Epidemiología – semana 05
Confusión y modificación de efecto:
análisis e interpretación
César Gutiérrez Villafuerte
cesar.gutierrez@udep.edu.pe
Medicina Humana
Temas a desarrollar
▪ Efecto confusor
▪ Modificación del efecto
▪ Diferencias entre efecto confusor y modificación del efecto
Universidad de Piura
Sesgo (bias en inglés)
Desviación sistemática de los resultados o las inferencias del valor
verdadero.
Proceso que da lugar a tal desviación.
Error en la concepción y diseño de un estudio (o en la recolección,
análisis, interpretación, reporte, publicación, o revisión de los datos)
que da lugar a resultados o conclusiones que son sistemáticamente (no
de manera aleatoria) diferentes a los valores verdaderos.
Miquel Porta (editor)
A Dictionary of Epidemiology 6th ed, 2014
Universidad de Piura
Calidad del estudio
Precisión
(error aleatorio)
Validez
Interna
(error sistemático)
Sesgo de
selección
Sesgo de
medición
Diseño
Externa
Efecto
confusor
Dr. Jorge Alarcón V.
UNMSM
Universidad de Piura
Sesgos en el estudio de relaciones causales en epidemiología
▪ Sesgo de selección
▪ Sesgo de información
▪ Efecto confusor (algunos textos lo presentan como sesgo, otros de
manera independiente)
Universidad de Piura
There was a significant dose-response relation (P ~ 0.001); after adjustment for
cigarette smoking, the relative risk associated with drinking up to two cups of
coffee per day was 1.8 (95 per cent confidence limits, 1.0 to 3.0), and that with
three or more cups per day was 2.7 (1.6 to 4.7).
Universidad de Piura
Celentano D, Szklo M. Gordis Epidemiology. 6th ed; 2019.
Universidad de Piura
Efecto confusor
En una investigación donde la exposición A es una causa de B, se dice
que un tercer factor X es una variable confusora si lo siguiente es
cierto:
1. El factor X es un factor de riesgo conocido para la enfermedad B.
2. El factor X está asociado a la exposición A, pero no es el resultado
de la exposición A.
Celentano D, Szklo M. Gordis Epidemiology. 6th ed; 2019.
Universidad de Piura
Universidad de Piura
Bhopal RS. Concepts of Epidemiology. An integrated introduction to the ideas, theories, principles and
methods of epidemiology. Oxford : Oxford University Press; 2002.
Universidad de Piura
Bhopal RS. Concepts of Epidemiology. An integrated introduction to the ideas, theories, principles and
methods of epidemiology. Oxford : Oxford University Press; 2002.
Características del fenómeno de confusión
(otra perspectiva – Argimon y Jiménez)
▪ Debe estar asociado al factor de estudio y a la variable de respuesta.
▪ No es necesario que la relación con la variable de respuesta sea
causal.
▪ Debe ser un factor predictivo de la respuesta, independientemente
del factor de estudio.
▪ No debe ser un paso intermedio en la cadena causal.
Argimon Pallás J, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 4ta ed. Barcelona: Elsevier España; 2014.
Universidad de Piura
E
D
C
Universidad de Piura
E
D
C
Universidad de Piura
Universidad de Piura
Argimon Pallás J, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y
epidemiológica. 4ta ed. Barcelona: Elsevier España; 2014.
Universidad de Piura
Woodward M. Epidemiology. Study Design and Data Analysis. 3rd ed.
Boca Ratón: Taylor & Francis Group; 2014.
Universidad de Piura
Woodward M. Epidemiology. Study Design and Data Analysis. 3rd ed.
Boca Ratón: Taylor & Francis Group; 2014.
Universidad de Piura
Woodward M. Epidemiology. Study Design and Data Analysis. 3rd ed.
Boca Ratón: Taylor & Francis Group; 2014.
Universidad de Piura
Woodward M. Epidemiology. Study Design and Data Analysis. 3rd ed.
Boca Ratón: Taylor & Francis Group; 2014.
Universidad de Piura
McNamee R. Confounding and confounders. Occup Environ Med. 2003 Mar;60(3):227-34.
Universidad de Piura
Bhopal RS. Concepts of Epidemiology. An integrated introduction to the ideas, theories, principles and
methods of epidemiology. Oxford : Oxford University Press; 2002.
Control del efecto confusor
Celentano D, Szklo M. Gordis Epidemiology. 6th ed; 2019.
Universidad de Piura
Control del efecto confusor
Argimon Pallás J, Jiménez Villa J. Métodos de investigación clínica y epidemiológica. 4ta ed. Barcelona: Elsevier España; 2014.
Universidad de Piura
Control del efecto confusor
Acción
Aleatorización
Ventaja
Control del sesgo
de selección
Desventaja
Solo aplicable en diseños experimentales
Sujeto a la aceptación de los participantes
Acción efectiva en muestras grandes
Restricción
Disminuye el error Dificultad en la selección de los grupos (control)
aleatorio (azar)
Los hallazgos podrían no ser aplicados a
poblaciones no estudiadas (problemas también de
ser referencias para políticas de salud)
Se puede llegar a conclusiones erradas por la
propia restricción
Universidad de Piura
Control del efecto confusor
Acción
Pareamiento
Ventaja
Control directo de
las variables
confusoras
Desventaja
Limitaciones en la representatividad de la muestra
Requiere un análisis estadístico para muestras
pareadas
Riesgo de sobrepareamiento
Análisis
estratificado
Observación de los Asimilación de los resultados puede ser difícil
potenciales
Cantidad insuficiente de participantes por estrato
confusores
para que sea posible hacer este análisis por más
de una variable
Universidad de Piura
Control del efecto confusor
Acción
Ventaja
Ajuste / análisis Se obtienen
multivariado
medidas de
resumen
Desventaja
Difícil de interpretar para no estadísticos
El análisis descriptivo se oculta detrás de los
indicadores resumen
Puede generar una falsa sensación de seguridad
que las variables confusoras han sido controladas
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed. Burlington:
Jones & Bartlett Learning; 2014.
Tipo de efecto confusor
Universidad de Piura
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed. Burlington:
Jones & Bartlett Learning; 2014.
Modificación de efecto (Interacción)
Citando a MacMahon:
Cuando la incidencia de una enfermedad en la presencia de dos o más
factores de riesgo difiere de la incidencia esperada como resultado de
sus efectos individuales.
Celentano D, Szklo M. Gordis Epidemiology. 6th ed; 2019.
Universidad de Piura
Celentano D, Szklo M. Gordis Epidemiology. 6th ed; 2019.
Modificación de efecto (Interacción)
Universidad de Piura
Modificación de efecto (Interacción)
Se ha determinado que la interacción entre el tabaquismo y la
exposición al asbesto presenta un modelo aditivo de interacción. Si
tenemos que en una población la incidencia de cáncer pulmonar es:
▪ No expuestos a asbestos y no son fumadores: 4 / 100 000
habitantes
▪ Expuestos al asbesto y no fumadores: 14 / 100 000 habitantes
▪ Fumadores no expuestos al asbesto: 9 / 100 000 habitantes
Podemos decir entonces que el riesgo relativo de los expuestos a
asbesto y fumadores respecto a los no expuestos a asbestos y no
fumadores es _________________.
Universidad de Piura
Modificación de efecto (Interacción)
Se ha determinado que la interacción entre el tabaquismo y la
exposición al asbesto presenta un modelo multiplicativo de interacción.
Si tenemos que en una población la incidencia de cáncer pulmonar es:
▪ No expuestos a asbestos y no son fumadores: 4 / 100 000
habitantes
▪ Expuestos al asbesto y no fumadores: 14 / 100 000 habitantes
▪ Fumadores no expuestos al asbesto: 9 / 100 000 habitantes
Podemos decir entonces que el riesgo relativo de los expuestos a
asbesto y fumadores respecto a los no expuestos a asbestos y no
fumadores es _________________.
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed; 2014.
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed; 2014.
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed; 2014.
Universidad de Piura
Szklo M, Nieto J. Epidemiology Beyond the Basics. 3rd ed; 2014.
Universidad de Piura
Efecto confusor vs modificación de efecto
Consideraciones prácticas (no son regla)
Efecto confusor:
Cálculo del RR/OR global difiere al de los estratos.
Cálculos de RR/OR en los estratos son similares
entre sí.
Modificación
de efecto:
Cálculo del RR/OR global difiere al de los estratos,
pero es un valor intermedio a los calculados en los
estratos.
Universidad de Piura
Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Significado biológico
Confusión
No corresponde a un fenómeno
biológico.
Interacción
Puede corresponder a un
fenómeno biológico.
Es una distorsión en la asociación
entre una exposición y un
desenlace debido a una tercera
variable que es el factor de
confusión.
Corresponde al cambio del
verdadero valor de la asociación
entre una exposición y un
desenlace, en los diversos
niveles de una tercera variable
que es la “modificadora del
efecto”.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
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Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Consecuencia de su
presencia
Confusión
Interacción
Introduce un error o distorsión
Enriquece la información que se
en la estimación de la medida de puede dar de la medida de
asociación.
efecto.
Reproducibilidad
No se reproduce necesariamente En el caso de representar un
en el tiempo ni en otros
fenómeno biológico, debería
estudios.
reproducirse en el tiempo o en
otros estudios.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
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Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Identificación
Confusión
Elaboración de gráficos causales
- DAG.
Interacción
Análisis del efecto de una
variable en subgrupos de la otra.
Comparar asociaciones crudas
con las ajustadas.
Utilizar escalas aditivas y
multiplicativas.
Regla práctica:
𝑐𝑟𝑢𝑑𝑜 − 𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜
> 10%
𝑎𝑗𝑢𝑠𝑡𝑎𝑑𝑜
Análisis multivariado (términos
de interacción).
Análisis estratificado.
Análisis multivariado.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
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Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Actuación del
investigador
Confusión
Eliminar el efecto de confusión.
Prevenirlo en el diseño,
controlarlo en el análisis
ajustando por cada factor de
confusión.
Interacción
Describir en detalle este
fenómeno.
Medidas del efecto de las
exposiciones separados para
cada subgrupo del modificador
de efecto.
Su existencia no depende del
diseño del estudio.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
Universidad de Piura
Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Confusión
Metodología analítica Análisis estratificado.
Análisis multivariado.
Interacción
Estimación de medidas de
asociación en subgrupos a partir
de los datos de un modelo.
Ajuste de tasas.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
Universidad de Piura
Efecto confusor vs modificación de efecto
Característica
Presentación
científica
Confusión
Estimación del efecto de la
exposición ajustando por los
factores de confusión.
Interacción
No se puede presentar un solo
valor de la medida de asociación.
Tablas con medidas del efecto de
En todo caso, comparación entre la exposición separadas por cada
medidas del efecto crudas y
subgrupo del modificador de
ajustadas.
efecto.
Ayuda de gráficos para una
mejor comprensión.
de Irala J, Martínez-González MA, Seguí-Gómez M. Epidemiología aplicada. 2da ed. Barcelona: Ariel; 2008.
Universidad de Piura
Epidemiología – semana 05
Confusión y modificación de efecto:
análisis e interpretación
César Gutiérrez Villafuerte
cesar.gutierrez@udep.edu.pe
Medicina
Humana
Universidad de Piura