TRAUMA TORÁCICO
ROTACIÓN DE CIRUGÍA
IRM. Gálvez Herrera Kenix Marcelo
Introducción
El trauma torácico se ha convertido rápidamente en la segunda lesión traumática más común en el
trauma no intencional. El traumatismo torácico conlleva la mayor mortalidad; en algunos estudios,
hasta el 60%. El pensamiento rápido y las intervenciones tempranas son factores clave para las
evaluaciones, el manejo y la supervivencia.
Etiología
El trauma torácico puede ser el resultado de un traumatismo penetrante o cerrado. El trauma
cerrado, en general, es una causa más común de lesiones traumáticas y puede ser igualmente
mortal. Es fundamental conocer el mecanismo ya que la gestión puede ser diferente. La mayoría
de los traumatismos cerrados se tratan de forma no quirúrgica, mientras que los traumatismos
torácicos penetrantes requieren una intervención quirúrgica.
Epidemiología
Todos los rangos de edad están en riesgo de sufrir un traumatismo torácico. Después de los
traumatismos craneales y de las extremidades, el traumatismo torácico es la tercera lesión
contusa más frecuente y asciende rápidamente al segundo lugar. Las lesiones por vehículos
motorizados son las más comunes. Sin embargo, esto está disminuyendo con el advenimiento de
la mejora de la seguridad de los vehículos.
Evaluación
El reconocimiento temprano del trauma en el tórax es una prioridad. Los primeros 3 pasos de la
evaluación del trauma implican la evaluación, el reconocimiento y la intervención de posibles
lesiones en "la caja". Seguir un método de evaluación de rutina reduce las lesiones perdidas. Las
lesiones del corazón y los pulmones son primarias y vitales, ya que tienen la mayor mortalidad si
no se detectan. También deben considerarse las lesiones de otras estructuras torácicas; las
costillas, la clavícula, la tráquea, los bronquios, el esófago y las arterias, incluidas la aorta y las
venas, deben evaluarse en el examen secundario y terciario.
La encuesta primaria sirve como un momento para identificar de inmediato las lesiones que
amenazan la vida. Estas lesiones deben abordarse en el momento de la identificación.
Las posibles lesiones que deben descartarse son:
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Gran hemotórax
Gran Neumotórax
Derrame pericárdico con o sin taponamiento
Una vez que se completa el examen inicial y se completan las imágenes complementarias, un
examen secundario puede revelar:
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Fracturas de costillas
Pequeño hemotórax
Neumotórax pequeño
contusión pulmonar
Contusión de la pared torácica
Hay hallazgos en el examen físico que aumentan la sospecha de trauma torácico. Las contusiones
de la pared torácica en el patrón de los cinturones de seguridad, la sensibilidad puntual sobre las
costillas, la disminución de los ruidos respiratorios sobre el hemotórax, la taquipnea, la hipoxia,
solos o junto con otros hallazgos, sugieren un traumatismo torácico. El mecanismo también debe
ser considerado. Si el mecanismo justifica un alto nivel de sospecha, se debe realizar un ECG para
evaluar la contusión cardíaca.
Diagnóstico
Si bien la radiografía de tórax prevalece, tiene limitaciones. Dado que la radiografía de tórax se
logra en posición supina, es posible que se pasen por alto neumotórax y hemotórax de tamaño
pequeño y mediano.
La evaluación enfocada extendida con ecografía en trauma (eFAST) se puede realizar con la
encuesta primaria, especialmente en el paciente inestable. Esto puede ayudar a identificar
rápidamente lugares con aire o sangre y un manejo directo y definitivo. En comparación con la
radiografía de tórax en decúbito supino, eFAST al lado de la cama es más sensible para evaluar el
neumotórax.
Las 4 vistas del examen Focused Assessment with Sonography in Trauma (FAST) tradicional
incluyen la ventana cardíaca (subxifoidea), el cuadrante superior derecho (RUQ o bolsa de
Morrison), el cuadrante superior izquierdo (LUQ) y la ventana suprapúbica (vejiga). La presencia de
una colección negra fuera de un órgano, víscera o pericardia sugiere un examen +FAST.
El eFAST incluye vistas pulmonares para evaluar neumotórax y hemotórax, además de las cuatro
vistas tradicionales. eFAST debe iniciarse en el área donde existe la mayor sospecha de lesión. Si le
preocupa el tórax, aquí es donde debe comenzar eFAST. Esto incluye la evaluación de la pared
torácica anterior entre las costillas en busca de neumotórax y la búsqueda de la continuación de la
franja espinal caudal al diafragma en las ventanas RUQ y LUQ para evaluar el hemotórax. La raya
espinal puede estar presente en casos de derrame pleural. Similar a un examen FAST positivo,
cualquier presencia de líquido en el paciente traumatizado se supone que es sangre.
La tomografía computarizada (TC) es más sensible y específica. Sin embargo, esto requiere que el
paciente esté lo suficientemente estable para el transporte.
Otros adjuntos incluyen endoscopia, broncoscopia y electrocardiografía para completar la
evaluación cuando esté justificado.
Tratamiento/ Manejo
Una vez que se han abordado los ABC (vías respiratorias, respiración, circulación), se deben
emprender intervenciones específicas para la lesión.
Las lesiones inmediatas que amenazan la vida requieren una intervención inmediata, como una
toracostomía con tubo de emergencia para neumotórax grande y el tratamiento inicial del
hemotórax. Para los casos de hemotórax, es imperativo un drenaje adecuado para evitar la
retención de hemotórax. El hemotórax retenido puede provocar empiema que requiera cirugía
toracoscópica asistida por video.
La mayoría de los traumatismos torácicos se pueden tratar de forma no quirúrgica. Sin embargo, el
manejo quirúrgico no debe retrasarse cuando sea apropiado. Se debe considerar la exploración
quirúrgica de las lesiones torácicas si el drenaje de la toracostomía con sonda supera los 10001500 ml inmediatamente, alrededor de 200 ml por hora durante 2 a 4 horas, o la reanimación
continua (transfusión de sangre, hipotensión persistente) sin otra causa discernible.
Ingreso/Admisión
Las lesiones menores pueden requerir una estrecha vigilancia y control del dolor. Se debe tener
cuidado en los jóvenes y los ancianos. Los pacientes con 3 o más fracturas costales, un segmento
inestable y cualquier número de fracturas costales con contusiones pulmonares,
hemoneumotórax, hipoxia o enfermedad pulmonar preexistente deben ser monitoreados en un
nivel avanzado de atención.
Manejo del dolor
El control del dolor afecta significativamente la mortalidad y la morbilidad en pacientes con
trauma torácico. El dolor conduce a férulas que empeoran o impiden la curación. En muchos
casos, puede conducir a neumonía. Se debe considerar la analgesia temprana para disminuir el
entablillado. En el entorno agudo, se deben usar dosis de empuje de narcóticos de acción corta.
Otras opciones para el control del dolor incluyen bloqueos nerviosos intrapleurales, parches
transdérmicos, analgesia intravenosa para el control del paciente (PCA) y analgesia epidural.
Los parches transdérmicos no narcóticos son opciones seguras para el manejo del dolor para
muchos pacientes. Debe considerarse para pacientes con dolor persistente en la pared torácica a
pesar de la ausencia de fracturas costales confirmadas, el alta del paciente o como complemento
durante el ingreso.
Manejo quirúrgico de fracturas costales
Se demostró que la reducción abierta y la fijación interna (ORIF, por sus siglas en inglés)
disminuyen la mortalidad en pacientes con tórax inestable, acortan la duración de la ventilación
mecánica, reducen la duración de la estadía en el hospital y reducen la duración de la estadía en
cuidados intensivos.[20]
La mayoría de las contusiones pulmonares requieren terapia de apoyo hasta que sane la
contusión. Debido a que las contusiones pueden evolucionar gradualmente durante las primeras
24 a 48 horas después del trauma, se requiere una estrecha vigilancia. El objetivo de la terapia es
prevenir la insuficiencia, el fracaso y las complicaciones respiratorias.[21] Debe haber un control
del dolor adecuado para evitar la inmovilización de los músculos del tórax secundaria a una lesión
y permitir la expansión pulmonar.
Para prevenir la atelectasia, se puede intentar tratamiento de apoyo como el drenaje postural, la
succión, la fisioterapia torácica, la espirometría de incentivo, el fomento de la tos y la respiración
profunda. Se puede usar ventilación con presión positiva usando CPAP y BiPAP. Es de suma
importancia proporcionar una presión positiva al final de la espiración (PEEP) mínima para
mantener los pulmones abiertos, reclutar el máximo de alvéolos y prevenir el barotrauma.
Posicionamiento prono del paciente el paciente con contusión reduce la tensión sobre el
diafragma, y la colocación del pulmón contusionado en una posición no dependiente ayuda a
reclutar alvéolos. La ventilación no invasiva puede causar distensión gástrica y aspiración
significativa si se altera el nivel de conciencia. Si falla la ventilación con presión positiva, se
requiere ventilación invasiva. Un volumen corriente grande puede tener efectos adversos; por lo
tanto, se sugiere el uso de un volumen corriente bajo. Los pacientes con hipoxia severa y mala
respuesta a otras terapias pueden beneficiarse del óxido nítrico. Los diuréticos pueden usarse en
una contusión para reducir la resistencia venosa pulmonar y la presión hidrostática capilar
pulmonar. Si se requiere fluidoterapia para mantener la euvolemia, se recomienda medir la
presión de la arteria pulmonar para evitar el edema pulmonar.
La estabilización quirúrgica puede ser necesaria en el caso de múltiples fracturas de costillas/tórax
inestable para corregir la mecánica pulmonar. Los pacientes refractarios a todas las terapias
convencionales han sido tratados con éxito mediante intercambio de gases extracorpóreo (ECMO).
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