CONSULTA NUTRICIONAL
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Nombre:
Sexo:
Fecha Nac:
Edad:
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Rut:
Previsión:
Mail:
Teléfono:
SALUDO Y PRESENTACIÓN
MOTIVO DE CONSULTA
- Motivo de consulta:
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Qué le gustaría lograr:
ANAMNESIS SOCIAL – GENERAL
- A qué se dedica:
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Con quién vive:
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Alcohol:
Tabaco:
Drogas:
AF:
Horas en pantalla/ Tiempo sentado:
Sueño:
ANAMNESIS CLÍNICA
- Estado de Salud general:
-
Antecedentes clínicos (enfermedad, cirugías, intervenciones):
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Exámenes bioquímicos (fecha):
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Alergias/ Intolerancias:
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Sintomatología G.I (tránsito/ vómitos/ náuseas/ diarrea/ constipación/ dolor/ distensión
abd.):
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Uso medicamentos:
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Historia ponderal:
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Factor Psicosocial / Socioeconómico/ Funcional que repercuta en el acceso, selección
y preparación de los alimentos (estado anímico/ mental, religión, financiamiento):
ANAMNESIS ALIMENTARIA
ER24h
Desayuno 
Almuerzo 
Once/ Colación 
Cena 
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Hidratación:
Endulzantes:
Aliño comidas/ Aderezos:
ETCC
- F y V:
- Bebidas/ Jugos azucarados:
- Comida rápida:
- Pasteles:
- Chocolates/ Galletas:
- Pescados/ Mariscos:
- Legumbres:
- Carnes:
- Embutidos:
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Cómo se siente con su dieta actual:
Conducta alimentaria (ayuno, ansiedad, atracones, picoteos nocturnos, purgas)
ANTROPOMETRÍA Y EXÁMEN FÍSICO
- Peso:
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Talla:
o IMC:
CC:
o Clasificación:
PA:
CLASIFICACIÓN Y DG NUTRICIONAL
- DNI:
CÁLCULO REQUERIMIENTOS NUTRICIONALES
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PDT
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EDUCACIÓN ALIMENTARIA Y PAUTA
- ¿Dudas?
DERIVACIÓN Y CITACIÓN
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REGISTRO FINAL FICHA CLÍNICA