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Avenamiento Pleural: Técnicas de Instalación, Indicaciones, Contraindicaciones y Complicaciones
Rafael Tavares Lacerda Mansur Paixão
Departamento de Ciencias de la Salud, Universidad de Morón
Medicina
Dr. Mariano Rodriguez Garralda
Noviembre de 2022
Nota del Autor
Rafael Tavares Lacerda Mansur Paixão, Facultad de Medicina, Departamento de Ciencias de la Salud,
Universidad de Morón
Este trabajo es dedicado a Dr. Mariano Rodriguez Garralda, por su actitud inspiradora como médico
cirujano y líder de equipo. También se dedica a Dr. Miguel Acosta, por sus palabras motivadoras que
desencadenaron mayor interese del autor por la cursada.
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Resumen
El avenamiento pleural se caracteriza por la introducción de un tubo flexible en el espacio pleural que
tiene por objetivo la evacuación de elementos que se encuentran en el espacio citado o en el mediastino,
haciendo posible el reequilibrio de las presiones a condición fisiológica. Existen en la actualidad diversos
sistemas de avenamiento pleural que poden ser utilizados para tal fin. Las técnicas y el sitio de instalación
se dan de acuerdo al tipo de contenido que debe ser filtrado, que pueden ser aire, liquido o mixto. Las
indicaciones de avenamiento pleural son los diversos tipos de neumotórax y derramen pleural. Las
contraindicaciones relativas para el avenamiento pleural son coagulopatía y la infección del sitio de
inserción. La única contraindicación absoluta es la presencia adherencias extensas entre la pleura parietal
y visceral del hemitórax afectado. Entre las posibles complicaciones están: lesión pulmonar, cardiaca o
esofágica; perforación del diafragma; hemorragia (debito > 150 ml/hora); edema pulmonar por
evacuación excesivamente rápida; empiema; enfisema subcutáneo; infección respiratoria secundaria a la
colocación del drenaje; infección respiratoria debido a la retención de secreciones; alteración de la
función respiratoria (por obstrucción del drenaje); anquilosamiento del hombro; neumotórax (que se
produce post retirada del drenaje). Es importante que los cirujanos conozcan sus tipos, indicaciones,
técnicas de instalación, contraindicaciones y posibles complicaciones, con el objetivo de ofrecer el mejor
tratamiento de acuerdo a la necesidad de cada paciente.
Palabras
Clave:
avenamiento
contraindicaciones, complicaciones.
pleural,
derramen,
drenaje,
técnicas,
indicaciones,
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Índice
Introducción .................................................................................................................................................. 4
Desarrollo ...................................................................................................................................................... 4
Los Sistemas De Avenamiento Pleural ...................................................................................................... 4
Técnicas De Instalación ............................................................................................................................. 8
Ocupaciones por aire ............................................................................................................................ 8
Ocupaciones por liquido ....................................................................................................................... 8
Ocupaciones mixtas. ............................................................................................................................. 8
Indicaciones y Contraindicaciones ............................................................................................................ 9
Complicaciones ....................................................................................................................................... 10
Conclusiones ............................................................................................................................................... 10
Referencias.................................................................................................................................................. 12
Índice de Ilustraciones
Ilustración 1 - Sistema de drenaje a un frasco colector.. .............................................................................. 5
Ilustración 2 - Sistema de drenaje a dos frascos con aspiración continua intermitente a presión
graduable.. .................................................................................................................................................... 5
Ilustración 3 - Sistema de dos frascos ........................................................................................................... 7
Ilustración 4 - Sistema de tres frascos donde se adiciona la botella lo que hace posible el control de la
presión negativa............................................................................................................................................ 7
Índice de Tablas
Tabla 1 .......................................................................................................................................................... 9
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Introducción
El avenamiento pleural (o drenaje pleural) se caracteriza por la introducción de un tubo flexible
en el espacio pleural (Ferraina & Oría, 2008). La presencia de líquido, aire y elementos sólidos (depósitos
fibrinoides o coágulos) en el espacio pleural pueden ser consecuencia de trauma, cirugía o ciertas
enfermedades. Un sistema de avenamiento tiene como objetivo la evacuación de dichos elementos que
se encuentran en el espacio citado o en el mediastino (Velásquez, 2015). Una vez que tales elementos son
drenados, se puede alcanzar el reequilibrio de las presiones a condición fisiológica (Ferraina & Oría, 2008).
En la antigüedad, Según los escritos de Hipócrates, el drenaje abierto de los empiemas se realizaba
con mucha frecuencia en el siglo V a.C.. En el siglo XV d.C., Celsius describió la realización de la resección
de costillas que incluía el uso de un trocar y luego una cánula de metal para el drenaje, tales instrumentos
son similares a los que están disponibles en la actualidad. La fundación de los métodos actuales de drenaje
torácico fue reportada en 1875 por Playfair. En el tratamiento de un empiema, resolvió el problema del
neumotórax mediante el drenaje subacuático continuo del espacio pleural. En 1910, Robinson añadió
succión al drenaje torácico mediante el uso de bombas de aire de vacío. Más tarde, Lilienthal describió un
método simple que implicaba el uso de un par de botellas. Los cambios posteriores evolucionaron como
resultado del uso de nuevos materiales y técnicas de fabricación (Munnell, 1997).
El presente escrito tiene como objetivo describir los tipos de sistemas de avenamiento pleural,
citar las indicaciones para aplicación de estes, describir las técnicas quirúrgicas que se hacen para su
colocación, comentar las posibles complicaciones que pueden traer estes dispositivos.
Desarrollo
Los Sistemas De Avenamiento Pleural
Los sistemas descriptos por Ferraina & Oría (2008) se dividen de acuerdo al número de frascos
(uno o dos) presentes en este sistema. El más utilizado es el sistema con solamente un frasco, que está
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compuesto por un tubo flexible (y lo posible transparente), un frasco (o dispositivo colector) y,
eventualmente, una bomba de vacío (Ilustración 1).
Ilustración 1 - Sistema de drenaje a un frasco colector. Por Ferraina & Oría (2008).
El sistema de dos frascos está indicado cuando el débito diario es importante y se debe evitar el
pasaje del contenido aspirado a la bomba. Es semejante al sistema de un frasco, a la diferencia que se
emplea un frasco intermediario entre el tubo de avenamiento y la bomba de vacío (Ilustración 2).
Ilustración 2 - Sistema de drenaje a dos frascos con aspiración continua intermitente a presión
graduable. P, espacio pleural; B, Biilau; V, frasco donde se ejerce el vacío; C, columna de agua; M,
manómetro. Por Ferraina & Oría (2008).
En una actualización más reciente, Velásquez (2015) afirma que un sistema de avenamiento
pleural no consiste solamente en los frascos colectores, pero tambien describe que este sistema abarca
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el tubo o catéter de drenaje, los tubos conectores y el sistema recolector. Aún según Velásquez (2015),
los catéters de drenaje tiene las seguientes características:
En la actualidad, hay amplia variación en el diseño y el material de los tubos de drenaje.
Se consiguen de plástico (generalmente pediátricos), de polietileno, de cloruro de polivinilo, de
elastómero de silicona o de silicona. Pueden ser rectos, con un ángulo recto para drenar la base
del tórax, con trocar interno para facilitar la inserción, con múltiples agujeros, estriados para
drenaje por capilaridad, con la punta biselada para facilitar la inserción y, finalmente, pueden
tener o no tener una línea radioopaca para facilitar su identificación en las radiografías de tórax.
(p. 133)
Los tubos conectores son fabricados con plástico o látex, con terminación en forma de tubo
escalonado, con el objetivo de evitar el desacoplamiento del sistema recolector y tubo de tórax. Los tubos
deben ser transparentes, lo que permite la visualización del movimiento de los fluidos extraídos. Los tubos
en forma de Y se utilizando cuando hay necesidad de introducción de más un tubo de tórax (Velásquez,
2015).
Los sistemas recolectores, aún segundo Velásquez (2015), se pueden clasificar en dos grupos: los
de drenaje pasivo y aquellos con drenaje activo. Los sistemas de drenaje pasivo están compuestos de un
drenaje de una sola vía, lo que posibilita la salida del contenido durante la espiración y evita la entrada de
aire durante la inspiración (Ilustración 3). Es lo que se utiliza en la mayoría dos los pacientes.
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Ilustración 3 – Sistema de dos frascos. Por Velásquez (2015).
Los sistemas de drenaje activo permiten alguna forma de drenaje, sea por medio manual o de
succión (Velásquez, 2015). Entre ellos tenemos el 1) sistema de tres frascos, basado en los sistemas de
drenaje pasivo (con dos frascos) con adicional forma de succión continua se agregando una tercera botella
al sistema. Con eso se hace posible la expansión pulmonar cuando ocurre una fuga de aire o cuando se
hay disminución en la expansibilidad del pulmón (Ilustración 4).
Ilustración 4 - Sistema de tres frascos donde se adiciona la botella lo que hace posible el control
de la presión negativa. Por Velásquez (2015).
Hay también los 2) sistemas de drenaje digitales, donde “se puede medir la fuga de aire en una
recámara que viene graduada para tal fin.” (Velásquez, 2015). Un tercero tipo es el sistema de drenaje
balanceado, que fue desarrollado específicamente para el drenaje del espacio pleural después de una
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neumonectomía. Y, por último, las 4) derivaciones pleuro-peritoneales, en los cuales los sistemas incluyen
el drenaje de tipo Denver, que esta constituido de dos drenes de silicona unidos por una válvula que
produce un flujo anterógrado con la digitopresión. Esto permite, al presionarlo el paciente, que el líquido
pleural fluya hacia el peritoneo. Los dos últimos sistemas citados deben ser manejados por cirujanos de
tórax (Velásquez, 2015).
Técnicas De Instalación
La técnica de instalación varía de acuerdo con el contenido que está ocupando el espacio a ser
drenado, que puede ser aire, líquido o mixto.
Ocupaciones por aire
Se define el punto de instalación del tubo, que debe ser en el 2° o 3° espacio intercostal a nivel de
la línea medio clavicular del lado que corresponde la ocupación. Se hace asepsia de la zona, seguido de
anestesia con lidocaína a 2%, y se realiza incisión con bisturí a nivel de la piel y celular, se diseca
posteriormente con una tijera, Kelly o Kocher, por el borde superior de la costilla inferior del espacio
intercostal correspondiente. Entonces se introduce el tubo montado en su guía a aproximados 5cm hasta
que se pueda sentir que se sobrepasan los músculos intercostales y la pleura parietal, cayendo dentro de
la cavidad pleural. Se retira la guía y se introduce el tubo unos 7cm. Luego se fija el tubo a la piel con un
punto de lino (Oettinger W & Soto G, 2001).
Ocupaciones por liquido
La técnica es la misma como descripta anteriormente. La excepción es que la instalación del tubo
será nivel del 7° o 8° espacio intercostal en la línea axilar anterior o media (Oettinger W & Soto G, 2001).
Ocupaciones mixtas.
En este caso serán instalados dos tubos, cada cual de acuerdo con las técnicas ya descriptas
anteriormente. Para drenar aire, se instala un tubo en el 2°-3° espacio intercostal a nivel de la línea
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medioclavicular. Para drenar líquido, el tubo será instalado a nivel del 7°-8° espacio intercostal en la línea
axilar anterior o media. Cada tubo debe ser conectado a trampas separadas (Oettinger W & Soto G, 2001).
Indicaciones y Contraindicaciones
Las indicaciones de avenamiento pleural son múltiples. En la Tabla 1 se puede apreciar los
principales requerimientos de esta técnica:
Tabla 1
Indicaciones de avenamiento pleural
Neumotórax:
Espontáneo primario que persiste durante 24-72 h desde la aspiración con jeringa a través de
cánula;
Espontáneo secundario o yatrogénico, con excepción de los neumotórax leves (<2 cm) y sin
disnea;
A tensión;
Bilateral;
Hemorrágico;
Durante la ventilación mecánica;
Postraumático con solución de continuidad de los tejidos del tórax.
Derrame pleural:
Neoplásico (drenaje simultáneo con pleurodesis);
Líquido paraneumónico complicado y empiema pleural;
Exudado linfático;
Hematoma pleural;
Después de procedimientos quirúrgicos, p. ej. toracotomía, resección de esófago, cirugía
cardíaca.
Nota. Adaptado de Medicina Interna Basada en la Evidencia (2022/23).
Las contraindicaciones relativas para el avenamiento pleural pueden ser la coagulopatía y la
infección del sitio de inserción. La coagulopatía puede ser corregida con hemoderivados, mientras cuando
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hay presencia de infección del sitio de infección se debe cambiar el local del sitio de inserción. La única
contraindicación absoluta son las adherencias extensas entre la pleura parietal y visceral del hemitórax
afectado (Javier, Valenzuela, & Ramírez, 2018).
Complicaciones
Las posibles complicaciones del avenamiento pleural son (Complejo Hospitalario Universitario
de Albacete, s.d.):

Lesión pulmonar, cardiaca o esofágica (puede ocurrir durante la colocación);

Perforación del diafragma;

Hemorragia (cuando hay debito por el tubo de más de 150 ml/hora);

Edema pulmonar por evacuación excesivamente rápida;

Empiema;

Enfisema subcutáneo;

Infección respiratoria secundaria a la colocación del drenaje;

Infección respiratoria debido a la retención de secreciones;

Alteración de la función respiratoria (por obstrucción del drenaje);

Anquilosamiento del hombro (debido al dolor);

Neumotórax (que se produce post retirada del drenaje).
Conclusiones
El avenamiento pleural es una técnica milenaria para el tratamiento del derramen pleural. Con los
avances de la Medicina y de los componentes que conforman los sistemas de avenamiento se hace posible
el mejor manejo de esta condición patología. Es de gran importancia que los cirujanos conozcan las
indicaciones de este procedimiento, como se hacen las instalaciones de los sistemas, sus
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contraindicaciones, así como sus posibles complicaciones. Todo eso lleva a obtención de resultados
satisfactorios en tiempo óptimo, logrando la mejora clínica de los pacientes, facilitando el tratamiento de
la enfermedad de base y consecuentemente llevando a menor periodo de internación de los mismos.
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Referencias
Complejo Hospitalario Universitario de Albacete. (s.d.). DRENAJE TORACICO. Acceso em 12 de 11 de
2022, disponible em
https://www.chospab.es/enfermeria/protocolos/cardiologia/drenajeToracico/drenajeToracico.h
tm
Ferraina, P., & Oría, A. (2008). Cirugía de Michans (5ª ed.). Buenos Aires, Argentina: Editorial El Ateneo.
Javier, V., Valenzuela, R., & Ramírez, E. (mayo-junio de 2018). 29(3), 365-371. Acceso em 06 de 11 de
2022, disponible em https://www.elsevier.es/es-revista-revista-medica-clinica-las-condes-202articulo-manejo-de-las-pleurostomias-S0716864018300634
Medicina Interna Basada en la Evidencia. (2022/23). Drenaje de la cavidad pleural. (M. Praktyczna,
Editor) Acceso em 06 de 11 de 2022, disponible em
https://empendium.com/manualmibe/compendio/chapter/B34.IV.24.8.
Munnell, E. R. (1997). Thoracic Drainage. (A. T. Surg, Ed.) Section of Thoracic and Cardiovascular Surgery,
63, pp. 1497-1502. Acceso em 23 de octubre de 2022, disponible em
https://www.annalsthoracicsurgery.org/article/S0003-4975(97)00082-9/pdf
Oettinger W, R., & Soto G, S. (2001). Pleurotomías en el Hospital Clínico Regional de Valdivia. Cuad. Cir.,
15, 29-34. Acceso em 12 de 11 de 2022, disponible em
http://revistas.uach.cl/pdf/cuadcir/v15n1/art06.pdf
Porcel-Pérez, J. M. (2002). Manejo práctico del derrame pleural. ANALES DE MEDICINA INTERNA, 19(4),
pp. 202-208. Acesso em 23 de octubre de 2022, disponible em
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0212-71992002000400011
Velásquez, M. (2015). Manejo de los sistemas de drenaje pleural. Rev Colomb Cir, pp. 131-138. Acceso
em 23 de octubre de 2022, disponible em
http://www.scielo.org.co/pdf/rcci/v30n2/v30n2a8.pdf