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Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio 3ª edición revisada y ampliada REDACTOR PRINCIPAL Walter R. Thompson, PhD, FACSM Regents Professor of Kinesiology and Health (College of Education) Professor of Nutrition (Division of Nutrition, School of Health Professions, College of Health and Human Sciences) Georgia State University Atlanta, Georgia REDACTORES ADJUNTOS Neil F. Gordon, MD, PhD, MPH, FACSM Chief Medical and Science Officer Nationwide Better Health Savannah, Georgia Linda S. Pescatello, PhD, FACSM Professor Department of Kinesiology and Human Performance Laboratory Neag School of Education University of Connecticut Storrs, Connecticut Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio COLEGIO NORTEAMERICANO DE MEDICINA DEL DEPORTE 3ª edición revisada y ampliada Esta obra se ha publicado según el acuerdo con Lippincott William & Wilkins/Wolters Kluwer Health Inc. Copyright de la edición original: © 2010 American College of Sports Medicine Título original: ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription 8/E Traducción: Pedro González del Campo Román Diseño de cubierta: Rafael Soria © 2014, ACSM Editorial Paidotribo www.paidotribo.com E-mail: paidotribo@paidotribo.com Tercera edición ISBN: 978-84-9910-425-6 ISBN EPUB: 978-84-9910-934-3 BIC: MMS Fotocomposición: Bartolomé Sánchez de Haro bgrafic@bgrafic.es Este libro está dedicado a los cientos de profesionales que, dedicando miles de horas, han contribuido voluntariamente desde 1975 a desarrollar las pautas de este que han sido aceptadas internacionalmente. Publicada su octava edición en inglés, son las pautas más divulgadas entre los profesionales de la salud/deporte y los profesionales clínicos. Esta edición está dedicada específicamente a los redactores, a los equipos de redacción y a los revisores de ésta y las ediciones previas, quienes no sólo aportaron su experiencia colectiva, sino que también sacrificaron un tiempo precioso –que podrían haber pasado con compañeros, amigos y familiares– para asegurarse de que estas pautas cumplieran los requisitos científicos y prácticos más exigentes. En una carta a su amigo Robert Hooke y fechada el 5 de febrero de 1675, el matemático y físico inglés Sir Isaac Newton escribió: «Si he visto más allá es por haberme aupado en hombros de gigantes». Aunque Newton vivió entre 1643 y 1727, esta cita no podría ser más cierta hoy en día, si bien 335 años más tarde. Las pautas del ACSM nacieron en el ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB, antes llamado Certification and Education Committee and the Preventive and Rehabilitative Exercise Committee). Aunque el proyecto siga bajo los auspicios del CCRB, el texto ha sido aceptado a nivel internacional por miembros y no miembros del ACSM en las ramas de la práctica clínica y la salud/deporte. En la actualidad, se han convertido en el referente para todos los que dirigen programas de ejercicio o pruebas de esfuerzo. También es el referente para todos los libros del ACSM (ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology, ACSM’s Resources for the Personal Trainer, ACSM’s Health-Related Physical Fitness Assessment Manual y ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities). La lista de autores y colaboradores se ha elevado a cientos en esta y ediciones previas. Estos autores y colaboradores han trabajado en puestos de liderazgo y son los «gigantes» a los que se refería Newton. Primera edición, 1975 Karl G. Stoedefalke, PhD, FACSM, Co-director John A. Faulkner, PhD, FACSM, Co-director Segunda edición, 1980 R. Anne Abbott, PhD, FACSM, Director Tercera edición, 1986 Steven N. Blair, PED, FACSM, Director Cuarta edición, 1991 Russell R. Pate, PhD, FACSM, Director Quinta edición, 1995 W. Larry Kenney, PhD, FACSM, Redactor principal Reed H. Humphrey, PhD, PT, FACSM, Redactor adjunto de medicina clínica Cedric X. Bryant, PhD, FACSM, Redactor adjunto de Fitness Sexta edición, 2000 Barry A. Franklin, PhD, FACSM, Redactor principal Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Redactor adjunto de medicina clínica. Edward T. Howley, PhD, FACSM, Redactor adjunto de Fitness Séptima edición, 2005 Mitchell H. Whaley, PhD, FACSM, Redactor principal Peter H. Brubaker, PhD, FACSM, Redactor adjunto de medicina clínica Robert M. Otto, PhD, FACSM, Redactor adjunto de Fitness Octava edición, 2009 Walter R. Thompson, PhD, FACSM, Redactor principal Neil F. Gordon, MD, PhD, FACSM, Redactor adjunto Linda S. Pescatello, PhD, FACSM, Redactor adjunto Prefacio El lector de esta edición, traducción de la octava edición del inglés, del Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio descubrirá cuatro innovaciones evidentes: hay menos descripciones y menos bibliografía; hay más tablas, cuadros y figuras, y se publica simultáneamente con el ACMS’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology, ACSM’s Certification Review Book y ACSM’s Exercise Management for Persons with Chronic Diseases and Disabilities. Es por esta última razón por la que los redactores propusieron que esta edición fuera más un libro de pautas que un manual completo. Desde la primera edición siempre ha sido la intención que este libro fuese una fuente inmediata de información para los profesionales clínicos y los profesionales de la salud y el deporte. A medida que aumentó el volumen de información clínica disponible, el libro de Pautas se volvió más voluminoso y el tamaño de la letra más pequeño entre las ediciones 1ª y 7ª. Nuestra meta fue mejorar la comprensión del libro para que el lector hallara las pautas con facilidad, una explicación sucinta y una o dos referencias bibliográficas. Dejamos las explicaciones largas y las enumeraciones prolijas de las fuentes bibliográficas a otros libros que se han publicado a la par que este Manual. Esta edición emplea un formato práctico para los profesionales de la salud, el deporte y el ejercicio clínico, médicos, enfermeros, practicantes, fisioterapeutas y ergoterapeutas, bromatólogos y administradores sanitarios. Somos conscientes de que las pautas de este Manual se utilizan en todo el mundo como modelo definitivo para pruebas de esfuerzo y prescripción de ejercicio. Es por esta razón por lo que pedimos a científicos y practicantes internacionales de casi todos los continentes que revisaran e hicieran sugerencias, no sólo sobre su aplicación científica, sino también sobre la aceptación de estas pautas en sus países respectivos. Esperamos que estas pautas se empleen en todo el mundo y, cuando sea factible, se traduzcan a muchas lenguas para que lleguen a más personas (Nota: hay que firmar contratos de traducción con la editorial antes de emprender dicha actividad). REVISORES INTERNACIONALES Jorge E. Franchella, MD, FACSM Director, Unidad Académica de Especialista en Medicina del Deporte Universidad de Buenos Aires, Argentina Mark Hargreaves, PhD, FACSM Catedrático, Departamento de Fisiología The University of Melbourne Melbourne, Australia Gaston P. Beunen, PhD, FACSM Departamento de Cinesiología Biomédica Facultad de Cinesiología y Ciencias de la Rehabilitación Universidad Católica de Lovaina Lovaina, Bélgica Victor Matsudo, MD Director científico, São Caetano do Sul Centro de Estudios del Laboratorio de Forma Física CELAFISCS, Brasil Constance M. Lebrun, MD, MPE, CCFP, Dip. Sport Med, FACSM Directora, Glen Sather Sports Medicine Clinic Universidad de Alberta Edmonton, Alberta Jürgen Michael Steinacker, MD, FASCM Catedrático de Medicina Sektion Sport- und Rehabilitationsmedizin Universitätsklinikum Ulm 89070 Ulm Alemania Stanley Sai-chuen Hui, PhD, FACSM Catedrático, Departamento de Ciencia del Deporte y Educación Física The Chinese University of Hong Kong Shatin, N. T., Hong Kong Aashish Contractor, MD Cardiología preventiva y rehabilitación Asian Heart Institute Mumbai, India Marco Bernardi, MD Departamento de Fisiología Humana y Farmacología Escuela de Especialista de Medicina del Deporte Facultad de Medicina y Cirugía Universidad de Roma Roma, Italia Jasem Ramadan, PhD Director, Departamento de Fisiología Director, Unidad de Ejercicio y Actividad Física Facultad de Medicina, Universidad de Kuwait Kuwait Pedro G. Morales Corral, MD Universidad Autónoma de Nuevo León Monterrey, México Wye Mun Low, MBBS, MMed, MSS, FACSM Médico del Deporte The Clinic at Cuppage Singapur Rolf Ehrsam, MD, MSc, FACSM Director emérito, Instituto para las Ciencias de la Salud y el Ejercicio Universidad de Basilea Basilea, Suiza Sandy S. Hsieh, PhD, FACSM Instituto Universitario de las Ciencias del Deporte y el Ejercicio Universidad Normal Nacional de Taiwán Taipei, Taiwán Susan M. Shirreffs, PhD, FACSM School of Sport and Exercise Sciences Loughborough University Loughborough, Reino Unido Es en este prefacio donde los redactores aprovechamos la oportunidad de dar las gracias a todos los que ayudaron a que este proyecto fuera un éxito. No obstante, siguiendo la filosofía de la brevedad de este libro, sin más preámbulos damos las gracias a cónyuges, amigos y familiares que comieron sin nosotros, pasaron fines de semana y vacaciones sin nosotros y sacrificaron una buena parte de dos años para permitirnos acabar esta obra. Damos las gracias a nuestro editor y en concreto a Emily Lupash, directora de adquisiciones; Andrea Klinger, redactora jefe; Christen Murphy, gestora de marketing, y Debra Passan, asistente de redacción. Damos las gracias al antiguo Director Nacional de Certificación del ACSM Mike Niederpruem, al Director Nacional de Certificación del ACSM Richard Cotton, a la Directora Auxiliar de Certificación del ACSM Hope Wood, a la Coordinadora del Programa de Certificación Beth Muhlenkamp, a la Coordinadora del Programa de Certificación Kathy Berlin, a la Ayudante de Certificación Mandy Couch, a la Funcionaria Administrativa del Comité de Acreditación para las Ciencias del Ejercicio Traci Rush, al Vicepresidente Ejecutivo del ACSM y editor D. Mark Robertson, y al Presidente del Comité de Publicaciones del ACSM Dr. Jeff Roitman y a su junta tan extra-ordinariamente laboriosa. Damos las gracias al ACSM Committee on Certification and Registry Boards, cuyos miembros revisaron incansablemente los manuscritos y aportaron sus conocimientos. Damos las gracias a nuestros estudiantes de la Universidad de Connecticut (Amanda Augeri, Bruce Blanchard, Jeffrey Capizzi, Jennifer Klau, Matthew Kostek y Brian Griffiths) y de la Universidad Estatal de Georgia (Jessica Lee, Joanna Eure, Caitlin Sales y Paula Pullen). Nuestro agradecimiento para los redactores principales de los textos adjuntos del Manual (sobre todo el doctor Jon Ehrman, que convirtió en su misión lograr la congruencia entre el Resource Manual y el Manual ACSM). Por último, grande es nuestra deuda con los contribuyentes de este Manual. Sería imposible que este proyecto fuera exhaustivo y que abarcara todas las mejores prácticas científico-estadísticas sin su experiencia y devoción para elaborar este extraordinario libro. A nivel más personal, doy las gracias a mis dos redactores adjuntos, colegas y amigos, los doctores Neil Gordon y Linda Pescatello, quienes desinteresadamente dedicaron muchas horas a este proyecto. No puedo expresar con palabras mi profunda gratitud a ambos. Walter R. Thompson, Ph.D., FACSM Redactor principal NOTA BENE Los puntos de vista y la información contenidos en esta edición del Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio se presentan como pautas en contraposición a las normas profesionales. Esta distinción es importante, porque se puede adscribir connotaciones legales específicas a esta terminología. La distinción también es crítica porque confiere al profesional del deporte libertad para desviarse de tales pautas cuando sea necesario y apropiado en el curso de la práctica deportiva con un juicio prudente y un criterio independiente. El Manual ACSM para la valoración y prescripción del ejercicio ofrece un marco mediante el cual los profesionales pueden –y en algunos casos deben– adaptarse a las necesidades concretas del paciente o cliente y modificarlas para cumplir los requisitos institucionales o legales. Colaboradores Kelli, Allen, PhD VA Medical Center Durham, Carolina del Norte Lawrence E. Armstrong, PhD, FACSM University of Connecticut Storrs, Connecticut Gary J. Balady, MD Boston University School of Medicine Boston, Massachusetts Craig Broeder, PhD, FACSM Benedictine University Lisle, Illinois John Castellani, PhD, FACSM U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Bernard Clark, MD St. Francis Hospital and Medical Center Hartford, Connecticut Dawn P. Coe, PhD Grand Valley State University Allendale, Michigan Michael Deschenes, PhD, FACSM College of William and Mary Willamsburg, Virginia J. Andrew Doyle, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia Barry Franklin, PhD, FACSM William Beaumont Hospital Royal Oak, Michigan Charles S. Fulco, ScD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Carol Ewing Garber, PhD, FACSM Columbia University Nueva York, Nueva York Paul M. Gordon, PhD, FACSM University of Michigan Ann Arbor, Michigan Sam Headley, PhD, FACSM Springfield College Springfield, Massachusetts John E. Hodgkin, MD St. Helena Hospital St. Helena, California John M. Jakicic, PhD, FACSM University of Pittsburgh Pittsburgh, Pennsylvania Wendy Kohrt, PhD, FACSM University of Colorado–Denver Aurora, Colorado Timothy R. McConnell, PhD, FACSM Bloomsburg University Bloomsburg, Pennsylvania Kyle McInnis, ScD, FACSM University of Massachusetts Boston, Massachusetts Miriam C. Morey, PhD VA and Duke Medical Centers Durham, Carolina del Norte Stephen Muza, PhD U.S. Army Research Institute of Environmental Medicine Natick, Massachusetts Jonathan Myers, PhD, FACSM VA Palo Alto Health Care System/Stanford University Palo Alto, California Patricia A. Nixon, PhD, FACSM Wake Forest University Winston–Salem, Carolina del Norte Jeff Rupp, PhD Georgia State University Atlanta, Georgia Ray Squires, PhD, FACSM Mayo Clinic Rochester, Minnesota Clare Stevinson, PhD University of Alberta Edmonton, Canadá Scott Thomas, PhD University of Toronto Toronto, Canadá Yves Vanlandewijck, PhD Katholieke Universiteit Leuven Lovaina, Bélgica Índice SECCIÓN I: VALORACIÓN DE LA SALUD Y EVALUACIÓN DE RIESGOS 1Beneficios y riesgos asociados con la actividad física Terminología sobre la actividad y condición físicas Perspectiva de Sanidad sobre las recomendaciones actuales Beneficios de la actividad física y/o el ejercicio practicados con regularidad Riesgos asociados con el ejercicio Muerte súbita cardíaca en jóvenes Episodios cardíacos relacionados con el ejercicio en adultos Prueba de esfuerzo y riesgo de episodios cardíacos Riesgo de episodios cardíacos durante la rehabilitación cardíaca Prevención de episodios cardíacos relacionados con el ejercicio Bibliografía 2Programa de detección sanitaria previo a la participación y estratificación de riesgos Programa de detección previo a la participación Examen discriminatorio autogestionado para la actividad física Programa de detección sanitaria para la actividad física dirigido por profesionales Estratificación de riesgos Información no revelada o no disponible sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular Enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica conocida Signos y síntomas principales que sugieren una enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica Recomendaciones para la prueba de esfuerzo y la práctica de ejercicio basadas en la categoría de riesgos Recomendaciones para la prueba de esfuerzo y su supervisión basadas en la categoría de riesgos Estratificación de riesgos para cardiópatas Bibliografía SECCIÓN II: PRUEBA DE ESFUERZO 3Evaluaciones previas a la prueba de esfuerzo Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio 42 Tensión arterial Lípidos y lipoproteínas Análisis del hemograma Función pulmonar Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo Consentimiento informado Instrucciones para los participantes Bibliografía 4Evaluación e interpretación de la condición física en relación con la salud Fines de la evaluación de la condición física en relación con la salud Principios básicos y pautas Instrucciones previas a la prueba Prescripción de la prueba Entorno de la prueba Composición corporal Métodos antropométricos Densitometría Otras técnicas Valores sobre la composición corporal Capacidad cardiorrespiratoria El concepto de consumo máximo de oxígeno Prueba de esfuerzo máximo frente a submáximo Modos de la prueba de esfuerzo Secuencia y mediciones de la prueba cardiorrespiratoria Criterios para la interrupción de la prueba de esfuerzo Interpretación de los resultados Fuerza y tolerancia musculares Justificación Principios Fuerza muscular Tolerancia muscular Consideraciones especiales Flexibilidad Evaluación general de la condición física y la salud Bibliografía 5Prueba de esfuerzo clínica Indicaciones y aplicaciones Prueba de esfuerzo diagnóstica Prueba de esfuerzo para evaluar la gravedad y pronóstico de la enfermedad Prueba de esfuerzo después de un infarto de miocardio Prueba de esfuerzo funcional Modalidades de la prueba de esfuerzo Protocolos de la prueba de esfuerzo Prueba de esfuerzo con el hemicuerpo superior Prueba para la reincorporación laboral Mediciones durante la prueba de esfuerzo Frecuencia cardíaca y tensión arterial Monitorización electrocardiográfica Índices subjetivos y síntomas Intercambio de gases pulmonares y respuestas ventilatorias Gasometría arterial Indicaciones para la terminación de una prueba de esfuerzo Período postejercicio Modalidades de diagnóstico por la imagen Ecocardiografía de esfuerzo Gammagrafía de esfuerzo Prueba de esfuerzo farmacológica Tomografía computarizada en la evaluación de la enfermedad coronaria Supervisión de la prueba de esfuerzo Bibliografía 6Interpretación de los datos de las pruebas de esfuerzo clínicas La prueba de esfuerzo como herramienta de detección de enfermedades coronarias Interpretación de las respuestas a la prueba de esfuerzo graduado Respuesta de la frecuencia cardíaca Respuesta de la tensión arterial Ondas electrocardiográficas Signos y síntomas limitadores Respuestas ventilatorias y del intercambio de gases pulmonares Valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo Sensibilidad Especificidad Valor predictivo Comparación con pruebas de esfuerzo con técnicas de detección por la imagen Aplicaciones pronósticas de la prueba de esfuerzo Bibliografía SECCIÓN III: PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO 7Principios generales de la prescripción de ejercicio Modo (tipo) de ejercicio Componentes de la sesión de ejercicio Ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular) Cantidad de ejercicio: ¿cuánto ejercicio es bastante para obtener beneficios para la salud y la condición física? Modo (tipo) de ejercicio aeróbico (cardiovascular) Componentes de la prescripción de ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular): el principio fitt, o frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio Ritmo de progresión Capacidad muscular Frecuencia del ejercicio resistido Tipos de ejercicios resistidos Volumen del ejercicio resistido (repeticiones y series) Técnica del ejercicio resistido Progresión/mantenimiento Ejercicio de flexibilidad (estiramientos) Ejercicio neuromuscular Supervisión del programa de ejercicio Estrategias para mejorar la adopción y cumplimiento de un régimen de ejercicio Bibliografía 8Prescripción de ejercicio para personas sanas y consideraciones especiales Embarazo Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Consideraciones especiales Niños y adolescentes Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Consideraciones especiales Adultos mayores Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Consideraciones especiales Circunstancias medioambientales Ejercicio en ambientes calurosos Ejercicio en ambientes fríos Ejercicio a gran altura Bibliografía 9Prescripción de ejercicio para pacientes con cardiopatía Programas de rehabilitación hospitalaria Frecuencia Intensidad Tiempo (duración) Progresión Programas de ejercicio para pacientes ambulatorios Prescripción de ejercicio Tipos de programas de ejercicio ambulatorio Circunstancias especiales Prescripción de ejercicio sin una prueba de esfuerzo preliminar Entrenamiento de resistencia para cardiópatas Entrenamiento con ejercicio para la vuelta al trabajo Bibliografía 10Prescripción de ejercicio para otras poblaciones clínicas Artritis Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Cáncer Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Diabetes mellitus Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Discapacidades Parálisis cerebral Lesiones medulares Dislipemia Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Virus de la inmunodeficiencia humana Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Hipertensión Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Síndrome metabólico Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio/Consideraciones especiales Sobrepeso y obesidad Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Recomendaciones para un programa conductual de adelgazamiento Osteoporosis Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Arteriopatía periférica Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Enfermedades pulmonares Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Nefropatía Prueba de esfuerzo Prescripción de ejercicio Bibliografía SECCIÓN IV: APÉNDICES Apéndice AMedicamentos corrientes Apéndice BTratamiento de urgencias médicas Apéndice CInterpretación del electrocardiograma Apéndice DCertificaciones del American College of Sports Medicine Índice Alfabético Abreviaturas 1RM Una repetición máxima AACVPR American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation ACGIH American Conference of Governmental Industrial Hygienists ACOG American College of Obstetricians and Gynecologists ACP American College of Physicians ACSM American College of Sports Medicine ACTP Angioplastia coronaria transluminal percutánea AHA American Heart Association AIB Análisis de impedancia bioeléctrica AIHA American Industrial Hygiene Association AMA American Medical Association ASAT Aspartato-aminotransferasa AV Auriculoventricular BIE Broncoconstricción inducida por el ejercicio BR Bloqueo de rama BRD Bloqueo de rama derecha BUN Nitrógeno ureico en sangre CAP Contracción auricular prematura KSA Conocimientos, destrezas y capacidades CDC U.S. Centers for Disease Control and Prevention CES ACSM Certified Clinical Exercise Specialist CHCM Concentración de hemoglobina corpuscular media CPAP Presión positiva continua en la vía aérea CPK Creatinfosfocinasa CR Cociente respiratorio CRQ Cuestionario de la Enfermedad Respiratoria Crónica CVM Contracción voluntaria máxima CVP Contracción ventricular prematura DAI Desfibrilador automático implantable DED Desviación del eje hacia la derecha DEI Desviación del eje a la izquierda DI Desfibrilador implantable DID Diabetes insulinodependiente DNID Diabetes no insulinodependiente ECA Enfermedad cardiovascular aterosclerótica Enzima conversora de la angiotensina ECG Electrocardiograma (electrocardiográfico) ECV Enfermedad cardiovascular EEE Error estándar de estimación EMV Entrenamiento de los músculos ventilatorios EPA Edema pulmonar por altura EPOC Enfermedad pulmonar obstructiva crónica ERMI Entrenamiento resistido de los músculos inspiratorios ERV Volumen de reserva espiratorio ES ACSM Exercise Specialist ETT ACSM Exercise Test Technologist EVP Enfermedad vascular periférica FC Frecuencia cardíaca FC Capacidad funcional FCI Frecuencia cardíaca ideal FCmáx Frecuencia cardíaca máxima FCR Frecuencia cardíaca de reserva FCreposo Frecuencia cardíaca en reposo FE Fracción de eyección FEV1 Volumen espiratorio forzado en un segundo FICO2 Fracción de dióxido de carbono en el aire inspirado FIO2 Fracción de oxígeno en el aire inspirado FN Falso negativo FNP Facilitación neuromuscular propioceptiva FP Falso positivo FRV Volumen residual funcional FVC Capacidad vital forzada GC Gasto cardíaco GEL ACSM Group Exercise Leader® HC Hidratos de carbono HDL Lipoproteínas de alta densidad HFD ACSM Health/Fitness Director® HFI ACSM Health/Fitness Instructor® HFS ACSM Certified Health Fitness Specialist HIE Hipotensión inducida por el ejercicio HVD Hipertrofia del ventrículo derecho IC Capacidad inspiratoria (otros) Índice cardíaco ICC Insuficiencia cardíaca congestiva IEP Índice del esfuerzo percibido IM Infarto de miocardio IMC Índice de masa corporal IRAC Injerto de revascularización aortocoronaria ITB Índice tobillo brazo de la presión arterial sistólica JCC Jewish Community Center LAR Límite de alerta recomendado LDH Lactato deshidrogenasa LDL Lipoproteínas de baja densidad L-G-L Lown-Ganong-Levine LIN Límite inferior normal MET Equivalente metabólico MUGA Angiocardiografía con radionúclidos MVV Ventilación voluntaria máxima NCEP National Cholesterol Education Program NIH National Institutes of Health NIOSH National Institute for Occupational Safety and Health NYHA New York Heart Association PaO2 Presión parcial de oxígeno en sangre arterial PAR-Q Physical Activity Readiness Questionnaire PD ACSM Program Director % O2R Porcentaje de reserva de consumo de oxígeno PEG Prueba de esfuerzo graduado PEmáx Presión espiratoria máxima PImáx Presión inspiratoria máxima PO2 Presión parcial de oxígeno RCC Relación cintura a cadera RCEP ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist® RCP Reanimación cardiopulmonar rep Repetición RIR Ratio de intercambio respiratorio RV Volumen residual RVP Resistencia vascular periférica SaO2 Saturación arterial de oxígeno SPECT Tomografía por emisión de un único fotón SVB Soporte vital básico TA Tensión arterial TAD Tensión arterial diastólica TAS Tensión arterial sistólica TLC Capacidad pulmonar total TSV Taquicardia supraventricular UV Umbral ventilatorio VC Capacidad vital VC Volumen corriente VCO2 Volumen espirado de dióxido de carbono por minuto E Ventilación minuto Emāx Ventilación minuto máxima VI Ventrículo izquierdo VN Verdadero negativo O2 Volumen de oxígeno consumido por minuto O2máx Consumo máximo de oxígeno por minuto O2pico Pico de consumo de oxígeno O2R Reserva de consumo de oxígeno VP Verdadero positivo WBGT Temperatura del termómetro bulbo húmedo WPW Wolff-Parkinson-Whitede YMCA Young Men’s Christian Association YWCA Young Women’s Christian Association SECCIÓN I Valoración de la salud y evaluación de riesgos CAPÍTULO 1 Beneficios y riesgos asociados con la actividad física El propósito de este capítulo es presentar información actualizada sobre los beneficios, pero también sobre los riesgos, de la actividad física y/o el ejercicio. Por razones de claridad expositiva, al comienzo de este capítulo definimos los términos clave relacionados con la actividad y condición físicas que se emplean a lo largo de todo el libro. Se sumarán otras definiciones específicas de una patología o situación dentro del contexto del capítulo en que se necesiten. Además, dado el papel de importancia creciente de la fisioterapia en la prevención y tratamiento de las enfermedades hipocinéticas, se manifiesta la perspectiva de Sanidad, que constituye la base de las recomendaciones actuales sobre la actividad física. A la conclusión de este capítulo aparecerán recomendaciones para reducir la incidencia y gravedad de las complicaciones relacionadas con el ejercicio en los programas de prevención primaria y secundaria. TERMINOLOGÍA SOBRE LA ACTIVIDAD Y CONDICIÓN FÍSICAS Actividad física y ejercicio se usan a menudo como conceptos intercambiables cuando en realidad no son sinónimos. Actividad física se define como cualquier movimiento corporal producido por la contracción de los músculos esqueléticos y que resulta en un incremento sustancial respecto al gasto de energía en reposo (5, 36). Ejercicio es un tipo de actividad física que consiste en un movimiento corporal planificado, estructurado y repetitivo con el fin de mejorar o mantener uno o más componentes de la condición física (5). Condición física se define por lo general como una serie de atributos o características que la gente posee o que consigue alcanzar y que guardan relación con la capacidad de llevar a cabo una actividad física (5). Estas características se suelen dividir en componentes relacionados con la salud y componentes relacionados con las destrezas (cuadro 1.1). Además de definir actividad física, ejercicio y condición física, es importante definir claramente la amplia escala de intensidades asociadas con la actividad física. Ello se consigue con varios métodos, como los porcentajes del consumo máximo de oxígeno ( O2máx), la reserva de consumo de oxígeno ( O2R), la frecuencia cardíaca de reserva (FCR), la frecuencia cardíaca máxima (FCmáx) o los equivalentes metabólicos (MET). Cualquiera de estos métodos para describir la intensidad de la actividad física tiene sus ventajas y limitaciones. Aunque determinar el método más apropiado sea tarea del profesional del ejercicio, el capítulo 7 proporciona la metodología y las pautas para seleccionar un método apropiado. Los MET son un medio útil y práctico de describir la intensidad de muy diversas actividades físicas. En una reciente actualización publicada por un comité del Colegio Americano de Medicina del Deporte (ACSM, American College of Sports Medicine) y por los Centros para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC, Centers for Disease Control and Prevention), se definió actividad física ligera como aquella que requiere <3 MET (19). La tabla 1.1 ofrece ejemplos específicos de actividades en cada una de estas áreas. Una lista muy exhaustiva de actividades y sus cálculos asociados de gasto de energía se encontrará en el texto que acompaña este manual (ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription). CUADRO 1.1 Componentes de la condición física relacionados con las destrezas y la sa COMPONENTES DE LA CONDICIÓN FÍSICA RELACIONADOS CON LA SALUD •Tolerancia cardiovascular: Capacidad de los sistemas circulatorio y respi ratorio para suministrar oxígeno durante una actividad física sostenida. •Composición corporal: Cantidades relativas de músculo, grasa, hueso y otras partes vitales del cuerpo. •Fuerza muscular: Capacidad del músculo para ejercer fuerza. •Tolerancia muscular: Capacidad del músculo para seguir trabajando sin fatiga. •Flexibilidad: Grado de movilidad posible en una articulación. COMPONENTES DE LA CONDICIÓN FÍSICA RELACIONADOS CON LAS DESTREZAS •Agilidad: Capacidad de cambiar la posición del cuerpo en el espacio con velocidad y precisión. •Coordinación: Capacidad para usar los sentidos, como la vista y el oído, junto con partes del cuerpo en la ejecución armoniosa y precisa de tareas. •Equilibrio: Mantenimiento del equilibrio estando parado o en movimiento. •Potencia: Capacidad o cadencia a la que uno puede trabajar. •Tiempo de reacción: Tiempo transcurrido entre la estimulación y el inicio de la reacción. •Velocidad: Capacidad de ejecutar un movimiento en un corto período de tiempo. Adaptado del U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, G.A: Centers for Disease Control and Prevention; 1996. President’s Council on Physical Fitness. Definitions: health, fitness, and physical activity. [Internet]. 2000. Disponible en http://www.fitness.gov/digest_Mar2000.htm Como la capacidad aeróbica máxima suele declinar con la edad (1), el profesional del ejercicio debe entender que, cuando personas de más edad o más jóvenes trabajan al mismo nivel de MET, la intensidad relativa del ejercicio (% O2máx) tiende a ser diferente. Dicho de otro modo, un individuo de mayor edad trabaja con un mayor porcentaje relativo del O2máx. La tabla 1.2 muestra las relaciones aproximadas entre las intensidades de ejercicio relativas y absolutas y las diversas capacidades aeróbicas (6-12 MET). Se debe dejar constancia de que los adultos mayores físicamente activos pueden tener una capacidad aeróbica comparable o mayor que la de los adultos jóvenes sedentarios. TABLA 1.1. VALORES MET DE LAS ACTIVIDADES FÍSICAS HABITUALES CLASIFICADAS POR SU INTENSIDAD LIGERA, MODERADA O VIGOROSA LIGERA (<3 MET) Caminar Caminar lentamente por la casa, local u oficina = 2,0a Hogar y trabajo Sentado: uso d MET, equivalente metabólico; kph, kilómetros por hora. aEn una superficie plana y dura. bLos valores MET varían sustancialmente de persona a persona durante la natación debido a los distintos estilos y niveles de destreza. Adaptado y modificado de Ainsworth BE, Haskell WL, Whitte MC, y otros. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32:S498-S504. TABLA 1.2. CLASIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD DE LA ACTIVIDAD FÍSICA AMPLITUD DE LA INTENSIDA INTENSIDAD RELATIVA V O2R (%) FC (%) 12 MET INTENSIDAD FCR (%) MÁXIMA V O2máx Muy ligera <20 <50 <3,2 <2,8 Ligera 20–39 50–63 3,2–5,3 Moderada 40–59 64–76 5,4–7,5 Dura (vigorosA) 60–84 77–93 7,6–10,2 Muy dura ≥85 ≥94 ≥10,3 Máxima 100 100 12 MET, equivalente metabólico (1 MET – 3,5 ml · kg · min ); O R, reserva de consumo de oxígeno; FCR, frecuencia cardíaca de reserva; FC, frecuencia cardíaca. Adaptado de U.S. Department of Health of Human Services. Physical activity and health: a Report of the Surgeon General, Atlanta, G.A: Centers for Disease Control and Prevention; 1996. American College of Sports Medicine. The recommended quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc. 1998; 30(6):975-91. Howley ET. Type of activity: resistance, aerobic and leisure versus occupational physical activity. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33-S364-9. PERSPECTIVA DE SANIDAD SOBRE LAS RECOMENDACIONES ACTUALES Hace más de 30 años el U.S. Surgeon General (Director general de sanidad de Estados Unidos) (45), los Institutos Nacionales de Salud (30), y el Colegio Norteamericano de Medicina del Deporte, junto con los Centros para la Prevención y Control de las Enfermedades (CDC) sacaron a la luz publicaciones que se convirtieron en punto de referencia para la actividad física y la salud. Estas publicaciones llamaron la atención sobre los beneficios para la salud de tipos de actividad física regular que no cumplían los criterios tradicionales de mejora de los niveles de condición física (p. ej., <20 minutos por sesión y <50% de la capacidad aeróbica). Una meta importante de estos informes fue dejar claro al público y a los profesionales del ejercicio el volumen e intensidad de la actividad física necesarios para mejorar la salud, rebajar la susceptibilidad a la enfermedad (morbilidad) y reducir la mortalidad (30, 34, 45). Además, estos informes documentaron la relación dosis-respuesta entre la actividad física y la salud (es decir, cierta actividad es mejor que nada, y más actividad, hasta cierto punto, es mejor que menos). Aunque no se subrayó especialmente en estos informes esta relación dosis-respuesta, está claro que la actividad física que cumple estas mínimas recomendaciones mejora la salud. Más recientemente, un metaanálisis de 23 cohortes –discriminadas específicamente por el sexo– de actividad física o de condición física que representaron 1.325.004 personas por año de seguimiento mostraó claramente esta relación dosis-respuesta entre actividad física, condición física y riesgos de enfermedad coronaria y cardiovascular (fig. 1.1) (54). Está claro que volúmenes adicionales de actividad física o niveles más altos de condición física aportaron beneficios adicionales para la salud. También hay datos de que existe una relación inversa de dosis-respuesta entre actividad física y mortalidad para cualquier causa, sobrepeso, obesidad y distribución de la grasa, diabetes de tipo II, cáncer de colon, calidad de vida e independencia de los adultos mayores (22). La tabla 1.3 muestra estas relaciones y el tipo de datos disponibles que respaldan la relación. FIGURA 1.1. Cálculo de la curva de respuesta en función de la dosis en casos de riesgo relativo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) según los porcentajes de muestras de actividad física y fitness. Estudios ponderados por persona y años de experiencia. Utilizado con autorización de Williams PT. Physical fitness and activity as separate heart disease risk factors: a meta-analysis. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33(5):754-61. Del informe del Director general de sanidad de Estados Unidos (45) se extraen dos conclusiones importantes que han influido en el desarrollo de las pautas que aquí se exponen: •Se obtienen importantes beneficios para la salud mediante la inclusión de un volumen moderado de actividad física en la mayoría, si no todos, los días de la semana. •Se obtienen beneficios adicionales para la salud con volúmenes mayores de actividad física. Las personas que siguen un programa regular de actividad física de larga duración o de intensidad más vigorosa es probable que obtengan mayores beneficios. En 1995 los CDC y el ACSM hicieron pública la recomendación de que «todo norteamericano adulto debe acumular 30 minutos o más de actividad física moderada la mayoría, si no todos, los días de la semana» (34). La intención de este anuncio fue que el público fuera más consciente de la importancia de los beneficios para la salud de una actividad física moderada. Por desgracia, aunque haya datos de que ha disminuido la inactividad física en el tiempo de ocio (6), la conducta sedentaria sigue siendo un tema importante de salud pública. Específicamente, sólo el 49,1% de los norteamericanos adultos cumple la recomendación sobre la actividad física de los CDC y el ACSM según documenta una encuesta reciente (7). Como se dijo con anterioridad, la relación inversa entre actividad física y enfermedad crónica y mortalidad prematura está bien definida. Desde la publicación del informe en 1996 del Director general de sanidad de Estados Unidos (45), han aparecido varios informes que abogan por niveles de actividad física por encima de las recomendaciones mínimas (12, 21, 39, 46). Estas pautas y recomendaciones se refieren al volumen de actividad física requerido para prevenir el aumento de peso y/o la obesidad, y no se debe considerar contradictorio. Las pautas de la actividad física y las actualizaciones relevantes ilustran la relación dosis-respuesta independiente de la obesidad (19). Dicho de otro modo, la actividad física más allá de las recomendaciones mínimas es probable que trate y/o prevenga los problemas adicionales del aumento de peso y la obesidad. TABLA 1.3. DATOS DE LA RELACIÓN DOSIS-RESPUESTA ENTRE ACTIVIDAD FÍSICA Y RESPUESTA DE LA SALUD DATOS DE LA RELAC Mortalidad por cualquier causa Sí Enfermedad cardiovascular y enfermedad coronaria Sí Tensión arterial e hipertensión Noa Lípidos y lipoproteínas en sangre Datos insuficientes Coagulación y factores hemostáticos Datos insuficientes Sobrepeso, obesidad y distribución de la grasa Sí Diabetes mellitus de tipo II Síb Cáncer de colon Sí Lumbalgia, osteoartritis y osteoporosis Datos insuficientes Calidad de vida y manejarse con independencia las personas mayores Sí Depresión y ansiedad Noa Categoría A: Los datos se extraen de criterios de valoración bien concebidos de ensayos clínicos con distribución aleatoria (ECDA) (o ensayos que se desvíen mínimamente de la aleatoriación) que proporcionan datos consistentes sobre la población para la cual se hace la recomendación. Se requiere un número sustancial de estudios con un número sustancial de participantes. Categoría B: Los datos se obtienen de criterios de valoración procedentes de estudios de intervención con sólo un número limitado de ECDA, con ensayos retrospectivos, con un análisis de subgrupos de ECDA, o con un metaanálisis de ECDA. En general, se opta por la categoría B cuando existen pocos ensayos con distribución aleatoria, cuando son de pequeño tamaño, y cuando los resultados de los tamaños son un tanto inconsistentes, o bien cuando los ensayos se emprendieron con una población que difiere de la población a la que va destinada el estudio. Categoría C: Los datos son de los resultados de ensayos no controlados o sin distribución aleatoria, o de estudios de observación. Categoría D: El juicio de los expertos se basa en la síntesis que hacen de las pruebas procedentes de estudios experimentales descritos en la literatura y/o derivados del consenso de miembros de la comisión basado en la experiencia o conocimientos clínicos que no cumplen los criterios enumerados. Esta categoría sólo se usa en casos en que cierta orientación se considera valiosa, cuando una literatura clínica adecuadamente convincente que aborde el tema de la recomendación se considera insuficiente para justificar la ubicación en una de las otras categorías (de A a C). aNo indica falta de datos respecto a la «respuesta en función de la dosis» para la relación entre la respuesta de la salud y la actividad física; no revela ausencia de una relación favorable. bRespuesta inversa en función de la dosis para prevención primaria, pero no para mejorar el control de la glucemia de pacientes diabéticos. Usado con autorización de Kesaniemi YK, Danforth Jr E, Jensen MD. Doseresponse issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:S351-8. Como resultado de esta conducta sedentaria continuada y debido a cierta confusión y mala interpretación de las recomendaciones sobre la actividad física original, el ACSM y la Asociación Americana del Corazón (AHA) publicaron recomendaciones actualizadas sobre la actividad física y la salud en 2007 (19). Desde la primera recomendación de 1995, varios estudios epidemiológicos a gran escala han documentado la relación dosis-respuesta entre actividad física y enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura (24, 26, 33, 38, 42, 56). Las recomendaciones primarias de esta actualización del ACSM-AHA comprenden (19): •Todos los adultos mayores de edades entre 18 y 65 años necesitan actividad física aeróbica de intensidad moderada un mínimo de 30 minutos cinco días por semana, o actividad vigorosa un mínimo de 20 minutos tres días por semana. •Se pueden practicar combinaciones de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa para cumplir esta recomendación. •Se puede acumular actividad aeróbica de intensidad moderada hasta el mínimo de 30 minutos mediante tandas que duren 10 minutos o más. •Todo adulto debe practicar actividades que mantengan o incrementen la fuerza y tolerancia musculares un mínimo de dos días por semana. •Debido a la relación dosis-respuesta entre actividad física y salud, las personas que deseen mejorar su condición física personal, reducir el riesgo de enfermedades y discapacidades físicas, o prevenir un aumento de peso poco saludable se beneficiarán si superan el volumen mínimo recomendado de actividad física. BENEFICIOS DE LA ACTIVIDAD FÍSICA Y/O EL EJERCICIO PRACTICADOS CON REGULARIDAD Se siguen acumulando datos que respaldan la relación inversa entre actividad física y enfermedad cardiovascular, hipertensión, ictus, osteoporosis, diabetes de tipo II, obesidad, cáncer de colon, cáncer de mama, ansiedad y depresión (tabla 1.3). Esto ha quedado en evidencia con estudios de laboratorio, así como con estudios de observación basados en poblaciones a gran escala (11, 19, 22, 25, 45, 51). Desde la última edición de este manual, se han obtenido datos adicionales que refuerzan esta relación. Como se afirmó en la reciente Recomendación del ACSM-AHA sobre la Salud y la Actividad Física (19), «desde la recomendación de 1995, varios estudios epidemiológicos de observación a gran escala, en que participaron de miles a decenas de miles de personas, han documentado claramente una relación dosis-respuesta entre actividad física y riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad prematura en hombres y mujeres, así como en participantes de diversas etnias» (24, 26, 32, 38, 42, 56). El cuadro 1.2 resume los beneficios de la actividad física regular y/o el ejercicio. Recientemente, el ACSM y la AHA hicieron pública una declaración sobre Actividad Física y Salud Pública en Adultos Mayores (3). En general, estas recomendaciones son pare-cidas a las pautas actualizadas para adultos (19), aunque la intensidad recomendada de la actividad aeróbica está relacionada con el nivel de capacidad aeróbica de los adultos mayores. Además, se hacen recomendaciones específicamente por la edad respecto a la importancia de las actividades de flexibilidad, equilibrio y fuerza muscular, así como la importancia de desarrollar un plan de actividades que integre medidas terapéuticas y preventivas (31). RIESGOS ASOCIADOS CON EL EJERCICIO En general, el ejercicio no causa episodios cardiovasculares en personas sanas con un sistema cardiovascular normal. El riesgo de paro cardíaco o infarto de miocardio súbitos es muy bajo en personas sanas que practican actividades de intensidad moderada (50, 53). Sin embargo, hay un aumento agudo y transitorio del riesgo de muerte cardíaca y/o infarto de miocardio súbito en personas que practican ejercicio vigoroso con una enfermedad cardiovascular diagnosticada u oculta (16, 29, 40, 43, 50, 55). Por tanto, el riesgo de este tipo de episodios durante el ejercicio aumenta con la prevalencia de casos de enfermedad cardíaca en la población. El capítulo 2 contiene pautas para la estratificación de riesgos de personas que deseen aumentar sus niveles de actividad física. CUADRO 1.2 Beneficios de la actividad física regular y/o el ejercicio MEJORA DE LA FUNCIÓN CARDIOVASCULAR Y RESPIRATORIA •Aumento del consumo máximo de oxígeno debido a adaptaciones centrales y periféricas •Disminución de la ventilación minuto con una intensidad submáxima absoluta •Disminución del consumo de oxígeno del miocardio con una intensidad submáxima absoluta •Disminución de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial con una intensidad submáxima absoluta •Aumento de la densidad capilar del músculo esquelético •Aumento del umbral de ejercicio por la acumulación de lactato en la sangre •Aumento del umbral de ejercicio por el inicio de los signos o síntomas de la enfermedad (p. ej., angina de pecho, depresión isquémica del segmento ST, claudicación) REDUCCIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CORONARIA •Reducción de la tensión sistólica y diastólica de reposo •Aumento del colesterol sérico ligado a lipoproteínas de alta densidad y disminución de los triglicéridos séricos •Reducción de la grasa corporal total, reducción de la grasa intraabdominal •Reducción de la necesidad de insulina, mejora de la tolerancia a la glucosa •Reducción de la adhesión y agregación plaquetarias REDUCCIÓN DE LA MORBILIDAD Y MORTALIDAD •Prevención primaria (es decir, intervenciones con que prevenir la manifestación inicial) •Mayores niveles de actividad y/o condición física se asocian con una mortalidad más baja por enfermedad coronaria •Mayores niveles de actividad y/o condición física se asocian con una tasa inferior de la combinación de enfermedades cardiovasculares, enfermedad coronaria, ictus, diabetes de tipo II, fracturas osteoporósicas, cáncer de colon y mama, y enfermedad de la vesícula biliar •Prevención secundaria (es decir, intervenciones después de un episodio cardíaco [para prevenir otro]) •Basándose en metaanálisis (datos reunidos de diversos estudios), los casos de mortalidad cardiovascular y de todo tipo se reducen en pacientes postinfarto de miocardio que participan en un programa de ejercicio de rehabilitación cardíaca, sobre todo como un componente de la reducción de los factores de riesgo multifactoriales •Los ensayos con distribución aleatoria sobre el ejercicio de rehabilitación cardíaca para pacientes postinfarto de miocardio no respaldan una reducción en la tasa de reinfartos no mortales OTROS BENEFICIOS •Reducción de la ansiedad y la depresión •Mejora de la función física y de una vida independiente en las personas mayores •Mejora de las sensaciones de bienestar •Mejora del rendimiento en el trabajo, y las actividades de ocio y deportivas •Reducción del riesgo de caídas y lesiones por caídas en personas mayores •Prevención o mitigación de las limitaciones funcionales de las personas mayores •Terapia eficaz para muchas enfermedades crónicas de las personas mayores Adaptado de las referencias 3, 22, 26: U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Atlanta, G.A: Centers for Disease Control and Prevention; 1996. Kesaniemi YK, Danforth Jr E, Jensen MD, y otros. Dose-response issues concerning physical activity and health: an evidence-based symposium. Med Sci Sports Exerc. 2001; 33:S351-8. Nelson M, Rajeski W, Blair SN y otros: Physical activity and public health in older adults: recommendation from the American College of Sports Medicine and the American Heart Association. Med Sci Sports Exer. 2007; 39(8):1435-45. MUERTE SÚBITA CARDÍACA EN JÓVENES El riesgo de muerte súbita en personas menores de 30 a 40 años de edad es muy bajo por la baja prevalencia de la enfermedad cardiovascular en esta población. En 2007, el AHA publicó una declaración científica sobre Ejercicio y Episodios Cardiovasculares Agudos: Puesta en Perspectiva de los Riesgos (2). La tabla 1.4 (extraída de esa publicación) muestra las causas cardiovasculares de muerte súbita relacionada con el ejercicio en deportistas jóvenes. Queda claro de estos datos que las causas más habituales de muerte en los jóvenes son anomalías congénitas y hereditarias, como miocardiopatía hipertrófica, anomalías coronarias y estenosis aórtica. El riesgo absoluto de muerte relacionada con el ejercicio en deportistas de instituto y universitarios es uno por cada 133.000 hombres y 769.000 mujeres (47). Hay que reparar en que estas tasas, aunque bajas, abarcan todas las muertes no traumáticas relacionadas con el deporte. Del total de 136 causas identifi-cables de defunción, 100 se debieron a una enfermedad cardíaca. En un estudio poblacional realizado en Italia, la mortalidad fue de uno por cada 30.000 deportistas jóvenes al año (9). No está claro por qué esa tasa es mayor, pero tal vez guarde relación con la inclusión de todas las muertes, no sólo las relacionadas con el ejercicio. Además, la intensidad de la actividad tal vez haya sido mayor que la documentada en otros estudios. TABLA 1.4. CAUSAS CARDIOVASCULARES DE LA MUERTE SÚBITA RELACIONADA CON EL EJERCICIO EN DEPORTISTAS JÓVENES a VAN CAMP (n = 100)b (47) MARON (n = 1 MC hipertrófica 51 36 MC hipertrófica probable 5 10 Anomalías coronarias 18 23 Estenosis aórtica valvular y subvalvular 8 4 Posible miocarditis 7 3 MC dilatada e inespecífica 7 3 ECA enfermedad cardiovascular arterosclerótica 3 2 Rotura/disección aórtica 2 5 MC arritmogénica de ventrículo derecho 1 3 Cicatriz miocárdica 0 3 Prolapso de la válvula mitral 1 2 Otras anomalías congénitas 0 1,5 Síndrome del QT largo 0 0,5 Síndrome de Wolf-Parkinson-White 1 0 Enfermedad de conducción cardíaca 0 0 Sarcoidosis cardíaca 0 0,5 Aneurisma de la arteria coronaria 1 0 Corazón normal en la necropsia 7 2 Tromboembolia pulmonar 0 0 MC, miocardiopatía; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica. aEdades entre 13 y 24 (44), 12 y 40 (25), y 12 y 35 (9). Las referencias 44 y 25 usaron la misma base de datos y muchos de los mismos deportistas. En todos (47), un 90% (27) y un 89% (9), el inicio de los síntomas fue durante o en una hora de entrenamiento o competición. bEl total supera el 100% porque los deportistas presentaban múltiples anomalías. cComprende algunos deportistas cuyas muertes no se asociaron con un esfuerzo reciente. Incluye un origen y curso aberrantes de la arteria, arterias tuneladas y otras anomalías. Con autorización de la American Heart Association. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective. A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. Circulation. 2007; 115:1643-55. EPISODIOS CARDÍACOS RELACIONADOS CON EL EJERCICIO EN ADULTOS El riesgo de muerte cardíaca o de infarto de miocardio agudos es mayor en los adultos que en los jóvenes. Ello se debe a una mayor prevalencia de la enfermedad cardiovascular en la población mayor. El riesgo absoluto de muerte cardíaca súbita durante una actividad física vigorosa se ha calculado en uno por año por cada 15.000-18.000 personas (40, 44). Otro estudio documentó una estimación del riesgo de 0,3 a 2,7 episodios por cada 10.000 personas-hora en los hombres y 0,6 a 6,0 episodios en las mujeres (15). Aunque estas tasas son bajas, desde que estos estudios se publicaron, estudios adicionales han confirmado y aumentado la tasa de casos de muerte cardíaca súbita e infarto de miocardio agudo en adultos que practicaban un ejercicio vigoroso en comparación con adultos más jóvenes equiparables (16, 29, 40, 44, 55). Además, las tasas de muerte cardíaca súbita e infarto de miocardio agudo son desproporcionadamente mayores en la mayoría de las personas sedentarias cuando practican ejercicio con poca frecuencia o ejercicio al que no están acostumbradas (2). Los profesionales del ejercicio deben entender que, aunque haya un aumento del riesgo de muerte cardíaca súbita y de infarto de miocardio agudo con el ejercicio vigoroso, el adulto físicamente activo tiene un riesgo entre un cuarto y un medio de de -sarrollar una enfermedad cardiovascular (35, 54). El mecanismo exacto de la muerte cardíaca súbita durante el ejercicio vigoroso de adultos asintomáticos no se conoce en su totalidad. Sin embargo, existen pruebas de que el aumento de la frecuencia de contracción del corazón y el aumento de la excursión de las arterias coronarias causa la inclinación y flexión de éstas. Esto puede provocar la rotura de la placa de ateroma y causar la consiguiente agregación plaquetaria y una posible trombosis aguda. Este proceso se ha documentado angiográficamente en personas que han sufrido episodios cardíacos inducidos por el ejercicio (4, 8, 17). PRUEBA DE ESFUERZO Y RIESGO DE EPISODIOS CARDÍACOS Como sucede con el ejercicio vigoroso, el riesgo de episodios cardíacos durante la prueba de esfuerzo varía directamente con la incidencia de enfermedades cardiovasculares. Varios estudios han contemplado los riesgos de la prueba de esfuerzo (3, 14, 20, 23, 28, 37, 41). La tabla 1.5 resume los riesgos de diversos episodios cardíacos, como infarto de miocardio agudo, fibrilación ventricular, hospitalización y defunción. Estos datos manifiestan que, en una población mixta, el riesgo de la prueba de esfuerzo es bajo, con aproximadamente seis episodios cardíacos por cada 10.000 pruebas. Uno de estos estudios incluye datos de pruebas de esfuerzo que fueron supervisadas por personal no médico (23). Además, la mayoría de estos estudios emplearon pruebas de esfuerzo limitadas por los síntomas. Por lo tanto, habría que esperar que el riesgo de las pruebas de esfuerzo submáximas en una población similar fuera menor. RIESGO DE EPISODIOS CARDÍACOS DURANTE LA REHABILITACIÓN CARDÍACA Está claro que el riesgo mayor de episodios cardiovasculares se concentra en las personas con enfermedad coronaria diagnosticada. En una encuesta hubo una complicación no mortal por cada 34.673 horas y una complicación cardiovascular mortal por cada 116.402 horas de rehabilitación cardíaca (18). Estudios más recientes han documentado una tasa menor, un paro cardíaco por cada 116.906 pacientes-horas, un infarto de miocardio por cada 219.970 pacientes-hora, una defunción por cada 752.365 pacienteshora, y una complicación mayor por cada 81.670 pacientes-horas (10, 13, 48, 49). Estos estudios se muestran en la tabla 1.6 (2). Aunque estas tasas de complicaciones sean bajas, hay que reparar en que se procedió a un examen discriminatorio e hicieron ejercicio en entornos supervisados médicamente para tratar posibles emergencias. La mortalidad parece ser seis veces mayor cuando los pacientes hicieron ejercicio en instalaciones sin capacidad para tratar con éxito un paro cardíaco (2, 10, 13, 48, 49). Lo interesante es que una revisión de programas de rehabilitación cardíaca a domicilio no halló incrementos en las complicaciones cardiovasculares frente a programas de ejercicio formales desarrollados en centros (52). TABLA 1.5. COMPLICACIONES CARDÍACAS DURANTE LA PRUEBA DE ESFUERZO a REFERENCIA AÑO LUGAR N.º DE PRUEBAS IM FV Rochmis (37) 1971 73 centros de EE.UU. 170.000 NA NA Irving (20) 10.700 NA 4,67 McHenry (28) 1977 Hospital 12.000 0 Atterhog (3) 1979 20 hospitales suecos 50.000 0,8 0,8 Stuart (41) 1980 1.375 centros de EE.UU. 518.448 3,58 4,78 71.914 0,56 0,29 1995 Servicio Geisinger cardiológico 28.133 1,42 1,77 1977 15 centros de Seattle Gibbons (14) 1989 Clínica Cooper Knight (23) 0 IM, infarto de miocardio; FV, fibrilación ventricular; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; NA, no aplicable; NR, no registrado. aLos casos son por cada 10.000 pruebas. TABLA 1.6. RESUMEN DE LAS TASAS DE COMPLICACIONES EN PROGRAMAS ACTUALES DE REHABILITACIÓN CARDÍACA BASADOS EN EL EJERCICIO INVESTIGADOR AÑO HORAS DE EJERCICIO POR PACIENTE PARO CARDÍACO Van Camp (48) 1980–19842.351.916 1/111.996b Digenio (10) 1982–1988480.000 1/120.000c Vongvanich (49) 1986–1995268.503 1/89.501d Franklin (13) 1/146.127d Promedio 1982–1998292.254 1/116.906 a IM y paro cardíaco b Mortal 14% c Mortal 75% d Mortal 0% Con autorización de la American Heart Association. Exercise and acute cardiovascular events: placing the risks into perspective. A Scientific Statement from the American Heart Association Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism and the Council on Clinical Cardiology. PREVENCIÓN DE EPISODIOS CARDÍACOS RELACIONADOS CON EL EJERCICIO Debido a la baja incidencia de paros cardíacos relacionados con el ejercicio vigoroso, es muy difícil probar la eficacia de las estrategias para reducir la frecuencia de estos episodios. Según una declaración reciente de la AHA, «los médicos no deben sobreestimar los riesgos del ejercicio, porque los beneficios de la actividad física regular superan sustancialmente los riesgos». Este informe también recomienda varias estrategias para reducir estos episodios cardíacos durante el ejercicio vigoroso (2): •Los profesionales sanitarios deben conocer las patologías asociadas con episodios relacionados con el ejercicio, de modo que los niños y adultos físicamente activos se puedan evaluar de forma apropiada. •Las personas activas deben conocer la naturaleza de los síntomas prodrómicos cardíacos y buscar ayuda médica si desarrollan dichos síntomas (véase tabla 2.2). •Los deportistas de institutos y universitarios se deben someter a un programa de detección sanitario previo y a cargo de profesionales cualificados. •Los deportistas con cardiopatías diagnosticadas se evaluarán para poder competir aplicando las pautas publicadas. •Las instalaciones sanitarias deben garantizar que su personal sepa tratar emergencias cardíacas y contar con un plan específico y equipamiento para una adecuada reanimación (apéndice B). •Las personas activas deben modificar su programa de ejercicio como respuesta a las variaciones en su capacidad de ejercicio, su nivel habitual de actividad y el medio ambiente. Aunque las estrategias para reducir el número de episodios cardiovasculares durante el ejercicio vigoroso no se hayan estudiado sistemáticamente, compete al profesional del ejercicio adoptar precauciones razonables cuando trabaje con personas que quieran aumentar su nivel de actividad física y/o condición física. Esto será muy necesario cuando el programa de ejercicio sea de naturaleza vigorosa. Aunque muchas personas sedentarias puedan comenzar con seguridad un programa de actividad física de intensidad ligera a moderada, las personas de cualquier edad se someterán a una estratificación de riesgos de acuerdo a su necesidad de seguir con el examen médico y/o la auto-rización médica; de acuerdo a su necesidad de una prueba de esfuerzo del tipo que sea (máxima o submáxima), y de acuerdo a su necesidad de supervisión médica durante la prueba (fig. 2.4). Las personas sedentarias o que hagan ejercicio con poca frecuencia deben comenzar sus programas a una intensidad menor y avanzar a un ritmo más lento debido al número desproporcionado de episodios cardíacos en esta población. Las personas con enfermedades cardiovasculares, pulmonares o metabólicas conocidas o sospechadas deben obtener una autorización médica antes de iniciar un programa de ejercicio vigoroso. Los profesionales del ejercicio que supervisen programas de ejercicio vigoroso deben contar con preparación en soporte vital cardiológico y técnicas de emergencia. Estas técnicas se revisarán y practicarán a intervalos regulares (apéndice B). Finalmente, se enseñarán a las personas los signos y síntomas de las enfermedades cardiovasculares y se derivarán a un médico para seguir con la evaluación si se manifestaran estos síntomas. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Sports Medicine. 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What level of physical activity protects against premature cardiovascular death? The Caerphilly study. Heart. 2003; 89(5):502-6. CAPÍTULO 2 Programa de detección sanitaria previo a la participación y estratificación de riesgos De la participación en una actividad física regular derivan numerosos beneficios fisiológicos, psicológicos y metabólicos para la salud/condición física. Como se muestra en el capítulo 1, sin embargo, hay riesgos documentados y asociados con la actividad física. Aunque haya riesgo de lesiones musculoesqueléticas agudas durante el ejercicio, la principal inquietud es el mayor riesgo de muerte cardíaca súbita e infarto de miocardio a veces asociados con un esfuerzo físico vigoroso. Uno de los principales objetivos sanitarios es aumentar la participación individual en una actividad física regular, moderada a vigorosa. La búsqueda de este objetivo debe incluir un proceso de identificación de las personas con mayor riesgo de episodios indeseables relacionados con el ejercicio. Al mismo tiempo, el proceso de estratificación de riesgos no debe plantear un obstáculo significativo a la participación. Este capítulo presenta pautas para (a) evaluar el riesgo individual de episodios indeseables en relación con el ejercicio, y (b) hacer recomendaciones apropiadas sobre el inicio, continuación o progresión del programa de actividad física individual con el fin de reducir la frecuencia potencial de estos tipos de eventos catastróficos. Los participantes potenciales deben ser sometidos a un examen discriminatorio que detecte la presencia, los signos, síntomas y/o factores de riesgo de diversas enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, así como otras situaciones (p. ej., embarazo, lesiones musculoesqueléticas) que requieran atención especial (16, 18, 19), con el fin de (a) mejorar la seguridad durante la prueba de esfuerzo, y (b) ayudar al desarrollo de una prescripción segura de ejercicio eficaz. Los propósitos del programa de detección sanitaria previo a la participación son los siguientes: •Identificación de personas con contraindicaciones médicas que recomienden la exclusión de programas de ejercicio hasta que esas patologías hayan remitido o estén controladas. •Reconocimiento de personas con afecciones o enfermedades clínicamente significativas que deban participar en un programa de ejercicio supervisado por médicos. •Detección de personas con un mayor riesgo de enfermedades por la edad, síntomas y/o factores de riesgo que deban ser sometidas a una evaluación médica y una prueba de esfuerzo antes de iniciar un programa de ejercicio o aumentar la frecuencia, intensidad o duración de su programa. •Reconocimiento de necesidades especiales que puedan influir en la prueba de esfuerzo y la programación del ejercicio. Las técnicas para la estratificación de riesgos inicialmente tienen en cuenta si las personas realizan la actividad por su cuenta o si están consultando a un profesional sanitario o de la condición física. El individuo que autogestione el tema lo más probable es que necesite una herramienta relativamente sencilla y un proceso de toma de decisiones que determine si su riesgo es elevado hasta el punto de tener que consultar a un médico antes de iniciar un programa de actividad física, sobre todo si la intensidad pretende ser vigorosa (1, 6, 7). Un profesional de la salud o la condición física debe seguir una secuencia lógica y práctica al recabar y evaluar la información sobre la salud del individuo, y tendrá que valorar los riesgos y hacer las recomendaciones apropiadas sobre técnicas adicionales de detección sanitaria y actividad física (p. ej., Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo de Ejercicio, o valores FITT; véase capítulo 7). El Colegio Norteamericano de Medicina del Deporte (ACSM) aporta pautas para la estratificación de riesgos en este capítulo, pero también acepta las pautas de estratificación de riesgos publicadas por otras organizaciones, como la Asociación Americana del Corazón (AHA) (1, 12, 18, 19) y la Asociación Americana de la Rehabilitación Cardiovascular y Pulmonar (AACVPR) (4). Los profesionales del ejercicio y la salud/condición física también deben estar familiarizados con estas otras pautas al establecer políticas específicas del programa y el individuo para el programa de detección sanitaria previo a la participación y para la autorización médica, sobre todo en poblaciones con una enfermedad cardiovascular diagnosticada. PROGRAMA DE DETECCIÓN PREVIO A LA PARTICIPACIÓN Las técnicas del programa de detección sanitaria previo a la participación, así como sus herramientas, deben ser válidas y aportar información relevante y precisa sobre los antecedentes personales fisiológicos del individuo, sus enfermedades presentes, los factores de riesgo, los signos y síntomas, los hábitos actuales de actividad física/ejercicio y los medicamentos. Otra consideración es el nivel de formación del instrumento usado para obtener esta información (es decir, nivel educativo y de competencia lingüística del participante). EXAMEN DISCRIMINATORIO AUTOGESTIONADO PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA Un examen discriminatorio autogestionado para la actividad física es iniciado y dirigido por el individuo con poca o ninguna información ni supervisión de un profesional del ejercicio o la salud/condición física. Las personas que quieran comenzar un programa de actividad física por su cuenta tal vez se hagan preguntas sobre si es apropiado y seguro hacerlo. Por tanto, necesitan una herramienta sencilla de usar que les sirva de guía durante el proceso. A nivel más básico, los participantes pueden seguir la recomendación del Informe sobre Actividad Física y Salud del Director General de Sanidad de Estados Unidos (1996) (23): «hombres previamente inactivos de más de 40 años y mujeres de más de 50 años, y personas con riesgo alto de enfermedad cardiovascular deben consultar a un médico antes de embarcarse en un programa de actividad física vigorosa a la que no estén acostumbrados». El participante también puede usar un cuestionario o instrumento autogestionado como el Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (Par-Q; fig. 2.1) (9) o el Cuestionario Discriminatorio de la AHA/ACSM de Preparticipación en un Programa de Actividad Física para la Salud (fig. 2.2), que sirven para alertar a las personas con riesgo elevado con el fin de que consulten a un médico (u otro proveedor apropiado de asistencia médica) antes de la participación (6, 7). Otros tipos de encuestas autocumplimentadas que se pueden incorporar al proceso de detección sanitaria previo al ejercicio son: (a) el papeleo habitual que se cumplimenta en la visita a la consulta del médico; (b) procedimientos de inscripción en centros donde se desarro llen programas de ejercicio para la salud/condición física, y (c) material para promocionar la actividad física pensado y distribuido entre el público general. Cuando un participante complete un instrumento autogestionado y se recomiende autorización médica a partir de los resultados del cuestionario, el participante debe consultar a su médico y obtener su autorización antes de participar en un programa de ejercicio/actividad física. Para regímenes autogestionados de actividad física con una intensidad baja (<40% de la reserva del consumo de oxígeno O2R), pocas comprobaciones adicionales son necesarias aparte de los cuestionarios del ACSM/AHA (1), siempre y cuando cumpla todas las recomendaciones para obtener la autorización médica y que se contemplan en el formulario. Tales regímenes deben incorporar las recomendaciones para la actividad física del Director General de Sanidad de Estados Unidos (6, 23). En el ACSM Fitness Book (6) se encontrará un régimen de ejercicio específico y auto-gestionado apropiado para personas previamente sedentarias. FIGURA 2.1. Cuestionario de aptitud para la actividad física (PAR-Q). (Fuente: Physical Activity Readiness Questionnaire [PAR-Q], Public Health Agency of Canada y la Canadian Society for Exercise Physiology, reproducido con autorización del Ministerio de Obras Públicas y Los Servicios Gubernamentales de Canadá, 2007). FIGURA 2.2. Cuestionario discriminatorio del ACSM/AHA de preparticipación en un programa de actividad física para la salud. (Modificado del American College of Sports Medicine Position Stand and American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing and emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc. 1988; 30(6):1009-18.) PROGRAMA DE DETECCIÓN SANITARIA PARA LA ACTIVIDAD FÍSICA DIRIGIDO POR PROFESIONALES Dirigido por profesionales implica que la evaluación clínica/de la condición física corre a cargo de –y el programa de ejercicio ha sido diseñado y supervisado por– personal cualificado con preparación académica y conocimientos clínicos/prácticos, destrezas y capacidades equivalentes a las credenciales definidas en el apéndice D. Las encuestas autodirigidas son eficaces para identificar a personas que se beneficiarán de una consulta médica antes de participar en un programa de ejercicio (1). Un proceso más avanzado y administrado por personal cualificado consigue mayor detalle sobre factores de riesgo de EC y signos/síntomas, e identifica un abanico más amplio de enfermedades y/o afecciones crónicas que necesitan especial consideración antes de participar en un programa de ejercicio. El programa de detección sanitaria previo a la participación dirigido por profesionales implica (a) la revisión de información más detallada sobre los antecedentes personales patológicos y la estratificación de riesgos específicos, y (b) recomendaciones detalladas para la actividad física/ejercicio, la exploración médica, la prueba de esfuerzo y la supervisión médica. Muchas instalaciones donde se llevan a la práctica programas de ejercicio clínico y ejercicio para la salud/condición física emplean un cuestionario más elaborado sobre los antecedentes personales patológicos, diseñado para aportar detalles adicionales sobre hábitos escogidos sobre la salud/condición física y sobre la anamnesis, como el Cuestionario del ACSM/AHA (1) (fig. 2.2). Este cuestionario se puede usar como instrumento básico para este proceso, aunque se debe obtener información adicional sobre los factores de riesgo específicos de enfermedad cardiovascular (ECV). ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS Las recomendaciones para el reconocimiento médico, la prueba de esfuerzo, el ejercicio/actividad física, y la supervisión médica se basan en el proceso de estratificación de riesgos que asigna a los participantes a una de tres categorías de riesgo: (a) bajo, (b) moderado y (c) alto riesgo (tabla 2.1). El proceso por el cual las personas se asignan a una de estas tres categorías de riesgo se llama estratificación y se basa en: •La presencia o ausencia de una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica conocida. •La presencia o ausencia de signos y síntomas que revelen una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica. •La presencia o ausencia de factores de riesgo de ECV. Riesgo bajo: Las personas con riesgo bajo son las que no presentan signos ni síntomas o a los que no se ha diagnosticado una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica y que no tienen más de un factor de riesgo de ECV (≤1). El riesgo de un episodio cardiovascular agudo en esta población es bajo, y un programa de ejercicio/actividad física se puede ejecutar con seguridad sin necesidad de un reconocimiento médico y una autorización médica (1, 20, 22, 23). Riesgo moderado: Las personas con riesgo moderado no presentan signos ni síntomas ni se les ha diagnosticado una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica, pero tienen dos o más (≥2) factores de riesgo de ECV. El riesgo de un episodio cardiovascular agudo en esta población se incrementa, aunque en la mayoría de los casos las personas con riesgo moderado pueden iniciar actividades físicas de intensidad baja a moderada sin necesidad de un reconocimiento médico ni una autorización médica. Sin embargo, es aconsejable un reconocimiento médico y una prueba de esfuerzo antes de la participación en un ejercicio vigoroso (>60% de la O2R) (14, 15). Riesgo alto: Las personas con riesgo alto presentan signos y síntomas de una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica diagnosticada. El riesgo de un episodio cardiovascular agudo en esta población se incrementa hasta el grado de que se debe proceder a un exhaustivo reconocimiento médico y a obtener una autorización médica antes de iniciar la actividad física o el ejercicio a cualquier intensidad. TABLA 2.1. CATEGORÍAS DE CLASIFICACIÓN DE RIESGOS DEL ACSM PARA LA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA) Riesgo bajo Hombres y mujeres asintomáticos con ≤1 factor de riesgo de ECA según la t Riesgo moderado Hombres y mujeres asintomáticos con ≥2 factores de riesgo de ECA según l Riesgo alto Personas con una enfermedad cardiovasculara, pulmonarb o metabólicac, o ACSM, American College of Sports Medicine; ECA, enfermedad cardiovascular. aEnfermedad cerebrovascular, vascular periférica o cardíaca. bEnfermedad pulmonar obstructiva crónica, asma, enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis quística. cDiabetes mellitus (tipo I, tipo II), trastornos tiroideos, nefropatía o hepatopatía. El profesional del ejercicio y de la salud/condición física puede evaluar la información sobre los antecedentes personales fisiológicos y patológicos y seguir una secuencia lógica que considere este proceso de estratificación de los riesgos para determinar a qué categoría de riesgo pertenece un individuo. Los profesionales del ejercicio y de la salud/condición física deben poseer amplios conocimientos sobre (a) los criterios de una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica diagnosticada; (b) las descripciones de signos y síntomas de estas enfermedades; (c) los criterios específicos que determinan los esquemas de los factores de riesgo de ECV, y (d) los criterios de cada categoría de riesgo. El diagrama de flujo de la figura 2.3 sirve para avanzar secuencialmente por el proceso para determinar la ubicación de cada persona en una categoría de riesgo. INFORMACIÓN NO REVELADA O NO DISPONIBLE SOBRE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR Se anima a los profesionales del ejercicio y de la salud/condición física y médicos a adoptar un enfoque conservador con que identificar los factores de riesgo de ECV para estratificar los riesgos, sobre todo cuando (a) se carece de información, y/o (b) los criterios para identificar la presencia o ausencia de un factor de riesgo específico no se pueden determinar o no se dispone de ellos. Si no se revela o no se conoce la presencia o ausencia de un factor de riesgo específico, se contará como si existiera, excepto la prediabetes (8) (véase en la tabla 10.2 los criterios diagnósticos para la prediabetes). La falta o desconocimiento de criterios para la prediabetes se debe contar como un factor de riesgo según la edad (≥45 años), sobre todo para los que tengan un índice de masa corporal ≥25 kg · m–2, y para los que sean más jóvenes, tengan un índice de masa corporal ≥25 kg · m–2 y presenten factores de riesgo adicionales de prediabetes (8). Véanse en el cuadro 2.1 estudios de casos en que no se dispone o no se revela información sobre los factores de riesgo de ECV. FIGURA 2.3. Modelo lógico de la estratificación de riesgos. ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PULMONAR Y METABÓLICA CONOCIDA Una persona tiene una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica conocida si un médico ha diagnosticado una de las siguientes afecciones: •Enfermedad cardiovascular (ECV): cardiopatía, arteriopatía periférica o enfermedad cerebrovascular. •Enfermedad pulmonar: neumopatía obstructiva crónica (EPOC), asma, enfermedad pulmonar intersticial o fibrosis quística (5). •Enfermedad metabólica: diabetes mellitus (tipo I o tipo II), trastornos tiroideos y nefropatía o hepatopatía. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE SUGIEREN UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PULMONAR Y METABÓLICA La tabla 2.2 presenta una lista de signos y síntomas principales que sugieren una enfermedad cardiovascular, pulmonar y/o metabólica, además de información que ayude al médico con la clarificación e importancia de cada signo y síntoma. La presencia de la mayoría de estos signos/síntomas se puede identificar usando el Cuestionario del ACSM/AHA (1) (fig. 2.2); sin embargo, unos pocos signos/síntomas (ortopnea, edema maleolar y soplo cardíaco) requieren una anamnesis y un reconocimiento médico más exhaustivos. Estos signos/síntomas se deben interpretar en el contexto clínico en que aparecen porque no son necesariamente específicos de una enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica. FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA) La estratificación de riesgos del ACSM se basa, en parte, en la presencia o ausencia de los factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 (2, 3, 8, 10, 23). Los antecedentes personales fisiológicos y patológicos se revisarán para determinar si el individuo cumple alguno de los criterios de los factores de riesgo positivos que aparecen en la tabla 2.3. A continuación se suma el número de factores de riesgo positivos. Debido al efecto cardioprotector del colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), el HDL-C se considera un factor de riesgo negativo. En personas con HDL-C ≥60 mg · dl-1 (1,5 mmol · l1) se resta un factor de riesgo positivo de esta suma. Los factores de riesgo de la tabla 2.3 no se deben considerar una lista inclusiva de factores asociados con un riesgo elevado de ECA. En lugar de eso, la tabla 2.3 contiene criterios sobre factores de riesgo de ECA clínicamente relevantes que se deben tener en consideración colectivamente cuando se tomen decisiones sobre (a) el nivel de autorización médica; (b) la necesidad de una prueba de esfuerzo antes de iniciar la participación, y (c) el nivel de supervisión de la prueba de esfuerzo y durante la participación en el programa de ejercicio. El uso de la lista de factores de riesgo de ECA enumerados en la tabla 2.3 es para ayudar a la identificación de una enfermedad coronaria oculta. El alcance de la lista y el umbral de cada factor de riesgo no entran en colisión con otras listas de factores de riesgo confeccionadas por otras organizaciones sanitarias y concebidas para predecir episodios coronarios prospectivamente en un seguimiento a largo plazo (24). Además, se han sugerido otros factores de riesgo, como los marcadores de la inflamación proteína C reactiva y fibrinógeno, como factores de riesgo positivos y graves de ECA (11, 13), si bien no aparecen en esta lista. Remitimos a los estudios de casos del cuadro 2.1 para más explicaciones. TABLA 2.2. SIGNOS Y SÍNTOMAS PRINCIPALES QUE SUGIEREN UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR, PULMONAR O METABÓLICA a SIGNO O SÍNTOMA Dolor, molestias (u otro equivalente anginoso) en el pecho, cuello, mandíbula, brazos u otras á Respiración entrecortada o con un esfuerzo leve Mareos o síncope Ortopnea o disnea nocturna paroxística Edema en el tobillo Palpitaciones o taquicardia Claudicación intermitente Soplo cardíaco diagnosticado Fatiga inusual o disnea con actividades habituales aEstos signos y síntomas se deben interpretar dentro del contexto clínico en que aparecen porque no son en absoluto específicos de enfermedad cardiovascular, pulmonar o metabólica. Modificado de Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. En: Durstine JL, King AC, Painter PL. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Filadelfia (PA): Lea & Febiger; 1993. p. 21928. TABLA 2.3. UMBRALES DE LOS FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA) PARA USAR CON LA ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS DEL ACSM FACTORES DE RIESGO POSITIVOS CRITERIOS EXPLÍCIT Edad Hombres ≥45 años; muje Antecedentes familiares Infarto de miocardio, rev Tabaquismo Fumador activo o que ha Estilo de vida sedentario No practica al menos 30 Obesidada Índice de masa corporal Hipertensión Tensión arterial sistòlica Dislipemia Colesterol ligado a lipop Prediabetes Intolerancia a la glucosa FACTORES DE RIESGO NEGATIVOS CRITERIOS EXPLÍCITOS HDL-colesterol sérico alto ≥60 mg · dl-1 (1,55 mm Nota: Es habitual sumar los factores de riesgo al emitir juicios clínicos. Si el HDL-colesterol es alto, resta un factor de riesgo de la suma de factores de riesgo positivos, porque el HDL-colesterol alto reduce el riesgo de ECA. aLas opiniones de los profesionales varían respecto a los marcadores y umbrales más apropiados de la obesidad; por tanto, los profesionales paramédicos deben recurrir al juicio clínico cuando evalúen este factor de riesgo. CUADRO 2.1 Estudios de casos para establecer la estratificación de riesgos ESTUDIO DE CASO I Mujer, 21 años, fumadora social los fines de semana (~10-20 cigarrillos). Bebe alcohol una o dos noches por semana, por lo general los fines de semana. Altura = 160 cm, peso = 56,4 kg, IMC = 22 kg · m–2. FCR = 76 latidos · min–1, TA sistólica/diastólica = 118/72 mmHg. Colesterol total = 178 mg · dl–1 (4,61 mmol · l–1), LDL-C = 98 mg · dl–1 (2,54 mmol · l–1), HDLC = 57 mg · dl–1 (1,48 mmol · l–1), GEA desconocida. En la actualidad toma anticonceptivos orales. Asiste a clases grupales de ejercicio dos o tres veces por semana. No refiere síntomas. Ambos padres vivos y con buena salud. ESTUDIO DE CASO II Hombre, 54 años, no fumador. Altura 182,9 cm, peso = 76,4 kg, IMC = 22, 8 kg · m–2. FCR = 64 latidos · min–1, TAR = 124/78 mmHg. Colesterol total = 187 mg · dl–1 (4,84 mmol · l–1), LDL-C = 103 mg · dl–1 (2,67 mmol · l–1), HDL-C = 52 mg · dl–1 (1,35 mmol · l–1), GEA = 88 mg · dl–1 (4,84 mmol · l–1), Corredor competitivo a nivel recreativo, corre cuatro a siete días por semana; completa uno a dos maratones y otras muchas carreras de fondo anualmente. No toma más medicamentos que ibuprofeno sin receta médica. No refiere síntomas. Su padre murió a los 77 años de un ataque al corazón; la madre murió a los 81 años de cáncer. ESTUDIO DE CASO III Hombre, 44 años, no fumador. Altura = 177,8 cm, peso = 98,2 kg, IMC = 31,0 kg · m–2. FCR = 62 latidos · min–1, TAR = 128/84 mmHg. Colesterol total = 184 mg · dl–1 (4,77 mmol · l–1), LDL-C = 106 mg · dl–1 (2,75 mmol · l–1), HDL-C = 44 mg · dl–1 (1,14 mmol · l–1), GEA desconocida. Camina 3,2 a 4,8 kilómetros dos a tres veces por semana. El padre padecía diabetes tipo II y murió a los 67 años de un ataque al corazón; la madre vive, sin EC. No toma medicamentos, no refiere síntomas. ESTUDIO DE CASO IV Mujer, 36 años, no fumadora. Altura = 162,6 cm, peso = 49,1 kg, IMC = 18,5 kg · m–2. FCR = 61 latidos · min–1, TAR = 114/62 mmHg. Colesterol total = 174 mg · dl–1 (4,51 mmol · l–1), glucemia normal con inyecciones de insulina. Diabetes tipo I diagnosticada a los 7 años de edad. Imparte clases de danza aeróbica tres veces por semana, camina aproximadamente 45 minutos cuatro veces por semana. No refiere síntomas. Ambos padres vivos y con buena salud sin historia de enfermedad cardiovascular. ESTUDIO DE CASO I ¿Enfermedad CV, pulmonar y/o metabòlica conocida? No ¿Signos o síntomas principales? No Factor de riesgo de EC: ¿Edad? No ¿Antecedentes familiares? No ¿Fumador? Sí ¿Estilo de vida sedentario? No ¿Obesidad? No ¿Hipertensión? No ¿Hipercoles-terolemia? No ¿Prediabetes? Desconocida: pensar que no si n Estratificación de riesgos: Categoría: Riesgo bajo: no hay enfermedad IMC - índice de masa corporal; FCR - frecuencia cardíaca en reposo; GEA glucemia en ayunas; TA - tensión arterial; LDL-C - colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad; HDL-C - colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad. RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO Y LA PRÁCTICA DE EJERCICIO BASADAS EN LA CATEGORÍA DE RIESGOS Una vez establecida la categoría de riesgo de una persona como baja, media o alta, se hacen recomendaciones apropiadas sobre: •La necesidad de un reconocimiento médico y una autorización médica antes de iniciar un programa de actividad física/ejercicio o cambiar sustancialmente los valores FITT (frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio, de un programa ya en marcha. •La necesidad de una prueba de esfuerzo previa a la iniciación de un programa de actividad física/ejercicio o a cambiar sustancialmente los valores FITT de un programa ya en marcha. •La necesidad de supervisión médica en la participación de una prueba de esfuerzo máxima o submáxima. RECOMENDACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO Y SU SUPERVISIÓN BASADAS EN LA CATEGORÍA DE RIESGOS Ninguna serie de pautas para la prueba de esfuerzo o la participación cubre todas las situaciones. Las circunstancias y políticas locales varían, y las técnicas específicas de los programas también son diversas. Para orientar sobre la necesidad de un reconocimiento médico y una prueba de esfuerzo antes de la participación en un programa de ejercicio de intensidad moderada a vigorosa, el ACSM sugiere las recomendaciones presentes en la figura 2.4 para determinar cuándo se recomienda supervisión médica. Aunque la prueba de esfuerzo para personas clasificadas con riesgo bajo no sea una necesidad, la información recabada en una prueba de esfuerzo tal vez resulte útil para establecer una prescripción segura de ejercicio eficaz a estas personas. Recomendar una prueba de esfuerzo para personas con riesgo bajo no se debe considerar inapropiado si el propósito de la prueba es diseñar un programa eficaz de ejercicio. Las recomendaciones de la prueba de esfuerzo presentes en la figura 2.4 reflejan la noción de que el riesgo de episodios cardiovasculares aumenta con una función directa de la intensidad del ejercicio (es decir, vigorosa > moderada > baja) y la presencia de factores de riesgo. Aunque la figura 2.4 aporte umbrales relativos y absolutos para la intensidad moderada y vigorosa del ejercicio, los profesionales del ejercicio y la salud/condición física deben elegir la definición más aplicable (relativa o absoluta) para su escenario y población cuando se tomen decisiones sobre el nivel de detección sanitaria necesario antes del programa de ejercicio y sobre la supervisión médica durante la prueba de esfuerzo. Hay que reparar en que las recomendaciones para el reconocimiento médico y la prueba de esfuerzo de personas con riesgo moderado que deseen participar en un programa de ejercicio vigoroso (fig. 2.4) coinciden con las presentes en las recientes pautas de la AHA (1) (cuadro 2.2). El grado de supervisión médica de la prueba de esfuerzo varía apropiadamente de las pruebas bajo supervisión médica a situaciones en las que tal vez no haya un médico presente (12). El grado de supervisión médica puede diferir según las políticas y circunstancias locales, el estado de salud del paciente, y la preparación y experiencia del personal del laboratorio. Los médicos responsables de supervisar la prueba de esfuerzo deben cumplir o superar las mínimas competencias para la supervisión e interpretación de resultados como los establecidos por la AHA (21). En todas las situaciones en que se practique una prueba de esfuerzo, el personal debe contar al menos con titulación en soporte vital básico (RCP = reanimación cardiopulmonar) y adiestramiento con desfibrilador eléctrico externo (DEE). Preferiblemente, uno o más miembros de la plantilla también debe tener titulación en primeros auxilios y soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) (17). FIGURA 2.4. Recomendaciones para la supervisión de pruebas de esfuerzo basadas en la estratificación de riesgos. CUADRO 2.2 Criterios para la estratificación de riesgos de la American Association H CLASE A: PERSONAS SANAS EN APARIENCIA •Incluye a los siguientes individuos: 1.Niños, adolescentes, hombres <45 años, y mujeres <55 años que no tengan síntomas ni presencia conocida de cardiopatía o factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA). 2.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y menos de dos factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA). 3.Hombres ≥45 años y mujeres ≥55 años sin síntomas ni presencia conocida de cardiopatía y con dos o más factores de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA). •Pautas de la actividad: No hay más restricciones que las pautas básicas. •Electrocardiograma (ECG) y monitorización de la tensión arterial: No requeridas. •Supervisión requerida: Ninguna, aunque se sugiere que las personas en la Clase A-2 y sobre todo en la Clase A-3 se sometan a una exploración médica y posiblemente a una prueba de esfuerzo antes de practicar ejercicio vigoroso (12). CLASE B: PRESENCIA DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ESTABLE Y DIAGNOSTICADA CON RIESGO BAJO DE COMPLICACIONES DURANTE UN EJERCICIO VIGOROSO, PERO LIGERAMENTE MAYOR QUE EN PERSONAS APARENTEMENTE SANAS •Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes: 1.Enfermedad coronaria (infarto de miocardio, operación de injerto de derivación aortocoronaria, angioplastia coronaria transluminal percutánea, angina de pecho, prueba de esfuerzo anormal y angiografía coronaria anormal) estable y con las características clínicas abajo destacadas. 2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas. 3.Cardiopatía congénita. 4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas destacadas abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis reciente. 5.Anomalías en la prueba de esfuerzo que no cumplan los criterios de la Clase C. •Características clínicas: 1.Clase 1 o 2 de la New York Heart Association. 2.Capacidad de ejercicio ≤6 MET. 3.Sin evidencias de insuficiencia cardíaca congestiva. 4.Sin evidencias de isquemia miocárdica o angina de pecho en reposo o en la prueba de esfuerzo o por debajo de 6 MET. 5.Elevación apropiada de la tensión arterial sistólica durante el ejercicio. 6.Ausencia de taquicardia ventricular sostenida o no sostenida en reposo o durante el ejercicio. 7.Capacidad para supervisar uno mismo satisfactoriamente la intensidad de la actividad. •Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, y la prescripción de ejercicio estará a cargo de personas cualificadas y aprobada por proveedores de atención médica primaria. •Supervisión requerida: La supervisión médica durante la sesión inicial de la prescripción es beneficiosa. Se producirá la supervisión a cargo de personal no médico pero preparado en las otras sesiones de ejercicio hasta que el individuo sepa monitorizar su actividad. El personal médico debe tener formación y titulación en soporte vital cardíaco avanzado. El personal no médico debe tener formación y titulación en soporte vital básico (que comprende RCP). •Monitorización ECG y de la tensión arterial: Útil en la fase inicial de la prescripción del entrenamiento, por lo general 6 a 12 sesiones. CLASE C: PERSONAS CON RIESGO MODERADO A ALTO DE COMPLICACIONES CARDÍACAS DURANTE EL EJERCICIO Y/O INCAPACES DE AUTORREGULAR LA ACTIVIDAD O DE IDENTIFICAR EL NIVEL DE ACTIVIDAD RECOMENDADO •Personas con cualquiera de los diagnósticos siguientes: 1.ECA con las características clínicas destacadas abajo. 2.Valvulopatía, con exclusión de estenosis valvular o regurgitación graves, y con las características clínicas abajo destacadas. 3.Cardiopatía congénita; la estratificación de riesgos estará dirigida por las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.a 4.Miocardiopatía, fracción de eyección ≤30%; comprende pacientes estables con insuficiencia cardíaca con cualquiera de las características clínicas que se destacan abajo, pero no miocardiopatía hipertrófica ni miocarditis recientes. 5.Arritmias ventriculares complejas poco controladas. •Características clínicas: 1.Clase 3 ó 4 de la New York Heart Association. 2.Resultados de la prueba de esfuerzo: •Capacidad de ejercicio <6 MET. •Depresión del ST con angina de pecho o isquemia y una carga de trabajo <6 MET. •Caída de la tensión arterial sistólica por debajo de los niveles en reposo con ejercicio. •Taquicardia ventricular no sostenida con ejercicio. 3.Episodio previo de paro cardíaco primario (17) (es decir, paro cardíaco que no ocurrió en presencia de un infarto de miocardio agudo ni durante una intervención cardíaca). 4.Un problema médico que el facultativo considera potencialmente mortal. •Pautas de la actividad: La actividad se debe individualizar, corriendo la prescripción del ejercicio a cargo de personas cualificadas y siendo aprobada por proveedores de atención médica primaria. •Supervisión requerida: Habrá supervisión médica durante todas las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido. •Monitorización ECG y de la tensión arterial: Ininterrumpida durante las sesiones de ejercicio hasta que la seguridad se haya establecido, por lo general ≥12 sesiones. CLASE D: ENFERMEDAD INESTABLE CON RESTRICCIÓN DE LA ACTIVIDAD b •Personas con: 1.Isquemia inestable. 2.Estenosis valvular grave sintomática o regurgitación. 3.Cardiopatía congénita; los criterios de riesgo que prohíben el acondicionamiento mediante ejercicio dependerán de las recomendaciones de la 27.ª Conferencia de Bethesda.a 4.Insuficiencia cardíaca no compensada. 5.Arritmias incontroladas. 6.Otras afecciones médicas que no se agravan con el ejercicio. •Pautas de la actividad: No se recomienda ninguna actividad para el acondicionamiento físico. La atención se dirigirá al tratamiento del paciente y su restablecimiento a la Clase C u otra mejor. Las actividades diarias se prescribirán sobre la base de la evaluación individual por el médico personal del paciente. aFuster V, Gotto AM, Lobby P. 27th Bethesda Conference: Matching the intensity of risk factor mana gement with the hazard for coronary disease events. J Am Coll Cardiol. 1996; 27:964-76. bNo se recomienda el ejercicio para el acondicionamiento físico. Adaptado de Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, y otros. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104:1694-1740. La hipertensión representa un factor de riesgo único porque se puede agravar con ejercicio agudo. Por lo tanto, aunque aparece en la tabla 2.3, se debe prestar atención especial a los pacientes hipertensos cuando se proceda a un programa de detección sanitaria previo a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento (véase en el capítulo 10 circunstancias especiales para las pruebas de esfuerzo de personas hipertensas). Como la hipertensión se suele juntar con otros factores de riesgo asociados con ECA (es decir, dislipemia, obesidad, diabetes mellitus y el síndrome metabólico), la mayoría de los pacientes con hipertensión que se presentan a la prueba de esfuerzo o al entrenamiento se adscriben a la categoría de riesgo moderado o alto según su definición en la tabla 2.1. Para tales personas, el reconocimiento médico de la tabla 2.3 coincide con las recomendaciones para la detección sanitaria de hipertensos expuestas en el Informe del JNC7 (10) y en el capítulo 10. Sin embargo, en los casos en que la hipertensión sea el único factor de riesgo presente de los enumerados en la tabla 2.3, las recomendaciones para el programa de detección sanitaria previo se deben basar en la gravedad de la hipertensión (véase la tabla 3.1 para las clasificaciones del JNC7) y en la intensidad deseada del ejercicio. ESTRATIFICACIÓN DE RIESGOS PARA CARDIÓPATAS Los pacientes cardíacos pueden ser estratificados aún más en el ámbito de la seguridad durante el ejercicio usando las pautas publicadas (4). Los criterios para la estratificación de riesgos de la AACVPR aparecen en el cuadro 2.3 (4). La AHA ha desarrollado un sistema más amplio de clasificación de riesgos para la autorización médica de los cardiópatas (cuadro 2.2) (12). Las pautas de la AHA ofrecen recomendaciones para la monitorización y supervisión de los participantes y/o pacientes, y para la restricción de la actividad. Los profesionales de los programas de ejercicio deben saber que las pautas de la AHA no tienen en consideración las comorbilidades (p. ej., diabetes mellitus de tipo II, obesidad mórbida, neumopatía grave, y afecciones neurológicas o musculoesqueléticas debilitantes) que podrían causar la modificación de las recomendaciones para la monitorización y supervisión durante el ejercicio. CUADRO 2.3 Criterios para la estratificación de riesgos en cardiópatas según la Amer RIESGO MÁS BAJO Características de los pacientes con riesgo más bajo durante la práctica de ejercicio (todas las características enumeradas deben estar presentes en los pacientes para tener el riesgo más bajo) •Ausencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba de esfuerzo y la recuperación. •Ausencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareos), durante la prueba de esfuerzo y la recuperación. •Presencia de una hemodinámica normal durante la prueba de esfuerzo y la recuperación (es decir, subidas y bajadas apropiadas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial sistólica al incrementar las cargas de trabajo y la recuperación). •Capacidad funcional ≥7 MET. Datos de pruebas sin ejercicio: •Fracción de eyección en reposo ≥50%. •Infarto de miocardio sin complicaciones o una intervención de revascularización. •Ausencia de arritmias ventriculares complicadas en reposo. •Ausencia de insuficiencia cardíaca congestiva. •Ausencia de signos y síntomas posteriores al episodio/posquirúrgicos. •Ausencia de depresión clínica. RIESGO MODERADO Características de pacientes con riesgo moderado durante la práctica de ejercicio (uno o una combinación de estos datos sitúan al paciente en un riesgo moderado) •Presencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareos sólo con niveles elevados de esfuerzo [≥7 MET]). •Nivel leve a moderado de isquemia asintomática durante la prueba de esfuerzo o la recuperación (depresión del segmento ST <2 mm desde la línea de base). •Capacidad funcional <5 MET. Datos de pruebas sin ejercicio: •Fracción de eyección en reposo = 40%-49%. RIESGO MÁXIMO Características de pacientes con riesgo alto durante la práctica de ejercicio (uno o una combinación de estos datos sitúa al paciente en un riesgo alto) •Presencia de arritmias ventriculares complejas durante la prueba de esfuerzo y la recuperación. •Presencia de angina de pecho u otros síntomas significativos (p. ej., disnea inusual, aturdimiento o mareo con niveles bajos de esfuerzo [<5 MET] o durante la recuperación). •Nivel alto de isquemia asintomática (depresión del segmento ST ≥2 mm desde la línea de base) durante la prueba de esfuerzo o la recuperación. •Una hemodinámica anormal en la prueba de esfuerzo (es decir, insuficiencia cronotrópica o TA sistólica plana o decreciente al aumentar las cargas de trabajo) o durante la recuperación (es decir, hipotensión grave después del ejercicio). Datos de pruebas sin ejercicio: •Fracción de eyección en reposo <40%. •Historia de paro cardíaco o muerte súbita. •Arritmias complejas en reposo. •Infarto de miocardio complicado o intervenciones de revascularización. •Presencia de insuficiencia cardíaca congestiva. •Presencia de signos y síntomas posteriores al episodio/posquirúrgicos. •Presencia de depresión clínica. Reproducido de Williams MA. Exercise testing in cardiac rehabilitation: exercise prescription and beyond. Cardiol Clin. 2001; 19:415-431, con autorización de Elsevier. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Sports Medicine Position Stand and American Heart Association. Recommendations for cardiovascular screening, staffing and emergency policies at health/fitness facilities. Med Sci Sports Exerc. 1988; 30(6):1009-18. 2. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med. 1998; 158(17):1855-67. 3. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation. 2002; 106(25):3143421. 4. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs, 4.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2004. 5. American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Pulmonary Rehabilitation Programs, Champaign (IL): Human Kinetics, 2004. 6. American College of Sports Medicine. ACSM Fitness Book. 3.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2003. 7. American College of Sports Medicine. ACSM’s Health/Fitness Facility Standards and Guidelines. 3.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2007. 8. American Diabetes Association. Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care. 2007; 30(supl 1):S42-7. 9. Canada’s Physical Activity Guide to Healthy Active Living. Health Canada 1998 (Internet). 2002. (citado el 15 de junio de 2007) Disponible en: http://www.hc-sc.gc.ca/hppb/paguide/pdf/guideEng.pdf 10. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, y otros. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 report. JAMA. 2003; 289(19):2560-72. 11. Ferketich AK, Schwartzbaum JA, Frid DJ, Moeschberger ML. Depression as an antecedent to heart disease among women and men in the NHANES 1 study. National Health and Nutrition Examination Survey. Arch Intern Med. 2000; 16(9):1261-8. 12. Fletcher GF, Balady GJ, Amsterdam EA, y otros. Exercise standards for testing and training: a statement for healthcare professionals from the American Heart Association. Circulation. 2001; 104(14):1694-1740. 13. Ford DE, Mead LA, Chang PP, Cooper-Patrick L, Wang NY, Klag MJ. Depression is a risk factor for coronary artery disease in men: the precursors study. Arch Intern Med. 1998; 158(13):1422-6. 14. Gibbons RJ, Balady GT, Beasley JW, y otros. ACC/AHA guidelines for exercise testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997; 30(1):260-311. 15. Gibbons RJ, Balady GT, Bricker TJ, y otros. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing summary article. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee to update the 1997 exercise testing guidelines). J Am Coll Cardiol. 2002; 40(8):1531-40. 16. Gordon SMBS. Health appraisal in the non-medical setting. En: Durstine JL, King AC, Painter PL, redactores. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Filadelfia (PA): Lea & Febiger; 1993. p. 21928. 17. Kern KB, Halperin HR, Field J. 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Physical activity and public health. A recommendation from the Centers for Disease Control and Prevention and the American College of Sports Medicine. JAMA. 1995; 273(5):402-7. 21. Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady G, y otros. American College of Cardiology/American Heart Association Clinical Competence Statement on Stress Testing. A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Physicians-American Society of Internal Medicine Task Force on Clinical Competence. Circulation. 2000; 102(14):172638. 22. Thompson PD, Buchner D, Pina IL, y otros. Exercise and physical activity in the prevention and treatment of atherosclerotic cardiovascular disease: a statement from the Council on Clinical Cardiology (Subcommittee on Exercise, Rehabilitation, and Prevention) and the Council on Nutrition. Physical Activity, and Metabolism (Subcommittee on Physical Activity). Circulation. 2003; 107(24):3109-16. 23. U.S. Department of Health and Human Services. Physical activity and health: a report of the Surgeon General. Washington (D.C): U.S. Department of Health and Human Services. Office of Surgeon General; 1996. 24. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D, Belanger AM, Silbershatz H, Kannel WB. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation. 1998; 97(18):1837-47. SECCIÓN II Prueba de Esfuerzo CAPÍTULO 3 Evaluaciones previas a la prueba de esfuerzo Este capítulo contiene información relacionada con las técnicas para las pruebas previas al ejercicio y tiende un puente entre los conceptos sobre la estratificación de riesgos presentados en el capítulo 2, la evaluación de la condición física (capítulo 4) y/o los conceptos clínicos sobre la prueba de esfuerzo (capítulos 5 y 6). Aunque los elementos del capítulo (p. ej., procedimientos para la anamnesis, la exploración física, la identificación de las contraindicaciones al ejercicio y el consentimiento informado) guarden relación con el marco clínico del ejercicio y la salud/condición física, la población con riesgo más bajo que normalmente se trata en el marco de la salud y la condición física suele justificar un enfoque menos sofisticado de las técnicas de las pruebas previas al ejercicio. Por tanto, en el marco sanitario y de la condición física son razonables las versiones abreviadas de la anamnesis y el reconocimiento médico. El alcance del examen médico necesario antes de la prueba de esfuerzo depende de la evaluación de riesgos descrita con los procedimientos expuestos en los capítulos 1 y 2. En muchas personas, sobre todo con enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) y otros trastornos cardiovasculares, la prueba de esfuerzo y el examen médico complementario son críticos para el desarrollo de un programa seguro y eficaz de ejercicio. En el marco sanitario actual no todas las personas tienen garantizada una prueba de esfuerzo; sin embargo, es importante trabajar con los proveedores de atención médica en el reconocimiento de la importancia de una evaluación básica con ejercicio. Esta evaluación garantiza la seguridad del ejercicio al identificar una posible isquemia miocárdica residual, arritmias significativas y el efecto de ciertos tratamientos médicos. Una evaluación global previa al ejercicio en el ámbito clínico comprende por lo general la anamnesis, el examen médico y las pruebas de laboratorio. El objetivo de este capítulo no es ser exhaustivos ni suplantar obras más específicas sobre cada uno de los temas, sino más bien aportar unas pautas concisas para la evaluación de los participantes antes de la prueba de esfuerzo. ANAMNESIS, EXPLORACIÓN FÍSICA Y PRUEBAS DE LABORATORIO La anamnesis previa a la prueba de esfuerzo debe ser exhaustiva y comprender la información pasada y actual. Los componentes de la anamnesis se exponen en el cuadro 3.1. Un médico u otro personal cualificado procederán a un examen médico preliminar antes de la prueba de esfuerzo de personas con riesgo moderado y alto (véase fig. 2.4). Los componentes de esta exploración física específicos de la prueba de esfuerzo posterior se enumeran en el cuadro 3.2. Una exposición más amplia con alternativas se encontrará en ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. CUADRO 3.1 Componentes de la anamnesis Entre los componentes de la anamnesis debemos encontrar: •Diagnóstico médico. Enfermedad cardiovascular, como son infarto de miocardio y otros síndromes coronarios agudos; intervenciones coronarias percutáneas, incluidas angioplastia y endoprótesis coronarias; cirugía de derivación coronaria; cirugía valvular y disfunción valvular (p. ej., estenosis aórtica/enfermedad de la válvula mitral); otras cirugías cardíacas como aneurismectomía del ventrículo izquierdo y trasplante de corazón; marcapasos y/o desfibrilador implantable; presencia de un aneurisma aórtico; técnicas de ablación para arritmias; síntomas de angina de pecho; insuficiencia cardíaca; enfermedad vascular periférica; hipertensión; diabetes; síndrome metabólico; obesidad; neumopatía como asma, enfisema y bronquitis; enfermedad cerebrovascular como ictus y crisis de isquemia transitoria; anemia y otras discrasias hemáticas (p. ej., lupus eritematoso); flebitis, trombosis venosa profunda o embolias; cáncer; embarazo; osteoporosis; trastornos musculoesqueléticos; trastornos emocionales; trastornos de la conducta alimentaria. •Datos de la exploración física previa. Soplos, chasquidos, ritmos de galope, otros ruidos cardíacos anormales y otros hallazgos cardíacos y vasculares inusuales; hallazgos pulmonares anormales (p. ej., estertores secos, crepitantes o de otro tipo); glucosa en plasma; hemoglobina A1c, lípidos y lipoproteínas séricos, u otras anomalías de laboratorio significativas; hipertensión, edema. •Historia de síntomas. Molestias (p. ej., presión, hormigueo, dolor, pesadez, quemazón, tirantez, constricción, entumecimiento) en pecho, mandíbula, cuello, espalda o brazos; aturdimiento, mareo o desvanecimiento; pérdida temporal de la agudeza visual y del habla; entumecimiento o debilidad unilateral transitoria; respiración entrecortada; taquicardia o palpitaciones, sobre todo si se asocian con actividad física, ingerir una comida copiosa, un trastorno emocional o exposición al frío (o cualquier combinación de estas actividades). •Una enfermedad, hospitalización, nuevos diagnósticos médicos o técnicas quirúrgicas recientes. •Problemas musculoesqueléticos como artritis, edema articular y cualquier afección que dificulte la deambulación o el uso de ciertas modalidades de pruebas. •Consumo de medicamentos, alergias farmacológicas. •Otros hábitos, como cafeína, alcohol, tabaco y consumo recreativo de drogas (ilegales). •Antecedentes de ejercicio. Información sobre la aptitud al cambio y nivel habitual de actividad: tipo, frecuencia, duración e intensidad del ejercicio. •Antecedentes laborales con énfasis en las exigencias físicas actuales o esperadas, reparando en los requerimientos de las extremidades superiores e inferiores. •Antecedentes familiares de enfermedad cardíaca, pulmonar, metabólica, ictus o muerte súbita. Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003. CUADRO 3.2 Componentes de la exploración física previa a la prueba de esfuerzo Entre los componentes de la exploración física debemos encontrar: •Peso corporal; en muchos casos, determinación del índice de masa corporal (IMC), circunferencia de la cintura y/o composición corporal (porcentaje de grasa corporal). •Ritmo y frecuencia del pulso apical. •Tensión arterial en reposo, sentado, en decúbito supino y de pie. •Auscultación de los pulmones con atención específica a la uniformidad de los ruidos respiratorios en todas las áreas (ausencia de estertores y otros ruidos respiratorios). •Palpación del impulso apical cardíaco, punto de máximo impulso (PMI). •Auscultación del corazón con atención específica a los soplos, galopes, chasquidos y roces. •Palpación y auscultación de las arterias carótida, abdominal y femoral. •Estudio del abdomen para evaluar la presencia de borborigmos, masas, visceromegalia y sensibilidad dolorosa al tacto. •Palpación e inspección de las extremidades inferiores para detectar la presencia de edema y pulsos arteriales. •Ausencia o presencia de xantomas tendinosos y xantelasmas. •Control evolutivo relacionado con patologías musculoesqueléticas o de otro tipo que podrían limitar la prueba de esfuerzo. •Pruebas de la función neurológica que incluyan los reflejos y la cognición (según esté indicado). •Inspección de la piel, sobre todo de las extremidades inferiores en pacientes diabéticos. Adaptado de Bickley LS. Bate’s Pocket Guide to Physical Examination and History Taking. 4.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2003. Se facilita así la identificación y estratificación de riesgos de personas con ECA y de individuos con alto riesgo de desarrollar ECA mediante la revisión de los resultados de pruebas previas como la angiografía coronaria o la ecocardiografía o la gammagrafía de esfuerzo (6). Otras pruebas son la monitorización con Holter o el electrocardiograma ambulatorio, así como la prueba de esfuerzo farmacológica, para aclarar, más si cabe, la necesidad y el grado de la intervención, evaluar la respuesta a tratamientos como terapias médicas y técnicas de revascularización o determinar la necesidad de evaluaciones adicionales. Como se pone de relieve en el cuadro 3.3, a veces se exigen otras pruebas de laboratorio basándose en el nivel de riesgo y el estado clínico del paciente. Estas pruebas de laboratorio pueden comprender, aunque sin limitarse a ellas, bioquímica sérica, hemograma completo, lipoproteínas y lípidos séricos, glucosa plasmática en ayunas y función pulmonar. En otros capítulos de este libro se encontrarán pautas detalladas para varias enfermedades crónicas. CUADRO 3.3 Pruebas de laboratorio recomendadas por el nivel de riesgo y la evaluaci Personas sanas en apariencia (con bajo riesgo) o personas con un riesgo creciente, pero sin una enfermedad diagnosticada (con riesgo moderado) •Colesterol sérico total en ayunas, LDL-colesterol, HDL-colesterol y triglicéridos. •Glucosa plasmática en ayunas, sobre todo en personas ≥45 años o más jóvenes pero con sobrepeso (IMC ≥25 kg · mg–2) y con uno o más de los siguientes factores de riesgo de diabetes tipo II: un pariente de primer grado con diabetes, pertenecer a una etnia con riesgo alto (p. ej., afroamericanos, latinos, amerindios, asiáticos y de las islas del Pacífico), parto de un neonato que pesa >4,08 kg o historia de diabetes gestacional, hipertensión (≥140/90 mmHg en adultos), HDLcolesterol de <40 mg · dl–1 (<1,04 mmol · l–1) y/o un nivel de triglicéridos de ≥150 mg · dl–1 (>1,69 mmol · l–1), una alteración ya identificada de la tolerancia a la glucosa o alteraciones de la glucosa en ayunas (>100 mg · dl–1; ≥5,55 mmol · l–1), inactividad física habitual, síndrome de los ovarios poliquísticos y antecedentes de enfermedad vascular. •Función tiroidea, como una prueba de detección sobre todo si hay dislipemia. Pacientes con una posible enfermedad cardiovascular o ya diagnosticada (con alto riesgo) •A las pruebas precedentes se suman las pruebas de laboratorio previas por riesgo de posibles enfermedades cardiovasculares (p. ej., ECG de reposo de 12 derivaciones, monitorización con Holter, angiografía coronaria, gammagrafía y ecocardiografía, pruebas de esfuerzo previas). •Ecografía carotídea y otros estudios vasculares periféricos. •Mediciones de PL(a), proteína C reactiva de alta sensibilidad, número y tamaño de las partículas LDL y subespecies de HDL (sobre todo en personas jóvenes con antecedentes familiares de ECA prematura, y en personas sin los factores de riesgo tradicionales de enfermedad coronaria). •Radiografía de tórax si hay o se sospecha insuficiencia cardíaca. •Pruebas bioquímicas de sangre y hemograma completo según indique la anamnesis y la exploración física (tabla 3.3). Pacientes con enfermedad pulmonar •Radiografía de tórax. •Pruebas de la función pulmonar (tabla 3.4). •Otros estudios pulmonares especializados (p. ej., oximetría o gasometría). Aunque una descripción detallada de todas las técnicas de la exploración física enumeradas en el cuadro 3.2 y las pruebas de laboratorio recomendadas y enumeradas en el cuadro 3.3 queden fuera del alcance de este libro, en la sección siguiente aportaremos información adicional básica sobre la evaluación de la tensión arterial, los lípidos y lipoproteínas, otros análisis bioquímicos de sangre y la función pulmonar. Para descripciones más detalladas de estas evaluaciones, remitimos al lector a la obra de Bickley (3). TENSIÓN ARTERIAL La medición de la tensión arterial (TA) en reposo es un componente integral de la evaluación previa a la prueba de esfuerzo. Las decisiones posteriores se basarán en el promedio de dos o más lecturas correctas de la TA en sedestación durante cada una de las dos o más visitas a la consulta (11, 14). Las técnicas específicas para medir la TA son críticas para la precisión y detección de la TA elevada; aparecen en el cuadro 3.4. Además de las lecturas elevadas de la TA, las lecturas inusualmente bajas también se deben evaluar por si tuvieran importancia clínica. El Séptimo Informe del Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure (JNC7) (Comité Nacional Americano sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) aporta pautas para la detección y tratamiento de la hipertensión (11). La tabla 3.1 resume las recomendaciones del JNC7 para la clasificación y tratamiento de la TA en los adultos. CUADRO 3.4 Procedimientos para evaluar la tensión arterial en reposo 1. Los pacientes deben estar sentados tranquilamente al menos 5 minutos en una silla con respaldo (en vez de sobre una mesa de exploración) con los pies en el suelo y los brazos apoyados a la altura del corazón. Los pacientes se deben contener y no fumar cigarrillos ni ingerir cafeína en los 30 minutos previos a la medición. 2. En circunstancias especiales están indicadas mediciones de los valores de pie y en decúbito supino. 3. Coloque con firmeza el manguito con el brazo a la altura del corazón; alinee el manguito con la arteria braquial. 4. Se debe usar un manguito del tamaño adecuado para garantizar una medición precisa. La cámara que contiene el manguito debe rodear al menos el 80% del brazo. Muchos adultos requieren un manguito grande para adultos. 5. Coloque la campana del estetoscopio debajo del pliegue del codo y sobre la arteria braquial. 6. Infle con rapidez el manguito hasta 20 mmHg por encima del primer ruido de Korotkov. 7. Libere lentamente la presión con un ritmo equivalente a 2-5 mmHg por segundo. 8. La TA sistólica es el punto en que se oyen el primero o más ruidos de Korotkov (fase 1), y la TA diastólica es el punto previo a la desaparición de los ruidos de Korotkov (fase 5). 9. Se deben tomar al menos dos mediciones (mínimo de 1 minuto aparte). 10. Informe a los pacientes, verbalmente y por escrito, de las cifras específicas de su TA y las que quiere obtener. Modificado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233. Para recomendaciones adicionales y más detalladas, véase Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, y otros. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals. Hypertension. 2005; 45:142-61. TABLA 3.1. CLASIFICACIÓN Y TRATAMIENTO DE LA TENSIÓN ARTERIAL EN LOS ADULTOSa CLASIFICACIÓN TA TAS mmHg TAD mmHg MODIFICACIÓN DEL ESTILO DE VIDA Normal <120 y < 80 Se anima Prehipertensión 120-139 o 80-89 Sí Estadio 1 hipertensión 140-159 o 90-99 Sí Estadio 2 hipertensión ≥160 o ≥100 Sí TA, tensión arterial; TAD, tensión arterial diastólica; TAS, tensión arterial sistólica. Adaptado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233. aTratamiento determinado por la categoría máxima de la TA. bSon indicaciones obligatorias insuficiencia cardíaca, postinfarto, riesgo de enfermedad coronaria, diabetes, nefropatía crónica y prevención de ictus recurrente. Tratar a los pacientes con nefropatías crónicas y diabetes para una TA ideal de <130/80 mmHg. cSe usará una terapia combinada inicial con precauciones en personas con riesgo de hipotensión ortostática. Adaptado del National High Blood Pressure Education Program. The Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC7). Washington, DC: 2003; 03-5233. La relación entre TA y el riesgo de episodios cardiovasculares es continua, consistente e independiente de otros factores de riesgo. En personas de 40 a 70 años, cada incremento de 20 mmHg en la TA sistólica o de 10 mmHg en la TA diastólica dobla el riesgo de enfermedad cardiovascular en toda la amplitud de la TA desde 115/75 a 185/115 mmHg. Según el JNC7, las personas con una TA sistólica de 120 a 139 mmHg o una TA diastólica de 80 a 89 mmHg se considerarán prehipertensas y requerirán modificaciones de su estilo de vida que mejoren su salud para prevenir la enfermedad cardiovascular (2, 11). La modificación del estilo de vida –incluidos la actividad física, la reducción del peso (si fuera necesario), un Plan de Alimentación DASH (es decir, una alimentación rica en verduras, fruta y productos lácteos semidesnatados con un contenido reducido de grasa saturada y grasa total), la reducción del contenido de sodio en la dieta (no más de 100 mmol o 2,4 g de sodio/día) y la moderación en el consumo de alcohol– sigue siendo la piedra miliar del tratamiento antihipertensivo (2, 11). No obstante, el JNC7 subraya que la mayoría de los pacientes hipertensos que precisan farmacoterapia, además de modificaciones del estilo de vida, requieren dos o más fármacos antihipertensivos para alcanzar la TA ideal (es decir, <140/90 mmHg, o <130/80 mmHg para los pacientes con diabetes o nefropatía crónica) (11). LÍPIDOS Y LIPOPROTEÍNAS El Tercer Informe del Panel de Expertos sobre Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial (Adult Treatment Panel III, o ATP III) subraya las recomendaciones del National Cholesterol Education Program (Programa Nacional de Educación sobre el Colesterol) (NCEP) para las pruebas y tratamiento del colesterol (tabla 3.2) (10). El ATP III y posteriores actualizaciones del National Heart, Lung, and Blood Institute (Instituto Nacional del Corazón, Pulmón y Sangre) (NHLBI), la Asociación Americana del Corazón, y el American College of Cardiology (Colegio Americano de Cardiología) identifican el colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL) como el objetivo prima-rio de la terapia hipocolesterolemiante (8, 10, 15). Esta designación se basa en una amplia variedad de datos que respaldan que un nivel elevado de LDL-colesterol es un poderoso factor de riesgo de ECA, y que la disminución de dicho nivel logra una reducción de la incidencia de la ECA. La tabla 3.2 resume las clasificaciones que el ATP III hace del colesterol (LDL, total y HDL) y los triglicéridos. Según el ATP III, un nivel bajo de HDL-colesterol se asocia poderosa e inversamente con riesgo de ECA. Los ensayos clínicos aportan datos que sugieren que elevar los niveles de HDL-colesterol reduce el riesgo de ECA. No obstante, ahora se sabe que el nivel sérico de HDL-colesterol no evalúa las propiedades funcionales del HDL y sigue siendo incierto si la elevación per se de los niveles de HDL-colesterol, con independencia de otros cambios en los factores de riesgo lipídicos y/o no lipídicos, reduce siempre el riesgo de ECA. Visto lo cual, el ATP III no identifica un nivel ideal específico de HDL-colesterol que se deba alcanzar con el tratamiento. Por el contrario, el ATP III también propende terapias farmacológicas o no que eleven el HDL-colesterol y que también forman parte del tratamiento de otros factores de riesgo lipídicos o no lipídicos. Existen cada vez más datos que respaldan una poderosa asociación entre niveles elevados de triglicéridos y riesgo de ECA. Recientes estudios sugieren que algunas especies de lipoproteínas restantes ricas en triglicéridos, en especial las lipoproteínas enriquecidas con colesterol, favorecen la aterosclerosis y predisponen a la ECA. Como estas lipoproteínas restantes parecen tener un potencial aterogénico similar al del LDL-colesterolcolesterol, el ATP III recomienda que se sumen al LDL-colesterol y sean un objetivo secundario del tratamiento de personas con los triglicéridos altos. Para lograr esto, el colesterol no-HDL se calcula restando el HDL-colesterol del nivel de colesterol total. El síndrome metabólico se caracteriza por una constelación de factores metabólicos de riesgo en el paciente. La obesidad abdominal, la dislipemia aterógena (es decir, nivel elevado de triglicéridos, pequeñas partículas de LDLcolesterol, y nivel reducido de HDL-colesterol), la tensión arterial elevada, la resistencia a la insulina, un estado protrombótico y un estado proinflamatorio se suelen aceptar como característicos del síndrome metabólico. Las causas iniciales del síndrome metabólico son sobrepeso y obesidad, inactividad física y factores genéticos. Como el síndrome metabólico se ha destacado como un contribuidor importante de la ECA, el ATP III pone el énfasis en el síndrome metabólico como un potenciador del riesgo. El ATP III designa hipertensión, tabaquismo, diabetes, sobrepeso y obesidad, inactividad física y una dieta aterógena como factores de riesgo no lipídicos modificables, mientras que la edad, el sexo masculino y los antecedentes familiares de ECA prematura son factores de riesgo no lipídicos e inmodificables. Triglicéridos, restos de lipoproteínas, lipoproteína (a), pequeñas partículas de LDL, subespecies de HDL, apolipoproteínas B y A-1, y la ratio colesterol total a HDL-colesterol también se designan en el ATP III como factores de riesgo lipídicos emergentes. El ATP III designa los factores trombógenos y hemostáticos, los marcadores de la inflamación (p. ej., proteína C-reactiva de alta sensibilidad), las alteraciones de la glucosa en ayunas y la homocisteína como factores de riesgo no lipídicos emergentes. Respecto a esta última, estudios recientes sugieren que la terapia reductora de la homocisteína no reduce el riesgo de ECA. TABLA 3.2. CLASIFICACIÓN ATP III DEL COLESTEROL TOTAL, LDL-C Y HDL-C (mg · dl-1) LDL-COLESTEROL <100a Óptima 100-129 Casi óptima/por encima de óptima 130-159 En el límite con alta 160-189 Alta ≥190 Muy alta COLESTEROL TOTAL <200 Deseable 200-239 En el límite con alta ≥240 Alta HDL-COLESTEROL <40 Baja ≥60 Alta TRIGLICÉRIDOS <150 Normal 150-199 En el límite con alta 200-499 Alta ≥500 Muy alta LDL, lipoproteínas de baja densidad; HDL, lipoproteínas de alta densidad. aDe acuerdo con la puesta al día del 2006 de la American Heart Association/American College of Cardiology (adoptadas por el National Heart, Lung, and Blood Institute) es razonable tratar el LDL-colesterol hasta <70 mg · dl (<1,81 mmol · 1-1 ) en pacientes con enfermedad coronaria y otras enfermedades vasculares ateroscleróticas (15). NOTA: Para convertir LDL-colesterol, colesterol total, y HDL-colesterol de mg · d1-1 a mmol · 1-1 , multiplique por 0,0259. Para convertir triglicéridos de mg · d1-1 a mmol · 1-1 , multiplique por 0,0113. Adaptado del National Cholesterol Education Program. Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Washington, DC: 2002. NIH Publication N.º 02-5215. El principio rector del ATP III y las posteriores actualizaciones del National Heart, Lung, and Blood Institute, de la American Heart Association y del American College of Cardiology es que la intensidad de la terapia reductora del LDL-colesterol se debe ajustar al riesgo absoluto de ECA de cada individuo (8, 10, 15). Las pautas del tratamiento del ATP III y sus posteriores actualizaciones por el National Heart, Lung, and Blood Institute, la American Heart Association y el American College of Cardiology se resumen en el ACSM Resource Manual. TABLA 3.3. AMPLITUDES TÍPICAS DE LOS VALORES NORMALES PARA VARIABLES HEMÁTICAS SELECCIONADAS EN ADULTOS a VARIABLE HOMBRES NEUTRA Hemoglobina (g · dl-1) 13,5-17,5 Hematócrito (%) 40-52 Recuento de glóbulos rojos (X10 /l) 4,5-6,5 Concentración de hemoglobina corpuscular media (CHCM) 30-35 (g-dl-1) Recuento de glóbulos blancos 4-11 (X10 /l) Recuento de plaquetas 150-450 (X10 /l) Glucosa en ayunasb 60-99 mg-dl-1 Nitrógeno ureico en sangre (BUN) 4-24 mg-dl-1 Creatinina 0,3-1,4 mg-dl-1 BUN/ratio de creatinina 7-27 Ácido úrico (mg · dl-1) 4,0-8,9 Sodio 135-150 mEq-dl-1 Potasio 3,5-5,5 mEq-dl-1 Cloruro 98-110 mEq-dl-1 Osmolalidad 278-302 mosmol/kg Calcio 8,5-10,5 mg-dl-1 Calcio, hierro 4,0-5,2 mg-dl-1 Fósforo 2,5-4,5 mg-dl-1 Proteínas, total 6,0-8,5 g-dl-1 Albúmina 3,0-5,5 g-dl-1 Globulina 2,0-4,0 g-dl-1 Ratio A/G 1,0-2,2 Hierro, total (mcg-dl-1) Pruebas de la función hepática 40-190 Bilirrubina <1,5 mg-dl-1 SGOT (ASAT) 8-46 U -1-1 SGPT (ALAT) 7-46 U -1-1 SGOT, transaminasa glutámico-oxalacética sérica; (ahora ASAT = aspartatoaminotransferasa); SGPT, transaminasa glutámico-pirúvica sérica; (ahora ALAT = alanina-aminotransferasa). aAlgunas variables se deben interpretar respecto a los límites normales del laboratorio. bUna glucosa en ayunas de 100-125 mg dl se considera una alteración de la glucosa o prediabetes. NOTA: Para una lista completa del Sistema Internacional de factores de conversión, por favor, consulte http://jama.amaassn.org/content/vol295/issue1/images/data/103/DC6/JAMA_auinst_si.dtl ANÁLISIS DEL HEMOGRAMA En los programas clínicos de ejercicio se suelen evaluar múltiples análisis de hemogramas. Esos análisis aportan información útil sobre el estado general de salud de las personas y su capacidad para el ejercicio, y a veces ayudan a explicar ciertas anomalías ECG. Debido a los variados métodos de ensayo con las muestras de sangre, se recomienda cierta prudencia al comparar las pruebas de química sanguínea de distintos laboratorios. La tabla 3.3 presenta los valores normales de químicas sanguíneas seleccionadas de muy diversas fuentes. En muchos pacientes con ECA es habitual la medicación para la dislipemia y la hipertensión. Muchos de estos medicamentos actúan en el hígado disminuyendo el nivel de colesterol, y en los riñones bajando la tensión arterial. Hay que prestar especial atención a las pruebas de la función hepática, como la alaninaaminotransferasa (ALAT), la aspartato-aminotransferasa (ASAT) y la bilirrubina, además de pruebas de la función renal como la creatinina, la tasa de filtrado glomerular, el nitrógeno ureico en sangre (BUN) y la ratio BUN/creatinina, en pacientes que toman esta medicación. Una indicación de la depleción del volumen y de las alteraciones del potasio se puede ver en las mediciones del sodio y el potasio. Estas pruebas se aplicarán con buen juicio y no se usarán como valores normales. FUNCIÓN PULMONAR Se recomienda someter a prueba con una espirometría la función pulmonar de todos los fumadores mayores de 45 años y de cualquier persona con disnea (dificultad en la respiración), tos crónica, estertores o producción excesiva de moco (5). La espirometría es una prueba sencilla e incruenta que se practica con facilidad. En la tabla 3.4 aparecen indicaciones para la espirometría. Cuando se practique, habrá que seguir los valores de rendimiento de la prueba (9). Aunque se pueden tomar muchas mediciones en una espirometría, las más usadas son la capacidad vital forzada (FVC), el volumen espiratorio forzado en un segundo (FEV1) y la ratio FEV1/FVC. Los resultados de estas mediciones ayudan a identificar la presencia de anomalías respiratorias restrictivas u obstructivas, a veces antes de que aparezcan los síntomas o signos de la enfermedad. El FEV1/FVC disminuye con las bronconeumopatías obstructivas (p. ej., asma, bronquitis crónica, enfisema y enfermedad pulmonar obstructiva crónica [EPOC]), pero se mantiene normal con trastornos restrictivos (p. ej., cifoescoliosis, enfermedad neuromuscular, fibrosis pulmonar y otras neumopatías intersticiales). La Iniciativa Global para la EPOC ha clasificado la presencia y gravedad de la EPOC como se ve en la tabla 3.4 (12). El término EPOC se usa cuando hay bronquitis crónica, enfisema o ambas cosas, y cuando la espirometría documenta un defecto obstructivo. Un método diferente para clasificar la gravedad de los defectos obstructivos y restrictivos ha sido adoptado por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS) en su Comité de Estandarización de la Prueba de la Función Pulmonar, como se presenta en la tabla 3.4 (13). Este Comité de Estandarización de la ATS/ERS prefiere usar la máxima capacidad vital (VC = vital capacity) disponible, tanto si se obtiene durante la inspiración, durante una espiración lenta (CVL) o durante una espiración forzada (FVC). Un defecto obstructivo se define por una reducción de la ratio FEV1/FVC por debajo del percentil cinco del valor predicho. En contraste con el uso de un valor fijo de FEV1/VC o FEV1/FVC de 0,7 como la línea divisoria entre lo normal y lo anormal, el uso del percentil cinco del valor predicho como límite inferior de los valores normales no causa una sobreestimación de la presencia de un defecto obstructivo en personas mayores. Un defecto obstructivo se caracteriza por una reducción de la capacidad pulmonar total (TLC = total lung capacity), medida en un estudio del volumen pulmonar, por debajo del percentil cinco del valor predicho, y un FEV1/VC normal. La clasificación espirométrica de las neumopatías ha resultado útil para predecir el estado de salud, el empleo de recursos sanitarios, y la mortalidad. Una espirometría anormal también puede ser señal de un mayor riesgo de cáncer de pulmón, un ataque al corazón e ictus, y sirve para identificar pacientes en que intervenciones como dejar el tabaco y el uso de agentes farmacológicos serían más beneficiosas. TABLA 3.4. INDICACIONES PARA LA ESPIROMETRÍA A. INDICACIONES PARA LA ESPIROMETRÍA Diagnóstico Valoración de los síntomas, signos o pruebas de laboratorio anormales Medición del efecto de la enfermedad sobre la función pulmonar Detección de personas con riesgo de neumopatía Valoración del riesgo preoperatorio Valoración del pronóstico Valoración del estado de salud antes de iniciar programas de actividad física vigorosa Monitorización Valoración de la intervención terapéutica Descripción del curso de enfermedades que afectan a la función pulmonar Monitorización de personas expuestas a agentes nocivos Monitorización de reacciones indeseables a fármacos con toxicidad pulmonar conocida Evaluaciones de la discapacidad y deterioros Evaluación de pacientes como parte de un programa de rehabilitación Evaluación de riesgos como parte de una evaluación del seguro Evaluación de personas por razones legales Salud pública Estudios epidemiológicos Derivación de ecuaciones de referencia espirométrica Estudios clínicos B. INICIATIVA GLOBAL PARA LA CLASIFICACIÓN ESPIROMÉTRICA DE LA GRAVEDAD DE LA EPOC BASADA EN EL FEV1 POSTBRONCODILATADORES Estadio I Leve FEV1í/FVC <0,70 FEV1 ≥80% del valor predicho Estadio II Moderada FEV1/FVC <0,70 50% ≤FEV1 <80% del valor predicho Estadio III Grave FEV1/FVC <0,70 30% <FEV1 <50% del valor predicho Estadio IV Muy grave FEV1/FVC <0,70 FEV1 <30% del valor predicho o FEV1 <50% del valor predicho más insuficiencia respiratoria crónica C. CLASIFICACIÓN DE LA GRAVEDAD DE UNA ANOMALÍA ESPIROMÉTRICA DE LA ATS Y LA ERS BASADA EN EL FEV1 Gravedad FEV1 % del valor predicho Leve Menos que el LIN, pero ≥70 Moderada 60-69 Moderadamente grave 50-59 Grave 35-49 Muy grave <35 EPOC, enfermedad pulmonar obstructiva crónica; FEV , volumen espiratorio forzado en un segundo; FVC, capacidad vital forzada; insuficiencia respiratoria; presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO ) <8,0 kPa (60 mmHg) con o sin presión parcial de CO en sangre arterial (PaCO ) <6,7 kPa (50 mmHg) mientras se respira al nivel del mar; LIN, límite inferior normal. Modificado de Pauwels RA, Buist AS, Calverly PM, y otros. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (Gold) Workshop summary. Am J Respir Crit Care Med. 2001 (citado el 15 de junio de 2007); 163:1256-76. Disponible en: http//www.goldcop.com (última revisión importante, Noviembre 2006). Pellegrino R, Viegi G, Enright P, y otros. Interpretive strategies for lung function test. ATS/ERS Task Force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J. 2005; 26:948-68. La determinación de la ventilación voluntaria máxima (MVV = maximal voluntary ventilation) también se debe obtener durante una prueba espirométrica rutinaria (9, 13). Esta medición sirve para calcular la reserva respiratoria durante el ejercicio máximo. La MVV se debe medir más que calcular multiplicando el FEV1 por un valor constante, como se suele hacer en la práctica (13). CONTRAINDICACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO En ciertos individuos los riesgos de la prueba de esfuerzo sobrepasan los beneficios potenciales. En estos pacientes es importante evaluar cuidadosamente riesgos frente a beneficios cuando se decida si se debe realizar la prueba de esfuerzo. El cuadro 3.5 destaca las contraindicaciones absolutas y relativas para la prueba de esfuerzo (7). Practicar la evaluación previa a la fuerza de esfuerzo y la cuidadosa revisión de la anamnesis previa, como se describió antes en este capítulo, ayuda a identificar contraindicaciones potenciales y aumenta la seguridad de la prueba de esfuerzo. Los pacientes con contraindicaciones absolutas no deben realizar pruebas de esfuerzo hasta que tales procesos estén estabilizados o tratados adecuadamente. Los pacientes con contraindicaciones relativas podrán ser sometidos a la prueba sólo después de una cuidadosa evaluación de la relación entre riesgos y beneficios. Sin embargo, se debe subrayar que las contraindicaciones podrían no aplicarse a ciertas situaciones clínicas específicas, como después de un infarto de miocardio agudo, de técnicas de revascularización, o cirugía de derivación o para determinar la necesidad o ventajas de la farmacoterapia. Por último, existen procesos que afectan a la obtención de una información ECG diagnóstica fiable de las pruebas de esfuerzo (p. ej., bloqueo de rama, tratamiento digitálico). La prueba de esfuerzo tal vez aporte incluso así información útil sobre la capacidad de ejercicio, las arritmias y las respuestas hemodinámicas al ejercicio. En estas afecciones se pueden sumar otras técnicas evaluadoras, como análisis del intercambio de gases respiratorios, ecocardiografía o gammagrafía, a la prueba de esfuerzo para mejorar la sensibilidad, especificidad y las habilidades diagnósticas. En los servicios de urgencias se puede realizar una prueba de esfuerzo a pacientes con riesgo bajo que presenten dolor torácico (de 4 a 8 horas) para descartar un infarto de miocardio (4, 7). Por lo general, estos pacientes abarcan a los que ya no son sintomáticos y cuyos ECG son irrelevantes y no presentan cambios en las enzimas cardíacas seriadas. Sin embargo, la prueba de esfuerzo de esta sección se debe practicar sólo como parte de un protocolo cuidadosamente elaborado para el tratamiento de pacientes y sólo después de haberlos sometido a un examen discriminatorio de rasgos de alto riesgo y otros indicadores para el ingreso hospitalario. La tabla 3.5 es una rápida fuente de información sobre el curso temporal de los cambios de los marcadores séricos bioquímicos cardíacos para la necrosis o el daño miocárdicos (1). CONSENTIMIENTO INFORMADO La obtención del consentimiento informado de los participantes antes de la prueba de esfuerzo y la participación en un programa de ejercicio es una consideración ética y legal importante. Aunque el contenido y alcance de los formularios de consentimiento puedan variar, se debe ofrecer suficiente información durante dicho proceso para garantizar que el participante sabe y entiende los fines y riesgos asociados con la prueba de esfuerzo o el programa de ejercicio. El formulario de consentimiento se debe explicar verbalmente e incluir una declaración que indique que se ha dado al paciente la oportunidad de hacer preguntas sobre la técnica, y que cuenta con suficiente información para dar su consentimiento informado. Repare en las preguntas específicas del formulario para el participante y en las respuestas dadas. El formula-rio de consentimiento debe dejar claro que el paciente es libre de abandonar la prueba en cualquier momento. Si el participante es menor de edad, su tutor legal o uno de los padres tendrán que firmar el consentimiento. Es aconsejable consultar a los organismos oficiales (p. ej., administración de riesgos en centros hospitalarios, comités institucionales de revisión, asesoramiento legal sobre funcionamiento de centros) para determinar lo apropiado de un proceso correcto de obtención del consentimiento informado. Además, se harán todos los esfuerzos razonables para proteger la intimidad de la información sanitaria del paciente (p. ej., anamnesis, resultados de pruebas) según describe la Health Insurance Portability and Accountability Act (Ley de Transferencia y Responsabilidad de Seguro Médico) (HIPAA) en 1996. En la figura 3.1 se muestra un ejemplo de formulario de consentimiento informado. No se adoptará ningún formulario de muestra para un programa específico a menos que haya sido aprobado por un asesor jurídico. CUADRO 3.5 Contraindicaciones para la prueba de esfuerzo Absolutas •Un cambio significativo y reciente en el ECG en reposo que sugiere isquemia significativa, infarto de miocardio reciente (en los últimos 2 días) u otro episodio cardíaco agudo •Angina de pecho inestable •Arritmias cardíacas incontroladas que generan síntomas o insuficiencia hemodinámica •Estenosis aórtica grave y sintomática •Insuficiencia cardíaca sintomática e incontrolada •Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar •Miocarditis o pericarditis aguda •Posible aneurisma disecante diagnosticado •Infección general aguda, acompañada de fiebre, dolores o ganglios linfáticos inflamados Relativas a •Estenosis de la arteria coronaria izquierda •Valvulopatía estenótica moderada •Anomalías electrolíticas (p. ej., hipopotasemia, hipomagnesemia) •Hipertensión grave (es decir, TA sistólica >200 mmHg y/o una TA diastólica >110 mmHg) en reposo •Taquiarritmia o bradiarritmia •Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción del cono arterial del ventrículo derecho •Trastornos neuromusculares, musculoesqueléticos o reumatoides que se exacerban con el ejercicio •Bloqueo auriculoventricular de alto grado •Aneurisma ventricular •Enfermedad metabólica incontrolada (p. ej., diabetes, tirotoxicosis, o mixedema) •Enfermedad infecciosa crónica (p. ej., mononucleosis, hepatitis, SIDA) •Deterioro mental o físico que determina incapacidad para el ejercicio aLas contraindicaciones relativas se pueden ignorar si los beneficios superan los riesgos de hacer la prueba. En algunos casos estas personas pueden hacer el ejercicio con prudencia y/o utilizando criterios de valoración de nivel bajo, especialmente si están asintomáticos en reposo. Modificado de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker J, y otros. ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing) [Internet]. 2002. [cited 2007 June 15]. Disponible en: www.acc.org/clinical/guidelines/exercise/dirIndex.htm TABLA 3.5. CURSO TEMPORAL DE LOS CAMBIOS EN LOS MARCADORES SÉRICOS BIOQUÍMICOS CARDÍACOS CUANDO HAY DAÑO MIOCÁRDICO MARCADOR BIOQUÍMICO MARGEN TEMPORAL HASTA LA ELEVACIÓN INICIAL CK-MB 3-12 h cTnl 3-12 h cTnT 3-12 h CK-MB, isoenzima creatincinasa-MB; cTnI, troponina cardíaca I; cTnT, troponina cardíaca T. NOTA: No hay disponibles límites normativos de referencia para los marcadores bioquímicos cardíacos arriba mostrados. Los siguientes son indicadores biomecánicos para detectar daños miocárdicos: (a) concentración máxima de cTnI o cTnT que supera el límite de decisión (percentil noventa y nueve de los valores para un grupo de referencia de controles) en al menos una ocasión durante las primeras 24 horas después del episodio índice; (b) valor máximo de CK-MB que supera el percentil noventa y nueve de los valores para un grupo de referencia de controles en dos muestras sucesivas, o valor máximo que duplica el límite superior normal para la institución específica en una ocasión durante las primeras horas después del episodio índice. En ausencia de un ensayo sobre troponina o CK-MB, se puede usar el CK total (superior a dos veces el límite superior de referencia) o la fracción B de CK, aunque estos dos marcadores bioquímicos son considerablemente menos satisfactorios que el CK-MB. Adaptado de Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, y otros. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST elevation myocardial infarction. Circulation. 2004; 110:588-636. Cuando la prueba de esfuerzo tenga otro propósito que el diagnóstico o la prescripción (es decir, fines experimentales), se indicará durante la obtención del consentimiento y se reflejará en el Formulario, y las políticas para someter a prueba a personas deben ser implementadas. En la revista especializada del ACSM, Medicine and Science in Sports and Exercise, se publica periódicamente una copia de la Policy on Human Subjects for Research (Política de Investigación en Seres Humanos). Como la mayoría de los formularios de consentimiento comprenden una declaración de que se dispone de técnicas y equipamiento de urgencias, el programa debe garantizar que el personal está preparado y autorizado para aplicar dichos procedimientos de urgencias con ese equipamiento. Los planes y procedimientos escritos de urgencias deben estar en el centro, y los simulacros se harán al menos una vez cada 3 meses o con más frecuencia cuando haya un cambio de personal. Consulte en el apéndice B más información sobre el tratamiento de urgencias. FIGURA 3.1. Muestra de consentimiento informado para una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas. INSTRUCCIONES PARA LOS PARTICIPANTES Las instrucciones explícitas para los participantes antes de la prueba de esfuerzo aumentan su validez y la exactitud de los datos. Siempre que sea posible, se aportarán instrucciones por escrito junto con una descripción de la evaluación mucho antes del día de la prueba para que el cliente o pacientes se puedan preparar adecuadamente. Se debe plantear la inclusión de los siguientes puntos en las instrucciones preliminares; no obstante, las instrucciones específicas varían según el tipo y propósito de la prueba. •Los participantes deben abstenerse de ingerir comida, alcohol o cafeína y de consumir tabaco en las 3 horas previas a la prueba. •Los participantes deben estar descansados para la prueba y evitar hacer un volumen significativo de ejercicio el día de la evaluación. •La ropa debe permitir libertad de movimientos e incluirá zapatillas de deporte o paseo. Las mujeres deben llevar una blusa holgada de manga corta que se abotone por delante y ninguna prenda de ropa interior restrictiva. •Si la evaluación es ambulatoria, los participantes deben ser conscientes de que pueden terminar cansados y tal vez quieran que les acompañe alguien para llevarlos de vuelta en coche a la conclusión de la prueba. •Si la prueba tiene fines diagnósticos, puede ser útil para los pacientes interrumpir la medicación cardiovascular prescrita, pero sólo con aprobación de un médico. Los medicamentos antianginosos que se prescriben alteran la respuesta hemodinámica al ejercicio y reducen en grado significativo la sensibilidad de los cambios ECG por isquemia. A los pacientes que tomen dosis intermedias o altas de bloqueadores β se les puede pedir que reduzcan progresivamente la medicación durante un período de dos a cuatro días para reducir al mínimo las respuestas hiperadrenérgicas por abstinencia. •Si la prueba tiene fines funcionales o para la prescripción de ejercicio, los pacientes deben seguir con su pauta posológica habitual para que las respuestas al ejercicio sean consecuentes con las respuestas esperadas durante el posterior programa de ejercicio. •Los participantes deben traer una lista de sus medicamentos, especificando la dosis y frecuencia de la administración, para la evaluación y han de indicar cuándo tomaron la última dosis. Como alternativa, los participantes pueden llevar consigo su medicación para que el personal de la prueba de esfuerzo tome nota de ella. •Beba mucho líquido las 24 horas previas a la prueba para asegurar una correcta hidratación. BIBLIOGRAFÍA 1. Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, y otros. 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Interpretive strategies for lung function test. ATS/ERS Task Force: standardisation of lung function testing. Eur Respir J. 2005; 26:948-68. 14. Pickering TG, Hall JE, Appel LJ, y otros. Recommendations for blood pressure measurement in humans and experimental animals: Part 1: Blood pressure measurement in humans. Hypertension. 2005; 45:142-61. 15. Smith Jr SC, Allen J, Blair SN, y otros. AHA/ACC Guidelines. AHA/ACC guidelines for secondary prevention for patients with coronary and other atherosclerotic vascular disease: 2006 update. Circulation. 2006; 113:2363-72. CAPÍTULO 4 Evaluación e interpretación de la condición física en relación con la salud Como cada vez hay más datos sobre los numerosos beneficios para la salud derivados de la actividad física y el ejercicio, el interés por la condición física y la capacidad fisiológica relacionadas con la salud parece haber suplantado al interés por la condición física relacionada con las destrezas (13). Los componentes relacionados con la salud de la condición física guardan una estrecha relación con el disfrute de una buena salud; se caracterizan por la capacidad para realizar actividades diarias con vigor y revelan los rasgos y capacidades asociados con un riesgo bajo de desarrollar prematuramente enfermedades hipocinéticas (es decir, enfermedades asociadas con la inactividad física) (56). Las medidas relacionadas tanto con la salud como con la capacidad físiológica están muy asociadas con la prevención de enfermedades y la promoción de la salud, y se pueden modificar mediante la actividad física regular y el ejercicio. Un objetivo fundamental de los programas primarios o secundarios de intervención es la promoción de la salud; por tanto, dichos programas se deben centrar en mejorar los componentes fisiológicos y saludables de la condición física. FINES DE LA EVALUACIÓN DE LA CONDICIÓN FÍSICA EN RELACIÓN CON LA SALUD La medición de la condición física es una práctica habitual y adecuada de los programas de prevención y rehabilitación por medio del ejercicio. Los fines de la evaluación de la condición física relacionada con la salud en tales programas son: •Enseñar a los participantes el estado actual de su condición física en relación con la salud relativa a los valores normales acordes a su edad y sexo. •Proporcionar datos útiles para la prescripción de ejercicio e incluir todos los componentes de la condición física. •Recabar datos fundamentales para el control evolutivo que permitan la evaluación del progreso logrado por los participantes del programa de ejercicio. •Motivar a los participantes mediante el establecimiento de objetivos razonables y alcanzables para la condición física. •Estratificar el riesgo cardiovascular. PRINCIPIOS BÁSICOS Y PAUTAS La información obtenida con la evaluación de la forma física relacionada con la salud, junto con la información médica y sobre la salud del individuo, sirve al profesional de la salud y la condición física para que los pacientes alcancen unos objetivos específicos. Toda prueba ideal de la condición física relacionada con la salud debe ser fiable, relativamente barata y fácil de administrar. La prueba debe dar unos resultados que revelen el estado actual de forma física, que reflejen el cambio de la actividad física o la intervención con ejercicio y que sean directamente comparables con los datos normativos. INSTRUCCIONES PREVIAS A LA PRUEBA Se proporcionarán toda clase de instrucciones previas a la prueba y se cumplirán antes de llegar al centro donde se desarrolle la prueba. Se darán ciertos pasos que garanticen la seguridad y comodidad del cliente antes de administrar una prueba de esfuerzo relacionada con la salud. La recomendación mínima es que los participantes completen un cuestionario como el Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q; véase fig. 2.1) o el cuestionario del ACSM/AHA (véase la fig. 2.2). Una lista de las instrucciones preliminares para todos los clientes se encontrará en el capítulo 3 en el apartado Instrucciones para los participantes, página 57. Estas instrucciones se modificarán para cumplir las necesidades y circunstancias específicas. PRESCRIPCIÓN DE LA PRUEBA Hay que cumplir lo siguiente antes de que el participante llegue al centro donde se desarro llará la prueba: •Asegurarse de que todos los formularios, hojas de puntuación, tablas, gráficos y otros documentos de pruebas estén organizados y disponibles para la administración de la prueba. •Calibrar todo el equipamiento como mínimo una vez al mes para garantizar su precisión (p. ej., metrónomo, cicloergómetro, cinta ergométrica, esfigmomanómetro, adipómetro). •Organizar el equipamiento de modo que las pruebas puedan seguir una secuencia sin trabajar repetidamente el mismo grupo de músculos. •Contar con formularios de consentimiento informado (véase fig. 3.1). •Mantener la temperatura ambiente de 20ºC a 22ºC y una humedad de <60%. Cuando se tienen que administrar múltiples pruebas, la organización de la sesión resulta muy importante, dependiendo de los componentes de la condición física que se vayan a evaluar. Primero se deben obtener las mediciones en reposo como la frecuencia cardíaca (FC), la tensión arterial (TA), la altura, el peso y la composición corporal. A estas pruebas han de seguir (en orden) las pruebas de tolerancia cardiorrespiratoria (CR), capacidad muscular y flexibilidad cuando todos estos componentes de la condición física se evalúen en una sola sesión. Evaluar la tolerancia CR después de hacer lo propio con la capacidad muscular (que eleva la FC) puede dar resultados imprecisos sobre el estado de tolerancia CR de un individuo, sobre todo cuando las pruebas recurren a la FC para predecir la capacidad aeróbica. Igualmente, la deshidratación resultante de las pruebas de tolerancia CR tal vez influya en los valores de la composición corporal si se miden con análisis de impedancia bioeléctrica (IBE). Como algunos medicamentos, como los bloqueadores β-, que reducen la FC, afectarán a ciertos resultados de las pruebas de la condición física, habrá que registrar su consumo. ENTORNO DE LA PRUEBA El entorno de la prueba es importante para su validez y fiabilidad. La ansiedad ante la prueba, los problemas emocionales, la presencia de comida en el estómago, la distensión de la vejiga urinaria, la temperatura ambiente y la ventilación se deben controlar en la medida de lo posible. Para mitigar la ansiedad, se explicarán convenientemente los procedimientos de las pruebas, y el entorno será tranquilo y privado. La sala debe estar equipada con un asiento cómodo y/o una mesa de exploración para los registros de la TA y la FC en reposo y/o el electrocardiograma (ECG). El comportamiento del personal debe ser relajado y confiado para que el paciente se sienta cómodo. Los procedimientos de las pruebas no se deben administrar con prisas, y todos y cada uno de ellos se explicarán con claridad antes de su inicio. Estas tareas menores, en apariencia sencillas, son importantes para obtener resultados válidos y fiables en la prueba. COMPOSICIÓN CORPORAL Está más que comprobado que el exceso de grasa corporal, sobre todo cuando se localiza centralmente alrededor del abdomen, se asocia con hipertensión, síndrome metabólico, diabetes de tipo II, ictus, enfermedad coronaria e hiperlipemia (49). Aproximadamente dos tercios de los adultos norteamericanos se clasifican en los grupos con sobrepeso (índice de masa corporal [IMC] ≥25) y en torno a un 32% se clasifican como obesos (IMC ≥30) (51). En los años 1960 a 1962, 1971 a 1974, 1976 a 1980, 1988 a 1994, 1999 a 2000, y 2003 a 2004, la prevalencia de obesidad en Estados Unidos fue un 13,4%, 14,%, 15%, 23,3%, 30,9% y 32,2% respectivamente (19, 51). Este incremento superior al doble en la obesidad de los adultos entre 1980 y 2004 coincide con una tendencia alarmante en la prevalencia de niños con sobrepeso en Estados Unidos y otros países desarrollados, en los cuales mostraron un aumento de ~4% en 1970 a 15% en 2000 y 17% en 2004 (51, 52, 68). Este incremento 4 veces mayor en las últimas tres décadas no muestra signos de disminuir (51, 52). Además, de 2003 a 2004 se mantuvieron diferencias significativas en la prevalencia de la obesidad por raza/etnia. Aproximadamente el 30% de los adultos blancos hispanos eran obesos, igual que el 45% de los adultos negros no hispanos y el 36,8% de los mejicanos (51). Por consiguiente, se deben incrementar los esfuerzos por reducir estas disparidades en la salud relacionadas con la obesidad y sus comorbilidades. La composición corporal básica se puede expresar mediante un modelo de dos compartimientos como el porcentaje relativo de la masa corporal que es tejido adiposo y magro. La composición corporal se calcula con técnicas de campo y de laboratorio que varían en complejidad, coste y precisión. En esta sección son objeto de revisión distintas técnicas de evaluación, si bien quedan fuera del alcance de este libro los detalles asociados con la obtención de las mediciones y el cálculo de las estimaciones de la grasa corporal de todas estas técnicas. Descripciones más detalladas de las técnicas están disponibles en el capítulo 12 de la 6.ª edición del ACSM Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription y en otras partes (28, 37, 61). Antes de recabar los datos de la evaluación de la composición corporal, el técnico debe estar preparado, debe haber practicado estas técnicas y haber demostrado fiabilidad en sus mediciones con independencia de la técnica usada. La experiencia se ha de adquirir bajo supervisión directa de un mentor muy cualificado y en un entorno controlado. MÉTODOS ANTROPOMÉTRICOS Las mediciones de la altura, peso, circunferencias y pliegues cutáneos sirven para calcular la composición corporal. Aunque las mediciones de los pliegues cutáneos son más difíciles que otras técnicas antropométricas, ofrecen una mejor estimación de la grasa corporal que las que se basan únicamente en la altura, el peso y las circunferencias (43). Índice de la Masa Corporal El IMC o índice de Quetelet sirve para evaluar el peso respecto a la altura y se calcula dividiendo el peso corporal en kilogramos por la altura en metros cuadrados (kg · m−2). En la mayoría, los problemas relacionados con la obesidad aumentan cuando el IMC supera 25, y el Expert Panel on the Identification, Evaluation and Treatment of Overweight and Obesity in Adults (Comité de Expertos para la Identificación, Evaluación y Tratamiento del Sobrepeso y la Obesidad) (54) identifica un IMC de 25,0 a 29,9 kg · m−2 para el sobrepeso y un IMC de ≥30,0 kg · m−2 para la obesidad. Aunque el IMC no distinga entre grasa corporal, masa muscular o hueso, un riesgo mayor de hipertensión, una relación entre colesterol total/colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL), enfermedad coronaria y mortalidad se asocian con un IMC >30 kg · m–2 (tabla 4.1) (59). Un IMC <18,5 kg · m–2 también aumenta el riesgo de enfermedad cardiovascular y es responsable de la porción inferior de la curva con forma de J del IMC respecto al riesgo cardiovascular. El uso de valores específicos del IMC para predecir el porcentaje de grasa corporal y el riesgo para la salud se hallará en la tabla 4.2 (22). Debido al error estándar relativamente amplio de la estimación del porcentaje de grasa a partir del IMC (±5% de grasa) (43), hay que usar otros métodos de evaluación de la composición corporal para predecir la grasa corporal durante una valoración de la condición física. TABLA 4.1. CLASIFICACIÓN DE LOS FACTORES DE RIESGO BASADOS EN EL ÍNDICE DE LA MASA CORPORAL (IMC) Y LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA RIESGOa DE ENFERMEDAD RESPECTO AL PESO NORMAL HOMBRES, ≤102 cm IMC (kg · m−2) MUJERES, ≤88 cm Delgadez <18,5 — Normal — 18,5-24,9 Sobrepeso 25,0-29,9 Incrementado Obesidad Clase I 30,0-34,9 Alto Clase II 35,0-39,9 Muy alto Clase III ≥40 Extremadamente alto aRiesgo de enfermedad de diabetes tipo II, hipertensión y enfermedad cardiovascular. Los guiones (—) indican que no se ha asignado riesgo adicional a estos niveles de IMC. El aumento de la circunferencia de cintura puede ser también un marcador del aumento del riesgo incluso en personas de peso normal. Modificado de Expert Panel. Executive summary of the clinical guidelines on the identification, evaluation, and treatment of overweight and obesity in adults. Arch Intern Med. 1998; 158:1855-67. TABLA 4.2. PREDICCIÓN DEL PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL BASADA EN EL ÍNDICE DE LA MASA CORPORAL (IMC) DE ADULTOS BLANCOS Y AFROAMERICANOS a IMC (kg m−2) RIESGO PARA LA SALUD 20-39 años 40-59 años 60-79 años Hombres <18,5 Elevado <8% <11% <13% 18,6-24,9 Promedio 8%-19% 11%-21% 13%-24% 25,0-29,9 Elevado 20%-24% 22%-27% 25%-29% >30 Alto ≥25% ≥28% ≥30% <18,5 Elevado <21°% <23% <24% 18,6-24,9 Promedio 21°%-32°% 23%-33% 24%-35% 25,0-29,9 Elevado 33%-38% 34%-39% 36%-41% >30 Alto ≥39% ≥40% Mujeres ≥42% aNota: Error estándar de la estimación es ±5% para predecir el porcentaje de grasa corporal a partir del IMC (basado en un cálculo del porcentaje de grasa corporal fraccionado en cuatro compartimientos). De Gallagher D, Heymsfield SB, Heo M, y otros. Healthy percentage body fat ranges: an approach for developing guidelines based on body mass index. Am J Clin Nutr. 2000; 72:694-701. Circunferencias El patrón de distribución de la grasa corporal se considera un predictor importante de los riesgos para la salud derivados de la obesidad (69). La obesidad androide, que se caracteriza por más grasa en el tronco (grasa abdominal), incrementa el riesgo de hipertensión, síndrome metabólico, diabetes de tipo II, dislipemia, enfermedad coronaria y muerte prematura en comparación con las personas con obesidad ginecoide (grasa distribuida por las caderas y muslos) (20). Las mediciones de las circunferencias sirven para predecir la composición corporal y existen ecuaciones para ambos sexos y un límite de grupos de edad (66, 67). La precisión se sitúa entre un 2,5% y un 4% de la composición corporal real si el sujeto posee características similares a las de la población de la validación original y si las mediciones de las circunferencias son precisas. La medición con cinta antropométrica retráctil (p. ej., cinta métrica de Gulick) reduce la compresión cutánea y mejora la consistencia de las mediciones. Se recomienda duplicar las mediciones en cada punto del cuerpo y obtenerlas en un orden rotatorio y no consecutivo. Se usará el promedio de las dos mediciones siempre que no haya una diferencia entre ambas mayor de 5 mm. El cuadro 4.1 contiene una descripción de los lugares habituales para dichas mediciones. La ratio cintura a cadera (RCC) es la circunferencia de la cintura dividida por la circunferencia de las caderas (cuadro 4.1, medición nalgas/caderas) y se ha utilizado como un método sencillo para determinar la distribución de la grasa corporal (8). El riesgo para la salud aumenta con la RCC, y los valores normativos de riesgo varían con la edad y el sexo. Por ejemplo, el riesgo para la salud es muy alto en los hombres jóvenes cuando la RCC es mayor de 0,95 y en las mujeres cuando la RCC es mayor de 0,86. En personas de 60 a 69 años, los valores de la RCC son mayores de 1,03 en los hombres y mayores de 0,90 en las mujeres para la misma clasificación de riesgo (20, 28). La circunferencia de la cintura se puede usar sola como indicador del riesgo para la salud, ya que la obesidad abdominal es la principal preocupación. El Panel de Expertos ofrece una clasificación del riesgo para la salud basado tanto en el IMC como en la circunferencia de la cintura, tal y como se muestra en la tabla 4.1 (54). Además, se ha propuesto un nuevo esquema para la estratificación de riesgos en los adultos basado en la circunferencia de la cintura (tabla 4.3) (7). Se usa solo o con el IMC para evaluar el riesgo de enfermedades crónicas (tabla 4.1). Todas las evaluaciones deben facilitar un valor mínimo del IMC o de la circunferencia de la cintura, preferiblemente de ambos, para la estratificación de riesgos. CUADRO 4.1 Descripción normativa de las técnicas y lugares para medir las circunfer Abdomen: Con el sujeto de pie, erguido y relajado, se hace una medición ho Brazo: Con el sujeto de pie y erguido, con los brazos colgando sueltos ju Nalgas/caderas: Con el sujeto de pie y erguido y con los pies juntos, se hace una Pantorrillas: Con el sujeto de pie y erguido (pies separados ~20 cm), se hace u Antebrazo: Con el sujeto de pie, los brazos colgando pero un poco separados Caderas/muslo: Con el sujeto de pie, las piernas ligeramente separadas (~10 cm) Porción media muslo: Con el sujeto en bipedestación y un pie en un banco para del tene Cintura: Con el sujeto de pie, los brazos junto a los costados, los pies junt PROCEDIMIENTOS •Todas las mediciones se deben hacer con una cinta métrica flexible pero inelástica. •La cinta métrica se colocará sobre la piel sin comprimir el tejido adiposo subcutáneo. •Si se usa una cinta retráctil de Gulick, el asa se extenderá hasta la misma marca en cada medición. •Se tomarán las medidas por duplicado en cada uno de los puntos, y se repetirán más veces si las mediciones duplicadas variasen más de 5 mm. •Se hará una rotación cuando se tomen las mediciones para dejar tiempo a que la piel recupere su textura normal. Modificado de Callaway CW, Chumlea WC, Bouchard C. Circumferences. En: Lohman TG, Roche AF, Martorell R eds. Anthropometric Standardization Reference Manual. Champaign (IL): Human Kinetics; 1988; 39-54. Medición de los pliegues cutáneos La composición corporal determinada por mediciones de los pliegues cutáneos guarda una buena correlación (r = 0,70-0,90) con la composición corporal determinada mediante hidrodensitometría (62). El principio de esta técnica es que la cantidad de grasa subcutánea es proporcional a la cantidad total de grasa corporal. Se asume que cerca de un tercio de la grasa total es subcutánea. La exacta proporción de grasa total-grasa subcutánea varía con el sexo, la edad y la etnia (61). Por tanto, las ecuaciones regresivas usadas para convertir la suma de pliegues cutáneos en porcentaje de grasa corporal deben tener en cuenta estas variables para conseguir una exactitud máxima. El cuadro 4.2 presenta una descripción estandarizada de los sitios y procedimientos para medir los pliegues cutáneos. Remito a la 6.ª edición del ACSM Resource Manual, donde aparecen más descripciones de los puntos donde se miden los pliegues cutáneos. Para mejorar la exactitud de las mediciones, se recomienda aprender y practicar con un técnico experto, utilizar vídeos que enseñen la técnica correcta, participar en seminarios y adquirir experiencia bajo supervisión. La precisión de la predicción del porcentaje corporal de grasa a partir de los pliegues cutáneos es aproximadamente ±3,5% asumiendo que se hayan usado técnicas y ecuaciones apropiadas (28). TABLA 4.3. CRITERIOS PARA LA CIRCUNFERENCIA DE LA CINTURA EN ADULTOS CIRCUNFERENCIA DE CINTURA CM CATEGORÍA DEL RIESGO MUJERES HOMBRES Muy bajo <80 cm <70 cm Bajo 70-89 cm 80-99 cm Alto 90-109 cm 100-120 cm Muy alto >110 cm >120 cm De Bray GA: Don’t throw the baby out with the bath water. Am J Clin Nutr. 2004; 70(3):347-9. CUADRO 4.2 Descripción normativa de las técnicas y los puntos para medir las circun LUGAR DEL PLIEGUE CUTÁNEO Abdominal Pliegue vertical; 2 cm a la derecha del ombligo. Tríceps Pliegue vertical; en la cara posterior de la línea media del Bíceps Pliegue vertical; en la cara anterior del brazo por encima d Pecho/pectoral Pliegue diagonal; a media distancia entre la línea axilar an Cara medial de la pantorrilla Pliegue vertical; en la circunferencia máxima de la pantor Axilar media Pliegue vertical; la línea axilar media a nivel de la apófisis Subescapular Pliegue diagonal (en un ángulo de 45 grados); 1 a 2 cm po Suprailíaco Pliegue diagonal; alineado con el ángulo natural de la cres Muslo Pliegue vertical; en la línea media anterior del muslo, a m PROCEDIMIENTOS •Todas las mediciones se deben hacer en el lado derecho del cuerpo con el sujeto de pie y erguido. •El adipómetro debe colocarse directamente sobre la superficie cutánea a 1 cm del pulgar y los dedos, perpendicular al pliegue cutáneo y a medio camino entre la cresta y la base del pliegue. •Se debe mantener el pliegue pinzado mientras se haga la lectura del adipómetro. •Esperaremos 1 a 2 segundos (no más) antes de hacer la lectura. •Se tomarán dos veces las medidas en cada punto, y se volverán a tomar si las mediciones varían más de 1 a 2 mm entre sí. •Se tomarán las mediciones siguiendo una rotación de los lugares del cuerpo, o se dejará que la piel recupere su textura y grosor normales. Factores que pueden contribuir a cometer errores en las mediciones durante la evaluación de los pliegues cutáneos son una mala técnica y/o que el evaluador carezca de experiencia, que el paciente sea extremadamente obeso o delgado y que el adipómetro no esté bien calibrado (se debe situar la tensión en ~12 g · m– 2) (27). Se han creado varias ecuaciones de regresión para predecir la densidad corporal o el porcentaje de grasa corporal a partir de las mediciones de los pliegues cutáneos. Por ejemplo, el cuadro 4.3 enumera las ecuaciones generalizadas que permiten calcular la densidad corporal sin pérdida en la precisión predictiva de gran variedad de individuos (27, 33). Sin embargo, si se necesita una ecuación específica para una población, Heyward y Stolarczyk ofrecen una guía rápida de referencias para adaptar el cliente a la ecuación correcta basándose en el sexo, la edad, la etnia, la gordura y el deporte (28). CUADRO 4.3 Ecuaciones generalizadas para los pliegues cutáneos HOMBRES •Fórmula basada en siete puntos (pecho, línea axilar media, tríceps, subescapular, abdomen, cresta suprailíaca, muslo) Densidad corporal = 1,112 − 0,00043499 (suma de siete pliegues cutáneos) + 0,000000 •Fórmula basada en tres puntos (pecho, abdomen, muslo) Densidad corporal = 1,10938 − 0,0008267 (suma de tres pliegues cutáneos) + 0,000001 •Fórmula basada en tres puntos (pecho, tríceps, subescapular) Densidad corporal = 1,1125025 − 0,0013125 (suma de tres pliegues cutáneos) + 0,0000 MUJERES •Fórmula basada en siete puntos (pecho, línea axilar media, tríceps, subescapular, abdomen, cresta suprailíaca, muslo) Densidad corporal = 1,097 − 0,00046971 (suma de siete pliegues cutáneos) + 0,000000 •Fórmula basada en tres puntos (tríceps, cresta suprailíaca, muslo) Densidad corporal = 1,099421 − 0,0009929 (suma de tres pliegues cutáneos) + 0,00000 •Fórmula basada en tres puntos (pecho, tríceps, subescapular) Densidad corporal = 1,089733 − 0,0009245 (suma de tres pliegues cutáneos) + 0,00000 Adaptado de Jackson AS, Pollock ML. Practical assessment of body composition. Phys Sport Med. 1985; 13(3):76-90. Pollock ML, Schmidt DH, Jackson AS. Measurement of cardiorespiratory fitness and body composition in the clinical setting. Comp Ther. 1980; 6:12-7. DENSITOMETRÍA La densidad del cuerpo se puede calcular a partir de la medición de la densidad de todo él mediante la ratio de masa corporal a volumen corporal. En esta técnica, que se ha usado como referencia o criterio para evaluar la composición corporal, el cuerpo se divide en dos componentes: masa adiposa y masa magra. El factor limitador en la medición de la densidad corporal es la precisión de la medición del volumen corporal, porque la masa corporal se mide simplemente como peso corporal. El volumen corporal también se mide mediante una hidrodensitometría (bajo el agua) o una pletismografía. Hidrodensitometría Esta técnica para medir la composición corporal se basa en el principio de Arquímedes, que establece que cuando un cuerpo se sumerge en agua, experimenta una fuerza de elevación equivalente al peso del agua que se desplaza. Esta pérdida de peso en el agua permite calcular el volumen corporal. El tejido óseo y muscular es más denso que el agua, mientras que el tejido adiposo es menos denso. Por tanto, una persona con más tejido magro con la misma masa corporal total pesará más en el agua y tendrá una mayor densidad corporal y un porcentaje menor de grasa corporal. Aunque la pesada hidrostática sea un método normativo para medir el volumen corporal y, por tanto, la composición corporal, requiere equipamiento especial, una medición precisa del volumen residual y un grado significativo de cooperación por parte del sujeto (23). Para una explicación más detallada de la técnica, consúltese el capítulo 17 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Pletismografía El volumen corporal también se mide por el desplazamiento del aire y no sólo el del agua. Hay un sistema que emplea un pletismógrafo formado por una cápsula dual que mide el volumen corporal mediante cambios en la presión de una cápsula cerrada. Esta tecnología resulta promisoria y por lo general reduce la ansiedad asociada con la técnica de la hidrodensitometría (16, 23, 43). Para una explicación más detallada de la técnica, consúltese el capítulo 17 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. Conversión de la densidad corporal en composición corporal El porcentaje de grasa corporal se puede calcular una vez determinada la densidad corporal. Dos de las ecuaciones predictivas más habituales para estimar el porcentaje de grasa corporal a partir de la densidad corporal derivan del modelo de dos componentes de la composición corporal (9, 65): Cada método asume una densidad ligeramente distinta de la grasa y la masa magra. Los estudios en curso que usan modelos de tres y cuatro componentes de la composición corporal aportan variedad de nuevas ecuaciones que aumentan la precisión de la estimación del porcentaje de grasa cuando se aplican a distintas poblaciones. Estas ecuaciones (tabla 4.4) es probable que mejoren con el tiempo a medida que se vayan haciendo nuevos estudios con muestras más grandes en cada grupo de población (28). TABLA 4.4. FÓRMULAS ESPECÍFICAS DE LA POBLACIÓN PARA LA CONVERSIÓN DE LA DENSIDAD CORPORAL (DC) EN PORCENTAJE DE GRASA CORPORAL POBLACIÓN EDAD SEXO % GRASA CORPORALa Amerindia 18-60 Mujer (4,81/Db)-4,34 Negra 18-32 Hombre (4,37/Db)-3,93 24-79 Mujer (4,85/Db)-4,39 Hispana 20-40 Mujer (4,87/Db)-4,41 Japonesa 18-48 Hombre (4,97/Db)-4,52 Raza 61-78 Blanca 7-12 13-16 17-19 20-80 Mujer (4,76/Db)-4,28 Hombre (4,87/Db)-4,41 Mujer (4,95/Db)-4,50 Hombre (5,30/Db)-4,89 Mujer (5,35/Db)-4,95 Hombre (5,07/Db)-4,64 Mujer (5,10/Db)-4,66 Hombre (4,99/Db)-4,55 Mujer (5,05/Db)-4,62 Hombre (4,95/Db)-4,50 Mujer (5,01/Db)-4,57 Niveles de grasa corporal Anorexia 15-30 Mujer (5,26/Db)-4,83 Obesidad 17-62 Hombre (5,00/Db)-4,56 aEl porcentaje de grasa corporal se obtiene multiplicando por 100 el valor calculado con la ecuación. Adaptado de Heyward VH, Stolarczyk LM, eds. Applied Body Composition Assessment. Champaign (IL): Human Kinetics; 1996. p. 12. OTRAS TÉCNICAS Otras técnicas de evaluación como la absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA=dual energy x-ray absorptiometry) y la conductancia eléctrica total del cuerpo (CETC) son mediciones fiables y precisas de la composición corporal, pero no son tan populares para evaluar la condición física y su relación con la salud debido al coste y la necesidad de contar con personal muy especializado (62). Técnicas de IBE e interactancia con luz cercana al infrarrojo sirven para evaluar la condición física y la salud general. Por lo general, la precisión de la IBE es parecida a la de los pliegues cutáneos, siempre y cuando se siga un protocolo estricto y las ecuaciones programadas en el analizador sean válidas y precisas para las poblaciones que se evalúan (26). La interactancia con luz cercana al infrarrojo requiere estudios de investigación adicionales para respaldar la validez y precisión en su evaluación de la composición corporal (46). Explicaciones detalladas de estas técnicas se hallarán en el capítulo 12 del ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. VALORES SOBRE LA COMPOSICIÓN CORPORAL No existen valores universalmente aceptados sobre la composición corporal, aunque las tablas 4.5 y 4.6, que se basan en poblaciones seleccionadas, aportan percentiles para el porcentaje de grasa corporal en hombres y mujeres, respectivamente. Todavía no se ha definido una opinión consensuada sobre el porcentaje exacto de grasa corporal asociado con riesgo para la salud óptima, pero una amplitud del 10% al 20% o una del 20% al 32% para hombres y mujeres respectivamente se consideran satisfactorias para la salud (42). TABLA 4.5. COMPOSICIÓN CORPORAL (% DE GRASA CORPORAL) PARA HOMBRES EDAD % 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 99 4,2 7,0 9,2 10,9 11,5 95 6,3 9,9 12,8 14,4 15,5 90 7,9 11,9 14,9 16,7 17,6 85 9,2 13,3 16,3 18,0 18,8 80 10,5 14,5 17,4 19,1 19,7 75 11,5 15,5 18,4 19,9 20,6 70 12,7 16,5 19,1 20,7 21,3 65 13,9 17,4 19,9 21,3 22,0 60 14,8 18,2 20,6 22,1 22,6 55 15,8 19,0 21,3 22,7 23,2 50 16,6 19,7 21,9 23,2 23,7 45 17,4 20,4 22,6 23,9 24,4 40 18,6 21,3 23,4 24,6 25,2 35 19,6 22,1 24,1 25,3 26,0 30 20,6 23,0 24,8 26,0 26,7 25 21,9 23,9 25,7 26,8 27,5 20 23,1 24,9 26,6 27,8 28,4 15 24,6 26,2 27,7 28,9 29,4 10 26,3 27,8 29,2 30,3 30,9 5 28,9 30,2 31,2 32,5 32,9 1 33,3 34,3 35,0 36,4 36,8 n= 1.826 8.373 10.442 6.079 1.836 Total n = 28.857 Las normas se basan en pacientes de la Clínica Cooper. aMuy delgado: Se recomienda no menos del 3% de grasa corporal en el hombre. MD, muy delgado; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org CAPACIDAD CARDIORRESPIRATORIA La capacidad cardiorrespiratoria guarda relación con la capacidad de ejercitar los músculos grandes en un ejercicio dinámico de intensidad moderada a vigorosa durante períodos prolongados. La ejecución de este ejercicio depende del estado funcional de los sistemas respiratorio, cardiovascular y musculoesquelético. La capacidad cardiorrespiratoria se considera relacionada con la salud, ya que (a) niveles bajos de capacidad CR se han asociado con un aumento acusado del riesgo de muerte prematura por cualquier causa y, específicamente, por enfermedad cardiovascular; (b) incrementos de la capacidad CR se asocian con una reducción del número de muertes por cualquier causa, y (c) niveles altos de capacidad CR se asocian con niveles más altos de actividad física habitual, lo cual, a su vez, se asocia con muchos beneficios para la salud (5, 6, 63). La evaluación de la capacidad CR es una parte importante de los programas de prevención primaria o secundaria. TABLA 4.6. COMPOSICIÓN CORPORAL (% DE GRASA CORPORAL) PARA MUJERES EDAD % 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 99 9,8 11 12,6 14,6 13,9 95 13,6 14 15,6 17,2 17,7 90 14,8 15,6 17,2 19,4 19,8 85 15,8 16,6 18,6 20,9 21,4 80 16,5 17,4 19,8 22,5 23,2 75 17,3 18,2 20,8 23,8 24,8 70 18 65 18,7 20 60 19,4 20,8 23,8 27 55 20,1 21,7 24,8 27,9 28,7 50 21 45 21,9 23,5 26,5 29,7 30,6 40 22,7 24,6 27,6 30,4 31,3 35 23,6 25,6 28,5 31,4 32,5 30 24,5 26,7 29,6 32,5 33,3 19,1 21,9 25,1 25,9 22,8 26 27 27,9 22,6 25,6 28,8 29,8 25 25,9 27,7 30,7 33,4 34,3 20 27,1 29,1 31,9 34,5 35,4 15 28,9 30,9 33,5 35,6 36,2 10 31,4 33 5 35,2 35,8 37,4 38,3 39 1 38,9 39,4 39,8 40,4 40,8 n= 1.360 3.597 3.808 2.366 849 Total n = 12.116 Las normas se basan en pacientes de la Clínica Cooper. 35,4 36,7 37,3 aMuy delgado: Se recomienda no menos del 10-13% de grasa corporal en la mujer. MD, muy delgado; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org EL CONCEPTO DE CONSUMO MÁXIMO DE OXÍGENO El consumo máximo de oxígeno ( O2máx) se acepta como criterio de medida de la capacidad CR. El consumo máximo de oxígeno es el producto del gasto cardíaco máximo (l de sangre · min–1) y la diferencia arteriovenosa de oxígeno (ml de O2 por l de sangre). Una variación significativa del O2máx de distintas poblaciones y niveles de capacidad procede sobre todo de diferencias en el gasto cardíaco máximo; por tanto, el O2máx está estrechamente relacionado con la capacidad funcional del corazón. La espirometría de circuito abierto se emplea para medir el O2máx Mediante esta técnica, el sujeto respira por una válvula que ofrece poca resistencia con la nariz tapada (o a través de una mascarilla de espuma que no contenga látex) mientras se miden la ventilación pulmonar y la fracción de oxígeno (O2) y dióxido de carbono (CO2) en el aire espirado. Los sistemas automatizados modernos facilitan el manejo e imprimen una hoja con los resultados de la prueba, lo cual ahorra tiempo y trabajo (15). No obstante, prestar atención a los detalles de la calibración sigue siendo esencial para obtener resultados precisos. La administración de la prueba y la interpretación de los resultados quedan reservadas a profesionales con conocimientos sobre la ciencia del ejercicio. Debido a los costes asociados con el equipamiento, el espacio y el personal necesario para practicar estas pruebas, la medición directa del O2máx se suele reservar a los estudios de investigación o al marco clínico. Cuando la medición directa del O2máx no sea factible o deseable, hay variedad de pruebas de esfuerzo máximo y submáximo para calcular el O2máx validado estudiando (a) la correlación entre el O2máx medido directamente y el O2máx estimado a partir de respuestas fisiológicas al ejercicio submáximo (p. ej., FC con una producción específica de energía), o (b) la correlación entre el O2máx. Estas pruebas se han O2máx medido directamente y el rendimiento en una prueba (p. ej., tiempo invertido en correr 1,6 o 2,4 km, o el tiempo transcurrido hasta la fatiga volitiva usando un protocolo estándar para una prueba de esfuerzo graduado). PRUEBA DE ESFUERZO MÁXIMO FRENTE A SUBMÁXIMO La decisión de emplear una prueba de esfuerzo máximo o submáximo depende en gran medida de las razones para hacerla y de la disponibilidad de equipamiento y personal apropiados. El O2máx se puede calcular usando protocolos convencionales para la prueba de esfuerzo, planteándose la duración de la prueba con una carga de trabajo dada en un ergómetro, o usando las ecuaciones de predicción del capítulo 7. Habrá que tener en cuenta la población que se somete a la prueba y el error estándar de la ecuación asociada. Las pruebas máximas presentan el inconveniente de exigir a los participantes que se ejerciten hasta el punto de la fatiga volitiva y tal vez requieran supervisión médica (capítulo 2) y equipamiento de emergencia. Sin embargo, la prueba de esfuerzo máximo ofrece mayor sensibilidad en el diagnóstico de la enfermedad coronaria en personas asintomáticas y aporta una mejor estimación del O2máx (capítulo 5). Además, el uso de la espirometría de circuito abierto durante una prueba de esfuerzo máximo permite una evaluación precisa del umbral anaeróbico y la medición del O2máx. Los practicantes suelen apoyarse en las pruebas de esfuerzo submáximo para evaluar la capacidad CR, porque la prueba de esfuerzo máximo no siempre es factible en el ámbito de la salud y la condición física. El objetivo básico de la prueba de esfuerzo submáximo es determinar la respuesta de la FC a una o más cadencias de trabajo submáximo y utilizar los resultados para predecir el O2máx. Aunque el propósito primario de la prueba haya sido tradicionalmente predecir el O2máx a partir de la relación entre FC y carga de trabajo, es importante obtener índices adicionales de la respuesta del cliente al ejercicio. El practicante debe usar diversas mediciones submáximas de la FC, la TA, la carga de trabajo, el índice del esfuerzo percibido (IEP) y otros índices subjetivos como información valiosa sobre la respuesta funcional al ejercicio. Esta información sirve para evaluar las respuestas al ejercicio submáximo en el tiempo y en un entorno controlado y para ajustar al máximo la prescripción de ejercicio. La estimación más precisa del O2máx se consigue si se cumplen todos los supuestos siguientes. Los diabéticos pueden desplegar una respuesta plana de la FC al ejercicio y no tener una FC máxima normal para su edad (32). Las estimaciones del O2máx a partir de la respuesta de la FC a las pruebas de esfuerzo submáximo se basan en estos supuestos: •Se alcanza una FC equilibrada para cada cadencia de trabajo del ejercicio y se repite a diario. •Existe una relación lineal entre la FC y la cadencia de trabajo. •La carga de trabajo máxima es indicativa del •La FC máxima para una edad dada es uniforme. •La eficacia mecánica (es decir, el O2 con una cadencia de trabajo dada) es la misma para todos. •El sujeto no toma medicamentos que alteren la FC. MODOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Los modos de ejercicio habituales para la prueba de esfuerzo comprenden pruebas de campo, pruebas en cinta ergométrica, pruebas en cicloergómetro y pruebas de escalones. A veces se requiere supervisión médica para personas de riesgo moderado o alto en todos estos modos. Remitimos a la figura 2.4 para las pautas para la prueba de esfuerzo y su supervisión. Cada modo presenta ventajas y desventajas: •Las pruebas de campo consisten en caminar o correr cierta distancia en un tiempo dado (es decir, carrera de 12 minutos o carrera de 1,5 millas [2,4 km] y la prueba de caminar 1 y 6 minutos). Las ventajas de las pruebas de campo son que son fáciles de administrar a mucha gente a la vez y requieren poco equipamiento (p. ej., un cronómetro). Los inconvenientes son que todas ellas son potencialmente pruebas máximas y, por su naturaleza, no se monitoriza la TA ni la FC. El nivel de motivación y la capacidad para mantener un ritmo de cada individuo también influyen profundamente en los resultados de la prueba. Estas pruebas de esfuerzo máximo a veces son inapropiadas para personas sedentarias o personas con un riesgo elevado de complicaciones cardiovasculares y musculoesqueléticas. Sin embargo, el O2máx se puede calcular a partir de los resultados de estas pruebas. •Las cintas ergométricas sirven para pruebas de esfuerzo máximo y submáximo y a menudo se emplean en pruebas diagnósticas. Ofrecen una forma de ejercicio habitual (caminar) y se pueden ajustar a las personas más en forma y a un continuo de velocidades andando o corriendo. No obstante, tal vez se requiera una sesión práctica en algunos casos para la habituación del participante y reducir así la ansiedad. Por otra parte, las cintas ergométricas son caras, difíciles de mover, y resulta difícil obtener algunas mediciones con ellas (p. ej., la TA). Las cintas ergométricas se tienen que calibrar para garantizar la precisión de la prueba. Además, no se debe permitir tener las manos en el pasamanos para así garantizar la exactitud del trabajo metabólico. •Los cicloergómetros de freno mecánico son modalidades excelentes para pruebas de esfuerzo submáximo y máximo. Son relativamente baratos, fáciles de transportar y permiten medir la TA y el ECG (si es apropiado) con facilidad. El principal inconveniente es que el pedaleo es un modo de ejercicio menos habitual, lo cual a menudo es un factor limitador pues causa fatiga muscular localizada. Los cicloergómetros proporcionan una modalidad de test en descarga en la que las cadencias de trabajo se ajustan fácilmente con pequeños incrementos y los sujetos tienden a mostrar menos ansiedad con este aparato. El cicloergómetro se debe calibrar y el sujeto debe mantener el ritmo adecuado de pedaleo porque la mayoría de las pruebas requieren que la FC se mida con cadencias de trabajo específicas. Los cicloergómetros electrónicos pueden generar la misma cadencia de trabajo con varias cadencias de pedaleo, si bien el calibrado tal vez requiera equipamiento especial del que no se suele disponer en la mayoría de los laboratorios. Algunos cicloergómetros electrónicos no se pueden calibrar y no se usarán para estas pruebas. •La prueba de escalones es una modalidad barata para predecir la capacidad CR mediante la medición de la respuesta de la FC a la subida de escalones a un ritmo fijo y/o de escalones de altura fija, para lo cual se mide la FC de recuperación postejercicio. Las pruebas de escalones necesitan poco o ningún equipamiento; los escalones son fáciles de transportar; la destreza de subir y bajar escalones requiere poca práctica; la prueba suele ser de corta duración; es ventajosa cuando hay muchos participantes (45). La FC (de recuperación) postejercicio disminuye cuando mejora la capacidad CR, y los resultados de la prueba son fáciles de explicar a los participantes (36). A veces hay que adoptar precauciones especiales para quienes tienen problemas de equilibrio o están físicamente mermados. Algunas pruebas de escalones que consisten en un único estadio requieren un coste energético de siete a nueve equivalentes metabólicos (MET), lo cual podría superar la capacidad máxima del participante (2). La carga de trabajo debe ser apropiada al nivel de forma física del cliente. Además, la ejecución inadecuada de la cadencia de subida de escalones y una fatiga excesiva de la extremidad inferior dominante pueden reducir el valor de esta prueba. La mayoría de las pruebas no se monitorizan por la dificultad de medir la FC y la TA durante la prueba de escalones. Pruebas de campo Dos de las pruebas en carrera más usadas para evaluar la capacidad CR son la carrera de 12 minutos de Cooper y la prueba de 1,5 millas (2,4 km) en el menor tiempo posible. El objetivo de la carrera de 12 minutos es cubrir la máxima distancia en el tiempo concedido; en la carrera de 1,5 millas (2,4 km), el objetivo es recorrer la distancia en el período más corto posible. El O2máx se calcula a partir de ecuaciones como las del capítulo 7. La prueba de andar una milla de Rockport ha alcanzado mucha popularidad como un medio eficaz de estimar la capacidad CR. En esta prueba una persona camina 1 milla (1,6 km) lo más rápido posible, preferiblemente sobre una pista llana, y se obtiene la FC en el minuto final. Una alternativa consiste en medir una FC durante 10 segundos nada más acabar la milla (1,6 km), pero se puede sobreestimar el O2máx en comparación con cuando se mide la FC durante toda la deambulación. El O2máx se calcula a partir de una ecuación de regresión (véase capítulo 7) basada en el peso, edad, sexo, tiempo invertido y la FC (38). Además de predecir con independencia la morbilidad y mortalidad (4), la prueba de andar 6 minutos se ha utilizado para evaluar la capacidad CR en algunas poblaciones clínicas (p. ej., personas con insuficiencia cardíaca o neumopatía crónicas). Aunque la prueba se considere submáxima, la actividad puede ser casi máxima si el practicante tiene una mala condición física o está enfermo. Los pacientes que completen <300 metros durante la prueba de andar 6 minutos revelan una supervivencia limitada a corto plazo (10). Existen varias ecuaciones multivariadas con que predecir el pico del O2 a partir de una prueba de andar 6 minutos; sin embargo, la ecuación siguiente requiere un mínimo de información clínica (10): •Pico de O2 = O2 ml · kg–1 · min–1 = [0,02 × distancia (m)] – [0,191 × edad (años)] – [0,07 × peso (kg)] + [0,09 × altura (cm)] + [0,26 × PIP (× 10–3)] + 2,45 Donde m = distancia en metros; kg = kilogramos; cm = centímetros; PIP = producto del índice de presión (FC × TA sistólica en mmHg) •R² = 0,65 SEE = 2,68 Pruebas de esfuerzo submáximo Tanto las pruebas de esfuerzo de un solo estadio como las multiestadios sirven para calcular el O2máx a partir de mediciones sencillas de la FC. Una medición precisa de la FC es crítica para la validez de la prueba. Aunque sea habitual recurrir a la FC obtenida mediante palpación del pulso, la precisión de este método depende de la experiencia y técnica del evaluador. Se recomienda usar un electrocardiógrafo, un pulsímetro o un estetoscopio para determinar la FC. El empleo de un pulsímetro relativamente barato puede reducir una fuente significativa de errores en la prueba. La respuesta de la FC submáxima es alterada fácilmente por varios factores ambientales (p. ej., calor y/o humedad, capítulo 7), factores dietéticos (p. ej., cafeína, tiempo transcurrido desde la última comida) y factores conductuales (p. ej., ansiedad, tabaquismo, actividad previa). Se deben controlar estas variables para conseguir una estimación válida que sirva como punto de referencia en el programa de acondicionamiento físico de una persona. Además, el modo de la prueba (p. ej., cicloergómetro, cinta ergométrica o escalón) debe coincidir con la actividad primaria utilizada por el participante para cumplir con la especificidad del entrenamiento. En el cuadro 4.4 aparecen técnicas estándar para las pruebas submáximas. Aunque no haya protocolos submáximos específicos para la prueba en cinta ergométrica, varios de los estadios de cualquier protocolo en cinta ergométrica, presentes en el capítulo 5, sirven para evaluar las respuestas al ejercicio submáximo. En el capítulo 3 aparecen las instrucciones previas a la prueba de esfuerzo. Pruebas en cicloergómetro La prueba de Åstrand-Rhyming en cicloergómetro es una prueba de un solo estadio que dura 6 minutos (3). En la población estudiada, estos investigadores observaron que al 50% del O2 la FC media era 128 y 138 latidos · min–1 en hombres y mujeres, respectivamente. Si una mujer se ejercitaba con un O2máx de 1,5 l · min–1 y su FC era 138 latidos · min–1, entonces la estimación de su O2máx era 3,0 l · min–1. La cadencia de trabajo sugerida se basa en el sexo y estado de forma física de cada individuo, a saber: hombres, en baja condición física: 300 o 600 kg · m · min–1 (50 o 100 vatios) hombres, en buena condición física: 600 o 900 kg · m · min–1 (100 o 150 vatios mujeres, en baja condición física: 300 o 450 kg · m · min–1 (50 o 75 vatios) mujeres, en buena condición física: 450 o 600 kg · m · min–1 (75 o 100 vatios) El ritmo de pedaleo se fija en 50 rpm. El objetivo es obtener valores en la FC entre 125 y 170 latidos · min–1, y la FC se mide durante el quinto y sexto minutos de trabajo. La medida de las dos frecuencias cardíacas se usa entonces para calcular el O2máx a partir de un nomograma (fig. 4.1). Este valor se tiene que ajustar a la edad (porque la FC máxima disminuye con la edad) multiplicando el valor del O2máx por los siguientes factores de corrección (2): EDAD FACTOR DE CORRECCIÓN 15 1,10 25 1,00 35 0,87 40 0,83 45 0,78 50 0,75 55 0,71 60 0,68 65 0,65 FIGURA 4.1. Nomograma modificado de Åstrand y Rhyming. (Usado con autorización de Åstrand PO, Ryhming I. A nomogram for calculation of aerobic capacity [physical fitness] from pulse rate during submaximal work. J Appl Physiol. 1954; 7:218-21.) FIGURA 4.2. Protocolo de la YMCA en cicloergómetro. Los valores aquí mostrados de la resistencia son apropiados para un ergómetro con un volante de 6 m · rev−1. En contraste con la prueba de un solo estadio, Maritz y otros (44) realizaron mediciones de la FC con una serie de cadencias de trabajo submáximas y extrapolaron la respuesta a la FC máxima predicha por la edad del sujeto. Se ha convertido en una de las técnicas más populares para calcular el O2máx. En el protocolo de la YMCA cada cadencia de trabajo se aplica por lo menos 3 minutos, y se registra la FC durante los últimos 15 a 30 segundos del segundo y tercer minuto. La cadencia de trabajo se debe mantener un minuto adicional si las dos lecturas varían más de 5 latidos · min–1. El administrador de la prueba debe reconocer el error asociado con la FC máxima predicha por la edad y monitorizar al sujeto durante la prueba para asegurarse de que la prueba sigue siendo submáxima. La FC medida durante el último minuto de cada estadio se representa gráficamente respecto a la cadencia de trabajo. A continuación, la línea generada por los puntos representados se extrapola a la FC máxima predicha por la edad (p. ej., 220 – edad), y se traza una línea perpendicular hasta el eje X para la estimación de la cadencia de trabajo que se habría alcanzado si la persona hubiera trabajado al máximo (fig. 4.3). El O2máx, y la prueba de la YMCA es un buen ejemplo (24). El protocolo de la YMCA emplea dos a cuatro estadios de 3 minutos de ejercicio continuado (fig. 4.2). La prueba ha sido concebida para elevar la FC en estado estable del sujeto hasta entre 110 latidos · min–1 y el 70% de la FCR (85% de la FC máxima predicha por la edad) durante al menos dos estadios consecutivos. Es importante recordar que se deben obtener dos mediciones consecutivas de la FC en esta amplitud de la FC para obtener una predicción del O2máx se puede calcular a partir de la cadencia de trabajo mediante la fórmula del capítulo 7. Estas ecuaciones son válidas para calcular el consumo de oxígeno con cargas de trabajo submáximas de 300 a 1.200 kg · m · min–1 en estado de lactato estable; por tanto, se deben adoptar precauciones cuando se extrapolen cargas de trabajo que superen esos límites. Las dos líneas consideradas ±1 DE en la figura 4.3 muestran cuál sería el O2máx calculado si la FC máxima real del sujeto fuera 168 o 192 latidos · min–1, en vez de 180 latidos · min–1. Parte del error implicado en el cálculo del O2máx a partir de las respuestas de la FC submáxima se produce porque la fórmula (220 – edad) sólo aporta una estimación de la FC máxima (desviación estándar de la fórmula = 12 a 15 latidos · min–1) (70). Además, se pueden atribuir los errores a una cadencia de pedaleo (carga de trabajo) inadecuada y a frecuencias cardíacas imprecisas en estados de lactato estable. FIGURA 4.3. Respuestas de la frecuencia cardíaca a tres cadencias de trabajo submáximas en una mujer de 40 años y sedentaria que pesa 64 kg. El cálculo del O2máx se hizo extrapolando la respuesta de la frecuencia cardíaca (FC) a la FC máxima predicha por la edad en 180 latidos · min−1 (basado en 220 – edad). La cadencia de trabajo que se habría alcanzado con esa FC se determinó trazando una línea desde ese valor de la FC hasta el eje X. El O2máx se calculó usando la fórmula del capítulo 7 expresada en l · min−1, fue 2,2 l · min−1. Las otras dos líneas calculan cuál habría sido el O2máx si la FC máxima real del sujeto fuera + 1 DE a partir del valor de 180 latidos · min−1. Pruebas en cinta ergométrica La modalidad de ejercicio primaria para la prueba de esfuerzo submáximo ha sido tradicionalmente el cicloergómetro, aunque en muchos centros se haya usado la cinta ergo-métrica. Se aplica el mismo criterio de valoración (70% de la FCR o el 85% de la FC máxima predicha por la edad), y los estadios de la prueba deben durar 3 minutos o más para garantizar una respuesta de la FC en estado de lactato estable en todos y cada uno de los estadios. Los valores de la FC se extrapolan a la FC máxima predicha por la edad, y el O2máx se calcula usando la fórmula del capítulo 7 a partir del máximo grado y/o velocidad que se alcanzarían si la persona hubiera trabajado al máximo. Se pueden usar la mayoría de los protocolos más habituales (capítulo 5) en cinta ergométrica, aunque la duración de cada estadio debe ser al menos 3 minutos. Pruebas con escalón Las pruebas con escalón también se han empleado para calcular el O2máx Åstrand y Rhyming (3) emplearon un escalón de 33 cm de altura para mujeres y de 40 cm para hombres y una cadencia de 22,5 escalones · min−1. Estas pruebas requieren un consumo de oxígeno de unos 25,8 y 29, 5 ml · kg−1 · min−1, respectivamente. La frecuencia cardíaca se mide tal y como se describió para la prueba con cicloergómetro, y la estimación del se hace a partir del nomograma (fig. 4.1). Por el contrario, Maritz y otros (44) recurrieron a un escalón de 30,5 cm y a cuatro cadencias de subida para aumentar sistemáticamente la cadencia de trabajo. Se midió la FC en condiciones de lactato estable en cada una de las cadencias de subida de escalones y se extrapoló una línea trazada con los valores de la FC a la FC máxima predicha por la edad; la cadencia de trabajo máxima se determinó igual que se describe para la prueba de la YMCA en cicloergómetro. El V O2máx se puede calcular a partir de la fórmula para subir escalones del capítulo 7. Estas pruebas con escalón se deben modificar para adaptarse a la población estudiada. El Canadian Home Fitness Test ha demostrado que dicha prueba se puede realizar a gran escala y a un bajo coste (2, 3, 24, 36, 38, 44, 64). En vez de calcular el O2máx a partir de respuestas de la FC a diversas cadencias de trabajo submáximas, se han creado variedad de pruebas con escalón para categorizar la capacidad cardiovascular sobre la base de la FC de recuperación de una persona después de una prueba con escalón estándar. La Prueba con Escalón de 3 minutos de la YMCA es un buen ejemplo de dichas pruebas. Esta prueba emplea un banco de 30,5 cm y una cadencia de subida de 24 escalones · min–1 (coste estimado de oxígeno de 25, 8 ml · kg–1 · min–1). Una vez completado el ejercicio, el sujeto se sienta de inmediato y se toma la FC durante 1 minuto. La cuenta debe comenzar a los 5 segundos de terminar el ejercicio. Los valores de la frecuencia cardíaca se usan para obtener un índice cualitativo de la condición física a partir de las tablas publicadas de valores normativos (24). SECUENCIA Y MEDICIONES DE LA PRUEBA CARDIORRESPIRATORIA Como mínimo se deben medir la FC, la TA y el IEP durante las pruebas de esfuerzo. Después del proceso inicial de detección sanitaria, se deben obtener las mediciones básicas seleccionadas antes de iniciar la prueba de esfuerzo. Obtener un ECG de reposo antes de la prueba de esfuerzo significa que se cuenta con personal especializado para interpretar el ECG y dar orientación médica. No es necesario el ECG cuando no se realice una prueba diagnóstica y cuando se someta a una prueba submáxima a individuos sanos en apariencia. La secuencia de las mediciones aparece en el cuadro 4.4. La frecuencia cardíaca se obtiene mediante varias técnicas como la palpación del pulso radial o carotídeo, la auscultación con un estetoscopio o el uso de pulsímetros. La técnica de palpación del pulso consiste en «sentir» el pulso posando el primero y segundo dedos sobre una arteria (por lo general la arteria radial cerca del lado del pulgar de la muñeca, o la arteria carótida en el cuello cerca de la laringe). El pulso se toma durante 15 segundos y luego la lectura se multiplica por cuatro para determinar la FC por minuto. Aunque el pulso carotídeo sea más fácil de localizar, no se debe presionar demasiado fuerte con los dedos porque podría causar bradicardia acusada en casos de hipersensibilidad del reflejo del seno carotídeo. Para el método de la auscultación, la campana del estetoscopio se debe situar a la izquierda del esternón justo por encima del nivel del pezón. Este método es más preciso cuando los ruidos cardíacos son claramente audibles y el torso del sujeto es relativamente estable. Los monitores telemétricos de la frecuencia cardíaca (pulsímetros de muñeca) con electrodos en el pecho han demostrado ser precisos y fiables siempre y cuando no haya interferencias eléctricas externas (p. ej., emisiones de las consolas del instrumental computarizado para el ejercicio) (39). Muchos cicloergómetros y tapices rodantes electrónicos han incorporado esta tecnología ECG. CUADRO 4.4 Procedimientos generales para calcular la capacidad cardiorrespiratoria 1.Obtener la frecuencia cardíaca de reposo y la TA justo antes del ejercicio en la postura en que se vaya a realizar la prueba. 2.El cliente se debe familiarizar con el ergómetro. Si se usa un cicloergómetro, el cliente se colocará correctamente sobre él (es decir, postura erguida, flexión de 5 grados de la rodilla en la extensión máxima de la pierna, manos agarrando correctamente el manillar). 3.La prueba de esfuerzo debe empezar con un calentamiento de dos a tres minutos para que el cliente se acostumbre al aparato y se prepare para la intensidad del primer estadio de la prueba. 4.Un protocolo específico debe consistir en estadios de 2 o 3 minutos con incrementos apropiados de la cadencia de trabajo. 5.La frecuencia cardíaca se monitorizará al menos dos veces en cada estadio, cerca del final del segundo y tercer minutos. Si la frecuencia cardíaca es >110 latidos · min−1, se alcanzará la frecuencia cardíaca en estado de lactato estable (es decir, las dos frecuencias cardíacas no diferirán más de 5 latidos · min−1) antes de incrementar la carga de trabajo. 6.La tensión arterial se monitorizará el último minuto de cada estadio y se repetirá (verificará) en caso de una respuesta hipotensa o hipertensa. 7.El índice del esfuerzo percibido y otras escalas se monitorizarán cerca del término del último minuto de cada estadio mediante la escala de 6-20 o de 0-10 (tabla 4.7). 8.Hay que monitorizar y registrar con regularidad el aspecto y los síntomas del cliente. 9.La prueba concluirá cuando el sujeto alcance el 70% de la frecuencia cardíaca de reserva (85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad), si no consigue ajustarse al protocolo de la prueba de esfuerzo, si experimenta signos o síntomas indeseables, si pide parar, o si experimenta un episodio que requiera una intervención de urgencias. 10.Se debe iniciar un período apropiado de recuperación activa que consistirá en: a. Seguir haciendo ejercicio con una cadencia de trabajo equivalente a la del primer estadio del protocolo de la prueba de esfuerzo o menos; o en b. Un período de recuperación pasiva si el sujeto experimenta signos de molestias o se produce una situación que requiera una intervención de urgencias. 11.Todas las observaciones fisiológicas (p. ej., frecuencia cardíaca, TA, signos y síntomas) continuarán al menos durante los 5 primeros minutos de recuperación, a menos que se produzca una respuesta anormal, en cuyo caso exigiría un período más largo de vigilancia postejercicio. Continuará el ejercicio de baja intensidad hasta que se estabilicen la frecuencia cardíaca y la TA, pero no necesariamente hasta que se alcancen los niveles previos al ejercicio. La tensión arterial se debe medir a nivel del corazón con el brazo del paciente relajado y sin asir el pasamanos (cinta ergométrica) ni el manillar (cicloergómetro). Para que las lecturas sean más precisas, es importante que el manguito para la TA sea del tamaño adecuado. La cámara de goma del manguito debe rodear al menos el 80% del brazo del paciente. Si el brazo del paciente es grande, un manguito normal para adultos resultará demasiado pequeño y la lectura será erróneamente elevada (lo contrario también ocurre). Las mediciones de la tensión arterial se deben tomar con un esfigmomanómetro de mercurio ajustado a nivel ocular o bien con un manómetro aneroide calibrado recientemente. Las lecturas de la TA sistólica y diastólica sirven de indicadores para interrumpir una prueba de esfuerzo (véase apartado siguiente). Para obtener lecturas precisas de la TA durante el ejercicio, sigua las pautas del capítulo 3 (cuadro 3.4) para la TA en reposo; sin embargo, obtenga la TA con el paciente en la posición en que se desarrolle la prueba. Además, aunque no se discierna el cuarto ruido de Korotkov, sí debería captarse el quinto. Durante el ejercicio es aconsejable discernir el primero, cuarto y quinto ruidos de Korotkov. El IEP es un valioso indicador para monitorizar la tolerancia al ejercicio de los participantes. Aunque los índices del esfuerzo percibido guarden correlación con la FC y la cadencia de trabajo del ejercicio, la enorme variabilidad individual en el IEP de personas sanas y cardiópatas exige precaución en la aplicación universal de estos índices (71). La escala de Borg se creó para que el participante pudiera valorar subjetivamente sus sensaciones durante el ejercicio, teniendo en cuenta el nivel personal de forma física, las condiciones ambientales y los niveles de fatiga general (50). En estos índices influyen factores psicológicos, estados de ánimo, condiciones ambientales, modos de ejercicio y edad, lo cual merma su utilidad (60). En la actualidad, se usan mucho dos IEP: la escala original o categórica, que pondera la intensidad del ejercicio en una escala de 6 a 20, y la escala de ratio-categórica de 0 a 10. Ambos IEP aparecen en la tabla 4.7 y los dos son apropiados como herramienta subjetiva. Durante la prueba de esfuerzo el IEP sirve como indicador de la fatiga inminente. La mayoría de las personas aparentemente sanas alcanzan su límite subjetivo de fatiga con un valor de 18 a 19 en el IEP (muy, muy duro), según la escala de Borg, o de 9 a 10 (muy, muy fuerte) en la escala de ratio-categórica; por tanto, el IEP sirve para monitorizar la aproximación al esfuerzo máximo durante la prueba de esfuerzo (48). CRITERIOS PARA LA INTERRUPCIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO La prueba de esfuerzo graduado, sea máximo o submáximo, es una técnica segura cuando se cumplen las pautas para la detección sanitaria previa al ejercicio y para la prueba de esfuerzo (capítulo 2). En ocasiones, por razones de seguridad, la prueba tiene que concluir antes de que el paciente alcance o se pueda medir el O2máx, la fatiga volitiva o un criterio de valoración predeterminado (es decir, el 50%-70% de la FCR o el 70%-85% de la FC máxima predicha por la edad). Debido a la variación individual en la FC máxima, el límite superior del 85% de la FC máxima estimada tal vez suponga un esfuerzo máximo para algunas personas. En el cuadro 4.5 aparecen las indicaciones generales –las que no dependen de la participación de un médico ni de la monitorización ECG– para interrumpir una prueba de esfuerzo. En el capítulo 5 aparecen criterios más específicos para interrumpir pruebas de esfuerzo clínicas o diagnósticas. TABLA 4.7. ESCALA CATEGÓRICA Y ESCALA DE RATIOCATEGÓRICA PARA EVALUAR EL ESFUERZO PERCIBIDO ESCALA CATEGÓRICA ESCALA DE RATIO-CATEGÓRICA 6 Ningún esfuerzo 0 Nada en absoluto 7 Extremadamente ligero 0,3 8 0,5 Extremadamente débil 9 Muy ligero 0,7 10 1 Muy débil 11 Ligero 1,5 12 2 Débil 13 Algo duro 2,5 14 3 Moderado 15 Duro 4 16 5 Fuerte 17 Muy duro 6 18 7 Muy fuerte Sólo apreciable Ligero Pesado 19 Extremadamente duro 8 20 Esfuerzo máximo 9 10 Extremadamente fuerte "Máximo" 11 • Máximo absoluto Más alto posible Copyright Gunnar Borg. Reproducido con autorización. Para un empleo correcto de las escalas de Borg, es necesario seguir las pautas de administración y las instrucciones de Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign (IL): Human Kinetics; 1998). CUADRO 4.5 Indicaciones generales para interrumpir la prueba de esfuerzo en adulto •Inicio de una angina de pecho o síntomas similares a los de una angina. •Bajada de la TA sistólica de >10 mmHg respecto al valor inicial de la TA, a pesar del incremento de la carga de trabajo. •Elevación excesiva de la TA: sistólica >250 mmHg o diastólica >115 mmHg. •Respiración dificultosa, estertores, calambres en las piernas o claudicación. •Signos de perfusión sanguínea insuficiente: aturdimiento, confusión, ataxia, palidez, cianosis, náuseas, o piel fría y viscosa. •Incapacidad de la frecuencia cardíaca para elevarse al aumentar la intensidad del ejercicio. •Cambio apreciable del ritmo cardíaco. •El cliente pide parar. •Manifestaciones físicas o verbales de fatiga acuciante. •Fallo del equipamiento para la prueba. aSe asume que la prueba no es diagnóstica y se practica sin intervención directa de un médico y sin monitorización ECG. Para pruebas clínicas, el cuadro 5.2 ofrece criterios más definitivos y específicos para su terminación. INTERPRETACIÓN DE LOS RESULTADOS La tabla 4.8 proporciona valores normativos del O2máx inferior al percentil veinte por edad y sexo, que a menudo es señal de un estilo de vida sedentario, se asocia con un mayor riesgo de muerte por cualquier causa (5). En una comparación del estado de salud de cualquier persona respecto a las normas publicadas, la precisión de la clasificación depende de las similitudes entre las poblaciones y la metodología ( O2máx (ml·kg−1· min−1) que hacen referencia específica a la edad y al sexo. Los estudios sugieren que un O2máx calculado y no medido; máximo frente a submáximo, etc.). Aunque la prueba de esfuerzo submáxima no sea tan precisa como la prueba de esfuerzo máxima, ofrece un reflejo razonablemente exacto de la condición física del sujeto con un coste y riesgo menores, y exige menos tiempo y esfuerzo a los participantes. Algunos de los supuestos inherentes a una prueba submáxima se cumplen con más facilidad (p. ej., es posible verificar la FC en un estado de lactato estable), mientras que otros (p. ej., estimación de la FC máxima) introducen errores inciertos en la predicción O2máx. Cuando una persona es sometida repetidamente a pruebas de esfuerzo submáximo en un período de semanas o meses y la respuesta de la FC a una cadencia fija de trabajo disminuye con el tiempo, es probable que la capacidad CR de esa persona haya mejorado con independencia de la precisión de la predicción del O2máx. A pesar de las diferencias en la exactitud y método de las pruebas, virtualmente todas las evaluaciones establecen valores iniciales que sirven para el seguimiento de un progreso relativo. TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA HOMBRES EDAD 20-29 EDAD 30-39 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 32:00 61,2 3,23 95 28:31 56,2 3,01 90 27:00 54,0 2,90 85 26:00 52,5 2,83 80 25:00 51,1 2,77 75 23:40 49,2 2,70 70 23:00 48,2 2,64 65 22:00 46,8 2,58 60 21:15 45,7 2,53 55 21:00 45,3 2,51 50 20:00 43,9 2,54 45 19:26 43,1 2,42 40 18:50 42,2 2,38 35 18:00 41,0 2,32 30 17:30 40,3 2,29 25 17:00 39,5 2,26 20 16:00 38,1 2,19 15 15:00 36,7 2,13 10 14:00 35,2 2,06 5 12:00 32,3 1,94 1 8:00 26,6 1,68 n = 2.606 n = 13.158 Total n = 15.764 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación) HOMBRES EDAD 40-49 EDAD 50-59 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 29:06 57,0 3,04 95 26:16 52,9 2,86 90 25:00 51,1 2,77 85 23:14 48,5 2,66 80 22:00 46,8 2,58 75 21:02 45,4 2,53 70 20:15 44,2 2,46 65 20:00 43,9 2,45 60 19:00 42,4 2,38 55 18:02 41,0 2,32 50 17:34 40,4 2,30 45 17:00 39,5 2,26 40 16:12 38,4 2,21 35 15:38 37,6 2,18 30 15:00 36,7 2,13 25 14:20 35,7 2,10 20 13:35 34,6 2,05 15 12:45 33,4 1,98 10 11:40 31,8 1,92 5 10:00 29,4 1,81 1 7:00 25,1 1,62 n = 16.534 n = 9.102 Total n = 25.636 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org FUERZA Y TOLERANCIA MUSCULARES La fuerza y tolerancia musculares son componentes de la condición física relacionadas con la salud que pueden mejorar o mantener lo siguiente: •La masa ósea, que se relaciona con la osteoporosis. •La tolerancia a la glucosa, que se relaciona con la diabetes de tipo II. •La integridad musculotendinosa, que se relaciona con un menor riesgo de lesiones, entre otras, lumbalgia. •La capacidad para realizar actividades de la vida diaria, que se relaciona con la autoestima. •La masa magra y el índice metabólico en reposo, que se relacionan con la conservación del peso. TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación) HOMBRES EDAD 60-69 EDAD 70-79 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 25:02 51,1 4,48 95 21:33 46,1 4,12 90 19:30 43,2 3,89 85 18:00 41,0 3,73 80 17:00 39,5 3,63 75 16:00 38,1 3,53 70 15:00 36,7 3,42 65 14:30 35,9 3,71 60 13:51 35,0 3,37 55 13:04 33,9 3,24 50 12:30 33,1 3,17 45 12:00 32,3 3,11 40 11:21 31,4 3,06 35 10:49 30,6 3,01 30 10:00 29,4 2,91 25 9:29 28,7 2,86 20 8:37 27,4 2,78 15 7:33 25,9 2,65 10 6:20 24,1 2,55 5 4:55 22,1 2,39 1 2:29 18,6 2,14 n = 2.682 n = 9.467 Total n = 3.149 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org. El ACSM ha fundido los términos fuerza muscular y tolerancia muscular en una categoría llamada capacidad muscular, que se ha incorporado como una porción integral de la condición física total en relación con la salud, según una toma de posición sobre la cantidad y calidad del ejercicio para alcanzar y mantener la condición física (1). Fuerza muscular se refiere a la capacidad del músculo para ejercer fuerza (56). Tolerancia muscular es la capacidad del músculo para seguir ejerciendo fuerza en esfuerzos sucesivos o en muchas repeticiones (56). Tradicionalmente, las pruebas con pocas repeticiones (<3) de una tarea antes de llegar a la fatiga muscular momentánea se han considerado mediciones de la fuerza, mientras que las pruebas en las que hay numerosas repeticiones (>12) antes de alcanzar la fatiga muscular momentánea se consideraban mediciones de la tolerancia muscular. Sin embargo, la repetición de un límite máximo de repeticiones (es decir, 4, 6, 8) también sirve para evaluar la fuerza. TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación) MUJERES EDAD 20-29 EDAD 30-39 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 27:43 55,0 4,74 95 24:24 50,2 4,40 90 22:30 47,5 4,20 85 21:00 45,3 4,04 80 20:04 44,0 3,96 75 19:42 43,4 3,91 70 18:06 41,1 3,76 65 17:45 40,6 3,71 60 17:00 39,5 3,63 55 16:00 38,1 3,53 50 15:30 37,4 3,48 45 15:00 36,7 3,42 40 14:11 35,5 3,35 35 13:36 34,6 3,27 30 13:00 33,8 3,22 25 12:04 32,4 3,14 20 11:30 31,6 3,06 15 10:42 30,5 2,99 10 10:00 29,4 2,83 5 7:54 26,4 2,70 1 5:14 22,6 2,42 n = 1.350 n = 4.394 Total n = 5,744 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org. JUSTIFICACIÓN Realizar pruebas de la condición física para evaluar la fuerza y tolerancia musculares antes de iniciar un programa de ejercicio, o como parte de una evaluación de la condición física, puede aportar información valiosa sobre el nivel básico de forma física de un cliente. Por ejemplo, los resultados de una prueba de la capacidad muscular se pueden comparar con valores normativos y ayudar a identificar debilidades en ciertos grupos musculares o desequilibrios musculares que podrían resolverse con los programas de ejercicio. La información obtenida durante las evaluaciones del nivel básico de capacidad muscular también sirve de base para elaborar programas individualizados de ejercicio. Una aplicación igualmente útil de la prueba de la condición física es mostrar las mejoras progresivas de un cliente en el tiempo como resultado del programa de entrenamiento y, por tanto, aportar retroalimentación que a menudo es beneficiosa para el cumplimiento a largo plazo del programa de ejercicio. TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación) MUJERES EDAD 40-49 EDAD 50-59 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 25:00 51,1 4,48 95 20:56 45,2 4,04 90 19:00 42,4 3,84 85 17:20 40,0 3,68 80 16:34 38,9 3,60 75 16:00 38,1 3,53 70 15:00 36,7 3,42 65 14:14 35,6 3,35 60 13:56 35,1 3,32 55 13:02 33,8 3,22 50 12:39 33,3 3,19 45 12:00 32,3 3,11 40 11:30 31,6 3,06 35 11:00 30,9 3,01 30 10:10 29,7 2,93 25 10:00 29,4 2,91 20 9:00 28,0 2,80 15 8:07 26,7 2,73 10 7:21 25,6 2,65 5 6:17 24,1 2,52 1 4:00 20,8 2,29 n = 4.834 n = 3.103 Total n = 7.937 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org. PRINCIPIOS Las pruebas de la función muscular son muy específicas del grupo muscular que se evalúa, del tipo de contracción, de la velocidad del movimiento muscular, del tipo de equipamiento y del grado de movilidad articular. Los resultados de cualquiera de estas pruebas son específicos de las técnicas empleadas, y no existe ninguna prueba para evaluar la fuerza y tolerancia musculares de todo el cuerpo. Por desgracia, pocas pruebas sobre la fuerza o tolerancia musculares controlan la duración de las repeticiones (velocidad de movimiento) o el grado de movilidad, con lo cual los resultados son difíciles de interpretar. Las personas deben participar en sesiones de familiarización/práctica con el equipamiento y seguir un protocolo específico (que incluya una duración de las repeticiones y grado de movilidad predeterminados) para obtener una puntuación fiable que sirva para el seguimiento en el tiempo de adaptaciones fisiológicas reales. Además, a la prueba de capacidad muscular debe preceder un calentamiento correcto consistente en 5 a 10 minutos de ejercicio cardiovascular corto, estiramientos suaves y varias repeticiones ligeras del ejercicio específico de la prueba. Así se eleva la temperatura de los músculos y aumenta la irrigación localizada, además de favorecer respuestas cardiovasculares apropiadas al ejercicio. El resumen de las condiciones normativas es: TABLA 4.8. PERCENTILES DE LA POTENCIA AERÓBICA MÁXIMA (continuación) MUJERES EDAD 60-69 EDAD 70-79 % Balke cinta ergométrica (tiempo) /O2máx (ml/kg/min Carrera de 12 min (km) 99 19:00 42,4 3,84 95 15:09 36,9 3,45 90 13:33 34,6 3,27 85 12:28 33,0 3,17 80 12:00 32,3 3,11 75 11:04 31,0 3,04 70 10:30 30,2 2,96 65 10:00 29,4 3,35 60 9:44 29,1 2,91 55 9:11 28,3 2,83 50 8:40 27,5 2,78 45 8:15 26,9 2,73 40 8:00 26,6 2,70 35 7:14 25,4 2,63 30 6:52 24,9 2,60 25 6:21 24,2 2,55 20 6:00 23,7 2,50 15 5:25 22,8 2,44 10 4:40 21,7 2,37 5 3:30 20,1 2,24 1 2:10 18,1 2,11 n = 1.088 n = 209 Total n = 1.297 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org. •Una postura que se repite. •Repeticiones de duración similar (velocidad de movimiento). •Amplitud de movimiento completo. •Empleo de vigilantes (si es necesario). •Familiarización con el equipamiento. •Calentamiento adecuado. El cambio de la capacidad muscular con el tiempo se puede basar en el valor absoluto de la carga o resistencia externas (p. ej., newtons, kilogramos [kg]), aunque, cuando se hacen cálculos entre personas, los valores se deberían expresar como cifras relativas (por kilogramo de peso corporal [kg/kg]). En ambos casos, se adoptarán precauciones en la interpretación de las puntuaciones porque la normativa puede que no incluya una muestra de la persona sometida a esas medidas, porque no existe un protocolo estándar o porque la prueba exacta (pesas libres frente a máquinas) puede diferir. FUERZA MUSCULAR Aunque la fuerza muscular se refiera a la fuerza externa (expresada en newtons) que se genera con un músculo o grupo de músculos específicos, se suele expresar como resistencia levantada. La fuerza se evalúa estática (sin un movimiento evidente del músculo o la extremidad) o dinámicamente (movimiento de una carga externa o de una porción del cuerpo, de modo que cambie la longitud del músculo). La fuerza estática o isométrica se mide usando diversos instrumentos como tensiómetros de cable y dinamómetros de prensión manual. Por desgracia, las mediciones de la fuerza estática son específicas del grupo muscular y del ángulo articular implicados en la prueba; por tanto, su utilidad para describir la fuerza muscular general resulta limitada. El pico de fuerza desarrollado en tales pruebas se suele denominar contracción voluntaria máxima (CVM). Tradicionalmente, una repetición máxima (1RM) –la máxima resistencia que se puede desplazar en toda la amplitud articular de forma controlada y manteniendo una buena postura– ha sido la norma para la evaluación de la fuerza dinámica. Sin embargo, se puede usar una RM múltiple, como 4 u 8 RM, como medida de la fuerza muscular, que tal vez permita al participante integrar la evaluación en su programa de entrenamiento. Por ejemplo, entrenándose con 6 a 8 RM, la ejecución de 6RM hasta sentir fatiga muscular momentánea aportará un índice de los cambios en la fuerza a lo largo del tiempo con independencia de cuál sea la verdadera 1RM. Calcular 1RM a partir de estas pruebas resulta problemático y, por lo general, no es necesario. El número de levantamientos que se completan con un porcentaje fijo de 1RM para los distintos grupos musculares (p. ej., press de piernas frente a press de banca) varía muchísimo, lo cual hace que la estimación de 1RM sea impracticable (29, 31). No obstante, 1RM sigue siendo una medición popular (41). Las mediciones válidas de la fuerza general del hemicuerpo superior incluyen los valores de 1RM en el press de banca y el press militar. Índices equivalentes de la fuerza del hemicuerpo inferior comprenden los valores de 1RM en el press de pier-nas o en la extensión de piernas. Modelos basados en la resistencia levantada dividida por la masa corporal en el press de banca y el press de piernas se muestran en las tablas 4.9 y 4.10, respectivamente. Los siguientes son los pasos básicos para obtener 1RM (o RM múltiples) después de las sesiones de familiarización/práctica (41). 1.El sujeto hará un calentamiento y completará varias repeticiones submáximas. 2.Determinación de 1RM (o RM múltiples) mediante cuatro ensayos con períodos de descanso de 3 a 5 minutos entre ellos. 3.Selección de un peso inicial dentro de la capacidad percibida del sujeto (~50%–70% de la capacidad). 4.La resistencia aumenta progresivamente 2,5 a 20 kg hasta que el sujeto ya no pueda completar la repetición o repeticiones seleccionadas; todas las repeticiones se deben completar a la misma velocidad y con el mismo grado de movilidad para dotar de uniformidad a los ensayos. 5.El peso final levantado con éxito se registra como 1RM absoluta o como RM múltiple. TABLA 4.9. FUERZA DEL HEMICUERPO SUPERIOR a HOMBRES EDAD 20-29 30-39 40-49 50-59 60 + % <20 99 >0,799 >0,740 >0,612 >0,544 >0,476 >0,426 95 0,799 0,740 0,612 0,544 0,476 0,426 S 90 0,662 0,671 0,562 0,499 0,440 0,404 85 0,626 0,622 0,531 0,472 0,422 0,381 80 0,608 0,599 0,508 0,454 0,408 0,372 E 75 0,585 0,572 0,490 0,425 0,394 0,358 70 0,563 0,554 0,472 0,422 0,381 0,349 65 0,558 0,536 0,458 0,408 0,367 0,335 60 0,540 0,517 0,444 0,399 0,358 0,326 B 55 0,526 0,499 0,435 0,390 0,349 0,317 50 0,513 0,481 0,422 0,381 0,340 0,308 45 0,499 0,467 0,408 0,372 0,331 0,304 40 0,481 0,449 0,399 0,363 0,322 0,299 R 35 0,458 0,435 0,390 0,354 0,317 0,295 30 0,435 0,422 0,376 0,345 0,308 0,286 25 0,422 0,408 0,367 0,335 0,299 0,272 20 0,404 0,399 0,354 0,326 0,163 0,258 M 15 0,390 0,381 0,340 0,313 0,272 0,254 10 0,367 0,363 0,322 0,295 0,258 0,240 5 0,345 0,326 0,295 0,267 0,240 0,222 1 <0,345 <0,326 <0,295 <0,267 <0,240 <0,222 MM n 60 425 1.909 2.090 1.279 343 Total n = 6.106 MUJERES EDAD % <20 20-29 30-39 40-49 50-59 60+ 99 >0,399 >0,458 >0,372 >0,349 >0,308 >0,326 95 0,399 0,458 0,372 0,349 0,308 0,326 S 90 0,376 0,408 0,345 0,322 0,276 0,290 85 0,367 0,376 0,326 0,299 0,258 0,267 80 0,349 0,363 0,317 0,281 0,249 0,245 E 75 0,345 0,349 0,295 0,272 0,240 0,240 70 0,335 0,335 0,286 0,258 0,236 0,231 65 0,317 0,326 0,281 0,249 0,227 0,217 60 0,295 0,317 0,272 0,245 0,217 0,213 B 55 0,290 0,308 0,263 0,234 0,213 0,208 50 0,286 0,295 0,258 0,236 0,208 0,204 45 0,272 0,286 0,249 0,231 0,204 0,199 40 0,263 0,267 0,240 0,227 0,199 0,195 R 35 0,258 0,263 0,236 0,217 0,195 0,186 30 0,254 0,254 0,231 0,213 0,190 0,181 25 0,249 0,240 0,222 0,204 0,186 0,177 20 0,240 0,231 0,213 0,195 0,177 0,163 M 15 0,236 0,227 0,204 0,190 0,172 0,163 10 0,227 0,217 0,190 0,172 0,167 0,149 5 0,186 0,199 0,177 0,158 0,140 0,118 1 <0,186 <0,199 <0,177 <0,158 <0,140 <0,118 MM n 20 Total n = 1.154 191 379 333 189 42 S, superior; E, excelente; B, bueno; R, regular; M, malo; MM, muy malo. aUna repetición máxima en press de banca, con una relación del peso en press de banca = peso desplazado en kilos/peso corporal en kilos. Reproducido con autorización del Cooper Institute, Dallas, Texas. Para más información: www.cooperinstitute.org. TABLA 4.10. FUERZA DE LAS PIERNAS a EDAD PERCENTIL 20-29 30-39 40-49 50-59 60 + Hombres 90 1,030 0,939 0,871 0,817 0,785 80 0,967 0,876 0,826 0,776 0,735 70 0,930 0,843 0,789 0,744 0,708 60 0,894 0,803 0,762 0,717 0,676 50 0,867 0,776 0,735 0,690 0,649 40 0,830 0,776 0,712 0,662 0,626 30 0,789 0,721 0,685 0,631 0,590 20 0,740 0,690 0,653 0,599 0,567 10 0,685 0,649 0,612 0,553 0,526 Mujeres 90 0,826 0,730 0,671 0,621 0,599 80 0,762 0,667 0,621 0,567 0,535 70 0,717 0,631 0,585 0,531 0,513 60 0,681 0,603 0,558 0,499 0,472 50 0,653 0,576 0,535 0,476 0,449 40 0,621 0,549 0,513 0,449 0,422 30 0,576 0,522 0,490 0,431 0,399 20 0,553 0,494 0,463 0,399 0,385 10 0,517 0,454 0,426 0,354 0,326 aUna repetición máxima en press de piernas, con una relación del peso en press de piernas = peso desplazado/peso corporal. Adaptado del Institute for Aerobics Research, Dallas, 1994. La población del estudio para recabar los datos fue predominantemente blanca y con estudios universitarios. Se empleó una máquina DVR Universal para medir 1RM. Los siguientes se pueden usar como descriptores de la lista del percentil: muy por encima de la media (90), por encima de la media (70), en la media (50), por debajo de la media (30) y muy por debajo de la media (10). La prueba isocinética consiste en evaluar la tensión muscular máxima en toda la amplitud articular y a una velocidad angular constante (p. ej., 60 ángulos/seg). Varias marcas venden equipamiento para controlar la velocidad de la rotación articular (grados/seg), así como la capacidad para evaluar el movimiento en diversas articulaciones (p. ej., rodilla, cadera, hombro, codo). Estos aparatos miden el pico de la fuerza rotacional o torque, aunque un inconveniente importante es el precio de este equipamiento comparado con otras modalidades para evaluar la fuerza (25). TOLERANCIA MUSCULAR La tolerancia muscular es la capacidad de un grupo muscular para ejecutar contracciones repetidas durante un período de tiempo suficiente para generar fatiga muscular o para mantener un porcentaje específico de la CVM un tiempo prolongado. Si se mide el número total de repeticiones con un volumen dado de resistencia, el resultado se denomina tolerancia muscular absoluta. Si se recurre al número de repeticiones ejecutadas con un porcentaje de 1RM (p. ej., 70%) antes y después de la prueba, el resultado se denomina tolerancia muscular relativa. Pruebas de campo sencillas como una prueba de flexiones de abdominales (cortos) (12, 25) o el número máximo de flexiones de brazos completadas sin descanso (12) sirven para evaluar la tolerancia de los músculos abdominales y los músculos del hemicuerpo superior, respectivamente. Aunque no haya datos científicos que respalden una relación de causa y efecto entre la fuerza abdominal y la lumbalgia, se cree que la falta de fuerza o tolerancia muscular abdominales contribuye a los dolores musculares lumbares (17, 18). En el cuadro 4.6 se ofrecen procedimientos para realizar las pruebas de tolerancia muscular con flexiones de brazos y flexiones de abdominales (cortos), y se aportan categorías de la condición física en las tablas 4.11 y 4.12 respectivamente. El equipamiento para el entrenamiento resistido también se adapta para medir la tolerancia muscular mediante la selección de un nivel submáximo apropiado y midiendo el número de repeticiones o la duración de la contracción estática antes de sobrevenir la fatiga. Por ejemplo, la prueba de press de banca de la YMCA implica la práctica de repeticiones estandarizadas a un ritmo de 30 levantamientos o rep · min–1. A los hombres se los evalúa con una barra de pesas de 36,3 kg y a las mujeres con otra de 15,9 kg. Se puntúa el número de repeticiones completadas con éxito (24). La prueba de la YMCA es un ejemplo excelente de prueba que intenta controlar la duración y el alineamiento postural del cuerpo durante las repeticiones, lo cual dota a la prueba de mucha fiabilidad. En la tabla 4.13 aparecen datos normativos para la prueba con press de banca de la YMCA. CUADRO 4.6 Procedimientos para la prueba con flexiones de brazos y flexiones de abd FLEXIONES DE BRAZOS 1.La prueba de flexiones de brazos se administra a hombres empezando en la posición estándar «en el suelo» (las manos apuntando hacia delante y situadas bajo los hombros, la espalda recta, la cabeza arriba, y empleo de los dedos de los pies como punto de pivote) y a mujeres en la posición modificada de «flexiones apoyándose sobre las rodillas» (piernas juntas, piernas en contacto con la colchoneta con los tobillos en flexión plantar; espalda recta, las manos separadas la anchura de los hombros, la cabeza arriba, y uso de las rodillas como punto de pivote). 2.El participante debe levantar el cuerpo del suelo y para ello extenderá los codos y luego volverá a la posición «abajo», hasta que la barbilla toque la colchoneta. El estómago no debe entrar en contacto con la colchoneta. 3.Tanto para hombres como mujeres, la espalda del participante debe estar recta en todo momento y elevarse hasta la posición con los brazos extendidos. 4.Se cuenta como puntuación el número máximo de flexiones consecutivas sin descanso. 5.La prueba se interrumpe cuando el cliente se esfuerza sin éxito o no es capaz de mantener la técnica correcta durante dos repeticiones seguidas. FLEXIONES DE ABDOMINALES (CORTOS) 1.El practicante asume una postura en decúbito supino sobre la colchoneta con las rodillas en un ángulo de 90 grados. Los brazos están junto a los costados, con las palmas hacia abajo y el dedo medio tocando un trozo de cinta adhesiva. Un segundo trozo de cinta adhesiva se coloca a 10 cm.a Las zapatillas no dejan de tocar el suelo durante la prueba. 2.Se programa un metrónomo a 50 latidos · min−1 y el practicante realiza flexiones lentas y controladas para levantar los omoplatos de la colchoneta (el tronco traza un ángulo de 30 grados con el suelo) al compás del metrónomo a un ritmo de 25 por minuto. La prueba se prolonga 1 minuto. La región lumbar debe estar extendida antes de practicar una flexión. 3.El participante practica tantas flexiones como sea posible sin pausa, hasta un máximo de 25.b aSon alternativas posibles (a) cruzar las manos sobre el pecho para que sea la cabeza la que active un contador cuando el tronco llegue a una posición en que adopte un ángulo de 30 grados (17), o bien poner las manos en los muslos y proceder con la flexión hasta que las manos lleguen a las rótulas (18). La elevación del tronco hasta un ángulo de 30 grados es el aspecto importante del movimiento. bUna alternativa consiste en hacer tantos abdominales como sea posible en 1 minuto. De la Canadian Society for Exercise Physiology. The Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach: CSEP-Health & Fitness Program’s Health-Related Appraisal & Counseling Strategy. 3.ª ed. Ottawa (ON): Canadian Society for Exercise Physiology, 2003; reproducido con autorización. TABLA 4.11. CATEGORÍAS DE LA CONDICIÓN FÍSICA MEDIANTE FLEXIONES DE BRAZOS SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD Y EL SEXO EDAD CATEGORÍA 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 SEXO H M H M H MH MH M Excelente 36 30 30 27 25 242121 1817 Muy buena 35 29 29 26 24 232020 1716 29 21 22 20 17 151311 11 12 28 20 21 19 16 141210 1011 22 15 17 13 13 11 107 8 5 21 14 16 12 12 109 6 7 4 17 10 12 8 10 5 7 2 5 2 9 11 7 9 4 6 1 4 1 Buena Regular Mejoras necesarias 16 H, hombre; M, mujer. Fuente: Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach: CSEP-Health & Fitness Program’s Appraisal & Counseling Strategy. 3.ª ed. ©2003. Usado con autorización de la Canadian Society for Exercise Physiology. TABLA 4.12. CATEGORÍAS DE LA CONDICIÓN FÍSICA MEDIANTE FLEXIONES DE ABDOMINALES SEGÚN LOS GRUPOS DE EDAD Y EL SEXO CATEGORÍA 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 SEXO H M H M H MH MH M Excelente 25 25 25 25 25 25 2525 25 25 Muy buena 24 24 24 24 24 24 2424 24 24 21 18 18 19 18 19 1719 16 17 20 17 17 18 17 18 1618 15 16 Buena 16 14 5 10 13 11 11 1011 8 15 13 14 9 12 1010 9 10 7 11 5 11 6 6 4 8 6 6 3 Mejoras necesarias 10 4 10 5 5 5 3 7 5 2 Regular H, hombre; M, mujer. Fuente: Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach: CSEP-Health & Fitness Program’s Appraisal & Counseling Strategy. 3.ª ed. ©2003. Usado con autorización de la Canadian Society for Exercise Physiology. TABLA 4.13. PRUEBA DE PRESS DE BANCA DE LA YMCA: LEVANTAMIENTOS TOTALES EDAD CATEGORÍA 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65 SEXO H M H M H M H MH MH M Excelente 64 66 61 62 55 57 4750 4142 36 30 44 42 41 40 36 33 2829 2424 20 18 41 38 37 34 32 30 2524 2121 16 16 34 30 30 29 26 26 2120 1717 12 12 Buena Por encima 33 28 29 28 25 24 201814 1410 10 de la media 29 25 26 24 22 21 161412 129 8 En la media 28 22 24 22 21 20 141311 108 7 24 20 21 18 18 16 12109 8 7 5 Por debajo 22 18 20 17 17 14 11 9 8 6 6 4 de la media 20 16 17 14 14 12 9 7 5 5 4 3 Mala 17 13 16 13 12 10 8 6 4 4 3 2 13 9 12 9 9 6 5 2 2 2 2 0 <10 6 9 6 6 4 2 1 1 1 1 0 Muy mala H, hombre; M, mujer. Reproducido con autorización de Golding LA, eds. YMCA Fitness Testing and Assessment Manual, 4.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2000. CONSIDERACIONES ESPECIALES Adultos mayores Se espera que el número de adultos mayores en Estados Unidos aumente exponencialmente las próximas décadas. A medida que la gente vive más años, cada vez es más importante encontrar formas de llevar un estilo de vida activo y saludable con el que se reduzca la fragilidad física de la vejez. Evaluar la fuerza muscular, la tolerancia muscular y otros aspectos de la salud relacionados con la condición física de los adultos mayores ayuda a detectar debilidades físicas y aporta información importante para diseñar programas de ejercicio que mejoren la fuerza antes de que sobrevengan limitaciones funcionales serias. El Senior Fitness Test (SFT) se creó como respuesta a la necesidad de mejorar las herramientas de evaluación de las personas mayores (58). La prueba se creó para evaluar parámetros fisiológicos clave (p. ej., fuerza, tolerancia física, agilidad y equilibrio) y necesarios para las actividades físicas diarias que a menudo resultan difíciles de realizar en la vejez. Un aspecto del SFT es la prueba de sentarse y levantarse de una silla en 30 segundos. Ésta y otras pruebas del SFT cumplen las normas científicas de fiabilidad y validez, sencillez y facilidad en su administración «sobre el terreno», y cuentan con valores de referencia del rendimiento de hombres y mujeres de edades comprendidas entre 60 y 94 años, valores basados en un estudio de más de 7.000 norteamericanos ancianos (58). Esta prueba ha demostrado mantener una buena correlación con otras pruebas a la hora de evaluar la capacidad muscular, como 1RM. Dos pruebas específicas incorporadas al SFT, la prueba de sentarse y levantarse de una silla en 30 segundos y la flexión de un solo brazo, sirven a los profesionales de la salud/condición física para evaluar con seguridad y eficacia la fuerza y tolerancia musculares de la mayoría de los adultos mayores. Clientes propensos a sufrir enfermedad coronaria El entrenamiento resistido de intensidad moderada practicado 2 a 3 días por semana ha demostrado ser eficaz para mejorar la capacidad muscular, prevenir y tratar variedad de enfermedades crónicas, modificar los factores de riesgo de enfermedad coronaria, y mejorar el bienestar psicosocial de personas con o sin enfermedad cardiovascular. Por consiguiente, las organizaciones sanitarias autorizadas, como la American Heart Association y el ACSM, respaldan la inclusión de ejercicio de fondo en sus recomendaciones y pautas actuales para el ejercicio de personas con enfermedad cardiovascular (55). La ausencia de síntomas anginosos, cambios isquémicos del segmento ST en el ECG, una hemodinámica anormal y arritmias ventriculares complejas sugieren que los cardiópatas de bajo riesgo (p. ej., personas sin evidencias en reposo o inducidas por el ejercicio de isquemia miocárdica, disfunción grave del ventrículo izquierdo, arritmias ventriculares complejas, y con una capacidad CR normal o casi normal; véase cuadro 2.3) pueden practicar con seguridad pruebas de esfuerzo y ejercicio resistidos de intensidad moderada a alta (p. ej., 40%-80% de 1RM). Además, a pesar de la preocupación de que el ejercicio resistido provoque «respuestas hipertensas» cardiovasculares anormales en pacientes con enfermedad coronaria y/o hipertensión controlada, los estudios han llegado a la conclusión de que la prueba de fuerza y el ejercicio resistido en estos pacientes provocan respuestas en la FC y la TA que parecen situarse dentro de unos límites clínicamente acep-tables. Los datos específicos sobre la seguridad de la prueba de esfuerzo muscular en cardiópatas de riesgo moderado a alto, sobre todo los que presenten una deficiente función del ventrículo izquierdo, son limitados y requieren estudios adicionales (55). Las pautas actuales para el ejercicio sugieren que las contraindicaciones a la prueba de fuerza y tolerancia musculares deben ser angina inestable, hipertensión incontrolada (TA sistólica ≥160 mmHg y/o TA diastólica ≥100 mmHg), arritmias incontroladas, historia reciente de insuficiencia cardíaca que no se ha evaluado o tratado eficazmente, valvulopatía regurgitante o estenótica grave y miocardiopatía hipertrófica. Como los pacientes con isquemia miocárdica o función deficiente del ventrículo izquierdo pueden desarrollar anomalías del movimiento de las paredes o arritmias ventriculares graves durante esfuerzos resistidos, una función moderada a buena del ventrículo izquierdo y la capacidad CR (>5 o 6 MET) sin síntomas anginosos ni cambios isquémicos del segmento ST se han sugerido como requisitos adicionales para la participación en programas tradicionales de ejercicio resistido y, por tanto, para las pruebas de la fuerza y la tolerancia musculares (21, 55). Como con la prueba de esfuerzo graduado, el riesgo de un episodio cardíaco grave durante las pruebas de fuerza y tolerancia musculares se puede minimizar con una correcta detección sanitaria previa a la participación y una estrecha supervisión por los instructores de la salud/condición física. Niños y adolescentes Junto con la capacidad CR, la flexibilidad y la composición corporal, la capacidad muscular se considera un componente importante de la condición física en relación con la salud de niños y adolescentes. Los beneficios de mejorar la fuerza y la tolerancia musculares de los jóvenes son el desarrollo de posturas correctas, la reducción del riesgo de lesiones y la mejora de la composición corporal y de las destrezas motrices como esprintar y saltar. Evaluar la fuerza y tolerancia musculares con flexiones de brazos y abdominales es práctica habitual en la mayoría de los programas de educación física, programas recreativos de la YMCA/YWCA y centros deportivos para jóvenes. Se han desarrollado procedimientos estandarizados para las pruebas de esfuerzo de jóvenes, y la mayoría de los manuales de educación física disponen de datos normativos para niños y adolescentes. Cuando se administran correctamente, se pueden usar distintas mediciones de la capacidad muscular para evaluar los puntos fuertes y débiles de un niño, desarrollar un programa personalizado de acondicionamiento físico, hacer un seguimiento del progreso y motivar a los participantes. Por el contrario, las evaluaciones de la capacidad muscular sin supervisar o mal administradas no sólo pueden disuadir a los jóvenes de participar en actividades deportivas, sino también provocar lesiones. Profesionales de la condición física cualificados deben hacer una demostración de la correcta ejecución de cada actividad y ofrecer su consejo e instrucción cuando sea necesario. Además, es importante y habitualmente requerido obtener el consentimiento informado de los padres o tutores legales antes de iniciar la prueba de esfuerzo muscular. El consentimiento informado comprende información sobre los riesgos y beneficios potenciales, el derecho a retirarse de la prueba en cualquier momento y los aspectos relacionados con la confidencialidad. Cuando se evalúa la capacidad muscular de los jóvenes, es importante evitar la mentalidad de «aprobado/suspendido» que tal vez desanime a algunos chicos y chicas a participar. Es preferible referirse a la evaluación como a un «reto» en que todos los participantes se sienten bien sobre su actuación y se animan a monitorizar su progreso. Los profesionales de la condición física también deben saber que los niños no son adultos «en miniatura». Como los niños son física y psicológicamente menos maduros que los adultos, la evaluación de cualquier medida de la condición física requiere consideraciones especiales. Los profesionales del fitness han de establecer una relación amistosa con los niños, y el ámbito deportivo no debe suponer una amenaza. Como la mayoría de los niños cuentan con una experiencia limitada en la ejecución de esfuerzos máximos, los profesionales del fitness deben tranquilizar a los niños diciéndoles que pueden practicar el ejercicio con seguridad con un nivel alto de esfuerzo. Además, la estimulación positiva sirve como herramienta de motivación útil para garantizar la validez de los resultados. FLEXIBILIDAD Flexibilidad es la capacidad para mover una articulación en toda su movilidad. Es importante para el rendimiento deportivo (p. ej., ballet, gimnasia) y la capacidad de realizar las actividades de la vida diaria. Por consiguiente, mantener la flexibilidad de todas las articulaciones facilita el movimiento; por el contrario, cuando una actividad genera movimiento de las estructuras de una articulación más allá de su grado de movilidad (ROM = range of motion) se producen daños en los tejidos. La flexibilidad depende de diversas variables específicas, como la distensibilidad de la cápsula articular, un adecuado calentamiento y la viscosidad muscular. Además, la elasticidad («tirantez») de diversos tejidos como ligamentos y tendones afecta al grado de movilidad. Del mismo modo que la fuerza muscular es específica de los músculos implicados, la flexibilidad es específica de cada articulación; por tanto, ninguna prueba de flexibilidad por sí sola sirve para evaluar la flexibilidad de todo el cuerpo. Las pruebas de laboratorio suelen cuantificar la flexibilidad que corresponde al grado de movilidad expresado en grados. Instrumentos habituales para este fin son variedad de goniómetros, electrogoniómetros, el flexómetro de Leighton, inclinómetros y cintas métricas. Existen instrucciones generales para la evaluación de la flexibilidad de la mayoría de las articulaciones anatómicas (14, 53). Las estimaciones visuales del grado de movilidad resultan útiles en el reconocimiento de la condición física, pero son imprecisas respecto a la medición directa del grado de movilidad. Estos cálculos pueden comprender la flexibilidad del cuello y el tronco, la flexibilidad de las caderas, la flexibilidad de las extremidades inferiores, la flexibilidad de los hombros y la evaluación postural. Una medición más precisa del grado de movilidad articular se obtiene en la mayoría de las articulaciones anatómicas siguiendo técnicas estrictas (14, 53) y con el uso correcto de un goniómetro. Las mediciones precisas exigen conocimientos profundos de anatomía de huesos, músculos y articulaciones, además de experiencia en la administración de la evaluación. La tabla 4.14 aporta valores normativos del grado de movilidad de articulaciones seleccionadas. Se encontrará información adicional en el ACSM Resource Manual. La prueba de sentarse y alcanzar se ha utilizado para evaluar la flexibilidad articular de las caderas y la región lumbar; sin embargo, su relación para predecir la incidencia de lumbalgia es limitada (35). Se sugiere que la prueba de sentarse y alcanzar proporciona una medición mejor de la flexibilidad de los músculos isquiotibiales que de la flexibilidad lumbar (34). No obstante, la importancia relativa de la flexibilidad de los isquiotibiales en las actividades de la vida diaria y la práctica de deportes requiere la inclusión de la prueba de sentarse y alcanzar para la prueba de la forma física relacionada con la salud hasta que se disponga de un criterio de medición para la evaluación de la flexibilidad lumbar. Aunque la disparidad en la longitud de las extremidades y el torso pueda afectar a la puntuación en la prueba de sentarse y alcanzar, la modificación de la prueba que establece un punto cero para cada participante no ha mejorado el valor predictivo de la flexibilidad lumbar o la lumbalgia (11, 30, 47). TABLA 4.14. GRADO DE MOVILIDAD (ROM) DE MOVIMIENTOS DE ARTICULACIONES SELECCIONADAS (GRADOS) CINTURA ESCAPULAR Flexión 90-120 Extensión Abducción 80-100 20-60 Abducción horizontal 30-45 Aducción horizontal 90-135 Rotación medial 70-90 Rotación lateral 70-90 Pronación 75-90 Flexión 120-150 Extensión 20-45 Flexión lateral 10-35 20-40 CODO Flexión 135-160 Supinación 75-90 TRONCO Rotación CADERA Flexión 90-135 Extensión 10-30 Abducción 30-50 Aducción 10-30 Rotación medial 30-45 Rotación lateral 45-60 RODILLA Flexión 130-140 Extensión 5-10 TOBILLO Flexión dorsal 15-20 Flexión plantar 30-50 Inversión 10-30 Eversión 10-20 Adaptado de Norkin C, Levangie P. Joint Structure and Function: A Comprehensive Approach. 2.ª ed. Filadelfia (PA): Davis FA; 1992. CUADRO 4.7 Procedimientos para la prueba con flexiones de tronco (sentarse y alcanz Antes de la prueba: El participante debe realizar un calentamiento corto que consiste en algunos estiramientos (p. ej., estiramiento modificado de vallista). También se recomienda que el participante evite movimientos rápidos y explosivos que aumenten la posibilidad de una lesión. El participante se tendrá que quitar el calzado. 1.En la Prueba Canadiense de Anteroflexión del Tronco, el cliente se sienta sin calzado apoyando las plantas de los pies contra el flexómetro (cajón de sentarse y alcanzar) y la marca de 26 cm. Los bordes internos de las plantas se sitúan a 2 cm de la escala métrica. Para la prueba de sentarse y alcanzar de la YMCA, se coloca un patrón en el suelo y la cinta se extiende sobre ella en ángulo recto respecto a la marca de 38,10 cm. El participante se sienta con el patrón entre las piernas extendidas en ángulo recto respecto a la línea con la cinta en el suelo. Los talones deben tocar el borde de la cinta y estar separados entre sí 25,5 cm a 30,5 cm. (Repare en el valor cero de la interfaz entre pie y caja, y use los valores apropiados.) 2.El participante se inclinará hacia delante lentamente con ambas manos hasta donde le sea posible y mantendrá esa posición 2 segundos. Asegúrese de que el participante mantenga las manos paralelas y no se escore hacia una mano. Las yemas de los dedos se pueden solapar y deben estar en contacto con el patrón o porción métrica del cajón. 3.La puntuación es el punto más distante (en centímetros o pulgadas) alcanzado con las yemas de los dedos. Se registrará el mejor de dos intentos. Para conseguir el mejor intento, el participante debe espirar y hundir la cabeza entre los brazos al extenderse. Los examinadores deben asegurarse de que las rodillas del participante no ejerzan presión hacia abajo. El participante debe respirar con normalidad durante la prueba y no aguantará la respiración en ningún momento. Los valores para la prueba canadiense aparecen en la tabla 4.15. Repárese en que estos valores emplean un cajón de sentarse y alcanzar con el punto cero en la marca de 26 cm. Si usa un cajón en el que el punto cero está a 23 cm (p. ej., Fitnessgram), reste 3 cm a cada valor de esta tabla. Los valores para la prueba de la YMCA se presentan en la tabla 4.16. De Golding LA, eds. YMCA Fitness Testing and Assessment Manual. 4.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2000; Canadian Society for Exercise Physiology. The Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach: CSEP-Health & Fitness Program’s Health-Related Appraisal & Counseling Strategy. 3.ª ed. Ottawa (ON): Canadian Society for Exercise Physiology; 2003. Una flexibilidad lumbar y coxal deficiente puede, junto con un nivel bajo de fuerza/tolerancia física abdominales u otros factores etiológicos, contribuir al desarrollo de lumbalgia de origen muscular; sin embargo, esta hipótesis todavía no ha sido respaldada (57). Los métodos para administrar la prueba de sentarse y alcanzar aparecen en el cuadro 4.7. Los datos normativos para dos pruebas de sentarse y alcanzar aparecen en las tablas 4.15 y 4.16. EVALUACIÓN GENERAL DE LA CONDICIÓN FÍSICA Y LA SALUD Una evaluación típica de la condición física comprende: •Detección sanitaria/estratificación de riesgos. •FC y TA en reposo, altura, peso, IMC, ECG (si es apropiado). •Composición corporal –Circunferencia de la cintura. –Medición de los pliegues cutáneos. •Capacidad cardiorrespiratoria. •Pruebas submáximas de la YMCA en cicloergómetro o cinta ergométrica –Fuerza muscular. –1, 4, 6 u 8 RM para los hemicuerpos superior (press de banca) e inferior (press de piernas). TABLA 4.15. CATEGORÍAS DE LA CONDICIÓN FÍSICA POR GRUPOS DE EDAD MEDIANTE LA PRUEBA DEL CAJÓN (cm) a EDAD CATEGORIA 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 SEXO H M H M H MH MH M Excelente 40 41 38 41 35 3835 3933 35 Muy buena 39 40 37 40 34 3734 3832 34 34 37 33 36 29 3428 3325 31 33 36 32 35 28 3327 3224 30 30 32 28 32 24 3024 3020 27 Buena Regular Mejoras necesarias 29 32 27 31 23 292329 1926 25 28 23 27 18 251625 1523 24 27 22 26 17 241524 1422 H, hombre; M, mujer. aEstas normas se basan en la prueba del cajón en que el valor cero se establece a 26 cm. Cuando se use un cajón en que el valor cero se establezca en 23 cm, se restarán 3 cm a los valores de esta tabla. Fuente: Canadian Physical Activity, Fitness & Lifestyle Approach: CSEP-Health & Fitness Program’s Appraisal & Counseling Strategy. 3.ª ed. ©2003. Usado con autorización de la Canadian Society for Exercise Physiology. TABLA 4.16. PERCENTILES POR GRUPOS DE EDAD Y SEXO EN LA PRUEBA DEL CAJÓN DE LA YMCA (CM) EDAD PERCENTIL 18-25 26-35 36-45 46-55 56-65 >65 SEXO H M H M H M H M H M H M 90 55,9 60,9 53,3 58,4 53,3 55,9 48,353,343,250,843,2 50,8 80 50,8 55,9 48,3 53,3 48,3 53,3 43,2 50,838,148,338,1 45,7 70 48,3 53,3 43,2 50,8 43,2 48,3 38,1 45,733,043,233,0 43,2 60 45,7 50,8 43,2 50,8 40,6 45,7 35,6 43,233,040,630,5 43,2 50 43,2 48,3 38,1 48,3 38,1 43,2 33,0 40,627,938,125,4 38,1 40 38,1 45,7 35,6 43,2 33,0 40,6 27,9 35,622,935,622,9 35,6 30 35,6 43,2 33,0 40,6 33,0 38,1 25,4 35,622,933,020,3 33,0 20 33,0 40,6 27,9 38,1 27,9 35,6 22,9 30,517,827,917,8 27,9 10 27,9 35,6 22,9 33,0 17,8 30,5 15,2 25,412,722,910,2 22,9 H, hombre; M, mujer. Los siguientes se pueden usar como descriptores de la lista del percentil: muy por encima de la media (90), por encima de la media (70), dentro de la media (50), por debajo de la media (30) y muy por debajo de la media (10). Reproducido con autorización de Golding LA, eds. YMCA Fitness Testing and Assessment Manual, 4.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics, 2000; 200-211. •Tolerancia muscular −Prueba con flexiones de abdominales. −Prueba con flexiones de brazos. •Flexibilidad −Prueba de sentarse y alcanzar o mediciones goniométricas de articulaciones anatómicas aisladas. Se pueden administrar otras evaluaciones, pero los componentes mencionados para la evaluación de la condición física representan una evaluación general que se completa en 1 hora. Los datos adquiridos con la evaluación deben ser interpretados por un profesional competente y comunicarse al cliente. Esta información es básica para el desarrollo de los objetivos a corto y largo plazo del cliente, además de constituir la base para la prescripción inicial de ejercicio y para las evaluaciones subsiguientes con el fin de monitorizar el progreso. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Sports Medicine. 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CAPÍTULO 5 Prueba de esfuerzo clínica Las pruebas de esfuerzo graduado (PEG) se aplican en el ámbito clínico para evaluar la capacidad de un paciente para tolerar intensidades crecientes de un ejercicio mientras se monitorizan las respuestas electrocardiográficas (ECG), hemodinámicas y sintomáticas por si se detectan manifestaciones de isquemia miocárdica, inestabilidad eléctrica u otros signos o síntomas relacionados con el esfuerzo. Las respuestas ventilatoria y de intercambio de gases también se suelen evaluar durante la prueba de esfuerzo, sobre todo en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica, en quienes el riesgo preoperatorio es indeterminado, en pacientes de infarto de miocardio que deseen volver a actividades laborales o de ocio que exijan una actividad física vigorosa, o en pacientes con limitaciones pulmonares posibles o diagnosticadas. INDICACIONES Y APLICACIONES La prueba de esfuerzo se emplea en aplicaciones diagnósticas, pronósticas y terapéuticas, sobre todo en lo referido a la prescripción de ejercicio (capítulos 7 y 8). PRUEBA DE ESFUERZO DIAGNÓSTICA La prueba de esfuerzo diagnóstica tiene utilidad máxima en pacientes con una probabilidad intermedia de padecer una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) angiográficamente significativa, determinada por la edad, el sexo y los síntomas (tabla 5.1). Las personas asintomáticas suelen ser representadas como las que tienen pocas posibilidades (es decir, <10%) de una ECA significativa. La prueba de esfuerzo diagnóstica no suele estar indicada en personas asintomáticas, pero tal vez resulte útil cuando haya presentes múltiples factores de riesgo (27), manifestando por lo menos un riesgo moderado de experimentar un episodio cardiovascular grave en un plazo de 5 años (54). En los hombres asintomáticos la depresión del segmento ST, la incapacidad para alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima predicha y la capacidad para el ejercicio en una prueba de esfuerzo pico o en una cinta ergométrica limitada por los síntomas han demostrado aportar información pronóstica adicional a los modelos de puntuación de riesgo y de Framingham, sobre todo en el grupo de alto riesgo (un riesgo de enfermedad coronaria en los próximos 10 años ≥20%) (7). Tal vez también esté indicada en personas seleccionadas a punto de iniciar un programa de ejercicio vigoroso (capítulo 2) o en personas que desempeñan oficios en los que eventos cardiovasculares agudos puedan afectar a la seguridad pública. En general, los pacientes con una elevada posibilidad de sufrir enfermedades (p. ej., angina de pecho típica, revascularización coronaria previa o infarto de miocardio [IM]) se someten a la prueba más con fines pronósticos que diagnósticos para evaluar una isquemia miocárdica residual y arritmias ventriculares que amenacen la vida. La electrocardiografía de esfuerzo con fines diagnósticos es menos precisa en las mujeres en gran medida por el mayor número de respuestas falsas-positivas. Aunque las diferencias en la precisión de las pruebas entre hombres y mujeres sean como media aproximada un 10%, la prueba de esfuerzo estándar se considera la evaluación diagnóstica inicial de elección con independencia del sexo (27). Una prueba de esfuerzo positiva requiere una lesión coronaria hemodinámicamente significativa (p. ej., >75% de estenosis) (3), aunque casi el 90% de los IM agudos ocurren en puntos donde previamente no se detectaron placas de ateroma que obstruyeran la luz (21). TABLA 5.1. POSIBILIDAD PREVIA A LA PRUEBA DE ESFUERZO DE UNA ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR ATEROSCLERÓTICA (ECA) a EDAD SEXO ANGINA DE PECHO TÍPICA/SEGURA ANGINA DE PECHO ÁTIPICA/P 30-39 Hombres Intermedia Mujeres Intermedia 40-49 Hombres Alta Mujeres Intermedia 50-59 Hombres Alta Mujeres Intermedia Intermedia Muy baja Intermedia Baja Intermedia Intermedia 60-69 Hombres Alta Intermedia Mujeres Alta Intermedia aNo existen datos de pacientes <30 o >69 años, pero se puede asumir que la prevalencia de ECA aumenta con la edad. En unos pocos casos los pacientes con edades situadas en los límites de las décadas enumeradas tal vez tengan probabilidades ligeramente alejadas del límite superior e inferior. Superior supone >90%; intermedio, 10%-90%; bajo, <10%; y muy bajo, <5%. Reproducido con autorización de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, y otros. Pretest likelihood of atherosclerotic cardiovascular disease (ECA). ACC/AHA 2002 Guideline Updated for Exercise Testing; a report to the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Committee on Exercise Testing 2002. Circulation. 2002; 106(14):1883-92. El uso de la prueba de esfuerzo máximo o limitada por los signos/síntomas se ha ampliado mucho para orientar la toma de decisiones sobre el tratamiento médico y quirúrgico de un amplio espectro de pacientes. Por ejemplo, la elección inmediata de una prueba de esfuerzo para pacientes elegidos de bajo riesgo que acuden a urgencias con dolor torácico se usa cada vez más para «descartar un infarto de miocardio» (37) y ayuda a tomar decisiones sobre qué pacientes requieren estudios diagnósticos adicionales antes de recibir el alta hospitalaria (4). Por lo general, entre los pacientes que reciben el alta están quienes han dejado de ser sintomáticos y los que presentan un ECG de esfuerzo y de reposo sin particularidades y con enzimas cardíacas seriadas normales (p. ej., ausencia de una elevación apreciable en el nivel de troponina). PRUEBA DE ESFUERZO PARA EVALUAR LA GRAVEDAD Y EL PRONÓSTICO DE LA ENFERMEDAD La prueba de esfuerzo resulta útil para la evaluación de la gravedad de la enfermedad de personas con ECA diagnosticada o posible. Los datos derivados de la prueba de esfuerzo son utilísimos en conformidad con otros datos clínicos. La información relacionada con la demografía, los factores de riesgo, los síntomas, la capacidad funcional, la hemodinámica de esfuerzo y los datos ECG en reposo y esfuerzo se debe tener en cuenta junto con la predicción de la mortalidad a largo plazo después de la prueba de esfuerzo (29). La magnitud de la isquemia causada por una lesión coronaria suele ser proporcional al grado de depresión del segmento ST, al número de derivaciones del ECG implicadas y a la duración de la depresión del segmento ST durante la recuperación. Es inversamente proporcional a la elevación de ST, el doble producto en que se produce la depresión del segmento ST, y la frecuencia cardíaca máxima, la tensión arterial sistólica máxima, y el nivel máximo del equivalente metabólico (MET). Se han propuesto varios índices numéricos del pronóstico de los que se habla en el capítulo 6 (6, 38). PRUEBA DE ESFUERZO DESPUÉS DE UN INFARTO DE MIOCARDIO La prueba de esfuerzo tras un IM se practica antes o poco después del alta hospitalaria con fines diagnósticos para la prescripción de actividades y para evaluar otras intervenciones o tratamientos médicos como la revascularización coronaria. Las pruebas submáximas se emplean a veces antes del alta hospitalaria 4 a 6 días después de un IM agudo. La prueba de esfuerzo de nivel bajo aporta datos suficientes para establecer recomendaciones sobre la capacidad del paciente para desempeñar con seguridad actividades de la vida diaria, y sirve como pauta para una temprana terapia a base de ejercicio ambulatorio. Las pruebas limitadas por los síntomas se suelen practicar más de 14 días después del IM (27). Dado que los tratamientos actuales han logrado reducciones espectaculares de la mortalidad tras un IM, ha cambiado el empleo de la prueba de esfuerzo en la evaluación del pronóstico. Los pacientes a quienes no se ha sometido a revascularización coronaria y que no son capaces de practicar una prueba de esfuerzo parecen ser los de peor pronóstico. Otros indicadores de un pronóstico desfavorable en el paciente postinfarto son depresión isquémica del segmento ST con un nivel bajo de ejercicio (sobre todo si se acompaña de una reducción de la función sistólica del ventrículo izquierdo), capacidad funcional de <5 MET, y una respuesta hipotensa al ejercicio. PRUEBA DE ESFUERZO FUNCIONAL La prueba de esfuerzo es útil para determinar la capacidad funcional. Esta información resulta valiosa para el asesoramiento de qué actividades practicar, para la prescripción de ejercicio, para volver a evaluaciones laborales, para la evaluación de discapacidades y para ayudar a establecer un pronóstico. La capacidad funcional se puede evaluar basán-dose en el ranking de percentiles (basado en hombres y mujeres sanos en apariencia) que aparece en la tabla 4.8. La capacidad de ejercicio también se puede registrar como el porcentaje del MET esperable para la edad usando un nomograma (fig. 5.1), siendo un 100% normal (se aportan nomogramas independientes de hombres derivados con posible ECA de otros médicos, así como de hombres sanos) (41). También se dispone de valores normales para la capacidad de ejercicio basados en el consumo máximo de oxígeno medido directamente en mujeres y según la edad (2). Cuando se use una ecuación de regresión concreta para calcular el porcentaje de la capacidad normal de ejercicio alcanzada, se tendrán en cuenta factores como la especificidad de la población, el modo de ejercicio y si la capacidad de ejercicio se midió directamente o fue una estimación. Estudios previos en personas sin ECA diagnosticada han identificado un nivel bajo de capacidad física aeróbica como factor de riesgo independiente de la mortalidad de origen cardiovascular o por otras causas (10, 11). En 1994 los investigadores ampliaron estos análisis a 527 hombres con enfermedad cardiovascular que fueron derivados a un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca (52). El consumo de oxígeno durante el pico de ejercicio en cicloergómetro se midió directamente 13 semanas después de un IM agudo (N = 312) o de cirugía de revascularización coronaria (N = 215). Todas las pruebas concluyeron en un criterio de valoración comparable; es decir, la fatiga volitiva. Durante un promedio de seguimiento de 6,1 años, 33 y 20 pacientes murieron, respectivamente, por eventos cardiovasculares y no cardiovasculares. La figura 5.2 muestra la relación inversa entre el pico del consumo de oxígeno ( O2pico) y la mortalidad subsiguiente. Aquellos con la mortalidad más elevada por causas cardiovasculares o de todo tipo promediaron ≥4,4 MET. Por el contrario, no hubo muertes entre los pacientes que promediaron ≥9,2 MET. FIGURA 5.1. Nomogramas del porcentaje de la capacidad de ejercicio normal en hombres con posible enfermedad coronaria que fueron derivados para practicárseles una prueba de esfuerzo clínica y en hombres sanos. (Reproducido con autorización de Morris CK, Myers J, Froelicher VR, y otros. Nomogram based on metabolic equivalents and age for assessing aerobic exercise capacity in men. J Am Coll Cardiol. 1993; 22:175-82.) Otro estudio (44) aportó datos sobre 3.679 hombres con enfermedad coronaria que fueron derivados para realizar una prueba de esfuerzo en cinta ergométrica por razones clínicas. Los hombres con capacidad de ejercicio de ≥4,9 MET presentaron un riesgo relativo de defunción de 4,1 en comparación con los que tenían un nivel de forma física ≤10,7 MET sobre un promedio de seguimiento de 6,2 años. Por cada incremento de 1 MET en la capacidad de ejercicio, hubo una mejora del 12% en la tasa de supervivencia. De forma similar, los hallazgos del National Exercise and Heart Disease Project con pacientes postinfarto mostraron que por cada incremento de 1 MET tras el período de entrenamiento se obtenía aproximadamente una reducción del 10% en la mortalidad por cualquier causa, con independencia de la asignación a un grupo de estudio, a lo largo de un seguimiento de 19 años (18). FIGURA 5.2. Relación entre el pico de consumo de oxígeno, la mortalidad por cualquier causa (arriba) y la mortalidad cardiovascular (abajo) en pacientes con enfermedad coronaria (el área más oscura representa los límites de confianza del 95%). (Modificado de Vanhees L, Fagard R, Thijs L, y otros. Prognostic significance of peak exercise capacity in patients with coronary artery disease. J Am Coll Cardiol. 1994; 23:358-63.) Posteriormente, los investigadores ampliaron estos datos a hombres (33) y mujeres (32) con ECA diagnosticada que fueron derivados para seguir un programa de rehabilitación cardíaca basada en ejercicio. El O2pico medido directamente durante una prueba de esfuerzo progresivo en cicloergómetro hasta el agotamiento para la inscripción en un programa demostró ser un poderoso predictor de la mortalidad cardiovascular y por otras causas. Los puntos de corte por encima de los cuales hubo una mejora acusada de la supervivencia fueron 13 ml · kg–1 · min–1 (3,7 MET) en las mujeres y 15 ml · kg–1 · min–1 (4,3 MET) en los hombres. Por cada incremento de 1 ml · kg–1 · min–1 en la capacidad aeróbica hubo una reducción del 9% y el 10% en la mortalidad cardíaca de hombres y mujeres respectivamente. Otros investigadores han documentado que la capacidad de ejercicio, expresada en MET, es un predictor mejor de la mortalidad a 2 y 5 años que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo en pacientes con IM con elevación del ST tratados con una intervención coronaria percutánea (20). Colectivamente, estos datos ponen de relieve el valor de la capacidad de ejercicio en la estratificación de riesgos de pacientes con y sin ECA diagnosticada (23), y sugieren que a quienes presenten una tolerancia al ejercicio reducida se les debe animar a seguir un programa de ejercicio estructurado u otra actividad física incorporada al estilo de vida para aumentar su capacidad cardiorrespiratoria (24). MODALIDADES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO La cinta ergométrica y el cicloergómetro son las modalidades más usadas en la prueba de esfuerzo clínica. La prueba en cinta ergométrica proporciona una forma de esfuerzo fisiológico más habitual (p. ej., caminar) en el que es más probable que los sujetos alcancen un consumo de oxígeno ligeramente superior ( O2) y una frecuencia cardíaca pico más elevada que durante la prueba en cicloergómetro (28, 43). La cinta ergométrica debe contar con pasamanos para el equilibrio y la estabilidad, si bien agarrarse con fuerza al pasamanos reduce la precisión de la capacidad de ejercicio estimada y de la calidad del registro ECG, y por eso se desaconseja. Sin embargo, tal vez sea necesario que algunas personas se agarren ligeramente al pasamanos para conservar el equilibrio. Se debe disponer de un botón de parada de urgencia al alcance del personal que supervise la prueba. Los cicloergómetros son menos caros, requieren menos espacio y hacen menos ruido que una cinta ergométrica. El incremento de la cadencia de trabajo en un cicloergómetro de freno electrónico es más sensible que en los cicloergómetros de freno mecánico, porque la cadencia de trabajo se puede mantener con gran variedad de ritmos de pedaleo. Como hay menos movimiento de los brazos y tórax del paciente durante el pedaleo, es más fácil obtener lecturas ECG de mejor calidad y mediciones más exactas de la tensión arterial. Sin embargo, la bicicleta estática es un método poco habitual de ejercicio para muchas personas y depende en gran medida de la motivación del paciente. Por tanto, es posible que la prueba termine prematuramente (es decir, por fatiga localizada en las piernas) antes de alcanzar un criterio de valoración cardiopulmonar. Valores inferiores del O2máx durante la prueba en cicloergómetro (frente a la prueba en cinta ergométrica) pueden oscilar entre un 5% y un 25% dependiendo de la actividad habitual del participante, de su condición física y de la fuerza de las piernas (28, 43, 47). La ergometría de brazos es un método alternativo para la prueba de esfuerzo en pacientes que no pueden ejercitar las piernas. Como se usa un volumen menor de masa muscular durante la ergometría de brazos, el O2máx es por lo general un 20%-30% inferior al obtenido durante la prueba en cinta ergométrica (22). Aunque esta prueba tenga utilidad diagnóstica (8), ha sido remplazada en gran medida por las técnicas de esfuerzo farmacológicas sin ejercicio que se describen más tarde en este capítulo. Las pruebas de ergometría de brazos sirven para el asesoramiento sobre actividades y para la prescripción de ejercicio a ciertas poblaciones discapacitadas (p. ej., lesiones medulares) y a personas que ejercitan sobre todo el hemicuerpo superior de forma dinámica durante actividades laborales o de ocio. PROTOCOLOS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO El protocolo empleado durante una prueba de esfuerzo debe tener en cuenta el propósito de la evaluación, los resultados específicos deseados y las características de la persona que pasa la prueba (p. ej., edad, síntomas). Algunos de los protocolos más corrientes y el O2 predicho para cada estadio se muestran en la figura 5.3. La prueba de Bruce en cinta ergométrica sigue siendo uno de los protocolos más habituales; sin embargo, emplea incrementos relativamente grandes (es decir, 2-3 MET por estadio) cada 3 minutos. Por consiguiente, los cambios de las respuestas fisiológicas tienden a ser menos uniformes y la capacidad de ejercicio se puede sobreestimar en alto grado cuando se predice a partir de la duración del ejercicio o la carga de trabajo. Además, resulta difícil delinear con precisión el ECG isquémico o el umbral anginoso. Los protocolos con incrementos mayores (p. ej., de Bruce, de Ellestad) están mejor preparados para la detección sanitaria de personas más jóvenes y/o físicamente activas, mientras que los protocolos con incrementos menores, como el de Naughton o Balke-Ware (es decir, 1 MET por estadio o menos), son preferibles para personas mayores o desacondicionadas y para pacientes con enfermedades crónicas. El protocolo en rampa es un método alternativo a la prueba de esfuerzo con incrementos que ha adquirido popularidad en los últimos años, pues la cadencia de trabajo aumenta de forma constante y continua (31, 42, 43). Aunque la prueba de esfuerzo en rampa usando un cicloergómetro existe desde hace muchos años, muchos de los principales fabricantes de cintas ergométricas desarrollaron recientemente controladores que aumentan de forma continua la velocidad y la inclinación. Se ha recurrido a pruebas en rampa individualizadas (42) y estándar, como la rampa BSU/Bruce (31). La primera de las pruebas individualiza el ritmo de incremento de la intensidad basándose en el sujeto, mientras que la segunda ajusta las cadencias de trabajo a períodos de tiempo equivalentes en el más habitual protocolo de Bruce, aunque incremente la carga de forma continua. Las ventajas del método en rampa son las siguientes (43): •Se evitan grandes incrementos desiguales en la carga de trabajo. •Aumento uniforme de las respuestas hemodinámica y fisiológica. •Cálculos más precisos de la capacidad de ejercicio y el umbral ventilatorio. •Individualiza el protocolo de la prueba. •Se marca como objetivo una duración para la prueba (se aplica sólo a protocolos en rampa individualizados). Sea cual fuere el protocolo de ejercicio elegido, debe ser individualizado para que la velocidad de la cinta ergométrica y los incrementos de la inclinación se basen en la capacidad funcional percibida del sujeto. Idealmente, se deben elegir incrementos de la cadencia de trabajo de modo que el tiempo total de la prueba oscile entre 8 y 12 minutos (2, 14, 27), asumiendo que el punto final es la fatiga volitiva. Por ejemplo, se pueden usar incrementos de 10 a 15 vatios (1 W = 6,12 kg · m · min–1) por minuto en el cicloergómetro para personas mayores, personas desentrenadas y pacientes con enfermedad cardiovascular o pulmonar. En tales poblaciones se usan incrementos de 1% a 3% de inclinación de la cinta ergométrica por minuto, con velocidades constantes de 2,4 a 4 kph. Aunque ya no se emplee mucho, la prueba de esfuerzo submáximo puede ser una elección apropiada para evaluaciones previas al alta, postinfarto y en pacientes con riesgo alto de arritmias graves, con respuestas anormales de la tensión arterial u otros signos o síntomas indeseables. Las pruebas de esfuerzo submáximo sirven para establecer recomendaciones sobre actividades, ajustar el régimen médico e identificar la necesidad de nuevos estudios o intervenciones diagnósticas. Se suele acabar estas pruebas a un nivel predeterminado, como una frecuencia cardíaca de 120 latidos · min–1, un esfuerzo percibido de 13 (algo duro; escala categórica de 6-20) o un nivel de 5 MET, pero puede variar según el paciente y el juicio clínico. Cuando se practiquen de este modo, las pruebas submáximas pueden ser útiles en la estratificación de riesgos de pacientes postinfarto. PRUEBA DE ESFUERZO CON EL HEMICUERPO SUPERIOR Se puede comprar un cicloergómetro de brazos normal o modificado a partir de un cicloergómetro cuyos pedales se hayan remplazado por manivelas y se haya montado sobre una mesa a la altura de los hombros. Parecidos a los cicloergómetros de piernas, frenan mecánica o eléctricamente. Las cadencias de trabajo se ajustan alterando el ritmo de movimiento de la manivela y/o la resistencia del volante. Incrementos de la cadencia de trabajo de 10 W cada 2 a 3 minutos, con un ritmo de movimiento de 40 a 60 revoluciones por minuto (rpm), se han aplicado a un amplio espectro de pacientes (9). La ergometría de brazos se practica mejor en sedestación con el fulcro de la manivela ajustado a la altura de los hombros. Las derivaciones del ECG se deben colocar de modo que reduzcan al mínimo los artefactos de movimiento muscular del hemicuerpo superior. La tensión arterial se puede medir en un brazo inactivo mientras el sujeto sigue dando a la manivela con la otra mano, o con el sujeto moviendo la manivela con ambas manos y haciendo una pausa breve entre estadios (es decir, inmediatamente después de interrumpir el ejercicio). Sin embargo, la tensión arterial sistólica tomada con el método estándar del manguito inmediatamente después de una ergometría de brazos es probable que subestime las respuestas fisiológicas «reales» (30). La tensión arterial sistólica durante una ergometría de brazos puede ser aproximada usando un estetoscopio Doppler para medir la diferencia en la tensión arterial maleolar (en la arteria dorsal del pie) en reposo y esfuerzo. PRUEBA PARA LA REINCORPORACIÓN LABORAL La decisión de reincorporarse al trabajo después de un episodio cardíaco es compleja, habiendo un 15%-20% de pacientes que no consiguen volver al trabajo (50). Costumbres nacionales y culturales, condiciones de la economía local, numerosas variables no médicas, estereotipos del empleador y las actitudes de los trabajadores pueden conducir al fracaso. Para contrarrestar estos aspectos disuasorios, hay que explorar y aplicar modificaciones en el trabajo para facilitar la reanudación laboral remunerada. FIGURA 5.3. Protocolos habituales para la prueba de esfuerzo y costes metabólicos asociados de cada estadio. La evaluación del puesto de trabajo y el asesoramiento laboral son útiles para optimizar las decisiones para la reincorporación al trabajo. Debatir desde el principio con los pacientes temas laborales, preferiblemente antes del alta hospitalaria, ayuda a establecer unas expectativas razonables para la vuelta al trabajo. El debate con el paciente puede comprender un análisis del historial laboral para (a) determinar las exigencias aeróbicas del trabajo y las exigencias cardíacas potenciales; (b) establecer un calendario provisional para la evaluación del trabajo y su reanudación; (c) individualizar la rehabilitación de acuerdo con las exigencias laborales, y (d) determinar las necesidades laborales especiales o los contactos laborales (50). El momento apropiado para volver al trabajo varía según el tipo de episodio o intervención cardíacos, las complicaciones asociadas y el pronóstico. Es bien conocido el valor de una PEG en cinta ergométrica o cicloergómetro limitada por los síntomas para evaluar y asesorar a pacientes sobre su estado para la reincorporación laboral (50). Primero, las respuestas del paciente pueden ayudar a evaluar el pronóstico. Segundo, la capacidad de MET medida o calculada se puede comparar con el cálculo de las exigencias aeróbicas del trabajo del paciente para evaluar las exigencias de energía relativas y esperadas (1). Para la mayoría de los pacientes, las exigencias físicas se consideran apropiadas si el gasto de energía en 8 horas promedia ≤50% del pico del MET y el pico de las exigencias laborales (p. ej., 5-45 minutos) se encuentra en las pautas prescritas para un programa de ejercicio en casa (p. ej., 80% del pico de MET o menos). La mayoría de los trabajos actuales tienen exigencias aeróbicas ligeras a muy ligeras (50). Una PEG puede aportar datos valiosos sobre el estado para la reincorporación al trabajo de la mayoría de los cardiópatas. Sin embargo, algunos pacientes se benefician de nuevas pruebas funcionales si las exigencias laborales difieren sustancialmente de las evaluadas con la PEG, sobre todo en pacientes con capacidad limitada para el trabajo físico en relación con las exigencias laborales anticipadas, en pacientes con disfunción concomitante del ventrículo izquierdo y/o en aquellos a quienes preocupa reanudar un trabajo físicamente exigente. Las tareas que evocan demandas miocárdicas desproporcionadas comparadas con una PEG son las que requieren contracciones musculares estáticas, las que se desarrollan combinadas con estrés térmico y las labores pesadas intermitentes (50). Las pruebas que reproducen las tareas en cuestión se administran cuando se dispone de información insuficiente para determinar la capacidad de un paciente y reanudar el trabajo con un grado razonable de seguridad. En los pacientes con riesgo de arritmias graves o isquemia miocárdica sintomática o asintomática en el trabajo se considerará la monitorización con ECG. También existen simuladores especiales (p. ej., los simuladores Valpar y Baltimore Therapeutic) (53), aunque se pueden preparar pruebas sencillas y baratas para evaluar los tipos de trabajo que no se evalúan con una PEG (50). Una prueba cargando peso sirve para evaluar la tolerancia a un trabajo estático ligero a pesado combinado con trabajo dinámico ligero, y se suele practicar con el fin de evaluar la adecuación para reanudar actividades laborales. MEDICIONES DURANTE LA PRUEBA DE ESFUERZO Variables habituales que se evalúan durante la prueba de esfuerzo clínica son la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, los cambios ECG, los índices subjetivos y los signos y síntomas. Los gases espirados y las respuestas ventilatorias también se suelen evaluar durante la prueba de esfuerzo, sobre todo en ciertos grupos, como pacientes con insuficiencia cardíaca y/o neumopatía. TABLA 5.2. INTERVALOS RECOMENDADOS PARA LA MONITORIZACIÓN ASOCIADOS CON LA PRUEBA DE ESFUERZO VARIABLE ANTES DE LA PRUEBA DE ESFUERZO ECG Monitorizado continuamente; documentar la posición en decúbito supino FCb Monitorizada continuamente; documentar la posición en decúbito supino TAa,b Medida y documentada en decúbito supino y en la postura de ejercicio Signos y síntomas Monitorizados continuamente; documentados y observados IEP Explicar la escala Intercambio de gases La lectura inicial para asegurar el correcto estado operativo ECG, electrocardiograma; FC, frecuencia cardíaca; TA, tensión arterial; IEP, índices de esfuerzo percibido. aSi la tensión arterial sistólica disminuye o no muestra cambios al aumentar las cargas de trabajo, se volverá a tomar (es decir, se verificará de inmediato). bAdemás, se deben evaluar y registrar la TA y la FC siempre que haya síntomas indeseables o cambios ECG anormales. Adaptado y usado con autorización de Brubaker PH, Kaminsky LA, Whaley MH. Coronary Artery Disease. Champaign (IL): Human Kinetics; 2002. p. 182. FRECUENCIA CARDÍACA Y TENSIÓN ARTERIAL Las respuestas de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial se medirán antes, durante y después de la PEG. La tabla 5.2 muestra la frecuencia y secuencia recomendadas para estas mediciones. Todos los laboratorios deben adoptar un procedimiento estándar para que las mediciones de referencia se evalúen con más precisión cuando se repitan las pruebas. Aunque se han creado numerosos instrumentos para medir la tensión arterial auto-máticamente durante el ejercicio, por lo general aquéllos son propensos a los artefactos. Por ello las mediciones manuales (método estándar con manguito) siguen siendo la técnica preferida. Los cuadros 3.4 y 5.1 sugieren respectivamente métodos para evaluar la tensión arterial en reposo y las fuentes potenciales de error durante el ejercicio. Si la tensión arterial sistólica parece disminuir al aumentar la intensidad del ejercicio, se volverá a tomar de inmediato (19). Si se produce una bajada de la tensión arterial sistólica de 10 mmHg o más al aumentar la cadencia de trabajo, o si disminuye por debajo del valor obtenido en la misma posición antes de la prueba, ésta se interrumpirá, sobre todo si se acompaña de signos o síntomas indeseables (véanse en el cuadro 5.2 los criterios para terminar una prueba de esfuerzo). Los pacientes ansiosos con un descenso de la tensión arterial sistólica en el inicio del ejercicio, sin signos ni síntomas correspondientes, no aseguran la terminación de la prueba. CUADRO 5.1 Fuentes potenciales de error en la evaluación de la tensión arterial •Esfigmomanómetro impreciso •Tamaño inadecuado del manguito •Agudeza auditiva del técnico •Ritmo de inflado o desinflado de la presión del manguito •Experiencia del técnico •Tiempo de reacción del técnico •Material defectuoso •Colocación o presión inadecuadas del estetoscopio •Ruido de fondo •Permitir al paciente agarrarse al pasamanos o que flexione los codos •Ciertas anomalías fisiológicas (p. ej., lesiones en la arteria braquial, síndrome del robo de la subclavia, fístula arteriovenosa) MONITORIZACIÓN ELECTROCARDIOGRÁFICA El ECG de gran calidad tiene importancia capital en la prueba de esfuerzo. La preparación correcta de la piel disminuye la resistencia en la interfaz entre piel y electrodos y, por tanto, mejora la relación entre señal y ruido. Se rasurarán las áreas habituales para la colocación de electrodos si es necesario, y se limpiará con una compresa de gasa saturada de alcohol. La capa superficial de la piel se desprenderá mediante una ligera abrasión con papel o gasa de lija de grano fino y los electrodos se colocarán según los puntos anatómicos estándar (apéndice C). Se dispone de doce derivaciones, si bien son tres –que representan la distribución cardíaca inferior, anterior y lateral– las que se suelen monitorizar durante la prueba, registrándose un ECG de 12 derivaciones al final de cada estadio y durante el esfuerzo máximo. Como las derivaciones colocadas en muñecas y tobillos obstaculizan el ejercicio y generan artefactos, los electrodos de las extremidades se suelen fijar en el torso y la base de las extremidades para la prueba de esfuerzo (39). Como las derivaciones del torso pueden crear una configuración ECG ligeramente distinta al compararla con el ECG estándar en reposo de 12 derivaciones, el empleo de derivaciones en el torso se apreciará en el ECG (39). La presencia de una cantidad sustancial de tejido mamario o adiposidad abdominal exige la modificación de la colocación estándar de los electrodos con el fin de reducir los artefactos de movimiento. CUADRO 5.2 Indicaciones para la terminación de una prueba de esfuerzo INDICACIONES ABSOLUTAS •Descenso de la tensión arterial sistólica de >10 mmHg respecto a la tensión arterial basala y a pesar de un aumento de la carga de trabajo cuando se acompaña de otras evidencias de isquemia •Angina moderadamente grave (3 en una escala normativa) •Aumento de los síntomas del sistema nervioso (p. ej., ataxia, mareos o casi síncope) •Signos de perfusión deficiente (cianosis o palidez) •Dificultades técnicas para monitorizar el ECG o la tensión arterial sistólica •El sujeto desea parar •Taquicardia ventricular sostenida •Elevación del segmento ST (+1,0 mm) en derivaciones sin ondas Q diagnósticas (distintas en V1 o aVR) INDICACIONES RELATIVAS •Descenso de la tensión arterial sistólica de >10 mmHg respecto a la tensión arterial basala y a pesar de un aumento en la carga de trabajo cuando se acompaña de otras evidencias de isquemia •Cambios del segmento ST o del complejo QRS, como una depresión excesiva del segmento ST (depresión del ST horizontal o en descenso de >2 mm) o desplazamiento acusado del eje •Arritmias que no sean taquicardia ventricular sostenida, como extrasístoles multifocales, tripletes de CVP, taquicardia supraventricular, bloqueo cardíaco o bradiarritmias •Fatiga, respiración dificultosa, respiración sibilante, calambres en las pier-nas o claudicación •Desarrollo de un bloqueo de rama o retraso de la conducción intraventricular que no se distingue de una taquicardia ventricular •Agudización del dolor torácico •Respuesta hipertensa (tensión arterial sistólica >250 mmHg y/o tensión arterial diastólica >115 mmHg) ECG, electrocardiograma; CVP, contracción ventricular prematura. aBasal se refiere a una medición obtenida inmediatamente antes de la prueba y en la misma posición que en la prueba que se practica. Reproducido con autorización de Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, y otros. Pretest likelihood of atherosclerotic cardiovascular disease (CVD). ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing; a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines; Committee on Exercise Testing, 2002. Circulation. 2002; 106:1883-92. Las técnicas de procesamiento de señales han hecho posible obtener un promedio de las ondas ECG y atenuar o eliminar interferencias eléctricas o artefactos de movimiento muscular, pero hay que ser prudentes porque el promedio de emisión puede distorsionar la señal (40). Además, la mayoría de los fabricantes no especifican el modo en que estos procedimientos modifican el ECG y por eso es importante considerar primero los datos del ECG en tiempo real, usando datos filtrados para ayudar en la interpretación. ÍNDICES SUBJETIVOS Y SÍNTOMAS La medición de las respuestas perceptuales durante la prueba de esfuerzo aporta información clínica útil. Los índices somáticos del esfuerzo percibido (IEP) y/o síntomas específicos (p. ej., grado de dolor torácico, dolor urente, molestias, disnea, aturdimiento, molestias/dolor en las piernas) se deben evaluar rutinariamente durante las pruebas de esfuerzo clínicas. Se pide a los pacientes que hagan cálculos subjetivos en los últimos 15 segundos de cada fase del ejercicio (o cada 2 minutos durante los protocolos en rampa), sea verbal o manualmente. Por ejemplo, el individuo puede dar un número verbalmente o apuntar con el dedo un número si una boquilla o mascarilla impiden la comunicación oral. El técnico del ejercicio debe repetir el número para confirmar que la puntuación es correcta. Se usará una escala categórica de 6-20 o una escala de ratio-categórica de 0-10 (capítulo 4) para evaluar el IEP durante la prueba de esfuerzo (12). Antes de empezar la prueba de esfuerzo, el paciente debe contar con instrucciones claras y concisas para usar la escala seleccionada. En el capítulo 4 se ofrecen instrucciones genéricas para explicar las escalas. Se recomienda el empleo de escalas alternativas específicas de los síntomas si los pacientes se vuelven sintomáticos durante la prueba de esfuerzo. En la figura 5.4 aparecen escalas usadas con frecuencia para evaluar el nivel de angina, claudicación y/o disnea del paciente. En general, índices ≥3 en la escala de angina o un grado de molestias torácicas que causen que el paciente interrumpa las actividades diarias normales son motivos para dar por terminada la prueba de esfuerzo. Sin embargo, niveles más altos de disnea o claudicación tal vez sean aceptables durante la prueba de esfuerzo (45). FIGURA 5.4. Escalas usadas habitualmente para evaluar (A) el nivel anginoso, (B) el nivel de claudicación y (C) el nivel de disnea del paciente. INTERCAMBIO DE GASES PULMONARES Y RESPUESTAS VENTILATORIAS Debido a las inexactitudes asociadas con la estimación del consumo de oxígeno a partir de la cadencia de trabajo (es decir, la velocidad e inclinación de la cinta ergométrica), muchos laboratorios miden directamente los gases espirados. La medición directa del O2 ha demostrado ser más fiable y reproducible que los valores calculados a partir de las cadencias de trabajo en cinta ergométrica o cicloergómetro. El pico del O2 es la medición más precisa de la capacidad funcional y es un índice útil de la salud cardiopulmonar en general (2). Además, la medición del O2, el dióxido de carbono ( CO2)y el cálculo posterior de la ratio de intercambio respiratorio (RIR) sirven para determinar el gasto total de energía y la utilización de sustratos durante la actividad física. La medición de la ventilación minuto también se hará siempre que se obtengan respuestas del intercambio de gases pulmonares. La medición del intercambio de gases pulmonares y la ventilación no es necesaria en todas las pruebas de esfuerzo clínicas, aunque la información adicional aporte datos fisiológicos útiles. Como las enfermedades cardíacas y pulmonares se manifiestan con frecuencia como anomalías ventilatorias o del intercambio de gases pulmonares con el ejercicio, un análisis integrado de estas mediciones es útil para el diagnóstico diferencial (2). Además, la obtención de los gases intercambiados y de las respuestas ventilatorias se usan cada vez más en los ensayos clínicos para evaluar objetivamente la respuesta a intervenciones específicas. Son situaciones en las que son apropiadas las mediciones ventilatorias y del intercambio de gases (27) las siguientes: •Cuando se requiere una respuesta cardiopulmonar precisa a una intervención terapéutica específica. •Cuando es incierta la etiología de la limitación al ejercicio o la disnea. •Cuando la evaluación de la capacidad de ejercicio en pacientes con insuficiencia cardíaca sirve para ayudar al cálculo del pronóstico y para evaluar la necesidad de un trasplante cardíaco. •Cuando se necesita una respuesta cardiopulmonar precisa en el contexto de la investigación. •Cuando se ayuda a desarrollar una prescripción apropiada de ejercicio para la rehabilitación cardíaca y/o pulmonar. GASOMETRÍA ARTERIAL Se sospechará neumopatía en pacientes con disnea de esfuerzo. Como tal, es también importante medir las presiones parciales de gases en estos pacientes, porque la desaturación de oxígeno se puede producir durante el esfuerzo. Aunque la medición de la presión parcial de oxígeno en sangre arterial (PaO2) y la presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial (PaCO2) haya sido la norma en el pasado, la posibilidad de una oximetría ha sustituido la necesidad de extraer rutinariamente sangre arterial a la mayoría de los pacientes. En neumópatas, las mediciones de la desaturación de oxígeno (SaO2) en la oximetría de reposo guardan una correlación razonablemente buena con la SaO2 medida en sangre arterial (el 95% de los límites de confianza son ±3% a 5% de saturación) (48). Los niveles de carboxihemoglobina (COHb) >4% y la piel negra pueden afectar negativamente a la precisión de los pulsioxímetros (46, 55), y la mayoría de los oxímetros son imprecisos con una SaO2 del 85% o menos. El nivel de los gases en sangre arterial se puede obtener si fuera necesario clínicamente. CUADRO 5.3 Destrezas cognitivas necesarias para supervisar competentemente una pr •Conocimientos sobre las indicaciones apropiadas para la prueba de esfuerzo •Conocimientos sobre pruebas cardiovasculares fisiológicas alternativas •Conocimientos sobre las contraindicaciones, los riesgos y la evaluación de riesgos de la prueba •Conocimientos para reconocer y tratar en seguida complicaciones de la prueba de esfuerzo •Competencia en reanimación cardiopulmonar y haber terminado con éxito un curso patrocinado por la American Heart Association de soporte vital cardíaco avanzado, curso que se renovará con regularidad •Conocimiento de diversos protocolos de ejercicio y las indicaciones de cada uno •Conocimientos sobre fisiología cardiovascular básica y del ejercicio, incluyendo la respuesta hemodinámica al ejercicio •Conocimientos sobre las arritmias cardíacas y capacidad para identificar y tratar arritmias graves •Conocimientos sobre fármacos cardiovasculares y su influencia sobre el rendimiento físico, la hemodinámica y el electrocardiograma •Conocimientos sobre los efectos de la edad y la enfermedad sobre la hemodinámica y la respuesta electrocardiográfica al ejercicio •Conocimientos sobre los principios y detalles de la prueba de esfuerzo, incluidas la colocación correcta de derivaciones y la preparación de la piel •Conocimientos sobre los puntos para finalizar una prueba de esfuerzo y las indicaciones para su terminación Adaptado de Rodgers GP, Ayanian JZ, Balady GJ, y otros. American College of Cardiology/American Heart Association clinical competence statement on stress testing. Circulation. 2000; 102:1726-38. INDICACIONES PARA LA TERMINACIÓN DE UNA PRUEBA DE ESFUERZO Las indicaciones relativas y absolutas para la terminación de una prueba de esfuerzo se enumeran en el cuadro 5.2. Las indicaciones absolutas no son nada ambiguas, mientras que las indicaciones relativas, en algunos casos, se pueden sustituir por el juicio clínico. PERÍODO POSTEJERCICIO Si se quiere conseguir la máxima sensibilidad en una prueba de esfuerzo, los pacientes deben adoptar una postura en decúbito supino en el período posterior al ejercicio (36). No obstante, es ventajoso registrar unos 10 segundos de datos de ECG mientras el paciente está erguido justo después del ejercicio para obtener una máxima claridad. En pacientes con disnea grave, la postura en decúbito supino puede agravar la afección, por lo que sentarse es una postura más apropiada. Hacer que el paciente practique una recuperación activa andando al acabar la prueba reduce el riesgo de hipotensión, pero puede atenuar la magnitud de la depresión del segmento ST. Cuando la prueba se realiza sin fines diagnósticos, lo preferible es un período de recuperación activa; por ejemplo, caminar lentamente (2,4 a 4 kph) o pedalear sin interrupción contra una resistencia mínima. La monitorización se prolongará al menos cinco minutos después del ejercicio o hasta que los cambios ECG vuelvan a la línea de base y desaparezcan los signos y síntomas. Las variables hemodinámicas (frecuencia cardíaca y tensión arterial) también deben volver a los niveles casi basales antes de interrumpir la monitorización. Los cambios del segmento ST que sólo se producen en el período postejercicio se reconocen actualmente como un aspecto diagnóstico importante de la prueba (49). Además, la recuperación de la frecuencia cardíaca tras el ejercicio ha demostrado ser un marcador pronóstico importante (capítulo 6) (17, 51). MODALIDADES DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN Las modalidades de exploración cardíaca por la imagen están indicadas cuando las alteraciones ECG en una prueba de esfuerzo no son diagnósticas. Cuando es importante cuantificar la extensión y distribución de la isquemia miocárdica, o cuando un ECG de esfuerzo positivo o negativo necesita confirmarse. En las tablas 5.3 a 5.6 se subrayan recomendaciones detalladas para tales pruebas. ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO Las modalidades de diagnóstico por la imagen como la ecocardiografía se combinan con el ECG de esfuerzo para aumentar la sensibilidad y especificidad de la prueba de esfuerzo graduado y para determinar el alcance del riesgo miocárdico producto de la isquemia. Las imágenes ecocardiográficas se obtienen en cuatro vistas distintas en reposo y se comparan con las obtenidas durante la cicloergometría o inmediatamente después del ejercicio en cinta ergométrica. Las imágenes se deben obtener dentro del primer o segundo minutos tras el ejercicio, porque los movimientos anormales de las paredes cardíacas comienzan a normalizarse pasado este punto. Las imágenes en reposo y durante la prueba de esfuerzo se comparan a la par en la visualización de imágenes en bucle durante la sístole a partir del complejo QRS. La contractilidad miocárdica normalmente aumenta con el ejercicio, mientras que la isquemia causa el desarrollo o agudización de movimientos hipocinéticos, discinéticos o acinéticos de las paredes en los segmentos afectados. Las ventajas de la ecocardiografía de esfuerzo sobre la gammagrafía son un menor coste, la ausencia de exposición a radiación ionizante y el menor tiempo invertido en la prueba. Sus limitaciones son la dependencia del operador para obtener imágenes adecuadas y oportunas. Además, ~5% de los pacientes presentan ventanas ecocardiográficas inadecuadas secundarias a la constitución física o a una interferencia pulmonar, si bien los contrastes ultrasónicos mejoran la definición endocárdica de estas afecciones. La ecocardiografía de esfuerzo presenta una sensibilidad media ponderada del 86%, una especificidad del 81% y una exactitud general del 85% en la detección de la ECA (16). En la tabla 5.3 se destacan las recomendaciones para el empleo de la ecocardiografía de esfuerzo. TABLA 5.3. INDICACIONES PARA LA ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO PATOLOGÍA Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad intermedia pretest de ECA y anomalías ECG Evaluación de pacientes con angina estable sometidos a una revascularización coronaria previ Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM siempre que se Evaluación de la importancia funcional de lesiones coronarias para planificar una intervención Evaluación de reestenosis después de una revascularización en pacientes con síntomas recurre Evaluación de reestenosis después de una revascularización en pacientes con síntomas recurre Detección de isquemia miocárdica en mujeres con posibilidad intermedia pretest de ECA Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM en ausencia de Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad pretest alta o baja de ECA y anomalías basa Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad pretest intermedia de ECA que tienen una de Prueba diagnóstica en pacientes con ECG normal en reposo que no toman digoxina Prueba diagnóstica en pacientes con bloqueo de rama izquierda Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con calcificación coronaria grave en TCHE y a Prueba pronóstica en pacientes asintomáticos con un riesgo intermedio o alto según la puntuac Prueba diagnóstica en pacientes con comorbilidad grave que es probable que limite la esperan Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con bloqueo de rama izquierda Prueba diagnóstica como prueba inicial en pacientes asintomáticos con ECG normal en reposo ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ECG, electrocardiograma, electrocardiográfico; IM, infarto de miocardio; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo; TCHE, tomografía computarizada con haz de electrones. La clasificación de las recomendaciones y el nivel de evidencia se expresan en el formato ACC/AHA como sigue: Clase I: Afecciones de las cuales hay pruebas para alcanzar un acuerdo general según el cual la técnica o tratamiento son beneficiosos, útiles y eficaces. Clase II: Afecciones de las cuales hay pruebas contradictorias y/o divergencia de opiniones sobre la utilidad/eficacia de una técnica o tratamiento. Clase IIa: Corpus de pruebas/opiniones a favor de su utilidad/eficacia. Clase IIb: Su utilidad/eficacia está menos establecida por las pruebas/opiniones. Clase III: Afecciones de las cuales hay pruebas y/o acuerdo general de que la técnica/tratamiento no son útiles/eficaces y, en algunos casos, tal vez dañinos. Además, el peso de las evidencias que respalda la recomendación se describe como sigue. Nivel de evidencia A: Datos derivados de múltiples estudios clínicos con distribución aleatoria. Nivel de evidencia B: Datos derivados de un solo estudio con distribución aleatoria o no. Nivel de evidencia C: Sólo consenso en la opinión de los expertos, estudios de casos, o normas de asistencia (34). TABLA 5.4. INDICACIONES PARA LA GAMMAGRAFÍA DE ESFUERZO PATOLOGÍA Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad intermedia pretest de ECA y anomalías ECG Evaluación de pacientes con angina estable que se sometieron a una revascularización coronar Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM siempre que se Evaluación de la viabilidad miocárdica para planificar una revascularización coronaria Evaluación de la importancia funcional de lesiones coronarias para planificar una intervención Prueba pronóstica en pacientes asintomáticos con una puntuación de Duke intermedia en la pr Evaluación diagnóstica o pronóstica de pacientes con ECG anormal en reposo antes de somete Evaluación de pacientes con un predictor de riesgo intermedio (angina de pecho leve, IM prev Prueba diagnóstica inicial en pacientes considerados de alto riesgo (con diabetes o >20% 10 a Detección de isquemia 3-5 años después de una revascularización coronaria en pacientes elegi Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad pretest intermedia de ECA que tienen una de Prueba diagnóstica en pacientes con ECG normal en reposo y que no toman digoxina Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con calcificación coronaria grave en TCHE y a Repetir prueba para evaluar la adecuación del tratamiento médico en pacientes con medicació Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con un trabajo de alto riesgo Prueba diagnóstica en pacientes con comorbilidad grave que es probable que limite la esperan Prueba diagnóstica en pacientes con bloqueo de rama izquierda Prueba diagnóstica como prueba inicial en pacientes asintomáticos con ECG normal en reposo Prueba pronóstica en pacientes con un riesgo bajo según la puntuación de Duke en la prueba E Evaluación inicial diagnóstica o pronóstica de ECA en pacientes que requieren cirugía no card ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ECG, electrocardiograma; IM, infarto de miocardio; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo; TCHE, tomografía computarizada con haz de electrones. Para las definiciones de las recomendaciones de ACC/AHA, véase la nota a pie de página de la tabla 5.3. GAMMAGRAFÍA DE ESFUERZO Las pruebas de esfuerzo con gammagrafía se practican con monitorización ECG. Hay diversos protocolos de diagnóstico por la imagen que emplean sólo tecnecio (99m Tc) o cloruro de talio (201 Tl). Un protocolo habitual con tecnecio consiste en obtener imágenes en reposo 10 minutos después de la administración intravenosa de tecnecio, a lo cual sigue el ejercicio (o agresión farmacológica) 1 a 3 horas después. Las imágenes obtenidas durante la prueba de esfuerzo se obtienen 10 minutos después de la inyección de tecnecio, que se administra ~1 minuto antes de la terminación del pico de ejercicio. La comparación entre las imágenes en reposo y esfuerzo permite la diferenciación de anomalías fijas frente a transitorias en la perfusión. TABLA 5.5. INDICACIONES PARA LA ECOCARDIOGRAFÍA DE ESFUERZO CON DOBUTAMINA PATOLOGÍA Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad intermedia pretest de ECA y anomalías ECG Prueba diagnóstica para evaluar la extensión, gravedad y localización de la isquemia en pacien Evaluación de pacientes con angina estable que fueron sometidos a revascularización coronari Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM siempre que se Evaluación de la viabilidad miocàrdica para planificar una revascularización coronaria Evaluación de la importancia funcional de lesiones coronarias para planear una intervención c Evaluación para reestenosis tras revascularización en pacientes con síntomas recurrentes atípic Evaluación para reestenosis tras revascularización en pacientes con síntomas recurrentes típico Detección de enfermedad coronaria en pacientes sometidos a un trasplante cardíaco Detección de isquemia miocàrdica en mujeres con posibilidad intermedia pretest de ECA Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM y en ausencia d Prueba diagnóstica inicial de pacientes con ECG normal en reposo, que no toman digoxina y q Prueba diagnóstica en pacientes con bloqueo de rama izquierda sean capaces o no de hacer eje Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con calcificación coronaria grave en la TCHE y Prueba diagnóstica en pacientes con comorbilidad grave que es probable que limite la esperan Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con bloqueo de rama izquierda Prueba diagnóstica como prueba inicial en pacientes asintomáticos con ECG normal en reposo Prueba pronóstica en pacientes asintomáticos con un riesgo bajo según la puntuación de Duke ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ECG, electrocardiograma, electrocardiográfico/a; IM, infarto de miocardio; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo; TCHE, tomografía computarizada con haz de electrones. Para las definiciones de las recomendaciones de ACC/AHA, véase la nota a pie de página de la tabla 5.3. TABLA 5.6. INDICACIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO FARMACOLÓGICA EN CARDIOLOGÍA NUCLEAR PATOLOGÍA Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad intermedia pretest de ECA e incapaces de ha Prueba diagnóstica para evaluar la extensión, gravedad y localización de la isquemia en pacien Prueba diagnóstica en pacientes con posibilidad intermedia de ECA o estratificación de riesgo Evaluación de pacientes con angina estable sometidos a revascularización coronaria previa Evaluación hospitalaria o poco después del alta hospitalaria después de un IM en pacientes inc Evaluación de la viabilidad miocárdica para planificar una revascularización coronaria Evaluación de la importancia funcional de lesiones coronarias para planificar una intervención Evaluación diagnóstica o pronóstica en pacientes con ECG anormal en reposo antes de somete Evaluación de pacientes con un predictor de riesgo leve o intermedio (angina de pecho leve, IM Evaluación de la viabilidad miocárdica 4-10 días después de un IM para planificar la revascul Detección de isquemia 3-5 años después de una revascularización coronaria en pacientes elegi Prueba diagnóstica en pacientes con probabilidad pretest baja o alta de ECA y que tienen un b Prueba diagnóstica en pacientes con ECG normal en reposo y que no toman digoxina Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con calcificación coronaria grave en TCHE y q Repetir prueba para evaluar la adecuación del tratamiento médico en pacientes con medicació Prueba diagnóstica en pacientes asintomáticos con un trabajo de alto riesgo y que son incapac Prueba diagnóstica en pacientes con comorbilidad grave que es probable que limite la esperan Prueba diagnóstica como prueba inicial en pacientes asintomáticos con ECG normal en reposo Prueba pronóstica en pacientes asintomáticos con un riesgo bajo según la puntuación de Duke ACC, American College of Cardiology; AHA, American Heart Association; ECA, enfermedad cardiovascular aterosclerótica; ECG, electrocardiograma, electrocardiográfico/a; IM, infarto de miocardio; HVI, hipertrofia del ventrículo izquierdo; TCHE, tomografía computarizada con haz de electrones. Para las definiciones de las recomendaciones de ACC/AHA, véase la nota a pie de página de la tabla 5.3. El tecnecio 99m permite una dosis mayor que el talio con menos exposición a radiación, lo cual consigue mejorar las imágenes, que son más definidas y presentan menos artefactos y atenuación. Por consiguiente, el tecnecio es el agente preferido cuando se obtienen imágenes topográficas del corazón mediante tomografía por emisión de un fotón único (SPECT = single-photon emission computed tomography). Las imágenes por SPECT se obtienen con una cámara gamma que gira 180 grados, deteniéndose en ángulos preestablecidos para grabar la imagen. Las imágenes cardíacas se muestran a continuación en cortes de tres ejes distintos para conseguir visualizar el corazón en tres dimensiones. Por tanto, se pueden ver individualmente múltiples segmentos miocárdicos sin solapamiento como ocurre con las proyecciones uniplanares. Las imágenes de proyección uniplanar pocas veces se utilizan y se suelen reservar para los pacientes que superan el límite de aguante de peso de la mesa para la obtención de imágenes SPECT. Defectos de perfusión presentes en ejercicio, pero que no se ven en reposo, sugieren isquemia miocárdica. Defectos de perfusión presentes en ejercicio y que persisten en reposo sugieren IM previo o tejido cicatrizal. Se consiguen identificar de este modo la extensión y distribución del miocardio isquémico. La gammagrafía de esfuerzo (SPECT) tiene una sensibilidad del 87% y una especificidad del 73% para detectar ECA con ≥50% de estenosis coronaria (34). En la tabla 5.4 aparecen recomendaciones para la gammagrafía de esfuerzo. Las limitaciones de la gammagrafía comprenden la exposición a radiación ionizante de bajo nivel. También se necesita maquinaria y personal adicionales para la adquisición e interpretación de las imágenes, entre otros un técnico especialista en medicina nuclear para administrar los isótopos radioactivos y obtener las imágenes, así como un médico con conocimientos de medicina nuclear para reconstruir e interpretar las imágenes. PRUEBA DE ESFUERZO FARMACOLÓGICA Los pacientes incapaces de ser sometidos a una prueba de esfuerzo por razones como desacondicionamiento físico, enfermedad vascular periférica, discapacidades musculoesqueléticas, enfermedades neurológicas y enfermedad concomitante pueden ser evaluados por una prueba de esfuerzo farmacológica. Las dos pruebas farmacológicas más usadas son la ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina y la gammagrafía con administración de adenosina o dipiridamol intravenosos durante la prueba de esfuerzo. Algunos protocolos comprenden ejercicio ligero combinado con perfusión farmacológica. La dobutamina revela anomalías del movimiento de las paredes del corazón al aumentar la frecuencia cardíaca y, por tanto, la demanda miocárdica de oxígeno. Se inyecta por vía intravenosa y la dosis aumenta gradualmente hasta alcanzar la dosis máxima o llegar a un criterio de valoración. Los criterios de valoración son nuevas anomalías o agudización de alteraciones del movimiento de las paredes del corazón, una respuesta adecuada de la frecuencia cardíaca, arritmias graves, angina de pecho, depresión significativa del ST, efectos secundarios intolerables y una subida o bajada significativas de la tensión arterial. A veces se administra atropina si no se alcanza una frecuencia cardíaca adecuada o si no se han alcanzado otros criterios de valoración durante el pico de la dosis de dobutamina. Mediante la perfusión se obtienen frecuencia cardíaca, tensión arterial, ECG e imágenes ecocardiográficas. Las imágenes ecocardiográficas se obtienen de forma similar a las de la ecocardiografía de esfuerzo. Una nueva anomalía o la agudización de una alteración del movimiento de las paredes son una prueba positiva de isquemia. La ecocardiografía de esfuerzo con dobutamina tiene una sensibilidad media ponderada del 82%, una especificidad del 84% y una precisión general del 86% para la detección de una ECA (16). En la tabla 5.5 se aportan recomendaciones para el uso de la prueba de esfuerzo con dobutamina. Los vasodilatadores como dipiridamol y adenosina se suelen usar para evaluar la perfusión coronaria junto con un agente gammagráfico. El dipiridamol y la adenosina causan vasodilatación coronaria máxima en arterias epicárdicas normales, pero no en los segmentos estenóticos. Como resultado se produce el fenómeno de robo coronario, con un aumento relativo de la irrigación de las arterias normales y una disminución relativa de la irrigación de las arterias estenóticas. La gammagrafía de perfusión en reposo se compara luego con las imágenes obtenidas después de la vasodilatación coronaria. La interpretación es parecida a la de la gammagrafía de esfuerzo. Los efectos secundarios graves son poco habituales, si bien el dipiridamol y la adenosina pueden inducir broncospasmos acusados, sobre todo en pacientes con asma o neumopatía reactiva. Por tanto, la administración de estos agentes está contraindicada en tales pacientes (34). El broncospasmo se puede tratar con teofilina, aunque pocas veces se necesita tratar con adenosina, porque la vida media de esta última es muy corta. La cafeína y otras metilxantinas pueden bloquear los efectos vasodilatadores del dipiridamol y la adenosina y, por tanto, reducir la sensibilidad de la prueba. En consecuencia, se recomienda evitar estos agentes al menos 24 horas antes de la prueba de esfuerzo. La precisión diagnóstica de la prueba de esfuerzo farmacológica en cardiología nuclear es parecida a la de la gammagrafía de esfuerzo como se manifiesta arriba (34). La tabla 5.6 ofrece recomendaciones para el uso de la prueba de esfuerzo farmacológica. TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA EN LA EVALUACIÓN DE LA ENFERMEDAD CORONARIA Los avances en la tomografía computarizada (TC) cardíaca ofrecen métodos adicionales para la evaluación clínica de la ECA. Aunque hay varios tipos de TC cardíaca, desde 1987 se dispone de la tomografía computarizada con haz de electrones (TCHE), y desde entonces se cuenta con muchos datos científicos sobre sus aplicaciones. La TCHE es un método muy sensible para la detección de la placa calcificada en las arterias coronarias (15). Sin embargo, es importante entender que la presencia de placa calcificada no indica la presencia de una lesión coronaria obstructiva; por el contrario, la ausencia de calcio en las arterias coronarias no indica per se la ausencia de placa aterosclerótica. Una puntuación cero del calcio coronario hace muy improbable la presencia de placa aterosclerótica, incluida placa vulnerable. Se asocia con un riesgo anual bajo (0,1%) de episodio cardiovascular en los próximos 2 a 5 años, mientras que una puntuación alta de calcio (>100) se asocia con un riesgo anual alto (>2%). Las puntuaciones del calcio guardan una correlación mínima con la gravedad de la estenosis, aunque una puntuación >400 se asocia frecuentemente con isquemia de perfusión miocárdica por ECA obstructiva. La medición del calcio en las arterias coronarias parece mejorar la predicción de riesgos en personas con una puntuación intermedia en la escala de riesgo de Framingham (personas con un 10%-20% de posibilidades de sufrir un episodio cardiovascular en un período de 10 años). Por tanto, en pacientes con riesgo intermedio clínicamente seleccionados, puede ser razonable usar la TCHE para refinar más si cabe la predicción de riesgos y así establecer valores ideales más agresivos para los tratamientos hipolipemiantes (ACC/AHA Clase IIb: nivel de evidencia B) (5). Sin embargo, la AHA recomienda que la decisión de realizar nuevas pruebas diagnósticas no se base sólo en las puntuaciones del calcio coronario, sino en la anamnesis y otros criterios clínicos normativos. La medición del calcio en las arterias coronarias tal vez resulte razonable en otras situaciones clínicas (AHA/ACC Clase IIb: nivel de evidencia B): evaluación de pacientes sintomáticos en el marco de resultados equívocos en la prueba de esfuerzo, pacientes con dolor torácico y un ECG normal o equívoco y estudios negativos de las enzimas cardíacas, y pacientes con miocardiopatía de causa incierta. Debido a las consideraciones sobre la seguridad ante la exposición repetida a la radiación, las gammagrafías seriadas para valorar la progresión del calcio coronario no están indicadas en este momento (AHA/ACC Clase III: nivel de evidencia C) (5). La angiografía coronaria por TC es una técnica incruenta que evalúa la luz y las paredes de las arterias coronarias, y se usa para detectar la presencia de estenosis obstructivas. Los datos hasta la fecha muestran un alto valor predictivo negativo para esta técnica y, por tanto, las angiografías coronarias por TC normales son muy fiables para excluir la presencia de estenosis coronarias hemodinámicamente relevantes. Así pues, la AHA llega a la conclusión de que la angiografía coronaria por TC tal vez sea una técnica razonable para descartar estenosis coronarias en pacientes sintomáticos con probabilidad baja a intermedia de ECA y ayuda a evitar la necesidad de una angiografía coronaria cruenta (ACC/AHA Clase IIb: nivel de evidencia B). Debido a las altas dosis de radiación asociadas, la angiografía coronaria por TC no se recomienda para detectar ECA ocultas en personas asintomáticas (ACC/AHA Clase III: nivel de evidencia C) (5). SUPERVISIÓN DE LA PRUEBA DE ESFUERZO Aunque la prueba de esfuerzo se considere por lo general una técnica segura, se han documentado casos de IM agudo y de paro cardíaco y podemos esperar que ocurran con una tasa combinada de 1 por cada 2.500 pruebas (27). Por tanto, las personas que supervisan las pruebas de esfuerzo deben tener conocimientos y destrezas técnicas necesarias para ser competentes. El ACC, la AHA y el American College of Physicians, con amplia participación de otras organizaciones profesionales implicadas en las pruebas de esfuerzo (como el American College of Sports Medicine), han destacado las destrezas necesarias para supervisar pruebas de esfuerzo de forma competente (49), que se muestran en el cuadro 5.3. En la mayoría de los casos las pruebas de esfuerzo clínicas pueden ser super-visadas por fisiólogos del ejercicio, fisioterapeutas, enfermeros, auxiliares médicos, o auxiliares que trabajen bajo la supervisión directa de un médico; es decir, el médico debe estar cerca y presto en caso de emergencia (49). Varios estudios han demostrado que la incidencia de complicaciones cardiovasculares durante la prueba de esfuerzo no es mayor con personal paramédico experto que con supervisión directa de un médico (25, 35). En situaciones en que el paciente parece correr mayor riesgo de un episodio adverso durante la prueba de esfuerzo, el médico debe estar presente en la sala donde se desarrolle la prueba de esfuerzo para supervisarla personalmente. Tales casos comprenden, pero no se limitan a, pacientes que realicen una prueba limitada por los síntomas después de episodios agudos recientes (es decir, síndrome coronario agudo o IM en los últimos 7-10 días), disfunción grave del ventrículo izquierdo, estenosis valvular grave (p. ej., estenosis aórtica) o arritmias complejas diagnosticadas (49). BIBLIOGRAFÍA 1. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitte MC, y otros. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32:S498-S516. 2. Ambrose JA, Tannenbaum MA, Alexopoulos D, y otros. Angiographic progression of coronary artery disease and the development of myocardial infarction. J Am Coll Cardiol. 1988; 12:56-62. 3. American Thoracic Society and American College of Chest Physicians. American Thoracic Society/American College of Chest Physicians Statement on Cardiopulmonary Exercise Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2003; 167:21177. 4. Amsterdam EA, Kirk JD, Diercks DB, y otros. 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CAPÍTULO 6 Interpretación de los datos de las pruebas de esfuerzo clínicas Este capítulo versa sobre la interpretación e importancia clínica de la prueba de esfuerzo, haciendo referencia especial a las respuestas hemodinámica, electrocardiográfica (ECG), ventilatoria y del intercambio de gases pulmonares. Se abordará el valor diagnóstico y pronóstico de la prueba de esfuerzo, junto con las pruebas de detección de la enfermedad cardiovascular (ECV). LA PRUEBA DE ESFUERZO COMO HERRAMIENTA DE DETECCIÓN DE ENFERMEDADES CORONARIAS La probabilidad de que un paciente tenga una ECV no se puede calcular únicamente ni con precisión a partir de los resultados de la prueba de esfuerzo y las características diagnósticas. También depende de la posibilidad de tener una enfermedad antes de administrarse la prueba. El teorema de Bayes establece que la probabilidad postest de padecer una enfermedad está determinada por la probabilidad a priori previa a la prueba y por la probabilidad de que la prueba ofrezca un resultado cierto. La probabilidad de que un paciente padezca una enfermedad antes de la prueba está relacionada sobre todo con la presencia de síntomas (sobre todo las características del dolor torácico), pero también con la edad, sexo y la presencia de factores mayores de riesgo para enfermedad cardiovascular. La prueba de esfuerzo para personas con una ECV diagnosticada (previa a un infarto de miocardio, estenosis coronaria diagnosticada angiográficamente, y/o revascularización coronaria previa) no se aplica habitualmente con fines diagnósticos. Sin embargo, la descripción de síntomas resulta muy útil en personas en las que el diagnóstico sigue cuestionado. Una angina de pecho típica o bien definida (molestias torácicas subesternales que tal vez irradien a la espalda, mandíbula y brazos; síntomas evocados por el esfuerzo o la tensión emocional que se alivian con reposo y/o nitroglicerina) hace que la probabilidad previa a la prueba sea tan alta que el resultado de ésta no cambie en gran medida la posibilidad de una ECV subyacente. Una angina atípica (molestias torácicas sin una de las características mencionadas propias de una angina típica) suele revelar una posibilidad pretest intermedia de ECV en hombres mayores de 30 años y mujeres mayores de 50 (véase tabla 5.1). El empleo de la prueba de esfuerzo para la detección de personas asintomáticas, en especial personas sin diabetes ni otros factores de riesgo de ECV, resulta problemático a la vista de la posibilidad pretest baja o muy baja de ECV (tabla 5.1). Una toma de posición reciente de la AHA sobre la Prueba de Esfuerzo en Adultos Asintomáticos (23) confirmó las recomendaciones mencionadas (17, 41), según las cuales hay datos insuficientes que respalden la prueba de esfuerzo como modalidad rutinaria para la detección en individuos asintomáticos. Esta prueba puede tener potenciales consecuencias indeseables (p. ej., psicológicas, laborales, cobertura del seguro médico, coste de nuevas pruebas) al clasificar erróneamente a un gran porcentaje de personas sin ECV como pacientes de dicha enfermedad. La prueba en personas asintomáticas con múltiples factores de riesgo se ha mostrado prometedora para estratificar los riesgos con eficacia (15), aunque no se ha recomendado encarecidamente basándose en los datos disponibles (17, 23, 29). Igualmente, resulta difícil elegir una edad cronológica superada la cual la prueba de esfuerzo se revele valiosa como herramienta de detección antes de iniciar un programa de ejercicio, ya que la edad fisiológica a menudo difiere de la edad cronológica. En general, las pautas presentadas en la figura 2.4 se recomiendan si el ejercicio es más vigoroso que caminar a buen paso. Las ramificaciones potenciales de dicha prueba se deben aplicar usando un modelo predictivo y análisis bayesianos. Hay que considerar los resultados de la prueba aserciones de probabilidad y no verdades absolutas. INTERPRETACIÓN DE LAS RESPUESTAS A LA PRUEBA DE ESFUERZO GRADUADO Antes de interpretar los datos de una prueba clínica, es importante tener en cuenta el propósito de dicha prueba (p. ej., diagnóstica o pronóstica) y las características clínicas individuales que tal vez influyan en la prueba de esfuerzo o su interpretación. Ejemplos de enfermedades que influyen en la interpretación de la prueba son las limitaciones musculoesqueléticas, las neumopatías, la obesidad, los trastornos neurológicos y el desacondicionamiento físico. También se deben tener en consideración los efectos de la medicación (apéndice A) y las anomalías ECG en reposo, sobre todo los cambios del segmento ST en reposo secundarios a defectos de la conducción, a hipertrofia del ventrículo izquierdo y a otros factores que pueden contribuir a una depresión espuria del segmento ST. Aunque los consumos miocárdico y corporal total de oxígeno están directamente relacionados, la relación entre estas variables se puede alterar con el entrenamiento y el ejercicio, el consumo de fármacos y las enfermedades. Por ejemplo, la isquemia miocárdica inducida por el ejercicio a veces causa disfunción del ventrículo izquierdo, intolerancia al ejercicio e hipotensión arterial. Aunque la gravedad de la isquemia sintomática sea inversamente proporcional a la capacidad de ejercicio, la fracción de eyección del ventrículo izquierdo no guarda una buena correlación con la tolerancia al ejercicio (28, 34). Las respuestas a las pruebas de esfuerzo son útiles para evaluar la necesidad y eficacia de diversos tipos de intervenciones terapéuticas. Las siguientes variables son importantes para cuantificar y evaluar con precisión las aplicaciones terapéuticas, diagnósticas y pronósticas de la prueba. Cada variable se describe en las secciones siguientes y se resumen en el cuadro 6.1: •Hemodinámica: evaluada mediante las respuestas de la frecuencia cardíaca (FC) y la tensión arterial sistólica (TAS) y diastólica (TAD). •Ondas ECG: en especial el desplazamiento del segmento ST y las arritmias ventricu-lares y supraventriculares. •Los signos y síntomas clínicos limitadores. •Las respuestas ventilatoria y del intercambio de gases pulmonares (p. ej., O2máx, E y pendiente E/ CO2). CUADRO 6.1 Respuestas electrocardiográfica, cardiorrespiratoria y hemodinámica a l VARIABLE IMPORTANCIA CLÍNICA Depresión del segmento ST (ST ↓) Una respuesta ECG anormal se define com Elevación del segmento ST (ST ↑) Un ST ↑ en derivaciones que muestran una Arritmias supraventriculares Los latidos auriculares ectópicos aislados o Arritmias ventriculares La supresión de las arritmias ventriculares Frecuencia cardíaca (FC) La respuesta normal de la FC a un ejercicio Frecuencia cardíaca de recuperación (FCR) Una FCR anormal (lenta) se asocia con un Tensión arterial sistólica (TAS) La respuesta normal al ejercicio es un incre Tensión arterial diastólica (TAD) La respuesta normal al ejercicio es una aus Capacidad aeróbica Valores promediados del O2max, expresad ECG, electrocardiográfico; IM, infarto de miocardio; TSV, taquicardia supraventricular; EC, enfermedad coronaria; CVP, contracción ventricular prematura; FC, frecuencia cardíaca; MET, equivalente metabólico; IC, índice cronotrópico; DE, desviación estándar; VI, ventrículo izquierdo; FCR, frecuencia cardíaca de recuperación; TAS, tensión arterial sistólica; TAD, tensión arterial diastólica; O2máx, consumo máximo de oxígeno. RESPUESTA DE LA FRECUENCIA CARDÍACA La frecuencia cardíaca máxima (FCmáx) se predice a veces a partir de la edad, usando cualquiera de las diversas ecuaciones publicadas (27). La relación entre edad y FCmáx para una amplia muestra de sujetos está bien establecida; sin embargo, la variabilidad interindividual es alta (desviación estándar, 10-12 latidos · min–1). Como resultado, hay riesgo potencial de un error considerable en el empleo de métodos que extrapolen los datos de las pruebas submáximas a una FCmáx predicha por la edad. La capacidad aeróbica, mediciones antropométricas como la altura y el peso, y la composición corporal no influyen independientemente en la FCmáx. La incapacidad de aumentar de forma apropiada la FC durante el ejercicio (incompetencia cronotrópica) se asocia con la presencia de cardiopatía y un aumento de la mortalidad (13, 20, 25). Una disminución diferida de la FC al comienzo de la recuperación tras una prueba de esfuerzo máxima limitada por los síntomas (p. ej., una disminución <12 latidos/min transcurrido el primer minuto de la recuperación) también es un poderoso predictor de la mortalidad general (20). La consecución de la FCmáx predicha por la edad no se debe emplear como referencia absoluta para la terminación de una prueba de esfuerzo o como indicador de que el esfuerzo ha sido máximo debido a su elevada variabilidad interindividual. Las indicaciones clínicas por parte del médico y/o personal supervisor siguen siendo el criterio más importante para la terminación de una prueba de esfuerzo. RESPUESTA DE LA TENSIÓN ARTERIAL La respuesta normal de la TA a un ejercicio dinámico en postura erguida consiste en un aumento progresivo de la TAS; ausencia de cambios o una disminución ligera de la TAD, y una ampliación de la presión diferencial. A continuación se describen los puntos clave para la interpretación de la respuesta de la TA a un ejercicio dinámico progresivo: •Descenso de la TAS (>10 mmHg de la TAS a pesar del aumento de la carga de trabajo) o incapacidad de la TAS para aumentar al incrementarse la carga de trabajo; se consideran una respuesta anormal a la prueba. Las disminuciones de la TAS inducidas por el ejercicio (hipotensión por esfuerzo) se dan a veces en pacientes con EC, valvulopatías, miocardiopatías y arritmias graves. En ocasiones los pacientes sin una cardiopatía clínicamente significativa exhiben hipotensión por esfuerzo causada por el tratamiento antihipertensivo, un ejercicio vigoroso prolongado y respuestas vasovagales. No obstante, la hipotensión por esfuerzo ha mostrado una correlación con la isquemia miocárdica, disfunción del ventrículo izquierdo y un mayor riesgo de episodios cardíacos subsiguientes (11, 18). En algunos casos la respuesta mejora después de una cirugía de revascularización coronaria. Estudios han relacionado una elevación excesiva de la TAD inducida por el ejercicio con una EC subyacente, si bien estas observaciones no están tan bien documentadas como las de los cambios inducidos por el ejercicio en la TAS. Sin embargo, una TAD >115 mmHg se considera un criterio para la terminación de una prueba de esfuerzo graduado y también del ejercicio. •La respuesta normal postejercicio es un declive progresivo de la TAS. Durante la recuperación pasiva en una postura erguida, la TAS a veces cae bruscamente por un proceso de colección periférica (que habitualmente se normaliza al adoptar una posición en decúbito supino). La TAS se puede mantener varias horas después de la prueba por debajo de los valores en reposo previos a aquélla. La TAD también puede caer durante el período postejercicio. •En pacientes que toman vasodilatadores, antagonistas del calcio, inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, y receptores adrenérgicos α y β, la respuesta al ejercicio se atenúa de forma variable y no se puede predecir con precisión en ausencia de datos de pruebas clínicas. •Aunque la FCmáx sea comparable en hombres y mujeres, los hombres por lo general presentan una TAS más alta (~20 ±5 mmHg) durante una prueba de esfuerzo máximo en cinta ergométrica. Sin embargo, la diferencia entre sexos deja de ser aparente pasados los 70 años de edad. Empíricamente se ha usado una TAS >250 mmHg o una TAD >115 mmHg para la terminación de la prueba. •El producto del índice de presión o doble producto (TAS x FC) es un indicador de la demanda miocárdica de oxígeno (19). Los signos y síntomas de isquemia suelen ocurrir con un doble producto reproducible. ONDAS ELECTROCARDIOGRÁFICAS El apéndice C aporta información para la interpretación de los electrocardiogramas en reposo y esfuerzo. Se ofrece información adicional sobre los cambios habituales inducidos por el ejercicio en las variables ECG. La respuesta ECG normal al ejercicio comprende lo siguiente: •Cambios menores e insignificantes de la morfología de la onda P •Superposición de las ondas P y T de latidos sucesivos •Aumento de la amplitud de la onda Q del tabique •Ligera disminución de la amplitud de la onda R •Aumento de la amplitud de la onda T (aunque exhiba gran variabilidad de una a otra persona) •Mínimo acortamiento de la duración del complejo QRS •Depresión del punto J •Acortamiento relacionado con la frecuencia del intervalo QT No obstante, algunos cambios de la morfología de las ondas ECG pueden indicar una patología subyacente. Por ejemplo, aunque la duración del complejo QRS tienda a disminuir ligeramente con el ejercicio (y la FC a aumentar) en personas normales, tal vez aumente en pacientes con angina de pecho o una disfunción del ventrículo izquierdo. Pocas veces se ven cambios en la onda P inducidos por el ejercicio y a menudo son de importancia cuestionable. Muchos factores afectan a la amplitud de la onda R; por consiguiente, tales cambios durante el ejercicio no tienen un poder predictivo independiente (33). Desplazamiento del segmento ST Los cambios del segmento ST son criterios ampliamente aceptados de una isquemia y lesión miocárdicas. La interpretación de los segmentos ST se puede ver afectada por la configuración del ECG de reposo (p. ej., bloqueos de rama, hipertrofia del ventrículo izquierdo) y por agentes farmacológicos (p. ej., tratamiento con digital). Puede haber depresión del punto J y ondas T de picos altos con intensidades de ejercicio elevadas o durante la recuperación en sujetos normales (37). La depresión del punto J que determina un ascenso acusado del ST se debe más a la competición entre las fuerzas de repolarización normal y las fuerzas de despolarización terminal que a la isquemia (30). La isquemia miocárdica inducida por el ejercicio tal vez se manifieste mediante distintos tipos de cambios del segmento ST en el ECG, como se aprecia en la figura 6.1. FIGURA 6.1. Cambios del segmento ST durante el ejercicio. La depresión clásica del segmento ST (primer complejo) se define como un segmento ST horizontal o en descenso ≥1 mm por debajo del valor de referencia de 60-80 mseg y pasado el punto J. La depresión del segmento ST lentamente ascendente (segundo complejo) se debe considerar una respuesta limítrofe, y se hará hincapié en otras variables clínicas y de ejercicio. Elevación del segmento ST •La elevación del segmento ST (repolarización temprana) se aprecia a veces en el ECG normal en reposo. El aumento de la FC suele causar que estos segmentos ST elevados vuelvan a la línea isoeléctrica. •La elevación del segmento ST inducida por el ejercicio en derivaciones con ondas Q consistentes con un infarto de miocardio previo son indicativas de anomalías del movimiento de las paredes cardíacas, isquemia o ambas cosas (6). •La elevación del segmento ST inducida por el ejercicio en un ECG por lo demás normal (excepto en aVR o V1-2) suele revelar una isquemia miocárdica significativa y localiza la isquemia en un área específica del miocardio (36). Esta respuesta también se asocia con arritmias ventriculares y lesiones miocárdicas. Depresión del segmento ST •La depresión del segmento ST (depresión del punto J y la elevación a 80 mseg pasado el punto J) es la manifestación más habitual de una isquemia miocárdica inducida por el ejercicio. •La horizontalidad o descenso de la depresión del segmento ST es más reveladora de una isquemia miocárdica que un ascenso de la depresión. •El criterio normativo para una prueba positiva es ≥1 mm (0,1 mV) de un segmento ST horizontal o en descenso en el punto J y que se extiende 60 a 80 mseg. •Un ascenso lento del ST se considerará una respuesta intermedia y el énfasis se pondrá en las variables clínicas y el ejercicio. •La depresión del segmento ST no localiza la isquemia en un área específica del miocardio. •Cuantas más derivaciones haya con desplazamientos isquémicos (aparentes) del segmento ST, más grave será la enfermedad. •Una depresión significativa del segmento ST que ocurra sólo durante la recuperación es probable que represente una respuesta positiva verdadera y se considere un dato diagnóstico importante (23). •En presencia de anomalías basales del ST ≥10 mm en el ECG de reposo, la depresión adicional del ST durante el ejercicio resulta menos específica para la isquemia miocárdica. En pacientes con bloqueo de rama izquierda las anomalías del segmento ST que se desarrollan durante el ejercicio no se pueden interpretar en lo concerniente a pruebas de isquemia miocárdica (43). En el bloqueo de rama derecha la depresión del segmento ST inducida por el ejercicio en las derivaciones precordiales anteriores (V1, V2 y V3) no se debe emplear para diagnosticar isquemia, si bien los cambios del ST en las derivaciones laterales (V4, V5 y V6) o inferiores (II, III y aVF) pueden ser un indicio de isquemia (43). •La corrección del segmento ST respecto a la FC tal vez aporte información diagnóstica adicional. El índice segmento ST/frecuencia cardíaca (ST/FC) es la ratio entre el máximo cambio del segmento ST (medido en mV) y el máximo cambio entre la FC en reposo y el pico del ejercicio (medido en latidos · min–1). Un índice ST/FC ≥1,6 se define como anormal. La elevación de ST/FC refleja la pendiente máxima relacionando el grado de depresión del segmento ST (medido en mV) con la FC (medida en latidos · min–1) durante el ejercicio. Una elevación de ST/FC >2,54 mV · latidos · min–1 se define como anormal. Varios estudios han abordado el valor diagnóstico de estas variables de ST/FC (16, 24, 31, 38), si bien los hallazgos han sido poco concluyentes e imposibilitan una recomendación sobre su utilidad. Normalización del segmento ST o ausencia de cambios •La isquemia se puede manifestar por la normalización de los segmentos ST en reposo. Las anomalías del ECG en reposo, incluidas la inversión de la onda T y la depresión del segmento ST, recuperan la normalidad durante los síntomas anginosos y durante el ejercicio en algunos pacientes (26). Arritmias Se producen arritmias asociadas con el ejercicio en personas sanas y en pacientes con cardiopatías. El tono simpático aumentado y los cambios de los electrólitos extracelulares e intracelulares, del pH y de la tensión de oxígeno contribuyen a la presencia de trastornos de la automaticidad y reentrada del tejido conductor y miocárdico, que son los mecanismos principales de las arritmias. Arritmias supraventriculares Las extrasístoles auriculares aisladas son habituales y no requieren precauciones especiales. El aleteo y la fibrilación auriculares ocurren a veces en enfermedad cardíaca orgánica o reflejan efectos endocrinos, metabólicos o farmacológicos. La taquicardia supraventricular sostenida es inducida en ocasiones por el ejercicio y puede requerir tratamiento farmacológico o electroconversión si la interrupción del ejercicio no elimina el ritmo. Los pacientes que experimentan taquicardia auricular paroxística pueden ser evaluados repitiendo la prueba de esfuerzo después de un tratamiento apropiado. Arritmias ventriculares Las extrasístoles ventriculares (EV) se producen durante el ejercicio en el 30%-40% de las personas sanas y en el 50%-60% de los pacientes con EC. En algunas personas la prueba de esfuerzo graduado induce EV, mientras que en otras reduce su frecuencia. La importancia clínica de las EV inducidas por el ejercicio sigue siendo objeto de debate. La supresión de las EV que están presentes en reposo con la prueba de esfuerzo no excluye la presencia de ECV, y las EV que aumentan en frecuencia, complejidad o ambas cosas tampoco significan necesariamente que haya una cardiopatía isquémica subyacente (5, 14). Formas graves de ectopia ventricular, como EV multiformes o apareadas, o salvas de taquicardia ventricular (≥3 EV sucesivas) es probable que se asocien con una ECV significativa, un mal pronóstico o con ambas cosas si ocurren junto con signos o síntomas de isquemia miocárdica, o en pacientes con una historia de reanimación tras muerte cardíaca súbita, una miocardiopatía o una valvulopatía. Sin embargo, en individuos sanos algunos estudios han demostrado que las EV inducidas por el ejercicio se asocian con una mayor mortalidad, mientras que otros estudios refieren que no existe tal asociación (5, 14). Los criterios para terminar pruebas de esfuerzo basados en la ectopia ventricular comprenden taquicardia ventricular sostenida, EV multifocales y salvas cortas de taquicardia ventricular. En la decisión de terminar una prueba de esfuerzo puede influir también la evidencia simultánea de isquemia miocárdica y/o signos o síntomas indeseables (véase cuadro 5.2). SIGNOS Y SÍNTOMAS LIMITADORES Aunque los pacientes con depresión del segmento ST inducida por el ejercicio puedan estar asintomáticos, en caso de angina de pecho concurrente aumenta significativamente la posibilidad de que los cambios del ECG se deban a ECV (42). Además, la angina de pecho sin cambios ECG isquémicos puede ser un predictor de ECV tan válido como los cambios del segmento ST por sí solos (10). Ambos se consideran en la actualidad variables independientes que identifican a los pacientes con mayor riesgo de futuros episodios coronarios. En ausencia de signos o síntomas adversos, por lo general hay que animar a los pacientes a esforzarse para así determinar su tolerancia al ejercicio máximo. Sin embargo, la determinación de lo que constituye un esfuerzo «máximo», aunque importante para interpretar los resultados, puede resultar difícil. Se han aplicado distintos criterios para confirmar que se ha alcanzado un esfuerzo máximo durante la prueba de esfuerzo graduado. Sin embargo, todos los criterios siguientes para determinar un esfuerzo máximo pueden ser subjetivos y, por tanto, defectuosos: •Incapacidad de la FC para elevarse cuando sigue aumentando la intensidad del ejercicio. •Una meseta en el consumo de oxígeno (o incapacidad para aumentar el consumo de oxígeno a 150 ml · min–1) al aumentar la carga de trabajo (39). Este criterio ha caído en desgracia, porque se ve una meseta inconsistentemente durante las pruebas de esfuerzo graduado y se confunde con las diversas definiciones y el modo en que los datos se obtienen durante el ejercicio (35). •Una relación de intercambio respiratorio >1,1, si bien existe considerable variabilidad interindividual en esta respuesta. •Se han empleado diversas concentraciones de ácido láctico en sangre venosa postejercicio (p. ej., 8-10 mmol · l–1); sin embargo, también hay considerable variabilidad interindividual en esta respuesta. •Un índice del esfuerzo percibido >17 en la escala de 6-20 o >9 en la escala de 0-10. RESPUESTAS VENTILATORIAS Y DEL INTERCAMBIO DE GASES PULMONARES La medición directa de las respuestas ventilatoria y del intercambio de gases pulmonares al ejercicio aporta una evaluación más precisa de la capacidad de ejercicio; ayuda a distinguir las causas de la intolerancia al ejercicio y aporta cálculos pronósticos más precisos. Estas respuestas sirven para evaluar el esfuerzo del paciente durante la prueba de esfuerzo, sobre todo cuando se sospeche una reducción de la capacidad para el ejercicio máximo. Los esfuerzos submáximos del paciente pueden interferir con la interpretación de los resultados de la prueba y con el tratamiento posterior del paciente. El consumo máximo o pico de oxígeno ( O2pico) proporciona información importante sobre la capacidad cardiovascular y es un poderoso marcador pronóstico. Nomogramas para poblaciones específicas (véase fig. 5.1) y/o valores poblacionales (véase tabla 4.8) sirven para comparar el O2pico con el valor esperado para una edad, sexo y estado de actividad dados (7, 12). Las respuestas ventilatoria y del intercambio de gases pulmonares a menudo se usan en el marco clínico como estimación del punto en que se produce la acumulación de lactato en la sangre, a veces llamado umbral anaerobio o de lactato. Se han propuesto varios métodos que usan las respuestas ventilatoria y del intercambio de gases pulmonares para el cálculo de este punto. Entre ellos se cuentan el método de los equivalentes respiratorios (8, 40) y el método de la pendiente V (4). Sea cual fuere el método usado, hay que recordar que el empleo de cualquiera de ellos sólo ofrece una estimación, y que el concepto de anaerobiosis durante el ejercicio es controvertido (34). Como el ejercicio superado el umbral de lactato se asocia con acidosis metabólica, hiperventilación y una menor capacidad para trabajar, su cálculo se ha convertido en una medición fisiológica útil cuando se evalúan intervenciones en pacientes con enfermedad cardíaca y pulmonar, así como para estudiar los límites del rendimiento físico de personas sanas. Además de calcular el momento en que los valores del lactato en sangre comienzan a aumentar, la ventilación minuto máxima ( Emáx) sirve, junto con la ventilación voluntaria máxima (MVV), para determinar si existe una limitación ventilatoria al ejercicio máximo. Se puede usar una comparación entre la Emáx y la MVV al evaluar las respuestas a una prueba de esfuerzo graduado. La relación entre estas mediciones, a la cual se suele llamar reserva ventilatoria, se ha definido tradicionalmente como el porcentaje de la MVV alcanzado durante el ejercicio máximo (es decir, la ratio Emáx /MVV). En la mayoría de las personas normales esta ratio oscila entre un 50% y un 85% (2). Los pacientes con neumopatía suelen presentar valores >85%, señal de una reserva ventilatoria reducida y de una posible limitación pulmonar al ejercicio. VALOR DIAGNÓSTICO DE LA PRUEBA DE ESFUERZO En el valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo convencional para la detección de la ECV influyen los principios de la probabilidad condicionada (cuadro 6.2). Los factores que determinan el resultado predictivo de la prueba de esfuerzo (y otras pruebas diagnósticas) son la sensibilidad y especificidad de la técnica de la prueba y la prevalencia de ECV en la población sometida a la prueba. Sensibilidad y especificidad determinan la eficacia de la prueba a la hora de establecer, respectivamente, diagnósticos correctos en personas con y sin enfermedad. La prevalencia de la enfermedad es un determinante importante del valor predictivo de la prueba. Además, los criterios no ECG (p. ej., la duración del ejercicio o el equivalente metabólico [MET] máximo, las respuestas hemodinámicas, los síntomas de angina o disnea) se tendrán en cuenta en la interpretación general de los resultados de la prueba de esfuerzo. SENSIBILIDAD Sensibilidad se refiere al porcentaje de pacientes sometidos a prueba con ECV diagnosticada que muestran cambios significativos del segmento ST (es decir, positivos). La sensibilidad del ECG al ejercicio para la detección de ECV se suele basar en la estenosis de las arterias coronarias determinada angiográficamente con posterioridad y que equivale al 70% o más de al menos un vaso. Una prueba de esfuerzo verdadera-positiva revela una depresión del segmento ST horizontal o descendente de 1 mm o más, y sirve para identificar correctamente a los pacientes con ECV. Los resultados falsos negativos de la prueba muestran que no hay cambios ECG o que no son diagnósticos, y no logran identificar a pacientes con ECV subyacente. Los factores habituales que contribuyen a obtener pruebas de esfuerzo falsas negativas se resumen en el cuadro 6.3. La sensibilidad de la prueba disminuye por un esfuerzo miocárdico inadecuado, por fármacos que atenúen las demandas cardíacas del ejercicio o reduzcan la isquemia miocárdica (p. ej., bloqueadores β, nitratos, antagonistas del calcio) y por una monitorización ECG insuficiente. Cambios ECG preexistentes, como son hipertrofia del ventrículo izquierdo, bloqueo de rama izquierda o síndrome de preexcitación (síndrome de WolfParkinson-White), limitan la capacidad para interpretar los cambios del ST inducidos por el ejercicio como respuestas ECG isquémicas. La prueba de esfuerzo es más precisa para detectar una ECV si se aplican índices multivariados validados (marcadores de riesgo pre-test además de cambios del segmento ST y otras respuestas a la prueba de esfuerzo) (3). CUADRO 6.2 Sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba diagnóstica de Sensibilidad = VP/(VP + FN) = porcentaje de pacientes con ECV cuya prueba es positiva. Especificidad = VN/(VN + FP) = porcentaje de pacientes sin ECV cuya prueba es negativa. Valor predictivo (prueba positiva) = VP/(VP + FP) = porcentaje de pacientes con ECV cuyo resultado en la prueba es positivo. Valor predictivo (prueba negativa) = VN/(VN + FN) = porcentaje de pacientes sin ECV cuyo resultado en la prueba es negativo. ECV, enfermedad cardiovascular; VP, verdadero positivo (prueba de esfuerzo positiva y ECV); FP, falso positivo (prueba de esfuerzo positiva sin ECV); VN, verdadero negativo (prueba de esfuerzo negativa sin ECV); FN, falso negativo (prueba de esfuerzo negativa y ECV). CUADRO 6.3 Causas de los resultados falsos negativos en la prueba de esfuerzo •Imposibilidad de alcanzar un umbral isquémico. •Monitorización de un número insuficiente de derivaciones para detectar cambios ECG. •Fallo por no reconocer signos y síntomas no ECG que tal vez se asocien con una ECV subyacente (p. ej., hipotensión por esfuerzo). •ECV angiográficamente significativa compensada por circulación colateral. •Limitaciones musculoesqueléticas al ejercicio que preceden a anomalías cardíacas. •Errores técnicos o del observador. ESPECIFICIDAD La especificidad de las pruebas de esfuerzo se refiere al porcentaje de pacientes sin ECV que no muestran cambios significativos (negativos) del segmento ST. Una prueba verdadera negativa identifica correctamente a una persona sin ECV. Muchas afecciones gene-ran respuestas anormales en la prueba de esfuerzo en ausencia de una ECV obstructiva significativa (cuadro 6.4). CUADRO 6.4 Causas de los cambios ST anormales en ausencia de una enfermedad cor •Anomalías de la repolarización en reposo (p. ej., bloqueo de rama izquierda) •Hipertrofia cardíaca •Defectos de la conducción acelerada (p. ej., síndrome de Wolf-ParkinsonWhite) •Digital •Miocardiopatía no isquémica •Hipopotasemia •Alteraciones vasorreguladoras •Prolapso de la válvula mitral •Trastornos pericárdicos •Errores técnicos o del observador •Espasmo coronario en ausencia de enfermedad coronaria significativa •Anemia •Sexo femenino aLas variables seleccionadas se pueden asociar con, más bien que ser las causas de los resultados anormales de la prueba. Los valores documentados para la especificidad y sensibilidad del ECG de esfuerzo varían por las diferencias en la selección de los pacientes, en los protocolos de las pruebas, en los criterios ECG de una prueba positiva y en la definición angiográfica de la ECV. En estudios que controlaron estas variables los resultados obtenidos mostraron una sensibilidad del 68% y una especificidad del 77% (17). La sensibilidad fue, no obstante, un poco inferior y la especificidad mayor cuando se eliminó el sesgo de verificación (16, 31). VALOR PREDICTIVO El valor predictivo de la prueba de esfuerzo es una medida de la precisión con la que una prueba (positiva o negativa) identifica correctamente la presencia o ausencia de ECV en los pacientes sometidos a prueba. Por ejemplo, el valor predictivo de una prueba positiva es el porcentaje de esas personas con una prueba anormal que tienen ECV. No obstante, una prueba no se puede clasificar como «negativa» a menos que el paciente haya alcanzado un nivel adecuado de tensión miocárdica, por lo general definido como un 85% o más de la FCmáx predicha durante la prueba. El valor predictivo no se puede calcular directamente a partir de la especificidad o sensibilidad de una prueba, porque depende de la prevalencia de la enfermedad en la población sometida a prueba. COMPARACIÓN CON PRUEBAS DE ESFUERZO CON TÉCNICAS DE DETECCIÓN POR LA IMAGEN Varias pruebas de detección por la imagen, como la ecocardiografía y las técnicas gammagráficas, se usan a menudo asociadas con la prueba de esfuerzo para diagnosticar la ECV. Existen pautas que describen estas técnicas y su precisión para detectar la ECVVVVVVV (19, 21). La ecocardiografía de esfuerzo tiene una sensibilidad media ponderada del 86%, una especificidad del 81% y una precisión general del 85% para la detección de la ECV. El ejercicio con técnicas gammagráficas concomitantes usando tecnecio (Tc99m) ha demostrado una precisión parecida a las que usan cloruro de talio (201 Tl) para la detección de la isquemia miocárdica. La tomografía de esfuerzo por emisión de un único fotón (SPECT) presenta una sensibilidad del 87% y una especificidad del 73% en la detección de la ECV con ≥50% de estenosis coronaria (1). La sensibilidad y especificidad son similares a las de la gammagrafía tomográfica y planar. APLICACIONES PRONÓSTICAS DE LA PRUEBA DE ESFUERZO La evaluación pronóstica o de riesgos es una actividad importante en la práctica médica y en la cual se basan muchas decisiones sobre el tratamiento de los pacientes. En pacientes con ECV, varios factores clínicos contribuyen a los resultados, como son la gravedad y estabilidad de los síntomas, la función del ventrículo izquierdo, la extensión angiográfica y la gravedad de la ECV, la estabilidad eléctrica del miocardio, y la presencia de otras comorbilidades. A menos que estén indicados el cateterismo cardíaco y la revascularización coronaria inmediata, se practicará una prueba de esfuerzo en personas con ECV diagnosticada o sospechada para evaluar el riesgo de futuros episodios cardíacos y para ayudar en las decisiones posteriores para el tratamiento. Como se dijo en el capítulo 5, los datos derivados de la prueba de esfuerzo son muy útiles cuando se tienen en consideración en el contexto de otra información clínica. Variables diagnósticas importantes se pueden derivar de la prueba de esfuerzo y se resumen en el cuadro 6.1. FIGURA 6.2. El nomograma de Duke emplea cinco niveles para calcular el pronóstico de una persona a partir de los parámetros del índice de Duke. Primero se marca el grado de depresión del ST observado en la línea de desviación del segmento ST. Segundo, el grado observado de angina de pecho se marca en la línea de la angina, y luego ambos puntos se conectan. Tercero, se registra el punto en que la línea interseca la línea de lectura de la isquemia. Cuarto, se marca la tolerancia al ejercicio observada en la línea de la capacidad de ejercicio. Finalmente, se conectan la marca en la línea de la lectura de la isquemia y la marca en la línea de la capacidad de ejercicio, y se obtiene la supervivencia a 5 años o el promedio de la mortalidad anual a partir del punto en que esta línea interseca la escala pronóstica. Varios índices pronósticos en el diagnóstico multivariado, como son el índice de la Veteran’s Administration (32) (validado para la población de veteranos) y el nomograma de Duke (28) (validado para la población general, incluidas las mujeres) (fig. 6.2) son útiles si se aplican apropiadamente. El nomograma de Duke no parece haber sido validado en pacientes mayores de 75 años (22). Por lo general, los pacientes que hayan sufrido recientemente un infarto agudo de miocardio y hayan recibido tratamiento trombolítico y/o hayan sido sometidos a revascularización coronaria presentan una tasa baja de episodios cardíacos subsiguientes. La prueba de esfuerzo todavía puede aportar información pronóstica sobre esta población, además de ayudar al asesoramiento sobre las actividades posibles y a la prescripción de ejercicio. BIBLIOGRAFÍA 1. ACCF/ASNC appropriateness criteria for single-photon emission computed tomography perfusion imaging (SPECT MPI): a report of the American College of Cardiology Foundation Quality Strategic Directions Committee Appropriateness Criteria Working Group and the American Society of Nuclear Cardiology endorsed by the American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2005; 46:1587-605. 2. American Thoracic Society and American College of Chest Physicians. ATS/ACCP Statement on cardiopulmonary exercise testing. 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SECCIÓN III Prescripción de ejercicio CAPÍTULO 7 Principios generales de la prescripción de ejercicio El mejor programa de entrenamiento con ejercicio es aquel que se adecua a las metas de cada individuo en el ámbito de la salud y la condición física. Los principios de la prescripción de ejercicio que aparecen en este capítulo tienen por finalidad ayudar a los profesionales del ejercicio y de la salud/condición física a lograr una prescripción de ejercicio individualizada. Estos principios se basan en la aplicación de datos científicos sobre los beneficios fisiológicos, psicológicos y para la salud del ejercicio. Dichos principios de la prescripción de ejercicio son pautas para adultos aparentemente sanos. Habrá casos en los que estos principios no se apliquen debido a características individuales como el estado de salud, la capacidad física y la edad, o debido a las metas deportivas y de rendimiento. En estos casos se recomienda que el profesional de la salud/condición física o del ejercicio los adapte a la prescripción de ejercicio según se señala en otros capítulos de este libro. Las pautas para la población clínica y la población sana en circunstancias especiales se abordan en los capítulos 8 a 10. MODO (TIPO) DE EJERCICIO Se recomienda variedad de ejercicios a todos los adultos para mejorar los componentes de la condición física (5, 8). Los componentes de la condición física relacionados con la salud son: capacidad cardiovascular (aeróbica), fuerza y tolerancia musculares, flexibilidad y composición corporal. También se recomiendan ejercicios que mejoren la capacidad neuromuscular, como el equilibrio y la agilidad, sobre todo en adultos mayores y personas en muy baja condición física (31). Las lesiones por uso excesivo (es decir, daños tisulares por una actividad repetitiva en el tiempo, o trastornos por traumatismos acumulados) son una preocupación especial para los adultos de mediana edad y mayores. Para evitar el riesgo potencial de síndromes por uso excesivo, se recomienda una panoplia de modalidades de ejercicio (8). El cumplimiento de un programa de ejercicio mejora cuando se presenta un programa variado, aunque no hay datos claros que respalden que la variedad mejore el cumplimiento (22). La salud ósea tiene gran importancia en los adultos más jóvenes y en los ancianos (capítulos 8 y 10), sobre todo las mujeres. El ACSM recomienda ejercicios con carga (es decir, ejercicio resistido y soportando el peso del cuerpo) para conservar la salud ósea. Se debe tener en cuenta esta recomendación cuando se elabore un programa de ejercicio para adultos y se sopese el riesgo de lesiones musculoesqueléticas (5, 6, 31). Al elegir las modalidades de ejercicio para un programa, hay que tener en cuenta las metas del individuo, su capacidad física, su estado de salud y el equipamiento disponible. Dependiendo de tales circunstancias, la prescripción de ejercicio tal vez no incorpore ejercicios para mejorar todos los componentes de la capacidad física. La tabla 7.1 ofrece recomendaciones generales sobre los tipos de ejercicio que deben formar parte de un programa de entrenamiento para la salud y la condición física de adultos aparentemente sanos basándose en una combinación de frecuencia e intensidad del ejercicio. En las siguientes secciones se harán recomendaciones específicas para la prescripción de ejercicio con que mejorar la salud y la condición física. TABLA 7.1. RECOMENDACIONES GENERALES DE EJERCICIO PARA ADULTOS SANOS FRECUENCIA SEMANAL (días · semana−1 dedicados a un programa de ejercicio) Al menos 5 días · semana−1 Al menos 3 días · semana−1 3-5 días · semana−1 2-3 días · semana−1 COMPONENTES DE LA SESIÓN DE EJERCICIO Una sesión de ejercicio debe comprender las fases siguientes: •Calentamiento •Estiramiento •Ejercicio de preparación física o específico del deporte •Recuperación activa La fase de calentamiento consiste en un mínimo de 5 a 10 minutos de actividad cardiovascular (aeróbica) o de tolerancia muscular de intensidad baja (es decir, <40% O2R [reserva de consumo de oxígeno]) a moderada (es decir, 40% a <60% O2R) para aumentar la temperatura del cuerpo y reducir el riesgo potencial de mialgia después del ejercicio, o lo que muchos describen como rigidez muscular. La fase de calentamiento es una fase de transición que permite al cuerpo acomodarse a las exigencias cambiantes de naturaleza fisiológica, biomecánica y bioenergética durante la fase de preparación física o práctica deportiva de la sesión de ejercicio. La fase de estiramiento difiere de las fases de calentamiento y recuperación activa, y se puede practicar después de cualquiera de ellas. La fase de preparación física comprende ejercicio aeróbico, ejercicio resistido y ejercicio específico de un deporte. En secciones posteriores de este capítulo se tratan los aspectos específicos del principio FITT* (Frecuencia, Intensidad, Tiempo [duración] y Tipo [modo]) del ejercicio aeróbico y resistido. A la fase de preparación física sigue un período de recuperación activa que implica una actividad cardiovascular (aeróbica) y de tolerancia muscular de intensidad baja a moderada que dure al menos 5 a 10 minutos. El propósito del período de recuperación activa es permitir una recuperación gradual de la FC (frecuencia cardíaca) y la TA (tensión arterial) y la eliminación de los productos de desecho metabólicos de los músculos utilizados durante la fase de preparación física cuando el ejercicio es más intenso. El cuadro 7.1 resume los componentes de las sesiones de entrenamiento. CUADRO 7.1 Componentes de la sesión de ejercicio •Calentamiento: Al menos 5 a 10 minutos de actividad cardiovascular o de tolerancia muscular de intensidad baja (<40% O2R) a moderada (40% a <60% O2R). •Preparación física: 20 a 60 minutos de actividad aeróbica, resistida, neuromuscular o práctica de un deporte (tandas de ejercicio de 10 minutos son aceptables si el individuo acumula al menos 20 a 60 min · día−1 de ejercicio diario). •Recuperación activa: Al menos 5 a 10 minutos de actividad cardiovascular o de tolerancia muscular de intensidad baja (<40% O2R) a moderada (40% a <60% O2R). •Estiramiento: Al menos 10 minutos de ejercicios de estiramiento después del calentamiento o la recuperación activa. Nota: Estas recomendaciones concuerdan con las pautas del United States Department of Health & Human Services Physical Activity Guidelines for Americans, disponible en http://www.health.gov/PAGuidelines/pdf/paguide.pedf (7 de octubre de 2008) EJERCICIO AERÓBICO (TOLERANCIA CARDIOVASCULAR) CANTIDAD DE EJERCICIO: ¿CUÁNTO EJERCICIO ES BASTANTE PARA OBTENER BENEFICIOS PARA LA SALUD Y LA CONDICIÓN FÍSICA? La cantidad o volumen de ejercicio es una función de la frecuencia, intensidad y duración (tiempo) del ejercicio practicado. Hay una relación entre dosis y respuesta del volumen de ejercicio necesario para obtener beneficios para la salud y la condición física. Incluso pequeños incrementos del gasto calórico durante la actividad física mejoran las respuestas de la salud y la condición física, siendo las personas sedentarias las que obtienen más beneficios (8, 19). La cantidad (dosis) mínima y máxima de ejercicio se tiene que cuantificar de forma muy precisa para obtener beneficios para la salud y la condición física. No obstante, algo de ejercicio es por lo general preferible a la inactividad física. Frecuencia del ejercicio Aunque el volumen total de actividad física sea un factor clave para obtener beneficios para la salud y la condición física, la frecuencia de la actividad física (es decir, el número de días por semana dedicados a un programa de ejercicio) también es importante. Los beneficios para la salud y la condición física se producen en algunas personas con sólo una o dos sesiones de ejercicio a la semana y a una intensidad moderada a vigorosa (≥60% O2R) (25, 27). Sin embargo, esta frecuencia mínima de actividad física no se puede recomendar a la población adulta en general por el mayor riesgo de lesiones muscu loesqueléticas y episodios cardiovasculares indeseables en personas que habitualmente no se muestran físicamente activas (3). El Director General de Sanidad de Estados Unidos (47) y otras agencias gubernamentales de Estados Unidos (23, 46) recomiendan practicar una actividad física casi todos los días de la semana, definida operativamente como ≥5 días · semana−1, mientras que el ACSM (8) recomienda 3-5 días · semana−1. Hay una atenuación de la magnitud de la mejora de la condición física con frecuencias de ejercicio de >3 días · semana−1, así como una meseta en la mejora (9) cuando el ejercicio es >5 días · semana−1. El ejercicio de intensidad vigorosa practicado >5 días · semana−1 puede aumentar la incidencia de lesiones, por lo que este grado de actividad física no se suele recomendar a la mayoría de los adultos. Sin embargo, si se introduce en el programa de ejercicio variedad de modos de ejercicio que imponen distintas fuerzas de impacto al cuerpo (p. ej., atletismo y ciclismo) o utilizan distintos grupos musculares (p. ej., natación y atletismo), a algunas personas se les puede recomendar a diario actividad física de intensidad vigorosa. Como alternativa, una combinación semanal de 3-5 días · semana−1 de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa es recomendable a la mayoría de los adultos. Frecuencia: A la mayoría de los adultos se les recomienda un ejercicio aeróbico de intensidad moderada al menos 5 días · semana−1 o ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa al menos 3 días · semana−1 o una combinación semanal de 3-5 días · semana−1 de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa para alcanzar y mantener los beneficios para la salud y la condición física. Intensidad del ejercicio Existe una cadena positiva de beneficios para la salud y la condición física cuando aumenta la intensidad del ejercicio. Existe un umbral de intensidad mínimo para obtener beneficios para la salud y la condición física en la mayoría de las personas, con la posible excepción de las que están físicamente mermadas (8, 19, 26). Se recomienda ejercicio de intensidad al menos moderada (un 40% a <60% del O2R que aumente apreciablemente la FC y la respiración) como intensidad mínima para adultos si se quieren obtener beneficios para la salud y la condición física (19, 47). No obstante, una combinación de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa (≥60% de O2R que genera incrementos sustanciales de la FC y la respiración) es ideal para mejorar la salud y condición física de la mayoría de los adultos (19). Una exposición sobre la intensidad del ejercicio no estaría completa si no se entiende la predicción de la frecuencia cardíaca máxima cuando en el sujeto o paciente no se ha completado una prueba de esfuerzo graduado de la capacidad máxima. Históricamente, se ha aplicado la fórmula «220 – edad» para predecir la frecuencia cardíaca máxima de hombres y mujeres. Es fácil de usar pero implica un alto grado de variabilidad (subestimación de la FCmáx de ambos sexos menores de 40 años y sobreestimación de la FCmáx de ambos sexos mayores de 40 años). Recientemente, se han introducido predictores más precisos de la frecuencia cardíaca máxima (15, 28, 42). La siguiente fórmula de Gellish y otros (15) representa los más precisos. El practicante debe decidir qué es más importante –la facilidad del uso o la precisión– para decidirse a usar una u otra ecuación de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad. CUADRO 7.2 Resumen de los métodos para la prescripción de la intensidad del ejercic •Método de la FC de reserva (FCR): FC ideal (FCI) = [(FCmáx – FCreposo) × % intensidad deseada] + FCreposo •Método de la reserva de O2 ( O2R): O2Ra ideal =[( O2máx – O2reposo) × % intensidad deseada] + O2reposo •Método de la FC máxima: FC ideal = FCmáxb × % intensidad deseada •Método del O2 máximo: O2 ideala = O2máxc × % intensidad deseada •Método del MET máximo × (% MET): METª ideal = [( O2máxc)/3,5 ml · kg–1 · min–1]c ×% intensidad deseada aLas actividades con el O2 y el MET ideales se determinan usando un compendio de actividad física (8, 9) o cálculos metabólicos (6) (tabla 7.2). bFCmáx se calcula con la fórmula 220 – edad o con otra ecuación predictiva. c O2máx se calcula con una prueba de esfuerzo submáxima o máxima. FCmáx = 206,9 – (0,67 x edad) Se emplean diversos métodos para cuantificar la intensidad del ejercicio, como la FC de reserva (FCR), el O2R, el esfuerzo percibido (es decir, IEP [índice del esfuerzo percibido]) (4, 32), OMNI (37, 38, 48), prueba de hablar (33), valencia afectiva (13), consumo absoluto de energía por minuto (kcal · min–1), porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad (FCmáx), el porcentaje del consumo de oxígeno ( O2) y MET (equivalentes metabólicos). Cualquiera de estos métodos para prescribir la intensidad del ejercicio conseguirá mejoras de la salud o la condición física si se aplica correctamente. Se recomienda su empleo para la prescripción de ejercicio dependiendo de la preferencia y/o las circunstancias. La FCR y el O2R reflejan con más precisión que otros métodos el ritmo de consumo de energía durante la actividad física para prescribir la intensidad del ejercicio (41). Por esta razón éstos son los métodos preferidos para prescribir la intensidad del ejercicio siempre que sea posible. Sin embargo, la medición exacta de la FC de reposo (FCreposo) y la FCmáx o el O2 no siempre es factible para determinar la FCR y el O2R. En tales casos, la FCmáx predicha por la edad o el consumo máximo de oxígeno ( O2máx) suelen ser más prácticos cuando no se dispone de mediciones directas obtenidas mediante pruebas de esfuerzo. En el cuadro 7.2 aparece un resumen de los métodos para calcular la intensidad del ejercicio mediante la FC, el O2 y los MET. La intensidad del entrenamiento se suele determinar como una amplitud, por lo que su cálculo mediante las fórmulas del cuadro 7.2 tendrá que repetirse dos veces: una para el límite inferior de la intensidad deseada y otra para el límite superior (véanse ejemplos de estos cálculos en la fig. 7.2). La amplitud prescrita para la intensidad del ejercicio de una persona se tiene que determinar teniendo en cuenta diversos factores como la edad, el nivel habitual de actividad física, el nivel de forma física y el estado de salud. En la tabla 7.4 se muestra el principio FITT y se presentan otras recomendaciones para prescribir la intensidad del ejercicio. En algunas personas con alteraciones cognitivas o congénitas asignar dos puntos en una escala tal vez resulte confuso o incluso peligroso. En tales casos se urge al profesional del ejercicio o de la salud y la condición física a utilizar el límite inferior o un punto medio de la amplitud recomendada, o a calcular un único nivel seguro para la FC y los MET. Cuando se emplee el O2 o los MET para prescribir ejercicio, el profesional de la salud o la condición física puede identificar actividades dentro de la amplitud ideal del O2 o los MET mediante un compendio de actividades físicas (1, 2) o con cálculos meta-bólicos (9) (tabla 7.2 y fig. 7.2). A veces se usa un método directo para la prescripción de ejercicio mediante la relación entre la FC y el O2 cuando ambos valores se miden durante una prueba de esfuerzo (fig. 7.1). Este método es especialmente útil cuando se prescribe ejercicio a personas que toman medicamentos –como bloqueadores β– o que padecen una enfermedad crónica como diabetes mellitus o enfermedad cardiovascular aterosclerótica, que altera la respuesta de la FC al ejercicio. En la figura 7.2 aparecen ejemplos de varios métodos para prescribir la intensidad del ejercicio. Remitimos al lector a otras publicaciones del ACSM (p. ej., referencias 9 y 10) donde se dan más explicaciones y ejemplos usando estos métodos adicionales de prescripción de ejercicio. Se recomienda la percepción del esfuerzo mediante las escalas del IEP (11, 32) (véase tabla 4.7) u OMNI (37, 38, 48) como una medición primaria o auxiliar de la intensidad del ejercicio (24). La prueba de hablar (33) y las medidas de la valencia afectiva (13), como la Escala de Sensaciones (17), son a veces mediciones útiles del esfuerzo percibido; sin embargo, se necesitan nuevos estudios antes de que se puedan recomendar como herramientas primarias para calcular la intensidad del ejercicio. Por esta razón, la prueba de hablar y la valencia afectiva se recomiendan como mediciones auxiliares de la intensidad del ejercicio. No hay estudios disponibles que comparen simultáneamente todos los métodos de prescripción de la intensidad del ejercicio. En consecuencia, los diversos métodos descritos en este capítulo para cuantificar la intensidad del ejercicio no tienen por qué ser equivalentes. Intensidad: Para la mayoría de los adultos se recomienda una combinación de ejercicio de intensidad moderada (del 40% a <60% del O2R, y que aumenta de forma apreciable la FC y la respiración) a vigorosa (≥60% del O2R, lo cual aumenta sustancialmente la FC y la respiración). La intensidad del ejercicio se calcula a veces usando la FCR, el O2R, el porcentaje de la FCmáx predicha por la edad, el porcentaje del O2máx estimado y el esfuerzo percibido. Cantidad y duración (tiempo) del ejercicio La duración del ejercicio se prescribe como una medición de la cantidad del tiempo que se practica la actividad física (es decir, por sesión, día o semana) o mediante el consumo calórico total. El número de pasos sobre un podómetro también sirve para determinar la cantidad de ejercicio y/o actividad física. La actividad física se puede practicar sin interrupción (en una sesión) o de forma intermitente y acumulada a lo largo de un día y en una o más sesiones de actividad física de al menos 10 min de duración (19, 47). TABLA 7.2. CÁLCULOS METABÓLICOS DEL GASTO DE ENERGÍA [ O2 (ml · kg−1 · min−1)] DURANTE ACTIVIDADES FÍSICAS CORRIENTES SUMA DE ESTOS COMPONENTES ACTIVIDAD COMPONENTE EN REPOSO COMPONENTE HORIZONTA Caminar 3,5 0,1 × velocidada Correr 3,5 0,2 × velocidada Subir escalones 3,5 0,2 × escalones por minuto Pedalear con las piernas 3,5 Pedalear con los brazos 3,5 3,5 aVelocidad en m · min−1. bLa inclinación es su porcentaje expresado en decimales (p. ej., 10% = 0,10). cAltura de escalones en m. Multiplicar por los siguientes factores de conversión: libras a kg: 0,454 pulgadas a cm: 2,54 pies a metros: 0,3048 millas a km: 1,609 milla por hora a m · min : 26,8 kg · m · min a W: 0,164 W a kg · m · min : 6,12 O2máx l · min a kcal · min : 4,9 O2máx ml · kg · min a MET: 3,5 dLa cadencia de trabajo en kilogramos · metros · minutos (kg · m · min ) se calcula como la resistencia (kg) × distancia por revoluciones del volante × frecuencia de pedaleo por minuto. Nota: La distancia por revolución es 6 m para el ergómetro de piernas Monark, 3 m para los ergómetros Tunturi y BodyGuard, y 2,4 m para el ergómetro de brazos Monark. eMasa corporal en kg. Adaptado de American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Testing and Prescription. 7.a ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 289. FIGURA 7.1. Prescripción de la frecuencia cardíaca de esfuerzo usando la relación entre la frecuencia cardíaca y el O2. Se ha trazado una línea de la mejor condición física que cruza los puntos de este trazado de la FC y el O2 durante una prueba de esfuerzo hipotética en que el O2máx fue 38 ml · kg −1 · min−1 y la FCmáx fue 184 latidos · min−1 . Se determinó el margen de la FC ideal al hallar la FC correspondiente al 50% y al 85% del O2máx. Para este individuo, el 50% del O2máx fue ~19 ml · kg−1 · min−1 , y el 85% del O2máx fue −32 ml · kg−1 · min−1 . El margen correspondiente de la FCI es 130 y 168 latidos · min−1 . (Adaptado de American College of Sports Medicine. ACSM's Guidelines for Testing and Prescription. 7.a ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 145.) Existe una relación entre dosis y respuesta con el gasto calórico total por semana en la obtención de beneficios para la salud y la condición física con el ejercicio y la actividad física (19, 47). Los datos indican que la acumulación de al menos 1.000 kcal de actividad física por semana obtiene resultados constantes de beneficios para la salud y la condición física (19). Este gasto calórico también es el nivel mínimo recomendado en el Informe del Director General de Sanidad de Estados Unidos (47) y por el ACSM y la AHA (8). Por tanto, 1.000 kcal · semana–1 es la cantidad mínima recomendada de actividad física y ejercicio para la mayoría de adultos sanos. Esta cantidad de actividad física equivale aproximadamente a 150 min · semana–1 o 30 min · día–1 de ejercicio (27). El número de pasos obtenido en el podómetro también es útil para determinar la cantidad de ejercicio (44). Caminar a intensidad moderada 30 min · día–1 equivale a 3.000-4.000 pasos al día (44). Se ha sugerido llegar a 10.000 o más pasos al día para estar físicamente activo, aunque esta recomendación necesita nuevos estudios para que se pueda considerar una recomendación universal (45). Para algunas personas con problemas de salud o prácticos o con una condición física mermada, una actividad física <1.000 kcal · semana–1 puede conseguir mejoras de la salud/condición física y tal vez su prescripción sea apropiada (27). Para la mayoría de los adultos, una cantidad mayor de ejercicio (≥2.000 kcal · semana–1) supone mayores beneficios para la salud y la condición física y tal vez sea necesaria si hay que favorecer o mantener una pérdida de peso (4). Esta cantidad de ejercicio equivale a unos 250-300 min · semana–1 o unos 50-60 min · día–1 o más de actividad física y ejercicio (4). Para más información, consulte en el capítulo 10 las recomendaciones sobre la prescripción de ejercicio para favorecer y mantener la pérdida de peso. FIGURA 7.2. Ejemplo de aplicación de diversos métodos para prescribir la intensidad del ejercicio (9, 10). El volumen máximo seguro de ejercicio es desconocido. Las recomendaciones de ejercicio superiores a ~3.500-4.000 kcal · semana–1 se tienen que sopesar cuidadosamente ante la posibilidad de una lesión por uso excesivo, si bien se necesitan nuevos estudios de investigación que establezcan la máxima dosis segura de ejercicio. Tiempo: A la mayoría de los adultos se les recomienda ejercicio de intensidad moderada durante al menos 30 minutos ≥5 días · semana–1 hasta un total de al menos 150 minutos, o ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa al menos 20-25 minutos ≥3 días · semana–1 hasta un total de al menos 75 minutos, o al menos 20 a 30 minutos de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa 3-5 días · semana–1. Para favorecer y mantener la pérdida de peso se recomienda 50-60 min · día–1 hasta un total de al menos 300 minutos de ejercicio moderado, 150 minutos de ejercicio vigoroso o una combinación equivalente de ejercicio diario. La práctica de ejercicio intermitente al menos 10 minutos para cumplir las recomendaciones de duración mínima arriba indicadas es una alternativa eficaz al ejercicio continuo. El gasto calórico total y el número de pasos sirven de mediciones sustitutivas de la duración del ejercicio. Se recomienda un gasto calórico mínimo de 1.000 kcal · semana–1 de actividad física y ejercicio y al menos 3.000 a 4.000 pasos al día caminando con intensidad moderada a vigorosa. MODO (TIPO) DE EJERCICIO AERÓBICO (CARDIOVASCULAR) Se recomiendan ejercicios rítmicos de tipo aeróbico con los que se ejercitan los grandes grupos musculares para mejorar la capacidad cardiovascular. Los modos de actividad física que consiguen una mejora y mantenimiento de la capacidad cardiovascular aparecen en la tabla 7.3. El profesional de la salud/condición física debe recordar el principio de la especificidad del entrenamiento cuando seleccione las modalidades de ejercicio para la prescripción de ejercicio. Este principio establece que las adaptaciones fisiológicas al ejercicio son específicas del tipo de ejercicio practicado (7, 8). TABLA 7.3. EJERCICIOS AERÓBICOS (TOLERANCIA CARDIOVASCULAR) PARA MEJORAR LA CONDICIÓN FÍSICA GRUPO DESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO A Actividades de fondo que requieren un grado mínimo de destreza o forma física B Actividades de fondo de intensidad vigorosa que requieren un grado mínimo de destr C Actividades de fondo que requieren destreza D Deportes recreativos Adaptado de American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Testing and Prescription. 7.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 140. Los ejercicios de tipo A se recomiendan a todos los adultos, pues requieren poca destreza, y la intensidad de estos ejercicios se modifica con facilidad para ajustarse a los niveles individuales de forma física. Los ejercicios de tipo B se suelen practicar a una intensidad vigorosa y, por tanto, se recomiendan a personas que se ejercitan con regularidad o cuya condición física está en la media. Los ejercicios de tipo C exigen destreza. Se recomiendan a personas capaces de ejecutarlos con seguridad, que ya han adquirido esa destreza y grado de forma física para ejecutarlos, o que poseen un grado suficiente de condición física para aprender nuevas destrezas. Los ejercicios de tipo D son deportes recreativos que mejoran la condición física, pero que, por lo general, se recomiendan a la mayoría de los adultos como actividades físicas auxiliares junto con las actividades físicas recomendadas para alcanzar o mantener los beneficios para la salud y condición física. Las actividades físicas de tipo D se recomiendan sólo a personas que poseen un grado suficiente de forma física para practicar deporte; no obstante, muchos de esos deportes pueden ser modificados para acomodarse a personas de un nivel inferior de condición física. Tipo: A todos los adultos se les recomienda ejercicio rítmico y aeróbico (tolerancia cardiovascular) de intensidad al menos moderada en que intervengan los grandes grupos musculares y requiera poca destreza para mejorar la salud/condición física. Otros ejercicios que requieren destreza o mayores niveles de condición física se recomiendan sólo a personas con suficiente destreza y nivel de forma física para practicar la actividad. COMPONENTES DE LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO AERÓBICO (TOLERANCIA CARDIOVASCULAR): EL PRINCIPIO FITT, O FRECUENCIA, INTENSIDAD, TIEMPO Y TIPO DE EJERCICIO El principio FITT para la prescripción de ejercicio comprende un programa de ejercicio a medida del individuo en el que se especifica la Frecuencia (F), Intensidad (I), Tiempo o duración (T) y el Tipo o modo (T) de ejercicio. La composición exacta del FITT varía dependiendo de las características y metas de cada persona. La prescripción de ejercicio tiende a revisarse según las respuestas, necesidades, limitaciones y adaptaciones al ejercicio del individuo, así como por la evolución de las metas y objetivos del programa de ejercicio. La tabla 7.4 muestra las recomendaciones FITT para el ejercicio aeróbico. El marco que ofrece el principio FITT se empleará en todo el libro. RITMO DE PROGRESIÓN El ritmo recomendado de progresión en un programa de ejercicio depende del estado de salud, de la tolerancia al ejercicio y de las metas del programa de ejercicio de cada individuo. La progresión puede consistir en incrementos de alguno de los componentes del marco ofrecido por FITT según la tolerancia del individuo. En la fase inicial del programa se recomienda incrementar la duración del ejercicio (minutos por sesión). Para un adulto normal, lo razonable es un aumento de la duración del ejercicio por sesión de 5 a 10 minutos cada 1 a 2 semanas en las primeras 4 a 6 semanas (8). Una vez que el individuo lleve un mes o más haciendo ejercicio con regularidad, se ajustará gradualmente y al alza la frecuencia, la intensidad y/o el tiempo del ejercicio en los siguientes 4 a 8 meses –o a lo largo de más tiempo en adultos mayores y personas en muy baja condición física– para cumplir con la cantidad y calidad recomendadas del ejercicio que se presentan en este libro. Cualquier progresión en la prescripción de ejercicio según el principio FITT debe ser gradual y hay que evitar incrementos grandes de cualquiera de los componentes FITT para reducir así el riesgo de dolores musculares y lesiones. Después de cualquier ajuste en la prescripción de ejercicio, hay que monitorizar al individuo por si hubiera efectos indeseables al aumentar el volumen, y se introducirán ajustes a la baja si no tolera bien el ejercicio (8). CAPACIDAD MUSCULAR Un componente esencial de cualquier programa de ejercicio es el entrenamiento resistido. Un programa de entrenamiento resistido suele consistir en levantar pesas, pero también puede incluir otros aparatos para el ejercicio. Hay muchos tipos de equipamiento para el entrenamiento resistido como pesas libres, máquinas con pesas apiladas o de resistencia neumática y bandas elásticas que son eficaces para desarrollar la capacidad y masa musculares siempre y cuando se utilicen adecuadamente. Cuando se practica de forma correcta, el entrenamiento resistido mejora todos los componentes de la capacidad muscular como la fuerza, la tolerancia y la potencia. Aunque la potencia muscular sea importante para pruebas deportivas como el lanzamiento de peso o de jabalina, las otras áreas de la capacidad muscular –fuerza y tolerancia– tienen mayor importancia en un régimen general de entrenamiento que se centre en los resultados para la salud/condición física. Las metas de un programa de entrenamiento resistido orientado a la salud deben ser: (a) conseguir que las actividades de la vida diaria (p. ej., subir escaleras y llevar bolsas con la compra) conlleven un menor esfuerzo fisiológico, y (b) tratar, atenuar e incluso prevenir eficazmente enfermedades crónicas como osteoporosis, diabetes mellitus de tipo II y obesidad. Por estas razones, el entrenamiento resistido se vuelve cada vez más importante con la edad (6, 7, 31). TABLA 7.4. MARCO RECOMENDADO DEL PRINCIPIO FITT PARA LA FRECUENCIA, INTENSIDAD Y TIEMPO DEL EJERCICIO AERÓBICO PARA ADULTOS APARENTEMENTE SANOS a NIVEL HABITUAL DE EJERCICIO/ACTIVIDAD FÍSICA kcal · sem¹ Sedentario/sin actividad habitual/ejercicio/en muy baja forma física Mínima actividad física/sin ejercicio/en forma física moderada a bajar Actividad física esporádica/sin ejercicio o ejercicio subóptimo/en forma física moderada a lev Habitual ejercicio regular de intensidad moderada a intensa Mucha actividad habitual/ejercicio regular de intensidad vigorosa kcal, kilocalorías; O2R, consumo de oxígeno de reserva; FCR, frecuencia cardíaca de reserva; %FCmáx, porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad. aVer tabla 7.1 para el tipo (T) de ejercicio. bLos diversos métodos para cuantificar la intensidad del ejercicio de esta tabla no tienen que ser equivalentes necesariamente. cClasificación de la condición física basada en los datos normativos atendiendo al O2máx. dPercepción del esfuerzo mediante el Índice de Esfuerzo Percibido (IEP) (11, 32), el OMNI (37, 38, 48), la prueba de hablar (33), o la Escala de Sensaciones (17). eRecuento total de pasos basado en el número de pasos dados en un podómetro. Nota: Estas recomendaciones equivalen a las Pautas de Actividad Física para Norteamericanos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos, disponible en http://www.health.gov/PAGuidelines/pdf/paguide.pdf (7 de octubre, 2008). FRECUENCIA DEL EJERCICIO RESISTIDO Para la capacidad muscular en general, sobre todo en personas desentrenadas o entrenadas a nivel recreativo (es decir, que no siguen un programa formal de entrenamiento), hay que trabajar con ejercicio resistido todos los grupos musculares principales (es decir, los grupos musculares del tórax, hombros, espalda, abdomen, caderas y piernas) 2-3 días · semana–1 con al menos 48 horas entre sesiones de ejercicio para el mismo grupo muscular (7). Dependiendo de la agenda diaria de cada persona, todos los grupos musculares que haya que ejercitar se trabajarán en la misma sesión (es decir, todo el cuerpo), o cada sesión «dividirá» el cuerpo en grupos musculares seleccionados para que se trabajen sólo unos pocos en una sola sesión (7). Por ejemplo, los múscu los del hemicuerpo inferior se entrenarán lunes y jueves, y los músculos del hemicuerpo superior, martes y viernes. Esta rutina «partida» de entrenamiento con pesas comprende 4 días · semana–1 para entrenar dos veces por semana cada grupo muscular; sin embargo, cada sesión dura menos que una sesión para todo el cuerpo en que se entrenaran todos los grupos musculares del cuerpo. Ambos métodos son eficaces siempre y cuando cada grupo muscular se entrene 2-3 días · semana–1. Estas distintas opciones para el entrenamiento resistido ofrecen más flexibilidad en la programación, lo cual probablemente mejore la posibilidad de incorporar un régimen de entrenamiento resistido en su horario. Frecuencia: Se recomienda a todos los adultos el entrenamiento resistido de un grupo muscular importante 2-3 días · semana–1 con al menos 48 horas entre sesiones de ejercicio para el mismo grupo muscular. TIPOS DE EJERCICIOS RESISTIDOS Los regímenes de entrenamiento resistido deben comprender ejercicios multiarticulares o compuestos, como press de banca, press de piernas y mentones, que trabajen más de un grupo muscular. Estos ejercicios se deben centrar en los principales grupos musculares del tórax, los hombros, la espalda, el abdomen, las caderas y las piernas. Ejemplos de ejercicios multiarticulares son press de pecho, press de hombros, dominadas, mentones, extensiones lumbares, flexiones de abdominales/abdominales cortos y press de piernas. Los ejercicios monoarticulares para los principales grupos musculares como flexiones de bíceps, extensiones de tríceps, extensiones de cuádriceps, flexiones de piernas y gemelos también se pueden incluir en un programa de entrenamiento resistido (7). Para evitar desequilibrios musculares que causen lesiones, entrene grupos musculares opuestos (es decir, agonistas y antagonistas), como son los músculos lumbares y abdominales, o cuádriceps e isquiotibiales (7). Ejemplos de estos tipos de ejercicios resistidos son las extensiones lumbares y los abdominales cortos para trabajar los músculos de la columna lumbar y el abdomen, y el press y flexiones de piernas para ejercitar los músculos cuádriceps e isquiotibiales. VOLUMEN DEL EJERCICIO RESISTIDO (REPETICIONES Y SERIES) Cada grupo muscular se debe entrenar un total de dos a cuatro series. Estas series derivarán del mismo ejercicio o de una combinación de ejercicios para el mismo grupo muscular (7). Por ejemplo, los músculos pectorales de la región torácica se entrenan con cuatro series de press de banca o con dos series de press de banca y dos series de mentones. Un intervalo razonable de descanso entre series es 2 a 3 minutos. Utilizar distintos ejercicios para entrenar el mismo grupo muscular incorpora variedad, previene el agotamiento mental a largo plazo y mejora el cumplimiento del programa, aunque todavía falten datos que respalden que estos factores mejoran el cumplimiento (7). Cuatro series por grupo muscular son más eficaces que dos series (7, 35); sin embargo, incluso una sola serie por ejercicio mejorará significativamente la fuerza muscular, sobre todo de los novatos (8, 49). Completando una serie de dos ejercicios distintos para el mismo grupo muscular, el músculo completa dos series. Por ejemplo, press de banca y mentones ejercitan los músculos pectorales, por lo que, al completar una serie de cada, el grupo muscular ha realizado un total de dos series. Además, los ejercicios compuestos como el press de banca y los mentones también entrenan el grupo muscular del tríceps. Desde un punto de vista práctico de cumplimiento del programa, cada individuo debe evaluar cuidadosamente su propio horario, su tiempo disponible y el nivel de compromiso con el fin de determinar cuántas series por músculo debe hacer durante las sesiones de entrenamiento resistido. Tiene máxima importancia la adopción de un programa de entrenamiento resistido y realista que se mantenga a largo plazo. La intensidad del entrenamiento resistido y el número de repeticiones en cada serie están inversamente relacionados. Es decir, cuanto mayor sea la intensidad o la resistencia, menor será el número necesario de repeticiones. Para mejorar la fuerza muscular, la masa y en cierta medida la tolerancia, se elegirá un ejercicio resistido que permita completar 8 a 12 repeticiones por serie. Esto se traduce en una resistencia de ~60%-80% de una repetición máxima (1RM) de ese individuo, es decir, la cantidad máxima de peso levantado en una sola repetición. Por ejemplo, si 1RM de una persona en el press de hombro es 45,5 kg, entonces a la hora de practicar el ejercicio durante las sesiones de entrenamiento, debe elegir una resistencia entre 27 y 36 kg. Si una persona practica series múltiples por ejercicio, el número de repeticiones completado antes de que sobrevenga la fatiga se situará cerca de 12 repeticiones en la primera serie y disminuirá a unas 8 durante la última serie de ese ejercicio. Cada serie se debe practicar hasta el punto de la fatiga muscular, pero sin llegar al fallo, porque ejercitar los músculos hasta el fallo aumenta la posibilidad de lesionarse o padecer dolores musculares debilitantes, sobre todo entre principiantes (7). Si el objetivo del programa de entrenamiento resistido es sobre todo mejorar más la tolerancia que la fuerza y masa musculares, se practicará un mayor número de repeticiones, tal vez 15 a 25, por serie con intervalos de descanso más cortos y menos series (es decir, una o dos series por grupo muscular) (7). Este régimen requiere una intensidad o resistencia inferior que no suele llegar al 50% de 1RM. Igualmente, las personas mayores y en muy baja condición física, que son más propensas a las lesiones musculotendinosas, deberán comenzar un programa de entrenamiento resistido practicando más repeticiones (es decir 10-15) con un IEP moderado de 5 a 6 en una escala de 10 puntos (5, 31). Después de un período de adaptación al entrenamiento resistido y tras haber mejorado la capacidad musculotendinosa, las personas mayores podrán optar por seguir las pautas para adultos más jóvenes (es decir, mayor intensidad con 8 a 12 repeticiones por serie) (7, 8). Repeticiones y series: Los adultos deben entrenar cada grupo muscular un total de 2 a 4 series de 8 a 12 repeticiones por serie con un intervalo de descanso de 2 a 3 minutos entre series con el fin de mejorar la capacidad muscular. Para adultos mayores y personas en muy baja condición física, se recomienda una o más series de 10 a 15 repeticiones de ejercicio resistido de intensidad moderada (60%-70%). TÉCNICA DEL EJERCICIO RESISTIDO Cada ejercicio resistido se debe ejecutar con una técnica correcta sin importar la edad ni el grado de entrenamiento. Una técnica correcta garantiza que las mejoras para la salud/condición física sean óptimas y se reduzca la posibilidad de lesionarse. Las personas desconocedoras del entrenamiento resistido deben recibir instrucción sobre técnicas correctas por parte de un profesional cualificado de la salud/condición física (p. ej., ACSM Certified Health Fitness Specialist® o ACSM Certified Personal Trainer ) para todos y cada uno de los ejercicios de las sesiones de entrenamiento resistido. Además de la correcta posición del cuerpo y la respiración (espirar durante la fase de ascenso e inhalar durante la fase de descenso), la instrucción debe recalcar que todos los ejercicios se practiquen en toda la amplitud del movimiento de una forma deliberada y controlada en cada repetición, incluyendo las acciones musculares concéntricas y excéntricas durante las fases de ascenso y descenso respectivamente. No obstante, no se recomienda que el entrenamiento resistido se componga exclusivamente de contracciones excéntricas o de elongación con una intensidad muy grande (p. ej., >100% de 1RM) debido al riesgo significativo de lesionarse y sufrir dolores musculares intensos (7). Técnica: Todo el mundo debe recibir instrucción profesional sobre las técnicas correctas del entrenamiento resistido. Las técnicas correctas del ejercicio resistido emplean movimientos controlados en toda la amplitud articular mediante acciones musculares concéntricas y excéntricas. PROGRESIÓN/MANTENIMIENTO A medida que los músculos se adaptan a un programa de ejercicio resistido, los participantes deben seguir sometiéndose a la sobrecarga o estímulos mayores para seguir aumentando la fuerza y masa musculares. Este principio de la «sobrecarga progresiva» se aplica de varias formas. El método más habitual es aumentar la resistencia levantada durante el entrenamiento. Por ejemplo, si un individuo emplea 45,5 kg de resistencia en un ejercicio y sus músculos se han adaptado hasta el punto de realizar fácilmente 12 repeticiones, entonces la resistencia se tiene que incrementar para que no se completen más de 12 repeticiones sin una fatiga muscular y una dificultad significativas al completar la última repetición de esa serie. Otras formas de conseguir la sobrecarga progresiva de los músculos son realizar más series por grupo muscular y aumentar el número de días por semana que se entrenan los grupos musculares (7). Por otra parte, si el individuo ha alcanzado los niveles deseados de fuerza y masa musculares, y trata simplemente de mantener ese nivel de capacidad muscular, no será necesario aumentar progresivamente el estímulo del entrenamiento. Es decir, no se necesita aumentar la sobrecarga añadiendo resistencia, series o sesiones de entrenamiento por semana durante un programa de mantenimiento mediante entrenamiento resistido. La fuerza muscular se puede mantener entrenando los grupos musculares sólo 1 día · semana−1 siempre y cuando la intensidad del entrenamiento o la resistencia levantada se mantengan constantes (7). Las pautas descritas en este capítulo para el entrenamiento de resistencia son más apropiadas para un programa de preparación física general y global que incluya, pero no recalque necesariamente, el desarrollo muscular. Las recomendaciones aparecen resumidas en el cuadro 7.3. Se empleará un programa de entrenamiento más riguroso si la meta es aumentar al máximo la masa y fuerza musculares, sobre todo con deportistas de competición en deportes como fútbol americano y culturismo. Si el lector se muestra interesado en obtener algo más que resultados generales o para la salud/condición física, o si desea desarrollar al máximo la fuerza y masa musculares, remitimos al posicionamiento que mantiene el ACSM sobre los modelos de progresión en el entrenamiento de resistencia para adultos sanos (7). EJERCICIO DE FLEXIBILIDAD (ESTIRAMIENTOS) Se recomienda la inclusión de estiramientos en los programas de entrenamiento para adultos (5, 8, 31). En el cuadro 7.4 se resumen las recomendaciones para los estiramientos. Los ejercicios de flexibilidad mejoran el grado de movilidad y la función física, factores muy importantes para contrarrestar la pérdida de movilidad al envejecer (8, 18, 31). La práctica regular de ejercicios de flexibilidad mejora el grado de movilidad, aunque haya pocos efectos agudos o inmediatos documentados, excepto los que se puedan atribuir a las actividades de calentamiento de los músculos (18, 39, 43). Los efectos agudos del estiramiento sobre el ejercicio y el rendimiento deportivo han sido objeto de debate y lo siguen siendo. Algunos estudios documentan decrementos de la velocidad de contracción, de la fuerza y potencia musculares, mientras que otros muestran una mejora o ningún cambio (40, 43). Los datos sugieren que los efectos de los ejercicios de flexibilidad sobre el rendimiento muscular dependen del tipo de estiramiento (estático frente a dinámico) y de la actividad muscular (acción muscular concéntrica frente a excéntrica). Parece que los estiramientos estáticos a veces tienen efectos negativos sobre la fuerza y tolerancia musculares, mientras que los estiramientos dinámicos mejoran el rendimiento, aunque no sea éste un hallazgo universal (50). Se recomiendan ampliamente los estiramientos para prevenir lesiones a pesar de que haya mínimos datos científicos que demuestren su eficacia (14). La limitación de los datos parece sugerir que los estiramientos pueden ser beneficiosos para prevenir lesiones sólo en ciertos tipos de ejercicio como la gimnasia, donde la flexibilidad es una parte importante de la ejecución; tal vez los beneficios sean mínimos o nulos en la prevención de lesiones durante actividades rítmicas y aeróbicas (16). Los estiramientos no parecen reducir las agujetas (20). CUADRO 7.3 Pautas del entrenamiento de resistencia para adultos sanos •Todos los principales grupos musculares (tórax, hombros, abdomen, espalda, caderas, piernas, brazos) se deben entrenar con dos a cuatro series. Estas series pueden ser del mismo ejercicio o de ejercicios diferentes para el mismo grupo muscular. •El programa de entrenamiento resistido debe contener ejercicios (un total de 810) multiarticulares o compuestos que ejerciten más de un grupo muscular. •Todos los principales grupos musculares se deben entrenar 2-3 días · semana−1. Esta recomendación se cumplirá con dos a tres sesiones por semana para todo el cuerpo de mayor duración, o con un mayor número de sesiones más cortas y partidas (hemicuerpo superior/inferior), en las que sólo se entrenen en cada sesión grupos musculares seleccionados. En las sesiones partidas se practicarán dos sesiones en días alternos para entrenar todos los grupos musculares una vez llegando a un total de cuatro sesiones y así entrenar todos los grupos musculares 2 días · semana−1. Con independencia del método que se utilice, cualquiera de los grupos musculares debe descansar al menos 48 horas entre sesiones. •Se seleccionará una resistencia que permita 6 a 12 repeticiones en cada serie. En cada serie el músculo o músculos elegidos se fatigarán pero sin llegar al fallo. Se evaluará periódicamente la fuerza máxima (1RM) de cada ejercicio para seleccionar la resistencia correcta (60%-80% de 1RM) y completar 8 a 12 repeticiones durante las sesiones de entrenamiento. •Las personas mayores deben iniciar el programa de entrenamiento resistido con una intensidad inferior (p. ej., 5-6 de 10 en el índice de percepción del esfuerzo) que permita 10 a 15 repeticiones por serie. Una vez mejorada la condición física, los individuos mayores tal vez opten por aumentar la resistencia y completar 8 a 12 repeticiones por serie. •Todos los ejercicios se ejecutarán con una técnica correcta y comprenderán las fases ascendente (contracciones concéntricas) y descendente (contracciones excéntricas) de las repeticiones. Todas las repeticiones se completarán de forma consciente y controlada en toda la amplitud del movimiento. •Mientras se practican las repeticiones, se mantendrá una respiración regular que suele consistir en espirar durante la fase ascendente y en inhalar durante la fase descendente. •Si se quiere seguir aumentando la masa y capacidad musculares, hay que sobrecargar de forma progresiva los músculos para conseguir un estímulo mayor (principio de la sobrecarga progresiva). Este principio se consigue usando una resistencia mayor o más peso, completando más repeticiones por serie, pero no >12 repeticiones, o entrenando los grupos musculares con más frecuencia. •En contraste, si el individuo está satisfecho con las mejoras conseguidas en su capacidad muscular, podrá adoptar un programa de mantenimiento. Durante el entrenamiento ya no hay necesidad de sobrecargar los músculos progresivamente, sino optar por el mismo régimen de series, repeticiones, resistencia y frecuencia. De hecho, si asumimos que la intensidad (es decir, la resistencia) se mantiene igual, la capacidad muscular se mantendrá con sólo entrenar los grupos musculares 1 día• semana−1. CUADRO 7.4 Recomendaciones para los estiramientos •Los estiramientos son más eficaces cuando los músculos están calientes. •Los estiramientos se deben practicar antes y/o después de la fase de preparación física. •Los estiramientos después del ejercicio son preferibles en deportes en los que la fuerza, potencia y tolerancia musculares son importantes para el rendimiento. •Los estiramientos no siempre previenen las lesiones. •Los estiramientos se deben practicar al menos 2-3 días · semana−1. •La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP), estática, dinámica o balística, y las técnicas de movilidad dinámica mejoran la flexibilidad. •Los estiramientos deben ejercitar los tendones de los principales grupos musculares. •Se recomiendan ≥4 repeticiones por grupo muscular. •Los estiramientos balísticos se pueden considerar en especial para personas cuya actividad deportiva comprenda movimientos balísticos. •Los estiramientos estáticos se mantendrán entre 15 y 60 segundos. •En las técnicas de FNP se recomienda una contracción de 6 segundos, seguida por un estiramiento asistido de 10 a 30 segundos. Hasta ahora no hay datos concluyentes que respalden una recomendación universal de dejar de hacer estiramientos antes del ejercicio (43). Sin embargo, en actividades deportivas en las que la fuerza, potencia y tolerancia musculares sean importantes para el rendimiento, se recomienda más la práctica de estiramientos después de la actividad que durante el período de calentamiento (43). A los adultos que se ejerciten para mejorar su condición física general y a los deportistas que practiquen actividades en las que la flexibilidad sea importante se les sigue recomendando estiramientos después del calentamiento por su capacidad potencial de prevenir lesiones; se recomiendan estiramientos después de la fase de ejercicio para mejorar la condición física como una práctica razonable. A la mayoría de los adultos se les recomienda un programa de estiramientos de al menos 10 minutos en que participen los tendones de los principales grupos musculares del cuerpo (cuello, hombros, espalda, pelvis, caderas y piernas) con cuatro o más repeticiones por grupo muscular y un mínimo de 2-3 días · semana–1 (8, 31). Se recomienda facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP) estática o dinámica (balística) y técnicas dinámicas de movilidad para mejorar la flexibilidad (8). Estiramientos: A la mayoría de los adultos se les recomienda un programa de estiramientos de al menos 10 minutos que trabaje los tendones de los principales grupos musculares del cuerpo con cuatro o más repeticiones por grupo muscular un mínimo de 2-3 días · semana–1. Los ejercicios de flexibilidad se deben adoptar hasta sentir una ligera molestia al llegar al límite de la movilidad articular, pero no más. Se percibirá una tirantez leve sin llegar a sentir molestias. EJERCICIO NEUROMUSCULAR Se recomienda el entrenamiento neuromuscular como parte de un programa de ejercicio, sobre todo para ancianos con mayor riesgo de sufrir caídas (31). El entrenamiento neuromuscular comprende ejercicios de propiocepción, agilidad y equilibrio. El ejercicio que implica equilibrio y agilidad, como el tai chi, es eficaz para reducir el número de caídas y se recomienda como parte de un programa general de preparación física y prevención de caídas en ancianos (capítulo 8) (31). Hay pocos estudios que evalúen los beneficios del ejercicio de equilibrio y agilidad en adultos más jóvenes, por lo que en este momento no se pueden hacer recomendaciones definitivas sobre el ejercicio neuromuscular. No obstante, existen datos limitados que demuestran que un programa general de entrenamiento que comprenda ejercicios de equilibrio, agilidad y entrenamiento neuromuscular reduce las lesiones del ligamento cruzado anterior en mujeres deportistas (21). Aunque los datos sobre beneficios específicos sólo se hayan obtenido en adultos mayores que se caen con frecuencia o que tienen alteraciones funcionales, es probable que todos los adultos se beneficien de estos tipos de ejercicio, sobre todo si practican deportes y actividades recreativas que requieran agilidad y equilibrio. Ejercicio neuromuscular: Se recomienda ejercicio neuromuscular al menos 2-3 días · semana–1 a todos los adultos mayores que sufran caídas frecuentes o con movilidad deficiente, y se sugiere a todos los adultos, p. ejemplo, tai chi, Pilates y yoga. SUPERVISIÓN DEL PROGRAMA DE EJERCICIO El profesional de la salud/condición física puede determinar el nivel de supervisión óptimo de cada individuo evaluando información obtenida del programa de detección sanitaria previo al ejercicio, del examen médico y de la prueba de esfuerzo. Los métodos para el programa de detección sanitaria previo al ejercicio y para la estratificación de riesgos se expusieron en los capítulos 2 y 3. A la mayoría de los adultos sedentarios que inician un programa de ejercicio se les recomienda una instrucción individualizada por parte de un profesional del ejercicio como un ACSM Certified Personal Trainer o un ACSM Certified Health Fitness Specialist®. Las personas con enfermedad cardiovascular o con un riesgo elevado de padecerla o que sufran una enfermedad crónica o una afección que se pueda exacerbar con el ejercicio tendrán que ser supervisadas por un profesional del ejercicio bien preparado, como un ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist® o un ACSM Certified Clinical Exercise Specialist®, hasta que puedan practicar los ejercicios con seguridad y sin supervisión de un profesional clínico. La tabla 7.5 presenta pautas generales para la super-visión del programa de ejercicio. TABLA 7.5. PAUTAS GENERALES PARA LA SUPERVISIÓN DEL PROGRAMA DE EJERCICIO Estado de salud Capacidad funcional MET, equivalente metabólico. aSupervisión: •Supervisión profesional se refiere a un profesion Riesgo bajo Riesgo moderado Riesgo alto cEnfermedad estable se refiere a enfermedad cardiovascular estable, enfermedad pulmonar o m Adaptado de American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Testing and Presc ESTRATEGIAS PARA MEJORAR LA ADOPCIÓN Y CUMPLIMIENTO DE UN RÉGIMEN DE EJERCICIO Sanidad ha dedicado esfuerzos sustanciales a promocionar una mayor actividad física, gracias a los cuales el predominio de conductas sedentarias ha comenzado a declinar (12). No obstante, el predominio de la inactividad física sigue siendo demasiado elevado. Algunas intervenciones basadas en la teoría del cambio de conducta han tenido éxito a la hora de ayudar a que se adopte un programa de ejercicio a corto plazo (22, 30). Las intervenciones sobre la conducta para aumentar la actividad física han mostrado efectos escasos, modestos o inconstantes en elevar la tasa de mantenimiento a largo plazo de una actividad física regular (22, 30). Las tasas de abandono por desgaste en programas estructurados de ejercicio oscilan entre un 9% y un 87% (30). Los programas individualizados de actividad física a largo plazo pueden ser una alternativa eficaz para mejorar el cumplimiento de los programas de ejercicio de algunos individuos (30). Adaptar a medida las intervenciones de actividad física de cada persona mediante la teoría conductista mejora la eficacia de los programas de actividad física (22, 29, 30). Son intervenciones eficaces: (a) aumentar el respaldo social y la autoeficacia (confianza en uno mismo en la práctica de la actividad física); (b) reducir las barreras para la práctica de ejercicio; (c) utilizar medios informativos, y (d) introducir cambios sociales, físicos y medioambientales. Las recomendaciones de un proveedor de atención médica pueden ser un motivador eficaz para aumentar la actividad física. La evaluación de la aptitud del cliente hacia los cambios y la motivación para el ejercicio es útil, porque ayuda a los profesionales de la salud/condición física a adaptar la información al individuo. Las herramientas evaluadoras para motivar y asumir el cambio aparecen en las figuras 7.3 y 7.4 respectivamente. Las recomendaciones prácticas para mejorar el cumplimiento del programa de ejercicio aparecen en el cuadro 7.5. El modelo de las cinco A para el asesoramiento sobre la actividad física se muestran en el cuadro 7.6. El modelo de las cinco A suministra un marco sencillo y eficaz en el cual adaptar el asesoramiento para el cambio de conducta a la salud y a la fase de cambio del cliente (34). FIGURA 7.3. Escala de Evaluación de las Estrategias Motivacionales. (Adaptado de Falls HB, Baylor AM, Dishman RK. Essentials of Fitness. Filadelfia (PA): Saunders College; 1980, Apéndice A-13. Copyright Rod K. Dishman 1978.) FIGURA 7.4. Evaluación de los estadios de cambio en la actividad física. (Usado con autorización de Marcus BH, Forsyth LH. Motivating People to be Physically Active. Champaign [IL]: Human Kinetics; 2003. pp. 21-22) CUADRO 7.5 Recomendaciones prácticas para mejorar el cumplimiento del programa •Obtener el respaldo de un proveedor de atención médica para el programa de ejercicio. •Especificar las necesidades individuales para establecer el motivo del ejercicio. •Identificar metas y objetivos alcanzables e individualizados para el ejercicio. •Identificar instalaciones seguras, próximas y en buen estado de mantenimiento para el ejercicio. •Identificar el respaldo social para hacer ejercicio.> •Identificar el respaldo ambiental y los recordatorios para hacer ejercicio. •Identificar los resultados del ejercicio que sirven de motivación para controlar uno mismo el progreso y los logros del ejercicio, tal como un diario y un podómetro. •Resaltar y monitorizar los efectos agudos e inmediatos del ejercicio (es decir, reducción de la tensión arterial, glucemia y necesidad de ciertos medicamentos). •Potenciar la variedad y la diversión del programa de ejercicio. •Establecer una agenda de ejercicio regular. •Contar con profesionales del ejercicio cualificados, atractivos y entusiastas. •Reducir al mínimo las agujetas y lesiones mediante un ejercicio de intensidad moderada, sobre todo en la fase inicial de la adopción de una actividad física. Adaptado de American College of Sports Medicine. ACSM’s Guidelines for Testing and Prescription. 7.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 167. CUADRO 7.6 Modelo de asesoramiento sobre actividades físicas centrado en el pacient ACORDAR LA AGENDA (PARA INDIVIDUOS EN TODOS LOS ESTADIOS DE CAMBIO) •Prestar atención a la agenda del cliente (p. ej., «¿Por qué has venido a verme hoy?») •Manifestar deseo de hablar sobre una conducta saludable (p. ej., «Me gustaría hablar contigo sobre tu actividad física.») AVERIGUAR (PARA INDIVIDUOS EN TODOS LOS ESTADIOS DE CAMBIO) •Aptitud para el cambio (p. ej., «¿Te has planteado cambiar tus hábitos de ejercicio?») •Conocimiento de los riesgos/problemas (p. ej., «¿Crees que el ejercicio entraña algún riesgo?») •Historia de síntomas/enfermedades relacionados con el riesgo (p. ej., «¿Te preocupa cansarte demasiado si haces ejercicio? ¿Ha sido la fatiga un problema para ti?») •Miedos/preocupaciones (p. ej., «¿Te preocupa aumentar la actividad física?») •Sensaciones causadas por la conducta saludable (p. ej., «¿Cómo te sientes al hacer más ejercicio?») •Historia de momentos en el pasado en que se adoptó una conducta saludable (p. ej., «¿Has intentado alguna vez hacer ejercicio?») •Historia de problemas durante intentos previos por cambiar (p. ej., «Dime lo que ocurrió cuando hiciste ejercicio en el pasado. ¿Tuviste algún problema?») •Historia de problemas que tal vez interfieran con el cambio (p. ej., «¿Hay alguna razón por la que no puedas empezar a hacer ejercicio ahora?») •Razones para querer cambiar de conducta (p. ej., «¿Por qué quieres empezar a hacer ejercicio?») •Razones para mantener una conducta de riesgo (p. ej., «¿Por qué no quieres cambiar ni hacer ejercicio?») ACONSEJAR (PARA INDIVIDUOS EN TODOS LOS ESTADIOS DE CAMBIO) •Decir al cliente que se le recomienda encarecidamente un cambio de conducta (p. ej., «Como asesor que soy, te recomiendo que inicies un programa de ejercicio para mejorar tu salud.») •Personalizar el riesgo (p. ej., «Estás preocupado por sufrir un ataque al corazón. Seguir inactivo doblará tu riesgo de sufrir un ataque al corazón.») •Personalizar los beneficios inmediatos y a largo plazo del cambio (p. ej., «Hacer ejercicio te ayudará a controlar la hipertensión arterial y reducirá mucho el riesgo de desarrollar una cardiopatía.») AYUDAR (PARA INDIVIDUOS EN TODOS LOS ESTADIOS DE CAMBIO) •Emplear destrezas para relacionarse/de facilitación del aprendizaje. (Plantear preguntas abiertas. Evitar las aserciones prescriptivas, como «Deberías…» Establecer contacto ocular directo; inclinarse hacia el cliente, etc.) •Aclarar cualquier malentendido; aportar información (p. ej., «Quieres perder 4,5 kilos en 6 semanas haciendo más ejercicio. Ésa no es una meta realista ni saludable. El ejercicio te ayudará a largo plazo a mantener el peso perdido, pero sólo tendrá un pequeño efecto, si es que lo tiene, a corto plazo.») •Abordar el tema de los sentimientos/ofrecer apoyo (p. ej., «Entiendo que estés nervioso por empezar a ejercitarte. Los comienzos siempre son difíciles, pero estoy seguro de que puedes hacerlo.») •Abordar el tema de las barreras que haya que cambiar (p. ej., «Mencionaste que tenías una agenda muy apretada. Echémosle un vistazo para buscar algún momento en que puedas intercalar algún paseo corto.») •Identificar fuentes potenciales de respaldo (p. ej., «¿A tu esposa le interesaría hacer ejercicio contigo? ¿Hay algún gimnasio o parque cerca de casa?») AYUDAR (PARA INDIVIDUOS EN PREPARACIÓN O EN LOS ESTADIOS DE ACCIÓN) •Describir las opciones disponibles para el cambio (p. ej., «Basándonos en lo que me has dicho, parece que tus opciones consisten en apuntarte a una clase de ejercicio en la YMCA [Asociación Cristiana de Jóvenes] o comenzar a dar paseos durante el descanso para comer.») •Asesorar a la hora de seleccionar opciones (p. ej., «¿Cuál de estas opciones crees que es la mejor para ti?»)> •Suministrar medios/material (p. ej., «Toma esta hoja con consejos y algunos pasos sencillos que te ayudarán en tu programa de paseos.») •Enseñar destrezas/estrategias de conducta (p. ej., «Siempre es duro iniciar un programa de ejercicio. Algo que ayuda es incluir el ejercicio en tu calendario y considerarlo como una cita o reunión de trabajo.») •Derivar al cliente a otro especialista cuando sea apropiado (p. ej., «Creo que disfrutarías si fueras a una clase de yoga en ______________».) •Plantearse escribir un contrato (p. ej., «Muchas personas se enfrentan a situaciones que dificultan que hagan ejercicio. ¿Qué piensas que puede ser un problema para ti? Pensemos en estrategias para superar dichos retos.») •Animar a que se usen apoyos, estrategias de afrontamiento (p. ej., el mal tiempo a menudo dificulta salir a caminar. ¿Se te ocurre algún lugar alter-nativo para caminar? ¿Y qué piensas de hacer otro tipo de ejercicio los días que haga mal tiempo?») ARREGLAR (PARA INDIVIDUOS EN TODOS LOS ESTADIOS DE CAMBIO) •Plan de reafirmación (p. ej., «Comprobemos que los dos entendemos bien el plan. Tu plan es visitar tres gimnasios cercanos a casa para echar un vistazo a las instalaciones y a las clases de gimnasia, ¿no es así?») •Programar una cita o llamada telefónica de seguimiento (p. ej., «Quedemos dentro de 2 semanas para ver cómo van las cosas. ¿Me llamarás dentro de 2 semanas?») Reproducido de Pinto BM, Goldstein MG, Marcus BH. Activity counseling by primary care physicians. Prev Med. 1998; 27:506-13, con autorización de Elsevier. BIBLIOGRAFÍA 1. Ainsworth BE, Haskell WL, Leon AS, Jacobs DR, Montoye HJ, Paffenbarger RS. Compendium of physical activities: classification of energy costs of human physical activities. Med Sci Sports Exerc. 1993; 25:71-80. 2. Ainsworth BE, Haskell WL, Whitt MC, y otros. Compendium of physical activities: an update of activity codes and MET intensities. Med Sci Sports Exerc. 2000; 32:S498-S504. 3. Almeida SA, Williams KM, Sahffer RA, Brodine SK. Epidemiological patterns of musculoskeletal injuries and physical training. 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El ejercicio regular en el embarazo aporta beneficios para la salud/condición física de la madre y el niño (1, 12). El ejercicio también reduce el riesgo de sufrir enfermedades asociadas con el embarazo, como hipertensión inducida por el embarazo y diabetes gestacional (12, 28). El ACSM ratifica pautas (24) sobre el ejercicio durante el embarazo y el posparto marcadas por el American College of Obstetricians and Gynecologists (1, 7), el Joint Committee of the Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (11) y la Canadian Society for Exercise Physiology (CSEP) (11). Estas pautas subrayan la importancia del ejercicio en el embarazo y también sirven de orientación para la prescripción de ejercicio y las contraindicaciones para el inicio y continuación del ejercicio en el embarazo. El Reconocimiento Médico de Aptitud para la Actividad Física de la CESP, denominado PARmed-X for Pregnancy, se emplea para la detección sanitaria de embarazadas previa a su participación en programas de ejercicio (fig. 8.1). PRUEBA DE ESFUERZO No se debe emplear una prueba de esfuerzo máximo con embarazadas a menos que haya necesidad médica (1, 7, 11). Si está justificada una prueba de esfuerzo máximo, se hará bajo supervisión médica. Se puede optar por una prueba de esfuerzo submáximo (<75% de la frecuencia cardíaca de reserva [FCR]) para predecir la captación máxima de oxígeno ( O2máx) con el fin de lograr una prescripción más exacta del ejercicio (capítulo 4). Una mujer sedentaria antes del embarazo o que tenga una enfermedad (cuadro 8.1) debe obtener autorización de su médico antes de iniciar un programa de ejercicio. TABLA 8.1. RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO AGUDO DURANTE EL EMBARAZO COMPARADAS CON RESPUESTAS ANTES DEL EMBARAZO Consumo de oxígeno (durante ejercicio en carga) O2 Aumenta Frecuencia cardíaca Aumenta Volumen sistólico Aumenta Gasto cardíaco Aumenta Ventilación minuto ( E) Aumenta Equivalente ventilatorio para oxígeno ( E/ O2) Aumenta Equivalente ventilatorio para dióxido de carbono ( E/ CO2) Aumenta Tensión arterial sistólica (TAS) Sin cambio/disminuye Tensión arterial diastólica (TAD) Sin cambio/disminuye Adaptado de Wolfe LA. Differences between children and adults for exercise testing and prescription. En: Skinner JS, ed. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases. 2.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 377-91. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO La prescripción recomendada de ejercicio para embarazadas suele coincidir con las recomendaciones para la población adulta en general (capítulo 7). Sin embargo, es importante monitorizar y ajustar las prescripciones de ejercicio de acuerdo con los síntomas, molestias y capacidades de la mujer en el embarazo, y tener presentes las contraindicaciones para el ejercicio en el embarazo (cuadro 8.1). Frecuencia: Al menos tres días –preferiblemente todos– por semana. Intensidad: Intensidad moderada (40%-60% del O2 de reserva [ O2R]). Debido a la variabilidad de la frecuencia cardíaca (FC) en el embarazo, se contemplará usar el índice del esfuerzo percibido (IEP) (12-14 en una escala de 6-20) o la «prueba de hablar» (ser capaz de mantener una conversación durante la actividad) para monitorizar la intensidad del ejercicio. También se han establecido intervalos para la FC que corresponden a un ejercicio de intensidad moderada para embarazadas y se basan en la edad (11). EDAD (AÑOS) INTERVALO DE LA FRECUENCIA CARDÍACA (latidos min¹) <20 140–155 20–29 135–150 30–39 130–145 >40 125–140 Tiempo: Al menos 15 min · día–1, aumentando gradualmente a al menos 30 min · día–1 de actividad física acumulada de intensidad moderada hasta un total de 150 minutos por semana. Tipo: Actividades físicas rítmicas y dinámicas que empleen los grandes grupos musculares, como andar o montar en bicicleta. CUADRO 8.1 Contraindicaciones para el ejercicio durante el embarazo Relativas: •Anemia grave •Arritmia cardíaca materna sin evaluar •Diabetes mellitus de tipo I mal controlada •Obesidad mórbida extrema •Delgadez extrema •Historia de un estilo de vida muy sedentario •Restricción del crecimiento intrauterino en el embarazo •Hipertensión mal controlada •Limitaciones del aparato locomotor •Trastorno convulsivo mal controlado •Hipertiroidismo mal controlado •Fumadora empedernida Absolutas: •Cardiopatía hemodinámicamente significativa •Neumopatía restrictiva •Insuficiencia cervicouterina/cerclaje •Gestación múltiple con riesgo de parto prematuro •Hemorragia persistente en el segundo o tercer trimestre •Placenta previa después de 26 semanas de gestación •Parto prematuro en el embarazo actual •Rotura de aguas •Preeclampsia/hipertensión inducida por el embarazo Reproducido con autorización de American College of Obstetricians and Gynecologysts. Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion n.º 267. Obstet Gynecol. 2002; 99:171-3. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES •Las embarazadas sedentarias o con una enfermedad deben aumentar gradualmente la actividad para cumplir con los niveles recomendados antes expuestos. •Las embarazadas con obesidad mórbida y/o diabetes gestacional o hipertensión han de consultar a su médico antes de iniciar un programa de ejercicio y tener su prescripción ajustada a su enfermedad, síntomas y capacidad funcional. •Las embarazadas deben evitar los deportes de contacto y los deportes/actividades que puedan causar pérdida del equilibrio o traumatismos en la madre o el feto. Son ejemplos de deportes/actividades que se deben evitar el fútbol, el baloncesto, el hockey sobre hielo, la equitación y los deportes de raqueta de gran intensidad. •Se interrumpirá el ejercicio en caso de que ocurra algo de lo siguiente: hemorragia vaginal, disnea previa al esfuerzo, mareos, cefaleas, dolor torácico, debilidad muscular, dolor o edema en las pantorrillas, parto prematuro, disminución de movimientos fetales y fuga de líquido amniótico (1). En caso de dolor y edema en las pantorrillas, se descartará una tromboflebitis. FIGURA 8.1. Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PARmedX) en el Embarazo. (Fuente: Physical Activity Readiness Medical Examination for Pregnancy [PARmed-X for Pregnancy] © 2002. Reproducido con autorización de la Canadian Society for Exercise Physiology www.csep.ca.) •Las embarazadas deben evitar el ejercicio en decúbito supino después del primer trimestre para evitar una obstrucción venosa. •Las embarazadas deben evitar practicar la maniobra de Valsalva durante el ejercicio. •Las embarazadas deben hacer ejercicio en un entorno termoneutro y estar bien hidratadas para evitar el estrés térmico. Consulte este capítulo y la posición del ACSM sobre el ejercicio con calor (4) y la reposición de líquidos (2) para más información. •Durante el embarazo aumenta la demanda metabólica ~300 kcal · día–1. Las mujeres deben elevar su ingesta calórica para cubrir el coste calórico del embarazo y el ejercicio. •Las embarazadas pueden participar en programas de entrenamiento de la fuerza que ejerciten todos los grupos musculares principales con una resistencia que permita múltiples repeticiones (12-15 repeticiones) hasta experimentar fatiga moderada. Se evitarán las acciones musculares isométricas y la maniobra de Valsalva, al igual que la posición en decúbito supino después del primer trimestre. •Por lo general, es posible iniciar ejercicio durante el posparto ~4 a 6 semanas después del alumbramiento. Es habitual la pérdida de forma física al iniciarse el posparto; por eso las mujeres deben aumentar gradualmente los niveles de actividad física hasta recuperar los niveles de forma física previos al embarazo. NIÑOS Y ADOLESCENTES La mayoría de los niños (definidos como <13 años) practica una cantidad suficiente de actividad física. Sin embargo, las tendencias actuales muestran que los niveles de actividad física disminuyen en la adolescencia (definida como 1318 años o estadio Tanner V), de modo que la mayoría de los adolescentes no practica suficiente actividad física como para cubrir las pautas recomendadas (20, 32). Los niños y adolescentes requieren consideraciones especiales cuando se ejercitan debido al crecimiento y a la inmadurez de sus sistemas reguladores fisiológicos en reposo y durante el ejercicio (20). Los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) presentes en los jóvenes muestran tendencia a continuar en la edad adulta. Los jóvenes con sobrepeso tienden a mostrar una mayor prevalencia de factores de riesgo de ECV que sus pares de peso normal. La actividad física también tiene un efecto positivo sobre el rendimiento académico y sobre la autoestima. Debido a los beneficios para la salud de la actividad física habitual, es importante que los niños sean físicamente activos y que perpetúen esa conducta durante la adolescencia y la edad adulta (33). PRUEBA DE ESFUERZO Por lo general, las pautas para pruebas de esfuerzo estándar de adultos se aplican a los niños y adolescentes (capítulo 5), si bien las respuestas fisiológicas durante el ejercicio difieren de las de los adultos (tabla 8.2), por lo que hay que tener presentes las siguientes cuestiones (27, 34). •La prueba de esfuerzo con fines clínicos o para la salud/condición física no suele estar indicada para niños o adolescentes, a menos que haya un motivo de salud. •El protocolo de las pruebas de esfuerzo se debe basar en la razón para la prueba que se realiza y en la capacidad funcional del niño o adolescente. •Niños y adolescentes se deben familiarizar previamente con el protocolo y procedimiento de la prueba para reducir la tensión y potenciar al máximo la posibilidad de éxito. •Se debe disponer de una cinta ergométrica y cicloergómetro para la prueba. Los tapices rodantes tienden a obtener un mayor pico de consumo de oxígeno ( O2pico) y frecuencia cardíaca máxima (FCmáx). Los cicloergómetros presentan menos riesgo de lesiones, pero se tienen que ajustar correctamente al tamaño de los niños y adolescentes. •Comparados con los adultos, los niños y adolescentes son mental y psicológicamente inmaduros y tal vez requieran motivación y respaldo adicionales durante la prueba de esfuerzo. También se pueden practicar pruebas de salud/condición física fuera del marco clínico. En estos ámbitos a veces se usa la batería de pruebas FITNESSGRAM para evaluar los componentes de la condición física de los jóvenes relacionados con la salud (21). TABLA 8.2. RESPUESTAS FISIOLÓGICAS AL EJERCICIO AGUDO DE NIÑOS EN COMPARACIÓN CON ADULTOS VARIABLE RESPUESTA Consumo absoluto de oxígeno ( O2 [l·min-1]) Inferior Consumo relativo de oxígeno ( O2 [ml· kg-1 · min-1]) Superior Frecuencia cardíaca Superior Gasto cardíaco Inferior Volumen sistólico Inferior Tensión arterial sistólica Inferior Tensión arterial diastólica Inferior Frecuencia respiratoria Superior Volumen corriente Inferior Ventilación minuto ( E) Inferior Ratio de intercambio respiratorio Inferior Adaptado de Hebestreit HU, Bar-Or O. Differences between children and adults for exercise testing and prescription. En: Skinner Js, ed. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 68-84; y Strong WB, Malina RM, Blimke CJR, y otros. Evidence based physical activity for school-age youth. J Pediatrics. 2005; 146:732-7. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Las pautas para la prescripción de ejercicio expuestas abajo para niños y adolescentes establecen una cantidad mínima de actividad física necesaria para alcanzar los diversos componentes de la condición física relacionados con la salud (32). Frecuencia: Al menos 3-4 días · semana–1 y preferiblemente a diario. Intensidad: Moderada (actividad física que aumenta apreciablemente la frecuencia respiratoria, la sudoración y la FC) a vigorosa (actividad física que aumenta sustancialmente la frecuencia respiratoria, la sudoración y la FC). Tiempo: 30 min · día–1 de intensidad moderada y 30 min · día–1 de intensidad vigorosa hasta un total de 60 min · día–1 de actividad física acumulada. Tipo: Variedad de actividades agradables y apropiadas desde el punto de vista del desarro llo de los niños y adolescentes; por ejemplo, caminar, juegos activos, danza, deportes y actividades para fortalecer músculos y huesos. CONSIDERACIONES ESPECIALES •Niños y adolescentes pueden practicar con seguridad actividades de entrenamiento de la fuerza siempre y cuando reciban instrucción adecuada y estén bajo supervisión. Por lo general, son aplicables las pautas de los adultos para el entrenamiento de resistencia. Se completarán 8 a 15 repeticiones de un ejercicio hasta sentir fatiga mode-rada con una buena ejecución mecánica antes de aumentar la resistencia. •Debido a la inmadurez de los sistemas termorreguladores, los jóvenes deben hacer ejercicio en un entorno termoneutro y estar bien hidratados. Consulte este capítulo y las posiciones del ACSM sobre el ejercicio con calor (4) y la reposición de líquidos (2) para más información. •Niños y adolescentes con sobrepeso o físicamente inactivos puede que no alcancen 60 min · día–1 de actividad física. Por tanto, se aumentará gradualmente la frecuencia y duración de la actividad física para lograr esta meta. •A niños y adolescentes con enfermedades o discapacidades como asma, diabetes mellitus, obesidad, fibrosis quística y parálisis cerebral se les prescribirá ejercicio adaptado a sus enfermedades, síntomas y capacidad funcional. Consulte el capítulo 10 para información adicional sobre las recomendaciones para el ejercicio con estas enfermedades y afecciones. •Se harán esfuerzos por reducir las actividades sedentarias (ver televisión, navegar por Internet, jugar con videojuegos) y aumentar las actividades que favorezcan la actividad y la forma física de por vida (caminar y montar en bicicleta). ADULTOS MAYORES El término adulto mayor (definido como personas ≥65 años o personas de entre 50 y 64 años con enfermedades clínicamente significativas, o limitaciones físicas que afectan al movimiento, la condición física o la actividad física) representa un espectro diverso de edades y capacidades fisiológicas (31). Como el envejecimiento fisiológico no ocurre de manera uniforme en la población, personas de edad cronológica similar pueden diferir espectacularmente en sus respuestas al ejercicio. Además, resulta difícil distinguir los efectos del envejecimiento sobre la función fisiológica de los efectos del desacondicionamiento o la enfermedad. El estado de salud es a menudo un mejor indicador que la edad cronológica de la capacidad para practicar actividades físicas. Las personas con enfermedades crónicas deben estar atendidas por un proveedor de atención médica que los guíe con su programa de ejercicio. Existe un número abrumador de datos que respaldan los beneficios de la actividad física para (a) frenar los cambios fisiológicos del envejecimiento que merman la capacidad para el ejercicio; (b) mejorar los cambios relacionados con la edad en la composición corporal; (c) favorecer el bienestar psicológico y cognitivo; (d) tratar las enfermedades crónicas; (e) reducir los riesgos de discapacidad física, y (f) potenciar la longevidad (14). A pesar de estos beneficios, los adultos mayores son los menos activos físicamente de todos los grupos de edad. Aunque tendencias recientes muestren una ligera mejoría en las actividades físicas documentadas, sólo en torno al 21% de las personas de 65 años y mayores practican alguna actividad física con regularidad. El porcentaje de actividad física documentada disminuye a edades avanzadas, siendo inferior al 10% el número de individuos mayores de 85 años que practica alguna actividad física con regularidad (13). Para conseguir una prescripción de ejercicio segura y administrar con seguridad una prueba de esfuerzo se requieren conocimientos sobre los efectos del envejecimiento en la función fisiológica en reposo y durante el ejercicio. La tabla 8.3 ofrece una lista de cambios relacionados con la edad sobre variables fisiológicas clave. Enfermedades subyacentes y el consumo de medicamentos pueden alterar la respuesta esperada al ejercicio agudo. PRUEBA DE ESFUERZO La mayoría de los adultos mayores no precisan una prueba de esfuerzo previa al inicio de un programa de actividad física moderada. Se considera que los adultos mayores con factores de riesgo como los definidos en la tabla 2.3 corren un riesgo moderado de sufrir respuestas indeseables al ejercicio y se aconseja que se sometan a un examen médico y a una prueba de esfuerzo antes de iniciar un ejercicio vigoroso. La prueba de esfuerzo puede requerir sutiles diferencias en el protocolo, la metodología y la dosis. La siguiente lista detalla las circunstancias especiales para las pruebas de los adultos mayores (31). TABLA 8.3. EFECTOS DEL ENVEJECIMIENTO SOBRE VARIABLES SELECCIONADAS, FISIOLÓGICAS Y RELACIONADAS CON LA EDAD VARIABLE RESPUESTA FCreposo (frecuencia cardíaca en reposo) Sin cambios FCmáx (frecuencia cardíaca máxima) Inferior Qmáx (gasto cardíaco máximo) Inferior TA (tensión arterial) en reposo y de esfuerzo Superior O2Rmáx (consumo máximo de oxígeno de reserva) (l·min-1 y ml·kg-1·min-1 ) Inferior Volumen residual Superior Capacidad vital Inferior Tiempo de reacción Más lento Fuerza muscular Inferior Flexibilidad Inferior Masa ósea Inferior Masa corporal magra Inferior % de grasa corporal Superior Tolerancia a la glucosa Inferior Tiempo de recuperación Mayor Adaptado de Skinner JS. Aging for exercise testing and prescription. En: Skinner JS, ed. Exercise Testing and Exercise Prescription for Special Cases. 2a ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 85-99. •La carga de trabajo inicial debe ser baja (≤3 equivalentes metabólicos [MET]) y los incrementos en dicha carga serán pequeños (0,5-1,0 MET) para individuos con una capacidad baja de trabajo. El protocolo de Naughton en cinta ergométrica es un buen ejemplo (véase fig. 5.3). •Es preferible un cicloergómetro a una cinta ergométrica para personas con escaso sentido del equilibrio, con una coordinación neuromuscular deficiente, con visión defectuosa, con patrones de marcha alterados, con limitaciones al apoyo en carga, y/o con problemas podales. Sin embargo, la fatiga muscular local a veces es un factor que obliga a la terminación prematura de la prueba cuando se emplea un cicloergómetro. •A veces la cinta ergométrica tiene que contar con pasamanos debido a la limitación del equilibrio, a una menor fuerza muscular, a una coordinación neuromuscular deficiente y al miedo. Sin embargo, apoyarse en el pasamanos si hay trastornos de la marcha reducirá la precisión del cálculo del pico de la capacidad MET basado en la duración del ejercicio, o del pico de carga de trabajo alcanzado. •La carga de trabajo en cinta ergométrica rodante tal vez se haya de adaptar a la capacidad para andar aumentando para ello el grado de inclinación y no la velocidad. •Para quienes tengan dificultad para adaptarse al protocolo de ejercicio, puede ser necesario ampliar el estadio inicial, reiniciar la prueba o repetirla. En tales casos también se planteará el uso de un protocolo intermitente (capítulo 5). •Las arritmias inducidas por el ejercicio son más frecuentes en los adultos mayores que en los miembros de otros grupos de edad. •El consumo de medicamentos es habitual y puede influir en las respuestas electrocardiográficas y hemodinámicas al ejercicio (apéndice A: medicamentos corrientes). •El electrocardiograma (ECG) de esfuerzo tiene más sensibilidad (~84%) y menos especificidad (~70%) que en los grupos de edades inferiores (<50% de sensibilidad y >80% de especificidad). La tasa superior de resultados falsos positivos tal vez guarde relación con la mayor frecuencia de casos de hipertrofia del ventrículo izquierdo (HVI) y con la presencia de más trastornos de la conducción entre los adultos mayores respecto a los jóvenes (17). No existen criterios para la terminación de una prueba de esfuerzo específica de adultos mayores, con excepción de los criterios presentados para todos los adultos en el capítulo 5. La mayor prevalencia de problemas cardiovasculares, metabólicos y ortopédicos entre los adultos mayores aumenta la posibilidad de terminación antes de tiempo de la prueba. Además, muchos adultos mayores superan la FCmáx predicha por la edad durante la prueba de esfuerzo máximo. Prueba de esfuerzo para el segmento más anciano de la población El segmento más anciano de la población (≥75 años y personas con limitaciones de movilidad) suele tener una o más enfermedades crónicas. La posibilidad de que haya limitaciones físicas también aumenta con la edad. El método descrito arriba no es aplicable al segmento más anciano de la población ni a las personas con limitaciones de movilidad, dado que (a) la prueba de esfuerzo se puede percibir como un obstáculo a la promoción de actividades físicas; (b) se aboga por la prueba de esfuerzo antes de iniciar un ejercicio vigoroso, aunque relativamente pocos individuos en el segmento más anciano de la población son capaces o es poco probable que practiquen ejercicio vigoroso, sobre todo al iniciar el programa de ejercicio; (c) la distinción entre ejercicio mode-rado y vigoroso entre los adultos mayores resulta complicada; por ejemplo un ritmo de marcha moderado para una persona puede estar cerca del límite superior de capacidad para un adulto mayor y en baja condición física con enfermedades crónicas múltiples, y (d) escasean los datos que respalden el aumento de la mortalidad o el riesgo de episodios cardiovasculares durante el ejercicio o las pruebas de esfuerzo en este segmento de la población. Por tanto, se hacen las siguientes recomendaciones a la población anciana. •En lugar de una prueba de esfuerzo, servirán una historia médica y una exploración física exhaustivas para determinar si hay contraindicaciones cardíacas al ejercicio. •Las personas con síntomas de ECV o una enfermedad diagnosticada se pueden estrati ficar y tratar según las pautas normativas (capítulo 2). •Las personas sin síntomas de ECV ni enfermedad deberían poder iniciar un programa de ejercicio de baja intensidad (£3 MET) sin riesgo indebido (18). PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Los principios generales de la prescripción de ejercicio (capítulo 7) se aplican a adultos de todas las edades. Las adaptaciones relativas al ejercicio y el porcentaje de mejora en los componentes de la condición física en los adultos mayores son comparables con los documentados en adultos más jóvenes. Una capacidad funcional baja, la debilidad muscular y el desacondicionamiento son más habituales en los adultos mayores que en cualquier otro grupo de edad y contribuyen a la pérdida de independencia. Toda prescripción de ejercicio debe comprender ejercicios de flexibilidad, aeróbicos y de fortalecimiento muscular. Las personas que sufren caídas con frecuencia o tienen problemas de movilidad también deberían hacer ejercicios específicos para mejorar el equilibrio, la agilidad y el entrenamiento propioceptivo además de los otros componentes de la condición física relacionados con la edad. Sin embargo, la edad no debe ser un obstáculo para promocionar la actividad física porque se pueden conseguir mejoras positivas a cualquier edad. Para la prescripción de ejercicio hay que hacer una distinción importante entre adultos mayores y sus pares más jóvenes respecto a la intensidad. Para adultos sanos en apariencia, las actividades físicas de intensidad moderada a vigorosa se definen en relación con los MET: las actividades de intensidad moderada se definen como de 3 a 6 MET y las actividades vigorosas como <6 MET. En contraste, en el contexto de la percepción del esfuerzo físico usando una escala de 10 puntos, donde cero se considere un esfuerzo equivalente a estar sentado y 10 un esfuerzo total, una actividad de intensidad moderada se define como 5 o 6, y una actividad vigorosa como 7 u 8. Una actividad de intensidad moderada debe producir un incremento apreciable en la FC y la respiración, mientras que una actividad vigorosa producirá un incremento mayor de la FC o la respiración (26). Actividad aeróbica Para favorecer y conservar la salud, los adultos mayores deben cumplir la siguiente prescripción de actividades aeróbicas. Cuando los adultos mayores no puedan cumplir con el volumen recomendado de actividad física por culpa de sus enfermedades crónicas, deberán ser todo lo físicamente activos que sus capacidades y enfermedades les permitan. Frecuencia: Un mínimo de 5 días · semana–1 para actividades de intensidad moderada, o 3 días · semana–1 para actividades vigorosas, o alguna combinación de ejercicio de intensidad moderada y vigorosa 3-5 días · semana–1. Intensidad: En una escala de 0 a 10 para el nivel de esfuerzo físico, 5 a 6 para una intensidad moderada, y 7 a 8 para una intensidad vigorosa (26). Tiempo: Para actividades de intensidad moderada, acumúlese al menos 30 a 60 (para mayores beneficios) min/día en tandas de al menos 10 minutos cada una hasta un total de 150-300 min/semana o al menos 20-30 min/día de actividades de intensidad más vigorosa hasta un total de 75-100 min/semana o una combinación equivalente de actividad moderada y vigorosa. Tipo: Cualquier modalidad que no imponga una tensión excesiva al aparato locomotor; caminar es la actividad más habitual. Los ejercicios acuático y en bicicleta estática pueden convenir más a quienes tengan una tolerancia limitada a la actividad en carga. Actividad de fortalecimiento muscular Frecuencia: Al menos 2 días · semana–1. Intensidad: Entre una intensidad moderada (5-6) y vigorosa (7-8) en una escala de 0 a 10 (26). Tipo: Programa de entrenamiento progresivo con pesas o calistenia en carga (8-10 ejercicios que mejoren los grupos musculares principales de 1015 repeticiones cada uno), subida de escaleras y otras actividades de fortalecimiento que usen los principales grupos musculares. Actividad de flexibilidad Frecuencia: Al menos 2 días · semana–1. Intensidad: Intensidad moderada (5-6) en una escala de 0 a 10 (26). Tipo: Cualquier actividad que mantenga o aumente la flexibilidad usando estiramientos sostenidos con cada uno de los grupos musculares principales y movimientos más estáticos que balísticos. Ejercicios de equilibrio para individuos que sufren caídas frecuentes o con problemas de movilidad No hay recomendaciones específicas para ejercicios que incorporen el entrenamiento del equilibrio a una prescripción de ejercicio. Sin embargo, el entrenamiento neuromuscular, que combina equilibrio, agilidad y entrenamiento propioceptivo, es eficaz en reducir y prevenir caídas si se practica 2-3 días · semana–1. Las recomendaciones generales implican usar (a) posturas de dificultad progresiva que reduzcan gradualmente la base de sustentación (p. ej., bipedestación, bipedestación con los pies casi en línea, bipedestación con los pies en línea, monopedestación); (b) movimientos dinámicos que alteran el centro de gravedad (p. ej., caminar y dar vueltas); (C) contracción postural de grupos posturales (p. ej., permanecer de puntillas y sobre los talones); (d) reducir la percepción sensorial (p. ej., de pie con los ojos cerrados), y (e) tai chi. Se debe garantizar la supervisión de estas actividades (3). CONSIDERRACIONES ESPECIALES Hay numerosas consideraciones que se deben tener en consideración para potenciar el desarrollo eficaz de un programa de ejercicio, incluyendo lo siguiente: •La intensidad y duración de la actividad física deben ser bajas al comienzo, sobre todo en adultos mayores muy mermados físicamente, funcionalmente limitados o con enfermedades crónicas que afecten a su capacidad de realizar tareas físicas. •La progresión de actividades se debe individualizar y ajustar a la tolerancia y prefe -rencias; tal vez se necesite un método conservador para los adultos mayores físicamente mermados o limitados. •Para el entrenamiento de la fuerza con máquinas de pesas, las sesiones iniciales de entrenamiento deben estar supervisadas y monitorizadas por personal conocedor de las necesidades especiales de los adultos mayores (capítulo 7). •En los estadios iniciales de un programa de ejercicio, las actividades de fortalecimiento muscular tal vez tengan que preceder a las actividades de ejercicio aeróbico en el caso de individuos muy frágiles. •Los adultos mayores deben superar gradualmente el volumen mínimo recomendado de actividad física para intentar la progresión continuada si desean mejorar su condición física. •Si las enfermedades crónicas impiden desarrollar actividades con el volumen mínimo recomendado, los adultos mayores deben practicar actividades físicas según su tolerancia para no ser sedentarios. •Los adultos mayores se plantearán superar la cantidad mínima recomendada de actividad física para mejorar el tratamiento de enfermedades crónicas en las que se sabe que un mayor nivel de actividad física aporta beneficios terapéuticos. •Incorporación de estrategias de la conducta –como contar con respaldo social, autoeficacia, capacidad de tomar decisiones saludables y seguridad percibida–, las cuales mejorarán la participación en un programa de ejercicio regular. •El profesional de la salud/condición física también debe aportar información con re -gularidad, aportar refuerzos positivos y otras estrategias programáticas/de la conducta para mejorar el cumplimiento del programa. En resumen, todos los adultos mayores deben contar con asesoramiento en el desarro llo de un plan personalizado de ejercicio o actividad física que cubra sus necesidades y preferencias personales. CIRCUNSTANCIAS MEDIOAMBIENTALES EJERCICIO EN AMBIENTES CALUROSOS Los músculos activos no sólo generan calor metabólico, sino que también estimulan las glándulas sudoríparas, que segregan agua y electrólitos por la piel. Al mismo tiempo, el músculo liso de los vasos sanguíneos cutáneos se dilata y aumenta el riego sanguíneo de la piel. La evaporación de sudor enfría la piel y el riego sanguíneo cutáneo desplaza el calor del núcleo corporal hacia la piel. Cuando el calor metabólico supera la capacidad de pérdida de calor, sobreviene a veces hipertermia (elevación de la temperatura interna del cuerpo). El sistema cardiovascular es esencial para la termorregulación. Las personas aclimatadas tienen más éxito para regular el calor corporal. Contrarrestar la deshidratación Se tolera una deshidratación del 3%-5% del peso corporal sin una pérdida de fuerza máxima. Sin embargo, el ejercicio sostenido o repetido que dura más de unos minutos se deteriora cuando hay una deshidratación moderada a grave (pérdida de ≥6% del peso corporal). Cuanto mayor sea la deshidratación, mayor será la reducción del rendimiento del ejercicio aeróbico. La deshidratación aguda degrada el rendimiento de fondo con independencia de la hipertermia corporal o de la temperatura ambiental; y la tolerancia al ejercicio (tiempo que transcurre hasta el agotamiento) se reduce más en un entorno caluroso que en otro frío. La forma más sencilla de mantener un estado normal de hidratación es medir el peso corporal antes y después del ejercicio. La tasa de sudoración (l · hora–1) ofrece una guía de reposición de líquidos. Los individuos activos deben por lo menos beber 0,47 litros por 0,454 gramos de peso corporal perdido. Véase la posición del ACSM sobre la reposición de líquidos (2) para más información. Circunstancias médicas: termopatías por esfuerzo Las termopatías causan desde calambres musculares hasta hipertermia potencialmente mortal y se describen en la tabla 8.4. La deshidratación puede ser un factor directo (agotamiento térmico y mialgia térmica) o indirecto (golpe de calor) de las termopatías (6, 8). El agotamiento térmico es la forma más corriente de termopatía. Se define como la incapacidad para seguir haciendo ejercicio con calor y se caracteriza por fatiga acusada y debilidad progresiva sin hipertermia grave. Se prefieren líquidos por vía oral para la rehidratación de pacientes conscientes capaces de tragar y que no pierdan líquidos (vómitos y diarrea). La administración de líquidos intravenosos facilita la recuperación de los pacientes incapaces de ingerir líquidos por vía oral o con una deshidratación grave. El golpe de calor (apoplejía térmica) por esfuerzo es causado por hipertermia (elevación de la temperatura central de >40ºC) y se asocia con alteraciones del sistema nervioso central e insuficiencia multiorgánica. Es una emergencia potencialmente mortal que requiere el enfriamiento inmediato y eficaz de todo el cuerpo mediante un baño de inmersión en agua fría o en agua-hielo. El mayor riesgo de apoplejía térmica ocurre durante el ejercicio de gran intensidad cuando la temperatura del termómetro de bulbo húmedo (WBGT = wet bulb globe temperature) supera 28ºC. Una condición física insuficiente, un exceso de adiposidad, una ropa inadecuada, llevar puestas almohadillas protectoras, una aclimatación incompleta al calor, una enfermedad o el consumo de medicamentos también aumentan el riesgo. La mialgia térmica suele concentrarse en los grandes músculos abdominales y de las extremidades durante la práctica de deportes como fútbol americano, tenis o carreras de fondo. La fatiga muscular, la pérdida de agua y la pérdida significativa de sodio por el sudor son factores concurrentes. La mialgia térmica responde bien al reposo, a los estiramientos prolongados, al consumo de cloruro sódico en la dieta (de un octavo a un cuarto de cucharadita de 5 ml o una a dos pastillas de sal añadidas a 300-500 ml de líquido, caldo de carne o aperitivos salados) o una solución salina intravenosa normal. TABLA 8.4. COMPARACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS DE LAS ENFERMEDADES EN CLIMAS O AMBIENTES CÁLIDOS TRASTORNO SIGNOS Y SÍNTOMAS DESTACADOS Golpe de calor por esfuerzo Desorientación, mareos, conducta irracional, apatía, cefalea Agotamiento térmico por esfuerzo Hipotensión arterial, frecuencias respiratoria y cardíaca elev Síncope por calor Frecuencias respiratoria y cardíaca lentas, piel pálida, el pac Mialgia térmica por esfuerzo Comienza con espasmos erráticos, localizados y débiles que Adaptado de American College of Sports Medicine Position Stand. Exertional heat illness during training and competition. Med Sci Sports Exerc. 2007; 39(3): 556-572, y Armstrong LE. Heat and Humidity. En: Performing in Extreme Environments. Champaign (IL): Human Kinetics; 2000. p. 15-70. El síncope por calor ocurre con más frecuencia en personas con baja condición física, sedentarias y sin aclimatar. Se produce al permanecer de pie mucho tiempo al terminar un ejercicio agotador y prolongado en postura erecta, debido a que una dilatación máxima de los vasos cutáneos causa un descenso de la tensión arterial (TA) y un aporte insuficiente de oxígeno al cerebro. Véase la postura del ACSM sobre las termopatías durante el ejercicio para obtener más información (4). Prescripción de ejercicio Los profesionales de la salud/condición física y los médicos pueden usar los criterios establecidos por el National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH) para definir los niveles del WBGT en que aumenta el riesgo de termopatía, aunque se podrá practicar ejercicio si se adoptan medidas preventivas (25). Estas medidas incluyen introducir descansos entre períodos de ejercicio. Las personas cuya prescripción de ejercicio especifique una frecuencia cardíaca ideal (FCI) deberán mantener la FC de esfuerzo en ambientes cálidos. Esta aproximación al ejercicio reduce el riesgo de termopatías durante la aclimatación. Por ejemplo, en climas cálidos y húmedos, reducir la velocidad o resistencia permite alcanzar la FCI. A medida que se consigue la aclimatación al calor, se necesitará una intensidad de ejercicio progresivamente mayor para llegar a la FCI. La primera sesión de ejercicio con calor puede durar sólo 10 a 15 minutos por razones de seguridad, pero ir aumentando de forma gradual. Desarrollo de un plan personalizado Los adultos y niños adecuadamente descansados, nutridos, hidratados y aclimatados al calor corren menos riesgo de sufrir termopatías por esfuerzo. Hay que tener en cuenta los siguientes factores al elaborar un plan individualizado para reducir los efectos de la hipertermia y la deshidratación, junto con las preguntas del cuadro 8.2 (6). CUADRO 8.2 Preguntas para evaluar la aptitud para el ejercicio en un clima o ambien Los adultos deben plantearse las siguientes preguntas para evaluar su aptitud para el ejercicio en un ambiente cálido. Se deben emprender acciones correctoras si alguna pregunta se contesta negativamente. 1.¿He elaborado un plan para evitar la deshidratación y la hipertermia? 2.¿Me he aclimatado aumentando gradualmente la duración e intensidad del ejercicio durante 10 a 14 días? 3.¿Concentro el ejercicio intenso en las horas más frescas del día (por la mañana temprano)? 4.¿Evito calentamientos largos los días calurosos/húmedos? 5.Cuando entreno al aire libre, ¿sé dónde encontrar líquidos, o llevo botellas de agua en un cinturón o una mochila? 6.¿Conozco mi tasa de sudoración y la cantidad de líquido que debería beber para remplazar la pérdida de peso corporal? 7.¿Estaba mi peso corporal esta mañana dentro del 1% de mi peso corporal medio? 8.¿Ha sido pleno el volumen de orina en un plazo de 24 horas? 9.¿Es el color de la orina amarillo pálido o amarillo pajizo? 10.Cuando el calor o la humedad son altos, ¿reduzco mis expectativas, el ritmo del ejercicio, la distancia y/o la duración de mi entrenamiento o carrera? 11.¿Llevo ropa ligera, que transpire y holgada? 12.¿Conozco los signos y síntomas de agotamiento térmico, gpolpe de calor por esfuerzo, síncope por calor y mialgia térmica (tabla 8.4)? 13.¿Hago ejercicio con un compañero y le comunico si aprecio signos relevantes en su aspecto físico? 14.¿Consumo suficiente sal en la dieta? 15.¿Evito o reduzco el ejercicio cuando hace calor si experimento pérdida de sueño, enfermedades infecciosas, fiebre, diarrea, vómitos, depleción de hidratos de carbono, si tomo algunos medicamentos, alcohol o drogas? Adaptado de Armstrong LE. Heat and humidity. En: Performing in Extreme Environments. Champaign (IL): Human Kinetics Publishers; 2000. p. 15-70. Monitorización del ambiente: Emplee el índice de WBGT para decidir la acción apropiada. Modificación de la actividad en ambientes extremos: Permita el acceso a abundantes líquidos, introduzca más descansos y más largos para facilitar la disipación del calor y reduzca el tiempo de juego o concierte horas apropiadas. Plantéese el estado de aclimatación al calor, la condición física, la nutrición, la privación de sueño y la edad de los participantes; la intensidad, duración y momento del día para el ejercicio, la disponibilidad de líquidos, y el reflejo del calor sobre la superficie de juego (p. ej., hierba en lugar de asfalto). Permita al menos 3 horas, preferiblemente 6, de recuperación y rehidratación entre sesiones de ejercicio. Aclimatación al calor: Aumente gradualmente el estrés térmico durante el ejercicio a lo largo de 10 a 14 días para estimular adaptaciones a temperaturas ambientes más cálidas. Esas adaptaciones comprenden la disminución de la temperatura rectal, de la FC y del IEP, el aumento del tiempo de tolerancia al ejercicio, el aumento de la tasa de sudoración y una reducción del contenido en sal del sudor. La aclimatación consigue (a) mejorar la transferencia de calor del núcleo del cuerpo al medio ambiente externo; (b) mejorar la función cardiovascular; (c) conseguir una sudoración más eficaz, y (d) mejorar el rendimiento al ejercicio y la tolerancia al calor. Vestimenta: Las prendas muy transpirables ayudan a la pérdida de calor mediante la evaporación del sudor. Los deportistas deben quitarse todas las prendas y equipamiento posible (sobre todo en la cabeza) para permitir la pérdida de calor y reducir los riesgos de hipertermia, sobre todo en los primeros días de la aclimatación. Formación: La formación de los participantes, preparadores físicos personales, entrenadores y equipos de emergencia mejora la reducción, identificación (tabla 8.4) y tratamiento de las termopatías. Estos programas deben centrarse en la importancia de identificar los signos/síntomas de la intolerancia al calor, estar hidratado, nutrido, descansado y aclimatado al calor. Plan de organización Cuando los clientes se ejercitan en condiciones de calor/humedad, las organizaciones y centros deportivos deberían elaborar un plan normativo de intervención para el tratamiento del estrés térmico que incorpore los siguientes elementos: •Detección y vigilancia de todos los participantes de riesgo. •Valoración del entorno (p. ej., el índice de WBGT) y criterios para modificar o cancelar el ejercicio. •Procedimientos para la aclimatación al calor. •Disponibilidad de líquidos para beber. · Mejorar pero no aumentar la ingesta de líquidos que (a) equipare el volumen de líquido consumido con el volumen de sudor perdido, y (b) limite el cambio del peso corporal <2%. •Estar atentos a los signos y síntomas de golpe de calor, agotamiento térmico, mialgia térmica y síncope por calor (tabla 8.4). •Aplicación de procedimientos específicos de emergencia. EJERCICIO EN AMBIENTES FRÍOS Las personas se ejercitan y trabajan en muchos entornos en los que hace frío (bajas temperaturas, vientos fuertes, poca radiación solar y exposición a la lluvia/agua). En su mayor parte, el tiempo frío no es un obstáculo para la práctica de actividades físicas. Muchos factores –como el entorno, la ropa, la composición corporal, el estado de salud, la nutrición, la edad y la intensidad del ejercicio– interactúan y determinan si el ejercicio con tiempo frío obliga a un esfuerzo fisiológico adicional y aumenta el riesgo de lesión por encima de lo esperable cuando el mismo ejercicio se practica con tiempo templado. En la mayoría de los casos, el ejercicio con tiempo frío no aumenta el esfuerzo ni el riesgo de lesiones; sin embargo, hay casos (inmersiones, lluvia y una temperatura ambiente baja con viento) en que el equilibrio térmico de una parte o de todo el cuerpo no se puede mantener durante la práctica de ejercicio con frío y contribuye a hipotermia, congelaciones y disminución de la capacidad para hacer ejercicio y rendir. Además, el estrés generado por el ejercicio con frío a veces aumenta el riesgo de morbilidad y mortalidad en la población de riesgo, como individuos con asma y cardiopatía isquémica. La inhalación de aire frío puede exacerbar también estas afecciones. La hipotermia se desarrolla cuando la pérdida de calor supera la producción, lo cual causa una disminución del calor corporal (29). El entorno, las características individuales y la vestimenta afectan al desarrollo de hipotermia. Algunos factores específicos que aumentan el riesgo de hipotermia son la inmersión en agua, la lluvia, la ropa mojada, tener poca grasa y ser mayor (≥60 años) y la hipoglucemia (5). Circunstancias médicas: criopatías Las congelaciones ocurren cuando la temperatura de los tejidos cae por debajo de los 0ºC (10, 23). Las congelaciones son más frecuentes en la piel expuesta (es decir, nariz, orejas, mejillas y muñecas expuestas), pero también en manos y pies. Las congelaciones por contacto ocurren al tocar objetos fríos con la piel desnuda, sobre todo metales muy conductores o piedras, lo cual provoca una rápida pérdida de calor. Los principales determinantes del estrés por frío en las congelaciones son la temperatura del aire, la velocidad del viento y la humedad. El viento exacerba la pérdida de calor por convección y reduce el valor aislante de la ropa. El factor hipotérmico del viento (FHV) (fig. 8.2) integra la velocidad del viento y la temperatura del aire para ofrecer un cálculo del poder refrigerante del ambiente. El FHV es específico en su aplicación correcta y sólo calcula el peligro de enfriamiento de la piel expuesta de personas que caminan a 1,3 m · s–1 (4,5 km · hora–1). Las consideraciones siguientes comprenden información importante sobre el viento y el FHV. •Un objeto expuesto al viento no está más frío que la temperatura ambiente. •La velocidad del viento obtenida en informes meteorológicos no tiene en cuenta el viento generado por el hombre (p. ej., al correr o al esquiar). •El FHV presenta el riesgo relativo de congelación y el tiempo estimado hasta producirse la congelación (fig. 8.2) de la piel facial expuesta. La piel de la cara se eligió porque esta área no suele estar protegida. •Las congelaciones no se producen si la temperatura del aire está por encima de 0ºC. •La piel húmeda expuesta al viento se enfría más rápido. Si la piel está húmeda y expuesta al viento, la temperatura ambiente usada para la tabla del FHV tiene que ser 10ºC menor que la temperatura ambiente real (9). FIGURA 8.2. El índice de la temperatura según el factor hipotérmico del viento en grados centígrados y el tiempo en que se producen congelaciones en la piel expuesta de la cara. La tabla Wind Chill Top chart procede del U.S. National Weather Service; la tabla inferior, que marca el tiempo que transcurre para que se produzcan congelaciones, procede de la Meteorological Society of Canada/Environment Canada. •El riesgo de congelación es <5% cuando la temperatura ambiente está por encima de 15ºC bajo cero, pero es necesaria una mayor supervisión de seguridad sobre las personas que se ejercitan cuando el FHV cae por debajo de los 27ºC bajo cero. En tales condiciones las congelaciones pueden ocurrir en 30 minutos o menos en la piel expuesta (5). Consideraciones sobre la ropa La ropa para frío protege de la hipotermia y las congelaciones al reducir la pérdida de calor gracias al aislamiento que ofrece y al aire atrapado entre sus capas (5). La ropa típica para el frío se compone de tres capas: (a) una capa interior (de poliéster o polipropileno ligeros); (b) una capa intermedia (lana sintética de poliéster o lana natural) que proporciona el aislante primario, y (c) una capa externa diseñada para permitir la evaporación de la humedad en el aire y repeler el viento y la lluvia. Las recomendaciones para la vestimenta tienen en cuenta las siguientes consideraciones (5). •Ajuste la ropa aislante para reducir la sudoración al mínimo. •Emplee cortavientos transpirables para reducir la acumulación de sudor. •No lleve una capa externa a menos que llueva o sople un viento fuerte. •Reduzca la ropa aislante a medida que aumente la intensidad del ejercicio. •No imponga la misma ropa a todo un grupo de personas que se ejercitan. Prescripción de ejercicio El enfriamiento de la cara y de todo el cuerpo reduce teóricamente el umbral del inicio de la angina de pecho durante el ejercicio aeróbico. El tipo e intensidad del estrés por frío durante el ejercicio también modifica el riesgo para el paciente con una cardiopatía. Las actividades en que interviene el hemicuerpo superior o que aumentan el metabolismo también incrementan potencialmente el riesgo. •Palear nieve eleva la FC hasta un 97% de la FCmáx y la TAS (tensión arterial sistólica) aumenta hasta 200 mmHg (15). •Caminar por nieve dura o blanda aumenta significativamente el gasto de energía y la demanda miocárdica de oxígeno, por lo que los pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica tienen que bajar el ritmo de la marcha. •Nadar en agua por debajo de los 25ºC puede ser una amenaza para los pacientes con enfermedad cardiovascular, porque tal vez no consigan reconocer los síntomas de angina y, por tanto, corran un mayor riesgo (5). EJERCICIO A GRAN ALTURA La disminución progresiva de la presión atmosférica asociada al ascenso a grandes alturas reduce la presión parcial de oxígeno del aire inspirado, lo cual provoca una disminución de los niveles de oxígeno arterial. Las respuestas compensatorias inmediatas pasan por el incremento de la ventilación y el gasto cardíaco (GC), este último habitualmente por una FC elevada (22). Para la mayoría de las personas, los efectos de la altitud se manifiestan por encima de los 1.524 metros. En esta sección, baja altura se refiere a lugares por debajo de los 1.524 metros, altura moderada a puntos entre 1.524 y 2.438 metros, gran altura entre 2.438 y 4.267 metros, y muy gran altura por encima de los 4.267 metros. El rendimiento físico disminuye al aumentar la altura por encima de los 1.524 metros. En general, la disminución del rendimiento físico será mayor al incrementarse la altura, la duración de la actividad y la masa muscular, pero se reduce con la aclimatación a la altura. El efecto más habitual de las alturas sobre el rendimiento físico es un aumento del tiempo necesario para completar las tareas o descansos más frecuentes. Con una semana o más de exposición se produce la aclimatación a la altura. El tiempo para completar una tarea mejora, pero sigue siendo mayor que el necesario al nivel del mar. La tabla 8.5 muestra el porcentaje estimado de aumento del tiempo de actuación para completar tareas de diversa duración en la exposición inicial a la altura y después de 1 semana a gran altura (16). TABLA 8.5. IMPACTO ESTIMADO AL AUMENTAR LA ALTURA SOBRE EL TIEMPO PARA COMPLETAR TAREAS FÍSICAS A GRANDES ALTURAS % INCREMENTO DEL TIEMPO PARA COMPLETAR TAREAS FÍSICAS RES TAREAS <2 MIN ALTURA INICIAL Moderada 0 Grande 0–2 Muy grande 2 Adaptado de Fulco CS, Rock PB, Cymerman A. Maximal and submaximal exercise performance at altitude. Aviat Space Environ Med. 1998; 69:793-801. Circunstancias médicas: Enfermedades por altura El rápido ascenso a grandes y muy grandes alturas incrementa la susceptibilidad individual a las enfermedades por altura. Las enfermedades primarias por altura son mal de la montaña (MM), edema pulmonar por altura (EPA), y edema cerebral por altura (ECPA). Adicionalmente, muchas personas sufren dolor de garganta y bronquitis que puede causar graves espasmos tusígenos discapacitantes a gran altura. La susceptibilidad al MM se incrementa en los individuos con una historia previa y por un esfuerzo físico prolongado al iniciarse la exposición a las alturas. El MM es la forma más habitual de mal de las alturas. El MM es de corta duración (2-7 días). Sus síntomas son cefaleas, náuseas, fatiga, disminución del apetito y mala calidad del sueño, y en los casos graves deterioro del equilibrio y edema leve en las manos, pies o cara. El MM se produce en las primeras 24 horas de exposición a las alturas. Su incidencia y gravedad aumentan en proporción directa con el ritmo de ascenso y con la altura. La incidencia estimada de MM en individuos sin aclimatar que ascienden con rapidez a altura moderada es entre un 0% y un 20%; a gran altura, entre un 20% y un 60%, y a muy gran altura, entre un 50% y un 80% (30). El EPA es una enfermedad potencialmente mortal –aunque no habitual– que le ocurre a <10% de las personas que ascienden a más de 3.658 metros. Las personas que hacen ascensos y descensos repetidos por encima de 3.658 metros y que practican un ejercicio agotador al inicio de la exposición a la altura presentan una mayor susceptibilidad al EPA. La presencia de estertores en los pulmones revela una mayor susceptibilidad a desarrollar EPA. En tales casos, el individuo tal vez tenga azules los labios y el lecho de las uñas. El ECPA es una enfermedad potencialmente mortal –aunque no habitual– que le ocurre a <2% de las personas que ascienden a más de 3.658 metros. El ECPA es una exacerbación de un caso grave y sin resolver de MM y sobre todo les ocurre a personas con síntomas de MM que siguen ascendiendo. Prevención y tratamiento de las enfermedades por altura La aclimatación a la altura es la mejor contramedida para todos los casos de enfermedades por altura. Reducir al mínimo toda actividad física sostenida y mantener una hidratación e ingesta adecuadas de alimentos reducirán la susceptibilidad a las enfermedades por altura y facilitarán la recuperación. Cuando aparecen signos y síntomas moderados a graves de un mal de altura, el tratamiento preferido es descender a una altitud menor. Descender entre 300 y 900 metros para pernoctar es eficaz para prevenir y recuperarse del MM. El MM se previene o alivia significativamente mediante el empleo profiláctico o terapéutico de acetazolamida. Las cefaleas se tratan con aspirina, acetaminofeno, ibuprofeno, indometacina o naproxeno. La oxigenoterapia o el uso de una cámara hiperbárica suele aliviar algunos síntomas como las cefaleas, la fatiga y la mala calidad del sueño. A veces se emplea proclorperacina para aliviar las náuseas y vómitos. Se puede administrar dexametasona si no se dispone de otros tratamientos o éstos no son eficaces (19). El tratamiento de personas diagnosticadas con EPA consiste en descender a una altura menor, oxigenoterapia y/o saco hiperbárico. La acetazolamida puede resultar útil (19). El tratamiento de individuos diagnosticados con ECPA comprende descender a una altura menor y recurrir a oxigenoterapia y/o saco hiperbárico. También son útiles la dexametasona y la acetazolamida. Aclimatación a la altura La aclimatación permite alcanzar un rendimiento físico y cognitivo máximos a la altura a la que uno se aclimata y reduce la susceptibilidad a las enfermedades por altura. La aclimatación a la altura consiste en adaptaciones fisiológicas que se producen a lo largo del tiempo durante exposiciones continuas o repetidas a alturas moderadas a altas. Se consigue por lo menos una aclimatación parcial viviendo a una altitud moderada, método llamado ascenso por etapas, antes de pasar a una altura superior. La meta de los ascensos por etapas es favorecer la aclimatación gradual a la altura mientras se evitan las consecuencias indeseables (p. ej., MM) de un rápido ascenso a grandes alturas. Para personas que asciendan desde una altura baja el primer estadio del protocolo de ascenso por etapas consiste en pasar 3 o más días a una altura moderada. Llegados a esta altura, las personas experimentan pequeñas mermas de rendimiento físico y una baja incidencia de enfermedades por altura. A cualquier altura dada, casi toda la respuesta de aclimatación se consigue al pasar entre 7 y 12 días a esa altura. Permanencias cortas de 3 a 7 días a alturas moderadas reducirán la susceptibilidad a las enfermedades por altura cuando se pase a alturas superiores. Son necesarias permanencias más largas, de 9 a 12 días, para mejorar el rendimiento en el trabajo físico. La magnitud de la respuesta de la aclimatación se incrementa con ascensos por etapas a alturas mayores. La etapa final debe situarse lo más cerca posible de la altura que se desee alcanzar. Pauta general para el ascenso por etapas: Por cada día pasado por encima de los 1.524 metros, una persona estará preparada para un rápido ascenso a una altura mayor equivalente al número de días a esa altura multiplicado por 305 metros. Por ejemplo, si una persona se aclimata a 1.829 metros durante 5 días, el rendimiento físico mejorará y los casos de enfermedades por altura se reducirán incluso a alturas de hasta 3.353 metros. Esta pauta se aplica llegados a altitudes de 4.267 metros. Evaluación del estado individual de aclimatación a la altura Los mejores índices de aclimatación a la altura son ausencia de MM, mejora del rendimiento físico y aumento progresivo de la saturación arterial de oxígeno (SaO2). La presencia y gravedad del MM se evalúa mediante el grado de los síntomas (cefaleas, náuseas, fatiga, disminución del apetito y mala calidad del sueño) y signos (alteración del equilibrio y edema leve en las manos, pies y cara) del MM. La ausencia de MM o su resolución sin complicaciones en los primeros 3 a 4 días después del ascenso indica una respuesta normal de aclimatación. El rendimiento físico submáximo mejora en 1 a 2 semanas de aclimatación a la altura. La capacidad para el ejercicio y el trabajo durante largos períodos de tiempo a una altura dada también mejora con la aclimatación. Un signo precoz de la adaptación apropiada a la altura es el aumento del volumen de orina, que suele ocurrir en los primeros días a una gran altura dada. El volumen de orina seguirá aumentando si hay más ascensos y disminuirá con la posterior adaptación. La medición de la SaO2 mediante una oximetría de pulso incruenta es un muy buen indicador de la aclimatación. La oximetría de pulso se debe practicar en reposo. Desde su nadir el primer día a una altura dada, la SaO2 aumentará progresivamente en los primeros 3 a 7 días antes de que se estabilice. Prescripción de ejercicio En los primeros días a grandes alturas se debe practicar menos actividad física para reducir la susceptibilidad a las enfermedades por altura. Transcurrido este período, las personas cuya prescripción de ejercicio especifique una FCI deberían mantener la misma FC de esfuerzo a mayores alturas. Este método reduce el riesgo de enfermedades por altura y por un esfuerzo fisiológico excesivo. Por ejemplo, a gran altura, una velocidad, distancia o resistencia menores obtendrán la misma FCI que a alturas inferiores. A medida que se produzca la aclimatación a la altura, la FCI se alcanzará con una intensidad de ejercicio progresivamente mayor. Desarrollo de un plan individualizado Adultos y niños aclimatados a la altura, suficientemente descansados, nutridos e hidratados, corren menos riesgo de sufrir enfermedades por altura y podrán potenciar al máximo su capacidad y rendimiento físico a la altura a la que están aclimatados. Se tendrán en cuenta los factores siguientes para seguir reduciendo los efectos de la altura. •Monitorizar el entorno: Las zonas a gran altitud se suelen asociar con grandes extremos en la temperatura, humedad, viento y radiación solar. Siga las pautas adecuadas para entornos calurosos (2) y fríos (5). •Modificar la actividad a grandes alturas: Plantee el estado de aclimatación a la altitud, la condición física, la nutrición, la calidad y cantidad del sueño, la edad, la duración e intensidad del ejercicio y la disponibilidad de líquidos. Haga pausas más largas y/o frecuentes para facilitar el descanso y la recuperación, además de acortar la duración de las actividades. Las actividades de larga duración están más influidas por las grandes alturas que las actividades de menor duración. •Elaborar un plan de aclimatación a la altura: Monitorice el progreso. •Vestimenta: La ropa y equipamiento individuales tienen que ofrecer protección ante una mayor variabilidad en la temperatura y el viento. •Formación: La formación de los participantes, preparadores físicos personales, entrenadores y equipos de emergencia mejora la reducción, identificación (tabla 8.4) y tratamiento de las enfermedades debidas a la altura. Plan de organización Cuando los clientes hagan ejercicio a gran altura, las organizaciones e instalaciones deportivas deben contar con un plan de tratamiento normativo que incorpore los siguientes procedimientos. •Detección sanitaria y vigilancia de los participantes con riesgo. •Utilización de procedimientos de aclimatación a la altura para reducir el riesgo de enfermedades por altura y mejorar el rendimiento físico. •Tener en cuenta los peligros del terreno montañoso cuando se diseñen programas y actividades deportivas. •Ser conscientes de los signos y síntomas de las enfermedades debidas a la altura. •Desarrollar procedimientos organizativos para prestar atención médica a las enfermedades debidas a la altura. BIBLIOGRAFÍA 1. American College of Obstetricians and Gynecologists. Exercise during pregnancy and the postpartum period. ACOG Committee Opinion no. 267. Obstet Gynecol. 2002; 99:171-3. 2. American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and fluid replacement. 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Específicamente, este capítulo se centrará en (a) la estructura de los programas ambulatorios y hospitalarios de rehabilitación cardíaca; (b) los procedimientos para elaborar una prescripción segura y eficaz de ejercicio para quienes hayan pasado o no por una prueba de esfuerzo; (c) las pautas para un entrenamiento resistido, y (d) los procedimientos con que prepararse para la vuelta al trabajo. PROGRAMAS DE REHABILITACIÓN HOSPITALARIA Después de una derivación documentada a otra especialidad, los pacientes hospitalizados tras un episodio cardíaco o una intervención quirúrgica asociada con enfermedad coronaria (EC), una sustitución de válvula cardíaca, o un infarto de miocardio (IM) deben contar con un programa consistente en una evaluación y movilización precoces; con identificación e información sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular; con una evaluación del nivel de aptitud del paciente para la actividad física y un plan de alta general (1). Las metas de los programas hospitalarios de rehabilitación son las siguientes: •Contrarrestar los efectos fisiológicos y psicológicos nocivos del encamamiento. •Ofrecer vigilancia médica adicional a los pacientes. •Identificar a pacientes con alteraciones cardiovasculares, físicas y cognitivas significativas que puedan influir en el pronóstico. •Garantizar la vuelta segura de los pacientes a actividades de la vida diaria dentro de los límites impuestos por su enfermedad cardiovascular. •Preparar al paciente y el sistema de respaldo domiciliario o un ámbito de transición para potenciar la recuperación después del alta hospitalaria tras el tratamiento inmediato. •Facilitar la inscripción del paciente, incluyendo la derivación por parte del médico a un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca. Antes de comenzar la actividad física normal en el ámbito hospitalario, se debe proceder a una evaluación inicial por un proveedor de asistencia médica que posea las destrezas y competencias necesarias para examinar y documentar los ruidos cardíacos y pulmonares, los pulsos periféricos y la fuerza y flexibilidad musculoesqueléticas (2). El inicio y la progresión de la actividad física dependen de los datos de la evaluación inicial y varían con el nivel de riesgo. Por tanto, se debe clasificar a los pacientes hospitalizados con una estratificación de riesgos lo antes posible después del episodio cardíaco agudo. El ACSM ha determinado que la estratificación de riesgos de pacientes con ECA según la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) es útil, porque se basa en el pronóstico general de rehabilitación potencial de los pacientes (3). El ACSM ha adaptado esta estratificación de riesgos para pacientes con ECA (véase cuadro 2.3). CUADRO 9.1 Manifestaciones de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica •Síndromes coronarios agudos (SCA): la manifestación de enfermedad coronaria (EC) como angina de pecho, infarto de miocardio (IM) y muerte súbita. •Enfermedad cardiovascular (ECV): enfermedad aterosclerótica de las arterias del corazón, encéfalo (ictus) y vasculatura periférica (es decir, arteriopatía periférica). •Enfermedad coronaria (EC): enfermedad aterosclerótica de las arterias del corazón. •Isquemia miocárdica: falta de riego sanguíneo coronario con la resultante privación de oxígeno que a menudo se manifiesta como angina de pecho. •Infarto de miocardio (IM): muerte del tejido muscular del corazón. Las indicaciones y contraindicaciones para la rehabilitación cardíaca de pacientes hospitalizados y ambulatorios se enumeran en el cuadro 9.2. Se deben tener en cuenta las excepciones basadas en el juicio clínico del médico y del equipo de rehabilitación. Reducir la estancia hospitalaria después de un episodio agudo o una intervención ha dejado obsoleto el programa tradicional de pasos múltiples de rehabilitación, ya que muchos pacientes sin complicaciones son atendidos 3 a 4 días antes de recibir el alta. Las actividades durante las primeras 48 horas después de un IM o una cirugía cardíaca se restringirán a actividades de autocuidados, movilidad articular de brazos y piernas, y cambios de postura (4). La mera exposición a esfuerzos ortostáticos o gravitatorios, como permanecer sentado o de pie intermitentemente durante la convalecencia en el hospital, reduce mucho el deterioro del rendimiento físico que suele seguir a un episodio cardía -co agudo (16, 17). Los pacientes pueden pasar de las actividades de autocuidados a dar paseos cortos de 15 a 150 metros con ayuda mínima o nula 34 veces · día–1 hasta la deambulación independiente en la unidad hospitalaria. La dosis óptima de ejercicio para pacientes hospitalizados depende en parte de su historia médica, estado clínico y síntomas. El índice percibido (IEP) del esfuerzo es una guía complementaria útil de la frecuencia cardíaca (FC) para regular la intensidad del ejercicio (capítulo 7). En general, los criterios para la terminación de una sesión de ejercicio de pacientes hospitalizados son similares o ligeramente más conservadores que los criterios para terminar una prueba de esfuerzo de nivel bajo (cuadro 9.3) (2). Las recomendaciones para los programas de ejercicio para los pacientes hospitalizados constituyen el marco integrado por la Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo de ejercicio (FITT), así como la progresión. Las metas de la actividad deben formar parte de un plan global de asistencia (5). Los componentes del programa de ejercicio para pacientes con ECV son esencialmente los mismos que para personas aparentemente sanas (capítulo 7) o que pertenecen a una categoría de bajo riesgo (véase tabla 2.1). CUADRO 9.2 Indicaciones clínicas y contraindicaciones de la rehabilitación cardíaca e INDICACIONES •Postinfarto miocárdico médicamente estable •Angina estable •Operación de injerto de derivación coronaria •Angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) u otra intervención transcatéter •Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) compensada •Miocardiopatía •Trasplante de corazón u otro órgano •Otra cirugía cardíaca, incluida la inserción de válvula y marcapasos (incluido un desfibrilador implantable; DI) •Arteriopatía periférica •Enfermedad cardiovascular de alto riesgo no apta para una intervención quirúrgica •Síndrome de muerte súbita cardíaca •Nefropatía terminal •Riesgo de enfermedad coronaria con diagnóstico de diabetes mellitus, dislipemia, hipertensión, obesidad u otras enfermedades y afecciones •Otros pacientes que pueden beneficiarse de un ejercicio estructurado y/o de la formación basada en la derivación a otro médico y en el consenso del equipo de rehabilitación CONTRAINDICACIONES •Angina inestable •TA sistólica (TAS) en reposo >200 mmHg o TA diastólica (TAD) en reposo >110 mmHg que hay que evaluar caso por caso •Un descenso de la TA ortostática >20 mmHg con síntomas •Estenosis aórtica crítica (es decir, gradiente de presión [pico] de la TAS >50 mmHg con un área del orificio de la válvula aórtica <0,75 cm² en un adulto de tamaño medio) •Enfermedad general o fiebre agudas •Arritmias ventriculares o auriculares descontroladas •Taquicardia sinusal descontrolada (>120 latidos · min-1) •ICC descompensada •Bloqueo auriculoventricular (AV) de tercer grado sin marcapasos •Pericarditis o miocarditis activas •Embolia reciente •Tromboflebitis •Depresión o elevación (>2 mm) del segmento ST en reposo •Diabetes mellitus descontrolada (véase capítulo 10 para información adicional sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a diabéticos) •Enfermedades graves del aparato locomotor que impiden el ejercicio •Otras enfermedades metabólicas como tiroiditis aguda, hipopotasemia, hiperpotasemia o hipovolemia CUADRO 9.3 Respuestas adversas al ejercicio de pacientes hospitalizados que determin •Tensión arterial diastólica (TAD) ≥110 mmHg •Disminución de la tensión arterial sistólica (TAS) >10 mmHg durante el ejercicio •Arritmias ventriculares o auriculares significativas con o sin signos/síntomas asociados •Bloqueo cardíaco de segundo o tercer grados •Signos/síntomas de intolerancia al ejercicio como angina de pecho, disnea importante y alteraciones electrocardiográficas (ECG) que sugieran la presencia de isquemia Usado con autorización de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Guidelines for Cardiac Rehabilitation and Secondary Prevention Programs. 4.ª ed. Champaign (IL): Human Kinetics; 2004. p. 36 y 119. FRECUENCIA •Movilización temprana: 2-4 veces · día-1 los tres primeros días de estancia hospitalaria. •Movilización posterior: 2 veces · día-1 a partir del cuarto día de estancia hospitalaria con tandas de ejercicio de duración cada vez mayor. INTENSIDAD Las recomendaciones sobre la intensidad reflejan los límites superiores aconsejados (18). •Hasta la tolerancia si el paciente es asintomático. •IEP ≤13 en una escala de 6 a 20. •Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)/postinfarto: FC ≤120 latidos · min–1 o FCreposo + 20 latidos · min–1 como límite superior arbitrario. •Poscirugía: FCreposo + 30 latidos · min–1 como límite superior arbitrario. TIEMPO (DURACIÓN) •Comience con tandas intermitentes de 3 a 5 minutos según tolerancia. •El período de descanso debe consistir en caminar lentamente (o reposo total, a discreción del paciente) menos tiempo que la duración de la tanda de ejercicio. Intente conseguir una relación entre ejercicio y descanso de 2:1. PROGRESIÓN •Cuando la duración del ejercicio continuo llegue a 10 a 15 minutos, aumente la intensidad según la tolerancia. Al alta hospitalaria, el paciente debe demostrar su conocimiento de actividades físicas inapropiadas o excesivas. Además, se debe elaborar un plan seguro y progresivo de ejercicio antes del alta hospitalaria. Hasta que el paciente sea sometido a una prueba de esfuerzo máximo o submáximo o se incorpore a un programa ambulatorio de rehabilitación cardíaca clínicamente supervisado, el límite superior de ejercicio no debe superar los niveles observados durante el programa hospitalario mientras se monitoriza estrechamente si hay signos y síntomas de intolerancia al ejercicio. Todos los pacientes también deben aprender, y hay que animarlos a investigar, las opciones ambulatorias de programas de ejercicio y recibir información sobre el empleo de equipamiento para hacer ejercicio en su domicilio. A todos los pacientes, sobre todo a los pacientes con riesgo moderado a alto (véase tabla 2.1), se les animará a participar en un programa ambulatorio de rehabilitación clínicamente supervisado. Hay que aconsejar a los pacientes que identifiquen aquellos signos y síntomas anormales que sugieran intolerancia al ejercicio y necesidad de un examen médico. Aunque no todos los pacientes sean candidatos idóneos para el ejercicio hospitalario, virtualmente todos se beneficiarán de algún nivel de intervención hospitalaria, como son la evaluación de los factores de riesgo, el asesoramiento sobre actividades y la formación del paciente y su familia. PROGRAMAS DE EJERCICIO PARA PACIENTES AMBULATORIOS Los programas de rehabilitación cardíaca para pacientes ambulatorios pueden empezar con el alta hospitalaria. La mayoría de los pacientes son capaces de empezar un programa de ejercicio supervisado 1 a 2 semanas después de abandonar el hospital (6). Las metas de la rehabilitación del paciente ambulatorio se enumeran en el cuadro 9.4. Al inscribirse en el programa, se procederá a evaluar lo siguiente: CUADRO 9.4 Objetivos de la rehabilitación cardíaca para pacientes ambulatorios •Desarrollar y ayudar al paciente a proceder con un programa seguro y eficaz de ejercicio formal y una actividad física de por vida. •Ofrecer supervisión y monitorización apropiadas para detectar algún deterioro en el estado clínico y ofrecer datos continuos de la vigilancia a los proveedores de asistencia médica de los pacientes para mejorar el tratamiento médico. •Vuelta del paciente a actividades vocacionales y recreativas o modificar estas actividades según el estado clínico del paciente. •Ofrecer formación al paciente y a su familia para potenciar la prevención secundaria (p. ej., modificación de factores de riesgo) mediante un control agresivo del estilo de vida y un uso juicioso de medicamentos cardioprotectores. •La historia médica y quirúrgica, incluido el episodio cardiovascular más reciente, comorbilidades y otros aspectos pertinentes de la anamnesis. •La exploración física, con énfasis en los sistemas cardiopulmonar y musculoesquelético. •Revisión de las pruebas y procedimientos cardiovasculares recientes como electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones, angiografía coronaria, ecocardiograma, prueba de esfuerzo (estudios por la imagen o de esfuerzo), revascularización e implantación de un marcapasos/desfibrilador implantable. •Medicación actual, especificando la dosis, la vía de administración y la frecuencia. •Factores de riesgo de enfermedad cardiovascular. Aunque el ejercicio sea seguro y eficaz para los cardiópatas, se someterá a todos los pacientes a una estratificación del riesgo de episodios cardíacos durante el ejercicio (capítulo 2) (7). La evaluación rutinaria de riesgos previa al ejercicio debe hacerse en cada sesión de rehabilitación y comprende: •Plantearse vigilancia ECG consistente en telemetría o monitorización informática, monitorización «rápida» mediante palas de desfibrilador, o tiras periódicas del ritmo. •Tensión arterial (TA). •Peso corporal. •Frecuencia cardíaca (FC). •Síntomas o signos de cambio del estado clínico no necesariamente relacionados con la actividad (p. ej., disnea en reposo, aturdimiento/mareo, palpitaciones o pulso irregular y molestias torácicas). •Síntomas y signos de intolerancia al ejercicio. •Cumplimiento terapéutico de la medicación. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO En el capítulo 7 se detallan las técnicas de prescripción para determinar la dosis de ejercicio o bien el marco FITT para población aparentemente sana. Las técnicas usadas para población adulta aparentemente sana o para los que se clasifican como personas con riesgo bajo de sufrir episodios cardíacos durante el ejercicio (véase tabla 2.1) se pueden aplicar a muchos cardiópatas con riesgo bajo a moderado. Este capítulo aborda las circunstancias y modificaciones específicas de la prescripción de ejercicio para pacientes con enfermedad cardiovascular. Son variantes clave en el desarrollo de la prescripción de ejercicio para cardiópatas (8): •Factores de seguridad como el estado clínico, la categoría según la estratificación de riesgos, la capacidad de ejercicio, el umbral isquémico/anginoso y la alteración cognitiva/psicológica que podría causar el incumplimiento de las pautas del ejercicio. •Factores asociados como requisitos vocacionales o no, limitaciones musculoesqueléticas, nivel de actividad premórbido y metas personales para la salud/condición física. Frecuencia La frecuencia del ejercicio debe comprender la participación en sesiones la mayoría de los días de la semana, es decir, 4-7 días · semana-1. Para pacientes con capacidades de ejercicio muy limitadas, se pueden prescribir múltiples sesiones diarias cortas (1-10 min). Se animará a los pacientes a practicar por su cuenta algunas sesiones de ejercicio (sin supervisión directa). Intensidad Se puede prescribir la intensidad del ejercicio usando uno o más de los siguientes métodos (9, 23): •IEP de 11 a 16 en una escala de 6 a 20. •Del 40% al 80% de la capacidad de ejercicio usando la FC de reserva (FCR) o el método de Karvonen, las técnicas del porcentaje de la reserva de consumo de oxígeno ( O2R) o el % O2pico si se dispone de datos de la prueba de esfuerzo máximo. Revísese, por favor, la tabla 9.1 cuando no se disponga de los datos de la prueba de esfuerzo. •Se prescribirá la intensidad del ejercicio a una FC por debajo del umbral isquémico si se ha determinado tal umbral para el paciente. La presencia de la clásica angina de pecho inducida por el ejercicio y aliviada con reposo o nitroglicerina es suficiente evidencia de la presencia de una isquemia miocárdica. Para los fines de la prescripción de ejercicio es preferible que los pacientes tomen sus medicinas prescritas en el momento recomendado. Sin embargo, dependiendo de los propósitos de la prueba de esfuerzo (p. ej., el diagnóstico de una enfermedad clínica cambiante), se pueden mantener los medicamentos antes de la prueba con la aprobación del médico. No obstante, las personas que toman bloqueadores β pueden tener una respuesta atenuada de la FC al ejercicio y un aumento o disminución de la capacidad para el ejercicio máximo. Para pacientes cuya dosis de bloqueadores β se altere después de una prueba de esfuerzo o en el curso de la rehabilitación, sería beneficiosa una nueva prueba de esfuerzo graduado. Sin embargo tal vez no sea necesaria o resulte poco práctica. Cuando estos pacientes se ejercitan sin una nueva prueba de esfuerzo, se monitorizarán los signos y síntomas, además de registrar las respuestas del IEP y la FC con las cargas de trabajo previamente usadas. Estas nuevas FC pueden servir como margen ideal de la FC durante el ejercicio (FCI). Además, las personas con una terapia diurética pueden presentar hipovolemia o sufrir hipopotasemia o hipotensión ortostática. En estos pacientes se tiene que monitorizar la respuesta de la TA al ejercicio, los síntomas potenciales de mareos o aturdimiento y las arritmias, al tiempo que se les informa sobre una correcta hidratación (11). Por favor, consúltese el apéndice A (medicamentos corrientes) para ver otros medicamentos que pueden influir en la respuesta al ejercicio y postejercicio. Tiempo (duración) Las actividades de calentamiento y recuperación activa de 5 a 10 minutos –como estiramientos estáticos, movilidad articular y actividades aeróbicas de baja intensidad (<40% O2R)– deben ser un componente de las sesiones de ejercicio y preceder y seguir respectivamente a la fase de preparación física. La meta para la duración de la fase de preparación física aeróbica suele ser 20 a 60 minutos por sesión. Después de un episodio cardía -co, muchos pacientes comienzan con sesiones de 5 a 10 minutos con una progresión gradual en la duración del ejercicio aeróbico de 1 a 5 minutos por sesión o un incremento del tiempo por sesión del 10%-20% por semana. Sin embargo, no existe un formato establecido para el ritmo de progresión en la duración de las sesiones de ejercicio y, por tanto, la progresión se individualizará según la tolerancia del paciente. Son factores que se deben tener en cuenta el nivel inicial de condición física, la motivación y metas del paciente, los síntomas y las limitaciones musculoesqueléticas. Las sesiones de ejercicio pueden comprender ejercicio intermitente o continuo dependiendo de la capacidad del paciente (10, 17). La tabla 9.2 ofrece una progresión recomendada mediante ejercicio intermitente (15). TABLA 9.1. FRECUENCIA, INTENSIDAD, TIEMPO Y TIPO RECOMENDADOS DE EJERCICIO (FITT) PARA CARDIÓPATAS SIN UNA PRUEBA DE ESFUERZO INICIAL (21, 22) FC DE ENTRENAMIENTO Ninguna prueba de esfuerzo o farmacológica disponible Límite superior de FCreposo + 20 l Prueba farmacológica disponible (negativa para isquemia) Si hay un buen incremento de FC: 7 Prueba farmacológica disponible (positiva para isquemia) 10 latidos · min-1 por debajo del um FC, frecuencia cardíaca; MET, equivalente metabólico; IEP, índice del esfuerzo percibido; FCmáx, frecuencia cardíaca máxima; FCreposo, frecuencia cardíaca en reposo; ECG, electrocardiograma; TA, tensión arterial. La carga de trabajo inicial de 2-4 MET equivale a la cinta ergométrica: 2,7 kph/0-7,5% inclinación; 3,2 kph/0-5% inclinación; 4 kph/0-2,5% inclinación; cicloergómetro de piernas: ≤0 W, y ergómetro de brazos: ≤25 W (1, 2). La progresión de 1-2 MET equivale a la cinta ergométrica: 1-1,5 o 1%-2% inclinación; cicloergómetro de piernas: 25-50 W, y ergómetro de brazos: ≤25 W. En la tabla 7.4 aparece información adicional sobre el marco del FITT, incluidos el gasto calórico, el tiempo (duración), frecuencia y pasos por día. TABLA 9.2. EJEMPLO DE PROGRESIÓN MEDIANTE EJERCICIO INTERMITENTE (15) CAPACIDAD FUNCIONAL ≥4 MET SEMANA % CF TOTAL MINUTOS al %CF TANDA DE EJ 1–2 15–20 50–60 3–10 3–4 60–70 20–40 10–20 CAPACIDAD FUNCIONAL <4 MET SEMANA % CF TOTAL MINUTOS al % CF TANDA DE EJ 1–2 40–50 10–20 3–7 3–4 50–60 15–30 7–15 5 60–70 25–40 12–20 Continúe con dos repeticiones de ejercicio continuo, con un período de descanso o progresión hasta una sola tanda de ejercicio continuo. MET, equivalente metabólico; CF, capacidad funcional. Tipo La sección dedicada al ejercicio aeróbico de la sesión debe comprender actividades rítmicas en que intervengan los grandes grupos musculares con énfasis en aumentar el gasto calórico para mantener un peso corporal sano (capítulos 7 y 10). Se debe promover el acondicionamiento físico del cuerpo usando las extremidades superiores e inferiores, y se deben incorporar formas múltiples de actividades aeróbicas y equipamiento en el programa para pacientes con cardiopatía. Los distintos tipos de equipamiento para el ejercicio consisten en: •Ergómetro de brazos •Ergómetro combinado para las extremidades superiores/inferiores •Cicloergómetro erguido o tumbado •Bicicleta elíptica •Máquina de remo •Máquina de step •Cinta ergométrica Actividad física incorporada al estilo de vida Además de las sesiones formales de ejercicio, se debe animar a los pacientes a volver gradualmente a las actividades generales de la vida diaria como las tareas del hogar, el trabajo en el jardín, ir de compras y reanudar las aficiones y deportes evaluados y modificados apropiadamente por el personal de rehabilitación. Podómetros relativamente baratos mejoran el cumplimiento de los programas de caminar. Caminar 30 min · día–1 equivale a 3.000-4.000 pasos, mientras que 1,6 km andando equivale a ~1.500-2.000 pasos. Para obtener beneficios generales para la salud/condición física, se recomienda un mínimo de 10.000 pasos · día–1 (capítulo 7). TIPOS DE PROGRAMAS DE EJERCICIO AMBULATORIO Idealmente, la mayoría de los pacientes con cardiopatía deberían participar en un programa de ejercicio supervisado médicamente al menos varias semanas para facilitar la práctica de ejercicio, los cambios del estilo de vida y la vuelta al trabajo. Sin embargo, los pacientes con un síndrome coronario agudo que se someten a una intervención percutánea coronaria para su revascularización a menudo se reincorporan al trabajo a la semana de recibir el alta hospitalaria y tal vez no sean capaces de hacer ejercicio en las horas operantes de un programa de ejercicio supervisado. Además, aunque se anime a los pacientes con enfermedad cardiovascular a asistir a un programa formal y supervisado de rehabilitación con ejercicio, algunos pacientes viven en regiones sin programas locales o no desean asistir a un programa por diversas razones. En estos casos, un programa independiente con control evolutivo por los proveedores de asistencia médica tal vez sea la única opción. Algunos programas ofrecen una opción a estos pacientes, como es el contacto por teléfono, por Internet o por correo, y deben ser estudiados como alternativas a la supervisión directa. La mayoría de los pacientes pasarán de un programa supervisado médicamente a otro independiente (programa domiciliario de ejercicio sin supervisión ni monitorización). El número óptimo de semanas de asistencia a un programa supervisado antes de participar en un programa independiente es desconocido y probablemente específico de cada paciente. Por desgracia, la cobertura del seguro a menudo determina la duración de la participación en un programa supervisado. El paciente y el equipo de rehabilitación deben conocer a fondo los límites del seguro y la capacidad del paciente para seguir el programa y desarrollar la correcta progresión de ejercicio, con lo cual se prepara al paciente para su derivación final a un programa independiente. Algunos programas ofrecen supervisión a largo plazo. Las siguientes son sugerencias para adoptar criterios con los que determinar cuándo un paciente es apto para un programa de ejercicio independiente: •Síntomas cardíacos estables o ausentes. •Respuestas apropiadas del ECG, la TA y la FC al ejercicio. •Conocimientos probados sobre los principios correctos del ejercicio y concienciación sobre los síntomas anormales. •Motivación para seguir haciendo ejercicio con regularidad sin supervisión estrecha. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES Pacientes con una esternotomía Las 5 a 8 semanas siguientes a una cirugía cardiotorácica, el levantamiento de pesas con las extremidades superiores se limitará a 2,27-3,63 kilogramos. Se permiten ejercicios para el grado de movilidad (ROM) y levantamientos de 0,451,36 kg con los brazos si no hay evidencia de inestabilidad esternal, la cual se detecta por movimiento del esternón, dolor o chasquidos. Se aconsejará a los pacientes que limiten el ROM a cualquier sensación de que se está tirando de la incisión o un dolor leve. Monitorización electrocardiográfica continua La monitorización ECG durante las sesiones de ejercicio supervisadas se practica rutinariamente en las primeras semanas. La cobertura del seguro a veces exige la monitorización ECG. Las recomendaciones siguientes para la monitorización están relacionadas con los riesgos para el paciente implícitos en el ejercicio (véase tabla 2.1) (5): •Los pacientes con bajo riesgo pueden comenzar con la monitorización ECG continua y llegar a una monitorización ECG intermitente después de 6 a 12 sesiones según lo considere apropiado el personal de rehabilitación. •Los pacientes con riesgo moderado pueden comenzar con la monitorización ECG continua y llegar a una monitorización ECG intermitente después de 12 a 18 sesiones según lo considere apropiado el personal de rehabilitación. •Los pacientes con alto riesgo pueden comenzar con la monitorización ECG continua y llegar a una monitorización ECG intermitente después de 18, 24 o 30 sesiones según lo considere apropiado el personal de rehabilitación. Implantación reciente de un desfibrilador automático/marcapasos Los desfibriladores automáticos implantables (DAI) son pequeños aparatos alimentados por batería que se implantan en el cuerpo para monitorizar los impulsos eléctricos del corazón. Los DAI emiten estímulos eléctricos para que el corazón lata o se contraiga en un ritmo más normal cuando sea necesario. Los marcapasos cardíacos sirven para restablecer una función cardíaca óptima cuando hay una pérdida de la secuencia normal de llenado y contracción de las aurículas y ventrículos, lo cual provoca el deterioro de la función cardiovascular y la aparición de signos y síntomas. Son indicaciones específicas para marcapasos un síndrome del seno enfermo con bradicardia sintomática, un bloqueo auriculoventricular (AV) adquirido y un bloqueo AV avanzado persistente después de un IM. Hay distintos tipos de marcapasos que cumplen funciones específicas como se detallan a continuación: •Los marcapasos con respuesta en frecuencia están programados para aumentar o reducir la FC para ajustarse al nivel de actividad física (reposo en sedestación o andar). •Los marcapasos unicamerales cuentan sólo con un electrodo colocado en la aurícula derecha o en el ventrículo derecho. •Los marcapasos bicamerales tienen dos electrodos; uno colocado en la aurícula derecha y otro en el ventrículo derecho. •Los marcapasos tricamerales o resincronizadores cardíacos tienen tres electrodos; uno en la aurícula derecha, otro en el ventrículo derecho y otro en el ventrículo izquierdo. El tipo de marcapasos se identifica mediante un código de cuatro letras, como se indica a continuación: •La primera letra del código describe la cavidad estimulada; por ejemplo, aurícula (A), ventrículo (V) o dual (A y V). •La segunda letra del código describe la cavidad sensada. •La tercera letra del código describe la respuesta del marcapasos a un evento sensado. •La cuarta letra del código describe las capacidades de respuesta en frecuencia del marcapasos; por ejemplo, inhibido (I) o responde en frecuencia (R). Por ejemplo, un marcapasos cuyo código sea VVIR significa que (a) el ventrículo es estimulado y sensado; (b) cuando el marcapasos detecta una contracción ventricular normal, se inhibe, y (c) el generador de pulso responde en frecuencia. Los DAI son aparatos que monitorizan los ritmos del corazón y emiten estímulos eléctricos si detectan ritmos peligrosos. Los DAI se usan para la taquicardia ventricular de frecuencia elevada o la fibrilación ventricular en pacientes con riesgo de estas afecciones como resultado de un paro cardíaco previo, insuficiencia cardíaca o una farmacoterapia ineficaz para ritmos cardíacos anormales. Cuando los DAI detectan un latido cardíaco irregular o demasiado rápido, emiten un estímulo eléctrico que devuelve el corazón a una FC y un patrón eléctrico más normales (cardioversión). Por tanto, los DAI protegen contra la muerte súbita por taquicardia ventricular o fibrilación ventricular. Las consideraciones sobre la prescripción de ejercicio para pacientes con marcapasos son las siguientes: •Los marcapasos mejoran la capacidad funcional como resultado de la mejora de la respuesta en FC al ejercicio. •El límite superior de la FC de los marcapasos VVIR y los marcapasos de dos sensores con respuesta en frecuencia se debe situar un 10% por debajo del umbral isquémico (es decir, un margen de seguridad del 10%). •Cuando hay un DAI, la intensidad del ejercicio se debe mantener al menos en 10 latidos · min-1 por debajo del umbral programado de la FC para la desfibrilación. •Para reducir el riesgo de desplazamiento del electrodo, en las 3 semanas posteriores a la implantación todos los pacientes con marcapasos evitarán actividades en que se levanten las manos por encima del nivel de los hombros. Pacientes tras un trasplante cardíaco El propósito del tratamiento médico del paciente con un trasplante cardíaco es controlar el rechazo del sistema inmunitario y evitar posibles efectos secundarios indeseables de la terapia inmunosupresora como infecciones, dislipemia, hipertensión, obesidad, osteoporosis, disfunción renal y diabetes mellitus. En los primeros meses tras la cirugía el corazón trasplantado no responderá normalmente a la estimulación nerviosa simpática (19). El médico y el profesional de rehabilitación cardíaca serán conscientes de las siguientes alteraciones hemodinámicas durante este período: (a) la FC en reposo (FCreposo) se eleva, y (b) la respuesta de la FC al ejercicio es anormal, como lo es que el aumento de la FC durante el ejercicio se retrase, y el pico de la FC (FCpico) sea inferior a lo normal. La prescripción de ejercicio en estos pacientes no incluye recurrir a una FCI. Para tales pacientes, el médico y el profesional de rehabilitación cardíaca deben plantearse (a) prolongar el calentamiento y la recuperación activa si se aprecia limitación por el desacondicionamiento muscular; (b) usar el IEP para controlar la intensidad del ejercicio, y (c) incorporar estiramientos y ejercicios para el ROM (capítulo 7). No obstante, 1 año después de la cirugía aproximadamente un tercio de los pacientes muestra una respuesta parcialmente normalizada de la FC al ejercicio y se puede establecer una FCI basada en los resultados de una prueba de esfuerzo graduado (PEG) (25). CUADRO 9.5 Razones para no disponer de una prueba de esfuerzo preliminar (21, 22) •Prueba de esfuerzo farmacológica sin datos suficientes para formular una prescripción de ejercicio •Desacondicionamiento extremo •Limitaciones del aparato locomotor •Disfunción del ventrículo izquierdo limitada por la apnea •Anatomía coronaria conocida; por tanto, la prueba de esfuerzo considerada clínicamente irrelevante •Éxito en una intervención percutánea o en una cirugía de revascularización reciente •Infarto de miocardio (IM) estable o sin complicaciones PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO SIN UNA PRUEBA DE ESFUERZO PRELIMINAR Con estancias hospitalarias más cortas, intervenciones más agresivas y mayor sofisticación de las técnicas diagnósticas, no es infrecuente que los pacientes inicien la rehabilitación cardíaca antes de realizar una PEG. Las razones para no pasar por una PEG aparecen en el cuadro 9.5. Para quienes no se sometan a pruebas de esfuerzo, las técnicas para la prescripción de ejercicio se basan en lo conseguido en la fase hospitalaria, durante las actividades y ejercicios en casa, y en la estrecha vigilancia de los signos y síntomas de intolerancia al ejercicio como fatiga excesiva, mareos o aturdimiento, insuficiencia inotrópica o cronotrópica, y signos o síntomas de isquemia (cuadro 9.1). En la tabla 9.1 se ofrecen sugerencias para elaborar la prescripción de ejercicio en el caso de que no se disponga de una PEG. CUADRO 9.6 Propósitos del entrenamiento de resistencia para cardiópatas (14, 20) •Mejorar la fuerza y tolerancia musculares •Mejorar la confianza en uno mismo •Aumentar la capacidad para practicar actividades de la vida diaria •Conservar la independencia •Reducir las demandas cardíacas de trabajo muscular (es decir, reducir el producto del índice de presión) durante las actividades de la vida diaria •Prevenir y atenuar el desarrollo de otras enfermedades y afecciones como osteoporosis, diabetes mellitus tipo II y obesidad •Frenar el declive de la fuerza y masa musculares relacionado con la edad y la enfermedad CUADRO 9.7 Criterios del paciente para un entrenamiento de resistenciaa(10) •Pacientes con riesgo bajo a moderado y posiblemente pacientes con alto riesgo sometidos a supervisión (véase tabla 2.1) •Quienes precisen fuerza para el trabajo o las actividades recreativas, sobre todo en las extremidades superiores •Se iniciará un mínimo de 5 semanas después de la fecha del infarto de miocardio (IM) o la cirugía cardíaca, incluidas 4 semanas de participación continuada en un programa supervisado de entrenamiento resistido para la rehabilitación cardíacab (Se puede empezar antes con ejercicios de movilidad [ROM] y ejercicios con muy poca resistencia [0,5-1,5 kg] si el paciente lo tolera) •Se iniciará un mínimo de 2 a 3 semanas después de una intervención trans catéter (ACTP u otra), incluidas 2 semanas de participación continua en un programa supervisado de entrenamiento de resistencia para la rehabilitación cardíacab (Se puede empezar antes con ejercicios de movilidad [ROM] y ejercicios con muy poca resistencia [0,5-1,5 kg] si el paciente lo tolera) •Ausencia de datos de insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), arritmias descontroladas, valvulopatía grave, hipertensión descontrolada y síntomas inestables aEn este cuadro, un programa de entrenamiento de resistencia se define como aquel en que el paciente levanta pesas ≥50% de una repetición máxima (1RM). El uso de bandas elásticas, mancuernas de 0,5-1,5 kg y pesas libres ligeras se puede iniciar de forma progresiva dentro de un programa ambulatorio siempre que no haya otras contraindicaciones. En el capítulo 7 aparece más información sobre el marco FITT para el entrenamiento de resistencia. bLa participación debe ser una decisión del personal de rehabilitación y tiene que contar con la aprobación del director médico y el cirujano según sea apropiado. ENTRENAMIENTO DE RESISTENCIA PARA CARDIÓPATAS El desarrollo de la fuerza y tolerancia musculares es esencial para reanudar el trabajo y alcanzar un rendimiento eficaz en las actividades de la vida diaria. Se debe animar a la mayoría de los pacientes con cardiopatías a participar en un programa de ejercicio de resistencia. Las razones específicas por las que los pacientes con ECA deben participar en un programa de entrenamiento de resistencia se enumeran en el cuadro 9.6. Los criterios del paciente para la participación en un entrenamiento de resistencia, se encuentran en el cuadro 9.7, y las pautas para el entrenamiento de resistencia en el cuadro 9.8. ENTRENAMIENTO CON EJERCICIO PARA LA VUELTA AL TRABAJO Para quienes se reincorporen al trabajo, el entrenamiento debe ser específico de los grupos musculares y los sistemas de energía usados en las tareas laborales, sobre todo para quienes desempeñan trabajos manuales. El ejercicio permite apreciar mejor la capacidad para practicar trabajos físicos, incrementa la seguridad y la autoeficacia, aumenta el deseo de reincorporarse al trabajo y conservar el puesto de trabajo después de un episodio cardíaco, y aporta una percepción apropiada de las exigencias laborales (20, 24). En el cuadro 9.9 se debate la prescripción de ejercicio como preparación para la vuelta al trabajo. CUADRO 9.8 Pautas para el entrenamiento de resistenciaa •Equipamiento (Tipo) •Bandas elásticas. •Muñequeras lastradas y mancuernas ligeras (0,45-2,27 kg). •Pesas libres ligeras (0,45-2,27 kg). •Poleas de pared. •Máquinas (dependiente del peso de los brazos de palanca y del grado de movilidad). •Técnica correcta •Levantar y bajar pesas con movimientos lentos y controlados hasta su extensión completa. •Mantener un patrón respiratorio regular. •Evitar sobrecargas. •Evitar la prensión muy fuerte y mantenida, ya que puede evocar una respuesta excesiva de la tensión arterial (TA). •Se puede emplear como guía subjetiva del esfuerzo un índice del esfuerzo percibido (IEP) de 11 a 13 («ligero» a «algo duro») en una escala de 6 a 20. •Se interrumpirá el ejercicio si se producen signos o síntomas premonitorios, como mareos, arritmias, disnea inusual o molestias anginosas. •La carga inicial debe permitir levantar un peso cómodamente; 12 a 15 repeticiones (~30%-40% de una repetición máxima [1RM] para el hemicuerpo superior; ~50%-60% para el hemicuerpo inferior) •Aumento de la carga en incrementos del 5% cuando el paciente pueda levantar un peso cómodamente 12 a 15 repeticiones. •Los pacientes con bajo riesgo pueden progresar a 8 a 12 repeticiones con una resistencia de ~60% al 80% de 1RM. •Debido al riesgo potencial de una respuesta elevada de la TA, no se superará el producto del índice de presión (PIP) en la prescripción de ejercicio de fondo determinado mediante la prueba de esfuerzo graduado (PEG). •El IEP es 11 a 13 («ligero» a «algo duro») en una escala de 6 a 20. •Cada grupo de músculos principales (tórax, hombros, brazos, abdomen, espalda, caderas y piernas) se debe entrenar con dos a cuatro series •Las series pueden ser del mismo ejercicio o de distintos ejercicios que trabajan el mismo grupo muscular. •Las mejoras de la fuerza y tolerancia musculares se consiguen con una serie, sobre todo en los principiantes. •Practicar 8 a 10 ejercicios con los grupos musculares principales. •Ejercitar los grupos de grandes músculos antes que los grupos de músculos pequeños. •Incorporar ejercicios multiarticulares o ejercicios «compuestos» que ejerciten más de un grupo de músculos. > •Frecuencia: 2-3 días · semana-1 con al menos 48 horas de descanso entre sesiones de entrenamiento para el mismo grupo de músculos. Todos los grupos musculares que haya que entrenar se pueden trabajar en la misma sesión, es decir, todo el cuerpo, o la sesión puede «dividir» el cuerpo en grupos musculares seleccionados de modo que sólo entrenen unos pocos en cualquier sesión dada. •Progresión: Aumentará lentamente a medida que el paciente se adapte al programa (~0,91-2,27 kg · semana-1 para los brazos y 0,91-4,5 kg · semana–1 para las piernas). aPara más información sobre entrenamiento de resistencia véase el capítulo 7. CUADRO 9.9 Prescripción de ejercicio y vuelta al trabajo •Evaluación del entorno laboral del paciente •Naturaleza del trabajo •Grupos musculares usados en el trabajo •Exigencias del trabajo que impliquen sobre todo fuerza y tolerancia musculares •Movimientos primarios practicados durante el trabajo •Períodos de necesidades metabólicas elevadas frente a períodos de necesidades metabólicas bajas •Factores ambientales •El promedio de las necesidades metabólicas durante las 8 horas de trabajo no debe superar el 50% de la capacidad funcional máxima •Prescripción de ejercicio •Modalidades de ejercicio que empleen los grupos musculares usados en las tareas laborales •Prescribir ejercicio de intensidad y duración intermitentes lo más pare-cidas a las de las tareas del trabajo •Si es posible, practicar ejercicios que imiten los patrones de movimiento durante las tareas del trabajo •Equilibrar el entrenamiento resistido frente al aeróbico en relación con las tareas del trabajo •Si hay estrés ambiental en el trabajo, se enseñará al paciente a adoptar precauciones apropiadas; se expondrá a condiciones ambientales pare-jas mientras practica actividades parecidas a las tareas del trabajo (véase la posición del ACSM [11-13, 24] y el capítulo 8 para información adicional sobre las precauciones ambientales) •Monitorizar las respuestas fisiológicas a un entorno laboral simulado BIBLIOGRAFÍA 1. 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Cardiac rehabilitation and secondary prevention of coronary heart disease: an American Heart Association Scientific Statement from the Council on Clinical Cardiology (Sub-committee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention and the Council on Nutrition, Physical Activity, and Metabolism [Subcommittee on Physical Activity], in Collaboration with the American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Circulation. 2005; 111:369-76. 21. McConnell TR. Exercise prescription when the guidelines do not work. J Cardiopulm Rehabil. 1996; 16:34-7. 22. McConnell TR, Klinger TA, Gardner JK, Laubach CA, Hernan CE, Hauck CA. Cardiac rehabilitation without exercise tests for post-myocardial infarction and post-bypass surgery patients. J Cardiopulm Rehabil. 1998; 18:458-63. 23. Schairer JR, Keteyian SJ. Exercise training in patients with cardiovascular disease. En: American College of Sports Medicine. En ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 5ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 439-51. 24. Sheldahl LM, Wilke NA, Tristani FE. Evaluation and training for resumption of occupational and leisure-time physical activities in patients after a major cardiac event. Med Exerc Nutr Health. 1995; 4:273-89. 25. Squires RW, Leung TC, Cyr NS, y otros. Partial normalization of the heart rate response to exercise after cardiac transplantation: frequency and relationship to exercise capacity. Mayo Clin Proc. 2002; 27:1295-300. CAPÍTULO 10 Prescripción de ejercicio para otras poblaciones clínicas ARTRITIS La artritis y las enfermedades reumáticas son causas inmediatas de dolor y discapacidad. Estas enfermedades afectan a más de 40 millones de personas en Estados Unidos y se espera que afecten a unos 60 millones en 2020 (27, 28, 49). Hay más de 100 enfermedades reumáticas, siendo las dos más corrientes osteoartritis y artritis reumatoide. La osteoartritis es una artropatía degenerativa local que afecta a una o múltiples articulaciones (sobre todo las manos, caderas, columna vertebral y rodillas). La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria general y crónica en la que hay una actividad patológica del sistema inmunitario contra los tejidos articulares (58). Otras enfermedades reumáticas corrientes son fibromialgia, lupus eritematoso sistémico, gota y bursitis. La medicación es un componente central del tratamiento de la artritis y comprende fármacos analgésicos, antiinflamatorios no esteroideos y antirreumáticos modificadores de la enfermedad para la artritis reumatoide. El tratamiento óptimo de la artritis implica un enfoque multidisciplinario, que consiste en la formación del paciente en autogestión y pérdida de peso, fisioterapia y terapia ocupacional. En los estadios posteriores de la enfermedad, cuando el dolor no responde al tratamiento conservador, la sustitución articular total y otras intervenciones quirúrgicas aportan sustancial alivio (58). Aunque el dolor y las limitaciones funcionales representen un reto para la actividad física de las personas con artritis, el ejercicio regular es esencial para tratar estas afecciones (16). Específicamente, el ejercicio mitiga el dolor, mantiene la fuerza de los músculos que mueven las articulaciones afectadas, reduce la rigidez articular, previene el declive funcional y mejora la salud mental y la calidad de vida. PRUEBA DE ESFUERZO La mayoría de los individuos con artritis toleran la prueba de esfuerzo limitada por síntomas. A continuación se enumeran las consideraciones especiales para personas con artritis: •El ejercicio vigoroso está contraindicado cuando haya inflamación aguda (hasta que el edema, el calor y la exacerbación hayan remitido). •Aunque algunas personas con artritis toleran caminar sobre una cinta ergométrica, el uso exclusivo de un cicloergómetro o combinado con ergometría de brazos puede ser menos doloroso y permite una mejor evaluación de la función cardiovascular. El modo de ejercicio debe ser el menos doloroso para la persona sometida a la prueba. FIGURA 10.1. Escala modificada de Borg CR-10 de percepción subjetiva del esfuerzo (Copyright Gunnar Borg. Reproducido con autorización. Para un empleo correcto de las escalas de Borg, es necesario seguir las pautas de administración y las instrucciones de Borg G. Borg’s Perceived Exertion and Pain Scales. Champaign (IL): Human Kinetics; 1998). •Se dejará tiempo suficiente para el calentamiento a baja intensidad antes de empezar la prueba de esfuerzo graduado. •Se monitorizarán los niveles de dolor durante la prueba mediante una escala como la Escala modificada de percepción subjetiva del esfuerzo de Borg CR-10 (23) (fig. 10.1). •Se puede medir la fuerza muscular isotónica, isocinética e isométrica (37). La prueba de una repetición máxima (1RM) es tolerada por muchas personas con artritis, aunque a veces el dolor limite la contracción muscular máxima de las articulaciones afectadas. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO En general, las recomendaciones sobre la Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo de ejercicio (FITT) coinciden con las que se dan a adultos aparentemente sanos (capítulo 7). Sin embargo, hay varias circunstancias relacionadas con las personas con artritis: Frecuencia: Ejercicio aeróbico 3-5 días · semana-1; ejercicio de resistencia 2-3 días · semana-1; ejercicios de flexibilidad/grado de movilidad al menos a diario. Intensidad: Las recomendaciones generales para la intensidad del ejercicio se aplican al ejercicio aeróbico; sin embargo, el nivel de intensidad tal vez quede limitado por el dolor. Para el ejercicio de resistencia, comience con un peso relativamente bajo, en torno al 10% del máximo individual, y progrese hasta un ritmo máximo de incrementos de un 10% por semana según la tolerancia hasta sentir dolor y/o con una intensidad baja a moderada (es decir, 40%-60% de 1RM) y 10 a 15 repeticiones por ejercicio (37). Tiempo: Ejercicio aeróbico: comience con tandas cortas de 5 a 10 minutos hasta acumular 20-30 min · día-1 según la tolerancia, con el objetivo de avanzar hasta un total de 150 minutos por semana de actividad de intensidad moderada. Ejercicio resistido: ejecute una o más series de 10 a 15 repeticiones por ejercicio (37). Tipo: Ejercicio aeróbico: práctica de actividades con poca tensión para las articulaciones como caminar, montar en bicicleta o nadar. Ejercicio resistido: las personas con dolor articular significativo o con debilidad muscular tal vez se beneficien desde el principio de contracciones isométricas voluntarias máximas en la articulación afectada para progresar y llegar a un entrenamiento dinámico (37). El programa de entrenamiento de la fuerza debe incorporar todos los grupos musculares principales igual que se recomienda a los adultos sanos (10) (capítulo 7). Ejercicio de flexibilidad: practique ejercicios de estiramiento o de movilidad (ROM) con todos los grupos de músculos principales. Consideraciones especiales A continuación se exponen consideraciones adicionales en la prescripción de ejercicio para personas con artritis: •Evitar el ejercicio vigoroso durante las exacerbaciones agudas y los períodos de inflamación. Sin embargo, es apropiado mover las articulaciones con suavidad en toda su amplitud en estos períodos. •Se debe dar prioridad a la progresión en la duración de la actividad sobre la intensidad (67). •Períodos adecuados de calentamiento y recuperación activa de 5 a 10 minutos son críticos para reducir el dolor. La actividad de calentamiento y recuperación activa tal vez implique movimientos lentos de las articulaciones en toda su amplitud. •Se debe informar a las personas con artritis de que son esperables ciertas molestias durante o inmediatamente después del ejercicio, molestias que no significan necesariamente que estén sufriendo más daños. Sin embargo, si el dolor articular persiste 2 horas después del ejercicio y supera la intensidad del dolor antes del ejercicio, habrá que reducir la duración y/o intensidad del ejercicio en futuras sesiones. •Se debe animar a las personas con artritis a que se ejerciten en el momento del día en que el dolor suela ser menos grave y/o junto con el pico de acción de los analgésicos. •Un calzado apropiado que amortigüe y aporte estabilidad es particularmente importante para las personas con artritis. Los especialistas en calzado pueden aportar recomendaciones sobre el calzado apropiado para el perfil biomecánico de cada persona. •Como muchos pacientes con osteoartritis en las extremidades inferiores tienen sobrepeso o son obesas, hay que potenciar que se mantenga una pérdida de peso hasta niveles saludables. En este capítulo aparece más adelante información adicional sobre la obesidad y el sobrepeso. •Se deben incorporar ejercicios funcionales como en sedestación ponerse de pie y la subida de escalones según tolerancia para mejorar el control neuromuscular, el equilibrio y el mantenimiento de actividades de la vida diaria. •Para el ejercicio acuático, la temperatura del agua debe estar entre 28ºC y 31ºC, ya que el agua caliente ayuda a relajar los músculos y reduce el dolor. •La mayoría de las personas mayores tiene artritis. Los ancianos experimentan adaptaciones parecidas al entrenamiento que los jóvenes. Para información adicional, consúltese el capítulo 8, Nelson y otros (73), y la posición del ACSM sobre la prescripción de ejercicio para adultos mayores. CÁNCER El cáncer constituye un grupo de enfermedades caracterizadas por la proliferación y extensión incontroladas de células anormales causadas por daños en el ácido desoxirribonucleico (ADN) debido a factores internos (p. ej., mutaciones hereditarias) y exposiciones ambientales (p. ej., el humo del tabaco). La mayoría de los cánceres se clasifican según el tipo de célula de la que se originan. Los carcinomas se desarrollan a partir de células epiteliales de órganos y constituyen al menos el 80% de los cánceres. Otros cánceres proceden de células hemáticas (leucemias), del sistema inmunitario (linfomas) y los tejidos conjuntivos (sarcomas). La prevalencia del cáncer es una de dos en el hombre y una de tres en las mujeres (3). El cáncer afecta a todas las edades, pero es más habitual en los adultos mayores. En torno al 76% de todos los cánceres se diagnostica en personas de 55 años de edad o mayores (3), de ahí que sean muchas las posibilidades de que haya comorbilidades en el cáncer como enfermedad cardiopulmonar, diabetes mellitus, osteoporosis y artritis. El tratamiento del cáncer implica cirugía, radiación, quimioterapia, hormonas e inmunoterapia. En el proceso de destrucción de las células cancerosas algunos tratamientos también dañan el tejido sano. Los pacientes experimentan efectos secundarios que limitan su capacidad para el ejercicio durante y después del tratamiento. Además, la función física general suele estar mermada por las pérdidas de capacidad aeróbica, tejido muscular y grado de movilidad. Incluso entre los supervivientes a un cáncer cinco años o más después del tratamiento, más de la mitad refieren limitaciones del rendimiento físico como agacharse/arrodillarse, permanecer 2 horas de pie, levantar o acarrear 4,5 kg de peso y caminar 400 metros. PRUEBA DE ESFUERZO No existe el consenso de los expertos ni un punto de vista unánime sobre la seguridad de la prueba de esfuerzo y el ejercicio para personas con cáncer. No obstante, se ha publicado, y se puede consultar en la tabla 10.1, una serie de pautas sobre aspectos de seguridad para esta población que se basan en los hallazgos existentes y en la experiencia clínica (65). Estas pautas son deliberadamente conservadoras. No hay que aplicarlas necesariamente a todos los individuos con cáncer debido a la diversidad de esta población; sin embargo, aportan un marco fundamental para el profesional de la salud/condición física cuando se plantee la prescripción de pruebas de esfuerzo y ejercicio. Los métodos normativos para la prueba de esfuerzo por lo general son apropiados para pacientes con cáncer que cuentan con autorización para la prueba de esfuerzo (capítulo 5). La presencia de comorbilidades, síntomas específicos de la enfermedad, o efectos secundarios relacionados con el tratamiento puede exigir modificaciones en los procedimientos de la prueba de esfuerzo, como se indica abajo. TABLA 10.1. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES PARA LA PRUEBA DE ESFUERZO Y EL EJERCICIO DE PACIENTES CON CÁNCER CONTRAINDICACIONES A LA PRUEB Factores relacionados con el tratamiento del cáncer •Nada de ejercicio los días de quimioterap Hematológicos •Plaquetas <50.000 •Glóbulos blancos <3. Musculoesqueléticos •Dolor de huesos, espalda o cuello de orige Sistémicos •Infecciones agudas •Enfermedad febril: fi Gastrointestinales •Náuseas intensas •Vómitos o diarrea en 2 Cardiovasculares •Dolor torácico •FC en reposo >100 latido Pulmonares •Disnea grave •Tos, respiración sibilante •E Neurológicos •Declive significativo del estado cognitivo FC, frecuencia cardíaca; TAS, tensión arterial sistólica; TAD, tensión arterial diastólica; FCI, frecuencia cardíaca ideal. Reproducido con autorización de McNeely ML, Peddle C, Parliament M, Courneya KS. Cancer rehabilitation: recommendations for integrating exercise programming in the clinical practice setting. Curr Cancer Ther Rev. 2006; 2:35160. •El cáncer y su tratamiento pueden afectar a los componentes de la salud que inciden en la condición física (capacidad cardiovascular, fuerza y tolerancia musculares, composición corporal, flexibilidad, marcha y equilibrio). Idealmente, los pacientes con cáncer se someterán a un examen general de la condición física que evalúe todos sus componentes relacionados con la salud. •Antes de la prueba de esfuerzo se implementará un programa exhaustivo de detección de comorbilidades del cáncer y contraindicaciones para el ejercicio, que comprende la anamnesis, la exploración física y pruebas de laboratorio como un hemograma completo, un lipidograma y una prueba de la función pulmonar. •Se recomienda encarecidamente supervisión médica de la prueba de esfuerzo máximo o la prueba de esfuerzo limitada por los síntomas. •En las decisiones sobre los protocolos de la prueba de esfuerzo pueden influir enfermedades específicas o limitaciones relacionadas con el tratamiento individual. Por ejemplo, las pruebas submáximas tal vez sean más apropiadas para pacientes mayores o con un cáncer avanzado, para quienes aumentar o mantener la actividad diaria es el objetivo primario. Sin embargo, la prueba de esfuerzo submáximo obligará al individuo a un esfuerzo de al menos la intensidad anticipada en sus actividades diarias. •En las decisiones sobre los modos de las pruebas pueden influir enfermedades específicas o limitaciones relacionadas con el tratamiento individual. Por ejemplo, tal vez sea más apropiada una cinta ergométrica rodante que un cicloergómetro para pacientes sometidos a cirugía o radiación rectales o prostáticas. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO No existen datos suficientes para dar recomendaciones precisas sobre los componentes óptimos de la prescripción de ejercicio para cada tipo de cáncer. Los componentes actualmente recomendados para un programa de ejercicio de pacientes de cáncer (65) coinciden con los principios generales del ACSM sobre la prescripción de ejercicio aeróbico, resistido y de flexibilidad (capítulo 7). También son compatibles con la recomendación de la American Cancer Society (Sociedad Americana del Cáncer) de 30 a 60 minutos de actividad física de intensidad moderada a vigorosa al menos 5 días · semana-1 para quienes sobreviven a un cáncer (35). Las consideraciones sobre seguridad para el ejercicio de pacientes con cáncer aparecen en la tabla 10.1 (65). Se necesita autorización médica antes de practicar ejercicio vigoroso. Hay que monitorizar la tensión arterial (TA), la frecuencia cardíaca (FC) y otros signos vitales relevantes antes, durante y después de las sesiones de ejercicio. El ejercicio se interrumpirá si se experimentan síntomas inusuales (p. ej., mareos, náuseas o dolor torácico). Frecuencia: Ejercicio aeróbico 3-5 días · semana-1; ejercicio resistido 2-3 días · semana-1 con al menos 48 horas de recuperación entre sesiones, y ejercicios de flexibilidad 2-7 días · semana-1. Intensidad: Ejercicio aeróbico: 40% a <60% de la reserva de consumo de oxígeno ( O2R) o de la frecuencia cardíaca de reserva (FCR). Ejercicio resistido: 40% a 60% de 1RM, y ejercicios de flexibilidad, estiramientos estáticos lentos hasta el punto de sentir la tensión. Tiempo: Ejercicio aeróbico: 20-60 min · día-1 con tandas más cortas acumuladas si fuera necesario. Ejercicio resistido: 1 a 3 series de 8 a 12 repeticiones por ejercicio, con un techo de 15 repeticiones apropiado para personas frágiles, fatigadas o en baja condición física. Ejercicios de flexibilidad: 4 repeticiones de 10 a 30 segundos por estiramiento. Tipo: Ejercicio aeróbico: actividades rítmicas y prolongadas en que se ejercitan los grandes grupos musculares (caminar, pedalear y nadar). Ejercicio resistido: pesas, máquinas de pesas o tareas funcionales en carga (p. ej., en sedestación, levantarse) que trabajen todos los grupos principales de músculos. Ejercicios de flexibilidad: los estiramientos o ejercicios para el ROM con todos los grupos principales de músculos también trabajan áreas específicas con restricción articular o muscular producto del tratamiento con esteroides, la radiación o la cirugía. Consideraciones especiales •La fatiga causada por el cáncer es generalizada en los pacientes en tratamiento de quimioterapia y radioterapia, y tal vez impida o limite la capacidad para el ejercicio. En algunos casos, la fatiga persiste meses o años al término del tratamiento. •El hueso es un destino habitual de las metástasis de muchos cánceres, sobre todo de mama, próstata y pulmón. Se registran lesiones con más frecuencia en las vértebras, pelvis, fémur y cráneo. Se evitarán las actividades de mucho impacto y los deportes de contacto para reducir el riesgo de fracturas. •La caquexia o atrofia muscular es generalizada en los pacientes con cáncer incurable y es probable que limite la práctica de ejercicio dependiendo de la extensión de la atrofia muscular. •Los pacientes que se han sometido a trasplantes de médula ósea o quienes presentan un recuento de leucocitos bajo evitarán hacer ejercicio en lugares públicos donde haya un riesgo alto de contaminación microbiana. •No se prescribirá natación a pacientes con catéteres o sondas permanentes o con vías centrales o con sonda nasogástrica, o a quienes sigan un tratamiento de radioterapia. •Los pacientes que reciben quimioterapia pueden experimentar períodos fluctuantes de enfermedad y fatiga durante los ciclos del tratamiento que exijan modificaciones frecuentes de la prescripción de ejercicio, como reducir la intensidad y/o duración de la sesión de ejercicio. DIABETES MELLITUS La diabetes mellitus comprende un grupo de enfermedades metabólicas caracterizadas por un nivel alto de glucosa en la sangre en ayunas (es decir, hiperglucemia) debido a defectos de la secreción de insulina o a incapacidad del cuerpo para usar la insulina. La hiperglucemia continuada supone para los pacientes un riesgo de sufrir enfermedades micro y macrovasculares, así como neuropatías (periféricas y autónomas). En la actualidad, el 7% de la población estadounidense padece diabetes mellitus y se diagnostican 1,5 millones de nuevos casos cada año (26). Se han identificado cuatro tipos de diabetes mellitus basándose en su origen etiológico: de tipo I, de tipo II, gestacional (es decir, diagnosticada durante el embarazo) y de otros orígenes específicos (es decir, defectos genéticos o inducida por fármacos); no obstante, la mayoría de los pacientes son de tipo II (90% de todos los casos) seguido por los de tipo I (5%-10% de todos los casos) (14). La diabetes mellitus de tipo I es casi siempre causada por la destrucción autoinmunitaria de la insulina que producen las células β del páncreas, aunque algunos casos son de origen idiopático. Las características primarias de los pacientes con diabetes de tipo I son insuficiencia total de insulina y una elevada propensión a la cetoacidosis. La diabetes mellitus de tipo II es causada por la resistencia a la insulina con un defecto secretor. La diabetes mellitus de tipo II se asocia con un exceso de grasa corporal. Una característica habitual de la diabetes de tipo II es la distribución de la grasa por el hemicuerpo superior con independencia de la cantidad total de grasa corporal (9). En contraste con la diabetes mellitus de tipo I, la de tipo II se asocia a menudo con elevadas concentraciones de insulina. El objetivo fundamental del tratamiento de la diabetes mellitus es controlar la glucemia por medio de la alimentación, el ejercicio y, en muchos casos, la medicación, como insulina o hipoglucemiantes orales (apéndice A, medicamentos corrientes). El tratamiento intensivo para controlar la glucemia reduce el riesgo de progresión de las complicaciones diabéticas en adultos con diabetes mellitus de tipo I y tipo II (14). Los criterios para diagnosticar la diabetes mellitus (14) aparecen en la tabla 10.2. La prediabetes es un factor de riesgo de padecer en el futuro diabetes y enfermedad cardiovascular aterosclerótica. La hemoglobina glucosilada (HbA1C) refleja el control del nivel medio de la glucosa en sangre en los últimos 2 a 3 meses con un objetivo general de <7%. La HbA1C sirve de prueba de bioquímica sanguínea adicional para pacientes con diabetes mellitus a fin de obtener información sobre el control glucémico a largo plazo (9). No obstante, no se recomienda en la actualidad como herramienta de detección de la diabetes mellitus. TABLA 10.2. CRITERIOS DIAGNÓSTICOS PARA LA DIABETES MELLITUS NORMAL PREDIABETES Glucosa plasmática <100 mg · dl-1(5,55 mmol ·l-1) IFG = Glucosa plasmática en ayunas 100 IGT = 2 horas de glucosa plasmática 140 IFG, intolerancia a la glucosa en ayunas (al menos 8 horas); IGT, intolerancia a la glucosa; OGTT, test de tolerancia a la glucosa oral. Adaptado de la American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes–2007. Diabetes Care. 2007; 30:S4-41. PRUEBA DE ESFUERZO Las circunstancias especiales de la prueba de esfuerzo para diabéticos se enumeran abajo. •Antes de iniciar un programa de ejercicio, se someterá a los pacientes diabéticos a un amplio examen médico sobre todo de los sistemas nervioso, cardiovascular, renal y visual para identificar complicaciones diabéticas. •Al iniciar un programa de ejercicio de intensidad baja a moderada (es decir, actividades físicas que aumenten la FC y la respiración), tal vez la prueba de esfuerzo no sea necesaria en diabéticos asintomáticos para ECA y con poco riesgo (<10% de un episodio cardíaco en un período de 10 años) (106) (tablas 2.2 y 2.3). •Los diabéticos con ≥10% de riesgo de un episodio cardíaco en un período de 10 años que quieran iniciar un programa de ejercicio vigoroso (es decir, ≥60% de la O2R que aumente sustancialmente la FC y la respiración) tendrán que someterse a una prueba de esfuerzo graduado (PEG) bajo supervisión médica con monitorización electrocardiográfica (ECG) (14). •Los pacientes con un ECG de esfuerzo anormal y aquellos incapaces de realizar una PEG por diversas razones –como desacondicionamiento, arteriopatía periférica, discapacidades musculoesqueléticas y enfermedades neurológicas– pueden necesitar una gammagrafía de esfuerzo o una ecocardiografía de esfuerzo (14). •Las neuropatías periféricas en los diabéticos aumentan la posibilidad de ECA. Los pacientes con esta complicación que quieran realizar alguna actividad de intensidad mayor a la que están acostumbrados deben ser sometidos a una exhaustiva prueba de detección cardíaca, incluida una gammagrafía con talio (95). •Las pautas actuales para detectar una ECA en pacientes diabéticos no suelen detectar una isquemia asintomática (113). Por consiguiente, un proveedor de atención médica deberá dirigir anualmente una identificación de factores de riesgo (14). PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Los beneficios del ejercicio regular en pacientes con diabetes de tipo II son una mejora de la tolerancia a la glucosa, aumento de la sensibilidad a la insulina, disminución de la HbA1C y disminución del requerimiento de insulina. Beneficios adicionales del ejercicio para diabéticos de tipo I y tipo II son la disminución de los factores de riesgo de ECA (es decir, lipidogramas, TA, peso corporal y capacidad funcional) y un aumento del bienestar (9, 14). El ejercicio regular puede también prevenir la diabetes mellitus de tipo II en personas consideradas con riesgo alto (es decir, prediabéticas) para el desarrollo de la enfermedad (59) (tabla 10.2). Las recomendaciones generales para la prescripción de ejercicio son aplicables a personas con diabetes mellitus (capítulo 7). Sin embargo, las razones para la participación en un programa de ejercicio tal vez difieran entre los diabéticos de tipo I y tipo II. Por ejemplo, uno de los propósitos principales del diabético de tipo I para seguir un programa de ejercicio a menudo guardan relación con la salud/capacidad cardiovasculares, mientras que para un diabético tipo II los propósitos primarios a menudo son adelgazar hasta un peso saludable y mejorar la eliminación de glucosa. Consúltense las otras secciones del capítulo 10 para información más específica sobre cómo adaptar la prescripción de ejercicio a estas enfermedades y afecciones cuando estén presentes. A continuación aparecen las recomendaciones para la prescripción de ejercicio aeróbico a diabéticos: Frecuencia: 3-7 días · semana-1. Intensidad: 50%-80% de la O2R o la FCR correspondiente a un índice del esfuerzo percibido (IEP) de 12 a 16 en una escala de 6 a 20 (23). Tiempo: 20-60 min · día-1 de ejercicio continuo o acumulado en tandas de al menos 10 minutos hasta un total de 150 minutos por semana de actividad física moderada con los beneficios adicionales de aumentar hasta 300 minutos o más de actividad física de intensidad moderada. Tipo: Potenciación de actividades que ejerciten los grandes grupos musculares de un modo rítmico y continuado. Hay que tener en cuenta los intereses personales y los objetivos deseados del programa de ejercicio. Se debe recomendar el entrenamiento de resistencia a diabéticos si no hay contraindicaciones (capítulos 2 y 3), retinopatía y tratamientos recientes con láser. Las recomendaciones para personas sanas por lo general son aplicables a diabéticos (10) (capítulo 7). Un programa óptimo de entrenamiento de resistencia debe incluir los componentes siguientes (14). Frecuencia: 2-3 días · semana-1 con al menos 48 horas entre sesiones de ejercicio. Intensidad: 2 a 3 series de 8 a 12 repeticiones al 60%-80% de 1RM. Tiempo: 8 a 10 ejercicios multiarticulares de todos los grupos musculares principales en la misma sesión (todo el cuerpo) o sesiones partidas para grupos musculares seleccionados. Tipo: Dado que muchos pacientes pueden presentar comorbilidades, tal vez sea necesario ajustar a medida la prescripción de ejercicio resistido. Se hace hincapié en la corrección de la técnica, como evitar asir algo con fuerza mucho tiempo, trabajo estático y practicar la maniobra de Valsalva para prevenir una respuesta exacerbada de la TA. Los pacientes con contraindicaciones para el ejercicio (capítulos 2 y 3) deberían aspirar a acumular un mínimo de 1.000 kcal · semana-1, bien mediante 150 min · semana-1 de ejercicio moderado (40%-60% de la O2R o 55%-70% de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad [FCmáx]), bien 90 min · semana-1 de ejercicio vigoroso (≥60% de la O2R o ≥70% de la FCmáx), o alguna combinación de actividad física de intensidad moderada a vigorosa para obtener beneficios para la salud/condición física (14). Además, no se debe permitir más de dos días consecutivos de inactividad física por semana. Al final se hace mucho hincapié en el ejercicio vigoroso si la capacidad cardiovascular es una meta primaria. Por otra parte, mayores cantidades de ejercicio de intensidad moderada que consiguen un gasto calórico de energía ≥2.000 kcal · semana-1, incluido ejercicio diario, son necesarias si la meta es mantener el peso perdido, como es el caso de la mayoría de los diabéticos tipo II (5). Véanse el capítulo 10 y la posición del ACSM (5) sobre el sobrepeso, la obesidad y el síndrome metabólico, y las normas de asistencia de la American Diabetes Association (ADA) (Asociación Americana para la Diabetes) para tener información adicional (14). Consideraciones especiales •La hipoglucemia es el problema más habitual de los diabéticos que hacen ejercicio y suele ser un problema sólo para quienes toman insulina o hipoglucemiantes orales (14) (apéndice A). La hipoglucemia, definida como un nivel de glucosa en la sangre <70 mg · dl-1 (<3,89 mmol · l-1), es relativa (14). El rápido descenso del nivel de glucosa en la sangre puede ocurrir con el ejercicio y dejar a los pacientes sintomáticos incluso en estados glucémicos elevados. Los síntomas habituales asociados con la hipoglucemia son temblores, debilidad, sudoración anormal, nerviosismo, ansiedad, hambre y hormigueo en la boca y los dedos. Los síntomas neuroglucopénicos son cefaleas, trastornos visuales, apatía, confusión, amnesia, convulsiones y coma (2). •Lo prudente es controlar la glucemia antes y después del ejercicio, sobre todo cuando se inicie o modifique el programa de ejercicio. •Se debe pensar en el momento apropiado para el ejercicio en personas que tomen insulina o hipoglucemiantes. No se recomienda el ejercicio durante la acción máxima de la insulina, porque podría derivar en hipoglucemia. Además, dado el riesgo de hipoglucemia diferida postejercicio, no se recomienda el ejercicio antes de irse a dormir. No obstante, si fuese necesario hacer ejercicio al final de la tarde, tal vez haya que consumir más hidratos de carbono para reducir el riesgo de hipoglucemia nocturna. Cuando sea posible, programar el ejercicio para la misma hora del día puede resultar beneficioso y reducir el riesgo potencial de episodios hipoglucémicos. •Ajuste la ingesta de hidratos de carbono y/o los medicamentos antes y después del ejercicio basándose en los niveles de glucemia y en la intensidad del ejercicio para prevenir la hipoglucemia asociada con el ejercicio (95). Si la glucemia previa o posterior al ejercicio es <100 mg · dl-1 (<5,55 mmol · l-1), habrá que ingerir 20 a 30 g adicionales de hidratos de carbono. •Evite inyectar insulina en las extremidades que se ejerciten. Opte por una inyección abdominal para reducir el riesgo de hipoglucemia asociada con el ejercicio. •Haga ejercicio con un compañero o bajo supervisión para reducir el riesgo de problemas asociados con episodios hipoglucémicos. •La hiperglucemia con o sin cetosis es un problema para los diabéticos de tipo I que no siguen un control glucémico. Los síntomas habituales asociados con hiperglucemia son poliuria, fatiga, debilidad, aumento de la sed y aliento cetónico (2). Los pacientes con hiperglucemia, siempre que estén bien nutridos y no presenten cuerpos cetónicos en la sangre o en la orina, podrán hacer ejercicio, aunque nunca vigoroso (14, 95). •La deshidratación producto de la poliuria, un signo frecuente de hiperglucemia, a veces contribuye a la insuficiencia de la respuesta termorreguladora (110). Por tanto, un paciente con hiperglucemia será tratado como si tuviera un riesgo elevado de sufrir una termopatía que exigiera una monitorización más frecuente de los signos y síntomas. Consúltense el capítulo 8 y la postura al respecto del ACSM (6, 11) para más información sobre el ejercicio con calor y la reposición de líquidos. •Los pacientes con diabetes mellitus y retinopatía corren riesgo de desprendimiento de retina y hemorragia vítrea asociados con el ejercicio vigoroso. Sin embargo, el riesgo se reduce evitando actividades que eleven bruscamente la TA. Por tanto, los pacientes con una retinopatía diabética grave, proliferativa o no proliferativa, deben evitar el ejercicio resistido y el ejercicio aeróbico vigoroso (14, 95). •Durante el ejercicio, una neuropatía autónoma puede causar insuficiencia cronotrópica, una respuesta débil de la tensión arterial sistólica (TAS), cinética atenuada del O2 y anhidrosis (14, 110). En tales casos hay que considerar lo siguiente: •Monitorizar los signos y síntomas de hipoglucemia por la incapacidad del paciente para reconocerlos. Monitorizar también los signos y síntomas de la isquemia asintomática por la incapacidad de percibir la angina. •Monitorizar la TA después del ejercicio para tratar la hipotensión e hipertensión asociadas con el ejercicio vigoroso (110). Véanse las recomendaciones para la prescripción de ejercicio de este capítulo a los pacientes con hipertensión para más información. •Las respuestas de la FC y la TA al ejercicio pueden ser débiles. El IEP también sirve para evaluar la intensidad del ejercicio (110). •Dada la posibilidad de que se deteriore la termorregulación en un ámbito de calor y frío (14), se deben adoptar precauciones adicionales ante las termopatías y criopatías. Consúltense el capítulo 8 y la postura al respecto del ACSM (6, 11, 13) sobre las circunstancias ambientales para más información. •En el paciente con neuropatía periférica se cuidarán los pies para prevenir úlceras podales (14). Se adoptarán precauciones especiales para prevenir las ampollas en los pies. Los pies se mantendrán secos y se empleará gel de sílice, suelas intermedias neumáticas y calcetines de poliéster o mezcla. Se optará por actividades en descarga, porque tal vez se toleren mejor y ayuden a la curación. •En cuanto al paciente con nefropatía (14), aunque la eliminación de proteínas se eleve de forma aguda después del ejercicio, no hay pruebas de que el ejercicio vigoroso acelere la progresión de la nefropatía. Aunque no haya actualmente restricciones sobre la intensidad del ejercicio para pacientes con nefropatía diabética, es prudente aconsejar una programación de ejercicio sostenible, que lo más probable es que incluya intensidades tolerables y moderadas. •Como una mayoría de personas con diabetes mellitus tiene sobrepeso, véanse para más información la sección correspondiente en este capítulo y la postura del ACSM (5) respecto al sobrepeso, la obesidad y el síndrome metabólico. •Como una mayoría de personas con diabetes mellitus desarrollará o tiene ECV, para más información consúltese en el capítulo 9 la prescripción de ejercicio para cardiópatas. DISCAPACIDADES PARÁLISIS CEREBRAL La parálisis cerebral (PC) es una lesión no progresiva del encéfalo que ocurre antes, durante o poco después de nacer e interfiere con un normal desarrollo. La PC se debe a lesiones en áreas del encéfalo que controlan y coordinan el tono muscular, los reflejos, la postura y el movimiento. El efecto sobre el tono muscular y los reflejos depende de la localización y extensión de la lesión dentro del encéfalo. Por consiguiente, el tipo y gravedad de la disfunción varían considerablemente entre individuos con PC. En los países desarrollados la incidencia de PC documentada está entre 1,5 y 5 nacidos vivos por 1.000. A pesar de sus diversas manifestaciones, la PC existe predominantemente en dos formas: espástica (70% de los casos de PC) (63) y atetoide (102). La PC espástica se caracteriza por un aumento del tono muscular, sobre todo de los grupos de músculos flexores de la extremidad superior (p. ej., bíceps braquial y pronador redondo) y los grupos de músculos extensores de las extremidades inferiores (p. ej., cuádriceps femoral y tríceps sural). Los músculos antagonistas de los músculos hipertónicos suelen ser débiles. La espasticidad es una patología dinámica que se alivia con estiramientos lentos, una temperatura ambiente cálida y con buenas posturas. Por el contrario, los movimientos rápidos, una temperatura externa fría, la fatiga y el estrés emocional agudizan la hipertonía. La PC atetoide se caracteriza por movimientos involuntarios y/o incontrolados sobre todo de las extremidades. Estos movimientos anómalos se agudizan con el esfuerzo y la tensión emocional. La PC se clasifica a su vez topográficamente (p. ej., tetraplejía, diplejía y hemiplejía); sin embargo, en el contexto de la prescripción de ejercicio es más relevante una clasificación funcional como la desarrollada por la Cerebral Palsy International Sport and Recreation Association (CP-ISRA) (Asociación Internacional de Deportes y Actividades Recreativas para Personas con Parálisis Cerebral) (29). La CP-ISRA ha desarrollado un esquema de clasificación general de ocho partes para la participación deportiva basada en el grado de función neuromotriz. Los deportistas se clasifican en ocho clases, representando la clase CP1 al deportista con espasticidad y/o atetosis graves que causan un escaso ROM funcional y poca fuerza funcional en todas las extremidades y el tronco. El deportista dependerá de una silla de ruedas motorizada o de ayuda para la movilidad. Un deportista de clase CP8 mostrará una mínima afectación neuromuscular y tal vez parezca tener una función casi normal. En el manual de la CP-ISRA se ofrece una descripción detallada de las clases de PC (29). La variabilidad del patrón del control motor en la PC es grande y se hace incluso más compleja por la persistencia de reflejos primarios. En el desarrollo motor normal los reflejos aparecen, maduran y desaparecen, mientras que otros reflejos se vuelven más controlados o mediados a un nivel más alto (es decir, la corteza). En la PC los reflejos primarios (p. ej., los reflejos palmar y tónico-simétrico laberíntico) pueden persistir, y la actividad refleja de nivel superior (es decir, reflejos posturales) se puede diferir o estar ausente. Las personas gravemente afectadas por PC pueden moverse sobre todo mediante patrones reflejos, mientras que las personas con afectación leve tal vez sólo se vean frenadas por los reflejos durante esfuerzos extremos o en momentos de tensión emocional (63). Prueba de esfuerzo El signo característico de la PC es la alteración del control motor, si bien la PC se asocia a menudo con otras discapacidades sensitivas (p. ej., alteraciones de la vista y el oído) o cognitivas (p. ej., discapacidad intelectual o trastorno motor y de la percepción) que limitan la participación tanto o incluso más que las limitaciones motrices (31). Las crisis convulsivas (epilepsia) son una afección asociada que a veces interfiere significativamente con las pruebas de esfuerzo y la programación de ejercicio de personas con PC, en concreto en el 25% de la población con PC. Las personas con PC presentan una merma de su condición física en comparación con sus pares sin discapacidades. Las pocas investigaciones en este campo se han centrado casi por completo en niños y adolescentes, y tienden a observar sólo a personas con afectación mínima o moderada (es decir, con capacidad para caminar) (32, 33, 85, 102). Para la prueba de esfuerzo de personas con PC hay que tener en cuenta los siguientes aspectos: •Inicialmente, la evaluación funcional se debe centrar en la afectación del tronco y las extremidades superiores e inferiores, y medir el ROM, la flexibilidad y el equilibrio. Esta evaluación facilitará la elección del equipamiento, el protocolo y las adaptaciones para la prueba de esfuerzo. Se debe contar con autorización médica antes de proceder a ninguna prueba de la condición física. •Toda prueba se realizará mediante equipamiento adaptado, como correas y guantes, y garantizará la seguridad y unas condiciones óptimas de eficacia mecánica para la prueba. •El modo de prueba empleado para evaluar la capacidad cardiovascular dependerá de la capacidad funcional de la persona y –si es un deportista con PC– del deporte elegido. En general: •La ergometría de brazos con pedales y palancas es la preferida para personas con PC atetoide por el beneficio añadido de los movimientos en cadena cinética cerrada. •En individuos clasificados como PC1, esfuerzos mínimos producen niveles de trabajo por encima del umbral anaeróbico que, en algunos casos, llegan a esfuerzos máximos, por lo que no es posible el acondicionamiento físico aeróbico. •En individuos clasificados como PC3 a PC4 con bastante fuerza funcional y problemas mínimos de coordinación en las extremidades superiores y tronco, se recomienda una ergometría en silla de ruedas. •En individuos clasificados como PC5 a PC8 y con capacidad para andar, tal vez se recomiende una prueba en cinta ergométrica, aunque se deben adoptar precauciones en los estadios finales del protocolo cuando sobreviene la fatiga y se puede deteriorar la destreza para andar o correr del deportista. •Debido a la heterogeneidad de la población con PC, no se puede generalizar el protocolo de la prueba de esfuerzo máximo. Se recomienda someter al nuevo paciente a prueba a dos o tres niveles submáximos, empezando con una producción mínima de potencia, antes de determinar el protocolo para una prueba de esfuerzo máximo. •La prueba de la capacidad cardiovascular máxima debe comprender cargas de trabajo submáximas en condiciones de lactato estable a niveles comparables a los de la práctica deportiva normal. El movimiento durante estas cargas de trabajo submáximas se debe controlar para optimizar la economía de movimientos (es decir, la eficacia mecánica). Por ejemplo, en el caso de la cicloergometría, la elección de la resistencia o la máquina es muy importante para las personas con PC. Mientras que algunas personas se benefician de una combinación de baja resistencia y elevada velocidad segmentaria, otros desplegarán una óptima economía de movimientos con una combinación de mucha resistencia y velocidad segmentaria baja. •En personas con PC moderada y grave, el movimiento se considera una serie de ráfagas mínimas de actividad. Por eso la evaluación de la potencia anaeróbica derivada de la prueba anaeróbica de Wingate es un buen indicador del rendimiento potencial del individuo. •En personas con PC atetoide, las pruebas de fuerza se practican con movimientos en cadena cinética cerrada (p. ej., máquinas de pesas que controlan el curso del movimiento). Compruebe siempre el impacto de los reflejos primarios sobre la ejecución (es decir, posición de la cabeza, tronco y articulaciones proximales de las extremidades) y si hay suficiente control para hacer ejercicio con pesas libres. •Los resultados de cualquier prueba de esfuerzo en la misma persona con PC pueden variar considerablemente de un día para otro debido a las fluctuaciones del tono muscular. Prescripción de ejercicio En principio, a la persona con PC se le deben aplicar las mismas pautas de la prescripción de ejercicio que para la población general (10, 47) (capítulo 7). No obstante, debido al impacto de la PC sobre la función neuromotriz, hay que tener en cuenta las siguientes circunstancias: •La Frecuencia, Intensidad, Tiempo y Tipo de ejercicio (el marco FITT) para obtener beneficios para la salud/condición física de personas con PC son desconocidos. Aunque el diseño de programas de ejercicio para mejorar la salud/condición física se deba basar en los mismos principios que para la población general, tal vez haya que hacer modificaciones en el protocolo del entrenamiento basadas en el nivel de movilidad funcional de la persona, el número y tipo de afecciones asociadas, y en el grado de afectación de cada extremidad (88). •Debido a la falta de control del movimiento, el gasto de energía es alto incluso con niveles bajos de producción de energía. En personas con afectación grave (PC1 y PC2) los programas de ejercicio aeróbico han de comenzar con tandas frecuentes y cortas de intensidad moderada (40%-50% de la O2R). Los períodos de recuperación comenzarán siempre que se supere el nivel de intensidad moderada. De forma progresiva, las tandas de ejercicio se ampliarán para alcanzar una intensidad del 50% al 85% de la O2R para una duración de 20 minutos. Debido a la menguada economía de movimientos, algunas personas con PC1 no podrán trabajar a niveles submáximos durante períodos largos de tiempo, de modo que se considerará la posibilidad de que se acumulen tandas de menor duración. •En personas clasificadas como PC3 a PC8, el ejercicio aeróbico ha de seguir las pautas de la población general (10, 47) (capítulo 7). Se recomienda pedalear en un triciclo para garantizar el equilibrio de las extremidades inferiores y usar pedales manuales para las extremidades superiores, porque (a) permiten producir más potencia; (b) los movimientos ocurren en cadena cinética cerrada; (c) la velocidad de contracción muscular se puede cambiar sin modificar la producción de potencia mediante el uso de marchas o resistencia, y (d) hay un riesgo mínimo de lesiones causadas por la falta de movilidad o control del equilibrio. •Las personas con PC se fatigan con facilidad debido a la parca economía de movimientos. La fatiga tiene un efecto desastroso sobre los músculos hipertónicos y deteriorará más los patrones de movimientos voluntarios. Las sesiones de entrenamiento serán más eficaces, sobre todo para los atletas con un elevado tono muscular, si (a) se realizan varias sesiones cortas de entrenamiento en vez de una sesión larga; (b) se incluyen ejercicios de relajación y estiramientos a lo largo de la sesión, y (c) se incluyen nuevas destrezas al comienzo de la sesión. •El entrenamiento de resistencia aumenta la fuerza de las personas con PC sin efectos adversos en el tono muscular (33, 84). Se subraya el papel del entrenamiento de la flexibilidad junto con cualquier programa de entrenamiento de resistencia diseñado para personas con PC. •Los ejercicios resistidos pensados para trabajar los grupos de músculos débiles antagonistas a los grupos de músculos hipertónicos mejoran la fuerza de los músculos débiles y normalizan el tono del grupo de músculos hipertónicos por medio de la inhibición recíproca. Por ejemplo, el movimiento lento y concéntrico de los músculos extensores del codo normalizará el tono de un músculo flexor del codo hipertónico. Otras técnicas como la estimulación eléctrica neuromuscular (84) y la vibración de todo el cuerpo (1) aumentan la fuerza muscular sin efectos negativos sobre la espasticidad. •Se recomiendan ejercicios de fortalecimiento dinámico de todo el ROM, ejecutados a una velocidad de contracción lenta para evitar el reflejo de estiramiento en los múscu -los antagonistas. •Los músculos hipertónicos se deben estirar lentamente hasta su límite mediante un programa de entrenamiento para mantener su longitud. Se evitarán los estiramientos balísticos. Consideraciones especiales •Con participantes jóvenes se evitarán las actividades que entren en conflicto con los programas de rehabilitación. Por lo general, el objetivo con jóvenes es inhibir la actividad refleja anormal, normalizar el tono muscular y desarrollar reacciones que mejoren el equilibrio. El objetivo con adolescentes y adultos suele ser los resultados funcionales y el rendimiento. Los deportistas experimentados aprenderán a usar reflejos de estiramiento hiperactivos y reflejos primarios para ejecutar mejor tareas de deportes específicos. •Durante el crecimiento la hipertonía de los músculos –y, por consiguiente, el equilibrio muscular en las articulaciones– puede cambiar en grado significativo por las adaptaciones inadecuadas de la longitud de los músculos. Los programas de entrenamiento se deben adaptar continuamente para ajustarlos a estas condiciones cambiantes (84). Las intervenciones médicas, como las inyecciones de Botox®, un medicamento que reduce la espasticidad, a veces cambian drásticamente la capacidad funcional de la persona. •Para controlar los reflejos primarios persistentes, se prefiere una buena postura de la cabeza, tronco y articulaciones proximales de las extremidades al uso de vendajes. Siempre que se necesiten, se aplicarán modificaciones de bajo coste que permitan adoptar buenas posturas, como guantes de velcro para sujetar las manos al equipamiento. •Las personas con PC son más propensas a las lesiones por uso excesivo debido a su mayor incidencia de inactividad y patologías asociadas (hipertonía, contracturas y dolor articular) (1). LESIONES MEDULARES Las lesiones medulares causan una pérdida incompleta o completa de las funciones somáticas, sensitivas y vegetativas por debajo del nivel de la lesión. Las lesiones en la región cervical (C) suelen causar tetraplejía, mientras que las lesiones en las regiones torácica (T) y lumbar (L) provocan paraplejía. Aproximadamente el 50% de los pacientes con lesiones medulares son tetrapléjicos, y el 80% son hombres (97). Las lesiones medulares de origen traumático corren un riesgo alto de desarrollar complicaciones secundarias (p. ej., infecciones de las vías urinarias, úlceras por decúbito, ECA, obesidad y diabetes mellitus de tipo II). El ejercicio y la participación deportiva reducen la prevalencia de complicaciones secundarias y mejoran la calidad de vida de las personas con lesiones medulares. El nivel de las lesiones medulares tiene un impacto directo sobre la función física y la respuesta cardiopulmonar y metabólica al ejercicio. Cuando se haga la prueba de esfuerzo y se prescriba ejercicio a personas con lesiones medulares, es crucial tener en cuenta el nivel de la lesión medular. Las personas con lesiones medulares: •En L2-S2 carecen de control voluntario de la vejiga urinaria, la evacuación intestinal y la función sexual; sin embargo, el tronco conserva un grado de movilidad máximo. •En T6-L2 conservan el control respiratorio y motor, que depende de la capacidad funcional de los músculos abdominales (desde un control mínimo cuando se localiza en T6 hasta un control máximo cuando se localiza en L2). •En T1-T6 experimentan disreflexia autónoma (es decir, una respuesta medular refleja incontrolada que se conoce como «reflejo de automatismo medular»), termorregulación deficiente e hipotensión ortostática. Cuando no hay inervación simpática del corazón, la FCmáx se limita a ~115 a 130 latidos · min-1. La capacidad respiratoria se reduce más todavía debido a la parálisis de los músculos intercostales, si bien la función de los brazos es normal. •En C5-C8 son tetrapléjicas. Las personas con lesiones en C8 conservan el control voluntario del hombro, el codo y la muñeca, pero su capacidad funcional manual es mínima, mientras que los que presentan lesiones en C5 dependen de los músculos del hombro y bíceps braquial para la propulsión manual de la silla de ruedas. •En C4 requieren soporte ventilatorio para respirar. Prueba de esfuerzo Se tendrán en cuenta estos puntos cuando se someta a una prueba de esfuerzo a personas con lesiones medulares: •Inicialmente, se practicará una evaluación funcional que comprenda ROM del tronco, movilidad en silla de ruedas, capacidad de transferencia y afectación de las extremidades superiores e inferiores. Esta evaluación facilitará la elección del equipamiento, los protocolos y adaptaciones para las pruebas de esfuerzo. •El índice de masa corporal (IMC) es propenso a los errores en las mediciones, no discrimina correctamente entre personas obesas y personas de peso normal, y no guarda una correlación exacta con el porcentaje de tejido adiposo y los factores de riesgo de ECA como en las poblaciones sin discapacidades (24). Las ecuaciones de predicción a partir de los pliegues cutáneos calculan sistemáticamente a la baja el porcentaje de grasa corporal de las personas con lesiones medulares. Por tanto, las mediciones de los pliegues cutáneos se harán por separado e incluirán las regiones con sublesiones. •Ténganse en cuenta los propósitos de la prueba de esfuerzo, el nivel de la lesión medular y el nivel de forma física del participante para elegir correctamente el equipamiento y el protocolo. •La ergometría voluntaria de brazos es la forma más sencilla de realizar y circunscribir a un grupo normativo para la evaluación de la capacidad cardiovascular (45). Este tipo de prueba de esfuerzo no es específica para deportes donde se propulse con los brazos la silla de ruedas, y el equipamiento no es preciso en los límites inferiores de la cadencia de trabajo, límites necesarios para los tetrapléjicos (0-50 W). •Se usarán sistemas estáticos de rodillos y cinta ergométrica motorizada para la silla de ruedas del participante. Los protocolos en cinta ergométrica motorizada permiten simular de forma realista las condiciones externas, como cuestas y alteraciones de la velocidad (109). •Las pruebas de esfuerzo con incrementos para la evaluación de la capacidad cardiovascular en laboratorio deben comenzar con 0 W, sumando incrementos de 5 a 10 W por estadio para tetrapléjicos; en los parapléjicos se comenzará con 30 a 40 W, sumando incrementos de 10 a 15 W por estadio. •En evaluaciones de campo de la capacidad cardiovascular para deportes indoor específicos, se recomienda una course navette de Léger y Boucher adaptada y con incrementos alrededor de una pista rectangular predeterminada. Las características de la superficie del suelo y de la interfaz entre usuario y silla de ruedas deben seguir una normativa (109). •No hay consideraciones especiales para evaluar la fuerza muscular en lo que respecta al modo de la prueba de esfuerzo, aparte de las consideraciones habituales para la población general, con excepción del nivel de la lesión y el modo de locomoción. En el capítulo 7 aparece información adicional sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio resistido. •Las personas con lesiones medulares que requieran una silla de ruedas para su locomoción pueden desarrollar contracturas por su posición en la silla de ruedas (múscu -los flexores/aductores de la cadera y flexores de la rodilla) y por la propulsión excesiva de la silla de ruedas (músculos anteriores del hombro). Por tanto, el entrenamiento intensivo para deportes específicos se complementará con un programa de fuerza (antagonistas) y de estiramientos (agonistas) para mejorar el equilibrio muscular en las articulaciones. Prescripción de ejercicio/consideraciones especiales En principio, hay que aplicar las pautas de la prescripción de ejercicio para la población general (10, 47) (capítulo 7). Por esta razón y debido al impacto de las lesiones medulares sobre las funciones neuromotriz, cardiopulmonar y metabólica, en esta sección se combinan y enumeran abajo las consideraciones especiales y las recomendaciones para la prescripción de ejercicio. •Los participantes deben vaciar la bolsa de orina antes de hacer ejercicio porque se puede desencadenar disreflexia autónoma por una distensión de la vejiga o intestino llenos. •Las úlceras por decúbito se evitarán en todo momento y hay que comprobar con regularidad las áreas potenciales de riesgo. •A veces se aprecia una reducción de la capacidad cardiovascular en individuos con lesiones medulares completas por encima de T6, sobre todo en personas con tetraplejía completa sin inervación simpática del corazón y con una FCmáx limitada a ~115 a 130 latidos · min-1. Las personas con lesiones medulares altas tal vez alcancen los valores máximos de la FC, el gasto cardíaco (GC) y el consumo de oxígeno ( O2) con niveles de ejercicio menores que los de los parapléjicos con lesiones por debajo del nivel de T5-6 (53). •Durante el ejercicio, la disreflexia autónoma aumenta la liberación de catecolaminas que incrementan la capacidad para el ejercicio, la FC, el O2 y la TA (94). En ocasiones la TA se eleva hasta niveles lo bastante altos como para producir un ictus (TAS de 250-300 mmHg y/o tensión arterial diastólica [TAD] de 200-220 mmHg). En estos casos se necesita respuesta inmediata (es decir, interrumpir el ejercicio, sentarse erguido para que disminuya la TA e identificar y suprimir el estímulo irritante, como pueden ser un catéter, una bolsa de orina para pierna, ropa ceñida o una ortesis o corsé). Si los síntomas persisten (es decir, cefaleas, piloerección, sudoración por encima del nivel de la lesión, congestión nasal y bradicardia), habrá que buscar atención médica. En competiciones internacionales a los deportistas con una TAS en reposo ≥180 mmHg no se les permitirá competir. •Los participantes principiantes o en baja condición física sufrirán fatiga periférica antes de alcanzar un efecto central en el entrenamiento. Inicialmente, las sesiones de ejercicio deben consistir en tandas cortas de 5 a 10 minutos de intensidad moderada (es decir, 40%-50% de la O2R) alternadas con períodos de recuperación activa de 5 minutos. •Los tetrapléjicos tienen una mínima cantidad de musculatura activa y experimentan fatiga periférica antes de que sobrevenga la fatiga central. Los programas de ejercicio aeróbico deben progresar en el tiempo de tandas cortas de 5 a 10 minutos de intensidad moderada (40%-50% de la O2R) alternando períodos de recuperación activa de 5 minutos a intensidad vigorosa (85%-90% de la O2R) durante 10 a 20 minutos. •Los efectos hemodinámicos beneficiosos (es decir, FC menor y volumen sistólico [VS] mayor) de la presión positiva del hemicuerpo inferior sobre las piernas mediante el uso de medias y un vendaje abdominal durante el trabajo de brazos compensan la colección de sangre por debajo del nivel de la lesión. Este beneficio parece estar relacionado con el nivel de la lesión medular, siendo los tetrapléjicos los que mejor responden a la presión positiva del hemicuerpo inferior. Además, la estimulación neuromuscular funcional de las extremidades inferiores paralizadas (87) aumenta el retorno venoso. Sin embargo, esta respuesta sólo ocurre en individuos que responden al tratamiento (para los que la intensidad de la estimulación se puede situar lo bastante elevada como para inducir contracciones estáticas o dinámicas). No se documentaron tales efectos en pacientes que no responden al tratamiento pero más sensibles al dolor o en personas sin discapacidades. •Las sesiones de entrenamiento de la fuerza en sedestación en la silla de ruedas se completarán con tandas de ejercicio sin la silla de ruedas para ejercitar todos los músculos estabilizadores del tronco. Sin embargo, las transferencias (p. ej., de la silla de ruedas al aparato de ejercicio) se deben limitar porque causan una carga hemodinámica significativa y aumentan las fuerzas de contacto glenohumeral, así como el riesgo de lesiones por esfuerzos repetitivos, sobre todo en tetrapléjicos (108). Se prestará atención especial al desequilibrio muscular y a la prevención de lesiones por esfuerzos repetitivos. Los músculos agonistas de la propulsión de la silla de ruedas se deben elongar (músculos de la cara anterior del hombro) y los antagonistas se deben fortalecer (músculos de la porción superior de la espalda y la cara posterior del hombro). •La tenodesis permite a los tetrapléjicos que no tienen uso de los músculos de la mano lograr una prensión funcional (se ejerce tracción pasiva sobre los dedos al flexionarlos mediante la extensión de la muñeca). Estas personas nunca deben estirar los músculos flexores de los dedos para mantener intacto el efecto de la tenodesis (se evitará la extensión máxima y simultánea de la muñeca y los dedos). •Las personas con lesiones medulares tienden a presentar temperaturas centrales más elevadas durante el ejercicio de fondo que sus pares sanos. A pesar de esta mejora de la función termorreguladora, su tasa de sudoración suele ser menor. Los factores siguientes reducen la tolerancia al calor y se deben evitar: falta de aclimatación, deshidratación, depleción de glucógeno, pérdida de sueño, consumo de alcohol y enfermedades infecciosas. En el entrenamiento y la competición se recomienda el uso de ropa ligera, chalecos refrigerantes, crema protectora solar y pulverizadores de niebla (6, 11). DISLIPEMIA Cuando enfermedades genéticas, ambientales o patológicas alteran anormalmente las concentraciones hemáticas de lípidos y lipoproteínas, la afección se conoce como dislipemia (niveles anormales de lípidos y lipoproteínas en sangre). En la tabla 3.2 aparece una clasificación de lípidos y lipoproteínas en sangre del National Cholesterol Education Program (NCEP). Aunque varias formas graves de dislipemia están vinculadas a defectos genéticos en el metabolismo del colesterol, los casos menos graves pueden ser una respuesta a otras enfermedades (p. ej., diabetes mellitus) o resultado de combinar un patrón genético específico con diversas exposiciones ambientales (p. ej., dieta, ejercicio y tabaquismo). La dislipemia es una de las causas principales modificables de ECA (68). Las mejoras en la detección del colesterol y los tratamientos más eficaces son responsables del declive de la prevalencia de niveles elevados de colesterol en sangre en los últimos años. Estas mejoras han contribuido a reducir un 30% los casos de ECA (100). Ensayos clínicos recientes revelan el valor añadido de la terapia reductora del colesterol en individuos con riesgo alto (capítulos 2 y 3), diabéticos y personas mayores con la meta de reducir un 30%-40% las concentraciones basales de colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C) (44). Las pautas actuales para la detección, evaluación y tratamiento de la dislipemia están disponibles y puestas al día en el tercer informe del NCEP Adult Treatment Panel (ATP) (44) (capítulo 3). El tercer informe del NCEP ATP reconoce la importancia de la modificación del estilo de vida en el tratamiento de la dislipemia (68). Estas recomendaciones incluyen aumentar la actividad física y la reducción del peso. Aunque el ejercicio haya demostrado mejorar los lipogramas de muchas personas, estos cambios no son universales, sobre todo en pacientes con dislipemia. No obstante, el ejercicio se valora por controlar otros factores de riesgo de ECA y debe ser un componente primario para llevar un estilo de vida sano. El ACSM apunta las siguientes recomendaciones sobre la prueba de esfuerzo y el entrenamiento de personas con dislipemia. PRUEBA DE ESFUERZO •Las personas con dislipemia deben ser sometidas a una prueba de detección y a un estudio de estratificación de riesgos antes de pasar a la prueba de esfuerzo (capítulos 2 y 3). •Se adoptarán precauciones cuando se someta a pruebas de esfuerzo a pacientes con dislipemia, ya que podría haber una ECA subyacente. •Los métodos y protocolos normativos para la prueba de esfuerzo son apropiados para pacientes con dislipemia y con autorización para dicha prueba. Se prestará especial atención a la presencia de otras enfermedades (p. ej., síndrome metabólico, obesidad e hipertensión) que tal vez requieran modificaciones de las modalidades y protocolos normativos de la prueba de esfuerzo. En otras secciones de este capítulo aparece información adicional sobre las pruebas de esfuerzo para individuos con estas enfermedades y patologías. •A veces son necesarios modos alternativos para la prueba de esfuerzo en pacientes con xantomas (un macrófago que contiene material lipídico) que causan problemas biomecánicos. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO La prescripción de ejercicio para personas con dislipemia sin comorbilidades es muy parecida a la prescripción de ejercicio para adultos sanos (10, 47) (capítulo 7). Una diferencia importante en la prescripción de ejercicio para pacientes con dislipemia en comparación con la de los adultos sanos es que se hace hincapié en el mantenimiento de un peso saludable. En consecuencia, el ejercicio aeróbico se convierte en la base de la prescripción de ejercicio. Los ejercicios resistidos y de flexibilidad son un medio auxiliar del programa de ejercicio aeróbico diseñado para el tratamiento de la dislipemia, sobre todo porque estos modos de ejercicio no contribuyen en grado sustancial a cumplir las metas de gasto calórico global que parecen ser beneficiosas para mejorar las concentraciones de lípidos y lipoproteínas en sangre. Además, se dispone de datos limitados que sugieran que el ejercicio resistido mejora los lipogramas (38). A continuación se describe el principio FITT recomendado para personas con dislipemia. Frecuencia: ≥5 días · semana-1 para potenciar al máximo el gasto calórico. Intensidad: 40%-75% de O2R o FCR. Tiempo: 30-60 min · día-1. Sin embargo, para favorecer o mantener el peso perdido, se recomiendan 50-60 min · día-1 o más de ejercicio diario (5). La práctica de ejercicio intermitente de al menos 10 minutos de duración para acumular esta duración recomendada es una alternativa eficaz al ejercicio ininterrumpido. Tipo: El modo primario debe ser actividades físicas aeróbicas que ejerciten los grandes grupos musculares. Como parte de un programa equilibrado de ejercicio, hay que incorporar ejercicio resistido al programa. Las personas con dislipemia sin comorbilidades seguirán las pautas del entrenamiento resistido para adultos sanos (capítulo 7). Estas recomendaciones de FITT para personas con dislipemia coinciden con las recomendaciones para el mantenimiento de un peso saludable de 200-300 min · semana-1 que consigue un gasto de energía de ≥2.000 kcal · semana-1 (5). Consúltese en este capítulo información adicional sobre las recomendaciones de prescripción de ejercicio para personas con el síndrome metabólico y con sobrepeso y obesidad. Consideraciones especiales •La prescripción de ejercicio tal vez se tenga que modificar si el paciente presenta otras afecciones como síndrome metabólico, obesidad e hipertensión. Consulte en este capítulo información adicional sobre la prueba de esfuerzo para personas con estas enfermedades y afecciones. •Las personas que tomen medicación hipolipemiante con capacidad potencial de causar daños musculares (inhibidores de la HMG-CoA reductasa o estatinas y ácido fíbrico) pueden experimentar debilidad muscular y mialgia (apéndice A). Hay que consultar a un médico si el paciente experimenta dolores musculares inusuales cuando se ejercite mientras toma estos medicamentos. •La mejora de los niveles de lípidos y lipoproteínas en sangre con el ejercicio aeróbico puede llevar varias semanas a meses dependiendo de variedad de factores, como los niveles iniciales de lípidos y lipoproteínas en sangre, el gasto calórico semanal y el parámetro de lipidemia que se quiera conseguir con el programa de ejercicio (38). VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA El virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un retrovirus citopático que puede causar el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Las tasas de prevalencia de la infección por VIH entre los adultos difieren ampliamente, desde casi un 0% en Noruega y un 0,3% en Estados Unidos hasta más de un 25% en algunos países africanos. La gravedad del VIH/SIDA se puede evaluar usando una medición de la función inmunitaria (un recuento bajo de inmunocitos [CD4] <200 células · ml-1 es señal de actividad del SIDA). Regímenes complejos de tratamiento (terapia antirretroviral altamente activa [HAART = highly active antiretroviral therapy]) han reducido mucho la mortalidad asociada con el VIH; pero los pacientes presentan con frecuencia un deterioro crónico de la salud y discapacidades (76, 77). La HAART mejora el estado inmunitario, reduce la atrofia muscular y aumenta la tasa de supervivencia, aunque causa lipodistrofia (distribución anormal de la grasa corporal y niveles elevados de lípidos en sangre) y puede incrementar el riesgo de disfunción cardiovascular y ECA (112, 116). Puede continuar o elevarse la hipertensión, la osteopenia, las infecciones oportunistas y la resistencia a la insulina al recurrirse a la HAART (112, 116). El ejercicio aeróbico y resistido aporta importantes beneficios para la salud de pacientes con VIH/SIDA. La mejora del estado psicológico (mejora de la imagen corporal y la calidad de vida) y la reducción de la lipodistrofia son producto del entrenamiento aeróbico y la mejora de la composición corporal por el entrenamiento resistido (76, 77). La práctica regular de un ejercicio de intensidad moderada no afecta negativamente a la función inmunitaria (77, 93). PRUEBA DE ESFUERZO El aumento de la prevalencia de patologías cardiovasculares, trastornos metabólicos y la compleja administración de medicamentos de los pacientes con VIH/SIDA requieren consultar a un médico antes de la prueba de esfuerzo. Hay que considerar los siguientes puntos: •La prueba de esfuerzo se pospondrá en pacientes con infecciones agudas. •Cuando se practiquen pruebas de esfuerzo de la capacidad cardiopulmonar, se aplicarán las medidas para el control de infecciones (57). No se ha documentado la transmisión del virus por la saliva. El aumento de la prevalencia de agentes infecciosos, como organismos patógenos respiratorios, aconseja la aplicación de medidas como el uso de material desechable. •El aumento de la prevalencia de alteraciones cardiovasculares exige monitorizar la TA y el ECG. •Para determinar un régimen de entrenamiento de resistencia, se puede usar una prueba de la fuerza muscular máxima u otra prueba alternativa para precisar el máximo peso levantado en cuatro a ocho repeticiones. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Los deterioros y limitaciones a la actividad experimentados por pacientes con VIH/SIDA pueden mejorar con la práctica habitual de ejercicio. La presentación variada de pacientes requiere un enfoque flexible. Sin embargo, se recomienda un programa combinado de ejercicio aeróbico y resistido como se explica a continuación (76, 77, 93). Frecuencia: Ejercicio aeróbico 3-4 días · semana-1; ejercicio resistido 2-3 días · semana-1. Intensidad: Ejercicio aeróbico: 40% a <60% de la O2R o la FCR para evitar una posible inmunosupresión con un ejercicio más intenso. Ejercicio resistido: seleccione un peso que se puede levantar 8 a 10 repeticiones antes del fallo para el entrenamiento resistido. Los casos graves de VIH/SIDA y la presencia de comorbilidades exigirán restringir más la amplitud de la intensidad. Tiempo: El ejercicio aeróbico y resistido se combinan hasta un total de 3060 min · día-1 que se puede acumular mediante tandas más cortas si se toleran mejor. El ejercicio resistido debe implicar 10 a 12 grupos de músculos con 8 a 10 repeticiones en 2 a 3 series. Tipo: La modalidad variará según el estado de salud y los intereses del paciente. La presencia de osteopenia exigirá practicar actividades en carga. No se recomiendan deportes de alto riesgo ni deportes de contacto por el riesgo de hemorragia. Consideraciones especiales •No existen actualmente pautas establecidas sobre las contraindicaciones del ejercicio de pacientes con VIH/SIDA, por lo que se aplicarán las pautas de los capítulos 2 y 3. •Se recomienda que el ejercicio esté supervisado tanto en casa como en algún local debido a las comorbilidades del VIH/SIDA. •Los pacientes asintomáticos con VIH pueden practicar ejercicio más vigoroso que los pacientes con un recuento celular más bajo y un deterioro más pronunciado de la salud. •Las variaciones diarias en la salud pueden afectar a la participación. La fatiga general no debe impedir la participación, pero sí los mareos, las articulaciones hinchadas y los vómitos. •La monitorización del progreso de los componentes de salud de la condición física y los factores de riesgo de ECA es crítica para el tratamiento clínico y para asegurar la participación en el programa de ejercicio. HIPERTENSIÓN Aproximadamente 65 millones de norteamericanos tienen hipertensión, que se define como una TAS en reposo ≥140 mmHg y/o TAD ≥90 mmHg, tomar antihipertensivos o haber sido informado por un médico u otro profesional de la salud, al menos en dos ocasiones, de que tiene la TA alta (véase capítulo 3, tabla 3.1, donde aparece la clasificación de la TA) (5). La hipertensión causa un aumento del riesgo de ECA, ictus, insuficiencia cardíaca, arteriopatía periférica y nefropatía crónica (7, 15). Valores bajos de la TA de hasta 115/75 mmHg se asocian con un riesgo mayor de lo normal de cardiopatía isquémica e ictus. El riesgo de ECA se dobla por cada incremento de 20 mmHg de la TAS y de 10 mmHg de la TAD (69). La causa subyacente de la hipertensión es desconocida en el 90% de los casos (hipertensión esencial). En el otro 5%-10% de los casos, la hipertensión es secundaria a diversas enfermedades conocidas, como nefropatía crónica, coartación de la aorta, síndrome de Cushing y feocromocitoma (69). Los cambios recomendados de estilo de vida comprenden la adopción de los Dietary Approaches to Stop Hypertension (Enfoques Dietéticos para Frenar la Hipertensión) y la participación en actividades físicas habituales que conducen a la reducción del peso corporal (69). Hay diversos medicamentos eficaces para el tratamiento de la hipertensión (apéndice A). La mayoría de los pacientes necesita al menos dos medicamentos para alcanzar los niveles ideales de TA (7). PRUEBA DE ESFUERZO Las personas con hipertensión se estratifican en tres grupos de riesgo (A, B y C) dependiendo del nivel de la TA y la presencia de otros factores de riesgo de ECA, lesiones de órganos con riesgo o ECA clínica (7) (véase capítulo 3, tabla 3.1 para la clasificación de la TA y su tratamiento). Las recomendaciones para las pruebas de esfuerzo varían dependiendo del grupo de riesgo al que pertenezca el individuo. •Las personas con hipertensión se someterán a un examen médico antes de la prueba de esfuerzo. El grado de la evaluación variará dependiendo de la intensidad del ejercicio y del estado clínico del individuo. •Las personas con hipertensión que planeen practicar un ejercicio vigoroso (≥60% de la O2R) deben someterse a una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas y supervisada médicamente. •Para personas asintomáticas en los grupos de riesgo A y B (TA <180/110 mmHg) que quieran practicar una actividad de intensidad suave, muy suave (<40% de la O2R) a moderada (40% a <60% de la O2R), una PEG limitada por los síntomas tal vez no sea necesaria más allá del examen médico rutinario. •Las personas en el grupo de riesgo C deben pasar por una prueba de esfuerzo antes de practicar ejercicio de intensidad moderada, pero la prueba no será necesaria antes de practicar una actividad de intensidad suave o muy suave. •Aunque se proceda a una evaluación formal, la mayoría de los pacientes con hipertensión pueden comenzar un programa de ejercicio aeróbico de intensidad moderada. •En reposo, una TAS de >200 mmHg y/o una TAD >110 mmHg son contraindicaciones para la prueba de esfuerzo (en el capítulo 3 aparecen las contraindicaciones a la prueba de esfuerzo). •Si la prueba de esfuerzo no tiene propósitos diagnósticos, los participantes pueden tomar sus medicamentos prescritos en el momento recomendado. Cuando la prueba tenga propósitos diagnósticos, la toma de medicamentos antihipertensivos se puede diferir si se cuenta con aprobación del médico. •Las personas que tomen bloqueadores β mostrarán una respuesta atenuada de la FC al ejercicio y una reducción de la capacidad de ejercicio máximo. Las personas que sigan una terapia diurética tal vez experimenten hipopotasemia y arritmias cardíacas, o el resultado de la prueba de esfuerzo puede ser falso positivo. •La prueba de esfuerzo se detendrá, por lo general, con una TAS >250 mmHg y/o una TAD >115 mmHg. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO El ejercicio aeróbico consigue reducciones de la TA en reposo de 5 a 7 mmHg en individuos con hipertensión (7). El programa de ejercicio también reduce la TA con cargas fijas de trabajo durante el ejercicio submáximo. Se debe hacer hincapié en las actividades aeróbicas; sin embargo, se pueden complementar con entrenamiento resistido de intensidad moderada. Se practicarán ejercicios de flexibilidad después de un calentamiento exhaustivo y en el período de recuperación activa. En personas con hipertensión se recomienda la siguiente prescripción de ejercicio: Frecuencia: Ejercicio aeróbico en la mayoría o preferiblemente todos los días de la semana; ejercicio resistido 2-3 días · semana-1. Intensidad: Ejercicio aeróbico de intensidad moderada (40% a <60% de la O2R) complementado con entrenamiento de resistencia al 60%-80% de 1RM. Tiempo: 30-60 min · día-1 de ejercicio aeróbico continuado o intermitente. Si es intermitente, recurra a tandas de un mínimo de 10 minutos acumuladas hasta un total de 30-60 min · día-1 de ejercicio. El entrenamiento de resistencia debe consistir en al menos una serie de 8 a 12 repeticiones. Tipo: Se hará hincapié en actividades aeróbicas como caminar, correr al trote, montar en bicicleta y nadar. El entrenamiento de resistencia con máquinas de pesas o pesas libres puede complementar el entrenamiento aeróbico. Estos programas de entrenamiento deben consistir en 8 a 10 ejercicios distintos que trabajen los principales grupos de músculos. En el capítulo 7 aparece información adicional sobre el entrenamiento de resistencia. Consideraciones especiales •Los pacientes con TA grave o descontrolada deben sumar ejercicio a su plan de tratamiento sólo después de un examen médico y tomarán los medicamentos antihipertensivos prescritos. •Para pacientes con ECA documentada, como cardiopatía isquémica, insuficiencia cardíaca e ictus, lo mejor es iniciar el ejercicio de intensidad vigorosa en centros de rehabilitación bajo supervisión médica. Consúltese el capítulo 9 para información adicional sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a pacientes con cardiopatías. •Si en reposo la TAS >200 mmHg y/o la TAD >110 mmHg, no se hará ejercicio. Cuando se haga ejercicio, lo prudente es mantener una TAS £220 mmHg y/o una TAD £105 mmHg. •Los bloqueadores β y los diuréticos pueden afectar negativamente a la función termorreguladora y causar hipoglucemia en ocasiones. En tal situación se informará a los pacientes de los signos y síntomas de la intolerancia al calor (6, 11) y la hipoglucemia, así como de las precauciones que se deben adoptar para evitar estas situaciones. Búsquese información adicional en este capítulo sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a quienes tienen diabetes mellitus. •Los bloqueadores β, en especial los tipos no selectivos, pueden reducir la capacidad para el ejercicio submáximo y máximo, sobre todo en pacientes sin isquemia miocárdica. Se planteará el uso de la percepción del esfuerzo para monitorizar la intensidad del ejercicio en estas personas. •Los medicamentos antihipertensivos, como los bloqueadores β, los antagonistas del calcio y los vasodilatadores, pueden provocar reducciones repentinas de la TA después del ejercicio. Prolongue y monitorice cuidadosamente el período de recuperación activa en tales situaciones. •Muchas personas hipertensas tienen sobrepeso o son obesas. Las prescripciones de ejercicio para estas personas se centrarán en aumentar el gasto calórico acompañado de una reducción de la ingesta calórica para facilitar el adelgazamiento. Para más información consulte en este capítulo la posición del ACSM (5) sobre las recomendaciones para las prescripciones de ejercicio para favorecer y mantener la pérdida de peso. •Una mayoría de personas mayores padece hipertensión. Las personas mayores a las experimentadas por personas más jóvenes, experimentan reducciones parecidas de la TA inducidas por el ejercicio. Para más información consúltense el capítulo 8, Nelson y otros (73) y la postura del ACSM (8) sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a adultos mayores. •Los efectos reductores de la TA generados por el ejercicio aeróbico son inmediatos, una respuesta fisiológica llamada hipotensión postejercicio. Para asegurar la fidelidad del paciente al programa, se le informará sobre los efectos agudos o inmediatos reductores de la TA con el ejercicio, aunque los estudios son limitados respecto a si la información de los efectos agudos del ejercicio sobre la TA mejoran el cumplimiento del programa. •En el caso de personas con episodios documentados de isquemia durante el ejercicio, la intensidad del ejercicio se situará (≥10 latidos · min-1) por debajo del umbral isquémico. •Evite la maniobra de Valsalva en el entrenamiento de resistencia. SÍNDROME METABÓLICO El síndrome metabólico se caracteriza por una constelación de factores de riesgo de ECA (capítulos 2 y 3). Basados en el tercer informe de Pautas del NCEP ATP (68), el diagnóstico del síndrome metabólico se establece cuando están presentes al menos tres de los factores de riesgo de ECA de la tabla 10.3. El umbral límite de los factores de riesgo de ECA que se ajustan a la definición de síndrome metabólico suele ser inferior al de la estratificación de riesgo del ACSM mostrado en la tabla 2.2. La razón para rebajar el umbral de los factores de riesgo de ECA usados para clasificar a quienes tienen el síndrome metabólico es que se dan juntos y, por tanto, suponen un riesgo mayor que cuando ocurren solos. Sin embargo, estos criterios se basan en la opinión de expertos. Hasta el momento, no se ha determinado si el síndrome metabólico representa una afección o enfermedad fisiopatológica diferenciada (41). No obstante, el síndrome metabólico aparece con frecuencia en la práctica clínica y en los centros de salud/condición física. TABLA 10.3. CRITERIOS CLÍNICOS PARA EL SÍNDROME METABÓLICO FACTORES DE RIESGO DE ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR CRITERIOS DEL NC Obesidad abdominal Hombres >102 cm Mujeres >88 cm Triglicéridos ≥150 mg · dl-1 (1,69 m Colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad Hombres <40 mg · dl-1 (1,04 m Mujeres <50 mg · dl-1 (1,30 m Tensión arterial (sistólica/ diastólica) ≥130 y/o ≥85 mmHg Glucosa en ayunas ≥110 mg · dl-1 (6,11 m a El diagnóstico del síndrome metabólico según el National Cholesterol Education Program (NCEP) se establece cuando hay presentes tres de los criterios (59). b El diagnóstico del síndrome metabólico según la Federación Internacional de la Diabetes (FID) se establece cuando se aprecia obesidad abdominal y otros dos criterios adicionales (55). Los datos de prevalencia ajustados a la edad procedentes de la National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES 1999-2000) indican que el 27% de los adultos en Estados Unidos cumple los criterios del síndrome metabólico, un incremento comparado con la prevalencia del 24% en la NHANES III (40). La International Diabetes Federation (IDF) propuso una nueva definición del síndrome metabólico en 2005 (55) basada en la presencia de adiposidad abdominal y dos factores de riesgo adicionales de ECA mostrados en la tabla 10.3. Cuando se comparan las clasificaciones del síndrome metabólico, las definiciones del NCEP y la IDF coinciden en el 93% de los individuos (39), lo cual revela su compatibilidad. Las pautas del tratamiento del síndrome metabólico recomendadas por el NCEP se centran en tres intervenciones, como (a) el control del peso; (b) la actividad física, y (c) el tratamiento de los factores de riesgo asociados de ECA, que tal vez pasen por la farmacoterapia (68). Las pautas de la IDF para la intervención primaria comprenden (55): (a) una restricción moderada de la ingesta de energía para lograr una pérdida de peso entre el 5% y el 10% en un año; (b) incrementos moderados de la actividad física acordes con las recomendaciones consensuadas de salud pública de 30 minutos de actividad física de intensidad moderada casi todos los días de la semana (47, 104), y (c) cambios en la composición de la dieta que pueden requerir cambios en la composición de los macronutrientes acordes con la modificación de factores de riesgo especificados de ECA. La intervención secundaria de la IDF comprende farmacoterapia para los factores de riesgo de ECA asociados (55). PRUEBA DE ESFUERZO La correcta estratificación de riesgos para individuos con síndrome metabólico se debe basar en la presencia de dislipemia, hipertensión e hiperglucemia. Esta estratificación de riesgos tal vez exija un reconocimiento médico adicional antes de la prueba de esfuerzo y/o supervisión médica apropiada durante ella (capítulos 2 y 3). •Se prestará atención especial a los factores de riesgo asociados de ECA, puestos de relieve en secciones previas dedicadas a la prueba de esfuerzo (capítulos 2 y 3) y en este capítulo en las secciones de dislipemia, hipertensión e hiperglucemia. •Como muchas personas con el síndrome metabólico tienen sobrepeso o son obesas, habrá que seguir las consideraciones para la prueba de esfuerzo específicas de estos individuos. Busque en este capítulo información adicional y la postura del ACSM (5) sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a quienes tienen sobrepeso o son obesos. •La menor capacidad potencial de ejercicio de las personas con sobrepeso u obesas exige a veces una carga de trabajo inicial pequeña (2-3 equivalentes metabólicos [MET]) y pequeños incrementos en cada estadio de la prueba (0,51,0 MET). •Debido a la presencia potencial de una TA elevada, se deben cumplir estrictamente los protocolos para evaluar la TA antes y durante la prueba de esfuerzo (7). PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO/CONSIDERACIONES ESPECIALES Los valores mínimos de FITT concuerdan con las recomendaciones para adultos sanos en lo referente al ejercicio aeróbico, resistido y de flexibilidad (capítulo 7). De forma similar, la dosis mínima de actividad física para mejorar los resultados de la salud/condición física coincide con las recomendaciones consensuadas para la salud pública de 150 min · semana-1 o 30 minutos de actividad física casi todos los días de la semana (47, 104). Por estas razones y debido al impacto de la acumulación de enfermedades y afecciones que acompañan al síndrome metabólico, las recomendaciones para la prescripción de ejercicio y las consideraciones especiales se combinan en esta sección y se enumeran a continuación: •Las personas con el síndrome metabólico es probable que presenten múltiples factores de riesgo de ECA (dislipemia, hipertensión, obesidad e hiperglucemia). Se prestará especial atención a la prescripción de ejercicio basada en la presencia de estos factores de riesgo asociados con ECA y las metas del participante y/o el proveedor de atención médica. Para más información, véanse otras secciones de este capítulo sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio para estas otras afecciones y enfermedades. •El ejercicio inicial se debe practicar con una intensidad moderada (40%-60% de V .O2R o FCR) y, cuando sea apropiado, se pasará a una intensidad más vigorosa (50%-75% de O2R o FCR) para lograr mejoras óptimas de la salud/condición física. •Debido a la elevada probabilidad de obesidad y sobrepeso, la mayoría de las personas con síndrome metabólico se benefician de un aumento gradual de sus niveles de actividad física hasta aproximadamente 300 min · semana-1 o 50 a 60 minutos de actividad física 5 días · semana-1 cuando sea apropiado (5, 91, 105). Esta actividad física se puede acumular en múltiples tandas diarias de al menos 10 minutos de duración o por medio de incrementos en otros tipos de actividades del estilo de vida de intensidad moderada. Para algunas personas tal vez sea necesario para promover o mantener la pérdida de peso, progresar a 60-90 min · día-1. Para más información, consúltense la sección siguiente de este capítulo y la posición del ACSM (5) sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a personas con sobrepeso y obesidad. SOBREPESO Y OBESIDAD El sobrepeso y la obesidad se caracterizan por un exceso de peso corporal, por lo que habitualmente el IMC se usa como criterio para definir estas afecciones. Cálculos recientes indican que más del 66% de los adultos se clasifican como personas con sobrepeso (IMC ≥25 kg · m-2), un 32% como obesos (IMC ≥30 kg · m-2) y un 5% como extremadamente obesos (IMC ≥40 kg · m-2) (78). La obesidad también es un problema creciente entre los jóvenes, con un ~14%-18% de niños y adolescentes clasificados en el grupo con sobrepeso, definido como un percentil ≥95 del IMC para su edad y sexo (78). Sobrepeso y obesidad se relacionan con numerosas enfermedades crónicas como ECA, diabetes mellitus, muchas formas de cáncer y numerosos problemas musculoesqueléticos (70). Se calcula que las afecciones relacionadas con la obesidad constituyen un ~7% de los costes sanitarios totales en Estados Unidos, y los costes directos e indirectos de la obesidad superan los 117 mil millones de dólares anuales (98). El control del peso corporal depende del equilibrio energético, sobre el cual influye directamente la ingesta y el gasto de energía. Para que una persona con sobrepeso u obesa reduzca el peso corporal, el gasto energético debe superar la ingesta de energía. Una pérdida de peso del 5%-10% aporta beneficios significativos para la salud (70), y es más probable que esos beneficios se conserven mediante el mantenimiento del peso perdido y/o la participación en una actividad física habitual. Mantener el peso perdido es todo un reto, promediando la recuperación aproximada del peso un 33% a un 50% del peso perdido en 1 año al finalizar el tratamiento (114). Las intervenciones en el estilo de vida para perder peso que combinan reducciones de la ingesta de energía con aumentos del gasto energético mediante ejercicio y otras formas de actividad física suelen lograr una reducción inicial del 9%-10% del peso corporal (114). Sin embargo, la actividad física parece tener poco impacto sobre la magnitud de la pérdida de peso en la intervención inicial de 6 meses en comparación con las reducciones de la ingesta de energía (70). Por tanto, es necesaria la combinación de reducciones modestas de la ingesta energética con niveles adecuados de actividad física para potenciar la pérdida de peso en personas con sobrepeso y obesidad (5, 70). A pesar del impacto mínimo de la actividad física para perder peso en períodos de £6 meses de duración, la actividad física parece ser importante para mantener pérdidas significativas de peso y para prevenir la recuperación de ese peso (5, 70, 91, 105). Basándose en datos científicos y pautas clínicas prácticas, el ACSM hace las recomendaciones siguientes sobre la prueba de esfuerzo y el ejercicio para personas con sobrepeso y obesidad. PRUEBA DE ESFUERZO •La presencia de otras comorbilidades (p. ej., dislipemia, hipertensión, hiperinsulinemia, hiperglucemia, etc.) puede aumentar la estratificación de riesgos para las personas con sobrepeso y obesidad, lo cual exige reconocimientos médicos adicionales antes de la prueba de esfuerzo y/o supervisión médica apropiada durante ella (capítulos 2 y 3). •Hay que plantearse el tiempo apropiado para usar medicamentos con que tratar las comorbilidades respecto a la prueba de esfuerzo (apéndice A). •La presencia de afecciones musculoesqueléticas y/o traumatológicas quizá requiera modificaciones en el procedimiento de la prueba de esfuerzo que pueden precisar una ergometría de brazos o piernas. •La menor capacidad potencial para el ejercicio de las personas con sobrepeso y obesidad tal vez exija una carga de trabajo inicial baja (2-3 MET) y pequeños incrementos por estadio de prueba de 0,5 a 1,0 MET. •Debido a la facilidad de la administración de la prueba para el proveedor de atención médica/especialista en ejercicio y el paciente, se planteará el uso de un cicloergómetro (con un asiento de gran tamaño) en vez de una cinta ergométrica. •Los adultos con sobrepeso y obesos a veces tienen problemas para cumplir los criterios fisiológicos tradicionales de una prueba de esfuerzo máximo, de modo que es posible que los criterios normativos para finalizar la prueba no se apliquen a estas personas (capítulos 5 y 6). •Se debe usar un manguito de tamaño apropiado para medir la TA de personas con sobrepeso y obesas con el fin de reducir el riesgo potencial de que las mediciones sean inexactas. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Los valores mínimos de referencia del FITT para el ejercicio concuerdan con las recomendaciones del ejercicio aeróbico, resistido y de flexibilidad para adultos sanos (10, 47) (capítulo 7). Igualmente, la dosis mínima de la actividad física para mejorar los resultados de la salud/condición física concuerda con las recomendaciones consensuadas para la salud pública de 150 min · semana-1 o 30 minutos de actividad física casi todos los días de la semana (47, 104). Los siguientes valores son los recomendados mínimos del FITT para personas con sobrepeso y obesas. Frecuencia: ≥5 días · semana-1 para potenciar el gasto calórico. Intensidad: Se propondrá una actividad física de intensidad moderada a vigorosa. La intensidad inicial del ejercicio será moderada (40%-50% de la O2R o la FCR). La progresión final a una intensidad más vigorosa (50%-75% de la O2R o la FCR) puede obtener nuevos beneficios para la salud/condición física. Tiempo: 30-60 min · semana-1 hasta un total de 150 minutos por semana, llegando a 300 minutos semanales de actividad física moderada; 150 minutos de actividad física vigorosa; o una combinación equivalente de actividad física moderada y vigorosa. La práctica de ejercicio intermitente de al menos 10 minutos de duración; las recomendaciones para acumular dicho tiempo son una alternativa eficaz al ejercicio continuado. Tipo: El modo primario serán actividades físicas aeróbicas que ejerciten los grandes grupos musculares. Como parte de un programa de ejercicio equilibrado, hay que incorporar un entrenamiento de resistencia. En el capítulo 7 aparecen recomendaciones para la prescripción de ejercicio para el entrenamiento de resistencia. Circunstancias especiales El volumen de actividad física necesario para continuar con la pérdida de peso y evitar recuperarlo puede ser superior a las recomendaciones consensuadas para la salud pública de una actividad física de 150 min · semana-1 o 30 minutos de actividad física casi todos los días de la semana (47, 104). Por esta razón, hay que tener en cuenta las siguientes consideraciones: •Los adultos obesos y con sobrepeso pueden necesitar una progresión de aproximadamente 250-300 min · semana-1 o 50 a 60 min 5 días · semana-1, ya que esta magnitud de actividad física parece mejorar la conservación a largo plazo de la pérdida de peso (5, 91, 105). Para promover o mantener la pérdida de peso de algunas personas puede ser necesaria una progresión de hasta 60-90 min · día-1 de ejercicio diario. •Se debe practicar cierta magnitud de actividad física 5-7 días · semana-1. •La duración de la actividad física de intensidad moderada a vigorosa debe progresar inicialmente al menos 30 min · día-1 (47, 104) y, cuando sea apropiado, progresar a 50-60 min · día-1 o más para potenciar el control del peso a largo plazo. Los adultos con sobrepeso y obesidad acumulan esa magnitud de actividad física en múltiples tandas diarias de al menos 10 minutos de duración o por medio de incrementos en otras actividades de la vida diaria de intensidad moderada. Además, estas estrategias mejoran el compromiso y el mantenimiento de la actividad física (47). •La suma de ejercicio resistido a la restricción energética no parece prevenir la pérdida de masa magra ni la reducción observada en el gasto energético en reposo (34). Sin embargo, el ejercicio resistido puede mejorar la fuerza muscular y la función física de personas con sobrepeso y obesidad. Además, existen beneficios adicionales para la salud de los participantes de esta población que practiquen ejercicio resistido. Véase en el capítulo 7 más información sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio para el entrenamiento de resistencia. RECOMENDACIONES PARA UN PROGRAMA CONDUCTUAL DE ADELGAZAMIENTO Un programa conductual eficaz de adelgazamiento debe incluir reducciones de la ingesta energética e incrementos en el gasto energético por medio de la actividad física. Por tanto, el ACSM hace las siguientes recomendaciones para los programas de adelgazamiento (5): •Destinado a adultos con un IMC ≥25 kg · m–2 y niños que superen el percentil 95 del IMC basado en la edad y el sexo. •Objetivo de una mínima reducción del peso corporal de al menos el 5% a 10% del peso corporal inicial durante un período de 3 a 6 meses. •Incorpore oportunidades de mejorar la comunicación entre los profesionales sanitarios, los dietistas, los profesionales del ejercicio y las personas con sobrepeso y obesidad después del período inicial de adelgazamiento. •Objetivo de cambiar la conducta alimentaria y del ejercicio, ya que cambios sostenidos en tales conductas consiguen una pérdida significativa de peso a largo plazo. •Objetivo de reducir la ingesta actual de energía de 500 a 1.000 kcal · día-1 para conseguir adelgazar. Esta reducción de la ingesta de energía se debe combinar con una reducción de la grasa dietética de <30% de la ingesta energética total. •Objetivo de aumentar progresivamente un mínimo de 150 min · semana-1 de actividad física de intensidad moderada para potenciar los beneficios para la salud/condición física en adultos obesos o con sobrepeso. •Progrese hasta magnitudes superiores de ejercicio (200-300 min · semana-1 o ≥2.000 kcal · semana-1) de actividad física para favorecer el control del peso a largo plazo. •Plantee el ejercicio resistido como un suplemento de la combinación de ejercicio aeróbico y reducciones modestas en la ingesta de energía para adelgazar. •Incorpore estrategias de modificación de la conducta para facilitar la adopción y mantenimiento de los cambios deseados de conducta. OSTEOPOROSIS La osteoporosis es una enfermedad ósea caracterizada por una densidad mineral ósea (DMO) baja y alteraciones de la microarquitectura del hueso que incrementan el riesgo de fracturas. La carga de la osteoporosis para la sociedad y los pacientes es significativa (103). Más de 10 millones de norteamericanos de 50 años o más tienen osteoporosis, y otros 34 millones corren el riesgo de padecerla. Las fracturas de cadera en concreto se asocian con un mayor riesgo de discapacidad y defunción. La posición adoptada en 2005 por la International Society of Clinical Densitometry, que ha sido adoptada por la American Society for Bone and Mineral Research, la International Osteoporosis Foundation y la American Association of Clinical Endocrinologists, define la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas y en hombres ≥50 años como una puntuación T en la DMO de la columna lumbar, de la cadera, o del cuello del fémur £2,5 (22, 46). Sin embargo, es importante saber que las fracturas osteoporóticas pueden ocurrir con niveles de DMO por encima de este umbral, sobre todo en los ancianos. La actividad física es esencial para la salud ósea (12, 89, 103). La actividad física reduce el riesgo de fracturas osteoporóticas mejorando el pico de masa ósea alcanzado durante el crecimiento y desarrollo, frenando el ritmo de pérdida ósea con el envejecimiento, y/o reduciendo el riesgo de caídas mediante los beneficios sobre la fuerza muscular y el equilibrio (20, 89). En consecuencia, la actividad física desempeña un papel principal en la prevención primaria (riesgo de) y secundaria (tratamiento) de la osteoporosis (103). PRUEBA DE ESFUERZO No hay circunstancias especiales para la prueba de esfuerzo de personas con riesgo de osteoporosis en lo que respecta a cuándo está indicada clínicamente una prueba, más allá de las propias de la población general. Pero cuando se practiquen pruebas de esfuerzo en personas con osteoporosis, se tendrán en cuenta los puntos siguientes: •Usar un cicloergómetro como alternativa a la cinta ergométrica en la prueba de esfuerzo para evaluar la función cardiovascular está indicado en pacientes con osteoporosis vertebral grave a los que caminar les resulta doloroso. •Los aplastamientos vertebrales que causan una pérdida de altura y deformación de la columna pueden deteriorar la capacidad ventilatoria y conllevar una desviación anterior del centro de gravedad. Esto último afecta a veces al equilibrio durante la prueba de caminar en cinta ergométrica. •La prueba de fuerza muscular máxima puede estar contraindicada en pacientes con osteoporosis grave, aunque no hay pautas establecidas sobre contraindicaciones para la prueba de fuerza muscular máxima. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Las recomendaciones para la prescripción de ejercicio en casos de osteoporosis se refieren a dos tipos de poblaciones: (a) personas con riesgo de osteoporosis, que se definen por tener ≥1 factor de riesgo de osteoporosis (p. ej., masa ósea disminuida, la edad y ser mujer) (103), y (b) personas con osteoporosis. •En las personas con riesgo de osteoporosis se recomiendan los siguientes valores FITT para ayudar a preservar la salud ósea Frecuencia: Actividades aeróbicas en carga 3-5 días · semana-1 y ejercicio resistido 2-3 días · semana-1. Intensidad: Intensidad moderada (p. ej., 60%-80% de 1RM, 8 a 12 repeticiones de ejercicio resistido) a alta (80%-90%, 5 a 6 repeticiones de ejercicio resistido) con referencia a las fuerzas de carga sobre los huesos. Tiempo: 30-60 min · día-1 de una combinación de actividades aeróbicas y resistidas en carga. Tipo: Actividades aeróbicas en carga (p. ej., tenis, subir/bajar escaleras y caminar con carreras intermitentes al trote), actividades con saltos (p. ej., voleibol y baloncesto) y ejercicio resistido (p. ej., halterofilia). •En personas con osteoporosis, se recomiendan los siguientes valores FITT para prevenir la progresión de la enfermedad Frecuencia: Actividades aeróbicas en carga 3-5 días · semana-1 y ejercicio resistido 2-3 dias · semana-1. Intensidad: Intensidad moderada (p. ej., 40% a <60% de la O2R o la FCR) en actividades aeróbicas en carga, e intensidad moderada (60%-80% de 1RM, 8 a 12 repeticiones de ejercicio resistido) en las fuerzas de carga sobre los huesos, aunque algunas personas toleran un ejercicio más intenso. Tiempo: 30-60 min · día-1 de una combinación de actividades aeróbicas y resistidas en carga. Tipo: Actividades aeróbicas en carga (p. ej., subir/bajar escaleras, caminar y otras actividades que se toleren) y ejercicio resistido (p. ej., halterofilia). Consideraciones especiales •Resulta complicado cuantificar la intensidad del ejercicio en términos de fuerzas de carga sobre los huesos. Sin embargo, la magnitud de las fuerzas de carga sobre los huesos aumenta por lo general en paralelo con la intensidad del ejercicio cuantificada por métodos convencionales (p. ej., % FCmáx o % de 1RM). Para información adicional, consúltense en el capítulo 7 las recomendaciones para prescribir ejercicio resistido. •En la actualidad no existen pautas sobre las contraindicaciones para el ejercicio en personas con osteoporosis. La recomendación general es prescribir ejercicio de intensidad moderada que no cause ni agudice el dolor. Se evitarán los ejercicios que impliquen movimientos explosivos o cargas de alto impacto. Se evitarán los ejercicios que impliquen girar, doblar o comprimir la columna vertebral. •La DMO de la columna puede parecer normal o elevada después de aplastamientos de vértebras osteoporóticas o en personas con osteoporosis en la columna vertebral. La DMO de la cadera es un indicador más fiable del riesgo de osteoporosis que la DMO de la columna (62). •En mujeres y hombres mayores con riesgo de caídas la prescripción de ejercicio debe incluir actividades que mejoren el equilibrio. Para información adicional, consúltense el capítulo 8, Nelson y otros (73) y la postura del ACSM (8) sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio a adultos mayores. •A la luz de los efectos rápidos y profundos de la inmovilización y el encamamiento sobre la pérdida ósea, y el mal pronóstico para recuperar la mineralización tras reiniciar la movilización, incluso los ancianos más frágiles se mantendrán físicamente activos en la medida en que su salud lo permita para preservar la integridad ósea. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA La AP afecta a 5-10 millones de adultos en Estados Unidos; es más habitual en hombres que en mujeres, y su prevalencia aumenta a edades avanzadas (99). Los principales factores de riesgo de AP son diabetes mellitus, hipertensión y tabaquismo (69). Los pacientes con AP corren un riesgo 6,6 veces mayor de morir por ECA que las personas sin AP (99). La claudicación intermitente, el síntoma principal de la AP, se caracteriza por un dolor o sensación acalambrada reproducibles en una o ambas piernas que se suelen desencadenar con el ejercicio en carga (96). La claudicación intermitente se documenta en el 5% de la población estadounidense mayor de 55 años y en el 15% de las personas con AP (42, 52). A medida que los síntomas empeoran, puede ser lo bastante grave como para limitar las actividades de la vida diaria (42). La AP se debe al desarrollo de placas de ateroma en las arterias sistémicas, lo cual provoca una estenosis significativa y reduce el riego sanguíneo a las regiones distales al área de oclusión. Esta reducción del riego sanguíneo crea una descompensación entre el aporte y la demanda de oxígeno, lo cual causa isquemia en las áreas afectadas, por lo general la pantorrilla, el muslo o las nalgas (50). Cuando la estenosis en la extremidad inferior cause necrosis en los tejidos, puede estar indicada su amputación (50, 99). La AP se divide en estadios basados en la presencia de síntomas, descritos en la tabla 10.4, y por el índice tobillo-brazo, oscilando los valores entre >1 y <0,5 (tabla 10.5) (96). Los tratamientos recomendados para la AP consisten en medicación (p. ej., cilostazol), revascularización y ejercicio (50). TABLA 10.4. CLASIFICACIÓN DE FONTAINE DE LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA ESTADIO SÍNTOMAS 1 Asintomática 2 Claudicación intermitente 2a Distancia hasta iniciarse el dolor >200 m 2b Distancia hasta iniciarse el dolor <200 m 3 Dolor en reposo 4 Gangrena, pérdida de tejido Actualizado de Squires RW. Pathophysiology and clinical features of cardiovascular diseases. En: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 5.ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 411-38. TABLA 10.5. ESCALA DEL ÍNDICE TOBILLO-BRAZO (ITB) PARA LA ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA ÍNDICE TOBILLO-BRAZO EN REPOSO EN DECÚBITO SUPINO Normal >1,0 Enfermedad leve 0,8–0,9 Enfermedad moderada 0,5–0,8 Enfermedad grave <0,5 Reproducido con autorización de Squires RW. Pathophysiology and clinical features of cardiovascular diseases. En: Kaminsky LA, editor. ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription. 5ª ed. Filadelfia (PA): Lippincott Williams & Wilkins; 2006. p. 411–38. PRUEBA DE ESFUERZO La prueba de esfuerzo se practica en pacientes con arteriopatía periférica con el fin de determinar el tiempo hasta el inicio del dolor claudicante previo y posterior a la intervención terapéutica, medir el ITB después del ejercicio y diagnosticar la presencia de ECA (115). •Los pacientes con AP se clasifican de alto riesgo; por tanto, lo indicado es que la prueba de esfuerzo se haga bajo supervisión médica. •Se anotará y repetirá la toma de medicamentos de forma idéntica en las pruebas de esfuerzo subsiguientes. •La TAS de las arterias braquial y maleolar se debe medir bilateralmente después de 15 minutos de reposo en decúbito supino. El ITB se calculará dividiendo la lectura mayor de la TAS del tobillo por la lectura mayor de la TAS de la arteria braquial. •Se recomienda un protocolo en cinta ergométrica que comience a velocidad baja e introduzca incrementos graduales en el grado de inclinación (115). •La percepción del dolor claudicante se monitoriza usando la siguiente escala: 0 = sin dolor; 1 = inicio del dolor; 2 = dolor moderado; 3 = dolor intenso, y 4 = dolor máximo (115), o con la Escala Modificada de Percepción Subjetiva del Esfuerzo de Borg CR-10 (23) (fig. 10.1). Hay que documentar el tiempo y la distancia hasta el inicio del dolor, y el tiempo y la distancia hasta alcanzar el dolor máximo. •A la finalización de la prueba de esfuerzo con fines de investigación, los pacientes se recuperarán 5 minutos en decúbito supino, y se calculará el ITB en ese momento. También hay que registrar el tiempo que pasa hasta que remite el dolor tras el ejercicio (115). •Además de la PEG, se usa la prueba de caminar 6 minutos para evaluar la función de los pacientes con AP (115). PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO El ejercicio es eficaz en el tratamiento de personas con AP, porque el ejercicio habitual aplicando un método de entrenamiento con intervalos aumenta la distancia inicial y absoluta que se consigue recorrer sin dolor (42). El programa de ejercicio también debe perseguir el tratamiento de los factores de riesgo de ECA que a menudo se asocian con AP (115). Se recomienda la siguiente prescripción de ejercicio a personas con AP: Frecuencia: ejercicio aeróbico en carga 3-5 días · semana-1; ejercicio resistido al menos 2 días · semana-1. Intensidad: Intensidad moderada (p. ej., 40% a <60% de la O2R o la FCR) que permita al paciente caminar hasta alcanzar un 3 en la escala del dolor de 4 puntos (es decir, dolor intenso) (115). Entre tandas de actividad los participantes deben disponer de tiempo para que el dolor isquémico remita antes de reanudar el ejercicio (51, 115). Tiempo: 30-60 min · día-1, aunque inicialmente algunos pacientes necesiten comenzar con tandas de 10 minutos y hacer ejercicio con intermitencia hasta acumular un total de 30-60 min · día-1. Tipo: Ejercicio aeróbico en carga, como caminar, y alguna actividad en descarga, como una ergometría de brazos. Montar en bicicleta sirve de calentamiento, pero no debe ser el tipo primario de actividad. Se recomienda el entrenamiento resistido para mejorar y mantener la fuerza y tolerancia musculares. Véase información adicional en el capítulo 7 sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio resistido. Consideraciones especiales •No se ha determinado la relación óptima entre trabajo y reposo para personas con AP. La relación entre trabajo y reposo tal vez se deba ajustar a cada paciente. •Un ambiente frío puede agravar los síntomas de claudicación intermitente; por tanto, se precisa un calentamiento más largo (13). •Se animará a los pacientes a dejar de fumar si son fumadores. •Para que los beneficios sean óptimos, los pacientes participarán en un programa de ejercicio supervisado durante un mínimo de 5 a 6 meses. Después de un programa de ejercicio de esta duración, es probable que haya mejoras de la deambulación sin dolor del 106% al 177%, y del 64% al 85% en la capacidad absoluta para la deambulación (25). ENFERMEDADES PULMONARES Las enfermedades pulmonares suelen provocar disnea y respiración dificultosa con el esfuerzo. Como resultado de la disnea, los pacientes con EP ven limitadaS sus actividades físicas y se produce un desacondicionamiento físico. Por consiguiente, los pacientes con EP experimentan disnea incluso con niveles bajos de esfuerzo físico. El ejercicio es una intervención eficaz que limita el deterioro funcional y la discapacidad de estos enfermos (4, 72, 86). Los efectos beneficiosos del ejercicio ocurren sobre todo mediante adaptaciones de los sistemas musculoesquelético y cardiovascular, lo cual, a su vez, reduce el esfuerzo al que se somete el sistema pulmonar durante el ejercicio (19, 86). El interés de esta sección se centra en las anomalías de la función pulmonar causadas por bronquitis crónica, enfisema, asma y fibrosis quística. Bronquitis crónica, enfisema y fibrosis quística se clasifican como tipos de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) que causan una disminución permanente del flujo del aire, mientras que el asma tiene un componente reversible en la obstrucción de las vías respiratorias (véase una clasificación de las EP en el cuadro 10.1). En las referencias 19 y 72 aparecen pautas detalladas sobre la prueba de esfuerzo y la prescripción de ejercicio para personas con estas enfermedades. Las personas con EPOC leve y asma bajo control podrán hacer ejercicio siguiendo los principios generales de las pautas para la prescripción de ejercicio presentadas en el capítulo 7. No obstante, las personas con asma, en especial con asma inducida por el ejercicio (AIE), deben evitar los desencadenantes ambientales como el frío, el aire seco y con polvo en suspensión y los contaminantes inhalados. Las personas que sufran exacerbaciones agudas de su EP deberán limitar el ejercicio hasta que remitan los síntomas. CUADRO 10.1 Clasificación de las enfermedades pulmonares •Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC): reducción permanente del flujo del aire. •Bronquitis: hiperexcreción de moco y tos crónica. •Enfisema: destrucción de las paredes alveolares. •Fibrosis quística: enfermedad genética de las glándulas exocrinas que causa una producción excesiva de moco espeso que obstruye el sistema gastrointestinal y los pulmones. •Asma: afección reversible que causa obstrucción de las vías respiratorias consistente en broncospasmo e inflamación. PRUEBA DE ESFUERZO •La evaluación de la función fisiológica debe comprender la capacidad cardiopulmonar, la función pulmonar y la gasometría arterial o la saturación arterial de oxígeno (SaO2) por métodos directos e indirectos. •En ocasiones se necesitan modificaciones de los protocolos tradicionales (p. ej., estadios más largos, incrementos menores y progresión más lenta) dependiendo de las limitaciones funcionales y el inicio temprano de la disnea. Por ejemplo, en pacientes con EPOC grave, el protocolo de Naughton se puede modificar de modo que sólo se incremente la velocidad pero no la inclinación cada 2 minutos en vez de 3. •Como se indica en el capítulo 5, la prueba de esfuerzo submáximo se usa a veces dependiendo del motivo de la prueba y del estado clínico del paciente. Sin embargo, hay que reparar en que los neumópatas pueden presentar limitaciones ventilatorias al ejercicio; por tanto, tal vez no sea apropiada la predicción del pico de O2 basada en las limitaciones predichas por la edad. En los últimos años la prueba de caminar 6 minutos se ha vuelto popular para evaluar la capacidad de ejercicio funcional en personas con EP más graves o cuando falte equipamiento para la prueba de esfuerzo (17). •Además de los criterios normativos para la finalización, la prueba de esfuerzo se puede interrumpir si se detecta una grave desaturación arterial de oxígeno (es decir, SaO2 ≤80%) (18). •El modo de la prueba de esfuerzo suele ser caminar o pedalear en una bicicleta estática. Los protocolos de la deambulación tal vez sean más adecuados para personas con enfermedad grave que tal vez carezcan de fuerza muscular para vencer la resistencia creciente de los cicloergómetros. Además, si se opta por una ergometría de brazos, el ejercicio aeróbico con las extremidades superiores puede agudizar la disnea y limitar la intensidad y duración de la actividad. PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO Los valores recomendados del marco FITT para EP suelen coincidir con los principios generales de la prescripción de ejercicio abordados en el capítulo 7 (10, 47). La prescripción de ejercicio para neumópatas hace distinción entre dos tipos de población: (a) personas con el asma bajo control o con una EPOC leve, y (b) personas con EPOC moderada a grave. •Para personas con asma bajo control o EPOC leve, se recomienda la siguiente prescripción de ejercicio para la capacidad cardiovascular Frecuencia: Al menos 3-5 días · semana-1. Intensidad: En el momento presente no existe consenso sobre la intensidad «óptima» para el ejercicio de neumópatas. Las recomendaciones para la intensidad del ejercicio de adultos sanos mayores del capítulo 8 y Nelson y otros (73) tal vez sirvan para personas con EPOC. Las recomendaciones para niños y adolescentes del capítulo 8 a veces se usan en personas más jóvenes con asma o fibrosis quística. Tiempo: 20-60 min · día-1 de actividad física continua o intermitente. Tipo: Se recomienda encarecidamente caminar porque forma parte de la mayoría de las actividades de la vida diaria. La bicicleta estática sirve como alternativa de entrenamiento. Además, se incorporarán ejercicios de entrenamiento resistido y flexibilidad en la prescripción de ejercicio aplicando las pautas del capítulo 7. •Para personas con EPOC moderada a grave, se recomienda la siguiente prescripción de ejercicio para la capacidad cardiovascular Frecuencia: Al menos 3-5 días · semana-1. Intensidad: Para los pacientes con EPOC moderada a grave cuya tolerancia al ejercicio pueda estar limitada por la capacidad ventilatoria, se sugieren intensidades de ejercicio de hasta el 60%-80% del pico de la cadencia de trabajo (72, 101). La intensidad también se puede basar en el índice de disnea determinado con la PEG y valores entre 3 (disnea moderada) a 5 (fuerte a dura) en una escala de 0 a 10 correspondiente a la intensidad de ejercicio deseada que se puede tolerar (23). Tiempo: Las personas con EPOC moderada a grave consiguen hacer ejercicio sólo a una intensidad específica durante unos pocos minutos al comienzo del programa de entrenamiento. También se puede recurrir a ejercicio intermitente para las sesiones iniciales hasta que el paciente tolere el ejercicio con una intensidad y duración mayores de la actividad. Tipo: Caminar o montar en bicicleta. Adicionalmente, se incorporarán ejercicios de entrenamiento con resistencia y flexibilidad en la prescripción de ejercicio aplicando las pautas del capítulo 7. Consideraciones especiales •Las EP y su tratamiento no sólo afectan a los pulmones, sino también a los músculos esqueléticos (19). El entrenamiento con resistencia del músculo esquelético debe formar parte integral de la prescripción de ejercicio para neumópatas. La prescripción de ejercicio para el entrenamiento con resistencia de pacientes pulmonares con asma controlada o EPOC leve debe seguir los mismos principios que para los adultos sanos que aparecen en el capítulo 7, mientras que la prescripción para pacientes con EPOC moderada a grave debe seguir los principios para adultos mayores según Nelson y otros (73) y el capítulo 8 (72, 101). •Como los neumópatas pueden experimentar una disnea mayor mientras realizan actividades de la vida diaria que impliquen a las extremidades superiores, será beneficioso para estos pacientes centrarse en los músculos de la cintura escapular cuando practiquen ejercicios resistidos. •La debilidad de los músculos inspiratorios es un factor que contribuye a la intolerancia al ejercicio y a la disnea en pacientes con EPOC. El entrenamiento de estos músculos aumenta la fuerza y tolerancia de los músculos respiratorios, y, en último término, reduce la disnea y mejora la tolerancia al ejercicio, sobre todo en pacientes con debilidad de los músculos inspiratorios (36, 64, 92). Las pautas para el entrenamiento de los músculos inspiratorios son las siguientes: Frecuencia: Un mínimo de 4-5 días · semana-1. Intensidad: 30% de la presión inspiratoria máxima medida en la capacidad residual funcional. Tiempo: 30 min · día-1 o dos sesiones de 15 minutos · día-1. •Con independencia de la intensidad prescrita del ejercicio, el profesional del ejercicio o de la salud/condición física debe monitorizar estrechamente las sesiones iniciales de ejercicio y ajustar la intensidad y duración en consonancia con las respuestas y tolerancia del paciente. En muchos casos la presencia de síntomas, sobre todo disnea/respiración entrecortada, remplaza los métodos objetivos de prescripción del ejercicio. •El método tradicional para monitorizar la intensidad del ejercicio es la FC, como se expuso en el capítulo 7. Como se ha mencionado previamente, un método alternativo a la FC es usar como intensidad «ideal» para el ejercicio el índice de disnea percibida mediante una PEG (54). La mayoría de los pacientes con EPOC generan con precisión y fiabilidad un índice de disnea mediante una prueba de esfuerzo con incrementos como objetivo para regular/monitorizar la intensidad del ejercicio. Un índice de disnea entre 3 (disnea moderada) y 5 (respiración fuerte o dificultosa) en una escala de 0 a 10 es la intensidad recomendada para el ejercicio de los pacientes con EPOC moderada a grave (23). •A diferencia de la mayoría de las personas sanas y los cardiópatas, los pacientes con EPOC moderada a grave pueden presentar desaturación de la oxihemoglobina durante el ejercicio. Por tanto, habrá que obtener una medición de la oxigenación de la sangre, sea la presión parcial del oxígeno arterial (PaO2) o el % de SaO2, durante la PEG inicial. Además, se recomienda una oximetría para las sesiones iniciales de ejercicio con el fin de evaluar una posible desaturación de la oxihemoglobina inducida por el ejercicio. •Basándose en las recomendaciones del Estudio de Oxigenoterapia Nocturna (75), el O2 suplementario está indicado en pacientes con una PaO2 £55 mmHg o un % de SaO2 £88% mientras se respira aire ambiente. Estas mismas pautas se aplicarán cuando se plantee usar oxígeno suplementario durante el ejercicio. •Para reducir el riesgo de broncoconstricción inducida por el ejercicio, las personas con asma deben seguir un tratamiento con broncodilatadores inhalados (es decir, 2 a 4 soplos) 15 minutos antes del inicio del ejercicio y deben calentar gradualmente practicando ejercicio de baja intensidad varios minutos antes de aumentar la intensidad del ejercicio (72). •En personas con fibrosis quística se aplicarán precauciones rigurosas, como lavar las manos y el equipamiento con frecuencia, en las pruebas de esfuerzo y en las instalaciones para reducir al mínimo el riesgo de exposición a agentes patógenos multirresistentes (30, 43). NEFROPATÍA A las personas se les diagnostica una nefropatía crónica si tienen daños en los riñones, lo cual se manifiesta en una microalbuminuria o en una tasa de filtrado glomerular <60 ml min-1 · 1,73 m²-¹ durante ≥3 meses (71). Basándose en las pautas del National Kidney Foundation Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI), la nefropatía crónica se divide en cinco estadios, sobre todo dependiendo de la tasa de filtración glomerular (véanse en la tabla 10.6 los criterios de clasificación de la nefropatía crónica) (71). Aproximadamente 20 millones de norteamericanos tienen nefropatía crónica (107). Cuando los individuos llegan al estadio 5 de la enfermedad (es decir, tasa de filtrado glomerular <15 ml · min-1 · 1,73 m²-¹), sus opciones de tratamiento son terapia renal sustitutiva (hemodiálisis o diálisis peritoneal) o un trasplante de riñón. La diabetes mellitus y la hipertensión son las causas principales de la nefropatía terminal, constituyendo respectivamente un 45% y un 27,2% de los casos (107). La tasa de incidencia de las personas que llegan al estadio terminal de la nefropatía ha disminuido, con una tasa de 343 personas por cada millón en 2003 a 339 personas por cada millón en 2004 (107). Sin embargo, la prevalencia de la enfermedad sigue siendo alta, llegando a 1.542 personas por cada millón en 2004, lo cual es 5,4 veces mayor que la cifra correspondiente de 1980. La nefropatía terminal es 1,5 veces más prevalente en los hombres que en las mujeres, y 4,2 veces en los negros que en los blancos. PRUEBA DE ESFUERZO Las personas con nefropatía crónica tienden a tener una baja capacidad funcional que se aproxima al 50% de la registrada en controles sanos compatibles en edad y sexo (60, 61). Se cree que esta capacidad funcional reducida está relacionada con varios factores, como un estilo de vida sedentario, disfunción cardíaca, anemia y disfunción musculoesquelética. La prueba de esfuerzo de individuos con nefropatía crónica debe ser supervisada por personal médico preparado, con la aplicación de los criterios normativos para la terminación de una prueba de esfuerzo y con métodos de interpretación (capítulos 5 y 6). Se debe reparar en las siguientes circunstancias en las pruebas de esfuerzo: TABLA 10.6. ESTADIOS DE LA NEFROPATÍA CRÓNICA ESTADIO DESCRIPCIÓN TASA DE FILTRADO GL 1 Daños renales con tasa de filtrado glomerular normal o ↑ ≥90 2 Daños renales con tasa de filtrado glomerular normal o ↓ 60–89 3 Tasa de filtrado glomerular moderada ↓ 30–59 4 Tasa de filtrado glomerular grave ↓ 15–29 5 Insuficiencia renal <15 (o diálisis) Reproducido de la National Kidney Foundation. Pautas de la práctica clínica del K/DOQI para la nefropatía crónica: evalua -ción, clasificación, y estratificación. Am J Kidney Dis. 2002; 39(2 suppl 1):S1–266, con autorización de Elsevier. •Se debe conseguir la autorización médica del nefrólogo del paciente. •Es probable que los pacientes tomen muchos medicamentos, entre ellos los habi -tuales para el tratamiento de la hipertensión y la diabetes mellitus (apéndice A). •Cuando se practique la PEG a una persona con nefropatía crónica (estadios 14), se seguirán los procedimientos normativos para la prueba. •Se optarán por los protocolos con cinta ergométrica y cicloergómetro en pacientes con nefropatía, siendo la cinta ergométrica la más popular. •Debido a la baja capacidad funcional de este grupo de población, son apropiados tanto los protocolos en cinta ergométrica rodante como los protocolos modificados de Bruce, Balke, Naughton o los protocolos ramificados (80). •Si se emplea el cicloergómetro, las cadencias de trabajo inicial recomendadas para el calentamiento son 20 a 25 W. La cadencia de trabajo aumentará siguiendo incrementos de 10 a 30 W cada 1 a 3 minutos (111). •En el caso de pacientes en hemodiálisis de mantenimiento, la prueba de esfuerzo se programará los días en que no haya diálisis, y se monitorizará la TA en el brazo que no contenga la fístula arteriovenosa (81). Además, el pico de la FC (FCpico) es ~75% de la FCmáx predicha por la edad (82). •Los pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua harán la prueba sin líquido dializado en su abdomen (81). •Como la FC no siempre es un indicador fiable de la intensidad del ejercicio en personas con nefropatías crónicas, siempre hay que monitorizar el índice del esfuerzo percibido. •Se emplearán los procedimientos normativos para la prueba de esfuerzo con receptores de trasplantes. •La prueba de la fuerza dinámica se hará usando 3RM o una carga superior (p. ej., 10-12 RM), ya que la prueba de 1RM se suele considerar contraindicada en personas con nefropatías crónicas por el miedo a que sufran fracturas espontáneas por arrancamiento (21, 56, 81, 90). •La fuerza y tolerancia musculares se deben evaluar con seguridad usando un dinamómetro isocinético con velocidades angulares en una amplitud de 60º-180º · segundo-1 (48, 80). •Existen variedad de pruebas del rendimiento físico para someter a prueba a personas con nefropatía. Son apropiadas las pruebas para evaluar la capacidad cardiovascular (p. ej., la prueba de caminar 6 minutos), la fuerza muscular (p. ej., prueba de sedestación a bipedestación a sedestación), y el equilibrio (p. ej., prueba de estiramiento funcional) (79, 83). PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO La prescripción ideal de ejercicio para personas con nefropatía crónica no se ha concretado del todo (56). Las recomendaciones para la población general se deben modificar usando intensidades iniciales bajas (<40% de la O2R) a moderadas (40% a <60% de la O2R) de ejercicio para progresar gradualmente y en el tiempo basándose en la tolerancia del paciente (capítulo 7). Los receptores de trasplantes con autorización médica pueden iniciar el ejercicio a partir de 8 días después de la operación de trasplante (66). El ejercicio resistido es importante para el bienestar general de las personas con nefropatía crónica estable. A continuación ofrecemos las recomendaciones para el ejercicio de pacientes con nefropatía crónica. Frecuencia: Ejercicio aeróbico 3-5 días · semana-1; ejercicio resistido 2-3 días · semana-1. Intensidad: Intensidad moderada (p. ej., 40% a <60% de la O2R o IEP de 11-13 en una escala de 6-20) en el ejercicio aeróbico, y el ejercicio resistido entre el 60% y el 75% de 1RM. Tiempo: Ejercicio aeróbico: 20-60 min · día-1 de actividad aeróbica continua; sin embargo, si esta duración no se tolera, se harán tandas de 10 minutos de ejercicio intermitente hasta acumular 20-60 min · día-1. Entrenamiento de resistencia: 1 serie de 10 a 15 repeticiones. A veces son posibles múltiples series dependiendo de la tolerancia del paciente y el tiempo (10). Tipo: Ejercicio aeróbico, como caminar y montar en bicicleta. Use máquinas o pesas libres para el ejercicio resistido. Elija 8 a 10 ejercicios diferentes para trabajar los grupos musculares principales. Búsquese información adicional en el capítulo 7 sobre las recomendaciones para la prescripción de ejercicio resistido. Consideraciones especiales Pacientes en hemodiálisis •El entrenamiento no debe comenzar nada más terminar la diálisis, sino los días que no se vaya a diálisis. Si el entrenamiento se practica durante la diálisis, el ejercicio se programará durante la primera mitad del tratamiento para evitar los períodos hipotensos. •Como la FC es un indicador poco fiable de la intensidad del ejercicio, usaremos el IEP. •Ejercite el brazo con acceso arteriovenoso siempre y cuando no se apoye peso directamente en esta área del brazo (56). Pacientes peritoneales •Los pacientes en diálisis peritoneal ambulatoria continua pueden intentar hacer ejercicio con líquido en el abdomen; sin embargo, si esto causa molestias, se les debe animar a drenar el líquido (56). Pacientes trasplantados •Durante los períodos de posible rechazo, la intensidad y duración del ejercicio se deben reducir, pero no hay que dejar el ejercicio (79, 83). BIBLIOGRAFÍA 1. Ahlborg L, Andersson C, Julin P. Whole-body vibration training compared with resistance training: effect on spasticity, muscle strength and motor performance in adults with cerebral palsy. J Rehabil Med. 2006; 38:302-8. 2. Albright A. Diabetes. En: Ehrman JK, Gordon PM, Visich PS, Keteyian SJ, editores. Clinical Exercise Physiology. Champaign (IL): Human Kinetics; 2003. p. 133. 3. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. Atlanta (GA): American Cancer Society; 2006. 4. American College of Chest Physicians/American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation. Pulmonary Rehabilitation Guidelines Panel. Pulmonary rehabilitation: joint ACCP/ACVPR evidencebased guidelines. Chest. 1998; 112:1363-96. 5. American College of Sports Medicine. Position Stand. 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SECCIÓN IV Apéndices APÉNDICE A Medicamentos corrientes BLOQUEADORES β Empleo o patología: Hipertensión, angina de pecho, arritmias como la taquicardia supraventricular, y aumento del bloqueo auriculoventricular (AV) para enlentecer la respuesta ventricular en la fibrilación auricular, infarto agudo de miocardio, migrañas, ansiedad; obligatorios como parte del tratamiento de una insuficiencia cardíaca debida a una disfunción sistólica. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Acebutolola Sectrala Atenolol Tenormin Betaxolol Kerlone Bisoprolol Zebeta Esmolol Brevibloc Metoprolol Lopressor SR, Toprol XL Nadolol Corgard Penbutolola Levatola Pindolola Viskena Propranolol Inderal Sotalol Betapace Timolol Blocadren a β-Bloqueadores con actividad simpaticomimética intrínseca. b Representan marcas elegidas; no incluyen necesariamente todos los medicamentos. BLOQUEADORES β EN COMBINACIÓN CON DIURÉTICOS Empleo o patología: Hipertensión, diurético, glaucoma. NOMBRE DEL FÁRMACO MEDICAMENTOb NOMBRE DEL Atenolol, clortalidona Tenoretic Bendroflumetiazida, nadolol Corzide Bisoprolol, hidroclorotiazida Ziac Metoprolol, hidroclorotiazida Lopressor HCT Propranolol, hidroclorotiazida Inderide BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS Y β Empleo o patología: Hipertensión, insuficiencia cardíaca crónica, angina de pecho. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Carvedilol Coreg Labetalol Normodyne, Trandate BLOQUEADORES ADRENÉRGICOS α1 Empleo o patología: Hipertensión, hiperplasia benigna de próstata. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Cardura Doxazosin Flomax Tamsulosin Minipress Prazosin Terazosina Hytrin AGONISTAS α2 Y OTROS FÁRMACOS DE ACCIÓN CENTRAL Empleo o patología: Hipertensión. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Clonidina Catapres, Catapres-TTS parches Guanfacina Tenex Metildopa Aldomet Reserpina Serpasil AGONISTAS α2 DE ACCIÓN CENTRAL EN COMBINACIÓN CON DIURÉTICOS Empleo o patología: Hipertensión. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Metildopa + hidroclorotiazida Aldoril Reserpina + clorotiazida Diupres Reserpina + hidroclorotiazida Hydropres NITRATOS Y NITROGLICERINA Empleo o patología: Angina de pecho, vasodilatador en casos de insuficiencia cardíaca crónica. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Nitrito de amilo Amyl Nitrite Mononitrato de isosorbide Ismo, Imdur, Monoket Dinitrato de isosorbide Dilitrate, Isordil, Sorbitrate Nitroglicerina, sublingual Nitrostat, NitroQuick Nitroglicerina, translingual Nitrolingual Nitroglicerina, transmucosa Nitrogard Nitroglicerina, liberación lenta Nitrong, Nitrocine, Nitroglyn, Nitro-Bid Nitroglicerina, transdérmica Minitran, Nitro-Dur, Transderm-Nitro, Deponit, Nitrodisc, Nitr Nitroglicerina, tópica Nitro-Bid, Nitrol ANTAGONISTAS DEL CALCIO (NO DIHIDROPIRIDINAS) Empleo o patología: Angina de pecho, hipertensión, aumento del bloqueo AV para enlentecer la respuesta ventricular en la fibrilación auricular, taquicardia supraventricular paroxística, cefaleas. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Diltiazem de absorción lenta Cardizem CD, Cardizem LA, Dilacor XR, Tiazac Verapamilo de absorción inmediata Calan, Isoptin Verapamilo de acción prolongada Calan SR, Isoptin SR Verapamilo Coer 24 Covera HS, Verelan PM ANTAGONISTAS DEL CALCIO (DIHIDROPIRIDINAS) Empleo o patología: Hipertensión, angina de pecho, déficits neurológicos tras una hemorragia subaracnoidea. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Amlodipina Norvasc Felodipina Plendil Isradipina DynaCirc CR Nicardipina de liberación sostenida Cardene SR Nifedipina de acción prolongada Adalat, Procardia XL Nimodipina Nimotop Nisoldipina Sular GLUCÓSIDOS CARDÍACOS Empleo o patología: Insuficiencia cardíaca crónica en el marco de una miocardiopatía dilatada, aumento del bloqueo AV para enlentecer la respuesta ventricular en la fibrilación auricular. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Digoxina Lanoxin VASODILATADORES PERIFÉRICOS DIRECTOS Empleo o patología: Hipertensión, alopecia, vasodilatación para la insuficiencia cardíaca. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb HidraIazina ApresoIine MinoxidiIo Loniten INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERSORA DE LA ANGIOTENSINA (ECA) Empleo o patología: Hipertensión, enfermedad coronaria, insuficiencia cardíaca crónica debida a una disfunción sistólica, diabetes, nefropatía crónica, ataques al corazón, escleroderma, migrañas. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb BenazepriIo Lotensin CaptopriIo Capoten Cilazapriloa Inhibace EnaIapriIo Vasotec FosinopriIo MonopriI LisinopriIo Zestril, Prinivil MoexipriIo Univasc PerindopriIo Aceon QuinapriIo AccupriI Ramiprilo AItace TrandoIapriIo Mavik a Disponible sólo en Canadá. INHIBIDORES ECA EN COMBINACIÓN CON DIURÉTICOS Empleo o patología: Hipertensión, insuficiencia cardíaca crónica. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Benazeprilo + hidroclorotiazida Lotensin Captoprilo + hidroclorotiazida Capozide Enalaprilo + hidroclorotiazida Vaseretic Lisinoprilo + hidroclorotiazida Prinzide, Zestoretic Moexiprilo + hidroclorotiazida Uniretic Quinaprilo + hidroclorotiazida Accuretic INHIBIDORES ECA EN COMBINACIÓN CON ANTAGONISTAS DEL CALCIO Empleo o patología: Hipertensión, insuficiencia cardíaca crónica, angina de pecho. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Benazeprilo + amlodipina Lotrel Enalaprilo + felodipina Lexxel Trandolaprilo + verapamilo Tarka ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II Empleo o patología: Hipertensión. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Candesartán Atacand Eprosartán Teveten Irbesartán Avapro Losartán Cozaar Olmesartán Benicar Telmisartán Micardis Valsartán Diovan ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II EN COMBINACIÓN CON DIURÉTICOS Empleo o patología: Hipertensión, insuficiencia cardíaca, angina de pecho. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Candesartán + hidroclorotiazida Atacand HCT Eprosartán + hidroclorotiazida Teveten HCT Irbesartán + hidroclorotiazida Avalide Losartán + hidroclorotiazida Hyzaar Telmisartán + hidroclorotiazida Micardis HCT Valsartán + hidroclorotiazida Diovan HCT DIURÉTICOS Empleo o patología: Edema, insuficiencia cardíaca crónica, síndrome del ovario poliquístico, ciertos trastornos renales (es decir, litiasis renal, diabetes insípida, hirsutismo femenino, osteoporosis). TIAZIDAS NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Clorotiazida Diuril Hidroclorotiazida (HCTZ) Microzide, Hydrodiuril, Oretic Indapamida Lozol Metolazona Mykron, Zaroxolyn Politiazida Renese DIURÉTICOS DEL ASA NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Bumetanida Bumex Ácido etacrínico Edecrin Furosemida Lasix Torsemida Demadex DIURÉTICOS QUE AHORRAN POTASIO NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Amilorida Midamor Triamtereno Dyrenium ANTAGONISTAS DE LOS RECEPTORES DE LA ALDOSTERONA NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Eplerenona Inspra Espironolactona Aldactone DIURÉTICOS COMBINADOS CON DIURÉTICOS NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Amilorida + hidroclorotiazida Moduretic Triamtereno + hidroclorotiazida Dyazide, Maxzide ANTIARRÍTMICOS Empleo o patología: Específico de cada fármaco, pero incluye supresión de la fibrilación auricular y mantenimiento del ritmo sinusal (RS), arritmias ventriculares graves en ciertos marcos clínicos, aumento del bloqueo del nódulo AV para frenar la respuesta ventricular en la fibrilación auricular. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb CLASE I IA Disopiramida Norpace Moricizina Ethmozine Procainamida Pronestyl, Procan SR Quinidina Quinora, Quinidex, Quinaglute, Quinalan, Cardioquin IB Lidocaína Xylocaine, Xylocard Mexiletina Mexitil Fenitoína Dilantin Tocainida Tonocard IC Flecainida Tambocor Propafenona Rythmol CLASE II Bloqueadores β Véase la página 274 CLASE III Amiodarona Cordarone, Pacerone Bretilio Bretylol Sotalol Betapace Dofetilida Tikosyn CLASE IV Antagonistas del calcio Véase la página 276 ANTILIPÉMICOS Empleo o patología: Nivel alto de colesterol en sangre, lipoproteínas de baja densidad, triglicéridos, nivel bajo de lipoproteínas de alta densidad y síndrome metabólico. CATEGORÌA NOMBRE DEL FÀRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb A Colestiramina Questran, Cholybar, Prevalite A Colesevelam Welchol A Colestipol Colestid B Clofìbrato Atromid B Fenofìbrato Tricor, Lofìbra B Gemfibrozil Lopid C Atorvastatina Lipitor C Fluvastatina Lescol C Lovastatina Mevacor C Lovastatina + niacina Advicor C Pravastatina Pravachol C Rosuvastatina Crestor C Simvastatina Zocor D Atorvastatina + amlodipina Caduet E Niacina Niaspan, Nicobid, Slo-Niacin F Ezetimiba Zeta F Ezetimiba + simvastatina Vytorin A, quelantes de los ácidos biliares; B, quelantes del ácido fíbrico; C, inhibidores de la HMG-CoA reductasa; D, inhibidores de la HMG-CoA reductasa + antagonista del calcio; E, ácido nicotínico; F, inhibidor de la absorción del colesterol. MODIFICADORES DE LA SANGRE (ANTICOAGULANTES O ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS) Empleo o patología: Prevención de coágulos sanguíneos, ataque al corazón, ictus, claudicación intermitente o muerte vascular en pacientes con arteriopatía periférica (AP) establecida, o infarto de miocardio con elevación aguda del segmento ST. Además, se usa para reducir los dolores, el cansancio y los calambres en las manos y los pies. Plavix es crítico para mantener un año después de una intervención percutánea coronaria para permeabilidad de la endoprótesis liberadora de fármacos (ELF). NOMBRE DEL FÀRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Cilostazol Pletal Clopidogrel Plavix Dipiridamol Persantine Pentoxifìlina Trental Ticlopidina Ticlid Warfarina Coumadin AGENTES RESPIRATORIOS ANTIINFLAMATORIOS ESTEROIDEOS Empleo o patología: Síntomas de alergia como estornudos, prurito y nariz moqueante o tapada, pólipos nasales retraídos, diversos trastornos cutáneos, asma. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb BecIometasona Beclovent, Qvar Budesonida Pulmicort FIunisoIida AeroBid Fluticasona Flovent Fluticasona y salmeterol (agonista deI receptor β2) Advair Diskus TriamcinoIona Azmacort BRONCODILATADORES Anticolinérgicos (antagonistas de los receptores de la acetilcolina) Empleo o patología: Para prevenir sibilancias, disnea y respiración dificultosa causadas por asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Ipratropio Atrovent Anticolinérgicos con simpaticomiméticos (agonistas de los receptores β2) Empleo o patología: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Ipratropio y albuterol Combivent Simpaticomiméticos (agonistas de los receptores β2) Empleo o patología: Para prevenir sibilancias, disnea y respiración dificultosa causadas por asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb AIbuteroI Proventil, Ventolin MetaproterenoI Alupent PirbuteroI Maxair SaImeteroI Serevent Salmeterol y fluticasona (esteroide) Advair TerbutaIina Brethine Derivados de la xantina Empleo o patología: Para prevenir sibilancias, disnea y respiración dificultosa causada por asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Teofìlina Theo-Dur, Uniphyl Antagonistas e inhibidores de la formación de leucotrienos Empleo o patología: Para prevenir sibilancias, disnea y respiración dificultosa causadas por asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Montelukast Singulair Zafìrlukast Accolate Zileuton Zyflo Estabilizadores de los mastocitos Empleo o patología: Para prevenir sibilancias, disnea y respiración dificultosa causadas por asma, bronquitis crónica, enfisema y otras enfermedades pulmonares. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Cromolín inhalado Intal Nedocromil Tilade Omalizumab Xolair ANTIDIABÉTICOS BIGUANIDAS (DISMINUYEN LA PRODUCCIÓN HEPÁTICA DE GLUCOSA Y LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA) Empleo o patología: Diabetes del adulto o tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Metformina Glucophage, Riomet Metformina y gliburida Glucovance INHIBIDORES DE LA α-GLUCOSIDASA (INHIBEN LA ABSORCIÓN INTESTINAL DE GLUCOSA) Empleo o patología: Diabetes del adulto o tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Miglitol Glyset INSULINAS Empleo o patología: Diabetes tipo I o, a veces, diabetes del adulto o tipo II. DE ACCIÓN RÁPIDA DE ACCIÓN INTERMEDIA COMBINACIÓN DE ACCIÓN RÁPID Humalog Humulin L Humalog Mix Humulin R Humulin N Humalog 50/50 Novolin R Iletin II Lente Humalog 70/30 Iletin II R Iletin II NPH Novolin 70/30 Novolin L Nivalin N MEGLITINIDAS (ESTIMULAN LAS CÉLULAS ß DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS) Empleo o patología: Diabetes del adulto o tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Nateglinida Starlix Repaglinida Prandin, Gluconorm SULFONILUREAS (ESTIMULAN LAS CÉLULAS β DE LOS ISLOTES PANCREÁTICOS) Empleo o patología: Diabetes del adulto o tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Clorpropamidaa Diabinese Glicazida Diamicron Glimepiridaa Amaryl Glipizidaa Glucotrol Gliburida DiaBeta, Glynase, Micronase Tolazamidaa Tolinase Tolbutamidaa Orinase a Estos fármacos se han asociado con un aumento de la mortalidad cardiovascular. TIAZOLIDINEDIONAS (AUMENTAN LA SENSIBILIDAD A LA INSULINA) Empleo o patología: Diabetes del adulto o tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Pioglitazona Actos Rosiglitazona Avandia MIMÉTICOS DE LA INCRETINA (AUMENTAN LA SECRECIÓN DE INSULINA Y DISMINUYEN LA DE GLUCAGÓN) Empleo o patología: Diabetes de tipo II. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Péptido similar al glucagón I Byetta TRATAMIENTO DE LA OBESIDAD ANOREXÍGENOS Empleo o patología: Obesidad mórbida y síndrome metabólico. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Sibutramina Meridia INHIBIDORES DE LA LIPASA Empleo o patología: Obesidad mórbida y síndrome metabólico. NOMBRE DEL FÁRMACO NOMBRE DEL MEDICAMENTOb Orlistat Xenical bRepresentan marcas seleccionadas; no son todas necesariamente inclusivas. TABLA A.1. EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS SOBRE LA FRECUENCIA CARDÍACA, LA TENSIÓN ARTERIAL, EL ELECTROCARDIOGRAMA (ECG) Y LA CAPACIDAD DE EJERCICIO MEDICAMENTOS I. Bloqueadores β (incluidos carvedilol y labetalol) II. Nitratos III. Antagonistas del calcio Amlodipina Felodipina Isradipina Nicardipina Nifedipina Nimodipina Nisoldipina Diltiazem Verapamilo IV. Digital V. Diuréticos VI. Vasodilatadores, Inhibidores de la ECA Antiadrenérgicos VII. Antiarrítmicos Ciase I Quinidina Disopiramida Procainamida Fenitoína Tocainida Mexiletina Moricizina Propafenona Clase II Bloqueadores β (véase I) Clase III Amiodarona Sotalol Clase IV Antagonistas del calcio (véase III) VIII. Broncodilatadores Anticolinérgicos Derivados de la xantina Agentes simpaticomiméticos Cromolín sódico Antiinflamatorios IX. Antilipémicos X. Psicotrópicos Tranquilizantes menores Antidepresivos Tranquilizantes mayores ↑ o ↔ (R y E) XI. Nicotina XII. Antihistaminas XIII. Anticatarrales con simpaticomiméticos XIV. Medicación tiroidea Sólo levotiroxina XV. Alcohol XVI. Hipoglucemiantes Insulina y fármacos orales XVII. Modificadores hemáticos (anticoagulantes y trombóticos) XVIII. Pentoxifilina XIX. Medicamentos antigotosos XX. Cafeína XXI. Pastillas anorexígenas/ adelgazantes CVP, contracciones ventriculares prematuras; h, aumento; ↔, sin efecto; i, disminución; R, reposo; E, ejercicio; FC, frecuencia cardíaca; TA, tensión arterial. a Los bloqueadores β con actividad simpaticomimética intrínseca disminuyen sólo ligeramente la frecuencia cardíaca. b Puede prevenir o diferir la isquemia miocardica (véase texto). APÉNDICE B Tratamiento de urgencias médicas Los siguientes puntos clave son componentes esenciales de todos los planes de urgencias médicas. 1.Todo el personal implicado en la prueba de esfuerzo y su supervisión contará con preparación en reanimación cardiopulmonar (RCP) básica y, preferiblemente, en soporte vital avanzado cardíaco (SVAC). 2.Todo el personal contará con preparación para la correcta manipulación de la sangre y líquidos corporales, y estará familiarizado con los riesgos de los agentes patógenos sanguíneos según las Pautas para el Cuidado de la Salud de los Trabajadores de OSHA. 3.Debería haber por lo menos una, preferiblemente dos, personas entrenadas en SVAC y un médico disponible de inmediato en todo momento cuando se practiquen pruebas de esfuerzo máximo limitadas por signos y síntomas. 4.Los números de teléfono de los servicios de urgencia deben estar a la vista cerca o junto a los teléfonos. Se debe disponer de sistemas de comunicación directos con urgencias que funcionen correctamente. 5.Los planes de urgencias médicas deben constar por escrito, estar aprobados por el director médico y ser accesibles a todo el personal. Se deben presentar una revisión regular y procedimientos de entrenamiento a todo el personal cuando empiece a trabajar para asegurarse de que conoce las técnicas de urgencias relevantes. 6.Se practicarán con regularidad simulacros de los planes y escenarios de urgencias que se documentarán especificando las fechas de los simulacros, los asistentes y su puntuación en los procedimientos de urgencias. a.Todo el personal realizará simulacros regulares al menos trimestralmente, incluido el personal auxiliar y el equipo de respuesta rápida en urgencias médicas y/o paramédicos (si la prueba de esfuerzo y/o el entrenamiento se practican fuera del ámbito hospitalario). b.Al personal designado se le asignará el mantenimiento regular del equipamiento de urgencias y la vigilancia regular de todas las sustancias farmacológicas (es decir, mensualmente y/o según determine el protocolo del hospital y/o las instalaciones). c.Se debe llevar un registro que documente el correcto funcionamiento del equipamiento de urgencias médicas, como desfibrilador, desfibrilador eléctrico externo (DEE), suministro de oxígeno y aspirador de secreciones (es decir, a diario todos los días de operaciones). Todo el equipamiento de urgencias médicas que funcione mal se guardará/etiquetará para su arreglo suspendiéndose las operaciones hasta que se haya reparado y/o remplazado. Además, se llevará un registro de las fechas de caducidad de los agentes farmacológicos y otros suministros complementarios (es decir, equipamiento intravenoso y líquidos intravenosos), y estarán listos para su revisión. d.Se debe informar a los equipos de respuesta rápida en urgencias médicas y otras fuentes de asistencia como los paramédicos (si la prueba de esfuerzo y/o el entrenamiento se practican fuera del ámbito hospitalario) sobre la localización del área en que se realizará el ejercicio, así como las horas habituales de actuación. e.Los informes de incidentes se documentarán claramente, incluyendo la fecha y la hora del incidente, los testigos presentes y un informe detallado de la asistencia médica de urgencias aportada. Se preservarán copias de toda la documentación en el mismo centro, manteniendo siempre la confidencialidad del personal herido; es muy recomendable un informe de seguimiento posterior al incidente. Si se produce una urgencia médica durante la prueba de esfuerzo y/o el entrenamiento, se pedirá ayuda al médico más próximo disponible y/o a otras personas con conocimientos de SVAC, junto con el equipo de respuesta rápida de urgencias médicas y/o paramédicos (si el ejercicio se practica fuera del ámbito hospitalario). El médico o socorrista/personal con titulación en primeros auxilios decidirá si se evacua a la víctima al servicio de urgencias basándose en si la urgencia médica es potencialmente mortal. Si no se dispone de un médico y existe el peligro de descompensación, se procederá de inmediato al traslado al servicio de urgencias. El equipamiento de urgencias y los fármacos de que se debe disponer en el área donde se practique una prueba de esfuerzo máximo se enumeran en la tabla B.1. Sólo personal autorizado por ley y el programa puede utilizar cierto equipamiento para urgencias médicas (p. ej., desfibriladores, jeringuillas, agujas) y dispensar medicamentos. Se espera que dicho personal esté listo y presente durante las pruebas de esfuerzo máximo de personas con enfermedad coronaria diagnosticada. DESFIBRILADORES ELÉCTRICOS EXTERNOS Los desfibriladores eléctricos externos son aparatos computarizados, muy sofisticados, que emiten señales audibles y visuales que guían a legos y personal médico durante el procedimiento de desfibrilación en casos de paro cardíaco súbito (PCS) con fibrilación ventricular (FV)/taquicardia ventricular sin pulso. Una rápida desfibrilación desempeña un papel clave en la supervivencia con éxito a un PCS por las siguientes razones: 1.La FV es el PCS más frecuente 2.La desfibrilación eléctrica es el tratamiento para la FV 3.Si la desfibrilación eléctrica se retrasa, la probabilidad de éxito disminuye rápidamente 4.La FV se deteriora en asistolia en cuestión de minutos Según las Pautas de 2005 de la American Heart Association para la Reanimación Cardiopulmonar (RCP) y la Asistencia Cardiovascular Urgente, «los socorristas deben integrar con rapidez la RCP con el uso de un DEE» (1, 2). Tres componentes clave se aplicarán en los momentos iniciales de un paro cardíaco: 1.Activación de los servicios de urgencias médicas 2.RCP 3.Utilización de un DEE TABLA B.1. EQUIPAMIENTO Y FÁRMACOS PARA URGENCIAS MÉDICAS EQUIPAMIENTO •Monitor-desfibrilador portátil a pilas con impresora o memoria, capacidad Los retrasos en el auxilio con RCP o desfibrilación reducen la tasa de supervivencia a un PCS. El empleo de las unidades de RCP y DEE ha conseguido unas tasas de supervivencia entre el 49% y el 75% para episodios de PCS fuera del hospital. Por tanto, hay un uso creciente y cada vez más respaldo al empleo de DEE en el marco médico y no médico (p. ej., aeropuertos, aviones, casinos). Pautas recientes de la American Heart Association indican que en caso de paro cardíaco con testigos la aplicación inmediata por alguien presente de RCP y el uso temprano de un DEE suelen conseguir resultados equivalentes a los de un arsenal terapéutico completo con SVAC. PAUTAS GENERALES DEL DEE 1.En el marco hospitalario, la RCP y el DEE se usarán de inmediato en caso de paro cardíaco. 2.En episodios fuera del hospital, cuando se disponga de un DEE, se empleará lo antes posible. La tasa de supervivencia mejora cuando al empleo del DEE le preceden cinco ciclos de RCP a un ritmo de 100 compresiones por minuto durante aproximadamente 2 minutos. Un ciclo de RCP consiste en 30 compresiones y dos insuflaciones. 3.Cuando haya fibrilación ventricular/taquicardia ventricular (TV) sin pulso, se administrará un tratamiento de choque con DEE y se reanudará la RCP con otros cinco ciclos. Tras los cinco ciclos de RCP, el socorrista debe dejar que el DEE reanalice el ritmo cardíaco y descargue otro shock si fuera necesario. Para los ritmos cardíacos no desfibrilables (asistolia, actividad eléctrica sin pulso), la RCP se reanudará de inmediato según lo indique el DEE. CIRCUNSTANCIAS ESPECIALES PARA EL EMPLEO DEL DEE 1.Emplear un DEE estándar para un paciente inconsciente, que no respira, sin pulso, de ocho años o más, ≥25 kilogramos de peso corporal. Si el paciente tiene entre 1 y 8 años de edad, se empleará un sistema de almohadillas de desfibrilación pediátrica. Si no se cuenta con un desfibrilador pediátrico, se empleará una unidad DEE estándar. 2.En personas con marcapasos o con un desfibrilador automático implantable (DAI), se puede usar un DEE: las almohadillas se pondrán a 2,54 centímetros del aparato implantado. Si el DAI está activo, se dejan unos 30 a 60 segundos para completar su ciclo. 3.Si hay presente medicación mediante parche transdérmico, hay que asegurarse de quitarlo, lavar y limpiar el área, y secarla antes de aplicar las almohadillas del DEE. 4.Si el pecho del paciente está sucio o húmedo, limpiar y secar las áreas en las que se coloquen las almohadillas del DEE. 5.En pacientes con excesivo pelo en el pecho, tal vez las almohadillas del DEE no se adhieran bien, lo cual provoca la aparición de un «mensaje de comprobar los electrodos». Si ejercer una presión firme sobre las almohadillas no corrige el problema, hay que retirar con rapidez y aplicar una nueva serie de almohadillas. Si el problema perdura, retirarlas de nuevo las almohadillas y rasurar rápidamente las áreas del pecho en las que se aplicará una nueva serie de almohadillas. 6.No se empleará el DEE si el paciente está de pie en el agua o en otras condiciones en las que haya peligro potencial de un shock eléctrico. TABLA B.2. PLAN PARA INCIDENTES MÉDICOS/SITUACIONES NO URGENTES NIVEL: BÁSICO En el campo, la piscina o un parque sin equipamiento de urgencias. NIVEL: BÁSICO PRIMER SOCORRISTA 1. Enseñar a la víctima a interrumpir la actividad. 2. Permanecer con la víctima hasta que remitan los síntomas. a. Si los síntomas empeoran, se u 3. Aconsejar a la víctima que acuda al médico antes de seguir con la actividad. 4. Documentar el episodio. NIVEL: BÁSICO SEGUNDO SOCORRISTA 1. Ayudar al primer socorrista, llevar en coche a la víctima a urgencias o a la consulta del méd ECG, electrocardiograma; DEE, desfibrilador eléctrico externo. Para explicaciones más detalladas sobre el papel creciente de los DEE y el tratamiento de diversas urgencias cardiovasculares, remitimos a las Pautas del 2005 para la Reanimación Cardiovascular y la Asistencia Cardiovascular Urgente de la American Heart Association o cualquiera de sus puestas al día. Las tablas B.2 a B.4 muestran ejemplos de planes para incidentes médicos/situaciones no urgentes (véase tabla B.2) y situaciones de urgencia (véanse tablas B.3 y B.4). Los planes se incluyen a modo de ejemplos. Los planes específicos se deben adaptar a las necesidades individuales y a las normas locales. Se debe prestar especial atención a las leyes locales, estatales y federales sobre la aplicación de estas pautas o aparatos de desfibrilación. TABLA B.3. PLAN DE URGENCIAS MÉDICAS: SITUACIONES POTENCIALMENTE MORTALES (ES DECIR, PARO CARDÍACO) NIVEL: BÁSICO En el campo, la piscina o un parque sin equipamiento de urgencias. NIVEL: BÁSICO PRIMER SOCORRISTA 1. Determinar el grado de reacción o sensibilidad. a. Reacciona: Ordenar a la víctima que se si NIVEL: BÁSICO PRIMER SOCORRISTA Tomar el pulso. b. Inconsciente: Activar el SMU. Tumbar a la víctima en decúbito supino. Ab 2. Otras consideraciones a. Si sangra, comprimir el área para frenar/detener la hemorragia. b. S NIVEL: BÁSICO SEGUNDO SOCORRISTA 1. Llamar al SMU. 2. Esperar y conducir al equipo de urgencias a la escena. 3. Volver a la esce NIVEL: BÁSICO TERCER SOCORRISTA 1. Dirigir al equipo de urgencias a la escena o 2. Ayudar al 1.er socorrista. DEE, desfibrilador eléctrico externo; ECG, electrocardiograma; SMU, Servicio Médico de Urgencias. TABLA B.4. PLAN PARA SITUACIONES POTENCIALMENTE MORTALES NIVEL: BÁSICO En el campo, la piscina o un parque sin equipamiento de urgencias. NIVEL: BÁSICO PRIMER SOCORRISTA 1. Colocar a la víctima (sacar de la piscina si fuera necesario) y ponerla en decúbito supino; de 2. Activar el SMU. 3. Abrir vía respiratoria; mirar, escuchar y percibir el aire. 4. Dar dos insuflaciones si no respira. 5. Comprobar el pulso (arteria carótida). NIVEL: BÁSICO PRIMER SOCORRISTA 6. Administrar 15:2 compresión/ventilación si no tiene pulso. 7. Seguir con la ventilación si no respira. NIVEL: BÁSICO SEGUNDO SOCORRISTA 1. Localizar el teléfono más próximo y llamar al SMU. 2. Volver a la escena y ayudar con RCP a cargo de dos personas, o 3. Mantenerse en el área designada y dirigir al equipo de urgencias al lugar. NIVEL: BÁSICO TERCER SOCORRISTA 1. Ayudar con RCP a cargo de dos personas o 2. Dirigir al equipo de urgencias a la escena. 3. Ayudar a limpiar el área. DEE, desfibrilador eléctrico externo; SMU, Servicio Médico de Urgencias; RCP, reanimación cardiopulmonar. BIBLIOGRAFÍA 1. American Heart Association’s 2005 Guidelines for Cardiopulmonary Resuscitation (CPR) and Emergency Cardiovascular Care. Circulation. 2005; 112(24):1-211. 2. American Heart Association. Basic Life Support for Health Care Providers. Greenville (TX): American Heart Association, 2001. APÉNDICE C Interpretación del electrocardiograma Las tablas de este apéndice aportan una rápida referencia para el registro e interpretación del electrocardiograma (ECG). Se usarán estas tablas como parte de un cuadro clínico general cuando se tomen decisiones diagnósticas sobre una persona. TABLA C.1. COLOCACIÓN DE LAS DERIVACIONES AUMENTADAS Y PERIFÉRICAS a DERIVACIÓN COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS SUPERFICIE CARDÍACA VISUA Derivación I Brazo izquierdo ( + ), brazo derecho (-) Lateral Derivación II Pierna izquierda ( + ), brazo derecho (-) Inferior Derivación III Pierna izquierda ( + ), brazo izquierdo (-) Inferior aVR Brazo derecho ( + ) Ninguna aVL Brazo izquierdo ( + ) Lateral aVF Pierna izquierda ( + ) Inferior a Modificaciones del ejercicio: Las derivaciones periféricas se colocan sobre la región clavicular superior izquierda y derecha en el caso de las derivaciones de brazos, y sobre los cuadrantes inferiores izquierdo y derecho del abdomen en el caso de las derivaciones de piernas. Esta configuración del ECG reduce los artefactos de movimiento durante el ejercicio. Sin embargo, las derivaciones periféricas colocadas en el torso se deben anotar para todos los electrocardiogramas con el fin de evitar un diagnóstico erróneo del trazado ECG. Los cambios más corrientes observados son producidos por desviación del eje hacia la derecha y permanecer de pie, que pueden oscurecer o producir ondas Q en las caras inferior o anterior, y cambios de la onda T o del eje del QRS en el plano frontal incluso en personas normales. De Jowett NI, Turner AM, Cole A, Jones PA. Modified electrode placement must be recorded when performing 12-lead electrocardiograms. Postgrad Med J. 2005; 81:122-5, y Gamble P, McManus H, Jensen D, Froelicher VF. A comparison of the standard 12-lead electrocardiogram to exercise electrode placement. Chest. 1984; 85:616-22. TABLA C.2. COLOCACIÓN DE DERIVACIONES PRECORDIALES DERIVACIÓN COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS V1 Cuarto espacio intercostal, justo a la derecha del borde del esternón V2 Cuarto espacio intercostal, justo a la izquierda del borde del esternón V3 En el punto medio de una línea recta entre V2 y V4 V4 En la línea clavicular media en el V espacio intercostal V5 En la línea axilar anterior y en un plano horizontal a través de V4 V6 En la línea axilar anterior y en un plano horizontal a través de V4 y V5 Adaptado de Goldberg AL. Clinical Electrocardiography: A Simplified Approach. 7.ª ed. Filadelfia (PA): Mosby-Elsevier; 2006, p. 14-6. TABLA C.3. PASOS PARA LA INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA 1. Comprobar que la calibración es correcta (1 mV = 10 mm) y también la velocidad del papel a Comparaciones de ECG de referencia antes del ejercicio se deben comparar con los ECG previos si se dispone de ellos. El ECG en decúbito supino antes de la prueba más que el ECG en bipedestación es el más apropiado para comparar con los ECG previos porque se suelen registrar en decúbito supino. Cambios seriados anormales junto con o sin síntomas pueden obligar a cancelar la prueba. Ciertos patrones niegan el valor del segmento ST durante la prueba de esfuerzo (bloqueo de rama izquierda, retraso de la conducción intraventricular, síndrome de WPW, 2 mm o más de depresión del segmento ST). Si se está realizando una prueba de esfuerzo en tapiz rodante, el ECG en bipedestación antes del ejercicio es el trazado en reposo más apropiado para comparaciones de los análisis del segmento ST durante y después de la prueba de esfuerzo. TABLA C.4. ELECTROCARDIOGRAMA DE 12 DERIVACIONES EN REPOSO: LÍMITES NORMALES FRENTE A ANORMALES PARÁMETRO LÍMITES NORMALES Frecuencia cardíaca 60-100 latidos-min-1 Intervalo PR 0,12-0,20 s Duración del QRS Hasta 0,10 s Intervalo QT Dependiente de la frecuencia QT normal = , donde K = 0,37 para los hom Eje del QRS 0 a +90 grados Eje de T Por lo general, la misma dirección que el eje del QRS Segmentos ST Por lo general, en la línea isoeléctrica (segmento PR) o en 1 mm El segmento ST tal vez se eleve 1-2 mm en las derivaciones V1-V4.c Ondas Q <0,04 s y <25% de la amplitud de la onda R (excepciones derivaciones III Zona de transición Por lo general, entre V2-V4 WPW, síndrome de Wolf-Parkinson-White; LGL, síndrome de Lown-GanongLevine; QTc, QT corregido por la frecuencia cardíaca; AV, auriculoventricular; RCIV, retraso de la conducción intraventricular; CVP, contracciones ventriculares prematuras; UV, umbral ventilatorio; HVD, hipertrofia del ventrículo derecho. a Si lo respaldan otros electrocardiogramas (ECG) y criterios clínicos afines. b Malik M. Problems of heart rate correction in assessment of drug-induced QT interval prolongation. J Cardiovasc Electrophys. 2001; 12(4):411-20; Malik M, Farbom P, Batchvarov V, Hnatkova, K, Camm AJ. Relation between QT and RR intervals is highly individual among healthy subjects: implications for heart rate correction of the QT interval. Heart. 2002; 87:220-8. c Menown IB, Mackenzie G, Adgey AA. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction. Eur Heart J. 2000; 21:275-83. TABLA C.5. LOCALIZACIÓN DE LOS INFARTOS TRANSMURALESa (LOCALIZACIÓN DE LA ONDA Q DIAGNÓSTICA) DERIVACIONES ECG HABITUALES LOCALIZACIÓN DEL INFARTO V1-V3 Anteroseptal V3-V4 Anterior localizado V4-V6, I, aVL Anterolateral V1-V6 Anterior extenso I, aVL Lateral alta II, III, aVF Inferior V1-V2 Septal V1, V3R, V4R Ventrículo derecho ECG, electrocardiográficas. a Cuando haya presentes ondas Q diagnósticas en las derivaciones inferiores y la onda R sea mayor que la onda S en V o V , esto puede reflejar la presencia de extensión posterior del infarto de miocardio inferior. TABLA C.6. LATIDOS ECTÓPICOS VENTRICULARES FRENTE A SUPRAVENTRICULARES a PARÁMETRO SUPRAVENTRICULAR (CONDUCCIÓN NORMAL) Complejo QRS Duración Hasta 0,11 s Configuración Normal Onda P Presente o ausente, pero con relación con el QRS Ritmo Habitualmente menos que la pausa compensatoria a Existen numerosos criterios ECG para intentar distinguir las contracciones ventriculares prematuras (CVP) de una conducción aberrante. Los manuales estándar sobre el electrocardiograma (ECG) los revisan. Un problema clínico mayor es el paciente con taquicardia de QRS ancho. Tales taquicardias pueden ser ventriculares o supraventriculares con conducción aberrante. Una buena regla es que cualquier taquicardia de QRS ancho en un paciente con cardiopatía o una historia de insuficiencia cardíaca es probable que sea taquicardia ventricular, sobre todo si se identifica disociación auriculoventricular (AV). TABLA C.7. BLOQUEO AURICULOVENTRICULAR INTERPRETACIÓN RELACIÓN DE LA ONDA P CON E Bloqueo auriculoventricular (AV) de primer grado 1:1 Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz I (Wenckebach) >1:1 Bloqueo AV de segundo grado: Mobitz II >1:1 Bloqueo AV de tercer grado Ninguno TABLA C.8. DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR a TIPO DE DISOCIACIÓN AURICULOVENTRICULAR (AV) ELECTROFISIOLOGÍA Disociación AV producto de un bloqueo AV completo Bloqueo AV Disociación AV por un defecto que causa interferencia Enlentecimiento del marcapaso Disociación AV por usurpación Aceleración de un marcapasos Combinación Bloqueo AV e interferencia a ¿Qué se entiende por disociación AV? Cuando las aurículas y los ventrículos laten independientemente, sus contracciones están disociadas y existe disociación AV. Por tanto, las ondas P y los complejos QRS en el ECG están inconexos. La disociación AV puede ser completa o incompleta, transitoria o permanente. Las causas de disociación AV son bloqueos e interferencias, y ambos pueden estar presentes en el mismo electrocardiograma (ECG). Bloqueo se asocia con un estado patológico de refractariedad, que impide que el impulso del marcapasos primario alcance la cavidad inferior. Un ejemplo es el ritmo sinusal con bloqueo AV completo. Hay interferencia por enlentecimiento del marcapasos primario o por aceleración de un marcapasos subsidiario. El impulso de la cavidad inferior «interfiere» con la conducción al producir refractariedad fisiológica y se produce disociación AV. Un ejemplo de esto es el ritmo sinusal con taquicardia ventricular o de la unión AV sin conducción retrógrada hacia las aurículas. Se debe hacer una distinción clara entre bloqueo e interferencia. Esta tabla describe los cuatro tipos de disociación AV. APÉNDICE D Certificaciones del American College of Sports Medicine Este apéndice ofrece información detallada sobre los Certification and Registry Programs del ACSM y aporta una lista completa y actualizada de los conocimientos, destrezas y capacidades (KSA = knowledge, skills y abilities) que constituyen las bases de los exámenes. La misión de los ACSM Committee on Certification and Registry Boards es crear y ofrecer credenciales de gran calidad, accesibles y a precios razonables, así como programas de formación continuada para profesionales sanitarios y del deporte responsables de los programas de prevención y rehabilitación que influyen en la salud y el bienestar de las personas. CERTIFICACIONES DEL ACSM Y EL PÚBLICO Las primeras certificaciones clínicas del ACSM iniciaron su andadura hace más de 30 años a la par que la publicación de la primera edición de las Guidelines for Exrcise Testing and Prescription. Aquella época estuvo marcada por el rápido desarrollo de los programas de ejercicio para pacientes con enfermedad coronaria (EC) estable. El ACSM buscó un medio de diseminar información precisa sobre esta iniciativa sanitaria por medio de un consenso entre sus miembros respecto a la ciencia básica, la práctica clínica y la formación. En consecuencia, aquellas primeras certificaciones clínicas se consideraron un medio para crear unos servicios deportivos seguros con base científica dentro del marco de la rehabilitación cardíaca. En los últimos 30 años el ejercicio ha ido ganando consideración como un elemento importante en los programas de rehabilitación o conservación de la salud para una lista creciente de enfermedades crónicas y discapacidades. El interés creciente del público por el papel del ejercicio en la mejora de la salud ha sido igualmente impresionante. Además, los legisladores del gobierno federal han revisado las preguntas de eficacia clínica y financiación para los servicios de ejercicio en la rehabilitación de pacientes seleccionados. En los últimos años las recomendaciones del U.S. Public Health Service y del Director General de Sanidad de Estados Unidos han abordado el papel central de la actividad física regular en la prevención de enfermedades y en la mejora de la salud. La aparición de las certificaciones sobre la salud/condición física en la década de 1980 reflejó la intención del ACSM de aumentar la disponibilidad de profesionales cualificados para ofrecer asesoramiento con base científica y supervisión sobre las actividades físicas apropiadas para el mantenimiento de la salud en la población adulta aparentemente sana. Desde 1975, se han otorgado más de 35.000 certificados. Con este crecimiento estable, el ACSM ha dado pasos para garantizar que las certificaciones basadas en el grado de competencia se sigan considerando el programa de referencia en el campo del ejercicio. El subcomité de publicaciones del ACSM Committee on Certification and Registry Boards (CCRB) publica ACSM’s Certified News, una revista que trata aspectos prácticos profesionales; su público son los profesionales con certificación. El CCRB Continuing Professional Education Sub-Committee ha supervisado las exigencias formativas para conservar estas certificaciones y someter a examen a los candidatos a la renovación. Los créditos de la formación continua se adquieren a través de programas de formación financiados por el ACSM, como talleres (ACSM Certified Personal Trainer , ACSM Certified Health Fitness Specialist, ACSM Certified Clinical Exercise Specialist, ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist®), divisiones regionales y congresos anuales y otros programas educativos aprobados por el ACSM Professional Education Committee. Estas mejoras están destinadas a potenciar la formación ininterrumpida de los profesionales o de quienes se hayan comprometido a ofrecer sus servicios en este campo de rápido crecimiento de la salud y el deporte. En 2004 el ACSM fue uno de los miembros fundadores del Committee on acreditation for the Exercise Sciences (CoAES) y participó en el desdarrollo de los protocolos y guías para los programas de acreditaciones que auspician a través de la Commission on Acreditations of Allied Health Education Programs (CAAHEP). Se obtendrá información adicional sobre la acreditación programática basada en resultados si se visita www.caahep.org, e información específica sobre los niveles y pautas en www.coaes.org. Como los niveles y pautas se refieren a los KSA siguientes, se dará cuenta, cuando sea apropiado, de las referencias a KSA específicos relacionados con series concretas de niveles y pautas. El ACSM también recoge las expectativas que los candidatos tienen de que el público esté informado del alto nivel de profesionalidad, los valores y el profesionalismo implícitos en la obtención de esta certificación. El colegio ha organizado formalmente la estructura de su comité de voluntarios y personal burocrático nacional para que hagan un énfasis añadido en informar al público, los profesionales y agencias gubernamentales sobre temas de importancia crítica para el ACSM. Informar de lo que implica y del valor de las certificaciones del ACSM es una de las grandes prioridades a las que prestará atención esta iniciativa. PROGRAMAS PARA OBTENER CERTIFICACIONES DEL ACSM El ACSM Certified Personal Trainer (CPT) es un profesional del deporte cuya misión es desarrollar y aplicar un enfoque individualizado de la dirección deportiva en poblaciones sanas y/o personas con autorización médica para hacer ejercicio. Mediante variedad de técnicas educativas, el CPT está capacitado para dirigir y hacer demostraciones de métodos de ejercicio seguros y eficaces mediante la aplicación de los principios fundamentales de la ciencia del ejercicio. El CPT está familiarizado con las formas de ejercicio que se emplean para mejorar, mantener y/u optimizar los componentes de la salud implícitos en la aptitud física y el rendimiento deportivo. El CPT es experto en escribir recomendaciones apropiadas de ejercicio, en dirigir y hacer demostraciones de métodos seguros y eficaces de ejercicio, y en motivar a las personas a comenzar y continuar con su conducta saludable. El ACSM Certified Health Fitness Specialist (HFS) es un profesional titulado de la salud y el deporte con calificación para trabajar en la universidad, en empresas y el ámbito comercial, hospitalario y público. El HFS tiene conocimientos y destrezas sobre gestión, administración, entrenamiento y supervisión de personal con nivel básico. El HFS está capacitado para realizar estudios de estratificación de riesgos, dirigir evaluaciones sobre la aptitud física e interpretar los resultados, proceder a la prescripción de ejercicios apropiados, y motivar a personas aparentemente sanas y a personas con enfermedades controladas a adoptar y mantener conductas saludables en su estilo de vida. El ACSM Certified Clinical Exercise Specialist (CES) es un profesional sanitario titulado por el ACSM para practicar variedad de evaluaciones con ejercicio, entrenar, rehabilitar, identificar factores de riesgo y ofrecer servicios a personas con enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas o con riesgo de padecerlas. El ACSM Certified Clinical Exercise Specialist también es competente en asesorar sobre temas relacionados con el ejercicio en el campo de la investigación, la salud pública y otros servicios y programas clínicos o no. El ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist® (RCEP) es un profesional paramédico que trabaja en intervenciones sobre la conducta y la actividad física en enfermedades clínicas para las que se haya demostrado que aporten beneficios funcionales y/o terapéuticos. Las personas para las que son apropiados los servicios de los RCEP comprenden, entre otras, clientes con enfermedades cardiovasculares, pulmonares, metabólicas, del aparato locomotor, musculoesqueléticas, neuromusculares, neoplásicas, inmunitarias o hematológicas. El RCEP aporta estrategias de prevención primaria y secundaria para mejorar la condición física y la salud de poblaciones que abarcan desde niños hasta adultos mayores. El RCEP practica pruebas de esfuerzo y de la aptitud física, prescripción de ejercicio, asesoramiento sobre actividades físicas y ejercicio, supervisión de ejercicio, formación/promoción del deporte y la salud, y mediciones y evaluaciones de los resultados del ejercicio y la actividad física. El RCEP trabaja por su cuenta o como parte de un equipo interdisciplinario en el marco clínico, público o laboral en general. Las prácticas y supervisión del RCEP dependen de las pautas, normas y leyes federales y estatales que se publican para los profesionales. La certificación a cierto nivel exige que el candidato posea conocimientos y destrezas acordes con los exigidos por ese nivel específico de certificación. Además, el nivel de certificación de HFS incorpora los KSA asociados con el ACSM Certified Personal Trainer ; el nivel de certificación de CES incorpora los KSA asociados con las certificaciones de CPT y HFS, y el nivel de certificación de RCEP incorpora los KSA asociados con los niveles de certificación de CPT, HFS y CES, como se muestra en la figura D.1. Además, cada nivel de certificación cuenta con unos requisitos mínimos de experiencia, nivel de estudios y otras certificaciones. El ACSM cuenta con certificados de especialidades para ampliar los conocimientos de las personas que trabajen en el marco sanitario, deportivo o clínico. Para información sobre los KSA, los requisitos y el alcance práctico de las certificaciones de las especialidades del ACSM, visítese www.acsm.org/certification o llame al 1-800-486-5643. FIGURA D.1. NIVEL REQUERIMIENTOS ACSM Certified Personal Trainer •18 años o más •Título de bachillerato o eq ACSM Certified Health Fitness Specialist •Título asociado o licenciatura en un camp ACSM Certified Clinical Exercise Specialist •Licenciatura en un campo relacionado con ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist® •Máster en ciencia del deporte, fisiología d CÓMO OBTENER INFORMACIÓN Y FORMULARIOS DE SOLICITUD Los programas de certificación del ACSM están sometidos a continua revisión. El desarro llo de los contenidos se confía a profesionales voluntarios de diversos comités con experiencia en ciencia del deporte, medicina y gestión de programas. El dominio de la elaboración y los procedimientos para evaluar la competencia también está representado en este comité. La administración de exámenes de certificación se gestiona a través de los centros autorizados Pearson VUE. Las preguntas sobre la inscripción en los exámenes se pueden dirigir a Pearson VUE en el 1-888-883-2276 o por Internet a www.pearsonvue.com/acsm. Para preguntas generales, contáctese con el ACSM Certification Resource Center: 1-800-486-5643 Sitio Web: www.acsm.org/certification E-mail: certification@acsm.org CONOCIMIENTOS, DESTREZAS Y CAPACIDADES (KSA) SUPEDITADOS A LAS CERTIFICACIONES DEL ACSM A continuación presentamos las competencias mínimas de cada nivel de certificación. Los exámenes se preparan basándose en estos KSA. Para las credenciales del ACSM Certified Health Fitness Specialist y el ACSM Certified Clinical Exercise Specialist, dos manuales del ACSM, ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, sexta edición, y el ACSM’s Certification Review Book, tercera edición, también sirven para profundizar en los temas aquí propuestos. Para el ACSM Certified Personal Trainer , los candidatos deben consultar ACSM’s Resources for the Personal Trainer, edición actual, y el ACSM’s Certification Review Book, tercera edición. Para el ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist®, los candidatos deben consultar el ACSM’s Resources for Clinical Exercise Physiology, edición actual, y el ACSM’s Resource Manual for Guidelines for Exercise Testing and Prescription, sexta edición. Sin embargo, ni ACSM’s Guidelines for Exercise Testing and Prescription ni ninguno de los manuales mencionados arriba aportan toda la información en la que se basan los exámenes para las certificaciones del ACSM. Uno a uno son beneficiosos para repasar temas específicos y como introducción general a muchos de los conceptos integrales que deben dominar quienes quieran obtener una certificación. CLASIFICACIÓN/SISTEMA NUMÉRICO DE LOS CONOCIMIENTOS, DESTREZAS Y CAPACIDADES (KSA) Todos los KSA de una certificación/credencial dadas se enumeran en su totalidad en un área de prácticas y/o área de contenidos para cada nivel de certificación. Dentro de cada serie de KSA de una certificación/credencial, la numeración de los KSA individuales se compone de tres cifras: •El primer número describe el área de prácticas (1.x.x) •El segundo número describe el área de contenidos (x.1.x) •El tercer número describe el número secuencial de los KSA (x.x.1) en cada área de contenidos. Si hay una interrupción en la secuencia numérica, ello denota que se ha borrado un KSA como respuesta a un análisis reciente del trabajo-tareas respecto a una versión previa de los KSA. En esta edición y en adelante, cada KSA nuevo adquirirá un número nuevo. Las áreas de prácticas (el primer número) se enumeran como sigue: 1.x.xPoblación general/común 2.x.xCardiovascular 3.x.xPulmonar 4.x.xMetabólica 5.x.xAparato locomotor/musculoesquelética 6.x.xNeuromuscular 7.x.xNeoplásica, inmunitaria y hematológica Las áreas de contenidos (el segundo número) se enumeran como sigue: x.1.xFisiología del ejercicio y ciencia afín del ejercicio. x.2.xFisiopatología y factores de riesgo x.3.xEvaluación de la salud, la condición física y la prueba de esfuerzo clínica x.4.xElectrocardiografía y técnicas diagnósticas x.5.xTratamiento y medicamentos del paciente x.6.xTratamiento médico y quirúrgico x.7.xPrescripción y programación de ejercicio x.8.xNutrición y control del peso x.9.xConducta humana y asesoramiento x.10.xSeguridad, prevención de lesiones y procedimientos de urgencias x.11.xAdministración de programas, control de calidad y evaluación de resultados x.12.xConsideraciones clínicas y médicas (sólo para quien tenga titulación en ACSM Certified Personal Trainer ) EJEMPLOS SEGÚN EL NIVEL DE CERTIFICACIÓN/CREDENCIAL KSA DEL ACSM CERTIFIED PERSONAL TRAINER 1.1.10Saber describir las respuestas agudas normales al ejercicio cardiovascular. En este ejemplo, el área de prácticas es la población general/común; el área de contenidos es la fisiología del ejercicio y ciencia afin del ejercicio, y este KSA es el décimo de esta área de contenidos. KSA DEL ACSM CERTIFIED HEALTH FITNESS SPECIALIST 1.3.8Destreza para medir con precisión la frecuencia cardíaca, la tensión arterial y obtener el índice del esfuerzo percibido (IPE) en reposo y durante el ejercicio siguiendo las pautas establecidas. En este ejemplo, el área de prácticas es la población general/común; el área de contenidos es la evaluación de la salud, la condición física y la prueba de esfuerzo clínica, y este KSA es el octavo de esta área de contenidos. KSA DEL ACSM CERTIFIED CLINICAL EXERCISE SPECIALISTa 1.7.17Diseñar programas de fuerza y flexibilidad para personas con enfermedades cardiovasculares, pulmonares y/o metabólicas; ancianos y niños. En este ejemplo, el área de prácticas es la población general/común; el área de contenidos es la prescripción y programación de ejercicio, y este KSA es el décimo séptimo de esta área de contenidos. Además, como este KSA específico aparece en negrita, abarca múltiples áreas de prácticas y contenidos. KSA DEL ACSM REGISTERED CLINICAL EXERCISE PHYSIOLOGIST® 7.6.1Enumerar las clasificaciones de fármacos más usados en el tratamiento de pacientes con enfermedades neoplásicas, inmunitarias y hematológicas (NIH), citar el nombre genérico y comercial de los fármacos de cada clase, y explicar el propósito, indicaciones, efectos secundarios principales, y efectos, si los hubiere, sobre la persona que hace ejercicio. El área de prácticas es neoplásica, inmunitaria y hematológica; el área de contenidos es el tratamiento médico y quirúrgico, y este KSA es el primero de esta área de contenidos. CONOCIMIENTOS, DESTREZAS Y CAPACIDADES (KSA) DEL ACSM CERTIFIED PERSONAL TRAINER POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 1.1.1Conocimientos sobre las estructuras óseas básicas, el músculo esquelético y el tejido conjuntivo. 1.1.2Conocimientos sobre la anatomía básica del sistema cardiovascular y el sistema respiratorio. 1.1.3Conocimientos para definir los términos siguientes: inferior, superior, medial, lateral, supinación, pronación, flexión, extensión, aducción, abducción, hiperextensión, rotación, circunducción, agonista, antagonista y estabilizador. 1.1.4Conocimientos sobre el plano en que se produce cada acción muscular. 1.1.5Conocimientos sobre las interrelaciones entre centro de gravedad, base de sustentación, equilibrio, estabilidad y correcta alineación vertebral. 1.1.6Conocimientos sobre las siguientes curvaturas de la columna vertebral: lordosis, escoliosis y cifosis. 1.1.8Conocimientos sobre los principios biomecánicos de la práctica de actividades físicas habituales (p. ej., caminar, correr, nadar, montar en bicicleta, entrenamiento de resistencia, yoga, Pilates, entrenamiento funcional). 1.1.9Saber distinguir entre metabolismo aeróbico y anaeróbico. 1.1.10Saber describir las respuestas agudas normales al ejercicio cardiovascular. 1.1.11Saber describir las respuestas agudas normales al ejercicio resistido. 1.1.12Conocimientos sobre las adaptaciones fisiológicas crónicas normales asociadas con el ejercicio cardiovascular. 1.1.13Conocimientos sobre las adaptaciones fisiológicas normales asociadas con el ejercicio resistido. 1.1.14Conocimientos sobre los principios fisiológicos relacionados con el calentamiento y la recuperación activa. 1.1.15Conocimientos sobre las teorías más corrientes acerca de la fatiga muscular y la mialgia diferida. 1.1.16Conocimientos sobre las adaptaciones físiológicas que ocurren en reposo y durante un ejercicio submáximo y máximo después de un entrenamiento crónico de ejercicio aeróbico y anaeróbico. 1.1.17Conocimientos sobre los principios fisiológicos implicados en las mejoras de la fuerza y tolerancia musculares. 1.1.18Conocimientos sobre las respuestas de la tensión arterial asociadas con el ejercicio agudo, incluidos cambios de la posición del cuerpo. 1.1.19Conocimientos sobre el principio de la especificidad y su relación con los componentes de la condición física. 1.1.20Conocimientos sobre el concepto de desentrenamiento o reversibilidad de la preparación física y sus implicaciones respecto a los programas de acondicionamiento físico. 1.1.21Conocimientos sobre los signos físicos y psicológicos del sobreentrenamiento para aportar recomendaciones con que abordar estos problemas. 1.1.22Conocimientos sobre las acciones musculares isotónicas, isométricas (estáticas), isocinéticas, concéntricas y excéntricas. 1.1.23Saber identificar los músculos principales. Los músculos principales comprenden, sin limitarse a ellos, los siguientes: trapecio, pectoral mayor, dorsal ancho, bíceps, tríceps, recto del abdomen, oblicuos internos y externos del abdomen, erector de la columna, glúteo mayor, cuádriceps, isquiotibiales, aductores, abductores y gastrocnemio. 1.1.24Saber identificar los huesos principales. Los huesos principales comprenden, sin limitarse a ellos, los siguientes: clavícula, escápula, esternón, húmero, carpo, cúbito, radio, fémur, peroné, tibia y tarso. 1.1.25Saber identificar los distintos tipos de articulaciones del cuerpo (p. ej., troclear, esferoidea, etc.). 1.1.26Conocimientos sobre la acción primaria y el grado de movilidad (ROM) articular de cada grupo de músculos principales. 1.1.27Saber localizar los puntos anatómicos de referencia para la palpación de los pulsos periféricos. 1.1.28Conocimientos sobre las consideraciones fisiológicas únicas de los niños, adultos mayores, diabéticos (de tipo II), embarazadas y personas con sobrepeso y/u obesas. 1.1.29Conocimientos sobre los siguientes términos afines: hipertrofia, atrofia e hiperplasia. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 1.3.1Conocer y exponer las bases fisiológicas de los principales componentes de la condición física: flexibilidad, capacidad cardiovascular, fuerza muscular, tolerancia muscular y composición corporal. 1.3.2Conocer los componentes de la anamnesis/antecedentes fisiológicos personales. 1.3.3Conocer el valor de la autorización médica antes de practicar ejercicio. 1.3.4Conocer las categorías de participantes que deben conseguir una autorización médica antes de administrarse una prueba de esfuerzo o participar en un programa de ejercicio. 1.3.5Conocer las contraindicaciones relativas y absolutas a la prueba de esfuerzo o la práctica de ejercicio. 1.3.6Conocer las limitaciones del consentimiento informado y la autorización médica. 1.3.7Conocer las ventajas/desventajas y limitaciones de las diversas técnicas sobre la composición corporal, que comprenden (sin limitarse a ellos) pliegues cutáneos, pletismografía (BOD POD®), impedancia bioeléctrica, infrarrojos, absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA) y mediciones de la circunferencia. 1.3.8Habilidad para medir con precisión la frecuencia cardíaca y el índice del esfuerzo percibido (IEP) en reposo y durante el ejercicio según las pautas establecidas. 1.3.9Saber localizar puntos del cuerpo donde practicar las mediciones (perímetro) de las circunferencias. 1.3.10Saber obtener los antecedentes fisiológicos personales y una valoración de la salud, y estratificar los riesgos según las pautas del ACSM. 1.3.11Saber explicar y obtener el consentimiento informado. 1.3.13Conocer las pruebas previas a una actividad para evaluar la condición física, como las evaluaciones de la capacidad cardiovascular, la fuerza muscular, la tolerancia muscular, la flexibilidad y la composición corporal. 1.3.14Conocer los criterios para la terminación de la evaluación de la condición física y los procedimientos correctos una vez que se interrumpe una prueba de este tipo. 1.3.15Conocer y saber prepararse para la consulta inicial con los clientes. 1.3.16Saber reconocer anomalías posturales que tal vez afecten a la práctica del ejercicio. 1.3.17Habilidad para evaluar la alineación corporal. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 1.7.1Conocer los beneficios y riesgos asociados con el ejercicio y las recomendaciones para programar ejercicio a niños y adolescentes. 1.7.2Conocer las precauciones y beneficios asociados con el entrenamiento resistido y de fondo de adultos mayores, y las recomendaciones para la programación de ejercicio. 1.7.3Conocer las técnicas de liderazgo específicas apropiadas para trabajar con participantes de todas las edades. 1.7.4Conocer el modo de modificar los ejercicios cardiovasculares y resistidos basados en la edad y la preparación física. 1.7.5Conocer y tener capacidad para describir las adaptaciones únicas del ejercicio respecto a la fuerza, la capacidad funcional y las destrezas motrices. 1.7.6Conocer las circunstancias ortopédicas y cardiovasculares habituales para participantes mayores, así como saber describir las modificaciones indicadas en la prescripción de ejercicio. 1.7.7Saber seleccionar modalidades de entrenamiento apropiadas según la edad y capacidad funcional del individuo. 1.7.8Conocer la intensidad, duración, frecuencia recomendadas y el tipo de actividad física necesaria para el desarrollo de la capacidad cardiorrespiratoria en la población aparentemente sana. 1.7.9Saber describir y enseñar con seguridad ejercicios pensados para mejorar la fuerza y/o tolerancia musculares. 1.7.10Conocer los principios de la sobrecarga, la especificidad y la progresión y su relación con la programación de ejercicio. 1.7.11Saber dirigir y enseñar/mostrar ejercicios durante una sesión general que debe incluir una evaluación previa al ejercicio, calentamiento, ejercicio aeróbico, recuperación activa, entrenamiento de la capacidad muscular y ejercicios de flexibilidad. 1.7.12Conocer las precauciones y modificaciones especiales del programa de ejercicio para practicar a gran altura, con distintas temperaturas ambiente, con humedad y contaminación ambiental. 1.7.13Conocer la importancia y saber llevar un registro de las sesiones de ejercicio y realizar evaluaciones periódicas con el fin de evaluar los cambios del estado de forma física. 1.7.14Conocer las ventajas y desventajas de los programas de entrenamiento con intervalos, continuo y en circuito. 1.7.15Conocer el concepto de actividades de la vida diaria (AVD) y su importancia para la salud general del individuo. 1.7.16Conocer la adaptación progresiva en el entrenamiento resistido y sus implicaciones para el diseño y periodización de los programas. 1.7.17Conocer las limitaciones interpersonales cuando se trabaje con clientes de manera individualizada. 1.7.19Tener habilidad para enseñar y hacer demostraciones de las modificaciones apropiadas en ejercicios específicos y hacer recomendaciones para la programación de ejercicio para los grupos siguientes: niños, adultos mayores, diabéticos (de tipo II), embarazadas, personas con artritis, personas con sobrepeso y/u obesas, y personas con dolor de espalda crónico. 1.7.20Habilidad para enseñar y hacer demostraciones de ejercicios apropiados para mejorar el grado de movilidad de las principales articulaciones. 1.7.21Habilidad en el uso de diversos métodos para establecer y monitorizar los niveles de intensidad del ejercicio, como la frecuencia cardíaca, el IEP y los equivalentes metabólicos (MET). 1.7.22Conocer y saber aplicar métodos con que monitorizar la intensidad del ejercicio, como la frecuencia cardíaca y el índice del esfuerzo percibido. 1.7.24Saber diferenciar entre el volumen de actividad física requerido para obtener beneficios para la salud y el volumen de ejercicio necesario para mejorar la condición física. 1.7.25Saber determinar las frecuencias cardíacas para entrenar mediante dos métodos: porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad y la frecuencia cardíaca de reserva (Karvonen). 1.7.26Saber diferenciar una técnica correcta e incorrecta en el uso de material para ejercicio resistido, como pelotas de equilibrio, bandas elásticas, barras de resistencia y equipamiento para ejercicio acuático. 1.7.27Saber diferenciar una técnica correcta e incorrecta en el uso de material para el acondicionamiento cardiovascular (p. ej., máquinas de step, bicicletas estáticas, cintas ergométricas y bicicletas elípticas). 1.7.28Saber enseñar una progresión de ejercicios para todos los grupos musculares principales para mejorar la capacidad muscular. 1.7.29Capacidad para modificar los ejercicios basándose en la edad y condición física. 1.7.30Saber explicar y aplicar las pautas para la prescripción de ejercicio a clientes aparentemente sanos o a otros con autorización médica para hacer ejercicio. 1.7.31Saber adaptar la frecuencia, intensidad, duración, modo, progresión, nivel de supervisión y técnicas de monitorización en los programas de ejercicio para clientes aparentemente sanos u otros con autorización médica para hacer ejercicio. 1.7.34Saber evaluar, prescribir y mostrar ejercicios de flexibilidad adecuados para todos los grupos musculares principales. 1.7.35Saber diseñar programas de entrenamiento con intervalos, continuo y en circuito. 1.7.36Saber describir las ventajas y desventajas de diversos tipos de material comercial para el ejercicio con el fin de desarrollar la capacidad cardiorrespiratoria y muscular. 1.7.37Saber demostrar con seguridad variedad de ejercicios de preparación física en que se emplee material como pelotas de equilibrio, Bosu®, bandas elásticas, balones medicinales y rodillos de gomaespuma. 1.7.38Saber demostrar con seguridad una gran variedad de modalidades de ejercicio resistido, con diversos aparatos de resistencia, aparatos de resistencia externa constante y dinámica, aparatos de resistencia estática y otro material para ejercicio resistido. 1.7.39Saber demostrar con seguridad una gran variedad de ejercicios de preparación física que logren mejoras en la agilidad, equilibrio, coordinación, tiempo de reacción y especificidad. 1.7.40Conocer los principios del entrenamiento, como son la sobrecarga progresiva, la variación y la especificidad. 1.7.41Conocer la maniobra de Valsalva y los riesgos asociados. 1.7.42Conocer las repeticiones, series, el volumen, la repetición máxima y los perío -dos de descanso apropiados y necesarios para obtener los resultados deseados. 1.7.43Saber demostrar con seguridad una gran variedad de ejercicios pliométricos y saber determinar cuándo tales ejercicios serían inapropiados. 1.7.44Saber aplicar los principios del entrenamiento para distinguir entre las metas de un deportista y las generales del ejercicio para obtener mejoras de la salud. 1.7.45Conocer la periodización del ejercicio en el diseño de programas de entrenamiento aeróbico y de resistencia. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: NUTRICIÓN Y CONTROL DEL PESO 1.8.1Conocer el papel de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas como fuente de energía. 1.8.2Saber definir los términos siguientes: obesidad, sobrepeso, porcentaje de grasa, índice de masa corporal (IMC), masa magra, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y distribución de la grasa corporal. 1.8.3Conocer la relación entre composición corporal y salud. 1.8.4Conocer los efectos de la dieta junto con el ejercicio, la dieta sola, y el ejercicio solo como métodos para modificar la composición corporal. 1.8.5Conocer la importancia de una ingesta diaria adecuada de energía para un control saludable del peso. 1.8.6Conocer la importancia de mantener una hidratación correcta antes, durante y después del ejercicio. 1.8.7Conocer y entender las Pautas Dietéticas actuales de los norteamericanos, como la Pirámide Nutricional de la USDA. 1.8.8Conocer la tríada de las deportistas. 1.8.9Conocer los mitos y consecuencias asociadas con métodos de adelgazamiento inapropiados (p. ej., saunas, cinturones vibradores, vendajes corporales, estimuladores eléctricos, prendas intranspirables, dietas de moda). 1.8.10Conocer el número de kilocalorías presentes en un gramo de hidratos de carbono, grasas, proteínas y alcohol. 1.8.11Conocer el número de kilocalorías equivalente a perder 450 gramos de grasa corporal. 1.8.12Conocer las pautas de la ingesta calórica de una persona que quiera ganar o perder peso. 1.8.13Conocer las ayudas ergogénicas habituales, su mecanismo de acción y los riesgos y/o beneficios potenciales (p. ej., esteroides anabólicos, cafeína, aminoácidos, vitaminas, minerales, monohidrato de creatina, adrostenediona, dehidroepiandrosterona). 1.8.14Saber describir las implicaciones para la salud de la variación en los patrones de distribución de la grasa corporal y la importancia de la relación cinturacadera. 1.8.15Saber describir las implicaciones para la salud de las hierbas consumidas habitualmente (p. ej., equinácea, hierba de San Juan, ginseng). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONDUCTA Y ASESORAMIENTO 1.9.1Conocer las estrategias conductuales para mejorar el cambio de conducta ante la salud y el ejercicio (p. ej., refuerzos, establecimiento de objetivos, respaldo social). 1.9.2Conocer los estadios de la aptitud motivacional y las estrategias eficaces que respaldan y facilitan los cambios de conducta. 1.9.3Conocer los tres estadios del aprendizaje: cognitivo, asociativo, autónomo. 1.9.4Conocer las técnicas específicas para mejorar la motivación (p. ej., pósters, reconocimiento, tablones de anuncios, juegos, competiciones). Definir refuerzo intrínseco y extrínseco y dar ejemplos de cada uno. 1.9.5Conocer los distintos tipos de aprendices (auditivos, visuales, cinestésicos) y cómo aplicar las técnicas de aprendizaje para mejorar las sesiones de los clientes. 1.9.6Conocer los tipos de retroalimentación y saber usar destrezas comunicativas para mejorar las sesiones de los clientes. 1.9.7Conocer los obstáculos habituales que interfieren con el cumplimiento de un programa de ejercicio y las estrategias para superar dichos obstáculos. 1.9.8Saber identificar, aclarar y marcarse metas conductuales realistas con el cliente (objetivos SMART). 1.9.9Conocer las técnicas básicas de comunicación e instrucción que mejoran y facilitan los cambios de conducta. 1.9.10Conocer las diversas teorías del aprendizaje (p. ej., teoría de la motivación, teoría de la atribución, teoría de la transferencia, teoría de la retención y teoría de las metas). 1.9.11Conocer las características y atributos necesarios para una enseñanza eficaz. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: SEGURIDAD, PREVENCIÓN DE LESIONES Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS 1.10.1Conocimientos y destrezas para obtener la titulación en soporte vital básico, desfibrilador eléctrico externo (DEE) y reanimación cardiopulmonar. 1.10.2Conocer los procedimientos de urgencias apropiados (protocolo de llamadas telefónicas, procedimientos de urgencias por escrito, responsabilidades del personal) en el marco de un centro sanitario o deportivo. 1.10.3Conocer las técnicas de primeros auxilios para lesiones deportivas como hemorragias, esguinces/distensiones, fracturas e intolerancia al ejercicio (mareos, síncope, termopatías). 1.10.4Conocer las precauciones básicas que se adoptan en el ámbito deportivo para garantizar la seguridad de los participantes. 1.10.5Conocer los signos y síntomas físicos y fisiológicos del sobreentrenamiento. 1.10.6Conocer los efectos de la temperatura, la humedad, la altura y la contaminación sobre la respuesta fisiológica al ejercicio. 1.10.7Conocer los términos siguientes: síndrome del compartimiento tibial, esguince, distensión, codo de tenista, bursitis, fractura por sobrecarga, tendinitis, síndrome del dolor femororrotuliano, lumbalgia, fascitis plantar y tendinitis del manguito de los rotadores. 1.10.8Conocer los problemas hipotéticos y los riesgos potenciales que tal vez se asocien con el empleo de ejercicio como abdominales con las piernas extendidas, elevaciones de las piernas extendidas, sentadillas completas, paso de valla, postura del arado de yoga, hiperextensión forzada de la espalda y en bipedestación inclinarse hacia delante y tocarse los dedos de los pies. 1.10.10Conocer las responsabilidades, limitaciones e implicaciones legales del Certified Personal Trainer cuando desempeña técnicas de urgencias. 1.10.11Conocer las lesiones musculoesqueléticas potenciales (p. ej., contusiones, esguinces, distensiones, fracturas), complicaciones cardiovasculares/pulmonares (p. ej., taquicardia, bradicardia, hipotensión/hipertensión, taquipnea), y trastornos metabólicos (p. ej., desvanecimiento/síncope, hipoglucemia/hiperglucemia, hipotermia/hipertermia). 1.10.12Conocer el tratamiento inicial y las técnicas de primeros auxilios asociados con heridas abiertas, lesiones musculoesqueléticas, complicaciones cardiovasculares/pulmonares y trastornos metabólicos. 1.10.13Conocer los componentes y el plan de reparación del equipamiento y cómo se puede usar para evaluar el estado del material para el ejercicio con el fin de reducir el riesgo potencial de lesiones. 1.10.14Conocer las implicaciones legales de los procedimientos de seguridad documentados, el uso de documentos sobre incidentes y la preparación continua en protocolos de seguridad. 1.10.15Habilidad para hacer demostraciones de las técnicas apropiadas de urgencia durante la prueba de esfuerzo y/o el ejercicio. 1.10.16Saber identificar los componentes que contribuyen al mantenimiento de un entorno seguro para el ejercicio. 1.10.17Capacidad para ayudar o vigilar al cliente de forma eficaz y segura durante el ejercicio resistido. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS, CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS 1.11.1Conocer el alcance de las competencias del Certified Personal Trainer y su papel en la gestión del programa/administración en el marco de un centro sanitario/deportivo. 1.11.2Conocimientos y destreza para usar la documentación requerida cuando un cliente muestre signos o síntomas anormales durante una sesión de ejercicio y haya que derivarlo a un médico. 1.11.3Conocer la responsabilidad profesional y los tipos más habituales de negligencias vistas en el ámbito deportivo. 1.11.4Entender las ramificaciones prácticas y legales del empleado frente a las categorías de los contratistas independientes en su relación con el Certified Personal Trainer . 1.11.5Conocimiento de las responsabilidades profesionales, las normas profesionales y la ética en las relaciones con clientes, jefes y otros profesionales sanitarios/médicos/deportivos. 1.11.6Conocer los tipos de programas de ejercicio que se ofrecen en su ciudad y si son apropiados para las diversas poblaciones. 1.11.7Conocer y saber aplicar técnicas comerciales eficaces y profesionales, así como desarrollar una promoción honrada de los servicios profesionales. 1.11.8Saber desarrollar un plan básico de negocio que incluya marcarse un presupuesto, desarrollar políticas de gestión, marketing, ventas y tarifas. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONSIDERACIONES CLÍNICAS Y MÉDICAS 1.12.1Conocimiento de los factores de riesgo cardiovasculares, respiratorios, meta-bólicos y musculoesqueléticos que pueden requerir una evaluación más a fondo por parte del personal médico y sanitario antes de la participación en actividades físicas. 1.12.2Conocimiento de los factores de riesgo que tal vez se modifiquen favorable-mente mediante hábitos que comprendan actividad física. 1.12.3Conocimiento del concepto factores de riesgo de enfermedad coronaria (EC) y la influencia de la herencia genética y el estilo de vida en el desarrollo de la EC. 1.12.4Conocimiento del modo en que los factores de riesgo –nutrición, actividad física y herencia– influyen en los lípidos sanguíneos y los lipidogramas (es decir, colesterol: lipoproteínas de alta y baja densidad). 1.12.5Conocimiento de los factores de riesgo o las enfermedades cardiovasculares que pueden requerir una consulta al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos cambios inapropiados de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial en reposo o de esfuerzo; nuevas molestias en el pecho, cuello, hombro o brazo; cambios del patrón de las molestias en reposo o durante el ejercicio; desvanecimientos o mareos, y claudicación. 1.12.6Conocimiento de los factores de riesgo o de las enfermedades respiratorias que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos asma, broncospasmos inducidos por el ejercicio, disnea extrema en reposo o durante el ejercicio, bronquitis y enfisema. 1.12.7Conocimiento de los factores de riesgo o de las enfermedades metabólicas que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluyendo un peso corporal superior al 20% del peso óptimo, un IMC >30, enfermedad tiroidea, diabetes e intolerancia a la glucosa, e hipoglucemia. 1.12.8Conocimiento de los factores de riesgo o enfermedades musculoesqueléticas que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluyendo dolor de espalda agudo o crónico, artritis, osteoporosis e inflamación articular. 1.12.10Conocimiento de los fármacos corrientes para cada una de las siguientes clases de medicamentos y saber describir sus efectos sobre el ejercicio: antianginosos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, broncodilatadores, hipoglucémicos, psicotrópicos, vasodilatadores y medicamentos sin receta médica como pseudoefedrina. 1.12.11Conocimiento de los efectos de las siguientes sustancias sobre el ejercicio: antihistaminas, tranquilizantes, alcohol, pastillas adelgazantes, pastillas para el resfriado, cafeína y nicotina. El ACSM Certified Health Fitness Specialist es responsable de dominar los KSA del ACSM Certified Personal Trainer y los siguientes KSA del ACSM Certified Health Fitness Specialist. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 1.1.1Conocer las estructuras del hueso, del músculo esquelético y de los tejidos conjuntivos. 1.1.2Conocer la anatomía y fisiología del sistema cardiovascular y el sistema pulmonar. 1.1.3Conocer los siguientes términos sobre las acciones musculares: inferior, superior, medial, lateral, supinación, pronación, flexión, extensión, aducción, abducción, hiperextensión, rotación, circunducción, agonista, antagonista y estabilizador. 1.1.4Conocer el plano en que ocurren todas las acciones con movimiento, así como los músculos responsables. 1.1.5Conocer las interrelaciones entre centro de gravedad, base de sustentación, equilibrio, estabilidad, postura y alineación vertebral correcta. 1.1.6Conocer las curvaturas de la columna vertebral como lordosis, escoliosis y cifosis. 1.1.7Conocer el reflejo de estiramiento y su relación con la flexibilidad. 1.1.8Conocer los principios biomecánicos en los que se basa la práctica de las siguientes actividades: caminar, trotar, correr, nadar, montar en bicicleta, levantar pesas y acarrear o mover objetos. 1.1.9Saber describir los sistemas que producen energía. 1.1.10Conocer el papel de los sistemas aeróbico y anaeróbico de energía en la práctica de diversas actividades físicas. 1.1.11Conocer los siguientes términos cardiorrespiratorios: isquemia, angina de pecho, taquicardia, bradicardia, arritmia, infarto de miocardio, claudicación, disnea e hiperventilación. 1.1.12Saber describir las respuestas cardiorrespiratorias normales al ejercicio estático y dinámico en lo referente a la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico, el gasto cardíaco, la tensión arterial y el consumo de oxígeno. 1.1.13Conocer las respuestas al ejercicio de la frecuencia cardíaca, el volumen sistólico, el gasto cardíaco, la tensión arterial y el consumo de oxígeno. 1.1.14Conocer las adaptaciones anatómicas y fisiológicas asociadas con el entrenamiento de la fuerza. 1.1.15Conocer los principios fisiológicos relacionados con el calentamiento y la recuperación activa. 1.1.16Conocer las teorías corrientes sobre la fatiga muscular y la mialgia diferida. 1.1.17Conocer las adaptaciones fisiológicas en reposo y durante un ejercicio submáximo y máximo después de un entrenamiento crónico de ejercicio aeróbico y anaeróbico. 1.1.18Conocer las diferencias de la respuesta cardiorrespiratoria a un ejercicio graduado y agudo entre personas entrenadas y desentrenadas. 1.1.19Conocer la estructura y función de las fibras de músculo esquelético. 1.1.20Conocer las características de las fibras musculares de contracción rápida y lenta. 1.1.21Conocer la teoría de los filamentos deslizantes en la contracción muscular. 1.1.22Conocer espasmo, sumación y tétanos respecto a la contracción muscular. 1.1.23Conocer los principios implicados para favorecer el aumento de la fuerza y tolerancia musculares. 1.1.24Conocer la fatiga muscular y su relación con el modo, intensidad, duración y efectos acumulativos del ejercicio. 1.1.26Conocer la respuesta de las siguientes variables al ejercicio agudo estático y dinámico: frecuencia cardíaca, volumen sistólico, gasto cardíaco, ventilación pulmonar, volumen corriente, frecuencia respiratoria y diferencia arteriovenosa de oxígeno. 1.1.27Conocer las respuestas de la tensión arterial asociadas con el ejercicio agudo, incluidos cambios de la posición del cuerpo. 1.1.28Conocer y saber describir las implicaciones del umbral ventilatorio (umbral anaeróbico) relacionadas con el entrenamiento y la evaluación cardiorrespiratoria. 1.1.29Conocer y saber describir las adaptaciones fisiológicas del sistema pulmonar en reposo y durante ejercicio submáximo y máximo tras un entrenamiento crónico aeróbico y anaeróbico. 1.1.30Conocer el modo en que difieren de lo normal los siguientes estados: disnea, hipoxia e hiperventilación. 1.1.31Conocer la relación entre los principios de la especificidad y la sobrecarga progresiva y los componentes de la programación de ejercicio. 1.1.32Conocer el concepto de desentrenamiento o reversibilidad de la preparación física y sus implicaciones en los programas de ejercicio. 1.1.33Conocer los signos físicos y psicológicos de extralimitación/sobreentrenamiento y aportar recomendaciones para tales problemas. 1.1.34Conocer y saber describir los cambios en la maduración desde la infancia hasta la adultez en lo siguiente: músculo esquelético, hueso, tiempo de reacción, coordinación, postura, tolerancia al calor y frío, consumo máximo de oxígeno, fuerza, flexibilidad, composición corporal, frecuencia cardíaca máxima y de reposo, y tensión arterial máxima y de reposo. 1.1.35Conocer el efecto del proceso de envejecimiento sobre la estructura y función musculoesqueléticas y cardiovasculares en reposo, durante el ejercicio y en la recuperación. 1.1.36Conocer los términos siguientes: resistencia progresiva, isotónico/isométrico, concéntrico, excéntrico, atrofia, hiperplasia, hipertrofia, series, repeticiones, pliometría, maniobra de Valsalva. 1.1.37Conocer y saber hacer demostraciones de los ejercicios pensados para mejorar la fuerza y/o tolerancia musculares de grandes grupos musculares específicos. 1.1.38Conocer y saber hacer demostraciones de los ejercicios pensados para mejorar la flexibilidad musculoesquelética. 1.1.39Saber identificar los principales grupos musculares. Los músculos principales son entre otros los siguientes: trapecio, pectoral mayor, dorsal ancho, bíceps, tríceps, recto del abdomen, oblicuos internos y externos del abdomen, erector de la columna, glúteo mayor, cuádriceps, isquiotibiales, aductores, abductores y gastrocnemio. 1.1.40Saber identificar los huesos principales. Los huesos principales son entre otros los siguientes: clavícula, escápula, esternón, húmero, carpo, cúbito, radio, fémur, peroné, tibia y tarso. 1.1.41Saber identificar las articulaciones del cuerpo. 1.1.42Conocer la acción primaria y el grado de movilidad articular de cada uno de los grupos principales de músculos. 1.1.43Saber localizar los puntos anatómicos de referencia para la palpación de los pulsos periféricos y la tensión arterial. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 1.2.1Conocer las respuestas fisiológicas y metabólicas al ejercicio asociadas con enfermedades crónicas (cardiopatías, hipertensión, diabetes mellitus y enfermedades pulmonares). 1.2.2Conocer los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares, metabólicos y musculoesqueléticos que tal vez requieran evaluación por parte de profesionales médicos o sanitarios antes de la participación en actividades físicas. 1.2.3Conocer los factores de riesgo que tal vez se modifiquen favorablemente con hábitos que entrañen actividad física. 1.2.4Saber definir los términos siguientes: colesterol total (CT), colesterol ligado a lipoproteínas de alta densidad (HDL-C), relación CT/HDL-C, colesterol ligado a lipoproteínas de baja densidad (LDL-C), triglicéridos, hipertensión y aterosclerosis. 1.2.5Conocer los niveles de colesterol plasmático recomendados a los adultos por el National Cholesterol Education Program. 1.2.6Conocer los umbrales de los factores de riesgo para la estratificación de riesgos del ACSM, que incluye factores genéticos y del estilo de vida relacionados con el desarrollo de EC. 1.2.7Conocer el proceso aterosclerótico, los factores implicados en su génesis y su progresión, y el papel potencial del ejercicio en el tratamiento. 1.2.8Conocer el modo en que los factores del estilo de vida, como la nutrición y la actividad física, influyen en el lipidograma y el lipoproteinograma. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 1.3.1Conocer y saber exponer la base fisiológica de los principales componentes de la aptitud física: flexibilidad, capacidad cardiovascular, fuerza muscular, tolerancia muscular y composición corporal. 1.3.2Conocer el valor de la anamnesis/antecedentes personales fisiológicos. 1.3.3Conocer el valor de una autorización médica antes de practicar ejercicio. 1.3.4Conocer y saber realizar una estratificación de riesgos y sus implicaciones respecto a la autorización médica antes de administrar una prueba de esfuerzo o participar en un programa de ejercicio. 1.3.5Conocer las contraindicaciones relativas y absolutas a la prueba de esfuerzo y la participación. 1.3.6Conocer las limitaciones del consentimiento informado y de la autorización médica antes de una prueba de esfuerzo. 1.3.7Conocer las ventajas/desventajas y limitaciones de las distintas técnicas para conocer la composición corporal, entre otras la pletismografía por desplazamiento de aire (sistema BOD-POD®), la absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA), la pesada hidrostática, la medición de los pliegues cutáneos y la impedancia bioeléctrica. 1.3.8Destreza para medir con precisión la frecuencia cardíaca y la tensión arterial, y obtener el índice del esfuerzo percibido (IPE) en reposo y durante el ejercicio según las pautas establecidas. 1.3.9Destreza para medir los pliegues cutáneos, los diámetros esqueléticos y otras mediciones perimetrales con las que se calcula la composición corporal. 1.3.10Saber calibrar un cicloergómetro y una cinta ergométrica. 1.3.11Saber localizar la arteria braquial y poner correctamente el manguito y el estetoscopio para medir la tensión arterial. 1.3.12Saber localizar los puntos habituales donde se mide el grosor de los pliegues cutáneos y las circunferencias (para la determinación de la composición corporal y la relación cintura a cadera). 1.3.13Saber realizar la anamnesis y la evaluación de riesgos, lo cual comprende la historia médica actual y pasada, los antecedentes familiares de cardiopatías, limitaciones del aparato locomotor, medicamentos prescritos, patrones de actividad, hábitos nutricionales, niveles de ansiedad y estrés, tabaquismo y consumo de alcohol. 1.3.14Saber obtener el consentimiento informado. 1.3.15Saber explicar el propósito y los procedimientos, así como efectuar la monitorización (frecuencia cardíaca, IEP y tensión arterial) de los clientes antes, durante y después de una prueba de la capacidad cardiorrespiratoria. 1.3.16Saber enseñar a los participantes el empleo del equipamiento y los procedimientos de la prueba. 1.3.17Saber explicar el propósito de la prueba, determinar un protocolo máximo o submáximo apropiado y realizar una evaluación de la capacidad cardiovascular en la cinta ergométrica o el cicloergómetro. 1.3.18Saber describir el propósito de la prueba, determinar los protocolos apropiados y realizar evaluaciones de la fuerza muscular, la tolerancia muscular y la flexibilidad. 1.3.19Saber aplicar diversas técnicas para evaluar la composición corporal. 1.3.20Saber analizar e interpretar la información obtenida con la prueba de la capacidad cardiorrespiratoria y la fuerza y tolerancia musculares, la flexibilidad y las evaluaciones de la composición corporal para personas aparentemente sanas y para las que tienen una enfermedad crónica bajo control. 1.3.21Saber identificar los criterios apropiados para la terminación de una evaluación de la aptitud física y enseñar las técnicas correctas que se deben seguir al interrumpir una prueba de este tipo. 1.3.22Saber modificar los protocolos y procedimientos de las pruebas de la capacidad cardiorrespiratoria en niños, adolescentes y adultos mayores. 1.3.23Saber identificar a personas para las que una supervisión médica es recomendable durante una prueba de esfuerzo submáximo y máximo. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ELECTROCARDIOGRAFÍA Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS 1.4.1Saber el modo en que cada una de las siguientes arritmias difiere del estado normal: contracciones auriculares prematuras y contracciones ventriculares prematuras. 1.4.3Conocer las propiedades básicas del músculo cardíaco y las vías normales de conducción del corazón. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: TRATAMIENTO DEL PACIENTE Y MEDICAMENTOS 1.5.1Conocimiento de los fármacos corrientes para cada una de las siguientes clases de medicamentos y saber describir sus efectos sobre el ejercicio: antianginosos, anticoagulantes, antihipertensivos, antiarrítmicos, broncodilatadores, hipoglucémicos, psicotrópicos, vasodilatadores y medicamentos sin receta médica como pseudoefedrina. 1.5.2Conocimiento de los efectos de las siguientes sustancias sobre el ejercicio: antihistaminas, tranquilizantes, alcohol, pastillas adelgazantes, pastillas para el resfriado, cafeína y nicotina. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 1.7.1Conocer la relación entre el número de repeticiones, la intensidad, el número de series y el reposo respecto al entrenamiento de la fuerza. 1.7.2Conocer los beneficios y precauciones asociados con el ejercicio en personas aparentemente sanas y con enfermedades controladas. 1.7.3Conocer los beneficios y precauciones asociados con el ejercicio a lo largo de la vida (de la juventud a la vejez). 1.7.4Conocer las técnicas de liderazgo para un grupo específico, apropiadas para trabajar con participantes de todas las edades. 1.7.5Saber cómo seleccionar y/o modificar programas de ejercicios apropiados según la edad, la capacidad funcional y las limitaciones individuales. 1.7.6Conocer las diferencias en el desarrollo de la prescripción de ejercicio para niños, adolescentes y participantes mayores. 1.7.7Conocer y saber describir las adaptaciones exclusivas al ejercicio de niños, adolescentes y participantes mayores respecto a la fuerza, la capacidad funcional y las destrezas motrices. 1.7.8Conocer las consideraciones del aparato locomotor y cardiovasculares habituales para participantes mayores y saber describir las modificaciones indicadas en la prescripción de ejercicio. 1.7.10Conocer la intensidad, duración, frecuencia y tipo de actividad física recomendadas para desarrollar la capacidad cardiorrespiratoria en una población aparentemente sana. 1.7.11Conocer y saber describir ejercicios pensados para mejorar la fuerza y/o tolerancia musculares de los principales grupos de músculos. 1.7.12Conocer los principios de la sobrecarga, la especificidad y la progresión, y saber cómo se relacionan con la programación del ejercicio. 1.7.13Conocer los diversos tipos de programas de entrenamiento continuo, con intervalos y en circuito. 1.7.14Conocer los MET aproximados para diversos deportes y actividades recreativas y laborales. 1.7.15Conocer los componentes incorporados en una sesión de ejercicio y la secuencia correcta (es decir, evaluación previa al ejercicio, calentamiento, fase de estimulación aeróbica, recuperación activa, fuerza y/o tolerancia musculares, y flexibilidad). 1.7.16Conocer las precauciones y modificaciones especiales de la programación de ejercicio para practicar a gran altura, con diferentes temperaturas ambiente, con humedad y contaminación ambiental. 1.7.17Conocer la importancia de llevar un registro de las sesiones de ejercicio y practicar evaluaciones periódicas para comprobar los cambios del estado de la condición física. 1.7.18Conocer las ventajas e inconvenientes de la implementación de programas de ejercicio continuo, con intervalos y en circuito. 1.7.19Conocer los programas de ejercicio disponibles en su ciudad y saber de qué modo son apropiados para las diversas poblaciones. 1.7.20Conocer y saber describir actividades de la vida diaria (AVD) y su importancia para la salud general del individuo. 1.7.21Saber enseñar y hacer demostraciones de los componentes de una sesión de ejercicio (es decir, calentamiento, fase de estimulación aeróbica, recuperación activa, fuerza/tolerancia musculares, flexibilidad). 1.7.22Saber enseñar y hacer demostraciones de las modificaciones adecuadas en ejercicios específicos para grupos como adultos mayores, embarazadas y mujeres en el puerperio, personas obesas y personas con lumbalgia. 1.7.23Saber enseñar y hacer demostraciones de ejercicios apropiados para mejorar el grado de movilidad de todas las articulaciones importantes. 1.7.24Destreza en el empleo de los diversos métodos para establecer y monitorizar los niveles de intensidad del ejercicio, como la frecuencia cardíaca, el IEP y el consumo de oxígeno. 1.7.25Saber identificar y aplicar métodos usados para monitorizar la intensidad del ejercicio, como la frecuencia cardíaca y el IEP. 1.7.26Saber describir las modificaciones en la prescripción de ejercicio para personas con discapacidades funcionales y lesiones musculoesqueléticas. 1.7.27Saber diferenciar entre el volumen de actividad física requerido para lograr beneficios para la salud y/o para desarrollar la forma física. 1.7.28Saber y poder determinar las frecuencias cardíacas ideales mediante dos métodos: porcentaje de la frecuencia cardíaca máxima predicha por la edad, y la frecuencia cardíaca de reserva (Karvonen). 1.7.29Saber identificar una técnica correcta o incorrecta en el empleo de equipamiento para ejercicio resistido como pelotas de estabilidad, pesas, bandas elásticas, barras de resistencia y equipamiento para ejercicio acuático. 1.7.30Saber identificar una técnica correcta o incorrecta en el empleo de equipamiento para ejercicio cardiovascular (p. ej., máquinas de step, bicicletas estáticas, cintas ergométricas, bicicletas elípticas y máquinas de remo). 1.7.31Saber enseñar una progresión de ejercicios para todos los grupos de músculos principales con el fin de mejorar la fuerza y tolerancia musculares. 1.7.32Saber comunicarse de forma apropiada con los participantes durante la detección sanitaria inicial y la programación de ejercicio. 1.7.33Saber diseñar, aplicar y evaluar programas de ejercicio individuales y para grupos basados en los antecedentes personales y las evaluaciones de la condición física. 1.7.34Saber modificar ejercicios basados en la edad, la condición física y el estado cognitivo. 1.7.35Saber aplicar coste de energía, O2, MET y frecuencias cardíacas ideales en la prescripción de ejercicio. 1.7.36Saber convertir los sistemas de medidas y pesos del sistema norteamericano al sistema métrico, como la longitud/altura (pulgadas a centímetros), el peso (libras a kilogramos) y la velocidad (millas por hora a metros por minuto). 1.7.37Saber convertir los consumos de oxígeno absoluto (ml · min-1 o l · min-1) y relativo (ml · kg-1 · min-1, y/o MET). 1.7.38Saber determinar el coste de energía de las intensidades de un ejercicio dado al caminar en llano y por una rampa y en ejercicios en carrera, cicloergometría, ergometría de brazos y subir escalones. 1.7.39Saber describir la intensidad del ejercicio basándose en los datos sobre el O2 de distintos modos de ejercicio, como caminar y correr en llano y por cuestas, montar en bicicleta y ejercicios de escalones. 1.7.40Saber explicar y aplicar las pautas para la prescripción de ejercicio a clientes aparentemente sanos, clientes con un riesgo mayor y clientes con una enfermedad controlada. 1.7.41Saber adaptar la frecuencia, intensidad, duración, modo, progresión, nivel de supervisión y técnicas de monitorización en programas de ejercicio para pacientes con enfermedades crónicas controladas (p. ej., cardiopatías, diabetes mellitus, obesidad, hipertensión), problemas musculoesqueléticos (como fatiga), embarazo y/o posparto, y asma inducida por el ejercicio. 1.7.42Saber diseñar programas de ejercicio resistido para aumentar o mantener la fuerza y/o tolerancia musculares. 1.7.43Saber evaluar la flexibilidad y prescribir ejercicios apropiados de flexibilidad para todos los grupos de músculos principales. 1.7.44Saber diseñar programas de ejercicio continuo, con intervalos y en circuito. 1.7.45Saber describir las ventajas y desventajas del equipamiento comercializado para hacer ejercicio a la hora de desarrollar la capacidad cardiorrespiratoria, la fuerza muscular y la tolerancia muscular. 1.7.46Saber modificar programas de ejercicio basándose en la edad, la condición física y el estado de salud actual. 1.7.47Saber evaluar la alineación postural y el ejercicio recomendado para cubrir las necesidades individuales y derivar al cliente a otro especialista si fuera necesario. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: NUTRICIÓN Y CONTROL DEL PESO 1.8.1Conocer el papel de los hidratos de carbono, las grasas y las proteínas como fuentes de energía para el metabolismo aeróbico y anaeróbico. 1.8.2Conocer los términos siguientes: obesidad, sobrepeso, porcentaje de grasa, índice de masa corporal (IMC), masa magra, anorexia nerviosa, bulimia nerviosa y distribución de la grasa corporal. 1.8.3Conocer la relación entre composición corporal y salud. 1.8.4Conocer los efectos de la dieta, el ejercicio y la modificación de la conducta como métodos para modificar la composición corporal. 1.8.5Conocer la importancia de una ingesta diaria adecuada de energía para un control saludable del peso. 1.8.6Conocer la diferencia entre vitaminas liposolubles e hidrosolubles. 1.8.7Conocer la importancia de mantener una hidratación correcta antes, durante y después del ejercicio. 1.8.8Conocer la Pirámide Nutricional de la USDA y las Pautas Dietéticas de los norteamericanos. 1.8.9Conocer la importancia del calcio y el hierro para la salud de las mujeres. 1.8.10Conocer los mitos y consecuencias asociadas con métodos de adelgazamiento inapropiados (p. ej., saunas, cinturones vibradores, vendajes corporales, estimuladores eléctricos, prendas intranspirables, dietas de moda). 1.8.11Conocer el número de kilocalorías presentes en un gramo de hidratos de carbono, grasas, proteínas y alcohol. 1.8.12Conocer el número de kilocalorías equivalente a perder 450 gramos de grasa corporal, y saber prescribir el volumen apropiado de ejercicio para alcanzar las metas de adelgazamiento. 1.8.13Conocer las pautas de la ingesta calórica de una persona que quiera ganar o perder peso. 1.8.14Conocer las ayudas ergogénicas habituales, su mecanismo de acción y los riesgos y/o beneficios potenciales (p. ej., esteroides anabólicos, cafeína, aminoácidos, vitaminas, minerales, monohidrato de creatina, adrostenediona, dehidroepiandrosterona). 1.8.15Conocer los factores nutricionales relacionados con la tríada de las deportistas (es decir, trastornos de la conducta alimentara, anomalías del ciclo mens-trual y osteoporosis). 1.8.16Conocer la posición de consenso de los NIH sobre los factores de riesgo de obesidad, el Nutrition for Physical Fitness Position Paper de la American Dietetic Association (Asociación Americana de Dietética) y la posición del ACSM sobre los programas correctos e incorrectos de adelgazamiento. 1.8.17Saber describir las implicaciones para la salud de la variación en los patrones de distribución de la grasa corporal y la importancia de la ratio cinturacadera. 1.8.18Conocer los efectos de la nutrición y el ejercicio sobre los niveles de glucosa en la sangre en casos de diabetes. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONDUCTA Y ASESORAMIENTO 1.9.1Conocer las estrategias conductuales para mejorar los cambios de conducta respecto a la salud y el ejercicio (p. ej., refuerzo, establecer objetivos, respaldo social). 1.9.2Conocer los elementos importantes que se deben incluir en cada sesión para modificar la conducta. 1.9.3Conocer las técnicas específicas para mejorar la motivación (p. ej., pósters, reconocimiento, tablones de anuncios, juegos, competiciones). 1.9.4Conocer los tipos de refuerzos intrínsecos y extrínsecos y saber dar ejemplos de cada uno. 1.9.5Conocer los estadios de la aptitud motivacional. 1.9.6Conocer los métodos que tal vez ayuden a los clientes menos motivados a aumentar su actividad física. 1.9.7Conocer los signos y síntomas de los estados de salud mental (p. ej., ansiedad, depresión, trastornos de la conducta alimentaria) que pueden precisar la derivación del cliente a un profesional médico o de la salud mental. 1.9.8Conocer los síntomas potenciales y los factores causales de la ansiedad (rendimiento, amenaza de críticas durante la prueba de esfuerzo) y cómo pueden afectar a las respuestas fisiológicas durante la prueba. 1.9.9Saber instruir a los clientes para establecer metas realistas y superar obstáculos por medio de diversos métodos (p. ej., en persona, por teléfono y por Internet). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: SEGURIDAD, PREVENCIÓN DE LESIONES Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS 1.10.1Conocimientos y destrezas para obtener la titulación en soporte vital básico, primeros auxilios, reanimación cardiopulmonar y desfibrilador eléctrico externo (DEE). 1.10.2Conocer los procedimientos de urgencias apropiados (protocolo de llamadas telefónicas, procedimientos de urgencias por escrito, responsabilidades del personal) en el marco de un centro sanitario o deportivo. 1.10.3Conocer las técnicas de primeros auxilios para lesiones deportivas como hemorragias, esguinces/distensiones, fracturas e intolerancia al ejercicio (mareos, síncope, termopatías). 1.10.4Conocer las precauciones básicas que se adoptan en el ámbito deportivo para garantizar la seguridad de los participantes. 1.10.5Conocer los signos y síntomas físicos y fisiológicos del sobreentrenamiento, y saber modificar un programa para adaptarlo a dicho estado. 1.10.6Conocer los efectos de la temperatura, la humedad, la altura y la contaminación sobre la respuesta fisiológica al ejercicio, y saber modificar la prescripción de ejercicio para acomodarlo a estas condiciones ambientales. 1.10.7Conocer los signos y síntomas de las siguientes patologías: síndrome del compartimiento tibial, esguince, distensión, codo de tenista, bursitis, fractura por sobrecarga, tendinitis, síndrome del dolor femororrotuliano, lumbalgia, fascitis plantar y tendinitis del manguito de los rotadores; saber recomendar ejercicios para prevenir dichas lesiones. 1.10.8Conocer los problemas hipotéticos y los riesgos potenciales que cabe asociar con el empleo de ejercicio, como son abdominales con las piernas extendidas, elevaciones de las piernas extendidas, sentadillas completas, paso de valla, postura del arado de yoga, hiperextensión forzada de la espalda y en bipedestación inclinarse hacia delante y tocarse los dedos de los pies. 1.10.09Conocer las responsabilidades, limitaciones e implicaciones legales del Health Fitness Specialist cuando desempeña técnicas de urgencias. 1.10.10Conocer las lesiones musculoesqueléticas potenciales (p. ej., contusiones, esguinces, distensiones, fracturas), complicaciones cardiovasculares/pulmonares (p. ej., taquicardia, bradicardia, hipotensión/hipertensión, taquipnea) y trastornos metabólicos (p. ej., desvanecimiento/síncope, hipoglucemia/hiperglucemia, hipotermia/hipertermia). 1.10.11Conocer el tratamiento inicial y las técnicas de primeros auxilios asociadas con heridas abiertas, lesiones musculoesqueléticas, complicaciones cardiovasculares/pulmonares y trastornos metabólicos. 1.10.12Conocer los componentes de un programa de mantenimiento y reparación de la maquinaria y cómo se puede usar para evaluar el estado del material para el ejercicio con el fin de reducir el riesgo potencial de lesiones. 1.10.13Conocer las implicaciones legales de los procedimientos de seguridad documentados, el uso de documentos sobre incidentes y la preparación continua en protocolos de seguridad. 1.10.14Habilidad para hacer demostraciones de los ejercicios para personas con lumbalgia; con dolor de cuello, hombro, codo, muñeca, cadera, rodilla y/o tobillo; y saber modificar un programa para personas con estas afecciones. 1.10.15Habilidad para hacer demostraciones de las técnicas de urgencias apropiadas durante la prueba de esfuerzo y/o el entrenamiento. 1.10.16Saber identificar los componentes que contribuyen al mantenimiento de un entorno seguro para el ejercicio, como el manejo y mantenimiento del equipamiento, una higiene correcta, la seguridad y mantenimiento de las áreas dedicadas al ejercicio, y la conservación general de las instalaciones. 1.10.17Conocimientos sobre ergonomía básica para abordar las actividades diarias que tal vez causen problemas musculoesqueléticos en el puesto de trabajo y saber recomendar ejercicios que alivien los síntomas causados por movimientos repetitivos. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS, CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS 1.11.1Conocer el papel del Health Fitness Specialist en la administración y gestión de programas en centros deportivos/sanitarios. 1.11.2Conocer y saber usar la documentación requerida cuando un cliente muestre signos o síntomas durante una sesión de ejercicio y haya que derivarlo a un médico. 1.11.3Saber cómo gestionar un departamento deportivo (p. ej., trabajar con un presupuesto, entrevistar y preparar al personal, preparar el calendario de actividades, presidir las reuniones de personal y formación del personal). 1.11.4Conocer la importancia del seguimiento y evaluación de la retención de socios. 1.11.6Saber administrar programas deportivos siguiendo las pautas presupuestarias establecidas. 1.11.7Saber crear material de marketing con el fin de promocionar los programas deportivos. 1.11.8Saber crear y llevar registros sobre el cumplimiento, continuidad y el establecimiento de objetivos de los participantes en los programas. 1.11.9Saber desarrollar y administrar programas de formación (p. ej., conferencias, talleres) y material formativo. 1.11.10Conocer las técnicas básicas de venta para promocionar los servicios de salud, forma física y bienestar. 1.11.11Conocer las técnicas para establecer contactos a través de la red con otros profesionales sanitarios para cuando haya que derivar clientes. 1.11.12Saber proporcionar y administrar servicios apropiados a los clientes. 1.11.13Conocer la importancia de hacer un seguimiento y evaluar los resultados de los programas de promoción de la salud. CARDIOVASCULAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 2.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o las enfermedades cardiovasculares que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos cambios inapropiados de la frecuencia cardíaca y la tensión arterial en reposo o en esfuerzo; nuevas molestias en el pecho, cuello, hombro o brazo; cambios del patrón de las molestias en reposo o durante el ejercicio; desvanecimientos o mareos, y claudicación. 2.2.2Conocimiento de la fisiopatología de la isquemia e infarto miocárdicos. 2.2.3Conocimiento de la fisiopatología del ictus, la hipertensión y la hiperlipemia. 2.2.4Conocimiento de los efectos de las enfermedades y afecciones arriba descritas sobre las respuestas cardiorrespiratorias en reposo y durante el ejercicio. PULMONAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 3.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o de las enfermedades pulmonares que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos asma, broncospasmo inducido por el ejercicio, disnea extrema en reposo o durante el ejercicio, bronquitis y enfisema. METABÓLICA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 4.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o de las enfermedades metabólicas que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos obesidad, síndrome metabólico, enfermedad tiroidea, nefropatía, diabetes e intolerancia a la glucosa, e hipoglucemia. DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 5.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o enfermedades musculoesqueléticas que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos dolor de espalda agudo o crónico, osteoartritis, artritis reumatoide, osteoporosis, inflamación/dolor y lumbalgia. NEUROMUSCULAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 6.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o enfermedades neuromusculares que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidas lesiones medulares y esclerosis múltiple. INMUNITARIA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 7.2.1Conocimiento de los factores de riesgo o enfermedades inmunitarias que tal vez requieran consultar al personal médico antes de las pruebas de esfuerzo o el ejercicio, incluidos SIDA y cáncer. NOTA: Los KSA enumerados arriba para el ACSM Certified Health Fitness Specialist son los mismos KSA que para los programas formativos en Ciencia del Ejercicio que buscan obtener (licenciatura) acreditación académica mediante los CoAES. Para más información, visite por favor www.coaes.org. El ACSM Certified Clinical Exercise Specialist es responsable de dominar los KSA del ACSM Certified Personal Trainer , los KSA del ACSM Certified Health Fitness Specialist, y los siguientes KSA del ACSM Certified Clinical Exercise Specialist POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 1.1.1Describir y ejemplificar la anatomía cardiovascular normal. 1.1.2Describir los efectos fisiológicos de estar encamado y debatir las actividades físicas apropiadas que podrían emplearse para contrarrestar estos cambios. 1.1.3Identificar las respuestas cardiorrespiratorias asociadas con los cambios de postura. 1.1.5Identificar los requisitos en equivalentes metabólicos (MET) de diversas actividades laborales, caseras, deportivas y de ocio. 1.1.6Mostrar conocimientos sobre las respuestas hemodinámicas únicas del ejercicio con los brazos frente a las piernas, del ejercicio combinado de brazos y piernas y del ejercicio dinámico frente a estático. 1.1.7Definir los determinantes del consumo miocárdico de oxígeno (es decir, frecuencia cardíaca x tensión arterial sistólica = doble producto o producto del índice de presión) y los efectos del ejercicio agudo y el entrenamiento sobre esos determinantes. 1.1.8Describir el método para medir el pico del consumo de oxígeno ( O2pico). 1.1.9Trazar gráficamente los valores normales en reposo y en esfuerzo asociados con un aumento de la intensidad del ejercicio (y cómo pueden diferir en las poblaciones con enfermedades cardíaca, pulmonar y metabólica) de lo siguiente: frecuencia cardíaca, volumen sistólico, gasto cardíaco, doble producto, diferencia arteriovenosa de O2, consumo de O2, tensión arterial sistólica, ventilación minuto, volumen corriente, frecuencia respiratoria, d/ t, E/ O2, E/ CO2, FEV1,0, SaO2 y glucemia. 1.1.10Exponer los efectos del ejercicio isométrico en personas con enfermedades cardiovasculares, pulmonares y/o metabólicas. 1.1.11Mostrar conocimientos sobre las adaptaciones agudas y crónicas al ejercicio de personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica. 1.1.12Describir los efectos de la variación de los factores ambientales (p. ej., temperatura, humedad, altura) en personas normales y otras con enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica. 1.1.13Entender las respuestas hormonales (insulina, glucagón, adrenalina, noradrenalina, angiotensina, aldosterona, renina, eritropoyetina) al ejercicio agudo y crónico. 1.1.14Identificar las respuestas respiratorias normales y anormales en reposo y durante el ejercicio evaluadas mediante una prueba de la función pulmonar (es decir, FVC, MVV, FEV1,0, bucle de flujo-volumen). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 1.2.1Resumir el proceso aterosclerótico, incluidas las hipótesis actuales sobre el inicio y ritmo de progresión y/o regresión. 1.2.2Comparar y contrastar las diferencias entre angina típica, atípica y vasoespástica, y cómo pueden diferir en grupos específicos (hombres, mujeres, diabéticos). 1.2.3Describir la fisiopatología del miocardio en proceso de curación y las complicaciones potenciales tras un infarto de miocardio agudo (IM) (remodelación, rotura). 1.2.5Examinar el papel del estilo de vida sobre los factores de riesgo cardiovasculares, como hipertensión, lípidos hemáticos, tolerancia a la glucosa y peso corporal. 1.2.6Describir las clasificaciones de las lipoproteínas y definir su relación con la aterosclerosis. 1.2.7Describir las respuestas cardiorrespiratorias y metabólicas en reposo y durante el ejercicio en personas con neumopatía. 1.2.8Describir la influencia del ejercicio sobre los factores de riesgo cardiovasculares, pulmonares y metabólicos. 1.2.11Describir las respuestas cardiorrespiratorias y metabólicas en la disfunción miocárdica y la isquemia en reposo y durante el ejercicio. 1.2.12Reconocer y describir la fisiopatología de las distintas gravedades (p. ej., clasificación de la NYHA) de insuficiencia cardíaca, incluidos el gasto cardíaco, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, las dimensiones cardíacas y los parámetros ecocardiográficos básicos (fracción de eyección, movimiento parietal, dimensiones del ventrículo izquierdo). 1.2.13Reconocer y describir la fisiopatología de la diabetes mellitus (prediabetes, tipos I y II, gestacional), incluidos glucemia, HbA1c, sensibilidad a la insulina y riesgo y efecto sobre enfermedades comórbidas. 1.2.14Identificar los factores concurrentes del síndrome metabólico, sus secuelas patológicas y su influencia sobre el riesgo primario o secundario de enfermedad cardiovascular. 1.2.15Reconocer el proceso patológico por el que diversos factores de riesgo contribuyen al desarrollo de enfermedades cardíaca, pulmonar y metabólica (p. ej., tabaquismo, hipertensión, valores anormales de los lípidos hemáticos, obesidad, inactividad, sexo, genética, diabetes). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 1.3.1Describir los procedimientos habituales y aplicar los conocimientos sobre los resultados de la gammagrafía (p. ej., talio, tecnecio, sestamibi, tetrafosmina, tomografía por emisión de un único fotón [SPECT]), ecocardiografía de esfuerzo y prueba farmacológica (p. ej., dobutamina, adenosina, persantina). 1.3.2Demostrar los conocimientos sobre los procedimientos de las pruebas de esfuerzo para diversas poblaciones clínicas, como son personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica, respecto a la modalidad de ejercicio, el protocolo, las mediciones fisiológicas y los resultados esperados. 1.3.3Describir los puntos anatómicos de referencia en su relación con la prueba de esfuerzo y su programación (p. ej., colocación de las derivaciones, tensión arterial). 1.3.4Localizar y palpar los puntos anatómicos de referencia de las arterias radial, braquial, carotídea, femoral, poplítea y tibial. 1.3.5Seleccionar un protocolo apropiado para la prueba según la edad, capacidad funcional, capacidad física y estado de salud del individuo. 1.3.6Identificar a las personas para las que se recomienda la supervisión de un médico durante la prueba de esfuerzo submáximo y máximo. 1.3.7Dirigir los procedimientos previos a la prueba de esfuerzo. 1.3.8Describir el equipamiento básico y las instalaciones necesarias para la prueba de esfuerzo. 1.3.9Enseñar a los participantes en la prueba el uso del IEP y otras escalas subjetivas apropiadas como las escalas de dolor, disnea, claudicación y angina. 1.3.11Describir la importancia de la precisión y calibración del equipamiento para la prueba (p. ej., cinta ergométrica rodante, ergómetros, electrocardiógrafo [ECG], gasómetros y esfigmomanómetros) y mostrar la capacidad de reconocer y remediar el equipamiento que no esté ya correctamente calibrado. 1.3.12Obtener y reconocer las respuestas fisiológicas y subjetivas normales y anor-males (p. ej., síntomas, ECG, tensión arterial, frecuencia cardíaca, IEP y otras escalas, saturación de oxígeno y consumo de oxígeno) a intervalos apropiados durante la prueba. 1.3.15Mostrar capacidad para ofrecer procedimientos y protocolos para niños y ancianos con o sin diversas patologías clínicas. 1.3.16Evaluar la anamnesis y los datos de la exploración física en relación con la valoración de la salud y la prueba de esfuerzo. 1.3.17Registrar e interpretar con precisión la tensión arterial previa al ejercicio en el brazo derecho e izquierdo en decúbito supino y erguidos. 1.3.18Describir y analizar la importancia de las contraindicaciones relativas y absolutas y de los indicadores para la terminación de una prueba de esfuerzo. 1.3.19Seleccionar y aplicar procedimientos y protocolos apropiados para la prueba de esfuerzo, incluyendo los modos de ejercicio, los niveles iniciales, incrementos de trabajo, protocolos en rampa y con incrementos, la duración de los estadios y la frecuencia de la recolección de datos. 1.3.20Describir y aplicar de inmediato procedimientos postejercicio y distintos métodos para la recuperación activa, y reconocer las respuestas normales y anormales. 1.3.21Registrar, organizar, ejecutar e interpretar cálculos necesarios con los datos de las pruebas. 1.3.22Describir las diferencias en las respuestas fisiológicas a diversos modos de ergometría (p. ej., cinta ergométrica, cicloergómetro y ergómetro de brazos) en su relación con la prueba de esfuerzo y el ejercicio. 1.3.23Describir las respuestas cronotrópicas e inotrópicas normales y anormales a la prueba de esfuerzo y al ejercicio. 1.3.24Entender y aplicar la posibilidad de EC, los valores predictivos positivos y negativos de diversos tipos de pruebas de esfuerzo (p. ej., ECG sólo, ecocardiografía de esfuerzo, gammagrafía) y los resultados falsos positivos/negativos y verdaderos positivos/negativos. 1.3.25Comparar y contrastar las enfermedades pulmonares obstructiva y restrictiva y su efecto sobre la prueba de esfuerzo y el ejercicio. 1.3.26Identificar limitaciones del aparato locomotor (p. ej., gota, pie caído, problemas articulares específicos, amputación, prótesis) relacionadas con modificaciones de la prueba de esfuerzo y su programación. 1.3.27Identificar trastornos neuromusculares básicos (p. ej., enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple) relacionados con modificaciones de la prueba de esfuerzo y su programación. 1.3.28Describir las demandas metabólicas aeróbicas y anaeróbicas de la prueba de esfuerzo y el ejercicio en personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica sometidas a una prueba de esfuerzo o que realizan ejercicio. 1.3.29Identificar las variables medidas durante la prueba de esfuerzo cardiopulmonar (p. ej., frecuencia cardíaca, tensión arterial, índice del esfuerzo percibido, ventilación, consumo de oxígeno, umbral ventilatorio, circulación pulmonar) y su relación potencial con las enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica. 1.3.31Conocer el principio básico y los métodos de puntuación de calcio coronario mediante tomografía computarizada (TC). 1.3.32Identificar las nuevas técnicas diagnósticas por la imagen para evaluar cardiopatías (p. ej., angiografía por TC). 1.3.33Reconocer el valor de los ruidos cardíacos y pulmonares en la evaluación de pacientes con enfermedades cardiovascular y/o pulmonar. 1.3.34Mostrar capacidad para realizar la prueba de caminar seis minutos y usar apropiadamente los resultados para evaluar el pronóstico, la capacidad física y/o las mejoras. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ELECTROCARDIOGRAFÍA Y TÉCNICAS DIAGNÓSTICAS 1.4.1Hacer un resumen del propósito de la angiografía coronaria. 1.4.2Describir la isquemia miocárdica e identificar indicadores isquémicos de diversas pruebas diagnósticas cardiovasculares. 1.4.3Describir las diferencias entre el infarto con onda Q y sin onda Q, y del infarto de miocardio con elevación del ST o sin ella. 1.4.4Identificar los patrones ECG en reposo y las respuestas al ejercicio de pacientes con marcapasos y desfibrilador automático implantable (DAI). Además, tener habilidad para la electroestimulación biventricular y la posibilidad de un mal funcionamiento del marcapasos (p. ej., no sentir o no electroestimular). 1.4.5Identificar los cambios del ECG en reposo y en esfuerzo asociados con las siguientes anomalías: eje, bloqueos de rama y bloqueos bifasciculares, bloqueos auriculoventriculares; bradicardia y taquicardia sinusales; contracciones supraventriculares prematuras y taquicardia; contracciones ventriculares prematuras (incluidos frecuencia, forma, dobletes, salvas, taquicardia); aleteo y fibrilación auriculares; fibrilación ventricular; isquemia, lesión e infarto de miocardio. 1.4.6Definir los criterios ECG para iniciar y/o acabar una prueba de esfuerzo o el ejercicio. 1.4.7Identificar cambios ECG que se correspondan con una isquemia en diversas regiones miocárdicas. 1.4.8Describir las causas potenciales y la fisiopatología de diversas arritmias cardía -cas. 1.4.9Identificar arritmias potencialmente peligrosas o defectos de la conducción observados en el ECG en reposo, durante el ejercicio y la recuperación. 1.4.10Describir la importancia diagnóstica y pronóstica de las respuestas ECG isquémicas y arritmias en reposo, durante el ejercicio y la recuperación. 1.4.11Identificar cambios ECG de reposo y de esfuerzo asociados con enfermedad cardiovascular, cardiopatía hipertensa, agrandamiento de las cavidades cardíacas, pericarditis, neumopatía y trastornos metabólicos. 1.4.12Administrar e interpretar pruebas y mediciones espirométricas básicas en reposo, incluido FEV1,0, FVC y MVV. 1.4.13Localizar los lugares apropiados para colocar las derivaciones precordiales y periféricas para el ECG en reposo, estándar y de esfuerzo (Mason Likar), así como los sistemas bipolares habitualmente usados (p. ej., CM-5). 1.4.14Obtener e interpretar un ECG de 12 derivaciones (Mason-Likar) estándar y modificado previo a la prueba de esfuerzo en un participante en decúbito supino y erguido. 1.4.15Mostrar capacidad para reducir los artefactos ECG. 1.4.16Describir las implicaciones diagnósticas y pronósticas de las respuestas hemodinámica y ECG durante la prueba de esfuerzo. 1.4.17Identificar cambios ECG que suelen ocurrir debido a hiperventilación, anomalías electrolíticas y farmacoterapia. 1.4.18Identificar las causas de los resultados ECG falsos positivos y falsos negativos durante el ejercicio y los métodos para mejorar la sensibilidad y la especificidad. 1.4.19Identificar y describir la importancia de las anomalías ECG en el diseño de la prescripción de ejercicio y al hacer recomendaciones sobre actividades. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: TRATAMIENTO DEL PACIENTE Y MEDICAMENTOS 1.5.2Describir los mecanismos y acciones de los medicamentos que pueden afectar a la prueba de esfuerzo y la prescripción de ejercicio (es decir, bloqueadores ß, nitratos, antagonistas del calcio, digital, diuréticos, vasodilatadores, antiarrítmicos, broncodilatadores, antilipídicos, psicotrópicos, nicotina, antihistaminas, anticatarrales sin receta médica, medicación tiroidea, alcohol, hipoglucémicos, modificadores de la sangre, pentoxifilina, antigotosos y anorexiantes/pastillas adelgazantes). 1.5.3Identificar medicamentos asociados en el marco clínico, las indicaciones para el tratamiento y sus efectos en reposo y durante el ejercicio (es decir, bloquea -dores ß, nitratos, antagonistas del calcio, digital, diuréticos, vasodilatadores, antiarrítmicos, broncodilatadores, antilipídicos, psicotrópicos, nicotina, antihistaminas, anticatarrales sin receta médica, medicación tiroidea, alcohol, hipoglucémicos, modificadores de la sangre, pentoxifilina, antigotosos y anorexiantes/pastillas adelgazantes). 1.5.4Identificar el uso de suplementos nutricionales y a base de hierbas, medicamentos sin receta médica, remedios homeopáticos y otros tratamientos alter-nativos a menudo usados por pacientes con enfermedades crónicas. 1.5.5Asumir las responsabilidades del tratamiento de casos/enfermedades, incluidos el seguimiento diario de las necesidades del paciente, los signos y síntomas, las citas con el médico y los cambios de medicación para pacientes con enfermedades crónicas como enfermedades cardiovasculares, pulmonar y metabólica; enfermedades comórbidas; artritis; osteoporosis, y dis fun ción/trasplante/diálisis renales. 1.5.6Dirigir a pacientes que intentan activamente adelgazar en un marco formal o informal mediante métodos conductuales, dietéticos, ejercicio o quirúrgicos. 1.5.7Tratar a los pacientes con oxigenoterapia según necesidad durante la prueba de esfuerzo o el ejercicio. 1.5.8Identificar si un paciente necesita ayuda clínica o ser derivado a otro profesional paramédico (p. ej., conductista, fisioterapeuta, educador de diabetes, enfermero). 1.5.9Identificar a pacientes con dolor crónico que tal vez estén dentro de un programa de tratamiento del dolor crónico y que pueden necesitar adaptaciones especiales durante la prueba de esfuerzo y el ejercicio. 1.5.10Identificar las necesidades en la prueba de esfuerzo y el ejercicio de pacientes con una prótesis o sustitución articular. 1.5.11Abordar las necesidades en la prueba de esfuerzo y el ejercicio de pacientes mayores y jóvenes. 1.5.12Identificar las metas y pautas del tratamiento para la hipertensión usando el informe más reciente de la JNC y otras pautas relevantes basadas en pruebas. 1.5.13Identificar las metas y pautas del tratamiento para la dislipemia usando el informe más reciente del NCEP y otras pautas relevantes basadas en pruebas. 1.5.14Mostrar capacidad para practicar una oximetría de pulso y glucemia, e inter-pretar correctamente los datos en una situación clínica dada. 1.5.15Mostrar capacidad para evaluar edemas periféricos y otros indicadores de retención de líquidos y responder correctamente en un marco clínico dado. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 1.6.1Describir las intervenciones percutáneas coronarias (IPC) y las intervenciones periféricas como una alternativa al tratamiento médico o a la cirugía de revascularización. 1.6.2Describir indicaciones y limitaciones al tratamiento médico y las técnicas quirúrgicas en distintas subseries de personas con EC y arteriopatía periférica. 1.6.3Identificar los riesgos, beneficios y aspectos únicos del tratamiento de pacientes con reparación y sustitución protésica y mecánica valvular. 1.6.4Describir y reconocer la cirugía bariátrica como tratamiento para la obesidad. 1.6.5Identificar la contrapulsación externa como un método para tratar un dolor torácico grave difícil de tratar (es decir, angina de pecho). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 1.7.2Comparar y contrastar los beneficios y riesgos del ejercicio para personas con factores de riesgo de enfermedades cardiovascular, pulmonar y/o metabólica diagnosticadas. 1.7.3Definir una apropiada prescripción de ejercicio para entornos extremos y para personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar y/o metabólica. 1.7.4Definir, aplicar y supervisar prescripciones individualizadas de ejercicio para personas con enfermedades crónicas y afecciones discapacitantes o para personas jóvenes o ancianas. 1.7.5Definir un programa supervisado de ejercicio que comience con el alta hospitalaria y continúe hasta seis meses con las siguientes enfermedades: IM, angina de pecho; dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD = left ventricular assist device); insuficiencia cardíaca congestiva (ICC); injerto de revascularización aortocoronaria (IRAC); tratamiento médico de la EC; enfermedad pulmonar crónica; control del peso; diabetes; síndrome metabólico, y trasplantes cardíacos. 1.7.6Demostrar conocimientos sobre el concepto de actividades de la vida diaria (AVD) y su importancia en la rehabilitación general de las personas. 1.7.7Prescribir ejercicio usando modalidades no tradicionales (p. ej., subida de escalones con banco, bandas elásticas, ejercicio isodinámico, ejercicio aeróbico acuático, yoga, tai chi) para personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar o metabólica. 1.7.8Mostrar adaptaciones del equipamiento al ejercicio necesarias para distintos grupos de edad, actividades físicas y otros factores contribuyentes potenciales. 1.7.9Identificar a pacientes que requieran una prueba de esfuerzo limitada por los síntomas antes de empezar a entrenar. 1.7.10Organizar pruebas de esfuerzo graduado y datos clínicos para asesorar a pacientes sobre temas como las AVD, la reanudación laboral y la actividad física. 1.7.11Describir contraindicaciones relativas y absolutas al ejercicio. 1.7.12Identificar características que guarden correlación o predigan un mal resultado en los programas de ejercicio y en las estrategias para aumentar el grado de adhesión a los programas de ejercicio. 1.7.13Describir la importancia de las sesiones de calentamiento y recuperación activa con especial referencia a la angina de pecho y a los cambios ECG isquémicos, y a la seguridad global de los pacientes. 1.7.14Identificar y explicar los mecanismos mediante los cuales el ejercicio contribuye a reducir el riesgo de enfermedades o a rehabilitar a personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar o metabólica. 1.7.15Describir anomalías habituales de la marcha, la movilidad y la coordinación en su relación con la prueba de esfuerzo y la programación de ejercicio. 1.7.16Describir el principio de la especificidad y su relación con el modo de ejercicio de la prueba de esfuerzo y el entrenamiento. 1.7.17Crear programas de entrenamiento de la fuerza y la flexibilidad para personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar o metabólica; para ancianos y niños. 1.7.18Determinar las modalidades apropiadas de entrenamiento y las pruebas según la edad, capacidad funcional, capacidad física y estado de salud de las personas. 1.7.19Describir las indicaciones y métodos para la monitorización ECG durante la prueba de esfuerzo y el ejercicio. 1.7.20Exponer el empleo apropiado de ejercicio resistido dinámico o estático para personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar o metabólica. 1.7.21Mostrar capacidad para modificar la prueba de esfuerzo y el entrenamiento de acuerdo con las limitaciones por arteriopatía periférica. 1.7.22Crear, describir y mostrar ejercicios resistidos específicos para los grandes grupos de músculos de pacientes con enfermedades cardiovascular, pulmonar o metabólica. 1.7.23Identificar procedimientos para evaluar la glucemia antes de la prueba de esfuerzo, determinar la seguridad del ejercicio y evitar hipoglucemia inducida por el ejercicio en diabéticos. Tratar la hipoglucemia postejercicio cuando ocurra. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: NUTRICIÓN Y CONTROL DEL PESO 1.8.1Describir y hablar de las consideraciones dietéticas para enfermedades cardiovascular y pulmonar, insuficiencia cardíaca crónica y diabetes, que se recomiendan para frenar la progresión de la enfermedad y mejorar su tratamiento. 1.8.2Comparar y contrastar prácticas dietéticas para adelgazar, y abordar los beneficios, riesgos y la base científica de cada práctica. Ejemplos de prácticas dietéticas son las dietas ricas en proteínas y bajas en hidratos de carbono, la dieta mediterránea y las dietas bajas en grasas como la dieta recomendada por la American Heart Association. 1.8.3Calcular el efecto de la ingesta calórica y el gasto de energía sobre el control del peso. 1.8.4Describir las hipótesis relacionadas con la dieta, el aumento de peso y el adelgazamiento. 1.8.5Mostrar capacidad para diferenciar y formar a los pacientes sobre dietas nutricionalmente seguras y dietas de moda, y sobre suplementos de eficacia demostrada científicamente y suplementos con respaldo anecdótico. 1.8.6Diferenciar y conocer el valor de las diversas dietas vegetarianas (ovoláctea, vegetariana estricta). POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONDUCTA Y ASESORAMIENTO 1.9.1Enumerar y aplicar estrategias conductuales para modificar el estilo de vida: ejercicio, alimentación, estrés y tratamiento médico. 1.9.2Describir los signos y síntomas de inadaptación y/o incapacidad para afrontar crisis médicas y/o crisis personales (p. ej., pérdida del trabajo) que puedan requerir una consulta psicológica o la derivación a otros servicios profesionales. 1.9.3Describir los principios generales para el tratamiento de crisis y los factores que influyen en el modo de afrontar y aprender de los estados morbosos. 1.9.4Identificar las fases psicológicas implicadas en la aceptación de la muerte y de que se va a morir, y mostrar capacidad para reconocer cuándo es necesaria una consulta psicológica o la derivación a otro profesional. 1.9.5Reconocer signos y síntomas observables de ansiedad o síntomas de depresión, y la necesidad de la derivación a un psiquiatra. 1.9.6Describir los aspectos psicológicos a los que se enfrentará el paciente y los miembros de la familia de pacientes con enfermedades cardiovascular o pulmonar, o el síndrome metabólico. 1.9.7Identificar los aspectos psicológicos asociados con episodios cardíacos agudos frente a los asociados con cardiopatías crónicas. 1.9.8Reconocer y aplicar métodos para enfrentarse al estrés en pacientes con enfermedades crónicas. 1.9.9Emplear herramientas habituales de evaluación de cambios de conducta, como el modelo transteórico. 1.9.10Facilitar técnicas eficaces y actuales de motivación y modificación de la conducta para favorecer cambios de conducta. 1.9.11Demostrar que se sabe dirigir con eficacia sesiones informativas individuales o grupales encaminadas a la prevención primaria o secundaria de enfermedades crónicas. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: SEGURIDAD, PREVENCIÓN DE LESIONES Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS 1.10.1Responder apropiadamente a situaciones de urgencia (p. ej., paro cardíaco; hipoglucemia e hiperglucemia; broncospasmo; hipotensión de comienzo agudo; respuesta hipertensa grave; angina de pecho; arritmias cardíacas graves; descarga con DAE; ataque de isquemia transitoria o ictus; IM) que pueden surgir antes, durante y después de una prueba de esfuerzo y/o una sesión de ejercicio. 1.10.2Hacer una lista de los medicamentos para situaciones de urgencias en la prueba de esfuerzo y las sesiones de ejercicio. 1.10.3Describir el equipamiento de urgencias y el personal que debe estar presente en las pruebas de esfuerzo de laboratorio y en el marco del entrenamiento. 1.10.4Describir los procedimientos apropiados para mantener el equipamiento y los suministros de urgencias. 1.10.5Describir los efectos de las enfermedades cardiovasculares y pulmonares y del síndrome metabólico sobre el rendimiento y la seguridad durante las pruebas de esfuerzo y el ejercicio. 1.10.6Estratificar a las personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar y metabólica, usando métodos apropiados para la estratificación de riesgos y conociendo los indicadores pronósticos para personas con alto riesgo. 1.10.7Describir el proceso para desarrollar y actualizar los procedimientos y planes de urgencias (p. ej., llamar al 911, llamar al equipo de reanimación, llamar al médico, usar un medio de transporte y utilizar el desfibrilador). 1.10.8Ser consciente de los valores actuales de la RCP, DEE y SVAC para ayudar en casos de urgencias. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS, CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS 1.11.1Hablar del papel de las mediciones de los resultados de los programas de tratamiento de enfermedades crónicas, como los programas de rehabilitación cardiovascular y pulmonar. 1.11.2Identificar y exponer las mediciones de los diversos resultados que se emplean en un programa de rehabilitación cardíaca y pulmonar. 1.11.3Emplear instrumentos para reunir datos específicos con el fin de recabar datos sobre los resultados en un programa de rehabilitación cardíaca y pulmonar. 1.11.4Conocer la normativa más reciente de los Centers for Medicare Services (CMS) de rehabilitación cardíaca y pulmonar respecto a la inscripción y la cobertura del seguro (p. ej., códigos de la terminología para procedimientos diagnósticos actuales, grupos diagnósticos afines). El Registered Clinical Exercise Physiologist® es responsable de dominar los KSA del ACSM Certified Personal Trainer , los KSA del ACSM Certified Health Fitness Specialist, los KSA del ACSM Certified Clinical Exercise Specialist y los siguientes KSA del ACSM Registered Clinical Exercise Physiologist®. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 1.1.1Describir las respuestas agudas del ejercicio aeróbico, resistido y de flexibilidad sobre la función de los sistemas cardiovascular, respiratorio, musculoesquelético, neuromuscular, metabólico, endocrino e inmunitario. 1.1.2Describir los efectos crónicos del ejercicio aeróbico, resistido y de flexibilidad sobre la estructura y función de los sistemas cardiovascular, respiratorio, muscu loesquelético, neuromuscular, metabólico, endocrino e inmunitario. 1.1.3Explicar las diferencias en los valores típicos entre personas sedentarias y entrenadas y personas con enfermedades crónicas respecto al consumo de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial media, la tensión arterial sistólica y la diastólica, el gasto cardíaco, el volumen sistólico, el producto del índice de presión, la ventilación minuto, la frecuencia respiratoria y el volumen corriente en reposo y durante el ejercicio submáximo y máximo. 1.1.4Describir los determinantes fisiológicos del O2, m O2 y la tensión arterial media y explicar el modo en que estos determinantes se alteran con ejercicio aeróbico y resistido. 1.1.5Describir modificaciones apropiadas en la prescripción de ejercicio que se deben a condiciones ambientales en personas con enfermedades crónicas. 1.1.6Explicar los beneficios para la salud de un estilo de vida físicamente activo, los peligros de una conducta sedentaria, y resumir recomendaciones clave de informes nacionales de Estados Unidos sobre la actividad física (p. ej., Director General de Sanidad de Estados Unidos, Instituto de Medicina, ACSM, AHA). 1.1.7Explicar las adaptaciones fisiológicas al ejercicio que puedan suponer mejoras o el mantenimiento de la salud, incluida la salud del sistema cardiovascular, pulmonar, metabólico, locomotor/musculoesquelético, neuromuscular e inmunitario. 1.1.8Explicar los mecanismos subyacentes de las adaptaciones fisiológicas al ejercicio aeróbico y resistido, incluidas las que obtienen cambios o el mantenimiento del consumo máximo o submáximo de oxígeno, el umbral de lactato y ventilatorio (anaeróbico), el consumo miocárdico de oxígeno, la frecuencia cardíaca, la tensión arterial, la ventilación (incluido el umbral ventilatorio), la estructura muscular, la bioenergía y la función inmunitaria. 1.1.9Explicar los efectos fisiológicos de la actividad física, incluido el reposo en cama, y los métodos que tal vez contrarresten estos efectos. 1.1.10Reconocer y responder a los signos y síntomas anormales durante el ejercicio. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 1.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, factores de riesgo y datos clínicos clave de las enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesqueléticas y NIH. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 1.3.1Aplicar los procedimientos previos a una prueba de esfuerzo, como explicar los procedimientos, obtener el consentimiento informado, obtener una anamnesis orientada a la prueba, revisar los resultados de pruebas anteriores y de la exploración física, evaluar factores de riesgo específicos de la enfermedad, y presentar información concisa a otros proveedores sanitarios y al seguro frente a terceros. 1.3.2Practicar una breve exploración física que comprenda la evaluación de edema periférico, medir la tensión arterial, los pulsos periféricos, la frecuencia respiratoria y auscultar los ruidos cardíacos y pulmonares. 1.3.3Calibrar el equipamiento usado en el laboratorio en la práctica de la fisiología clínica de esfuerzo (p. ej., cinta ergométrica motorizada/computarizada, cicloergómetro y ergómetro de brazos mecánico), electrocardiografía, espirómetro, gasómetro (carro metabólico). 1.3.4Administrar pruebas de esfuerzo acordes con las normas aceptadas en Estados Unidos. 1.3.5Evaluar las contraindicaciones para la prueba de esfuerzo. 1.3.6Seleccionar y administrar correctamente pruebas funcionales para medir los resultados y el estado funcional individuales, incluidas la prueba de andar seis minutos, la prueba de levantarse y andar, la Escala de Equilibrio de Berg y la Prueba de Rendimiento Físico. 1.3.8Interpretar las variables que cabe evaluar durante la prueba de esfuerzo clínica, incluidos el consumo máximo de oxígeno, el índice metabólico en reposo, los volúmenes y capacidades ventilatorias, la relación de intercambio respiratorio, los índices del esfuerzo percibido y del dolor (dolor torácico, disnea, claudicación), ECG, frecuencia cardíaca, tensión arterial, producto del índice de presión, umbral ventilatorio (anaeróbico), saturación de oxígeno, reserva respiratoria, fuerza muscular, tolerancia muscular y otras mediciones habituales empleadas para el diagnóstico y pronóstico de la enfermedad. 1.3.9Determinar la frecuencia auricular y ventricular en la tira de ritmo y el ECG de 12 derivaciones, y explicar la importancia clínica de una frecuencia auricular o ventricular anormales (p. ej., taquicardia, bradicardia). 1.3.10Identificar cambios ECG asociados con el tratamiento farmacológico, anomalías electrolíticas, isquemia subendocárdica y transmural, lesión miocárdica e infarto, y explicar la importancia clínica de cada uno. 1.3.11Identificar bloqueos AV, sinoauricular y de rama en una tira de ritmo y un ECG de 12 derivaciones, y explicar la importancia clínica de cada uno. 1.3.12Identificar arritmias sinusales, auriculares, de la unión y ventriculares a partir de una tira de ritmo y un ECG de 12 derivaciones, y explicar la importancia clínica de cada una. 1.3.14Determinar la probabilidad previa y posterior a una prueba de una persona de sufrir enfermedad coronaria; identificar factores asociados con complicaciones de la prueba, y aplicar precauciones apropiadas para reducir los riesgos de esa persona. 1.3.16Identificar probables criterios de valoración de la enfermedad para poner fin a una prueba de esfuerzo en personas con enfermedades cardiovasculares, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesquelética, neuromuscular y NIH. 1.3.17Seleccionar y emplear técnicas adecuadas para preparar y medir ECG, frecuencia cardíaca, tensión arterial, saturación de oxígeno, IEP, síntomas, gases espirados y otras mediciones necesarias antes, durante y después de la prueba de esfuerzo. 1.3.18Seleccionar y administrar pruebas de esfuerzo apropiadas con que evaluar la capacidad funcional, la fuerza y flexibilidad de personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesquelética, neuromuscular y NIH. 1.3.19Debatir los puntos fuertes y limitaciones de diversos métodos de medición e índices de composición corporal. 1.3.20Seleccionar, aplicar e interpretar adecuadamente las pruebas e índices de composición corporal. 1.3.21Debatir los resultados pertinentes de las pruebas con otros profesionales sanitarios. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 1.7.3Determinar el nivel apropiado de supervisión y monitorización recomendado para personas con una enfermedad diagnosticada y basado en las pautas para la estratificación de riesgo específico de la enfermedad y en el estado actual de salud. 1.7.4Desarrollar, adaptar y supervisar un entrenamiento aeróbico, resistido y de flexibilidad apropiado para personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesqueléticas, neuromusculares y NIH. 1.7.6Enseñar a una persona con enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesquelética, neuromuscular y NIH técnicas para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia en un ámbito sin supervisión. 1.7.7Modificar la prescripción de ejercicio o interrumpir el ejercicio basándose en síntomas individuales, el estado de salud actual, las limitaciones musculoesqueléticas y las circunstancias ambientales. 1.7.8Extraer e interpretar información clínica necesaria para una gestión segura del ejercicio de personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, del aparato locomotor/musculoesquelética, neuromuscular y NIH. 1.7.9Evaluar los resultados individuales a partir de datos seriados sobre los resultados y recabados antes, durante y después del ejercicio. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONDUCTA Y ASESORAMIENTO 1.9.1Hacer un resumen de las teorías contemporáneas del cambio saludable de la conducta, como la teoría del aprendizaje social, la teoría de las acciones razonadas, la teoría de la conducta planeada, el modelo transteórico y el modelo de creencias sobre la salud. Aplicar técnicas para favorecer las conductas saludables como la actividad física. 1.9.2Describir características asociadas con una falta de adhesión a los programas de ejercicio. 1.9.3Describir los temas psicológicos asociados a enfermedades agudas y crónicas, como ansiedad, depresión, aislamiento social, hostilidad, agresividad e ideas de suicidio. 1.9.4Asesorar a personas con enfermedades cardiovascular, pulmonar, metabólica, aparato locomotor/musculoesquelética, neuromuscular y NIH sobre temas como los procesos morbosos, los tratamientos, las técnicas diagnósticas y el control del estilo de vida. 1.9.6Explicar los factores que pueden aumentar la ansiedad antes o durante las pruebas de esfuerzo, y describir los métodos para reducir la ansiedad. 1.9.7Reconocer los signos y síntomas cuando una persona no logra afrontar una pérdida de trabajo, la pérdida de un ser querido y la enfermedad. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: SEGURIDAD, PREVENCIÓN DE LESIONES Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS 1.10.1Enumerar el habitual equipamiento de urgencias, los fármacos y suministros presentes en un laboratorio para pruebas de esfuerzo y el área dedicada a las sesiones de ejercicio terapéutico. 1.10.2Ofrecer respuestas inmediatas a las urgencias, incluidos un sistema básico de reanimación, DEE, activación de los servicios de urgencias médicas y la inmovilización de articulaciones. 1.10.3Verificar el estado operativo del equipamiento de urgencias, como el desfibrilador, el laringoscopio y el oxígeno. 1.10.4Explicar los procedimientos de las precauciones universales y aplicarlas adecuadamente. 1.10.5Desarrollar y aplicar un plan para responder a las urgencias. 1.10.6Mostrar conocimientos sobre los procedimientos de soporte vital avanzado cardíaco. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS, CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS 1.11.1Describir el personal apropiado para la prueba de esfuerzo y la programación basándose en factores como el estado de salud individual, las instalaciones y los objetivos del programa. 1.11.2Enumerar el equipamiento y suministros necesarios para las pruebas de esfuerzo y los programas de ejercicio. 1.11.3Seleccionar, evaluar e informar de los resultados del tratamiento usando los resultados individuales relevantes de las pruebas y estudios. 1.11.4Explicar los aspectos legales pertinentes a la prestación de servicios sanitarios por parte de personal sanitario titulado o no, ofreciendo servicios de rehabilitación y pruebas de esfuerzo y técnicas para afrontar los riesgos legales. 1.11.5Identificar a personas que requieran ser derivadas a un médico o servicios paramédicos como fisioterapia, asesoramiento dietético, tratamiento del estrés, control del peso y servicios sociales y psicológicos. 1.11.6Desarrollar un plan para el alta individual del programa de ejercicio terapéutico, incluidas las derivaciones a servicios sociales. CARDIOVASCULAR: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 2.1.2Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico en personas con enfermedades cardiovasculares. 2.1.4Explicar el modo en que las enfermedades cardiovasculares afectan a la resistencia aeróbica, la fuerza y tolerancia musculares. 2.1.5Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para enfermedades cardiovasculares sobre las respuestas al entrenamiento resistido o aeróbico. CARDIOVASCULAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 2.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, el ritmo de progresión de la enfermedad, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades cardiovasculares. 2.2.2Explicar la cascada isquémica y su efecto sobre la función miocárdica. 2.2.4Explicar los métodos para reducir el riesgo en personas con enfermedades cardiovasculares. CARDIOVASCULAR: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 2.3.1Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedad cardiovascular, incluidos la prueba de esfuerzo graduado, ecocardiografía, gammagrafía, prueba farmacológica, angiografía y marcadores bioquímicos (p. ej., troponina, CK), y explicar las indicaciones, limitaciones, riesgos y resultados normales y anormales. 2.3.2Explicar el modo en que las enfermedades cardiovasculares afectan a los datos de la exploración física. 2.3.4Identificar y responder a los signos y síntomas anormales –como dolor, edema periférico, disnea y fatiga– en personas con enfermedades cardiovasculares. 2.3.5Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo en personas con enfermedades cardiovasculares. CARDIOVASCULAR: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 2.6.2Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos habituales de las enfermedades cardiovasculares. 2.6.3Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades cardiovasculares (p. ej., AHA, NIH, NHLBI). 2.6.4Enumerar los fármacos más usados (genéricos o no) en el tratamiento de personas con enfermedad cardiovascular, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales y efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 2.6.5Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades cardiovasculares, incluidas las medidas preventivas, afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. CARDIOVASCULAR: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 2.7.2Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, resistido y de flexibilidad) para personas con enfermedades cardiovasculares. 2.7.4Enseñar a una persona con enfermedad cardiovascular técnicas correctas para respirar y ejercicios y métodos para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia. 2.7.5Asesorar a personas con enfermedad cardiovascular sobre el uso correcto de la nitroglicerina sublingual. PULMONAR (p. ej., ENFERMEDADES PULMONARES OBSTRUCTIVAS Y RESTRICTIVAS): FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 3.1.1Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, resistido o aeróbico en personas con enfermedades pulmonares. 3.1.2Explicar el modo en que las enfermedades pulmonares afectan a la resistencia aeróbica, la fuerza y tolerancia musculares, y la flexibilidad. 3.1.3Explicar el modo en que programar las horas del ejercicio respecto a las comidas puede afectar a la disnea. 3.1.5Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para enfermedades pulmonares sobre las respuestas al entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico. PULMONAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 3.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, el ritmo de progresión de la enfermedad, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades pulmonares. 3.2.3Explicar los métodos para reducir el riesgo en personas con enfermedades pulmonares. PULMONAR: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 3.3.1Explicar el modo en que la enfermedad pulmonar afecta a los datos de la exploración física. 3.3.3Manifestar conocimientos sobre volúmenes y capacidades pulmonares (p. ej., volumen corriente, volumen residual, volumen inspiratorio, volumen espiratorio, capacidad pulmonar total, capacidad vital, capacidad residual funcional, índice de flujo pico, capacidad de difusión) y el modo en que difieren entre personas normales y otras con enfermedades pulmonares. 3.3.4Identificar y responder ante signos y síntomas anormales al ejercicio en personas con enfermedades pulmonares. 3.3.5Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedades pulmonares, y explicar las indicaciones, limitaciones, riesgos y resultados normales y anormales de cada una. 3.3.6Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo de personas con enfermedades pulmonares. PULMONAR: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 3.6.3Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades pulmonares afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. 3.6.5Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos habituales de las enfermedades pulmonares. 3.6.6Enumerar los fármacos más usados (genéricos o no) en el tratamiento de personas con enfermedades pulmonares, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales, y los efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 3.6.7Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales (p. ej., ALA, NIH, NHLBI) para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades pulmonares. PULMONAR: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 3.7.2Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, resistido y de flexibilidad) para personas con enfermedades pulmonares. 3.7.4Enseñar a una persona con enfermedades pulmonares técnicas correctas para respirar y ejercicios y métodos para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia. 3.7.5Mostrar conocimientos en el uso de oxígeno suplementario durante el ejercicio y su influencia en la tolerancia al ejercicio. METABÓLICA (p. ej., DIABETES, HIPERLIPEMIA, OBESIDAD, FRAGILIDAD, INSUFICIENCIA RENAL CRÓNICA, SÍNDROME METABÓLICO): FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 4.1.1Explicar el modo en que las enfermedades metabólicas afectan a la resistencia aeróbica, la fuerza y tolerancia musculares, la flexibilidad, el equilibrio y la agilidad. 4.1.2Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para enfermedades metabólicas sobre las respuestas al entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico. 4.1.3Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico en personas con enfermedades metabólicas. METABÓLICA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 4.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades metabólicas. 4.2.5Describir los probables efectos de la diálisis sobre el rendimiento en el ejercicio, la capacidad funcional y la seguridad, y explicar los métodos para prevenir efectos indeseables. 4.2.6Describir los probables efectos de la hipo/hiperglucemia sobre el rendimiento en el ejercicio, la capacidad funcional y la seguridad, y explicar los métodos para prevenir efectos indeseables. 4.2.7Explicar los métodos para reducir el riesgo en personas con enfermedades metabólicas. METABÓLICA: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 4.3.1Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedades meta-bólicas. 4.3.2Explicar técnicas apropiadas para monitorizar la glucemia antes, durante y después de una sesión de ejercicio. 4.3.4Identificar y responder a los signos y síntomas anormales al ejercicio de personas con enfermedades metabólicas. 4.3.5Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo de personas con enfermedades metabólicas. METABÓLICAS: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 4.6.2Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales (p. ej., ADA, NIH, NHLBI) para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades metabólicas. 4.6.3Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos habituales de las enfermedades metabólicas. 4.6.4Enumerar los fármacos más usados (genéricos o no) en el tratamiento de personas con enfermedades metabólicas, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales, y los efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 4.6.5Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades metabólicas afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. METABÓLICA: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 4.7.2Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, resistido y de flexibilidad) para personas con enfermedades metabólicas. 4.7.4Enseñar a una persona con enfermedades metabólicas técnicas para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia en un ámbito sin supervisión. 4.7.5Adaptar la prescripción de ejercicio basándose en los límites y beneficios funcionales de los aparatos de asistencia (p. ej., sillas de ruedas, muletas y bastones). DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICA (p. ej., LUMBALGIA, OSTEOARTRITIS, ARTRITIS REUMATOIDE, OSTEOPOROSIS, AMPUTACIONES, TRASTORNOS VERTEBRALES): FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 5.1.1Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico en personas con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.1.4Explicar el modo en que las enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas afectan a la resistencia aeróbica, la fuerza y tolerancia musculares, la flexibilidad, el equilibrio y la agilidad. 5.1.5Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas sobre las respuestas al entrenamiento de flexibilidad, resistido o aeróbico. DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 5.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICA: VALORACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 5.3.1Identificar y responder a los signos y síntomas anormales al ejercicio de personas con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.3.2Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.3.3Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo de personas con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICAS: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 5.6.1Enumerar los fármacos más usados (génericos o no) en el tratamiento de personas con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales, y los efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 5.6.2Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos habituales de las enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.6.3Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales (p. ej., NIH, National Osteoporosis Foundation, Arthritis Foundation) para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.6.4Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. DEL APARATO LOCOMOTOR/MUSCULOESQUELÉTICA: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 5.7.1Explicar conceptos del ejercicio y el entrenamiento específicos para la rehabilitación laboral como endurecimiento del trabajo, acondicionamiento del trabajo, capacidad física para el trabajo y preparación profesional. 5.7.2Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, resistido y de flexibilidad) para personas con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas. 5.7.3Enseñar a una persona con enfermedades del aparato locomotor/musculoesqueléticas técnicas para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia en un ámbito sin supervisión. 5.7.4Adaptar la prescripción de ejercicio basándose en los límites y beneficios funcionales de los aparatos de asistencia (p. ej., sillas de ruedas, muletas y bastones). NEUROMUSCULAR (p. ej., ESCLEROSIS MÚLTIPLE, DISTROFIA MUSCULAR Y OTRAS MIOPATÍAS, ENFERMEDAD DE ALZHEIMER, ENFERMEDAD DE PARKINSON, POLIOMIELITIS Y SÍNDROME POSTPOLIOMIELÍTICO, ICTUS Y LESIONES CEREBRALES, PARÁLISIS CEREBRAL, NEUROPATÍAS PERIFÉRICAS): FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 6.1.1Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico en personas con enfermedades neuromusculares. 6.1.4Explicar el modo en que las enfermedades neuromusculares afectan a la resistencia aeróbica, la fuerza y tolerancia musculares, la flexibilidad, el equilibrio y la agilidad. 6.1.5Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para enfermedades neuromusculares sobre las respuestas al entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico. NEUROMUSCULAR: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 6.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades neuromusculares. NEUROMUSCULAR: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 6.3.1Identificar y responder a los signos y síntomas anormales al ejercicio de personas con enfermedades neuromusculares. 6.3.2Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedades neuromusculares. 6.3.3Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo de personas con enfermedades neuromusculares. NEUROMUSCULAR: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 6.6.1Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos habituales de las enfermedades neuromusculares. 6.6.2Enumerar los fármacos más usados (genéricos o no) en el tratamiento de personas con enfermedad neuromuscular, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales, y los efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 6.6.3Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales (p. ej., NIH) para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades neuromusculares. 6.6.4Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades neuromusculares afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. NEUROMUSCULAR: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 6.7.1Adaptar la prescripción de ejercicio basándose en los límites y beneficios funcionales de los aparatos de asistencia (p. ej., sillas de ruedas, muletas y bastones). 6.7.3Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, resistido y de flexibilidad) para personas con enfermedades neuromusculares. 6.7.4Enseñar a una persona con enfermedades neuromusculares técnicas para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia en un ámbito sin supervisión. NEOPLÁSICA, INMUNITARIA Y HEMATOLÓGICA (NIH) (p. ej., CÁNCER, ANEMIA, TRASTORNOS HEMORRÁGICOS, VIH, SIDA, TRASPLANTE DE ÓRGANOS, SÍNDROME DE LA FATIGA CRÓNICA, FIBROMIALGIA): FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 7.1.1Explicar el modo en que las enfermedades NIH afectan a las respuestas fisiológicas al entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico. 7.1.2Describir la influencia inmediata y a largo plazo de los tratamientos médicos para NIH sobre las respuestas al entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico. 7.1.3Describir los beneficios y peligros potenciales del entrenamiento de flexibilidad, de resistencia o aeróbico en personas con enfermedades NIH. NEOPLÁSICA, INMUNITARIA Y HEMATOLÓGICA: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 7.2.1Describir la epidemiología, fisiopatología, los factores de riesgo y los datos clínicos clave de las enfermedades NIH. NEOPLÁSICA, INMUNITARIA Y HEMATOLÓGICA: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 7.3.1Identificar y responder a los signos y síntomas anormales al ejercicio de personas con enfermedades NIH. 7.3.2Describir técnicas y pruebas habituales para diagnosticar enfermedades NIH. 7.3.3Dirigir e interpretar métodos apropiados para la prueba de esfuerzo de personas con enfermedades NIH. NEOPLÁSICA, INMUNOLÓGICA Y HEMATOLÓGICA: TRATAMIENTO MÉDICO Y QUIRÚRGICO 7.6.1Enumerar los fármacos más usados (genéricos o no) en el tratamiento de personas con enfermedades NIH, y explicar las indicaciones, mecanismos de acción, efectos secundarios principales, y los efectos sobre el individuo que hace ejercicio. 7.6.2Aplicar recomendaciones clave de las pautas prácticas clínicas estadounidenses actuales (p. ej., ACS, NIH) para la prevención, tratamiento y cuidados de enfermedades NIH. 7.6.3Explicar los tratamientos médicos y quirúrgicos de las enfermedades NIH. 7.6.4Explicar el modo en que los tratamientos para las enfermedades NIH afectan al ritmo de progresión de la enfermedad. NEOPLÁSICA, INMUNITARIA Y HEMATOLÓGICA: PRESCRIPCIÓN Y PROGRAMACIÓN DE EJERCICIO 7.7.1Diseñar, adaptar y supervisar una prescripción apropiada de ejercicio (p. ej., aeróbico, de resistencia y de flexibilidad) para personas con enfermedades NIH. 7.7.4Enseñar a una persona con enfermedades NIH técnicas para realizar actividades físicas con seguridad y eficacia en un ámbito sin supervisión. NOTA: Los KSA enumerados arriba para el ACSM Registered Clinical Exercise Physiolo-gist® son los mismos KSA que para los programas formativos en fisiología del ejercicio clínico que buscan obtener (máster) acreditación académica mediante los CoAES. Para más información, véase por favor www.coaes.org. KSA adicionales requeridos (además de los KSA del ACSM Certified Health Fitness Specialist) para programas con que obtener acreditación académica en fisiología aplicada al ejercicio. Los KSA que siguen, ADEMÁS DE los KSA del ACSM Certified Health Fitness Specialist de arriba, representan los KSA para los programas formativos en fisiología del ejercicio clínico que buscan obtener (master) acreditación académica mediante los CoAES. Para más información, véase por favor www.coaes.org. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOLOGÍA DEL EJERCICIO Y CIENCIA AFÍN DEL EJERCICIO 1.1.1Saber describir las modificaciones en la prescripción de ejercicio para personas con discapacidades funcionales y lesiones musculoesqueléticas. 1.1.2Saber describir la relación entre eficacia biomecánica, coste de oxígeno de la actividad (economía) y ejecución de la actividad física. 1.1.3Saber las respuestas muscular, cardiorrespiratoria y metabólica a la disminución de la intensidad del ejercicio. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: FISIOPATOLOGÍA Y FACTORES DE RIESGO 1.2.1Saber definir aterosclerosis, sus factores causantes y las intervenciones que pueden potencialmente retrasar o invertir el proceso aterosclerótico. 1.2.2Saber describir las causas de la isquemia e infarto miocárdicos. 1.2.3Saber describir la fisiopatología de la hipertensión, la obesidad, la hiperlipemia, diabetes, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, artritis, osteoporosis, enfermedades crónicas y enfermedad por inmunosupresión. 1.2.4Saber describir los efectos de las enfermedades y afecciones arriba nombradas sobre la función cardiorrespiratoria y metabólica en reposo y durante el ejercicio. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: EVALUACIÓN DE LA SALUD, CONDICIÓN FÍSICA Y PRUEBA DE ESFUERZO CLÍNICA 1.3.1Conocer la selección de un objetivo conductual apropiado y el método sugerido para evaluar la obtención de objetivos en cada fase de cambio. 1.3.2Conocer el empleo y valor de los resultados de la evaluación de la condición física y la prueba de esfuerzo para diversas poblaciones. 1.3.3Saber diseñar y aplicar un programa de prueba de la condición física/valoración de la salud que comprenda, pero no se limite a, las necesidades del personal, la interacción con médicos, documentación, equipamiento, marketing, y evaluación del programa. 1.3.4Saber reclutar, entrenar y valorar al personal para realizar las pruebas de esfuerzo, las evaluaciones de la condición física y las de la salud. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: TRATAMIENTO DEL PACIENTE Y MEDICAMENTOS 1.5.1Saber identificar y describir la acción principal, los mecanismos de acción y los efectos secundarios principales de las siguientes clases de medicamentos: antianginosos, antihipertensivos, antiarrítmicos, broncodilatadores, hipoglucémicos, psicotrópicos y vasodilatadores. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: CONDUCTA Y ASESORAMIENTO 1.9.1Conocer y saber aplicar una intervención cognitivo-conductual básica, como modelado por aproximaciones sucesivas, establecimiento de metas, motivación, percepción de señales discriminatorias, resolución de problemas, estrategias de refuerzo y automotivación. 1.9.2Saber seleccionar una meta conductual apropiada y el método sugerido para evaluar la obtención de objetivos en cada fase de cambio. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: SEGURIDAD, PREVENCIÓN DE LESIONES Y PROCEDIMIENTOS DE URGENCIAS 1.10.1Saber identificar el proceso para que el personal aprenda reanimación cardiopulmonar. 1.10.2Saber diseñar y evaluar los procedimientos de urgencias para un programa de ejercicio preventivo y las instalaciones para las pruebas de esfuerzo. 1.10.3Saber entrenar al personal en técnicas de seguridad, estrategias para la reducción de riesgos y técnicas para el tratamiento de lesiones. 1.10.4Conocer las implicaciones legales de los procedimientos de seguridad documentados, el uso de documentos de incidentes y la preparación continua en técnicas de seguridad. POBLACIÓN GENERAL/COMÚN: ADMINISTRACIÓN DE PROGRAMAS, CONTROL DE CALIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS 1.11.1Saber organizar al personal con eficacia. 1.11.2Saber describir un plan de gestión para conseguir personal, para recibir formación continua, marketing y promoción, documentación, contabilidad, gestión de las instalaciones y planificación financiera. 1.11.3Saber describir el proceso de toma de decisiones en lo concerniente a presupuestos, análisis de mercado, evaluación de programas, gestión de instalaciones, asignación del personal y desarrollo comunitario. 1.11.4Saber describir el desarrollo, evaluación y revisión de las políticas y procedimientos para programar y gestionar las instalaciones. 1.11.5Saber describir el modo en que los ordenadores ayudan al análisis de datos, al desarrollo de informes con hojas de cálculos y seguimiento diario de la utilización que los clientes hacen de los medios. 1.11.6Saber definir y describir los métodos de la gestión integral de la calidad (TQM = total quality management) y el mejoramiento continuo de la calidad (CQI = continous quality improvement) en el campo de la gestión. 1.11.7Saber interpretar los estudios aplicados en las áreas de la prueba de esfuerzo, la programación de ejercicio y los programas educativos para mantener un programa integral y moderno siempre al día. 1.11.8Saber desarrollar un programa de detección de factores de riesgo que incluya técnicas, preparación del personal, retroalimentación y seguimiento de los pacientes. 1.11.9Conocimientos sobre administración, gestión y supervisión del personal. 1.11.10Saber describir la eficacia en los procedimientos de las entrevistas, contratación y despido de los empleados. 1.11.11Saber describir y dibujar un diagrama organizativo y mostrar las relaciones entre director de salud/condición física, dueño, asesor médico y personal. 1.11.12Saber describir las diversas técnicas de preparación del personal. 1.11.13Saber describir las evaluaciones del rendimiento y su papel en la evaluación del personal. 1.11.14Conocer las obligaciones y problemas legales implicados en la gestión del personal. 1.11.15Saber las compensaciones, como salarios, primas, programas de incentivos y beneficios. 1.11.16Conocer los métodos para aplicar un sistema de comisiones en las ventas. 1.11.17Saber describir la importancia de un programa de subsidios para el personal y mostrar conocimientos sobre la búsqueda y selección de subsidios. 1.11.18Saber escribir e implementar descripciones legales de los trabajos. 1.11.19Conocer las técnicas de gestión del tiempo para el personal. 1.11.20Conocer la administración, gestión y la elaboración de un presupuesto y los aspectos financieros de los gimnasios. 1.11.21Conocer los principios de la gestión financiera. 1.11.22Conocer los principios de la contabilidad, como facturas por pagar, facturas por cobrar, devengo, flujo de caja, activos, pasivo exigible y retorno de la inversión. 1.11.23Saber identificar las diversas formas de una empresa, como empresa individual, sociedad, sociedad anónima y sociedad mercantil de tratamiento fiscal. 1.11.24Saber los procedimientos implicados en el desarrollo, evaluación, revisión y puesta al día del presupuesto financiero y el presupuesto de explotación. 1.11.25Saber gestionar los gastos con el objetivo de mantener un flujo de caja positivo. 1.11.26Entender y analizar estados financieros como cuentas de resultados, balance de situación, activos, presupuestos y proyecciones pro forma. 1.11.27Conocer el umbral de rentabilidad del programa y el análisis de costes/beneficios. 1.11.28Saber la importancia de la planificación a corto y largo plazo. 1.11.29Conocer los principios de marketing y ventas. 1.11.30Saber identificar los pasos para el desarrollo, implementación y evaluación de un plan de marketing. 1.11.31Conocer los componentes de un análisis de mercado/evaluación de necesidades. 1.11.32Conocer las diversas técnicas de ventas para aspirantes. 1.11.33Conocer las técnicas para anunciarse, marketing, promoción y relaciones públicas. 1.11.34Saber describir los principios del desarrollo y evaluar productos y servicios, y establecer precios. 1.11.35Conocer los principios de la gestión diaria de un gimnasio. 1.11.36Conocer los principios de los precios y compra de equipamiento y suministros. 1.11.37Conocer el plano y la distribución de las instalaciones. 1.11.38Saber establecer y evaluar un programa preventivo de reparación y mantenimiento del equipamiento. 1.11.39Saber describir un plan para aplicar un programa de gestión interna. 1.11.40Saber identificar y explicar las políticas de actuación en programas preventivos de ejercicio, incluidos análisis e informe de datos, confidencialidad de los registros, relación con los proveedores de atención médica, informe de accidentes y lesiones, y la continuidad de la educación de los participantes. 1.11.41Conocer conceptos legales como responsabilidad por dolo, negligencia, responsabilidades, indemnización, normas de asistencia, normativa sanitaria, consentimiento, confidencialidad, negligencia profesional y temas legales sobre las intervenciones de urgencias y el consentimiento informado. 1.11.42Saber lograr mejoras financieras con molestias mínimas para clientes o las necesidades del negocio. 1.11.43Saber coordinar las operaciones de diversos departamentos, sin limitarse a, recepción, condición física, rehabilitación, mantenimiento y reparación, guardería, contabilidad, piscina y gestión. 1.11.44Conocer la gestión y principios del servicio y comunicación con los socios. 1.11.45Conocer técnicas eficaces para comunicarse con el personal, dirección, los socios, proveedores de asistencia médica, clientes potenciales y vendedores. 1.11.46Saber dar un buen servicio a los clientes. 1.11.47Saber desarrollar y hacer entrevistas a los clientes. 1.11.48Conocer estrategias para resolver conflictos. 1.11.49Conocer los principios de la promoción de la salud y la administración de programas para promocionar la salud. 1.11.50Conocer programas de promoción de la salud (p. ej., nutrición y control de peso, dejar de fumar, control del estrés, cuidados para la espalda, mecánica corporal y consumo de drogas). 1.11.51Conocer el contenido y métodos apropiados y específicos para crear un programa de promoción de la salud. 1.11.52Conocer y acceder a fuentes de diversos programas y sistemas de distribución. 1.11.53Conocer los conceptos de coste-eficacia y coste-beneficio y su relación con la evaluación de programas de promoción de la salud. 1.11.54Saber describir los medios y coste por los que los programas de promoción de la salud podrían aumentar la productividad, reducir la pérdida de tiempo de los empleados, reducir los costes sanitarios, y mejorar la rentabilidad en el trabajo. aNota especial sobre los KSA del ACSM Certified Clinical Exercise Specialist Como otros certificados presentados hasta la fecha, los KSA del ACSM Certified Clinical Exercise Specialist se dividen en categorías por su contenido; sin embargo, algunos KSA del CES cubren múltiples áreas prácticas en cada área de contenido. Por ejemplo, varios describen un tema específico respecto a la prueba de esfuerzo y el ejercicio, que son dos áreas de contenido distintas. En vez de escribirlos por separado (con lo cual los KSA aumentarían demasiado en número), se han enumerado en una única área de contenidos. Cuando revise esos KSA, por favor, fíjese en que los KSA en negrita cubren múltiples áreas de contenidos. Cada KSA de CES comienza con un 1 como área de prácticas. Sin embargo, cuando es apropiado, algunos KSA mencionan poblaciones específicas de pacientes (es decir, un área de práctica). Si no se menciona un área específica de prácticas en un KSA dado, entonces se aplica por igual a la población general y las áreas de práctica cardiovascular, pulmonar y metabólica. Repare en que los «pacientes metabólicos» se definen como los que presentan al menos uno de los elementos siguientes: sobrepeso u obesidad, diabetes (de tipo I o II) o síndrome metabólico. Cada KSA describe un conocimiento único o múltiple (K), destreza (S) o capacidad (A) –o una combinación de K, S o A– que hay que dominar para ser considerado un ACSM Certified Clinical Exercise Specialist competente. Índice alfabético Nota: El número de página seguido por las letras c, f o t indican cuadros, figuras o tablas. A AACVPR. Ver American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR) Abdominales cortos, categorías de condición física por grupos de edad y sexo, 95t Absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA), 70 Acebutolol (Sectral), 274 Ácido etacrínico (Edecrin), 279 Aclimatación a la altura, 202-203 ACSM. Ver American College of Sports Medicine (ACSM) Actividad, beneficios y riesgos asociados con, 2-17 actividad física y terminología sobre la condición física, 2-5 beneficios de la actividad física y/o el ejercicio, 8 perspectiva de la salud pública para las recomendaciones actuales, 5-8 riesgos asociados con el ejercicio, 8-15 Actividad física detección sanitaria guiada profesionalmente, 22 examen discriminatorio autogestionado, 19-22 fases de cambio, 177f y la terminología de la condición física, 2-5 Actividad física y/o beneficios del ejercicio, 8 beneficios, 9-10c Actividades físicas cálculos metabólicos y, 158t valores MET de, 4t Adultos adultos mayores, 190-194 clasificación y tratamiento de la tensión arterial (TA), 47t criterios para la circunferencia de la cintura, 66t ejercicio de niños comparado con el de los, 188t episodios cardíacos relacionados con el ejercicio, 11-12 interrupción de la prueba de esfuerzo en adultos de riesgo bajo, 83c marco FITT para adultos sanos, 166-167t pautas para el ejercicio resistido de, 172c recomendaciones para el ejercicio de adultos sanos, 153t variables hemáticas en, 50t Adultos blancos y afroamericanos, y porcentaje de grasa corporal, 64t Adultos de bajo riesgo, interrupción de la prueba de esfuerzo, 83c Adultos mayores, 190-194 Adultos sanos marco FITT para, 166-167t pautas para el entrenamiento de resistencia de, 172c recomendaciones para el ejercicio de, 153t Agentes bloqueadores adrenérgicos α y β, 275 adrenérgicos α1, 275 Agentes respiratorios, 282-283 antiinflamatorios esteroideos, 282 broncodilatadores, 282-283 Agonistas α1- y otros fármacos de acción central, 275 Clonidina (Catapres), 275 Clonidina (Catapres-TTS parches), 275 Guanfacina (Tenex), 275 Reserpina (Serpasil), 275 Agonistas α2- en combinación con diuréticos, 275 Metildopa + hidroclorotiazida (Aldoril), 275 Reserpina + clorotiazida (Diupres), 275 Reserpina + hidroclorotiazida (Hydropres), 275 AHA. Ver American Heart Association (AHA) Albuterol (Proventil, Ventolin), 282 American Heart Association (AHA), 19 criterios para la estratificación de riesgos, 33-35c American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), criterios para la estratificación de riesgo para cardiópatas, 36-38c categorías para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), 23t American College of Sports Medicine (ACSM), certificados, 310-360 certificaciones del ACSM y el público, 310-311 conocimientos, destrezas y capacidades (KSA) supeditados a los certificados del ACSM, 315-360 obtención de información y formularios de solicitud, 315 Amilorida (Midamos), 279 Amilorida + hidroclorotiazida (Moduretic), 279 Amiodarona (Cordarone, Pacerone), 280 Amlodipina (Norvasc), 276 Análisis de perfiles de sangre, 50-51 Anamnesis, componentes, 43c Anamnesis, exploración física y pruebas de laboratorio, 42-53 análisis de perfiles de sangre, 50-51 función pulmonar, 51-53 lípidos y lipoproteínas, 48-49 tensión arterial (TA), 46-48 Angina de pecho, escalas para evaluar el nivel del paciente, 120f Anorexígenos, 285 Sibutramina (Meridia), 285 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II, 278 Candesartán (Atacand), 278 Eprosartán (Teveten), 278 Irbesartán (Avapro), 278 Losartán (Cozaar), 278 Olmesartán (Benicar), 278 Telmisartán (Micardis), 278 Valsartán (Diovan), 278 Antagonistas de los receptores de la angiotensina II combinados con diuréticos, 278 Candesartán + hidroclorotiazida (Atacand HCT), 278 Eprosartán + hidroclorotiazida (Teveten HCT), 278 Irbesartán + hidroclorotiazida (Avalide), 278 Losartán + hidroclorotiazida (Hyzaar), 278 Telmisartán + hidroclorotiazida (Micardis HCT), 278 Valsartán + hidroclorotiazida (Diovan HCT), 278 Antagonistas del calcio (dihidropiridinas), 276 Amlodipina (Norvasc), 276 Felodipina (Plendil), 276 Isradipina (DynaCirc CR), 276 Nicardipina de liberación sostenida (Cardene SR), 276 Nifedipino de acción prolongada (Adalat, Procardia XL), 276 Nimodipina (Nimotop), 276 Nisoldipina (Sular), 276 Antagonistas del calcio (no dihidropiridinas), 276 Diltiazem de absorción lenta (Cardizem CD), 276 Diltiazem de absorción lenta (Cardizem LA), 276 Diltiazem de absorción lenta (Dilacor XR), 276 Diltiazem de absorción lenta (Tiazac), 276 Verapamilo Coer 24 (Covera HS), 276 Verapamilo Coer 24 (Verelan PM), 276 Verapamilo de absorción inmediata (Calan), 276 Verapamilo de absorción inmediata (Isoptin), 276 Verapamilo de acción prolongada (Calan SR), 276 Verapamilo de acción prolongada (Isoptin SR), 276 Anteroflexión del tronco, categorías de condición física, 100t Antiarrítmicos, 280 Antiarrítmicos: Clase I, 280 Antiarrítmicos: Clase IA Disopiramida (Norpace), 280 Moricizina (Ethmozine), 280 Procainamida (Procan SR), 280 Procainamida (Pronestyl), 280 Quinidina (Cardioquin), 280 Quinidina (Quinaglute), 280 Quinidina (Quinalan), 280 Quinidina (Quinidex), 280 Quinidina (Quinora), 280 Antiarrítmicos: Clase IB Fenitoína (Dilantin), 280 Lidocaína (Xylocaine), 280 Lidocaína (Xylocard), 280 Mexiletina (Mexitil), 280 Tocainida (Tonocard), 280 Antiarrítmicos: Clase IC Flecainida (Tambocor), 280 Propafenona (Rythmol), 280 Antiarrítmicos: Clase II, 280 Bloqueadores β, 280 Antiarrítmicos: Clase III, 280 Amiodarona (Cordarone), 280 Amiodarona (Pacerone), 280 Bretilio (Bretylol), 280 Dofetilida (Tikosyn), 280 Sotalol (Betapace), 280 Antiarrítmicos: Clase IV antagonistas del calcio, 280 Antidiabéticos, 283-285 biguanidas, 283 inhibidores de la glucosidasa, 283 insulinas, 284 meglitinidas, 284 miméticos de la incretina, 285 sulfonilureas, 284 tiazolidinedionas, 284 Antiinflamatorios esteroideos, 282 Beclometasona (Beclovent), 282 Beclometasona (Qvar), 282 Budesonida (Pulmicort), 282 Flunisolida (AeroBid), 282 Fluticasona (Flovent), 282 Fluticasona y salmeterol (Advair Diskus), 282 Triamcinolona (Azmacort), 282 Antilipémicos A Colesevelam (Welchol), 281 Colestipol (Colestid), 281 Colestiramina (Cholybar), 281 Colestiramina (Prevalite), 281 Colestiramina (Questran), 281 Antilipémicos B Clofibrato (Atromid), 281 Fenofibrato (Lofibra), 281 Fenofibrato (Tricor), 281 Gemfibrozil (Lopid), 281 Antilipémicos C Atorvastatina (Lipitor), 281 Fluvastatina (Lescol), 281 Lovastatina (Mevacor), 281 Lovastatina + niacina (Advicor), 281 Pravastatina (Pravachol), 281 Rosuvastatina (Crestor), 281 Simvastatina (Zocor), 281 Antilipémicos D Atorvastatina + amlodipina (Caduet), 281 Antilipémicos E Niacina (Niaspan), 281 Niacina (Nicobid), 281 Niacina (Slo-Niacin), 281 Antilipémicos F Ezetimiba (Zeta), 281 Ezetimiba + simvastatina (Vytorin), 281 Antilipémicos, 281 Arritmias, 142-143 Arteriopatía coronaria prueba de esfuerzo como herramienta de detección, 135-136 tomografía computarizada (TC) en la evaluación de la, 130-131 Arteriopatía periférica, 258-260 clasificación de Fontaine, 258t índice tobillo brazo, 259t prescripciones de ejercicio, 259-260 prueba de esfuerzo, 259 Artritis, 225-228 prescripción de ejercicio, 226-228 prueba de esfuerzo, 225-226 Asesoramiento, actividad física centrada en el cliente, 178-180c Asesoramiento sobre actividades físicas centrado en el paciente, 178-180c Åstrand-Ryhming, nomograma modificado de, 77f Atenolol (Tenoretic, Tenormin), 274 Atletas jóvenes, causas cardiovasculares de muerte súbita relacionada con el ejercicio, 11t Atorvastatina (Lipitor), 281 Atorvastatina + amlodipina (Caduet), 281 ATP III, clasificación del LDL y HDL colesterol, 48t Auriculoventricular, bloqueo, 308t Auriculoventricular, disociación, 309t B Beclometasona (Beclovent), 282 Beclometasona (Qvar), 282 Benaceprilo (Lotensin), 277 Benaceprilo + amlodipina (Lotrel), 278 Benaceprilo + hidroclorotiazida (HCTZ) (Lotensin), 277 Bendroflumetiazida (Corzide), 274 Betaxolol (Kerlone), 274 Biguanidas Metformina (Glucophage), 283 Metformina (Riomet), 283 Metformina y gluburida (Glucovance), 283 Bisoprolol (Zebeta, Ziac), 274 Bloqueadores adrenérgicos α- y β-, 275 Carvedilol (Coreg), 275 Labetalol (Normodyne), 275 Labetalol (Trandate), 275 Bloqueadores β Acebutolol (Sectral), 274 Atenolol (Tenormin), 274 Betaxolol (Kerlone), 274 Bisoprolol (Zebeta), 274 Esmolol (Brevibloc), 274 Metoprolol (Lopressor SR), 274 Metoprolol (Toprol XL), 274 Nadolol (Corgard), 274 Penbutolol (Levatol), 274 Pindolol (Visken), 274 Propanolol (Inderal), 274 Sotalol (Betapace), 274 Timolol (Blocadren), 274 Bloqueadores β en combinación con diuréticos, 274 Atenolol (Tenoretic), 274 Bendroflumetizida, nadolol (Corzide), 274 Bisoprolol, hidroclorotiazida (Ziac), 274 Clortalidona (Tenoretic), 274 Hidroclorotiazida (Inderide), 274 Hidroclorotiazida (Lopressor HCT), 274 Hidroclorotiazida (Timolide), 274 Hidroclorotiazida (Ziac), 274 Metoprolol, hidroclorotiazida (Lopressor HCT), 274 Nadolol (Corzide), 274 Propanolol (Inderide), 274 Timolol, hidroclorotiazida (Timolide), 274 Borg CR-10, escala modificada de percepción subjetiva del esfuerzo de, 226f Bretilio (Bretylol), 280 Broncodilatadores, 282-283 Albuterol (Proventil), 282 Albuterol (Ventolin), 282 Cromolín inhalado (Intal), 283 Ipratropio (Atrovent), 282 Ipratropio y albuterol (Combivent), 282 Metaproterenol (Alupent), 282 Montelukast (Singulair), 283 Nedocromil (Tilade), 283 Omalizumab (Xolair), 283 Pirbuterol (Maxair), 282 Salmeterol (Serevent), 282 Salmeterol y fluticasona (esteroide) (Advair), 282 Teofilina (Theo-Dur), 283 Teofilina (Uniphyl), 283 Terbutalina (Brethine), 282 Zafirlukast (Accolate), 283 Zileuton (Zyflo), 283 Budesonida (Pulmicort), 282 Bumetanida (Bumex), 279 C Cadencias de trabajo, respuestas de la frecuencia cardíaca a tres cadencias submáximas, 79f Cadencias de trabajo submáximo, respuestas de la frecuencia cardíaca a tres, 79f Caja de sentarse y alcanzar, 101t Cajón, prueba de sentarse y alcanzar, 101t Cálculos metabólicos y gasto de energía durante actividades físicas, 158t Cambios del ST en ausencia de arteriopatía coronaria obstructiva, 146c Cambios en el segmento ST durante el ejercicio, 141f Cáncer, 228-232 prescripción de ejercicio, 231-232 prueba de esfuerzo, 228-231 prueba y ejercicio para pacientes con, 229-230t Candesartán (Atacand), 278 Candesartán + hidroclorotiazida (Atacand HCT), 278 Capacidad cardiorrespiratoria, 71-85 concepto de consumo máximo de oxígeno, 72-73 criterios para la terminación de la prueba, 82-83 interpretación de los resultados, 84-85 modos de las pruebas, 74-80 pruebas de campo, 75 pruebas de esfuerzo submáximo, 76-80 prueba de esfuerzo máximo frente a submáximo, 73-74 pruebas submáximas, 81c secuencia y mediciones de la prueba cardiorrespiratoria, 80-82 Capacidad muscular, 165-171 frecuencia del ejercicio resistido, 168 progresión/mantenimiento, 170-171 repeticiones y series, 169-170 técnica del ejercicio resistido, 170 tipos de ejercicios resistidos, 168-169 volumen del ejercicio resistido, 169-170 Captoprilo (Capoten), 277 Captoprilo + hidroclorotiazida (Capozide), 277 Cardiópatas criterios para la estratificación de riesgos de la American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation (AACVPR), 36-38c ejercicio resistido para pacientes con, 219c entrenamiento de resistencia para, 219-222 estratificación de riesgos para, 36 marco FITT, 214t Cardiopatías, prescripción de ejercicio para pacientes con, 207-224 ejercicio para volver al trabajo, 222 ejercicio resistido para cardiópatas, 219-222 prescripción de ejercicio sin prueba de esfuerzo preliminar, 218-219 programas de rehabilitación hospitalaria, 207-211 frecuencia, 210 intensidad, 210 progresión, 210-211 tiempo (duración), 210 programas de rehabilitación ambulatoria, 211 prescripción de ejercicio, 212-216 prescripción de ejercicio: frecuencia, 212 prescripción de ejercicio: intensidad, 213 prescripción de ejercicio: actividad física in - corporada al estilo de vida, 215216 prescripción de ejercicio: tipo, 215 consideraciones especiales, 216-218 consideraciones especiales: monitorización electrocardiográfica continua, 217 consideraciones especiales: marcapasos/desfibrilador automático implantable, 217-218 consideraciones especiales: pacientes tras un trasplante cardíaco, 218 consideraciones especiales: pacientes con esternotomía, 216 tipos de, 216 Cardura (Doxazosin), 275 Carvedilol (Coreg), 275 Categoría de riesgos, recomendaciones para la prueba de esfuerzo basadas en la, 31-36 Categorías de la condición física en anteroflexión del tronco, 101t por grupos de edad y por el sexo en abdominales cortos, 95t por grupos de edad y por el sexo en flexiones de brazos, 94t Categorías de la condición física mediante flexiones de abdominales según los grupos de edad y el sexo, 95t Categorías de la condición física mediante flexiones de brazos según los grupos de edad y el sexo, 94t Causas cardiovasculares de muerte súbita relacionada con el ejercicio en deportistas jóvenes, 11t Certificados, American College of Sports Medicine (ACSM), 310-360 Cicloergometría, protocolo de la YMCA, 78f Cicloergómetro, pruebas con, 76-79 Cilazaprilo (Inhibace), 277 Cilostazol (Pletal), 281 Cinta ergométrica, pruebas en, 79 Cintura, circunferencia de la en adultos, 66t factores de riesgo basados en el índice de la masa corporal (IMC) y, 63t Circunferencia, tamaños y técnicas, descripción de la, 65-66c Clasificación de Fontaine de la arteriopatía periférica (AP), 258t Claudicación, escalas para evaluar el nivel de los pacientes, 120f Clientes propensos a sufrir enfermedades coronarias, 96-97 Clientes tras un trasplante cardíaco, 218 Clima cálido, aptitud para el ejercicio, 197c Clima cálido, ejercicio en, 194-198 contrarrestar la deshidratación, 195 desarrollar un plan personalizado, 197-198 aclimatación al calor, 198 controlar el entorno, 198 formación, 198 modificar la actividad en climas extremos, 198 vestimenta, 198 plan de organización, 198 prescripción de ejercicio, 196-197 termopatía de esfuerzo, 195-196 Clima frío, ejercicio en, 198-201 consideraciones sobre la vestimenta, 200 criopatías, 199 prescripción de ejercicio, 200-201 Clofibrato (Atromid), 281 Clonidina (Catapres, Catapres-TTS parches), 275 Clopidogrel (Plavix), 281 Clorotiazida (Diuril), 279 Clorpropamida (Diabinese), 284 Clortalidona (Tenoretic), 274 Programas de certificación del ACSM, 311-315 Colesevelam (Welchol), 281 Colesterol, clasificación ATP III de LDL y HDL, 49t Colestipol (Colestid), 281 Colestiramina (Cholybar, Prevalite, muestran), 281 Colocación de derivaciones periféricas y aumentadas, 302t Colocación de derivaciones precordiales, 303t Complicaciones cardíacas durante la prueba de esfuerzo, 13t Componentes de la exploración física previa a la prueba de esfuerzo, 44c Composición corporal densitometría, 69-70 conversión de la densidad corporal en composición corporal, 69-70 hidrodensitometría, 69 pletismografía, 69 métodos antropométricos circunferencias, 64-66 índice de masa corporal (IMC), 63 mediciones de los pliegues cutáneos, 66-68 para hombres (% de grasa corporal), 71t para mujeres (% de grasa corporal), 72t técnicas misceláneas, 70 valores de la composición corporal, 70-71 Condición física cardiorrespiratoria, 71-85 muscular, 165-171 prueba submáxima de capacidad cardiorrespiratoria, 81c Condición física, componentes relacionados con las destrezas y la salud, 3c Condición física, ejercicios aeróbicos (capacidad cardiovascular) para mejorarla, 164t Conocimientos, destrezas y capacidades (KSA) para obtener certificados de la ACSM, 315-360 Consentimiento informado, 53-58 formulario para pruebas de esfuerzo limitadas por síntomas, 56-57f instrucciones para los participantes, 57 Consumo de oxígeno concepto de consumo máximo, 72-73 y mortalidad cardiovascular, 110f Costes metabólicos de cada fase, protocolos de ejercicio y, 114-115f Criopatías, 199 Criterios del paciente para el programa de entrenamiento resistido, 220c Cromolín inhalado (Intal), 283 Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q), 20f Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física de embarazadas, 186-187f Cuestionario discriminatorio del AHA/ACSM de preparticipación en un programa de actividad física para la salud, 21f D Daños miocárdicos, marcadores séricos bioquímicos cardíacos, 55t Datos de la prueba de esfuerzo clínica, interpretación de, 135-150 DEE. Ver Desfibrilador eléctrico externo (DEE) Densidad corporal, 70t Densidad corporal en composición corporal, conversión de, 69-70 Densidad corporal en porcentaje de grasa corporal, fórmulas específicas de la población para la conversión, 70t Deportistas jóvenes, causas cardiovasculares de muerte súbita relacionada con el ejercicio, 22t Depresión del segmento ST, 141-142 Derivaciones, colocación de derivaciones periféricas y aumentadas, 302t derivaciones precordiales, 303t Desfibrilador eléctrico externo (DEE), 293-300 consideraciones especiales en el uso de, 295-297 pautas generales, 295 Desfibrilador, implantación marcapasos/desfibrilador implantable, 217-218 Desfibriladores. Ver Desfibrilador eléctrico externo (DEE) Deshidratación, contrarrestar la, 195 Desplazamiento del segmento ST, 140-142 depresión del segmento ST, 141-142 elevación del segmento ST, 141 normalización o ausencia de cambios en el segmento ST, 142 DEXA. Ver Absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA) Diabetes mellitus, 232-237 criterios diagnósticos, 233t prescripción de ejercicio, 234-237 prueba de esfuerzo, 233-234 Digoxina (Lanoxin), 277 Dihidropiridinas, 276 Diltiazem de liberación prolongada (Cardizem CD, Cradizem LA, Dilacor XR, Tiazac), 276 Dinitrato de isosorbide (Dilitrate, Isordil, Sorbitrate), 276 Dipiridamol (Persantine), 281 Discapacidades lesiones medulares, 241-244 parálisis cerebral (PC), 237-241 Dislipemia, 244-246 prescripción de ejercicio, 245-246 prueba de esfuerzo, 245 Disnea, escalas para evaluar el nivel del paciente, 120f Disopiramida (Norpace), 280 Diuréticos, 279 antagonistas de los receptores de angiotensina II y, 278 inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA) en combinación con, 277 Diuréticos del asa, 279 Ácido etacrínico (Edecrin), 279 Bumetanida (Bumex), 279 Furosemida (Lasix), 279 Torsemida (Demadex), 279 Diuréticos, bloqueadores β en combinación con, 274 Diuréticos: agonistas α de acción central en combinación con, 275 Diuréticos: antagonistas de los receptores de la aldosterona, 279 Eplerenona (Inspra), 279 Espironolactona (Aldactone), 279 Diuréticos: diuréticos combinados con diuréticos, 279 Amilorida + hidroclorotiazida (Moduretic), 279 Triamtereno + hidroclorotiazida (Dyazide), 279 Triamtereno + hidroclorotiazida (Maxzide), 279 Diuréticos: diuréticos que ahorran potasio, 279 Amilorida (Midamo), 279 Triamtereno (Dyrenium), 279 Diuréticos: tiazidas, 279 Clorotiazida (Diuril), 279 Hidroclorotiazida (HCTZ) (Hydrodiuril), 279 Hidroclorotiazida (HCTZ) (Microzide), 279 Hidroclorotiazida (HCTZ) (Oretic), 279 Indapamida (Lozol), 279 Metolazona (Mykron), 279 Metolazona (Zaroxolyn), 279 Politiazida (Renese), 279 Dobutamina, ecocardiografía de esfuerzo con, indicaciones, 127t Dofetilida (Tikosyn), 280 Duke, puntuación, parámetros, 148f E ECG. Ver Electrocardiograma Ecocardiografía de esfuerzo, 123 indicaciones para el ejercicio, 124-125t indicaciones para la dobutamina, 127t Ecuaciones generalizadas para los pliegues cutáneos, 68b Ecuaciones de predicción con pliegues cutáneos, generalizadas, 68c ECV. Ver Enfermedad cardiovascular Efectos del envejecimiento sobre variables seleccionadas, fisiológicas y relacionadas con la edad, 190t Ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular), 154-165 beneficios de la actividad física y/o, 8 beneficios de la actividad física regular y/o, 9-10c cambios del segmento ST durante el, 141f componentes del ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular), 165 de niños comparado con el de adultos, 188t ecocardiografía, 123, 124-125t evaluaciones. Ver Evaluaciones previas a la prueba de esfuerzo gammagrafía de esfuerzo, 123-129 interrupción, 210c modo (tipo), 152-153 neuromuscular, 174 período. Ver Respuestas fisiológicas al ejercicio agudo durante el embarazo comparadas con respuestas antes del embarazo, 184t prueba gammagráfica, 125-126t Ejercicio a gran altura, 201-204 aclimatación a la altura, 202-203 evaluación del estado individual de aclimatación a la altura, 203 mal de altura, 201-202 prescripción de ejercicio, 203-204 desarrollo de un plan personalizado, 204 plan de organización, 204 prevención y tratamiento de las enfermedades por altura, 202 Ejercicio con calor, 194-198 contrarrestar la deshidratación, 195 desarrollar un plan personalizado, 197-198 aclimatación al calor, 198 formación, 198 modificación de la actividad en ambientes extremos, 198 monitorización del entorno, 198 vestimenta, 198 prescripción de ejercicio, 196-197 termopatías por esfuerzo, 195-196 Ejercicio con calor, aptitud para el, 197c plan de organización, 198 Ejercicio con frío, 198-201 consideraciones sobre la vestimenta, 200 criopatías, 199 prescripción de ejercicio, 200-201 Ejercicio durante el embarazo, contraindicaciones, 185c Ejercicio intermitente, progresión del ejercicio mediante, 215t Ejercicio neuromuscular, 174 Ejercicio para volver al trabajo, 222 Ejercicio, capacidad en los hombres, nomogramas del porcentaje normal, 108-109f Ejercicio, capacidad, efectos de las medicaciones sobre la, 286-291t Ejercicio, cumplimiento, recomendaciones prácticas, 177-178c Ejercicio, datos de la prueba y su interpretación clínica, 135-150 interpretación de las respuestas a la prueba de esfuerzo graduado, 136-144 prueba de esfuerzo como herramienta para la detección de la arteriopatía coronaria, 135-136 valor diagnóstico de la prueba de esfuerzo, 145-148 Ejercicio, intensidad métodos de prescripción, 160-163f resumen de los métodos de prescripción, 156c Ejercicio, prescripción para cardiópatas, 207-224 ejercicio para volver al trabajo, 222 ejercicio resistido para cardiópatas, 219-222 prescripción de ejercicio sin prueba de esfuerzo preliminar, 218-29 programas de rehabilitación hospitalaria, 207-211 frecuencia, 210 intensidad, 210 progresión, 210-211 tiempo (duración), 210 programas de rehabilitación ambulatoria, 211-218 prescripción de ejercicio, 212-216 prescripción de ejercicio: frecuencia, 212 prescripción de ejercicio: intensidad, 213 prescripción de ejercicio: actividad física incorporada al estilo de vida, 215-216 prescripción de ejercicio: tipo, 215 consideraciones especiales, 216-218 consideraciones especiales: monitorización electrocardiográfica continua, 217 consideraciones especiales: marcapasos/desfibrilador automático implantable, 217-218 consideraciones especiales: pacientes tras un trasplante cardíaco, 218 consideraciones especiales: pacientes con esternotomía, 216 tipos de, 216 Ejercicio, prescripción para poblaciones clínicas diversas, 225-271 arteriopatía periférica (AP), 258-260 prescripción de ejercicio, 259-260 prueba de esfuerzo, 259 artritis, 225-228 prescripción de ejercicio, 226-228 prueba de esfuerzo, 225-226 cáncer, 228-232 prescripción de ejercicio, 231-232 prueba de esfuerzo, 228-231 diabetes mellitus, 232-237 prescripción de ejercicio, 234-237 prueba de esfuerzo, 233-234 discapacidades, 237-244 parálisis cerebral (PC), 237-241 lesiones medulares, 241-244 dislipemia, 244-246 prescripción de ejercicio, 245-246 prueba de esfuerzo, 245 hipertensión, 248-250 prescripción de ejercicio, 249-250 prueba de esfuerzo, 248-249 nefropatías, 264-266 prescripción de ejercicio, 265-266 prueba de esfuerzo, 264-266 neumopatías, 260-264 prescripción de ejercicio, 260-264 prueba de esfuerzo, 261-262 osteoporosis, 256-258 prescripción de ejercicio, 256-258 prueba de esfuerzo, 256 síndrome metabólico, 250-253 prescripción de ejercicio/consideraciones especiales, 252-253 prueba de esfuerzo, 252 sobrepeso y obesidad, 253-256 recomendaciones para programas conductuales de adelgazamiento, 255-256 prescripción de ejercicio, 254-255 prueba de esfuerzo, 253-254 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 246-247 prescripción de ejercicio, 247 prueba de esfuerzo, 246-247 Ejercicio, prescripción para poblaciones sanas y consideraciones especiales, 183206 niños y adultos, 187-189 prescripción de ejercicio, 189 prueba de esfuerzo, 188-189 consideraciones especiales, 189 consideraciones ambientales, 194-204 ejercicio con frío, 198-201 ejercicio a gran altura, 201-204 ejercicio con calor, 194-198 adultos mayores, 190-194 prescripción de ejercicio, 192-194 prueba de esfuerzo, 191-192 consideraciones especiales, 194 actividad aeróbica, 193 ejercicios de equilibrio para personas que sufren caídas frecuentes, 193-194 ejercicios de equilibrio para personas con problemas de movilidad, 193-194 actividades para fortalecer los músculos, 193 embarazo, 183-187 prescripción de ejercicio, 184-185 prueba de esfuerzo, 183-184 consideraciones especiales, 185-187 Ejercicio, prescripción y vuelta al trabajo, 222c Ejercicio, prescripción, principios generales, 152-182 capacidad muscular, 165-171 componentes de la sesión de ejercicio, 153-154 componentes del ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular), 165 ejercicio aeróbico (tolerancia cardiovascular), 154-165 ejercicio de flexibilidad (estiramientos), 171-174 ejercicio neuromuscular, 174 estiramientos, 171-174 estrategias para mejorar la adopción y mantenimiento del ejercicio, 175-180 FITT, 165 modo (tipo) de ejercicio, 152-153 supervisión del programa de ejercicio, 174-175 Ejercicio, programas ambulatorios, 211-218 Ejercicio, progresión mediante ejercicio intermitente, 215t Ejercicio, protocolos prueba de esfuerzo del hemicuerpo superior, 113 y los costes metabólicos de cada fase, 114-115f Ejercicio, recomendaciones para adultos sanos, 153t Ejercicio, riesgos asociados con el, 8-15 episodios cardíacos relacionados con el ejercicio en adultos, 11-12 muerte cardíaca súbita entre individuos jóvenes, 10-11 prevención de episodios cardíacos relacionados con el ejercicio, 15 prueba de esfuerzo y riesgo de episodios cardía-cos, 12 riesgos de episodios cardíacos durante la rehabilitación cardíaca, 12 Ejercicio, supervisión del programa, 174-175 Ejercicio, supervisión del programa, pautas, 175t Ejercicios aeróbicos (resistencia cardiovascular), 154-165 cantidad de ejercicio, 154-163 cantidad de ejercicio y duración (tiempo), 157-163 frecuencia del ejercicio, 154-155 intensidad del ejercicio, 155-157 componentes, 165 modo de ejercicio aeróbico (cardiovascular), 154-165 para mejorar la condición física, 164t Ejercicios de equilibrio para personas con problemas de movilidad, 193-194 Ejercicios de equilibrio para personas que sufren caídas frecuentes, 193-194 Ejercicios para mejorar la condición física, aeróbicos (tolerancia cardiovascular), 164t Electrocardiográficas, cardiorrespiratorias y hemodinámicas, respuestas a la prueba de esfuerzo, 137-138c Electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo, 304-305t efectos de las medicaciones, 286-291t interpretación, 302-309 Electrocardiograma (ECG), interpretación bloqueo auriculoventricular, 308t colocación de derivaciones precordiales, 303t colocación de derivaciones periféricas y aumenta-das, 302t disociación auriculoventricular, 309t electrocardiograma (ECG) de 12 derivaciones en reposo, 304-305t latidos ectópicos supraventriculares frente a ventriculares, 307t localización de infartos transmurales, 306t localización de la onda Q diagnóstica, 306t pasos, 303t Elevación del segmento ST, 141 Embarazo, 183-187 Aptitud para la Actividad Física, 186-187f contraindicaciones para ejercitarse durante el, 185c prescripción de ejercicio, 184-185 frecuencia, 184 intensidad, 184 tiempo, 184 tipo, 184 prueba de esfuerzo, 183-184 Enalaprilo (Vasotec), 277 Enalaprilo + felodipina (Lexxel), 278 Enalaprilo + hidroclorotiazida (Vaseretic), 277 Enfermedad, gravedad y pronóstico, prueba de esfuerzo para, 106-107 Enfermedad cardiovascular (ECV) categorías de clasificación de riesgos de la ACSM para la enfermedad cardiovascular arterosclerótica, 23t información no revelada o no disponible sobre los factores de riesgo, 23-25 manifestaciones de enfermedad cardiovascular aterosclerótica, 208c posibilidad previa a la prueba de enfermedad cardiovascular arterosclerótica, 106t riesgo relativo de enfermedad cardiovascular arte-rosclerótica, 6f Enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA) factores de riesgo, 25-30 umbrales de los factores de riesgo, 28t Enfermedad cardiovascular, pulmonar y metabólica, 25, 26-27t Enfermedad coronaria obstructiva, cambios del ST en ausencia de, 146c Enfermedad metabólica, cardiovascular y pulmonar, 25, 26-27t Enfermedad por la altura, 201-202 Enfermedades con calor, 196t estadios de las nefropatías crónicas, 264t prescripción de ejercicio para pacientes con cardiopatías, 207-224 termopatía por esfuerzo, 195-196 Enfermedades por altura, prevención y tratamiento, 202 Enfermedades pulmonares, 260-264 clasificación, 261c prescripción de ejercicio, 262-264 prueba de esfuerzo, 261-262 Enfermedades renales, 264-166 prescripción de ejercicio, 265-266 prueba de esfuerzo, 161-262 Entornos a gran altura, ejercicio en, 201-204 aclimatación a la altura, 202-203 evaluación del estado individual de aclimatación a la altura, 203 mal de altura, 201-202 prescripción de ejercicio, 203-204 desarrollo de un plan personalizado, 204 plan de organización, 204 prevención y tratamiento de las enfermedades por altura, 202 Entrenamiento resistido para cardiópatas, 219-222 para pacientes con cardiopatías, 219c pautas, 220-221c pautas para adultos sanos, 172c programas, 220c Enzima conversora de la angiotensina (ECA) inhibidores. Ver Inhibidores de la ECA Episodios cardíacos durante la rehabilitación cardíaca, 12 en adultos, 11-12 prevención de episodios cardíacos relacionados con el ejercicio, 15 prueba de esfuerzo y riesgo de, 12 Eplerenona (Inspra), 279 Eprosartán (Teveten), 278 Eprosartán + hidroclorotiazida (Teveten HCT), 278 Equipamiento y fármacos de urgencias médicas, 294t Equivalentes metabólicos (MET), 2 valores de actividades físicas corrientes, 4t Ergometría en cicloergómetro, protocolo de la YMCA, 78f Escala de Evaluación de las Estrategias Motivaciona-les, 176f Escala del dolor, Escala modificada de percepción subjetiva del esfuerzo de Borg CR-10, 226f Esfuerzo, escalas para evaluar el esfuerzo percibido, 83t Esmolol (Brevibloc), 274 Espirometría, indicaciones, 52t Espironolactona (Aldactone), 279 Estado de aclimatación a la altura, evaluación indivi-dual, 203 Esternotomía, pacientes con, 216 Estiramientos, 171-174, 172c Estratificación de riesgos, 22-30 Estratificación de riesgos, criterios Asociación Americana del Corazón (AHA), 33-35c para cardiópatas, 36-38c Estratificación de riesgos, programa de detección sanitaria previo a la participación y, 18-39 estratificación de riesgos para cardiópatas, 36-38 estratificación de riesgos, 22-30 enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, 25 factores de riesgo de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), 25-30 información sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (EC), 2325 signos/síntomas de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, 25 programa de detección sanitaria previo a la participación, 19-22 programa de detección sanitaria para la actividad física dirigido por profesionales, 22 examen discriminatorio autogestionado para la actividad física, 19-22 recomendaciones para la prueba de esfuerzo basa-das en la, 31-36, 32f ACSM, 28t categorías para la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), ACSM, 23t estudios de casos usados para establecer la, 29-30c para cardiópatas, 36-38 Evaluación e interpretación de la condición física relacionada con la salud, 60104 principios básicos y pautas, 60-62 instrucciones previas a la prueba de esfuerzo, 61 entorno de la prueba, 61 orden de la prueba, 61 composición corporal, 62-71 métodos antropométricos, 63-68 capacidad cardiorrespiratoria, 71-85 evaluación general de la condición física y la salud, 100 flexibilidad, 98-100 fuerza y tolerancia musculares, 85-98 fines de la evaluación de la condición física en relación con la salud, 60 Evaluación general de la condición física y la salud, 100 Evaluaciones previas a la prueba de esfuerzo, 42-59 anamnesis, exploración física y pruebas de labo-ratorio, 42-53 consentimiento informado, 55-58 contraindicaciones a la prueba de esfuerzo, 53 Exploración física previa a la prueba de esfuerzo, 44c pruebas de laboratorio y anamnesis, 42-53 Ezetimiba (Zeta), 281 Ezetimiba + simvastatina (Vytorin), 281 F Factores de riesgo, enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), 25-30 Fármacos. Ver también Medicamentos agonistas α y otros fármacos de acción central, 275 equipamiento de urgencias médicas y, 294t Felodipina (Plendil), 276 Fenitoína (Dilantin), 280 Fenofibrato (Lofibra, Tricor), 281 FITT. Ver Frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio (FITT) Flecainida (Tambocor), 280 Flexibilidad, 98-100 Flexión, categorías de la condición física por la anteroflexión del tronco, 101t Flexiones de brazos categorías de condición física por grupos de edad y por el sexo, 94t procedimientos para la prueba con flexiones de abdominales y, 93-94c Flexiones de tronco, procedimientos de la prueba, 99-100c Flomax (Tamsulosin), 275 Flunisolida (AeroBid), 282 Fluticasona (Flovent), 282 Fluticasona y salmeterol (Advair Diskus), 282 Fluvastatina (Lescol), 281 Formulario del Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q), 20f Formulario, Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q), 20f Fosinoprilo (Monopril), 277 Frecuencia cardíaca de esfuerzo, prescripción, 159f Frecuencia cardíaca, 116-118 prescripción de ejercicio, 159f respuesta, 139 respuestas a tres cadencias de trabajo submáxi-mas, 79f Frecuencia cardíaca, efectos de la medicación sobre la, 286-291t Frecuencia, intensidad, tiempo y tipo de ejercicio (FITT), 165 marco para cardiópatas, 214t marco para adultos sanos, 166-167t Fuerza corporal, hemicuerpo superior, 91-92t Fuerza corporal, piernas, 92t Fuerza muscular y tolerancia muscular, 85-98, 90-93 consideraciones especiales, 96-98 adolescentes, 97-98 niños, 97-98 clientes propensos a sufrir enfermedades coronarias, 96-97 adultos mayores, 96 fuerza muscular, 90-93 justificación, 87-88 principios, 88-90 tolerancia muscular, 93-95 Función pulmonar, 51-53 Furosemida (Lasix), 279 G Gammagrafía de esfuerzo, 123-129 Gases en sangre, 121-122 Gasto de energía durante actividades físicas, cálculos metabólicos y, 158t Gemfibrozil (Lopid), 281 Glicazida (Diamicron), 284 Glimepirida (Amaryl), 284 Glipizida (Glucotrol), 284 Gluburida (DiaBeta, Glynase, Micronase), 284 Glucósidos cardíacos, 277 Digoxina (Lanoxin), 277 Grado de movilidad de los movimientos articulares, 99t Gran altitud, tareas físicas a, 201t Grasa corporal, 70t Grasa corporal, fórmulas específicas de la población para la conversión de la densidad corporal (dc) en porcentaje de, 70t Grasa corporal, porcentaje adultos afroamericanos y blancos, 64t basado en el índice de masa corporal (IMC), 64t Grupos de edad y sexo para la prueba de flexiones de abdominales cortos, categorías de condición física por, 95t Grupos de edad y sexo para la prueba de flexiones de brazos, categorías de condición física por, 94t Guanfacina (Tenex), 275 H Hallazgos sobre la relación dosis-respuesta entre la actividad física y la respuesta de la salud, 7t HDL-colesterol, clasificación ATP III del LDL y, 49t Hemicuerpo superior, fuerza del, 91-92t Hemicuerpo superior, prueba de esfuerzo, 113 Hidralazina (Apresoline), 277 Hidroclorotiazida (HCTZ) (Hydrodiuril, Inderide, Lopressor HCT, Microzide, Oretic, Timolide, Ziac), 279 Hidrodensitometría, 69 Hipertensión, 248-250 prescripción de ejercicio, 249-250 prueba de esfuerzo, 248-249 Hombres composición corporal (% de grasa corporal), 71t nomogramas del porcentaje de la capacidad de ejercicio normal, 108-109f I IMC. Ver Índice de Masa Corporal (IMC) Incidentes médicos/situaciones no urgentes, 296t Indapamida (Lozol), 279 Índice de la temperatura según el factor hipotérmico del viento en grados centígrados y el tiempo en que se producen congelaciones, 200f Índice de masa corporal (IMC), 63 porcentaje de grasa corporal basado en el, 64t y la circunferencia de la cintura, 63t Índice tobillo brazo (ITB) para la arteriopatía perifé-rica, 259t Individuos jóvenes, muerte súbita cardíaca, 10-11 Infarto miocárdico, prueba de esfuerzo tras, 107 Infartos transmurales, localización de, 306t Información no revelada o no disponible sobre los factores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), 23-25 Inhibidores de la glucosidasa, 283 Miglitol (Glyset), 283 Inhibidores de la lipasa, 285 Orlistat (Xenical), 285 Inhibidores de la ECA Benazeprilo (Lotensin), 277 Captoprilo (Capoten), 277 Cilazaprilo (Inhibace), 277 Enalaprilo (Vasotec), 277 Fosinoprilo (Monopril), 277 Lisinoprilo (Prinivil), 277 Lisinoprilo (Zestril), 277 Moexiprilo (Univasc), 277 Perindoprilo (Aceon), 277 Quinaprilo (Accupril), 277 Ramiprilo (Altace), 277 Trandolaprilo (Mavik), 277 Inhibidores de kla ECA en combinación con antagonistas del calcio, 278 Benazeprilo + amlodipina (Lotrel), 278 Enalaprilo + felodipina (Lexxel), 278 Trandolaprilo + verapamilo (Tarka), 278 Inhibidores de la IECA en combinación con diuréti-cos, 277 Captoprilo + hidroclorotiazida (Capozide), 277 Benazeprilo + hidroclorotiazida (Lotensin), 277 Enalaprilo + hidroclorotiazida (Vaseretic), 277 Lisinoprilo + hidroclorotiazida (Prinzide), 277 Lisinoprilo + hidroclorotiazida (Zestoretic), 277 Moexiprilo + hidroclorotiazida (Uniretic), 277 Quinaprilo + hidroclorotiazida (Accuretic), 277 Insulinas, 284 Intensidad de la actividad física, clasificación, 5t Ipratropio (Atrovent), 282 Ipratropio y albuterol (Combivent), 282 Irbesartán (Avapro), 278 Irbesartán + hidroclorotiazida (Avalide), 278 Isradipina (DynaCirc CR), 276 K KSA. Ver Conocimientos, destrezas y capacidades (KSA) L Labetalol (Normodyne, Trandate), 275 Latidos ectópicos ventriculares frente a supraventricu-lares, 307t LDL y HDL colesterol, ATP III clasificación, 48t Lesiones, criopatías, 199 Lesiones medulares, 241-244 prescripción de ejercicio/consideraciones especiales, 242-244 prueba de esfuerzo, 241-242 Levantamientos, total, 95t Lidocaína (Xylocaine, Xylocard), 280 Lípidos y lipoproteínas, 48-49 Lipoproteínas, lípidos y, 48-49 Lisinoprilo (Prinivil, Zestril), 277 Lisinoprilo + hidroclorotiazida (Prinzide, Zestoretic), 277 Losartán (Cozaar), 278 Losartán + hidroclorotiazida (Hyzaar), 278 Lovastatina (Mevacor), 281 Lovastatina + niacina (Advicor), 281 M Mal de las alturas, 201-202 Mal de las alturas, prevención y tratamiento, 202 Marcadores séricos bioquímicos cardíacos para detectar daños miocárdicos, 55t Marcapasos/desfibrilador automático implantable, 217-218 Medicamentos corrientes, 274-291 agentes respiratorios, 282-283 agonistas α2 y otros fármacos de acción central, 275 agonistas α2 y otros fármacos de acción central en combinación con diuréticos, 275 antagonistas de los receptores de la angiotensina II, 278 antagonistas de los receptores de la angiotensina II en combinación con diuréticos, 278 antagonistas del calcio (dihidropiridinas), 276 antagonistas del calcio (no dihidropiridinas), 276 antiarrítmicos, 280 antidiabéticos, 283-285 antilipémicos, 281 bloqueadores adrenérgicos α y β, 275 bloqueadores adrenérgicos α1, 275 bloqueadores β, 274 bloqueadores β en combinación con diuréticos, 274 control de la obesidad, 285 diuréticos, 279 efectos de los medicamentos sobre la frecuencia cardíaca, tensión arterial, ECG y capacidad de ejercicio, 286-291t glucósidos cardíacos, 277 inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina, 277 inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina en combinación con diuréticos, 277 inhibidores de la lipasa, 285 modificadores de la sangre (anticoagulantes o trombóticos), 281 nitratos y nitroglicerina, 276 vasodilatadores periféricos directos, 277 Medicamentos y su acción sobre la frecuencia cardíaca, tensión arterial, ECG y capacidad de ejercicio, 286-291t Mediciones de los pliegues cutáneos, 66-68 Meglitinidas, 284 Nateglinida (Starlix), 284 Repaglinida (Gluconorm), 284 Repaglinida (Prandin), 284 MET. Ver Equivalentes metabólicos (MET) Metaproterenol (Alupent), 282 Metformina (Glucophage, Riomet), 283 Metformina y gliburida (Glucovance), 283 Metildopa (Aldomet), 275 Metildopa + hidroclorotiazida (Aldoril), 275 Metolazona (Mykron, Zaroxolyn), 279 Metoprolol (Lopressor HCT, Lopressor SR, Toprol XL), 274 Mexiletina (Mexitil), 280 Miglitol (Glyset), 283 Miméticos de la incretina, 285 péptido similar al glucagón 1 (Byetta), 285 Minipress (Prazosin), 275 Minoxidilo (Loniten), 277 Modificadores de la sangre (anticoagulantes o trom-bóticos), 281 Cilostazol (Pletal), 281 Clopidogrel (Plavix), 281 Dipiridamol (Persantine), 281 Pentoxifilina (Trental), 281 Ticlopidina (Ticlid), 281 Warfarina (Coumadin), 281 Moexiprilo (Univasc), 277 Moexiprilo + hidroclorotiazida (Uniretic), 277 Monitorización electrocardiográfica, 118-120, 217 continua, 217 Mononitrato de isosorbide (Imdur, Ismo, Monoket), 276 Montelukast (Singulair), 283 Moricizina (Ethmozine), 280 Mortalidad cardiovascular, relación entre el consumo de oxígeno y la, 110f Motivación. Ver Escala de Evaluación de las Estrategias Motivacionales Movimientos uniartrodiales, grado de movilidad, 99t Muerte cardíaca súbita de individuos jóvenes, 10-11 Muerte súbita en deportistas jóvenes, causas cardiovasculares de la muerte súbita relacionada con el ejercicio, 11t Mujeres, composición corporal (% de grasa corporal), 72t N Nadolol (Corgard, Corzide), 274 Nateglinida (Starlix), 284 Nedocromil (Tilade), 283 Nefropatías, 264-266 estadios de nefropatías crónicas, 264t prescripción de ejercicio, 265-266 prueba de esfuerzo, 264-265 Niacina (Niaspan, Nicobid, Slo-Niacin), 281 Nicardipina de liberación sostenida (Cardene SR), 276 Nifedipino de acción prolongada (Adalat, Procardia XL), 276 Nimodipina (Nimotop), 276 Niños comparados con adultos, ejercicio de, 188t Nisoldipina (Sular), 276 Nitratos y nitroglicerina, 276 dinitrato de Isosorbide (Dilatrate), 276 dinitrato de Isosorbide (Isordil), 276 dinitrato de Isosorbide (Sorbitrate), 276 mononitrato de Isosorbide (Imdur), 276 mononitrato de Isosorbide (Ismo), 276 mononitrato de Isosorbide (Monoket), 276 nitrito de amilo (Amyl Nitrite), 276 nitroglicerina de liberación sostenida (Nitro-Bid), 276 nitroglicerina de liberación sostenida (Nitrocine), 276 nitroglicerina de liberación sostenida (Nitroglyn), 276 Nitroglicerina de liberación sostenida (Nitrong), 276 Nitroglicerina sublingual (NitroQuick), 276 Nitroglicerina sublingual (Nitrostat), 276 Nitroglicerina tópica (Nitro-Bid), 276 Nitroglicerina tópica (Nitrol), 276 Nitroglicerina transdérmica (Deponit), 276 Nitroglicerina transdérmica (Minitran), 276 Nitroglicerina transdérmica (Nitro-Dur), 276 Nitroglicerina transdérmica (Transderm-Nitro), 276 Nitroglicerina translingual (Nitrolingual), 276 Nitroglicerina transmucosa (Nitrogard), 276 Nitrito de amilo (Amyl Nitrite), 276 Nitroglicerina nitratos y, 276 translingual (Nitrolingual), 276 transmucosa (Nitrogard), 276 Nitroglicerina sublingual (NitroQuick, Nitrostat), 276 Nitroglicerina de liberación sostenida (Nitro-Bid, Nitrocine, Nitroglyn, Nitrong), 276 Nitroglicerina tópica (Nitro-Bid, Nitrol), 276 Nitroglicerina transdérmica (Deponit, Minitran, Nitro- Derm, Nitrodisc, NitroDur, Transderm-Nitro), 276 No dihidropiridinas, 276 Nomograma modificado de Åstrand-Ryhming, 77f Normalización o ausencia de cambios en el segmento ST, 142 O Obesidad, sobrepeso y, 253-256 prescripción de ejercicio, 254-255 prueba de esfuerzo, 253-254 recomendaciones para un programa conductual de adelgazamiento, 255-256 Olmesartán (Benicar), 278 Omalizumab (Xolair), 283 Onda Q diagnóstica, localización, 306t Onda Q, localización de la onda Q diagnóstica, 306t Ondas electrocardiográficas, 140-143 arritmias, 142-143 arritmias supraventriculares, 142-143 arritmias ventriculares, 143 desplazamiento del segmento ST, 140-142 depresión del segmento ST, 141-142 elevación del segmento ST, 141 normalización o ausencia de cambios en el seg-mento ST, 142 Orlistat (Xenical), 285 Osteoporosis, 256-258 prescripción de ejercicio, 256-258 prueba de esfuerzo, 256 P Pacientes. Ver Clientes tras un trasplante cardíaco, Parálisis cerebral (PC), 237-241 consideraciones especiales, 240-241 prescripción de ejercicio, 239-240 prueba de esfuerzo, 238-239 Paro cardíaco, 297-299t PAR-Q, cuestionario. Ver Cuestionario de Aptitud para la Actividad Física (PAR-Q) PC. Ver Parálisis cerebral (PC) Penbutolol (Levatol), 274 Pentoxifilina (Trental), 281 Péptido similar al glucagón 1 (Byetta), 285 Perindoprilo (Aceon), 277 Período postejercicio, 122-123 Personas que se caen con frecuencia, ejercicios de equilibrio para, 193-194 Perspectiva de la salud pública para las recomendaciones actuales, 5-8 Piel expuesta de la cara, índice de la temperatura según el factor hipotérmico del viento en grados centígrados y el tiempo en que se producen congelaciones en la, 200f Piernas, fuerza, 92t Pindolol (Visken), 274 Pioglitazona (Actos), 284 Pirbuterol (Maxair), 282 Pletismografía, 69 Población fórmulas específicas para la conversión de la densidad corporal en porcentaje de grasa corporal, 70t prueba de esfuerzo para el segmento de mayor edad de la, 192 Poblaciones clínicas diversas, prescripción de ejercicio para, 225, 271 artritis, 225-228 prescripción de ejercicio, 226-228 prueba de esfuerzo, 225-226 arteriopatía periférica (AP), 258-260 prescripción de ejercicio, 259-260 prueba de esfuerzo, 259 cáncer, 228-232 prescripción de ejercicio, 231-232 prueba de esfuerzo, 228-231 diabetes mellitus, 232-237 prescripción de ejercicio, 234-237 prueba de esfuerzo, 233-234 discapacidades, 237-244 parálisis cerebral (PC), 237-241 lesiones medulares, 241-244 dislipemia, 244-246 prescripción de ejercicio, 245-246 prueba de esfuerzo, 245 hipertensión, 248-250 prescripción de ejercicio, 249-250 prueba de esfuerzo, 248-249 nefropatías, 264-266 prescripción de ejercicio, 265-266 prueba de esfuerzo, 264-266 neumopatías, 260-264 prescripción de ejercicio, 260-264 prueba de esfuerzo, 261-262 osteoporosis, 256-258 prescripción de ejercicio, 256-258 prueba de esfuerzo, 256 síndrome metabólico, 250-253 prescripción de ejercicio/consideraciones especiales, 252-253 prueba de esfuerzo, 252 sobrepeso y obesidad, 253-256 recomendaciones para programas conductuales de adelgazamiento, 255-256 prescripción de ejercicio, 254-255 prueba de esfuerzo, 253-254 virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 246-247 prescripción de ejercicio, 247 prueba de esfuerzo, 246-247 Poblaciones sanas y consideraciones especiales, prescripción de ejercicio para, 183-206 adultos mayores, 190-194 consideraciones especiales, 194 prescripción de ejercicio, 192-194 actividades para fortalecer los músculos, 193 ejercicios de equilibrio para personas que sufren caídas frecuentes, 193-194 ejercicios de equilibrio para personas con problemas de movilidad, 193-194 prueba de esfuerzo, 191-192 actividad aeróbica, 193 consideraciones ambientales, 194-204 ejercicio con frío, 198-201 ejercicio a gran altura, 201-204 ejercicio con calor, 194-198 embarazo, 183-187 consideraciones especiales, 185-187 prescripción de ejercicio, 184-185 prueba de esfuerzo, 183-184 niños y adultos, 187-189 consideraciones especiales, 189 prescripción de ejercicio, 189 prueba de esfuerzo, 188-189 Politiazida (Renese), 279 Posibilidad previa a la prueba de esfuerzo de una enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), 106t Potencia aeróbica máxima, percentiles, 84-89t Pravastatina (Pravachol), 281 Pre-embarazo, respuestas fisiológicas al ejercicio agudo durante el embarazo comparadas con respuestas antes del embarazo, 184t Press de banca, prueba de la YMCA, 95t Problemas de movilidad, ejercicio de equilibrio para personas con, 193-194 Procainamida (Procan SR, Pronestyl), 280 Procedimientos de las pruebas, flexiones de tronco, 99-100c Procedimientos para la prueba con flexiones de brazos, flexiones de abdominales y, 93-94c Programa de detección previo a la participación, 19-22 Programa de detección sanitaria para la actividad física autogestionado, 19-22 dirigido por profesionales, 22 Programa de detección sanitaria previo a la participación y estratificación de riesgos, 18-39 recomendaciones para la prueba de esfuerzo basadas en la categoría de riesgos, 31-36 programa de detección sanitaria previo a la parti-cipación, 19-22 programa de detección sanitaria para la actividad física dirigido por profesionales, 19-22 examen discriminatorio autogestionado para la actividad física, 19-22 estratificación de riesgos, 22-30 enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), factores de riesgo, 25-30 enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, 25 enfermedad cardiovascular (ECV), información sobre los factores de riesgo, 2325 signos/síntomas de enfermedades cardiovasculares, pulmonares y metabólicas, 25 estratificación de riesgos para cardiópatas, 36-38 Programa de detección sanitaria previo a la participa-ción, 19-22 Programas de ejercicio ambulatorios, 211-218 Programas de rehabilitación hospitalaria, 207-211 Propafenona (Rythmol), 280 Prophanolol (Inderal, Inderide), 274 Prueba de esfuerzo como herramienta para la detección de la arteriopatía coronaria, 135-136 complicaciones cardíacas durante, 13t del hemicuerpo superior, 113 ejercicio clínico, 105-134 ejercicio diagnóstico, 105-106 ejercicio funcional, 107-111 ejercicio máximo frente a submáximo, 73-74 farmacológica, 129-130 funcional, 107-111 indicaciones para la gammagrafía de esfuerzo, 125-126t indicaciones para prueba de esfuerzo farmacológica en cardiología nuclear, 128129t indicaciones para su terminación, 119c intervalos recomendados para la monitorización asociados con la, 117t máximo frente a submáximo, 73-74 para determinar la gravedad y pronóstico de la enfermedad, 106-107 para el segmento de mayor edad de la población, 192 para la gravedad y pronóstico de la enfermedad, 106-107 para la reanudación laboral, 113-116 recomendaciones basadas en la categoría de ries-gos, 31-36 recomendaciones basadas en la estratificación de riesgos, 32f respuestas electrocardiográficas, cardiorrespiratorias y hemodinámicas a la, 137138c sensibilidad, especificidad y valor predictivo de la prueba de esfuerzo graduado, 145c supervisión, 131-132 tras un infarto de miocardio, 107 y el entrenamiento de pacientes con cáncer, 229-230t y el riesgo de episodios cardíacos, 12 Prueba de esfuerzo clínica, 105-134 indicaciones y aplicaciones, 105-111 prueba de esfuerzo diagnóstica, 105-106 prueba de esfuerzo después de un infarto de miocardio, 107 prueba de esfuerzo para determinar la gravedad y pronóstico de la enfermedad, 106-107 prueba de esfuerzo funcional, 107-111 mediciones durante la prueba de esfuerzo, 116-122 modalidades, 111-112 modalidades de diagnóstico por la imagen, 123-131 tomografía computarizada (TC) en la valoración de la enfermedad coronaria, 130-131 ecocardiografía de esfuerzo, 123 gammagrafía de esfuerzo, 123-129 prueba de esfuerzo farmacológica, 129-130 período postejercicio, 122-123 protocolos, 112-113 prueba para volver al trabajo, 113-116 supervisión de la prueba de esfuerzo, 131-132 Prueba de esfuerzo diagnóstica, 105-106 Prueba de esfuerzo en adultos de bajo riesgo, interrupción de la, 83c Prueba de esfuerzo farmacológica, 129-130 Prueba de esfuerzo farmacológica en cardiología nuclear, 128-129t Prueba de esfuerzo funcional, 107-111 Prueba de esfuerzo máximo frente a submáximo, 73-74 Prueba de esfuerzo preliminar, razones para no disponer de una, 219c Prueba de esfuerzo submáximo, 76-80 destrezas cognitivas y supervisión de las, 122c formulario del consentimiento informado para pruebas limitadas por los síntomas, 56-57f modalidades, 111-112 pruebas de escalones, 80 pruebas en cicloergómetro, 76-79 pruebas en cinta ergométrica, 79 razones para no disponer de una prueba prelimi-nar, 219c Prueba de esfuerzo submáximo de la capacidad cardiorrespiratoria, 81c Prueba de esfuerzo submáximo frente a máximo, 73-74 Prueba de esfuerzo tras infarto de miocardio, 107 Prueba de esfuerzo, contraindicaciones, 53, 54c Prueba de esfuerzo, interpretación de las respuestas a la prueba de esfuerzo graduado, 136-144 respuesta de la tensión arterial (TA), 139-140 ondas electrocardiográficas, 140-143 respuestas ventilatoria y del intercambio de gases, 144 respuesta de la frecuencia cardíaca, 139 signos y síntomas limitadores, 143-144 Prueba de esfuerzo, mediciones durante la, 116-122 frecuencia cardíaca, 116-118 gasometría arterial, 121-122 indicaciones para la terminación de la prueba de esfuerzo, 122 índice subjetivo y síntomas, 120-121 monitorización electrocardiográfica, 118-120 respuesta del intercambio de gases, 121 respuesta ventilatoria, 121 tensión arterial (TA), 116-118 Prueba de esfuerzo, valor diagnóstico, 145-148 aplicaciones pronósticas de la prueba de esfuerzo, 147-148 comparación con las pruebas de esfuerzo con téc-nicas de detección por la imagen, 147 especificidad, 146-147 sensibilidad, 145-146 valor predictivo, 147 Prueba de sentarse y alcanzar, percentiles de la YMCA, 101t Prueba gammagráfica, indicaciones para el ejercicio, 125-126t Pruebas de escalones, 80 en cicloergómetro, 76-79 en cinta ergométrica, 79 percentiles de la YMCA, prueba de sentarse y alcanzar, 101t press de banca de la YMCA, 95t razones para no disponer de una prueba de esfuerzo preliminar, 219c Pruebas de laboratorio anamnesis y exploración física, 42-53 por el nivel de riesgo y la evaluación clínica, 45c Público, Certificados del ACSM y el, 310-311 Q Quinaprilo (Accupril), 277 Quinaprilo + hidroclorotiazida (Accuretic), 277 Quinidina (Cardioquin, Quinaglute, Quinalan, Qui-nidex, Quinora), 280 R Radiografías. Ver Absorciometría por rayos X de doble energía (DEXA) Ramiprilo (Altace), 277 RCC. Ver Relación cintura a cadera (RCC) Reanudación laboral ejercicio para la, 222 prescripción de ejercicio y, 222c prueba de esfuerzo para la, 113-116 Recomendaciones para programas conductuales de adelgazamiento, 255-256 Rehabilitación, metas para pacientes cardíacos ambu-latorios, 211c Rehabilitación cardíaca contraindicaciones para pacientes ambulatorios y hospitalizados, 209c metas para los pacientes ambulatorios, 211c riesgos de episodios cardíacos durante la, 12 Rehabilitación cardíaca ambulatoria, objetivos, 211c Rehabilitación cardíaca, tasas de complicaciones basa-das en el ejercicio durante programas de, 14t Relación cintura a cadera (RCC), 64 Relación dosis-respuesta entre la actividad física y la respuesta de la salud, 7t Repaglinida (Gluconorm, Prandin), 284 Reserpina (Serpasil), 275 Reserpina + clorotiazida (Diupres), 275 Reserpina + hidroclorotiazida (Hydropres), 275 Respuesta cardiorrespiratoria a la prueba de esfuerzo, 137-138c Respuesta del intercambio de gases, 121 Respuesta ventilatoria, 121 Respuestas fisiológicas al ejercicio agudo durante el embarazo comparadas con respuestas antes del embarazo, 184t Resultados falsos negativos de las pruebas, causas, 146c Riesgo de enfermedad basado en el índice de masa corporal (IMC) circunferencia de la cintura y, 63t Riesgos asociados con el ejercicio, 8-15 asociados con la actividad física, 2-17 de episodios cardíacos durante la rehabilitación cardíaca, 12 estratificación, 24f Rosiglitazona (Avandia), 284 Rosuvastatina (Crestor), 281 S Salmeterol (Serevent), 282 Salmeterol y fluticasona (esteroide) (Advair), 282 Secuencia y mediciones de la prueba de esfuerzo car-diorrespiratoria, 80-82 Segmento de más edad de la población, prueba de esfuerzo para el, 192 Sesión de ejercicio, componentes, 153-154, 154c Sibutramina (Meridia), 285 SIDA. Ver Síndrome de la inmunodeficiencia adquiri-da (SIDA) Simvastatina (Zocor), 281 Síndrome de la inmunodeficiencia adquirida (SIDA), 246 Síndrome metabólico, 250-253 criterios clínicos, 251t prescripción de ejercicio/consideraciones especiales, 252-253 prueba de esfuerzo, 252 Sitios y procedimientos para medir los pliegues cutáneos, descripción, 67c Situaciones de peligro mortal plan para, 299-300t potencialmente mortales, 297-299t Situaciones no urgentes. Ver Incidentes médicos/situa-ciones no urgentes Sobrepeso y obesidad, 253-256 prescripción de ejercicio, 254-255 prueba de esfuerzo, 253-254 recomendaciones para un programa conductual de adelgazamiento, 255-256 Sotalol (Betapace), 274, 280 Sulfonilureas, 284 Clorpropamida (Diabinese), 284 Glicazida (Diamicron), 284 Glimepirida (Amaryl), 284 Glipizida (Glucotrol), 284 Gliburida (DiaBeta), 284 Gliburida (Glynase), 284 Gliburida (Micronase), 284 Tolazamida (Tolinase), 284 Tolbutamida (Orinase), 284 T Tareas físicas a grandes alturas, 201t Tasas de complicaciones en programas actuales de rehabilitación cardíaca basados en el ejercicio, 14t Telmisartán (Micardis), 278 Telmisartán + hidroclorotiazida (Micardis HCT), 278 Tensión arterial (TA), 46-48, 116-118 para adultos, 47t respuesta, 139-140 Tensión arterial (TA), evaluación en reposo, 46c fuentes de error, 118c Tensión arterial, efectos de los medicamentos sobre la, 286-291t Teofilina (Theo-Dur, Uniphyl), 283 Terazosina (Hytrin), 275 Terbutalina (Brethine), 282 Terminología sobre la condición física y la actividad física, 2-5 Termopatías por esfuerzo, 195-196 Tiazolidinedionas, 284 Pioglitazona (Actos), 284 Rosiglitazona (Avandia), 284 Ticlopidina (Ticlid), 281 Tiempo en que se producen congelaciones, índice de la temperatura según el factor hipotérmico del viento, y el 200f Timolol (Blocadren, Timolide), 274 Tocainida (Tonocard), 280 Tolazamida (Tolinase), 284 Tolbutamida (Orinase), 284 Tolerancia muscular, 93-95 fuerza muscular y, 85-98 mediciones de la, 93-94c Tomografía computarizada (TC) en la evaluación de la enfermedad coronaria, 130-131 Torsemida (Demadex), 279 Trabajo ejercicio para volver al, 222 prescripción de ejercicio y vuelta al, 222c prueba de esfuerzo para volver al, 113-116 Trandolaprilo (Mavik), 277 Trandolaprilo + verapamilo (Tarka), 278 Trasplante cardíaco, pacientes tras, 218 Tratamiento de la obesidad, 285 anorexígenos, 285 Tratamiento de urgencias médicas, 292-301 Triamcinolona (Azmacort), 282 Triamtereno (Dyrenium), 279 Triamtereno + hidroclorotiazida (HCTZ) (Dyazide, Maxzide), 279 U Umbral de los factores de riesgo, enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECA), 28t Urgencias médicas equipamiento y fármacos, 294t gestión, 292-301 desfibriladores eléctricos externos (DEE), 293-300 situaciones potencialmente mortales, 297-299t V Valsartán (Diovan), 278 Valsartán + hidroclorotiazida (Diovan HCT), 278 Variables hemáticas en adultos, 50t Variables seleccionadas, fisiológicas y relacionadas con la edad, efectos del envejecimiento sobre, 190t Vasodilatadores periféricos directos, 277 Hidralazina (Apresoline), 277 Minoxidilo (Loniten), 277 Verapamilo Coer 24 (Covera HS, Verelan PM), 276 Verapamilo de acción prolongada (Calan SR, Isoptin SR), 276 Verapamilo de liberación inmediata (Calan, Isoptin), 276 VIH. Ver Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) Virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), 246-247 prescripción de ejercicio, 247 prueba de esfuerzo, 246-247 W Warfarina (Coumadin), 281 Y YMCA prueba de sentarse y alcanzar, percentiles, 101t prueba de press de banca, 95t protocolo de cicloergometría, 78f Z Zafirlukast (Accolate), 283 Zileuton (Zyflo), 283
