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Revisiones respiratorias pediátricas
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El impacto del fenotipado de la bronquiolitis viral: ¿es hora de considerar
respuestas fenotípicas específicas para individualizar el manejo
farmacológico?
Carlos E. Rodríguez-Martíneza,b,⇑, José A. Castro-RodríguezC, Gustavo Niñod, Fabio Midulami
aDepartamento
de Pediatría, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, Colombia
bDepartamento
de Neumología Pediátrica y Medicina de Cuidados Críticos Pediátricos, Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia
CDepartamento
de Neumología Pediátrica, División de Pediatría, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile
dDivisión
de Pulmonar Pediátrico, Medicina del Sueño y Biología Integrativa de Sistemas, Centro de Investigación Genética, Centro Médico Nacional Infantil, Universidad George
Washington, Washington, DC, Estados Unidos
miDepartamento
de Pediatría, Universidad La Sapienza, Roma, Italia
Objetivos educativos
El lector podrá:
- Comprender las deficiencias del término general "bronquiolitis viral" y el enfoque minimalista de las guías de bronquiolitis de la AAP de
2014.
- Identificar los distintos fenotipos de bronquiolitis según la presentación clínica, las firmas inmunitarias moleculares, el patógeno viral y los resultados
clínicamente relevantes.
- Discutir las posibles implicaciones terapéuticas del fenotipado de la bronquiolitis viral.
información del artículo
Palabras clave:
Bronquiolitis
Fenotipado de la bronquiolitis
viral Guías de práctica clínica
Tratamiento fenotipo específico
resumen
Aunque las pautas recientes recomiendan un enfoque minimalista para la bronquiolitis, existen varios problemas
con esta postura. En primer lugar, existen preocupaciones sobre la definición de la enfermedad, la calidad de las
directrices, el método de administración de los broncodilatadores y la disponibilidad de herramientas para evaluar la
respuesta a las terapias. En segundo lugar, durante décadas se ha asumido que todos los casos de bronquiolitis viral
son iguales, pero la evidencia reciente ha demostrado que no es así. Se han descrito distintos fenotipos de
bronquiolitis, con heterogeneidad en la presentación clínica, firmas inmunitarias moleculares y resultados
clínicamente relevantes, como insuficiencia respiratoria y sibilancias recurrentes. Se necesitan urgentemente nuevas
investigaciones para perfeccionar el fenotipado de la bronquiolitis viral a nivel molecular y clínico, así como para
definir respuestas fenotípicas específicas a diferentes opciones terapéuticas.
-
LA IMPORTANCIA CLÍNICA Y ECONÓMICA DE LA
BRONQUIOLITIS VIRAL
La bronquiolitis viral es la causa más importante de infección del
tracto respiratorio inferior (IVRI) pediátrica y es la principal causa de
hospitalización entre bebés menores de 1 año.[1]. El virus respiratorio
sincitial (VRS) es el virus más comúnmente identificado y es
responsable de aproximadamente el 60% de los casos de bronquiolitis.
⇑Autor para correspondencia en: Avenida Calle 127 No. 20-78, Bogotá, Colombia.
Dirección de correo electrónico:carerodriguezmar@unal.edu.co (CE Rodríguez-Martínez).
2019 Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
requiriendo hospitalización[2–4]. Informes recientes han demostrado que la
infección relacionada con el VRS es una causa importante de muerte en
niños más pequeños, especialmente en aquellos con comorbilidades.[5]. El
rinovirus (RV) también ha sido reconocido como una de las principales
causas de bronquiolitis y es el segundo virus más común en los bebés que
requieren hospitalización.[3,6]. La bronquiolitis viral generalmente se asocia
con una carga clínica y económica sustancial, principalmente en los países
de ingresos bajos y medianos (PIBM)[7], y se considera una de las afecciones
clínicas pediátricas más incidentes y costosas durante los primeros años de
vida.[8]. Además de los costes directos obvios para los sistemas sanitarios, la
bronquiolitis viral suele ser
https://doi.org/10.1016/j.prrv.2019.04.003 1526-0542/- 2019
Elsevier Ltd. Todos los derechos reservados.
Cite este artículo como: CE Rodríguez-Martínez, JA Castro-Rodríguez, G. Nino et al., El impacto del fenotipado de la bronquiolitis viral: ¿Es hora de considerar respuestas
fenotípicas específicas para individualizar el manejo farmacológico?, Revisiones respiratorias pediátricas,https://doi.org/10.1016/j.prrv.2019.04.003
2
CE Rodríguez-Martínez et al. / Revisiones respiratorias pediátricas xxx (xxxx) xxx
asociados con costos indirectos sustanciales para las familias y la
sociedad[9].
eficaz que la terapia nebulizada disminuyendo la hospitalización y mejorando las
puntuaciones clínicas en niños pequeños con sibilancias, muchos de ellos
sufriendo su primer episodio[26]. Además, la afirmación de la guía sobre
DEFINICIONES DE BRONQUIOLITIS VIRAL: FALTA DE CONSENSO Y LAS
DEFICIENCIAS DE AGRUPAR DIVERSOS SÍNDROMES RESPIRATORIOS
COMO UNA ÚNICA CONDICIÓN
Es lamentable que, aunque la bronquiolitis viral es una de las
afecciones más comunes en la infancia y plantea una carga clínica y
económica significativa, no tenga una definición unificada. Existe
acuerdo general con respecto al patrón de presentación de la
enfermedad, sin embargo, existen diferencias internacionales en los
criterios diagnósticos.[10]. Mientras que en América del Norte la
presencia de sibilancias en bebés de hasta 24 meses suele ser un
criterio utilizado para definir la bronquiolitis.[11], en el Reino Unido, la
presencia de crepitantes inspiratorios en bebés de hasta 12 meses es el
criterio diagnóstico[12]. Esto último es un problema importante porque
existen diferencias relacionadas con la edad en la gravedad de la
enfermedad, la presencia de sibilancias y crepitantes, la respuesta a los
broncodilatadores inhalados, la progresión a sibilancias recurrentes y
asma, el predominio del virus y los fenotipos inmunes.[13-17]. El virus
causante y la inclusión o exclusión de lactantes con presentaciones
previas y/o diversas comorbilidades son fuentes adicionales de
variabilidad.[18]. En una encuesta reciente a pediatras españoles se
determinó que el cumplimiento de los criterios diagnósticos de
bronquiolitis viral es heterogéneo, con alto acuerdo en temas como ser
el primer episodio de dificultad respiratoria y la utilidad de la
identificación del virus para realizar el diagnóstico, pero pobre acuerdo
en otras cuestiones importantes como la edad máxima de diagnóstico
[19]. En particular, aunque existe un consenso general de que el
término bronquiolitis viral debe usarse solo para describir el primer/
único episodio de IVRI viral en bebés, un estudio reciente encontró que
>60% de los casos de bronquiolitis que requieren hospitalización son en
realidad casos de sibilancias recurrentes.[20]. Por otro lado, todos los
casos de sibilancias recurrentes y asma infantil se presentan
inicialmente como bronquiolitis durante la infancia (primer episodio), lo
que hace que la definición actual de bronquiolitis sea problemática
porque abarca individuos con diferentes fenotipos respiratorios y
resultados que tal vez no deban agruparse bajo el mismo concepto.
término general de "bronquiolitis viral".
En resumen, la ausencia de una definición clara y unificada de
bronquiolitis viral hace que la interpretación y comparación entre
ensayos clínicos y estudios epidemiológicos sea difícil y desafiante, lo
que obstaculiza el progreso de la investigación e impide el desarrollo
de pautas apropiadas basadas en evidencia para esta afección.
bronquiolitis de la AAP de 2014 de que los médicos no pueden observar
adecuadamente respuestas clínicamente relevantes al broncodilatador no es
congruente con la evidencia[27]. Una revisión sistemática de todos los
instrumentos disponibles para evaluar la gravedad de la bronquiolitis identificó un
total de 32 herramientas, algunas de las cuales se considera que tienen una
"capacidad de respuesta" adecuada.[28,29], definido como la capacidad de una
puntuación para detectar cambios clínicamente importantes a lo largo del tiempo
en respuesta a intervenciones como los broncodilatadores[27].
La controversia generada por el enfoque minimalista de las guías de
bronquiolitis de la AAP de 2014 ha resultado en una falta general de
cumplimiento por parte de los proveedores de atención pediátrica.[30,31].
La falta de cumplimiento de las directrices médicas está fuertemente ligada
a la calidad de las propias directrices.[32,33], que puede ser el caso de la
bronquiolitis viral[34]. Esto último está respaldado por una evaluación de
calidad sistemática y rigurosa de las directrices sobre bronquiolitis de la AAP
de 2014 utilizando el instrumento Appraisal of Guidelines for Research &
Assessment (AGREE) II.[34]. Según los criterios AGREE II, estas directrices no
son óptimas y se "recomiendan con modificaciones" con la puntuación más
baja en el "dominio de aplicabilidad", un marcador de falta de identificación
de facilitadores y barreras para cerrar la brecha entre la investigación y la
práctica clínica.[34]. Como se detalla más adelante, creemos que una de las
brechas críticas entre la investigación y la práctica clínica que conduce a
desacuerdos en las definiciones y pautas actuales de bronquiolitis viral es la
falta de consideración de los diferentes fenotipos respiratorios y las posibles
respuestas fenotípicas específicas a las diferentes opciones terapéuticas.
NO TODAS LAS BRONQUIOLITIS CORRESPONDEN A LA MISMA
CONDICIÓN CLÍNICA: BRONQUIOLITIS VIRAL RESPIRATORIA
FENOTIPACIÓN
Una cuestión importante a considerar cuando se analizan críticamente las
recomendaciones de tratamiento de las guías de bronquiolitis es la suposición
implícita de que estamos tratando a un grupo homogéneo de pacientes con la
misma condición clínica. Las directrices agrupan todas las infecciones respiratorias
virales agudas como un único síndrome respiratorio denominado "bronquiolitis
viral", suponiendo un cuadro clínico similar independientemente de la etiología
viral o de las respuestas individuales del huésped y los factores de riesgo.[20].
Reynolds y Cook afirmaron hace más de medio siglo que "gran parte de la
confusión sobre el tratamiento de la bronquiolitis se debe al hecho de que
probablemente hay dos grupos de pacientes: (1) aquellos con enfermedad
obstructiva resultante enteramente de una infección, engrosamiento de la
paredes bronquiolares y secreciones intrabronquiolares y (2) aquellos con
predisposición al asma que desarrollan obstrucción como resultado tanto de la
DIRECTRICES PARA LA BRONQUIOLITIS VIRAL: FALTA DE ADHERENCIA Y
PROBLEMAS CON LA CALIDAD DE LAS RECOMENDACIONES ACTUALES DE
TRATAMIENTO
inflamación como del broncoespasmo”.[35]. También mencionaron que estos dos
grupos no se pueden distinguir fácilmente desde el punto de vista clínico y deben
aclararse mediante estudios adicionales. Hoy en día, hay evidencia cada vez mayor
y más convincente que muestra que no todas las “bronquiolitis virales”
Aunque en la mayoría de los casos la bronquiolitis es una afección que se
corresponden a la misma condición clínica, y que los pacientes afectados tienen
resuelve sola, algunos bebés desarrollan dificultad respiratoria y es posible que
una alta heterogeneidad en su presentación clínica, respuestas inmunes, firmas
sea necesario considerar terapias farmacológicas. Las directrices sobre
inmunes moleculares y probablemente respuestas distintas a diferentes
bronquiolitis de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) de 2006
tratamientos terapéuticos. opciones (estrategias de tratamiento específicas para el
recomendaron un ensayo con broncodilatadores para tratar el subconjunto de
fenotipo). Dumas et al. identificó varios perfiles clínicos distintos (fenotipos) en dos
bebés con broncoconstricción inducida por virus.[21]. Este enfoque ya no se
estudios multicéntricos de niños hospitalizados por bronquiolitis[36]. Utilizando un
recomienda en las últimas directrices de bronquiolitis viral de la AAP de 2014.
enfoque de agrupamiento, los autores identificaron los siguientes cuatro perfiles:
[11,22], un cambio que ha generado polémica en el campo [23-25]. Los
perfil A, pacientes caracterizados por antecedentes de sibilancias y eczema,
broncodilatadores pueden ser útiles en algunos bebés con bronquiolitis[23], y los
sibilancias en la presentación en el departamento de emergencias (SU) e infección
estudios clínicos que informan falta de eficacia han utilizado principalmente la
por rinovirus; perfil B, niños con sibilancias en el momento de la presentación en
administración por nebulizador en lugar de inhaladores de dosis medidas con una
el servicio de urgencias, pero, a diferencia del perfil A, la mayoría no tenía
cámara de retención con válvula (MDI + VHC). Este es un defecto importante
antecedentes de sibilancias o eccema; perfil C, el grupo más gravemente enfermo,
porque, como lo demuestra un metaanálisis que incluye seis ensayos clínicos (n =
491)[26], broncodilatador vía MDI + VHC es más
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fenotípicas específicas para individualizar el manejo farmacológico?, Revisiones respiratorias pediátricas,https://doi.org/10.1016/j.prrv.2019.04.003
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con estancia hospitalaria más prolongada y retracciones de moderadas
a graves; y el perfil D, el grupo menos grave, que incluye niños sin
sibilancias y con una estancia más corta. En particular, los bebés del
perfil B tuvieron la mayor probabilidad de infección por VRS[36]y los
bebés del perfil A tenían recuentos de eosinófilos más altos, niveles
más altos de catelicidina y perfiles de microbiota dominantes de
Haemophilus o Moraxelladominante. Además, en comparación con los
bebés del perfil B, los del perfil A tenían un riesgo significativamente
mayor de sibilancias recurrentes.[37].
Cangiano et al. analizó las características epidemiológicas de los
lactantes con bronquiolitis durante 10 temporadas consecutivas y
evaluó si existen diferencias clínicas entre los lactantes hospitalizados
por bronquiolitis durante los meses de mayor epidemia y
los hospitalizados en los meses no pico. Descubrieron que los bebés
hospitalizados durante los meses pico tenían menos antecedentes familiares de
asma, más madres fumadoras durante el embarazo, eran ligeramente más
amamantados, tenían una menor cantidad de eosinófilos en sangre y una
puntuación de gravedad clínica más alta, y plantearon la hipótesis de que los
bebés hospitalizados por bronquiolitis durante los meses pico y los hospitalizados
durante los meses no pico podrían reflejar dos poblaciones diferentes de niños
[38]. El mismo grupo informó una respuesta Th1/Th2 diferente en estos pacientes.
Los bebés hospitalizados durante los meses de menor actividad tenían un
porcentaje significativamente mayor de células T CD4 que producían IL-4, un
porcentaje ligeramente menor de células T CD8 que producían IFN.Cy una
polarización Th2 significativamente mayor que la de los bebés hospitalizados
durante los meses pico. Ellos plantearon la hipótesis
tabla 1
Diferentes fenotipos/endotipos potenciales de bronquiolitis.
Autor
Año
País
Reynolds EO et al.[35]
1963
Unido
Estados
Fenotipos/endotipos de bronquiolitis
- Pacientes con enfermedad obstructiva resultante enteramente de
infección, engrosamiento de las paredes bronquiolares y secreciones
intrabronquiolares.
- Pacientes con predisposición al asma que desarrollan obstrucción como
consecuencia tanto de la inflamación como del broncoespasmo.
Dumas O. et al.[36,37]
2016,
2018
Unido
Fijado,
Francia
Cangiano G. et al.[38], Nenna R. et al.[39]
2016,
Italia
2018
- Perfil A: niños con antecedentes de sibilancias y eczema, sibilancias
en urgenciasapresentación y RVbinfección. Niños con recuentos más
altos de eosinófilos, niveles más altos de catelicidina y mayores
proporciones de perfiles de microbiota dominantes de Haemophilus
o Moraxella.
- Perfil B: niños con sibilancias en la presentación en urgencias, sin
antecedentes de sibilancias ni eccema, y con mayor probabilidad
de VSRCinfección.
- Perfil C: grupo más grave, con mayor estancia hospitalaria y
retracciones de moderadas a graves.
- Perfil D: la enfermedad menos grave, incluidos los niños sin
sibilancias y con una estancia más corta.
- Lactantes hospitalizados durante los meses pico: menores antecedentes familiares
de asma, más madres fumadoras durante el embarazo, mayor lactancia materna,
menor número de eosinófilos en sangre, mayor puntuación de gravedad clínica y
mayor probabilidad de infección por VRS.
Midula F. et al.[40]
2018
Italia
- Bebés hospitalizados durante los meses de menor actividad: porcentaje
significativamente mayor de células T CD4 que producen IL-4, un porcentaje
ligeramente menor de células T CD8 que producen IFNC, y una polarización Th2
significativamente mayor.
Bhavnani, SK y cols.[41]
2014
Unido
Estados
- Genotipo NA1: los pacientes más jóvenes y los de evolución clínica
más grave.
- Genotipo BA: pacientes con síntomas menos graves y más
frecuentemente eosinofilia y antecedentes familiares de asma.
- Genotipo ON1: pacientes con un curso clínico más leve que los de
NA1 y con más factores de riesgo para asma, a pesar de tener las
cargas virales más altas.
- Casos centrales: alta expresión de genes en el núcleo de la red implicados
en la capacidad de respuesta hiperinmune.
- Casos periféricos: menor expresión del mismo conjunto de genes que indica una
capacidad de respuesta media.
- Casos similares a los de control: con una firma genética que se asemeja a la de los controles,
lo que indica una capacidad de respuesta normal.
Mansbach JM et al.,[44,45], Jackson DJ et al.[46], Rubner FJ et al.[47],
Frassanito A et al.[48], Carroll KN et al.[49], Stewart CJ y cols.[50],
Hasegawa K. et al.[51], Fedele G., et al.[52], Pierangeli A. et al.[53]
2008–
2018
Unido
- Bronquiolitis por VRS: en comparación con los bebés con bronquiolitis por
Estados,
VRS, los pacientes con bronquiolitis por VRS tienen una estancia
Italia
hospitalaria más corta, tienen más probabilidades de ser tratados con
corticosteroides sistémicos, tienen un mayor riesgo de asma y muestran
una inmunidad predominantemente orientada a Th-2. respuesta, con
frecuencias de células Th2 significativamente más altas, índice Th2 y
mayores niveles de transcripción del receptor 1 de interferón lambda
(IFNL1R) de las vías respiratorias. También los bebés con bronquiolitis por
VD tienen una regulación positiva de NFjFamilia B (RelA y NFjB2),
regulación negativa del inhibidorjFamilia B y niveles más altos de NFj
Citocinas tipo 2 inducidas por B (IL-10 e IL-13). La bronquiolitis por RV se
asocia con niveles elevados de N-acetil aminoácidos esenciales y no
esenciales y con una alta abundancia relativa de Haemophilus influenzae.
- Bronquiolitis por VRS: asociada a metabolitos de diversas vías y a un
microbioma dominado por Streptococcus pneumoniae.
aDE:
Departamento de emergencias
bRV:
3
rinovirus
virus respiratorio sincitial
CRSV:
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4
CE Rodríguez-Martínez et al. / Revisiones respiratorias pediátricas xxx (xxxx) xxx
que existen al menos dos fenotipos diferentes de bronquiolitis: bebés a
término previamente sanos hospitalizados con bronquiolitis por VSR durante
los meses pico, y bebés con una posible predisposición genética a la atopia,
hospitalizados durante los meses no pico[39]. Recientemente, el mismo
grupo fue más allá en su trabajo e informó diferentes cursos de la
enfermedad en bebés hospitalizados por bronquiolitis aguda por VRS, según
el genotipo del VRS. Los autores inscribieron prospectivamente a 312 bebés
a término previamente sanos de menos de 1 año hospitalizados por
bronquiolitis durante 12 temporadas epidémicas y encontraron que, al
estratificar los datos según los genotipos NA1, ON1 y BA, los bebés
infectados con NA1 eran los más jóvenes y tenían los síntomas clínicos más
graves. curso. Por el contrario, los bebés infectados con BA tenían síntomas
menos graves y con mayor frecuencia tenían eosinofilia y antecedentes
familiares de asma. Los bebés con genotipo ON1 tuvieron un curso clínico
más leve que aquellos con NA1 y más factores de riesgo para asma, a pesar
de tener las cargas virales más altas[40]. De manera similar, Bhavnani, SK et
al. El objetivo fue identificar mecanismos genéticos e inmunológicos
inherentes específicos del huésped en niños menores de dos años con
infecciones por influenza o VSR que desarrollan una enfermedad grave que
resulta en hospitalización a pesar de no tener factores de riesgo clínicos
identificables, mediante el uso de redes bipartitas. El análisis reveló tres
grupos de casos comunes a ambos tipos de infección: casos centrales con
alta expresión de genes en el núcleo de la red implicados en la capacidad de
respuesta hiperinmune; casos periféricos con una expresión más baja del
mismo conjunto de genes que indican una capacidad de respuesta media; y
casos similares a los de control con una firma genética que se asemeja a la
de los controles, lo que indica una capacidad de respuesta normal[41].
La etiología viral añade mayor complejidad, porque se ha informado que las
características demográficas y la gravedad clínica de la bronquiolitis pueden
depender del número de virus o del virus específico detectado.[42,43]. En
comparación con los bebés con bronquiolitis por VRS, aquellos con bronquiolitis
por VRS tienen una estancia hospitalaria más corta[44], tienen más probabilidades
de ser tratados con corticosteroides sistémicos[45]y tienen un mayor riesgo de
asma[46–48]. La bronquiolitis que ocurre durante los meses con predominio del
VRS se ha asociado con un aumento estimado del 25% en el riesgo de asma en la
primera infancia en comparación con los meses con predominio del VRS.[49]. El
análisis multiómico de muestras de las vías respiratorias nasofaríngeas muestra
diferencias patobiológicas entre la bronquiolitis por VRS y VD, con diferentes
mecanismos que implican una interacción compleja entre el virus, el microbioma y
el huésped.[50]. Las infecciones por VSR y VD tienen diferentes perfiles de
microARN de las vías respiratorias nasales asociados con un factor nuclear
potenciador de la cadena ligera kappa de las células B activadas (NF-jb)
señalización
[51]. Además, evidencia reciente muestra que, en comparación con los bebés con
bronquiolitis por VRS, aquellos con bronquiolitis por VRS muestran una respuesta
inmune predominantemente orientada a Th2, con frecuencias de células Th2 e
índice Th2 significativamente mayores.[52]y aumento de los niveles de
transcripción del receptor 1 de interferón lambda de las vías respiratorias (IFNL1R)
[53]. Aunque se necesita replicación, toda esta evidencia demuestra
colectivamente que la bronquiolitis es una afección heterogénea con múltiples
fenotipos y endotipos (es decir, mecanismos patobiológicos específicos que
subyacen a las propiedades observables de diferentes fenotipos).
[54]. Los fenotipos/endotipos actuales de bronquiolitis se muestran en
tabla 1. Las múltiples caras del término general "bronquiolitis viral" se
representan enFigura 1.
Figura 1.Las múltiples caras del término general “bronquiolitis viral” RV: rinovirus; VSR: virus respiratorio sincitial, LOS: duración de la estancia hospitalaria.
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FENOTIPIFICACIÓN DE LA BRONQUIOLITIS VIRAL: IMPLICACIONES
TERAPÉUTICAS
Aunque la mayoría de las guías sobre bronquiolitis recomiendan un
enfoque llamado "manejo mínimo" basado en la mejor evidencia
disponible, los datos convincentes que muestran que no todos los
casos de bronquiolitis viral corresponden a la misma condición clínica (
tabla 1) indica que no todos los pacientes deben ser tratados de la
misma manera. Parece plausible considerar el tratamiento
farmacológico (por ejemplo, broncodilatadores o corticosteroides) en
bebés con enfermedad progresiva que pueden requerir hospitalización
por bronquiolitis viral y pacientes con enfermedades sibilantes
recurrentes, dado que algunos de ellos probablemente tengan un
fenotipo con respuestas inmunes proasmáticas.Figura 1). Un enfoque
conservador sería considerar realizar una prueba de broncodilatadores
vía MDI + VHC[26], al menos en pacientes con dificultad respiratoria de
moderada a grave, con la recomendación de continuar su uso solo si
hay una respuesta clínica positiva documentada al ensayo utilizando un
sistema clínico de evaluación validado.[27].
En la misma línea, se podría considerar una terapia sistémica (oral o
parenteral) tipo "explosión de asma" en algunos bebés con dificultad
respiratoria de moderada a grave, particularmente en aquellos que mejoran
significativamente después de una prueba de broncodilatadores o tienen
otros factores individuales que sugieren una fenotipo asmático. Al-Shawwa
demostró que en casos sin VRS con antecedentes familiares positivos de
asma y/o rinitis alérgica, el uso de corticosteroides sistémicos ayuda a
reducir las tasas de hospitalización.[55]. Además, Alansari et al. informaron
que la dexametasona con salbutamol acortó el tiempo de preparación para
el alta de enfermería durante episodios de bronquiolitis en pacientes con
eczema o antecedentes familiares de asma en un familiar de primer grado
[56]. En particular, los proveedores de atención pediátrica ya utilizan
ampliamente las consideraciones terapéuticas individualizadas en la
bronquiolitis viral.[31,57]. Hay estudios que informan que los médicos,
probablemente de forma intuitiva o incluso instintiva, utilizan albuterol y
otras opciones terapéuticas no recomendadas para su uso habitual en las
directrices actuales sobre bronquiolitis, basándose en varias características
de los pacientes, como la edad, la presencia de sibilancias y la dermatitis
atópica.[31,57].
5
hito para: 1) redefinir la bronquiolitis viral basándose en un fenotipado
estandarizado a nivel molecular y clínico; y 2) permitir el diseño de nuevos
ensayos clínicos para establecer las mejores respuestas fenotipo específicas
a diferentes opciones terapéuticas. Entonces estaremos listos para
desarrollar pautas que realmente ayuden a los médicos a tratar esta
afección respiratoria común y potencialmente grave.
FONDOS
Este trabajo cuenta con el apoyo parcial de las subvenciones NIH R21AI130502
y R56HL141237.
APÉNDICE A. DATOS COMPLEMENTARIOS
Los datos complementarios de este artículo se pueden encontrar en
línea en https://doi.org/10.1016/j.prrv.2019.04.003.
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se puede recomendar ninguna terapia para todos los casos de esta afección. Esto último
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[14]Kerrin A, Fitch P, Errington C, Kerr D, Waxman L, Riding K, et al. Los patrones diferenciales de células
DIRECCIONES PARA FUTURAS INVESTIGACIONES
En resumen, el fracaso de los estudios clínicos que investigan terapias para todos los
casos de "bronquiolitis viral" ha llevado a un enfoque de "manejo mínimo"
potencialmente peligroso respaldado por las pautas de bronquiolitis de la AAP porque no
"bronquiolitis viral" y no realmente una falta de capacidad de respuesta a todas las
terapias farmacológicas. Antes de embarcarnos en más ensayos clínicos y actualizaciones
de guías, creemos que existe una necesidad crítica de redefinir esta afección
considerando los mecanismos de enfermedad específicos del fenotipo como una noción
esencial para individualizar las recomendaciones terapéuticas. Estamos totalmente de
acuerdo con Álvarez Paggi y Polack en que "el síndrome que hemos llamado bronquiolitis
durante ochenta años puede evolucionar hacia un grupo discreto de endotipos de
enfermedades con pruebas de diagnóstico específicas, herramientas de pronóstico más
precisas y terapias personalizadas". Y finalmente se abandonará la búsqueda de la
panacea”.[24]. Actualmente, los estudios de vanguardia utilizan la biología computacional
integrando datos multiómicos para describir los principales subconjuntos de
bronquiolitis viral y plantear hipótesis sobre los mecanismos moleculares para cada uno
de ellos. La introducción de modelos de las vías respiratorias infantiles humanas es
probablemente el siguiente paso para validar y refinar rigurosamente los mecanismos
postulados para cada subconjunto de enfermedades. Este enfoque traslacional puede
conducir a nuevas formas de diagnosticar y tratar enfermedades respiratorias virales en
niños pequeños basadas en la patobiología molecular individual. Esto último sería un
importante
dendríticas de las vías respiratorias inferiores pueden revelar distintos endotipos de bronquiolitis
por VSR. Tórax 2017;72(7):620–7.
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