papel do psicólogo. O psicólogo
necessita obter dados que possam ser por ele empregados, no sentido de respostas, bem como
precisa que esses fatos sejam úteis para a atribuição de escores na testagem.
Ele pode ter dificuldades em reconhecer percepções, quer por falta de clareza,
quer pelos dados serem muito precários. Pode recorrer à capacidade de representação, como
uma forma complementar (Kast, 1997), até que imagens mais claras tenham se estabelecido. Em
inúmeras situações, o psicólogo é driblado por sua própria expectativa. Não raro se depara com
estudantes e profissionais da psicologia frustrados, porque o seu paciente não forneceu os dados
que eles precisavam nem correspondeu ao que eles esperavam do paciente.
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
Afinal, consiste em sabedoria para o psicólogo compreender e aceitar que a
psique se revela, ao mesmo tempo que se esconde e, ao esconder-se, dá-se a revelação.
IMPORTÂNCIA DO PSICODIAGNÓSTICO
Em defesa da propalada neutralidade científica, muitos psicólogos não valorizam
os aspectos dinâmicos da interação clínica, por considerarem que esses dados podem ser fontes
de erro para a precisão das mensurações que de- vem ser efetuadas (Pope & Scott, 1967). Entretanto, a tarefa do psicólogo, num psicodiagnóstico, não se restringe à de um psicometrista,
assim como também é um erro crasso vê-lo tão-somente como um aplicador de técnicas
projetivas.
Portanto, é essencial enfatizar a necessidade de o psicólogo estar consciente,
atento e alerta tanto para as suas próprias condições psicológicas, para o uso que faz de seus
recursos criativos e expressivos, como para as reações e manifestações do paciente, percebendo
a qualidade do vínculo que se cria e levando em conta todos esses aspectos para o entendimento
do caso.
Capitulo 5 – A Entrevista Clinica
A entrevista clínica não é uma técnica única. Existem várias formas de abordá-la,
conforme o objetivo específico da entrevista e a orientação do entrevistador. Os objetivos de
cada tipo de entrevista determinam suas estratégias, seus alcances e seus limites. Neste capítulo,
vamos definir a entrevista clínica, examinar seus elementos e diferenciar os tipos em que podem
ser classificadas. Em seguida, discutiremos alguns aspectos das competências essenciais do
entrevistador para a condução de uma entrevista clínica. Concluímos com uma reflexão sobre a
ética dos temas discutidos.
DEFININDO A ENTREVISTA CLÍNICA
Em psicologia, a entrevista clínica é um conjunto de técnicas de investigação, de
tempo delimitado, dirigido por um entrevistador treinado, que utiliza conhecimentos
psicológicos, em uma relação profissional, com o objetivo de descrever e avaliar aspectos
pessoais, relacionais ou sistêmicos (indivíduo, casal, família, rede social), em um processo que
visa a fazer recomendações, encaminhamentos ou propor algum tipo de intervenção em
benefício das pessoas entrevistadas. Definimos ainda a entrevista clínica como tendo a
característica de ser dirigida. Afirmar que a entrevista é um procedimento dirigido pode suscitar
alguns questionamentos. Mesmo nas chamadas entrevistas “livres”, é necessário o
reconhecimento, pelo entrevistador, de seus objetivos. Entrevistador e entrevistado têm, nesse
processo, atribuições diferenciadas de papéis. A função específica do entrevistador coloca a
entrevista clínica no domínio de uma relação profissional. É dele a responsabilidade pela
condução do processo e pela aplicação de conhecimentos psicológicos em benefício das pessoas
envolvidas. É responsabilidade de ele dominar as especificidades da técnica e a complexidade
do conhecimento utilizado. Essa responsabilidade delimita (estrutura) o processo em seus
aspectos clínicos.
O papel principal da pessoa entrevistada é o de prestar informações. A entrevista
pressupõe pelo menos uma pessoa que esteja em condições de ser um participante colaborativo,
e o sucesso da entrevista depende do seu modo de participação. Essa dependência torna-se mais
evidente nos casos de participantes resistentes ou não voluntários.
TIPOS E OBJETIVOS DA ENTREVISTA CLÍNICA
Classificar os tipos de entrevista não é uma tarefa fácil, pois exige a consideração
de eixos classificatórios e o exame sistemático dos tipos principais de técnicas de entrevistas.
Essa tarefa se estende além dos objetivos deste capítulo, mas indicaremos aqui algumas
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
direções. Vamos levar em consideração dois eixos: segundo a forma (estrutura) e segundo o
objetivo.
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AO ASPECTO FORMAL
Nas entrevistas clínicas, desejamos conhecer o sujeito em profundidade, visando
a compreender a situação que o levou à entrevista. Nesse caso, o entrevistado é porta-voz de
uma demanda e espera um retorno que o auxilie. A utilidade das entrevistas clínicas depende,
por- tanto, do espaço que o procedimento deixa para as manifestações individuais e requer
habilidades e conhecimentos específicos que permitam ao entrevistador conduzir adequadamente o processo. Essa especificidade clínica favorece os procedimentos semiestruturados e de
livre estruturação.
As entrevistas semiestruturadas são assim denominadas porque o entrevistador
tem clareza de seus objetivos, de que tipo de informação é necessária para atingi-los, de como
essa informação deve ser obtida (perguntas sugeridas ou padronizadas), quando ou em que
sequência, em que condições deve ser investigada (relevância) e como deve ser considerada
(utilização de critérios de avaliação).
CLASSIFICAÇÃO QUANTO AOS OBJETIVOS
Um esforço em classificar as entrevistas quanto aos seus objetivos seria uma
tarefa bem mais complexa. Essa complexidade decorre da interdependência entre abordagem e
objetivos. A título de exemplo, vamos imaginar dois entrevistadores hipotéticos, um de
abordagem psicodinâmica e outro, comportamental. Para abordar essa questão, é necessário
distinguir dois níveis de objetivo. A finalidade maior de uma entrevista é sempre a de descrever
e avaliar para oferecer alguma forma de retorno. Este objetivo último é comum a todas as
formas de entrevista clínica, conforme nossa definição. Todas elas requerem uma etapa de
apresentação da demanda, de reconhecimento da natureza do problema e da formulação de
alternativas de solução e de encaminhamento.
A entrevista de triagem tem por objetivo principal avaliar a demanda do sujeito e
fazer um encaminhamento. Geralmente, é utilizada em serviços de saúde pública ou em clínicas
sociais, onde existe a procura contínua por uma diversidade de serviços psicológicos, e torna- se
necessário avaliar a adequação da demanda em relação ao encaminhamento pretendi- do. Um
dos equívocos mais comuns é o de pessoas que procuram ajuda individual para problemas
relacionais.
A entrevista em que é feita a anamnese (vide A história do examinando, nesta
obra) tem por objetivo primordial o levantamento detalhado da história de desenvolvimento da
pessoa, principalmente na infância. A anamnese é uma téc- nica de entrevista que pode ser
facilmente estruturada cronologicamente. Embora a utilidade da anamnese seja mais claramente
vislumbrada na terapia infantil, muitas abordagens que integram ou valorizam o
desenvolvimento precoce podem se beneficiar deste tipo de entrevista. Algumas vezes, a
característica classificatória do diagnóstico sindrômico parece se contrapor a uma compreensão
dinâmica do mesmo; contudo, estas duas perspectivas devem ser vistas como complementares,
operando dentro de uma mesma estratégia de entrevista.
COMPETÊNCIAS DO AVALIADOR E A QUALIDADE DA RELAÇÃO
O bom uso da técnica deve ampliar o alcance das habilidades interpessoais do
entrevistado e vice-versa. Para levar uma entrevista a termo de modo adequa- do, o
entrevistador deve ser capaz de:
1) estar presente, no sentido de estar inteiramente disponível para o outro naquele
momento, e poder ouvi-lo sem a interferência de questões pessoais;
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
2) ajudar o paciente a se sentir à vontade e a desenvolver uma aliança de trabalho;
3) facilitar a expressão dos motivos que levaram a pessoa a ser encaminhada ou a
buscar ajuda;
4) buscar esclarecimentos para colocações vagas ou incompletas;
5) gentilmente, confrontar esquivas e contradições;
6) tolerar a ansiedade relacionada aos te- mas evocados na entrevista;
7) reconhecer defesas e modos de estruturação do paciente, especialmente quando
elas atuam diretamente na relação com o entrevistador (transferência);
8) compreender seus processos contra transferenciais;
9) assumir a iniciativa em momentos de impasse;
10) dominar as técnicas que utiliza. Examinaremos, a seguir, cada uma dessas
capacidades.
A capacidade de reconhecer as defesas e o modo particular de estruturação do
paciente é de especial interesse. Uma pessoa que adota um estilo rígido de personalidade (p.ex.,
coloca-se de uma maneira predominantemente dependente em suas relações) ou persistentemente projeta (p.ex., culpa os pais por suas dificuldades), revela aspectos significativos de seu
modo de ser (estrutura) e funcionar (dinâmica). Reconhecendo esses aspectos, o entrevistador
poderá antecipar essas situações de transferência e evitar respostas contra transferenciais
inadequadas.
CONCLUSÃO
Este capítulo apresentou e discutiu uma definição de entrevista clínica e seus
tipos. Abordamos as competências pessoais do avaliador e a sua responsabilidade profissional
no processo de entrevista. Mencionamos a situação privilegiada e o poder que tem o
entrevistador, diante do entrevistado. A entrevista configura-se como um poderoso meio de
influenciar o outro, principalmente considerando que as pessoas frequentemente buscam ajuda
ou são avaliadas em momentos de fragilidade.
Capitulo 6 – A História do Examinando
Em muitos casos, a tarefa do psicólogo também vai se restringir à utilização
desses recursos, dependendo das condições do paciente e/ ou dos objetivos do exame.
Primeiramente, há pacientes que não são testáveis, dado o grau de comprometimento das
funções do ego ou das funções cognitivas, pelo menos em determinadas fases da doença.
Em segundo lugar, ainda dependendo dos objetivos, a tarefa do psicólogo pode se
restringir à história e ao exame do paciente, sem a administração de testes, se se pretende apenas
chegar a uma avaliação compreensiva com vistas a uma intervenção terapêutica imediata, ou a
um entendimento dinâmico, para a identificação de conflitos e possíveis fatores psicodinâmicos.
Assim, a avaliação deste tipo, feita pelo psicólogo, pode ter um caráter mais descritivo e formal
ou mais interpretativo e dinâmico, conforme os objetivos do exame e a gravidade ou não do
transtorno.
Na realidade, ao longo de sua experiência, o psicólogo vai se dar conta de que as
várias perspectivas são áreas de informação tão integradas, que se torna mais econômico e
produtivo não separá-las, na prática, completando os dados com perguntas suplementares, de
forma que se termine com um registro sistemático de cada uma. Não obstante, é bom ter em
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
mente que a avaliação deve ser feita com ênfases especiais, em sujeitos de faixas etárias
diversas, como veremos mais adiante.
HISTÓRIA PESSOAL OU ANAMNESE
A história pessoal pressupõe uma reconstituição global da vida do paciente, como
um marco referencial em que a problemática atual se enquadra e ganha significação.
Frequentemente, a anamnese é delineada de forma mais sistemática e formal, produzindo um
acúmulo de dados que não contribuem para o entendimento do caso. Um enfoque puramente
normativo pode ter sentido quando há suspeitas de desvios de desenvolvimento numa criança.
Caso contrário, muitas vezes, a série de dados, conseguidos exaustivamente, em busca de uma
precisão cronológica, pode ser resumida, porque os dados são importantes, em vista de sua
“possível conexão com a enfermidade corrente”, como lembram MacKinnon & Yudofsky (1988,
p.17), criticando as deficiências no registro da história pessoal.
Se estivermos lidando com uma criança cujo aproveitamento escolar é
insatisfatório, temos de atentar para questões do desenvolvimento normativo. Entretanto, como
tal desenvolvimento se deu num contexto familiar, além de dados cronológicos, devem-se
explorar variáveis afetivas e sociais. Às vezes, importa pouco saber por quanto tempo o paciente
foi alimentado ao peito sem ter uma noção sobre seus vínculos afetivos com a figura materna
nessa época. Assim, é importante associar a perspectiva histórica a uma abordagem dinâmica.
Frequentemente, o psicólogo segue um roteiro, que o ajuda a dar seguimento à sua investigação.
Não estamos oferecendo exatamente um roteiro, mas apresentando tópicos que podem servir
como pontos de referência para a exploração da vida do paciente.
CONTEXTO FAMILIAR
Geralmente, é útil construir um genetograma, nem que seja de forma resumida,
focalizando, principalmente, o núcleo familiar atual. Em alguns casos, é de interesse diagnóstico
obter informações inter e transgeracionais deve-se procurar descrever o contexto familiar, por
ocasião da concepção (ou da adoção da criança), especificando o status marital, as condições
socioculturais (nível de instrução, nível socioeconômico, rede de apoio social, etc.).
HISTÓRIA PRÉ NATAL E PERINATAL
É importante descrever como transcorreu a gestação (ou o processo de adoção) do
ponto de vista físico e psicológico. Não aceite simplesmente a classificação de “normal” (houve
acompanhamento médico sistemático? prénatal?). Procure informarem-se a respeito de aspectos
nutricionais, doenças, acidentes, usam de drogas, ou, ainda, de fatos significativos na vida do
casal, em especial para a mãe. Procure saber qual o estado psicológico da mãe, em ter- mos de
ansiedades, temores e fantasias e como isso repercutiu na vida do casal.
A PRIMEIRA INFÂNCIA (ATÉ OS 3 ANOS)
Nessa fase, é de especial importância a qualidade da relação materno-infantil,
desde a ligação simbiótica primária, até a fase de separação-individuação, “que se estende dos
doze-dezoito meses aos trinta e seis meses” (Mahler, 1983, p.8). Assim, a partir de perguntas
sobre hábitos e problemas alimentares, podem-se explorar os contornos que assumiram as
relações de objeto. Indícios significativos sobre a experiência afetiva podem ser encontrados
exatamente nos problemas na amamentação ou nos sintomas exacerbados de cólicas. A
ansiedade básica é de separação, de maneira que é importante investigar a acessibilidade da mãe
e a disponibilidade de mães substitutas, o papel desempenhado pelas pessoas no lar (em termos
de afeto ou disciplina), a qualidade dos cuidados em creches, bem como as reações da criança a
estranhos ou a períodos de separação.
Devem ser considerados sinto- mas especiais, como o de chupar o dedo, roer
unhas, enurese, explosões de raiva, tiques, ter- rores noturnos, medos, etc. (Kaplan & Sadock,
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
1999b), especificando-se se ficaram restritos a essa fase ou tiveram continuidade, procurando-se
examinar como foram percebidos e manejados pelos pais.
INFÂNCIA INTERMEDIÁRIA (3 A 11 ANOS)
Geralmente é nessa fase que há um alargamento da rede de relações sociais da
criança, pelo ingresso na “escolinha”. Como se deu a experiência de separação, em termos das
ansiedades da mãe e do sujeito? Como foram se estruturando as suas relações no grupo de
iguais? “Os primeiros padrões de autoafirmação, impulsividade, agressividade, passividade,
ansiedade ou comportamento anti-social frequentemente emergem no contexto das relações
escolares” (MacKinnon &Yudofsky, 1988, p.63). Paralelamente, no começo dessa fase, a
criança vê-se às voltas com a experiência e os conflitos, associados com a situação de
triangularidade edípica do lar, dos quais deve emergir com novos recursos de socialização e com
uma nova percepção de sua identidade. É importante analisar a sensibilidade do ambiente no
manejo de suas expressões afetivas (de amor ou de ódio), identificar os responsáveis por
recompensas ou castigos usuais, as circunstâncias em que ocorriam e evidências de sintomas
específicos.
PRÉ PUBERDADE, PUBERDADE E ADOLESCÊNCIA
Em primeiro lugar, esta é a época em que as relações sociais vão se tornando mais
importantes e devem ser consideradas, enfocando irmãos, colegas e amigos. Deve-se analisar a
facilidade ou não de estabelecer e manter relações, avaliar a extensão da rede de amizades, o
grau de intimidade nas amizades, identificarem qual o papel desempenhado nos grupos, grau de
popularidade e liderança, a tendência de participar de grupos que se envolvem em atividades
não aceitas pelas normas sociais ou, ao contrário, de organizações com interesses artísticos,
políticos, religiosos, etc.
Em segundo lugar, é importante registrar a história escolar, em termos de
desempenho, aproveitamento, ajustamento, interesses específicos em relação às atividades
curriculares e extracurriculares (cursos, passatempos, esportes, etc.), bem como as expectativas
quanto ao futuro acadêmico ou profissional. Da mesma forma, é conveniente analisar fracassos,
interrupções na vida escolar, por necessidade de trabalhar ou por outras razões, e o consequente
impacto na vida do sujeito.
Em terceiro lugar, é essencial considerar a área sexual, quanto às primeiras
experiências, atitudes frente ao outro sexo, práticas sexuais (masturbação, jogos), escolha e
variabilidade de parceiros, dificuldades, conflitos e as reações da família frente ao
desenvolvimento sexual (preparação para menarca, esclarecimentos necessários, precauções a
serem tomadas, etc.).
Em quarto lugar, aparecem problemas específicos, com repercussões de ordem
emocional, física ou social. As questões psicodinâmicas típicas da fase devem ser examinadas,
como também a presença de sintomas em uma ou mais áreas de funcionamento (Wilson Jr.,
1971), o que será considerado mais especificamente adiante. Problemas comuns são sentimento
de inferioridade, muitas vezes se relacionando com a aparência, comportamentos de atuação
(fugas de casa, infrações legais, uso, dependência e abuso de drogas ou álcool, etc.). Além
desses quatro pontos importantes (como em outros períodos do desenvolvimento), não se pode
deixar de investigar a ocorrência de doenças, acidentes ou de experiências comuns.
IDADE ADULTA
Os principais temas a serem abordados incluem a história e a situação
ocupacional, as relações sociais, a área sexual, a história conjugal e as atitudes frente a
mudanças ocorridas na vida. Ao examinar as relações sociais, é importante não só aquilatar a
extensão do círculo de amizades, da rede social que conta como apoio (parentes, amigos, etc.),
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
mas também aferir a qualidade de seu relacionamento, a duração e a profundidade de suas
relações interpessoais. A área sexual pode ser explorada, até certo ponto e em certos casos, junto
com a história conjugal, embora deva incluir experiências (escolha de parceiros, troca de
parceiros, práticas sexuais, etc.) e problemas pré-conjugais, bem como sintomas de disfunção
sexual (frigidez, ejaculação precoce, etc.)
A história da vida adulta deve se deter na análise do enfrentamento de mu- danças
e crises ocorridas ao longo da vida. Em outras palavras, é importante verificar como o sujeito
lidou com situações críticas e fatores estressantes. As maneiras típicas de lidar com o estresse
são essenciais para o seu entendimento psicodinâmico.
AVALIAÇÃO DINÂMICA
A não ser em casos muito específicos, em que o objetivo diagnóstico é bastante
circunscrito, a avaliação dinâmica é realizada geralmente integrada com a história, buscando-se
uma relação entre a pessoa com seus problemas específicos atuais e as experiências de sua vida
passada. Pretende-se colocar o problemático presente numa perspectiva histórica, que permita
compreender o transtorno dentro de um processo vital, em um contexto temporal, afetivo e
social, com base num quadro referencial teórico. Mas é importante sublinhar com Gabbard
(1998) que “uma entrevista dinâmica não é uma sessão de psicanálise” (p.64). Trata-se de um
modo específico de compreender os fatos. Os acontecimentos também devem ser entendidos
em função da época em que ocorreram, pois a sua repercussão psicodinâmica pode ser
intensificada em meio a uma crise de desenvolvimento, por exemplo, e eventualmente agravada
por vulnerabilidade no desenvolvimento anterior.
Neste processo, partimos de queixas, identificamos conflitos, pesquisamos
causas, interrelacionamos conteúdos, reunindo e integrando informações que embasam o
entendimento dinâmico no fluxo da história do paciente.
Enfoque especial no caso do adolescente
Considerando que o paciente adolescente atravessa uma crise de
desenvolvimento, sua problemática pode ser entendida dentro de um esquema multiaxial,
inspirado numa classificação diagnóstica de crise da adolescência, proposta por Wilson Jr.
(1971) e baseada na linha teórica de Erikson. As questões psicodinâmicas sintônicas com a fase
adolescente têm que ver com: a) impotência vs. onipotência; b) dependência vs. independência;
c) altruísmo vs. narcicismo; d) passividade vs. agressão; e) femininidade vs. masculinidade. As
vulnerabilidades pré-adolescentes consideradas são: a) sentimento de confiança vs.
desconfiança; b) autonomia vs. vergonha e dúvida; c) iniciativa vs. culpa; d) operosidade vs.
inferioridade. Tais vulnerabilidades podem ocasionar distorções em nível de ego, ideal do ego e
superego.
Enfoque especial no caso da criança
Em primeiro lugar, a precisão cronológica dos dados da anamnese é muito mais
importante do que em outras fases, porque podem se evidenciar desvios no desenvolvimento por
atrasos na emergência de certos padrões de comportamento que podem estar diretamente
relacionados com a problemática atual.
Em segundo lugar, é extremamente importante que haja uma abordagem
dinâmica dos fatos do desenvolvimento para permitir uma dimensão mais profunda na
compreensão do caso. Na prática, porém, é recomendável sobrepor esses enfoques, na
entrevista, diferenciando-os, depois, no laudo, se for o caso.
Como foi salientado em relação ao adolescente, é importante examinar o
enfrentamento das questões psicodinâmicas da fase em que a criança se encontra, tentando
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)
lOMoARcPSD|32799348
determinar se os problemas estão circunscritos a ela. Caso contrário, é importante analisar a sua
relação com fases anteriores, que podem ter ou não uma vinculação causal com os conflitos
atuais, havendo ou não manifestações sintomáticas prévias.
Baixado por Evandro (reyproxg@gmail.com)