EJEMPLAR PARA EL FARMACÉUTICO
PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento forma farmacéutica, vía de administración,
dosis por unidad y unidades por envase)
Duración tratamiento:
Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y núm. de
identificación)
Posología:
ALEX MARCO MARTINEZ
28/01/1993
47668785C
Núm. envases/unidades:
unidades
pauta
Melatonina Retard 1.9 mg ESI
Prescriptor ( Nombre, nº colegiado y firma)
Dr. Javier Albares
Nº Colegiado: 37495
N.º orden dispensación
Fecha prevista dispensación
../../....
Sustituyo por:
Justificar causas:
Advertencia para el farmacéutico:
Fecha de la prescripción: jueves 24 febrero 2022
Firma del
Farmacia ( NIF/CIF, datos de la identificación, fecha de dispensación)
Urgencia
Desabastecimiento
Otros _______
EJEMPLAR PARA EL PACIENTE
La validez de esta receta expira a los 10 días naturales de la
fecha prevista para la dispensación // La medicación prescrita
no superará los 3 meses de tratamiento // La receta es válida
para una única dispensación.
Se infoma que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad de
MEDICINA DEL SUEÑO DR.ALBARES, pueden ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición delante del responsable ( Art. 5 LOPD)
Paciente (Nombre y apellidos, año de nacimiento y núm. de identificación
PRESCRIPCIÓN (Consignar el medicamento - Duración tratamiento:
forma farmacéutica, vía de administración,
dosis por unidad y unidades por envase)
Posología:
ALEX MARCO MARTINEZ
28/01/1993
47668785C
Núm. envases/unidades:
unidades
pauta
Melatonina Retard 1.9 mg ESI
Prescriptor ( Nombre, nº colegiado y firma)
N.º orden dispensación
Dr. Javier Albares
Nº Colegiado: 37495
Fecha prevista dispensación
../../....
Diagnóstico/s (si procede)
Fecha de la prescripción: jueves 24 febrero 2022
Instrucciones al paciente (si procede)
El paciente conservará este documento de información
durante el periodo de validez del tratamiento.
Se infoma que sus datos serán incorporados en un archivo responsabilidad de
MEDICINA DEL SUEÑO DR.ALBARES, pueden ejercer los derechos de acceso,
rectificación, cancelación y oposición delante del responsable ( Art. 5 LOPD)