Factores Humanos
Introducción
¿Por qué las condiciones humanas, como la fatiga, la
complacencia o el estrés, son tan importante en el mantenimiento
aeronáutico?
Estas condiciones, junto con muchas otras, forman parte del
estudio de "Factores Humanos".
Los factores humanos causan o contribuyen directamente a
muchos accidentes de aviación. Se sabe que el 80% de los
errores en el mantenimiento involucran factores humanos y por
lo tanto si no son detectados, pueden causar eventos, lesiones a
los trabajadores, pérdida de tiempo e incluso accidentes.
[Figura 1]
14-1
Human Factors
Mental
State
Emotional
State
Human
Capabilities
Physical
State
Human
Limitations
Human-Machine
Interface
Environmental
Conditions
Figura 1. Los factores humanos y cómo afectan a las personas son muy
importantes para el mantenimiento aeronáutico.
La seguridad de la aviación depende en gran medida del
MANTENIMIENTO. Cuando no se hace correctamente,
contribuye a una proporción significativa de accidentes e
incidentes de aviación.
Los errores en el mantenimiento pueden ser: piezas instaladas
incorrectamente, piezas faltantes, no realizar las comprobaciones
necesarias, etc. En comparación con muchas otras amenazas para
la seguridad de la aviación, los errores de un Mecánico de
Mantenimiento Aeronáutico (MMA) pueden ser más difíciles de
detectar. A menudo, estos errores están presentes pero no son
visibles y tienen el potencial de permanecer latentes, afectando la
operación segura de la aeronave durante períodos de tiempo más
prolongados.
Los MMA se enfrentan a un conjunto de factores humanos únicos
dentro de la aviación. A menudo, trabajan de madrugada o
temprano en la mañana, en espacios reducidos, en plataformas
altas y en una variedad de condiciones adversas de temperatura /
humedad. El trabajo puede ser físicamente agotador, pero
también requiere atención a los detalles. [Figura 2]. Debido a la
naturaleza de las tareas de mantenimiento, los MMA suelen
dedicar más tiempo a prepararse para una tarea que a
ejecutarla. La documentación adecuada de todo el trabajo de
mantenimiento es un elemento clave, y se suelen dedicar tanto
tiempo a actualizar los registros de mantenimiento como a
realizar el trabajo en sí. [Figura 3].
La conciencia de los factores humanos puede conducir a una
mejor calidad, un entorno que garantice la seguridad continua de
los trabajadores y las aeronaves, y una fuerza laboral más
involucrada y responsable.
Figura 2. Los Mecánicos de Mantenimiento de Aeronaves (MMA) se enfrentan a muchos factores humanos debido a su entorno de trabajo.
Elementos de Factores Humanos
Los factores humanos se componen de muchas disciplinas. A
continuación se analizan diez de esas disciplinas: psicología
clínica, psicología experimental, antropometría, informática,
ciencia cognitiva, ingeniería de la seguridad, ciencia médica,
psicología organizacional, psicología de la educación e ingeniería
industrial. [Figura 5]
Figura 3. MMA registrando el mantenimiento.
Más específicamente, la reducción de incluso los errores más
pequeños puede proporcionar beneficios medibles que incluyen
reducciones de costos, menores atrazos en los plazos, reducción
de lesiones relacionadas con el trabajo, reducción de reclamos de
garantía y reducción de eventos más importantes que se
relacionan con errores de mantenimiento. Analizaremos los
muchos aspectos de los factores humanos en relación con el
mantenimiento en la aviación. Describiremos los factores
humanos más comunes junto con formas de mitigar el riesgo para
evitar que se conviertan en un problema.
¿Qué es Factures Humanos?
El término Factores Humanos se hizo cada vez más popular a
medida que la industria de la aviación comercial se dió cuenta de
que el error humano, más que la falla mecánica, era la base de la
mayoría de los accidentes e incidentes de aviación. Las ciencias o
tecnologías de los factores humanos son campos
multidisciplinarios que incorporan contribuciones de la
psicología, la ingeniería, el diseño industrial, la estadística, la
investigación de operaciones y la antropometría. Es un término
que cubre la ciencia de comprender las propiedades de la
capacidad humana, la aplicación de esta comprensión al diseño,
desarrollo y despliegue de sistemas y servicios, y el arte de
asegurar la aplicación exitosa de los principios del factor humano
en el entorno de trabajo de mantenimiento. .
La lista de factores humanos que pueden afectar el
mantenimiento de la aviación y el desempeño laboral es amplia.
Abarca una amplia gama de desafíos que influyen en las personas
de manera muy diferente, ya que no todos los seres humanos
tienen las mismas capacidades, fortalezas, debilidades o
limitaciones. Desafortunadamente, las tareas de mantenimiento
de la aviación que no tienen en cuenta la gran cantidad de
limitaciones humanas pueden provocar errores técnicos y
lesiones. La figura 4 muestra algunos de los factores humanos
que afectan a los MMA. Algunos son más serios que otros pero,
en la mayoría de los casos, cuando se combinan tres o cuatro de
los factores, crean un problema que contribuye a un accidente o
incidente.
El estudio y la aplicación de los factores humanos es complejo
porque no existe una sola respuesta simple para arreglar o
cambiar cómo las personas se ven afectadas por ciertas
condiciones o situaciones. La investigación de factores humanos
del mantenimiento de la aviación tiene el objetivo general de
identificar y optimizar los factores que afectan el desempeño
humano en el mantenimiento y la inspección. El enfoque se inicia
en el técnico pero se extiende a toda la organización técnica y de
ingeniería. La investigación se optimiza incorporando las muchas
disciplinas que afectan los factores humanos y ayudan a
comprender cómo las personas pueden trabajar de manera más
eficiente y mantener el desempeño laboral.
Al comprender cada una de las disciplinas y aplicarlas a
diferentes situaciones o comportamientos humanos, podemos
reconocer correctamente los factores humanos potenciales y
abordarlos antes de que se conviertan en un problema o creen una
cadena de problemas que resulten en un accidente o incidente.
Psicología clínica
La psicología clínica incluye el estudio y la aplicación de la
psicología con el propósito de comprender, prevenir y aliviar la
angustia o disfunción psicológica y promover el bienestar
subjetivo y el desarrollo personal. Se centra en el bienestar
mental del individuo. La psicología clínica puede ayudar a las
personas a lidiar con el estrés, a afrontar los mecanismos de
situaciones adversas, la mala imagen de sí mismos y a aceptar las
críticas de los compañeros de trabajo.
Psicología experimental
La psicología experimental incluye el estudio de una variedad de
procesos conductuales básicos, a menudo en un entorno de
laboratorio. Estos procesos pueden incluir aprendizaje, sensación,
percepción, desempeño humano, motivación, memoria, lenguaje,
pensamiento y comunicación, así como los procesos fisiológicos
subyacentes a las conductas, como comer, leer y resolver
problemas. En un esfuerzo por probar la eficiencia de las
políticas y procedimientos de trabajo, los estudios experimentales
ayudan a medir el desempeño, la productividad y las deficiencias.
Antropometria
La antropometría es el estudio de las dimensiones y habilidades
del cuerpo humano. Esto es esencial para el mantenimiento de la
aviación debido al entorno y los espacios con los que tienen que
trabajar los MMA.
Poor
instructions
Boring
repetitive jobs
Lack of
spare parts
Unrealistic
deadlines
Substance
abuse
Smelly fumes
Personal life
problems
Poor tool
control
Poor training
Fatigue
Loud noises
Poorly
designed testing
for skill and
knowledge
Slippery
floors
Snow
Incomplete
or incorrect
documentation
Lack of tools
and equipment
Poor
communication
Figure 4. Factores Humanos que afectan los MMA.
Por ejemplo, un hombre que mide 1,80 m y pesa 104 kg puede
tener que caber en un pequeño espacio de un avión para realizar
una reparación. Otro ejemplo es el tamaño y el peso de los
equipos y herramientas. Los hombres y las mujeres se encuentran
generalmente en dos espectros diferentes de altura y peso.
Aunque ambos son igualmente capaces de completar la misma
tarea con un alto nivel de competencia, alguien más pequeño
puede desempeñarse de manera más eficiente con herramientas y
equipos que se adapten a su tamaño. En otras palabras, un sólo
talle no sirve para todos y el término "persona promedio" no se
aplica cuando se emplea a un grupo tan diverso de personas.
Informática
La definición técnica de informática es el estudio de los
fundamentos teóricos de la información y la computación y de las
técnicas prácticas para su implementación y aplicación en
sistemas informáticos. La forma en que esto se relaciona con el
mantenimiento de la aviación es mucho más simple. Como se
mencionó anteriormente, los MMA dedican tanto tiempo a
documentar las reparaciones/inspecciones como a realizarlas. Es
importante que cuenten con estaciones de trabajo con
computadoras que sean cómodas y confiables. Los programas de
software y los equipos de prueba basados en computadora deben
ser fáciles de aprender y usar, y no deben estar destinados solo
para aquellos con un gran nivel de conocimientos informáticos.
Ciencia cognitiva
La ciencia cognitiva es el estudio científico interdisciplinario de
las mentes como procesadoras de información. Incluye la
investigación sobre cómo se procesa la información (en
facultades como la percepción, el lenguaje, el razonamiento y la
emoción), se representa y se transforma en un sistema nervioso o
una máquina (por ejemplo, una computadora). Abarca muchos
niveles de análisis desde los mecanismos de aprendizaje y
Industrial Engineering
Clinical Psychology
Experimental Psychology
Anthropometric Science
Human
Factors
0
Not
Com
plex
Flig
ht
10
Exer
cise
Organization Psychology
Caut
ion
20
Endangerment
Low Risk
Educational Psychology
Area
of Co
ncer
n
30
Safety Engineering
Cognitive Science
Medical Science
Computer Science
Figura 5. Diciplinas de los Factores Humanos
decisición de bajo nivel hasta la lógica y la planificación de alto
nivel. Los MMA deben poseer una gran capacidad para resolver
problemas de manera rápida y eficiente. Constantemente tienen
que solucionar una situación y reaccionar rápidamente ante ella.
Este puede ser un ciclo viscoso que crea una enorme cantidad de
estrés. La disciplina de la ciencia cognitiva nos ayuda a
comprender cómo ayudar mejor a los MMA durante situaciones
que crean altos niveles de estrés para que su proceso mental no se
interrumpa y afecte su capacidad para trabajar.
Ciencia Médica
Ingeniería de la Seguridad
Psicología Organizacional
La ingeniería de la seguridad garantiza que un sistema vital se
comporte según sea necesario incluso cuando el componente
falla. Idealmente, los ingenieros de seguridad toman un diseño
temprano de un sistema, lo analizan para encontrar qué fallas
pueden ocurrir y luego proponen requisitos de seguridad en las
especificaciones de diseño por adelantado y cambios en los
sistemas existentes para hacer que el sistema sea más seguro. No
se puede enfatizar lo suficiente la seguridad cuando se trata del
mantenimiento de aviones, y todos merecen trabajar en un
entorno seguro. La ingeniería de seguridad juega un papel
importante en el diseño de las instalaciones de mantenimiento de
aeronaves, contenedores de almacenamiento de materiales
tóxicos, equipos utilizados para levantar objetos pesados y
diseños de pisos para garantizar que nadie se resbale, tropiece o
caiga. En entornos de trabajo industrial, las directrices de la
Administración de Salud y Seguridad Ocupacional (OSHA) son
importantes.
La medicina es la ciencia y el arte de curar. Abarca una variedad
de prácticas de atención médica desarrolladas para mantener y
restaurar la salud mediante la prevención y el tratamiento de
enfermedades. La disposición y el bienestar físico son muy
importantes y están directamente relacionados con los factores
humanos. Al igual que las personas tienen muchas formas y
tamaños, también tienen reacciones muy diferentes a situaciones
debido a la fisiología corporal, las estructuras físicas y la
biomecánica.
Los psicólogos organizacionales se preocupan por las relaciones
entre las personas y el trabajo. Sus intereses incluyen la
estructura organizacional y el cambio organizacional, la
productividad y satisfacción laboral de los trabajadores, el
comportamiento del consumidor y la selección, colocación,
capacitación y desarrollo del personal. Comprender la psicología
organizacional ayuda a los supervisores de mantenimiento a
conocer los puntos enumerados a continuación que, si se
ejercitan, pueden mejorar el entorno de trabajo y la
productividad.
•
Recompensas y compensaciones para los trabajadores con
buenos antecedentes de seguridad.
•
Trabajadores motivados que quieren hacerlo bien y
trabajar de forma segura.
•
Equipos y grupos de trabajo unificados que se llevan bien
y trabajan juntos para hacer bien el trabajo.
•
Trate a todos los trabajadores por igual.
Psicología Educacional
Los psicólogos educacionales estudian cómo las personas
aprenden y diseñan los métodos y materiales utilizados para
educar a personas de todas las edades. Todos aprenden de manera
diferente y a un ritmo diferente. Los supervisores deben diseñar
bloques de instrucción que se relacionen con una amplia variedad
de estilos de aprendizaje.
Ingeniería Industrial
La ingeniería industrial es el enfoque organizado para el estudio
del trabajo. Es importante que los supervisores establezcan
estándares de trabajo razonables que puedan cumplirse y
superarse. Los estándares de trabajo poco realistas crean factores
estresantes innecesarios que provocan errores. También es
beneficioso tener una distribución eficiente de las instalaciones
para que haya espacio para trabajar. Los entornos limpios y
despejados mejoran el rendimiento laboral. Otro aspecto de la
ingeniería industrial que ayuda a comprender los factores
humanos es el análisis estadístico del desempeño laboral. Los
datos concretos del desempeño laboral, ya sea bueno o malo,
pueden mostrar los factores contribuyentes que pueden haber
estado presentes cuando se realizó el trabajo.
Historia de los Factores Humanos
Alrededor de 1487, Leonardo DiVinci comenzó a investigar en el
área de la antropometría. El Hombre de Vitruvio, uno de sus
dibujos más famosos, puede describirse como una de las primeras
fuentes que presentan pautas para la antropometría. [Figura 6]
Casi al mismo tiempo, también comenzó a estudiar el vuelo de
las aves. Comprendió que los humanos son demasiado pesados y
no lo suficientemente fuertes para volar usando alas simplemente
unidas a los brazos. Por lo tanto, esbozó un dispositivo en el que
el aviador se acuesta sobre una tabla y acciona dos alas grandes y
membranosas utilizando palancas, pedales y un sistema de
poleas. [Figura 7]. Hoy en día, la antropometría juega un papel
considerable en los campos del diseño de computadoras, el
diseño para el acceso y la facilidad de mantenimiento, la
simplicidad de las instrucciones y los problemas de ergonomía.
A principios de 1900, los ingenieros industriales Frank y Lillian
Gilbreth intentaban reducir el error humano en la medicina.
[Figuras 8 y 9]. Desarrollaron el concepto de utilizar
"devoluciones" al comunicarse en la sala de operaciones. Por
ejemplo, el médico dice "bisturí" y la enfermera repite "bisturí" y
luego se lo pasa al médico. Eso se llama sistema desafíorespuesta. Hablar en voz alta refuerza qué herramienta se necesita
y le brinda al médico la oportunidad de corregirse a sí mismo si
esa no es la herramienta necesaria. Este mismo protocolo verbal
se utiliza hoy en día en la aviación. Los pilotos deben leer las
instrucciones o autorizaciones otorgadas por el control de tráfico
aéreo (ATC) para asegurarse de que el piloto reciba las
Figura 6. Hombre de Vitruvio, uno de los famosos dibujos de
Leonardo Da Vinci sobre antropometría.
Figura 7. Representación de Leonardo Da Vinci de un dispositivo
volador para el hombre.
instrucciones correctas y dé la oportunidad de corregir si la
información es incorrecta. Frank y Lillian Gilbreth también son
conocidos por sus investigaciones sobre la fatiga.
También a principios de 1900, Orville y Wilbur Wright fueron
los primeros en volar un avión motorizado y también fueron
pioneros en muchas consideraciones de factores humanos.
Entre 1901 y 1903, los hermanos trabajaron con grandes
planeadores en Kill Devil Hills, cerca de Kitty Hawk, Carolina
del Norte, para desarrollar los primeros controles interactivos
humanos prácticos para el cabeceo, balanceo y guiñada de la
aeronave. El 17 de diciembre de 1903, realizaron cuatro vuelos
controlados a motor sobre las dunas de Kitty Hawk con su
Wright Flyer. [Figura 10]. Posteriormente desarrollaron un
práctico control en vuelo de la potencia del motor, además de un
sensor de ángulo de ataque y un alivianador de palanca que
reducía la carga de trabajo del piloto. Las demostraciones de
vuelo de los hermanos en los Estados Unidos y Europa durante
1908-1909, despertaron al mundo a la nueva era del vuelo
controlado. Orville fue el primer aviador en usar un cinturón de
seguridad y también introdujo un control de impulso /
compensación del timón que le dio al piloto una mayor autoridad
de control. La escuela de entrenamiento de vuelo de los Wright
en Dayton, Ohio, incluyó un simulador de vuelo de su propio
diseño. Los Wright patentaron sus conceptos prácticos de control
de vuelo y avión, muchos de los cuales todavía se utilizan en la
actualidad.
Figura 8. Frank Gilbreth - Ingeniero industrial.
Figura 10. Los hermanos Wright el 17 de diciembre de 1903,
sobrevolando las dunas de Kitty Hawk con su Wright Flyer.
Antes de la Primera Guerra Mundial, la única prueba de
compatibilidad entre humanos y máquinas era la de ensayo y
error. Si el humano funcionaba con la máquina, era aceptado, si
no, rechazado. Hubo un cambio significativo en la preocupación
por los humanos durante la Guerra Civil estadounidense. La
Oficina de Patentes de EE. UU. estaba preocupada por si los
uniformes producidos en masa y las nuevas armas podrían ser
utilizados efectivamente por los hombres de infantería.
Evolución de los factores humanos en el
mantenimiento
Figura 9. Lillian Gilbreth – Ingeniera industrial.
Mientras que otros intentaban desarrollar aviones con un alto
grado de estabilidad aerodinámica, los Wright diseñaron
intencionalmente aviones inestables con control cerebralizado
modelado a partir del vuelo de las aves.
Con el inicio de la Primera Guerra Mundial (1914-1918), se
estaba desarrollando equipo más sofisticado y la incapacidad del
personal para utilizar tales sistemas llevó a un mayor interés en la
capacidad humana. Hasta este punto, el enfoque de la psicología
de la aviación estaba en el piloto, pero a medida que pasaba el
tiempo, el enfoque se desplazaba hacia la aeronave. De particular
preocupación fue el diseño de los controles y pantallas, los
efectos de la altitud y los factores ambientales en el piloto. La
guerra también trajo consigo la necesidad de investigación
aeromédica y la necesidad de métodos de prueba y medición. Al
final de la Primera Guerra Mundial, se establecieron dos
laboratorios aeronáuticos, uno en Brooks Air Force Base, Texas,
y el otro en Wright Field en las afueras de Dayton, Ohio.
Otro avance significativo fue en el sector civil, donde se
examinaron los efectos de la iluminación en la productividad de
los trabajadores. Esto llevó a la identificación del efecto
Hawthorne, que sugirió que los factores motivacionales podrían
influir significativamente en el desempeño humano.
Con el inicio de la Segunda Guerra Mundial (1939-1945), se hizo
cada vez más difícil relacionar a las personas con los trabajos
preexistentes. Ahora, el diseño de equipos tenía que tener en
cuenta las limitaciones humanas y aprovechar las capacidades
humanas. Este cambio tomó tiempo, ya que había mucha
investigación por hacer para determinar las capacidades humanas
y las limitaciones que debían lograrse. Un ejemplo de esto es el
estudio de 1947 realizado por Fitts y Jones, quienes estudiaron la
configuración más efectiva de las perillas de control para ser
utilizadas en las cubiertas de vuelo de los aviones. Gran parte de
esta investigación trascendió a otros equipos con el objetivo de
hacer que los controles y pantallas sean más fáciles de usar para
los operadores.
En los primeros 20 años posteriores a la Segunda Guerra
Mundial, la mayoría de las investigaciones sobre factores
humanos fueron realizadas por Alpnse Chapanis, Paul Fitts y
Arnold Small. El comienzo de la Guerra Fría condujo a una gran
expansión de los laboratorios de investigación respaldados por el
Departamento de Defensa de Estados Unidos, y muchos de los
laboratorios establecidos durante la guerra comenzaron a
expandirse. La mayor parte de la investigación posterior a la
guerra fue patrocinada por militares y se concedieron grandes
sumas de dinero a las universidades para realizar investigaciones.
El alcance de la investigación también se amplió de pequeños
equipos a estaciones de trabajo y sistemas completos. En la
industria civil, el enfoque pasó de la investigación a la
participación a través del asesoramiento a los ingenieros en el
diseño de equipos.
El modelo PEAR
Hay muchos conceptos relacionados con la ciencia y la práctica
de los factores humanos. Sin embargo, desde un punto de vista
PEOPLE
práctico, es más útil tener una visión unificada de las cosas que
deberían preocuparnos al considerar los factores humanos del
mantenimiento de la aviación. Una buena forma de obtener este
conocimiento es mediante el uso de un modelo. Durante más de
una década, el término "PEAR" se ha utilizado como un para
caracterizar los factores humanos en el mantenimiento de
aeronaves. PEAR recuerda las cuatro consideraciones
importantes para los programas de factores humanos, que se
enumeran a continuación.
•
Personal que hace el trabajo. (People)
•
Entorno en el que trabajan. (Enviroment)
•
Acciones que realizan. (Actions).
•
Recursos necesarios para completar el trabajo. (Resources)
Personal
Los programas de factores humanos de mantenimiento de la
aviación se centran en las personas que realizan el trabajo y
abordan los factores físicos, fisiológicos, psicológicos y
psicosociales. [Figura 11]. Debe centrarse en las personas, sus
capacidades físicas y los factores que las afectan. También debe
considerar su estado mental, capacidad cognitiva y condiciones
que pueden afectar su interacción con los demás. En la mayoría
de los casos, los programas de factores humanos se diseñan en
torno a las personas que forman parte de la fuerza laboral
existente de la empresa. No puede aplicar estándares idénticos de
fuerza, tamaño, resistencia, experiencia, motivación y
certificación por igual a todos los empleados. La empresa debe
adecuar las características físicas de cada persona a las tareas que
realiza.
La empresa debe considerar factores como el tamaño, la fuerza,
la edad, la vista y más de cada persona para garantizar que cada
persona sea físicamente capaz de realizar todas las tareas que
componen el trabajo. Un buen programa de factores humanos
considera las limitaciones de los humanos y diseña el trabajo en
consecuencia.
Physical
• Physical size
• Sex
• Age
• Strengh
• Sensory limitations
Psychological
• Nutritional Factors
• Health
• Lifestyle
• Fatigue
• Chemical dependency
Figura 11. Personal que realiza el trebajo.
Physiological
• Workload
• Experience
• Knowledge
• Training
• Attitude
• Mental or emotional state
Psychosocial
• Interpersonal conflicts
Un elemento importante a la hora de incorporar factores humanos
en el diseño del trabajo son los descansos planificados. Las
personas pueden sufrir fatiga física y mental en muchas
condiciones laborales. Los descansos y los períodos de descanso
adecuados garantizan que la tensión de la tarea no sobrecargue
sus capacidades. Otra consideración de "Personal", que también
está relacionada con "E" de "Entorno" (medio ambiente), es
garantizar que haya una iluminación adecuada para la tarea,
especialmente para los trabajadores mayores. Las pruebas de la
vista y los exámenes auditivos anuales son excelentes
intervenciones proactivas para garantizar un rendimiento físico
humano óptimo.
La atención al individuo no se detiene en las capacidades físicas.
Un buen programa de factores humanos debe abordar los factores
fisiológicos y psicológicos que afectan el rendimiento. Las
empresas deben hacer todo lo posible para fomentar una buena
salud física y mental. Ofrecer programas educativos sobre salud y
fitness es una forma de fomentar la buena salud. Muchas
empresas han reducido las bajas por enfermedad y han
aumentado la productividad al poner a disposición de sus
empleados comidas, refrigerios y bebidas saludables. Las
empresas también deben tener programas para abordar los
problemas asociados con la dependencia química, incluidos el
tabaco y el alcohol. Otro tema de “Personas” involucra el trabajo
en equipo y la comunicación. Las empresas seguras y eficientes
encuentran formas de fomentar la comunicación y la cooperación
entre trabajadores, gerentes y propietarios. Por ejemplo, los
trabajadores deben ser recompensados por encontrar formas de
mejorar el sistema, eliminar el desperdicio y ayudar a garantizar
la seguridad continua.
Entorno
Hay al menos dos entornos en el mantenimiento de la aviación.
Existe el lugar de trabajo físico en la rampa, en el hangar o en el
taller. Además, existe el entorno organizacional que existe dentro
de la empresa. Un programa de factores humanos debe prestar
atención a ambos entornos. [Figura 12]
Entorno Físico
El entorno físico es obvio. Incluye rangos de temperatura,
humedad, iluminación, control de ruido, limpieza y diseño del
lugar de trabajo. Las empresas deben reconocer estas condiciones
ENVIRONMENT
y cooperar con la fuerza laboral para adaptarse o cambiar el
entorno físico. Se necesita un compromiso corporativo para
abordar el entorno físico. Este tema se superpone con el
componente "Recursos" del PEAR cuando se trata de
proporcionar calentadores portátiles, refrigeradores, iluminación,
ropa y diseño de lugares de trabajo y tareas.
Entorno Organizacional
El segundo entorno, menos tangible, es el organizativo. Los
factores importantes en un entorno organizacional suelen estar
relacionados con la cooperación, la comunicación, los valores
compartidos, el respeto mutuo y la cultura de la empresa. Se
promueve un excelente entorno organizacional con liderazgo,
comunicación y objetivos compartidos asociados con la
seguridad, la rentabilidad y otros factores clave. Las mejores
empresas orientan y apoyan a su gente y fomentan una cultura de
seguridad. Una cultura segura es aquella en la que se comparte un
valor y una actitud hacia la seguridad. En una cultura segura,
cada persona comprende que su función individual contribuye a
la seguridad general de la misión.
Acciones
Los programas de factores humanos exitosos analizan
cuidadosamente todas las tareas que las personas deben realizar
para completar un trabajo de manera eficiente y segura. El
análisis de tareas (Job Task Analisys) es el enfoque estándar de
factores humanos para identificar el conocimiento, las
habilidades y las actitudes necesarias para realizar cada tarea en
un trabajo determinado. El JTA ayuda a identificar qué
instrucciones, herramientas y otros recursos son necesarios. El
cumplimiento del JTA ayuda a garantizar que cada trabajador
esté debidamente capacitado y que cada lugar de trabajo tenga el
equipo y otros recursos necesarios para realizar el trabajo.
Muchas autoridades reguladoras exigen que el JTA sirva como
base para el manual de mantenimiento general y el plan de
capacitación de la empresa. Muchos desafíos de factores
humanos asociados con el uso de tarjetas de trabajo y
documentación técnica se incluyen en "Acciones". Una clara
comprensión y documentación de las tareas garantiza que las
instrucciones y las listas de verificación sean correctas y
utilizables. [Figura 13]
Physical
• Weather
• Location inside/outside
• Workspace
• Shift
• Lighting
• Sound level
• Safety
Figura 12. Entorno en el que se trabaja.
Organizational
• Personnel
• Supervision
• Labor-management relations
• Pressures
• Crew structure
• Size of company
• Profitability
• Morale
• Corporate culture
ACTIONS
• Steps to perform a task
• Sequence of activity
• Number of people involved
• Information control requirements
• Knowledge requirements
• Skill requirements
• Altitude requirements
• Certification requirements
• Inspection requirements
Figura 13. Tareas que realizan.
Recursos
La letra final del PEAR es "R" por "Recursos". [Figura 14]
Nuevamente, a veces es difícil separar los recursos de los otros
elementos del PEAR. En general, las características de las
personas, el entorno y las acciones dictan los recursos. Muchos
recursos son tangibles, como autoelevadores, herramientas,
equipos de prueba, computadoras, manuales técnicos, etc. Otros
recursos son menos tangibles. Los ejemplos incluyen el número y
las calificaciones del personal para completar un trabajo, la
cantidad de tiempo asignado y el nivel de comunicación entre el
personal, los supervisores, los proveedores y otros actores en el
mantenimiento. Los recursos deben verse (y definirse) desde una
perspectiva amplia. Un recurso es todo lo que un técnico (o
cualquier otra persona) necesita para realizar el trabajo. Por
ejemplo, la ropa protectora es un recurso. Un teléfono móvil
puede ser un recurso. Los remaches pueden ser recursos. Lo
importante para el elemento "Recurso" en el PEAR es centrarse
en identificar la necesidad de recursos adicionales.
problemático. La formación, las evaluaciones de riesgos, las
inspecciones de seguridad, etc., no deben limitarse a intentar
evitar errores, sino a hacerlos visibles e identificarlos antes de
que produzcan consecuencias perjudiciales y lamentables. En
pocas palabras, el error humano no se puede evitar, pero se puede
manejar. [Figura 15]
ETY
HUM
AN E
Error Humano
El error humano se define como una acción humana con
consecuencias no deseadas. No hay nada intrínsecamente
incorrecto o problemático con el error en sí, pero cuando se
combina el error con el mantenimiento aertonáutico y las
consecuencias negativas que produce, se vuelve extremadamente
SAF
RRO
R
Figure 15. La conciencia de seguridad ayudará a prever y mitigar el
riesgo de error humano.
RESOURCES
• Procedures/work cards
• Technical manuals
• Other people
• Test equipment
• Tools
• Computers/software
• Paperwork/signoffs
Figura 14. Recursos necesarios para completar la tarea.
• Ground Handling equipment
• Work stands and lifts
• Fixtures
• Materials
• Task lighting
• Training
• Quality systems
Tipos de Errores
No Intencional
Un error involuntario es una desviación o desviación involuntaria
de la precisión. Esto puede incluir un error en su acción (un
desliz), opinión o juicio causado por un razonamiento deficiente,
descuido o conocimiento insuficiente (un error). Por ejemplo, un
MMA lee los valores de torque de una tarjeta de trabajo y
transpuso involuntariamente el número 26 al 62. No quiso
cometer ese error, pero lo hizo sin saberlo y sin quererlo. Un
ejemplo de un error involuntario sería seleccionar la tarjeta de
trabajo incorrecta para realizar una reparación o tarea específica.
Una vez más, no es un error intencional, sino un error de todos
modos.
Intencional
En el mantenimiento de aeronaves, un error intencional debería
considerarse una infracción. Si alguien, a sabiendas o
intencionalmente, elige hacer algo incorrecto, es una violación, lo
que significa que se ha desviado de las prácticas, procedimientos,
estándares o regulaciones seguras.
Clases de Errores
Activo y Latente
Un error activo es la actividad individual específica que es un
evento obvio. Un error latente son los problemas de la empresa
que conducen al evento. Por ejemplo, un MMA sube por una
escalera para hacer una reparación sabiendo que la escalera está
rota. En este ejemplo, el error activo fue caer de la escalera. El
error latente fue la escalera rota que alguien debería haber
reemplazado.
La “Docena Sucia”
Debido a una gran cantidad de accidentes e incidentes de
aviación relacionados con el mantenimiento que ocurrieron a
fines de la década del '80 y principios de los '90, Transport
Canada identificó doce factores humanos que degradan la
capacidad de las personas para desempeñarse de manera efectiva
y segura, lo que podría conducir a errores de mantenimiento.
Estos doce factores, conocidos como la "docena sucia", fueron
finalmente adoptados por la industria de la aviación como un
medio directo para discutir el error humano en el mantenimiento.
Es importante conocer la docena sucia, reconocer sus síntomas y,
lo más importante, saber evitar o contener los errores producidos
por la docena sucia. Al comprender la interacción entre los
factores organizacionales, grupales e individuales que pueden
conducir a errores y accidentes, los AMM pueden aprender a
prevenirlos o gestionarlos de manera proactiva en el futuro.
Falta de Comunicación
La falta de comunicación es un factor humano clave que puede
resultar en un mantenimiento no óptimo, incorrecto o defectuoso.
[Figura 16]. La comunicación se produce entre el AMM y
muchas personas (dirección, pilotos, proveedores de partes, otros
MMA, etc.). Cada intercambio tiene el potencial de
malentendidos u omisiones. Pero la comunicación entre MMAs
puede ser la más importante de todas. La falta de comunicación
entre los técnicos podría provocar un error de mantenimiento y
provocar un accidente de aviación. Esto es especialmente cierto
durante los procedimientos en los que más de un técnico realiza
el trabajo en la aeronave. Es fundamental que se intercambie
información precisa y completa para garantizar que todo el
trabajo se complete sin omitir ningún paso. El conocimiento y la
especulación sobre una tarea deben aclararse y no confundirse.
Cada paso del procedimiento de mantenimiento debe realizarse
de acuerdo con las instrucciones aprobadas, como si solo un
técnico hiciera el trabajo.
Un escenario común donde la comunicación es crítica y la falta
de ella puede causar problemas, es durante el cambio de turno en
la operación de una aerolínea o de un proveedor de
mantenimineto. Un trabajo parcialmente terminado se transfiere
del técnico que termina su jornada laboral al técnico que entra de
servicio. Muchos pasos en un procedimiento de mantenimiento
no se pueden ver o verificar una vez completados debido a la
instalación de componentes que ocultan el trabajo. No se puede
omitir ningún paso en el procedimiento y algunos pasos aún por
realizar pueden depender del trabajo ya completado. El técnico
que sale debe explicar detalladamente lo que ha ocurrido para
que el técnico que llega pueda completar correctamente el
trabajo. Un recuento de los pasos críticos y las dificultades
encontradas es una buena práctica. La falta de comunicación en
el traspaso de turnos podría resultar en que el trabajo continúe sin
que se hayan realizado ciertas operaciones requeridas.
Los pasos aprobados de un procedimiento de mantenimiento
deben ser firmados por el técnico que realiza el trabajo a medida
que se realiza. Continuar con un trabajo que ha sido iniciado por
otra persona solo debe ocurrir después de una reunión cara a cara
de técnicos. Se deben revisar los registros correspondientes,
discutir el trabajo terminado y llamar la atención para el siguiente
paso. La ausencia de un traspaso escrito u oral debe ser una
advertencia de que podría ocurrir un error.
Es vital que no se continúe trabajando en un proyecto sin una
comunicación tanto oral como escrita entre el técnico que inició
el trabajo y el técnico que lo continúa. El trabajo siempre debe
realizarse de acuerdo con el procedimiento escrito aprobado y
todos los pasos realizados deben llevar la firma del técnico que
realiza el trabajo. Si es necesario, se puede hacer una llamada
telefónica para obtener un resumen oral cuando los técnicos no
puedan reunirse cara a cara en el área de trabajo. En general, el
técnico debe ver su papel como parte de un sistema mayor
enfocado en la operación segura de la aeronave y debe
comunicarse bien con todos en ese sistema para que sea efectivo.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Los encargados del mantenimiento deben comunicarse entre sí y explicar qué trabajo se ha completado y qué
no se ha completado al cambiar de turno.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Utilice correctamente los
registros y las órdenes de
trabajo para comunicar el
cumplimiento de las tareas.
Asegúrese de que el personal de
mantenimiento detalle
exactamente lo que se ha
completado y lo que debe
completarse durante el siguiente
turno.
Nunca asuma que el trabajo se
ha completado.
Figure 16. Falta de comunicación.
Complacencia
La complacencia es un factor humano en el mantenimiento
aeronáutico que generalmente se desarrolla con el tiempo.
[Figura 17]. A medida que un técnico adquiere conocimientos y
experiencia, puede producirse una sensación de autosatisfacción
y falsa confianza. Una tarea repetitiva, especialmente un item de
inspección, puede pasarse por alto o saltarse porque el técnico ha
realizado la tarea varias veces sin encontrar una falla. Se puede
hacer la falsa suposición de que la inspección del item no es
importante. Sin embargo, incluso aún si fuera una posibilidad
remota, puede existir una falla. Las consecuencias de no detectar
y corregir la avería podrían provocar un incidente o accidente.
Las tareas rutinarias que se realizan una y otra vez dan tiempo a
que la mente del técnico divague, lo que también puede provocar
que no se realice una tarea requerida.
Cuando un técnico realiza un trabajo sin registrarlo, o registra un
trabajo que no realizó, es una señal de que existe complacencia.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Las personas tienden a volverse demasiado confiadas cuando son competentes en una determinada tarea, lo que
puede nublar la conciencia de los peligros.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Siempre espere
encontrar algo mal.
Nunca firme algo que no
haya verificado por completo.
Siempre revise su
trabajo.
Figure 17. Complacencia.
Se deben seguir procedimientos de mantenimiento aprobados por
escrito durante todas las inspecciones de mantenimiento y
reparaciones. El adecuado registro de las tareas llama la atención
sobre la tarea realizada y refuerza su importancia.
Para combatir la complacencia, un técnico debe concientizarse a
sí mismo para esperar encontrar la falla que dió origen al item de
inspección. Él o ella debe permanecer mentalmente
comprometido con la tarea que está realizando. Todos los items
de inspección deben tratarse con la misma importancia y nunca
se debe suponer que un item es aceptable cuando no ha sido
inspeccionado. Un técnico nunca debe firmar por ningún trabajo
que no haya realizado.
Antes de que la lapicera toque el papel para la firma del registro,
el técnico debe leer atentamente todos los pasos de la tarea y
confirmar que se han realizado.
Falta de Conocimiento
La falta de conocimiento al realizar el mantenimiento de una
aeronave puede resultar en una reparación o inspección
defectuosa que puede tener resultados catastróficos [Figura 18].
Las diferencias de tecnología de una y otra aeronave o las
actualizaciones de tecnología y procedimientos para una misma
aeronave dificultan tener los conocimientos necesarios
actualizados para realizar mantenimiento para asegurar la
aeronavegabilidad.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
En un mundo de tecnología en constante cambio, los encargados de mantenimiento deben mantenerse
actualizados sobre los equipos actuales y sobre cómo repararlos.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Repare únicamente las piezas
para las que esté capacitado.
Asegúrese de que el manual de
mantenimiento que está
utilizando esté actualizado.
Si no sabe cómo arreglar algo,
pida ayuda a alguien que sí lo
sepa.
Figure 18. Falta de Conocimiento
Todo el mantenimiento debe realizarse según los estándares
especificados en las instrucciones aprobadas. Estas instrucciones
se basan en los conocimientos adquiridos de la ingeniería y el
funcionamiento del equipo y/o aeronave. Los técnicos deben
asegurarse de utilizar los datos aplicables más recientes y seguir
cada paso del procedimiento como se describe. También deben
ser conscientes de que existen diferencias en los procedimientos
de diseño y mantenimiento en diferentes aeronaves. Es
importante que los técnicos se capaciten en diferentes tipos de
aeronaves. En caso de duda, se debe consultar a un técnico con
experiencia en la aeronave. Si no hay uno disponible, o el técnico
consultado no está familiarizado con el procedimiento, se debe
contactar al representante técnico del fabricante. Es mejor
retrasar un procedimiento de mantenimiento que hacerlo
incorrectamente y provocar un accidente.
Distracción
Una distracción mientras se realiza el mantenimiento de una
aeronave puede interrumpir el procedimiento [Figura 19].
Cuando se reanuda el trabajo, es posible que el técnico se salte un
detalle que necesita atención. Se estima que el 15 % de los
errores relacionados con el mantenimiento son causados por
distracciones.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Una distracción puede ser cualquier cosa que le distraiga de la tarea que se está realizando. Cualquier distracción
mientras trabajamos puede hacernos pensar que estamos más adelantados en el proceso de lo que realmente estamos.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Una vez que regrese al trabajo,
vuelva a realizar todos los pasos
para asegurarse de donde lo dejó.
Utilice una lista de verificación
detallada.
Nunca deje herramientas o
piezas tiradas. Asegúrelos
antes de salir del área.
Figura 19. Distracción.
Las distracciones pueden ser de naturaleza física o mental.
Pueden ocurrir cuando el trabajo se ubica en el avión o en el
hangar. También pueden ocurrir en la psiquis del técnico
independientemente del entorno laboral. Algo tan simple como
una llamada de teléfono celular o un nuevo avión empujado al
hangar puede interrumpir la concentración del técnico en un
trabajo. Menos visible es un asunto familiar o financiero difícil u
otros asuntos personales que pueden ocupar el proceso de
pensamiento de los técnicos mientras se realiza el trabajo. Esto
puede hacer que la ejecución del mantenimiento requerido sea
menos eficaz.
Independientemente de su naturaleza, pueden producirse
numerosas distracciones durante el mantenimiento de una
aeronave. El técnico debe reconocer cuándo se está desviando la
atención del trabajo y asegurarse de que el trabajo continúe
correctamente. Una buena práctica es retroceder tres pasos en el
procedimiento de trabajo cuando uno está distraído y reanudar el
trabajo desde ese punto. También ayuda el uso de un
procedimiento escrito detallado paso a paso y la firma de cada
paso solo después de que se haya completado. El trabajo
incompleto se puede marcar o etiquetar, especialmente cuando el
técnico es retirado del trabajo por una distracción y se desconoce
cuándo se reanudará el trabajo y quién lo hará. Desconecte
cualquier conector y déjelo claramente visible si la instalación no
está completa. Existe una tendencia a pensar que un trabajo está
terminado cuando un componente está "conectado". De manera
similar, cuando se completa un paso en el procedimiento de
mantenimiento, asegúrese de frenar bulones inmediatamente o
torquear si es necesario. Esto puede usarse como una
indicación de que todo está bien y cumplido hasta ese
punto del procedimiento.
Falta de Trabajo en Equipo
La falta de trabajo en equipo también puede contribuir a errores
en el mantenimiento de la aeronave [Figura 20]. Estrechamente
relacionado con la falta de comunicación, el trabajo en equipo
se requiere en el mantenimiento de aeronaves en muchos casos.
El intercambio de conocimientos entre técnicos, la coordinación
de las funciones de mantenimiento, la transferencia del trabajo de
un turno a otro y el trabajo con el personal de vuelo para
solucionar problemas y probar las aeronaves se ejecutan mejor en
una atmósfera de trabajo en equipo. A menudo asociado con una
mayor seguridad en el lugar de trabajo, el trabajo en equipo
implica que todos comprendan y estén de acuerdo con las
acciones a tomar. Un cambio de marcha u otra verificación
operativa implica que todos los miembros de un equipo trabajen
juntos. Varios técnicos contribuyen al esfuerzo de garantizar un
único resultado. Se comunican y se apoyan mutuamente mientras
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
La diferencia de personalidad en el lugar de trabajo debe dejarse en la puerta. Las organizaciones deben enfatizar
que la falta de trabajo en equipo puede, en última instancia, afectar la seguridad del trabajo de mantenimiento.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Asegúrese de que las líneas
de comunicación estén
abiertas entre el personal.
Figura 20. Falta de Trabajo en Equipo.
Discuta las tareas específicas
cuando los trabajos requieran
más de una persona para
eliminar cualquier pregunta.
Esté siempre atento a los
compañeros de trabajo
teniendo en cuenta la
seguridad.
hacen el trabajo. Se forma un consenso de que el artículo está en
condiciones aeronavegabe o no.
El técnico se ocupa principalmente del aspecto físico de la
aeronave y su aeronavegabilidad. Otros en la organización
desempeñan sus funciones y toda la empresa funciona como un
equipo. Los equipos pueden ganar o perder dependiendo de qué
tan bien todos en la organización trabajen juntos hacia un
objetivo común. La falta de trabajo en equipo dificulta todos los
trabajos y, en el mantenimiento, puede provocar una falta de
comunicación que afecte la aeronavegabilidad de la aeronave.
Fatiga
La fatiga es un factor humano importante que ha contribuido a
muchos errores de mantenimiento que resultan en accidentes
[Figura 21]. La fatiga puede ser de naturaleza física o mental. La
fatiga emocional también existe y afecta el rendimiento físico y
mental. Se dice que una persona está fatigada cuando ocurre una
reducción o deterioro en cualquiera de los siguientes: capacidad
cognitiva, toma de decisiones, tiempo de reacción, coordinación,
velocidad, fuerza y equilibrio. La fatiga reduce el estado de alerta
y, a menudo, reduce la capacidad de una persona para
concentrarse y mantener la atención en la tarea que se está
realizando.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Las ocupaciones que requieren que una persona trabaje muchas horas o que se quede despierto durante la noche
pueden provocar fatiga. La fatiga puede provocar una disminución de la atención y una disminución del nivel de
conciencia, lo que puede ser muy peligroso al realizar el mantenimiento.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Sea consciente de los síntomas y
búsquelos en usted y en sus
compañeros de trabajo.
Figura 21. Fatiga.
Renuncie a tareas complejas si sabe
que está agotado.
Comer sano, hacer ejercicio y
dormir con regularidad
puede prevenir la fatiga.
Los síntomas de la fatiga también pueden incluir problemas de
memoria a corto plazo, concentración canalizada en temas sin
importancia mientras se descuidan otros factores que pueden ser
más importantes y no mantener una visión general de la
situación. Una persona fatigada puede distraerse fácilmente o
puede ser casi imposible distraerla. Puede experimentar cambios
de humor anormales. La fatiga resulta en un aumento de errores,
mal juicio y malas decisiones o tal vez ninguna decisión en
absoluto. Una persona fatigada también puede rebajar sus
estándares.
El cansancio es un síntoma de fatiga. Sin embargo, a veces una
persona fatigada puede sentirse bien despierta y ocupada en una
tarea. La principal causa de fatiga es la falta de sueño. Un buen
sueño reparador, libre de drogas o alcohol es una necesidad
humana para prevenir la fatiga. La fatiga también puede ser
causada por el estrés y el exceso de trabajo. El estado físico y
mental de una persona también cambia naturalmente a través de
varios niveles de rendimiento cada día. Variables como la
temperatura corporal, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, la
química sanguínea, el estado de alerta y la atención suben y bajan
en un patrón diario. Esto se conoce como ritmo circadiano.
[Figura 22] La capacidad de una persona para trabajar (y
descansar) aumenta y disminuye durante este ciclo. Lograr
rendimiento cuando se va en contra del ritmo circadiano puede
resultar difícil. Hasta que se vuelve extremo, una persona puede
no darse cuenta de que está fatigada. Es más fácil de reconocer
por otra persona o en los resultados de las tareas que se están
realizando. Esto es particularmente peligroso en el
mantenimiento de aviación, ya que la vida de las personas
depende de los procedimientos de mantenimiento realizados con
un alto nivel de competencia. Trabajar solo cuando está fatigado
es particularmente peligroso.
Alertness Level Multiple Sleep Latency Test (MSLT)
El mejor remedio para la fatiga es dormir lo suficiente de forma
regular. El técnico debe conocer la cantidad y calidad del sueño
obtenido. Es aconsejable extremar la precaución o tomar tiempo
libre cuando se ha dormido muy poco ya que es probable que se
produzcan errores durante el mantenimiento.
A menudo se utilizan "remedios" para la fatiga, cuya eficacia
puede ser de corta duración y muchas pueden empeorar la
fatiga. La cafeína es una medida común para combatir la
fatiga. La pseudoefedrina que se encuentra en la medicina
para los senos nasales y las anfetaminas también se utilizan.
Si bien es eficaz por períodos cortos, una persona fatigada
permanece fatigada y puede tener problemas para descansar una
vez fuera del trabajo debido al uso de estos medicamentos.
Las sugerencias para ayudar a mitigar los problemas causados ​
por la fatiga incluyen buscar síntomas de fatiga en uno mismo y
en los demás. Haga que otros revisen su trabajo, incluso si no se
requiere la aprobación de un inspector. Evite tareas complejas
durante la parte inferior de su ritmo circadiano. Duerma y haga
ejercicio a diario. Se recomiendan de ocho a nueve horas de
sueño diario para evitar la fatiga. Los MMA en las operaciones
de las aerolíneas son parte de un sistema en el que la mayor parte
del mantenimiento se realiza durante la noche. Los aviones de la
flota se operan principalmente durante el día para generar
ingresos para la empresa. Por lo tanto, se requiere trabajo por
turnos para mantener la flota. Ya se sabe que entregar el trabajo a
otros técnicos durante el cambio de turno es un problema que
puede dar lugar a errores por falta de comunicación. Pero el
trabajo por turnos por sí solo es una causa de fatiga que puede
degradar el rendimiento y también provocar errores. El trabajo
por turnos requiere que los técnicos trabajen durante ciclos bajos
de su ritmo circadiano natural. También dificulta el sueño cuando
no está en el trabajo. Además, el trabajo regular en turnos
nocturnos hace que el cuerpo sea más sensible a las
perturbaciones ambientales. Puede degradar el desempeño, la
moral y la seguridad. También puede afectar la salud física. Todo
esto puede reflejarse en un rendimiento de mantenimiento
degradado, una situación peligrosa.
El técnico debe ser consciente de que el trabajo por turnos es lo
normal en la aviación. Evitar la fatiga es parte del trabajo.
20
1-3 AM
Peak alertness
15
Slightly
impaired
10
Reduced
alertness
5
Dangerously
drowsy
0
9
12
15
18
21
24
Time of Day
Figura 22. Muchas variables humanas suben y bajan a diario debido al ritmo circadiano natural.
3
6
9
Depende de las empresas y los técnicos regular el trabajo por
turnos y el tiempo libre para reducir la posibilidad de errores. Lo
más importante es que cada técnico debe monitorear y controlar
sus hábitos de sueño para evitar la fatiga.
Falta de Recursos
La falta de recursos puede interferir con la capacidad de una
persona para completar una tarea porque hay una falta de
suministro y apoyo. [Figura 23] Los productos de baja calidad
también afectan la capacidad para completar una tarea.
El mantenimiento de la aviación exige herramientas y piezas
adecuadas para mantener una flota de aviones. Cualquier falta de
recursos para realizar de forma segura una tarea de
mantenimiento puede provocar accidentes mortales y no
mortales. Por ejemplo, si se libera una aeronave sin un sistema en
funcionamiento que normalmente no es necesario para el vuelo
pero que de repente se vuelve necesario, esto podría crear un
problema.
Las piezas no son los únicos recursos necesarios para hacer un
trabajo correctamente, pero con demasiada frecuencia las piezas
se convierten en un problema crítico. Los MMA deben compro-
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Cuando hay una falta de recursos disponibles para arreglar algo adecuadamente, se debe tomar la decisión de
suspender el mantenimiento hasta que estén disponibles las piezas adecuadas.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Mantenga un suministro
suficiente de piezas y solicite las
piezas previstas antes de que
sean necesarias.
Figura 23. Falta de Recursos.
Nunca reemplace una pieza con
una que no sea compatible para
hacer el trabajo.
Conserve todo el equipo
mediante un mantenimiento
adecuado.
sbar las áreas sospechosas o las tareas que puedan requerir piezas
al comienzo de la inspección. Aeronaves en tierra (AOG) es un
término en el mantenimiento aeronáutico que indica que un
problema es lo suficientemente grave como para evitar que una
aeronave vuele. Generalmente, hay prisa por adquirir las piezas
para volver a poner la aeronave en servicio y evitar más retrasos
o cancelaciones del itinerario planificado. Un AOG se aplica a
cualquier material de aviación o piezas de repuesto que se
necesite inmediatamente para que una aeronave vuelva a estar en
servicio. Los proveedores de AOG remiten a personal calificado
y envían las piezas necesarias para reparar la aeronave para que
se vuelva a poner en servicio inmediatamente. AOG también se
utiliza para describir envíos críticos de piezas o materiales para
aeronaves "fuera de servicio".
Si el estado de una aeronave es AOG y los materiales necesarios
no están disponibles, las piezas y el personal deben ser
conducidos, transportados en avión o en barco hasta la
ubicación de la aeronave en tierra. Por lo general, el problema se
escala a través de una oficina AOG interna, luego el servicio
AOG del fabricante y, finalmente, los de la competencia.
Todas las principales compañías aéreas tienen una oficina
AOG atendida las 24 horas del día, los 7 días de la semana
por personal capacitado en compras, envío de materiales
peligrosos y procesos de fabricación y adquisición de piezas.
Dentro de una organización, asegurarse de que el personal tenga
las herramientas adecuadas para el trabajo es tan importante
como tener las piezas adecuadas cuando se necesiten. Tener las
herramientas adecuadas significa no tener que improvisar. Por
ejemplo, una aeronave a la que se le realizó una reconfiguración
de interior necesita pesarse antes de ser liberada al servicio. Dos
días antes del lanzamiento planificado, la aeronave se pesó sin las
celdas de carga electrónicas adecuadas colocadas entre el gato de
la aeronave y la aeronave. Debido a que no se usó el equipo
correcto, la aeronave se deslizó de una de las celdas de carga y la
punta del gato dobló el larguero. El costo de improvisar puede
ser muy elevado. Las herramientas adecuadas para hacer el
trabajo deben usarse en todo momento, y si están rotas, fuera de
calibración o faltan, deben repararse, calibrarse o devolverse lo
antes posible.
La documentación técnica es otro recurso crítico que puede
generar problemas en el mantenimiento de la aviación. Al
intentar averiguar más sobre la tarea en cuestión o cómo
solucionar problemas y reparar un sistema, a menudo no se puede
encontrar la información necesaria porque los manuales o
diagramas no están disponibles. Si la información no está
disponible, el personal debe consultar a un supervisor o hablar
con un representante técnico o con el departamento de
publicaciones técnicas del fabricante de la aeronave
correspondiente. La mayoría de los manuales están en constante
estado de revisión y, si las organizaciones de mantenimiento no
identifican e notifican la información que falta en los manuales,
el fabricante no hace nada para corregir la documentación. Los
recursos, como los departamentos de publicación y el soporte
técnico del fabricante, están disponibles y deben utilizarse en
lugar de ignorar el problema.
Otro recurso valioso en el que debe confiar mantenimiento es la
tripulación de vuelo. Las organizaciones deben fomentar la
comunicación abierta entre las tripulaciones de vuelo y el
personal de mantenimiento. La tripulación de vuelo puede
proporcionar información valiosa cuando se trata de una pieza
defectuosa o un problema. La Figura 24 muestra una serie de
preguntas que se pueden hacer a las tripulaciones de vuelo para
ayudar a resolver y comprender los problemas de mantenimiento.
Cuándo y dónde ocurrió el evento?
Hubo alguna indicación antes de la falla?
El sistema subió o parpadeó?
Con qué frecuencia realiza el ciclo del sistema?
Cuál fue el rango de transmisión o recepción?
Cuál fue el tiempo de retracción o extensión?
Hubo ruidos en el avión o en los auriculares?
Hubo vibraciones, rigidez de los controles del sistema?
Se requirió un trimeo irregular?
Hubo facilidad o falta de control?
Hubo humo o vapores?
Hubo una pérdida de amperaje y / o voltaje?
Figura 24. Preguntas que los técnicos pueden formular a las
tripulaciones de vuelo en un esfuerzo por resolver y comprender los
problemas de mantenimiento de los recursos.
Cuando se dispone de los recursos adecuados para la tarea en
cuestión, existe una probabilidad mucho mayor de que el
mantenimiento haga un trabajo mejor y más eficiente y una
mayor probabilidad de que el trabajo se realice correctamente la
primera vez. Las organizaciones deben aprender a utilizar todos
los recursos que están disponibles y, si los recursos correctos no
están disponibles, hacer los arreglos necesarios para obtenerlos
de manera oportuna. El resultado final ahorra tiempo, dinero y
permite a las organizaciones completar la tarea sabiendo que la
aeronave está en condiciones de volar.
Presión
Las tareas de mantenimiento de la aviación requieren que las
personas se desempeñen en un entorno con presión constante
para hacer las cosas mejor y más rápido sin cometer errores.
Desafortunadamente, este tipo de presiones laborales pueden
afectar las capacidades de los trabajadores de mantenimiento para
hacer bien su trabajo.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
La presión para reparar las cosas siempre está presente en la aviación. Los encargados de mantenimiento no deben
permitir que las presiones de las limitaciones de tiempo se interpongan en el proceso de terminar una reparación
o inspección de manera segura.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Asegúrese de que la presión no
sea autoinducida.
Comuníquese si cree que
necesitará más tiempo para
completar una reparación o
inspección en lugar de
apresurarse.
Solicite ayuda adicional si el
tiempo es un problema.
Figura 25. Presión.
[Figura 25] Las aerolíneas tienen pautas financieras estrictas, así
como horarios de vuelo ajustados, que obligan a los MMA a estar
bajo presión para identificar y reparar problemas mecánicos
rápidamente para que la industria de las aerolíneas pueda seguir
avanzando. Más importante aún, los mecánicos de aviones son
responsables de la seguridad general de todos los que utilizan el
vuelo como medio de transporte.
Las organizaciones deben ser conscientes de las presiones de
tiempo que se imponen a los mecánicos de aeronaves y ayudarlos
a administrar todas las tareas que deben completarse para que
todas las inspecciones, además de ser realizadas de manera rápida
se completen correctamente siendo la seguridad el objetivo final.
No se debe tolerar ni aceptar sacrificar la calidad y la seguridad
en aras del tiempo. Del mismo modo, los MMA deben reconocer
por sí mismos cuándo las presiones del tiempo nublan sus juicios
y hacen que cometan errores innecesarios. Las presiones
autoinducidas son aquellas ocasiones en las que uno se hace
cargo de una situación que no fue responsabilidad de uno.
En un esfuerzo por combatir la presión autoinducida, los técnicos
deben pedir ayuda si se sienten abrumados y con limitaciones de
tiempo para realizar una inspección o reparación. Otro método es
pedir D DOJXLHQ más TXH YHULILTXH el trabajo realizado D IRQGR, Los siguientes son ejemplos de cómo se puede compensar la falta
SDUD DVHJXUDUVH GH TXH WRGDV ODV WDUHDV GH PDQWHQLPLHQWR VH de asertividad:
KD\DQFRPSOHWDGRFRUUHFWDPHQWH
1. Diríjase a los gerentes y supervisores directamente
3RU~OWLPRVLVHOHasignaXQDtarea FRQXQDOLPLWDFLyQGHWLHPSR
indicando el problema.
HVSHFtILFDTXHQRFUHHTXHVHDUHDOLVWDRFRPSURPHWDODVHJXULGDG
Ejemplo: "Me preocupa cómo se está apresurando esta
FRPXQtTXHVHOR D OD JHUHQFLD GH OD RUJDQL]DFLyQ \ GLVFXWD
reparación".
DELHUWDPHQWHXQFXUVRGHDFFLyQGLIHUHQWH
Falta de Asertividad
La asertividad es la capacidad de expresar sus sentimientos,
opiniones, creencias y necesidades de una manera positiva y
productiva y no debe confundirse con ser agresivo. [Figura 26]
Es importante que los MMA sean asertivos cuando se trata del
mantenimiento en lugar de elegir o no poder expresar sus
preocupaciones y opiniones. El resultado directo de no ser
asertivo podría, en última instancia, costarle la vida a las
personas.
2.
Explique cuáles serán las consecuencias.
Ejemplo: "Si continuamos, el resultado será que la pieza
se romperá al intentar forzarla".
3.
Proponer posibles soluciones al problema. Ejemplo:
"Podríamos intentar hacer las cosas de otra manera o tal
vez quieras intentarlo de esta manera".
4.
Solicite siempre comentarios e incluya otras opiniones.
Ejemplo: "Juan, ¿qué piensas?"
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
La falta de asertividad al no alertar a otros cuando algo no parece correcto, puede resultar en muchos accidentes
fatales. No dejes que algo que sabes que está mal continúe, ignorando que está ahí.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Proporcione comentarios claros
cuando se perciba un riesgo o
peligro.
Figura 26. Falta de Asertividad.
Nunca comprometa sus estándares.
Permita que sus compañeros de
trabajo den sus opiniones y acepte
siempre las críticas correctivas
Cuando sea asertivo con sus compañeros de trabajo o con la
gerencia, trate un problema a la vez en lugar de tratar de abordar
varios problemas juntos. También es importante tener
documentación y hechos para respaldar su argumento, lo que
puede dar a las personas un relato visual de lo que está tratando
de explicar. La falta de asertividad al no hablar cuando las cosas
no parecen estar bien ha resultado en muchos accidentes fatales.
Esto se puede cambiar fácilmente promoviendo una buena
comunicación entre compañeros de trabajo y teniendo una
relación abierta con los supervisores y la gerencia. Los gerentes
de mantenimiento deben estar familiarizados con el estilo de
comportamiento de las personas que supervisan y aprender a
utilizar sus talentos, experiencia y sabiduría. A medida que los
empleados toman conciencia de los estilos de comportamiento y
comprenden su propio comportamiento, ven cómo contribuyen
sin saberlo a algunos de sus propios problemas y cómo pueden
hacer ajustes. El comportamiento asertivo puede no ser una
habilidad que sea natural para cada individuo, pero es una
habilidad crítica para lograr la efectividad. Los MMA deben
brindar a los supervisores y a la gerencia el tipo de
retroalimentación necesaria para garantizar que puedan ayudar al
mecánico a hacer su trabajo.
Estres
El mantenimiento aeronáutico es una tarea estresante debido a
muchos factores. [Figura 27] Las aeronaves deben estar en
funcionamiento y en vuelo para que las aerolíneas ganen dinero,
lo que significa que el mantenimiento debe realizarse en un plazo
breve para evitar retrasos y cancelaciones de vuelos. La
tecnología que avanza a ritmo rápido puede agregar estrés a los
técnicos. Esto exige que los MMA se mantengan capacitados en
los últimos equipos. Otros factores estresantes incluyen trabajar
en espacios oscuros y estrechos, falta de recursos para realizar la
inspección correctamente y muchas horas de trabajo. El mayor
estrés en el mantenimiento aeronáutico es saber que el trabajo
que hacen, si no se hace correctamente, podría resultar en una
tragedia.
Todos manejan el estrés de manera diferente y situaciones
particulares pueden generar diferentes grados de dificultad para
diferentes personas. Por ejemplo, trabajar con un cronograma
estricto puede resultar estresante para una persona y normal para
otra. Las causas del estrés se conocen como factores estresantes.
Se clasifican como factores estresantes físicos, psicológicos y
fisiológicos. A continuación, se muestra una lista de cada uno y
cómo pueden afectar el mantenimiento.
Estresores físicos
•
Iluminación: la iluminación deficiente dentro de un
espacio de trabajo dificulta la lectura de datos técnicos y
manuales. Asimismo, trabajar dentro de una aeronave con
poca iluminación aumenta la propensión a perder algo o
inspeccionar/reparar algo incorrectamente.
•
Espacios confinados: los espacios de trabajo pequeños
dificultan mucho la realización de las tareas, ya que los
técnicos a menudo se contorsionan en posiciones inusuales
durante un largo período de tiempo.
Estresores psicológicos
Los estresores psicológicos se relacionan con factores
emocionales, como una muerte o enfermedad en la familia,
preocupaciones comerciales, malas relaciones interpersonales con
la familia, compañeros de trabajo, supervisores y preocupaciones
financieras.
•
Factores estresantes relacionados con el trabajo: la
ansiedad excesiva puede obstaculizar el rendimiento y la
velocidad mientras se realiza el mantenimiento si existe
alguna aprensión sobre cómo hacer una tarea o
preocupaciones sobre cómo hacerlo a tiempo.
•
Problemas financieros: quiebra inminente, recesión,
préstamos e hipotecas son algunos ejemplos de problemas
financieros que pueden crear factores estresantes.
•
Problemas matrimoniales: el divorcio y las relaciones
tensas pueden interferir con la capacidad de uno para
realizar su trabajo correctamente.
•
Problemas interpersonales: los problemas con superiores y
colegas debido a la falta de comunicación o competencia
(puñaladas por la espalda) pueden generar un entorno de
trabajo hostil.
Estresores fisiológicos
Los factores de estrés fisiológico incluyen fatiga, mala condición
física, hambre y enfermedades.
•
Mala condición física: tratar de trabajar cuando está
enfermo o no se siente bien puede obligar al cuerpo a usar
más energía para combatir la enfermedad y menos para
realizar tareas vitales.
•
Las comidas adecuadas: no comer lo suficiente o los
alimentos que carecen de la nutrición adecuada, pueden
provocar poca energía e inducir síntomas como dolores de
cabeza y temblores.
•
Falta de sueño: fatigado, el responsable de mantenimiento
no puede desempeñarse correctamente durante períodos
prolongados y puede volverse descuidado con las tareas y
no advertir errores importantes.
•
Horarios de turnos conflictivos: el efecto de cambiar los
patrones de sueño en el ciclo circadiano del cuerpo puede
llevar a una degradación del rendimiento.
Los factores de estrés físico aumentan la carga de trabajo del
personal y la hacen sentir incómoda en su entorno de trabajo.
•
Temperatura: las altas temperaturas en el hangar o
plataforma aumentan la transpiración y la frecuencia
cardíaca, lo que hace que el cuerpo se sobrecaliente. Las
bajas temperaturas pueden hacer que el cuerpo se sienta
frío, débil y somnoliento.
•
Ruido: locaciones con altos niveles de ruido (debido a que
los aviones despegan y aterrizan cerca) pueden dificultar
que el personal de mantenimiento se mantenga enfocado y
consentrado.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
El estres es la respuesta subconsciente a las demandas impuestas a una persona.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Tómese un descanso o un
breve descanso si se siente
estresado.
Habla con un compañero de
trabajo y pídele que controle tu
trabajo.
Una alimentación saludable, el
ejercicio y una cantidad
suficiente de descanso pueden
reducir los niveles de estrés.
Figura 27. Estres.
Las personas afrontan el estres de muchas formas diferentes. Los
especialistas dicen que el primer paso es identificar los factores
estresantes y los síntomas que ocurren después de la exposición a
esos factores estresantes. Otras recomendaciones incluyen el
desarrollo o mantenimiento de un estilo de vida saludable con
descanso y ejercicio adecuados, una dieta saludable, consumo
limitado de bebidas alcohólicas y evitar el tabaco.
Falta de Conciencia Situacional
La falta de conciencia se define como la falta de reconocimiento
de todas las consecuencias de una acción o la falta de previsión.
[Figura 28] En el mantenimiento aeronáutico, es muy común
realizar las mismas tareas de mantenimiento repetitiva.
Después de completar la misma tarea varias veces, es fácil que
los técnicos se vuelvan menos vigilantes y desarrollen una falta
de conciencia de lo que están haciendo y lo que les rodea. Cada
vez que se requiere completar una tarea, debe tratarse como si
fuera la primera vez.
Costumbres
Las costumbres son la forma en que se hacen las cosas
normalmente. [Figura 29] Son reglas no escritas que la mayoría
de las organizaciones siguen o toleran. Las costumbres negativas
pueden restar valor al estándar de seguridad establecido y
provocar un accidente. Las costumbres generalmente se
desarrollan para resolver problemas que tienen soluciones
ambiguas. Cuando se enfrenta a una situación ambigua, un
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Después de completar las mismas tareas varias veces, los MMA pueden desarrollar una falta de conciencia de lo
que los rodea. El sentido común y la vigilancia tienden a no estar presentes porque han completado la misma tarea
muchas veces.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Verifique si la tarea que está
realizando entra en conflicto con
una modificación o reparación
existente.
Siempre pida a sus
compañeros de trabajo que
revisen su trabajo.
Incluso si eres muy
competente en una tarea,
siempre pídele a alguien que
revise tu trabajo.
Figura 28. Falta de conciencia situacional
individuo puede utilizar el comportamiento de otro como marco
de referencia en torno al cual formar sus propias reacciones. A
medida que este proceso continúa, las costumbres del grupo se
desarrollan y se estabilizan. Los recién llegados a la situación son
luego aceptados en el grupo en función de la adherencia a las
costumbres. Muy rara vez los recién llegados inician un cambio
en un grupo con costumbres establecidas.
Algunas costumbres son inseguras porque no son productivas o
restan valor a la productividad del grupo. Tomar atajos en el
mantenimiento de aeronaves, trabajar desde la memoria o no
seguir los procedimientos son ejemplos de costumbres (prácticas)
inseguras. Los recién llegados pueden identificar mejor estas
costumbres inseguras que los miembros más antiguos del grupo.
Por otro lado, la credibilidad del recién llegado depende de su
asimilación al grupo. La asimilación del recién llegado, sin
embargo, depende de la adherencia a las costumbres del grupo.
Todos deben ser conscientes de la capacidad de percepción de los
recién llegados a la hora de identificar costumbres poco
saludables y desarrollar una actitud positiva hacia la posibilidad
de que sea necesario cambiar las costumbres. Finalmente, a
medida que los recién llegados se asimilan a la estructura del
grupo, construyen credibilidad con los demás. Una vez hecho
esto, un recién llegado puede comenzar a instituir un cambio
dentro del grupo.
LA DOCENA SUCIA
Doce factores humanos para la competencia en mantenimiento de aeronaves
Lack of Communication
Lack of Teamwork
Lack of Assertiveness
Complacency
Fatigue
Stress
Lack of Knowledge
Lack of Resources
Lack of Awareness
Distraction
Pressure
Norms
Norms es la abreviatura de "normal", o la forma en que se hacen las cosas normalmente (costumbres). Son
reglas no escritas que son seguidas o toleradas por la mayor parte de la organización. Las costumbres
negativas pueden restar valor al estándar de seguridad establecido y provocar un accidente.
MITIGACIÓN DEL RIESGO
Asegúrese de que todos sigan el
mismo estándar.
Tenga en cuenta que el hecho de
que parezca normal no significa
que sea correcto.
La forma más fácil de lograr
algo puede no ser la de
costumbre.
Figura 29. Costumbres.
Desafortunadamente, tales acciones son a menudo difíciles de
realizar y dependen en gran medida de la percepción que tiene el
grupo de la credibilidad del recién llegado.
Las costumbres han sido identificadas como un factor dentro de
la docena sucia en el mantenimiento aeronáutico y una gran
cantidad de evidencia anecdótica apunta al uso de costumbres
inseguras en la línea. El efecto de las costumbres inseguras puede
variar desde lo relativamente benigno, como determinar las horas
de reunión aceptadas, hasta lo intrínsecamente inseguro, como
aprobar tareas de mantenimiento incompletas. Cualquier
comportamiento comúnmente aceptado por el grupo, ya sea
como un procedimiento operativo estándar o no, puede ser una
costumbre hecha norma.
Los supervisores deben asegurarse de que todos se adhieran a los
mismos estándares y no toleren costumbres inseguras. Los MMA
deben enorgullecerse de seguir el procedimiento, en lugar de las
costumbres inseguras que pueden haberse adoptado como
práctica habitual.
Ejemplo de errores comunes en el mantenimiento
En un esfuerzo por identificar las discrepancias de
mantenimiento que ocurren con más frecuencia, la Autoridad de
Aviación Civil del Reino Unido (CAA) llevó a cabo estudios en
profundidad de los centros de mantenimiento en las operaciones
de mantenimiento de la aviación. La siguiente lista es lo que
encontraron que eran los errores de mantenimiento más comunes.
1.
Instalación incorrecta de componentes.
6.
No asegurar los paneles de acceso, carenados o capós.
2.
Montaje de piezas incorrectas.
7.
Tapas y/o paneles de combustible o aceite no asegurados.
3.
Discrepancias de cableado eléctrico incluyendo
conexiones cruzadas. [Figura 30]
8.
No quitar los pines de seguridad. [Figura 32]
Incident
On March 20, 2001 a Lufthansa Airbus A320 almost
crashed shortly after takeoff because of reversed wiring in
the captain's sidestick flight control. Quick action by the
co-pilot, whose sidestick was not faulty, prevented a crash.
Cause
The investigation has focused on maintenance on the
captain's controls carried out by Lufthansa Technik just
before the flight. During the previous flight, a problem with
one of the two elevator/aileron computers (ELAC) had
occurred. An electrical pin in the connector was found to
be damaged and was replaced. It has been confirmed that
two pairs of pins inside the connector had accidentally
been crossed during the repair. This changed the polarity
in the sidestick and the respective control channels
“bypassing” the control unit, which might have sensed the
error and would have triggered a warning. Clues might
have been seen on the electronic centralized aircraft
monitor (ECAM) screen during the flight control checks,
but often pilots only check for a deflection indication, not
the direction. Before the aircraft left the hangar, a flight
control check was performed by the mechanic, but only
using the first officer’s sidestick.
Figura 30. Una descripción de un Airbus A320 de Lufthansa que
casi se estrella debido al cableado invertido de los controles de vuelo.
4.
Herramientas y piezas olvidadas.
5.
No lubricar. [Figura 31]
Lock pin
Figura 32. Lock pins ubicados en las ruedas de un avión.
Todas las discrepancias de mantenimiento enumeradas
anteriormente pueden evitarse si se siguen los procedimientos
adecuados en la tarjeta de trabajo que se está utilizando. [Figura
33] Independientemente de cuántas veces se haya completado la
tarea, cada vez que recoja una tarjeta de trabajo, trátela como si
fuera la primera vez que completa la tarea con diligencia y total
precisión.
Accident
Alaska Airlines Flight 261, a McDonnell Douglas MD-83
aircraft, experienced a fatal accident on January 31, 2000,
in the Pacific Ocean. The two pilots, three cabin
crewmembers, and 83 passengers on board were killed and
the aircraft was destroyed.
Cause
The subsequent investigation by the National
Transportation Safety Board (NTSB) determined that
inadequate maintenance led to excessive wear and
catastrophic failure of a critical flight control system during
flight. The probable cause was stated to be “a loss of
airplane pitch control resulting from the in-flight failure of
the horizontal stabilizer trim system jackscrew assembly’s
acme nut threads. The thread failure was caused by
excessive wear resulting from Alaska Airlines insufficient
lubrication of the jackscrew assembly.”
MAINTENANCE JOB CARD
UZ0030
FZE
1 OF 1
97471
1 OF 2
-400
1
1
0.00
WORKNO
JOB
A26
4A
SSFOR - PORTABLE INTERFACE UNIT
AD-NOTE
FRAWB41
18.11.02
0.00
D-4
263
PAC
ZONE 221-222
SOLID STATE FLIGHT DATA RECORDER (IF APPLICABLE)
MS 31-31-00-007-002-500
F1
SSFDR DATA COPY
(AMM 31-31-01)
NOTE: THIS IS A DUPLICATE INSPECTION!
PERFORMANCE AND INSPECTION MUST BE DONE BY TWO PERSONS.
PERFORMANCE = B1
INSPECTION = B1
Make a copy of the FDR data with the portable interface (PI) unit
A General
(1)
This taskwork the hand-hold portable interface (PI) unit to make a
copy of the data from the flight data recorder (FDR) when the FDR
is in the airplane
Figura 31. Vuelo 261 de Alaska Airlines se estrelló debido a la
insuficiente lubricación del jackscrew assy.
(a) The PI puts the data on a removable PC card (PCMCIA).
(b) The data on the PC card can then be analyzed by the applicable
airline personnel.
Figura 33. Tarjeta de trabajo de mantenimiento que explica los pasos
de cada tarea de mantenimiento.
14-27
Históricamente, el 20% de todos los accidentes son causados por
una falla de la máquina y el 80% son causados por factores
humanos. [Figura 34].
Originalmente centrada en la comunidad de pilotos, la conciencia
de los factores humanos se ha extendido ahora a la esfera de
formación de los técnicos de mantenimiento. Una revisión en
profundidad de un incidente de aviación revela una y otra vez
que se permitió que se acumularan una serie de errores humanos
(conocidos también como una cadena de eventos) hasta que
ocurrió el accidente. Si la cadena de eventos se rompe a nivel de
mantenimiento, la probabilidad de que ocurra el accidente puede
reducirse drásticamente. La Figura 35 es una lista de incidentes /
accidentes relacionados con el mantenimiento y sus causas. Es
fácil ver cuántos de la "Docena Sucia" contribuyeron a la causa o
se consideraron un factor contribuyente.
Accident in Aviation
100
90
80
ES
CAUS
N
A
HUM
Accidents
70
60
50
40
TEC
HNI
CAL
CAUS
ES
30
20
10
0
1903
Time
Figura 34. Gráfico estadístico que muestra que el 80 % de todos los accidentes de aviación son causados por factores humanos.
Present
INCIDENT
August 26, 1993, an Excalibur Airways Airbus 320 took off from London-Gatwick Airport (LGW) and exhibited an undemanded roll
to the right on takeoff, a condition which persisted until the aircraft landed back at LGW 37 minutes later. Control of the aircraft
required significant left sidestick at all times and the flight control system was degraded by the loss of spoiler control.
CAUSE
Technicians familiar with Boeing 757 flap change procedures lacked the knowledge required to correctly lock out the spoilers on the
Airbus during the flap change work that was done the day before the flight. Turnover to technicians on the next shift compounded
the problem. No mention of incorrect spoiler lockout procedure was given since it was assumed that the 320 was like the 757. The
flap change was operationally checked, but the spoiler remained locked out incorrectly and was not detected by the flight crew
during standard functional checks. The lack of knowledge on Airbus procedures was considered a primary cause of this incident.
INCIDENT
April 26, 2001, an Emery Worldwide Airlines DC-8-71F left main landing gear would not extend for landing.
CAUSE
Probable cause was failure of maintenance to install the correct hydraulic landing gear extension component and the failure of
inspection to comply with post-maintenance test procedures. No injuries.
ACCIDENT
On May 25, 2002, China Airlines Flight 611 Boeing 747 broke into pieces in mid-air and crashed, killing all 225 people on board.
CAUSE
The accident was the result of metal fatigue caused by inadequate maintenance after a previous incident.
ACCIDENT
On August 26, 2003, a Colgan Air Beech 1900D crashed just after takeoff from Hyannis, Massachusetts. Both pilots were killed.
CAUSE
The improper replacement of the forward elevator trim cable and subsequent inadequate functional check of the maintenance
performed that resulted in a reversal of the elevator trim system and a loss of control in flight. Factors were the flight crew’s failure
to follow the checklist procedures and the aircraft manufacturer’s erroneous depiction of the elevator trim drum in the maintenance
manual.
ACCIDENT
On September 28, 2007, American Airlines Flight 1400 DC-9 experienced an in-flight engine fire during departure climb from
Lambert St. Louis International Airport (STL). During the return to STL, the nose landing gear failed to extend, and the flight crew
executed a go-around, during which the crew extended the nose gear using the emergency procedure. The flight crew conducted
an emergency landing, and the 2 flight crewmembers, 3 flight attendants, and 138 passengers deplaned on the runway. No
occupant injuries were reported, but the airplane sustained substantial damage from the fire.
CAUSE
American Airlines’ maintenance personnel’s use of an inappropriate manual engine-start procedure, which led to the uncommanded opening of the left engine air turbine starter valve, and a subsequent left engine fire.
Figura 35. Lista de incidentes / accidentes relacionados con el mantenimiento y sus causas.
Fuente: FAA
https://www.faasafety.gov/files/gslac/courses/content/258/1097/AMT_Handbook_Addendum_Human_Factors.pdf