EDUCACION FISICA – PRIMARIA
FICHA INTEGRAL – 2023
DATOS PERSONALES
1. Apellidos y nombres:………………………………...………..………………..Grado y Sección:…….……
2. Fecha de Nacimiento: …………………………….……………..……………...Edad……………………….
3. Dirección: ……………………………………………………………………………………………….……
4. Teléfono de emergencia:………………………………………………………………………….…….….…
5. Nombre del padre: ……………………………………………………………………………………………
6. Nombre de la madre: ……………………………………………………………………………………….…
DATOS ANTROPOMETRICOS
MEDIDAS
TEST DE SALTO SIN CARRERA
IMC
PESO
ENTRADA
(Marzo)
TALLA
TEST DE LIDWIN (Equilibrio)
ANTECEDENTES MÉDICOS
ENFERMEDAD
Infecciones
Respiratorias
(Asma)
Anemia
ENTRADA
(Marzo)
SALIDA
( Dic.)
SALIDA
( Dic.)
SI
NO
Especificar
Alergias
Alteraciones del
pie
Otros:
ACTIVIDAD FISICA DE SU PREFERENCIA:
……………………………………………………………………………………………………...
DECLARACIÓN JURADA DEL PADRE, MADRE O APODERADO:
Yo……………………………………………….……………………………………………....
Con DNI N°………………. DECLARO BAJO JURAMENTO, que los datos MÉDICOS Y
OTRAS DOLENCIAS O ENFERMEDADES SOBRE MI MENOR HIJO (A) que detallo
anteriormente, son VERDADEROS. ASUMIENDO toda la responsabilidad, sí mi menor
hijo(a) realiza actividades físicas y Deportivas, perjudicando su salud, debido a datos
OMITIDOS en este documento.
Santa Anita a los…..…días del mes de……………….del año 2023.
Firmo al lado derecho:
……………………………
Nota: Recuerda firmar la Declaración Jurada, con ello me
autorizas y me das la seguridad de trabajar las clases de
Educación Física cuidando siempre la protección y salud de tu
menor hijo para que crezca sano y fuerte
Prof. De Educ. Física
Luz M. Ancalla Gonzales
Prof. De Educ. Física
Gloria De La Cruz Sulca