CASO CLÍNICO
Semana 11: SINDROMES APARATO URINARIO
Paciente varón de 61 años de edad de nombre A. G. V.
Antecedentes:
-
Litiasis renal (2005).
HTA hace 10 años con tratamiento irregular de Enalapril.
Enfermedad actual:
-
T.E. (Tiempo de enfermedad): aproximadamente 3 días
F. I. (Forma de inicio): insidioso, curso progresivo
Signos y síntomas principales: Fiebre, dolor abdominal, náuseas y
vómitos.
Relato:
Refiere el paciente que hace 3 días presenta malestar general, acompañado de
alza térmica cuantificada 38, 3° C, para lo cual toma paracetamol cada 8 horas
mejorando muy poco.
Estas molestias persisten, agregándose intolerancia oral y molestias para
micciones (ardor y orina frecuente). Por estas complicaciones accede a la
Emergencia.
Funciones biológicas: Apetito: disminuido, Sed: aumentada, Orina: disminuida
en cantidad, Deposiciones: constipación.
Al Examen Clínico:
-
P. A. (Presión arterial): 90/60, F. C. (Frecuencia cardiaca): 108 x min., F.
R. (Frecuencia respiratoria): 20 x min., Temperatura: 37,8 °C.
-
Paciente adulto en M. E. G. (Mal estado general), M. E .H. (Mal estado de
hidratación), R. E. N. (Regular estado nutricional). Responde a
interrogatorio.
-
T y P (Tórax y pulmones): M. V. (Murmullo vesicular) pasa bien en A. H.
T. (Ambos hemitórax) no estertores.
-
C. V. (Aparato cardiovascular): R. C. R. (Ruidos cardiacos rítmicos) de
regular intensidad, no soplos.
-
Abdomen: Plano, simétrico, R. H. A. (Ruidos hidroaéreos) aumentado,
dolor en ambos flancos a la palpación profunda.
-
G. U. (Genito-urinario): P. P. L. (Puño percusión lumbar) (+) (+), P. R. U.
(Puntos renoureterales): Superior y medio (+) (+).
-
Neurológico: Paciente O. T. E. P. (Orientado en tiempo, espacio y
persona). No signos de focalización ni meníngeos.
-
Extremidades: No edemas.
Exámenes de laboratorio:
-
Hemograma completo: Leucocitos: 18, 300, Abastonados: 8%,
Hemoglobina: 10, 8 g /dl, Glucosa: 90 mg/ dl, Urea 60 mg/ dl, Creatinina
Sérica: 2, 0.
-
Examen completo de orina: Coloración Gram: Leucocitos >100 por
campo, Gram (-), Hematíes: 12-15 por campo.
Ecografía Reno-Vesico-Prostática:
Riñones:
Tamaño: 11,8 cm (Derecho), 10,8 cm (Izquierdo).
Hidronefrosis leve, riñón derecho. Leve desdiferenciación corticomedular.
Próstata: 69 cc. de volumen.
Vejiga: Volumen pre-miccional 1200 cc, volumen post-miccional 500 cc.
P. S. A. total (Antígeno prostático específico): 6 ng/ dl
ACTIVIDADES:
1.- Ordenar la Historia Clínica según su estructura.
2.- Identificar y definir términos nuevos.
3.- Determinar los síndromes o problemas de salud.
4.- Señalar las hipótesis diagnósticas.
5.- Realizar presentación de temas de la semana de estudio.