PIE DIABÉTICO
Generalidades
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El número de personas con DM2 sigue en aumento de forma progresiva. Se estima que para el 2030 sea la séptima
causa de muerte a nivel mundial.
Prevalencia en Chile es de 9,4% en mayores de 15 años y 26% en mayores de 65 años
Cada año 1.000.000 de personas sufre amputaciones no traumáticas, lo que se traduce en 1 amputación cada 30
segundos a nivel mundial.
En Chile el 67,9% del total de amputaciones son en personas con DM, siendo el 80% precedidas por una úlcera en
el pie.
Tasa de amputaciones en Chile es 321 x 100.000 diabéticos
o 1 o más dedos 57%
o TMT 17%
o Pierna 16%
o Muslo 8%
Definición
Es una presentación tardía de la DM. Se define como el pie que presenta una alteración anatómica o funcional, determinada
por anomalías neurológicas y diversos grados de enfermedad vascular periférica de la EEII y que le confiere una mayor
susceptibilidad de infección, úlceras o destrucción de tejidos profundos.
Etiología
Está dado por un daño de tipo neuropático, vascular o de ambos (mixto), el cual sería neuroisquémico.
Fisiopatología
Neuropatía diabética: Las células y tejidos neurales, al estar sometidos a un estado de hiperglicemia sostenido, sufrirán
diversos daños, como oxidativos, osmolares o inflamatorios. Es así que, al estar bajo hiperglicemia sostenida, la célula
producirá productos de glicosilación avanzada, favoreciendo la formación de radicales libres y de daño oxidativo. También
hay un aumento en las concentraciones de sorbitol, generando un medio hiperosmolar que ocasiona daño celular. A su vez,
habrá una cascada de eventos que llevarán a la estimulación de la proteína quinasa C, favoreciendo la formación de agentes
proinflamatorios.
A. Sensitivo: Forma de comienzo del daño neuropático. El paciente presenta dolor, parestesias, alodinia, hiperestesia,
cambios de temperatura, alteraciones en sensibilidad táctil y vibratoria.
B. Motor: Segunda manifestación. Se caracteriza por atrofia muscular, debilidad de EEII, inestabilidad de la marcha,
hiperpresión plantar (hiperqueratosis).
C. Autonómico: Tercera manifestación. Incluye piel seca, fisuras, grietas, lo cual predispone a infección.
Vasculopatía diabética: Estos estados de hiperglicemia alteran al
sorbitol, generan estados de glicosilación avanzada, etc. Llevan a
daño vascular, a nivel microvascular (microangiopatía) o
macrovascular (macroangiopatía). Además, la DM favorece la
formación de placas de ateroma, reduciendo el lumen de los vasos,
disminuyendo la perfusión distal, generando isquemia y favoreciendo
el pie diabético.
En cuanto al daño neuropático, puede llegar a extremos en el cual hay
alteraciones anatómicas con fracturas, luxaciones y atrofia muscular,
quedando el paciente con un pie deforme.
Pie de Charcot
Pie deformado de forma importante, en el cual no es
posible identificar adecuadamente los componentes
óseos del pie, favoreciendo la formación de úlceras ya
que son difíciles de rehabilitar y tratar. Estos pacientes
tienen alto riesgo de amputaciones.
Diagnóstico de Pie Diabético
Es eminentemente clínico. En la anamnesis debemos buscar los
siguientes factores de riesgo:
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Historia de úlcera previa y/o amputaciones
Tiempo desde el diagnóstico de DM2 mayor a 10 años
Mal control metabólico persistente: hemoglobina A1C >
7.0%
Sexo masculino
Tabaquismo
Retinopatía diabética con discapacidad visual
Nefropatía diabética
Neuropatía diabética
Enfermedad arterial periférica
Desconocimientos sobre su enfermedad y sus
cuidados
Condiciones psicosociales: vivir solo, antecedentes de
depresión
Dificultad en el acceso al sistema de salud
Test de sensación de presión de contacto con
monofilamento
Consiste en comprimir el monofilamento en la región plantar del
pie hasta que se doble, aplicándolo en 4 puntos: ortejo mayor,
cabeza del primero, tercero y quinto metatarsiano. Si por alguna
razón no se puede realizar el test en los puntos verdes, se usan
los puntos blancos.
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Test normal: Paciente responde “sí” al total de los 8
puntos (4 puntos por pie)
Test anormal: Paciente responde al menos un “no” del
total de 8 puntos
Test de pérdida de sensibilidad vibratoria
Se hace con un diapasón.
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Test normal: Sí distingue la vibración
Disminuido: Distingue parcialmente la vibración
Anormal: No distingue vibración
Test de sensibilidad térmica
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Normal: Siente la diferencia entre la temperatura ambiente y sensación de frío
Débil o pérdida de sensación: Existe dificultad en sentir la diferencia, se demora en contestar
Reflejo aquiliano
Para completar la prueba de reflejos.
Examen Vascular
Es importante ver la piel: si está pálida, pérdida de fanereos, alteraciones isquémicas o de temperatura. Debe acompañarse
de:
1. Palpación de pulsos periféricos: Pedio, tibial posterior
2. Llene capilar: Lo normal es 1-2 S
3. Índice Tobillo-Brazo (ITB): Examen no invasivo que permite evaluar la circulación distal del paciente. Se usa un
manguito de presión y una sonda Doppler, buscando la señal o de la arteria pedía o de la tibial posterior, insuflando
el manguito y soltándolo paulatinamente. Cuando el Doppler de la primera señal, tenemos nuestro valor del tobillo.
Lo mismo se hace en el brazo. Se divide el valor del tobillo por el del brazo, dando un resultado:
A la derecha se muestra la clasificación de riesgo de aparición de úlceras
y conducta.
Abajo se muestra el formato de consultorio:
Lo más importante sigue siendo el
antecedente de úlcera o amputación,
independiente de que el paciente tenga
alteraciones neuropáticas, vasculares o
deformidades. Catalogándose como paciente
de riesgo máximo, debiendo controlarse de
forma
mensual
con
evaluación
multidisciplinar.
Manejo del pie diabético
El pilar es la prevención mediante la
educación tanto del paciente como de sus
redes de apoyo. Un buen control de la
diabetes, un buen examen físico, índices
tobillo brazo, etc.
También se deben instruir a los pacientes sobre el cómo utilizar ciertos dispositivos, dependiendo del riesgo que tengan, como
tipos de calzados, plantillas, etc.
Clasificación según etiología
a. Neuropática: Se ubican en las regiones de apoyo, como región plantar. Los pulsos están presentes. Hay
hiperqueratosis, sensibilidad alterada, temperatura cutánea puede estar aumentada.
b. Neuroisquémica/ isquémica: Dedos o bordes del pie, pulsos disminuidos o ausentes, sin hiperqueratosis, la
deformidad es poco frecuente, sensibilidad normal, temperatura cutánea disminuida.
Grado de severidad según escalas
a. Escala de Wagner: Escala diagnóstica de
severidad basada en la profundidad y
extensión de la úlcera. Lo malo es que no
nos da pronóstico (no dice el componente
neurológico, vascular o séptico de la
úlcera).
b. Escala de San Elián: Otorga un valor
pronóstico y de seguimiento, por lo que se
utiliza al ingreso y durante la evolución de
la úlcera en el transcurso del proceso de
curación.
Historia Natural en Úlcera de Pie Diabético (UPD)
1. Úlcera
2. Úlcera infectada
3. Osteomielitis
4. Amputación
5. Muerte
El 56% de las UPD se infectan, terminando el 20% en amputación.
La mortalidad a los 5 años después de la UPD es de un 48%.