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Seminario
Bronquiolitis viral
Todd A Florin, Amy C Plint, Joseph J Zorc
La bronquiolitis viral es un síndrome clínico común que afecta a bebés y niños pequeños. La preocupación por la morbilidad y el costo asociados ha
Lanceta2017; 389: 211–24
dado lugar a un gran conjunto de investigaciones que se han resumido en revisiones sistemáticas y se han integrado en guías de práctica clínica
PublicadoEn línea
en varios países. La evidencia y las recomendaciones de las guías respaldan consistentemente un diagnóstico clínico con el papel limitado de las
19 de agosto de 2016
pruebas de diagnóstico para niños que presentan el síndrome clínico típico de infección viral de las vías respiratorias superiores que progresa al
tracto respiratorio inferior. El tratamiento es en gran medida de apoyo y se centra en mantener la oxigenación y la hidratación del paciente. La
evidencia no sugiere ningún beneficio del uso de broncodilatadores o corticosteroides en bebés con un primer episodio de bronquiolitis. La
evidencia sobre otros tratamientos, como la solución salina hipertónica, está evolucionando, pero aún no está claramente definida. Para los
lactantes con enfermedad grave, los datos disponibles insuficientes sugieren una función de la cánula nasal de alto flujo y el uso de presión
positiva continua en las vías respiratorias en un entorno monitorizado para prevenir la insuficiencia respiratoria.
http://dx.doi.org/10.1016/
S0140-6736(16)30951-5
VerEditorialpágina 128
División de Pediatría
Medicina de emergencia,
Centro médico del Hospital Infantil
de Cincinnati, Cincinnati, OH, EE. UU.
(TA Florin MD); Departamento de
Pediatría, Facultad de Medicina de la
Universidad de Cincinnati,
Introducción
durante los meses más fríos en las regiones cálidas.
La bronquiolitis aguda, una infección viral del tracto respiratorio
en áreas densamente pobladas durante las temporadas de lluvias o
inferior, es una de las cargas de salud más importantes para los
los meses más fríos podría ser un factor que facilite la transmisión
bebés y niños pequeños en todo el mundo. El virus respiratorio
1
hacinamiento en interiores
7
viral.8Además, los factores relacionados con el clima, como la
Cincinnati, OH, EE. UU.(TA Florín);
División de Medicina de Emergencia,
Hospital Infantil del Este de
Ontario, Ottawa, ON, Canadá
sincitial es la causa viral más frecuente de bronquiolitis en los
inhalación de aire frío y seco que podrían afectar la función ciliar.
lactantes. Las estimaciones sugieren que
función, la mucosa de las vías respiratorias y la inhibición dePediatría, Universidad de
Ottawa, Ottawa, ON, Canadá
alrededor de 34 millones de nuevos casos de infección de las vías respiratorias inferiores, respuestas antivirales dependientes de la
9,10
temperatura, podrían deberse al virus respiratorio sincitial en todo el mundo.
influyen tanto en la transmisión como en la gravedad de la enfermedad.
niños menores de 5 años, con 3,4 millones de ingresos
hospitalarios y alrededor de 199 000 muertes al año,
predominantemente en el mundo en desarrollo.2En países
desarrollados como EE.UU., la bronquiolitis es el motivo más
común de ingreso hospitalario en los primeros 12 meses de
vida,3lo que representa aproximadamente 100.000
admisiones infantiles al año. Aunque los ingresos
hospitalarios disminuyeron entre 2000 y 2010, las visitas a
los departamentos de emergencia aumentaron, además del
4,5
mayor uso de ventilación mecánica y gastos hospitalarios.
El manejo clínico sigue siendo un desafío a pesar de la
(MD AC Plint); Departamento de
(Placa de CA); División de Medicina
de Emergencia, La
Altitud, clima y condiciones meteorológicas (comoHospital Infantil de
como velocidad del viento y punto de rocío) han demostrado tener unFiladelfia, Filadelfia, PA,
asociación modesta con bronquiolitis. 11,12Además, el aireEE.UU(Prof. JJ Zorc MD); y
Departamento de Pediatría,
Los contaminantes, como el ozono y los contaminantes del tráfico,
se han
Facultad de Medicina Perelman,
asociado con exacerbaciones de infecciones respiratorias en niños
menores
Universidad
de Pensilvania,
Filadelfia,
PA, EE. UU.
de 5 años.13-15El humo de tabaco ambiental se ha asociado con un
mayor
(Prof JJ Zorc)
riesgo de ingreso en hospitales atribuible al virus sincicial respiratorio.
Correspondencia a:
gravedad hospitalaria y de la enfermedad en los ingresados.
16,17
Al igual que con otras infecciones virales respiratorias, el riesgo de
Dr. Todd A Florin, División de
Medicina de Emergencia Pediátrica,
Centro Médico del Hospital Infantil
bronquiolitis respiratoria grave por virus sincitial podría ser mayor en
de Cincinnati, Cincinnati, OH 45229,
frecuencia, el alcance global, el costo económico y la morbilidad y
los niños que en las niñas.18,19Esta diferencia podría deberse a
EE. UU.
mortalidad asociados con la bronquiolitis. Varias estrategias de
diferencias en el desarrollo de los pulmones y las vías respiratorias, y
tratamiento (incluidos broncodilatadores y corticosteroides) no
a factores genéticos.
todd.florin@cchmc.org
8,20
mostraron ningún efecto en los metanálisis agrupados, lo que
hace que la atención de apoyo sea el sello distintivo de la terapia
actual. En este seminario, nuestro objetivo es resumir la
evidencia actual para la epidemiología, fisiopatología, enfoque
diagnóstico y tratamiento de la bronquiolitis viral aguda.
Estrategia de búsqueda y criterios de selección.
Se realizaron búsquedas en la Biblioteca de Colaboración Cochrane para
revisiones sistemáticas y en PubMed para artículos científicos en inglés solo
desde el 1 de enero de 2005 hasta el 31 de enero de 2016, utilizando los
Epidemiología
La bronquiolitis es una infección estacional; la temporada
generalmente comienza a finales de octubre en el hemisferio norte
templado, alcanza su punto máximo en enero o febrero y termina en
abril.6A nivel mundial, independientemente de la región, la infección
por virus respiratorio sincitial alcanza su punto máximo de manera
constante durante las epidemias anuales o bianuales. Aunque el pico y
la duración de estas epidemias varían en todo el mundo, son
constantes año tras año dentro de un país.7Algunos datos sugieren
que el clima también podría estar asociado con la prevalencia de la
infección por el virus respiratorio sincitial, y la vigilancia mundial
sugiere que la infección alcanza su punto máximo durante los meses
húmedos en áreas con altas precipitaciones y
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términos de búsqueda "bronquiolitis" y "virus sincitial respiratorio".
Agregamos los siguientes términos de búsqueda apropiados:
“epidemiología”, “microbiología”, “patofisiología”, “diagnóstico OR
gravedad”, “intervenciones” (incluido “oxígeno”, “broncodilatadores”,
“solución salina hipertónica”, “corticosteroides”, “respiratorio terapias”,
“antimicrobianos”, “pecho
fisioterapia”, “succión” e “hidratación”) y “pronóstico”.
Además, revisamos referencias e informes técnicos
disponibles de directrices nacionales recientes de EE. UU.,
Reino Unido y Canadá, que realizaron revisiones sistemáticas
de la literatura; así como directrices de Escocia, Italia,
España, Australia y Francia. Tabulamos las recomendaciones
de estas pautas en una tabla.
211
Seminario
Fisiopatología
La estancia hospitalaria, el ingreso a la unidad de cuidados
La bronquiolitis se caracteriza por inflamación extensa y edema
intensivos, las visitas repetidas al departamento de urgencias y la
de las vías respiratorias, aumento de la producción de moco y
apnea se asocian con infecciones virales específicas o
necrosis de las células epiteliales de las vías respiratorias.21El
coinfecciones, pero la evidencia es contradictoria. Los datos de
virus respiratorio sincitial se une a las células epiteliales y se
algunos estudios han demostrado que en las infecciones que
replica, lo que produce necrosis epitelial y destrucción ciliar. La21,22
involucran un solo virus, el virus respiratorio sincitial se asocia
destrucción celular desencadena una respuesta inflamatoria con
con un curso más severo en comparación con otros virus.31,32
proliferación de células polimorfonucleares y linfocitos. La
Hasta el 30% de los niños con bronquiolitis tienen coinfecciones
submucosa y los tejidos adventiciales se vuelven edematosos con
22
un aumento de la secreción de moco. Se forman tapones
con otros dos virus,29siendo la combinación de virus respiratorio
sincitial y rinovirus la más comúnmente reportada. Alguna
29
compuestos de desechos celulares y moco en la luz de los
evidencia sugiere que la coinfección en la bronquiolitis,
bronquiolos, lo que provoca obstrucción bronquiolar,
particularmente el virus sincitial respiratorio en combinación con
21
atrapamiento de aire y diferentes grados de colapso lobular.
rinovirus o metapneumovirus, podría estar asociada con un
curso más grave de la enfermedad en comparación con la
Microbiología
infección por un solo virus.25,30,31,33,34Sin embargo, otros estudios no
24,26
confirman esta asociación.
Las pruebas moleculares han permitido comprender mejor
los virus asociados con la bronquiolitis. El virus respiratorio
Además, aunque el uso de pruebas de amplificación de ácido
sincitial sigue siendo el virus identificado con mayor
nucleico ha mejorado enormemente nuestra capacidad para
frecuencia y se detecta en 41 a 83% de los pacientes.23–28Otros detectar virus presentes en infecciones respiratorias, los estudios
que utilizan estas tecnologías también han encontrado al menos
virus asociados con la bronquiolitis incluyen rinovirus,
un virus respiratorio en hasta el 30% de los niños menores de 6
metapneumovirus, coronavirus, bocavirus humano, virus de
24,25,27,29,30
años sin síntomas respiratorios.35–37Estos virus podrían ser
la influenza, adenovirus y virus de la parainfluenza.
Los estudios han investigado si la gravedad de la enfermedad, detectada debido a una colonización asintomática, medida
por la necesidad de ingreso hospitalario, la duración de la
incubación antes de la infección clínica o eliminación viral
prolongada después de la infección. La evidencia contradictoria y
la alta prevalencia de virus respiratorios en niños asintomáticos
no sugieren en este momento ninguna indicación de que el
Gravedad de
tratamiento deba variar según la presunta causa viral y la
bronquiolitis
signos y
síntomas
presencia o ausencia de coinfecciones virales.
Variabilidad minuto a minuto en los síntomas
de las vías respiratorias inferiores.
0
2
4
6
8
10
12
14
dieciséis
18
20
22
Día
Signos o síntomas
• Rinorrea
• Con o
sin
• Tos persistente
fiebre
viral del tracto respiratorio inferior en niños pequeños. La
variabilidad continua
incidencia máxima ocurre entre los 3 y 6 meses de edad.38Desde
• Una nueva fiebre tardía puede sugerir una nueva
respiratorio:
• Retracciones escalenas
coinfección (p. ej., otitis media, neumonía o un
• Músculos abdominales
nuevo virus)
la definición clínica temprana del Tribunal, y como se señala en
guías prácticas recientes, la definición más específica es la de
• Estertores o sibilancias, o ambos
• Alimentación deficiente
Fisiopatología
Superior e inferior
Respiratorio inferior:
Respiratorio superior:
• El virus infecta las células
respiratorio:
• Infección epitelial adicional con edema,
epiteliales que están
desprendimiento de células en las vías respiratorias,
mudado para bajar
subgrupo de pacientes. La bronquiolitis en niños pequeños
atrapamiento de aire asociados.
puede superponerse con otras afecciones como las sibilancias y
• La función ciliar está alterada
Respiratorio inferior:
el asma inducidas por virus, y la aplicación de evidencia de
• Las células polimorfonucleares y los linfocitos
• Normal
bebés.38–40Aunque la misma fisiología puede ocurrir en niños
pequeños mayores de 12 meses, muchos ensayos clínicos han
excluido a estos niños o los han incluido como un pequeño
• Regeneración
del epitelio
producción de moco y edema con obstrucción y
tracto respiratorio
El diagnóstico de bronquiolitis es clínico y, por lo tanto, requiere
que un médico reconozca los signos y síntomas de una infección
• Resolución gradual de los síntomas con
• Aumento del trabajo
Presentación clínica y diagnóstico diferencial.
proliferan en una respuesta inflamatoria.
ensayos que evaluaron predominantemente a bebés podría no
ser apropiada. Esfuerzos adicionales para enfocar la definición
vía aérea inferior
anatomía
podrían ayudar a estandarizar la atención.
La presentación clínica clásica de la bronquiolitis comienza con
síntomas de una infección viral de las vías respiratorias superiores,
como secreción nasal, que progresa al tracto respiratorio inferior
Luz de los bronquiolos
durante varios días (figura 1). El momento de la progresión de los
síntomas puede variar y los bebés pequeños pueden presentar apnea.
Los síntomas de la bronquiolitis del tracto respiratorio inferior
incluyen tos persistente, taquipnea y aumento del trabajo respiratorio,
0
2
4
6
8
10
Día
Figura 1:Curso clínico típico y fisiopatología de la bronquiolitis viral.
212
12
14
dieciséis
18
20
22
como lo demuestran las retracciones intercostales o supraclaviculares,
el uso de los músculos abdominales, los gruñidos o los aleteos
nasales. Los hallazgos auscultatorios incluyen crepitantes y sibilancias.
Una característica distintiva de
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Seminario
La bronquiolitis es la variación minuto a minuto en los hallazgos
El uso apropiado de la monitorización de la oximetría de pulso y el
clínicos, a medida que la mucosidad y los desechos de las vías
inicio de la administración de oxígeno para la bronquiolitis han
respiratorias se eliminan al toser o cuando el estado del niño cambia
recibido una atención cada vez mayor en los estudios y las guías
del sueño a la agitación. Esta variación puede confundir la evaluación
prácticas. Los hallazgos sugieren que los umbrales arbitrarios para la
y, a menudo, requiere varios exámenes durante un período de
administración de oxígeno podrían impulsar los ingresos hospitalarios
observación. La congestión nasal también puede confundir la
y prolongar la duración de la estancia hospitalaria. Estos resultados
evaluación clínica. La succión nasal podría ayudar a determinar qué
representan sólo una parte de la morbilidad de la bronquiolitis, pero
hallazgos provienen realmente de las vías respiratorias inferiores. La
la evidencia en desarrollo sugiere que la hipoxemia intermitente
fiebre puede estar presente en aproximadamente un tercio de los
puede ocurrir comúnmente en lactantes con bronquiolitis que de otro
bebés con bronquiolitis, pero generalmente se presenta temprano en
modo estarían estables y plantea dudas sobre si este factor debe
la enfermedad con una temperatura inferior a 39°C.38La duración
usarse como única indicación para el ingreso a los hospitales. Un
media de los síntomas es de aproximadamente dos semanas, y entre
ensayo aleatorizado canadiense encontró una reducción de las
el 10 y el 20% de los lactantes todavía presentan síntomas tres
admisiones hospitalarias desde el departamento de emergencias sin
semanas después de su aparición.38,41Se ha demostrado en estudios y
ningún aumento en las revisitas cuando los oxímetros de pulso
protocolos clínicos que varias puntuaciones clínicas se correlacionan
mostraban valores un 3% más altos que el valor real, lo que sugiere
con la gravedad y la mejora de la enfermedad.42,43Aunque la
que los umbrales arbitrarios de oximetría de pulso resultan en
documentación de una puntuación puede ser útil como medida
admisiones innecesarias.51Un ensayo similar en el Reino Unido en el
objetiva, las puntuaciones individuales no son altamente predictivas y
ámbito hospitalario encontró que la reducción del umbral de oxígeno
deben repetirse y combinarse con otras medidas de gravedad para
del 94% al 90% dio lugar a un alta más temprana del hospital sin
una evaluación universal que oriente la toma de decisiones.
ninguna evidencia de resultados adversos.52Un ensayo
El diagnóstico diferencial de la bronquiolitis incluye
estadounidense que comparó la oximetría de pulso intermitente
consideraciones de diversas causas infecciosas y no infecciosas.
versus continua en bebés no hipoxémicos en hospitales encontró
La ausencia de síntomas de las vías respiratorias superiores debe
resultados similares entre los grupos.
53
levantar sospechas de otras causas de dificultad respiratoria en Este ensayo estadounidense y otras pruebas respaldan a los
bebés pequeños, incluidas las enfermedades cardíacas,
Las recomendaciones de las guías de práctica de EE. UU. de que los
anomalías de las vías respiratorias, como un anillo vascular o
médicos utilicen un umbral del 90% para el inicio de la administración
aspiración de un cuerpo extraño. Otras infecciones pueden parecerse
de oxígeno, mientras que las guías del Reino Unido recomiendan el
a la bronquiolitis o complicarla. Se debe considerar la tos ferina en
92%.38,39A medida que el niño mejora, es apropiado reducir la
bebés con tos severa o paroxística, o con exposición conocida. Las
intensidad del seguimiento a controles intermitentes. Un estudio
infecciones bacterianas que complican la bronquiolitis viral, incluidas
reciente que utilizó oximetría ciega en el hogar mostró que una
la otitis media o la neumonía, pueden presentarse como una nueva
proporción sustancial de bebés con bronquiolitis que, por lo demás,
fiebre o un empeoramiento del estado más adelante en el curso de la
se encuentran bien tienen desaturaciones de oxígeno inferiores al
enfermedad.
90%, particularmente durante el sueño, lo que cuestiona aún más los
Varios factores de riesgo se han asociado con la progresión a
umbrales arbitrarios para las admisiones hospitalarias y el inicio de la
bronquiolitis grave. Los que están respaldados por la evidencia más
administración de oxígeno.54Esta evidencia probablemente conducirá
sólida incluyen la presencia de enfermedad pulmonar crónica del
a esfuerzos para reducir el seguimiento continuo en niños sin otras
prematuro y cardiopatía congénita hemodinámicamente importante,
indicaciones de seguimiento.
y la inmunodeficiencia y los trastornos neuromusculares también se
consideran de alto riesgo en las guías prácticas.38,39Los bebés
Imágenes
La mayoría de los niños con bronquiolitis tienen radiografías
normales o hallazgos radiológicos compatibles con
un alto riesgo de progresión.
bronquiolitis simple.55–58incluyendo peribronquial
y puede presentarse con apnea sin otro engrosamiento clínico, hiperinsuflación y atelectasia. Uno de los hallazgos. Estudios
que evalúan el riesgo de sufrir más apnea en un estudio prospectivo58de radiografías de rutina como parte del hospital han
descubierto que se limitan a bebés menores de la evaluación de bronquiolitis en la emergencia 1 mes para bebés a término,
48 semanas después de la concepción
El departamento informó enfermedades del espacio aéreo en 17
pequeños (de <2 a 3 meses) y aquellos con antecedentes de parto
prematuro (especialmente <32 semanas de gestación) también tienen
edad para bebés prematuros o aquellos con apnea observada
antes del ingreso.
44
(7%) de 246 pacientes. A pesar de la baja prevalencia de
neumonía radiográfica, este y otros estudios han informado de
un aumento en la prescripción de antibióticos después de
Investigaciones diagnósticas
realizar radiografías, debido a hallazgos no específicos que
Oximetría de pulso
influyen en las decisiones de los médicos.58,59Factores que se han
La bronquiolitis es un diagnóstico clínico basado en la historia y
asociado con infiltrados focales definidos consistentes con
No se recomienda la presentación de bronquiolitis, pruebas
de imagen o de laboratorio de rutina, ya que aumentan los
costos sin evidencia de beneficio (tabla).
Fiebre (especialmente >39°C).
El examen físico, según el consenso sobre neumonía, incluye hipoxia (pautas nacionales de saturación de
<92%), 56–58,60gruñidos, crepitantes focales persistentes y
oxígeno. Para los bebés con un patrón típico
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Las radiografías de tórax sólo deben
38
debe considerarse en pacientes cuando la presentación no es
clásica de bronquiolitis. Estas situaciones incluyen cuando
213
Seminario
NIZA (Reino Unido), 2015
38
39
AAP (Estados Unidos), 2014
CPS (Canadá),
SIGN (Escocia),
Italia, 2014
Sin mención
201445
200646
47
España, 2010 48
Australia, 2008 49
Francia, 2013
pulso intermitente
Sin mención
Sin mención
50
Pruebas de diagnóstico
Oximetría de pulso
Ninguna mención sobre
No recomendado
No recomendado
Intermitente
uso continuo;
si es suplementario
a menos que sea de alto riesgo
oximetría de pulso
oximetría; no es claro
controles intermitentes
el oxígeno no es
pacientes en estado agudo
debiera ser
recomendación para
debiera ser
requerido, o si
fase de la enfermedad;
realizado en todos
oxihemoglobina
controles intermitentes
niños
saturación >90%
adecuado
continuo
realizado en
cada niño que
supervisión
regalos a
hospital
Pecho
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
radiografía
recomendado;
recomendado;
recomendado;
recomendado;
recomendado
recomendado;
recomendado;
recomendado;
considerar cuando
considerar en severo
considerar cuando
considerar con
considerar si es diagnóstico
podría estar justificado
considerar si
cuidados intensivos es
enfermedad que requiere
el diagnóstico no está claro,
diagnóstico
incertidumbre, atípico
si es diagnóstico
respiración asimétrica
propuesto
unidad de Cuidados Intensivos
tasa de
incertidumbre o
incertidumbre, grave
se escuchan sonidos,
cuidado o signos de vías
mejora no como
presentación, grave
enfermedad atípica
enfermedad o curso
dificultad respiratoria,
diagnóstico
respiratorias
esperado, o enfermedad
curso
progresivo de la enfermedad
o alto riesgo de
incertidumbre, cardiaco
complicación (p. ej.,
la gravedad indica
enfermedad grave
enfermedad pulmonar crónica
neumotórax)
otros diagnósticos
No rutinariamente
No rutinariamente
Respiración rápida
sincitial respiratorio
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
recomendado
recomendado
virus sincicial
antígeno del virus
recomendado;
recomendado;
recomendado
pruebas
recomendado en
sincitial respiratorio
considerar si
recomendado
enfermedad, y
inmunodeficiencia
Pruebas virales
Sin mención
entorno hospitalario para
las pruebas de virus podrían
diagnóstico
para admitido
cohortes y
ayudar con la cohorte
incertidumbre o
infantes para guiar
potencialmente
cohorte
joven febril
decreciente
infantes
uso de antibióticos
No
No rutinariamente
recomendado
recomendado
No rutinariamente
No rutinariamente
recomendado; solo
recomendado; solo
recomendado;
si existe preocupación por un
si la preocupación por
empeoramiento grave
insuficiencia respiratoria
No recomendado
Sin mención
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
recomendado
recomendado; podría
recomendado;
considerar en
ser útil en caso de angustia
obtener en grave
angustia severa o
grave o inminente
enfermedad o considerar
dificultad respiratoria
inminente
insuficiencia respiratoria
en enfermedad moderada
o inminente
respiratorio
sangre completa
No rutinariamente
contar
recomendado
gases en sangre
No rutinariamente
No recomendado
Sin mención
No recomendado
No rutinariamente
culturas
recomendado
estudio séptico
Sin mención
falla
insuficiencia respiratoria
Bacteriano
Obtener si se somete a
Sin mención
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
recomendado
recomendado
recomendado
recomendado
recomendado
recomendado;
recomendado para
lactantes <1 mes como parte
de un estudio séptico
completo; innecesario
para bebes
1 a 3 meses a menos que
presentando con
signos de sepsis severa
Tratos
agonista β
No recomendado
No recomendado
No recomendado
broncodilatadores
Epinefrina
No recomendado
No recomendado
No
No rutinariamente
No rutinariamente
No rutinariamente
No recomendado
recomendado
recomendado;
recomendado; si se usa,
recomendado;
en el primer episodio de
cuidadosamente monitoreado
debe someterse
cuidadosamente monitoreado
sibilancias; considerar
el juicio podría ser
cuidadosamente monitoreado
el juicio podría ser
ensayo en niño con
adecuado
ensayo
Considerado en
sibilancias recurrentes
bebés >9 meses,
dependiendo de atópico
especialmente con
historia, historia clínica,
No rutinariamente
No
recomendado;
recomendado
No recomendado
No recomendado
sibilancias recurrentes
y características clínicas
No rutinariamente
No rutinariamente
recomendado
recomendado
No rutinariamente
No recomendado
cuidadosamente monitoreado
el juicio podría ser
adecuado
corticosteroides
No recomendado
No recomendado
No recomendado
No
recomendado
No recomendado
No recomendado
recomendado
(La tabla continúa en la página siguiente)
214
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Seminario
NIZA (Reino Unido), 2015
38
39
AAP (Estados Unidos), 2014
CPS (Canadá),
SIGN (Escocia),
Italia, 2014
Sin mención
Recomendado
201445
200646
47
España, 2010 48
Australia, 2008 49
Francia, 2013
50
Recomendado para
Sin mención
Recomendado para
(Continuación de la página anterior)
No recomendado
No recomendado
salina
en emergencia
en emergencia
(nebulizado)
departamento; débil
departamento o
recomendación
ámbito ambulatorio;
para pacientes hospitalizados en
podría ser beneficioso
hospitales con
en pacientes hospitalizados con
paciente hospitalizado promedio
larga estancia
hipertónico
No recomendado
pacientes hospitalizados
pacientes hospitalizados que están
moderado a severo
duración de la estancia
> 72h
Succión
No rutinariamente
Datos insuficientes;
nasales superficiales
Utilice succión nasal
Superficial
nasales superficiales
llevar a cabo; considerar
El uso rutinario de succión
succionando en
limpiar
succionando
succionando
succionando
vía aérea superior
profunda podría
intervalos frecuentes;
secreciones si
recomendado; profundo
recomendado antes
recomendado si
succionando en esos
no ser beneficioso
evitar profundo
respiratorio
no succionando
congestión nasal
con respiratorio
succión y largo
alimentarse, dormir y
angustia debido a
recomendado
evaluación
angustia o alimentación
intervalos entre
obstrucción nasal
dificultades debido a
succionando
Podría ser probado
nasales superficiales
vía aérea superior
secciones; usar si
apnea presente
Hecho suplementario
Usar si hay oxígeno
No recomendado
usar si
uso de oxigeno
Usar si hay oxígeno
Usar si es severo
Considere si el bebé
Usar si hay oxígeno
oxígeno
la saturación es
si oxihemoglobina
oxihemoglobina
saturación ≤92%
la saturación es
dificultad respiratoria o
<3 meses,
la saturación es <92%,
persistentemente <92%
saturación >90%
saturación <90% a
o severo
continuamente
saturación de oxígeno
aumento del trabajo de
o <95% y si hay signos de
mantener
respiratorio
<90–92%
respiración, disminución
enfermedad respiratoria grave.
saturaciones ≥90%
angustia
oxigenación durante
angustia
sin acidosis
<92%
alimento, oxigeno
saturación <90–92%
Pecho
No rutinariamente
fisioterapia
recomendado
No recomendado
No recomendado
No
No recomendado
No recomendado
recomendado en
No rutinariamente
No recomendado
recomendado
a menos que sea relevante
a menos que sea relevante
bebés no
comorbilidades
admitido en
distrofia muscular
presente (p. ej., columna
cuidados intensivos
o fibrosis quística) o
comorbilidades (p. ej.,
atrofia muscular)
dificultad profunda
ventilando
Antibiótico
No recomendado
terapia
Antivírico
Sin mención
No recomendado
No recomendado
No
No recomendado
No recomendado
No rutinariamente
No recomendado;
a menos que sea fuerte
a menos que sea claro y
recomendado
a menos que sea claro y
a menos que sea bacteriana clara
recomendado;
considerar con signos
sospecha o
documentado
documentado
infección
considerar con signos
de secundaria
definido
evidencia de
evidencia de
de secundaria
infección bacteriana o
concomitante
bacteriana secundaria
bacteriana secundaria
infección bacteriana
dificultad severa con
infección bacteriana
infección
infección
Sin mención
No recomendado
No
No recomendado
recomendado
terapia
ventilación
No recomendado;
No rutinariamente
podría ser un papel para la
recomendado
Sin mención
ribavirina en casos graves
(es decir, ribavirina)
inmunocomprometido
pacientes
Niebla fría o
Sin mención
Sin mención
No recomendado
Sin mención
Evidencia insuficiente
No recomendado
No rutinariamente
Sin mención
recomendado
aerosol salino
Nutrición o
Nasogástrico o
Nasogástrico o
Nasogástrico o
Considerar
Nasogástrico o
Nasogástrico o
Nasogástrico o
hidratación
líquidos orogástricos
líquidos intravenosos
líquidos intravenosos
nasogástrico
líquidos intravenosos
líquidos intravenosos para
líquidos intravenosos
líquidos intravenosos
primero en bebés que
para bebés que
para bebés que
hidratación (sobre
para bebés que
bebés que no pueden
para bebés que
para bebés que
no puede mantener
no puede mantener
no puede mantener
intravenoso) si
no puede mantener
mantener la hidratación
no puede mantener
no puede mantener
hidratación oral;
hidratación
hidratación
dificultad
hidratación
hidratación
hidratación; considerar
Nasogástrico o
intravenoso isotónico
manteniendo
fluido restrictivo
Líquidos en aquellos que
hidratación
ingesta al 66% del
no pueden tolerar.
mantenimiento normal
nasogástrico o
en severo
orogástrico, o
bronquiolitis por riesgo
inminente
de SiADH
insuficiencia respiratoria
AAP=Academia Estadounidense de Pediatría. CPS=Sociedad Canadiense de Pediatría. NICE=Instituto Nacional para la Excelencia en la Salud y la Atención. SIGN=Red Escocesa de Directrices Intercolegiales. SiADH=síndrome de
excreción inadecuada de hormona antidiurética.
Mesa:Guías nacionales de práctica clínica para la bronquiolitis
www.thelancet.comVol 389 14 de enero de 2017
215
Seminario
otro diagnóstico (como aspiración de cuerpo extraño) ocupa un lugar
Las infecciones, especialmente la bacteriemia y la meningitis, son
destacado en el diagnóstico diferencial, cuando un niño está
muy bajas en los bebés con bronquiolitis.68El recuento anormal
gravemente enfermo y la insuficiencia respiratoria es inminente, y
de glóbulos blancos rara vez es útil para predecir infecciones
cuando los síntomas progresan o no se resuelven según el curso
bacterianas graves en niños infectados por el virus respiratorio
típico de la enfermedad esperado para la bronquiolitis.
sincitial. Las pautas 69
no recomiendan universalmente
La ecografía pulmonar se utiliza cada vez más para evaluar las
hemogramas completos en bebés con bronquiolitis, a menos que
condiciones cardiopulmonares en adultos y niños. Varios
el hemograma sea parte de la evaluación de la fiebre en bebés
estudios han investigado el uso de la ecografía pulmonar en el
menores de 1 a 2 meses. De manera similar, dado que la
diagnóstico de la bronquiolitis. Dos pequeños estudios
bacteriemia es extremadamente rara (con proporciones citadas
encontraron que los hallazgos de la ecografía en bebés con
de <0,1% en la era de la vacuna posneumocócica), no se deben
bronquiolitis se correlacionan con los hallazgos clínicos y podrían
realizar hemocultivos de forma rutinaria, excepto en el estudio
ser más específicos que la radiografía de tórax.61,62pero se
séptico de lactantes menores de 1 a 2 meses. ,70,71o en aquellos
necesitan más estudios para establecer si la ecografía tiene algún
con enfermedad grave y signos de sepsis. El estado de
papel en el diagnóstico o la evaluación de la gravedad.
hidratación es una consideración importante en los bebés con
bronquiolitis y debe determinarse mediante examen clínico. La
Pruebas virales
medición rutinaria de los electrolitos séricos tiene poco valor en
Con el desarrollo de la PCR para detectar virus respiratorios en la
la mayoría de los lactantes.
nasofaringe, ha aumentado el interés en el uso de pruebas
virales para el diagnóstico causal de la bronquiolitis. Sin
Las infecciones del tracto urinario en lactantes con
bronquiolitis ocurren con mayor frecuencia que la bacteriemia y
embargo, las pruebas virológicas generalmente no ayudan en el
68,71,72
la meningitis, con proporciones que oscilan entre el 1% y el 7%.
tratamiento y son insuficientes para predecir los resultados.30,63
Es razonable obtener un análisis de orina y un urocultivo en
Por lo tanto, muchas directrices nacionales desaconsejan las
bebés menores de 60 días con fiebre y en bebés mayores con
pruebas virológicas de rutina en la bronquiolitis (tabla). Estudios
fiebre que tienen factores de riesgo de infecciones del tracto
recientes sugieren que una mayor carga genómica del virus
urinario.73pero no se debe obtener orina de forma rutinaria en
respiratorio sincitial, medida mediante PCR cuantitativa, podría
todos los lactantes con bronquiolitis.
estar asociada con una mayor duración de la estancia
hospitalaria, el uso de asistencia respiratoria y la necesidad de
Gestión
cuidados intensivos, además de sibilancias recurrentes.
Broncodilatadores
La medición de la carga viral mejora la comprensión de la
fisiopatológicos de la infección viral de las vías respiratorias
fisiopatología y la gravedad de la enfermedad. Varias guías
inferiores (p. ej., broncodilatadores y solución salina hipertónica).
recomiendan el uso de pruebas de virus respiratorio sincitial para
En las guías prácticas no se recomiendan antivirales específicos
guiar el agrupamiento de pacientes; sin embargo, todos los virus
como la ribavirina para tratar la infección por el virus respiratorio
que tienen más probabilidades de causar bronquiolitis se
sincitial para casos típicos de bronquiolitis debido a los métodos
transmiten de manera similar (contacto cercano con aerosoles de
de administración desafiantes, el alto costo y los riesgos
partículas grandes o contacto directo con fómites contaminados).
De este modo,
potenciales para la salud de los cuidadores. Se están
El control de infecciones podría no depender de la identificación
investigando múltiples agentes nuevos para la prevención y el
de virus específicos, sino más bien de seguir precauciones
tratamiento que podrían estar disponibles en el futuro, incluidas
estrictas, incluida la higiene de las manos, separar más de 1 m a
inmunoglobulinas, pequeños ARN de interferencia, inhibidores
los bebés en habitaciones hospitalarias compartidas y otros
74
de fusión y moléculas pequeñas.
en comparación con cargas virales más bajas.28,31,32,64Se justifica realizar más estudios para confirmar esta
asociación y aclarar si
La bronquiolitis se centra en agentes para tratar los efectos
65–67
procedimientos de control de infecciones.sesenta y cincoAdemás, dada
la sensibilidad de las pruebas de PCR, los resultados deben
Numerosos estudios han evaluado el papel de los broncodilatadores en el
tratamiento de la bronquiolitis y las revisiones sistemáticas no han
interpretarse con cautela. Ciertos virus, como el rinovirus,
encontrado ningún beneficio consistente. Una revisión sistemática de la
pueden detectarse debido a la diseminación viral de una
Colaboración Cochrane de 2014 identificó 30 estudios que evaluaron
enfermedad o colonización no relacionada; mientras que otros
broncodilatadores, predominantemente salbutamol y excluyendo la
virus, como el virus sincitial respiratorio y el metapneumovirus,
epinefrina, y 21 estudios que analizaron específicamente puntuaciones
casi siempre se asocian con una infección aguda.
clínicas no encontraron evidencia de beneficio en ningún resultado para los
bebés ingresados en hospitales.75En pacientes ambulatorios, la saturación
de oxígeno, el ingreso al hospital o el tiempo transcurrido hasta la
Análisis de sangre y orina.
resolución de los síntomas no mejoraron con el uso de broncodilatadores
No se recomiendan de forma rutinaria los análisis de sangre y orina
en comparación con el placebo. Para los estudios ambulatorios que
como parte de la práctica estándar en el diagnóstico de la
evaluaron el cambio a corto plazo en las puntuaciones clínicas agrupadas,
bronquiolitis (tabla). No se debe realizar una medición de gases en
los revisores encontraron una pequeña diferencia significativa en la
sangre de forma rutinaria en bebés con bronquiolitis, a menos que
puntuación media (z=2·26; p=0·024) que fue de pequeño efecto con
existan signos de insuficiencia respiratoria inminente o
mínimos resultados clínicos.
angustia severa. Proporciones de importancia bacteriana grave (figura 2). Los estudios ambulatorios fueron
216
www.thelancet.comVol 389 14 de enero de 2017
Seminario
broncodilatador
Media (DE)
norte
Peso
Placebo
Diferencia de medias (IC del 95 %)
Media (DE)
norte
Estudios para pacientes hospitalizados
Dios mío (1997)
60
3·2 (1·7)
29
3·1 (1·8)
5·6%
0,06 (–0,39 a 0,50)
Gurkan (2004)
18
4·2 (0·8)
12
4·7 (0·8)
4·2%
– 0,61 (–1,36 a 0,14)
Karadag (2005) (IPR)
22
4·9 (1·8)
11
5·3 (1·4)
4·3%
– 0,23 (–0,96 a 0,49)
Karadag (2005) (SAL)
24
4·1 (1·4)
12
5·3 (1·4)
4·3%
– 0,84 (–1,56 a –0,12)
Patel (2002)
51
5·33 (2·86)
48
6·17 (3·00)
5·8%
– 0,28 (–0,68 a 0,11)
Escarlata (2012)
10
4·9 (2·9)
10
2·8 (2·2)
3·5%
0,78 (–0,14 a 1,70)
Tinsa (2009)
dieciséis
4·7 (2·4)
19
4·6 (1·3)
4·5%
0,05 (–0,61 a 0,72)
Totalmente (2002)
10
0·95 (0·71)
0·58 (0·77)
3·5%
0,48 (–0,44 a 1 ·39)
Wang (1992)
38
2·8 (1·5)
3·2 (1·7)
5·0%
– 0,25 (–0,83 a 0,32)
Total parcial
249
9
17
167
40·5%
– 0,14 (–0,41 a 0,12)
Estudios ambulatorios
Alario (1992)
17
17·5 (4·2)
20
22·4 (5·1)
4·4%
– 1,02 (–1,71 a –0,33)
Anil (2011) (SAL 0·9%)
36
1·5 (1·4)
18
1·8 (1·4)
5·0%
– 0,21 (–0,78 a 0,36)
Anil (2010) (SAL 3%)
36
2·3 (0·9)
19
1·8 (1·4)
5·0%
0,45 (–0,11 a 1,01)
Can (1998)
52
5·2 (1·8)
52
10·2 (3·5)
5·5%
– 1,78 (–2,24 a –1,33)
Gadomski (1994a) (neb)
32
8·6 (5·1)
32
9·5 (6·2)
5·3%
– 0,16 (–0,65 a 0,33)
Gadomski (1994a) (oral)
32
10·1 (6·0)
32
12·4 (7·1)
5·3%
– 0,35 (–0,84 a 0,15)
Gadomski (1994b) (neb)
21
4·0 (3·0)
18
5·0 (3·0)
4·7%
– 0,33 (–0,96 a 0,31)
Gadomski (1994b) (oral)
15
4·0 (3·0)
22
6·0 (4·0)
4·5%
– 0,54 (–1,21 a 0,13)
Ipek (2011)
30
3·10 (2·43)
30
2·47 (2·16)
5·3%
0,27 (–0,24 a 0,78)
Clase (1991)
42
5·0 (2·9)
41
6·2 (3·2)
5·6%
– 0,39 (–0,82 a 0,05)
Ralston (2005)
23
6·39 (2·43)
25
7·00 (2·84)
5·0%
– 0,23 (–0,79 a –0,34)
Schweich (1992)
13
3·8 (2·8)
12
6·6 (3·5)
3·8%
– 0,86 (–1,68 a –0,03)
Total parcial
349
321
59·5%
– 0,42 (–0,79 a –0,06)
En general
598
488
100·0%
– 0,30 (–0,54 a –0,05)
–4
–2
Favorece el tratamiento
0
2
4
Favorece el placebo
Figura 2:Metanálisis de estudios que evalúan la puntuación clínica promedio después del tratamiento en pacientes con bronquiolitis que reciben broncodilatadores versus
placebo La prueba de heterogeneidad en los estudios de pacientes hospitalizados demostró una baja inconsistencia entre los nueve estudios (I²=36%; p=0·13) y el efecto resumen no fue
significativo (z=1·06; p=0,29), los estudios ambulatorios demostraron una inconsistencia muy alta entre los 12 estudios (I²=81%; p<0·00001) y el efecto resumen fue significativo (z=2·26; p
= 0,024), y la heterogeneidad general del metanálisis demostró una alta inconsistencia entre los 21 estudios (I²=73%; p<0·00001) y el efecto de resumen general fue significativo (z=2·4;
p=0·016). DPI=ipratropio. SAL=salbutamol. neb=nebulizado. Reproducido de Gadomski y Scribani, con autorización de John Wiley and Sons.
por
75
heterogéneo (I²=81%; p<0,00001), y aquellos que mostraron
Solución salina hipertónica nebulizada
beneficios en las puntuaciones tendieron a incluir niños mayores
Se cree que la solución salina hipertónica nebulizada reduce el edema de las
y niños con sibilancias recurrentes.
vías respiratorias, disminuye la obstrucción mucosa, mejora el aclaramiento
La epinefrina nebulizada se evaluó en otra revisión sistemática de la
Colaboración Cochrane.76Esta revisión no encontró ningún beneficio para la
mucociliar y rehidrata el líquido de la superficie de las vías respiratorias en
bebés con bronquiolitis.78Estos cambios fisiológicos se extrapolan de la
epinefrina en comparación con placebo para los pacientes hospitalizados en
literatura sobre fibrosis quística; los procesos fisiopatológicos en la79,80y
cuanto a la duración de la estancia hospitalaria u otros resultados. Un
bronquiolitis aguda son diferentes. Por lo tanto, los beneficios teóricos de la
estudio escandinavo multicéntrico publicado después de esta revisión
solución salina hipertónica observados en la fibrosis quística podrían no
Cochrane encontró que los pacientes hospitalizados que recibieron dosis de
estar presentes en los lactantes con bronquiolitis viral aguda. Aunque los
epinefrina de pie tuvieron una estadía más prolongada en comparación con
ensayos iniciales demostraron cierta capacidad de la solución salina
los pacientes hospitalizados que recibieron epinefrina según sea necesario
hipertónica para disminuir la duración de la estancia hospitalaria y mejorar
o placebo.77Para los pacientes ambulatorios, la revisión Cochrane encontró
transitoriamente la puntuación de gravedad clínica,81–83ensayos más
una diferencia en el número de admisiones asociadas con el tratamiento
recientes demostraron resultados contradictorios.84–90Los ensayos que
con epinefrina durante el momento de una visita al departamento de
mostraron el mayor beneficio se realizaron en hospitales con estancias
emergencias, pero no durante el curso general de la enfermedad cuando se
hospitalarias superiores a 72 h; por lo tanto, la solución salina hipertónica
evaluó a la semana. Las guías de práctica clínica, incluidas las de EE. UU.,
para lactantes en países e instituciones en los que la duración de la estancia
Reino Unido y Canadá, no recomiendan el tratamiento con
hospitalaria se aproxima o supera las 72 h podría ser beneficiosa para
broncodilatadores para la bronquiolitis debido a esta evidencia (tabla).
38,39,45
www.thelancet.comVol 389 14 de enero de 2017
reducir la duración de la estancia hospitalaria. Los resultados
contradictorios son
217
Seminario
Pesos
solución salina hipertónica al 3%
Control
Media DE N
Significar
Dakota del Sur
norte
Diferencia de medias (IC del 95 %)
Fijo Aleatorio
solución salina hipertónicavssolución salina normal
sola Kuzik (2007)
2·6
1·9
45
3·5
2·9
46
1·9
5·0
− 0,90 (−1,91 a 0,11)
Luo (2011)
4·8
1·2
57
6·4
1·4
55
8·3
7·9
− 1,60 (−2,08 a −1,12)
Ojha (2014)
1·87
0·96
28
1·82
1·18
31
sesenta y cinco
7·5
0,05 (−0,50 a 0,60)
Plata (2014)
2·49
1·64
93
2·47
1·76
97
8·3
7·9
0,02 (−0,46 a 0,50)
− 0,58 (−0,86 a −0,30)
Total parcial
Solución salina hipertónica más agonista β2vssolución salina normal más agonista β2
Espelta (2012)
5·8
2·7
37
5·47
2·1
45
1·7
4·8
Luo (2010)
6·0
1·2
50
7·4
15
43
6·2
7·4
− 1,40 (−1,96 a −0,84)
Maheshkumar (2013)
2·25
0·89
20
2·88
1·76
20
2·6
5·7
− 0,63 (−1,49 a 0,23)
Sharma (2013)
2·64
0·88
125
2·66
0·93
123
38·2
9·0
3·23
2·02
84
3·17
1·83
40
3·8
6·6
− 0,02 (−0,25 a 0,21)
Teunissen (2014)
0,33 (-0,73 a 1,39)
0,06 (−0,65 a 0,77)
− 0,20 (−0,39 a 0,00)
Total parcial
Solución salina hipertónica más epinefrinavssolución salina normal más
1·41
58
1·88
1·76
28
3·5
6·4
− 0,48 (−1,23 a 0,27)
Giudice (2012)
4·9
1·3
52
5·6
dieciséis
54
6·3
7·5
− 0,70 (−1,25 a −0,15)
Mandelberg (2003)
3·0
1·2
27
4.0
1·9
25
2·6
5·7
− 1,00 (−1,87 a −0,13)
Pandito (2013)
3·92
1·72
51
4·08
1·9
49
3·8
6·6
Tal (2006)
2·6
1·4
21
3·5
1·7
20
2·1
5·3
− 0,16 (−0,87 a 0,55)
epinefrina Al-Ansari (2010) 1·4
− 0,90 (−1,86 a 0,06)
− 0,61 (−0,94 a −0,28)
Total parcial
Solución salina hipertónica sola o más broncodilatadorvsSin intervención
Everardo (2014)
3·77 3·05 141 3·7 2·83
149
4·2
6·8
0,07 (-0,61 a 0,75)
0,07 (-0,61 a 0,75)
Total parcial
− 0,36 (−0,50 a −0,22)
En general
–2
–1
0
favores
1
favores
control
solución salina hipertónica
Figura 3:Metanálisis de estudios que evalúan la duración de la estancia hospitalaria en pacientes con bronquiolitis que reciben solución salina hipertónica al 3% nebulizada versus control Se
encontró una diferencia significativa en la duración de la estancia hospitalaria en aquellos que recibieron solución salina hipertónica en comparación con el control; sin embargo, los ensayos más grandes
tuvieron resultados negativos, lo que dificulta proporcionar conclusiones definitivas sobre el uso de solución salina hipertónica en la bronquiolitis. Reproducido de Maguire y colegas,92bajo licencia CC BY 4.0
Creative Commons: http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/.
se refleja en las diferencias en las recomendaciones entre las guías
– 0,36 días (IC 95% –0,5 a –0,22; p<0,001) en aquellos que recibieron
nacionales (tabla), donde algunos países no recomiendan la solución
solución salina hipertónica (figura 3).92Este estudio encontró una
salina hipertónica, otros recomiendan su uso para todos los pacientes
discrepancia entre el efecto combinado general de todos los estudios sobre
hospitalizados y otros recomiendan su uso solo en enfermedades de
la duración de la estancia hospitalaria y los resultados negativos de los
moderadas a graves.
ensayos más grandes, lo que permitió a los autores concluir que ni los
La revisión sistemática y el metanálisis más grande, publicado en 2015,
ensayos individuales ni las estimaciones agrupadas proporcionan una base
91
218
examinó 24 ensayos y 3209 pacientes. Los lactantes que recibieron solución
sólida basada en evidencia para el uso de medicamentos hipertónicos.
salina hipertónica tuvieron una diferencia significativa en la duración de la
salina. Ambos metanálisis mostraron una heterogeneidad sustancial entre
estancia hospitalaria de –0,45 días (IC del 95%).
los estudios (I²=82·1%, p<0·001;91y I²=77·8%, p=0·02992). Un reanálisis
– 0,82 a –0,08; p=0,01) en comparación con aquellos que recibieron
reciente del primer metanálisis de 2015 eliminó dos estudios chinos
solución salina al 0,9% o atención estándar. En siete ensayos, la
periféricos y tuvo en cuenta los desequilibrios en el día de la enfermedad en
solución salina hipertónica redujo el riesgo de ingreso al hospital en
el momento de la presentación.93Estos análisis resolvieron la
un 20% (cociente de riesgo 0,8; IC del 95%: 0,67 a 0,96) en
heterogeneidad y encontraron que la solución salina hipertónica no reduce
comparación con la solución salina al 0,9%. En esta revisión
la duración de la estancia hospitalaria en los lactantes ingresados en
sistemática no se observaron efectos adversos sustanciales de la
hospitales con bronquiolitis (diferencia media en la duración de la estancia,
solución salina hipertónica. Aunque los resultados de este metanálisis
eliminando los valores atípicos).
fueron significativos, se debe prestar atención a los límites externos
– 0·21 días; IC del 95% –0,43 a 0,02; diferencia media en la duración de la
de los intervalos de confianza, que no se acercan a ninguna diferencia,
estancia teniendo en cuenta el desequilibrio del día de enfermedad 0,02
y a la relevancia clínica de estas diferencias. Un segundo metanálisis
días; IC del 95% –0,14 a 0,17). Los ensayos grandes no han demostrado
de 2015 de 15 ensayos y 1922 pacientes encontró una disminución
beneficios para la solución salina hipertónica y este metanálisis no encontró
menor, pero significativa, en la duración de la estadía en
ningún efecto de la solución salina hipertónica sobre
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Seminario
Peso
glucocorticoide
Placebo
Total de eventos
Eventos
Total
Razón de riesgo (IC del 95 %)
Admisiones día 1
Barlas (1998) (GvsP)
4
30
3
15
1·3%
0,67 (0,17–2,60)
Barlas (1998) (G+SvsS)
2
15
2
15
0·7%
1·00 (0·16–6·20)
Berger (1998)
5
20
2
18
1·1%
2,25 (0,50–10,20)
121
305
121
295
Goebel (2000)
4
24
2
24
1·0%
Kuyucu (2004)
0
46
0
23
0%
No estimable
Mesquita (2009)
8
33
7
32
3·1%
1,11 (0,45–2,70)
Plint (2009) (G + EvsP+E)
23
199
29
198
9·6%
0,79 (0,47–1,31)
Plint (2009) (G+PvsP+P)
31
199
36
201
7
36
15
34
205
907
217
855
100·0%
0,92 (0,78–1,08)
45·0%
0,95 (0,80–1,13)
Corneli (2007)
Schuh (2002)
En general
0,97 (0,80–1,18)
65·9%
2·00 (0·40–9·91)
0,87 (0,56–1,35)
13·0%
4·3%
0,44 (0,21–0,95)
Admisiones día 7
133
284
131
265
Goebel (2000)
6
24
5
24
3·8%
Kuyucu (2004)
0
46
0
23
0%
Plint (2009) (G + EvsP+E)
34
199
47
198
19·6%
0,72 (0,48–1,07)
Plint (2009) (G+PvsP+P)
51
199
53
201
24·8%
0,97 (0,70–1,35)
7
35
15
32
231
787
257
743
Corneli (2007)
Schuh (2002)
En general
1,20 (0,42–3,41)
No estimable
6·8%
0,43 (0,20–0,91)
0,86 (0,70–1,06)
100·0%
0·1
0·2
0·5
Favorece los glucocorticoides
1
2
5
10
Favorece el placebo
Figura 4:Metanálisis de estudios que evalúan el ingreso hospitalario el día 1 y el día 7 en pacientes con bronquiolitis que reciben corticosteroides versus placebo La prueba de
heterogeneidad en los estudios que evaluaron el ingreso el día 1 demostró una inconsistencia muy baja entre los diez estudios (I²=0%; p=0,55) y el efecto resumen no fue significativo (z
=1·05; p = 0,30), y los estudios que evaluaron el ingreso el día 7 demostraron una baja inconsistencia entre los seis estudios (I²=32%; p=0·21) y el efecto resumen no fue significativo (z
=1·38; p=0·17). G=glucocorticoide. P=placebo. S=salbutamol. E=epinefrina. Reproducido de Fernandes y colegas, con autorización de John Wiley and Sons.
por
96
duración de la estancia después del ajuste por valores atípicos y
antecedentes personales de atopia al decidir si tratar a los bebés
desequilibrios. La decisión de realizar ensayos futuros es
con bronquiolitis con corticosteroides,41no hay evidencia de que
controvertida dados los resultados positivos de algunos
estos lactantes reciban algún beneficio del tratamiento con
metaanálisis y los resultados negativos de otros.
corticosteroides.94–96Tampoco se dispone de evidencia de que la
presencia o ausencia de infección por virus respiratorio sincitial
corticosteroides
en estos lactantes se asocie con una respuesta a los
Múltiples estudios han examinado el papel de los corticosteroides en
corticosteroides.94,95Los autores de un gran estudio con un diseño
el tratamiento de niños con bronquiolitis. Los datos de dos grandes
factorial han sugerido, en un análisis no ajustado, que las dosis
ensayos multicéntricos no han demostrado ningún beneficio
altas de corticosteroides en combinación con
Los corticosteroides por sí solos para reducir los ingresos por epinefrina nebulizada podrían reducir los ingresos hospitalarios,94,95y
los pacientes
ambulatorios
bronquiolitis
al día 795pero
una revisión de la Colaboración Cochrane de 2013 respalda los resultados
de estos
estudios.con
96Esta
revisión incluyó
sóloestos
estudios
que
resultados
39,45
incluyeron niños menores de 24 meses con un primer episodio de sibilancias
y signos
de una enfermedad
viral. Entre los ocho
se consideran
exploratorios.
estudios ambulatorios incluidos (1824 participantes) que compararon corticosteroides con placebo no hubo reducción en el ingreso el
día 1 (z=1·05; p=0·3) o el día 7 (z=1·38; p=0,17) después de la inscripción
(figurade
4),alto
puntuaciones
clínicas,
duración de la estancia en el
Oxígeno
flujo y soporte
respiratorio.
servicio de urgencias o tiempo transcurrido hasta la resolución de losLas
síntomas.
Entre
nuevepara
estudios
de la
pacientes
hospitalizados
tecnologías
no los
invasivas
mejorar
oxigenación
y la
(772 participantes), no se redujo la duración de la estancia hospitalaria.
96Sobre la
de esta evidencia,
guías de práctica
ventilación
enbase
la bronquiolitis
incluyen múltiples
oxígeno humidificado
con
clínica recomiendan contra el uso de corticosteroides en bebés con bronquiolitis
(tabla).
Aunque
los médicos
informanen
que
cánula nasal de
alto flujo
y presión
positiva continua
las vías
consideran una familia o
respiratorias.97La cánula nasal de alto flujo permite la administración
de flujos elevados (por lo general, 1 a 2 L/kg por minuto) con
humidificación y una cánula diseñada para mejorar la tolerancia del
paciente. Se ha utilizado ampliamente en bebés prematuros, pero los
mecanismos de acción no están claros, en particular si podría generar
presión positiva al final de la espiración en algunas condiciones. La
evidencia de la eficacia de la cánula nasal de alto flujo es
predominantemente observacional, con estudios que documentan
www.thelancet.comVol 389 14 de enero de 2017
219
Seminario
parámetros respiratorios mejorados y tasas de intubación reducidas
Terapias de apoyo
después de la implementación.97Un pequeño ensayo aleatorio
Se han sugerido como terapias de apoyo la hidratación, la succión y la
comparó la cánula nasal de alto flujo con solución salina hipertónica y
no encontró diferencias en el cambio en la puntuación respiratoria.
98
fisioterapia torácica. Los bebés con bronquiolitis pueden tener
dificultades para alimentarse debido a la congestión nasal y al
Las preocupaciones sobre la cánula nasal de alto flujo incluyen la
aumento del trabajo respiratorio; por tanto, la hidratación sigue
posibilidad de un rápido deterioro si no se monitorea de cerca al bebé
siendo la piedra angular del tratamiento. Un estudio multicéntrico de
y los costos asociados con el uso excesivo.
759 bebés menores de 12 meses ingresados en el hospital con
La presión positiva continua en las vías respiratorias se ha estudiado en
bronquiolitis no mostró ningún beneficio de los líquidos intravenosos
entornos de cuidados intensivos en estudios observacionales y en varios
en comparación con la administración de líquidos por sonda
ensayos pequeños, con cierta evidencia de mejora de los parámetros
nasogástrica en la duración media de la estancia hospitalaria, el
respiratorios.97Las directrices del Reino Unido recomiendan considerar la
ingreso en la unidad de cuidados intensivos, la necesidad de soporte
presión positiva continua en las vías respiratorias en niños con insuficiencia
ventilatorio y los eventos adversos. . Este ensayo también encontró
respiratoria inminente por bronquiolitis.
que una sonda nasogástrica podría ser más fácil de colocar que una
antibióticos
líquidos nasogástricos o intravenosos para mantener la hidratación, y
El uso excesivo de antibióticos en niños con bronquiolitis
las guías del Reino Unido y Escocia prefieren la hidratación
probablemente se debe a la preocupación por la presencia de fiebre,
nasogástrica u orogástrica en aquellos que pueden tolerarla en
la corta edad de los pacientes afectados, la dificultad para diferenciar
comparación con la hidratación intravenosa (tabla). Si se utilizan
la atelectasia de la consolidación infecciosa en la radiografía de tórax y
líquidos intravenosos, se prefieren los líquidos isotónicos para evitar
la preocupación por una infección bacteriana secundaria no
el riesgo de hiponatremia.
vía intravenosa en estos bebés.107La mayoría de las guías recomiendan
detectada. La bronquiolitis, sin embargo, tiene una causa viral clara y
la aparición de infecciones bacterianas secundarias es baja, con un
obligada, se ha sugerido que la succión nasal ayuda a limpiar las
riesgo de bacteriemia o meningitis inferior al 1%.99Una revisión
fosas nasales, mejora el trabajo respiratorio y mejora la
detallada de ensayos clínicos aleatorios encontró que el uso rutinario
alimentación; sin embargo, la succión puede irritar la mucosa
de antibióticos no mejoró la duración de los síntomas, la duración de
nasal y provocar edema. Ningún ensayo controlado aleatorio ha
la estancia hospitalaria, la necesidad de oxigenoterapia ni el ingreso
examinado el papel de la aspiración nasal en la bronquiolitis. La
hospitalario.38Se sabe que el uso excesivo de antibióticos produce
evidencia disponible insuficiente incluye un estudio de cohorte
efectos adversos innecesarios en el paciente y el desarrollo de
retrospectivo de 740 bebés108y un pequeño estudio observacional
resistencia a los antimicrobianos. Se debe evitar el uso rutinario a
de 40 bebés.109Estos estudios sugieren que la succión profunda
menos que haya evidencia clara de una infección bacteriana
podría aumentar la duración de la estadía de los pacientes
secundaria (tabla). Se ha documentado otitis media aguda en hasta el
hospitalizados,108la succión poco frecuente se asocia con una
60% de los bebés con bronquiolitis.100,101El uso de antibióticos para la
mayor duración de la estancia hospitalaria,108y la saturación de
otitis media aguda en la bronquiolitis debe seguir las evidencias y
oxígeno podría aumentar después de la succión.109Es difícil sacar
directrices establecidas para la otitis media aguda.
conclusiones sobre la causalidad de estos estudios
102
Los antibióticos macrólidos tienen propiedades
observacionales, porque existe el potencial de confusión por
indicación (p. ej., los niños más enfermos podrían tener más
antiinflamatorias que podrían tener un beneficio potencial para
probabilidades de recibir una succión profunda). La evidencia
mitigar la inflamación presente en la bronquiolitis. Dos ensayos
sugiere que la saturación de oxígeno aumenta después de la
aleatorios encontraron que no hubo diferencias entre la
irrigación nasal incluso sin succión. Las directrices actuales
azitromicina y el placebo en la duración de la estancia
ofrecen diferentes recomendaciones con respecto a la succión;
hospitalaria, la necesidad de oxígeno o el reingreso
hospitalario.
103,104
Otro
Un ensayo aleatorizado encontró que la azitromicina redujo las
concentraciones nasales de interleucina-8, prolongó el tiempo hasta
110
los que apoyan su uso recomiendan sólo la succión superficial en
lugar de la profunda 38,39,45
(tabla).
El uso de fisioterapia torácica en la bronquiolitis parece variar según el
los episodios de sibilancias posteriores y dio lugar a menos días con
país.111,112Una revisión reciente de la Colaboración Cochrane de 12 estudios
síntomas respiratorios en el año siguiente al episodio de bronquiolitis
(1249 participantes) no demostró evidencia de beneficio de ningún tipo de
en comparación con el placebo.105Finalmente, un estudio multicéntrico
fisioterapia torácica entre pacientes hospitalizados en cuanto a duración de
estadounidense encontró que en niños de edades
la estancia hospitalaria, saturación de oxígeno o problemas respiratorios.
12 a 72 meses con antecedentes de parámetros bajos graves recurrentes.
infecciones del tracto respiratorio, administración temprana de
La azitromicina durante una infección del tracto respiratorio
inferior redujo la probabilidad de progresión a una infección
grave, pero no está claro si la enfermedad subyacente en
estos niños era bronquiolitis o algún otro proceso
patológico.106Dada la evidencia actual, no se recomienda el
uso rutinario de macrólidos en la bronquiolitis y se necesita
más investigación para aclarar cualquier posible papel que
pueda tener en el futuro.
220
38
Debido a que los bebés respiran por la nariz de forma
113
No se publican directrices de forma rutinaria
recomiendan fisioterapia torácica para el tratamiento de la
bronquiolitis no complicada en niños por lo demás sanos sin
38,39,45
comorbilidades respiratorias (tabla).
Pronóstico
Se han publicado muchos trabajos sobre el riesgo de desarrollar
sibilancias recurrentes y asma después de una bronquiolitis en la
infancia.114–116Los estudios han seguido cohortes de nacimiento
para determinar el riesgo de sibilancias posteriores.
www.thelancet.comVol 389 14 de enero de 2017
Seminario
después de una infección del tracto respiratorio inferior en la
y agonistas β2 está bien documentado en ensayos clínicos sobre
infancia temprana y cohortes de niños ingresados en el hospital
el tratamiento del asma.121-124La literatura científica básica
con bronquiolitis.114-117En general, el ingreso hospitalario con
también muestra que los agonistas β2 y los corticosteroides
bronquiolitis a una edad temprana se asocia con un mayor riesgo
mejoran la eficacia de cada uno, particularmente en lo que
de sibilancias recurrentes. Los estudios informan que entre el
respecta a la expresión de genes antiinflamatorios.125,126Debido a
17% y el 60% de los niños con bronquiolitis pueden desarrollar
la carga económica de la bronquiolitis y a la evidencia básica y
sibilancias recurrentes en los años posteriores a su ingreso inicial
clínica plausible de la sinergia, se necesita un ensayo amplio y
al hospital. Un gran estudio realizado en Taiwán que siguió a
multicéntrico para determinar si la terapia combinada con
1981 niños admitidos con bronquiolitis antes de los 3 años
epinefrina y corticosteroides es beneficiosa.
La saturación de oxígeno y el uso de la oximetría de pulso
encontró que a los 10 años, 351 (17,7%) de 1981 niños con
bronquiolitis tenían un diagnóstico de asma en comparación con
juegan un papel importante en la decisión de ingreso
2159 (11,7%) de 18.527 controles (índice de riesgo 1,58; IC del
hospitalario de lactantes con bronquiolitis y en la duración de su
95%: 1,41–1,71).118Un pequeño estudio de cohorte de 138
estancia hospitalaria.51–59Las guías de práctica clínica también
pacientes sugirió que 18 (39%) de 46 niños admitidos con
brindan orientación contradictoria sobre el nivel de saturación de
bronquiolitis antes de los 12 meses tenían asma a los 18 años en
oxígeno en el que se debe considerar el ingreso. Además, una
comparación con ocho (9%) de 92 controles.115Sin embargo, otro
proporción sustancial de los lactantes dados de alta tienen
estudio que siguió a una cohorte de nacimiento de 1246 niños
episodios de desaturación transitoria.54Nuevamente, en vista de
encontró que, aunque la infección del tracto respiratorio inferior
los grandes costos de atención médica asociados con el ingreso
en la infancia se asociaba con un mayor riesgo de sibilancias
hospitalario por bronquiolitis, se necesita más investigación para
recurrentes, esta asociación disminuía con la edad y no era
aclarar el nivel de saturación de oxígeno que requiere el ingreso,
significativa a los 13 años.116La mayoría de los niños de esta
el papel de las mediciones continuas y puntuales de la saturación
cohorte tenían una enfermedad leve que no requería ingreso
de oxígeno y la importancia clínica de las desaturaciones
hospitalario, y la gravedad de la enfermedad podría estar
transitorias. en lactantes pequeños por lo demás estables.
asociada con un mayor riesgo de asma.119La pregunta sigue
Colaboradores
siendo si la infección respiratoria a una edad temprana
TAF contribuyó al diseño y coordinó la redacción de este manuscrito. Todos los
predispone a los niños al asma a través del daño o la alteración
autores contribuyeron a la búsqueda bibliográfica y a la redacción de este
de la función pulmonar, o si los niños con bronquiolitis grave
podrían tener factores de riesgo individuales (como una
respuesta inmune alterada o una función de las vías respiratorias
alteradas) que los predispongan a sufrir asma grave.
Bronquiolitis y sibilancias recurrentes.
8
manuscrito.
Declaraciones de interés
No declaramos intereses en competencia. TAF, ACP y JJZ han participado en ensayos de
bronquiolitis financiados por fuentes de financiación institucionales académicas o públicas
sin restricciones que no tuvieron influencia en la concepción y redacción de este
manuscrito.
Expresiones de gratitud
Lagunas de conocimiento y controversias
Existen importantes lagunas de conocimiento y controversias en el
tratamiento de la bronquiolitis aguda. El papel de la solución salina
hipertónica nebulizada en el tratamiento agudo no está claro, lo que
genera recomendaciones contradictorias entre las guías clínicas
(tabla). Aunque los metanálisis sugieren una pequeña reducción de la
TAF recibe financiación de los Institutos Nacionales de Salud: Instituto Nacional
de Alergias y Enfermedades Infecciosas (subvención 1K23AI121325-01). Los NIH
no tuvieron ningún papel en la redacción de este manuscrito ni en la decisión de
enviar el artículo para su publicación. Nos gustaría agradecer a Kerry Aicholtz
por su apoyo administrativo.
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pacientes ambulatorios, los intervalos de confianza fueron amplios y
los estudios también fueron heterogéneos.91No se han completado
estudios multicéntricos de solución salina hipertónica nebulizada en
pacientes ambulatorios. Aunque cada vez hay más pruebas de que la
solución salina hipertónica tiene poco papel en la reducción
significativa de la duración de la estancia hospitalaria, su papel en
pacientes ambulatorios es menos claro. Un gran estudio multicéntrico
ambulatorio podría aclarar si existe algún beneficio.
Representante semanal de MMWR Morb Mortal2014;63:1133–36.
La evidencia también sugiere que la terapia combinada
con epinefrina nebulizada y corticosteroides podría reducir
los ingresos hospitalarios.95Sinergia entre corticosteroides
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