FORMULARIO: FICHA AMBIENTAL Nro. ..............
1. INFORMACIÓN GENERAL
FECHA DE LLENADO:
LUGAR:
PROMOTOR:
RESPONSABLE DEL LLENADO DE FICHA:
Nombre y apellidos:
Profesión:
Cargo:
No Reg. Consultor:
Departamento:
Ciudad:
Domicilio:
Tel. Fom:
Casilla:
2. DATOS DE LA UNIDAD PRODUCTIVA
EMPRESA O INSTITUCIÓN:
PERSONERO (S) LEGAL (ES):
ACTIVIDAD PRINCIPAL:
CÁMARA O ASOCIACIÓN A LA QUE PERTENECE: _____________________________
N°. DE REGISTRO: ________ FECHA/INGRESO: _______________ N°. RUC.: _________
DOMICILIO PRINCIPAL. Ciudad y/o Localidad: Cantón: ______________
Provincia:
Depto.:
Calle:
Zona:
Teléfono:
Fax: Casilla:
Domicilio legal a objeto de notificación y/o citación:
Nota: En caso de personas colectivas acompañar Testimonio de Constitución
3. IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO
NOMBRE DEL PROYECTO:
UBICACIÓN FÍSICA DEL PROYECTO. Ciudad y/o Localidad:
Cantón: _________________ Provincia:
Depto.:
Latitud
Longitud:
Altitud:
Código Catastral del Predio: ______________________ N° Reg. Cat.: _______________
Registro en Derechos Reales: Ptda. ______ Fs. _____ Libro _____ Año ___ Depto. _____
COLINDANTES DEL PREDIO Y ACTIVIDADES QUE DESARROLLAN:
Norte:
Sur:
Este:
Oeste:
USO DE SUELO. Uso Actual: Uso potencial:
Certificado de Uso de suelo: N°. ______ Expedido por: ________ En fecha: __ / __ / ___
.
Nota. Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario de inmueble y
fotografías panorámicas del lugar
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
4.
DESCRIPCIÓN DEL SITIO DE EMPLAZAMIENTO DEL PROYECTO.
SUPERFICIE A OCUPAR. Total del predio:
Ocupada por el proyecto:
DESCRIPCIÓN DEL TERRENO:
Topografía y pendientes:
Profundidad de napa freática:
Calidad del agua:
Vegetación predominante:
Red de drenaje natural:
Medio humano:
5. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO
ACTIVIDAD.
Sector:
Actividad Específica:
Subsector:
NATURALEZA DEL PROYECTO: Nuevo ( ) Ampliatorio ( ) Otros ( )
Especificar otros:
ETAPA DEL PROYECTO: Exploración ( )
Mantenimiento ( )
Ejecución ( )
Futuro Inducido ( )
ÁMBITO DE ACCIÓN DEL PROYECTO:
Urbano ( )
Operación ( )
Abandono ( )
Rural ( )
OBJETIVO GENERAL DEL PROYECTO:
OBJETIVOS ESPECÍFICOS DEL PROYECTO:
RELACIÓN CON OTROS PROYECTOS.
Forma parte de: Un Plan ( ) Programa ( ) Proyecto aislado ( )
VIDA ÚTIL ESTIMADA DEL PROYECTO. TIEMPO:
Años
( ) Sólo para uso del Ministerio de Desarrollo Sostenible y Medio Ambiente.
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
Meses
6. ALTERNATIVAS Y TECNOLOGÍAS.
Se consideró o están consideradas alternativas de localización?
Si ( )
No ( )
Si la respuesta es afirmativa, indique cuales y porqué fueron desestimadas las otras
alternativas?
Describir las tecnologías (maquinaria, equipo, etc.) y los procesos que se aplicarán.
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos, anexar hoja de acuerdo a formato.
7. INVERSIÓN TOTAL
FASE DEL PROYECTO: Prefactibilidad ( ) Factibilidad ( ) Diseño Final ( )
INVERSIÓN DEL PROYECTO: Costo total
FUENTE DE FINANCIAMIENTO:
8. ACTIVIDADES
En este sector se debe señalar las actividades previstas en cada etapa del Proyecto.
EJECUCION:
ACTIVIDAD
OPERACIÓN:
ACTIVIDAD
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
DESCRIPCIÓN
DESCRIPCIÓN
DURACION
DURACION
FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN
DURACION
9. RECURSOS HUMANOS (mano de obra)
Permanente
No permanente
Calificada
Permanente
No permanente
No Calificada
10. RECURSOS NATURALES DEL ÁREA, QUE SERÁN APROVECHADOS
Nro.
DESCRIPCIÓN
VOLUMEN O CANTIDAD
NOTA:
11. MATERIA PRIMA, INSUMOS y PRODUCCIÓN DEL PROYECTO
a) MATERIA PRIMA E INSUMOS
NOMBRE
CANTIDAD
UNID.
ORIGEN
CANTIDAD
UNID.
ORIGEN
b) ENERGÍA
NOMBRE
Diesel
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.
c) PRODUCCIÓN ANUAL ESTIMADA DEL PRODUCTO FINAL
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
12. PRODUCCIÓN DE DESECHOS
EJECUCIÓN:
TIPO
DESCRIPCIÓN
FUENTE
CANTIDAD
DISPOSICIÓN FINAL
O RECEPTOR
DESCRIPCIÓN
FUENTE
CANTIDAD
DISPOSICIÓN FINAL
O RECEPTOR
Sólidos a)
b)
c)
Líquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)
OPERACIÓN
TIPO
Sólidos a)
b)
c)
Líquidos a)
b)
c)
Gaseosos a)
b)
c)
FUTURO INDUCIDO:
ACTIVIDAD
DESCRIPCIÓN
DURACION
OBRAS FÍSICAS
OBRAS NO FÍSICAS:
13. PRODUCCIÓN DE RUIDO (Indicar fuente y niveles)
Fuente
Nivel Min.:
Obras civiles – durante la construcción
db
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
.
Nivel Max. :
db.
14. INDICAR COMO Y DONDE SE ALMACENA LOS INSUMOS
15. INDICAR LOS PROCESOS DE TRANSPORTE Y MANIPULACIÓN DE INSUMOS.
16. POSIBLES ACCIDENTES Y/O CONTINGENCIAS.
Nota: Si se requiere mayor espacio en alguno de los puntos anexar hoja de acuerdo a formato.
17. CONSIDERACIONES AMBIENTALES.
FASE DE CONSTRUCCION:
IMPACTO
EJEMPLO
(-) AIRE: POLVO Y PARTÍCULAS SUSPENDIDAS
GENERADOS POR EL MOVIMIENTO DE TIERRAS.
---- AÑADIR MÁS IMPACTOS CONFORME SEA SU
PROYECTO ---------------------------
(+) SOCIOECONOMICO: LAS ACTIVIDADES DARAN
LUGAR
A
EMPLEO
DE
MANO
DE
OBRA
CALIFICADA Y NO CALIFICADA.
---- AÑADIR MÁS IMPACTOS CONFORME SEA SU
PROYECTO ---------------------------
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
MITIGACIÓN
HUMEDECER EN LAS ÁREAS DE TRABAJO Y
RETIRAR LOS ESCOMBROS
FASE DE OPERACIÓN:
IMPACTO
MITIGACIÓN
FUTURO INDUCIDO:
IMPACTO
MITIGACIÓN
18. DECLARACIÓN JURADA
Los suscritos; Ing.xxxxxxx. en calidad de Promotor,Ing. xxxx. En calidad de Responsable
técnico de la elaboración de la ficha ambiental y el Ing. xxxxxx. En calidad de monitor
FNDR, damos fe, de la veracidad de la información detallada en el presente documento, y
asumimos la responsabilidad en caso de no ser evidente el tenor de esta declaración que
tiene calidad de Confesión Voluntaria
Firmas:
---------------------------PROMOTOR
Nombres:.
C.I.:
PREVENCIÓN Y CONTROL AMBIENTAL
-----------------------------------RESPONSABLE TÉCNICO
---------------------MONITOR