NUTRICIÓN PEDIÁTRICA
2
Evaluación Nutricional
3
EVALUACIÓN NUTRICIONAL EN PEDIATRÍA
Grupos etáreos
•
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•
•
•
•
•
RN primeros 28 días
Lactante menor: 1 mes a 5 meses 29 días
Lactante medio: 6 meses a 11 meses 29 días
Lactante mayor 1 año a 1 año 11 meses 29 días
Preescolar: 2 años a 5 años 29 días
Escolar: 5 años 1 mes a 9 años 11 meses 29 días (este es el más varía)
Adolescente: 10 a 19 años.
CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL EN MENORES DE 6 AÑOS
Clasificación Nutricional
< 1 año
1 año – 5 años 29 días
Obesidad
P/T ≥ + 2 DS
P/T ≥ + 2 DS
Sobrepeso
P/T > + 1 DS y < + 2 DS
P/T > + 1 DS y < + 2 DS
Normal o Eutrófico
P/E > – 1 DS y <+ 1 DS
P/T > – 1 DS y < + 1 DS
Riesgo de Desnutrir
P/E < – 1 DS y > – 2 DS
P/T < -1 DS y > – 2 DS
Desnutrición
P/E ≤ -2 DS
P/T ≤ - 2 DS
En los niños menores de 1 año el indicador P/E es el que determina la calificación nutricional, salvo que el
indicador P/T sea ≥ +1DE, situación en la cual prima el indicador P/T.
P/E Indicador de estado nutricional global
P/T indicador de estado nutricional actual y armonía en crecimiento.
CLASIFICACIÓN NUTRICIONAL SEGÚN IMC DE 5 A 19 AÑOS
Clasificación Nutricional
Obesidad severa
Desviación Estándar
≥+3
Obesidad
≥ + 2 a + 2,9
Sobrepeso o Riesgo de Obesidad
≥ + 1 a + 1,9
Eutrofia o Normal
+ 0,9 a – 0,9
Déficit ponderal o Bajo Peso
≤ - 1 a - 1,9
Desnutrición
≤-2
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA DESDE LOS 2 AÑOS
Diagnóstico Nutricional
Normal
Riesgo de Obesidad Abdominal
Obesidad Abdominal
•
•
Rangos percentiles
<p75
> p 75 y p <90
>p90
El pañal de tela usado en lactantes, pesa 70 gr si está usado y 100 gr si está nuevo.
La balanza análoga tiene precisión de 5 gr y digital de 10 gr, y se usa hasta los 16 kilos.
4
Evaluación Nutricional en Pediatría
5
EVALUACIÓN
PEDIATRÍA
EvaluaciónNUTRICIONAL
Nutricional enEN
Pediatría
ESTATURA DESDE 1 AÑO A 19 AÑOS
Diagnóstico Estatural
Como aproximar la
talla para los patrones
de crecimiento
T/E (crecimiento lineal continuo)
Talla Alta
69, 1
69,2
69,3
69,4
69,5
69,6
69,7
69,8
69,9
> + 2 DE
Talla Normal Alta
> + 1 DE y < + 2 DE
Normal
> + 1 DE y < - 1 DE
Talla Normal Baja
< -1 DE y > - 2 DE
Talla Baja
< - 2 DE
FÓRMULA PARA CÁLCULO DE TALLA DIANA
Género
69 cm
69,5 cm
70 cm
Fórmula
Niños
[(estatura padre en cm) + (estatura madre en cm)/2] + 6,5
Niñas
[(estatura padre en cm) + (estatura madre en cm)/2] - 6,5
CIRCUNFERENCIA CRANEANA
Indicador de crecimiento cerebral
Medir hasta los 3 años en APS y 2 años en atención privada
Clasificación
Indicador
Registro
Sospecha de Microcefalia
≤ - 2 DE
- 2 DE
Normal
≤ - 1 DE y > - 2 DE
- 1 DE
Normal
> - 1 DE y < + 1 DE
N (normal, mediana)
Normal
≥ + 1 DE y < + 2 DE
+ 1 DE
Sospecha de Macrocefalia
≥ + 2 DE
+ 2 DE
•
•
Fontanela anterior o Bregma: cierra entre los 9 - 18 meses de vida à en el control del 5 mes aún está
presente, al palpar se siente blando
Fontanela posterío o Lambda: cierra entre las 6 - 8 semanas de vida à en el control 5 meses ya debería
estar cerrada
Fórmulas para cálculo de Z Score para P/T; T/E; P/E; zIMC
P/E= Peso real Gr – Peso ideal Gr (M)
Diferencia entre peso ideal (M) y DS (gr)
T/E= Talla real cms – Talla ideal cm (M)
Diferencia entre M y DS (cms)
P/T= Peso real gr – Peso ideal para la talla cms (M)
Diferencia entre M (Talla ideal) y DS (peso ideal)
zSML= [(y∕M)L -1]
(S × L)
y = IMC real.
M = Mediana de IMC para edad y sexo.
L, S = Estas variables aparecen en las primeras columnas de la tabla BMI-for-age de 5 to 19 years (z-scores),
OMS 2007, para niñas15 y niños16.
6
Evaluación Nutricional en Pediatría
EDAD BIOLÓGICA
•
•
•
•
•
¹> 1 año
Considera genitales, mamas y vello púbico
Varones < 10 y 15 años 11 meses 29 días
Mujeres entre 8 - 14 años 11 meses 29 días
Menarquía à Tanner V (aunque tenga 9 años
EDAD CRONOLÓGICA
•
•
•
•
¹ < 1 año
Evaluación realizada en establecimientos
educacionales (por la dificultad o limitaciones
para evaluar los estadios independiente de la
edad)
Varones <10 años - >16 años
Mujeres <8 años - > 15 años
Si hay menstruación por más de una vez se le debe sumar a los 12 años 8 meses los meses extras desde la
menarquia
7
Evaluación
Pediatría
Evaluación
NutricionalNutricional
en Pediatría –en
Estadios
de Tanner
8
Evaluación Nutricional en Pediatría
SEÑALES DE ALARMA RESPECTO DE LA TALLA EN ESCOLARES Y ADOLESCENTES
•
•
•
•
•
Entre los 5 años y los 10 años (mujeres) y entre los 5 años y los 12 años (hombres), velocidad de crecimiento
inferior a 5 cm por año.
En menores de 9 años (mujeres) y 11 años (hombres), ascenso en el canal de crecimiento en más de un control,
ya que podría estar reflejando una aceleración de su madurez biológica.
Niñ@ con pubertad iniciada que incrementa menos de 3 cm en 6 meses.
Niñ@ sin pubertad iniciada que incrementa menos de 2 cm en 6 meses.
En menores de 8 años (mujeres) y 10 años (hombres), incremento en talla mayor a 3,5 cm en 6 meses, ya que
podría estar reflejando pubertad precoz.
DELGADEZ CONSTITUCIONAL
•
•
•
•
•
•
Niños(as) y adolescentes que tienen IMC/E inferiores a la mediana, pero no menores a -1DE, con T/E normal. Al
mirar su canal de crecimiento en IMC, se observa que siempre mantiene el mismo canal.
No presentan patología intercurrente que justifique el bajo peso. En general son niños o adolescentes sanos.
Existe el antecedente familiar de constitución delgada (padre, madre, hermanos(a), abuelos(as).
En el examen físico se observa masa muscular normal y escaso tejido adiposo.
Tienen un desarrollo psicomotor normal y una adecuada maduración puberal; en general son muy activos.
Estos niños (as) deben ser evaluados y monitorizados, vigilando ingesta alimentaria adecuada y dieta
balanceada. No hay que sobrealimentarlos.
TALLA BAJA CONSTITUCIONAL
•
•
•
•
•
Su talla actual no coindice o está en un canal inferior al de la Talla Diana o genética que se estima a partir del
promedio de talla de ambos padres.
Su talla actual corregida por la edad ósea suele ser normal y está en el mismo canal de la Talla Diana.
La velocidad de crecimiento suele ser normal en la edad prepuberal, frenándose en la edad puberal debido a
un desarrollo puberal lento o tardío.
Suelen tener IMC normal o en rango normal bajo (déficit ponderal).
Su edad ósea está atrasada en más de un año respecto a la edad cronológica y suelen tener antecedentes
familiares de pubertad atrasada.
TALLA BAJA FAMILIAR
•
•
•
•
•
•
•
Niños(as) que crecen a un ritmo ≥ a 5 centímetros anuales.
Con antecedente familiar de padre o madre con talla baja.
Su talla actual es coincidente, es decir, está en el mismo canal de la Talla Diana o genética que se estima a
partir del promedio de talla de ambos padres.
Su peso es armónico a la talla, con IMC en rango normal.
Son niños(as) con segmentos proporcionados, cuya edad ósea está dentro de límites normales y la pubertad se
presenta a edad normal.
Su historia nutricional y clínica suele ser normal.
No requieren tratamiento específico.
ECUACIÓN DE SLAUGHTER (Sumatoria de 4 pliegues)
Varón
Mujer
(1.21*(PT+SE))-((0.008*(PT+SE)2 )-1.7
(1.33*(PT+SE))-((0.013*(PT+SE)2 )-2.5
Tomar resultado anterior e incorporarlo a la ecuación:
% "# $%&'()*+$
×100
% "# '&,'(*+$ ,*(* -* '+*+ . &'/$
•
•
•
Si el resultado esta entre 90% - 110% es normal
<90% es un % MG bajo
>110% es un % MG elevado
9
Evaluación Nutricional en Pediatría
Desde el preescolar se toman los pliegues
10
Incrementos del Recién Nacido
Medidas promedios
Edad
Recién Nacido
1 Mes, incrementos:
Peso gr total
Gr/día o gr/mes
Talla
CC
3450 gr
-
50 cm
35 cm
Niño: 1200
40 gr +/- 4 gr/día
Niña: 1000
30 gr +/- 3 gr/día
1 – 1.2 cm/semana
0,9 – 1,2
cm/semana
Incremento promedio mensual de peso y longitud
durante el segundo año de vida de las niñas
Mes
Peso: Gramos
Talla: Cms
Incremento promedio mensual de peso y longitud
durante el segundo año de vida de las niños
Mes
Peso: Gramos
Talla: Cms
12 – 13
300
1,2
12 – 13
300
1,2
13 – 14
200
1,2
13 – 14
200
1,1
14 – 15
200
1,1
14 – 15
200
1,1
15 – 16
200
1,1
15 – 16
200
1,1
16- 17
200
1,1
16- 17
200
1
17 – 18
200
1
17 – 18
200
1,1
18 – 19
200
1
18 – 19
200
0.9
19 – 20
200
1
19 – 20
200
1
20 – 21
300
1
20 – 21
300
0,9
21 - 22
300
0,9
21 - 22
300
0,9
22 -23
200
0,9
22 -23
200
0,9
23 – 24
200
0,9
23 – 24
200
0,9
11
Requerimientos en Niño Sano
12
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
FÓRMULA ESTIMACIÓN DE METABOLISMO BASAL FAO/OMS 1985 (PESO)
Edad (años)
Niños
Niñas
0–2
(60.9 x kg peso) – 54
( 61.0 x kg peso) - 51
3–9
( 22.7 x kg peso) + 495
(22.5 x kg peso) + 499
10 – 17
( 17.5 x kg peso ) + 651
( 12.2 x kg peso ) + 746
FÓRMULA ESTIMACIÓN DE METABOLISMO EN REPOSO SCHOFIELD
(Peso- Kg y Talla - Mts)
Para el calculo se utiliza la ecuación de Schofield x Factor de actividad + kcal por incremento
Edad
Hombre
Mujer
< 3 años
0.167 P+1517.4 T-617.6
16.252 P + 1023.2 T- 413.5
3 - 10 años
19.59P +130.3 T + 414.9
16.969 P + 161.8 T + 371.2
10- 18 años
16.25 P + 137.2 T + 515.5
8.365 P + 461 T + 200
> 18 años
15.057 P + 10.04 T +505.8
13.623 P + 283 T + 98.2
Se establece como promedio que para crecer 1 gramo se requieren 5kcal.
Ej: Un RN debe crecer 30g/día, el costo energético de este crecimiento es (30x5= 150kcal)
FACTORES PARA CADA NIVEL DE ACTIVIDAD FÍSICA
FAO/OMS
CATEGORIA
FACTOR DE ACTIVIDAD
Sedentario o actividad física leve
1,40 – 1,69
Activo o actividad física moderada
1,70 – 1,99
Actividad física intensa
2,00 – 2,40
13
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
14
Moderado sería: al menos 30 minutos diarios de actividad física los 7 días de la semana (210 minutos a la semana)
à Esto se considera desde los 6 años
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
NIVEL SEGURO DE INGESTA (NSI) DE PROTEÍNAS PARA NIÑOS Y ADULTOS
FACTOR DE DIGESTIBILIDAD DE LAS PROTEÍNAS
6 a 24 meses = Factor Digestibilidad 1,2
2 a 18 años = Factor Digestibilidad 1,3
REQUERIMIENTOS DE PROTEÍNAS
NSI x Peso x FD (1,2 – 1,3)
RECOMENDACIONES DE PROTEÍNAS
Teniendo claro que los requerimientos de proteínas consideran la cantidad mínima que requiere un
niño para su adecuado crecimiento y desarrollo, los valores obtenidos mediante el NSI suelen ser
bajos. Para lograr el ajuste en la distribución de la molécula calórica puede ser necesario considerar
que los valores de P% deben ser mayores, con el objetivo de realizar una distribución que no
sobreestime las cantidades de grasas y carbohidratos (G% y CHO%).
Grupo etario
Lactantes menores de 6 meses
Lactantes hasta los 12 meses
Niños de 1 a 3 años
Niños de 4 a 18 años
P%
7- 9%
5 – 20%
5 – 20%
10 – 35%
15
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE MINERALES PARA LACTANTES Y NIÑOS(AS)
INGESTA DIARIA RECOMENDADA DE VITAMINAS PARA LACTANTES Y NIÑOS(AS)
16
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
LACTANTE
PROTEÍNAS
<6 meses
6 – 24 meses
7 - 9% VCT
5- 20% AVB
LÍPIDOS
<6 meses
6 – 12 meses
12 – 24 meses
40 – 60% VCT
35 – 40% VCT
< 35% VCT
NSI x Peso X F.D (1.2)
AGPI
• AL (s/i)
• AL 3,0 – 4,0 % VCT
• AL 3,0 – 4,5 % VCT
/ ALA 0,2 – 0,3 % VCT
/ ALA 0,4 – 0,6 % VCT / 1:5
/ ALA <3 % VCT
/ 1:10
AGPI 15% VCT
CHO
<6 meses
6 – 12 meses
12 – 24 meses
45 - 48% VCT
50% VCT
50 – 60% VCT
Fibra
ND
Agua (RDI)
0-6 meses
6 – 12 meses
12 – 24 meses
0,7 L/día (Solo LM)
0,8 L/día
1,3 L/día
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS DE ACUERDO
AL PESO CORPORAL
RECOMENDACIÓN DE ALA GR/DÍA FAO 2008
EDAD
LACTANTE
Edad
0 a 3 meses
4 a 6 meses
7 a 9 meses
10 a 12 meses
1 a 3 años
Lactante de 0 a 12 meses
Lactante de 12 a 24 meses
Hierro
Vitamina D
Vitamina K
Desnutrición
ml/kg/día
150
130
120
110
85
Gr/Día
0-12 meses
0,5
1-3 años
0,7
RECOMENDACIÓN DE AL GR/DÍA FAO 2008
EDAD
Gr/Día
0-6 meses
4,4
7-12 meses
4,6
NUTRIENTE CRÍTICO
Calcio, Fósforo, Hierro, Zinc y Vitamina D
Calcio, Fosforo, Hierro y Zinc
SUPLEMENTACIÓN EN LACTANTE
Eutrófico: 1 a 2 mg/Kg desde el 4to mes al año con LME o Leche no fortificada
400 UI desde el primer mes al año, entre 2 y 20 gotas dependiendo de la marca
1 mg unidosis RN , profiláctica
Zinc: 2 x RDI
Hierro: 2 – 4 mg/kg
17
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
PREESCOLAR
Energía
Proteínas
Lípidos
FAO OMS x FA
Eutróficos: Peso real
Aproximadamente entre 1250 – 1400 kcal
12% VCT
65% AVB
NSI x Peso X F.D (1.3)
• 1 -3 : 0.87 NSI
• 4 – 6: 0.76 NSI
Adecuar al 12% para sacar el % de G y CHO
25 – 35% VCT
AGS 8% VCT
AGPI 11% VCT
AGMI diferencia
AGT <1%
Colesterol < 300 mg/día
AGPI
• AL (w-6): 2 – 4% VCT
• ALA (w-3) 1 – 2% VCT
Relación 5/1 a 10/1 (FAO/OMS/UNU 2012)
50 – 55% (por diferencia)
Complejos: 90 – 95%
Simples: 5 – 10% (OMS 2015)
CHO
10 – 13 gr/1000 kcal
Fibra
Agua
1 – 3 años: 19 gr/día RDI
4 – 8 años: 25 gr/día RDI
1 ml por 1 kcal
Nutriente Crítico
2 – 3 años
(mg/día)
4 – 5 años
(mg/día)
Calcio
700
1000
Hierro
7
10
Es un mineral esencial para la mineralización ósea y el
mantenimiento de los huesos en este período de crecimiento
Distribución de Energía
Tiempo de
comida
%
Tamaño
Kcal
(1200 – 1400)
Proteínas
Desayuno
25%
250-300
325
5
Almuerzo
35%
450-500
455
7
Once
15%
250-300
195
3
Cena
25%
300-350
325
5
Colación (social)
5%
18
REQUERIMIENTOS EN PEDIATRÍA
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
Proteínas
12% - 15% VCT
2/3 origen animal AVB
1/3 origen vegetal
NSI x Peso X F.D (1.3)
Adecuar al 12 - 15% par asacar el % de G y CHO
Lípidos
25 – 35% VCT
AGS 8% VCT
AGPI 11% VCT
AGMI diferencia
AGT < 1%
Colesterol < 300 mg/día
AGPI
• AL (w-6): 2 – 4% VCT
• ALA (w-3) 1 – 2% VCT
CHO
50 – 65% (por diferencia)
Complejos: 90 – 95%
Simples: 5 – 10% (OMS 2015)
Mayoritariamente complejos y altos en fibra dietética
(integrales)
Fibra
10 – 15 gr/1000 kcal
4 – 8 años: 25 gr/día RDI
9 – 13 años: 31 gr/día (H) 26 gr/día RDI (M)
14 – 18 años: 38 gr/día (H) 26 gr/día RDI (M)
Sodio
1.2-1.5 gr/día
Nutriente
Crítico
Calcio
5 –8 años
(mg/día)
1000
9 – 13 años
(mg/día)
1300
Relación 5/1 a 10/1 (FAO/OMS/UNU 2012)
14 – 18 años
(mg/día)
1300
Es un mineral esencial para la mineralización ósea, se ha
calculado según la cantidad que proporcionen la máxima
retención y evitar el riesgo de osteoporosis en edad
adulta
Hierro
10
8
11 (H)
15 (M)
Requerimientos incrementados
• Hombres: para compensar la expansión de la volemia
y la masa muscular
• Mujeres: para compensar las pérdidas por la
menstruación
Zinc
5
8
11 (H)
9 (M)
Esencial para el crecimiento
La retención de zinc incrementa significativamente
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS
Edad
1 a 3 años
4 a 8 años
9 a 13 años
Mujeres de 14 a
18 años
Hombres de 14 a
18 años
LITROS/DÍA
1,3 lt
1,7 lt
2,4 lt
2,3 lt
REQUERIMIENTOS HÍDRICOS SEGÚN HOLLIDAY SEGAR
PRESCOLAR - ESCOLAR - ADOLESCENTE
Peso (kg)
Requerimiento de líquidos (cc/kg/día)
< o igual a 10
100
10 a 20
1000 + 50cc por cada kg adicional a 10 kg
> o igual a 20
1500 + 20cc por cada kg adicional a 20 kg
3,3 lt
19
RESUMEN DEL RESUMEN
REQUERIMIENTO DE AGUA SEGÚN DRI
REQUERIMIENTO DE FIBRA SEGÚN DRI
Total de agua (L/día)
Total de fibra (gr/día)
Lactantes
Lactantes
0 – 6 meses
0,7 (solo de LM)
0 – 6 meses
ND
6 – 12 meses
0,8
6 – 12 meses
ND
Niños
Niños
1 – 3 años
1,3
1 – 3 años
19
4 – 8 años
1,7
4 – 8 años
25
Hombres
Hombres
9 – 13 años
2,4
9 – 13 años
31
14 – 18 años
3,3
14 – 18 años
38
Mujeres
Mujeres
9 – 13 años
2,1
9 – 13 años
26
14 – 18 años
2,3
14 – 18 años
26
NUTRIENTES CRÍTICOS PARA CADA GRUPO ETARIO.
Grupo etario
Lactante de 0 a 12 meses
Lactante de 12 a 24 meses
Preescolar
Escolar y adolescente
Nutrientes críticos
Calcio, Fósforo, Hierro, Zinc y Vitamina D
Calcio, Fosforo, Hierro y Zinc
Calcio, Hierro y Zinc
Calcio, Hierro y Zinc
20
ESCOLAR Y ADOLESCENTE
21
Prescripción dietética
22
Prescripción dietética
Lactante menor (0 – 6 meses)
a. Tipo de alimentación láctea (LM – FL – LM + FL)
b. Dilución (en caso de ser FL)
c. Volumen por vez
d. Fraccionamiento (Veces y horas)
Lactante medio y mayor (6 – 24 meses)
a. Tipo de alimentación láctea (LM – FL – LM + FL)
1. Dilución
2. Volumen por vez
3. Fraccionamiento (Veces y horas)
4. Alimentación complementaria (Alimentos en %, volumen, frecuencia y horarios)
Preescolares
a. Plan de alimentación del preescolar + horarios (D – A – O – C)
b. Agregar “Fraccionado en ...” En caso de agregar colación.
Escolares y adolescentes
a. Plan de alimentación del escolar + horarios
b. Plan de alimentación del adolescente + horarios
c. Agregar “Fraccionado en …” En caso de agregar 1 o 2 colaciones.
Ejemplos de prescripciones:
• NAN 1 al 14%, 70 cc x 8 veces/día, cada 3 horas (7 – 10 – 13 – 16 – 19 – 22 – 01 – 04)
• LPF 7,5% + azúcar 3% + aceite vegetal al 2%, 160 cc x 5 veces cada 4 horas (7 - 11 - 15 - 19 - 23)
• LM 180 cc x 4 veces (7 - 15 - 19 - 23 hrs)
1 x 100 cc de sopa mixta (Carne 10%, verduras 40%, papas 25%, cereal 5%, aceite 2,5%) + 1 x 50 cc papilla
fruta – Horario (11 hrs)
Desarrollo de la prescripción
Primero: medidas de higiene básicas
• Lavado de manos al agua corriente con jabón suave
• Lavado al agua corriente del biberón y el chupete, desmontando los accesorios o piezas, biberon, chupete
rosca y cubre chupetes.
• Elimina los residuos
• Limpiar todas las piezas con un cepillo suave usando un detergente suave.
• Enjuagar al agua corriente todas las piezas
• Dejar escurrir
• Esterilizar el biberón, chupete y rosca utilizando una olla con agua dejando hervir por 5 minutos
• Dejar escurrir
• Guardar el biberón montado con todas sus piezas; biberón, chupete, rosca y cubre chupete
Segundo: Indicaciones para preparar mamaderas
• Hervir el agua de preparación en tetera o similar
• Dejar entibiar
• Medir X cc de agua en la mamadera
• Agregar X medidas de FL
• Cerrar y agitar la mamadera hasta obtener mezcla homogénea asegurando que no queden grumos
• Probar la temperatura en el dorso de su muñeca para asegurar la temperatura adecuada de alimentación
Tercero: Tabla de aportes, necesidades y adecuación.
23
Fundamentos de la prescripción
Por ejemplo, si estoy dando 80 cc cada 3 horas a un lactante de 1 mes de vida, puedo decir:
• El volumen es de 80 cc dado la baja capacidad gástrica y el vaciamiento gástricos lento,
evitando reflujo y distensión gástrica.
• El fraccionamiento es cada 3 horas considerando el vaciamiento gástrico de acuerdo con su
edad y de acuerdo con las reservas de glicógeno hepático evitando hipoglicemias.
24
Alimentación en Niño Sano
25
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
INCLUSIÓN DE ALIMENTOS POR EDAD
Edad (meses)
Alimentos
Verduras verdes (diario)
Verduras coloridas (diarias)
Cereales (diarias)
Tubérculos (diarias)
Carne, pollo y menos frecuente cerdo y cordero (3v/s)
Aceites (diarias) à preferir: canola y maravilla
Frutas (diarias)
Pescados y mariscos (2v/s)
Porotos, lentejas y garbanzos (2v/s)
Huevo entero de gallina, en reemplazo de carne (1-2 v/s)
Miel
6
6-7
7-8
9-10
24
CONSISTENCIA
6 – 8 Meses
Papilla muy suave (sin grumos ni trozos de fibra que estimulen
el reflejo de extrusión)
9 – 17 Meses
Papilla tipo puré
> 18 meses
Blanda
Desde los 12 meses se debiese incorporar a la alimentación de la casa
INGREDIENTES DE SOPA PURE
Alimentos
%
Alimentos
%
Carne/pescado/huevo
15 %
Verduras verdes
7,5 %
Cereales
5%
Papas
25%
Verduras coloridos
30 %
Aceite vegetal
2,5%
100 CC DE PAPILLA TIENE 65 – 70 KCAL Y 4.8 GR PROTEÍNAS
Alimento
Medida casera
Gramos
Acelga, espinaca
Zanahoria
Zapallo
Papa
Cereal
Carne
Aceite
Postre
1 a 2 hojas regulares
1/2 unidad regular
1 trozo pequeño
1 unidad tamaño de un huevo
1 cucharada sopera
1 cucharada sopera
1 1/2 cucharadita
1 fruta chica
15
25
40
50
10
20
5cc
100
VOLUMENES DE SOPA PURÉ + POSTRE
Guía de Alimentación del Niño menor de 2 años
Hasta los 8 meses
150ml de SP (3/4 taza) + 100ml de P (1/2 taza)
Desde los 9 meses
200ml de SP (1 taza) + 100ml de P.
Aprox. a los 12 meses
250ml de SP + 100ml de P
26
ALIMENTACIÓN DE LACTANTE 0 – 6 MESES
•
•
•
•
1.
2.
3.
Objetivo: mantener LME hasta los 6 meses
El niño presenta reflejo de extrusión y de succión- deglución por lo que en esta etapa solo puede comer
líquidos.
Volumen promedio 800 ml desde el 5to día
Frecuencia: en los 15 – 20 días de RN, toma alrededor de 8 tomadas en el día y no pasan más de 3 horas sin
lactar. No se debe limitar el tiempo de pecho, el niño solo suelta el pecho cuando está satisfecho.
LME a libre demanda mínimo 8 veces al día
Fórmulas de inicio: Dilución 13-14%
Leche Purita Fortificada - Dilución 7,5 % +
Azúcar 3% + Aceite Vegetal 2%
Azúcar: requerimientos de calorías y absorción de
calcio
Aceite canola o soya: AGE
Frecuencia
•
Cada 3 horas de 0 a 3 meses (7-8 veces).
•
Horario: 6-9-12-15-18-21-24-03
•
Cada 4 horas de >3 a 6 meses (6 veces).
•
Horario: 7, 11, 15, 19, 23, 03
•
Incluir una alimentación nocturna à señal de hambre
“despierta en la noche”
Volumen sugerido
•
Inicio: 60cc aprox
•
Hasta 5 meses: 200cc aprox
•
140 – 160 cc x kg al día
Fórmula de inicio cuando LM es insuficiente o no existe
•
0-3 meses: 180-150 cc/kg= (60-100cc por vez)
•
4-6 meses: 130 cc/kg = (150-180cc por vez).
ALIMENTACIÓN DE LACTANTE 6 – 11 MESES
Incorporar adecuadamente la alimentación sólida complementaria a la LM o FL, su función será cubrir
requerimientos nutricionales y estimular el desarrollo neurológico y motor
• No añadir sal, azúcar, miel o edulcorantes a las preparaciones
• Desde que el niño recibe alimentos sólidos, puede ofrecerse agua (hervida sólo en el caso de no contar con agua
potable), sin adición de azúcar, miel, ni otro saborizante o edulcorante natural o artificial. Se puede dar a beber 20
ml a 50 ml 2 a 3 veces al día separándola de la leche.
De 6 a 8 meses
1.
Lactancia Materna
• FL 200cc x 4 veces al día
2.
Fórmulas de inicio - Dilución 14%-15%
• Sopa puré 150 cc x 1 vez al día
3.
Fórmula de continuación -Dilución 14- 15%
• Postre 100 gr x 1 vez al día à fruta cocida
4.
Leche Purita Fortificada Dilución 7,5%+ • Horarios: 7 – 11 (A)– 15 – 19 – 23 hrs
cereal 5%
De 9 a 11 meses
• FL 200 cc x 3 veces al día
Y Alimentación Complementaria
• SP 180 gr x 2 veces al día
• P 100 gr x 2 veces al día à fruta cocida
• Horarios : 7 – 11 (A) – 15 – 19 ©– 23 hrs
En su conjunto (2 papillas) no deben aportar más del 50% del aporte diario de energía, el resto de la energía debe ser
aportado por la leche materna o la fórmula que la sustituya.
•
Datos
• El patrón de succión deglución se instaura a las 34 SG
• Reflejo de masticación 5 meses se inicia pero es más eficiente a los 6 meses
• RGE hasta el 6 – 8 mes es fisiológico
• Capacidad gástrica es de 10 -20 ml en el RN, aumenta hasta 300 cc al año de vida
• Capacidad digestiva total entre el tercer y cuarto mes de vida post natal
27
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
28
ALIMENTACIÓN DE LACTANTE 12 – 23 MESES
Guía de Alimentación del Niño menor de 2 años
•
•
•
•
•
•
1.
2.
3.
4.
5.
Objetivo: incorporación del niño(a) a la alimentación del hogar.
En esta etapa la velocidad de crecimiento disminuye, lo que produce un descenso relativo de las necesidades
nutricionales, y una disminución fisiológica del apetito
Puede tener una alimentación de mayor consistencia, primero molida con tenedor y luego picada y en trozos,
blanda.
Solamente cuando el niño tiene todos los molares (después de los 2 años) está en condiciones de masticar
adecuadamente alimentos enteros, los que deben ser incorporados paulatinamente.
Es recomendable a esta edad que el niño coma con sus propias manos y también es importante enseñarle a
beber de un vaso, para hacerse autosuficiente.
En esta etapa se debe incorporar el uso de cepillo de dientes, sin pasta dental, para el aseo bucal
Lactancia Materna
Fórmulas de Continuación
Leche de vaca en polvo reconstituida al 10%
Leche Purita Fortificada: Dilución 10 % +
Azúcar 2,5% * o cereal 3
Desde los 18 meses Purita Cereal: - Dilución 10
% + Azúcar 2,5% * o cereal 3 – 5%*
Y Alimentación Complementaria
* según indicación del profesional
• FL 200-250cc x 2 veces al día
• Puré 200 gr x 2 veces al día
• Postre 100 gr x 2 veces al día à fruta cocida
• Horarios: 7 a 8 – 11 a 12 (A) – 16 a 17 – 19 a 20 hrs ©
Horarios:
• Desde el año de edad, se debe paulatinamente incorporarse
a los hábitos y características de la alimentación familiar,
respetando sus necesidades de alimentación y ciclo sueñovigilia.
• Incorporar 4 tiempos de comida principales durante el día,
desayuno, almuerzo, once y cena, suspendiendo las
fórmulas artificiales en el horario nocturno, excepto que
mantenga lactancia materna.
• Se puede incorporar una colación a media mañana, sólo si la
alimentación va a tener un espacio mayor a 4 horas o si se la
solicitan en el jardín infantil. -- <las colaciones son de tipo
sociales
• Se suspende biberón nocturno
• Se pueden agregar lácteos, para complementar un volumen
mínimo de 500 cc y asegurar el aporte de calcio.
29
ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA
30
FÓRMULA RECOMENDADA PARA EL LACTANTE
Edad
0 – <6 meses
6 – 11 meses
Mayores de 1 año
LPF 7,5% + Sacarosa 3%
+ Aceite 2%
LPF 7.5%+ cereal 5%
LPF 10%+ sacarosa* 2.5%+ cereal
3%*
Energía (Kcal)
67,2
68
71
Proteínas (g)
2,3
2,3
2,9
Lípidos (g)
3,9
2
2,6
Ac. Linoleico (g)
0,3
0,3
0,4
Ac. ALA (g)
35
35
46,7
CHO (g)
5,8
7,1-7,6
8,7
Calcio (mg)
67,9
68
90,5
Uno agrega están como cereal,
rara vez se agrega maicena o
sémola
La adición de sacarosa o cereal queda
a cargo del profesional de salud
La leche se reconstituye a 10% del
aporte proteico
Nutriente
Otros
GUÍA DE ALIMENTACIÓN
Alimento
Preescolar
2 – 5 años
Niñas
Escolar
6 – 10 años
Niños
Niñas
Adolescente
11 – 18 años
Niños
Niñas
Niños
Lácteos sin azúcar
Diaria
3 tazas
Diaria
3 tazones
Pescado
2 v/s – 1 presa chica
2 v/s – 1 presa mediana
Legumbres
2 v/s – 1 plato chico
2 v/s – 1 plato
Pollo, Pavo o carnes
bajas en grasa
2 v/s – 1 presa chica
2 v/s – 1 presa mediana
Huevo
2 – 3 v/s – 1 unidad
2 – 3 v/s – 1 unidad
Verduras
Diaria – 2 platos
Diaria – 2 platos
Frutas
Diaria – 2 unidades
Cereales, pastas o
papas cocidas
Pan
Diaria – 3 unidades
4 - 5 v/s – 1 plato chico
Diaria
1 ½ un
Diario
1 un
Diaria
2 un
4 - 5 v/s – 1 plato mediano
Diario
1 ½ un
Diaria
1,2 – 1,5 lts
Agua
Kcal
Diaria – 3 unidades
1.350
Diaria
2 ½ un
Diario
2 un
2.100
1.750
Diaria
1,5 – 2 lts
1.200
1.700
1.500
31
32
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
OBJETIVOS PNAC
•
•
•
•
•
•
•
Promover la lactancia materna.
Promover las potencialidades de crecimiento y desarrollo de niños/as desde la gestación.
Proteger la salud de la mujer durante la gestación y lactancia.
Contribuir a la prevención de enfermedades no transmisibles desde las primeras etapas de la vida.
Disminuir la incidencia de bajo peso al nacer.
Prevenir y corregir el déficit nutricional en los niños/as y gestantes.
Fomentar la adherencia a las acciones de salud impulsadas en los centros de atención primaria de salud.
BENEFICIARIOS
•
•
•
Población infantil desde el nacimiento hasta 5 años 11 meses 29 días.
Gestantes y madres que amamantan hasta el sexto mes posparto
Beneficiarios del subprograma de Errores Innatos del Metabolismo
REQUISITOS
•
•
•
Menores hasta 5 años 11 meses 29 días y gestantes extrasistema deberán presentar su Formulario para la
entrega de productos del PNAC a Extrasistema. (correctamente emitido, completo y firmado por profesional
de salud respectivo)
Registro de controles al día según esquema ministerial vigente
Vacunas al día esquema y campaña ministerial vigente
SITUACIONES EXCEPCIONALES
•
•
•
Hospitalizado: puede retirar productos una vez dado de alta con certificado médico.
Reemplazo: de la LPC o LPM por LPF si el paciente (menor, embarazada o nodriza) tiene enfermedad
celiáca confirmada por especialista según Guía MINSAL o tiene DM con restricción de sacarosa, indicada
por diagnóstico médico
Se harán entregas retroactivos solo si es problema fue de abastecimiento o problemas de entrega del
CESFAM
33
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
34
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN
COMPLEMANTARIA
PNAC Básico
PNAC Refuerzo
PNAC Prematuros
PNAC Errores Innatos del
Metabolismo
PNAC APLV
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, SUBPROGRAMA
BÁSICO (PNAC BÁSICO)
Niños, gestantes y madres que amamantan, con estado nutricional normal, sobrepeso u
obesidad.
35
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, SUBPROGRAMA REFUERZO (PNAC
REFUERZO)
•
•
Menores hasta 5 años 11 meses 29 días, con riesgo de desnutrir o desnutridos
Gestantes bajo peso y madres que amamantan que terminaron su gestación bajo peso
El ingreso a este subprograma sólo puede ser realizado por el nutricionista, por lo que esta consulta debe ser
realizada en cuanto el paciente es derivado desde su control habitual (enfermera o matrona) y no debe ser
postergado para otro momento. Esto con el objetivo de que el beneficio del refuerzo pueda ser recibido de
inmediato.
36
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, SUBPROGRAMA PREMATUROS
EXTREMOS (PNAC PREMATUROS EXTREMOS)
Niños con peso de nacimiento menor o igual a 1.500g; o menos de 32 semanas de gestación, hasta que cumplen
un año de edad corregida de acuerdo a normativa ministerial vigente
•
•
Requisito: Presentar el Formulario de Retiro PNAC Prematuro (Anexo 3) emitido por el Policlínico de
Seguimiento de Prematuros de la red del sistema público de salud
Excepciones: Mientras el prematuro esté hospitalizado, la madre tendrá derecho a retirar LPM, de acuerdo
a los esquemas de distribución del PNAC Básico y Refuerzo, contenidos en este documento, independiente
de la situación de lactancia. Se podrá retirar la fórmula láctea para el prematuro una vez que este sea dado
de alta, presentando la documentación de hospitalización
ESQUEMA DE ALIMENTACIÓN
•
•
•
Entre los 12 y 23 meses de edad corregida se entregará Leche Purita Fortificada en cantidades de acuerdo
al Subprograma al que pertenece.
Posterior a los 2 años de edad corregida se continúa con el esquema de distribución de cada Subprograma
(Básico o Refuerzo).
Si el beneficiario presenta desnutrición o riesgo de desnutrir, en el marco del PNAC Refuerzo podrá retirar,
en forma complementaria a la fórmula láctea, el producto Mi Sopita desde los 5 meses de edad gestacional
corregida y hasta recuperar el estado nutricional normal, de acuerdo a esquema de distribución de PNAC
Refuerzo
Fórmula
prematuros
Fórmulas
continuación
PERFIL DE LOS PRODUCTOS DE PNAC PREMATUROS
para Fórmula láctea infantil especialmente diseñada para ser utilizada en la alimentación
oral de lactantes prematuros de muy bajo peso al nacer.
37 la
de Fórmula láctea infantil especialmente desarrollada para ser utilizada en
alimentación oral de lactantes a partir del sexto mes.
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMANTARIA
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, SUBPROGRAMA ERRORES INNATOS
DEL METABOLISMO (PNAC ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO)
•
•
•
•
•
•
•
Se entrega a todos los niños, adolescentes y adultos hasta los 24 años 11 meses y 29 días de edad, además de
las gestantes y las madres que amamantan, independientemente de la situación previsional de estos y que
tengan alguno de los diagnósticos que aparecen abajo.
Mujeres, independiente de su edad, con diagnóstico de algún error innato del metabolismo, en etapa
preconcepcional (idealmente 2 meses antes del inicio de la gestación), durante toda la gestación y mientras
amamantan hasta los 11 meses 29 días de edad cronológica de su hijo/a.
Fenilcetonuria (PKU)
Enfermedad orina olor a jarabe de arce
Acidemia propiónica
Acidemia metilmalónica
Acidemia isovalérica
Citrulinemia tipo 1
Aciduria glutárica tipo 1
Defectos de la betaoxidación
Homocistinuria
Tirosinemia tipo 1
•
•
•
•
•
REQUISITOS
•
•
Tener diagnóstico de algún error innato del metabolismo de los detallados en el anteriormente con
certificado por especialista.
Cumplir con los controles con especialista y otras acciones de salud establecidas para su patología. (Carne
CEDINTA u otro)
PERFIL DE LOS PRODUCTOS
•
•
•
Productos libres de los aminoácidos comprometidos en la vía metabólica alterada, fortificado con vitaminas,
minerales y otros nutrientes esenciales
Los beneficiarios de este programa quedan excluidos de los otros programas alimentarios (PNAC Básico y
Refuerzo).
Cabe destacar que, siendo la madre que amamanta un beneficiario en sí mismo, mantiene el derecho a retirar
Purita Mamá de acuerdo a los programas PNAC Básico y Refuerzo al que pertenezca.
PROGRAMA NACIONAL DE ALIMENTACIÓN COMPLEMENTARIA, ALERGIA A LA PROTEÍNA DE LA
LECHA DE VACA (PNAC APLV)
•
Niños y niñas menores a dos años con diagnóstico clínico confirmado de APLV, realiado por un profesional
inscrito en la Superintendencia de Salud. (Se recomienda la realización del diagnóstico de acuerdo a lo
establecido en la Guía Clínica de APLV)
PERFIL DE LOS PRODUCTOS
Dependiendo del stock de productos en el establecimiento de atención primaria de salud, se podrá realizar la
entrega inmediata del producto o citar al usuario dentro de las 3 siguientes semanas para el retiro del producto.
PRODUCTO
DESCRIPCIÓN
Fórmula aminoacídica
Fórmula Elemental para lactantes con necesidades nutricionales especiales, a base de
aminoácidos.
Fórmula aminoacídica
Fórmula con hierro en polvo, para lactantes con necesidades nutricionales especiales,
a base de jarabe de glucosa y proteína de suero extensamente hidrolizada.
38
PREMATURO
39
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
CLASIFICACIÓN DEL RN DE ACUERDO A LA EDAD GESTACIONAL
Recién nacido de termino (RNT):
> 37 y < 41 semanas
Recién nacido pretérmino (RNPRT)
< 37 semanas
Recién nacido post termino (RNPT):
> 42 semanas de gestación
CLASIFICACIÓN DEL RN SEGÚN EL PESO DE NACIMIENTO – CCI
•
•
•
•
•
•
•
Adecuado para la edad gestacional (AEG):
PN p 10 - 90
Pequeño para la edad gestacional (PEG)
PN < p10
Grande para edad gestacional (GEG):
PN > p90
CLASIFICACIÓN DEL PESO
Microprematuro 500 – 750 grs
Prematuro extremo <1000 gr
Muy bajo peso: 1000 - 1499 gr
Bajo peso 1500 – 2499 gr
Peso insuficiente 2500 – 2999 grs
Peso Normal: >3000 gr – 3990 gr
Macrosómico: > 4000 gr
Clasificación
Extremo
Moderado
Tardío
PROGRAMA DE SEGUIMIENTO
Semana de gestación al
Corrección de edad
nacimiento
<32 semanas o peso < 1500 gr
Hasta los 24 meses
32 a 33 semanas y 6 días y peso >
1500 gr
Hasta los 12 meses
34 a 36 semanas y 6 días y peso >
1500 gr
Edad corregida o biológica =
(Edad Cronológica real en semanas) – (40 semanas – Nº de semanas de gestación al nacimiento)
Utilizamos las curvas de CCIU de Alarcón y Pittaluga
Cálculo
1.
Edad cronológica pasarla a semanas à Meses x 4.4 y días/7 = X semanas
2.
Reemplazaremos los datos en la fórmula
3.
Edad corregida obtenida, pasarla a meses
•
Edad en semanas/4,4 = X meses
•
En caso de tener X,Y meses à 0,Y x 30 = X días
*En caso que la Edad corregida de negativa, ese valor debe ser restado de 40 semanas para obtenerla.
< 40 Semanas = CCIU Alarcón y Pittaluga
≥ 40 Semanas Patrones de crecimiento
40
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
EVALUACIÓN DE CRECIMIENTO
Desde alta (36 semanas) hasta las 40 semanas de edad corregida
• Velocidad de crecimiento > 18 – 20 gr/kg nacimiento /día o hasta que recupere peso de nacimiento
• Para PEG y <1000 grs: 15 gr por kg de nacimiento al día hasta las 40 semanas corregida
• Para 1000 – 1500 gr
• Estabilización: 15 gramos por kg de nacimiento al día
• Crecimiento 18 – 24 gr/kg nacimiento/día
• Talla 1 – 1.2 cm/semana
• CC 0.8 – 1 cm/semana
De la semana 40 hasta los 3 meses de edad corregida
• Incremento > 20 grs por día
• Curva OMS x Edad corregida
• Aplicar curvas de prematuros si se dispone y si es necesario
Desde los 3 meses hasta los 6 meses de edad corregida
• Incremento 15 a 20 gramos al día
• Curvas OMS por Edad corregida
¿Cómo calcular el incremento de peso?
Ej: RN masculino, EG = 36S, PN = 2545 grs, TN = 43 cm y CC = 31 cm
•
18 x 2,545 – 20 x 2,545
Incremento de peso
•
45,81 – 50,9 grs/día
•
2545 + (45,81 x 21 días) = 3507 grs o 3,507 kg
¿Cuanto debiera pesar en 3
•
2545 + (50,9 x 21 días) = 3614 grs o 3,614 kg
semanas?
TIPOS DE RCIU
Tipo 1 Simétrico
Tipo 2 Asimétrico
La disminución en el crecimiento afecta a todos los Tiene conservada la circunferencia craneana, con
órganos, cabeza y talla
compromiso parcial de la talla y mayor compromiso
•
Peso, longitud y CC < p10
del peso.
•
Índice Ponderal > p10 – p90
La cabeza se ve desproporcionada con respecto al
resto del cuerpo, aunque presenta un tamaño
normal.
•
Peso para EG <p10
•
Talla y CC > p10
•
IP < p10
Comienza la detención del crecimiento antes de Comienza después de semana 30 de gestación
semana 30 de gestación
Causas primarias: infecciones, cromosopatías, HTA, Causas secundarias: hipoxia y desnutrición,
tabaquismo intenso o drogas
insuficiencia placentaria
í𝑛𝑑𝑖𝑐𝑒 𝑝𝑜𝑛𝑑𝑒𝑟𝑎𝑙 =
𝑝𝑒𝑠𝑜 𝑔𝑟
𝑥 100
/𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 𝑐𝑚)!
Las recomendaciones a continuación están basada en las Recomendaciones de expertos de la
SOCHIPE. Mena, P., Milad, M., Vernal, P., & Escalante, M. (2016). Nutrición intrahospitalaria del
prematuro.
41
ALIMENTACIÓN EN EL PREMATURO
La administración de nutrientes debe ser individualizada teniendo en cuenta:
•
Tolerancia enteral (uso de intestino)
•
Tolerancia metabólica
•
Restricciones impuestas por las condiciones específicas de salud como son los requerimientos de oxígeno .
•
Necesidades relacionadas con el estado de desarrollo
CONSIDERACIONES
Los prematuros tienen una reserva limitada de glucógeno almacenado de hígado, es por lo mismo que en necesario
proveer el neonato una carga de glucosa de 4 -6 mg/kg/min inmediatamente después del nacimiento, para:
• Reducir el riesgo de hipoglicemia (pueden convulsionar y quedar con daño permanente)
• Suplir la energía suficiente para prevenir catabolismo muscular exagerado
• Minimizar la glucogénesis y cetosis
ETAPAS EN EL RNPT
•
•
•
Adaptación: considera la primera semana de vida, es una etapa de emergencia nutricional. Ojala que dure 3 – 4
días, porque esta etapa considera el aporte exclusivo de NP vía vena umbilical.
Estabilización: considera entre la semana de vida y el aporte enteral exclusivo. Se recupera el peso de
nacimiento y se espera un crecimiento similar a lo esperado intrauterino
Crecimiento: paciente se encuentra con aporte enteral, en crecimiento y maduración. Lo principal es el aporte
proteico por sobre el calórico, para regularizar su crecimiento y depósitos grasos.
ALIMENTOS
1.
NE
Fórmulas de
prematuros
2.
3.
•
•
•
Leche materna; la LM de prematuro tiene más proteínas, sodio e IgA + fortificantes (proteínas,
calcio, fósforo, zinc y hierro)- Volumen mínimo 50 ml/kg/día
Leche materna donada
Fórmula hidrolizada
Más concentradas en proteínas (60%) y energía (20%)
Creadas para prematuros de entre 1000 – 2000 gr (no incluye EBPN)
Relación calcio: fosforo à 2:1 ó 1.5 – 1
OBJETIVOS NP Y NE EN EBPN
•
•
•
•
•
Objetivo a la semana 3.8 gr/kg/día y 120 kcal/kg/día
Observar pérdida de peso los primeros 3 a 4 días.
Obtener recuperación del PN a los 9 + 3 días.
Iniciar el aporte enteral el primer a tercer día
Obtener leche materna muy precozmente
EBPN <1000 gr
Adaptación
•
•
•
•
•
•
•
•
Etapa de emergencia nutricional: limitadas reservas de nutrientes y de neurodesarrollo
Tipo: NP + NE
Kcal: inicio 80 – 100 kcal/kg/día, y a la semana 120 kcal/kg/día
Proteínas: 3,5 – 4 gr/kg/día à alcanzar a la semana 3.8 gr/kg/día
Lípidos: inicio con 1 – 2 mg/kg/día y subirlo a 3-4 mg/kg/día
CHO: 7 – 12 mg/kg/min primera hora de vida
Si esta con hiperglucemia 3 mg/kg/min
Observar pérdida de peso los primeros 3 – 4 días y la recuperación a los 9 + 3
Estabilización
•
•
•
•
NE 100 a 120 ml/kg/día + NP 30 – 40% de requerimientos
Aporte: 15 a 20 ml/kg/día en bolos lentos cada 2 o 3 horas pos sonda orogástrica.
Si es <850 gr uso de alimentación continua
LM + fortificación 50ml/kg/día según tolerancia
Crecimiento
•
NE de LM + fortificación 50ml/kg/día à 180 ml/kg/día en total
42
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
MBPN 1000 – 1500 gr
Adaptación
•
•
•
•
Tipo: NP (<1200 gr – igual a EBPN) y NE (2 día) de 90 – 100 ml/kg
Proteínas: 3,5 gr/kg/día
Incremento 20 – 30 ml/kg/día niños con bajo riesgo y 15 – 20 ml/kg/día niños con riesgo
Aporte enteral: sonda orogástrica o nasogástrica cada 3 horas con método de infusión en bolo
de forma lenta
•
•
•
•
Tipo: NP + NE o NE + solución glucosada + electrolitos
o (NE = LM + fortificación de 50 – 80 ml/kg/día)
Incremento diario
o 1000 – 1200 gr à 15 – 20 ml/kg/día (Cada 24 – 72 horas)
o 1300 – 1500 à 20 – 30 ml/kg/día
Aporte es por sonda nasogástrica u orogástrica en bolos lentos cada 3 horas.
Recuperación del peso de nacimiento al 6 – 10 días
Incremento ponderal: 15 – 24 gr/kg/día
•
NE de LM + fortificación 50ml/kg/día à 180 ml/kg/día en total
•
Estabilización
Crecimiento
1500 – 2000 gr
Adaptación
•
•
Tipo: NE, solo NP si en 5 días no alcanza 40 – 50 ml/kg
Inicio enteral 20 – 30 ml/kg/día y avanzar a 30 – 35 ml/kg/día
Estabilización
•
•
Tipo: NE = LM + fortificación
Muy corto o inexistente en prematuros sanos
•
LM + sin fortificación pero no se logra óptima osificación, se recomienda fortificar
• Calcio (60-80 mg/kg/día) y fósforo (40-60 mg/kg/día) durante la hospitalización
Crecimiento
SUPLEMENTACIÓN PREMATURO
Vitamina D (hasta 1 año EC)
400 UI
Hierro (2 meses a 1 año EC)
LME o LMP = 2 mg/kg
FP o FE en Prematuros extremos = 1 mg/kg
FP o FE en Prematuros moderados y tardíos = 2 mg/kg
Zinc
LME o LMP= 1 mg/kg
FP o FE en = no indicar las fórmulas lo traen
RECOMENDACIONES PARA EVITAR LA MALA TOLERANCIA
•
•
•
•
•
•
•
Evitar prolongar el ayuno enteral (inicio a las 48 horas de vida más tardar) à riesgo de translocación bacteriana
si no lo uso
Uso de succión no nutritiva (uso de chupete)
Uso de alimentación enteral continua
Uso de LM o fórmula con hidrolizado proteico
Uso de enemas si hay distención y dificultad de eliminación de meconio
Medidas que mejoran la funcionalidad intestinal y vaciamiento intestinal
Eritromicina como estímulo de motilidad intestinal, 10 mg/kg inicial por 48 h y 6 mg/kg cada 6 h oral por 5 a 7
días. El riesgo de hipertrofia pilórica es de baja frecuencia.
La alimentación enteral mínima en estos pacientes se define como la administración vía enteral de
LM o FA en cantidad sin un objetivo nutricional, siendo la NP la que cubre los requerimientos
nutricionales de macro y micronutrientes. El objetivo de la NE son la función trófica y adaptación
del intestino, generando un estimulo neuroendocrino
43
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
44
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
45
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
46
CURVAS DE ALARCÓN Y PITTALUGA
47
CURVAS DE ALARCÓN Y PITTALUGA
48
RECIÉN
RECIÉN NACIDO
NACIDO PRETERMINO
PRETERMINO O
O PREMATURO
PREMATURO
FÓRMULA PREMATUROS
Fórmulas Prematuros
Similac Neo Sure
Enfamil
Prematuro
Good Start
Fórmula
Inicio
LM 100 ml
Dilución %
14,4
16
14,4
14
Medidas (grs)
8,7
4,6
4,3
4,3
Presentación (grs)
370
400
400
400
Preparación
1med x 60 cc
1 med x 30 ml
1 med x 30 ml
1 med 30 ml
Kcal/100 ml
73,9
81
73
67
68
Proteínas gr/100 ml
Lactoalbúmina/caseina
1,91
70/30
2,4
60/40
2,04
70/30
1,2
70/30
1
70/30
Lípidos gr/100 ml
MCT gr
AA
DHA
Linoléico
Linolénico
4,0
1,5 mg
15,4 mg
5,76 mg
553,9 mg
73,8 mg
4.0
1,6
26 mg
17 mg
0,5 grs
46,2 mg
3,8
1,15
14,4 mg
14,4 mg
0,57 grs
75,17mg
3,6
8mg
8mg
0.5gr
64,4 mg
4.2
0.4-0.6%
0.1-0.3%
320-616mg
33-65mg
CHO
Lactosa
Maltodextrina
7,6
76%
24%
9,2
76%
24%
7,66
70%
30%
7
100%
7,2
100%
Calcio mg/fósforo mg
77,6/45,7
94,4/51,2
80,3/47,5
41/21
28/14
Hierro mg/100 ml
1,3
0,38
0,69
0.8
0.04
Magnesio mg/100ml
6,6
7
8,0
Sodio mg/100 ml
24,3
17
36,5
15
16
Zinc mg/100 ml
0.88
0,78
0,79
0,38
0.12
Vitamina D UI
51,7
49,6
46
40
2.2
Vitamina A ug
101
30,4
80
Vitamina E UI
1.8
1,92
1,44
0.8
0.25
Vitamina C mg
11
15,2
11
6
4
49
RECIÉN NACIDO PRETERMINO O PREMATURO
FORTIFICANTES
•
•
•
•
Son suplementos que mejoran la composición nutricional de la leche materna en nutrientes críticos (proteínas,
calcio, fósforo, zinc y hierro)
La fortificación puede ser estandariza o incivilizada mediante una espectrometría de la LM.
El rango de UN objetivo es de 9 – 15 mg/dL. Si el UN es menor a 8 se debe aumentar la concentración del
fortificante y correlacionarlo con la velocidad de crecimiento.
Se deben dar más proteínas si crecen menos de 15 gr/kg/día o desaceleran. Se pude usar el fortificante al 5-6%
para lograr 0,5-1 gr(kg/día de incremento de peso.
FORTIFICADORES
LM
Composición
Cal
Prot
gr
Lip
gr
CHO
gr
Ca
mg
P
mg
Mg
mg
Fortificador
Presentación
S26/SMA
o
HMF
Fortificador
de
leche
Materna de
Wyeth
1 sobre de 2 gr
50 cc
Proteínas del suero
Maltodextrina
Aceite de soya
Minerales
Vitaminas
7,5
0.5
0.08
1,2
45
22,5
1,5
Efamil
fortificador
Mead
Johnson
2 sobres de
0.96 grs
50 cc
Caseína
Jarabe de maíz
Minerales
Vitaminas
7
0.35
0.01
1,35
45
22,5
0,5
FM 85
Nestlé
2,5 grs
(1 med = 5gr)
Envase 200 grs
50 cc
Proteínas hidrolizada
80% péptidos
20% aa
Maltodextrina
Aceite vegetal
9
0.4
-
1,8
25
17
10
50
DIETOTERAPIA EN PEDIATRÍA
51
DESNUTRICIÓN
52
DESNUTRICIÓN
Patología sistémica producida por un desbalance entre los aportes y requerimientos de uno o varios nutrientes, a la que el
organismo responde con un proceso de adaptación.
CLASIFICACIÓN DE LA DESNUTRICIÓN INFANTIL
Según Clínica
Según Etiología
Según Duración o
evolución
•
•
•
Marasmo: déficit fundamental-mente de energía
Kwashiorkor: deficiencia predominante de proteínas
Mixta: desnutrición calórico-proteica
•
•
•
Primaria o exógena: aporte insuficiente de nutrientes por causa exógena.
Secundaria o endógena: falla en la ingestión, digestión, absorción, metabolismo y utilización
de nutrientes, aumento de requerimientos. Todos los prematuros.
Mixta
•
•
Aguda: Compromiso de P/E o P/T
Crónica: Compromiso de peso y principalmente la talla
Clasificación según intensidad
Parámetro
P/E (< 1 año)
P/T (> 1 año)
Leve
80 – 89%
81 – 90%
Moderada
60 - 79%
71 – 80%
Severa
<60%
< 70%
𝑃𝑜𝑟𝑐𝑒𝑛𝑡𝑎𝑗𝑒 𝑑𝑒 𝑎𝑑𝑒𝑐𝑢𝑎𝑐𝑖ó𝑛 =
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑟𝑒𝑎𝑙 × 100
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑚𝑒𝑑𝑖𝑎𝑛𝑎
Clasificación Según duración - Waterlow: 1972
Integrando P/T y T/E
P/T
Normal
Bajo -1 DS
Desnutrición
Normal
Normal
aguda
T/E
Desnutrición
Desnutrición
Bajo -2 DS
Crónica
crónica
Compensada
descompensada
OBJETIVO DEL TRATAMIENTO NUTRICIONAL
•
•
•
Obtener la recuperación nutricional
Proporcionar aporte nutritivo adecuado para lograr normalizar el crecimiento y desarrollo.
Evitar patologías intercurrentes que lleven a un deterioro progresivo de la salud del niño.
DIETOTERAPIA DESNUTRICIÓN MIXTA
Energía: Hipercalórico
Lactantes
• Desnutrición leve: FAO/OMS x peso ideal
• Desnutrición moderada a severa: FAO/OMS x peso real x (1.2 - 1.5)
Niños mayores de dos años:
• FAO/OMS x peso real x (1.0 – 1.3)
• Desnutrición secundaria severa : FAO/OMS x factor patología x (1.2-1.5)
Iniciar aportes nutritivos bajos, 30-50% del requerimiento estimado en base a peso real. De
ahí ir aumentando gradualmente el aporte nutritivo
Proteínas: Hiperprotéico
CHO – Lípidos
Vitaminas y minerales
•
•
•
Lactantes: Inicialmente 2-3 gr/kg hasta 3.5-4.0 gr/kg
Niños mayores: 2 gr/kg à 60 % de AVB
No corregir por score ni digestibilidad.
Normales según edad
•
•
•
Hierro: 2 - 4 mg/kg (Anemias refractarias al Fe pueden requerir suplementación de B9 y Cu
Zinc: 2 x RDI
Vitaminas ADEK: síndrome de mal absorción
Vía de administración: NE o NE +NO en desnutrición severa en volúmenes pequeños siempre según tolerancia
Las modificaciones de consistencia, volumen, horario y fraccionamiento deben hacerse de acuerdo a las condiciones
53
clínicas del paciente.
Digestibilidad: según las condiciones del paciente. Preescolares y niños mayores, generalmente, liviano.
DESNUTRICIÓN
DIETOTERAPIA MARASMO LEVE – MODERADO
Energía: Hipercalórico
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
FAO/OMS x peso real x (1.3 – 1.5)
FAO/OMS x peso ideal
Signos de mal pronóstico en pacientes desnutridos severos
Edad < 6 meses.
Déficit P/T > 30% = Desnutrición Severa
P/E > 40 % = Desnutrición severa
Signos de colapso circulatorio, acidosis metabólica o respiratoria.
Alteraciones de conciencia.
Infecciones agregadas.
Signos de insuficiencia cardiaca o respiratoria.
Hipoglucemia y/o hipotermia.
Desnutrición según Albúmina
Leve
2.6 – 3 mg/dl
Moderada
2.0-2.5 mg/dl
Severa
< 2 mg/dl
CRITERIOS DE RECUPERACIÓN
Incremento ponderal, se estan recuperando cuando recuperan:
• Lactantes à 30 – 40 g/d
• Preescolares à 300 – 400 g/mes
• Normalización del P/T
• Recuperación de parámetros bioquímicos.
54
OBESIDAD, DLP Y SM
55
OBESIDAD
Obesidad: enfermedad crónica definida como un incremento exagerado de peso corporal, junto a un desequilibrio en la
composición corporal y una alternación en la distribución de la grasa corporal.
Factores de riesgo: OB familiar, LME <6 meses, PEG – RCIU, Macrosómico, NSE bajo, Sedentarismo, Antecedentes
familiares (IAM, DLP, DM II), DG, Hábitos alimentarios,
DIAGNÓSTICO DEL EN
<1 año
Según P/E
1 – 5 años
Según P/T
5 – 18 años
Según IMC/E
C. Cintura
Predictor de RI y RCV
CIRCUNFERENCIA DE CINTURA DESDE LOS 2 AÑOS
Diagnóstico Nutricional
Normal
Rangos percentiles
<p75
Riesgo de Obesidad Abdominal
Obesidad Abdominal
> p 75 y p <90
>p90
Predictor insulino resistencia y RCV
DIETOTERAPIA – NORMO TODO DE ACUERDO A LAS RECOMENDACIONES DE GRUPO ETÁREO
Energéticas
NORMOCALÓRICO
GET= FAO/OMS x Peso ideal (mediana) o Peso máximo aceptable (+1 IMC/E) x AF (+/- 15%)
• Adolescentes mórbidos que han terminado su crecimiento pueden ser 70% GET o - 500 kcal de la
ingesta real si dista mucho à HIPOCALÓRICO
• AF después de los 6 años se disminuye 15% por AF leve
Proteínas
NSI x Peso ideal x factor de digestibilidad
Considerar la adecuación por el P% à preescolares y escolares 10 – 15%, y hasta 20 – 25% en
adolescentes
Grasas
CHO
Fibra
G% 25 – 35%
•
AGS <8%
•
AGMI 15%
•
AGPI 10%
•
Hasta 300 mg de colesterol
•
Evitar su consumo junto con azúcares
•
Aceites vegetales crudos en pequeñas cantidad (soyas, canola, maravilla, oliva linaza)
•
Pescado fuentes de AG omega 3
CHO% 45 – 65% (Por diferencia)
•
Bajo índice glicémico
•
Eliminar o disminuir sacarosa (según edad)
•
Sacarina no: estevia y sucralosa si
•
•
•
•
15 – 20 gr cada 1000 kcal
Relación (I/S = 3/1)
Fibra soluble: disminuye la absorción de ácidos grasos y colesterol mejora la saciedad
Fibra insoluble: aumenta vaciamiento gástrico
TIEMPOS DE COMIDA
Lactante
•
•
•
2C + 1P + 3 – 4 leches al día (LM o FL)
Evitar leche nocturna (en caso de FL sin sacarosa)
Importante establecer horarios
Preescolar,
Escolar y
Adolescente
•
•
3 – 4 comidas (desayuno, almuerzo, once y comida) + 1 – 3 colaciones bajas en calorías
Distribución recomendada: D 25% - COL 5% - A 30% - O 15% - C 25%
56
CARACTERÍSTICAS DE LA ALIMENTACIÓN
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Es recomendable consumir las comidas con mayor contenido calórico en los horarios de mayor AF que facilite
la oxidación.
Evitar alimentos o preparaciones que provocan aumento exagerado de la glicemia (de alto índice glicémico)
para evitar la hipersecreción de insulina.
Evitar restricciones severa con planes flexibles y con alternativas
Entregar recomendaciones a padres y familia
Los cambios debe ser pequeños y permanentes
Debe considerar la jornada escolar
No utilizar alimentos como premio o castigo
Utilizar edulcorantes artificiales (>2 años)
Vigilar colaciones
Se recomienda una pérdida de peso corporal no mayor a 0.5-1 kilo/mensual en niños mayores de 6 años
Farmacología y cirugía bariátrica han sido demostrado factible en adolescentes con obesidad severa y FRCV
DISLIPIDEMIAS
Es el aumento de los valores normales de los lípidos sanguíneos, por el aumento de la producción de
lipoproteínas o por su inadecuada remoción del plasma. Es de etiología primaria o secundaria.
Las dislipidemias puras son:
• Hipertrigliceridemia.
• Colesterol HDL bajo.
• Hipercolesterolemia aisladas.
Las dislipidemias combinadas son:
• Dislipidemia mixta: Colesterol total + Triglicéridos elevados
• Dislipidemia “aterogénica”: Colesterol HDL bajo + triglicéridos elevados.
Se recomienda realizar tamizaje de DLP a partir de los 2 años y antes de los 10 años de edad, en caso de niños en
grupos de riesgo debido a su asociación con el riesgo cardiovascular. No se recomienda en menores de 2 años de
edad, debido a la alta variabilidad en las concentraciones de lípidos que presentan.
Los grupos de riesgo son:
• Historia familiar de dislipidemia.
• Historia familiar de ECV precoz: IAM, ACV (<55 años en hombres y < 65 años en mujeres).
• Historia familiar desconocida o negativa en niños con:
o Obesidad
o HTA, Diabetes Mellitus, enfermedad renal crónica u otras condiciones que favorezcan dislipidemias
o Hábito tabáquico, consumo de alcohol (adolescencia)
Después de 6-12 meses de tratamiento dietético: Tratamiento farmacológico sólo en niños mayores de 10 años y en
los siguientes casos:
• Persistencia de Col LDL >160 mg/dl cuando hay historia familiar u otros factores de riesgo
• Persistencia niveles Col LDL >190mg/dl, si no hay otros antecedentes.
57
DIETOTERAPIA EN DISLIPIDEMIA
Hipercolesterolemia
En niños con diagnóstico de riesgo (colesterol total entre 110 y 129 mg/dl):
• Sin factores de riesgo: Dieta saludable (paso 1) y control en 6 meses.
• Con factores de riesgo: Dieta saludable (paso 1) + reducción del peso corporal + aumento
de actividad física.
En niños con diagnóstico de riesgo alto (colesterol total >130mg/dl):
• Dieta saludable (paso 1) y control en 3 meses.
• Si no hay respuesta comenzar dieta paso 2
•
•
Hipertrigliceridemia
•
•
•
•
•
Colesterol HDL bajo
•
•
•
DLP mixta
•
•
•
DLP aterogénica
•
Lograr un control de peso.
Evitar el consumo de azúcares simples (dulces, jugos, bebidas, pasteles, helados, jaleas,
flanes, mermeladas y cualquier producto que contengo sacarosa o fructosa añadida,
manjar, dulce de membrillo, etc).
Aumentar el consumo de fibra dietética.
Estimular el consumo de AGPI y Omega-3, provenientes de pescados con alto contenido
graso: atún, salmón, jurel, sardinas, sierra. (1 – 2 v/s)
Se recomienda el uso de suplementos de concentrados de aceite de pescado ricos en
Omega-3 (2 a 4 g/d) cuando persisten los TG >180 mg/dl.
Disminuir consumo de alcohol.
Se define bajo a valores inferiores a 40 mg/dl en niños de ambos sexos. Se asocia a la
obesidad abdominal, al sedentarismo y a dietas pobres en grasas monoinsaturadas.
También puede presentarse en adolescentes fumadores.
El tratamiento consiste en la dieta paso 2, siendo muy importante el aumento de la ingesta
de grasas monoinsaturadas y pescado, junto con la disminución de las grasas trans.
Importante es estimular la actividad física regular moderada a intensa por más de 45
minutos diarios, ya que se ha visto un aumento del 15 a 23% del colesterol HDL,
independiente de modificaciones en el IMC en sobrepeso y obesidad.
Cuando la HT se asocia a HTG, se deben reducir además los azúcares simples y suspender el
alcohol. Esta dieta puede disminuir el colesterol LDL entre un 10-25%.
Tratamiento basado en cambio de estilo de vida y la dieta paso 2. Es muy importante
reducir las grasas saturadas y trans, y aumentar el consumo de fibra dietética.
Se recomienda suplementar con fitoesteroles
Se caracteriza por colesterol HDL bajo y triglicéridos elevados, que pueden o no tener
elevación del colesterol LDL. Se presenta en pacientes con RI, OB, DM y SM.
El tratamiento se basa en modificaciones del estilo de vida, reducción del peso, actividad
física, junto a una alimentación con baja cantidad de grasa y azúcares refinados y
aumento de la fibra dietaria.
Nutriente
Dieta I
Dieta II
Grasa total
Hasta 30%
25 – 30%
AGS
< 10%
< 7%
AGPI
10%
AGMI
10%
>10%
Colesterol
100 mg por cada 1000 cal
máximo 300 mg/día
Máximo 200 mg/día
CHO
55%
Proteínas
15%
Calorías
Según edad y sexo
Fibra
10 – 13 gr/ 100 cals
58
SINDROME METABÓLICO
Es una entidad integrada por diversas anomalías metabólicas que, en conjunto, han demostrado que pueden
generar riesgo de desarrollar enfermedad coronaria y diabetes.
Dietoterapia en SM
• No existe un tratamiento específico para SM, por lo que la recomendación es abordar cada uno de sus
elementos presentes por separado.
• Normalización del peso, hasta lograr un peso lo más cercano al peso aceptable.
• Selección de CHO de bajo IG, con buen aporte de fibra.
• Incorporar en la dieta todo lo necesario para abordar de forma integral las patologías asociadas.
• Eliminar sacarosa y productos de pastelería que tienen alto contenido de lípidos
• Debe orientarse a mejorar el peso y al control integral de patologías asociadas
• Promoviendo estilos de vida saludables à alimentación adecuada, estímulo de la actividad física y además
suspensión del TBQ en adolescentes.
CRITERIO DIAGNÓSTICO ATP III PARA SÍNDROME METABÓLICO
DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE 3 O MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
Prépuberes (<10 años)
Púberes (10 – 16
años)
Mayores de 16 años
No hay criterios definidos
Obesidad abdominal
CC > P90
Presión arterial
> P90
Triglicéridos
> 100 mg/dL o > P95
HDL
< 40mg/dL o < P5
Glicemia de ayuna
>100mg/dL o en tratamiento
Glicemia PTGO
> 140 mg/dl
Utilizar criterios de adultos
CRITERIO DIAGNÓSTICO IDF PARA SÍNDROME METABÓLICO
DEFINIDO POR LA PRESENCIA DE OBESIDAD ABDOMINAL + 2 MÁS DE LOS SIGUIENTES CRITERIOS
Prépuberes (<10 años)
Púberes (10 – 16
años)
Mayores de 16 años
No hay criterios definidos
Obesidad abdominal
CC > P90
Presión arterial
> 130/80 mmHg
Triglicéridos
> 150 mg/dl
HDL
< 40mg/dL (H) o < 50mg/dL (M)
Glicemia de ayuna
>100mg/dL
Glicemia PTGO
> 140 mg/dl
Utilizar criterios de adultos
59
RI – DM1 – DM2
60
RESISTENCIA A LA INSULINA
RI: Condición que se caracteriza por una menor actividad de la insulina a nivel celular, no es una patología en
si, más bien una condición fisiopatológica
Diagnóstico à Basado en manifestaciones clínicas y bioquímicas:
• Obesidad abdominal.
• Hiperglicemia (glicemia alterada en ayuno, intolerancia a la glucosa, DM 2, DMG previa).
• Acantosis nigricans.
• Hipertrigliceridemia (triglicéridos plasmáticos > 150 mg/dl).
• Colesterol HDL bajo (< 40 mg/dl en hombres y < 50 mg/dl en mujeres).
• EHGNA.
• SOP
• HTA esencial
La RI es un factor de riesgo para el desarrollo de DM 2, diabetes gestacional (DMG), dislipidemia aterogénica
(triglicéridos elevados, colesterol HDL disminuido y presencia de partículas de LDL pequeñas y densas),
hipertensión arterial
Diagnóstico
Insulinemia basal alterada > 15 ug/ml
HOMA – IR >2,53
PREDIABETES
Diagnóstico
• Glicemia alterada en ayunas à 100mg/dl y <125mg/dl
• PTGO (Intolerancia a la glucosa) à 2hrs post carga glucosa de 140 - 199mg/dl
61
DIABETES MELLITUS I
Enfermedad metabólica, caracterizada por hiperglicemia crónica resultante de la destrucción autoinmune de las células
beta del páncreas. Presenta un déficit absoluto de insulina y dependencia vital de la insulina exógena.
Confirmación diagnóstica
• Glicemia al azar > 200mg/dl con síntomas asociados + 4P
• Dos glicemias de ayuno > a 126mg/dl
• PTGO > 200mg/dl luego de 2 horas NO esta indicada en DM Ià En niños PTGO 1.75 gr glucosa por kilo de peso
(máximo 75 gr)
Presentación clínica
• 4 P: Polidipsia, poliuria, polifagia, nicturia y pérdida de peso de rápida evolución
• Debut con CAD: deshidratación + respiración acidó~ca + grados variables de compromiso de conciencia
• En niños con SP u OB se suele confundir con DM2
• < 2 años la sed se puede manifestar como irritabilidad y en preescolares como enuresis (micción involuntaria).
• Puede además manifestarse con retardo del crecimiento y suscep~bilidad a infecciones
• Otros: vómitos, deshidratación, disnea, dolor abdominal, compromiso de conciencia, infecciones de la piel, astenia y
aliento cetónico
Objetivos del tratamiento
•
HbA1c < 7,5% para toda la población pediátrica (ADA, ISPAD e IDF 2014)
•
Glicemias normales sin incurrir en hipoglicemias.
•
Crecimiento y desarrollo normal.
•
Eliminación de síntomas.
•
Prevención de complicaciones
•
Mantener el estilo de vida el bienestar emocional
Pilares del Tratamiento DM I
1. Terapia de Insulina
•
NPH y Cristalina están ampliamente validadas en niños
•
Análogos de acción prolongada: glardina y determir están aprobadas como terapia basal para mayores de 2 años
•
Los análogos ultrarápidos son seguros a nivel pediátrico
2. Estilo de vida y alimentación saludable (AF)
3. Autocontrol
4. Apoyo psicosocial
5. Educación del paciente y familia
Control
HbA1c debe realizarse cada 3 meses, ya que es un indicador promedio de las glicemias correspondientes a ese período.
62
DIABETES MELLITUS I
•
•
NPH: es muy variable
entre sujetos, mala
absorción
de
subcutáneo, obliga a
tener
comidas
con
horarios fijos
UR: permiten inyección
al momento de comer
30
identificó estudios de baja calidad que evaluaron el efecto de la frecuencia del autocontrol en la
glicemia en estos pacientes. Un ensayo no aleatorio en niños y dos estudios observacionales en
adultos reportaron que un monitoreo más frecuente (≥3 determinaciones por día) se asoció con
mejores niveles de glicemia. Un pequeño estudio de tipo “crossover” en adultos con diabetes
tipo 1 no encontró diferencias en la HbA1c entre aquellos que se medían dos veces al día
durante una semana comparado con los que se medían cuatro veces al día en dos días no
consecutivos de la semana.
La recomendación de los especialistas es realizar 4 a 6 determinaciones diarias en promedio,
habitualmente antes y después de las principales comidas. En situaciones especiales se pueden
requerir mayor frecuencia de control. La siguiente entrega una orientación al respecto, Tabla 7:
TABLA 7. Frecuencia de automonitoreo recomendada en personas con diabetes tipo 1 en
distintas situaciones
Situación
Primer mes de diagnóstico
Nº glicemias/día
7-8
Pre-escolares
6-7
Diabetes tipo 1 en
tratamiento con análogos
5-6
Diabetes tipo 1 en
tratamiento con NPH + UR
oR
Periodo de ajuste o
descompensación
4-5
6-7
Horario del automonitoreo con glicemia capilar
Antes de cada comida (4)
Postprandial 2 horas alternando horarios(2)
En la madrugada (1)
Antes de cada comida(4)
Postprandial 2 horas alternando horarios(2)
En la madrugada ocasional
Antes de cada comida(3-4)
Postprandial 2 horas en escalera alternando horarios(1)
En la madrugada ocasional
Antes de comida (3-4)
Postprandial 2 horas(1)
Antes de cada comida(4)
Postprandial 2 horas alternando horarios(2)
En la Madrugada ocasional
Para que el autocontrol sea efectivo se requiere un paciente capacitado en el ajuste de dosis de
insulina y corrección según ingesta.
63
DIABETES MELLITUS I
Esquema Convencional
1 -2 inyecciones diarias de insulina de acción intermedia (NPH) + insulina de
acción rápida (cristalina) o análogo ultrarrápida (lispro) antes de las comidas
como refuerzo.
•
•
•
•
Hipoglicemia antes del almuerzo → Dar colación.
El almuerzo cubierto por el alza de la NPH, podría ser menor que el que
se da cuando se le inyecta cristalina.
La once debe contener una menor cantidad de CHO porque queda poca
insulina basal.
La cena tiene que ser temprano, por el horario de la insulina.
Esquema Intensivo
Esquema intensivo: Mejora el control glicémico y disminuye complicaciones
• Múltiples inyecciones de insulina rápida o análogo ultrarrápido
preprandiales , junto a insulina de acción intermedia o de acción
prolongada (como basal)
• Infusión subcutánea continua con infusor (bomba) de insulina. Ley No
20.850 à Ley Ricarte Soto
•
•
•
•
•
•
•
Estilo de vida flexible.
Mayores variaciones en cantidad y horarios de comida.
Más HGT e inyecciones (3 o más).
Cada comida está cubierta por insulina cristalina/lyspro.
Modifica la dosis según glicemia y CHO que ingerirán.
Posibilidad de contacto frecuente con equipo tratante.
Esquemas individualizados
Componentes de la terapia intensiva
• Múltiples dosis de insulina
• Balance cuidadoso entre alimentación, AF y dosis de insulina
• Autocontrol diario de glicemia capilar
• Plan de autoajuste en la dosis de insulina
• Definir niveles de glicemia óptimo para el paciente
• Visitas frecuentes al equipo de seguimiento
• Educación y motivación del paciente y del equipo que lo atiende
• Apoyo psicológico
• Valoración trimestral de la HbA1c
Ajustes de dosis
Insulinas basales
Se realiza considerando las glicemias pre prandiales y el horario de máxima acción de la insulina.
Insulinas prandiales
Se ajustan considerando la variación de la glicemia pre v/s post prandial, la ingesta de CHO de esa comida y el ejercicio
realizado o por realizar en el día.
64
DIABETES MELLITUS I
Requerimientos de insulina
La dosis depende de: edad, el peso, estadio puberal, duración de la DM, estado de los sitios de inyección aportes y
distribución de la ingesta alimentaria, patrón de ejercicio y rutina diaria, control metabólico y de la presencia de otras
enfermedades.
• Dosis habitual: 0,7 U/Kg/d.
• Durante la pubertad: 1-2U/Kg/d
• Relación dosis basal/dosis prandial = 50/50
Ratio: indicador que permite calcular la dosis de insulina que se requiere para la ingesta de una determinada cantidad de
CHO.
• Gramos de CHO que metaboliza 1 unidad de insulina.
• Se obtiene dividiendo 450 por la insulina total diaria
• El ratio puede variar durante el día y afectarse por estrés, enfermedad o actividad física.
Factor de sensibilidad a la insulina o factor de corrección FSI: Indicador del efecto que produce una determinada dosis
de insulina en cuanto a la disminución de la glicemia. Cantidad de glucosa que metaboliza 1U de insulina
• Se calcula con la “regla de 1800” Ej: Un niño usa 33 U de insulina al día à FSI = 1800 / 36U = 50 → cada U de insulina
que se inyecte, disminuye 50 mg/dl la glucosa en sangre.
Bolos de corrección: cantidad de insulina que se requiere para volver la glicemia
normales.
Cálculo para determinar dosis de insulina para corregir la glicemia à FC = Glicemia actual – meta (120)/ FSI
a
rangos
Indice glicémico: Respuesta glicémica e insulinémica a los CHO consumidos en los diferentes alimentos comparándola
con
la
respuesta
de
un
alimento
de
referencia
(pan
blanco o glucosa).
• Alto >70
• Medio 56 – 69
• Bajo <55
Carga glicémica: Producto matemático del IG por la cantidad consumida y estima el efecto glicémico total de la dieta
• Alta > 200
CG = (IG x g CHO)/100
• Media 101 – 199
• Baja < 100
HIPOGLICEMIA
ADA à niños y adultos con diabetes mellitus en tratamiento insulínico una glicemia < 70 mg/dl.
Signos y síntomas:
• Autonómicos: palidez, temblor, sudoración fría, taquicardia.
• Neuroglucopénicos: alteración del juicio y conducta, confusión, compromiso de conciencia, visión borrosa, alteración
del habla, convulsiones y muerte.
• Inespecíficos: irritabilidad, terrores nocturnos, llanto, nauseas, hambre, cefalea, otros.
Tendencia
• Los niños, las personas con antecedentes de hipoglicemias previas y los con hemoglobinas glicosiladas más bajas.
• También, el hacer más ejercicio •sico que lo habitual o al no regularlo con la dosis de insulina, ya que el AF es
hipoglicemiante
¿Cuándo se considera que la hipoglicemia ha reverzdo? à Cuando se alcanza una glicemia de 100 mg/dl.
Luna de miel: primer período a partir del debut diabético, en que el páncreas todavía fabríca insulina porque aún
quedan algunas células sin destruir
65
DIABETES MELLITUS I
Tratamiento dietoterapéutico
Tiene los mismo objetivos que para la población no diabética, pero debe coordinarse con la insulinoterapia. Debe ser
equilibrada y permitir un buen control glicémico con el fin de evitar complicaciones a corto y largo plazo.
No debe ser estricta ni generar rechazo. Debe adaptarse a las circunstancias personales, familiares y sociales
Objetivos
• Evaluar crecimiento, actividad física para determinar requerimientos.
• Promover el crecimiento y desarrollo adecuado.
• Lograr y mantener un peso saludable.
• Enseñar conteo de CHO.
• Autocontrol y ajuste según actividad física
REQUERIMIENTOS
Energía:
1.
2.
Factor FAO OMS x peso (ajuste AF)
Según ADA
Proteínas
•
•
10 – 15% VCT
NSI x Peso x FD
CHO
•
•
•
50 – 55%
Evitar alzas bruscas de glicemia y utilizar CHO complejos
Restringida: sacarosa
Lípidos
•
•
•
•
•
•
•
30 – 35%
<10% AGS + AGT
<10% AGPI
>10% - < 20% AGMI
Omega 3 0,15 gr /día
Colesterol <300 mg/día
Importante satisfacer requerimientos de AGE
Fibra
•
•
•
14g/ 1000 kcal
Mayores de 2 años = edad +5
Beneficios: Disminuir el índice glicémico de la dieta, retardo del vaciamiento gástrico, evitar o
retardar la aparición de dislipidemia y producción de AGCC
Minerales y
vitaminas
•
Como el resto de la población RDA
66
DIABETES MELLITUS I
Distribución de los CHO
Esquema convencional (Basal + UR/C):
• Horarios y cantidades fijas
• 4 comidas + 2 colaciones (cada 3 hrs)
• Distribución en 1/5 o en porcentaje
Tratamiento intensificado: (Lantus+ ultrarápida)
• Los pacientes con DM1 se puede mantener perfectamente con las 3 o 4 comidas principales, de manera de mantener
hábitos saludables.
• En cada comida se inyectarán la insulina de bolo (1U para 15/20 g de CHO) que vayan a comer en ese momento.
• Por lo tanto hacer colaciones CON CHO implicaría que se inyectaran cada vez.
• Se puede indicar colaciones que no contengan hidratos de carbono como los frutos secos, proteínas y verduras
libres.
ENUNCIADO DE LA PRESCRIPCIÓN
•
•
•
Se recomienda no utilizar la palabra diabético
En pacientes ambulatorios: plan de alimentación (preescolar, escolar, adolescente) con X gr de CHO, sin sacarosa,
fraccionado en 4 comidas (horarios) + 2 colaciones (horarios)
• Ejemplo: plan de alimentación para adolescentes con 280 gr de CHO, sin sacarosa, fraccionado en 4 comidas +
2 colaciones (1:30, 10:30, 13:30, 16:30, 19:30, 22:30)
En pacientes hospitalizado: Régimen (prescolar, escolar, adolescente) X g de CHO/ Xg de lípidos /Xg de proteínas, sin
sacarosa, fraccionado en 4 comidas + 2 colaciones. (Horario).
• Ej Régimen escolar 200/70/50 sin sacarosa, fraccionado en 4 comidas + 2 colaciones. (7:30-10:30-13:3016:30- 19:30-22:30hrs).
RECOMENDACIONES GENERALES
•
•
•
•
Para facilitar las indicaciones utilizar cifras enteras: ej. 40 g de carbohidratos, no 38,7 g.
Calcular una cantidad aproximada de 50-60 g por tiempo de comida.
Máximo 70 g de CHO por tiempo de comida.
Considerar colaciones de 10-30 g, generalmente de lácteos más cereales o fruta (bajo índice glicémico).
67
RESISTENCIA A LA INSULINA Y DIABETES MELLITUS
EFECTOS DEL EJERCICIO (DM I – DMII) à 30 a 60 min diarios AF moderada
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Incremento del gasto energético
Aumento de termogénesis y MB
Control en la ingesta alimentaria
Disminución de la grasa corporal
Incremento en la capacidad de movilización de AG
Aumento en la biogénesis mitocondrial
Cambios histoquímicos del tejido muscular
Aumento de la microcirculación periférica
Incremento de la sensibilidad a la insulina
Reducción de la frecuencia cardiaca y PA
Estimulación de la síntesis de proteínas
•
En el deporte con DM1 se debe monitorear, nunca realizarlo si no esta compensado, dar CHO de absorción lenta
antes y después de este.
Se recomienda una ingesta de 15 gr de CHO previo al ejercicio y 10 gr en niños pequeños.
Si el ejercicio es intenso se pueden necesitar 10 gr adicionales
•
•
68
DIABETES MELLITUS II
Tratamiento dietoterapéutico
Objetivos
• Evaluar crecimiento, actividad física para determinar requerimientos.
• Promover el crecimiento y desarrollo adecuado.
• Lograr y mantener un peso saludable.
• Autocontrol y ajuste según actividad física
REQUERIMIENTOS
Energía:
Factor FAO OMS x peso (real, ideal o máximo aceptado) – 15%
Proteínas
•
•
10 – 15% VCT (máx 20%)
NSI x Peso x FD
CHO
•
•
•
45 – 55%
Selección CHO complejos, alimentos de bajo IG
Restringida: sacarosa
Lípidos
•
•
25 – 35%
Selección AGI
Fibra
•
•
•
14g/ 1000 kcal
Mayores de 2 años = edad +5
Beneficios: Disminuir el índice glicémico de la dieta, retardo del vaciamiento gástrico, evitar o
retardar la aparición de dislipidemia y producción de AGCC
Minerales y
vitaminas
•
Como el resto de la población. RDA
Agua
•
Holliday segar
Plan de alimentación (grupo) con selección de grasas mono y poliinsaturadas, selección de CHO complejos con bajo IG,
restringido en sacarosa y fraccionado
69
PACIENTE HOSPITALIZADO
70
EVALUACIÓN EN PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL
•
•
•
•
•
Identificar pacientes de alto riesgo nutricional à indicador pronóstico (esto es distinto en cada centro)
Definir tipo y grado de desnutrición (< 6 meses es grave como tal)
Ayudar a instaurar el apoyo nutricional más adecuado
Mejorar la respuesta al tratamiento
Monitorear la eficacia del soporte nutricional
PACIENTES NUTRICIONALMENTE EN RIESGO
•
•
•
•
•
•
•
•
Recién nacidos MBPN (<1500g) o de bajo peso RNBP (<2500g)
PEG severo (<P 3)
Pérdida aguda de peso > 10%
Índice P/T: de -1 DS o mayor a 2DS
Aumento de requerimientos metabólicos
Ausencia o falta de capacidad para ingerir o tolerar alimentos vía oral
Intolerancia documentada de nutrientes
Inadecuada ganancia de peso o significativa caída en las curvas de crecimiento
INDICADORES
P/E, P/T, PB/E, IMC/E
Indicadores de reserva nutricional
T/E y CC/E
reflejan crecimiento
Indicadores de función muscular
Estimulación eléctrica del nervio cubital: mide contracción y relajación del
músculo
Indicadores de fuerza muscular
Dinamómetro de mano: Correlaciona con deterioro de fuerza muscular y
posibilidad de complicaciones post operatorias. Se hace en niños más grandes
71
EVALUACIÓN EN PACIENTE PEDIÁTRICO HOSPITALIZADO
LABORATORIO
Albúmina Sérica
•
•
Prealbúmina
•
•
•
•
•
Transferrina
•
•
•
Proteína fijadora de
retinol
•
•
•
Buena correlación entre depleción de albumina e incidencia de complicaciones en
pacientes hospitalizados
No aplica en fibrosis quística, estados inflamatorios, enfermedades metabólicas
Mejor indicador de desnutrición aguda y se puede usar como indicador de anabolismo
proteico visceral en paciente depletados con apoyo nutricional intensivo, ya que al ser muy
sensible se modifica rápidamente.
Es un buen indicador de ingesta rápida.
No sirve para medir desnutrición crónica
Se afectan en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo y fibrosis quística (disminuye)
Aumenta con corticoides
Reflejan depósitos de hierro
Su síntesis es inducida por la deficiencia de hierro y por lo tanto el déficit orgánico de hierro
aumenta su valor, al igual que la hepatitis aguda
Niveles disminuyen en infección crónica , estados catabólicos agudos , síndrome nefrótico y
daño hepático
Sus valores se disminuyen en casos de enfermedad hepática, deficiencia de vitamina A,
post cirugía e hipertiroidismo.
Por el contrario, en casos de enfermedad renal, debido a que se cataboliza en túbulos
renales, sus valores se elevan.
Se afectan en enfermedades hepáticas, hipertiroidismo y fibrosis quística
RIESGO NUTRICIONAL
• Historia de ingesta menor al 75% de lo habitual la
semana previa ó 5 días durante la hospitalización
• Pérdida de peso reciente o durante la
hospitalización mayor al 5%
• P/T o P/E < 90% o <1 DS
• IMC p10-25
• Albuminemia <3,5 gr/dl
• Patología de base con compromiso nutricional y/o
metabólico conocido
• Pliegue tricipital < p10
• Pre albumina < 10 mg/lt
• Recuento linfocitos < 1500 cel/ mm3
ALTO RIESGO NUTRICIONAL
•
•
•
•
Régimen cero de 5 o más días de evolución
Pérdida de peso > 10%
P/T < 80% : le falta el 20% del peso
Albumina < 3 gr
72
ESTRÉS METABÓLICO
Es la reorganización de los flujos de sustratos energéticos y estructurales con el fin de atenuar la agresión, NO es una
etapa adaptable. Se presenta con un estado hipercatabólico e hipermetabólico. Es producto de acción endógena de
mediadores inflamatorios, donde tenemos un aumento del GC y disminución de la resistencia periférica.
LOS NIÑOS SUFREN MÁS PORQUE
•
•
•
•
•
•
Están en etapa de crecimiento à no van a crecer por que usaran los nutrientes para recuperar no crecer
Menos capacidad de reserva, mayor severidad y rapidez en descompensarse
Órganos no han alcanzado la madurez
Importante la edad
Magnitud del estrés
Mayores necesidades
FASES DE LA RESPUESTA SISTÉMICA
1. Fase Ebb: hipodinamia
Inmediata declinación de la vitalidad, gran inestabilidad cardiovascular que de no ser corregida, hace que paciente
evolucione hacia la necrobiosis y la muerte. No es objetivo el soporte nutricional sino la reanimación y estabilización
hemodinámica; acá solo pasamos infusión de glucosa. (0.4-0.6 gr/kg/día + electrolitos)
2. Fase Flow: hiperdinámica, hipermatóbica e hipercatabólica.
Puede persistir, incluso, algunas semanas. Se caracteriza por un gran estrés metabólico, un estado cardiovascular
hiperdinámico y una acelerada producción hepática de glucosa a expensa de aminoácidos, lo cual se traduce en
hiperglicemia mantenida. Aquí se instala el equipo ANI
La manifestación más significativa de esta fase es el persistente BN (-), como expresión directa de la degradación
proteica corporal.
3. Fase anabólica: reparación o de convalecencia
CONSIDERACIONES
•
•
Un soporte nutricional precoz y específico, especialmente si se realiza por vía enteral, bloquea la respuesta
hipercatabólica e hipermetabólica, manteniendo el trofismo intestinal y evitando la traslocación bacteriana.
Es necesario un adecuado aporte de antioxidantes, con el fin de contrarrestar el estrés oxidativo y las lesiones
inducidas por radicales libres que acompañan a la respuesta inflamatoria. En este sentido es importante considerar
un aporte vitaminas (sobre todo A, C y E) y oligoelementos.
EFECTOS PRODUCIDOS POR EL APORTE DE NUTRIENTES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Aumento de síntesis proteica en músculo esquelético
Disminución de catabolismo proteico
Mejor respuesta inmunológica
Efecto trófico sobre barrera intestinal
Disminución de translocación bacteriana + incremento de lisis bacteriana de microorganismos "traslocados"
Mejoría regeneración hepática
Modulación de la síntesis de eicosanoides
Efecto antiinflamatorio y antioxidante
Mejor absorción de nutrientes
Mejor cicatrización
Prevención de la lesión de isquemia/reperfusión
Estímulo de secreción hormonal
Aumento en la síntesis de óxido nítrico
Aumento en supervivencia tras sepsis
73
Disminución de infecciones y estancia hospitalaria
ALIMENTACIÓN NUTRICIONAL INTENSIVA (ANI)
La ANI, corresponde al uso de técnicas de soporte nutricional, que cubren todas o la gran mayoría de los requerimientos
calóricos y nutritivos del individuo.
La asistencia nutricional adecuada permite disminuir la morbimortalidad y acortar la recuperación en los pacientes
críticamente enfermos. Disminuye además los días camas.
ETAPAS DEL PROCESO DE ANI
1.
2.
3.
4.
Evaluación del estado nutricional à evaluación subjetiva tiene más valor
Establecimiento de los objetivos del apoyo nutricional.
Implementación de las estrategias de apoyo nutricional.
Evaluación de los resultados y seguimiento.
¿CUÁNDO IMPLEMENTAR ANI?
•
•
•
•
Situaciones patológicas que generan en breve plazo malnutrición à patologías que sabemos que son
hipercatabólicas e hipermetabólicas.
Situaciones de malnutrición primaria o secundaria que han originado una disminución de la Masa Magra, balance
nitrogenado (-) y trastorno en las funciones inmune.
Niños que se esperan situaciones de estrés. (Ej.: quemados)
Cuando existen trastornos de uno o varios mecanismos de la nutrición:
o Ingesta imposibilitada o insuficiente (Ej. Meningitis, TEC, sedado)
o Alteraciones de la digestión y/o absorción
o Alteraciones metabólicas
o Incremento de las pérdidas y/o aumento de los requerimientos
OBJETIVOS DE LA ASISTENCIA NUTRICIONAL INTENSIVA
•
•
•
•
Reducir el hipermetabolismo.
Reducir o frenar el catabolismo proteico.
Favorecer la síntesis proteica para el sistema inmune y favorecer reparación tisular.
Reducir la inmunosupresión. (Inmunomoduladores: glutamina, arginina, omega – 3)
ETAPAS DEL PROCESO DE ANI - VALORACIÓN NUTRICIONAL
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Anamnesis alimentaria (primero que todo)
Antropometría: Peso, talla, pliegues cutáneos, perímetro braquial y cefálico.
Laboratorio
• Hematocrito y hemoglobina
• Recuento de linfocitos
• Proteínas viscerales (albúmina, transferrina, prealbúmina)
• Creatinina urinaria à indicador de función renal.
• Nitrógeno ureico à mejor indicador de catabolismo
Estimación ingesta actual
Patología
Información psicosocial: Estado de ánimo, con quien vive, apoyo social, etc.
74
ALIMENTACIÓN NUTRICIONAL INTENSIVA (ANI)
ENERGÍA
1.
2.
Calorimetría indirecta si es pertinente
Ecuaciones predictivas como;
•
Ecuación de FAO/OMS/UNU 1985
•
Ecuación de Schofield
•
Ecuación de Cunninham
PARA EVITAR COMPLICACIONES
•
•
•
•
•
•
Cubrir inicialmente el GER (aunque sé que no cubriré todo)
Progresar en la administración de energía hasta la meta calórica
Meta calórica: Aporte energético necesario para lograr un balance energético positivo
META CALÓRICA
I Simplificado: Según EN
GER x 1.5 Eutrófico
GER x 1.7 En riesgo
GER x 2.0 Desnutridos
•
•
Según factor de estrés
Los primeros días: GER x factor de estrés.
Luego sumar factor de actividad y se suma el crecimiento.
Peso ajustado = Peso ideal para la talla + (25% x (peso real – peso ideal))
FÓRMULA ESTIMACIÓN DE METABOLISMO BASAL FAO/OMS 1985 (PESO)
Edad (años)
Niños
Niñas
0–2
(60.9 x kg peso) – 54
( 61.0 x kg peso) - 51
3–9
( 22.7 x kg peso) + 495
(22.5 x kg peso) + 499
10 – 17
( 17.5 x kg peso ) + 651
( 12.2 x kg peso ) + 746
FÓRMULA ESTIMACIÓN DE METABOLISMO EN REPOSO SCHOFIELD
(Peso- Kg y Talla - Mts)
Para el calculo se utiliza la ecuación de Schofield x Factor de actividad + kcal por incremento
Edad
Hombre
Mujer
< 3 años
0.167 P+1517.4 T-617.6
16.252 P + 1023.2 T- 413.5
3 - 10 años
19.59P +130.3 T + 414.9
16.969 P + 161.8 T + 371.2
10- 18 años
16.25 P + 137.2 T + 515.5
8.365 P + 461 T + 200
> 18 años
15.057 P + 10.04 T +505.8
13.623 P + 283 T + 98.2
Se establece como promedio que para crecer 1 gramo se requieren 5kcal.
Ej: Un RN debe crecer 30g/día, el costo energético de este crecimiento es (30x5= 150kcal)
ECUACIÓN PARA PREDECIR GER < 3 AÑOS CUNNINHAM, (KCAL/DÍA)
Edad (años)
Sexo
GER
<3
Ambos
370 + (21,6 x MM)
MM: masa magra en kilos por sumatoria de pliegues
75
ALIMENTACIÓN NUTRICIONAL INTENSIVA (ANI)
MACRONUTRIENTES
CHO
•
•
•
Administración excesiva aumenta cuociente respiratorio
Aporte 50%
Monitoreo de HGT y glucosuria à Puede requerir insulina
Lípidos
•
•
•
Requerimientos depende del aporte calórico total
<2 años: hasta 40-50%
2-5 años: 30%
Aporte proteico en situación de estrés por edad
(gr/kg) ESPEN
Grupo
Lactantes
Preescolares
Escolares
Adolescentes
Grupo
Lactantes
Preescolares
Escolares
Proteínas
2 – 3 gr
1.5 – 2.5 gr
1.5 – 2 gr
1 – 1.5 gr
Pérdida Insensibles
Valor agregado
75 mg/kg
40 mg/kg
2 gr/día
Recomendaciones proteicas según grado de estrés
(excreción nitrogenada)
Grado de
NUT
Aporte proteico
Relación calorías No
estrés
(mg/kg/día)
(gr/kg/día)
proteicas (1gr N)
Leve
< 200
1.5 – 1.8
150 – 170
Moderado
200 – 300
1.9 – 2.5
120 – 130
Severo
>300
> 2.5
100 - 110
NUT = NUU + Pérdidas
BALANCE NITROGENADO
BN (g/d) = Nitrógeno ingerido (g/d) - Nitrógeno eliminado (g/d)
Proteínas consumidas (gr)
Nitrógeno ingerido
6,25 gr
1 gr de N = 6,25 gr proteínas = 30 gramos de tejido magro
MICRONUTRIENTES
Vitamina A: cicatrización y reparación tisular (Pctes Quemados)
Complejo B: metabolismo y utilización de carbohidratos
Vitamina C: Síntesis colágeno y cicatrización de heridas (Pctes Quemados)
Piridoxina: Síntesis proteica
Vitamina E: Antioxidante
Zinc: síntesis proteínas, función inmunológica y síntesis de proteínas
Nutrientes condicionalmente esenciales
Glutamina: fuente energética primaria y combustible de macrófagos y linfocitos, precursor síntesis de nucleótidos.
Se absorbe a nivel intestinal
• Arginina: potencial estimulante inmunidad, hormona crecimiento, glucagón , prolactina e insulina
• Ácidos grasos omega 3 : Modular la respuesta inmune
•
•
•
•
•
•
•
•
76
ALIMENTACIÓN NUTRICIONAL INTENSIVA (ANI)
COMPLICACIONES METABÓLICAS POR APORTE EXCESIVO NUTRIENTES
•
•
•
•
•
•
Hipertrigliciridemia
Hiperglicemia
o
Acidosis láctica
o
Diuresis osmótica y deshidratación
Complicaciones respiratorias
o
Aumento producción CO2
o
Aumento de la ventilación
o
Soporte ventilatorio prolongado
Disfunción hepática
o
Colestasis (detención del flujo de la bilis al duodeno)
o
Esteatosis
o
Hepatomegalia
Azotemia es una condición anormal caracterizado por niveles altos de compuestos nitrogenados en la sangre;
como la urea y creatinina
Alteración de función inmune
OBJETIVOS ALIMENTACIÓN ENTERAL
• Mantener el compartimento proteico visceral
• Evitar deterioro nutricional o corregir deficiencias preexistente
• Promover un crecimiento y desarrollo adecuado para la edad del paciente
BENEFICIOS NUTRICIÓN ENTERAL
Disminuye la respuesta metabólica al estrés
• Reduce la pérdida de Nitrógeno y de proteínas asociada con atrofia por ayuno
• Estimula síntesis de enzimas digestivas
• Mantiene las funciones de absorción , de barrera inmune y endocrina del tracto gastrointestinal
INDICACIONES DE NUTRICIÓN ENTERAL
•
•
•
•
•
Pacientes con demandas nutricionales aumentadas que no pueden ser cubiertas vía oral (estados hipercatabólicos).
Malformaciones anatómicas del tubo digestivo.
Pacientes con alteraciones digestivas o metabólicas.
Recién nacidos prematuros o pretérmino
Transición de nutrición parenteral a alimentación oral
TIPOS DE FÓRMULAS
•
•
•
•
Poliméricas à normo calórica o hipercalórico : Pediasure, Ensure junior, Frebini , Osmolite , Ensure Plus. Requiere
capacidad lipolítica y proteolítica normal, es decir que tengan capacidad digestive y/o intolerancias específicas.
Nutrientes tiene alto peso molecular. Puede ser con o sin lactose.
Oligoméricas à Proteínas altamente hidrolizadas : Alitraq, Nutramigen, Pepti Junior, Inmunaid, Neocate infant,
Neocate advance ,Elecare, Alfamino, Sineall
Elementales à Aminoácidos libres. Se recomiendan en pacientes que no toleraron las otras fórmulas o con SIC. Sino
tiende a producir diarrea osmótica
Modulares:
Módulo proteico à Caseinato de Calcio (Proteinex)
Modulo calórico à Nessúcar
Módulo lipídico àMCT (alto costo) o Aceite omega 3
77
ALIMENTACIÓN ENTERAL
ELECCIÓN DE LA FÓRMULA ENTERAL EN LOS NIÑOS
Sin afección del tubo digestivo
1.
Leche Materna o fórmulas de inicio
2.
Fórmula láctea habitual para preescolares y escolares
3.
Fórmulas especiales en patología específica o alto
riesgo nutricional
Con afección del tracto gastrointestinal
1. Fórmulas con osmolaridades < 320 mosm/kg
2. Fórmulas con macronutrientes fácilmente absorbibles
3. Fórmulas sin sustratos de alto contenido alergénico y sin
lactosa
¿Tubo digestivo utilizable?
Si
No
Nutrición
Parenteral
> 10 semanas
< 10 semanas
Ostomías
Sonda
Riesgo de broncoaspiración, retardo
vaciamiento gástrico, nauseas y
vómitos persistentes
Riesgo de broncoaspiración,
retardo vaciamiento gástrico,
nauseas y vómitos persistentes
Vía no protegida
Yeyunostomía
Vía protegida
Gastrostomías
Vía aérea
protegida
SNG
Vía área no
protegida
SND o SNY
MONITORIZACIÓN
•
•
•
•
•
•
Volumen residual gástrico
Presencia de vómitos, reflujo o aspiración
Consistencia y volumen de las deposiciones
Función Respiratoria
Monitoreo Metabólico
Medidas antropométricas: evaluación nutricional.
78
ALIMENTACIÓN ENTERAL
VÍA DE ADMINISTRACIÓN
Vía gástrica à BOLOS o INFUSIÓN INTERMITENTE
•
Fácil acceso y más fisiológico
•
Permite que la digestión empiece en el estómago à Cuenta con sus funciones como reservorio
•
Capacidad de regulación osmótica à Puede tolerar altas cargas osmolares
•
Capacidad de propagación del peristaltismo intestinal
•
El estómago vacía su contenido a una velocidad controlada, reduciendo el riesgo de síndrome de vaciamiento
gástrico rápido.
•
Efecto antimicrobiano del pH del estómago dado por el ácido clorhídrico
•
Riesgo: broncoaspiración y neumopatías
Vía transpilórica à ENTERAL CONTINUA (BOMBA o GOTEO POR GRAVEDAD)
•
Para pacientes con riesgo reflujo o neumonía por aspiración
•
Reduce regurgitación
•
Adecuada digestión y absorción en ID
•
Selección de fórmula isotónica apropiada de bajos residuos, evita síntomas de síndrome de vaciamiento.
•
Permite nutrición enteral precoz
•
Requiere de bomba infusión
•
Riesgo: diarrea
Si el paciente ha estado mucho tiempo con reposo intestinal: iniciar con flujos lentos y fórmulas diluidas. Ir aumentado
el flujo y concentración según tolerancia en forma paulatina. Lo ideal es el BIC.
Enteral Continua
Ventajas
Desventajas
Mejor tolerada por el paciente crítico
Requiere bomba de infusión continua (BIC)
Permite mejor absorción de nutrientes
Paciente conectado a BIC
Puede ser utilizado nocturnamente sin interrumpir ingesta Mayor riesgo de contaminación
oral
Permite administrar mayor volumen y favorece la Se administra vía transpilórica de preferencia
tolerancia digestiva
Enteral Discontinua
Ventajas
Desventajas
Más semejante a alimentación normal, más fisiológica
Incrementa riesgo aspiración
No requiere de BIC
No recomendada a niños que solo toleran volúmenes
pequeños
Permite mayor movilidad del paciente
Prescripción dietética
79
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
Conjunto de técnicas de administración por vía intravenosa a pacientes que tienen excluida la función del tracto
gastrointestinal
INDICACIONES
•
•
•
•
•
•
Necesidad de nutrición en pacientes con disfunción severa del intestino o la incapacidad para tolerar y/o absorber
nutrientes por vía enteral. Por ejemplo: obstrucción intestinal, fístulas intestinales múltiples, íleo paralítico
prolongado, infarto mesentérico à todos los componentes están en estado elemental
Niños que no alcanzan a cubrir sus necesidades nutricionales a través del tracto gastrointestinal
Desnutridos severos para manejo inicial
Prematuros pre o postquirúrgicos, con enfermedades asociadas
Pronóstico de ayuno 5 días en el niño eutrófico o 3 días en el desnutrido
Pérdidas excesivas por vía digestiva (diarreas, mala absorción)
CONTRAINDICACIONES
•
•
•
•
Inestabilidad hemodinámica
Defectos congénitos incompatibles con la vida
Cáncer en etapa terminal
Condiciones clínicas con expectativas y calidad de vida muy disminuidas consulta al comité de ética
CLASIFICACIONES
Según aporte
nutritivo
Según vía de
administración
•
•
•
NP Total: Aquella usada como fuente nutritiva exclusiva para el paciente
NP Parcial: Usada como complemento de la vía enteral
NP Modular: Se usa solo algunos componentes de NP como complemento del aporte
oral o enteral
•
NP Central: Colocación de un catéter en una vena grande con gran flujo sanguíneo
(venas de gran calibre)
o
Uso de soluciones más concentradas y por períodos más prolongados a 7 días.
o
Alto costo y mayor riesgo tanto de complicaciones mecánicas, metabólicas y
sépticas.
o
Los aportes iniciales deben ser inferiores a los requerimientos y aumentar
gradualmente hasta alcanzar los aportes deseados en un plazo de 3 a 5 días.
o
Posibilita aporte calórico proteico en volúmenes reducidos de las soluciones
NP Periférica: Colocación de un catéter en una vena pequeña periférica (extremidades),
típicamente en el brazo.
o
Uso en períodos cortos de 7 a 10 días
o
Volumen a infundir es limitado por calibre catéter y dificultad de uso de bombas
de infusión. Fórmulas de baja osmolalidad
o
Mayor riesgo de flebitis
o
Menor incidencia de complicaciones traumáticas
•
Claves para la elección de NP
1.
2.
Densidad calórica considerando la osmolaridad
Tiempo de administración
80
ALIMENTACIÓN PARENTERAL
NUTRIENTES
PERIFÉRICA
CENTRAL
Aminoácidos
3.5 – 4.5%
8.5% - 10% - 15%
Glucosa
5 – 10%
10 – 70%
Lípidos
10 – 20%
10 - 20%
Electrolitos
50% de los
requerimientos
Total de los
requerimientos
CONSIDERACIONES
•
•
•
Proteínas
•
•
•
•
CHO
•
•
•
•
LIPIDOS
•
•
•
•
•
Micronutrientes
•
•
Aportan 4 kcal por gramo
Proveer sustrato para síntesis proteica y aportar N para función inmune
Para asegurar crecimiento:
o Lactantes: 2.5 - 3 gr/kg/día
o Niños mayores 1.5-2 g/kg/día
Iniciar con 0.5-1 g/kg/d y aumentar 0.5 g/kg/d
según tolerancia
Glucosa es la base de la formulación à D Glucosa aporta 3.4 Kcal por gramo y 50 mosm/l
Iniciar con velocidades de infusión entre 5-8 mg/kg/min midiendo glucosuria y glicemia hasta
estabilizar el aporte
Usar concentraciones hasta 12,5% para no exceder 900 mosm/l de sol en vía periférica
Con restricción de volumen se puede usar soluciones hasta 30 por vía central
30-50% VCT (evitar esteatosis)
Aporta calorías y ácidos grasos esenciales (linoleico y araquidónico à Al 10% aportan 1.1
kcal/ml y al 20% aportan 2 kcal/ml
Carga osmolar baja
Su aporte permite bajar carga de glucosa
Emulsiones acuosas de TCL, provenientes de aceite de soya y cártamo con agentes
emulsificantes fosfolípidos de soya y huevo, y glicerol como estabilizante
Ideal Mezcla de TCL y MCT (disminuye la infiltración grasa AGL no requerir carnitina)
La luz oxida las vitaminas hidrosolubles por lo que debe protegerse de la luz tanto la bolsa
como el recorrido
Sodio y potasio aportados de acuerdo a requerimiento habituales
Calcio + Fosforo = máximo 45 meq/L
81
PACIENTE CON DAÑO
NEUROLÓGICO, PC Y SD
82
NANEAS
PARÁLISIS CEREBRAL
• Patología no progresiva del SNC central caracterizada por un control anormal de los movimientos, tono, postura,
actividad refleja y deficiencia en el neurodesarrollo. Patología de predominio motor; puede cursar con síndromes
de hipertonía o hipotonía.
• Causada por una lesión sostenida de carácter no progresivo, que ocurre en etapas precoces del desarrollo y
crecimiento de SNC, en una o múltiples localizaciones en un cerebro inmaduro. Esta lesión puede ocurrir en el
útero o durante los primeros años de vida (antes de los 5 años)
PARÁLISIS CEREBRAL
Alteración en la alimentación:
• Dificultades al: succionar, morder, masticar, manipular los alimentos y controlar la saliva y tragar.
Deglución:
• Proceso sensoriomotor que ocurre con los alimentos o preparaciones una vez que entrar por la boca.
• Son 4 fases: Preoral, oral, faríngea y esofágica.
• Su alteración se denomina à Disfagia.
DISFAGIA
•
•
Dificultad para deglutir, sensación de no movilizar el bolo o deglución dolorosa. Complicaciones: aspiración,
neumonías, desnutrición.
Signos
- Dificultad para deglutir saliva (Babeo= Sialorrea).
- Tos durante la deglución.
- Disminución del reflejo tusígeno o de tos
- Ausencia del reflejo de arcada.
- Reflujo oronasal.
- Necesidad de varios intentos para lograr la deglución.
PARÁLISIS CEREBRAL
Evaluaciones clínicas:
•
Patologías asociadas: RGE, Vaciamiento gástrico, Constipación, ERC, ECV
•
Tos persistente o tos en deglución
•
Problemas respiratorio o producto de microaspiraciones
Examen físico à Trastornos de la Alimentación y la Deglución (TAD)
•
Oral: protrusión de la lengua, reflejo tónico de mordida, cierre labial, hipersensibilidad orofacial, sialorrea
•
Signos de disfagia: aspiración, neumonía, desnutrición
•
Tono muscular: actividad motora, movimientos involuntarios, sostén cefálico, postura
•
Patrón de sueño y AF
•
Presencia de convulsiones
•
Medicamentos à Anticonvulsivantes se asocia a déficit de vitamina D y osteopenia
El retardo de crecimiento óseo es producto de la espasticidad, inmovilidad, alteración secreción de GH
Anamnesis Alimentaria
•
Hábitos alimentarios
•
Tipo de alimentación: NE/NO
•
Consistencia de alimentos que tolera
•
Horario y número de comidas
•
Tiempo de comidas (<4 horas en el día)
•
Disposición del niño a alimentarse
•
Adecuación de requerimientos
83
NANEAS
INTERACCIÓN FÁRMACO NUTRIENTE
Droga
Nutriente depletado
Potencial efecto
Antagonistas H2
- Cimetidina
- Famotidina
- Ranitidina
Calcio, Ácido fólico, hierro,
vitamina B12, vitamina D y
zinc
Osteoporosis, alteraciones cardiacas y de presión, caries,
anemia, caída del cabello, cicatrización lenta, disminución
de la inmunidad, alteración de la percepción del olor,
disgeusia.
Inhibidores de la bomba
de protones
- Omeprazol
Vitamina B12
Anemia
Anticonvulsionantes
Barbitúricos
*Sedantes del SNC
- Fenobarbital
Fenitoina
Carbamezepina
Ácido valproico
Nutriente depletado
Potencial efecto
Biotina
Pérdida del cabello, irregularidades cardiacas, dermatitis.
Calcio
Osteoporosis, alteraciones cardiacas, caries.
Ácido Fólico
Anemia
Biotina
Pérdida del cabello, irregularidades cardiacas, dermatitis.
Calcio, Vitamina D
Osteoporosis
Ácido Fólico, B12
Anemia
Vitamina K
Alteraciones de la coagulación
Carnitina
Debilidad muscular, fatiga y calambres.
Categorías Parálisis Cerebral según Gross Motor Function Classification System (GMFCS)
•
•
•
•
•
Grupo I: camina solo, mínimo 6 metros y se balancea bien. Paseo sin limitaciones
Grupo II: camina con apoyo o inestable por un mínimo de 3 m. Paseo con limitaciones
Grupo III: gatea o se arrastra, pero no camina. Paseos que usan un dispositivo de movilidad con manejo
manual de usar la movilidad impulsada
Grupo IV: estado de postración, no se puede alimentar por sí mismo, sin gastrostomía.
Grupo V: igual que grupo IV, con gastrostomía. Transportado en una silla de ruedas manual
Menores de 2 años se deben utilizar evaluación nutricional OMS según patrones de crecimiento; las tablas Zemel
se usan desde los 2 años en adelante.
SÍNDROME DE DOWN
• Trisomía 21 = Un cromosoma 21 extra (47 cromosomas)
• Causa à se desconoce que acusa la presencia de este cromosoma extra, la mayoría de las veces ocurre al azar
• Teorías à cuando se creó el espermio u óvulo que dio origen al embrión , los cromosomas no se separaron
apropiadamente
• Síntomas y signos
- Hipotonía muscular, retraso en el desarrollo físico y mental , microcefalia , occipucio aplanado , ojos oblicuos ,
pliegue epicántico, puente de la nariz aplanado
- Boca a menudo abierta debido a la protusión lingual que es de gran tamaño, manos cortas y anchas con un solo
pliegue palmar, quinto dedo solo 2 falanges, 50% cardiopatía congénita
Puntos de corte en SINDROME DE DOWN
Curvas de crecimiento Catalanas, puntos de corte:
•
Bajo peso <p10,
•
Normal p10 - < p90,
•
Sobrepeso p90 - <p97
•
Obesidad >p97
84
NANEAS
ANTROPOMETRÍA
Peso
•
•
Balanza silla
Balanza de precisión
Talla
•
•
•
•
Longitud de tibia
Longitud de rodilla
Largo superior del brazo (acromion a cabeza de radio)
Método de brazada (Brazada (cm)/1.03)
Circunferencia cefálica
Normal
Tricipital y Bicipital (según Frisancho)
PT es más sensible
Pliegues cutáneos
Disminución de MM, MG, Densidad ósea y Crecimiento lineal
Fórmulas de Stevenson para estimación de talla en niños
menores de 12 años
Fórmulas para estimación de talla entre 6
– 18 años
Segmento medido
Fórmula (Talla en cm)
Hombres
Talla = (AR x 2.22) + 40.54
Largo superior brazo (LSB)
(4.35 x LSB) + 21.8
Mujeres
Talla = (AR x 2.15) + 43.21
Largo de tibia (LT)
(3.26 x LT) + 30.8
Altura Rodilla (AR)
(2.69 x AR) + 24.2
DIETOTERAPIA
1.
2.
3.
Energía
Calorimetría indirecta
FAO/OMS x peso real – (15 – 20%)
Ecuación de Krick: GER x tono muscular x factor de actividad + factor de crecimiento
Factor de actividad:
• Postrado: 1.15
• Dependencia de silla de ruedas: 1.2
• Gatea: 1.25
• Camina: 1.3
Tono muscular:
• Hipotonía: 0.9
• Normal: 1
• Hipertonía: 1.1
Crecimiento = ganancia de peso gr/día x 3-5 kcal/día
Tienen menos MM y AF por lo que los requerimientos son menores
Proteínas
Lípidos
Según edad y EN
•
•
Lactantes: hasta 40%
Niños mayores: 30%
CHO
50 – 60% (si hay retención de CO2 restrinjo cantidad)
Fibra
14 gr/1000 kcal día
Agua
Holliday Segar
Vitaminas y
minerales críticos
•
•
•
Suplementar vitamina D, B12, ácido fólico en niños que reciben anticonvulsivante.
Calcio y fósforo
Hierro y Zinc à suplementar en caso de anemia o signos carenciales.
85
NANEAS
MICRONUTRIENTES QUE PUEDEN VERSE AFECTADOS POR EL USO DE DISTINTOS MEDICAMENTOS
UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE PC
Antagonista H2 (famotidina, ranitidina)
Inhibidor de la bomba de protón (esomeprazol,
omeprazol)
Anticonvulsivantes
(carbamazepina,
fenitoína,
fenobarbital)
Depleción de Ca, ac fólico, Fe,Vit D, Zn
Depleción de B12
Depleción de B12, Ca, ac fólico, Vit D y Vit K
MODIFICACIONES DE LA DIETA HABITUAL
Consistencia
Depende del grado de compromiso
Regímenes: Blando, Papilla o Líquido
Digestibilidad
Liviano, ojo con el aporte de fibra
Volumen
Parciales disminuidos
Horario
Fraccionados
Barja S (2011)Enfermedades neurológicas en el niño: Un adecuado apoyo nutricional Neumol Pediatr 6(2): 61-66
86
RESUMEN DEL RESUMEN
DNI
PACIENTE HOSPITALIZADO
Grupo etario, sexo, estado nutricional, con o sin riesgo + examenes de lab alterados
PACIENTE NEUROLÓGICO
Fórmulas para estimación de talla en niños
Hombres:
Talla = (Altura rodilla x 2,22) + 40,54 +/4,21
< 12 años
6 a 18 años
Mujeres:
Talla = (Altura rodilla x 2,15) + 43,21 +/3,90
Método brazada
Talla = Brazada (cm)/1.03
Grados paralisis cerebral
Grupo I
Camina solo, mínimo 6 metros y se balancea bien. Paseo sin limitaciones
Grupo II
Camina con apoyo o inestable por un mínimo de 3 m. Paseo con limitaciones
Gatea o se arrastra, pero no camina. Paseos que usan un dispositivo de movilidad con manejo
Grupo III
manual
Estado de postración, no se puede alimentar por sí mismo, sin gastrostomía. La automivolidad con
Grupo IV
limitaciones, puede usar la movilidad impulsada.
Grupo V
Igual que grupo IV, con gastrostomía. Transportado en un silla de ruesdas manual.
Lactantes < 2 años à Evaluar curvas crecimiento OMS
Preescolares, escolares, adolescentes à Curvas crecimiento PC
Crecimiento adecuado à p10 – p90
Recomendaciones
La exigencia dependerá de cada grupo pudiendo exigir como normal p25 – p75
P25: realizar prevención de desnutrición
P75: realizar prevención de sobrepeso y obesidad
IPT – Indice de peso/talla
Ejemplo: 3 años – Peso 11,2 kg – Talla 79 cm
IPT EN CURVA PC
a. Veo curva de talla, busco talla actual (79cm) con la edad actual (3 años)
b. Luego con esa talla me muevo hasta que quede en el p50 y veo a que edad corresponde (2
IPT > p90 = Malnutrición
años)
por exceso o sobrepeso
c. Luego veo tabla de peso, y ocupo esa edad (2 años) con el peso actual (11,2 kg) y veo el
IPT < p10 = Bajo peso
percentil que corresponde (p50 – p90)
DNI
Grupo etario, sexo, estado nutricional, portador de PC + grupo al que pertenece
SINDROME DE DOWN
IPT – Indice de peso/talla
IPT EN TABLA SD
Ejemplo: 5 meses – Peso 6,53 kg – Talla 64 cm
a. Veo tabla de talla, busco talla actual (64 cm) en el p50 y ver con que edad queda (6 < 7 m)
IPT > p90 = Malnutrición b. Luego veo tabla peso, y ocupo esa edad (6 < 7 m) con el peso actual (6,53 kg) y veo el
por exceso o sobrepeso
percentil (p50 – p75)
IPT < p10 = Bajo peso
Clasificación estado nutricional
Bajo peso
Normal
Sobrepeso
Obesidad
Puntos de corte
Peso < p10
Peso p10 <p90
Peso p90 y < p97
Peso > p97 (Catalana)
X
TALLA
CC
< p10
Deficit de talla
Disminuida
p10 – p90
Normal
Normal
>p90
Talla aumentada
Aumentada
87
DIARREA AGUDA Y CRÓNICA
88
DIARREA
Se define como 3 o más evacuaciones líquidas o acuosas en 24 horas. Esto significa un volumen de deposiciones de más
de 10gr/kg/día en lactantes y niños menores y 200 gr/día en niños mayores y adultos. La consistencia y el volumen son
más importantes que su frecuencia.
Volumen normal de deposiciones:
• Lactante 10 – 15 gr/kg/día
• Niños mayores 150 a 200 gr/día
TIPOS DE DIARREA SEGÚN DURACIÓN
• Diarrea aguda: ≤ 7 días de origen bacteriano, viral o parasitario
• Diarrea crónica: ≥ a 30 días de origen de alteración de absorción intestinal
• Diarrea persistente: > 14 días*
TIPOS DE DIARREA
Secretora: Mediadas por enterotoxinas que actúan a través del AMP cíclico, estimulando la secreción
activa de agua y electrolitos hacia la luz intestinal
Salmonella, Staphylococcus, Cl.Perfringes
Acuosa
Malabsortivas: Por disminución de la superficie de absorción de la mucosa originan pérdidas
intermedias de electrolitos y ocasionalmente pueden producir deposiciones con moco y estrías de
sangre.
ECHE
Osmóticas: Atraen agua y provocan deposiciones ácidas con bajo contenido de sodio y aumento en la
producción de gas. (Mecanismo de acción de laxantes)
Disentéricas
Invasión y penetración de la mucosa del colon y a veces del íleon terminal, se caracterizan por fiebre
alta, heces frecuentes, pequeñas con moco y sangre, cólicos, pujos y tenesmo.
Escherichia, Salmonela, Shigella, ECEH, Campilobacter yeyuni
VALORACIÓN DE HIDRATACIÓN DE UN NIÑO CON DIARREA
Deshidratación
Deshidratación Grave
Moderada o clínica
Pérdida de agua
Menos de 50 ml/kg peso
50 a 100 ml/kg peso
100 ml/kg peso
corporal
< 5% del peso
6 a 9% del peso
10% o más del peso
Condición general
Bien, alerta
*Irritable
*Letárgico o inconsciente
Ojos
Normales
Algo hundidos
Muy hundidos
Lágrimas
Presentes
Ausentes
Ausentes
Mucosa oral
Húmedas
Secas
Muy secas
Sed
Paciente bebe normalmente
*Paciente bebe ávidamente. *Paciente bebe mal o no es capaz
de hacerlo
Pliegue cutáneo
Vuelve a lo normal rápidamente
*Se retrae lentamente
*Se retrae muy lentamente
Decisión
No tiene signos de deshidratación o Si tiene dos o más signos de
Si tiene dos o más signos de
es leve
deshidratación. incluyendo al
deshidratación, incluyendo al
menos uno con signo *, hay
menos uno con signo *, hay
deshidratación moderada
deshidratación grave
Definición
Deshidratación Leve o inaparente
89
DIARREA
HIDRATACIÓN
SIN signos de deshidratación
10 ml/kg por deposición líquida y 2 ml/kg por
vómito para reponer las pérdidas mantenidas, añadido a la dieta habitual
Deshidratación LEVE
30-50 ml/kg durante 4 horas + pérdidas mantenidas =10
ml/kg por deposición líquida. SRO
Deshidratación MODERADA
75-100 ml/kg durante 4 h + pérdidas (reposición déficit + pérdidas mantenidas)
Deshidratación SEVERA
Hidratación vía sistémica
RECOMENDACIONES
Recomendaciones con LM
• Reanudación precoz de LM
• Innecesario la suspensión de la LM
• LM Cumple satisfactoriamente las funciones de nutrir e hidratar
• Disminuir duración mamadas y aumentar frecuencia.
• Intercalar LM con SRO
Recomendaciones con FL
• Se puede cambia temporalmente FL a una sin lactosa
•
•
•
Según apetencia y tolerancia incrementar de 20-40 ml/Kg de FL o comenzar con 55-65 cals /Kg.y aumenta 15-30 cals
/Kg hasta alcanzar el aporte energético para la edad y EN
En niños desnutridos comenzar con 40-50 cals /Kg.
La alimentación completa se debe alcanzar lo más rápido posible
Fraccionar alimentación, aumentar 5 a 7 veces o más.
En niños mayores se sugiere Régimen blando sin residuos aumentando progresivamente según tolerancia
Evitar
• Suspensión LM
• Suspensión alimentación más de 4-6 horas
• Uso líquidos de hidratación no fisiológicos.
• Uso antieméticos, antidiarreicos, antiespasmódicos, antisecretores.
• Uso indiscriminado de antibióticos o antimicrobianos
90
FIBROSIS QUÍSTICA
91
FIBROSIS QUÍSTICA
La fibrosis quística es un trastorno hereditario, multisistémico, crónico, progresivo y letal. Es el defecto en la función de
la proteína CFTR, con manifestaciones cardinales de tipo:
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
• Insuficiencia pancreática exocrina, ya que producen moco espeso que no permite el funcionamiento y liberación
correcta de las enzimas. Disminuye además producción de bicarbonato.
• Concentración elevada de electrolitos (Na y Cl) en el sudor , se pierde sodio alveolarà niños salados
• Problemas intestinales à insuficiencia digestiva provocada por el moco à hipoabsorción de nutrientes, esteatorrea
(↑ secreción de calcio) y la menor secreción de ácidos biliares provoca hipoabsorción de grasas y ADEK.
• Cirrosis biliar focal à colelitiasis
FISIOPATOLOGÍA
• Anomalía en el transporte de cloro por medio de la CFTR (Saca cloro desde el interior de la célula)
• La disfunción de CFTR genera à Disminución del flujo de agua hacia el espacio intraluminal e interfiere con la
adecuada hidratación de las secreciones, lo que provoca obstrucción de las vías aéreas y los ductos pancreáticos,
entre otros.
Se asocia a enfermedades como: RGE, Celiaquía, EII, Prolapso rectal y DM1
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
Test del sudor / Electrolitos en sudor
Estudio genético
Test de Elastasa -1
Evaluación respiratoria: Rx de tórax + Función pulmonar VEF1 (> 6 años) + Saturación arterial de oxígeno
Test del sudor / Electrolitos en sudor
Conducta
El test debe repetirse para certificar el diagnóstico
Repetir el test
30 a 60 meq/L
Limítrofe En caso de duda, frente a una alta sospecha clínica, debe derivarse al especialista
Si se dispone de estudio genético está indicado hacerlo
En términos generales descartar diagnóstico. Ante fuerte sospecha clínica, reevaluar
Cloro <30 meq/L
Negativo
por especialista.
Falsos negativos: las principales causas son falla técnica, primer mes de vida, edema e hipoproteinemia, se debe repetir
en caso de sospecha clínica. Hay que recordar que se han descrito mutaciones con test de sudor normal.
Falsos positivos del test de sudor se puede deber a diversos cuadros clínicos, dentro de los que destacan: SIDA,
insuficiencia adrenal, displasia ectodérmica, hipotiroidismo, hipoparatiroidismo, desnutrición severa,
mucopolisacaridosis, entre otros.
Valores
Cloro > 60 mEq/L
Resultado
Positivo
Test Elastasa -1
Elastasa es una enzima pancreática que es secretada por el páncreas en el duodeno y se mantiene intacta en todo su
tránsito por el intestino, su concentración en las heces refleja por tanto el estado de la función pancreática exocrina.
Esta prueba detecta Elastasa 1 en heces y permite el diagnóstico o exclusión de insuficiencia pancreática exocrina
Es absolutamente páncreas específico.
Valores de Elastasa Fecal
Normal
Insuficiencia moderada
Insuficiencia severa
>200 mcg
100 – 200 mcg
< 100 mcg
92
FIBROSIS QUÍSTICA
TERAPIA ENZIMÁTICA
Enzimas pancreáticas en los casos en que se ha demostrado la malabsorción por insuficiencia pancreática, la cápsula
debe ser consumida de manera intacta. Las dosis se ajustan según ganancia de peso, sudor y esteatocrito.
Lactantes
1000 -2000 U de lipasa por cada 120 cc de fórmula o leche materna y ajustar dosis, oscilando entre
2000 – 5000 UI antes de cada alimentación.
Niños < 4 años
1000 U lipasa/kg de peso para cada comida y 500 U/kg para cada colación
Niños > 4 años
500 U lipasa / kg para cada comida y 250 U/kg para cada colación
Dosis máxima 10.000 U lipasa /kg/día por riesgo de colopatía fibrosante
CONSIDERACIONES DE LA TERAPIA ENZIMÁTICA
En Lactantes se abren (obteniendo los gránulos) justo antes de ingerirla y deglutir con líquido o primera cucharada de
comida *asegurar su deglución debido a que su activación precoz puede acusar irritación y ulceración de la mucosa oral
La acción optima de los preparados enzimáticos se ejerce a pH básico o alcalino duodenal : control de exceso de acidez
gástrica
No sobrepasar dosis mayores de 2.500 UI/Kg/comida, si se requiere más y no debe sobrepasar las 10.000 Unidades de
Lipasa por Kg. de peso por día, por riesgo de desarrollar Colopatía Fibrosante, para lo cual, deben revisarse otros
factores como:
• Baja adherencia al tratamiento.
• Enzimas inactivas (antigua data), o no guardadas en lugar fresco.
• Ingesta excesiva de jugos, ingestión de comidas rápidas ricas en grasas.
• Tiempo de alimentación mayor de 45 minutos.
• Presencia de RGE con control insuficiente o sin tratamiento.
• Otra enfermedad gastrointestinal concomitante: enfermedad Celíaca
Las enzimas pancreáticas deben ser administradas al comienzo de cada alimentación: cada vez que el paciente ingiera
alguna fórmula láctea/LM, colación o comida. Si el paciente demora sobre 40 minutos en alimentarse, es necesario
fraccionar la dosis de las enzimas: 50% al comienzo y 50% a la mitad de la comida
Alimentos que no requieren suplementación enzimática. Frutas (excepto palta), jugo de frutas naturales, verduras
(excepto papas y leguminosas), azúcar, caramelos, miel, jarabes dulces, gaseosas, jugos artificiales, sorbetes, algunos
suplementos calóricos como maltodextrinas aportados en agua o jugo.
ULTRASE MT 4,5
ULTRASE MT 18
Presentación
Eco. 100 caps
Eco. 100 caps
Caja con 20 caps
Caja con 30 caps
Lipasa
4.500 USP
18.000 USP*
10.000 UFEur (10.000 USP)
25.000 UFEur (25.000 USP)
Amilasa
20.000
58.500
8.000 (33.200 USP)
18.000 (74.700 USP)
Proteasa
25.000
58.500
600 (37.500 USP)
1000 (62.500 USP)
150 mg
300 mg
Pancreatina
CREON 10.000
CREON 25.000
93
FIBROSIS QUÍSTICA
MANIFESTACIONES GASTROINTESTINALES Y NUTRICIONALES
•
•
•
•
•
•
•
Retraso pondoestatural, la desnutrición y algunas carencias específicas (P/E -3DS, T/E -2DE)
Malabsorción
• Insuficiencia pancreática, íleo, colestasia
• Moco intestinal alterado: falla absorción nutrientes
• Mala absorción de grasas à esteatorrea
• En menor grado de proteínas
Menor ingesta de alimentos
• Disminución apetito, tos crónica, RGE
Aumento requerimientos energéticos
Disminución en las lipasas, secreción de agua y bicarbonato: produce mayor fatiga y menor calidad de vida
Piel: alopecia, descamación, dermatitis seborreica (por disminución de AGE)
Anorexia + hipoalbuminemia + edema: Lactantes con LME
EVALUACIÓN NUTRICIONAL INTEGRAL
Evaluación Nutricional Integral
• Hábitos y horarios de alimentación; apetito y sus fluctuaciones, grado de rechazo o intolerancia
• Tomar una completa historia nutricional: composición y dilución de FL, tiempos y tipos de comida, volúmenes
recibidos, otros alimentos consumidos, evaluación de ingesta
• Caracterizar el tipo de enzimas pancreáticas recibidas, la cantidad de unidades de lipasa contenidas en ellas, el n° de
veces que se suministran
• Caracterizar otros fármacos: vitaminas, antiácidos, suplementos
• Apetencia : Indagar sobre la apetencia del niño
• Ingesta : Proporción de alimentos rechazados para realizar una cuantificación de la ingesta real
• Característica de las deposiciones : Frecuencia, volumen y consistencia de las deposiciones
• Infecciones: Preguntar sobre infecciones respiratorias y tto ATB
• Revisar exámenes de laboratorio: perfil bioquímico, esteatocrito, etc.
• Prescribir la alimentación de acuerdo a las necesidades calóricas, proteínas, ácidos grasos esenciales, minerales y
vitaminas liposolubles
94
FIBROSIS QUÍSTICA
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
•
•
Evaluación Nutricional, Antropometría à estado nutricional es el marcador más importante en la sobrevida de
pacientes con FQ. Hay prevalencia de desnutrición aguda y crónica
Exámenes generales
• Test de elastasa fecal
• Esteatocrito ácido en deposiciones (mide grasa en heces, con el vemos función pancreática y terapia
enzimática) VN: <5%
• Vitaminas A,E,D à 2 meses post diagnóstico y anual
• Semestralmente: Hemograma, Proteínas totales/Albúmina, Calcio/fósforo, Hierro/ferritina, pruebas de función
hepática, protrombina, electrolitos plasmáticos (< 1 año).
• Anuales: CT, TG, AGE, TTOG (>10 años), DEXA (>8 años)
Factores que interfieren en la evolución nutricional
• Malabsorción de grado variable : + y +++
• Deficiente ingesta de alimentos
• Aumento de los requerimientos energéticos:
• > GER 4-26% debido a infecciones
• oxígeno dependencia
• uso de broncodilatadores y/o desinflamatorios inhalatorios ( salbutamol)(fluticasona)
• Íleo meconial
• Compromiso hepático y del tracto biliar
FRECUENCIA DE EVALUACIÓN NUTRICIONAL
Medición
Al Dg
C/3 meses
Peso
x
x
Talla
x
x
PC hasta los 2 años
x
x
P braquial
x
x
Pl cutáneos
x
x
Maduración puberal
x
Ev de ingesta
(rec.24h)
x
Guía anticipatoria
x
Categoría
Manejo Habitual
Guía anticipatoria
Intervención de
apoyo
Rehabilitación
nutricional
Asistencia
nutricional
paliativa
C/6 meses
En quienes realizar EN:
• Lactantes con diagnóstico precoz
hasta que alcancen un rito de
crecimiento normal en peso, talla
y cc.
• Período prepuberal. 9-16 (M) y 12
-19 (H)
• Durante
exacerbaciones
o
períodos infecciosos
• Primeros 12 meses del dx
x
x
EVALUACIÓN Y SEGUIMIENTO
Grupo Afectado
Indicaciones
Educación nutricional, consejo dietético, enzimas
Todos los pacientes con FQ
pancreáticas y suplementación vitamínica en IP
(IP: insuficiencia pancreática)
Pacientes en riesgo de desbalance energético que
Monitoreo de ingesta dietética, suplementos
mantiene P/T >90% (IP severa, infección pulmonar
calóricos, apoyo en comportamiento alimentario
frecuente, crecimiento rápido.)
Pacientes con disminución de la velocidad de
Todas las anteriores y suplemento oral
crecimiento o índice P/T entre 85 – 90%
Todas las anteriores más alimentación enteral vía
Pacientes con índice P/T persistentes bajo 85%
SNG o enterostomía
Pacientes con índice P/T bajo 75% o deterioro
nutricional progresivo
Todas las anteriores más alimentación enteral
95
continua o NPTC
FIBROSIS QUÍSTICA
REQUERIMIENTOS
Pacientes sin compromiso pondoestarual y con compromiso pulmonar leve: GER x FA x 1.2
Cuadros más graves: FAO/OMS x 1.2 – 1.5
Ecuación FQ – HIPERCALÓRICO
Energía
Justificación à Gasto energético basal aumentado por:
• Defecto intrínseco de la utilización de energía
• Aumento de las demandas por: Inflamación crónica, Aumento del trabajo respiratorio,
infecciones respiratorias a repetición, Aumento de las perdidas por insuficiencia pancreática,
vómitos
Coeficiente de absorción de grasa
• Sin insuficiencia pancreática o absorción normal > 93% no aplicar coeficiente corrección
absorción < 93% aplicar coeficiente: 0.93% de grasa absorbida
• Ejemplo: absorción del 80% ,registrar 0,80 à 0,93/0,80 = 1,1625
• Si no conoce % absorción aplicar 0,85
• Ejemplo: absorción del 85%, registrar 0,93/0,85 = 1,094
CHO
Lípidos
Proteínas
40 -50%
35-45%
AGE 3-5 % omega 3 y 6
NSI x peso x Factor de digestibilidad x 1 – 1.5%
APORTE DE VITAMINAS Y MINERALES
•
•
•
•
•
•
•
•
•
A, D, E y K: doble de la recomendación
Elementos traza como Zn, Cu, Se, Ca y Fe.
La vitamina K no solo está involucrada en la síntesis de protrombina, además es un cofactor en la carboxilación de
osteocalcina necesaria para la osificación del hueso: por lo que juega un rol importante junto con el déficit de
vitamina D en la osteopenia que acompaña a estos pacientes.
Los requerimientos de vitaminas con propiedades antioxidantes (Vitamina E, B y caroteno) están aumentado dado al
estrés oxidativo que acompaña a las infecciones respiratorias crónicas.
Calcio: se ha observado un déficit de osificación por causas multifactorial (malnutrición, déficit de vitamina D,
inflamación crónica, insuficiencia pancreática con esteatorrea y menor absorción de Ca)
• ¯MO : Vit D poca exposición solar, retraso puberal, estado inflamatorio---génesis multicausal ,Vit K cofactor
en osificación
• Suplementación se justifica si son insuficientes los requerimientos: 250 – 500 mg/día escolares y
adolescentes; sino dar aportes según recomendación de población general
Magnesio: Evaluar si tto medicamentoso como los ATB de uso prolongado disminuyen su absorción
Hierro (anemia 30% de los niños y 50% de los adultos):
• Déficit es multifactorial: enfermedad crónica, baja ingesta, pérdidas aumentadas (digestivas o secreciones) e
infecciones (Colonización con Pseudomonas que consume hierro)
• Suplementar en caso de déficit, pero lejos de enzimas pancreáticas y alimentación.
Zinc: pérdidas aumentadas en esteatorrea, mayor utilización y menor absorción intestinal y se 96
plantea
empíricamente por la falla en el crecimiento en dosis 5-10 mg/día
Sodio: requerimientos normales pero en <6 meses suplementar en forma preventiva 11 mEq Na (1/8 cdta té)
FIBROSIS QUÍSTICA
ALIMENTACIÓN ENTERAL
•
•
•
P/T 85-90% < 6 años o IMC -1 DS > 6 años (p10-25) + Baja de peso durante 2 meses o peso estacionario durante 3
meses en <5 años y 6 meses en > 5 años
P/T < 85% o IMC -2DS (<p10)
Durante exacerbaciones como apoyo en paciente hospitalizado
Si a pesar de la NO Ni se logra mejoría del estado nutricional, habiendo descartado otras causas
•
•
Requiere hospitalización
BIC nocturna aportando 30-50% de los requerimientos y se deja sistema habitual de alimentación durante el día
•
CAUSAS DEL MAL PROGRESO PONDERAL
• Sobreinfección pulmonar o sinusal no controlada, o subclínica
• Hipoxia nocturna
• Esteatorrea persistente: (administración incorrecta de enzimas, dosis insuficiente, enzimas en mal estado)
• RGE con control deficiente
• Sobrepoblación bacteriana intestinal
• Diabetes asociada a FQ
• Otras causas gastrointestinales: (Int. lactosa, Enf. Celíaca, APLV, EII)
• Pérdida exagerada de Sodio en lactantes
• Anemia ferropénica
97
FIBROSIS QUÍSTICA
Suplementación
• Calóricos: MCT y MD en guisos, leches postres *ojo no posee ac grasos esenciales
• Proteicos: Caseinato de calcio en caso de baja ingesta de proteínas .* ojo pueden producir constipación
• Fórmulas poliméricas vía oral à 16-18% < 1 año ó 20% >1 año
• Fórmulas oligoméricas vía enteral
98
SIC
99
INSUFICIENCIA INTESTINAL - SINDROME DE INTESTINO CORTO
Insuficiencia Intestinal: Reducción de la masa intestinal funcional bajo el nivel crítico necesario para realizar digestión y
absorción adecuada que permita satisfacer requerimientos de nutrientes y líquidos para mantención y crecimiento de
los niños. Dentro de estas tenemos reducción de la anatomía de la longitud intestinal: (ECN, SIC, Vólvulo, atresia
intestinal), enfermedades neuromusculares (enfermedad de Hirschprung y síndrome de pseudo obstrucción intestinal),
enteropatías congénitas del epitelio intestinal (atrofia microvellositaria, displasia epitelial intestinal y enteropatías
autoinmunes)
Clasificación del SIC según el segmento intestinal afectado
Funciones y absorción
Duodeno
y Duodeno: Regula el vaciamiento gástrico y
yeyuno proximal secreción de enzimas pancreáticas
(25 – 30 cm)
Absorción de:
• Líquido y electrolitos (Ca+2, Mg+2 y Fe)
• Vitaminas lipo e hidrosolubles (excepto
B12)
Yeyuno medio y Absorción de:
distal
• CHO, amino ácidos, AG y glicerol
(200 cm)
• Regula el vaciamiento gástrico
•
•
•
Consecuencias
Hipoabsorción de vitaminas y electrolitos (fólico,
Fe, Ca)
Aceleración del vaciamiento gástrico
Inhibición del estímulo para la secreción
pancreática à mala digestión à hipoabsorción
de grasa
Síntesis de hormonas intestinales
CCK: contracción de la vesícula biliar y secreción
pancreática
• Secretina: secreción pancreática
• GIP y VIP: inhibe la secreción de gastrina en el
estomago
Íleon
Enlentece tránsito intestinal
• Depleción de vitamina B12
(300 – 400 cm)
• Aumento de tránsito intestinal (diarrea)
Absorción de:
• Azotorrea (diarrea de proteínas)
• Líquidos y electrolitos
• Falta de absorción de sales biliares que actúan
• Macro y micronutrientes (menos)
como irritantes de la mucosa
• Sales biliares conjugadas
• Cálculos de colesterol: aumenta la saturación de
• Vitamina B12
la bilis por colesterol (30-40%)
• Cálculos renales: no absorción de AG à uniones a
calcio à hiperoxaluria
• Diarrea osmótica: CHO no absorbidos aumenta
osmolaridad intestinal
• Anemia por déficit de cobre
>100 cm de íleon Depleción de sales biliares que no se pueden compensar por el aumento de su síntesis hepática. Su
distal
déficit afecta la absorción de AG y vitaminas liposolubles à esteatorrea
< 100 cm de íleon Las sales biliares son desconjugadas por las bacterias colónicas y estimulan la motilidad y la
distal
secreción de agua y electrolitos por la mucosa del colon à diarrea acuosa (tipo coleriforme)
Válvula ileocecal
• Enlentece el vaciamiento gástrico
• Aumento de tránsito intestinal à desconjugación
• Enlentece el transito gastrointestinal
de ácidos biliares, agrava la hipoabsorción de
• Previene el sobre crecimiento bacteriano
vitamina B12
• Aumenta
sobre
crecimiento
bacteriano,
colonización bateriana retrógrada
Colon
• Efecto trófico en el colonocito
• Aumento de diarrea
• Enlentece el vaciamiento gástrico y • Graves pérdidas hidroelectrolíticas
tránsito intestinal
• Pérdida de energía por no absorción de AGCC
•
•
Absorción de:
• Agua y electrolitos
• TGC de cadena media
• AG de cadena corta
• Supone una 500 kcal diarias
100
SÍNDROME DE INTESTINO CORTO
Conjunto de trastornos relacionados con las consecuencias metabólicas y nutricionales derivadas de resecciones
intestinales amplias (mayores del 50%) de intestino delgado. Puede incluir resección total o parcial de colon, la
resección de este por si solo no produce SIC..
CONSIDERACIONES
ETIOLOGÍA
•
•
•
•
•
•
•
COMPLICACIONES
Generalmente quirúrgicas
Atresia de intestino delgado
Mal rotación intestinal
Íleo Meconial
Enterocolitis necrotizante: ECN à Obstrucción y
rotación del intestino àbrida à RESECCIÓN à SIC
Aganglionosis de colon
Oclusión vascular mesentérica
•
•
•
•
•
•
DETERMINANTES DE GRAVEDAD
•
•
•
•
•
•
Litiasis renal
Cálculos biliares
Hipersecreción ácida
Alteración de la motilidad
Sobre crecimiento bacteriano
Relacionadas con la nutrición parenteral y enteral
EXTENSIÓN DEL SEGMENTO RESECADO
Extensión del segmento resecado
Segmento resecado
• Ileon tiene peor pronóstico
Capacidad funcional y de adaptación del intestino
remanente, hígado y páncreas
Presencia de válvula ileocecal
Presencia de colon
Enfermedad intestinal en segmentos remanentes
•
•
•
•
Resección < 50%, SIC transitorio o no se presenta.
Resección 50-70%, SIC transitorio. Requiere ANI
Resección > 75%, SIC transitorio o permanente.
Puede requerir NPT permanente
Datos:
• ID del RN mide alrededor de 2-2,5 m
• ID del Adulto aproximadamente 6 m
ADAPTACIÓN INTESTINAL
Cambios estructurales y funcionales que se producen para aumentar la absorción de nutrientes, agua y electrolitos.
Cambios morfológicos
•
Aumento de la profundidad de las criptas.
•
Aumento de la altura de las vellosidades.
•
Dilatación y elongación del intestino remanente
Cambios funcionales:
•
Aumento de la actividad enzimática del ribete.
•
Disminución de la motilidad gastrointestinal.
FACTORES INVOLUCRADOS
•
•
•
•
•
Nutrición luminal. Efecto ® incremento en la reproducción celular de las criptas.
Calidad de los nutrientes administrados:
• Glutamina: principal fuente energética del enterocito. Efecto en la adaptación no demostrado en niños.
• AGCC: producidos en el colon pueden facilitar la adaptación del intestino delgado.
Fibra dietaria (factor trófico)
• Promueve la adaptación del intestino delgado y grueso.
• Mejora la absorción de macronutrientes y agua.
• Debiera ser incorporada desde el inicio de la alimentación enteral.
Factores hormonales de la adaptación intestinal
• Gastrina: efecto trófico sobre la mucosa duodenal y gástrica.
• CCK-Secretina: efectos tróficos sobre el intestino delgado.
• Enteroglucagón (GLP2) células productoras en el íleon. à acción trófica sobre el intestino delgado.
• GH, EGF (factor de crecimiento epidérmico)
Efecto de los nutrientes en la mucosa intestinal
• Recubrimiento directo de la mucosa.
• Estimulación de secreciones biliares y pancreáticas.
• Estimulación de secreción de hormonas.
101
• Estimulación de las enzimas del ribete estriado.
SINDROME DE INTESTINO CORTO
FIBRA
Fibra soluble
• Previene atrofia del intestino grueso. Hiperplasia del intestino delgado y grueso.
• (FOS – Fibra soluble) mejora la absorción de agua à desde el inicio ideal
Fibra insoluble
• Hipertrofia de la musculatura de colon, sin cambios en la mucosa.
• Dietas sin fibra: se asocian a sobre crecimiento bacteriano ® translocación bacteriana.
OBJETIVO DE LA DIETOTERAPIA
Facilitar adaptación del intestino remanente.
Mantener una nutrición adecuada
Prevenir y/o corregir las complicaciones asociadas.
Preservar el crecimiento y desarrollo del paciente.
•
•
•
•
DIETOTERAPIA FASE I
•
•
•
•
Período postoperatorio inmediato.
Duración: 2-3 semanas.
Indicación: nutrición parenteral total inmediata por alteraciones del
balance hidroelectrolítico y nutricionales importantes.
Características: Íleo paralítico transitorio.
DIETOTERAPIA FASE II
•
•
•
•
•
Período transicional de la alimentación y adaptación intestinal
Duración: Puede extenderse por un año o más.
Indicación:.
• Disminución de soluciones parenterales.
• Inicio de alimentación enteral precoz a goteo continuo y fórmulas poliméricas isotónicas. Ideal: LM
• Incrementos de fórmula enteral de 5 ml/Kg/día, cada 2-3 días (densidad energética 0.5-0.7 Kcal/ml).
Progresión debe detenerse cuando:
• Volumen de deposiciones muy alto (> 50% de los líquidos administrados o más de 40-50 ml/kg/d).
• Signos de malabsorción de CHO en pacientes con colon indemne.
Si el paciente tolera bien la alimentación enteral, se puede iniciar pequeños aportes por vía oral en consistencia
papilla fraccionada con volúmenes parciales reducidos (la selección de alimentos depende de la evolución)
REQUERIMIENTOS
Energía
Según condición nutricional y clínica. Considerar NP
Proteínas
15 – 20%
2 – 3 gr/kg peso real à HIPERPROTÉICO
CHO
50 – 60%
Lípidos
30 – 40%
Aporte TGMC y AGE
B12
Inyección IM
Zinc, Calcio y Fosforo
Suplementar
Controlar Vitamina A y D
102
SINDROME DE INTESTINO CORTO
DIETOTERAPIA FASE III
•
•
•
Período crónico acá la adaptación intestinal es máxima
Indicación:.
• No siempre puede suspenderse totalmente la NP, pero se hace retiro completo de la NP si incremento
pondoestatural es adecuado a tres meses de retirado el catéter.
• Si hay falla de crecimiento, considerar sobre crecimiento bacteriano.
La alimentación oral depende de la tolerancia del paciente.
• Digestibilidad: inicio régimen sin residuos y de ahí va progresando según evolución
• Horario fraccionado con volúmenes parciales reducidos
• Consistencia: papilla
• NE nocturna (ciclazación) para cubrir aportes, si evoluciona satisfactoriamente se suspende.
103
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
104
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
Disminución brusca y reversible de la función renal -caída de la tasa de filtración glomerular, -- retención de urea y otros
productos nitrogenados desbalance del VEC y electrolitos.
CAUSAS DE IRA EN NIÑOS
Recién Nacido
IRA Pre renal
(60 a 70%)
IRA Renal
(25-30%)
IRA Pos renal
(5 a 10%)
Lactante- Escolar
•
•
•
•
•
•
•
•
Hemorragia Materna Anteparto
Hemorragia perinatal
Asfixia perinatal
Deshidratación (Diarrea, Vómitos)
Dificultad Respiratoria
Insuficiencia Cardíaca
Shock
Diuréticos
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Deshidratación
Hemorragias
Síndrome Nefrótico
PosTcirugía cardíaca
Quemaduras
Shock séptico
Pancreatitis
Falla hepática
Peritonitis
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Agenesia Renal Bilateral
Displasia Renal Bilateral
Coagulación Intravascular
Trombosis vena renal
Trombosis arteria renal
Agentes Nefrotóxicos
Necrosis tubular aguda
Necrosis cortical aguda
Síndrome nefrótico congénito
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Síndrome Hemolítico- Urémico
Nefritis túbulo urémica
Glomerulonefritis aguda
Síndrome de lisis tumoral
Mioglobinuria
Agentes nefrotóxicos
Necrosis tubular aguda
Necrosis cortical aguda
Glomerulonefritis Rápidamente progresiva
•
•
•
•
•
Estenosis ureteral bilateral
Divertículo uretral
Vejiga neurogénica
Ureterocele
Válvulas uretra Posterior
•
•
•
•
•
•
Malformaciones obstructivas bajas
Litiasis
Coágulos
Traumatismo nefro urológico
Vejiga neurogénica
Tumores
SIGNOS CLÍNICOS
•
•
•
•
•
Edema
Disminución del flujo urinario
•
Oliguria (<400 ml/d): solo 50% IRA
•
Anuria: no orina nada
Hematuria
Hipertensión
Se debe correlacionar con una historia sugerente
IDENTIFICACIÓN DE CAUSAS: ANAMNESIS
• Vómitos, diarrea, disminución hidratación oral con oliguria à IRA Prerrenal
• Disentería 3 a 7 días antes de inicio de oliguria à SHU
• Antecedentes faringitis o impétigo semanas previas al inicio de hematuria macroscópica u oliguria à GMN
Postestreptocócica
• Paciente hospitalizado, medicación nefrotóxica (quimio) o períodos de hipotensión à IRA Renal
• Complicaciones sistémicas: fiebre, dolor articular, rash à Vasculitis, Púrpura de Schönlein-Henoch
105
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
ALTERACIONES HIDROELECTROLÍTICAS
Valor
Causa
Clínica
Aumentada
Disminución TFG, secreción
tubular, destrucción de tejidos,
acidosis metabólica.
Inespecífica
Cambios en el ECG
Disminuido
Hemodilución
Edema
Aumentado
Carga excesiva
Hipertensión
Anión GAP
(Relación entre
sodio, cloro y
potasio)
Aumentado
Incapacidad excreción ácido y
reabsorción BIC
Acidosis Metabólica
Calcemia
Disminuida
Aumento Fosfato
Disminución Vit D
Rabdomiólisis
Tetania
Convulsiones
Arritmias
Fosfemia
Aumentada
Excreción inadecuada
Rabdomiólisis
Lisis tumoral
Acentuación de
hipocalcemia
Kalemia
Sodio
MANEJO MÉDICO
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Monitorización hemodinámica para valoración de la volemia.
Reanimación inicial en caso de shock
Administración de líquidos y electrolitos
Diuréticos y otros de acuerdo a evidencia
Nutrición ajustando el volumen de líquido a los volúmenes
Terapia de sustitución
106
ENFERMEDAD RENAL AGUDA
107
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
108
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
IRC: se define como la pérdida de las funciones de los riñones, de manera constante, progresiva e irreversible del
filtrado glomerular
Los criterios para la definición de enfermedad renal crónica (ERC) en pediatría son:
• Daño renal de > 3 meses de duración definido por alteraciones estructurales o funcionales determinadas por biopsia
renal, técnicas de imagen o alteraciones en analítica de sangre u orina, con/sin disminución del filtrado glomerular
• Filtrado glomerular < 60 ml/m/ 1.73m ≥ 3 meses con/sin los signos de daño renal
ETAPAS
Nº
Función renal
VFG
1
Disminución de la función renal
2
IRC Leve
89-60 ml/min/1.73 m2
IRC Moderada
59 - 30 ml/min/1.73 m2
4
IRC Severa
29–15 ml/min/1.73 m2
5
IRC Terminal
3
> 90 ml/min/1.73
Alteraciones
m2
Ausencia de manifestaciones clínicas
Leve microalbuminuria en algunos pacientes
Detención del crecimiento, cambios en la
concentración 1ª etapa plasmática de
creatinina y en la absorción de Ca
Múltiples alteraciones metabólicas y sistémicas
< 15 ml/min/1.73 m2
Necesita diálisis o trasplante para mantener
calidad de vida
ALTERACIONES BIOQUÍMICAS
1. Fe, Zn, y ácido fólico: disminuidos à impacto directo al crecimiento
2. Calcio: disminuido
3. Fósforo: Elevado
4. Magnesio: Elevado
5. Transferrina: disminuida
6. Bicarbonato: Bajo en acidosis. Se aporta con cifras <15 meq/lt ( Normal 22 meq/lt)
7. Sodio: Depende de la etapa
FALLA EN EL CRECIMIENTO
•
•
•
•
•
•
Dieta inadecuada
Osteodistrofia renal
Acidosis metabólica à inhibe la HG
Pérdida de electrolitos
Toxicidad de la uremia à Inhibe el cartílago de crecimiento e inhiben la eritropoyesis
Alteraciones endocrinas
EVALUACIÓN NUTRICIONAL
1.Determinar peso seco.
2.Determinar déficit de crecimiento.
3.Edema subclínico puede afectar las medidas de grasa subcutánea y circunferencia de brazo.
4.Bioimpedanciometría: método útil para estimar agua y grasa corporal total.
5.Calcular velocidad de talla y peso anual.
109
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
REQUERIMIENTOS PRE DIALISIS
ENERGÍA
•
•
•
Se dan según edad estatural à edad que tiene según su talla.
Se calcula en base al P/T (10-20% extra por factor de patología), aportando las calorías
correspondientes para la talla.
Requerimientos difíciles de cubrir por disgeusia y condición general
CHO
55 – 60% VCT
LÍPIDOS
30% VCT
AGMI 10-14%
AGPI 10%
AGS <8%
•
•
•
•
•
PROTÉICOS
LÍQUIDOS
No se hace restricción, se da según necesidades de crecimiento, talla y grado de función renal
residual.
A mayor restricción proteica menor aporte calórico. Aporte proteico se reduce para
minimizar la uremia, preservar la función renal y controlar hiperfosfatemia.
P% 6-10% à 60% AVB.
Dieta aporta suficiente à no suplementar.
Calcular por NSI x Factor de Digestibilidad.
Requerimientos proteicos en niños con IRC etapas 3-5 según KDOQUI
AÑOS
ETAPA 3 (grs/ kg/ día)
ETAPA 4-5 (grs/ kg/ día)
0-6 meses
1,5 - 2,1
1,5 - 1,8
7-12 meses
1,2 - 1,7
1,2 - 1,5
1-4 años
1,05 - 1,5
1,05 - 1,25
4-13 años
0,95 - 1,35
0,95 - 1,15
14-18 años
0,85 - 1,2
0,85 - 1,05
•
•
•
•
Primeras etapas à no se restringe, evaluar poliuria, oligúrico y anuria.
Se restringe en presencia de edema e HTA.
Requerimiento de líquidos à 400 ml/mts2 (Fórmula Mosteller) + diuresis anterior.
Fórmula de Mosteller à para obtener la superficie corporal:
𝑆𝑢𝑝𝑒𝑟𝑓𝑖𝑐𝑖𝑒 𝐶𝑜𝑟𝑝𝑜𝑟𝑎𝑙 =
•
En las primeras etapas no se restringe, está determinado por la etiología de la enfermedad
renal, presencia de HTA y edema. à 1-2 mEq/ kg/ día.
Ingesta (mg) = 2 mEq x peso (kg) x 23 grs/mol (peso anatómico del Na)
•
•
•
•
•
Se restringe con una FG < 15 ml/min/1,73 mts2.
Para disminuir el contenido de potasio à desmineralizar frutas y verduras
Tratamiento médico à se utilizan resinas de intercambio catiónico.
2-5 mEq/kg/día.
Ingesta (mg) = 2-5 mEq x peso (kg) x 39 grs/mol (peso anatómico del K).
•
•
Con fosfemia normal y PTH normal à RDI de P como máximo.
Prevenir osteodistrofia renal à disminuir fosforo de la dieta, administrar vitamina D y
suplementar quelantes de calcio para eliminarlo.
Recomendación fosforo:
• Lactantes à 400 mg/día.
• Niños < 20 kg à 400-600 mg/día.
• Niños > 20 kg à 800 mg/día.
•
SODIO
POTASIO
CALCIO Y
FOSFORO
𝑃𝑒𝑠𝑜 𝑘𝑔 × 𝑡𝑎𝑙𝑙𝑎 (𝑐𝑚)
3600
•
110
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
REQUERIMIENTOS DIALISIS
•
•
OBJETIVOS
•
•
ENERGÍA
CHO
LÍPIDOS
FIBRA
SODIO
CALCIO
FOSFORO
•
•
Mantener el EN adecuado.
Evitar edema y el desbalance de electrolitos controlando la ingesta de sodio, potasio y
líquidos.
Prevenir o retrasar el desarrollo de la osteodistrofia renal, manteniendo el balance Ca/P para
controlar la PTH.
Aportar una dieta atractiva para el paciente.
Recomendaciones de FAO/OMS según peso ideal para la talla como mínimo.
Permite resguardar la función estructural de las proteínas y mantener una adecuada
albumina sérica e índice antropométrico de masa muscular normal.
55 – 60% VCT
Evitar CHO simples en pacientes con hipertrigliceridemia.
30% VCT
AGMI 10-14%
AGPI 10%
AGS <8%
•
•
•
•
•
Disminuye la generación bacteriana de amonio.
Aumenta la excreción fecal de potasio.
Debe monitorizarse el potasio y fosforo dietario.
Efecto benéfico en dislipidemia y constipación.
Recomendación según edad.
•
En las primeras etapas no se restringe, está determinado por la etiología de la enfermedad
renal, presencia de HTA y edema. à 1-2 mEq/ kg/ día.
Ingesta (mg) = 2 mEq x peso (kg) x 23 grs/mol (peso anatómico del Na)
•
•
•
Suplementar 100 mg/kg/día con carbonato o acetato de calcio que tiene un 40% de
absorción de Ca.
Adicionar con Vitamina D activa (calcitriol) para frenar los niveles de PTH.
Prevenir hiperfosfemia e hiperparatiroidismo secundario.
• Lactantes à 400 mg/día.
• Niños < 20 kg à 400-600 mg/día.
• Niños > 20 kg à 800 mg/día.
111
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
REQUERIMIENTOS PERITONEO DIALISIS
EVALUACIÓN
NUTRICIONAL
•
•
•
OBJETIVOS
•
•
•
•
•
•
•
ENERGÍA
•
EJEMPLO
CALCULO DE
DEXTROSA
ABSORBIDA
Evaluación global subjetiva (por la dificultad de obtener el peso seco)
Historia clínica:
•
Cambios de peso, ingesta, síntomas gastrointestinales, deterioro funcional.
•
Clasificar desnutrición: leve, moderada o gravemente.
Exploración física à perdida de grasa subcutánea/ pérdida de masa muscular/ edema/ ascitis.
Reemplazar pérdidas proteicas.
Reemplazar pérdida de vitaminas y minerales.
Lograr una adecuada ingesta con volúmenes reducidos y horarios fraccionados para evitar plenitud
gástrica.
Recuperar o mantener el estado nutricional.
Controlar hipertrigliceridemia.
Requerimientos FAO/OMS 2004 à calculo con peso ideal.
Las recomendaciones totales incluyen la energía derivada de la absorción de dextrosa (3,4 kcal/ gr):
•
Dextrosa al 1,5% à 15 grs/ litro.
•
Dextrosa al 2,5% à 25 grs/ litro.
•
Dextrosa al 4,25% à 42,5 grs/ litro.
El % de absorción de dextrosa promedio es de 60-80% según estado nutricional.
Un paciente tiene la siguiente indicación: 1,5% –
2,5% de 2000 cc/u
• Cálculo de la absorción de glucosa
- 1,5% Dx à 15 g/Lt à 30 grs/2000 cc
- 2,5% Dx à 25 g/Lt à 50 grs/2000 cc
• Total = 80 grs (Esta es la cantidad de glucosa que
contiene la solución de la diálisis indicada en 24
hrs)
•
•
•
•
CÁLCULO
• Glucosa absorbida = 80 grs – 38 grs = 42 grs
• % Absorción = (42 x 100)/80 = 52,5%
60% AVB.
Perdidas proteicas son mayores que en HD.
En promedio se pierden 5-15 grs/ 24 hrs.
En peritonitis aún mayores à se pierden 3 grs/día de aminoácidos.
AÑOS
0-6 meses
7-12 meses
1-4 años
4-13 años
14-18 años
PROTEÍNAS
Datos:
• G drenada/24 hrs = 400 mg/dL
• Volumen drenado/24 hrs = 9,5 Lts
• G drenada = (9,5 Lts x 4 grs)/1 Lts = 38 grs
HEMODIALISIS (grs/ kg/ día)
1,6
1,3
1,15
1,05
0,95
PERITONEO DIALISIS (grs/ kg/ día)
1,8
1,5
1,3
1,1
1,0
Factores catabólicos - Factores relacionados con la peritoneo diálisis:
•
Perdida dialítica de aminoácidos y vitaminas hidrosolubles.
•
Perdida de proteínas en el dializado.
•
Inhibición del apetito por la absorción de glucosa desde el dializado.
•
Plenitud inducida por el volumen intrabdominal.
•
Complicaciones infecciosas (peritonitis) à la que determina mayor problema para continuar el
peritoneo diálisis.
LÍQUIDOS
•
•
•
•
Dependerá de la cantidad de líquido drenado y de la diuresis residual.
Menor restricción que en la hemodiálisis.
Requerimiento de líquidos à 400 ml/mts2 + diuresis + líquido extraído por ultrafiltración.
Si hay poliuria asegurarse de no producir balances negativos.
112
ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA
REQUERIMIENTOS PERITONEO DIALISIS
•
•
•
•
4 -7 mEq/kg/día.
No se adiciona sal.
En PD no restringir sodio ni potasio a menos que haya presencia de HTA o edema.
La cantidad de líquido, sodio y potasio es más libre por mayor remoción de estos, ya que la terapia es
continua.
•
•
Requerimientos normales.
Restringir solo en hiperkalemia.
•
•
Restricción de fosforo según niveles.
Recomendación fosforo:
• Lactantes à 400 mg/día.
• Niños < 20 kg à 400-600 mg/día.
• Niños > 20 kg à 800 mg/día.
CALCIO
•
•
Suplementar 100 mg/kg/día.
Carbonato de calcio (40% Calcio) con las comidas.
HIERRO
•
•
•
•
Deficiencia por malabsorción intestinal.
Debe aportarse en la dieta vía oral o endovenosa.
Aportar 2-3 mg/kg/día.
Uso de EPO à 4000-6000 U/semana.
•
•
Cubrir el 100% del DRI à tiamina (B1), riboflavina (B2), piridoxina (B6), B12 y ácido fólico.
Cubrir el 100% del RDA à vitamina A, C, E, K, Cu, Zn (las que tienen mayor repercusión en el
crecimiento junto con el hierro).
SODIO
POTASIO
FOSFORO
VITAMINAS
ALIMENTO
KCAL
PROTEINAS
LIPIDOS
CHO
FIBRA
P
K
Ca
Na
Lácteos
70
5-7
0-3-6
9 - 10
0
180
100 - 300
242
56 - 99
Carnes
65
11
2-4
1
0
70 - 100
180 - 264
6
37
Pan y
cereales
140
3
1
30
2
70
60
25
10
30
0,5 – 2
0
5 - 10
3
0
0
15
2
Aceites
45
0
5
0
0
200
275
350
150
225
300
0
25
25
25
10
10
10
0
3 - 17
65
20
20
20
15
15
15
0
Azucares
20
0
0
5
0
0
0
0
0
Verduras
Frutas
B
M
A
B
M
A
5
0
113
CÁNCER PEDIÁTRICO
114
CÁNCER PEDIÁTRICO
Epidemiología: lo más prevalente en chile son la leucemia (LLA > LMA) y linfoma. Los CA son la segunda causa de
muerte entre los 5 a 15 años. En Chile existe el Programa Nacional de Cáncer Infantil del MINSAL.
LEUCEMIA
Leucemia: neoplasia hematológica de etiología poco clara, se caracteriza por que se transforman células
hematopoyéticas de la medula ósea en células cancerosas. La causa es debida a un clon cancerígeno de leucocitos
inmaduros (blastos), incontrolables en su proliferación, que no maduran y por lo tanto no ejercen su función fisiológica y
por el contrario tienden a invadir la sangre y otros órganos: ganglios, hígado, bazo y otros.
Clasificación:
• Según las células que proliferan linfáticas o mieloides
• Según tipo celular y evolución de la enfermedad agudas o crónicas.
En niños se da mas leucemias agudas linfáticas
Leucemias agudas (LA)
Clínicamente, se caracterizan por síndrome anémico, síndrome hemorragíco, asociado a trombopenia, y síndrome febril
relacionado, en parte, con la neutropenia que presentan la mayoría de los pacientes. Las leucemias agudas se clasifican
en: LLA - LMA
Leucemia linfática aguda (LLA)
Es la neoplasia más frecuente de la infancia, se presenta en todas las edades, con un peak entre los 4 y 6 años. Es algo
más frecuente en varones.
Leucemia mieloide aguda (LMA)
Corresponde al 15% de los cánceres infantiles. El cuadro clínico es similar a las LLA, pero con algunas características
diferentes como mayor compromiso de piel y trastornos de coagulación.
El diagnóstico de las leucemias agudas suele ser bastante rápido, ya que los síntomas tal como palidez, fiebre,
petequias y equimosis, son alarmantes y progresivos. Esto último lleva a la familia a consultar rápidamente. En algunos
casos, ya sea por retraso en el diagnóstico o gravedad de la enfermedad, el paciente puede llegar con complicaciones
graves tales como sepsis, hemorragias severas, síndrome de lisis tumoral. Tiende a presentar anemia, leucopenia y
trombocitopenia, asiladas o combinadas.
LINFOMA
Los linfomas se presentan cuando la proliferación ocurre en los ganglios linfáticos, y otros órganos linfoides, aunque
también pueden infiltrar la médula ósea y otros tejidos. Se distinguen dos grupos de linfomas: LH –LNH
Linfomas de Hodgkin (LH): Corresponde al 6% de los cánceres infantiles. Se caracteriza por la presencia de células
gigantes binucleadas, con nucléolos prominentes que se llaman células de Reed-Sternberg, cuyo origen proviene de la
población monoclonal de linfocitos B y células de Hodgkin.
Linfomas no Hodgkin (LNH): Los LNH pediátricos representan un grupo heterogéneo de enfermedades, tienen
subclasificaciones. Casi siempre se presentan diseminados, difusos y de alto grado de inmadurez, de línea T o B, con
frecuente compromiso extranodal, medular o del sistema nervioso central (SNC). Afecta a todas las edades con mayor
incidencia entre los 7 y 10 años. Existe claro predominio del sexo masculino.
TUMORES SÓLIDOS
Los tumores sólidos constituyen alrededor del 65% de las neoplasias de la infancia.
Los más frecuentes son: tumores de SNC; sarcomas de partes blandas; tumores renales (Wilms); neuroblastoma;
osteosarcoma; sarcomas de Ewing y tumores neuroectodérmicos primitivos (PNET); retinoblastoma; tumores
hepáticos(hepatoblastoma); tumores de células germinales, e histiocitosis.
115
CÁNCER PEDIÁTRICO
CITOPENIAS
ANEMIA: palidez, cansancio, taquicardia, disnea, insuficiencia cardíaca
TROMBOCITOPENIA: petequias, purpura, epitaxis, equimosis, sangramiento de las superficies mucosas, otros
sangramientos.
LEUCOPENIA à Neutropenia: fiebre, úlceras en la boca, infección. Este hallazgo determina compromiso en medula ósea
Otros hallazgos en clínica
• Fiebre: debe ser hospitalizado con ATB endovenosos.
• Cefalea: se debe dirigir el examen físico a tumores de SNC
• Dolores óseos: el dolor de crecimiento es benigno entre 3 – 12 años (se presenta en 10% de los niños) generalmente
en el tren inferior. Con leve analgesia se pasa, si el dolor es desproporcionado sospechar.
• Adenopatías: ganglio unilateral, > 3 cm, sin signos inflamatorios, indoloro, adherido a planos profundos. De
consistencia dura, firme y abollonada. No presenta regresión o progreso con tto específicos en un plazo de 2 – 3
semanas. Esté ubicada en región supraclavicular, mediastínica o posterior al esternocleidomastoídeo.
• Masas mediastínicas, abdominales, etc.
• Leucocoria: signo cardinal retinoblastoma (reflejo blanco en pupila)
Alteraciones metabólicas del CA
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apatía.
Pérdida de apetito.
Pérdida de peso.
Alopecia.
Hematomas.
Sangramiento nasal y bucal.
Mucositis.
Náuseas.
Vómitos.
Diarrea.
Neutropenia
116
CÁNCER PEDIÁTRICO
Clasificación de los tumores infantiles según el riesgo nutricional
Adaptado de: Alexander y otros, Rickard y otros.
Bajo riesgo nutricional
•
•
•
•
•
Leucemia linfoblástica aguda de riesgo estándar.
Tumores sólidos en estadios I y II.
Patologías que requieren quimioterapia sin toxicidad
digestiva o que incluyen corticoides.
Granuloma eosinófilo.
Enfermedad tumoral en remisión, durante
tratamiento de mantenimiento.
Alto riesgo nutricional
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Leucemia linfoblástica aguda de riesgo medio y alto.
Leucemias no linfoides.
Leucemias en recaída.
Tumores sólidos en estadios II o IV durante el
tratamiento inicial, o en recaída.
Tumores intracraneales que requieren múltiples
tratamientos.
Tumores que requieren tratamiento de radioterapia
y/o cirugía que pudiera afectar al aparato digestivo a
cualquier nivel.
Histiocitosis con afectación visceral.
Trasplante de médula ósea.
Todo enfermo malnutrido
St. Jude Children's Research Hospital Nutritional Screening System
Esta herramienta de tamizaje nutricional evalúa y considera los siguientes criterios
•
•
•
•
•
•
•
•
Peso corporal ideal
Perdida de peso en 1 mes
Albúmina sérica
Efectos secundarios de la terapia/tratamiento actual del paciente
Ingesta oral inferior al 50% de las necesidades durante 3 días
Cambio en la curva de crecimiento (cualquier disminución de la curva de 2 o más
canales percentilares de crecimiento)
Diagnóstico de cáncer de alto riesgo nutricional
Diagnóstico de cancer de bajo riesgo nutricional
117
CÁNCER PEDIÁTRICO
Puntaje
de riesgo
I. Factores de riesgo y puntaje asignado
a. Peso corporal ideal
1. > 90%
2. 81-90%
3. ≤ 80%
b. Pérdida de peso en 1 mes
1. < 5%
2. 5-10% en niños o 1% en lactantes
3. > 10%
c. Albúmina sérica (g/dL) (indicador de reserva proteica visceral)
1. > 3,5 g/dL
2. 3,2-3,5 g/dL
3. < 3,2 g/dL
d. Efectos secundarios de la terapia/tratamiento
1. Cirugía que involucre el tracto gastrointestinal (GI).
2. Terapia con radiación en el tracto GI o sistema nervioso central (SNC).
3. Trasplante de médula espinal
4. Problemas gastrointestinales incluyendo, pero no limitado, a typhlitis, ileo,
mucositis (≥
grado 3 basado en criterio del Instituto Nacional del Cáncer.
5. Enteritis por radiación y/o síndrome de dumping.
e. Ingesta oral inferior al 50% de las necesidades evaluadas, durante 3 días.
f. Cambio en la curva de crecimiento: cualquier disminución en la curva por 2
o más
canales percentilares de crecimiento (P/E – P/T- T/E).
g. Diagnóstico de cáncer de alto riesgo nutricional.
1. Tumor de Wilms (estadio 3 y 4, con histología desfavorable y recaída).
2. Neuroblastoma (estadio 3 y 4).
3. Metástasis de tumores sólidos.
4. Linfoma No Hodkin’s (estadio 3 y 4 y/o recaída).
5. Leucemia mieloide aguda y leucemia mieloide crónica (primer diagnóstico
o recaída).
6. Leucemia linfoide aguda con mal pronóstico (categorizada de alto riesgo o
recaída).
7. Meduloblastoma y otros tumores cerebrales.
h. Diagnóstico de cáncer de bajo riesgo nutricional.
1. Leucemia linfoblástica aguda de buen pronóstico.
2. Tumores sólidos no metastásicos.
3. Enfermedades avanzadas en remisión durante el tratamiento de
mantenimiento.
II. Categorías de riesgo según puntaje obtenido
Bajo riesgo nutricional o riesgo de primer grado.
Moderado riesgo nutricional o riesgo de segundo grado.
Alto riesgo nutricional o riesgo de tercer grado.
Puntaje
asignado
0
2
3
0
2
3
0
1
2
2
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
0
0
0
0-1
2-3
3o+
118
CÁNCER PEDIÁTRICO
SCAN
Herramienta de evaluación nutricional desarrollada únicamente para identificar de forma rápida y simple el riesgo de
desarrollar desnutrición, en población infantil con cáncer.
Consta de seis preguntas, a las cuales se les asigna una puntuación de 1 a 2, en base a la evaluación clínica, las cuales se
mencionan a continuación:
¿El paciente tiene un cáncer de alto riesgo?
• Esto debe basarse en los criterios del hospital e incluir a pacientes con protocolos de tratamiento de alto riesgo,
lactantes y pacientes con comorbilidades.
¿El paciente actualmente está bajo tratamiento intensivo?
• Los criterios para el tratamiento intensivo incluyen el primer bloque de quimioterapia, radioterapia, trasplante de
médula ósea o próxima cirugía gastrointestinal.
¿El paciente tiene algún síntoma relacionado con el tracto gastrointestinal?
• Esta pregunta incluye cualquier síntoma gastrointestinal, desde la boca hasta el ano, tales como náuseas, vómitos,
diarrea, estreñimiento, disfagia, mucositis, íleo o enteritis por radiación.
¿Ha tenido el paciente una ingesta oral deficiente durante la última semana?
• De acuerdo con el auto informe, el informe de los padres o el expediente del hospital, el paciente ha estado
comiendo menos durante la última semana.
¿El paciente ha perdido peso durante el último mes?
• Esta pregunta se responde según los últimos registros de peso que el paciente ha perdido, durante el mes anterior.
¿El paciente muestra signos de desnutrición?
• Esta pregunta se realiza si el paciente tiene signos físicos observables de desnutrición, tales como: desgaste
muscular visible, edema, edema podal bilateral, piel seca, delgada, brillante o arrugada, cabello delgado,
escaso y fácil de extraer, o evidencia de deficiencias de micronutrientes
I.- Factores de riesgo y puntaje asignado:
¿El paciente tiene un cáncer de alto riesgo?
¿El paciente actualmente está bajo tratamiento
intensivo?
¿El paciente tiene algún síntoma relacionado con el
tracto gastrointestinal?
¿Ha tenido el paciente una ingesta oral deficiente
durante la última
semana?
¿El paciente ha perdido peso durante el último mes?
¿El paciente muestra signos de desnutrición?
TOTAL
Riesgo según puntaje obtenido
Alto Riesgo Nutricional
Puntaje de
riesgo
1
Puntaje
Asignado
1
2
2
2
2
2
3o+
119
CÁNCER PEDIÁTRICO
DIAGNÓSTICO
•
•
•
•
•
Manifestaciones son muy heterogéneas, pero en general anemia, neutropenia y trombocitopenia.
En más de 2/3 de los casos se combinan 3 síndromes: anemia, fiebre y hemorragias.
Cuando están combinados 4 de ellos: los 3 anteriores más dolores óseos y /o visceromegalia el diagnóstico clínico se
torna prácticamente seguro.
5 principales síndromes existentes en la leucemia permite tener una alta sospecha.
• Sd. de Down à Leucemia, CA testicular, Retinoblastoma
• Sd. de Klinefelter à Leucemia y tumor de células germinales
• Sd. De Bloom à Leucemia, Linfoma, CA gastrointestinal
• Anemia de Falconi à Leucemia, CA hepático, Carcinoma de células escamosas
• Ataxia à Linfoma, leucemia, Hodkins, CA ovárico, CA cerebro, CA ovárico, CA epitelial
Mielograma GS en Leucemia
MALNUTRICIÓN EN PACIENTE ONCOLÓGICO
Etiología: Ingesta insuficiente por efecto de tratamiento (quimioterapia, radioterapia o cirugía) o efectos locales del
cáncer propiamente tal; físico (obstrucción o infiltración en tejidos) y efectos metabólicos.
Quimioterapia:
• Apatía, pérdida de apetito, pérdida de peso, sangramiento nasal y bucal à impide una buena ingesta de alimentos.
• Mucositis, náuseas, vómitos y diarrea
• Neuropenia à aumenta los riesgo de morbimortalidad por infecciones
• Efectos secundarios GI
•
•
•
•
ALTERACIONES METABÓLICAS EN CÁNCER
Carbohidratos
Lípidos
­ gluconeogénesis a partir de AA y • ­ lipolisis
•
lactato
• ­ TG
•
­ síntesis de glucosa
• ¯ actividad de LPL
•
¯ tolerancia a la glucosa y turn over
• ¯ Lipogénesis
Generar resistencia a la insulina • ¯ HDL
•
(frecuente)
Proteínas
­ catabolismo muscular
­ recambio proteico corporal total
­ síntesis de proteínas hepáticas de
fase aguda y tumorales
¯ síntesis protéicas musculares
SÍNDROME DE CAQUEXIA TUMORAL
•
•
Síndrome de caquexia tumoral = desnutrición calórica protéica severa + mayor gasto energético e ingesta
insuficientes
Se produce: pérdida de peso, reducción de la masa grasa y muscular, anorexia, saciedad temprana,
hipoalbuminemia, anemia y debilidad progresiva
Una buena alimentación antes, durante y después del tratamiento del cáncer favorece el bienestar general, mejora la
tolerancia al tratamiento, disminuye el riesgo de infecciones y hospitalizaciones no programadas y el retraso en los
tratamientos, sin comprometer el adecuado crecimiento y desarrollo
120
CÁNCER PEDIÁTRICO
OBJETIVOS DE LA EVALUACIÓN NUTRICIONAL
•
•
•
•
•
•
Identificar pacientes con malnutrición o con riesgo aumentado de complicaciones nutricionales previo al inicio del
tratamiento.
Monitorización del estado nutricional durante el tratamiento y posterior (secuelas nutricionales)
Importante en la administración de la terapia (dosis/masa corporal)
Un diagnóstico temprano de malnutrición disminuye la necesidad de alimentación parenteral.
Identificar el EN basal de un paciente con cáncer impacta en el éxito del tratamiento antineoplásico y en su
pronóstico general.
En los niños existe relación entre malnutrición (exceso o déficit) y riesgo de recaída, además de disminución de la
supervivencia.
REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
Energía
HIPERCALÓRICO
1. Calorimetría indirecta
2. FAO/OMS 2004 x FP (1.2 – 1.3) x FA
3. Schofield x FP x FA
HIPERPROTEÍCA
Calculo en base a BN y situación de estrés
Proteínas
CHO
Lípidos
Aporte proteico
en situación
estrés
edad
(gr/kg) ESPEN
Recomendaciones
proteicas
según de
grado
de por
estrés
(excreción
nitrogenada)
Grupo
Proteínas
Grado
de NUT (mg/kg/día) Aporte
proteico Relación calorías
Lactantes
2 – 3 gr
estrés
(gr/kg/día)
No proteicas (1gr N)
Preescolares
1.5 – 2.5 gr
Leve
< 200
1.5 – 1.8
150 – 170
Escolares
1.5 – 2 gr
Moderado
200 – 300
1.9 – 2.5
120 – 130
Adolescentes
1 – 1.5 gr
Severo
>300
> 2.5
100 - 110
50% VCT
Monitoreo HGT y glucosuria
Puede requerir insulina para poder manejar las hiperglicemias del tratamiento
< 2 años: Hasta 40-50%
2 - 5 años 30%
La ASPEN y ESPEN coinciden en que no existe indicación para iniciar SN de forma rutinaria en el paciente oncológico
que va a ser sometido a radioterapia y/o quimioterapia.
No se recomienda Dieta Neutropénica, ya que no hay evidencia que la avale. Sin embargo si una dieta alta en higiene
alimentaria
Las recomendaciones básicas en la dieta de baja carga bacteriológica incluyen:
• Utilizar normas de higiene y manipulación de alimentos para evitar la contaminación.
• Evitar el consumo de carnes, pescados o huevos crudos.
• Utilizar alimentos pasteurizados, envasados y cocinados siempre que sea posible.
• Evitar los vegetales crudos
• No consumir productos artesanales
121
CÁNCER PEDIÁTRICO
•
•
•
•
Limitación de la NE en pacientes oncohematologicos
La disfunción GI asociada a la toxicidad de los tratamientos antineoplásicos
La trombocitopenia
La neutropenia.
Ojo evaluar antes de NE: las náuseas, los vómitos, la mucositis oro esofágica y a la mala tolerancia de las sondas
nasogástricas
Se recomienda consultar al hematólogo responsable para evaluación de riesgo de sangrado ya que si hay irritación es
fácil que una sonda pueda generar más daño en el tejido. La SNG solo se instala si la mucositis es leve o moderada
Glutamina: contribuye a mantener la integridad de la mucosa disminuyendo la atrofia intestinal y puede mejorar la
función inmunitaria debilitada en los pacientes oncohematológico.
CAMBIOS EN LA DIETA
•
•
•
•
•
•
Papilla: para facilitar la ingesta alimentaria, ya que los pacientes se encuentran en emulsión, resultando fáciles
para ingerir y digerir.
Blando: para facilitar la ingesta
Liviano: para prevenir la distención e irritación de las mucosas digestivas (generalmente se da este)
Fraccionado: para favorecer la ingesta alimentaria, cuando el paciente presenta inapetencia secundaria a
quimioterapia, además favorecerá a lograr la suficiencia nutricional.
Todo cocido: para evitar posibles contaminantes o contraer enfermedades transmitidas por alimentos, dado la
inmunosupresión y posibles infecciones por gérmenes oportunistas causando infecciones graves que pueden
causar la muerte.
Es muy importante la educación, tanto en higiene personal como de manipulación de alientos, recomendaciones
de compra, almacenamiento y cocción; además de excluir frutos secos (por hongos) y probióticos (translocación)
122
CÁNCER PEDIÁTRICO
Tipo de alimento
•
Carne de vacuno,
ave, pollo o
•
pescado
•
•
•
Huevos
•
•
Leches y lácteos
•
•
Pan y cereales
•
Postres y dulces
•
•
•
Agua y bebidas
Permitidos
Completamente cocidos. Retirar los
excesos de grasa de las carnes de
vacuno y la piel del pollo, antes de
prepararlo.
Preferir carnes magras (filete, posta
rosada, posta negra, lomo liso).
Pescados como reineta, salmón,
merluza, congrio bien cocido.
Lavar y desinfectar.
Cocine los huevos hasta que la yema
y la clara se hayan solidificado bien,
que no luzcan líquidos.
•
•
•
•
•
•
Leche fluida pasteurizada.
•
Yogurt, quesillo, queso fresco, queso •
crema.
Fórmula polimérica extenta de •
probióticos.
Hojuelas de cereal, pan de molde,
pan batido envasado, pan artesanal
preparado en la casa, choclo, habas,
arvejas, mote, quínoa, avena, papa,
maicena, chuchoca, harina blanca y
tostada, maíz. (todo comprado
envasado, nunca a granel)
De forma segura se puede comer
tartas de fruta, pasteles y galletas.
Gelatinas de sabor; helado de crema,
helado de agua y paletas de agua,
azúcar, mermeladas comerciales,
jaleas, frutas en conserva y miel
pasteurizada.
Agua comercialmente embotellada.
Té en sachet preparado con agua
hervida
Jugos de frutas y verduras que hayan
sido previamente desinfectados,
según las indicaciones
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Prohibidos
Pescados, mariscos crudos o semi cocidos.
Carnes fritas o semi cocidas.
Carnes procesadas (vienesas, longanizas y nuggets)
y embutidos.
Sushi o sashimi crudos o ligeramente cocidos.
Huevos crudos o de cocción suave. Esto incluye
huevos ligeramente fritos y en especial mayonesa y
merengue de huevo crudo.
Alimentos que contengan huevo crudo, como el
aderezo de ensalada césar, huevos pochados,
licuados, harina curda para galletas, salsa
holandesa y mayonesa casera.
Quesos maduros
Bebidas lácteas, yogurt, líneas lácteas o fórmulas
poliméricas con probióticos.
Quesos suaves, madurados mediante hongos con
betas azules, Brie, Camembert, Roquefort, Stillton,
Gorgonzola
Pan a granel
No entregar cereales con probióticos
Repostería no refrigerada con rellenos cremosos
Miel no pasteurizada o artesanal
Agua extraída directamente de lagos, ríos,
corrientes de agua o manantiales.
Aguas con cafeína
Agua directa de pozo.
Jugos de frutas y vegetales sin sanitizar o
pasteurizar.
Té preparado con agua corriente fría.
Las aguas energizantes y con añadidos de
electrolitos deben ser indicados por el médico o
nutricionista.
123
CÁNCER PEDIÁTRICO
Tipo de alimento
Farináceos
•
Conservas y
enlatados
•
•
Aceites y
•
alimentos grasos •
Frutos secos o
semillas
•
Prohibidos
Preparaciones que se vendan listas en el comercio
(platos preparados)
Vencidas, mal selladas, con abolladuras u oxidadas.
Aceite de canola, oliva, pepita de uva,
Margarina y mantequilla
Palta desinfectada en el exterior según
indicaciones.
Ninguno, excepto si están incluidos
durante la cocción.
Papas fritas
Productos de pastelería
Snack dulces o salados
Embutidos en general
Prohibidos por su excesiva manipulación y
presencia de fúngicos.
Además por su consistencia dura difícil de triturar.
Prohibido por su excesiva manipulación las
siguientes frutas crudas: brevas, higos, frambuesas,
frutillas, mora, arándanos, cerezas, ciruelas, uvas.
•
•
•
•
•
•
•
•
Frutas
•
•
Verduras
Permitidos
Fideos, arroz, sémola, maicena y todo •
cocido
Todos
•
•
•
•
Cocidas: todas
•
Crudas: pera, plátano, durazno, damasco,
manzana, melón, níspero, papaya pepino
dulce, sandía, lúcuma y chirimoya
Membrillo, piña, kiwi, naranjas, limón à
evitar en mucositis eso si
Cocidas: acelga, betarraga, berenjena, •
brócoli, coliflor, espárrago, poroto verde,
zanahoria, zapallo italiano, zapallo camote,
tomate, cebolla, apio, brotes de alfalfa, •
dientes de dragón, cebollín, ajo, pimentón
rojo y verde, champiñones aptos para
consumo (con rotulación sanitario).
Solo fondos de alcachofa en conservas.
Crudas: con estrictas medidas de
higienización: zanahoria, tomate, apio
lechuga (solo preelaborado y sanitizado).
Pepino ensalada. Pimentón rojo y verde.
Tómate: evitar en mucositis: lesiones en la
boca y profilaxis de mucositis.
Verduras crudas: repollo, alcachofa, achicoria,
rúcula, berros, endivia, bruselas, rábanos, brotes
de alfalfa.
Aderezos frescos para ensaladas que se encuentran
en la sección refrigerado del supermercado (pebre,
chimichurri, peso, entre otras.)
124
CÁNCER PEDIÁTRICO
TRATAMIENTO
Quimioterapia
Se entiende por quimioterapia a un grupo de medicamentos con actividad antitumoral. La mayoría son citotóxicos e
interfieren con la replicación celular.
También se dispone de fármacos que son inhibidores de síntesis de proteínas esenciales para las células malignas,
anticuerpos monoclonales contra marcadores tumorales, agentes diferenciadores, inhibidores de genes específicos
expresados únicamente por las células tumorales.
Para las leucemias el tratamiento tiene dos pilares: la quimioterapia, con el fin de hacer desaparecer el clon
leucémico, y la terapia de soporte, que considera controlar las complicaciones al diagnóstico y durante la
quimioterapia. En la actualidad, los protocolos de tratamiento tienen una duración de 24 meses para LLA y de 18 meses
para LMA.
Cirugía
Usada en tumores sólidos con radioterapia
Terapia de soporte
Está dirigida a posibles complicaciones al diagnóstico, como trastornos metabólicos, hiperleucocitosis,
infiltración de órganos, infecciones o hemorragias. También se centra en aquellas complicaciones que se pueden
presentar durante el tratamiento de quimioterapia: náuseas y vómitos, anemia, trombopenia, neutropenia febril,
anorexia, mucositis, alopecia.
Radioterapia
Tiene efectos de toxicidad a corto y largo plazo
Efecto sobre el crecimiento y desarrollo pudiendo generar secuelas neurológicas y cognitivas
Transplante de progenitores hematopoyético
Técnica terapéutica utilizada para regenerar el tejido hematopoyético cuya función es insuficiente, ya sea por una
enfermedad primaria de la médula ósea o secundaria a un tratamiento quimio o radioterápico intensivo.
En oncología pediátrica, se indica cuando se enfrenta una enfermedad tumoral que requiere dosis muy altas
de quimio/radioterapia para su curación. Así, después de utilizar esas dosis, la mielopoyesis es insuficiente y se
restaura por medio de TPH (células madres), que son capaces de reproducir todas las líneas celulares hematopoyéticas.
125
HIPERFENILALANEMIAS
126
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS
Un defecto enzimático que bloquea una vía metabólica produciendo manifestaciones clínicas características.
Autosómico recesivo , ambos padres son portadores y alteración de un gen produce el defecto enzimático
Se da primero fórmula y de ahí lactancia materna.
DEFECTO DE LA FENILCETONURIA O HFA
La HFA se produce por déficit o ausencia de la enzima FA hidroxilasa. FA/TIR > 3.0
Cuadro clásico: Desinterés por el medio, Convulsiones, Eczema rebelde al tratamiento y Olor humedad
TRATAMIENTO NUTRICIONAL
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Evaluación Nutricional según estándares e indicadores correspondientes a la edad (OMS)
Determinación de requerimientos nutricionales: calorías, proteínas, fenilalanina, tirosina, calcio, hierro, y otros
dependiendo de la edad según recomendaciones para PKU.
Educación alimentaria: dirigida a alimentos prohibidos, restringidos y permitidos.
Suplementación de vitaminas y minerales: calcio, hierro, zinc , DHA, tirosina.
Dieta restringida en fenilalanina, sacar proteínas AVB, es un aminoácido esencial por lo que no puede excluirse. Es
una dieta para toda la vida, pero no es aprotéica.
Alimentación láctea: la cantidad de fenilalanina requerida en la etapa de lactante se entrega a través del aporte
controlado de la leche materna o de la leche de inicio.
Alimentación complementaria: una vez que el lactante comience con la alimentación complementaria se suspende el
aporte de fenilalanina de la leche de inicio y se aporta a través de cereales, verduras y frutas.
Sus fórmulas tiene más calorías y proteínas, trato de que esté M y +1 à para así no entrar a romper proteínas si
aumentan los requerimientos y ahí escapa la fenilalanina.
Si se enferma al tiro se le pone sonda para que no empiece a usar su organismo como fuente calórica, le damos
fórmula + aceite + nessucar.
Control óptimo: Nivel fenilalanina sangre: 2 - 8 mg/dl
Se suplementa tirosina 100 – 300 mg/kg/día para mantener un nivel en sangre sobre 0.8 mg/dl
Clasificación Hiperfenilalaninemias
Fenotipos metabólicos
Niveles de FA (mg/dl)
PKU Clásica
>20
PKU moderada
10 – 20
PKU leve (solo control de FA sangre)
<10
HFA leve
2–6
Tolerancia FA mg/kg/día
<20
<50
Sin dieta
Sin dieta
127
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS
Protocolo de control valor de Fenilalanina sanguínea
Edad (años)
Fenilalanina (mg/dl)
0–2
2–4
2–6
2–6
+ 6 y más
2–8
PKU embarazada
<5
SÍNDROME PKU MATERNO
• Tiene efecto teratogénico la PKU si la madre no realiza dieta durante el embarazo. La madre le pasa mucha
fenilalanina al niño, el tratamiento se debe hacer antes de la concepción.
• RN con malformaciones, microcefalia, peso nacimiento <2500 gr., cardiopatía congénita y retardo mental.
• Tratamiento nutricional estricto antes de la concepción.
• Importante: educación temprana sobre concepción y PKU.
HIPERLEUCINEMIAS o ENFERMEDAD ORINA OLOR A JARABE DE ARCE (MSUD)
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Hiperleucinemias: 5 defectos enzimáticos mitocondriales en la vía metabólica de la leucina.
La Enfermedad orina olor a jarabe de arce (MSUD) es una alteración en la vía catabólica de los aminoácidos de
cadena ramificada (estos aumentan a niveles plasmáticos): Valina, Isoleucina, Leucina (VIL).
Causa: debido a la deficiencia del complejo enzimático deshidrogenasa responsable de la decarboxilación oxidativa
de los aminoácidos de cadena ramificada, el cual es dependiente de tiamina.
Tratamiento nutricional se basa en la restricción de este aminoácido cetogénico à Restricción de LEUCINA
Si el tratamiento no se lleva a cabo de manera estricta se produce daño neurológico severo o riesgo vital.
Se debe suplementar en forma libre los aminoácidos valina e isoleucina, ya que por ser aminoácidos
neoglucogénicos presentan valores habitualmente bajo rango de normalidad
Esta suplementación no solo permite reestablecer el balance de aminoácidos neutros, sino también crear un
efecto competitivo con la leucina por el transportador a través de la barrera hematoencefálica
METAS DEL CONTROL METABÓLICO NIVELES PLASMÁTICOS DE LEUCINA
Durante el seguimiento debe mantenerse en rangos de 50 a 200 uM/l.
Valores inferiores a 50 uM/l inducen catabolismo proteico endógeno.
Niveles plasmáticos de Valina e Isoleucina: mantener siempre en rangos máximos, ya que de esa forma se
previene el ingreso de leucina al cerebro, especialmente durante descompensaciones
Los niveles de estos aminoácidos deben ser obtenidos en muestra de sangre tomadas 2 – 4 horas postprandiales.
128
ERRORES INNATOS DEL METABOLISMO DE LOS AMINOÁCIDOS
Niveles plasmáticos de Valina, Isoleucina y leucina en niños con enfermedad de la orina olor a
jarabe de arce en tratamiento nutricional.
Recomendaciones de nutrientes en enfermedad de orina olor a jarabe de arce
129
NUTRICIÓN PEDIÁTRICA