Clase piso pélvico parte 1
¿Qué es el piso pélvico?
Son músculos que están entre la pelvis osea, los cuales tienen por función dar soporte a los órganos que se
encuentran dentro de la zona anatómica de la pelvis, como la vejiga, útero en el caso de las mujeres y el recto.
El piso pélvico está formado por 2 músculos:
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El elevador del ano el cual tiene 3 porciones, puborectal, pubococcigeo y ileococcigeo.
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Musculo coccígeo
El musculo piriformes no forma parte del piso pélvico y el obturador interno tampoco.
A veces el musculo obturador interno suele estar contracturado y causa dolor en la zona, lo que se podría confundir
con algún tipo de disfunción del piso pélvico, lo que se resuelve relajándolo.
Estos musculos son impactados por 3 perforaciones, en el caso del hombre, solo hay 2 y en las mujeres 3.
Mujeres: la vejiga se encuentra por anterior al útero, como podemos ver en la foto, donde la cara anterior de la
vejiga se contraria casi contactando con el hueso púbico
Dato importante: en la foto se puede ver como la vejiga está muy cercana al útero, esta característica no es menor,
ya que el útero actúa como “soporte biomecánico” para la vejiga, por decirlo así, el útero la contiene, la afirma, la
abrasa. Debido a esa característica, por ejemplo, en las operaciones donde se extrae el útero suelen haber
demasiadas alteraciones de piso pélvico, porque como ya no está el útero, no hay nada que sostenga la vejiga,
provocando disfunciones urinarias, como urgencias urinarias.
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Estos órganos impactan a la musculatura del piso pélvico: Uretra, canal vaginal y canal rectal.
En el caso del hombre, los órganos que impactan a los músculos del piso pélvico son uretra y ano nada más.
Cuando desaparece el útero de la anatomía de la mujer, esto crea demasiados problemas que tienen que ver con la
micción y la defecación.
Casos en las que suelen presentarse disfunciones de piso pélvico en los hombres:
1.- Cáncer prostático
2.- hiperplasia benigna prostática
3.- cirugías de pelvis
4.- casos neurológicos
Esto genera alteraciones de la micción, ya que la uretra pasa por la próstata, y al haber una alteración de la próstata
que causa que esta aumente su tamaño, este bloque el paso de la orina por la uretra causando presión, lo que
genera dificultad para orinar (como si apretáramos una manguera).
Funciones del piso pélvico:
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Reproductiva
Sexual
Expulsar bebes del útero
Ir al baño
Cavidades con las que se relaciona el piso pélvico:
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Cavidad torácica (desde las clavículas hasta el diafragma)
Cavidad abdominal (desde el diafragma como un techo hasta columna lumbar)
Estas cavidades en una persona con obesidad cambian, las relaciones de presiones cambian, debido a la distención
muscular de la pared abdominal, haciendo que la dirección de las presiones se dirija al suelo pélvico, generando
presión gatillando incontinencia urinaria.
Vectores de fuerza intratorácico e intraabdominal
• Esta foto muestra las
distintas interacciones de
vectores de fuerza en las
cavidades, presiones que vienen
desde el diafragma, el abdomen y
el piso pélvico.
• PIA: presión intraabdominal.
Al estar de pie y hablando, la
presión intraabdominal aumenta.
Para los pacientes: cuando
entrenamos a los pacientes en el área musculoesquelética, se les debe reforzar la respiración, que cada esfuerzo sea
en espiración, para no aumentar la presión intraabdominal, esto es algo importante en personas con deficiencias de
suelo pélvico.
Riesgos asociados a disfunciones de piso pélvico:
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Mucho tiempo de pie
Subir y bajar escaleras
Hablar fuerte
Un abdomen hipertónico, demasiado duro (lo que genera un exceso de presión intraabdominal)
Llorar
Usar pantalones apretados (mujeres)
trotar
Deportes de levantamiento de pesos (powerlifting, levantamiento olimpico)
Reírse fuerte
Fisiología de la continencia de la micción.
Vejiga: compuesta por 3 capas, externa, la cual está en contacto con los otros órganos, la cual es serosa, la
intermedia es muscular, compuesta por el musculo detrusor vesical, luego tenemos una capa más interna, la cual es
la que está en contacto con la orina, es una capa epitelial.
Las características de la capa epitelial son de muy delicada, ya que, al estar en contacto con la orina, la cual tiene
cierto ph, según este puede alterar la salud de la capa.
El 95% de la orina es agua, el 5% restante son los deshechos metabólicos, ahora estos deshechos metabólicos son los
que cambian la coloración de la orina.
Una orina demasiada transparente tampoco es buena, ya que no hay un equilibrio electrolítico optimo.
Una orina de un color muy oscuro, nos indica deshidratación o un proceso infección evidente, como una infección
urinaria.
Elementos que conforman un ambiente ideal para una proliferación bacteriana en la vejiga:
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Irritantes como el café, energéticas.
Infecciones sexuales sin protección.
Endulzantes, colorantes, te.
La vejiga es propensa a los cambios de presión a la que está expuesta la pared abdominal.
Esto es pregunta de prueba según la profe:
El cuello vesical permanece cerrado cuando estamos en reposo, por ejemplo, ahora que estas leyendo esto
tranquilamente sentado/a, por lo tanto, nuestra vejiga esta relajada llenándose de orina, lo que clínicamente se
conoce como en “una fase de continencia”, por lo tanto, no debería producirse ningún escape de orina. Ahora, si
estas enfermen y tosiste, lo que causo que te orinaste un poco, significa que estas con incontinencia urinaria, lo
normal sería que no se escape. La continencia urinaria es controlada por el sistema simpático.
¿Qué pasa con la uretra?
La de la mujer mide 3-4 cm y en el hombre aprox 15-20 cm.
La uretra no es como una bombilla, es un espacio que se da paso por todas las vísceras que están interpuestas en el
piso pélvico, lo cual ofrece una resistencia al tracto de salida.
Anatómicamente y funcionalmente esta se divide en 3 porciones, distales, medias y proximales. En el caso de las
mujeres, la uretra se relacionará muy de cerca con el canal vaginal, donde la vagina es como una camita para la
uretra, la cual le da una importancia relevante a su relación cercana. Tan importante que por ejemplo en cirugías
donde se extra el útero, la uretra se queda sin su camita, lo que provoca que se escapen gotas de orina.
Formada por una submucosa altamente irrigada, lo que la hace propensa a infecciones, por ejemplo, cuando se pasa
a llevar de maneras bruscas, ponerse ropa, intimidad, o a una higiene demasiado exagerada con productos
comerciales.
La limpieza íntima debe ser solo con agua, los jabones por sus características químicas/industriales alteran todo el
balance químico o de la flora bacteriana, por otro lado, el sobre uso del papel higiénico es un problema. Una higiene
excesiva de la zona intima provoca una quiebre de la barrera inmune de la zona intima, causando que infecciones
puedan penetrar más fácilmente, en consecuencia, lavarse a una frecuencia coherente.
El tercio distal del canal vaginal es el que le da soporte a la uretra, además mantiene fija a la uretra.
La vejiga almacena y elimina la orina voluntariamente, su almacenamiento es de 300 a 350 ml.
Acá la profe comenta que es necesario medirles la orina a los pacientes, y uno de los métodos que ocupa es el
calendario miccional, el cual consiste en que al paciente se le pasa un jarro el cual tiene marcado los ml, y este lo
debe ir llenando, el jarro lo debe llevar para todas partes, para saber cuáles son los volúmenes de orina que tiene la
persona.
Hay una cantidad de ml de orina que, si es sobrepasada, se debe pensar en restringir líquidos, pero si no sobrepasa
la cantidad de ml, tendría que tomar más líquidos.
Deberíamos ir al baño unas 7 veces al día aprox.
La orina no puede mantenerse más de 3 horas retenida en la vejiga, más allá de eso, causa urgencia urinaria.
Mecanismos de continencia urinaria:
Tenemos 2, un mecanismo intrínseco (integridad de la uretra, parte interna de la uretra, las mucosas) y extrínsecos
(tiene que ver con la musculatura del peso pelvico, cambios de presión en la cavidad abdominopélvica).
Cuando la orina se está almacenando en la vejiga, unos receptores ubicados en la vejiga le avisarán al cerebro de que
esta ya está completa, la ruta de bajada o la señal eferente, accionará los mecanismos de la micción para poder
vaciarla.
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Almacenamiento de orina, el protagonista es el sistema simpático, si inhibe el sistema parasimpático, esto
para que el cuello vesical este cerrado, y la vejiga este relajada.
Micción, acá el protagonista es el sistema parasimpático, el cuello vesical se tiene que relajar para hacer
pasar la orina.
EVALUACIÓN KINÉSICA DEL PACIENTE UROGINECOLÓGICO: PRIMERA ENTREVISTA Y EXÁMENFÍSICO
La orientación de la entrevista depende de quién sea nuestra paciente, si es un niño, aun mujer adulta, un aciano.
Evaluación del comportamiento miccional:
En esta fase de la entrevista realizamos preguntas referidas a la defecación, donde se le pregunta al paciente si tiene
estreñimiento, constipación, también se le pregunta sobre el tipo de alimentación que tiene, debido a que dietas
basadas en carbohidratos o en grasas tendrán uno u otra implicancia.
Evaluación de la calidad de vida
Las personas con problemas de piso pélvico tienen presente siempre el pensamiento que debe haber un baño
cercano en caso de alguna emergencia miccional o defecatoria, lo cual afecta su calidad de vida porque a nadie le
gustaría andar con olor a pipi o fecas.
Educación e información
Explicarle en terminos bien pedagogicos al paciente sobre que es el piso pelvico.
Exámen físico
¿Qué evaluaciones podríamos hacer?
Evaluar la fuerza glútea, abdomen, peso, talla, postura corporal, postura lumbopelvica
Examenes complementarios:
•Examen de orina
•Urodinamia
•Uretrocistoscopia
•Ecografía renal
Para la evaluación abdominal, podríamos pedirle a la paciente que haga un puente glúteo, con el detalle de que
tendremos cerca apósitos o papel higiénico, ya que puede haber incontinencia en el momento. Esto lo realiza arriba
de la camilla y el paciente se descubre de la cintura hacia abajo.
Para saber si pierde o no orina, también le podemos pedir a la persona que se ponga de pie y tosa, donde nosotros
tenemos que poner papel higiénico debajo de la persona.
Para la primera entrevista debemos:
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Establecer primer contacto
Extraer información relevante de manera directa o indirecta
Educar
Informar sobre el procedimiento a seguir
Consideraciones:
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Tiempo adecuado, privacidad
Lugar apropiado, que transmita tranquilidad
Hablar con naturalidad y confianza
Ser claros
Ayudar al paciente a abordar el tema
Ficha clínica mujer:
En esta ficha clínica consideraremos detalles gineco obstétricos, preguntas del estilo ¿a qué edad se presentó la
menarquia?, ¿Cuántos años tenía cuando fueron los partos?, ¿cuántos hijos tuvo?, ¿tuvo cesaría?, ¿fue parto
natural?, ¿existió alguna complicación relevante en el parto?, ¿le realizaron episectomía?. ¿tiene menopausia?,
¿está pasando por algún proceso hormonal?
El embarazo en si es un factor de riesgo porque es un peso extra que se añade en el piso pélvico.
La cesaría irrumpe la continuidad de las fibras musculares del abdomen, afectando la biomecánica muscular del
abdomen, lo que se traduce en contracción muscular abdominal, que se recupera con el tiempo. Esto se corrige con
una kine pélvica preparto, donde se prepara a la mamá para el parto desde el punto de vista muscular.
La episectomia es un procedimiento quirúrgico donde se realiza una incisión en el periné para que él bebe pueda
salir más fácil. Esta incisión provoca múltiples problemas en la vida de la mujer, por ejemplo, que esta no cicatrice
de buena manera, creado cicatrices fibróticas no elásticas, una sutura mal echa y provoca una modificación de la
zona, lo que se asocia a molestias durante relaciones sexuales. Este procedimiento no es de rutina, si no de elección.
http://www.scielo.org.bo/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1817-74332014000200011
Un niño que no hable al año y medio o 2 años (ya debería estar diciendo más de 5-10 palabras) tiene un retraso de
ese hito motor, lo cual sabes se relaciona con el sistema neuromotor, seguramente tampoco controla sus esfínteres.
A año 8 meses o 2 años ya deberían controlar sus esfínteres. De no ser así debemos preguntar como estuvo el
desarrollo motor de este niño, su comunicación, como fue manejado en el jardín infantil.
Encopresis: La encopresis, también llamada incontinencia fecal o evacuación involuntaria, es la deposición repetida
de heces (por lo general involuntaria) en la ropa. Suele suceder cuando las heces retenidas se acumulan en el colon y
el recto: el colon se llena demasiado y las heces líquidas se filtran alrededor de las heces retenidas, lo que termina
manchando la ropa interior.
Enuresis: es la micción involuntaria mientras se duerme a una edad en la que se espera que el niño ya no se orine
durante la noche.
Componentes familiares, escolares, socioeconómicos están asociados a incontinencia:
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Problemas en la familia
Separación de los padres
Discusiones
Violencia física/sexual
Bullying
Donde vive
Delincuencia
Herramientas de evaluación:
Este calendario de lo daremos al paciente, este debe ir rellenándolo cada vez que vaya al baño durante 3 días
completos, ósea tiene que andar bien atento. Por ejemplo, el día 1 fue al baño a las 7:50 y orino unos 450 ml, ¿fue
de urgencia?, si lo fue, ¿lo deseo?, si, también, esto en la parte de “cartilla miccional”.
Hay otra parte, la de “ingesta de líquido”, a qué hora tomo, que tomo, y si tuvo fugas, donde la persona
Cuantificación de la perdida de orina
A través de pañales, le pides a la persona que se lo ponga, luego le das 500ml de agua, le dices que espere 15
minutos sentada, después le pedimos que se mueva, le podemos pedir por ejemplo que camine de acá para allá, que
suba y baje escaleras, que se pare y siente 10 veces de un asiento, que trote por un minuto, que se lave las manos
con el chorro de agua corriendo durante un minuto, esto durante 30 minutos, terminado el tiempo, le pedimos que
nos pase el apósito o pañal y lo pesamos, consecuentemente la persona se habrá orinado.
Si es menos de 2 gr lo que pesa el apósito o pañal, la persona tiene continencia, si esta entre 2-10 gr, continencia
urinaria leve.
Luego tenemos otro test de 24 horas, donde le pedimos que ande con el pañal o apósito todo ese tiempo, y que
haga sus actividades habituales, luego vuelve la persona y nos pasa el pañal para poder pesarlo.
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Si el peso de este pañal es menor a 8 gr en 24 hrs, esta normal y es negativo.
Un peso mayor a 8 gr en 24 hrs, el test es positivo y tiene incontinencia urinaria.
Orden de utilización de las escalas
1.- ICIQ sf: detecta incontinencia urinaria
2.- Test de severidad de Sanvick: nos define la gravedad de la incontinencia
Masculinos ¿Qué hay que preguntar?
¿Cómo está el chorro del pipi?, ¿con que fuerza sale?, ¿es un chorro débil o intermitente/entre cortado? ¿Cuántas
veces al día hace pipi?, ¿Cuántas veces va al baño en la noche?
Sobre los tratamientos, primero debemos evaluar lo que la persona necesita, un ejemplo serio que la persona quizás
no sabe contraer lo que nosotros le pedimos, por ejemplo, que contraiga el elevador del ano, este al intentarlo, no lo
entiende y termina contrayendo los glúteos pensando que con eso va a contraer el elevador de ano, pero en realidad
no tiene conciencia de lo que debería de contraer, no logra reconocer o localizar, en estos casos se utiliza un
biofeedback.
Abordaje intracavitario:
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Vagina en la mujer
Ano en el hombre
Esto no lo hace el kine, o creo que no.
¿Qué podemos hacer en el abordaje conductual?
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Contraer el deseo miccional
Relajar la musculatura a través de protocolo de deseo miccional y técnicas de vaciado y defecatorias.
Micciones con intervalos
Por ejemplo, si el paciente orina cada 30 minutos, yo le digo, ya entonces ahora vamos a intentar orinar cada 2-4
horas máximo, que se aguante las ganas de orinar.
Pautas de trabajo
Restringir líquidos o irritantes vesicales.
En el abordaje también se involucra nutricionista.
Clase 2 piso pélvico