Amparo Belloch
Elena Cabedo
Carmen Carrió
y conPULSxones
Tratamiento cogñitivo
Alianza Editorial
Primera edición: 2011
Segunda reimpresión: 2014
Reservados todos los derechos. El contenido de esta obra está protegida por la Ley, que establece penas de
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© Amparo Belloch Fuster, Elena Cabedo Barber, Carmen Carrió Rodríguez, 2011
© Alianza Editorial, S. A., Madrid, 2011, 2014
ISBN: 978-84-206-8319-5
Depósito legal: M. 50.897-2010
www.alianzaeditorial.es
Printed in Spain
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ÍNDICE
AGRADECIMIENTOS................................................................................
9
PRÓLOGO. Héctor FernándezÁlvarez................................................................
11
1.
EL TRA STO R N O O BSESIVO -CO M PU LSIV O : C U A N D O LOS
PROPIOS PENSAM IENTOS SO N EL PR O BLEM A ..........................
Las obsesiones.....................................................................................
Las compulsiones: estrategias de afrontamiento...........................
Epidemiología....................................................................................
Diagnóstico formal del T O C ...........................................................
¿Cuándo no es un T O C ?..................................................................
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo.................................
Comorbilidad.....................................................................................
Evaluación del T O C ..........................................................................
2.
15
17
20
23
29
31
45
57
61
EL T O C N O ES SIEM PRE IGUAL: SU B T IPO S, V A RIAN TES
Y M O DA LIDADES .............................................................................
Taxonomías racionales......................................................................
Los obsesivos puros............................................................................
Los lavadores......................................................................................
71
73
80
91
8
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Los comprobadores o verificadores.................................................
Los repetidores...................................................................................
Los ordenadores..................................................................................
Los acumuladores..............................................................................
Los lentos............................................................................................
Obsesiones m ixtas.............................................................................
En conclusión.....................................................................................
100
105
109
111
113
116
119
3.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?................................
La explicación cognitiva....................................................................
Creencias disfuncionales y génesis del T O C ..................................
Cómo evaluar las creencias disfuncionales del T O C ....................
Cómo evaluar las estrategias de afrontamiento del T O C ............
127
129
140
193
201
4.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC.
Primera parte.........................................................................................
La relación psicoterapéutica: principios básicos............................
Estructura general del programa de tratamiento...........................
Parte 1. Sesiones informativo-educativas........................................
207
211
219
223
5.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Segunda parte .
Cuestionando creencias disfuncionales...........................................
Objetivos generales, técnicas y formato..........................................
Sobrestimar la importancia de los pensamientos..........................
Fusión pensamiento-acción, tipo m oral.........................................
Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad..............................
Necesidad de controlar los pensamientos.......................................
235
235
236
239
253
261
272
6.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. Tercera parte...
Avanzando en el cuestionamiento de creencias disfuncionales....
Sobrestimar el peligro........................................................................
Responsabilidad excesiva..................................................................
Intolerancia a la incertidumbre........................................................
Perfeccionismo...................................................................................
Parte 2. Prevención de recaídas........................................................
283
283
284
301
310
318
330
ANEXO 1. Cuestionarios para la evaluación y el diagnóstico del TOC.
ANEXO 2. Material para los pacientes....................................................
ANEXO 3. Información para los familiares............................................
331
363
375
BIBLIOGRAFIA...........................................................................................
387
AGRADECIMIENTOS
La realización de este libro no hubiera sido posible sin la ayuda y
colaboración de muchas personas y entidades. En primer lugar,
sin duda, de las personas con T O C que confiaron en nosotras y
de quienes hemos aprendido y seguimos aprendiendo todo lo que
verdaderamente merece la pena conocer sobre este problema. Mu­
chos de ellos y ellas aparecen aquí con identidades ficticias: pero
sus problemas y lo que representan son absolutamente reales. En
segundo término, de nuestras familias, a quienes les hemos roba­
do mucho más tiempo del que hubiéramos deseado, a pesar de lo
cual siempre nos han apoyado y animado. En tercer lugar, del
equipo de investigación con el que nos embarcamos en esta aven­
tura científico-profesional hace ya algunos años, y que se ha con­
vertido en parte de nuestra propia familia: Carmen Morillo,
Gemma García-Soriano, Conxa Perpiñá, Christina Larsson, Gema
del Valle, Lucía Igualada, Ángel Carrasco, María Roncero, Sonia
Ciscar, Claudia Castañeiras, Nuria López y Nuria Reina. Todos
ellos son, en gran medida, coautores de este libro. Como lo es tam­
10
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
bién Héctor Fernández-Álvarez, que no sólo dedicó parte de su
tiempo a leer el texto y aportar valiosas sugerencias, sino que ade­
más ha aceptado prologarlo. Somos también deudoras de la suge­
rencia que, en su día, nos hiciera Carmelo Vázquez para poner por
escrito nuestra experiencia clínica sobre el TOC, y de la Editorial
Alianza que aceptó el reto de llevarlo adelante. Por último, pero no
menos importante, de las ayudas que hemos recibido del Ministe­
rio de Ciencia y Tecnología de España, a través de la financiación de
dos proyectos consecutivos de investigación (BS02002-02330 y
SEJ2006/03893-PSIC). A todos ellos, nuestra más sincera gratitud.
PRÓLOGO
Héctor Fernández Alvarez
La literatura disponible sobre los pacientes obsesivo-compulsivos
es abundante. Se trata de una patología que ha concitado el in­
terés de los psicopatólogos y los psicoterapeutas desde mucho
tiempo atrás. Y es, también, una de las disfunciones de la que se
ocuparon los modelos terapéuticos más reconocidos. Además de
la producción recogida en textos y manuales, contamos con una
extensa cantidad de documentación en revisiones y trabajos de
investigación, que informan sobre los resultados que se han regis­
trado con diversos programas de tratamiento. En esos registros
podemos constatar los avances que se han logrado en los últimos
años. No obstante, el interés por el desarrollo de nuevas propues­
tas sigue vigente, fundamentalmente debido a las lagunas que to­
davía tenemos en nuestro conocimiento sobre este trastorno y a
la necesidad de encontrar procedimientos de intervención más
eficientes. De allí que no nos sorprenda el desarrollo y la genera­
ción de nuevos productos, tanto teóricos como instrumentales.
Esa inquietud se ha plasmado en la actividad de numerosos
grupos de trabajo. La formación del Obsessive Compulsive Cog-
12
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
nitions Working Group (OCCWG) hace varios años ha sido un
paso muy importante para aglutinar la producción de diferentes
grupos de expertos con el fin de potenciar el conocimiento del
trastorno y sus variantes. La acción del OCCW G ha permitido
encauzar la tarea de investigadores de más de cuarenta países.
Amparo Belloch, una de las autoras de este libro, forma parte de
ese importante emprendimiento y su labor dentro de él le ha brin­
dado un marco sólido para fundamentar el trabajo que lleva a
cabo con el grupo de investigación que dirige en la Universidad de
Valencia, y del que forman parte indispensable las otras dos autoras
de este libro, Carmen Carrió y Elena Cabedo, poseedoras ambas de
una dilatada y reconocida trayectoria en psicología clínica.
Todo nuevo texto necesita justificar su aparición. Aquellos que
lo logran son los que perviven a través de quienes se sirven de él
para expandir su conocimiento, para mejorar sus prácticas, para
estimular su inquietud por la investigación. Este libro tiene varias
razones para justificar su presencia vivamente. En primer lugar,
porque se suma a la búsqueda por mejorar nuestra comprensión
de este fenómeno tan evidente y, al mismo tiempo, tan difícil de
abarcar, como es el TO C. Evidente porque circula con frecuencia
en la población a través de manifestaciones cotidianas que despier­
tan entre los observadores desde el enojo hasta la hilaridad y que
son, al mismo tiempo, fuente de un profundo malestar entre quie­
nes lo padecen. Difícil de abarcar porque es un trastorno dema­
siado vasto y heterogéneo (hablar de un espectro es una razonable
coartada para ello) y porque resiste duramente a la experticia de los
psicopatólogos, por lo que resulta difícil de ordenar en un sistema
de clasificación (verdadero dolor de cabeza para el DSM).
La contribución del texto al conocimiento en la materia queda
establecida desde el comienzo por la claridad con que se presenta
el trastorno y sus notas sobresalientes. La caracterización de las
obsesiones y las estrategias de afrontamiento que dan lugar a los
comportamientos compulsivos, inaugura una descripción concep­
tualmente fina que se ve enriquecida con una profusa ilustración
de fenómenos próximos al TO C, tanto en la experiencia normal
PRÓLOGO
13
como patológica, y que es necesario distinguir adecuadamente
para realizar un buen diagnóstico.
El segundo aporte del libro se desprende del cuerpo teórico y
descriptivo de la obra, que no se limita a una mera recopilación de
los conocimientos. Las autoras ingresan a la literatura con un espí­
ritu crítico cuando discuten, por ejemplo, sobre la naturaleza de
las denominadas obsesiones autógenas y reactivas, o cuando em­
prenden el análisis general de los subtipos y las cuestiones vincu­
ladas con su clasificación. El aporte no es sólo conceptual, ya que
también se traduce en aspectos instrumentales. Allí encontramos,
junto a una extensa y actualizada exposición de los instrumentos
disponibles, la propuesta de nuevos productos de evaluación, como el
INPIOS, fruto del arduo trabajo del grupo de investigación que
dirige la doctora Belloch.
Dos razones más avalan esta interesante obra, y ambas están
asociadas con los aspectos de la clínica y la terapéutica. Una apor­
tación decisiva que realza el valor del texto es la profusa y detalla­
da ilustración de casos con que se ejemplifican tanto los diferentes
subtipos en el capítulo 2 como las ocho creencias sobre las que
apunta el programa de tratamiento en el capítulo 3. Antes de in­
gresar en los capítulos dedicados al tratamiento propiamente di­
cho, el lector cuenta no sólo con una exhaustiva presentación del
trastorno, sino además con un vasto caudal de situaciones clínicas
que resultan fundamentales cuando se pone a prueba el mayor
desafío de la práctica: comprender la experiencia disfuncional.
Uno tiene la certeza, cuando lee este texto, de dos cosas que son
centrales en la tarea de la psicoterapia. Por un lado, las autoras
muestran un importante contacto con los pacientes que padecen
este trastorno, contacto que nace de una experiencia dilatada en
centros de salud mental y en una labor diaria con los pacientes.
Además, los lectores tienen la posibilidad de ligar los enunciados
de la teoría a la condición clínica, de articular los conceptos con
los hechos en que se desenvuelve la vida de estos pacientes.
Finalmente, y para coronar la obra, el último aporte es la expo­
sición completa del programa de tratamiento que se puso a prue-
14
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
ba y del que se han extraído ya importantes hallazgos, que han
sido publicados en revistas especializadas. La presentación del
programa terapéutico tiene todo lo que debe tener: una explica­
ción razonada muy consistente sobre los alcances y la estructura
del mismo y una descripción de los pasos a seguir a lo largo de las
dieciséis sesiones previstas. Comenzando por el mejor modo para
establecer una adecuada relación terapéutica y siguiendo por una
descripción detallada de cada uno de los pasos del programa, des­
de la psicoeducación hasta la prevención de recaídas.
El tramo central de la terapia, destinado a eliminar el papel de
las valoraciones y creencias que mantienen el problema, cuestio­
nando las valoraciones disfuncionales para cambiarlas por otras
más ajustadas y flexibilizar las creencias disfuncionales en las que
se sustentan, es ilustrado con un vasto inventario de herramientas
terapéuticas que permiten al lector incorporar múltiples estrate­
gias de intervención para distintas situaciones clínicas. La ilustra­
ción de los casos (que muchas veces nos permite reencontrar a pa­
cientes que nos fueron presentados previamente) refuerza el
aprendizaje de un modelo de tratamiento psicológico que puede
ser de gran utilidad para los profesionales y que abre nuevas y
esperanzadoras perspectivas para los pacientes.
En suma, pues, un libro cuya aparición está más que justificada,
ya que ejemplifica de manera excelente la necesaria interacción
que debe producirse entre la teoría, la investigación y la práctica
clínica, aplicadas a un trastorno tan invasivo y a menudo invali­
dante como el TOC.
Héctor Fernández Álvarez
Buenos Aires, Argentina
Marzo 2010
Héctor Fernández Álvarez es doctor en Psicología y presidente de la Fundación Aiglé
(Buenos Aires, Argentina). Es catedrático de la Universidad de Belgrano (Buenos
Aires), director de la Maestría en Psicología Clínica de la Universidad Maimónides.
En 2002 recibió el International Sigmund Freud Award for Psychotherapy de la
ciudad de Viena.
CAPÍTULO 1
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO:
CUANDO LOS PROPIOS PENSAMIENTOS SON
EL PROBLEMA
El trastorno obsesivo-compulsivo (TOC) es un trastorno de ansie­
dad que se caracteriza por dos conjuntos de síntomas íntimamen­
te relacionados y, en ocasiones, difíciles de distinguir: las obsesio­
nes y las compulsiones.
Las obsesiones consisten en pensamientos o imágenes que inva­
den la mente o la corriente normal de pensamientos de una per­
sona en contra de su voluntad. En ocasiones se manifiestan tam­
bién como una urgencia o un deseo inaplazables, un impulso o una
necesidad irresistible de hacer o decir algo, por lo general inadecua­
do o socialmente reprobable. Pero sea cual sea la forma en que se
experimentan (pensamiento, imagen o impulso de hacer o decir),
las obsesiones causan un malestar e incomodidad tan grandes que la
persona siente que debe hacer algo para detenerlas, para alejarlas
de su mente y recobrar así su tranquilidad y bienestar.
Surgen entonces las compulsiones, es decir, comportamientos
cuya finalidad es reducir el malestar que provocan las obsesiones.
En ocasiones, las compulsiones están relacionadas con el conteni­
16
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
do de las obsesiones: por ejemplo, ante la obsesión de estar sucio
o de haberse contaminado con algo (sin que haya motivos reales o
suficientes) para ello, necesita lavarse «a fondo». O la duda obsesi­
va de haber cerrado bien el gas conduce a la necesidad de com­
probarlo varias veces. Pero en otras no hay una relación clara en­
tre el contenido de la obsesión y el de la compulsión: por
ejemplo, para quitarse de la cabeza una imagen sexual que resulta
repugnante o que va en contra de los propios principios éticos o
morales, una persona puede empeñarse en traer a su mente ciertos
números o letras «mágicos». O para alejar de su cabeza pensa­
mientos sucios u obscenos que «contaminan su mente», necesita
lavarse a conciencia o limpiar su casa una y otra vez.
Las compulsiones pueden ser manifiestas (tocar, decir algo en
voz alta, lavar, repetir una acción que se acaba de hacer, etc.) o en­
cubiertas (pensar en números, decirse a uno mismo ciertas frases,
esforzarse por pensar en algo diferente u opuesto, etc.). Con el
paso del tiempo, esas compulsiones pueden complicarse más y
más, hasta el punto de que la persona las repite una y otra vez,
hasta estar segura de haber «expulsado» sus malos pensamientos
y las sensaciones desagradables que a menudo los acompañan.
A diferencia de lo que sucede con las obsesiones, las compulsiones
son voluntarias, ya que es la propia persona afectada la que «deci­
de» realizarlas. No obstante, como más adelante se verá, este ca­
rácter «voluntario» puede diluirse con el paso del tiempo, hasta el
punto de que la persona acaba «obsesionándose» también con sus
compulsiones (por ejemplo, para hacerlas perfectamente, sin erro­
res, de una manera concreta, etc.). Además, resulta cuestionable
caracterizar como «voluntario» un comportamiento del que uno
no puede escapar o que se ve íntimamente forzado o impelido a
realizar, a pesar del tiempo que consume, el malestar que provoca
y el deterioro en la calidad de vida que supone.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
17
Las obsesiones
Los modelos psicológicos actuales insisten en afirmar que las ob­
sesiones son el componente primario del TOC. Esto significa que
la condición necesaria para que exista un trastorno obsesivo com­
pulsivo es la presencia de pensamientos, imágenes o impulsos obse­
sivos, tal y como se han descrito antes. Seymour Rachman (1981)
definió las obsesiones como
Pensamientos, imágenes e impulsos repetitivos e intrusos que son
considerados inaceptables para el individuo, le ocasionan malestar y
a menudo están acompañados de alguna forma de resistencia.
Según este planteamiento, uno de los más aceptados, la conse­
cuencia inevitable de las obsesiones es que producen ansiedad y
malestar, mientras que las compulsiones son actos voluntarios que
pretenden prevenir o reducir ese malestar. Existen algunos casos,
habitualmente cuadros crónicos con compulsiones muy genera­
lizadas y asentadas en el funcionamiento cotidiano del individuo,
en que las compulsiones (por ejemplo, de orden o de limpieza), son
lo más evidente y problemático del trastorno, ya que consumen la
mayor parte del tiempo de la persona afectada, disminuyen no­
tablemente su calidad de vida, llegan a impedir sus relaciones
personales y dificultan enormemente su desarrollo. Sin embargo,
aunque pudiera parecer que no existen ideas obsesivas, una explo­
ración profunda suele sacar a la luz las obsesiones que inicialmen­
te estuvieron en el origen de estas conductas.
Las características principales que permiten delimitar concep­
tualmente las obsesiones, se pueden resumir de este modo:
• Carácter intrusivo: son pensamientos que irrumpen de forma invo­
luntaria y súbita en el flujo normal del pensamiento consciente. Por
eso mismo se experimentan como pensamientos intrusos, invasores e
inoportunos.
18
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Pueden tomar forma de imagen mental, impulso (necesidad imperiosa
y urgente de hacer o decir algo) y/o pensamiento (verbal, en forma de
palabras o frases).
• Son repetitivas o recurrentes.
• No son evocadas de forma voluntaria: la persona no desea pensar en
ellas.
• La persona las valora o juzga como inaceptables (o como inoportunas,
como se ha dicho antes). Como consecuencia, se resiste activamente a
su presencia, lo que da lugar, en muchas ocasiones, a esfuerzos activos
y voluntarios de suprimirlas, de eliminarlas de la corriente o flujo de
pensamientos.
• Repercuten de forma negativa en el estado de ánimo, porque resultan
muy molestas y desagradables. La consecuencia emocional típica ante
una idea obsesiva es la ansiedad, pero también están presentes otras
emociones negativas: ira, enfado con uno mismo, tristeza intensa e,
incluso, sentimientos de culpa.
• La persona reconoce que la idea obsesiva no tiene sentido, que es
irracional, por ejemplo, sabe que no es posible que suceda lo que piensa
sólo por pensarlo. Por eso en muchas ocasiones considera que son
ideas absurdas.
Estas características se sintetizan, según Clark (2005b), en las
cinco siguientes:
•
•
•
•
•
Intrusividad.
Inaceptabilidad.
Resistencia (a su aparición).
Incontrolabilidad.
Egodistonía.
Por otra parte, los contenidos posibles de las obsesiones son
muy variados, tal como podrá apreciarse en el capítulo dedicado a
los subtipos o formas de presentación del TOC. En el cuadro 1.1
se recogen algunos contenidos típicos de obsesiones.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
19
CUADRO 1.1 Contenidos típicos de obsesiones
Agresivos
Autoagresivos
• Empujar a alguien desde un piso alto o
desde un balcón.
• Tirar a un bebé escaleras abajo.
• Atropellar a peatones.
• Apuñalar a un ser querido.
• Agredir a alguien por la espalda.
• Clavarse objetos punzantes.
• Estrellar el propio vehículo contra un
árbol.
• Romper un espejo con la cabeza.
• Tirarse por la ventana.
Limpieza-contaminación
Dudas
• Ensuciarse por tocar objetos que toca
mucha gente, como los pomos de las
puertas, las barandillas de la casa...
• Contaminarse por no limpiar un obje­
to, o la ropa, cuando entra de la calle.
• Contagiarse por usar vajilla y cubiertos
de un restaurante.
• Ensuciarse por tocar o acariciar a un
animal, aunque esté limpio.
• Si he cerrado bien el gas, las luces...
• Si he cerrado bien las puertas y ventanas.
• Si se habrá quedado algún grifo abierto
y se inundará la casa.
• Si llevo todos los documentos, las lla­
ves...
• Si he cerrado y frenado bien el coche.
• Si habré atropellado a alguien sin dar­
me cuenta.
• Si he cometido un error en el trabajo.
Sexuales
Supersticiosas/mágicas
• Impulsos de quitar la ropa a un desco­
nocido.
• Imágenes de violar a alguien.
• Pensamientos de abusar sexualmente
de niños.
• Pensamiento de tener sexo con anima­
les.
• Impulso de desnudarse en un lugar
público.
• Tener mala suerte si no hago algo... o
digo... determinadas cosas.
• Suspender, si no me pongo la ropa de
esta forma.
• Que mis padres tengan un accidente
o me pase algo malo, si no hago... o
digo...
• Que pase una desgracia porque he visto
este número, he tocado este objeto...
• Que alguien de mi familia enferme si
no pienso en algo bueno.
• Que un ser querido muera porque he
visto pasar cerca de mi casa un coche fú­
nebre.
• Que mi futuro marido se reencarne en
un cerdo porque he visto una caca de
perro.
Blasfemos
•
•
•
•
Imágenes sucias de figuras bíblicas.
Insultar a un sacerdote.
Desnudar una imagen de la Virgen.
Gritar obscenidades en la iglesia.
20
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Las compulsiones: estrategias de aprontamiento
Se trata del segundo elemento diagnóstico del trastorno, que
mantiene, como se ha descrito, una relación funcional con el
primero, o lo que es igual, que su función es la de reducir el ma­
lestar (ansiedad, malestar, miedo, ira, etc.) que provoca la apari­
ción de la obsesión en la corriente o flujo normal de pensa­
mientos.
Tradicionalmente se ha considerado que la gama de respuestas
posibles ante las obsesiones era muy limitada y se reducían única­
mente a compulsiones «externas» u observables, es decir, actos repe­
titivos y estereotipados que el sujeto se ve impelido a realizar, y de
los que cualquiera puede darse cuenta. Sin embargo, hoy se sabe
que esta concepción no es adecuada, porque ignora la gran variedad
y complejidad de los mecanismos de respuesta a las obsesiones,
incluida la posibilidad de que se realicen «interiormente», es decir,
sin que nadie, excepto la persona que las lleva a cabo, se dé cuenta.
Es lo que se denomina «actos mentales» o encubiertos.
Así pues, las compulsiones se conciben actualmente como lo
que son en realidad: estrategias que un individuo pone en mar­
cha de forma intencionada para afrontar la obsesión, para mane­
jarla de algún modo y no sentirse invadido por ella y por el males­
tar que le provoca. Por tanto, hoy se considera que las estrategias de
afrontamiento clínicamente relevantes en el T O C incluyen todos
los comportamientos intencionados y estratégicos (es decir, que
se dirigen a un objetivo), ya sean manifiestos o encubiertos, que se
llevan a cabo para intentar suprimir la obsesión, para aliviar el
malestar que produce o, en ocasiones, incluso para «prevenir» su
aparición. A veces pueden realizarse de forma estereotipada (por
ejemplo, siguiendo unas reglas, un orden determinado, etc.), pero
otras veces no, del mismo modo que no siempre están relacio­
nadas con una necesidad o una urgencia de actuar. En definitiva,
su organización en cada una de las personas afectadas, que ade­
más utilizan varias estrategias diferentes incluso ante una misma
obsesión, es mucho más compleja de lo que hasta hace poco se
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
21
pensaba (Freeston y Ladouceur, 1997). A continuación describi­
mos las diversas modalidades de compulsiones.
Compulsiones propiamente dichas
La definición de Rachman y Shafran (1998, pp. 53-54) contiene
elementos muy clarificadores:
Son acciones repetitivas, estereotipadas e intencionales. Las condicio­
nes necesarias y suficientes para describir una conducta repetitiva
como compulsiva, son la experimentación de una sensación de ur­
gencia para actuar y la atribución de esta presión a fuentes internas.
El que se produzca resistencia es un elemento confirmatorio impor­
tante, pero no es ni necesario ni suficiente [...] la urgencia de llevar­
las a cabo puede ser tan fuerte que la persona las realiza a pesar de
sus inclinaciones racionales. La conducta compulsiva es fuente de un
considerable malestar [...] pero la actividad compulsiva se refuerza
repetidamente por sus propiedades ansiolíticas temporales...
Cuando la conducta compulsiva resulta muy estereotipada, repe­
titiva, y siguiendo una determinada secuencia o norma fija, es ha­
bitual referirse a ella como un «ritual». La mayoría de expertos
coinciden en señalar que los dos tipos más frecuentes e importan­
tes de compulsiones son las de limpieza y las de comprobación.
En el cuadro 1.2 hay algunos ejemplos.
Neutralización
Este término se ha utilizado tradicionalmente en un sentido res­
tringido. Se refería a una estrategia de afrontamiento entre mu­
chas otras que también son características del TOC. Se trata de
«intentos de poner en orden las cosas», pero exclusivamente a ni­
vel interno. Al igual que una compulsión manifiesta, tiene un
efecto ansiolítico temporal al cancelar (neutralizar) el posible efecto
22
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
dañino de la obsesión («deshacerla»), previniendo así el suceso
temido que presagia o anuncia la obsesión. Ejemplos claros de
esta idea restringida de neutralización son los «pensamientos
buenos» o «de contraste» en respuesta a los «pensamientos malos»
(p. ej., ante la idea obsesiva de que un familiar va a tener un acci­
dente de coche, intentar traer a la mente pensamientos sobre esa
persona viva).
Sin embargo, en la actualidad el rango de respuestas a las obse­
siones que se incluyen bajo este concepto de neutralización es tan
amplio que casi cualquier estrategia parece tener cabida en él. Por
ejemplo, se entiende por neutralización cualquier actividad, ini­
ciada voluntariamente, con la intención de reducir el malestar
asociado a la obsesión, o cualquier acto mental o de comporta­
miento, voluntario y que requiere esfuerzo, cuyo objetivo sea eli­
minar, evitar o atenuar el pensamiento obsesivo.
Comportamientos de evitación
La evitación de estímulos «disparadores» de las obsesiones, o aso­
ciados a las compulsiones, es una estrategia de afrontamiento ha­
bitual del trastorno, en especial en los cuadros de «obsesiones pu­
ras» (por ejemplo, «evito coincidir con una persona, pues en
nuestros encuentros me viene la idea obsesiva de que estoy loca;
o escondo los cuchillos y objetos cortantes en mi casa porque al
verlos aparecen ideas de dañar a otros o a mí mismo»), así como
en los de contaminación: en estos casos la persona suele evitar
situaciones y estímulos que le «obligarían» a realizar compulsiones,
como tocar objetos de lugares públicos u objetos que vienen de
fuera de casa.
Este fenómeno puede alcanzar proporciones extraordinarias, a
través de un proceso de generalización, y puede llegar a limitar de
forma considerable las actividades del individuo, hasta el punto
de que puede resultar casi imposible que acuda a consulta, y llega
a afectar gravemente a la vida de sus familiares, que se ven obliga­
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
23
dos, por ejemplo, a cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa,
dejando todo ello en el armario de la entrada.
Comportamientos de búsqueda de reaseguración
Se trata de la demanda de confirmación u opinión a otras perso­
nas, para lograr mayor seguridad y disminuir la ansiedad vincula­
da a las obsesiones, sean éstas de duda o no. Por ejemplo, una pa­
ciente buscaba la tranquilización de su marido sobre si podía
producirse el derrumbe de la finca por desplazar un tabique; otro
pedía a su pareja que le confirmara que no había atropellado a al­
guien sin darse cuenta mientras conducía.
Rachman y Shafran (1998) consideran que estos comporta­
mientos son una forma de compulsión y son difíciles de distin­
guir de los intentos de utilizar a otras personas para realizar las
comprobaciones, como por ejemplo preguntar a la pareja al salir
de casa si ha comprobado puertas y ventanas, y pedirle en caso
contrario que lo haga. Una característica importante de este tipo
de conductas es que el individuo «transfiere» parte de la responsa­
bilidad a los demás, como puede observarse en las ocasiones en que
tratan de reasegurarse con el clínico en la consulta. Si lo logran,
experimentan un alivio temporal, como sucede con la mayoría de
las compulsiones.
Epidemiología
Hace unos años se pensaba que el T O C era un trastorno raro,
con tasas de prevalencia muy bajas, en general inferiores al 0,1%
(Marks, 1987). Estudios más cuidadosos realizados a partir de
mediados de los setenta del pasado siglo permitieron estimar mu­
cho más adecuadamente la prevalencia global del trastorno, y
arrojaron cifras mucho mayores de las esperadas, ya que rondaban
en torno al 2,5% (Karno, Golding, Sorenson y Burnam, 1988).
24
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUADRO 1.2 Algunos ejemplos de compulsiones
Limpieza, orden y comprobación
Evitación
• Fregar cada baldosa cinco veces em­
pezando por la izquierda, de fuera
hacia dentro, cinco empezando por
la derecha de dentro hacia fuera, y
cinco desde el centro en círculos con­
céntricos, siguiendo un orden.
• Vestirme empezando por el calcetín
derecho, luego el izquierdo, así cada
prenda de ropa...
• Rezar tres padrenuestros muy despa­
cio, luego tres avemarias y luego tres
glorias, fijándome muy bien. Volver
a empezar hasta que la secuencia sea
perfecta sin ninguna interrupción.
• Ordenar y alinear objetos repetida­
mente (discos, libros, ropa, zapa­
to s...) según unas pautas (colores,
formas, tamaños...).
• Dar tres pasitos hacia delante y tres
hacia atrás antes de entrar y salir de
mi casa, repitiendo mentalmente
«todos estamos bien, somos felices,
no nos moriremos de un cáncer, ni
de un tumor cerebral, ni de un infar­
to, ni de...».
• Lavar toda la ropa que mi marido
trae del trabajo primero del revés,
luego del derecho, luego otra vez del
revés, luego del derecho...
• Fregar los platos siguiendo siempre
el mismo orden: primero uno llano,
luego uno hondo, después uno de
postre, a continuación uno de café,
el otro llano, el otro hondo, el otro
de postre, etc. Y cuando los acabo
todos, vuelta a empezar, hasta que
estoy segura de que lo he hecho bien.
• Lavarme las manos tres veces cada
vez antes de tocar cualquier alimen­
to, y otra vez después de tocarlo y
antes de comerlo o dárselo a mi hijo.
• En personas con obsesiones suicidas:
no acercarse a las ventanas, tener las
persianas bajadas, no pasar por las
vías del tren, no usar objetos cortan­
tes...
• En personas con obsesiones de con­
taminarse con la muerte o transmi­
tirla: evitar saludar a conocidos con
un familiar recientemente fallecido o
con aspecto de enfermo. Evitar ver
imágenes de ataúdes, lápidas o leer
esquelas. Evitar ir a funerales, tanatorios, cementerios o pasar cerca de
ellos.
• En obsesiones de contaminación por
gérmenes: evitar tocar pomos e in­
terruptores en lugares públicos. No
llamar ascensores, no tocar el timbre
de parada en el autobús. Evitar usar
teléfonos y váteres públicos. Evitar
comer fuera de casa.
Búsqueda de reaseguración
• Contar a su pareja las obsesiones
sexuales hacia niños cada vez que
ocurrían para que ésta le conven­
ciera de que eso no tenía importan­
cia y no podría llegar a hacerlo
nunca.
• Ante la duda obsesiva de poder haber­
se quedado embarazada de un perro,
pedir repetidamente confirmación a
familiares sobre la imposibilidad de
este suceso.
• Estando de vacaciones fuera de casa,
preguntar a otros, para tranquili­
zarse sobre dudas: si habré dejado
aparatos eléctricos encendidos, gri­
fos abiertos, puerta sin cerrar con
llave...
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
25
C uadro 1.2 (Continuación)
• Al aparcar el coche, comprobar que
todas las puertas están cerradas, dan­
do tres veces la vuelta al coche.
• Antes de salir de casa, comprobar
que las luces, ventanas, gas..., estén
cerrados y/o apagados, empezando
por la puerta de la cocina y siguien­
do siempre un mismo orden. Hacer
todo esto dos veces y una vez cerrada
la puerta de la calle, abrirla de nuevo
y comprobar todo una vez más en
orden inverso al de las comprobacio­
nes anteriores.
Neutralización
(rn sentido restringido clásico)
• Ante imágenes asociadas a transmitir
la muerte formar imágenes contra­
rias o «resucitadoras».
• Ante ideas, impulsos e imágenes de
autoagresión decirse a sí mismo: yo
no quiero hacerme daño, esto no
está pasando de verdad...
• Ante ideas que cuestionan la orien­
tación y capacidad sexual decirse a
uno mismo repetidamente: «me gus­
tan las mujeres, yo disfruto con el
sexo...».
De este modo, el trastorno se situaba el cuarto en frecuencia entre
los trastornos mentales. En general, estudios más recientes han
confirmado estas tasas de prevalencia (véase, por ejemplo, la revi­
sión de Antony, Downie y Swinson (1998). Sin embargo, se ha
criticado que por diversos motivos muchos de estos estudios han
podido sobrestimar la frecuencia con que se produce el TO C.
A la luz de estudios más recientes (Andrews, Henderson y May,
2001; Clark, 2004; Kringlen, Torgersen y Cramer, 2001) conclu­
yen que es razonable situar la prevalencia global del T O C entre
el 1 y el 2% en la población general, teniendo en consideración la
diversidad de resultados.
Por lo que se refiere a los datos sobre la incidencia del T O C
en hombres y mujeres, varios estudios informan de una inciden­
cia ligeramente superior entre las mujeres (Andrews et al., 2001;
Kringlen et al., 2001; Rasmussen y Eisen, 1992). Los hombres
suelen presentar, además, un inicio más temprano que las muje­
res, y consecuentemente lo mismo ocurre con el inicio del trata­
miento (Lensi, Cassano, Corredu, Ravagli, Kunovac y Akiskal,
1996; Rasmussen y Eisen, 1992). Asimismo, el T O C de inicio en
la infancia es más frecuente en los niños que en las niñas. También
26
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
hay algunas evidencias sobre las diferencias de género en la ex­
presión sintomática, siendo más frecuentes entre las mujeres las
obsesiones y rituales de limpieza, y entre los hombres las obse­
siones sexuales (Lensi et al., 1996; Rachman y Hodgson, 1980;
Steketee, Grayson y Foa, 1985).
El inicio del trastorno suele situarse en la adolescencia o princi­
pios de la edad adulta. La mayor probabilidad para desarrollar un
T O C aparece en la franja de edad entre los 18 y los 25 años (Karno et a i, 1988). El 65% de los trastornos se manifiestan antes de
los 25 años, y menos del 5% de los pacientes informa de un ini­
cio posterior a los 40 años de edad (Rachman y Hodgson, 1980;
Rasmussen y Eisen, 1992). Diversos estudios muestran, además,
que un número sustancial de adultos informa de inicio del pro­
blema en la infancia o la adolescencia, y que los niños y adoles­
centes que presentan un T O C grave suelen experimentar sínto­
mas posteriormente durante muchos años (Thomsen, 1995).
Por lo que se refiere a la instauración del cuadro, no parece ha­
ber un patrón típico. Mientras que un gran número de pacientes
experimenta una instauración gradual e insidiosa del trastorno, en
otros muchos casos se produce un inicio agudo, que muchas veces
es posterior a la exposición del paciente a un acontecimiento o su­
ceso vital de naturaleza estresante (Lensi et al., 1996; Rachman y
Hodgson, 1980). De hecho, algunos expertos consideran muy
probable que los sucesos vitales estresantes desempeñen un papel
importante en el inicio y/o exacerbación del cuadro, afectando
considerablemente, en consecuencia, a su curso. En este sentido,
se ha informado que entre la mitad y un tercio de los pacientes
informa de un suceso vital significativo previo a la aparición de los
síntomas. Entre esos sucesos se relatan la pérdida de un ser queri­
do o problemas económicos graves (Lensi et al., 1996; Lo, 1967)
Por su parte, Foa y Wilson (1992) señalan que los síntomas del
trastorno suelen comenzar coincidiendo con un período en la
vida del sujeto en el que aumenta su responsabilidad personal:
por ejemplo, comienzo de la vida laboral o matrimonio. Otros
trabajos han destacado la importancia de las experiencias traumá­
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
27
ticas fortuitas (De Silva y Marks, 1999; Rhéaume, Freeston, Leger
y Ladouceur, 1998), o de los sucesos vitales normativos, como el
embarazo y el parto (Abramowitz, Schwartz, Moore y Luenzman,
2003). Sin embargo, aunque parece claro que diversas circuns­
tancias de la vida pueden aumentar la vulnerabilidad al TO C, al
igual que sucede con otros trastornos mentales, es importante
recordar que la mayoría de personas no suele identificar un de­
sencadenante ambiental claro en su problema (Rasmussen y
Tsuang, 1986).
En la mayoría de los casos, el trastorno sigue un curso crónico,
con distintas remisiones y exacerbaciones, tal como demuestra el
estudio de seguimiento a largo plazo (media de seguimiento de
47 años) de Skoog y Skoog (1999). Según el DSM-IV-TR, sola­
mente un 5% de pacientes presenta un curso episódico, con sín­
tomas mínimos o inexistentes entre episodios. La remisión com­
pleta de los síntomas es infrecuente. El estudio recientemente
mencionado, en consonancia con otros, encontró una tasa de
recuperación completa de tan sólo el 20%. En cuanto al estado
de ánimo depresivo, también se considera que ejerce un papel de­
sencadenante de los síntomas obsesivos, aunque no se conocen
con certeza los mecanismos específicos por los que opera tal in­
fluencia.
Un aspecto que resulta interesante, y que interfiere de manera
clara con la evolución del trastorno, es el tiempo que transcurre
entre el inicio de los síntomas y la solicitud de ayuda profesional
por parte de los pacientes. Los datos procedentes de diversos estu­
dios indican que únicamente entre el 34 y el 40% de las perso­
nas que cumplen criterios diagnósticos para un T O C han recibi­
do alguna vez en su vida tratamiento para este problema. Además
el Epidemiologic Catchment Study (Robins, Helzer, Weissman, Orvascbel, Gruenberg, Burke y Regier, 1984) reveló que el TO C , en
comparación con el resto de los trastornos mentales, se encuentra
en un punto medio en cuanto a la probabilidad de que los afecta­
dos busquen activamente tratamiento para el problema. Por ejem­
plo, las personas que sufren depresión o trastornos por angustia,
28
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
suelen buscar ayuda con mayor rapidez y en mayor proporción
que las personas con TOC.
En un estudio realizado por nuestro grupo sobre este proble­
ma constatamos que el tiempo que los pacientes esperaban,
como término medio, para buscar ayuda profesional (a cualquier
profesional sanitario, ya fuera médico, psiquiatra o psicólogo clí­
nico), estaba en torno a los 40 meses. No obstante, el rango osci­
laba entre los dos meses escasos y los más de 200. La tasa de
personas que buscó tratamiento durante el primer año de la pre­
sentación de los síntomas era del 38%, lo que significa que más
del 60% de los pacientes retrasa más de un año la petición de
ayuda. Y todo ello a pesar de que más de la mitad de nuestros pa­
cientes relataban que desde el inicio de los síntomas se daban
cuenta de que lo que les sucedía no era «normal». Entre las razo­
nes que aducían para explicar su retraso en solicitar ayuda pro­
fesional, había varias relacionadas con la tendencia a ocultar los
síntomas por diversas razones (miedo, vergüenza por el «qué di­
rán»...) (Belloch, Del Valle, Morillo, Carrió y Cabedo, 2009).
Datos como éstos deben alertarnos sobre la necesidad de disemi­
nar el conocimiento acerca del TO C entre la población general,
con el fin de eliminar el estigma asociado al mismo y promover
el inicio de un tratamiento eficaz en las primeras fases o estadios
del problema.
Por último, hemos de insistir en que el TO C es un trastorno
que interfiere intensa y significativamente en el funcionamiento
general del individuo y en las diversas áreas de su vida (social, la­
boral, familiar...). No obstante, también en este aspecto existen
amplias diferencias individuales. Rachman y Hodgson (1980) ha­
blan de estilo de vida T O C a «jornada completa» (con gran dete­
rioro asociado) y a «jornada parcial» (con vidas bastante produc­
tivas y satisfactorias). Pero, en todo caso, e incluso en niveles de
gravedad leve o media, en general todos los expertos coinciden en
afirmar que el T O C es el trastorno de ansiedad que conlleva un
mayor grado de deterioro personal y para cuyo abordaje clínico se
requiere una elevada especialización profesional.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
29
Diagnóstico form al del T O C
Los dos sistemas clasificatorios de los trastornos mentales más
ampliamente utilizados en la actualidad, el DSM-IV-TR (APA,
2002) y la CIE-10 (OMS, 1984), coinciden bastante en los ele­
mentos que hay que tener en cuenta para diagnosticar un TO C, y
que son básicamente los mismos que hemos comentado hasta
aquí. En el cuadro 1.3 se presentan los criterios diagnósticos del
DSM-IV-TR. Como puede observarse, por un lado, se señala la
relación funcional que debe existir entre las obsesiones y las com­
pulsiones, es decir, se asume que las primeras producen ansiedad
o malestar, mientras que el objetivo de las segundas es prevenir o
reducir este malestar. Por otro, se recoge la posibilidad de que
las compulsiones tengan un carácter encubierto o interno («actos
mentales»).
Este sistema diagnóstico incluye también (criterio B) la posi­
ble especificación de poca conciencia de enfermedad, aplicable a
aquellos casos en que durante la mayor parte del tiempo del epi­
sodio actual, el individuo no reconoce que sus obsesiones o com­
pulsiones son excesivas o irracionales. No obstante, este criterio
diagnóstico no debe ser tenido en cuenta en el caso del T O C in­
fantil, ya que los niños con este trastorno no suelen ser conscien­
tes, salvo en casos aislados, de lo irracional o innecesario de sus
comportamientos y rituales, o de lo absurdo o improbable de
sus obsesiones.
A pesar de lo dicho hasta aquí, y de la práctica aceptación uni­
versal de los criterios y características diagnósticas de esta psicopatología, en algunas ocasiones puede resultar difícil y complejo
diferenciarla de otros problemas mentales con los que puede
guardar ciertas similitudes. Por ello el apartado siguiente se dedi­
ca a establecer algunas pautas que permiten dirimir cuándo las
obsesiones y/o las compulsiones forman parte de un T O C , y
cuándo no.
30
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
C uadro 1.3 Criterios diagnósticos DSM-IV-TR (APA, 2002)
A. Se cumplen para las obsesiones y las compulsiones:
Las obsesiones se definen por:
1. Pensamientos, impulsos o imágenes recurrentes y persistentes que se expe­
rimentan en algún momento del trastorno como intrusos e inapropiados,
y causan ansiedad o malestar significativos.
2. Los pensamientos, impulsos o imágenes no se reducen a simples preocu­
paciones excesivas sobre problemas de la vida real.
3. La persona intenta ignorar o suprimir estos pensamientos, impulsos o imá­
genes, o bien intenta neutralizarlos mediante otros pensamientos o actos.
4. La persona reconoce que estos pensamientos, impulsos o imágenes obse­
sivos son el producto de su mente (y no vienen impuestos como en la
inserción del pensamiento).
Las compulsiones se definen por:
1. Comportamientos o actos mentales de carácter repetitivo, que el indivi­
duo se ve obligado a realizar en respuesta a una obsesión o con arreglo a
ciertas reglas que debe seguir estrictamente.
2. El objetivo de estos comportamientos u operaciones mentales es la pre­
vención o reducción del malestar o la prevención de algún acontecimiento
o situación negativos; sin embargo, estos comportamientos u operaciones
mentales o bien no están conectados de forma realista con aquello que
pretenden neutralizar o prevenir, o bien resultan claramente excesivos.
B. En algún momento del curso del trastorno la persona ha reconocido que estas
obsesiones o compulsiones resultan excesivas o irracionales.
Nota: este criterio no es aplicable en los niños.
C. Las obsesiones o compulsiones provocan un malestar clínico significativo, repre­
sentan una pérdida de tiempo (suponen más de una hora al día) o interfieren
marcadamente con la rutina diaria del individuo, sus relaciones laborales (o
académicas) o su vida social.
D. Si hay otro trastorno del eje I, el contenido de las obsesiones o compulsiones
no se limita a él.
E. El trastorno no se debe a los efectos fisiológicos directos de una sustancia o de
una enfermedad médica.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
31
¿Cuándo no es un TOC?
Tanto el T O C como cada uno de sus dos componentes básicos,
obsesiones y compulsiones, guardan algunas semejanzas con otros
síntomas y trastornos diferentes, de tal manera que en ocasiones
puede resultar difícil dilucidar cuál es en realidad el trastorno que
tiene una persona, o incluso si en realidad tiene un trastorno
que requiere atención clínica especializada, ya sea ésta de tipo
médico o psicológico.
Ya se ha dicho que el elemento primordial del T O C son las
obsesiones, y conviene distinguirlas de otros problemas a los que
común y coloquialmente se denominan con frecuencia «obsesión
por esto o por aquello», pues existen diferencias esenciales que las
excluyen de los cuadros obsesivos y que no requieren atención
clínica. También es relativamente común referirse a ciertos com­
portamientos que guardan alguna similitud con las compulsio­
nes, como «manías», aunque tampoco requieren intervención es­
pecializada. Veamos algunos ejemplos: a muchas personas les
gusta tener sus libros, ropa u otros objetos de uso cotidiano de una
determinada forma y procuran mantenerlos en ese orden cuando,
por ejemplo, compran un nuevo libro; otras siguen una especie de
ritual cada mañana al levantarse: primero el café, luego la ducha,
después unos minutos para escuchar la radio u hojear la prensa...;
otras experimentan un cierto desasosiego ante la perspectiva de no
disponer de algún elemento de aseo personal cuando van a viajar,
y se «recuerdan» a sí mismas que deberán llevarlo en su bolsa de
aseo; otras muchas comprueban antes de acostarse que la puerta
de la calle, o las ventanas, o el gas, están cerrados, o se aseguran de
que la puerta del coche quedó cerrada después de utilizar el man­
do del cierre general; a otras les gusta coleccionar objetos aunque
sepan que ya no son útiles, pero les recuerdan momentos agrada­
bles (entradas de cine, sellos, monedas, juguetes...), o les cuesta
desprenderse de objetos personales que quedaron desfasados o que
saben que ya no volverán a utilizar, simplemente porque les re­
cuerda un momento especial de su vida (ciertas prendas de ropa,
32
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pequeños aparatos, como radios, despertadores, etc.); otras tantas
se resisten a visitar o regresar a ciertos lugares que les traen «malos
recuerdos» o evitan hacer ciertas cosas por si acaso les trae mala
suerte (pasar por debajo de una escalera, utilizar de nuevo el bolí­
grafo con el que completó el examen de conducir que suspen­
dió...); otras, en fin, pueden sentir el impulso repentino de decir
o hacer una grosería a alguien que no conocen, o que no la mere­
ce. Ninguno de estos ejemplos son síntomas de un TOC. Pero,
por otro lado, algunos de ellos son formalmente muy parecidos a
algunas obsesiones o compulsiones (recuérdense los ejemplos de
los cuadros 1.1 y 1.2), y por eso se denominan «pensamientos in­
trusos análogos a obsesiones». Una forma útil y sencilla de dife­
renciar entre estas «manías» personales normales y las obsesiones
o compulsiones clínicas radica en las respuestas que se dan a pre­
guntas como éstas: ¿Qué cree que sucedería si no pudiera com­
probar una noche, u olvidara hacerlo, la puerta, el gas, las venta­
nas? ¿Cree que si su pareja ordenara sus discos de un modo
distinto al suyo podría suceder una desgracia? ¿Cree que por tirar
ese viejo vestido o ese antiguo despertador sucederá algo malo?
¿Cree que el mero hecho de haber tenido un impulso repentino
de insultar a alguien significa que de verdad quería hacerlo, o que
el solo hecho de tenerlo revela que su verdadera naturaleza es la
de ser una persona agresiva o cruel?
En el caso de los niños y los adolescentes, por su parte, son
muy frecuentes ciertos comportamientos rituales, tales como se­
guir un cierto orden al vestirse o lavarse, u otros como coleccionar
objetos inservibles (banderines, botones, monedas viejas, juguetes
rotos, piedrecitas, conchas...) de los que cuesta desprenderse; o
mantener por la noche la luz de la habitación encendida hasta
que mamá entra para dar «el beso de las buenas noches»; o cami­
nar por la calle jugando a no pisar las juntas de las baldosas; o el
típico adolescente que dedica un tiempo excesivo para acicalarse
cuando va a salir con sus amigos, para desesperación del resto de
la familia que necesita entrar en el baño. La mayor parte de estos
comportamientos son característicos de las distintas etapas evolu­
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
33
tivas que todos atravesamos y no tienen significado clínico alguno,
más allá de lo que pueden indicar sobre la búsqueda de ciertos
anclajes de «seguridad» (en especial en los niños) o de construc­
ción de la propia identidad personal, típica de la adolescencia.
Pero junto a estas «obsesiones» y «manías» normales, existen
otros trastornos mentales caracterizados por la aparición recurren­
te de ciertos pensamientos, impulsos o imágenes parecidos a las
obsesiones, así como por la realización recurrente de determina­
dos comportamientos, que sin embargo no se consideran síntomas
de un TOC, sino de otros trastornos mentales que, en este caso,
requieren como es natural una actuación clínica específica. Entre
ellos se encuentran desde las preocupaciones excesivas (ansiosas,
por la salud o hipocondríacas, por defectos físicos imaginados o
temidos, por la figura o el peso, etc.), hasta las ideas delirantes y
las pseudoalucinaciones, pasando por las dificultades para contro­
lar los propios impulsos y/o deseos (por ejemplo, robar, agredir
verbal o físicamente a otros o a uno mismo, tocarse, tomarse el
pulso, etc.).
En este apartado vamos a establecer los principales anclajes
diagnósticos que permiten distinguir, en primer lugar, los sínto­
mas nucleares del TOC, de las intrusiones mentales normales y de
ciertos síntomas psicopatológicos, como las ideas delirantes y las
pseudoalucinaciones. Y en segundo término, las principales dife­
rencias entre el T O C y otros trastornos mentales, en especial de
aquellos que forman parte del denominado «espectro obsesivocompulsivo», que incluye, además del TO C, la hipocondría, la
dismorfofobia, los trastornos alimentarios (anorexia y bulimia),
los trastornos del control de impulsos (juego patológico, tricotilomanía, cleptomanía), algunas parafilias y adicciones sexuales no
parafílicas, y trastornos motores, como los tics y el síndrome de la
Tourette.
34
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Pensamientos intrusos normales, análogos a obsesiones (PIO)
Las intrusiones cognitivas, comúnmente denominadas «pensa­
mientos intrusos», son similares a las obsesiones en todos sus as­
pectos: carácter intruso, repetitivo, involuntario o no deseado, que
molesta o resulta inoportuno, que cuesta «quitar de la mente»,
que versan sobre temas como la agresión, el orden, la compro­
bación, la contaminación, o la duda sobre las propias acciones, y
que se experimentan como pensamientos, imágenes o impulsos.
Por todo ello se considera que estas intrusiones, que experimenta
la inmensa mayoría de la gente en algún momento de su vida, son
los análogos normales de las obsesiones clínicas: de ahí su deno­
minación, que vamos a mantener en adelante, como pensamien­
tos intrusos obsesivos (PIO). Pero, como es natural, se diferencian
de las obsesiones en aspectos tan importantes como éstos: se expe­
rimentan con una frecuencia mucho menor que las obsesiones
(una vez al mes o menos), y por tanto molestan mucho menos
pues en realidad no interfieren con, ni interrumpen, las activida­
des cotidianas ni el desarrollo personal, y se asocian a un nivel de
angustia o malestar muy bajo especialmente porque no se les
otorga ningún significado especial, malévolo o extraño. En el cua­
dro 1.4 se resumen las principales características que diferencian
las obsesiones clínicas de las intrusiones normales.
Rachman y De Silva (1978) fueron los primeros que evidencia­
ron la universalidad de los PIO, y sus resultados se han reproducido
posteriormente en numerosos estudios, realizados en contextos cul­
turales y sociales muy diversos (por ejemplo, Belloch, Morillo, Luce­
ro, Cabedo y Carrió, 2004; Clark y De Silva, 1985; Edwards y Dickerson, 1987; Freeston, Ladouceur, Gagnon y Thibodeau, 1991,
1993; Niler y Beck, 1989; Parkinson y Rachman, 1981; Purdon y
Clark, 1993, 1994a, 1994b; Reynolds y Salkovskis, 1991; Salkovskis y Harrison, 1984). El propio Rachman (1981) los definió como
pensamientos, imágenes o impulsos repetitivos, inaceptables o inde­
seados que: a) interrumpen la actividad que se está llevando a cabo,
b) son atribuidos a un origen interno, y c) son difíciles de controlar.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
35
CUADRO 1.4 Pensamientos intrusos normales y obsesiones
Intrusos normales (no deseados)
Obsesiones
• Poco frecuentes (alguna vez al mes o
menos).
• Muy frecuentes (varias veces al día,
todos los días).
• No hay emociones ni sentimientos
negativos (culpa, tristeza, ansiedad,
ira) al experimentarlas.
• Muchos sentimientos y emociones
negativos (culpa, tristeza, ansiedad,
ira) cuando se experimentan.
• No hay evitación de situaciones por
temor a tenerlos.
• Evitación de situaciones en donde es
más posible experimentarlas.
• Se puede controlar, manejar o sopor­ • Creencia de no ser capaz de manejar,
soportar o controlar el malestar que
tar el malestar que causan.
causan.
• Son ideas o impulsos sin sentido, ab­ • Son ideas o impulsos importantes,
que significan algo especial, que di­
surdas, poco relevantes para uno
cen algo de uno mismo.
mismo.
• No amenazan la integridad ni la es­
tabilidad personal, ni los valores o las
creencias.
• Amenazan la propia integridad moral,
la estabilidad personal o las creencias
y valores.
• Apariciones breves en forma de
«flash», que consumen pocos recur­
sos mentales (atrae poco la atención,
no interrumpe el flujo normal de
pensamientos).
• Apariciones más prolongadas, que
consumen tiempo y recursos menta­
les (atraen la atención, distraen, in­
terrumpen el flujo normal de pensa­
mientos).
• No interfieren ni interrumpen las ac­
tividades cotidianas.
• Interrumpen e interfieren con las ac­
tividades habituales de la vida coti­
diana.
• No se siente la necesidad imperiosa
de controlarlas, de no pensar en
ellas, de quitarlas de la mente.
• Necesidad imperiosa de controlarlas,
de dejar de pensar en ellas, de quitár­
selas de la mente.
• N o se emplea tiempo en atenuar el
malestar o la inquietud que provo­
can.
• Se emplea mucho tiempo y esfuerzo
en atenuar el malestar y la inquietud
que causan.
FUENTE:
Modificado de Clark (2004)
Es importante insistir en que para catalogar una intrusión cognitiva como un PIO o como una obsesión, hay que tener muy
en cuenta las repercusiones emocionales de uno y otra: ante un
36
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
mismo pensamiento o duda («¿habré apagado bien el gas?»), la
persona con un T O C experimenta un malestar y ansiedad tan ele­
vados, que necesita neutralizar de algún modo el pensamiento: ya
sea regresando a su casa de inmediato, ya sea rezando a todos los
santos que conoce para que le libren de que suceda una desgracia
por su posible (pero no probable) descuido. Sin embargo, ante la
misma duda, lo más probable es que otra persona sin el trastorno
se olvide en unos minutos o se diga que cuando regrese a casa ya
lo mirará, o que considere una tontería preocuparse por eso. Por
tanto, la molestia que provoca un mismo contenido de pensa­
miento es radicalmente distinta. Y como es natural, lo son tam­
bién sus consecuencias en la vida de la persona. En definitiva, las
obsesiones suscitan un nivel de egodistonía extraordinariamente
elevado, de difícil comparación con la molestia, fugaz y pasajera,
que puede provocar un PIO.
Muchas de las «manías» normales que se comentaron antes en­
tran en realidad en la categoría de PIO. No obstante, hay algunas
diferencias entre las «manías» y los PIO que conviene señalar: la
primera hace referencia, precisamente, a la egodistonía. Muchas
de las «manías» son justo lo contrario: egosintónicas. Al «orde­
nado» le gusta guardar su ropa dispuesta de una determinada ma­
nera y en cierta medida disfruta buscando el mejor modo; el que
colecciona entradas de teatro lo hace porque le recuerda momen­
tos felices; el que sigue un mismo «ritual» cada mañana encuentra
satisfacción al hacerlo. Sin embargo, los PIO no resultan agrada­
bles, aunque como ya hemos dicho la egodistonía que pueden
provocar no es comparable en intensidad a la de las obsesiones.
No obstante, en otros casos las «manías normales» no son egosin­
tónicas (por ejemplo, todas las que conllevan un cierto grado de
evitación: no ir a ciertos lugares, no pasar por debajo de una esca­
lera...), pero a diferencia en este caso de las obsesiones, su reali­
zación no supone un esfuerzo imposible ni genera un estado emo­
cional tan negativo que resulte insoportable. Otra diferencia entre
las «manías» y los PIO radica en la frecuencia de unas y otros: las
primeras son, en realidad, comportamientos muy habituales en la
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
37
vida de las personas, hasta el punto de que prácticamente forman
parte del modo de ser de quien las tiene, mientras que los PIO
son muy poco frecuentes o sólo se producen bajo determinadas
circunstancias. Y, en tercer lugar, los PIO se experimentan como
intrusiones inesperadas y no deseadas en el fluir de los propios
pensamientos, mientras que las «manías» forman parte del flujo
habitual y normal de pensamientos o, en otros casos, son incluso
evocadas de forma voluntaria («cuando llegue a casa he de reorde­
nar el estante de las novelas y buscar el mejor sitio para la que
acabo de comprar»).
De todos modos, en muchas ocasiones es difícil establecer lími­
tes precisos entre una «manía» normal y un PIO, y es muy probable
que se produzcan transiciones entre unas y otros como sucede, por
ejemplo, en aquellos casos en los que el contenido conlleva un cierto
grado de evitación, o cuando hace referencia a supersticiones. Pero
lo que debe quedar claro es que tanto unas como otros entran en el
rango de la experiencia humana normal y no requieren, en conse­
cuencia, atención clínica alguna. Los PIO versan sobre contenidos
muy similares a los de las obsesiones clínicas. Mediante un instru­
mento desarrollado por nuestro grupo, el Inventario de Pensamien­
tos Intrusos Obsesivos (INPIO) hemos podido constatar (GarcíaSoriano, 2008; García-Soriano, Belloch y Morillo, 2008) seis grupos
(factores de primer orden) de temas claramente diferenciados:
1) agresivos;
2) sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales y conductas
socialmente inadecuadas;
3) simetría y orden;
4) dudas y comprobación;
5) limpieza y contaminación;
6) superstición.
Estos factores se engloban en una estructura superior de segun­
do orden de dos factores: en el primero se incluyen los PIO de los
factores 1 y 2, y en el segundo, los de los cuatro factores restantes.
38
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Finalmente, hay que señalar que las intrusiones cognitivas in­
cluyen además de las aquí referidas como PIO, otras con las que
comparten muchas características (egodistonía, frecuencia ele­
vada e intrusividad, entre otras), como las que se producen en el
trastorno de estrés postraumático, las relacionadas con el insom­
nio, las que aparecen en los estados de ánimo alterados (depre­
sivos y maníacos), las asociadas a esquizofrenia, o las que experi­
mentan muchos agresores sexuales. En este texto nos ocuparemos
únicamente de los PIO, pero es importante tener en cuenta que
además de esta modalidad de intrusión cognitiva, las personas
podemos experimentar otras muchas con contenidos muy diver­
sos. Una excelente revisión de este importante capítulo de la psicopatología actual se puede encontrar en Clark (2005b).
Pensamientos automáticos negativos (PAN)
En su ampliamente conocida teoría sobre la depresión, Beck
(1967, 1976) propuso que la presencia de pensamientos negativos
sobre uno mismo, sobre el mundo y sobre el futuro eran carac­
terísticas claramente sintomáticas de una depresión clínica. Este
tipo de pensamientos fueron además catalogados como «auto­
máticos», término con el que Beck aludía a su aparición repentina
y, sobre todo, habitual, en el flujo consciente del pensamiento del
deprimido. La investigación empírica acumulada a lo largo de los
años que avala la especificidad de esta modalidad de pensamien­
tos en las diversas formas de depresión es considerable, hasta el
punto de considerarse como un indicador de éxito terapéutico su
reducción drástica. Los PAN suelen experimentarse como autoafirmaciones y, por tanto, su forma predominante de aparición
es verbal, aunque en ocasiones se puede acompañar de imágenes e,
incluso, presentarse bajo este formato únicamente. Su aparición
puede estar ligada a determinados estímulos o situaciones (por
ejemplo, cuando el paciente tiene que realizar alguna tarea), o por el
contrario, aparecer de forma espontánea. En muchas ocasiones
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
39
CUADRO 1.5 Diferencias entre pensamientos automáticos negativos (PAN)
y obsesiones
Obsesiones
PAN
• Contenido egodistónico (incoheren­
te con la autoimagen).
• Contenido egosintónico (coherente
con la autoimagen).
• Contenido autorreferente ocasional.
• Contenido siempre autorreferente.
• Formato variado: pensamiento, ima­
gen, impulso.
• Formato verbal (ocasionalmente,
imagen).
• Focalizadas en las consecuencias del
pensamiento en sí.
• Focalizados en las consecuencias
para el sí mismo.
• Afecto negativo ligado al contenido
de la intrusión.
• Afecto negativo activado por la apa­
rición del PAN.
• Esfuerzos para controlarla (resisten­
cia activa a la obsesión).
• N o esfuerzos para controlarlo (no
hay resistencia al PAN).
• Elevada probabilidad de suscitar
neutralización asociada a la obsesión.
• Nulo o escaso uso de estrategias de
neutralización asociadas al PAN.
• Contenido inaceptable para la per­
sona.
• Contenido aceptable y aceptado por
la persona.
• Contenido poco plausible o sin sen­
tido (absurdo).
• Contenido muy plausible y coherente.
• Muy intrusiva y no deseada: interrum­ • Tiende a coocurrir en paralelo con el
pe el flujo normal de pensamiento
flujo de pensamiento consciente.
consciente.
• Pensamientos en forma de «flash»
breve o discontinuo, poco elaborados.
• Cadenas de pensamientos más elabo­
radas.
FUENTE: Modificado de Clark (2005b) y Salkovskis (1985).
consisten en autoevaluaciones negativas acerca de uno mismo («soy
un inútil», «no sirvo para nada») o de lo realizado («todo me sale
mal»); en otras adquieren la forma de expectativas de autoevaluación negativas («no lo conseguiré», «no tengo futuro»); otras veces
se asemejan a deseos o intenciones («quisiera desaparecer»), y
otras hacen referencia a expectativas negativas sobre el propio fu­
turo, las relaciones con los demás, etc. («nadie me comprende»,
«mi vida es un desastre»).
40
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Muchas personas con T O C experimentan PAN. Pero a dife­
rencia de lo que sucede con la depresión, en estos casos los con­
tenidos suelen hacer referencia a una valoración negativa acerca
del contenido de las obsesiones y/o de las compulsiones («si pien­
so esto, soy mala persona», «si no hago tal cosa, significa que
quiero que ocurra una desgracia»). Por otro lado, dada la elevada
comorbilidad entre el T O C y la depresión, es extraordinariamen­
te común que las personas con T O C experimenten PAN, y en
estos casos, la diferenciación entre una obsesión y un PAN puede
ser extraordinariamente complicada. Clark (2005b) y Salkovskis
(1985) han propuesto una serie de posibles características diferenciadoras entre las obsesiones y los PAN, que se exponen en
el cuadro 1.5. No obstante, hay que decir que la investigación
empírica que apoye estas características diferenciales es escasa,
por lo que deben ser tomadas como una orientación diagnóstica
general.
Ideas delirantes
Las ideas delirantes son un síntoma fundamental de un amplio
conjunto de trastornos mentales, habitualmente graves y casi
siempre vinculados al espectro psicótico (esquizofrenia, trastorno
delirante, trastorno bipolar, depresión mayor, trastornos de perso­
nalidad del cluster A, entre otros). Además pueden aparecer como
consecuencia de ciertas condiciones o enfermedades médicas: por
ejemplo, como efecto secundario indeseable de algunos fármacos,
incluidos los que se utilizan como anestésicos en intervenciones
quirúrgicas. Son asimismo un componente habitual de los efectos
producidos por tóxicos y drogas psicótico-miméticas (es decir, las
que «emulan» estados psicóticos), aunque en determinadas ocasio­
nes pueden ser también experimentadas por personas sin trastorno
mental alguno. En este último caso se hallan, por ejemplo, perso­
nas que han sido sometidas a situaciones de privación sensorial,
aislamiento prolongado, torturas o han vivido acontecimientos
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
41
vitales altamente estresantes (guerras, violaciones, desastres natu­
rales, emigraciones forzosas, etc.).
Las ideas delirantes consisten en creencias no fundadas sobre
temas muy diversos, que poco o nada tienen que ver con los te­
mas obsesivos más habituales: creer que alguien nos persigue o vi­
gila con fines agresivos o de control; creer que se tienen poderes o
capacidades especiales; creer que la pareja es infiel; creer que se
tienen enfermedades incurables o devastadoras; creerse culpable
de todas las desgracias que atañen o pueden sufrir las personas
queridas; etc. Estas creencias son además autorreferentes, es decir,
atañen a aspectos de la vida de uno mismo que se consideran muy
importantes e incluso cruciales para la propia estabilidad y la su­
pervivencia. Esto lleva en muchas ocasiones a expresar pública­
mente o comunicar a terceros sus ideas delirantes, lo que desde
luego no es habitual en el paciente obsesivo, que más bien tiende
a ocultar sus obsesiones incluso a sus personas de máxima con­
fianza (Belloch, Del Valle, Morillo, Cabedo y Carrió, 2009). Pero
quizá la característica más notable es la de que se experimentan
como «verdades evidentes», lo que las hace relativamente invulne­
rables a la crítica, al cuestionamiento, a la falta de evidencias que
las sustenten o a la carencia de apoyos sociales, familiares o cultu­
rales. Por tanto, son difíciles de modificar mediante la argumenta­
ción lógico-racional, o por las evidencias y experiencias en contra.
Su contenido es en muchas ocasiones fantástico o imposible, y no
suelen ser compartidas (salvo casos excepcionales) por quienes
rodean al delirante. Su aparición en la experiencia consciente de la
persona es a menudo insidiosa, lenta, y ocupan la totalidad o una
gran parte de la actividad mental consciente (del pensamiento);
en definitiva, cuando aparecen el paciente se siente incapaz de
pensar en otra cosa. En otras ocasiones su aparición puede ser
rápida, pero incluso en estos casos, antes de su «explosión» el pa­
ciente ha estado sumido en una grave crisis emocional que altera
gravemente su capacidad de juicio y razonamiento lógico.
A la luz de lo dicho podría parecer que estas ideas son fácil­
mente distinguibles de las obsesivas. En la mayor parte de los
42
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
casos es sencillo diferenciar ambos tipos de síntomas, no sólo por­
que los contenidos son bastante diferentes en uno y otro caso,
sino también por las características formales de la experiencia en
sí. Pero otras veces los límites entre ambos tipos de ideas o pensa­
mientos pueden ser difusos: por ejemplo, en los casos en que la
ideación obsesiva ocupa la mayor parte de los pensamientos cons­
cientes del individuo, o en aquellos otros en que el contenido de
unas y otras hace referencia a creencias religiosas o culturales más
o menos irracionales, o simplemente no susceptibles de ser con­
trastadas mediante la lógica o la evidencia empírica. En este grupo
se encuentran las obsesiones sobre la posibilidad de reencarnarse
en seres malignos o las que versan sobre la capacidad de influen­
cia en la propia vida de figuras demoníacas o malignas, lo que da
lugar a comportamientos congruentes con la ideación obsesiva
que resultan tanto o más extraños que la propia idea en sí (plega­
rias sin sentido, rituales de «exorcismo», etc.).
En casos como los mencionados es importante analizar en pro­
fundidad tres características esenciales: grado de convicción real
en el contenido de la idea, esfuerzos (presentes o pasados) por re­
sistirse a su invasión en el flujo de pensamiento y valoración que
hace el paciente sobre el origen de la idea o pensamiento. En las
ideas obsesivas, aun cuando la evolución del trastorno sea prolon­
gado, el paciente conserva bastante intacta su capacidad de reco­
nocer como absurdos o imposibles sus temores, así como inútiles
sus comportamientos para neutralizarlos (aunque le resulte impo­
sible no llevarlos a cabo); en definitiva, el componente de duda
acerca de la veracidad del contenido de sus pensamientos, sigue
presente en el obsesivo, mientras que en el delirante este im­
portante elemento no está presente o lo está de un modo margi­
nal y poco relevante. Asimismo, el obsesivo sabe que el origen
de sus ideas está en su propia mente, y por tanto que no procede
del exterior a sí mismo ni de otras mentes ajenas o superiores.
Otros elementos adicionales, pero no menos importantes, inclu­
yen la historia previa del paciente, antecedentes familiares de psi­
cosis o trastornos relacionados, historia de consumo de tóxicos,
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
43
coocurrencia de trastornos afectivos mayores y de personalidad
(especialmente paranoide, esquizoide, esquizotípico y límite), y
como es natural, coocurrencia de otros síntomas, como las alu­
cinaciones que en más del 90% de los casos acompañan a los
delirios.
Pseudoalucinaciones
Estas modalidades de experiencias alucinatorias, descritas por
Jaspers (1919) como «alucinaciones carentes de la experiencia de
objetividad, descritas como visiones, y percibidas por el ojo u oído
internos», han sido objeto de multitud de debates en la historia
de la psicopatología, sobre todo por la dificultad en otorgarles un
estatus claramente diferenciado al de las «verdaderas» alucinacio­
nes. De hecho, formulaciones mucho más recientes (i.e., Slade y
Bentall, 1988) consideran que son auténticas alucinaciones: imá­
genes mentales que se experimentan como percepciones, pero a
las que la persona no otorga la misma credibilidad que a cual­
quier otra de sus percepciones; es decir, las experimenta como una
auténtica percepción, pero no cree que el origen de la misma se
halle en el mundo estimular circundante. Las pseudoalucinacio­
nes son experimentadas por pacientes crónicos (que han apren­
dido que tales percepciones no provienen del exterior sino de su
propia mente) y por personas sanas que mantienen intactas sus
capacidades de juicio y discriminación de la realidad, pero se ha­
llan en ciertas circunstancias que les hacen vulnerables a tener este
tipo de experiencias (fatiga extrema, momentos que preceden al
despertar normal o al sueño profundo, sedación inducida, aneste­
sia, tóxicos, hipertermia, aislamiento sensorial extremo, reexperi­
mentaciones traumáticas, incluidas situaciones de duelo y/o pér­
didas afectivas significativas, etc.). Las modalidades sensoriales
habituales de las pseudoalucinaciones son la visual y la auditiva,
y a diferencia de lo que sucede con las obsesiones, no conllevan
estrategias de neutralización.
44
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Todas estas características, además del examen detallado de las
circunstancias vitales y de historia personal, incluyendo como es
lógico la coocurrencia de otros síntomas de la esfera psicótica y
afectiva, hacen que sea bastante sencillo diferenciar las pseudoalucinaciones de las obsesiones. No obstante, cuando las obsesiones
se experimentan como imágenes, puede ser necesario realizar un
examen amplio y detallado del estado mental del paciente, inclui­
dos sus antecedentes familiares y personales. Por otro lado, y
como sucede con los delirios, los contenidos de las imágenes ob­
sesivas suelen ser muy diferentes a los de las pseudoalucinaciones,
se acompañan habitualmente como ya hemos dicho de estrategias
de neutralización y control activas, y se experimentan no como
percepciones sino como auténticas imágenes, lo que significa que
el obsesivo no tiene dudas acerca del origen interno de tales imá­
genes y no las experimenta, por tanto, como percepciones. En el
caso del trastorno de estrés postraumático, que puede cursar con
intrusiones similares a las pseudoalucinaciones, los contenidos
de las imágenes se refieren a la experiencia traumática vivida, y
pueden incluir no solo imágenes visuales, sino también olfati­
vas, cinestésicas, y auditivas. Tampoco en estos casos el paciente
duda del origen interno de sus imágenes, a pesar de que las ex­
perimente con una nitidez y claridad extraordinaria en muchas
ocasiones.
Los tics
Un tic es una vocalización o un movimiento motor súbito, rápi­
do, recurrente, no rítmico, y estereotipado. Ejemplos típicos de
tics son el parpadear, mover los hombros o la cabeza, tocar repeti­
damente un objeto, toses inmotivadas, soplos, gorjeos, gruñidos,
repeticiones de fonemas o de palabras, cambios súbitos de tono
de voz, entre otros. Estas características pueden inducir a una per­
sona poco experta, y basándose en la mera observación, a con­
fundir los tics con algunas compulsiones simples. La diferencia
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
45
fundamental entre los tics y las compulsiones radica en la finali­
dad del comportamiento: el tic no es un comportamiento finalis­
ta, no tiene motivación alguna, no es «premeditado», mientras
que las compulsiones se realizan con el propósito de neutralizar o
controlar una obsesión, o impedir su aparición. En este sentido,
los tics son comportamientos involuntarios y estereotipados,
mientras que las compulsiones son voluntarias (aunque se experi­
menten fuera del control voluntario).
Por otro lado, el síndrome de la Tourette, que algunos autores
incluyen en el capítulo del espectro obsesivo-compulsivo, se ca­
racteriza por la presencia de tics múltiples y complejos, que se
producen en muchas modalidades (verbal, gestual, motora). Las
tasas de coocurrencia entre este síndrome y el T O C son muy ele­
vadas, especialmente en niños y adolescentes (entre el 30 y el 40%,
según Goldsmith, Shapira, Phillips y McMlroy, 1998). No obs­
tante, hay que tener en cuenta que estos datos hacen referencia a
la prevalencia de TO C en pacientes con el síndrome de la Tourette,
pero no a la inversa. Por otro lado, el síndrome tiene una inequí­
voca etiopatogenia neurológica primaria, aspecto este que lo dis­
tingue con claridad del TOC.
Trastornos del espectro obsesivo-compulsivo
Hasta aquí hemos comparado las obsesiones y compulsiones con
otras modalidades de intrusiones cognitivas normales, y con otros
síntomas que aparecen en trastornos muy diferentes al TOC. A con­
tinuación vamos a establecer las principales características que di­
ferencian el T O C de otros trastornos mentales complejos que
se enmarcan en el ámbito o espectro del TO C, dado que, como se
dijo antes, comparten ciertas semejanzas que es preciso conocer.
No obstante, únicamente se comentarán las principales caracterís­
ticas que definen estos trastornos, con especial referencia a aque­
llas que pueden ser compartidas y/o confundidas con las que ca­
racterizan el TOC.
46
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Trastorno de ansiedad generalizada (TAG):
preocupación extrema por lo cotidiano
Preocuparse por las cosas que nos suceden a diario, por las que
nos han sucedido o por las que pueden producirse en el futuro es
una actividad mental muy normal y habitual, en la que ocupamos
bastante tiempo. Pero cuando la preocupación traspasa ciertos
límites, deja de ser una actividad psicológica normal. El trastorno
de ansiedad generalizada (TAG) consiste precisamente en que la
persona ocupa la mayor parte de su tiempo preocupándose en ex­
ceso, y durante demasiado tiempo cada día, por cualquier aspecto
de su vida cotidiana (o de la de sus familiares, amigos o conoci­
dos). Se considera que la actividad mental de «preocuparse» ha
alcanzado el rango de problema clínico cuando al individuo le
resulta difícil controlar estados prolongados (de duración superior
a seis meses) de continua preocupación sobre una amplia gama de
acontecimientos o actividades, la mayoría de ellos relacionados
con la vida cotidiana. Además, de forma característica, este tipo
de ansiedad se manifiesta también físicamente (inquietud, fatiga,
dificultades para concentrarse, irritabilidad, tensión muscular, al­
teraciones del sueño). Y, finalmente, para que se considere un
diagnóstico de TAG, ese estado constante de preocupación debe
provocar un grado elevado de malestar personal o interferir con
claridad en las actividades cotidianas del individuo.
La principal diferencia con respecto al T O C consiste en que
las preocupaciones se experimentan como una inquietud excesiva
por un amplio rango de circunstancias de la vida real (posibili­
dad de perder el trabajo, problemas económicos, rendimiento
académico, posibles accidentes o desgracias...), de tal manera
que la persona no considera que las preocupaciones sean inade­
cuadas o moralmente reprobables. De hecho, muchas personas
con este problema consideran que preocuparse les ayudará de al­
gún modo a afrontar los problemas, lo que desde luego no suce­
de en el TO C. Por otra parte, ante este tipo de preocupaciones la
gente no lleva a cabo las estrategias de afrontamiento característi­
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
47
cas del T O C (neutralización, evitación, compulsiones). Ello se
debe, en gran medida, a que el contenido de las preocupaciones
es egosintónico, es decir, es normal y resulta importante para la
persona, mientras que como ya hemos dicho los contenidos ob­
sesivos son egodistónicos (y por eso intenta controlarlos o neu­
tralizarlos).
La definición más aceptada de «preocupación» es la que ofre­
cen Borkovec, Robinson, Pruzinsky y De Press (1983):
Una cadena de pensamientos e imágenes, cargada de afecto negativo
y relativamente incontrolable. El proceso de preocupación representa
un intento de resolución mental de problemas, cuyo resultado es
incierto pero contiene la posibilidad de uno o más resultados ne­
gativos.
Teniendo en cuenta esta definición, podemos resumir así las dife­
rencias fundamentales entre las obsesiones y las preocupaciones
más habituales en el TAG:
• La preocupación es un fenómeno más autoiniciado (menos intruso,
más voluntario), y que suele estar provocado o precipitado por cir­
cunstancias corrientes de la vida.
• El contenido de las preocupaciones está más relacionado con circuns­
tancias de la vida cotidiana (trabajo, economía...), mientras que el
contenido obsesivo es más extraño o fuera del rango típico de expe­
riencias habituales de una persona (contaminación, agresión,
sexo...), aunque los temas relativos a salud/enfermedad son compar­
tidos en ambos casos.
• La preocupación se suele presentar en forma de verbalizaciones (ideas,
pensamientos), mientras que las obsesiones se presentan en una am­
plia variedad de formatos (imágenes, impulsos, pensamientos).
• Aunque ambos fenómenos son percibidos por las personas como in­
controlables, las obsesiones están asociadas a un mayor grado de re­
sistencia activa y a valoraciones de inaceptabilidad (pues son clara­
mente egodistónicas), mientras que las preocupaciones son mucho
más incontrolables (de hecho, hay un cierto «dejarse llevar» por
48
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
ellas), en parte porque sus contenidos no son egodistónicos, ya que
refieren a aspectos de la vida que son importantes para la persona.
• En general, la gente no considera sus preocupaciones como pensa­
mientos exagerados, irracionales o absurdos, sino consistentes y rela­
cionados con lo que les sucede y les interesa, y por ello mismo tien­
den a implicarse en ellos de modo más activo, en un intento de
resolver lo que les preocupa (por ejemplo, no dejar salir a un hijo
de casa por temor a que sufra un accidente).
Hipocondría: la preocupación excesiva por la salud
La hipocondría consiste en la preocupación excesiva y el miedo
intenso a tener una enfermedad grave y a menudo irreversible, a
partir de la interpretación personal y catastrofista de sensaciones
físicas benignas o poco importantes, tales como un leve dolor
inesperado, un granito, una peca, un moratón que «tarda» en de­
saparecer o un resfriado que «dura más de lo normal». A estas
sensaciones se les otorga, sin embargo, la categoría de auténticos
síntomas de enfermedad. Estos temores son duraderos en el tiem­
po (más de seis meses), aunque es posible que los «síntomas» y
la posible enfermedad temida vayan cambiando. Los miedos y la
preocupación persisten a pesar de que las exploraciones médicas
habituales resulten infructuosas, y aunque los médicos insistan en
explicar que no se padece enfermedad alguna. Como es natural, la
preocupación y el miedo causan un malestar muy intenso e inter­
fieren en la vida cotidiana y en el desarrollo personal por muy
diversos mecanismos o vías (por ejemplo, evitando exponerse a
situaciones «de peligro», como visitar a un enfermo, realizar un
viaje o hacer ejercicio, entre otras cosas).
En consecuencia, en la hipocondría sólo son relevantes los con­
tenidos de miedo en relación con la propia salud, y éstos suelen
aparecer como consecuencia de la experimentación de molestias
físicas leves o pasajeras, o por la anticipación de su ocurrencia. En
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
49
este sentido, los pensamientos hipocondríacos se asemejan a las
preocupaciones, pues están vinculados a la experiencia cotidiana
normal (a todo el mundo le preocupa la enfermedad) y aparecen
de forma predominantemente verbal. Y aunque en muchas oca­
siones el hipocondríaco es capaz de valorar como excesivas sus
preocupaciones y su miedo, ello no significa que las considere
injustificadas: antes al contrario, cree que sus temores están justi­
ficados. Precisamente por estas similitudes tan importantes con el
trastorno de ansiedad generalizada, hoy día son muchos los exper­
tos que consideran que la hipocondría es una variante o subtipo
del TAG y otros conceptúan la hipocondría como «ansiedad pa­
tológica por la salud» (p. ej., Salkovskis y Warwick, 1986).
En definitiva, las personas con hipocondría tienen pensamien­
tos intrusos sobre la enfermedad (y a menudo también sobre la
muerte, el dolor, etc.), y en muchas ocasiones estos pensamientos
se acompañan de comportamientos tales como la reaseguración
(preguntar a familiares, consultar al médico...), la evitación (dejar
de hacer ejercicio, evitar ciertos alimentos, negarse a visitar a un
familiar enfermo, no leer textos o ver películas sobre enfermeda­
des, no ir a trabajar por temor a que empeore el síntoma...) o la
comprobación (tomarse el pulso, explorarse el pecho repetida­
mente, pedir que le hagan un examen médico completo...). En
muchas ocasiones, además, estos comportamientos adquieren la ca­
racterística de impulso irresistible y en otras se realizan siguiendo
ciertas pautas que recuerdan los rituales compulsivos. Sin embargo,
si no existe ninguna idea obsesiva con otros contenidos diferentes,
ni rituales desvinculados de las reaseguraciones hipocondríacas, se
considera que todos estos comportamientos forman parte del pro­
pio problema hipocondríaco.
La variedad de T O C a la que más se puede parecer la hipocon­
dría es la de contaminación con ideas de contagio (por ejemplo,
contraer una enfermedad por comer fuera de casa), así como de
otras posibles ideas de enfermedad de tipo obsesivo que, como
todas las ideas obsesivas, pueden llegar a ser muy personales y es­
pecíficas; por ejemplo, ideas sobre la posibilidad de desarrollar
50
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
enfermedades en el futuro, que se «combaten» colocando las sillas
de determinada manera o lavando las vajillas en un cierto orden o
durante un determinado tiempo.
Trastorno dismórfico corporal: la obsesión por un defecto físico
Este trastorno consiste en la preocupación por algún defecto físi­
co imaginario o una preocupación excesiva en el caso de que se
tenga un defecto real. Típicamente se refieren a defectos localiza­
dos en la cara o la cabeza (acné, manchas, arrugas, cicatrices, vello
en la cara, tamaño y forma de nariz, orejas, labios, ojos, dientes,
mejillas, cabeza...), pero cualquier parte del cuerpo, como los
genitales, pechos, manos, piernas, constitución o musculatura,
pueden ser asimismo objeto de preocupación excesiva.
No se trata de los comúnmente llamados complejos, pues en
este caso la persona experimenta un malestar clínicamente signifi­
cativo, o deterioro importante en uno o más ámbitos de su vida
(familia, relaciones sociales, trabajo...). La mayoría de las personas
con este problema experimentan un malestar muy intenso en rela­
ción con su defecto y a menudo describen sus preocupaciones
como torturantes o devastadoras. Les resulta muy difícil dominar­
las y no se sienten capaces de realizar esfuerzos para superarlas o
eliminarlas de su mente. Como resultado suelen consumir mucho
tiempo cada día pensando en su defecto («¿se habrá hecho más
grande?» «¿habrá empeorado?», «¿me estará creciendo sin darme
cuenta?»), haciendo comprobaciones (mirarse al espejo, mirarse en
los escaparates) o tratando de ocultarlo (maquillajes ritualizados...). Como en otros problemas, cuando estos comportamientos
problemáticos se circunscriben al objeto del trastorno de que se
trate (la preocupación por un defecto físico imaginario en este
caso), se considera que son síntomas del mismo.
A pesar de que actualmente este trastorno se enmarca en un
grupo o categoría diferente a los trastornos de ansiedad, son mu­
chos los autores que lo consideran dentro de las psicopatologías
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
51
ansiosas e incluso como una modalidad o subtipo de TOC. En
apoyo de esta sugerencia se encuentran los datos sobre la elevada
comorbilidad entre ambos trastornos, que oscila entre el 15 y el
37% (Goldsmith et al., 1998). Además, ambos trastornos presen­
tan muchas características comunes: carácter intrusivo de la idea o
del temor, comportamientos de comprobación, búsqueda de rea­
seguración y evitación similares, comorbilidad muy elevada con
otros trastornos de ansiedad y con depresión, mismo grado de
interferencia y deterioro funcional y puntuaciones indistinguibles
en cuestionarios de obsesividad, entre otras (Neziroglu y Khemlani-Patel, 2005; Saxena, Winograd, Dunkin, Maidment, Rosen,
Vapnik et al., 2001).
Anorexia nerviosa: «obsesión» por el peso y la silueta
Las personas que sufren anorexia nerviosa tienen un miedo inten­
so a ganar peso o a convertirse en obesas, a pesar de estar signifi­
cativamente por debajo del peso normal para su edad y talla. Ese
intenso temor les lleva a restringir de manera excesiva e inadecua­
da su ingesta y/o a realizar determinados comportamientos con el
fin de disminuir su peso o su talla (vomitar, ayunar, purgarse,
ejercicio físico excesivo...). Las repercusiones somáticas del tras­
torno son muy importantes y van desde la degradación del aspec­
to físico y el envejecimiento tisular prematuro, pasando por la
amenorrea en el caso de las mujeres o la deprivación inmunológica, entre otros). Para estas personas, mantener la silueta y el peso
en unos niveles determinados, que siempre están muy por debajo
de lo deseable y razonable para su estado de salud, alcanzan pro­
piedades de objetivo vital irrenunciable y fundamental, y por
tanto su autovaloración depende en gran medida de que consi­
gan mantenerse en los niveles de peso que consideran adecuados,
mostrando enormes resistencias a admitir el peligro que implica
su bajo peso para su desarrollo personal e incluso para su supervi­
vencia.
52
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Se trata, por tanto, de un problema distinto del TOC. Sin em­
bargo, las diferencias son menores de lo que parece: las personas
con anorexia experimentan con mucha frecuencia preocupacio­
nes, intrusiones e impulsos recurrentes en relación con su peso, su
silueta, su apariencia, su alimentación, el ejercicio físico, los ali­
mentos que deben o no tomar, en qué cantidad, cómo cocinarlos,
además de comportamientos en muchas ocasiones ritualizados en
torno, por ejemplo, a la comida (contar calorías de cada alimento,
pesar los alimentos, almacenar comida...). Todo este conjunto de
intrusiones y comportamientos forman parte del problema mis­
mo, y precisamente por ello estos trastornos se consideran en la
esfera o espectro del TOC.
Trastornos del control de los impulsos (TCI)
La característica esencial de este amplio y heterogéneo conjunto
de trastornos es la dificultad para resistir un impulso, una motiva­
ción o una tentación de llevar a cabo de forma reiterada un com­
portamiento, por lo general complejo, que resulta perjudicial para
uno mismo o para los demás. En la mayoría de estos trastornos el
individuo percibe una sensación de tensión insoportable o extre­
ma activación interior antes de llevar a cabo el comportamiento
(que puede ser incluso delictivo). Una vez realizado, sin embargo,
se experimenta una intensa sensación de placer, gratificación o li­
beración, asociada a la drástica disminución de la tensión previa.
Posteriormente el paciente puede sentir, o no, arrepentimiento,
autorreproches y sentimientos de culpa. Como es natural, todos
estos aspectos varían mucho de unos pacientes a otros, así como
la gravedad del trastorno y las dificultades para tolerar la tensión
y/o para «rendirse» al impulso.
Bajo la categoría de los TCI se incluyen trastornos muy diver­
sos: algunos son bien conocidos y se vienen tratando y diagnosti­
cando desde hace décadas (tricotilomanía, cleptomanía, juego pa­
tológico), mientras que otros son, por así decir, más recientes o
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
53
CUADRO 1.6 Características clínicas básicas de los trastornos
del control de impulsos (TCI)
Tricotilomanía:
Comportamiento recurrente de arrancarse el pelo por placer o liberación de la
tensión, que provoca una pérdida perceptible de cabello.
Cleptomanía:
Dificultad recurrente para resistir el impulso de sustraer objetos que no son nece­
sarios para el uso personal o por su valor monetario.
Juego patológico-.
Fracaso reiterado y progresivo en el intento de resistir el impulso a jugar a pesar
de las consecuencias negativas en los ámbitos personal, familiar y socioprofesional.
Otros:
Compra compulsiva; onicofagia (morderse las uñas compulsivamente hasta cau­
sar lesiones); adicción sexual no parafílica (o sexo compulsivo); piromanía.
están todavía en fase de estudio. La aparición en escena de estos
últimos como trastornos mentales tiene mucho que ver con los
cambios culturales y de estilo de vida. En el cuadro 1.6 se ofrece
una definición resumida de los TCI.
Tradicionalmente se consideraba que estos trastornos diferían
de forma considerable del TO C, sobre todo porque se asociaban a
una mayor espontaneidad (i.e., más «impulsivos»), a una menor
consciencia de enfermedad, a mayor peligrosidad, y eran más egosintónicos (o, al menos, más asociados a búsqueda de gratifica­
ción y placer) que los síntomas del TO C. Sin embargo, hoy se
sabe que tanto el TO C como los TCI presentan grandes variacio­
nes entre pacientes en esos aspectos. Al igual que sucede con las
obsesiones, los impulsos de los TCI se pueden vivenciar como ab­
surdos, repugnantes, intrusitos, persistentes, difíciles de controlar,
y asociados a elevado malestar y ansiedad. Asimismo, tanto las
compulsiones como los comportamientos TCI se experimentan
muy a menudo como incontrolables, imposibles de resistir, alivia­
dores de tensión y ansiedad a corto plazo, pueden llevarse a cabo
de forma tan estereotipada y ritualizada como algunas compulsio­
54
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
nes, se acompañan de sentimientos de culpa, vergüenza, autorreproches, y a menudo se ocultan.
Sin embargo, junto a estas características comunes, sigue ha­
biendo importantes diferencias entre los TCI y el TOC. Goldsmith et al. (1998) señalan que los TCI se caracterizan, entre otras
cosas, porque: (a) en ellos se produce un mayor número y gra­
vedad de consecuencias dañinas inmediatas para uno mismo y
para terceros; (b) el insight (o la consciencia) sobre la peligrosidad
del comportamiento para la integridad propia o ajena es menor,
como también es menor la resistencia ante el impulso (es decir, el
paciente cede ante él, no ofrece resistencia); (c) hay más posibili­
dad de obtener gratificación, placer o satisfacción intensa como
consecuencia del comportamiento; (d) el número de síntomas aso­
ciados (obsesivo-compulsivos, depresivos o de ansiedad) es me­
nor; (e) las tasas de prevalencia entre hombres y mujeres son dife­
rentes según los trastornos (la cleptomanía, la compra compulsiva
y la tricotilomanía son más frecuentes en mujeres, mientras que el
trastorno explosivo intermitente, la piromanía y el juego patoló­
gico, más frecuentes en hombres); y (f) hay una mayor asociación
con otros trastornos caracterizados por falta de control de impulsos
(por ejemplo, el bipolar, las adicciones a sustancias psicoactivas,
los trastornos de la personalidad límite y antisocial, o el trastorno
por déficit de atención e hiperactividad).
Otras diferencias, como las encontradas por ejemplo entre el
T O C y la tricotilomanía desde el punto de vista biológico, así
como la diferente respuesta al tratamiento farmacológico y psico­
lógico de ambos tipos de trastornos, sugieren que los TCI presen­
tan peculiaridades específicas que aconsejan seguir distinguiéndo­
los con claridad del TOC.
Trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
Antes de definir en qué consiste este trastorno, es preciso recor­
dar en qué consisten en general los trastornos de personalidad, y
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
55
especialmente, en qué difieren del resto de trastornos, entre los
que se encuentra el TO C. La característica diferencial de los tras­
tornos de personalidad frente a otros trastornos mentales y del
comportamiento adulto, es su omnipresencia , esto es, que las
anomalías del individuo se hacen patentes en un amplio rango
de comportamientos, sentimientos, experiencias internas, y ade­
más en circunstancias muy diversas. Por decirlo gráficamente, el
individuo siempre, o en la mayoría de las ocasiones, se compor­
ta y expresa de un modo muy similar, con independencia de lo
que requiera la situación o el momento concretos. En conse­
cuencia, presenta un repertorio de conductas limitado, reiterativo
e inflexible (en el sentido de que cambia muy poco en función
de las demandas y las situaciones). En suma, pues, se trata de
un modo de ser y comportarse poco adaptativo, lo que conlleva
una limitación importante para aprender nuevos modos de
comportamiento, de expresión o de relación con los demás.
Esto explica por qué las personas que padecen un trastorno de
personalidad son especialmente vulnerables o psicológicamente
frágiles ante el estrés, entendiendo por estrés una situación nueva
que requiere el desarrollo de nuevas estrategias para afrontarla.
Finalmente, es importante tener en cuenta otro aspecto en el
que estos trastornos difieren de la mayoría de otros trastornos
mentales: aunque provocan sufrimiento y malestar intensos en
el propio individuo (o en quienes le rodean), no suele haber
conciencia de enfermedad, o ésta se limita a unos pocos as­
pectos. Es decir, el sujeto no es consciente de que su modo de ser
es la causa fundamental de su malestar o de los problemas a los
que debe enfrentarse. Por esta razón difícilmente las personas
con estos trastornos buscan por sí mismas ayuda psicológica:
son más bien otros significativos, o las circunstancias sociales,
las que empujan o fuerzan al individuo a solicitar algún tipo de
ayuda (Belloch y Fernández-Alvarez, 2002). Los rasgos caracte­
rísticos que definen el modo de ser de una persona con un tras­
torno obsesivo-compulsivo de la personalidad se resumen en el
cuadro 1.7.
56
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUADRO 1.7 Características clínicas del trastorno de personalidad
obsesivo-compulsivo
• Preocupación por el orden, la disciplina, el control propio e interpersonal, a
costa de flexibilidad, apertura y eficiencia.
• Preocupación por los detalles, organización, horarios, etc., a expensas de la fi­
nalización adecuada y a tiempo de las tareas.
• Reticencia a delegar en otros, a menos que las cosas se hagan «exactamente» a
su modo.
• Excesiva preocupación por el trabajo y la productividad.
• Perfeccionismo que interfiere en la realización de las actividades.
• Concienzudo, escrupuloso, rígido, obstinado.
• Pedante, convencional, con capacidad limitada para expresar afectos y senti­
mientos.
• Planificación excesivamente cuidadosa, minuciosa y anticipada de todas las ac­
tividades (disfruta más planificando que haciendo).
• Ahorrador extremo, hasta el punto de parecer miserable y nada generoso.
• Insistencia poco razonable en que los demás se sometan a las propias normas y
rutinas.
Beck y Freeman (1992) señalan que el modo más económico y
fiable de evaluar si una persona presenta este trastorno es pregun­
tarle directamente, sin tono crítico alguno, si le parece que carac­
terísticas como las enunciadas la describen bien. La mayor parte
de estas personas están dispuestas a asentir sin esfuerzo que no se
sienten cómodas expresando afecto, que son perfeccionistas, que
les cuesta enormemente desprenderse de cosas viejas, que son in­
flexibles y rigurosas, que se preocupan por los detalles y el orden,
o que no les gusta delegar en los demás, aunque naturalmente no
comprenden que exista relación alguna entre estas características,
que definen bien su modo de ser, y las razones o problemas por
los que han llegado a la clínica o que les han llevado a solicitar
ayuda profesional. En definitiva, la falta de consciencia del pro­
blema y la egosintonía con su modo de ser, actuar y pensar son
elementos que claramente diferencian este trastorno de un TOC.
De hecho, aunque el T O C es a menudo comórbido con otros
trastornos de personalidad, como se comentará más adelante, su
asociación con el trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
57
es menor de lo esperado. No obstante, dada la escasa fiabilidad de
los diagnósticos de trastornos de personalidad, debido en parte a
sus cambiantes criterios diagnósticos y a la carencia relativa de
instrumentos fiables de cribado y diagnóstico formal, es muy pro­
bable que en un futuro cercano asistamos a cambios importantes
en torno a la asociación entre el T O C y el trastorno de personali­
dad obsesivo-compulsivo.
Un comentario fin a l sobre los trastornos del espectro obsesivocompulsivo
Como afirma Black (1998), el denominado espectro T O C abarca
más o menos trastornos, dependiendo muchas más veces del cri­
terio subjetivo de los investigadores que de la existencia de evi­
dencias empíricas sólidas. La única forma de resolver este proble­
ma pasa por llevar a cabo investigaciones rigurosas y de largo
alcance, que analicen no sólo la presentación de los síntomas y su
fenomenología, sino también datos sobre su curso, comorbilidad,
historia familiar y respuesta al tratamiento, entre otros aspectos.
Entre tanto, en el quehacer clínico con pacientes T O C es impres­
cindible realizar siquiera una mínima exploración sobre la presencia
actual o pasada de síntomas sugestivos de los diferentes trastornos
hipotéticamente incluidos en el espectro obsesivo-compulsivo.
Comorbilidad
Como sucede con los otros trastornos de ansiedad, el T O C pre­
senta tasas muy altas de comorbilidad. Aunque hay ciertas discre­
pancias entre los estudios, el hallazgo más consistente es que entre
la mitad y un tercio de personas con T O C tiene al menos otro
trastorno asociado (Antony et al., 1998; Brown, Campbell, Leh­
man, Grisham y Mancil, 2001; Karno y Golding, 1991). Los tra­
bajos que analizan este aspecto suelen encontrar, además, una
58
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
gran variedad de trastornos o cuadros que son claramente comórbidos con el TO C. Brown et al. (2001) encontraron que el orden
de aparición a lo largo de la vida de dicha comorbilidad era de in­
terés clínico, puesto que los trastornos de ansiedad comórbidos
solían preceder al TO C, mientras que la depresión tendía a apare­
cer tras el trastorno obsesivo.
Box 1 . RECUERDE
Los trastornos de ansiedad comórbidos suelen preceder al TOC, mientras que la de­
presión tiende a aparecer tras el trastorno obsesivo.
Con trastornos del estado de ánimo
La coocurrencia de un episodio depresivo mayor o de distimia en
pacientes con T O C es francamente alta, situándose en un rango
de entre el 30 y el 50% (Bellodi, Sciuto, Diaferia, Ronchi y Smareldi, 1992; Brown, Moras, Zinbarg y Barlow, 1993; Lensi et al,
1996; Karno y Golding, 1991). Si se considera la prevalencia vital
de la depresión en el TOC, las tasas aumentan hasta un rango que
oscila entre el 65 y el 80% (Crino y Andrews, 1996; Rasmussen y
Eisen, 1992).
En los muchos casos en que coexisten en el tiempo ambos tras­
tornos, el problema principal consiste en dirimir cuál es el prima­
rio. La mayoría de autores señalan que lo más habitual es que la
depresión sea secundaria al TOC, debido a que este trastorno es
«depresógeno» (Demal, Lenz, Mayrhofer, Zapotoczky y Zitterl,
1993; Rasmussen y Eisen, 1992; Welner, Reich, Robins, Fishman
y Van Doren, 1976). Sea o no esto así, lo cierto es que en la clíni­
ca es muy frecuente observar una progresión de los síntomas ob­
sesivo-compulsivos a la depresión más que el patrón contrario.
Por otra parte, en algunos cuadros depresivos mayores se detec­
tan síntomas típicamente obsesivos, aunque con mucha menor
frecuencia que a la inversa.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
59
Según Antony et al. (1998), cuando los síntomas obsesivocompulsivos se inician con el cambio de estado de ánimo, es bas­
tante probable que se pueda descartar el TO C, especialmente si
éstos aparecen en una época tardía de la vida, y cuando desapare­
cen al recuperarse el sujeto del episodio depresivo. Cabe señalar
también que, en ocasiones, y como apunta Tallis (1995), la depre­
sión «enmascara» a un T O C subyacente: a veces el paciente acude
a consulta relatando los síntomas depresivos, por considerar más
«adecuado» consultar por ello que por el TOC.
Con otros trastornos de ansiedad
Los hallazgos empíricos avalan la existencia de una alta tasa de comorbilidad del T O C con otros trastornos de ansiedad. Conside­
rando conjuntamente diversos estudios, podemos resumir que
muchas personas con diagnóstico principal de T O C experimen­
tan trastornos de ansiedad. La fobia social es el más frecuente, se­
guida de las fobias específicas. Los resultados son menos conclu­
yentes respecto al trastorno de pánico y al trastorno de ansiedad
generalizada (Antony et al., 1998; Brown et al., 1993, 2001; Cri­
no y Andrews, 1996). Sin embargo, se hacen evidentes diversas
discrepancias entre los distintos trabajos tanto respecto a la tasa
general de trastornos de ansiedad asociados como a la mayor o
menor importancia de unos u otros.
Con trastornos psicóticos
Existen evidencias de que sólo un pequeño porcentaje de pacien­
tes obsesivos presentan síntomas psicóticos (Insel y Akiskal, 1986).
Y existen pocas evidencias que sugieran una especial relación
entre ambos trastornos (Tallis, 1995), destacando que es extre­
madamente raro que se dé una transición del T O C hacia la esqui­
zofrenia. En cualquier caso, esta transición no es más frecuente
60
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
que la que se observa desde otros trastornos de ansiedad (Rachman y Hodgson, 1980; Stein y Hollander, 1993). Por otra parte,
es mucho más frecuente la presencia de síntomas obsesivo-com­
pulsivos en individuos diagnosticados de esquizofrenia que lo
contrario.
Con trastornos de personalidad
Las tasas de comorbilidad del T O C con estos trastornos oscilan
entre el 50 y el 65%, según los hallazgos del estudio de revisión
de Summerfeldt, Huta y Swinson (1998). La mayoría de las in­
vestigaciones encuentran que gran parte de los pacientes con
T O C presenta algún trastorno de personalidad asociado, pero los
más frecuentes son el dependiente, el evitador y el histriónico
(Baer y Jenike, 1992; Black, Yates, Noyes, Pfoll et al., 1989). Re­
sultados muy similares obtiene Steketee (1990), pues entre un
cuarto y un tercio de su muestra de pacientes obsesivos cumple
criterios de trastorno de personalidad por evitación, histriónico,
esquizotípico y dependiente. En resumen, según el estudio de
revisión mencionado (Summerfeldt et al., 1998), los trastornos
de personalidad más frecuentes en individuos con T O C son el
evitador (30%) y el dependiente (10-20%), seguidos por el his­
triónico (5-25%) y el esquizotípico (15%), siendo el trastorno
obsesivo-compulsivo de la personalidad menos prevalente de lo
que quizás cabría esperar (en torno al 6%).
Sin embargo, otros estudios (p. ej., Samuels, Nestadt, Bienvenu, Costa, Riddle, Liang et al., 2000) encuentran que el patrón
característico del trastorno obsesivo-compulsivo de la personali­
dad relacionado con el orden, el perfeccionismo y el control men­
tal e interpersonal a expensas de la flexibilidad, la apertura y la
eficiencia se asocia con frecuencia al TOC. De hecho, Tallis, Ro­
sen y Shafran (1996) hallaron que controlando las variables del
estado de ánimo y la ansiedad se producía una asociación signifi­
cativa del T O C con rasgos obsesivo-compulsivos y pasivo-agresi­
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
61
vos de la personalidad. Es posible, por un lado, que los rasgos de
personalidad de este tipo estén estrechamente vinculados a algu­
nas clases de manifestación clínica del T O C más que a otras
(Gibbs y Oltmans, 1995; Tallis et al., 1996). Pero también lo es
que ciertos aspectos de la personalidad obsesiva pueden ser más
relevantes para al T O C que otros: el perfeccionismo, rasgo carac­
terístico del trastorno de personalidad obsesivo-compulsiva, suele
ser habitual en personas con T O C en comparación con sujetos
control (Frost y Steketee, 1997).
Evaluación del TO C
El procedimiento habitual para valorar la presencia de un T O C
pasa, como es natural, por la realización de una entrevista clínica
rigurosa en la que, además de valorar si los síntomas y problemas
que relata el paciente o sus allegados son sugestivos de obsesiones
y/o de compulsiones, el clínico debe examinar la duración de tales
síntomas, su grado de interferencia en el desarrollo personal y en
la vida cotidiana, la existencia de posibles variaciones en el curso
de esos síntomas, el grado de insight o comprensión del paciente
acerca del trastorno (consciencia de enfermedad) y la presencia
de trastornos y/o síntomas comórbidos, tanto en el momento pre­
sente como en el pasado. En definitiva, se trata de realizar una
historia clínica del problema lo más amplia y exhaustiva posible,
siguiendo los estándares y procedimientos habituales que marcan
las buenas prácticas clínicas.
No obstante lo dicho, la introducción en la rutina clínica de
instrumentos de evaluación y diagnóstico sensibles y específicos
del trastorno que se trate (y de los que se sospeche comórbidos) es
una estrategia adicional necesaria, que no sustituye a la entrevista
clínica, pero que la complementa y consolida. Este principio, apli­
cable a cualquier contexto de evaluación de problemas y trastornos
mentales y del comportamiento, es si cabe más importante en tras­
tornos como el TOC, ya que permite no sólo asegurar y/o clarifi­
62
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
car el diagnóstico, sino, además, estimar con razonable seguridad
su gravedad y, a partir de aquí, disponer de elementos objetivos y
contrastables para valorar la estrategia de tratamiento más adecua­
da y comprobar su eficacia. Teniendo en cuenta estos principios,
se ofrecen los cinco instrumentos estandarizados de diagnóstico
del TO C que más se utilizan en la actualidad, así como los requisi­
tos para su aplicación y los datos básicos sobre su validez y utilidad
clínicas. En el anexo 1 se ofrecen, además, algunos de ellos.
Y-BOCS: Escala de obsesiones y compulsiones de Yale-Brown [ Yale-Brown
Obsessive-Com pulsive Scale ]. Goodman, Price, Rasmussen, Mazure,
Fleishman, Hill, Heninger y Charney, 1989a; Goodman, Price, Ras­
mussen, Mazure, Delgado, Heninger y Charney, 1989b.
La Y-BOCS es el instrumento más utilizado en la práctica clínica para
valorar la gravedad del TO C, independientemente del número y con­
tenido específico de los síntomas, esto es, sin tener en cuenta el tipo
de obsesiones o de compulsiones que presente un paciente particular.
En la actualidad se considera como el «patrón oro» para la evaluación
de la gravedad del trastorno, por lo que su aplicación es imprescindi­
ble en cualquier contexto.
Existen dos versiones muy diferentes de este instrumento: la más
conocida y aplicada es la que se denomina Y -B O C S de gravedad. Lo
habitual es que sea el propio clínico quien la complete, bien basán­
dose en los datos obtenidos a partir de la entrevista clínica inicial,
bien preguntando directamente al paciente. Ya sea de un modo u
otro, debe quedar claro que la debe completar el clínico, una vez rea­
lizada la entrevista clínica inicial. Consta de diez ítems, cinco para
obsesiones y cinco para compulsiones, relativos en ambos casos a las
siguientes dimensiones:
1. Tiempo empleado por los síntomas (desde ninguno hasta
constantemente).
2. Interferencia debida a los síntomas (desde ninguna hasta inca­
pacitante).
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
63
3. Malestar provocado por los síntomas (desde ninguno hasta in­
capacitante).
4. Resistencia contra los síntomas (desde se resiste claramente
hasta cede por completo).
3. Grado de control sobre los síntomas (desde los controla del
todo hasta no tiene control alguno).
Cada uno de los ítems se valora en una escala desde 0 = «ninguno,
o ausente» hasta 4 = «extremo», obteniéndose tres puntaciones: sub­
total de obsesiones (rango 0-20), subtotal de compulsiones (rango
0-20) y puntuación total (suma de las dos puntuaciones anteriores,
rango 0-40). El instrumento contiene también seis ítems suplemen­
tarios relativos a síntomas asociados al T O C (insight sobre los sínto­
mas, evitación, indecisión, responsabilidad patológica, lentitud y
duda patológica), que son menos utilizados.
En el contexto de la investigación (y también de la práctica clíni­
ca) se considera que una persona cumple criterios diagnósticos para
un TO C si la puntuación total que obtiene en la Y-BOCS es de 8 o
superior. En cuanto a los rangos de gravedad, se sitúan entre las pun­
tuaciones siguientes:
•
•
•
•
•
Subclínico o inexistente: < 7
Leve: 8-15
Moderado: 16-23
Grave: 24-31
Muy grave: 31-40
Estas puntuaciones se utilizan asimismo como marco de referencia
para establecer los criterios de cambio clínico después de la aplicación de
un tratamiento. Aunque hay distintas opciones para establecer estos cri­
terios, nosotros nos decantamos por seguir los que Jacobson y Truax
(1991) plantearon como necesarios para poder valorar de manera clara
si un tratamiento había sido eficaz o no. Un criterio razonable es, sin
duda, que una vez finalizado el tratamiento la puntuación obtenida sea
análoga a la de la población sana. En este caso, podemos hablar, con
toda claridad, de recuperación. No obstante, se puede también valorar
como criterio de cambio clínico la constatación de una mejoría sustan­
cial postratamiento.
64
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
En la literatura científica sobre la aplicación de estos criterios en
relación al TO C, la norma ha sido más bien laxa, sobre todo en las
primeras publicaciones. En nuestro caso (Belloch, Cabedo y Carrió,
2008), al igual que en los estudios más recientes sobre eficacia tera­
péutica (McLean, Whittal, Thordarson, Taylor, Sóchting, Koch, Paterson y Anderson, 2001; Whittal, Thordarson y McLean, 2005)
utilizamos los siguientes, que entran en la categoría de «criterios es­
trictos»:
Mejoría: puntuación total postratamiento de 12 o inferior (leve),
junto con un descenso de al menos 6 puntos respecto a la puntua­
ción pretratamiento.
Recuperación: puntuación total postratamiento de 7 o inferior (au­
sencia del trastorno o «subclínico»), junto con un descenso de al me­
nos 6 puntos respecto a la puntuación pretratamiento.
El tiempo requerido para completar este instrumento es muy bre­
ve (no más de cinco minutos), pero es necesario que el clínico esté
familiarizado con la escala y, como es natural, con la naturaleza del
TO C. En el anexo 1 se ofrece un modelo de esta entrevista-cuestio­
nario, y su cuadro de puntuación.
La versión de autoinforme (YBOCS-SC; Symptom Checklist ofthe
Yale-Brown Obsessive-Compulsive Scale; Goodman et al., 1989a) con­
siste en un listado de 50 obsesiones y compulsiones, y se centra en el
contenido de las mismas. Este listado se resume en 15 categorías ba­
sadas en la manifestación observable del síntoma o su expresión conductual (p. ej., lavado) o en el contenido temático (p. ej., agresión,
contaminación). Estas categorías se desarrollaron a partir del juicio
clínico, y en la mayoría de estudios que se han publicado incluyen
ocho categorías de obsesiones (agresivas, contaminación, sexuales,
acumulación, religiosas, somáticas, simetría y misceláneas/diversas) y
siete de compulsiones (limpieza, comprobación, conteo, orden, acu­
mulación, repetición y misceláneas/diversas). Además, el Y-BOCS-SC
incluye algunos ítems abiertos para recoger obsesiones y/o compul­
siones más idiosincrásicas, no contempladas en el listado previo. La
principal utilidad de esta versión de autoinforme radica en que per­
mite explorar posibles síntomas no expresados de forma espontánea
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
65
o clara por el paciente. No obstante, dada su longitud y la escasez de
estudios sobre su utilidad clínica, su uso está en general dirigido a
realizar investigaciones (por ejemplo, sobre la heterogeneidad del
TOC: para una mayor información al respecto, véase García-Soriano,
Belloch y Morillo, 2008).
Recientemente se ha comenzado a emplear una nueva versión de
la Y-BOCS: el D im en sion al-Y -B O C S (DY-BOCS; Rosario-Campos,
Miguel, Quatrano, Chacón, Ferrao, Findley, Katsovich, Scahill,
King, Woody, Tolin, Hollander, Kano, y Leckman, 2006) que pro­
pone seis dimensiones de contenidos obsesivo-compulsivos: (1) agre­
sión, (2) sexo/religión, (3) orden y simetría, (4) contaminación y
limpieza, (5) acumulación y (6) misceláneas, similares a las que han
surgido a partir de los análisis del Y-BOCS-SC. No obstante, dada
la novedad de este formato, todavía no conocemos el alcance de
sus aportaciones ni su utilidad en la práctica clínica o en la investi­
gación.
MOCI: Inventario Maudsley de obsesión-compulsión [Obsessive Compulsive Inventory]. Hodgson y Rachman, 1977; Rachman y Hodgson,
1980.
Se trata de un cuestionario de autoinforme, utilizado muy frecuente­
mente tanto con población general como en el contexto clínico. Su fi­
nalidad es detectar la presencia de síntomas obsesivo-compulsivos.
Consta de 30 ítems, con respuestas verdadero/falso distribuidas en
cuatro subescalas, básicamente relacionadas con síntomas manifiestos:
limpieza, comprobación, lentitud/repetición y dudas/escrupulosidad.
Las puntuaciones se sitúan en un rango de 0-30. Existe una versión
adaptada al español (Avila, 1986).
Una de las principales limitaciones de este instrumento es que no
recoge prácticamente preguntas sobre obsesiones puras ni sobre com­
pulsiones encubiertas. Los propios autores han desarrollado más re­
cientemente un nuevo instrumento, el Vdncouver Obsessive-Compulsive Inventory (VOCI), que se comentará más adelante.
66
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
PI-WSUR: Inventario de Padua [Padua Inventory-Washington State University Revisión] . Burns, Keortge, Formea y Sternberg, 1996.
Ante las limitaciones del M O CI se desarrolló el Inventario de Padua
(PI, P a d u a Inventory; Sanavio, 1988), con el fin de incluir síntomas
más cognitivos. No obstante, desde su primera publicación ha expe­
rimentado diversas remodelaciones: la más reciente consta de 39
ítems que el paciente debe responder según una escala tipo Likert de
frecuencia (desde 0: «nunca», hasta 4: «siempre»). Estos ítems se dis­
tribuyen en cinco factores:
1) Pensamientos obsesivos de auto y heteroagresión.
2) Impulsos obsesivos de auto y heteroagresión (también incluye
contenidos de pensamiento relativos a conductas inadecua­
das).
3) Obsesiones de contaminación y compulsiones de limpieza.
4) Compulsiones de comprobación.
5) Compulsiones de orden.
El cuestionario ha sido adaptado al español con índices acepta­
bles de consistencia interna y validez tanto en muestras clínicas
como de población general (Mataix-Cols, Sánchez-Turet y Vallejo,
2002). Además, la estructura de cinco factores se ha podido repro­
ducir adecuadamente, aunque sobre población no clínica (Ibáñez,
Olmedo, Peñate y González, 2002). En nuestra experiencia con pa­
cientes T O C , la consistencia interna es sólo moderada (entre 0,61
y 0,74) y la relación entre los síntomas clínicos y las puntuaciones
en cada uno de los cinco factores no es todo lo coincidente que ca­
bría esperar (Belloch, Morillo, Luciano, García, Cabedo y Carrió,
2010 ).
OCI-R: Inventario obsesivo compulsivo reducido [Obsessive-Compulsive
Inventory-short versión]. Foa, Huppert, Leiberg, Langner, Kichic, Hajcak
y Salkovskis, 2002.
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
67
Un grupo relevante de especialistas en el T O C , encabezados por
Edna Foa, publicó en 1998 un nuevo instrumento, el OCI, que pos­
teriormente fue reducido a 18. En esta versión breve los ítems se
agrupan en seis escalas de síntomas obsesivo-compulsivos, contenien­
do cada una tres preguntas o ítems:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Limpieza (ítems 5, 11, 17)
Obsesividad (ítems 6, 12, 18)
Acumulación (ítems 1,7, 13)
Orden (ítems 3, 9, 15)
Comprobación (ítems 2, 8, 14)
Neutralización (ítems 4, 10, 16)
Cada uno de los ítems interroga acerca del malestar que provocan
los síntomas en una escala que va de 0 (nada) a 4 (muchísimo). El
rango de puntuaciones totales oscila, por tanto, entre 0 y 72. En
nuestro contexto, el OCI-R ha demostrado buenas propiedades psicométricas y su estructura de seis factores ha sido confirmada en una
muestra de población universitaria no clínica (Fullana, Tortella-Feliu, Caseras, Andión, Torrubia y Mataix-Cols, 2005). En el anexo 1
se ofrece un modelo de este cuestionario.
C-BOCI: Inventario obsesivo-compulsivo de Clark-Beck [Clark-Beck Obsessive-Compulsive Inventory\. Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer,
2005; Clark y Beck, 2002.
Es uno de los cuestionarios de autoinforme más recientes. Consta de
25 ítems que evalúan la frecuencia y gravedad de síntomas obsesivocompulsivos, siguiendo la estructura de los muy conocidos cuestiona­
rios de Beck para la evaluación de la depresión (BDI) y la ansiedad
(BAI). Fia sido diseñado como un instrumento de cribaje siguiendo
los criterios del DSM -IV para el TO C , e incluye además algunos
aspectos de las actuales formulaciones cognitivas sobre el trastorno.
Por tanto, no es un instrumento basado únicamente en los síntomas
como el M OCI, el PI-WSUR o el OCI-R, sino que en principio se
asemeja más al Y-BOCS de gravedad en el contexto clínico.
68
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Cada ítem del C-BOCI tiene cuatro opciones de respuesta, redac­
tadas como afirmaciones referidas a uno mismo, y el sujeto debe ele­
gir la que encuentra más aplicable a su caso teniendo en cuenta las
dos últimas semanas. Los ítems se valoran en una escala de 4 puntos
(0-3). Los autores proponen emplear una puntuación de obsesiones,
otra de compulsiones y otra total. La primera parte (subescala de ob­
sesiones) está formada por los primeros 14 ítems dirigidos a evaluar
las características clínicas y de contenido de las obsesiones: frecuencia
de obsesiones de suciedad, contaminación, agresión-daño, religiosasmorales, y sexuales, además de grado de control, saliencia, responsa­
bilidad excesiva, duda, resistencia a los síntomas, perfeccionismo, in­
decisión, interferencia diaria y evitación cognitiva. La segunda parte
(subescala de compulsiones) contiene 11 ítems que valoran las carac­
terísticas de las compulsiones: frecuencia de compulsiones de limpie­
za-lavado, comprobación, repetición, simetría/precisión, neutraliza­
ción mental o encubierta, lentitud, malestar por no realizar la
compulsión, interferencia en las actividades diarias, evitación, incontrolabilidad de la compulsión y malestar.
En síntesis, el cuestionario no se limita a valorar la presencia de
contenidos obsesivos o compulsivos, sino que incorpora también
otros aspectos cruciales para la evaluación del trastorno (interferen­
cia, conciencia de enfermedad e intentos de control y/o de neutrali­
zación). Integra asimismo ítems para valorar algunas de las creencias
y valoraciones disfuncionales que se encuentran, según los plantea­
mientos cognitivo-conductuales, en la base del trastorno o de su
mantenimiento (responsabilidad excesiva, perfeccionismo, importan­
cia de los pensamientos y de su control). A diferencia de otros instru­
mentos, el C-BOCI incluye una serie de instrucciones y explicacio­
nes detalladas sobre el contenido y finalidad del cuestionario, previas
a la cumplimentación del mismo, redactadas de manera sencilla, de
forma que puedan ser fácilmente comprendidas por cualquier perso­
na con un nivel de estudios primario y una capacidad intelectual
normal. Así, se explican brevemente en qué consisten las obsesiones
y las compulsiones, y sus diferencias generales con otras experiencias
como el miedo. Una ventaja adicional es el tiempo que lleva comple­
tarlo, que no excede de los 10 minutos.
El C-BOCI ha demostrado unas buenas propiedades psicométricas tanto en la versión original inglesa (Clark et al., 2005) como en
EL TRASTORNO OBSESIVO-COMPULSIVO
69
la validación española, realizada por nuestro grupo (Belloch, Reina,
García-Soriano y Clark, 2009). En nuestros trabajos de validación y
adaptación llevados a cabo tanto en población general como en pa­
cientes con diagnóstico de TO C, se obtuvieron valores de consisten­
cia interna y estabilidad temporal muy adecuados, lo que indica que
se trata de un instrumento estable y psicométricamente fiable. Sin
embargo, la estructura de dos factores (obsesiones y compulsiones)
propuesta por los autores no se ha podido reproducir.
Desde el punto de vista de su utilidad como instrumento de cri­
bado, nuestros datos indican que un rango de puntuaciones (puntua­
ción total) entre 17-25 es útil para detectar síntomas aislados del
trastorno, o bien formas leves o subclínicas del mismo. Sin embargo,
a partir de una puntuación total de 26, tanto la probabilidad de acer­
tar con un diagnóstico de T O C como la de descartarlo (en el caso
de que no se alcance tal puntuación) son muy altas. Por último, pun­
tuaciones superiores a 30 indican de manera clara la presencia de un
TO C. En el anexo 1 se ofrece un modelo de este cuestionario.
VOCI; Inventario de obsesiones y compulsiones de Vancouver. Thordarson,
Radomsky, Rachman, Shafran, Sawchuk y Hakstian, 2004.
Es el más reciente de los cuestionarios de autoinforme publicados,
y como antes comentamos, se trata de una revisión y actualización
del M OCI. Contiene 55 ítems que deben responderse en una escala
de acuerdo-desacuerdo de cinco niveles (desde 0 = no estoy nada de
acuerdo, no me describe nada, hasta 4 = estoy absolutamente de acuer­
do, me describe totalmente).
Estos ítems se distribuyen en seis subescalas: contaminación, com­
probación, obsesiones, acumulación, exactitud (conteo, ju s t right) e
indecisión. No hay de momento validación para su utilización ade­
cuada en población española, y los datos publicados con una muestra
de personas con T O C indican buenas propiedades métricas.
CAPÍTULO 2
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL:
SUBTIPOS, VARIANTES Y MODALIDADES
El TO C se ha venido considerando un trastorno unitario en los
principales sistemas nosológicos psiquiátricos de la OM S y la
APA, desde sus primeras formulaciones hasta las más recientes.
Sin embargo, en la práctica clínica se observan grandes diferencias
entre los pacientes diagnosticados de T O C en sus manifestaciones
sintomáticas. Estas diferencias se detectan tanto en la forma como
en el contenido de los síntomas, así como en los diferentes patro­
nes de respuesta al tratamiento que no parecen ser explicables
apelando únicamente a factores como la comorbilidad, la dura­
ción del trastorno, o aspectos de tipo demográfico (vgr., nivel
educativo, género, edad, etc.). Es asimismo relativamente frecuen­
te observar la coexistencia, en un mismo paciente, de modalida­
des y/o contenidos muy distintos de obsesiones y compulsiones, o
incluso la transición de unas a otras a lo largo del curso evolutivo
del trastorno.
Esta complejidad, que en muchos casos hace dudar de la ho­
mogeneidad o unicidad del trastorno, empieza a hacerse patente
72
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
también en la investigación, ya que un número creciente de inves­
tigadores está planteando la posibilidad de que nos hallemos ante
una psicopatología más heterogénea de lo que cabía esperar.
Muestra de ello es la publicación en los últimos años de varios ar­
tículos de revisión sobre este tema (vgr., García-Soriano, Belloch
y Morillo, 2008; Mataix-Cols, Rosario-Campos y Leckman,
2005a; McKay et al., 2004), además de números monográficos de
publicaciones periódicas de prestigio dedicados al análisis de la
heterogeneidad del T O C (p. ej., Behaviour Therapy, 2005, volu­
men 36). En este mismo contexto, cabe seguramente situar el de­
bate que se está produciendo en el grupo de consenso que trabaja
en la reorganización y categorización de los trastornos de ansiedad
para la futura versión V del DSM (First, 2006; Mataix-Cols, Pertusa y Leckman, 2007).
La posibilidad de identificar subconjuntos o categorías diferen­
ciadas de pacientes dentro de un mismo trastorno y, como conse­
cuencia, el desarrollo de un sistema de subtipos sencillo de em­
plear, fiable, válido, comprensible y significativo, tiene importantes
implicaciones positivas, tanto desde el punto de vista teórico
como desde una perspectiva más aplicada (Zubeidat, Sierra y Fer­
nández, 2007). En el caso del TO C, además de proporcionar una
descripción más exacta y definida de la psicopatología del trastor­
no, puede tener importantes repercusiones tanto a nivel etiológico
(p. ej., buscar una etiología común para el desarrollo de unos sín­
tomas determinados o patrones de creencias asociadas distintas,
en función de la modalidad o subtipo de TOC), como de evalua­
ción y diagnóstico (p. ej., creación y uso de métodos y herramien­
tas de evaluación mejores que a su vez proporcionen un mejor co­
nocimiento de estas manifestaciones del trastorno) y terapéutico
(p. ej., detección de aquellos subtipos que respondan peor a la te­
rapia y desarrollo de protocolos de tratamiento específicos y más
eficaces).
El acercamiento al estudio de la heterogeneidad se ha realizado
desde el supuesto de que los diferentes «fenotipos» (basados en las
manifestaciones clínicas de los síntomas — contenido, función,
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
73
gravedad— o en la respuesta al tratamiento) son la expresión de
diferentes «genotipos», entendiendo genotipo en un sentido muy
amplio que abarcaría diferencias en aspectos muy diversos, como
las creencias sobre los síntomas, la edad de inicio del trastorno, la
comorbilidad con otras psicopatologías, etc. Así, el estudio de la he­
terogeneidad del TO C se ha centrado en la delimitación de los
diferentes «fenotipos» y en la búsqueda de las diferencias que sub­
yacen a los mismos. No obstante, hay que decir que tanto la deli­
mitación de los «fenotipos» como la de los «genotipos» se han rea­
lizado en muchas ocasiones sobre la base de los mismos o muy
parecidos criterios. Por ejemplo, se ha trabajado con las creencias
disfuncionales como «fenotipo» o criterio para clasificar a los pa­
cientes en grupos, pero también como «genotipo» explicativo de
esas mismas agrupaciones de pacientes.
Respecto a la delimitación del «fenotipo», se han propuesto ta­
xonomías basadas en criterios tan variados como los siguientes: las
características demográficas y clínicas (p. ej., edad de comienzo
del trastorno, historia familiar de TOC), la gravedad de los sínto­
mas, su interferencia o el malestar que provocan, condiciones comórbidas, como la presencia o ausencia de tics o de trastornos de
personalidad, la forma de aparición de las obsesiones (duda, pen­
samiento, impulso, miedo o imagen), o el tipo de déficit neuropsicológico asociado al trastorno. Con todo, la mayoría de estudios
que desarrollan clasificaciones del TO C, tanto a nivel racional
como a nivel empírico, se han centrado en establecer taxonomías
sobre la base del contenido de la sintomatología obsesivo-com­
pulsiva (OC), esto es, en la expresión más observable o manifiesta
del trastorno, o si se quiere más inequívocamente «fenotípica».
Taxonomías racionales
Las primeras taxonomías se realizaron desde una perspectiva ra­
cional, es decir, definiendo subgrupos de síntomas, teniendo en
cuenta sobre todo los contenidos de las obsesiones y/o de las
74
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
compulsiones (p. ej., Foa y Wilson, 1992; Kozak, Foa y McCarthy, 1987; Lewis, 1936; Marks, 1987), a partir de la observa­
ción clínica sistemática de las personas con psicopatología obsesi­
vo-compulsiva.
Una de las categorizaciones más relevantes y utilizadas en la
práctica clínica clasifica a los pacientes en dos grandes grupos, en
función de la ausencia o presencia de compulsiones manifiestas u
observables. Los pacientes que no presentan compulsiones mani­
fiestas son tradicionalmente identificados como «obsesivos puros» o
«rumiadores», mientras que a los pacientes con compulsiones se
les etiqueta como «obsesivos con compulsiones manifiestas». Esta di­
visión es la que han seguido los sistemas de clasificación psiquiá­
tricos actuales: por ejemplo, la CIE-10 especifica tres subgrupos
de TO C, los que manifiestan predominantemente obsesiones, los
que tienen más compulsiones y los mixtos. Esta clasificación ha
provocado no pocas confusiones, de las que quizá la más impor­
tante haya sido la de asimilar cualquier estrategia que los pacien­
tes utilizan para controlar o afrontar las obsesiones, con una mo­
dalidad concreta de ellas: la «compulsión», aspecto este al que ya
nos referimos en el primer capítulo. Y la realidad es que ese térmi­
no alude a estrategias (encubiertas o manifiestas) ritualizadas, que
implican la pérdida del control voluntario de los actos o la difi­
cultad o imposibilidad de dejar de realizar la conducta (p. ej., el
lavado repetitivo de las manos o el conteo mental). En todo caso,
hay pocos trabajos que hayan estudiado características diferencia­
les «genotípicas» entre los obsesivos puros y los obsesivos con
compulsiones. Hace más de una década, Arts, Hoogduin, Schaap
y De Haan (1993) investigaron las diferencias entre ambos sub­
grupos en variables demográficas y clínicas, y encontraron que los
obsesivos puros solían estar casados, tenían un menor nivel edu­
cativo, las quejas habían empezado a una edad más tardía, des­
cribían más síntomas depresivos y se manifestaban como menos
inteligentes. Las implicaciones de estas diferencias no fueron,
sin embargo, objeto de análisis ni, que sepamos, los resultados
han sido posteriormente replicados.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
75
La clasificación que se presenta a continuación no difiere en
exceso de la dicotómica que acabamos de describir, porque las
manifestaciones observables del trastorno siguen teniendo mucho
peso y los subtipos se establecen especialmente en función del
tipo de compulsiones que presenta el paciente (p. ej., limpieza,
comprobación, repetición, orden), por lo que los pacientes sin
compulsiones manifiestas se suelen incluir en un «cajón de sas­
tre», que recibe varios nombres: «obsesiones» (Marks, 1987), «obse­
sivos sin conductas compulsivas manifiestas» (De Silva y Rachman, 1992) u «obsesivos» (Kozak et al., 1987). Por otro lado,
aunque existen diversas clasificaciones, ninguna de ellas cuenta
con un consenso generalizado. Comentaremos brevemente las
más utilizadas y conocidas.
Marks (1987) diferenció entre tres tipos de manifestaciones
clínicas: (a) rituales compulsivos con obsesiones, (b) lentitud sin
rituales visibles y (c) las obsesiones. En una línea similar, De Sil­
va y Rachman (1992) identificaron cinco subtipos: (a) compul­
siones de limpieza/lavado, (b) compulsiones de comprobación,
(c) otro tipo de compulsiones manifiestas, (d) obsesiones no
acompañadas de conducta compulsiva manifiesta y (e) lentitud
obsesiva primaria. Por su parte, Insel (1984, 1985) señaló los
siguientes cuatro subtipos: (a) obsesivos de limpieza, (b) dubita­
tivos con conductas de comprobación, (c) rumiadores con pen­
samientos pero sin conductas obsesivas y (d) obsesivos con enlentecimiento.
El grupo de Foa (Foa, Steketee y Ozarov, 1985; Kozak et a i,
1987) propuso una clasificación a partir de la combinación de
tres elementos: el tipo de indicios que provocan ansiedad, la
presencia o ausencia de pensamientos sobre posibles consecuen­
cias catastróficas y el tipo de actividad/compulsión que reduce
la ansiedad. La combinación de estos tres criterios daba lugar a
ocho subtipos de TO C , de los cuales sólo seis eran observables
en realidad en la clínica: comprobación-limpieza, orden-limpie­
za, repetición y las correspondientes tres modalidades de obsesi­
vos «puros».
76
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Foa y su grupo, al igual que otros muchos autores, defienden
que los subtipos no son mutuamente excluyentes, ya que un pa­
ciente puede tener síntomas de varios tipos (algo que también in­
dican De Silva y Rachman, 1992). Además, más que la presencia
versus la ausencia total de estímulos disparadores y de anticipa­
ción de consecuencias catastróficas, los autores realizan esta dis­
tinción atendiendo a tendencias generales o cuestiones de grado,
por lo que postulan un modelo inequívocamente dimensional, más
que categorial excluyente, a la hora de establecer las diferentes
modalidades o subtipos de TOC.
En síntesis, si se suman las distintas modalidades o manifesta­
ciones del trastorno que se han postulado desde una perspectiva
racional, se observan siete categorías o tipos de TO C, no necesa­
riamente excluyentes (es decir, que un paciente puede presentar
más de una):
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Obsesiones puras
Compulsiones de limpieza/lavado
Compulsiones de comprobación
Compulsiones de repetición
Compulsiones de orden
Compulsiones de acumulación
Lentitud obsesiva
Recientemente, Lee y Kwon (2003) han propuesto un modelo
que permite clasificar las obsesiones en dos tipos: «autógenas» y
«reactivas». Esta clasificación parece equivalente, en muchos aspectos,
a la distinción clásica entre cuadros de T O C con o sin compulsio­
nes manifiestas. Sin embargo, va más allá de la presencia/ausencia
de compulsiones, y aporta hipótesis muy interesantes sobre cómo
caracterizar diferencialmente dos tipos de obsesiones basándose
en aspectos como el contenido o temática de las mismas, el modo en
que se experimentan subjetivamente y los procesos cognitivos que
llevan asociados. Las principales características diferenciales entre
las obsesiones autógenas y reactivas se resumen en el cuadro 2.1.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
77
CUADRO 2.1 Obsesiones autógenas y reactivas: el modelo de Lee
y Kwon (2003)
Características
Obsesiones autógenas
Obsesiones reactivas
Facilidad para identificar
estímulos desencadenantes
Relativamente difícil
Relativamente fácil
Conexión entre el
contenido del pensamiento
y los estímulos
desencadenantes
Escasa
Simbólica o asociativa
Alta
Realista y lógica
Ejemplos típicos
Temas sexuales; actos
agresivos o violentos;
conductas blasfemas
o inmorales;
comportamientos
socialmente reprobables;
escenas o situaciones
muy desagradables.
Pensamientos sobre
contaminación o
suciedad; dudas sobre
errores o accidentes;
pensamientos sobre
desorden o asimetría;
pensamientos sobre
pérdidas o descuidos
de cosas u objetos
importantes
Egodistonía
Alta
Baja
Irracionalidad percibida
Alta
Baja
Facilidad para ser
distinguidas de los
pensamientos automáticos
Alta
Baja
Conducta posterior
Habitualmente
encubierta y de evitación
Habitualmente
manifiesta y de
confrontación
Compulsiones
Obsesiones puras,
rumiación, etc.
Limpiar, comprobar,
ordenar, acumular,
repetir, etc.
Según estos autores, las obsesiones autógenas dan lugar a que
la persona ponga en marcha estrategias de evitación para contro­
lar y/o suprimir los pensamientos en sí mismos (p. ej., parada de
78
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pensamiento, actividades distractoras, imágenes para contrarrestar
el pensamiento, autocastigo, etc.). Por su parte, las obsesiones
reactivas conducen a estrategias de confrontación real con los
estímulos para conseguir mayor seguridad o volver a un estado
de cosas deseado, a través de conductas (habitualmente observables)
como limpiar, comprobar, ordenar o acumular. Por consiguiente,
en este último tipo de obsesiones las conductas asociadas tienen
como objetivo modificar situaciones problemáticas, y no tanto
«dejar de pensar». En nuestra opinión, la característica diferencial
clave entre ambos tipos de obsesiones no es tanto la presencia o
ausencia de estímulos desencadenantes, tal como proponen estos
autores (que utilizan este criterio para denominarlos), sino preci­
samente el tipo de egodistonía que generan unas y otras.
Las «obsesiones autógenas» resultan egodistónicas debido, sobre
todo, a su contenido (agresivo, sexual, blasfemo, comportamien­
tos socialmente reprobables, dudas desagradables); es decir, que
el hecho mismo de que aparezca el pensamiento resulta molesto
y perturbador porque su contenido es muy desagradable para
la persona, ya sea porque atenta contra sus principios éticos o
morales, o contra su autoimagen. En el caso de las «obsesiones
reactivas», el contenido no es necesariamente molesto o desagra­
dable, porque alude a cuestiones de la vida cotidiana o a aspectos
que son socialmente importantes (mantenerse limpio, evitar con­
taminarse y enfermar, evitar peligros, mantener el orden, no co­
meter errores, etc.). Por tanto, su contenido puede ser absolu­
tamente egosintónico. Sin embargo, su elevada recurrencia y el
hecho de que ponen en cuestión la propia valía, la propia res­
ponsabilidad, etc., hace que su aparición resulte egodistónica.
Como consecuencia, su aparición genera la necesidad de poner
en marcha comportamientos «correctivos» (p. ej., comprobar,
limpiar, etc.), que generan una interferencia considerable en la
vida del paciente por la cantidad de tiempo que habitualmente
consumen.
Por otra parte, consideramos que otro de los aspectos centrales
en la distinción es la racionalidad versus irracionalidad percibida
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
79
en relación al contenido del pensamiento: el contenido de las
obsesiones autógenas (p. ej., el pensamiento de acuchillar a un fa­
miliar) es más extraño y percibido por el sujeto como absurdo,
improbable o poco realista, mientras que el contenido de las reac­
tivas está más relacionado con hechos de la vida cotidiana y es en
consecuencia percibido como más «realista» y con mayor probabi­
lidad de ocurrencia (p. ej., pensar que la puerta ha quedado abierta
y que puede entrar alguien, o simplemente pensar que los objetos
están desordenados). En nuestra opinión, esta diferencia también
tiene mucho que ver con el tipo de estrategias que se utilizan en
uno y otro caso: vinculadas con el contenido de la obsesión, en el
caso de las reactivas, y no vinculadas (o sólo de forma simbólica),
en la mayoría de las autógenas.
Box 1 . EN RESUMEN
Las o b s e s io n e s a u tó g e n a s (agresión, sexo, blasfemias) se asocian a una EGODISTONÍA más intensa, pues los contenidos de las obsesiones chocan con los principios
éticos o morales de la persona o contra su autoimagen.
Las o b s e s io n e s a u tó g e n a s se perciben también como MÁS IRRACIONALES que las
reactivas (dudas sobre haber olvidado hacer algo, miedo a contagiarse por tocar obje­
tos públicos...).
Ateniéndonos a lo dicho, por tanto, las obsesiones de los pa­
cientes lavadores, comprobadores, repetidores y acumuladores en­
trarían dentro de la categoría de obsesiones reactivas. Por otro
lado, las obsesiones de contenido sexual, religioso, agresivo o ex­
tremadamente desagradable (por ejemplo, dudas puras que cues­
tionan mi capacidad o identidad sexual, o mi condición de buena
o mala persona, etc.) formarían parte de las obsesiones autóge­
nas. A pesar de lo interesante de esta y otras aportaciones, en este
capítulo adoptaremos una estructura tradicional para abordar las
modalidades y/o subtipos de TOC. Por tanto, describiremos bre­
vemente cada una de las siete categorías o modalidades enuncia­
das antes, a las que se añadirá la categoría de obsesiones mixtas,
80
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
y a continuación se ofrecerá un ejemplo obtenido de nuestra pro­
pia experiencia clínica.
Los obsesivos puros
Las descripciones clínicas sobre el T O C han caracterizado tradi­
cionalmente un tipo de cuadro clínico, que se consideraba infre­
cuente (Freeston y Ladouceur, 1997), en el que se dan pensa­
mientos obsesivos en ausencia de conductas compulsivas
manifiestas (Rachman, 1971). Los autores solían denominar a las
personas que los presentaban «rumiadores», «obsesivos puros» o
«atormentados».
Esta diferenciación entre cuadros con o sin compulsiones ma­
nifiestas, ha sido especialmente importante, puesto que la segun­
da variante presentaba una mala respuesta al tratamiento que se
había mostrado eficaz para los cuadros con compulsiones: la ex­
posición con prevención de respuesta. En palabras de Rachman
(1983): «El principal obstáculo para el tratamiento exitoso de las
obsesiones es la carencia de técnicas eficaces». Así pues, los pro­
gresos terapéuticos obtenidos con las técnicas de exposición más
prevención de respuesta, no parecían ser extensibles a este subgru­
po de pacientes «rumiadores». En la actualidad, sin embargo, esta
visión pesimista sobre el tratamiento psicológico de los obsesivos
puros ha cambiado de forma drástica. Por una parte, se sabe que
es una presentación clínica más frecuente de lo que se pensaba,
como puede deducirse de las tasas de pacientes de este tipo (entre
un 17 y un 44% del total de personas con TOC). Un estudio epi­
demiológico reciente ha informado que la proporción de pacien­
tes con obsesiones sin compulsiones es, aproximadamente, de un
tercio entre los pacientes con T O C (Welkowitz, Struenin, Pittman, Guardino y Welkowitz, 2000). Por otra parte, en la actuali­
dad también disponemos de algunos datos sobre la utilidad y efi­
cacia de algunas aplicaciones especialmente adaptadas para estos
casos de la exposición con prevención de respuesta (a través, por
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
81
ejemplo, de grabaciones y prevención de respuesta encubierta
(Freeston, Ladouceur, Gagnon, Thibodeau, Rhéaume et al.,
1997; Ladouceur, Freeston, Gagnon, Thibodeau y Dumont,
1995; Martin y Tarrier, 1992; Salkovskis, 1985; Salkovskis y
Westbrook, 1989; Simos y Dimitriou, 1994). Además, esta situa­
ción es susceptible de mejorar, ya que los resultados de diversos
estudios recientes indican que la terapia cognitiva por sí sola es
una opción muy eficaz para «obsesivos puros» (p. ej., Freeston,
2001 ).
Otro aspecto importante a destacar es la mayor y mejor com­
prensión actual acerca de las peculiaridades de estos «obsesivos
puros» o «rumiadores», hasta el punto de que dicha denomina­
ción ha caído en desuso. Rachman (1971) y Fiodgson y Rachman (1977), seguidos de Salkovskis (1985) y Salkovskis y West­
brook (1989), contribuyeron a sacar a la luz la prevalencia y la
importancia de las conductas compulsivas encubiertas en mu­
chos cuadros de TOC. El trabajo del grupo de Freeston (p. ej.,
Freeston y Ladouceur, 1997; Freeston, Ladouceur, Provencher y
Blais, 1995) caracterizó posteriormente las diversas estrategias, so­
bre todo internas, que utilizan los obsesivos «puros», y que actúan
de modo equivalente a las compulsiones. En definitiva, pues, este
subgrupo de pacientes no difiere en lo sustancial del resto de sub­
tipos.
Box 2. EN RESUMEN
Los ritu a liz a d o re s m e n ta le s y los a to rm e n ta d o s u o b s e s iv o s p u ro s experimentan obse­
siones de forma reiterada, con contenidos típicamente valorados como muy desagra­
dables y egodistónicos (agresión, sexo, religión...). En el primero de los casos, el sujeto
realiza toda una serle de compulsiones mentales, con la misma función que las obser­
vables, para neutralizar sus obsesiones (p. ej., «pensamientos de contraste» como in­
tentar formar una Imagen opuesta a la obsesión de agredir a alguien, contar números
Interiormente, repetir mentalmente una conversación, rezar...). Los rituales cognitivos
también pueden ser pensamientos reiterativos, como diálogos internos con uno mismo
para convencerse de la Irracionalidad de la obsesión. En el segundo caso (los «ator­
mentados»), los pacientes no llevan a cabo conductas compulsivas identiflcables cla­
ramente.
82
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
A continuación se exponen seis ejemplos de las diversas varian­
tes temáticas que se engloban en esta categoría de obsesivos puros,
ritualizadores o no.
ANDREA: agresión a otros
Box 3. EN RESUMEN
Las obsesiones de contenido agresivo son descritas y experimentadas por los pacien­
tes como especialmente angustiosas, desagradables y egodistónicas. Generan inten­
sos autorreproches y temor a llegar a llevar a cabo su contenido. Se diferencian clara­
mente de las alucinaciones imperativas (en las que un paciente, por ejemplo, puede
escuchar voces que le conminan a realizar alguna agresión), o de las ideas deliroides
de algunos pacientes con cuadros depresivos graves (en los que el paciente «cree»
ser el culpable de todos los males o desgracias que sufren o que pueden sufrir en el
futuro sus allegados). En el primer caso, porque el paciente TOC sabe perfectamente
que lo que experimenta son pensamientos que su propia mente produce, y no los
vive por tanto como percepciones. En el segundo caso, porque el paciente TOC tiene
m ie d o de que sus pensamientos le lleven a cometer una agresión, y por eso mismo le
generan ansiedad y malestar enormes, y en ocasiones, le impulsan a alejarse de sus
seres queridos, o a e v ita r el contacto personal.
Andrea, de 31 años, trabajaba de dependienta en dos tiendas de
ropa, de las que también era soda propietaria. Había comenzado a
presentar ideas obsesivas (en forma de imágenes, pensamientos e im­
pulsos) de contenido agresivo hacia sí misma y hacia otras personas.
Estas obsesiones le generaban una angustia y malestar muy intensos
por lo que acudió inmediatamente a su médico de cabecera. Éste va­
loró que presentaba un cuadro depresivo y la derivó a nuestra unidad
de salud mental. El psiquiatra que la atendió le diagnosticó un TO C
y le pautó tratamiento farmacológico. Este tratamiento produjo una
ligera mejoría en su estado de ánimo pero no mejoró su sintomatología obsesivo-compulsiva. Nueve meses después de iniciarlo, Andrea
planteó al psiquiatra que quería completar su tratamiento con un
abordaje psicológico.
Cuando evaluamos a la paciente, presentaba pensamientos de
agredirse a sí misma o a otras persona cuando estaba cerca de obje­
tos cortantes o punzantes (cuchillos, tijeras...); impulsos de saltar
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
83
al vacío cuando se encontraba próxima a ventanas, balcones o terra­
zas; impulsos de echarse ella misma, o de echar a alguien, contra los
vehículos cuando iba a cruzar una calzada o un paso a nivel ferro­
viario, o cuando estaba en una parada de metro o tranvía; imágenes
en las que visualizaba sus muñecas llenas de cortes y ensangrenta­
das, un corte en su cuello, o sus manos llenas de cristales. El cuadro
se había iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurri­
do una serie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber in­
cidido en la aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones
obsesivas. Estos fueron el suicidio, mediante ahorcamiento, de un
vecino; el relato de una vecina de sus padres sobre un pastor del
pueblo que ahorcó a su perro, colgándolo de un árbol; el relato
de una compañera con la que realizaba un viaje turístico sobre su
ideación, planificación e intento de suicidio, seccionándose las ve­
nas de ambas muñecas; el haberse independizado de sus padres; el
haber iniciado una relación sentimental; el tener problemas finan­
cieros en su negocio (uno de los socios decidió abandonarlo); y el
fallecimiento de dos amigos (muerte súbita y cáncer, respectiva­
mente).
Para disminuir el intenso malestar que le generaban sus obsesio­
nes, evitaba tener a la vista objetos cortantes o punzantes en la coci­
na; situarse cerca de la ventana y el balcón del salón de sus padres;
asomarse a las ventanas de su casa; utilizar el metro y el tranvía; cru­
zar por las vías del tren; leer, ver noticias y escuchar conversaciones
sobre agresiones físicas que atenten contra la vida del ser humano
(atentados, asesinatos, suicidios...). También buscaba apoyo en sus
familiares y pareja contándoles lo que le ocurría y pidiéndoles que la
ayudaran a tranquilizarse (estrategia de reaseguración). Asimismo,
intentaba razonar con ella misma y convencerse de que «no voy a ha­
cerme daño a mí misma ni a nadie, no va a pasar nada, todo esto no
es real, sólo está en mi imaginación» (estrategia de autotranquilización). Y, por último, también se esforzaba continuamente por inten­
tar suprimir o «sacar de su cabeza» las ideas obsesivas (estrategia de
supresión).
84
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
LUIS: autoagresión
Box 4 . EN RESUMEN
Entre las obsesiones de contenido agresivo, las autoagresivas son las menos frecuen­
tes, pero pueden llegar a ser muy desagradables. Es importante distinguir estas obse­
siones de la ideación suicida o autoagresiva de las personas con una depresión o con
otros trastornos (por ejemplo, el trastorno límite de la personalidad). Las posibilidades
de materializar el comportamiento son mínimas o Inexistentes en el caso del TOC, pero
muy elevadas en la depresión o en el trastorno límite. Dada la gran comorbilidad entre
el TOC y los cuadros depresivos, es muy importante realizar una evaluación cuidadosa
de este tipo de obsesiones en el caso de que el TOC se acompañe de una depresión.
Luis, de 24 años, tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las
de contenido autoagresivo que se presentaban en forma de pensa­
mientos, imágenes e impulsos. El problema se había iniciado hacía
año y medio coincidiendo con la aparición de un problema de salud
y la finalización de sus estudios. Mientras estaba cenando, comenzó a
pasarle por la cabeza la idea (pensamiento) de hacerse daño a sí mis­
mo «cortándome con el cuchillo». Posteriormente aparecieron pen­
samientos de «comerme las figuras de adorno que mi madre tiene en
la repisa del lavabo cuando iba a lavarme los dientes, las manos o la
cara», y por último, cuando ha terminado su trabajo y ha de cerrar
la persiana del negocio con la ayuda de un palo de hierro «me apare­
cen ideas de darme con el palo en la cabeza». Cuando está ante obje­
tos cortantes (cuchillos, tijeras...), metálicos (clips, grapas, clavos...)
o de cristal (bombillas, figuras de decoración...), también le apare­
cen imágenes en las que se autoagrede («clavándome un cuchillo en
los ojos», «tragándome un puñado de clips o grapas», «metiéndome
en la boca y masticando una bombilla»). Si está en lugares altos (terra­
zas, puentes...), le asalta el impulso de «tirarme saltando al vacío»;
cuando está en un paso de peatones, de «ponerme delante de los
coches», y esperando al metro, de «tirarme a las vías».
Para atenuar el intenso malestar que le ocasionaban sus obsesiones
(pensamientos) evitaba coger por la empuñadura los cuchillos y mirar
cómo cortaba los alimentos cuando comía, estar cerca de, o coger, ob­
jetos cortantes (tijeras, cuchillas...), usar el lavabo del cuarto de baño,
cerrar la persiana del negocio donde trabajaba, etc. Cuando las obse­
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
85
siones se presentaban en forma de imágenes, se miraba las manos para
comprobar que no tenía nada en ellas, y para asegurarse se las lavaba
y/o repasaba mentalmente la secuencia de lo que había hecho para
cerciorarse de que no se había hecho daño a sí mismo. Además evita­
ba subir a terrazas, pasar andando por los puentes, esperar en un se­
máforo cuando estaba en rojo para los peatones y utilizar el metro
cuando la obsesión se presentaba en forma de impulso. Por último,
intentaba razonar consigo mismo y convencerse de que «yo no quiero
hacerme daño...»; «esto que pienso no ocurre de verdad»; tranquili­
zarse diciéndose «no voy a hacer nada de lo que pasa por mi cabe­
za...»; «tranquilo, no pasa nada» (estrategia de autotranquilización); y
suprimir/controlar las obsesiones: «tengo que dejar de pensar estas co­
sas...»; «para ya, déjalo, ya está bien» (estrategia de supresión).
ANABEL: obsesiones sexuales
Box 5. EN RESUMEN
Las obsesiones de contenido sexual son extremadamente angustiosas para quienes
las padecen, y habitualmente generan, además de autorreproches, cuestionamiento
del tipo de persona que uno es y que podría llegar a ser (en sentido negativo, por
supuesto).
Anabel, de 22 años, estudiante de diseño, había empezado a experi­
mentar ideas obsesivas (en su caso, imágenes) de contenido sexual
seis meses antes de acudir a la consulta. Trabajaba en una tienda de
deportes: «Todo empezó porque tenía imágenes sexuales con gente
que no... Veía esas cosas con gente que no deseo, incluso me da asco
o me parece mal, siempre he sido un poco pudorosa, y empecé a dar­
le importancia...». Sus padres se habían separado cuatro años antes,
y estaban organizándose para volver a vivir juntos (el padre, con
quien la paciente tenía muy buena relación, volvía a casa). Ese vera­
no empezó a tener imágenes obsesivas de «yo con la boca en el sexo
de personas de la edad de mi padre, gente con la que no... nunca...».
En cuanto tuvo la primera obsesión se angustió intensamente y las
tuvo con mucha frecuencia durante la primera semana, hasta la con­
86
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
sulta con el psiquiatra: «Al final era ya con cualquier persona, incluso
mujeres: iba por la calle con miedo de mirar a la gente».
Tras la consulta con el psiquiatra, que le pautó farmacoterapia, su
angustia disminuyó notablemente y a la siguiente cita de control
(una semana después) estaba muy contenta. Pero ante el regreso in­
minente de su padre a la casa «empecé a preocuparme por si veía esas
cosas con él, y ahí se lió todo...».
Seis meses después, cuando la evaluamos, presenta imágenes obse­
sivas de sexo oral con su padre muchas veces cada día, que le generan
un malestar muy intenso. Evita el contacto físico con él («no tantos
abrazos, por miedo a exagerarlo todo... creo que mi mente va por li­
bre y puedo pensar cualquier cosa de algo que sé que no es real»).
Nota que intenta distanciarse de su padre «aunque sólo sea por evitar
este mal». Cuando está con su padre y tiene las obsesiones, evita mi­
rarlo e intenta mirar hacia otro lado, distraerse con algo para no
pensar (la televisión o una revista...). Dice «es como mirar la reali­
dad, lo que hay y dónde estás, salir como de ese fondo, como inten­
tar abrir los ojos». También trata de razonar interiormente y con­
vencerse de que «no pasa nada, esto no es de verdad, yo no soy así...».
Comenta que incluso cuando no tiene las imágenes, se acuerda todo
el día del tema. En ese momento, además, se habían añadido obse­
siones de contenido agresivo («¿y si me da por matar o matarme?»),
que aparecían ya tres o cuatro veces al día, sobre todo ante la presen­
cia de algún estímulo (p. ej., un cuchillo) o ante personas vulnerables
(un bebé...). Ella intentaba controlarlas mediante la supresión inten­
cionada de sus pensamientos («no pienses más, si no, es peor»), el
autocastigo (se reñía a sí misma «por pensar esas cosas») o la autotranquilización («para qué le das importancia»). Evitaba ver contenidos
relacionados con sexo en la televisión, para que «no me dieran ideas».
LORENZO: obsesiones blasfemas
Box 6. EN RESUM EN
Las personas que presentan obsesiones blasfemas suelen ser especialmente religio­
sas. De este modo, estas obsesiones contravienen aspectos muy relevantes para ellas,
y las viven también con intensa angustia.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
87
Lorenzo tenía 33 años cuando lo remitió su médico de cabecera a
nuestra unidad de salud mental para iniciar tratamiento psicológico,
pues rechazaba ser atendido por el psiquiatra y seguir tratamiento
farmacológico. Trabajaba en una zapatería y tenía concedida una in­
capacidad laboral transitoria desde hacía una semana. Situaba el ini­
cio de sus ideas obsesivas de contenido blasfemo, que consistían en
insultar a Dios y maldecir a otras personas, hacía tres años, coinci­
diendo con la lectura y estudio intensivo de la Biblia (lo que inició a
partir de conocer a unos predicadores testigos de Jehová), y con el
inicio de la relación con su actual pareja. Pero su sintomatología obse­
siva se había agudizado en los últimos cinco meses tras haber leído
varios libros sobre el TO C, alguno de ellos varias veces, con el fin de
superar por sí mismo el problema.
La interferencia en su vida de estos pensamientos blasfemos, la
angustia que experimentaba y el ritual encubierto que utilizaba (re­
zar varias oraciones, sin que le interrumpieran) dificultaba seriamen­
te sus relaciones interpersonales, su vida social, su capacidad de con­
centración y la realización de su trabajo (por ello había solicitado, y
se le había concedido, la baja laboral). Sus actividades se reducían a
la realización de las tareas domésticas y de ejercicio físico en un gim­
nasio, e incluso había abandonado su afición preferida: la práctica de
juegos de magia.
Cuando acudió a la consulta refería como estímulos disparadores
inmediatos la lectura de la Biblia y como inespecíficos cualquier si­
tuación en la que se encontrara. Describía lo que le ocurría del siguien­
te modo: «Tengo pensamientos obsesivos en forma de insultar a Dios
o desobedecerle conscientemente haciendo lo que El desea que no
hagamos (maldecir a otras personas). El estímulo desencadenante
fue el hecho de leer en la Biblia que Jesucristo afirmó que existe un
perdón imperdonable y son las blasfemias hacia Dios. En mi vida es
muy importante la aprobación de Dios. Mis valoraciones y creencias
son que Dios va a castigarme por mis pensamientos tan pecamino­
sos. Todo ello me provoca una ansiedad tal que el malestar es muy
intenso. Incluso llego a pensar que es mejor no seguir viviendo si no
cuento con la aprobación de Dios. Entonces pierdo el interés por
todo, por el trabajo, por mi pareja..., por todo, y me veo en la necesi­
dad de demostrar a Dios que le respeto y que mis pensamientos pe­
caminosos no los deseo; tengo que rezar (en algunas ocasiones varios
88
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
rezos seguidos, ya que uno solo no me vale). Con ello consigo con­
trolar la situación, aunque sé que no evitaré tener nuevamente otros
pensamientos blasfemos, pues con frecuencia, antes incluso de acabar
el ritual, vuelvo a tener otras obsesiones, lo que me obliga a realizar
otros rituales (rezos) después para contrarrestarlos».
EDUARDO: «dudas puras»
Box 7 . EN RESUMEN
Las obsesiones que hemos llamado de «dudas puras» son diferentes a las obsesiones
de duda típicas de los pacientes comprobadores, pues su contenido suele ser de tipo
existencial y prácticamente Imposible de poner a prueba, por lo que los pacientes difí­
cilmente realizan comprobaciones externas, y las manejan de diversos modos, entre
ellos «rumiar» el asunto casi constantemente, esforzarse por activar pensamientos de
contraste...
Eduardo acudió en busca de ayuda a una de nuestras unidades de sa­
lud mental cuando tenía 33 años. Era un economista que trabajaba
en una entidad bancaria. Empezó a tener ideas obsesivas a los 27
años, «empecé a cuestionarme si me gustaba mi novia de entonces,
con la que salía desde hacía cuatro años... Me asaltaban dudas sobre
si me atraía físicamente, si quería dejar la relación, y empecé a obse­
sionarme con partes de su cuerpo que visualizaba, y aquello empezó
a hacerse cada vez más grande». La idea de dejar la relación le horro­
rizaba porque con su novia había superado sus «traumas» o «proble­
mas» sexuales (sus primeras experiencias sexuales, a los 19 años, no
habían sido gratificantes, «no podía mantener la erección», y esto le
generó una gran ansiedad anticipatoria ante la posibilidad de man­
tener otras relaciones sexuales), y pensaba que si dejaba la relación
con ella «no seré capaz de afrontar una nueva relación». Esta situación
se prolongó durante un año, al término del cual empieza a acudir a
la consulta de varios especialistas (psiquiatras y psicólogos clínicos):
«Y la cosa empeoró. Dejé la relación con mi novia después de pasarlo
fatal. Entonces era como si tuviera miedo a liarme con chicas, por si
no era capaz de funcionar bien sexualmente, por si no era bueno en
ese aspecto». En esos momentos empezaron a aparecerle «imágenes
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
89
de vaginas» y en situaciones donde veía chicas muy atractivas, a pen­
sar «¿y si no puedo hacerlo con ellas?». «Seguí con psicólogos y psi­
quiatras pero me hartaban, pasaban los años y yo seguía estando mal.
Caí en una depresión con episodios de paranoia incluidos y estuve de
baja, perdí mi empleo a finales de 2003». Se trasladó a otra ciudad
en 2004 por razones de trabajo. A finales de ese año se le retiró el
tratamiento farmacológico, y en abril de 2005 finalizó el psicológico,
estando totalmente recuperado. En el 2006 se trasladó de nuevo a
Valencia por razones de trabajo e inició otra relación sentimental que
le resultó satisfactoria. A principios de 2007 acude de nuevo a la
consulta del psiquiatra por recidiva de su sintomatología obsesivocompulsiva y se le pauta tratamiento farmacológico.
En la primera entrevista describía de este modo lo que le ocurría:
«Invaden mi mente imágenes de una vagina y dudas sobre si me gus­
tan las mujeres, si me gusta practicar el sexo, si voy a tener otra rela­
ción, si quiero a mi ex pareja, si quiero volver a estar con ella, si me
gusta o me gustaba, si mi vida tiene sentido». Estas intrusiones las
valoraba como pensamientos irracionales, sin sentido pero que «no
puedo quitarme de la cabeza, se quedan ahí, como en un segundo
plano aunque esté entretenido haciendo cosas». Hacía unas semanas
que se había roto la relación con su segunda pareja porque él le había
referido las dudas que le asaltaban respecto a si la quería o quería se­
guir con ella, a pesar de sentir lo contrario y de que la relación entre
ambos estaba funcionando sin ningún problema. Ante la revelación
de sus dudas su pareja decidió abandonar la relación, lo que como es
lógico afectó negativamente su estado de ánimo.
Para atenuar la angustia que le generaban sus dudas obsesivas
Eduardo utilizaba las siguientes estrategias: pensamientos de contras­
te («me gustan las mujeres, disfruto con el sexo, me voy a enrollar
con otra, voy a luchar por volver con mi pareja...» y se esforzaba por
imaginar otras partes del cuerpo de la mujer que le excitaran); dis­
traerse realizando actividades (leer, escuchar música, hablar y/o salir
con amigos...); controlarlos y/o suprimirlos («tú dominarás la imagen
obsesiva, stop; olvídala, deja de verla», «no quiero seguir ni un día
más pensando las cosas que pienso, dudando de todo y sintiéndome
mal», «esas dudas son una mierda, tengo que sacarlas de mi cabeza»);
transcribía sus rumiaciones obsesivas; y evitaba intimar con mujeres.
90
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
PASCUAL: «dudas puras»
Otro ejemplo de las llamadas dudas puras lo constituye el caso de
Pascual, de 21 años, estudiante de una ingeniería técnica que acudió
a consulta a uno de nuestros centros. Dos años antes enfermó un fa­
miliar de un conocido (el lenguaje impreciso es el que utilizaba el
propio paciente) con quien su familia había discutido tras años de
bastante trato. Como las relaciones estaban tensas, ningún miembro
de su familia fue a visitarles. Desde que esta persona murió, «empecé
a tener pensamientos que no me han dejado llevar una vida normal».
Tras el fallecimiento empezó a plantearse si la decisión de no ir a ver­
le para no empeorar las cosas había sido correcta, si podía haber he­
cho algo más, y a continuación se le planteó la duda de si lamentaba
o no su fallecimiento, lo que hizo que saltaran todas sus alarmas. Es­
tuvo cuatro días muy angustiado con estas dudas, y el cuarto día fue
el del atentado del 11-S. Empezó a venirle a la cabeza también con
relación a esta tragedia si lo lamentaba o no, y así sucesivamente
con los diversos accidentes y desgracias de los que tenía noticia (por
ejemplo, a partir de la televisión). Se preguntaba si lo lamentaba o
no, si podría haber hecho algo más y si le parecía injusto. Necesitaba
sentirse seguro de que en realidad lamentaba estos sucesos, de que no
había estado en su mano hacer nada más (y por tanto esto no podría
reprochársele), y de que lo consideraba injusto al tratarse de aconte­
cimientos con consecuencias trágicas, fueran como fueran los afec­
tados. En caso contrario no podría estar plenamente convencido de
que era una buena persona y de que seguía el modo correcto de pro­
ceder, sino que se consideraría una persona cruel y con malos senti­
mientos. Esto era totalmente contrario a sus principios e intolerable
para él.
Para tranquilizarse, trataba de convencerse de que no podía haber
hecho nada más, de que no se alegraba del suceso, de que no era
cuestión de justicia. Si con esta estrategia no conseguía contrarrestar
los pensamientos, repetía mentalmente o en voz alta que era absurdo
y que no necesitaba plantearse si lo lamentaba. En las ocasiones más
intensas utilizaba conductas repetitivas para demostrárselo : coger un
objeto y dejarlo en el mismo sitio varias veces, ponerse y quitarse una
sudadera varias veces, levantarse y sentarse varias veces. Si lo hacía
correctamente, eso «demostraba» que lo lamentaba. Estas conductas
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
91
externas se esforzaba bastante por controlarlas, y en el momento de
la evaluación sólo ocurrían una o dos veces por semana. Sin embargo,
las dudas obsesivas y los intentos internos de control ocurrían con
mucha frecuencia cada día. Y aunque en cada ocasión no duraban
mucho tiempo, interferían claramente con tareas cotidianas, como
concentrarse para estudiar. Aunque el accidente o suceso trágico del
que tuviera noticia un determinado día cobraba relevancia temporal,
lo más predominante es que el ciclo se iniciara con recuerdos de per­
sonas fallecidas con las que con anterioridad a su muerte hubiera te­
nido algún conflicto. Este paciente había desarrollado además ideas
ofensivas (insultantes) hacia personas desconocidas cuando iba por la
calle y hacia personas fallecidas.
Los lavadores
Los «lavadores» o «limpiadores» se caracterizan por tener obsesio­
nes relacionadas con la «contaminación» a través del contacto con
objetos, personas o situaciones ya sea inocuas (aunque en el pasa­
do pudieran haber estado en contacto con suciedad, por ejemplo,
por haber realizado obras de albañilería, fontanería, etc.), ya sea
relacionadas con secreciones corporales, gérmenes, enfermedades
(contagiosas o no), productos químicos, fármacos, etc. Las com­
pulsiones o rituales de lavado y/o limpieza suelen adquirir una
forma estereotipada y repetitiva (p. ej., lavado de manos de cierto
modo y con determinados productos, duchas prolongadas, lim­
pieza de vajillas, ropas, objetos de uso cotidiano, etc.). Estos com­
portamientos alivian de manera temporal la ansiedad que produce
al sujeto la idea de estar «sucio» o «haberse contaminado», pero
no siempre van asociadas a la previsión explícita de consecuen­
cias catastróficas (p. ej., contraer una enfermedad). Además son
muy habituales los comportamientos de evitación (p. ej., usar
guantes o negarse a tocar objetos que hayan estado en contacto
con el suelo).
En muchos casos, como se verá después, la persona experimen­
ta una intensa sensación de asco después de haber tocado algún
92
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
objeto que en el pasado estuvo sucio (aunque ahora ya no lo esté
tras repetidos lavados e incluso desinfecciones), o del que desco­
noce su procedencia y estado de higiene exactos (como las bolsas
de una tienda, los botes de comida, etc.). Esa sensación de asco,
aunque sea adecuadamente considerada como excesiva o des­
proporcionada, provoca la necesidad imperiosa de lavarse y lavar
repetidamente el objeto en cuestión o cualquier otro que haya
podido entrar en contacto con él. En estos casos, la sensación
de asco se comporta como una verdadera intrusión obsesiva, tal
y como se explicó en el capítulo anterior, y puede persistir en
la mente de la persona incluso después de haber llevado a cabo las
a menudo intensivas y concienzudas sesiones de limpieza y autolavado.
JO SÉ: tóxicos y venenos
Box 8. EN RESUMEN
Una de las ideas obsesivas de contaminación más frecuentes es el miedo exagerado a
contaminarse y contaminar a otros al manipular o utilizar productos tóxicos o veneno­
sos. Estas ideas persisten a pesar de que el paciente haya llevado a cabo la limpieza
o el lavado adecuados después de utilizar el producto en cuestión, o aunque no se
haya entrado en contacto real con el mismo (por ejemplo, porque se han tomado las
medidas de protección adecuadas: guantes, etc.).
José es un jubilado de 70 años. Había sido fontanero y actualmente
ocupaba la mayor parte de su tiempo en tareas agrícolas en los huer­
tos de su propiedad (cultivo de cítricos, olivos, almendros, horta­
lizas...). Fue remitido a una de nuestras unidades de salud mental
por presentar ideas obsesivas de contaminación. Refería que co­
menzó a tener estos pensamientos hacía cuatro meses cuando un
amigo le regaló una caja de patatas que habían sido sulfatadas y las
metió en el maletero de su coche para trasladarlas a su domicilio.
Al cabo de unos días quiso cargar con aceitunas el maletero de su
vehículo, y cuando iba a hacerlo «me asaltó la duda sobre si las pata­
tas podrían haber contaminado el maletero y ahora se contaminarían
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
93
las aceitunas con las que se iba a hacer aceite, y las personas que lo
pudieran consumir también podrían contaminarse». Consideró que
si esto ocurriera sería responsabilidad suya por no haber limpiado el
maletero y decidió no cargar las aceitunas. A partir de este aconte­
cimiento aumentaron las ideas obsesivas de contaminación cuando
tenía que coger productos agrícolas que habían sido tratados con
insecticidas, pesticidas o abonos, o utilizar productos de limpieza do­
mésticos (lejía, amoniaco, ambientadores...), o tocar o rozar (él mis­
mo o su coche) «arbustos venenosos» (como las adelfas, que abundan
en ciertas zonas mediterráneas), o tocar o coger la bolsa de la basura
doméstica. Cuando José estaba ante estos estímulos, pensaba que «si
los toco puedo contaminarme y si luego toco algo puedo llegar a
contaminar a otras personas y éstas pueden enfermar y finalmente
incluso morir». La interferencia en su funcionamiento de estas ideas
obsesivas y de las precauciones que tomaba para prevenirlas había
disminuido considerablemente su calidad de vida. Por ello su esposa
e hija le insistieron y animaron para que pidiera ayuda profesional.
Cuando acudió a la consulta evitaba entrar en campos de cultivos
que hubieran sido fumigados, abonados (en caso de hacerlo cuando
llegaba a casa se ducha y cambiaba toda la ropa y el calzado); mani­
pular y utilizar pesticidas, insecticidas y abonos que se emplean en
las tareas agrícolas; coger con las manos cualquier producto agrícola
(frutas, hortalizas...) si antes no podía lavarlos varias veces y después
lavarse las manos reiteradamente; cargar en el maletero de su coche
frutos o productos agrícolas si previamente no los lavaba y cuando
los descargaba limpiaba a fondo el maletero; tocar envases que con­
tuvieran productos de limpieza doméstica (si en alguna ocasión lo
hacía a continuación se lavaba varias veces las manos); limpiar con
productos desinfectantes (lejía, amoniaco) la zona del patio de su casa
que utilizaba su perro aunque para hacerlo se pusiera guantes; circu­
lar con su coche por caminos o carreteras en los que hubiera adelfas;
aproximarse a pie a zonas ajardinadas en las que hubiera adelfas; co­
ger la bolsa de la basura si antes no limpiaba las asas y posteriormen­
te se lavaba varias veces las manos.
En definitiva, sus rutinas y estilo de vida estaban afectados negati­
vamente, ya que había dejado de acudir a diario al campo a los huer­
tos de su propiedad, pues eran lugares donde había «alto riesgo de
contaminarse» y pasaba los días en su casa y transitando por las calles
94
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
cercanas. Asimismo, evitaba siempre que podía utilizar el coche para
desplazarse por itinerarios nuevos (desconocidos), pues temía encon­
trar adelfas en el trayecto, y en caso de que esto ocurriese después lle­
vaba a lavar su coche.
LUNA: suciedad y asco
Box 9. EN RESUMEN
Las obsesiones más comunes de las personas que llevan a cabo conductas repetitivas
de lavado o limpieza son las de contaminación por suciedad. Sentirse sucio o pensar
que está sucio algo que se toca, o algo que importa, resulta extremadamente molesto,
aunque no esté muy claro si se teme alguna otra consecuencia derivada de la sucie­
dad. Los pacientes suelen temer ensuciarse ellos y ensuciar a su vez a los demás. En
ocasiones, la sensación de suciedad se suma a la de asco, y es ésta la que predomina
ante todo. No es inusual que los pacientes digan que no piensan nada, sino que sim­
plemente les da asco tocar algo (la comida, la ropa, a ellos mismos o cualquier objeto)
y que esa sensación de repugnancia es la que les lleva a lavarse o a lavar el objeto, la
persona o alguna parte de su cuerpo antes de poder seguir haciendo cualquier cosa.
En estos casos parece como si el asco fuera en si mismo la obsesión, y la respuesta
conductual que suscita es la misma que cualquiera de nosotros tendría ante una sen­
sación similar: lavarse o lava hasta que desaparece la sensación. El problema es que,
en el caso de estas obsesiones, el asco se suscita ante algo que normalmente no lo
daría, por lo que difícilmente el lavado elimina la sensación.
Luna tenía 38 años, estaba casada y con tres hijos. Empezó a tener
«manías» (rituales de limpieza y conductas de evitación) a los 25
años, a partir del posparto de su primera hija en el que además tuvo
una depresión. El tratamiento farmacológico mejoró la depresión y
atenuó algo sus rituales, pero comenzó a dejar el tratamiento por los
efectos secundarios (se hinchaba y tenía mucho sueño «parecía que
estuviera todo el tiempo embarazada»). Cuatro años después nació su
hijo: «con la ilusión del embarazo estuve un poco mejor, pero tras el
nacimiento aunque no me deprimí, las manías aumentaron». Este
aumento de las «manías» se reprodujo tras el nacimiento de su ter­
cer hijo, cuya concepción no estaba prevista, un año después. Había
empezado por lavarse de forma repetitiva las manos, y los lavados
se fueron extendiendo paulatinamente a los muebles, el suelo, sus
hijos, etc.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
95
En el momento en que la evaluamos se lavaba las manos varias ve­
ces: antes de comer, de cocinar, de que comieran sus hijos. También
antes de recoger la ropa, de tocar algún producto o instrumento de
limpieza, y antes de tocar a su marido y a sus hijos. Tras ducharse,
evitaba tocar los pomos y objetos de su casa para no ensuciarse. Pro­
curaba salir poco tiempo de casa para no tener que usar servicios pú­
blicos, ya que en caso de hacerlo, se tenía que duchar, lavar la ropa y
limpiar el bolso y todos los objetos que llevara consigo ese día. Le re­
sultaba muy difícil señalar cuáles eran los contenidos de sus obsesio­
nes: en realidad decía que se sentía inundada e invadida por una in­
tensísima sensación de asco que no la abandonaba prácticamente
nunca y que únicamente podía mantener bajo control enfrascándose
en limpiezas y lavados.
En consecuencia, cada día dedicaba la mayor parte del tiempo a
limpiar su casa: los muebles, empezando cada uno en un punto es­
pecífico, de derecha a izquierda, y repitiéndolo dos veces. Si no tenía
claro haberlo limpiado bien (si así le parecía, si la interrumpían, si no
recordaba si lo había hecho dos veces...), volvía a empezar. Para lim­
piar el suelo, tenía que repetir tres veces cada baldosa, también en la
misma dirección y siguiendo por orden las de cada línea. Si le entra­
ban dudas, tenía que repetir otra vez desde el principio. Tras limpiar,
se cambiaba de ropa antes de sentarse en el sofá. No tocaba los mue­
bles ya limpios salvo con un paño. Cuando sus hijos o ella llegaban
de la calle, tenían que cambiarse de ropa, quitarse los zapatos y lavar­
se, antes de lo cual no podían tocar ningún objeto. Esto mismo se
aplicaba a su marido, que además tenía que ducharse. Por otro lado,
lavaba todos los productos de la compra que traía del supermercado
antes de guardarlos, así como cualquier otro objeto que entrara en su
casa.
El nivel de sufrimiento y malestar de esta paciente y la interferen­
cia que el problema suponía en su vida cotidiana eran extremos.
Cuando estaba fuera de casa pensaba con frecuencia que sus hijos o
su marido podrían estar ensuciando algo. Estaba permanentemente
agotada, casi todo su día consistía en limpiar y en impedir que su
casa «se ensuciara». Por ejemplo, comenzaba el día pensando: «No
tengo ganas ni fuerzas para empezar la faena, pero me tengo que
obligar». Daba el desayuno a su hija menor pensando «que se lo ter­
mine pronto, que tengo que seguir...». Los sentimientos que predo­
96
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
minaban en sus registros eran los de ansiedad, cansancio, prisa, de­
sesperación y culpa hacia sus hijos, por involucrarlos, por que fueran
testigos de su problema y por su mal humor.
PEDRO: contagio
Box 10 . EN RESUMEN
Una versión bastante habitual de las ideas obsesivas de contaminación son los temo­
res exagerados e irracionales al contagio y, a partir de aquí, a contraer una enferme­
dad. En estos casos hay que diferenciar el TOC de una hipocondría y de una fobia a la
enfermedad. En el caso de la hipocondría, la sintomatología predominante es la preo­
cupación por la posibilidad de tener una enfermedad, o el miedo a contraería y es esa
preocupación la que puede llevar al paciente a evitar entrar en contacto con gérmenes,
suciedad, o personas que tengan alguna enfermedad. No obstante, lo que predomina
es el miedo y la preocupación, mientras que la evitación es muy secundaria y, en mu­
chos casos, puede no estar presente. Además, el hipocondriaco es consciente de que
las posibilidades de enfermar por contagio son mínimas o inexistentes y de que el pro­
blema fundamental radica en su miedo y preocupación por la posibilidad misma de en­
fermar, y no tanto por el contagio de terceros. De hecho, la mayoría de los hipocondría­
cos se preocupa por enfermedades no contagiosas (tumores, infartos, etc.). En el caso
de la fobia a la enfermedad, el componente fundamental es el miedo a contraer una en­
fermedad, pero no al contagio. No obstante, en estos casos los componentes de evita­
ción (activa y pasiva) están muy presentes.
Pedro es un paciente que acudió en busca de ayuda a uno de nues­
tros centros cuando tenía 33 años. Trabajaba como camarero en un
restaurante y tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas, las de
contagio. Recordaba que empezó a tener estas ideas cuando tenía 25
o 26 años, tras mantener una pelea en una discoteca con unos chicos
que le pareció que podían ser drogadictos. En particular, temía con­
tagiarse de sida y contaba que se había estado informando de las vías
de contagio y estaba algo más tranquilo los últimos meses. La reper­
cusión en su vida de estas preocupaciones y de las medidas que to­
maba para prevenirlas había ido en aumento poco a poco, con tem­
poradas de mayor y menor intensidad.
En el momento de acudir a la consulta se lavaba las manos con
muchísima frecuencia: antes de comer algo, antes de fumar... y muy
especialmente si había tocado un pomo de un lugar público, el me­
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
97
chero de alguien, recogido algo del suelo o tocado cualquier cosa
cuya procedencia no conociera. Evitaba dar la mano a personas que
le parecía que tenían aspecto de enfermas o tenían una herida (y en
muchas ocasiones a cualquier desconocido, y en caso contrario tenía
que lavarse), evitaba saludar con un beso si él mismo tenía alguna he­
rida (p. ej., del afeitado), y tener relaciones sexuales con alguien a
quien no conociera a fondo (necesitaba saber, por ejemplo, si se ha­
bía hecho las pruebas del sida y sus resultados, para lo cual «interro­
gaba» antes a sus posibles amantes). En su trabajo, todo el personal
comía a la vez y él tenía que lavar de nuevo los cubiertos y platos que
iba a usar, pues no se sentía seguro de que hubieran sido bien lava­
dos, en cuyo caso si la persona que los hubiera utilizado antes que él
estaba enferma, se podría contagiar. Evitaba también compartir un
vaso o probar la comida de otro con el mismo cubierto.
El aseo cotidiano también estaba afectado: tras ducharse tenía que
lavar los grifos, la bañera, la botella de jabón..., pues los había tocado
antes. Guardaba con mucho cuidado sus cosas de aseo para que na­
die pudiera utilizarlas y para prevenir tanto la posibilidad de con­
tagiarse como la de contagiar él a su madre, por ejemplo. También
tenía que lavarse cara, manos y brazos antes y después de la jornada
laboral, además de cambiarse de ropa. Esta es la información que se
obtuvo en las primeras entrevistas con él; el trabajo posterior reveló
una clara tendencia por su parte a minimizar el problema, pues se
sentía «avergonzado».
LORENA: magia y contagio por simpatía (sympathetic magic)
Box 1 1 . EN RESUMEN
Otra de las versiones de ¡deas obsesivas de contaminación son las de miedo exagera­
do a poder contaminarse de situaciones o cosas poco o nada tangibles, como la muer­
te, el demonio... o transmitirlos a otras personas.
Lorena temía transmitir la muerte a otras personas. Acudió por pri­
mera vez a una de nuestras unidades de salud mental cuando tenía
43 años. Había trabajado como dependienta en una panadería y
98
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
actualmente tenía una incapacidad laboral por la «neurosis obsesiva»
que padecía. Relataba que a los 13 años tuvo intrusiones obsesivas
cuyo contenido versaba sobre desear la muerte a su madre o matarla
(«ojalá se muera», «¿y si soy capaz de acuchillarla o matarla?»). Estas
ideas obsesivas le generaban sentimientos de culpa y un gran males­
tar emocional. Su madre sufría una depresión que la hacía pasar la
mayor parte del tiempo en la cama. Desde que tenía 9 años Lorena
había asumido el cuidado y atención de sus dos hermanos menores y
todas las responsabilidades domésticas, pues su padre pasaba el día
fuera de casa trabajando. Además era objeto de malos tratos verbales
y físicos por parte de su madre. En esa época su madre la llamaba llo­
rando por las noches muchas veces, y le decía que iba a morirse y que
se despedía de ella y de su padre. A los 15 años acude a la consulta
del psiquiatra que atendía a su madre y refiere, por primera vez, el
contenido de sus ideas obsesivas. Después de la entrevista con ella,
el facultativo habla a solas con sus padres y ella recuerda haber oído
parte de la conversación en la que les da la indicación de que cuando
se acuesten cierren su habitación con llave, «yo interpreté que era
un peligro, esto me torturó durante años, pensé que era una mala
persona».
A los 20 años se casa e independiza de sus padres. Durante dos
años remiten las ideas obsesivas. A los 22 años, coincidiendo con el
nacimiento de su hija y con un grave accidente laboral que tuvo su
marido (cuyas secuelas le incapacitaron laboralmente), y la depen­
dencia del alcohol de éste durante dos años, vuelve a presentar ideas
obsesivas, pero esta vez de «poder transmitir la muerte o algo malo» a
sus hijos, por haber estado ella en contacto con algo relacionado con
la muerte. Al principio los estímulos que disparaban esta idea obsesi­
va eran acudir a un funeral, a un tanatorio, al cementerio; saludar a
alguien que tuviera un familiar que hubiera fallecido recientemente;
entrar en una funeraria o estar en contacto con alguien que trabajara
en ella; ver imágenes de cosas u objetos relacionados con la muerte
(ataúdes, lápidas, esquelas...). Las medidas preventivas que utilizaba
para evitar «transmitir la muerte a mis hijos» eran ducharse, lavar
toda la ropa y el calzado que llevaba, incluido el bolso, cuando llega­
ba a su casa, y evitar ver imágenes relacionadas con la muerte en la
televisión, en revistas, periódicos... Desde los 22 años había seguido
tratamiento farmacológico, y en una ocasión, tratamiento psicológico
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
99
que abandonó cuando se le propuso exponerse a los estímulos que
temía (terapia de exposición con prevención de respuesta). A lo largo
de todos estos años la paciente, por decisión propia, había interrum­
pido el tratamiento farmacológico cuando la sintomatología obsesivacompulsiva disminuía para «que mi cuerpo descansara de tanta me­
dicación» y la retomaba cuando la sintomatología se exacerbaba.
Cuando acudió a la consulta, los estímulos disparadores incluían,
además de los enumerados anteriormente, otros como los siguientes:
estar en contacto con alguien que hubiera acudido a un funeral, a un
tanatorio o al cementerio, o que alguien que hubiera estado en algu­
no de esos lugares fuera a su casa; saludar o recibir la visita de alguien
que tuviera una enfermedad grave (cáncer, sida...); tocar un perió­
dico, revista, cintas de vídeo, DVD, CD o que alguien los llevara a
su casa; tocar interruptores de luz y pomos de las puertas fuera de su
casa; pulsar los botones o interruptores para solicitar parada o abrir
las puertas de los transportes públicos (autobús, metro...); sentarse
en cualquier lugar fuera de su casa; tocar el dinero; y tocar con sus
manos a personas que no fueran sus dos hijos. Siempre que volvía a
su casa, después de una salida, se duchaba, lavaba toda la ropa, acce­
sorios y calzado que llevaba porque «podían haber estado en contac­
to con alguien o algo relacionado con la muerte». También lavaba el
dinero que llevaba en la cartera (monedas y billetes, que tendía des­
pués para que se secaran) porque podían haber estado en contacto
con personas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanato­
rio o cementerio.
Si alguien acudía de visita a su domicilio, cuando se iba limpiaba
todo lo que había estado en contacto con él/ella (silla, mesa, pomos
de las puertas...). Cuando su esposo entraba en casa, le obligaba a la­
varse las manos y cambiarse de ropa; si éste había acudido a un fune­
ral, tenía que ducharse y lavaba toda la ropa y calzado que llevaba
puesto, pues el riesgo de transmitir la muerte a sus hijos era mayor.
Si estaba viendo la televisión en la cocina y aparecían imágenes rela­
cionadas con la muerte, limpiaba el cristal de la puerta y ventana
porque dichas imágenes se habían reflejado en ella. Varias veces al día
limpiaba los interruptores de las luces, los pomos de las puertas y to­
dos los muebles (en especial sillas, sofá, sillones...) de su casa por ser
objetos que solían usar sus hijos con el fin de prevenir una posible
transmisión de la muerte. Igualmente limpiaba a diario toda la casa a
100
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
fondo. Si alguien llevaba a casa un periódico o revista lo echaba a la
basura y limpiaba todos los objetos que habían estado en contacto
con ellos.
Cuando estaba fuera de su casa, evitaba el contacto con cualquier
persona que supiera que padecía una enfermedad grave o que tuviera
aspecto de enfermo. Evitaba frecuentar cafeterías que tuvieran prensa
escrita y si lo hacía procuraba situarse lo más lejos posible. Evitaba
utilizar los transportes públicos sola, y cuando lo hacía acompañada
evitaba sentarse, así como pulsar los interruptores de parada-salida.
Evitaba tocar los interruptores de luces y los pomos de las puertas, y
si no tenía más remedio que hacerlo, usaba un pañuelo de papel para
no tocarlos directamente. Como puede comprenderse, el grado de
interferencia del T O C en el funcionamiento de la paciente era muy
importante.
Los comprobadores o verificadores
Los «verificadores» inspeccionan o comprueban reiterada y exce­
sivamente cualquier cosa (por lo general aparatos domésticos,
como el calentador de gas, los grifos, el cierre de la puerta, pero
también el trabajo recién realizado) por miedo a que suceda un
desastre en caso de no llevar a cabo tales comprobaciones. Sobre­
valoran la probabilidad de que, a causa de una irresponsabilidad
suya, suceda una catástrofe, que puede ser física (p. ej., que se in­
cendie la casa o asalten a sus familiares) o emocional (p. ej., co­
meter un error que sea objeto de críticas o despido laboral, etc.).
La conducta de comprobación o verificación va seguida, caracte­
rísticamente, de la duda insoportable de haber comprobado bien,
lo que conlleva una nueva comprobación, en ocasiones estereo­
tipada o siguiendo una secuencia fija. Unas veces la comproba­
ción consiste en preguntar a otros y otras puede haber compro­
baciones mentales (p. ej., repasar mentalmente la secuencia de
cerrar la puerta). En ocasiones el «comprobador» también puede
solicitar a otros que realicen sus comprobaciones para aliviar su
malestar.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
101
PAULA: errores
Paula, de 26 años, empezó a trabajar como auxiliar administrativa en
una empresa de exportación de productos agrícolas a los 16 («he
aprendido todo lo que sé allí, pero la confianza también da asco por­
que me siguen tratando como una niña y me pueden reñir en tres si­
tios y delante de la gente»). Cuatro años antes de acudir a consulta a
uno de nuestros centros de salud mental, su empresa comenzó a tra­
bajar con un cliente especialmente bueno. Paula se sintió desbordada
porque se tuvo que hacer cargo ella sola de todo en agosto: en su em­
presa llevaban procedimientos anticuados (lo que le hizo notar el
propio cliente), por lo que debió aprender a manejar las cosas de otro
modo, y también refiere que su jefe inmediato se desentendía de la
cuestión y ella necesitaba orientación. Por otra parte, comenta que
«en mi empresa si tomas decisiones, mal, y si no las tomas, es que es­
tás tonta». De hecho, la amenazaron con despedirla si no salían las
cosas bien con ese cliente. En estas circunstancias cuenta que empezó
a obsesionarse sobre si las cajas habían llegado o no adecuadamente a
su destino. Primero, cuando había habido algún cambio, y luego con
casi cualquier envío. Empezó a comprobar por su cuenta que todo
estuviera correcto mediante llamadas telefónicas «hasta el punto de
que casi ya sólo me centraba en esa empresa». En ese momento pen­
saba que sus problemas se debían a las características de su trabajo,
tenía pensado despedirse, pero fue al médico de cabecera, que le
diagnosticó depresión, le pautó tratamiento farmacológico y le dio la
baja laboral. Estuvo de baja tres meses y medio «como en letargo to­
tal» y sin obsesiones, hasta que decidió volver al trabajo, esta vez ya
medicada.
A su retorno ya no se le asignó el cliente importante que llevaba
antes, «pero yo no podía remediar controlar a la que estaba a cargo».
Llevaba albaranes, recogidas, pendientes de reparto, hablar con chó­
feres, recogidas de fax, asesorar y controlar a los nuevos clientes...
Empezó a tener dudas sobre si había escrito bien la dirección en un
sobre, la fecha o el contenido en un albarán, si había o no apuntado
una recogida, si había documentado bien un envío, si había hecho
bien unas fotocopias... y como consecuencia, por un error suyo se
producía un fallo en envíos, un cliente enfadado... Todo esto lo com­
probaba varias veces al día. «He trabajado mucho tiempo pensando
102
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
que si me equivocaba, lo tenía que pagar, cada caja para mí era mu­
cho dinero». También empezó a tener dudas sobre asuntos que no
estaban al alcance de sus «errores»: por ejemplo, avisaba a la dele­
gación de la empresa en Madrid que un envío era urgente y se reco­
gía al día siguiente, y le preocupaba que la información no llegara a
los que se encargan de recogerla, o de que hubiera mucha mercancía
y quedara para el día siguiente. O que no se cargara un remolque en
el puerto, a pesar de no ser ya la encargada de recoger los faxes al res­
pecto... Esto le llevó a tener roces con compañeros y superiores.
En este período empezó a tener dudas y a realizar comprobaciones
también fuera del trabajo: sobre si había apagado las luces, apagado
el cigarro y cerrado la puerta al salir de casa, por ejemplo. También
algunas otras más puntuales en función de las circunstancias: si limar
un pilar podría tener consecuencias en la casa que estaban constru­
yéndose, si su padre habría presentado adecuadamente su parte de
baja tras un accidente laboral... Las afrontaba comprobando o rease­
gurándose preguntando a los demás. Transcurrió algo más de un año
desde que se reincorporó al trabajo hasta que cogió una nueva baja,
que en esta ocasión fue ya de un año. Con el ajuste de la medicación
y fuera del contexto laboral el cuadro mejoró, aunque persistían cier­
tas dudas y comprobaciones fuera del trabajo y una intensa sensación
de incapacidad y temor a la reincorporación. En la última ocasión en
que volvió a estar en activo «sólo duré dos semanas». Entonces nos
fue derivada.
ALEJANDRO: despistes (con consecuencias negativas)
Alejandro, de 24 años, empezó a realizar comprobaciones hacia los
14 años. Entonces acudió a consulta psicológica en Guadalajara, ciu­
dad en la que vivía, durante más de un año: «Me hacía dibujar lo que
se me ocurriera, no recuerdo bien... algo me ayudó porque luego más
o menos estaba bien». A los 16 años se traslada a vivir a Valencia «y
volvieron las comprobaciones. Quizá por el cambio de ciudad, de
amigos, estaba algo depresivo y triste». Fue tratado farmacológica­
mente por su psiquiatra, lo cual implicó una clara mejoría y acudió a
tratamiento psicológico con dos psicólogos diferentes que aplicaron
terapia conductual: «Siempre iba con las listas detrás, no le tomas
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
103
interés y lo dejas... Dejé de ir quizá porque no veía resultados, quizá
porque no puse de mi parte...».
A los 21 años, cuando estaba casi asintomático y tras haber retira­
do por su cuenta la medicación, muere su padre. Los síntomas obse­
sivos reaparecen con una fuerza mayor a la anterior, vuelve a su psi­
quiatra y en esta ocasión la medicación apenas le ayuda. Cambia de
psiquiatra pero no mejora su situación, así que vuelve con su psiquia­
tra habitual, y es derivado para tratamiento psicológico en uno de
nuestros centros. En el momento en que acudió a consulta psicoló­
gica su cuadro clínico era muy grave, a pesar de llevar pautada medi­
cación a dosis altas.
Tenía dudas sobre si no había cerrado bien el gas, y lo comproba­
ba en cada ocasión en que lo utilizaba al menos siete veces. Lo mis­
mo le ocurría con los grifos (del lavabo, de la pila, de la ducha, en
casa propia y ajena): los cerraba en cada ocasión siete veces y después
comprobaba también siete veces que no salía agua. Igual con los dis­
positivos eléctricos. Cuando apagaba las luces, el vídeo, la televi­
sión... comprobaba cada cosa al menos siete veces. Cuando salía de
casa le entraban dudas sobre si había cerrado bien, había dejado las
llaves puestas... y comprobaba que la puerta estaba bien cerrada
como mínimo siete veces, también la puerta del portal y la de su bu­
zón. Refiere que no lo comprobaba más veces porque le daba «ver­
güenza por los vecinos». También comprobaba cada vez que dejaba
la bicicleta si el candado estaba bien cerrado (hasta siete veces segui­
das). Y cuando usaba su coche, comprobaba que no se había dejado
nada dentro, que estaban apagadas las luces y la radio, que estaba
bien cerrado... todo ello varias veces.
Cuando iba por la calle, con mucha frecuencia tenía que compro­
bar si se le había caído algo (DNI, dinero...). Esto, además, sucedía
especialmente cuando abría y cerraba puertas (comprobaba que no se
le hubiera caído nada al menos siete veces), cuando iba en el autobús,
cuando salía del coche (dos o tres veces) o cuando sacaba dinero para
pagar algo (al menos siete veces). Así, en diversas situaciones, estas
comprobaciones se juntaban con otras, de modo que le era muy difí­
cil considerar que ya era suficiente y dejar de comprobar. Por último,
tenía otras muchas comprobaciones de menor alcance, como por
ejemplo: haber puesto bien el despertador (cada día diez veces), no
haberse dejado la tarjeta o el recibo en el cajero (cinco o seis veces),
104
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
haber escrito bien su nombre en el trabajo (siete u ocho veces), haber
escrito bien una dirección, anotado bien un teléfono...
ANTONIO: dudas... aposteriori
Era un pintor de grandes superficies de 35 años, que había acudido a
consulta psicológica dos años antes por una fobia social, problema
por el que ya se le había dado el alta, aunque seguía en control por
tratamiento farmacológico debido a que él mismo se resistía a retirar­
lo por temor a recaer. En esta ocasión solicitó de nuevo consulta psi­
cológica por un problema obsesivo.
En la Navidad de dos años antes había empezado a presentar ideas
obsesivas de contenido sexual (tocamientos) hacia sus hijos, que ma­
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en bastante medida el contacto
afectuoso con ellos. Por ello acudió al psiquiatra, que ajustó su medi­
cación, y en pocas semanas se encontró mucho mejor. En septiembre
de ese mismo año, tras cruzarse con un conductor suicida empieza a
tener la duda de si lo habría desviado de su trayectoria al esquivarle,
con la consecuencia de que se hubiera accidentado. Esta duda le
resultó muy angustiosa y se fue a la hemeroteca, consultó periódicos
de la fecha, en Internet... para comprobar que no hubiera habido un
accidente en esa zona ese día y a esa hora. Se reaseguraba también
preguntando a su padre, que le acompañaba y le aseguraba que eso
no había ocurrido. También con un abordaje farmacológico fue
«capeando el temporal». Un año después, tras haberse encontrado
prácticamente asintomático durante más de nueve meses, y haber
retirado progresivamente la medicación desde junio, se intensifican
tanto las obsesiones de contenido sexual como las de dudas a poste­
riori. Se describirán estas últimas, que son las relevantes para el con­
tenido de este apartado.
En el momento de esta nueva evaluación psicológica Antonio te­
nía dudas de si había provocado un accidente cuando adelantaba o
pasaba cerca de algún vehículo, especialmente motos y bicicletas
(varias veces al día). Con frecuencia, además de comprobar que la
carretera estaba despejada a través del retrovisor, daba la vuelta para
comprobar que no hubiera nadie accidentado en el lugar del adelan­
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
105
tamiento (sobre todo cuando iba solo) o se reaseguraba con los que
iban en el coche con él. Esto también le ocurría en el caso de pasar
por un paso de cebra o si había peatones cerca. Desde que tenía estas
dudas obsesivas evitaba conducir en la medida de lo posible y cuando
lo hacía extremaba las precauciones y conducía a menor velocidad
de lo habitual. A pesar de tomar todas estas precauciones, con fre­
cuencia (cuatro o cinco veces por semana) no podía apartar de su
mente la idea de que quizá había atropellado a alguien o provocado
un accidente, y como no tenía ya posibilidad de comprobarlo in situ
trataba de recomponer mentalmente la secuencia de conducción que
le preocupaba y las comprobaciones que había hecho para quedarse
tranquilo. También se reaseguraba con sus familiares, que le argu­
mentaban el porqué aquello era sumamente improbable.
Los repetidores
Los «repetidores» tienen obsesiones de contenido altamente desa­
gradable o evaluado como peligroso/catastrófico (p. ej., imágenes
de accidentes) y realizan compulsiones que son, característica­
mente, conductas repetitivas o estereotipadas, llevadas a cabo para
prevenir la ocurrencia de alguna desgracia, que me vaya mal en la
vida o en determinado asunto, o que el pensamiento se convierta
en realidad. El sujeto considera absurdo la realización de este tipo
de rituales, pero le suponen un cierto alivio del malestar produ­
cido por las obsesiones. Es importante señalar que, a diferencia de
los tipos anteriores, este tipo de compulsiones no guarda una co­
nexión lógica con el contenido de la obsesión, sino que está pre­
sente algún componente «mágico», que contraviene las relaciones
causales «lógicas» (p. ej., dar varios ciclos de tres golpes a la mesa
con un bolígrafo en distintas direcciones para prevenir la ocurren­
cia de un accidente de familiares o ponerse y quitarse repetidas
veces una sudadera hasta convencerse de que no se es responsable
de un atentado), que recuerda a veces a una exageración de los
comportamientos supersticiosos (p. ej., «tocar madera»).
106
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
BEATRIZ: repetir para evitar o prevenir una desgracia
Beatriz acudió por primera vez a consulta a uno de nuestros centros
de salud mental cuando tenía 24 años. Empezó a tener ideas obsesi­
vas y manías con 10 o 12 años. La trataron con medicación, con la
que refiere no haber experimentado cambios, y cuando estaba en el
primer año de carrera se le ofertó tratamiento psicológico. Este fue
de terapia conductual (exposición con prevención de respuesta), y
cuenta que mejoró en un 85% de su problema aproximadamente.
Tras el tratamiento, poco a poco «fui cogiendo algo más de manías»,
aunque no volvió al nivel de partida hasta un tiempo después. A prin­
cipios del año que acudió a consulta, el problema se agudizó en el
contexto de que su novio terminara su relación de pareja. Trabajaba
y preparaba oposiciones. En el momento en que se evaluó su pro­
blema, Beatriz realizaba múltiples rituales de repetición asociados
fundamentalmente a dos ideas obsesivas: que sus padres pudieran
tener un accidente o les pasara algo malo (p. ej., que les asaltaran), y
que ella pudiera tener mala suerte o irle mal las cosas en su trabajo
y estudios. Los rituales los hacía como prevención para que esto no
ocurriera.
Cuando estaba estudiando, tenía que mirar la estampa de la Vir­
gen que tenía en el escritorio (con las piernas sin cruzar), cabecear
tres veces en dirección a ella, luego tres veces en dirección contraria y
finalmente tres veces más en dirección a su cama. Esto ocurría una
media de 25 veces en una sesión de cuatro horas de estudio, y lo uti­
lizaba para contrarrestar la idea de que les ocurriera algo malo a sus
padres. En esta misma situación y con la misma frecuencia aproxi­
mada tenía que inclinar tres veces el bolígrafo hacia la mesa y una úl­
tima más lentamente para que le fuera bien en los estudios. Ella lo
resumía diciendo que era difícil concretar cuánto tiempo le llevaba
hacer todo esto «porque se extiende desde que me siento hasta que
me levanto». Cuando se sentaba a comer y también si estaba en la sala
de estar, tenía que repetir el ritual de mirar su foto, o en otras ocasio­
nes, al aparato de aire acondicionado, tres series de tres repeticiones
cada vez y una más lenta para finalizar. Si estaba acompañada, procu­
raba hacerlo mentalmente para que los demás no se dieran cuenta.
Todo esto estaba relacionado con el bienestar de sus padres. Cuando
veía la puerta de la habitación de sus padres abierta, tenía que entrar
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
107
y besar al niño Jesús: este ritual era «el que más pereza me da», y se
agobiaba al ver la puerta abierta porque casi nunca «conseguía el ob­
jetivo con una sola serie». Además, la figura tenía que quedar luego
alineada de una determinada manera, como en tantos otros rituales...
Cuando se duchaba, tenía que sacudir el teléfono de la ducha tres
veces, más una más lenta. También tenía que oler las toallas antes de
colgarlas tres veces más una, a veces hasta tres series de tres más una
repetición. Además, los botes tenían que tener determinada inclina­
ción, coger la ducha con los pies en determinados ladrillos... Todo
ello habitualmente para tranquilizarse respecto a la idea de que pu­
dieran irle mal los estudios, pero también en relación con sus padres
(todos los rituales, en realidad, podían valer para ambas ideas obsesi­
vas y otras similares más esporádicas, en función de las que primaran
en un determinado momento, por ejemplo, si sus padres estaban de
viaje en coche).
Cada vez que se vestía y desvestía tenía que besar tres veces más
una la virgen que llevaba en el sujetador. Aunque esta situación sólo
solía producirse dos veces al día, la angustia era intensa y a veces ha­
blaba consigo misma en voz alta para calmarse. Por último, cada vez
que abría su escritorio tenía que besar el reloj de su abuelo, que había
fallecido tres años antes, para que le diera buena suerte (tres veces
más una). Procuraba no abrir el cajón «por todos los medios» para
no tener que llevar a cabo el ritual. Antes de acostarse besaba al niño
Jesús, el reloj de su abuelo, alineaba las zapatillas... y repasaba el cuar­
to de baño (grifos, puerta alineada...). Todo ello, al igual que el resto
de rituales, se intensificaba los días en que estaba más nerviosa o de­
sanimada. Además, Beatriz tenía otras dudas y rituales de comproba­
ción (gas, llaves...), pero no son las representativas de lo que aquí se
ejemplifica.
TOMAS: repetir como estrategia de distracción
Tomás tenía 34 años cuando acudió a nuestra unidad de salud men­
tal. El psiquiatra le ofertó tratamiento farmacológico pero lo rechazó,
aceptando sólo iniciar tratamiento psicológico. Trabajaba en una fá­
brica de coches (era jefe de sección) y en su tiempo libre se dedicaba
a la compra y venta de terrenos. Comenzó a tener manías (de orden
108
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
y de simetría) a los 23 años pero al cabo de unos meses éstas remitie­
ron espontáneamente. En el momento en que fue evaluado presenta­
ba obsesiones en forma de imágenes en las que aparecían: la imagen
de una virgen (en el solar donde edificaron su vivienda actual encon­
traron esculturas y pinturas con la imagen de la virgen), la de un
amigo que había fallecido súbitamente por presentar un tumor cere­
bral, y la de su suegro hospitalizado por una neumonía que falleció
a los quince días de ser ingresado (estos acontecimientos habían
ocurrido a lo largo de los dos últimos años). El paciente empezó a
experimentar estas imágenes 18 meses atrás, y las interpretaba como
«que pueden ocurrirme desgracias... tener un accidente, enfermar,
morirme o tener mala suerte en mis negocios, arruinarme». Como
prevención para que dichas desgracias no le ocurrieran realizaba múl­
tiples rituales de repetición.
Cuando se presentaban las imágenes obsesivas, tenía que repetir
lo que estaba haciendo en ese momento hasta conseguir desviar de su
atención dichas imágenes, por ejemplo: abrir y cerrar una puerta si
está entrando o saliendo de una habitación, del garaje, de casa...;
abrir y cerrar una llave de luz si iba a encenderla o apagarla; ponerse
y quitarse la misma prenda de ropa si se estaba vistiendo o desvis­
tiendo; etc. El número de veces que tenía que repetir estas conductas
estaba en función del tiempo que tardaba en desplazar de su mente
la imagen obsesiva. Cuando se ponía la camiseta del pijama para irse
a la cama, tenía que estirarla hasta no notar ninguna arruga en su
cuerpo, pues de lo contrario pensaba que podía morirse mientras
dormía. Si al acostarse notaba alguna arruga en la camiseta volvía a
levantarse y se la alisaba de nuevo. Si estando acostado le aparecía
alguna imagen obsesiva, se levantaba y no volvía a acostarse hasta
que dicha imagen desaparecía.
Fue su esposa quien le convenció e insistió en que pidiera ayuda e
incluso le facilitó la fecha y hora de visita en nuestra unidad de salud
mental. Él se resistía a hacerlo porque «me daba vergüenza contar lo
que pasaba y que pudieran pensar que estaba loco». También ayudó
el hecho de que su hijo de 4 años había comenzado «a imitarme las
conductas que yo repetía».
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
109
Los ordenadores
Los «ordenadores» intentan activamente, por lo general emplean­
do mucho tiempo, que las cosas a su alrededor estén de acuerdo a
un orden determinado, o según distribuciones simétricas, siendo
capaces de detectar rápidamente cualquier modificación. La per­
cepción del «desorden» les produce un alto nivel de malestar, que
previenen ordenando las cosas del «modo correcto». Al contrario
que en los tipos anteriores, el malestar no está asociado necesaria­
mente a la previsión de consecuencias catastróficas. Sin embargo,
es frecuente que en los inicios del cuadro (aunque no siempre se
recuerda sin una exploración a fondo) las conductas de ordenar
se emplearan como prevención de algún desastre o suceso temido.
SEBASTIÁN
Tenía 24 años cuando fue remitido a nuestra unidad de salud men­
tal por el servicio de neurología donde, hacía aproximadamente un
año y medio, le habían diagnosticado una atrofia cerebral parietal y
epilepsia focal, y le habían pautado medicación antiepiléptica y ansiolítica. Había realizado los estudios de auxiliar de laboratorio y
actualmente trabajaba con su madre en una perfumería (negocio
familiar). Tenía varios tipos de ideas obsesivas, entre ellas las de
orden y la simetría. Estas las presentaba, desde hacía seis meses, en
forma de impulsos («tengo la necesidad de ordenar las cosas y de
que estén bien colocadas en su sitio...», «me agobio mucho si no veo
mis cosas ordenadas y me tengo que poner a arreglarlas...»). La psi­
quiatra que le atendió consideró que no era pertinente pautarle me­
dicación, pues ésta podía empeorar su patología orgánica (epilepsia).
Las intrusiones obsesivas de orden y simetría aparecieron cuando
él estaba desempleado y pasaba el día solo en su casa (sólo hacía un
mes que trabajaba en la perfumería). «Esta necesidad de que todo
esté ordenado y en su sitio comenzó con los cómics, libros, cintas,
CD y DVD que tengo en mi habitación...», «no soportaba verlos
fuera de su sitio o con un orden distinto al que yo quería o sin guar­
dar una distancia determinada unos de otros...», «me pasaba mucho
110
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
tiempo ordenando mis libros, mi música y mis películas, pero no
podía dejar de hacerlo».
Cuando se le evaluó había comenzado a trabajar con su madre en
la perfumería y no podía soportar que las cosas estuvieran fuera de su
lugar. Después de atender a un cliente, inmediatamente tenía que
guardar el resto del género en su sitio (buscar su caja y ubicarlo en el
estante preciso y en la posición adecuada); cuando entraban pro­
ductos nuevos en la tienda, tenía la necesitad imperiosa de desemba­
larlos, marcar el precio y colocarlos en el lugar que le correspondiera;
si entraba en el despacho de su madre tenía que dejar despejada su
mesa de trabajo, guardar en su lugar todo lo que hubiera en ella
(facturas, libros de cuentas, calculadora...) y colocar el resto de los
objetos de forma ordenada (teléfono, bote con bolígrafos, bloc de
notas...). Estos comportamientos exagerados de ordenar, guardar y
dejar todo en su sitio eran motivo de frecuentes discusiones con su
madre, ocasionaban demoras innecesarias en la atención a los clientes
y le ocupaban gran cantidad de tiempo. El paciente, a pesar del ma­
lestar e interferencia que le producían sus rituales manifiestos no
hacía nada para reducirlos y/o controlarlos («me dejo llevar por el
impulso y lo repito una y otra vez»).
FERNANDO
Fernando acude, con 38 años, a consulta psicológica en uno de nues­
tros centros, y el motivo inicial es un trastorno de pánico de muchos
años de evolución que ha cursado con fluctuaciones (en ese momen­
to activo) y somatizaciones. En la evaluación se hace evidente que
también presenta un TOC, con el que llevaba conviviendo «toda la
vida». Refiere que no recuerda con precisión cuándo empezaron los
síntomas obsesivos, pero sí que en COU ya los tenía. La intensidad
con que los ha experimentado ha variado «según temporadas», inten­
sificándose en las épocas de disforia y más ansiedad. Temporadas de
este tipo ha tenido con frecuencia, ya que se ha mostrado vulnerable
en relación con diversos factores: ansiedad con relación al rendimien­
to académico, relaciones sociales, fracasos amorosos, traslado de ciu­
dad, fallecimiento de su padre... y en los últimos años su malestar
afectivo parece tener también un patrón estacional.
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
111
En el momento de nuestra evaluación presentaba obsesiones y ri­
tuales de diversos tipos: de contaminación y limpieza, de dudas y
comprobación, y también de orden. Estas últimas consistían en: lle­
var su cartera y las pastillas siempre en el mismo bolsillo, y a su vez la
cartera con las tarjetas, billetes, resguardos y fotos colocados siempre
en determinados lugares. Con frecuencia tenía que comprobar que
todo estaba correctamente colocado. Su escritorio debía estar ordena­
do cada vez que lo dejaba; también si pasaba por allí y lo veía (tenía
que reordenarlo a la perfección), y varias veces mientras trabajaba.
Los lápices y bolígrafos tenían que estar alineados, los papeles que
utilizaba formando un ángulo recto y perfectamente apilados, tam­
bién en determinado lugar sobre la mesa y en los cajones: el sacapun­
tas, el celo, las tijeras... todo el material de oficina.
También en la cocina tenían que estar perfectamente ordenados
los cubiertos, las tazas, los vasos y los platos: alineados, por tamaños,
sin espacios entre ellos... y cualquier otro objeto (por ejemplo, las es­
pecias tenían que estar alineadas y organizadas según un determina­
do orden).
Fernando experimentaba ansiedad en caso de no realizar sus ritua­
les de orden cuando estaba utilizando los objetos que ordenaba (sa­
cando la vajilla del lavaplatos, usando el escritorio...), y también si no
los realizaba cuando le venía a la cabeza la posibilidad de que algo
no estuviera ordenado (por ejemplo, tras estar su mujer en la cocina
o al pasar por allí). La idea obsesiva que en su origen estuvo vincula­
da a estos ritos era la de poder tener mala suerte o irle mal las cosas,
aunque con el paso del tiempo apenas le venía a la cabeza cuando los
realizaba, salvo en el caso de los bolígrafos y papeles del escritorio.
Los acumuladores
Los «acumuladores» guardan objetos insignificantes o inservibles,
y sienten un considerable malestar por desechar cosas que «podrían
servir» en algún momento. Los rituales característicos en estos ca­
sos son los de almacenamiento y colección de objetos, de forma
claramente excesiva. Una característica asociada a este tipo de pa­
cientes, y que los diferencia del resto, es la ausencia de conciencia
112
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
de enfermedad. Según Foa y Wilson (1992), estos pacientes no
reconocen claramente el sinsentido de sus compulsiones, ni tra­
tan de luchar activamente contra ellas, lo cual propicia que sean
los familiares, y no ellos, los que acaben solicitando ayuda profe­
sional. Este punto es el centro de cierta polémica acerca de si esta
variante del T O C forma realmente parte de este trastorno.
JOAQUÍN
Joaquín, de 52 años, acudió por primera vez a consulta psicológica
tres años después de haber iniciado comportamientos de acumula­
ción. En el momento de la evaluación cobraba una pequeña paga por
minusvalía, lo que le tenía amargado («haber trabajado toda mi vida
para verme ahora así»). Refiere que empezó a encontrarse mal («se ve
que tenía una depresión que no quería reconocer y no me trataba»),
desde que su mujer fue diagnosticada más de diez años atrás de una
enfermedad renal grave, lo que motivó que dejara su empleo.
Más recientemente, dos años antes de debutar los síntomas obse­
sivos, y a lo largo de los dos años siguientes, él mismo y toda su fa­
milia experimentan amenazas recurrentes y acoso por parte del mari­
do de su hermana, toxicómano. Se producen numerosos incidentes y
tres juicios. Un año después de iniciado este problema, además, le
despiden de su trabajo tras una larga temporada de tensión en la que
no se le reconocía lo que a su juicio era justo.
Es entonces cuando empieza a acudir a los contenedores de zonas
residenciales cercanas a recoger cualquier aparato electrónico o mate­
rial eléctrico que piensa que puede arreglar para luego vender. «Al fi­
nal, no se vende. Me he dado cuenta que es muy poco lo que te dan
y no compensa». A la vez, iba recogiendo la prensa, libros, revistas...
primero en contenedores de dichas zonas residenciales, donde espera­
ba que hubiera residuos de mayor calidad, y luego ya «por donde
pasaba». Explicaba que le preocupaba si podrían contener artículos
interesantes, a los que de otro modo ya no podría acceder, o contener
«retazos de la historia». En unos meses pasó a recoger otras muchas
cosas: sillas rotas, ropa, juguetes, bolsos, lámparas... en general, con
la idea de reciclarlo y sacar algún provecho, o bien con la de «tenerlo
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
113
por si en alguna ocasión lo necesitaba, o porque siempre es bueno te­
ner información y libros...».
Joaquín era consciente de que estas conductas de acumulación
eran excesivas, «pero es que al final me ha desbordado». Acudió a
consulta por insistencia de su familia (con la que había conflictos
frecuentes al respecto), no por deseo propio, y en el momento de
la evaluación la magnitud del problema suponía que estuvieran lle­
nas de «trastos» muchas de las dependencias de su vivienda: el balcón,
su habitación-taller, el cuarto de la plancha (sólo quedaba el espa­
cio justo para planchar), los espacios bajo las camas suya y de sus
hijos, la parte superior de los armarios, muebles completos, cajas en
el salón...
Los lentos
Esta modalidad, más frecuente en hombres que en mujeres,
puede darse con o sin rituales visibles (en este caso, se suele de­
nominar «lentitud obsesiva primaria»). Si se asocia con rituales,
la lentitud guarda relación con el tiempo que la persona emplea
para realizar cualquier actividad, debido por ejemplo a las mu­
chas repeticiones y comprobaciones que necesita llevar a cabo, o
por los «controles mentales» que se autoimpone para realizar
cualquier tarea cotidiana. Pero en otros casos el paciente es inca­
paz de explicar a qué se debe su lentitud: simplemente le lleva
mucho más tiempo de lo normal realizar una actividad determi­
nada (asearse, comer, etc.), aunque otras las lleva a cabo con nor­
malidad.
MARIO
Es controlador aéreo, tiene 40 años, está casado y tiene dos hijos
adolescentes. Acude a nuestra unidad referido por el servicio de neu­
rología, al que fue remitido para un estudio del sueño que resultó in­
fructuoso. Acudió a la unidad del sueño de dicho servicio debido a
114
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
dificultades graves en su trabajo por problemas de concentración,
hasta el punto de haberse quedado prácticamente dormido en una
ocasión, poniendo en peligro el servicio de vigilancia aérea. Relata es­
tar muy cansado y soñoliento, y viene acompañado por su esposa.
Cuando se le pregunta por sus hábitos diarios, incluidos los relativos
al sueño, indica que son normales, porque no tiene problemas para
conciliar el sueño. Sin embargo, su esposa señala que durante el últi­
mo año no ha dormido más de cuatro horas diarias (excepto los días
en que no trabaja) porque se levanta entre tres y cuatro horas antes
de salir de su casa para acudir al trabajo, ya que necesita todo ese
tiempo para asearse.
Mario relata que desde siempre, desde que se recuerda a sí mismo,
le ha costado más tiempo que al resto de su familia llevar a cabo sus
tareas de aseo personal, lo que le ocasionaba frecuentes riñas de sus pa­
dres, hermanos, etc. Al mismo tiempo, reconoce que en el último
año esta «costumbre» se ha agudizado enormemente, aunque no es
capaz de explicar la razón por la que necesita tanto tiempo (entre dos
y tres horas) para realizar su rutina diaria de aseo personal (que in­
cluye ducha, afeitado y lavado de dientes): sólo dice que «se le va el
tiempo» y que únicamente consigue terminar cuando su mujer le
dice que acabe ya, o que necesita entrar en el baño, o cuando él mis­
mo se da cuenta de que va a llegar tarde al trabajo. Para evitar esto,
en los últimos meses se llevaba un despertador al baño y ponía la
alarma una hora antes de tener que salir hacia el aeropuerto, «por si
acaso me ensimismo demasiado». Dice que no se da cuenta del paso
del tiempo, pero si en alguna ocasión su mujer le interrumpe «o me
atosiga», se siente muy molesto y «me entra una especie de sudor frío
muy desagradable, así que tengo que calmarme y empezar de nuevo
en donde lo dejé». No lleva a cabo ningún ritual especial a la hora de
arreglarse, aunque indica que se fija mucho en que los dientes estén
perfectamente lavados y cepillados todos y cada uno, o en que no
haya ningún cabello fuera de la «raya», o en no dejarse ningún peda­
zo de piel por frotar adecuadamente cuando se ducha. Cuando se le
pregunta por posibles acontecimientos vitales que pueda relacionar
con este aumento de su habitual lentitud, no es capaz de relatar nin­
guno en especial. Cuando se le pregunta por posibles ideas molestas
(obsesiones) que experimenta actualmente, o que haya experimenta­
do en el pasado y que pueda relacionar con el inicio de los síntomas,
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
115
indica que en la actualidad no tiene ninguna pero que cuando era
adolescente (14-15 años de edad) le asaltaban de pronto pensamien­
tos (a veces acompañados de imágenes) sobre agresiones o accidentes
que podía sufrir él mismo o alguien de su familia. Estas ideas le inva­
dían sobre todo cuando algún familiar cercano (su padre, habitual­
mente) estaba de viaje, y más adelante también cuando todos los
miembros de la familia, incluido él mismo, viajaban por vacaciones.
Para atenuar la molestia que le causaban esos pensamientos comenzó
a desarrollar una serie de rituales encubiertos que comenzaban con
un intento de autotranquilización: «no debo pensar en esto, así que
rezaré para que no suceda nada malo». Después de repetirse esta frase
varias veces, comenzaba con una serie de rezos que debía hacer de
una determinada forma y que paulatinamente fue complicando y
alargando. Recuerda también que si esos pensamientos le sobreve­
nían cuando estaba en el baño para asearse, en lugar de rezar (pues
no le parecía correcto hacerlo en ese lugar) se esforzaba en prestar
más atención de la habitual a su aseo personal, que además ritualizaba y repetía hasta que conseguía desprenderse del pensamiento.
Nunca comunicó a nadie sus temores ni sus rituales, con los que «con­
vivió» hasta que entró en la universidad. Relata que en esa época de­
cidió ir dejando poco a poco los rituales (por entonces la ideación
obsesiva había desaparecido), y lo consiguió sin demasiadas dificulta­
des, si bien le quedó la «costumbre» de ser muy minucioso en su aseo
personal, lo que todavía persiste como se dijo antes, y que se ha agu­
dizado de forma notable en el último año.
Se define a sí mismo como una persona cuidadosa y ordenada: le
molesta mucho que su armario o sus cosas estén desordenadas, y dice
que por ejemplo cuando coge una corbata, las demás deben quedar
perfectamente alineadas en una determinada posición, y lo mismo
con las camisas, las chaquetas, etc. Su esposa le describe como exce­
sivamente responsable en todo lo que tiene que ver con su trabajo,
y como «sufridor» («cuando mis hijos salen de fiesta, se queda senta­
do en el sillón de la habitación hasta que escucha que han llegado a
casa: sólo entonces se acuesta a dormir»), Mario responde a esto di­
ciendo que es lo normal en un padre, preocuparse por sus hijos. Por
otro lado admite que no se encuentra cómodo tomando decisiones
en su vida cotidiana («ya tomo bastantes en el trabajo»), por lo que
«delega» en su esposa todo lo que se refiere a sus actividades familia­
116
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
res y de ocio. Entiende que tiene un problema, pero no sabe cómo
abordarlo.
Este paciente es un ejemplo claro de cómo en ocasiones las carac­
terísticas que utilizamos para definir un trastorno, no siempre re­
flejan la realidad: las preocupaciones de Mario pueden catalogarse
como típicas de un trastorno por ansiedad generalizada (preocu­
pación por accidentes o problemas que puedan sufrir seres queri­
dos en sus actividades cotidianas). Sin embargo, su forma de apa­
rición (como pensamientos e imágenes más o menos puntuales, y
no tanto como preocupaciones continuadas), su relación con si­
tuaciones o momentos concretos (viajes), pero sobre todo el modo
en que el paciente las afrontó desde el principio (intentando ale­
jarlas de su mente, enfrascándose en la realización minuciosa y
cuidadosa de tareas rutinarias hasta que consigue dejar de pensar
en ellas, etc.), que han acabado por convertirse en un estilo de
vida, caracterizan su problema como un TOC. Con todo, es evi­
dente que su estilo personal de funcionamiento se asemeja mucho
al de una persona con ansiedad generalizada, en especial ante situa­
ciones de incertidumbre o que pueden representar una amenaza
para la integridad de su familia: su autodescripción como «sufri­
dor» revela bastante bien este estilo.
Obsesiones mixtas
En nuestra práctica clínica hemos observado que con mucha fre­
cuencia los pacientes presentan obsesiones de diversos contenidos,
como ha quedado patente en varios de los ejemplos que se han
expuesto. Lo más habitual es que todos ellos pertenezcan a la mis­
ma categoría: por ejemplo, pacientes con obsesiones de duda y
contaminación, de duda y de repetición (de tipo reactivo, según
la clasificación que comentamos de Lee y Kwon), o pacientes con
obsesiones agresivas y blasfemas, o sexuales y blasfemas (de tipo
autógeno). Sin embargo, en otros casos coexisten en un mismo
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
117
paciente obsesiones significativas de ambos tipos, «autógenas» y
«reactivas»: en estas ocasiones hablamos de cuadros mixtos. Habi­
tualmente se trata de problemas más complejos, con mayores nive­
les de gravedad, y que requieren más recursos terapéuticos de los
habituales, lo que no significa que sean casos «intratables» o que
no puedan responder a los tratamientos cognitivo-conductuales
(Cabedo, 2007).
Como ilustración en este punto se expondrá el caso de una pa­
ciente cuyo cuadro se cataloga como mixto, ya que presentaba
obsesiones tanto de tipo autógeno como reactivo. Lo particular en
este caso no es sólo que presentara obsesiones relevantes de ambos
tipos, que como se ha dicho tampoco es infrecuente, sino el in­
tenso grado de imbricación entre ellas.
ANA: manías, dudas y obsesiones «repugnantes»
Ana describía así en la primera entrevista su problema: «Es que cojo
una manía, que si no la cumplo, va a pasar otra cosa, se junta con
otra, y llega un momento que me bloqueo, no puedo más de agobio,
lloro...». Ana tenía 34 años, estaba casada y trabajaba de recepcionista en un hotel.
El problema había comenzado hacía dos o tres años. Empezó a
pasarle por la cabeza la posibilidad de no haber colgado bien el telé­
fono en su trabajo (duda, de tipo reactivo), y que como consecuencia
no entraran llamadas y el hotel perdiera mucho dinero. Había oído
que esto le ocurrió a un compañero de otro hotel con serias conse­
cuencias. Empezó a comprobar con frecuencia en el trabajo, llegando
a apuntar en la agenda lo que había comprobado, pues al llegar a casa
no estaba segura, y a hacer marcas recordatorias (comprobaciones, de
tipo reactivo). A veces volvía al trabajo para comprobar. En esa época
aparecieron también rituales de comprobación del gas y los enchufes.
A los seis meses aproximadamente empezó a tener también la
duda de si podía haber atropellado a alguien (idea reactiva, pues aun­
que se trata de atropello, es de duda sobre haber producido un atro­
pello involuntario). Le preocupaba, entre otras cosas, que echaran la
culpa a su madre, ya que el coche estaba a su nombre. Empezó a
118
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
coger menos el coche y cuando le asaltaba la duda, volvía para com­
probar que no había ningún herido en la carretera.
Al cabo de otros seis meses se le planteó la duda de si se había
quitado o no el támpax (de nuevo, reactiva), pensó que si no lo ha­
bía hecho podía tener una enfermedad, una infección y pasársela a su
novio, no poder tener hijos... Intentaba comprobar, apuntaba todo,
pero el método no la convencía, así que fue al ginecólogo, que des­
cartó que hubiera ningún támpax, pero le volvía la duda: «¿Y si no
se ha visto bien?», y siguió apuntando y acabó yendo al ginecólogo
de urgencias. Entonces pensó: «Esto ya es que estoy loca, como una
regadera, a ver si mi novio no me va a querer... o si yo no quiero a mi
novio y no quiero verlo más». Esta última idea obsesiva (que ya es
claramente de características autógenas, aunque partía de una idea
obsesiva de tipo reactivo: duda) le angustió intensamente porque
«¡era ya tan fuerte y contraria a mí!», y fue la que motivó que buscara
ayuda profesional. La manejaba previniendo a su novio: «Si te digo
tonterías tú no me creas, que yo te quiero mucho», y con intentos de
control interno con muy poco éxito, por lo que acababa llorando.
Se la trató farmacológicamente y mejoró mucho: «Estuve bien un
año, hasta que el mes pasado dejé la medicación de golpe, porque
como estaba tan bien y se me olvidaba... y también mi marido habla­
ba de tener un hijo, y pensé ¡ay!, que no tomo la medicación, ¿y si re­
caigo? Y la recaída fue total!».
Recayó hace un par de meses, la primera idea obsesiva se le ocurrió
cruzando a su perro: «¿Y si me quedo embarazada del perro?» (conte­
nido altamente desagradable, autógeno, aunque aparezca en versión
de duda). Buscaba reaseguración en su marido, que la tranquilizaba.
A continuación, tras regalar a su marido una máquina de hacer ejer­
cicios se le ocurrió: «¿Y si me intento suicidar con la cuerda de la
máquina?» (autógena, aunque sea en versión de duda). Trataba de
contrarrestar la angustia razonando interiormente que no era lo bas­
tante alta, también convenciéndose de que ella no quería suicidarse
y no estaba deprimida... pero no se quedaba tranquila y pensó en
comprobar si podría hacerlo. Entonces apareció una nueva idea obse­
siva de duda: «¿Y si intentando comprobarlo, por un error o un tras­
piés, me mato?», que de nuevo es una idea de duda de contenido
reactivo para cuya aparición el hilo de pensamiento ha empezado por
la idea autógena de poder intentar suicidarse. Ésta era la que se ma­
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
119
nifestaba con más intensidad cuando acudió a consulta psicológica,
aunque estaban presentes todas las que se han ido refiriendo, y el te­
mor a que reaparecieran. En ese momento evitaba pasar por delante
y entrar en la habitación donde estaba la máquina de ejercicios, y
cada vez que se le ocurría (varias veces al día), trataba de razonar el
porqué no lo haría y buscaba pruebas de ello mentalmente. Cuando
se agobiaba mucho, se reaseguraba con su marido. También tenía al­
gunos rituales de limpieza, sobre todo en la cocina.
En conclusión
A pesar de las inconsistencias observadas en las diferentes publi­
caciones que han analizado la variabilidad o heterogeneidad en
las formas de presentación del TOC, se han venido constatando de
forma reiterada, y tomando como referencia la Y-BOCS-SC, cin­
co conjuntos bastante consistentes de contenidos obsesivos. De
ellos, tres suelen aparecer de forma aislada o más claramente dife­
renciada: (1) contaminación/limpieza, (2) simetría/orden, (3) ob­
sesiones religiosas y sexuales. Junto a ellos aparecen los otros dos
subtipos o factores: acumulación, que aparece como factor único
o unido a simetría o a comprobación, y agresión/comprobación,
que aparecen juntos en la mayor parte de los casos, aunque en
otras ocasiones se asocian a las obsesiones religiosas y sexuales.
Estos aspectos se han investigado también en población no clí­
nica, utilizando en este caso cuestionarios y entrevistas para anali­
zar la presencia de pensamientos intrusos análogos a las obsesio­
nes clínicas, es decir, los PIO a los que nos referimos en el
capítulo anterior. En estas investigaciones los contenidos de estas
intrusiones se agrupan en dos factores: en el primero se incluyen
los PIO con contenidos sexuales, religiosos y agresivos, y en el se­
gundo los de simetría, orden, contaminación y duda. Estas dos
agrupaciones se adecúan en general a la propuesta de Lee y Kwon
(2003) sobre la diferenciación entre contenidos autógenos y reac­
tivos. Además, en una investigación realizada por nuestro grupo
120
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
con un inventario específico de diseño propio (García-Soriano,
2008), hemos constatado que es posible compatibilizar los mode­
los multifactoriales obtenidos a través de los estudios que utilizan
la Y-BOCS-SC con el modelo bifactorial de las obsesiones pro­
puesto por Lee y Kwon (2003). Los resultados de este trabajo
muestran la existencia de seis factores de primer orden con los si­
guientes contenidos:
1)
2)
3)
4)
5)
6)
agresivos;
sexuales, religiosos, repugnantes;
simetría y orden;
dudas y comprobación;
limpieza y contaminación;
superstición,
englobados en una estructura de segundo orden de dos factores:
en el primero se encuadran los factores 1 y 2, y los cuatro siguien­
tes forman el segundo gran factor.
En términos comparativos, por tanto, hay al menos cuatro con­
tenidos de PIO y obsesiones que surgen de forma consistente, tan­
to cuando se examina población general como personas con TOC:
agresión, sexo/religión, simetría/orden, limpieza/contaminación.
Por otro lado, es evidente que otros contenidos o modalidades
no suelen aparecer en las investigaciones realizadas, especialmente
porque no se incluyen en los instrumentos de evaluación que se
vienen utilizando, o están infrarrepresentadas en esos instrumen­
tos: un ejemplo palmario de ello lo constituyen las obsesiones (o
los PIO) de contenido somático. Como señalan Mataix-Cols, Do
Rosario-Campos y Leckman (2005b), será necesario aclarar el pa­
pel que desempeñan estas obsesiones somáticas de la Y-BOCS-SC
(‘preocupación asociada a la enfermedad’ y ‘preocupación excesiva
asociada a una parte del cuerpo o al aspecto físico’), pues en ocasio­
nes se asocian a contaminación/limpieza (i.e., Baer, 1994; Hantouche y Lancrenon, 1996), en otras a comprobación/obsesividad
(i.e., Cavallini, Di Bella, Siliprandi, Malchiodi y Bellodi, 2002;
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
121
Leckman, Grice, Boardman, Zhang, Vítale, Bondi, Alsobrool, Peterson, Cohén, Rasmussen, Goodman, McDougle y Pauls, 1997),
y en otras a las obsesiones sexuales (i.e., Feinstein, Fallón, Petkova y
Liebowitz, 2003). En nuestra opinión habría además que replan­
tear si este tipo de síntomas y/o contenidos son representativos
del TO C o se hallan en realidad más próximos a intrusiones ca­
racterísticas de otros trastornos, como la hipocondría o la dismorfofobia.
Estos problemas, así como en especial la escasa consistencia y
acuerdo entre las investigaciones publicadas, revelan además una
limitación importante: todas las clasificaciones propuestas se ba­
san en medidas de autoinforme, cuya validez y fiabilidad no son
desde luego perfectas, pero sobre todo se basan en la información
disponible sobre el conocimiento que se tiene sobre el T O C en el
momento de desarrollar el instrumento. De hecho, ninguno de
los instrumentos empleados representa de forma adecuada todas las
manifestaciones que se han observado en la clínica. La Y-BOCS-SC
supuso una mejora en la validez de contenido respecto a los ins­
trumentos anteriores, pero obvia algunos síntomas relevantes y
otros los agrupa en la categoría de «misceláneas», categoría que
muchos de los estudios han ignorado. Los instrumentos posterio­
res (OCI-R, VOCI, C-BOCI) no se han desarrollado para mejo­
rar la Y-BOCS-SC ni para estudiar la heterogeneidad del TOC,
sino más bien como medidas de cribado o detección de personas
con TOC.
Un problema adicional asociado a las taxonomías basadas en
síntomas (McKay et al., 2004) es el del curso de los síntomas
TO C, que aunque es relativamente estable a lo largo del tiempo
(Mataix-Cols, Rauch, Baer, Eisen, Shera et al., 2002), no siempre
está exento de fluctuaciones (Rachman y Fiodgson, 1980). Otro
aspecto que conviene determinar es en qué medida los trabajos
publicados sobre heterogeneidad del T O C recogen como sínto­
mas del T O C algunos elementos que quizá constituyen trastornos
independientes o, al menos, diferenciables del TO C. Éste es el
caso de la acumulación, sobre la cual existe una controversia no
122
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
resuelta en tanto que hay autores que la consideran como un tras­
torno independiente del T O C , aunque dentro de su espectro,
mientras que otros la consideran como un subtipo del trastorno.
La información disponible sobre una u otra opción es escasa y
confusa, y por tanto resulta difícil decantarse (p. ej., Saxena, 2007;
Van Grootheest y Cath, 2007).
Con todo, la limitación más importante que surge en este ám­
bito es la de en qué medida una caracterización basada en el feno­
tipo o en los síntomas puede ayudar a entender mejor el TO C
(Clark, 2005a; Radomsky y Taylor, 2005). El estudio de manifes­
taciones clínicas asociadas a estos factores o subtipos y la creación
de modelos cognitivos como el de Lee y Kwon (2003) incremen­
tan la utilidad de las clasificaciones. Pero una vez establecida la
taxonomía y variables asociadas, necesitaremos desarrollar un siste­
ma mediante el cual los sujetos puedan ser asignados a los grupos.
Y atendiendo a la variabilidad sintomatológica de los pacientes,
esta tarea parece muy compleja. Radomsky y Taylor (2005) ponen
de manifiesto esta dificultad mediante un ejemplo: pensemos en
alguien que de forma compulsiva comprueba el fuego de la cocina
para estar seguro de que está apagado, tratando de proteger a su fa­
milia de un incendio; otra persona podría comprobar también el
fuego de forma compulsiva para estar seguro de que está limpio,
tratando de proteger a su familia de contaminarse o contraer una
enfermedad. A pesar de que los subtipos de comprobación y con­
taminación parecen dos de los más generalizados y contrastados,
asignar a estas personas a uno de los grupos parece complicado.
Está claro que la primera persona se incluiría en el grupo de com­
probadores, pero ¿y la segunda?, ¿se asignaría al subtipo de compro­
bación, contaminación o a ambos? Este sencillo ejemplo revela una
problemática subyacente a esta «lucha» por encontrar subtipos o
factores relevantes en el T O C con los que poder definir o «contro­
lar» la heterogeneidad del trastorno. Desde una orientación cognitivo-conductual, podríamos pensar que el mejor modo de esta­
blecer subtipos es basándose en la funcionalidad de los síntomas.
Por ejemplo, la comprobación no sería suficiente para adscribir a
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
123
la persona en un subtipo, si no conocemos la finalidad con la que
comprueba y las variables cognitivas asociadas a esa comproba­
ción. Estudiar las obsesiones nos puede indicar el «motivo» por el
que comprueba. Sin embargo, no en todas las ocasiones se puede
acceder a la obsesión que está en la base de las estrategias de con­
trol (incluidas las compulsiones): éste sería el caso de pacientes
crónicos que son incapaces de «recordar» la obsesión que «motivó»
las estrategias que emplea. En estos casos, un enfoque basado úni­
camente en el contenido de las obsesiones ayudaría muy poco a
definir el «subtipo» concreto de T O C al que pertenece.
Por lo que se refiere a las ventajas e inconvenientes de los dos
enfoques que suelen seguirse en la investigación sobre la hetero­
geneidad del trastorno, el categorial y el dimensional, la pregunta
que cabe hacerse es cuál resulta más útil. En nuestra opinión está
sin resolver la cuestión de si el T O C responde más a un modelo
de subtipos discretos o a uno de dimensiones, pues ambas aproxi­
maciones tienen implicaciones diferentes (Haslam, Williams, Kyrios, Mckay y Taylor, 2005; Radomsky y Taylor, 2005). En un
modelo categorial se asume que un sujeto presenta o no una de­
terminada tipología, por lo que no tienen cabida posiciones inter­
medias, ni tiene sentido una evaluación que las considere; ade­
más, los tratamientos tendrían un mismo efecto sobre todos los
pacientes de un mismo subtipo. Por su parte, en un modelo di­
mensional no tendría sentido hablar de subtipos, pues los sujetos
se distribuirían a lo largo de un continuo de gravedad, y tanto la
evaluación como los tratamientos y sus efectos variarían también
a lo largo de ese continuo. Respecto a la etiología, mientras que
los subtipos surgen a partir de unos pocos factores causales (p. ej.,
presencia versus ausencia de una experiencia de aprendizaje críti­
ca), las dimensiones serían el resultado de múltiples factores. Por
tanto, a pesar de que es posible integrar ambas aproximaciones, la
decisión sobre si el TO C se entiende mejor desde una perspectiva
dimensional o desde otra categorial (subtipos aislados y diferen­
tes), depende más de planteamientos de tipo teórico o conceptual
que empíricos, al menos por el momento.
124
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Esta problemática ha generado controversia entre los defenso­
res de una y otra aproximación, que se esfuerzan por justificar sus
trabajos. Los defensores de los enfoques categoriales, como Calamari (2005), señalan entre sus ventajas que los pacientes se asig­
nan a grupos de forma no ambigua, mientras que en el análisis
factorial a cada individuo se le asigna una puntuación en todas las
dimensiones latentes identificadas. Y sus detractores enfatizan los
problemas que conlleva asumir un enfoque categorial en el que
cada paciente presenta en general un síntoma/subtipo principal,
cuando en la práctica se observa un elevado número de pacientes
que presentan simultáneamente diferentes modalidades de obse­
siones y compulsiones, así como cambios en los síntomas a lo lar­
go del tiempo (Skoog y Skoog, 1999). Los defensores de la apro­
ximación dimensional (p. ej., Mataix-Cols et a i, 2005a) enfatizan
que el T O C es dimensional, pues asumen que se distribuye de
forma normal entre la población y que sus síntomas nucleares
(obsesiones y compulsiones) se presentan en otros trastornos neurológicos o mentales además de en el T O C (p. ej., la acumulación
se ha observado en trastornos como la demencia, esquizofrenia o
trastornos alimentarios). Sin embargo, esta aproximación no está
exenta de problemas. De hecho, a través de diferentes estudios no
se han conseguido replicar las mismas dimensiones, a pesar de em­
plear el mismo instrumento, y además no hay estudios con pro­
puestas de perfiles de síntomas basados en las dimensiones TO C
(Clark, 2004, 2005a). Por otro lado, algunas de estas propuestas
confunden lo que significa, en términos psicopatológicos, la com­
pulsión con la pérdida de control de impulsos.
Haslam et al. (2005) trataron de determinar cuál era la mejor
aproximación, a través de la utilización de procedimientos esta­
dísticos taxométricos. Con este objetivo estudiaron, en un grupo
de 351 pacientes con TO C , tres posibles subtipos basados en los
síntomas de contaminación, comprobación y obsesionalidad, eva­
luados con el PI-WSUR. Los resultados, aun no siendo conclu­
yentes, son favorables a la utilización de un modelo dimensional
para la comprensión de los síntomas de comprobación y contami­
EL TOC NO ES SIEMPRE IGUAL
125
nación, y una aproximación categorial para el caso de los sínto­
mas obsesivos (u obsesiones puras). Siguiendo estos resultados, los
autores señalan que no podremos hablar de subtipos de compro­
badores o limpiadores si entendemos subtipo en su sentido estric­
to. La comprobación y la limpieza podrían ser síntomas presentes
en mayor o menor medida en todos los individuos con TO C,
mientras que la obsesividad sería un subtipo, es decir unos sínto­
mas que presentarían o no las personas con TO C. Este trabajo es
importante porque plantea una nueva forma de solucionar la con­
troversia entre partidarios y detractores de los enfoques categoriales y dimensionales, y apoya la necesidad de una aproximación
mixta (subtipos y dimensiones/factores) al estudio de las agrupa­
ciones observadas en el TOC. Pero al mismo tiempo, esta solu­
ción presenta limitaciones: entre otras, que tan sólo contrastan
tres grupos de síntomas TO C. Además, sería conveniente realizar
este tipo de estudio a un nivel más global, utilizando instrumen­
tos que midan un rango más amplio de síntomas TO C, así como
replicar los resultados en muestras mayores de sujetos con TO C
(los estudios taxométricos exigen muestras clínicas mayores de
300 sujetos). En opinión de Clark (2005a), el trabajo de Haslam
et al. (2005) apoyaría más una aproximación dimensional, pero
sigue siendo pronto para abandonar definitivamente la perspecti­
va categorial que facilitaría la caracterización de los subtipos del
TOC.
Para concluir, y a pesar de las limitaciones observadas, pensa­
mos que se están produciendo interesantes avances en la caracte­
rización del TOC, un trastorno que hasta no hace mucho se con­
sideraba de forma «monolítica», y sin embargo la investigación
actual está mostrando como una psicopatología mucho más com­
pleja y heterogénea de lo que cabía esperar hace tan sólo un par de
décadas.
CAPÍTULO 3
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
Comprender el TO C ha sido un desafío para los clínicos e inves­
tigadores desde las descripciones iniciales del trastorno. Las pri­
meras teorías psicológicas basadas en evidencias empíricas que
ofrecen una explicación, siquiera parcial, sobre el inicio y/o el
mantenimiento del TOC, surgen en los años cuarenta del pasado
siglo en el marco de la psicología del aprendizaje, que es el proce­
so fundamental en el que se asienta el modelo conductista. La psi­
cología del aprendizaje tomó como marco de referencia a las fobias, considerándolo como el trastorno de ansiedad por excelencia
o el más primario. Las limitaciones de esas teorías pioneras para
reflejar adecuadamente la complejidad de los trastornos de ansie­
dad, e incluso de las fobias, junto con la necesidad de progresar
en los logros terapéuticos que empezaban a vislumbrarse a partir
de ellas, fueron dando paso a las primeras formulaciones cognitivas de los años setenta.
Desde finales de los ochenta, los desarrollos empíricos y teóri­
cos de la psicología cognitiva y, en especial, sus aplicaciones en el
128
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
ámbito de la salud mental, propiciaron que este nuevo acerca­
miento teórico y metodológico de la psicología se convirtiera en
el paradigma dominante de la psicopatología. Una de las razones
del éxito del mismo ha sido, sin duda, su capacidad para integrar
los logros y avances de otros enfoques previos. De ellos, la psico­
logía conductual, basada en la idea de que toda conducta, ya sea
normal o patológica, es aprendida, es sin duda el más importante,
aunque no el único. A la vez, el paradigma cognitivo permitía
establecer relaciones empíricas y conceptuales sólidas con otras
disciplinas no psicológicas, como la neurología, que resultan fun­
damentales para avanzar en la comprensión de los trastornos men­
tales y del comportamiento.
En este capítulo nos centraremos, en primer lugar, en resumir
las principales aportaciones del enfoque cognitivo de la psicología
actual a la comprensión del TO C, para pasar a ejemplificar des­
pués dichas aportaciones sobre la base de nuestra propia experien­
cia clínica. No obstante, hemos de recalcar que este enfoque no
hubiera sido posible sin la amplia investigación conductual que le
precede y que ha dado lugar, entre otras cosas, a uno de los proce­
dimientos más inequívocamente reconocidos como eficaces y úti­
les para el tratamiento psicológico del TO C: la exposición con
prevención de respuesta. Este tratamiento es, hoy por hoy, el pro­
cedimiento terapéutico de elección para el correcto abordaje de
este trastorno tal y como se recoge y reconoce en las principales y
más prestigiosas instituciones internacionales dedicadas al manejo
de los trastornos mentales (por ejemplo, el National Institute for
Clinical Excellence Británico o la Biblioteca Cochrane). Por ello,
remitimos al lector interesado en un análisis en profundidad de los
planteamientos conductuales sobre el T O C a otros textos (p. ej.,
Barlow, 1988; Botella y Robert, 1995; Emmelkamp, 1982; Last y
Hersen, 1988; Marks, 1987; Rachman y Hodgson, 1980; Reed,
1985, y Sandín, 1995).
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
129
La explicación cognitiva
Las teorías cognitivas actuales sobre el T O C pueden encuadrarse
en dos grandes orientaciones: la «hipótesis del déficit», según la
cual las personas con T O C padecen algún tipo de alteración ge­
neralizada en su funcionamiento cognitivo, y la «hipótesis de la
valoración inadecuada», que supone que el problema obsesivo ra­
dica en la interpretación distorsionada que los pacientes hacen de
un fenómeno inicialmente normal, y común a todo el mundo: los
pensamientos intrusos.
Hipótesis sobre déficit en el procesamiento de información
En este marco se sitúan las investigaciones sobre anomalías en al­
gunos de los procesos mentales involucrados en el procesamiento
de la información (especialmente, atención y memoria), así como
algunos modelos neuropsiquiátricos del TO C, según los cuales
los pacientes obsesivos padecen anomalías estructurales o neuroquímicas, que afectan al procesamiento de la información. Desde
esta perspectiva se han desarrollado numerosas investigaciones en­
caminadas a detectar la existencia de déficits en procesos mentales
básicos, que sean además específicos del trastorno.
Una de las líneas más fructíferas de investigación se ha centrado
en la búsqueda de problemas de memoria en las personas con
TOC, o en todo caso, en las peculiaridades de su funcionamiento.
Se ha analizado, por ejemplo, si los pacientes obsesivos tienen defi­
ciencias generalizadas de memoria, no atribuibles a la muy habitual
comorbilidad entre el TO C y la depresión (p. ej., la duda obsesiva
sobre acciones cotidianas), o si por el contrario su problema funda­
mental radica en la falta de confianza en el funcionamiento de su
memoria (Hermans, Martens, De Cort, Pieters y Eelen, 2003; Mc­
Donald, Antony, McLeod y Richter, 1997; Tolin, Abramowitz, Brigidi, Amir, Street y Foa, 2001). Este segundo aspecto dispone de
más evidencias que el primero, y se ha examinado sobre todo en las
130
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
personas con rituales de comprobación. Uno de los hallazgos más
interesantes, informado por Tolin et al. (2001), fue que cuantas
más veces se exponía a pacientes comprobadores a situaciones o es­
tímulos relacionados con sus obsesiones (por ejemplo, la llave del
gas), más disminuía su confianza en poder recordar después estos
estímulos o situaciones. Otros investigadores han analizado cuáles
son los mecanismos o procesos de la memoria que podrían estar al­
terados en el TO C. Desde esta perspectiva se ha analizado, por
ejemplo, si las personas con obsesiones olvidan con la misma facili­
dad información (estímulos) relacionada con sus obsesiones que in­
formación neutra o positiva: se ha constatado que la facilidad para
olvidar información positiva o neutra es absolutamente normal,
mientras que les cuesta mucho más que a personas sin TO C olvidar
información relacionada con sus miedos y obsesiones. Esta conclu­
sión se refuerza con la procedente de estudios que muestran cómo
los pacientes con T O C de comprobación y de lavado presentan
sesgos de memoria a favor de estímulos amenazantes, es decir, que
recuerdan mejor estímulos relacionados con sus obsesiones que los
no relacionados o los neutros.
Otro de los aspectos que se ha investigado guarda relación con la
búsqueda de deficiencias de memoria en función de si el material a
recordar (o a olvidar) es verbal o visual. Muller y Roberts (2005)
han realizado una exhaustiva revisión de estos y otros aspectos y
concluyen que, en personas con TO C, hay más datos a favor de un
funcionamiento deficiente de la memoria episódica no verbal que
de la verbal. Explican este hecho aludiendo a que el funcionamien­
to de la memoria no verbal depende más que la verbal de las fun­
ciones ejecutivas superiores, y por tanto es más vulnerable a un de­
terioro en esas funciones (por ejemplo, a la presencia de deficiencias
en las estrategias que permiten codificar adecuadamente la informa­
ción). No obstante, como estos mismos autores señalan, las investi­
gaciones en este ámbito no son concluyentes, entre otras cosas por
el escaso número de personas con TO C con las que se han realiza­
do estudios de este tipo y la ausencia de controles adecuados (i.e.,
pacientes con otros trastornos) en las investigaciones.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
131
Un buen número de trabajos se ha centrado en la búsqueda de
alteraciones atencionales que sean específicas del TO C, ya que las
anomalías en el funcionamiento de la atención son muy caracte­
rísticas de los trastornos de ansiedad (p. ej., Clayton, Richards y
Edwards, 1997; Kyrios y Lob, 1998). La conclusión más habitual
es que, efectivamente, los pacientes con T O C tienen sesgos aten­
cionales específicos que consisten en atender de manera selectiva
(y preferente) a los estímulos relacionados con el contenido de sus
obsesiones. Estos sesgos provocarían que, entre la información
ambiental a la que están atendiendo (y, por tanto, que están codi­
ficando), hubiera una hiperrepresentación de estímulos o indicios
amenazadores (i.e., relacionados con el contenido de sus obsesio­
nes). Y en la medida en que esa información amenazante resulta
más difícil de ignorar o de suprimir de la consciencia o, si se pre­
fiere, del flujo de pensamientos (Muller y Roberts, 2005).
Este tipo de investigaciones es sin duda muy interesante. Sin
embargo, todavía no sabemos cuáles son sus repercusiones reales
para la comprensión del TO C, ni su «traducción» en términos te­
rapéuticos. La conclusión más adecuada por el momento es que
aún no se sabe cuál es el papel que desempeñan estos déficits y
sesgos de memoria y atención en la génesis e inicio del TO C, en
su mantenimiento, en la respuesta a los tratamientos y en las re­
caídas. Es posible que tengan un papel causal, pero también lo es
que sean la consecuencia de la instauración de un trastorno que,
como ya sabemos, tiende a cronificarse o al menos a presentar
una evolución prolongada en el tiempo. La respuesta a interro­
gantes de este tipo pasa, entre otras cosas, por el diseño y realiza­
ción de investigaciones longitudinales, prácticamente inexistentes
hoy por hoy.
Por último, otros autores han buscado evidencias sobre la posi­
bilidad de que el déficit sea más generalizado, esto es, no circuns­
crito a un proceso o función mental específico como la atención o
la memoria, sino relacionado con el control cognitivo en general
(Tolin, Abramowitz, Przeworski y Foa, 2002). La existencia de
deficiencias en este último aspecto permitiría explicar, por ejem-
132
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pío, las dificultades que presentan las personas con T O C para
controlar la intrusión repetida de sus pensamientos en el flujo ha­
bitual de su consciencia mediante procedimientos como la supre­
sión activa de los mismos o el uso de estrategias de neutralización
como la distracción, cuya correcta utilización exige poseer un
buen control sobre los propios procesos mentales. Uno de los pa­
radigmas experimentales más utilizado para investigar la existen­
cia de deficiencias en los mecanismos inhibitorios es el denomi­
nado «priming negativo» que consiste básicamente en pedir a la
persona que ignore, o que no atienda, a ciertos estímulos (nor­
malmente verbales). Un experimento típico es presentar en varias
ocasiones seguidas dos palabras superpuestas, cada una escrita en
un color distinto, y pedir a la persona que lea la de un color (por
ejemplo, la que está en rojo) y que ignore la otra (en verde). La
correcta realización de la tarea exige, en consecuencia, que la per­
sona mantenga intacta su capacidad de inhibir información irrele­
vante o distractora. Después de varios ensayos se presenta uno in­
verso, es decir, se pide que lea la del color que hasta entonces
tenía que ignorar (la verde). Si el proceso de inhibición activa pre­
vio ha funcionado bien, en esta ocasión es de esperar que la perso­
na tarde más en leer la palabra escrita en verde de lo que antes tar­
daba en leer las escritas en rojo. Los primeros estudios realizados
por el grupo de Enright (Enright y Beech, 1990, 1993a, 1993b;
Enright, Beech y Claridge, 1995) mostraron que las personas con
TO C, a diferencia de otros grupos con trastornos de ansiedad di­
ferentes al TO C, presentaban deficiencias claras en su capacidad
para realizar la tarea, es decir, para no hacer caso o no atender a
la información que se les pedía ignorar (las palabras en verde en el
ejemplo anterior). Estos datos fueron los primeros en indicar que
en el TO C, a diferencia de lo que sucedía en otros trastornos de
ansiedad, había un déficit en la capacidad inhibitoria que podría
ser el reflejo, o el resultado, de una deficiencia de inhibición más
general.
Las implicaciones teóricas de los hallazgos sobre la existencia
de un déficit central de inhibición en el T O C pueden ser crucia-
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
133
les para la comprensión del trastorno. El fracaso en inhibir de ma­
nera preconsciente estímulos irrelevantes o no deseados, tendría
como resultado una especie de bombardeo en la experiencia cons­
ciente de pensamientos e imágenes no deseados. Al mismo tiem­
po, estas dificultades para controlar los propios pensamientos e
imágenes, provocaría y mantendría un nivel elevado y grave de
ansiedad, especialmente en el caso de que surjan en el contexto
de metacogniciones relacionadas con interpretaciones catastrofistas
sobre el significado de estas intrusiones, que es precisamente el
objeto de investigación de la segunda gran hipótesis cognitiva so­
bre el TOC, a la que dedicaremos el resto de este capítulo.
Estos problemas de inhibición podrían explicar también por
qué las personas con TO C tienen tantas dificultades en suprimir
sus obsesiones. Pero es que, además, sabemos que los intentos
conscientes (los esfuerzos) que hacen las personas con T O C preci­
samente para conseguir suprimir sus pensamientos no deseados,
producen el efecto paradójico de aumentar su frecuencia (Purdon,
1999). Lo que no obstante seguimos sin saber, es en qué medida
estos fracasos inhibitorios son iguales o no dependiendo de los
distintos subtipos de TOC, o hasta qué punto pueden estar en la
base de los déficits de memoria y los sesgos atencionales antes co­
mentados. Por otro lado, las dificultades en tareas de «prim ing ne­
gativo» se han encontrado también en otros grupos de pacientes
(por ejemplo, en esquizofrenia o en depresión mayor), lo que abre
más interrogantes todavía acerca del TO C, en especial en lo que
se refiere a su relación con trastornos mentales muy diferentes a
los de ansiedad.
En suma, existen muchas hipótesis y aportaciones interesantes
en este campo, y es muy posible que en los próximos años sean
especialmente relevantes para comprender mejor la psicopatología
del TO C y proporcionen nuevas vías para mejorar los tratamien­
tos disponibles. No obstante, nuestra exposición no se centrará en
ellos, debido sobre todo a las todavía hoy escasas implicaciones
en el diagnóstico y el tratamiento del trastorno. Así pues, nos cen­
traremos en lo que resta del capítulo en los modelos que se enmar­
134
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
can en la segunda de las orientaciones cognitivas, esto es, las de­
nominadas hipótesis sobre la valoración inadecuada de las obse­
siones.
Hipótesis de la valoración inadecuada
Desde estos modelos se postula que las personas con TO C se ca­
racterizan, ante todo, por una reacción de miedo desproporciona­
da ante algunos de sus pensamientos intrusos no deseados (PIO),
que se consideran como los análogos normales de las obsesiones
clínicas, y que se conceptúan como los auténticos precursores de
éstas, como ya tuvimos ocasión de comentar en el capítulo 1.
Estas reacciones extremas de ansiedad ante un pensamiento se
producen, según los defensores de estas hipótesis, porque la perso­
na realiza una valoración o interpretación inadecuada de sus PIO,
es decir, de pensamientos normales, aunque no deseados, que ex­
perimenta la inmensa mayoría de la gente. Una vez producida
esta valoración, que siempre es negativa, el individuo se embarca
en intentos activos de control y/o supresión de esos PIO. En con­
secuencia, los intentos por controlar, afrontar o manejar las obse­
siones son secundarios a, y dependen de, la valoración negativa
que el paciente hace de su aparición, de su contenido o de ambas
cosas. Por supuesto, estos modelos asumen también que una vez
se ponen en marcha los mecanismos de neutralización, éstos con­
tribuyen a mantener el problema por refuerzo negativo, tal como
establecieron ya los postulados conductuales.
Para explicar esta escalada desde los pensamientos intrusos a
los cuadros obsesivos, según esta perspectiva, es necesario conocer
las creencias disfuncionales que las personas tienen sobre sus pen­
samientos en general, puesto que son estas creencias las que favo­
recen que se hagan interpretaciones y valoraciones inadecuadas de
los pensamientos intrusos, dado que éstos se experimentan, ade­
más, en contra de los propios deseos o voluntad. De este modo,
se entiende que las obsesiones tienen su origen en pensamientos
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
135
intrusos normales, que si fueran valorados adecuadamente (p. ej.:
«qué raro que se me haya ocurrido esto, pero no tiene importan­
cia»), no adquirirían relevancia posterior. En el caso de evaluarse
de forma sesgada, se generará una reacción emocional más in­
tensa, y por tanto una mayor implicación en comportamientos
de neutralización, de modo que se establece un círculo vicioso
que lleva a que el problema aumente de forma progresiva. En la
figura 3.1 se ejemplifica este modelo en su formulación más sen­
cilla.
Como se indica en la figura 3.1, bajo determinadas circunstan­
cias personales (estados de ánimo negativos, tales como tristeza,
preocupación, estrés, ansiedad, etc.) y/o situaciones o experiencias
Estímulos, situaciones
o acontecimientos vitales
negativos desencadenantes
Estados de ánimo alterados
Intrusión mental
no deseada,
desagradable
1
Malestar,
ansiedad,
Valoraciones negativas
o disfuncionales
(catastrofistas)
t
Sensación
de autocontrol
OBSESIÓN
Estrategias de
afrontamiento
(neutralización,
compulsiones, evitación)
Figura 3 .1. Modelo cognitivo del TOC
136
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
vitales amenazantes o problemáticas (enfermedades familiares,
discusiones, acontecimientos vitales desagradables o problemáti­
cos, etc.), es muy habitual experimentar intrusiones mentales de­
sagradables, en forma de pensamientos, imágenes o impulsos a
actuar, con contenidos análogos a los de las obsesiones clínicas (de
agresión, de comportamientos moral o éticamente rechazables,
dudas sobre la propia capacidad o rendimiento, miedos a padecer
enfermedades o a sufrir desgracias, etc.).
Estas intrusiones, además de incrementar el malestar inicial,
pueden inducir un estado valorativo sobre su aparición y/o su
contenido («¿por qué estoy pensando en esto?», «¿qué significa
esto?»). Si el proceso evaluativo es aceptado en sí mismo como vá­
lido, y por tanto prosigue, aumentan las posibilidades de que su
resultado final sea negativo («si lo pienso, es que puede suceder»,
«este pensamiento me está avisando de algo», «¿y si lo que pienso
es verdad?»), con lo que el malestar inicial provocado por la irrup­
ción de la intrusión sigue en aumento.
Si ese malestar resulta intolerable, motivará el inicio de com­
portamientos activos (manifiestos o encubiertos) dirigidos a ate­
nuarlo. Por tanto, estos comportamientos actúan de forma similar
a como lo hacen las estrategias de afrontamiento disfuncionales
ante el estrés, que en este caso estaría generado por la intrusión.
Así, por ejemplo, la persona comenzará a preguntar a terceros so­
bre si «eso» que piensa lo ha hecho o puede hacerlo, o se esforza­
rá por evitar la posibilidad de agredir o hacer daño a otros o a sí
mismo, o comprobará todo lo que esté a su alcance para asegu­
rarse de que en realidad no sucederá lo que piensa y teme, o se
involucrará en realizar tareas que resulten absorbentes, o intenta­
rá «pensar» en otras cosas diferentes que le alejen de la idea temi­
da, etc.
Estas «estrategias de afrontamiento» ante la intrusión resultan
eficaces a corto plazo, puesto que en efecto la persona consigue
«alejar» de su mente las intrusiones desagradables que iniciaron el
proceso, lo que no sólo atenúa su malestar, sino que además in­
crementa su sensación subjetiva de que es capaz de controlar sus
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
137
pensamientos y su conducta. Este efecto positivo se debe, entre
otras cosas, a la imposibilidad que la mayoría de las personas te­
nemos de «hacer dos cosas a la vez», es decir, de mantener un
buen nivel de atención consciente en dos actividades simultáneas
que además se valoran como incompatibles.
Sin embargo, a medio plazo estos esfuerzos de control resultan
infructuosos por dos razones básicas: primera, por la imposibili­
dad de mantener un elevado nivel de atención consciente durante
un período prolongado de tiempo en una sola actividad, y segun­
da, porque es prácticamente imposible detener el flujo de nues­
tros pensamientos. En consecuencia, es muy probable que la in­
trusión reaparezca y se reinicie el ciclo de nuevo: esto es lo que
se conoce como «efecto rebote» de los pensamientos que se inten­
tan controlar y/o suprimir.
Pero en esta «segunda» ocasión es más que probable que la
persona se sienta más alarmada que la primera vez, porque aquella
intrusión que creía haber controlado, que sin embargo reaparece
de nuevo en su flujo de pensamientos, captura más capacidad o
volumen de atención consciente; es decir, aumenta su saliencia
o resulta más llamativa porque, por ejemplo, a la valoración nega­
tiva inicial se suma ahora la interpretación de que se ha fracasa­
do en el proceso de control anterior. El efecto sumativo a lo largo
del tiempo de estos microprocesos (malestar, valoración negativa,
esfuerzos de control y/o estrategias de afrontamiento, fracasos de
control) acaba por aumentar la frecuencia de apariciones y rea­
pariciones de la intrusión inicial, hasta que al final se convierte
en una obsesión clínicamente significativa. En definitiva, cuantas
más veces se repita el ciclo, más aumentan las probabilidades de
que aquello que en principio era una simple idea molesta, inopor­
tuna o desagradable, acabe por convertirse en una obsesión y el
paciente se encuentre atrapado en un círculo vicioso del que no
consigue salir.
Según este planteamiento resulta, pues, evidente que el modelo
cognitivo sitúa las valoraciones inadecuadas en el primer momen­
to de la instauración del ciclo obsesivo y concibe las estrategias de
138
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
afrontamiento (neutralización, compulsiones, etc.) como una con­
secuencia prácticamente inevitable de aquéllas. En consecuencia
con todo ello, los diversos modelos enmarcados en estas hipóte­
sis coinciden en otorgar un papel nuclear a ciertas creencias y va­
loraciones disfuncionales sobre los pensamientos intrusos no de­
seados. La principal diferencia entre unos y otros radica en el tipo
de creencias que se postulan como importantes y/o necesarias
para que se inicie el ciclo.
Salkovskis y su grupo (Salkovskis, Richards y Forrester, 1995)
afirman que los pensamientos intrusos aumentan en frecuencia e
intensidad cuando ante su presencia se activan creencias disfun­
cionales sobre la responsabilidad de causar daño: por ejemplo, «si
pienso que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que
pueda haber en los alimentos que acabo de comprar, y no hago
nada por evitar o impedir la contaminación, seré responsable de
cualquier enfermedad que pueda contraer mi familia». Por tanto,
los comportamientos de neutralización y control que se pongan
en marcha una vez experimentado el pensamiento, serán conse­
cuencia directa de que la persona asume que es responsable de
cualquier acontecimiento relacionado con el contenido del pensa­
miento. En el ejemplo que se acaba de poner, una consecuencia
habitual es que la persona inicie diversos comportamientos de la­
vado y limpieza (las bolsas de la compra, sus manos, sus ropas, los
lugares por los que ha transitado en su casa con las bolsas, etc.).
Por su parte, Clark y Purdon (1993) abogan por prestar una
especial atención a la importancia que poseen las creencias disfun­
cionales sobre la trascendencia de los pensamientos en sí mismos
y la necesidad de conseguir controlarlos: por ejemplo, «si pienso
que la nevera puede contaminarse con los gérmenes que pueda ha­
ber en los alimentos que acabo de comprar, es importante que pres­
te atención al pensamiento y que consiga controlarlo». La forma
típica de controlar un pensamiento de contaminación o suciedad
como el del ejemplo es prácticamente idéntica a si la creencia fue­
ra de responsabilidad. Por tanto, es muy posible que la persona se
embarque en una secuencia más o menos compleja de limpieza y
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
139
lavado. La diferencia con la explicación de Salkovskis radica en
que en este caso, esa limpieza se llevará a cabo hasta que se consi­
ga eliminar (controlar) el pensamiento.
En cuanto a Rachman (1997, 1998), pone el énfasis en el sig­
nificado personal que se concede a estos pensamientos: «si pienso
que puedo contaminar la nevera con los gérmenes que pueda ha­
ber en los alimentos que acabo de comprar, significa que es muy
posible que eso ocurra de verdad» o «... significa que debo hacer
caso a mis pensamientos» o «... significa que no soy lo bastante
cuidadoso con las cosas». De nuevo en este ejemplo es muy posi­
ble que la consecuencia de esta valoración disfuncional sea la mis­
ma que en los ejemplos anteriores (limpiar, lavar, etc.), pero el
matiz diferente radica en la autorreferencia de los pensamientos: o
bien se interpretan como una especie de aviso o señal de algún as­
pecto negativo de la propia personalidad, o bien se les otorga una
credibilidad exagerada simplemente por el hecho de que aparecen
en la propia mente.
Estos tres enfoques forman parte, como se ha dicho, del mode­
lo cognitivo. Pero no debe olvidarse que, aunque se enfaticen los
componentes cognitivos en la génesis y mantenimiento del pro­
blema, ninguno de ellos obvia la idea de que el segundo factor
fundamental para que se produzca finalmente el problema consis­
te en la puesta en marcha de un conjunto muy variado de estrate­
gias de afrontamiento ineficaces y contraproducentes, que la per­
sona utiliza para manejar el malestar generado por la intrusión,
primero, y por la valoración negativa de la misma, después. En
consecuencia, tales estrategias (compulsiones, neutralización, evi­
tación...) suponen un importante factor de mantenimiento y/o
agravamiento del problema. Así pues, se trata en realidad de mode­
los cognitivo-conductuales. La diferencia con los modelos conductuales pioneros estriba, fundamentalmente, en que es el compo­
nente valorativo-cognitivo el factor (necesario) que media entre la
experimentación de una intrusión y el inicio de estrategias para
controlarla. Por tanto, si ante el pensamiento intruso la persona
reaccionara de un modo diferente (por ejemplo, «no haciéndole
140
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
caso» o diciéndose a sí misma «vaya tontería»), la consecuencia
sería que ese pensamiento simplemente se extinguiría y no tendría
que hacer nada especial para afrontarlo o controlarlo. La propues­
ta de tratamiento psicológico que se deriva de este modo de enfo­
car el T O C es congruente con esta línea argumental: eliminar o
sustituir las valoraciones inadecuadas sobre los propios pensa­
mientos por otras más realistas y acordes con la verdadera natura­
leza del pensamiento humano, el cual, por sí solo, no es capaz de
realizar cambios en el entorno en ningún sentido (ni positivo ni
negativo). En el capítulo siguiente se explican con detalle los pro­
cedimientos para llevar a cabo este proceso de cambio.
Finalmente todos los modelos señalan, de forma más o menos
explícita, que las valoraciones primarias que se realizan ante los
pensamientos intrusos desagradables, pueden ser la expresión de
ciertas creencias disfuncionales sobre el origen, la naturaleza o el
contenido de los propios procesos mentales (imágenes, impulsos,
recuerdos, pensamientos, etc.). En consecuencia, una adhesión
elevada a esas creencias formaría parte del conjunto de factores
que configuran la vulnerabilidad a padecer un T O C y, posible­
mente, actuarían como «disparador» del trastorno. Así pues, si un
individuo mantiene creencias disfuncionales o inadecuadas sobre
la naturaleza de sus productos mentales, aumenta su predisposi­
ción a valorar de una forma asimismo inadecuada el mero hecho
de tener determinados pensamientos, y a partir de aquí, a poner
en marcha una serie de estrategias (de nuevo inadecuadas) para
controlarlos. A continuación se explican estas creencias.
Creencias disfuncionales y génesis del TOC
En 1996 se constituyó un grupo de trabajo internacional forma­
do por investigadores y clínicos expertos en el T O C y en psicopatología cognitiva bajo la denominación Obsessive-Compulsive
Cognitions Working Group (O-CCWG), liderado por Gail Steketee y Randy O. Frost. En la actualidad este grupo lo forman más
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
141
de cuarenta investigadores de diez países, entre los que se encuen­
tra una de las autoras de este libro. El objetivo del grupo fue exa­
minar las aportaciones dispersas que muchos de los componentes
del grupo estaban realizando a la comprensión y manejo del TO C,
con el fin de hallar las claves comunes y los puntos de encuentro
que permitieran avanzar de verdad en el tratamiento psicológico
de las personas con este trastorno. Su primera aportación fue con­
sensuar las áreas de creencias que, según su propia experiencia clí­
nica y sus investigaciones, podrían estar implicadas en la génesis
del TO C y considerar que todas ellas, y no sólo algunas de forma
aislada (por ejemplo, la responsabilidad o la necesidad de contro­
lar los pensamientos), podían tener implicaciones en el origen y
mantenimiento del trastorno. Además, se asumió desde el inicio
que, como cualquier otra creencia, debían ser tratadas en térmi­
nos dimensionales; es decir, según un continuo de intensidad de
adscripción, que puede variar de unas personas a otras y, proba­
blemente también de unos pensamientos a otros, incluso en un
mismo individuo. Una vez consensuadas cuáles podían ser estas
creencias, se comenzaron a diseñar investigaciones específicas con
el fin de analizar las evidencias que realmente podían apoyar cada
una de ellas.
Por lo demás, todos los miembros del grupo estaban de acuerdo
en asumir (y, por tanto, en someter a investigación empírica) los
postulados básicos del modelo cognitivo del T O C tal y como se ha
descrito antes: las valoraciones disfuncionales sobre la ocurrencia de
pensamientos con determinados contenidos análogos a las obsesio­
nes clínicas (recuérdese el apartado del capítulo 1 sobre los PIO)
son las que explican la transición de la normalidad (pensamientos
intrusos desagradables, inoportunos o molestos) a la psicopatología
(obsesiones), sin olvidar el papel que desempeña el factor «compor­
tamiento» en la consolidación de esa transición. Las dimensiones
de creencias finalmente consensuadas se resumen en el cuadro 3.1.
A continuación describimos y ejemplificamos cada una de estas
creencias. Como se observará en los ejemplos, un mismo paciente
puede mantener varias creencias disfuncionales diferentes (y a
142
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUADRO 3.1. Dimensiones de creencias disfuncionales que explican
la transición de pensamientos intrusos normales desagradables
a obsesiones clínicas
Creencia
Definición
1. Sobrestimar la
importancia del
pensamiento
Otorgar un significado personal relevante y negativo a
la ocurrencia de los pensamientos, o de sus conteni­
dos, como reveladores de la «auténtica naturaleza» de
uno mismo.
a) Estricto o restringido
Atribuir un significado personal y negativo al pensa­
miento.
b) Fusión pensamientoacción, tipo moral
Los pensamientos son moralmente equivalentes a las
acciones.
c) Fusión pensamientoacción, tipo
probabilidad
Pensar en algo influye en la probabilidad de que ocurra
en realidad (aumenta la probabilidad).
2. Sobrestimar el peligro
Exagerar la probabilidad de que sucedan daños, o de su
gravedad. Expectativas generalizadas sobre la peligrosi­
dad de las situaciones u objetos de la vida cotidiana.
3. Responsabilidad
excesiva
Creencia de que uno tiene un poder decisivo para
provocar o prevenir (e impedir) acontecimientos ne­
gativos subjetivamente importantes. Es fundamental
impedir que ocurran estos sucesos, que pueden tener
consecuencias catastróficas en el mundo real y/o a ni­
vel moral.
4. Importancia de
controlar los
pensamientos
Sobrevalorar la importancia de ejercer un control
completo sobre los pensamientos, imágenes e impul­
sos intrusos, y la creencia de que este control es posi­
ble y deseable.
5. Intolerancia a la
incertidumbre
Dificultad para afrontar la ambigüedad, la novedad y
los cambios inesperados o no previstos.
6. Perfeccionismo
Hay una solución perfecta para cada problema; es po­
sible y necesario hacer las cosas perfectamente; inclu­
so los errores más pequeños pueden tener graves con­
secuencias.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
143
menudo, encadenadas) acerca de una misma idea o impulso obse­
sivos. En consecuencia, es de la máxima importancia analizar
cuántas de estas creencias, y con qué intensidad, están presentes
en una misma ideación obsesiva.
Sobrestimar la importancia del pensamiento
Esta creencia incluye tres componentes que deben ser claramente
diferenciados: (a) la sobrestimación de la importancia de los pen­
samientos, en sentido estricto o restringido que implica atribuir
un significado personal y negativo al pensamiento (Rachman,
1997, 1998); (b) la fusión pensamiento-acción de tipo moral, y
(c) la fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Vamos a
examinar cada una de estas variantes a través de distintos ejem­
plos de nuestros pacientes.
a) Sobrestimar la importancia del pensamiento
(en sentido estricto)
Box 1 . SOBRESTIMAR LA IM P O R TA N C IA D E L PEN S AM IEN T O
Creer que la mera presencia de un pensamiento indica que es algo importante, o que
significa algo importante para uno mismo, dado que se experimenta de forma continua
aun en contra de la propia voluntad o deseo. Las creencias pueden reflejar fusión entre
el pensamiento y la conducta o acción (FPA) y pensamiento mágico o supersticioso.
Según Rachman (1997, 1998), esta creencia conlleva otorgar
un significado personal relevante y negativo a la ocurrencia de los
pensamientos, o de sus contenidos, como reveladores de la propia
y auténtica naturaleza. Por ejemplo: «pensar esto significa que soy
un psicópata», «los pensamientos revelan la verdadera naturaleza
de uno mismo», «si se piensa en algo, significa que es importan­
te». En cierto sentido, esta modalidad de creencia es similar a lo
144
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
que clásicamente se ha caracterizado en psicopatología como
«idea sobrevalorada», pero en este caso aplicada al propio pensa­
miento. Las ideas sobrevaloradas se conciben como creencias que
la persona asume y sustenta de manera firme, y que ocupan gran
parte de sus pensamientos conscientes y voluntarios. Además, la
persona acepta esas creencias como significativas y positivas y de­
dica muchos esfuerzos para comportarse de acuerdo con ellas. Un
ejemplo típico son las ideas sobrevaloradas sobre la delgadez, la
apariencia o el autocontrol en la anorexia nerviosa. En el caso de
la sobrestimación de la importancia de los propios pensamientos,
al igual que en la idea sobrevaiorada, la persona concede una gran
importancia a los contenidos de sus obsesiones, de tal manera que
éstas acaban por convertirse en el centro de su flujo ideativo cons­
ciente. Sin embargo, a diferencia de las ideas sobrevaloradas que
son aceptadas y «queridas» por el individuo, los contenidos obse­
sivos son repudiados o, cuanto menos, temidos y, desde luego, no
deseados (lo que, obviamente, influye también en la necesidad de
mantenerlos bajo control). Y precisamente porque les da una im­
portancia excesiva, la persona con obsesiones se siente forzada a
controlarlas de algún modo (mediante compulsiones, evitación o
cualquier otra estrategia de control); esto es justamente lo contra­
rio de lo que sucede con las ideas sobrevaloradas, ya que en este
caso la persona desea comportarse siguiendo los «dictados» de su
pensamiento. En definitiva, la persona con ideas sobrevaloradas
concede una importancia enorme a esos pensamientos, al igual
que sucede con los pacientes obsesivos que dan una importancia
muy grande a sus pensamientos. Pero el contenido de las ideas so­
brevaloradas es congruente con lo que la persona desea y anhela
para sí misma (de ahí que se califiquen como egosintónicas), mien­
tras que el de las obsesiones no es agradable para el individuo ni
para la imagen o idea que tiene de sí mismo (son egodistónicas)
y por ello intenta evitarlas, suprimirlas o neutralizarlas de algún
modo.
En definitiva, ante la ocurrencia de un pensamiento intruso, ha­
bitualmente en estos casos de contenido muy egodistónico (agresivo,
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
145
sexual y/o moralmente rechazable, etc.), la persona reacciona
otorgando una excesiva importancia a la mera presencia del pen­
samiento en su mente, o sea, le da un gran valor al simple y solo
hecho de pensar en ello. Tales valoraciones pueden sustentarse en
un razonamiento circular: «Pienso en algo porque es importante,
y es importante porque pienso en ello». Además, el individuo
puede llegar a valorar que el simple hecho de que se le pase por la
mente esa idea (p. ej., el pensamiento de una madre sobre dejar
caer a su bebé contra el suelo) es algo significativo sobre el tipo de
persona que es: «Si tengo este pensamiento, será porque en reali­
dad soy una persona con tendencias agresivas». También es fre­
cuente observar en la clínica un acusado temor a que la aparición
de estos pensamientos (p. ej., «pensar en cortarse las venas») sea un
signo de locura («Si pienso esto es porque estoy loca, o me puedo
volver loca»), o un indicador claro e inequívoco de que se es una
persona peligrosa («Tener imágenes de abusar sexualmente de per­
sonas indefensas significa que soy peligroso»).
CARMEN
Carmen de 43 años, había tenido dos episodios depresivos. En el úl­
timo, el temor a las alturas que tenía hace tiempo se había intensifi­
cado «pero luego ya iba más lejos, ya no sólo me daba miedo caerme
o que cayeran otros desde lugares altos, sino que empezaron a venir­
me pensamientos de tirarme». Experimentaba estas intrusiones tanto
en forma de pensamientos, como de impulsos e imágenes: por ejem­
plo, de ella misma subiendo a una escalera y tirándose; de ella misma
estampada contra el suelo en un charco de sangre. Aparecían muy
frecuentemente cuando estaba cansada o enfadada.
La paciente valoró estos pensamientos desde la primera vez que
los tuvo como muy importantes, y desarrolló estas dos interpretacio­
nes (entre otras) sobre ellos:
a) Pensar esto implica que soy una inmadura y una mala madre,
pues si lo hago supondría abandonar a mis hijos.
146
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
b) Si lo pienso, será porque en realidad lo quiero hacer, y por
tanto lo puedo llegar a hacer.
La segunda afirmación contenía, además, un matiz de sobrestimar
el posible peligro relacionado con el pensamiento. También pensó
que como consecuencia sus hijos serían unos desgraciados y que esto
sería culpa suya. Al interpretar sus primeras ideas intrusas de este
modo, Carmen, que era una persona autoexigente y con unos están­
dares morales estrictos, se angustió intensamente, y empezó a utilizar
varias estrategias para eliminar estas ideas de su mente y la ansiedad
que sentía por causa de ellas. Empezó a evitar acercarse a las ventanas
y al mirador de su casa (ya fuera para ver salir a su hija o para lim­
piarlas...). Tenía las persianas de las ventanas bajadas. Se hacía acom­
pañar por su hijo cuando tenía que tender, y además lo hacía muy
deprisa, al igual que cualquier otra cosa que le resultara imprescin­
dible hacer cerca de una ventana. Cuando, a pesar de estas estrate­
gias, aparecían las obsesiones y no las «conseguía despistar» pensando
en cualquier otra cosa (lo cual le sucedía varias veces a la semana), se
esforzaba por pensar en alguna preocupación que tuviera (lo que es­
tuvieran haciendo sus hijos en ese momento o qué sucedería en las
vacaciones, por ejemplo) como medio de conseguir dejar de pensar en
la obsesión. Cuando la sintomatología depresiva remitió, el cuadro
obsesivo que se ha descrito siguió en activo, y aunque no era grave,
causaba un malestar significativo y una interferencia moderada en su
vida cotidiana.
MATEO
Mateo, de 30 años, mientras trabajaba de camarero en un hotel ha­
bía presentado las primeras intrusiones mentales, en forma de imáge­
nes: «me veía a mí mismo tirándole el contenido de los platos o de
las tazas a los clientes», aunque la frecuencia de aparición de las mis­
mas era baja. Pero durante el último año, además de que esas imáge­
nes empezaron a ser mucho más frecuentes, comenzó a presentar es­
tas otras: cuando estaba hablando con personas a las que quería
(familiares, amigos), «tengo el impulso de empujarla». También le
ocurría lo mismo al transitar por calles muy concurridas o cuando se
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
147
encontraba en lugares donde había aglomeración de gente: «cuando
me cruzo con personas desconocidas que pasan cerca de mí, me vie­
ne el pensamiento de empujarlas». Asimismo, cuando conducía, «me
vienen pensamientos de dar un volantazo y atropellar a los peatones
que están por la calle». El aumento de estas intrusiones y la generali­
zación de las mismas dificultaba su funcionamiento habitual hasta el
punto de que su médico de cabecera le facilitó la baja laboral y le in­
dicó que precisaba ayuda profesional.
Como el contenido de sus intrusiones obsesivas versaba sobre
hacer daño a otros (tirándoles algo encima, empujándolos o atrope­
llándolos) el paciente comenzó a hacer valoraciones negativas en las
que daba una gran importancia al pensamiento, atribuyéndole ade­
más un significado negativo sobre sí mismo, con afirmaciones como
éstas:
a) Este tipo de pensamientos reflejan algo de mí... Si lo pienso
será porque realmente deseo hacerlo... Será que en el fondo soy
una mala persona...
b) Este pensamiento significa que soy anormal... ¿Qué pensarían
los demás si supieran lo que pasa por mi cabeza?: pues que es­
toy loco, ¿y si lo estoy, y si es verdad?
Cuando el contenido de las obsesiones es opuesto a los principios
y normas éticas de la persona, como en este caso (agresión a
otros), es frecuente interpretarlo como revelador de algo descono­
cido y reprobable sobre uno mismo.
El paciente utilizaba distintas estrategias para eliminar sus ob­
sesiones y disminuir la ansiedad que le generaban además las valo­
raciones o interpretaciones disfuncionales sobre ellas: aplazar su
reincorporación al trabajo de camarero (incluso se planteaba
abandonarlo y buscar otro tipo de empleo); evitar conducir su ve­
hículo, ingeniándoselas para que lo hiciera su compañera; evitar
cruzarse por la calle con otras personas, cambiando de acera o en­
trando en algún establecimiento hasta que la vía estuviera despe­
jada; evitar ir a lugares muy concurridos; realizar actividades en
las que hubiera muchas personas; evitar interaccionar con perso­
nas de su entorno afectivo, y si lo hacía, evitar mantener contacto
148
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
visual con ellas; intentar distraer su atención, pensando en otras
cosas o realizando alguna actividad... Cuando se le atendió por
primera vez, además del trastorno obsesivo compulsivo descrito,
presentaba sintomatología depresiva secundaria.
A NTO NIO
En el capítulo anterior se ha presentado el caso de Antonio, como
ejemplo de caso de dud as a posteriori. Sin embargo, las primeras ob­
sesiones que presentó este paciente fueron de contenido sexual: ideas
e impulsos de tocamientos hacia sus hijos e hijos de amigos, que ma­
nejaba reasegurándose con su mujer sobre la imposibilidad de que
hiciera algo semejante y evitando en gran medida el contacto afec­
tuoso con ellos. Cuando aparecieron por primera vez estas ideas in­
trusas, la alarma con que el paciente las vivió fue extrema. Uno de los
factores que más influyó en el grado en que estas intrusiones afec­
taron al paciente fue la gran importancia que les concedió, al darles
un significado revelador de cómo era él en realidad, según esta se­
cuencia:
a) Esto es indicativo de que en realidad me excitan, de que en el
fondo soy un pederasta. Y como consecuencia:
b) Soy peligroso para mis hijos y los de los demás, así que debo
mantenerme alejado.
También realizó, como es habitual, valoraciones disfuncionales
de otros tipos. Todo ello le motivó para reducir mucho el contacto
con ellos. Evitaba reunirse con amigos, besar a sus hijos, hacerles
cosquillas y cualquier juego de contacto físico. Además, se «rease­
guraba» sobre ello con su mujer frecuentemente, lo que le tranquili­
zaba sobre sus conclusiones. Estas estrategias reducían su malestar
a corto plazo, pero a la vez iban cerrando y consolidando el círculo
vicioso obsesivo.
Por otra parte, cabe resaltar que las interpretaciones disfunciona­
les de sobrevaloración de la importancia de los pensamientos no
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
149
eran relevantes para el otro tipo de obsesiones que este paciente
presentaba, que serían catalogadas según el modelo de Lee y
Kwon, como reactivas: dudas sobre si podía haber atropellado a
alguien accidentalmente o provocado un accidente sin darse
cuenta, lo que tenía que dilucidar de inmediato para proporcio­
nar auxilio en su caso.
Esta «diversidad» de creencias disfuncionales dependientes
del contenido de las obsesiones se observa con mucha frecuencia
en la práctica clínica: determinados contenidos obsesivos (ate­
niéndonos fundamentalmente a su clasificación en autógenos y
reactivos, siguiendo el modelo de Lee y Kwon) suelen asociarse
a unas creencias y valoraciones disfuncionales y no otras que, sin
embargo, se asocian a otros contenidos obsesivos. En el ejemplo
que estamos comentando, Antonio no pensaba que dudar sobre
si había podido atropellar a alguien, revelara algo escondido de
su naturaleza (en todo caso, que se preocupaba mucho por no
causar daño, que era muy cuidadoso, que se obsesionaba... as­
pectos que ya conocía de sí mismo, con los que se identificaba
y que valoraba positivamente). No le aportaba una nueva ver­
sión de su identidad, contraria a lo que hasta entonces había
pensado de sí mismo, y desde luego no era negativa. Por el con­
trario, los contenidos sexuales, agresivos o blasfemos, que entra­
ban en contradicción con sus principios y reglas morales, sí que
eran interpretados como una parte desconocida (y condenable)
de sí mismo.
b) Fusión pensamiento-acción, tipo moral (FPA-M)
Box 2. FUS IÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO M ORA L (FPA-M )
Creer que los «malos» pensamientos son moralmente equivalentes a las «malas» ac­
ciones o conductas. Pensar algo Inmoral o inadecuado es tan inmoral como si uno
actuara según ese pensamiento (por ejemplo, «pensar en golpear a alguien es tan con­
denable como hacerlo»)-
150
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Este tipo de interpretaciones hacen referencia al carácter inmoral
o inaceptable de determinados pensamientos («no debería pensar
estas cosas»). Shafran, Thordarson y Rachman (1996) consideran
que hay varios factores posiblemente implicados en el desarrollo
de esta creencia, como los determinados culturalmente. Por ejem­
plo, señalan el papel de las máximas católicas relacionadas con el
«pecado de pensamiento» («no desearás a la mujer de tu próji­
mo»), que resumen bastante bien lo más importante de esta di­
mensión.
En la clínica se observan con frecuencia valoraciones vincula­
das a esta creencia, tales como las siguientes: «tener la imagen de
mantener una relación sexual con mi hermano, es tan inaceptable
como hacerlo de verdad», «pensar en degollar a mi novio es tan
horrible como degollarle realmente».
GABRIEL
Gabriel empezó teniendo dudas sobre si había sido o no infiel a su
novia en el pasado, aunque sabía perfectamente que no lo había sido.
Afrontaba la angustia que estas dudas le generaban intentando reba­
tir mentalmente esta posibilidad, lo que le ocupaba gran parte del
día, y llamándola por teléfono varias veces al día (ella vivía en Sevilla)
para que «por lo menos esté avisada» y para reasegurarse sobre si ella
le perdonaría en caso de haberlo hecho. En estas conversaciones el
paciente llegaba a confesar a su novia con quién tenía fantasías sexua­
les, lo que generaba frecuentes discusiones entre ambos.
Por otra parte, empezó a dudar sobre si había intencionalidad se­
xual en sus comportamientos cotidianos: por ejemplo, se preguntaba
si se había levantado de la silla adrede para ver a una de las mujeres
de su trabajo; cuando salía del servicio («en donde, claro, me toco
mis partes»), se preguntaba si tocaba determinados objetos del tra­
bajo porque sabía que luego los tocarían las dependientas, y se pre­
guntaba si en realidad esa idea le gustaba. Gabriel afirmaba cosas
como las siguientes: «que me guste algo de cualquier chica que no
sea mi novia es como serle infiel», «para mí nombrar a otra chica en
una conversación con un amigo es como ser infiel a mi novia».
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
151
Debido a este tipo de interpretaciones, ante cualquier situación
en la que le surgían dudas sobre si podía haber «hecho algo adrede»,
porque le atraía alguien que no fuera su novia en términos sexuales,
se angustiaba intensamente. En relación con todo ello, desarrolló
muchas conductas de evitación: empezó a evitar ir solo por la calle,
«porque sin llevar testigos, luego dudaría de si había sido infiel a
mi novia»; es decir, que no ir acompañado impedía que se pudiera
reasegurar posteriormente con nadie. También evitaba salir para
«evitar lo mal que lo pasaría luego pensando si alguna chica me de­
cía algo». Pero, además, evitaba salir porque después se preguntaba
«si había pasado cerca de tal chica porque quería que me mirara».
También evitaba mandar mensajes o ver a sus amigas «para no obse­
sionarse», e incluso mencionar a una chica hablando con un amigo.
Si lo hacía tenía que llamar después a su novia y contarle toda la con­
versación.
Con el tiempo, esta creencia dio lugar a rituales de limpieza (en
principio, difíciles de conciliar con estas creencias): convirtió en algo
muy importante demostrarse a sí mismo que en realidad «no lo había
hecho adrede» o «no lo deseaba», de modo que cada vez que se levan­
taba de su asiento en el trabajo tenía que limpiarse «por si antes se
habían sentado ellas y lo he hecho para estar en contacto». Al llegar a
casa tenía que quitarse la ropa, doblarla y ponerla sobre un periódico
«porque toca las sillas donde se sientan ellas». A continuación se lava­
ba las manos y se duchaba «por si me gusta x, tengo que asegurarme
de que no y quedarme tranquilo». Si tocaba un cojín donde se había
sentado una vecina, tenía que lavarse varias veces las manos. Cuando
iba una familiar a casa, se tenía que lavar «por si se ha quedado su
olor y no me lavo porque me gusta». Y si estaba cualquier otra mujer
en casa mientras se duchaba, alargaba la limpieza por motivos simila­
res. Con el tiempo, Gabriel empezó a aparcar el coche muy bien ali­
neado, tenía que dejar siempre el móvil perfectamente alineado, y lo
mismo sucedía con el mando, el champú, la esponja, los platos...
«porque si está mirando para allí es porque me gusta... y ya me
rayo».
152
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CELIA
Celia, de 33 años, empezó presentando dudas sobre si había dejado
conectado el ordenador, la impresora o si había dejado abierto el cajón
de los archivos cuando terminaba su jornada laboral. Al poco tiempo,
las dudas se extendieron al ámbito doméstico. Estas dudas le genera­
ban gran ansiedad que mitigaba con conductas de comprobación. Este
problema empezó a interferir en su funcionamiento y decidió buscar
ayuda profesional en la asistencia sanitaria privada. Siguió tratamiento
farmacológico durante un año y medio, alcanzando una mejoría par­
cial. Esto le permitía mantener un funcionamiento bastante ajustado.
Al poco tiempo de dejar el tratamiento médico se produjo una
exacerbación de su sintomatología obsesivo-compulsiva. Asimismo,
empezaron a surgir una serie de problemas en su trabajo que le afec­
taron personalmente, generándole altos niveles de estrés, y la empre­
sa de su esposo fue objeto de un robo que les reportó problemas eco­
nómicos. Todo ello propició que, aparte de las dudas obsesivas sobre
errores, se presentaran otro tipo de intrusiones.
En concreto aparecieron intrusiones en forma de dudas sobre poder
o querer agredir a otras personas. La primera de éstas se presentó mien­
tras estaba con su vecina: «me vino el pensamiento de acuchillarla y la
imagen de su cara ensangrentada», a partir de ese momento «empecé a
tener en mi cabeza la imagen de una mancha roja de sangre cuando es­
taba sola». Al principio pensó que «ese fenómeno era una alucinación, y
que yo podría no llegar a ser capaz de distinguir entre la realidad y la
alucinación y llegar a hacerle daño a mi vecina cuando la viera». Como
medidas para prevenir que eso ocurriera optó por estar siempre acom­
pañada y evitar ver a su vecina. A continuación comenzaron a añadirse
otros pensamientos sobre una posible agresión tanto a personas conoci­
das como desconocidas en diversas situaciones (por ejemplo, cuando
conducía su coche aparecían pensamientos sobre atropellar a peatones
que cruzaban la calle; cuando andaba por la calle, sobre agredir a la
gente que veía o que se le cruzaba; estando en una reunión familiar,
sobre agredir a uno de ellos...). A partir de ese momento ya no le
servía la interpretación inicial que hizo con la vecina, sino que comenzó
a interpretar estas intrusiones obsesivas como señales indicativas de que
realmente tenía la intención y quería dañar a otras personas, sintiéndo­
se culpable por ello y «considerando que el simple hecho de pensar
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
153
esas cosas era como si se comportara de ese modo». Expresaba estas
creencias de este modo: «sólo las personas desalmadas son capaces de
pensar esas cosas... así que yo soy como ellas», «para mí ver la mancha
roja de sangre es como si agrediera a mi vecina», «pensar en poder ha­
cer daño a otras personas es como ser una asesina en potencia».
Para atenuar su angustia inició una gran cantidad de conductas de
evitación: dejó de conducir; evitaba siempre que podía salir de casa;
evitaba estar sola (pasaba el día en casa de sus padres o con su esposo
cuando éste no trabajaba); dejó de tener vida social, evitando siem­
pre que podía acudir a eventos familiares (en especial con su familia
política); y dejó de acudir a su trabajo (tuvo que pedir una baja labo­
ral). Además, buscaba reasegurarse a través de su esposo y de sus pa­
dres, y se autotranquilizaba diciéndose a sí misma («eso no lo vas a
hacer, no le harás daño a nadie») e intentaba rebatirse mentalmente
que no era una desalmada, que no era una asesina en potencia.
Como puede verse, para esta paciente las valoraciones de fusión
pensamiento-acción de tipo moral (Celia equiparaba el hecho de pen­
sar en agredir a alguien con ser una desalmada o asesina y compor­
tarse como tal) tuvieron un papel esencial a la hora de interpretar
sus pensamientos obsesivos de agredir a otros. Y en la generación
de gran angustia, que era lo que le llevaba a realizar esfuerzos titá­
nicos por neutralizar el malestar que de ésta se derivaba.
PASCUAL
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Pascual como un
ejemplo de dudas puras. Tras el fallecimiento del familiar de un cono­
cido con el que su familia había dejado de hablarse varios meses an­
tes, empezó a plantearse si la decisión de no ir a verle para no empeo­
rar las cosas había sido correcta, si podía haber hecho algo más... y a
continuación se le planteó la duda de «si lamentaba o no su falleci­
miento». Fue en particular esta duda la que le hizo sentir tremenda­
mente angustiado, y la que se convirtió más tarde en una duda obse­
siva. Una de las valoraciones disfuncionales más importantes que
Pascual hizo de este pensamiento intruso fue que «no lamentar o, en
su caso, desear la muerte de este señor, hubiera sido tan condenable
154
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
moralmente como matarle». Por ello era tan importante para él llegar
a tener la certeza completa (desempeña su papel también por tanto la
intolerancia a la incertidumbre, que después comentaremos) de que
no lo deseaba y de que lo lamentaba. Así, se fue implicando en di­
versos mecanismos: convencerse interiormente, repetir mentalmente
o en voz alta que era absurdo y que no necesitaba planteárselo, con­
ductas repetitivas para demostrarse que sí lo lamentaba..., para llegar
a convencerse de que sus pensamientos y sentimientos no eran mo­
ralmente reprobables. El trastorno se instauró con mucha rapidez.
Cuando a los pocos días se produjo el atentado terrorista del 11-S
en Nueva York, se añadieron dudas obsesivas del mismo contenido
con este suceso, al igual que le ocurrió más tarde con otras desgracias
o desastres de los que se enteraba. En todos estos casos la convicción
de que «no lamentar estos hechos era equiparable moralmente a pro­
vocarlos» tuvo un papel esencial en su malestar.
En este caso, como es habitual en las obsesiones de contenido autó­
geno (como lo son éstas aunque su forma sea de duda), las valora­
ciones disfuncionales de sobrevalorar la importancia de los pensa­
mientos, en particular, dándoles un significado personal, también
eran relevantes: «pensar esto revela que tengo malos sentimientos,
que soy una mala persona».
c) Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad (FPA-P)
Box 3. FUSIÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO P R O B A B IL ID A D (FPA-P)
Pensar en algo aumenta la probabilidad de que ocurra en realidad: «si pienso que va a
ocurrir un accidente, es más probable que ocurra», «si pienso en que me puedo conta­
giar al tocar algo, es más posible que me contagie», «si pienso que puedo tener cán­
cer, significa que puede que lo tenga».
Esta creencia está relacionada con el pensamiento mágico y con la
superstición, de modo que la persona llega a creer que sus pensa­
mientos pueden influir «mágicamente» sobre los hechos del mun­
do real. En la clínica, estas creencias suelen encontrarse asociadas
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
155
a la conciencia de la irracionalidad del trastorno, lo que no impi­
de que el paciente se sienta aterrorizado ante el hecho de que exis­
ta la probabilidad, por mínima que sea, de que ciertamente sus
pensamientos se conviertan en realidad. Este tipo de valoraciones
suelen tener como consecuencia la realización de conductas de
neutralización carentes, en muchos casos, de cualquier conexión
lógica con lo que se intenta evitar. Por ejemplo, tocar repetidas
veces una imagen de la Virgen para evitar tener mala suerte en un
examen; «pensamientos de contraste»; ante la imagen de un acci­
dente de un familiar, se intenta pensar en esta persona viva «para
evitar que suceda»; o ducharse y vestirse de un modo ritualizado y
durante un tiempo determinado «para evitar tener cáncer»; no
sentarse en la silla donde le asaltó por primera vez la idea de que
su hija podía tener un accidente «para que no suceda». Es decir,
en este tipo de cogniciones disfuncionales los propios pensamien­
tos se asocian tanto a la posibilidad de provocar sucesos negativos
como a la necesidad de prevenir o impedir su aparición.
MERCEDES
Mercedes, de 31 años, empezó a tener sobre los 15 años la idea in­
trusa de que «quizá no pueda salir el fin de semana, por ejemplo si
pasa algo malo». La primera valoración que recuerda haber hecho so­
bre esta idea era: «si lo pienso mucho y me como la cabeza, puede
ocurrir de verdad». Esta creencia la motivó intensamente para neu­
tralizar y suprimir estos pensamientos inicialmente solo intrusos. Así,
enseguida empezó a realizar conductas repetitivas y de orden, sin re­
lación en apariencia con su temor, que servían para eliminar la idea
obsesiva, y por tanto su temor a que «por pensarlo mucho pudiera ocu­
rrir»: sobre todo tenía que tocar todo lo que veía cuando tenía la
obsesión y colocar los objetos de determinada manera. Así, su expe­
riencia se fue transformando en «tengo que tocar esto, si no, pasará
algo. Tengo que tocar lo otro, si no, al final no saldré». Este tipo de
comportamientos interfería enormemente en su vida cotidiana: «no
podía trabajar normalmente, me retrasaba mucho. Salía y volvía a
156
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
colocar una papelera siete u ocho veces...». Cuando se «enganchaba»
mucho con los rituales en casa, terminaba diciendo de forma solemne
en voz alta «mamá, tengo miedo».
En el momento en que se la evaluó en uno de nuestros centros
(quince años después de los primeros síntomas), persistía la idea obse­
siva de que pudiera pasar algo y no poder salir. En ese momento la
afrontaba, en primer lugar, intentando no pensar en nada (porque si
no, «era más probable que ocurriera»). Si le volvía a la mente, se tenía
que decir a sí misma interiormente de forma ritual: «no pasa nada, es
psicológico, lo que tenga que pasar pasará». En esta época se había
añadido otra idea obsesiva: «he cambiado, no soy la misma de siem­
pre», la cual le desagradaba en extremo. Su valoración de esta idea era
«si lo pienso es que realmente he cambiado». Así que se decía a sí
misma de forma ritual que no había cambiado, se tocaba la mano, el
hombro, la oreja... a veces hasta tres horas seguidas «si me toco esto
es que no he cambiado...».
LUISA
Luisa, de 32 años, era directora de un centro geriátrico. Estaba
bastante estresada habitualmente y con frecuencia no descansaba
bien a pesar de utilizar medicación para dormir. Comenzó a asal­
tarle la idea intrusa de «no voy a descansar bien». Cuando comen­
zó a experimentar esta idea, inmediatamente pensó «por haberlo
pensado, es más probable que ocurra», y buscó «soluciones»; «Si
hago esto (ordenar, fundamentalmente), ya no ocurrirá y podré
dormir». Así pues, empezó a desarrollar rituales de orden cuya fun­
cionalidad era prevenir la posibilidad de pasar una noche sin des­
cansar, lo que veía muy probable, «puesto que lo había pensado».
Sus rituales consistían en cosas como las siguientes: dejar el para­
guas de una forma concreta, las carpetas perfectamente alineadas,
los bolígrafos. También tenía que dejar la mesa libre cada vez que
salía del despacho, la silla en determinada posición, vaciar el buzón
de salida y la papelera antes de irse a casa, apagar todas las luces.
A veces se llevaba los bolígrafos a casa para no entretenerse tanto
tiempo ordenándolos. Solía tardar quince o veinte minutos en salir
de su despacho.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
157
En este caso, las creencias de fusión pensamiento-acción eran las
de mayor relevancia, pero también estaban presentes algunas otras,
como sobrestimar la probabilidad de dormir mal en sí misma (sólo
por haberlo pensado) y catastrofizar esta situación (sobrestimación
del peligro en sus dos versiones). También había otras secundarias a
la fusión pensamiento-acción tipo probabilidad, como la de respon­
sabilidad excesiva («en primer lugar, creo que está en mi mano, aun­
que sea a través de ritos sin conexión lógica con lo que pretendo, por
tanto si no tomo medidas, será mi responsabilidad»). Es posible,
por el tipo de conductas que realizaba, que inicialmente la relación
entre la conducta y lo que se quería prevenir fuera más estrecha y ló­
gica (por ejemplo, que si le quedaban cosas pendientes le resultaría
más difícil conciliar el sueño), pero en el momento de la evaluación,
incluso para las conductas de orden más relacionadas, el vínculo con
la idea era ya meramente simbólico o «mágico». En esa época, además,
los rituales de comprobación previos que la paciente presentaba des­
de algunos años antes (comprobar el gas, la puerta, etc.) ya evocaban
la idea obsesiva de no descansar bien en caso de no hacerlas, y adqui­
rieron las valoraciones de fusión pensamiento-acción, además de las
que ya les caracterizaban (sobrestimar peligro, intolerancia a la incer­
tidumbre...).
Con posterioridad, a estas obsesiones se añadieron otras, en otra
temporada particularmente estresante para ella. Empezó a pasarle
por la cabeza en diversas situaciones que «alguien me podía haber
transmitido energía negativa», y a partir de ahí podían irle mal las co­
sas. En relación con ello se iniciaron también múltiples conductas de
lavado y de evitación. En estas obsesiones, el vínculo entre la obsesión
y los rituales para prevenirlos era puramente mágico. No se trataba
de que estimara el peligro de contaminarse como más probable de lo
que en realidad era, sino que aquello de lo que temía contaminarse
ya era en esencia mágico («energía negativa»), alejado de los temores
corrientes de contaminación por no tener base real (como ensuciarse
o contagiarse de una enfermedad, aunque se exagere su probabili­
dad). Además, en la relación entre su temor y lo que hacía para evi­
tarlo había creencias, más que de fusión pensamiento-acción, de pura
fusión acción-acción (los rituales preventivos, lo que pudiera ocurrir
en la realidad o las malas consecuencias). Esta relación entre ambas
cosas la establecían sus creencias de que estas operaciones tuvieran
158
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
consecuencias reales, y por tanto se trata de pensamientos mágicos
que las relacionan.
LORENA
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Lorena dentro del
grupo de los de «magia y contagio por simpatía» (sympathetic magic).
Esta paciente presentaba dudas obsesivas de poder transmitir la
muerte o «algo malo» a sus dos hijos. Al inicio de su problema, con
13 años, presentó intrusiones mentales (pensamientos) de desear la
muerte a su madre y/o de matarla, que interpretaba del siguiente
modo: «si ha pasado eso por mi cabeza, será porque en realidad quie­
ro hacerlo» (significado personal); «pensar eso es tan malo como ser
una mala hija» (fusión pensamiento-acción tipo moral); «si lo pienso
mucho, puedo llegar a hacerlo» (fusión pensamiento-acción tipo pro­
babilidad). Dichas interpretaciones le generaron una intensa angus­
tia, que intentaba mitigar diciéndose a sí misma frases del tipo: «tú
quieres a tu madre y nunca serás capaz de hacerle daño...», «no debes
pensar esas cosas tan malas... échalas de tu cabeza, fuera...».
Posteriormente estuvo libre de síntomas obsesivos durante varios
años. A los 22 años, coincidiendo con una serie de cambios (naci­
miento de su primer hijo) y acontecimientos negativos (grave acci­
dente laboral y alcoholismo de su esposo) le aparecieron dudas obse­
sivas de poder transmitir la muerte o «algo malo» a sus hijos cuando
había estado en contacto o cerca de algo relacionado con la muerte.
Dichas dudas las interpretaba del siguiente modo: «si lo pienso es
que puede ocurrir de verdad...», «tengo que hacer algo para impedir­
lo...», «si cuando llego a casa me ducho, y lavo mi ropa, zapatos y el
bolso, no transmitiré nada malo a mis hijos...». Como podemos apre­
ciar, esta interpretación disfuncional tiene que ver con la modalidad
de fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad, si bien también
está presente de algún modo la creencia en la responsabilidad perso­
nal de evitar o impedir consecuencias desastrosas que veremos después.
De este modo comenzó a realizar conductas repetitivas de lavado que
le resultaban útiles para neutralizar la idea obsesiva y, como conse­
cuencia, eliminar también el miedo a que sólo p o r pensarlo se pu d iera
hacer realidad. Dichas conductas de lavado se fueron generalizando
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
159
rápidamente a otras situaciones llegando a ocupar la mayor parte del
día e impidiéndole funcionar en el ámbito doméstico y laboral (hasta
el extremo de haber obtenido una incapacidad laboral).
Cuando la paciente acudió a nuestra consulta llevaba veinte años
de evolución, y había logrado neutralizar el malestar que le provoca­
ba la idea obsesiva, pero su vida era un ritual continuo de lavados.
Seguía duchándose y lavando sus zapatos y su bolso cuando llegaba
a casa, además de realizar otras acciones, como: lavar el dinero que
llevaba en la cartera porque podía haber estado en contacto con per­
sonas enfermas o que hubieran acudido a un funeral, tanatorio o
cementerio; cuando se iban las visitas que recibía en casa, limpiaba
todos los objetos que habían estado en contacto con ellas; obligar a su
esposo a lavarse las manos y cambiarse de ropa cuando volvía a casa
y si había acudido a un funeral tenía que ducharse (es muy habitual
que las personas con este tipo de rituales involucren en ellos al resto
de personas con las que conviven). Por su parte, ella se encargaba de
lavar la ropa y el calzado que había llevado puesto su marido en el
funeral. Además, limpiaba todas las cintas de vídeo, DVD o CD que
entraban en su casa por si habían estado en contacto con alguien
que a su vez hubiera estado relacionado con algo que tuviera que ver
con la muerte; limpiaba varias veces al día los interruptores de la luz,
los pomos de las puertas y todos los asientos de los muebles de su
casa para evitarles a sus hijos una posible transmisión de la muerte.
Limpiaba, también a diario, su casa a fondo como medida de máxima
prevención. Cuando alguien llevaba a casa un periódico o revista, lo
tiraba a la basura y limpiaba todo lo que había estado en contacto
con ellos. En definitiva, había logrado hacer de su hogar un «refugio»
libre de cualquier posibilidad de poder transmitir la muerte a sus hijos,
consiguiendo que los rituales de lavado formaran parte de su vida (y
de la de su familia) durante muchos años, ya que, por una parte, ha­
bía logrado que se extinguiera la idea obsesiva y, por otra, que dismi­
nuyera el temor a perjudicar a sus hijos (pues éstos ¡seguían vivos!).
También había introducido en su estilo de vida muchas conductas
de evitación activa, tales como no acudir a funerales o visitar tanatorios y cementerios; apagar la televisión, cerrar los ojos o salir de la
habitación si aparecían imágenes relacionadas con la muerte, tocar
directamente con sus manos interruptores de luz o pomos de puertas
fuera de su casa, pulsar los botones de parada o de apertura de los
160
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
transportes públicos, tener entre sus manos periódicos, revistas, cin­
tas de DVD y CD, sentarse (fuera de su casa) y tocar con las manos a
otras personas que no fueran sus hijos, ir a cafeterías que tenían
prensa escrita y si lo hacía se situaba lo más lejos posible.
En este caso, las creencias de significado personal atribuido al pen­
samiento, «esto querrá decir que en el fondo yo no quiero a mis
hijos», y de fusión pensamiento-acción tipo moral (considerar que
por pensar algo uno mantiene una conducta moralmente reproba­
ble), «soy una mala madre por pensar que puedo transmitirles la
muerte», también influyeron en el desarrollo y mantenimiento del
problema, al igual que valoraciones relacionadas con otros domi­
nios de creencias tales como: responsabilidad excesiva («si no hago
algo para evitar transmitirles la muerte a mis hijos, yo seré la res­
ponsable de ello», «he de hacer todo lo que esté en mi mano para
evitar que eso ocurra»), sobrestimación del peligro (tanto en la
modalidad probabilidad: «si no lavo el dinero y se lo doy a mis
hijos cuando me lo pidan, pueden coger algo malo»; como en la
modalidad gravedad-catastrofismo: «no podría soportar dejar de
hacer los rituales de limpieza, para mí sería horroroso»), impor­
tancia de controlar el pensamiento («he de lograr como sea que
desaparezcan de mi cabeza esas ideas de perjudicar a mis hijos»,
«no debería pensar en cosas ran malas») y la intolerancia a la incer­
tidumbre («necesito tener la seguridad de que mis hijos no corren
ningún peligro», «para estar segura de que no les voy a perjudicar
voy a ducharme y después lavaré los zapatos y el bolso»).
Importancia de controlar los pensamientos
Box 4. IM P O R T A N C IA DE C ON TR OLAR LOS P ENS AM IENT O S
Sobrevalorar la importancia de ejercer un control completo sobre los pensamientos,
imágenes e impulsos intrusos, y la creencia de que este control es posible y deseable.
El fracaso en controlar los propios pensamientos puede tener consecuencias muy
negativas. Es posible y deseable tener un control absoluto sobre los propios pensa­
mientos para evitar consecuencias desagradables.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
161
En este punto nos referiremos esencialmente a las valoraciones y
creencias relacionadas con el control, pero teniendo en cuenta
también las implicaciones que tienen en los procesos metacognitivos relacionados con el control de los pensamientos obsesivos
(p. ej., esfuerzos de supresión) y las repercusiones de éstos, como
por ejemplo los efectos paradójicos hallados por Wegner, Schneider, Cárter y White (1987) en relación con la supresión y que se
han calificado como efecto rebote.
En esta creencia se distinguen varios componentes: en primer
lugar, la necesidad de supervisar los propios pensamientos o de
mantener la atención focalizada en ellos (p. ej., «tengo que estar
pendiente de las cosas raras que se me pasan por la cabeza»). En
segundo lugar, el mantenimiento de unas expectativas de control
elevadas, o claramente irreales, sobre la capacidad para controlar
el flujo mental: el paciente obsesivo frecuentemente aspira a tener
bajo completo control voluntario sus pensamientos, entre los cua­
les no «deben» tener cabida ciertos contenidos considerados inacep­
tables (p. ej., «tengo que quitarme de la cabeza estos pensamien­
tos»), El tercer componente importante es la creencia de que la
falta de control puede tener consecuencias muy negativas (p. ej.,
«si no controlara estos pensamientos, podría perder el control», «si
no intentara quitarme de la cabeza estos pensamientos, me volve­
ría loco»). Finalmente, es también importante el significado que
se da a los fracasos en el control: «si no consigo controlarlo es
porque realmente puedo llegar a hacerlo».
SERGIO
Sergio tenía 25 años cuando acudió a tratamiento psicológico en uno
de nuestros centros. Vivía con su pareja, con la que estaba a punto de
casarse y trabajaba en un taller mecánico. Con 14 y con 19 años
había tenido síntomas obsesivos que remitieron en poco tiempo con
medicación. Tres meses antes de acudir por primera vez a consulta
psicológica, el problema se reactivó. Coincidió con que no pasaba por
un buen momento personal (problemas en el trabajo) y había visto
162
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
recientemente la película E l show de Trum an, en la que el protagonis­
ta vive desde su nacimiento en el plato de un reality show, de modo
que toda su vida se desarrolla allí, sus relaciones personales son con
actores, etc., pero el protagonista no es conocedor de nada de ello. La
idea intrusa inicial que este paciente tuvo fue: «¿Y si mi vida es irreal,
todos los que me rodean son actores y me han puesto información en
la cabeza...?». Sergio no pudo tratar este pensamiento sin darle impor­
tancia, como una ocurrencia más, o relacionándolo con el mero hecho
de haber visto la película, o incluso como un modo de evadirse de su
vida actual y pensar en otra mejor, dados los problemas que atravesa­
ba por entonces. Por el contrario, se embarcó en un proceso evaluativo de esa idea, sobre la base de diversas creencias disfuncionales:
a) «Si tengo estos pensamientos es que me estoy volviendo loco»
(sobrestimar la importancia de los pensamientos).
b) «¿Y si lo que pienso sucede de verdad? ¡Sería espantoso!» (so­
brestimar el peligro).
c) No puedo vivir con esta duda, necesito la certeza de que no es
verdad...» (intolerancia a la incertidumbre).
Y como consecuencia «natural» de todo lo anterior:
d) «Todo esto es horrible, indicativo de locura, no puedo vivir
con esta duda, tengo que quitármelo de la cabeza y es funda­
mental conseguirlo» (importancia de controlar los pensamien­
tos, lo cual es posible y deseable).
Este estilo de razonamiento aumentó progresivamente la angustia
y los intentos por controlar la idea, que en el momento de la evalua­
ción describe como presente «todo el tiempo, como si me ocupara las
tres cuartas partes de mi cerebro. Y el otro cuarto de mi cerebro es el
que me dice: “no, que tu familia es real, que te quiere”».
Al principio, utilizó la estrategia de «demostrarse interiormente» que
aquello no era posible, pero dado el contenido de su idea, era simple­
mente imposible que llegara a demostrarse que no era real. Los inten­
tos de control eran sobre todo encubiertos o internos: tratando de
decirse una y otra vez que la idea no tenía sentido, buscando «pruebas»
interiormente, preguntándose si antes había pasado por el mismo sitio,
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
163
buscando recuerdos de infancia. Trataba de imaginar un lugar al que
tenía que ir para ver si seguía igual que la última vez que lo visitó, se
miraba las cicatrices e intentaba recordar cómo y cuándo se las había
hecho... En menos de un mes su obsesión estaba presente la mayor
parte del tiempo, y se sentía desbordado en sus intentos de control.
Este caso es útil para ilustrar tres consideraciones: en primer lu­
gar, la estrecha relación que con mucha frecuencia tienen los dis­
tintos sesgos disfuncionales entre sí (unos pueden ser secundarios
a otros, por ejemplo). La importancia de controlar los pensamien­
tos era mayor cuanto más amenazadoramente se percibía la intru­
sión (indicativa de locura, peligro, lo insoportable que resultaba
no tener la certeza completa...). En segundo término, las distintas
creencias tienen implicaciones diferentes en cada momento de la
experiencia: Sergio era consciente de que cada vez controlaba me­
nos su pensamiento, al menos como él creía que debía poder con­
trolarlo. Esta creencia implicaba que al observar los resultados (el
reaparecer de la obsesión) se culpara por su fracaso y se sintiera
cada vez más a merced de la obsesión, hasta el punto de abando­
nar en buena medida los intentos de luchar en su contra. Final­
mente, unas creencias pueden funcionar retroalimentando otras:
por ejemplo, Sergio interpretaba el fracaso en el control de sus
obsesiones como confirmación de que se estaba volviendo loco.
ANA
Ana, paciente que se ha presentado en el capítulo precedente, y cuyo
problema se caracterizaba por la gran variedad y mezcla de obsesio­
nes tanto autógenas como reactivas, presentaba también una gran
adhesión a la creencia de sobrestimar la importancia de los pensa­
mientos y de su control. De hecho, creía que era fundamental contro­
lar las obsesiones, lo que afectaba tanto a las de tipo autógeno como
a las de tipo reactivo. En su caso, una de las obsesiones de tipo reacti­
vo era poder haber dejado el teléfono descolgado, para cuyo intento
de control realizaba múltiples y extremadas comprobaciones. Para
estas dudas, al igual que para la mayoría de dudas, las valoraciones
164
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
disfuncionales más importantes eran las de sobrestimar el peligro y
las de responsabilidad excesiva.
Pero también desempeñaba un papel importante la creencia no
sólo de que debía controlar la realidad (que aquello temido no suce­
diera: comprobaciones), sino también sus pensamientos (sus obsesio­
nes). Puesto que era consciente de su exageración e irracionalidad,
cuando la duda aparecía pensaba que debía controlarla, eliminarla.
Así, se implicaba en las comprobaciones también para controlar el
pensamiento, pues conseguía en mayor o menor medida alejarlo de
su mente temporalmente.
En el caso de una de sus obsesiones autógenas («puedo quedarme
embarazada de ese perro», asociada a imágenes de relación sexual con
él), la importancia del control del pensamiento también tenía gran
peso, y era la consecuencia final de otras previas:
a) «Pensar esto significa que soy una pervertida y que igual me
gustaría hacerlo» (sobrestimar la importancia).
b) «Este pensamiento es moralmente inaceptable, y pensarlo es
tan malo como si lo hiciera» (fusión pensamiento-acción, de
tipo moral).
Como consecuencia de la intensa ansiedad que este tipo de valo­
raciones de la obsesión generaban en la paciente, resultaba particu­
larmente esencial poder llegar a controlar su pensamiento. Además,
creía que si tenía éxito y conseguía eliminar la obsesión (lo que al
menos lograba parcial y temporalmente), la angustia se reduciría.
Y por tanto, esta creencia daba lugar a intentos activos de control
(estrategias de afrontamiento), y del éxito obtenido con las mismas
dependía su «capacidad» para contrarrestar las creencias primarias: «si
lo elimino me demuestro que no soy tan pervertida, me siento más
segura respecto a que lo pueda llegar a desear...».
Puede imaginarse, por tanto, las conclusiones que sacaba cuando
podía ir observando que las obsesiones, a largo plazo, cada vez eran
más intensas en frecuencia y duración, y necesitaban mecanismos de
control más complejos y extensos para producir la misma reducción
temporal de la ansiedad. De nuevo, observamos que la evaluación de
los fallos en el control, que se van intensificando cuanto más se es­
fuerza el paciente por controlar debido a la creencia de que esto es
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
165
fundamental, realimentan e incrementan el papel de otros sesgos o
creencias disfuncionales.
ANDREA
El caso de Andrea se ha presentado en el capítulo anterior, en el
apartado de los ritualizadores mentales u obsesivos puros. Esta pa­
ciente presentaba pensamientos obsesivos de agredirse a sí misma o
a otras personas cuando estaba cerca de objetos cortantes o punzan­
tes, imágenes en las que visualizaba sus muñecas llenas de cortes y
ensangrentadas, un corte en su cuello o sus manos llenas de crista­
les, impulsos de saltar al vacío cuando se encontraba próxima a
ventanas, balcones o terrazas, e impulsos de echarse o echar a al­
guien delante de vehículos cuando iba a cruzar una calzada o un
paso a nivel ferroviario, o cuando estaba en una parada de metro o
tranvía.
El problema comenzó cuando Andrea empezó a tener intrusiones
de contenido agresivo (hacia sí misma u otras personas) que inter­
pretó sobrevalorando la importancia del pensamiento: «si tengo esas
ideas, eso quiere decir que yo en el fondo lo quiero o puedo hacer»).
De modo que empezaron a ser un motivo de preocupación por resul­
tarle desagradables, perturbadoras, y por empezar a creer que pudie­
ran ocurrir en la realidad. A partir de entonces, elaboró la siguiente
«autoexplicación»: «si pienso en hacerme daño a mí misma, es por­
que tengo una depresión...», «si de verdad tengo una depresión, segu­
ro que acabo cortándome las venas o tirándome al vacío o a las vías
del tren...», «si no tengo una depresión y tengo estos pensamientos
de hacerme daño o hacer daño a otros, es porque soy una psicópata,
una delincuente o una mala persona». Estas valoraciones disfuncio­
nales (tipo: significado personal, fusión pensamiento-acción tipo
moral y sobrestimación del peligro) le generaban una intensa angus­
tia y temor, pues pensaba que era posible que acabaran haciéndose
realidad, siendo: «una suicida que se hace daño a sí misma o una psi­
cópata que arremete contra los otros».
Por todo ello consideraba que no sólo era necesario, sino también
posible, controlar sus intrusiones obsesivas: «debo eliminar de mi
mente esas imágenes tan horrorosas...», «si me esfuerzo, conseguiré
166
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
no pensar en hacerme o hacer daño...», «si no consigo controlar esos
pensamientos, puedo perder el control».
Pero sus esfuerzos por suprimir o eliminar sus intrusiones obsesi­
vas eran contraproducentes: en primer término porque lo que conse­
guía era lo opuesto a lo deseado, esto es, focalizar más su atención en
las obsesiones, consiguiendo así que aumentaran tanto su frecuencia
de aparición como la ansiedad y la angustia que le generaban (efectos
paradójicos subsiguientes a los intentos y esfuerzos de supresión); en
segundo lugar, aumentaba la sensación de fracaso y frustración en la
paciente, pues a pesar de sus titánicos esfuerzos el problema persistía;
y finalmente todo ello influía negativamente en su estado de ánimo,
pues reforzaba su creencia de que podía llegar a perder el control so­
bre sí misma.
Sobrestimar el peligro
Box 5. S OBRESTIM AR EL PELIGRO
Las obsesiones son peligrosas, representan una amenaza real para el bienestar perso­
nal. Se tiende a exagerar la probabilidad de que ocurran sucesos peligrosos o dañinos
— o exagerar la gravedad del daño o del peligro— , en relación con los acontecimientos
de la vida cotidiana, o con la vida en general, por tener obsesiones (o pensamientos in­
trusos).
Esta modalidad de creencia hace referencia al mantenimiento de
unas expectativas generalizadas sobre la peligrosidad de las situa­
ciones u objetos, o dicho de otro modo, la tendencia a prever da­
ños o consecuencias dañinas en situaciones de la vida cotidiana.
La sobrestimación del peligro fue la creencia más resaltada
como importante por las primeras formulaciones cognitivas del
trastorno (Carr, 1974; McFall y Wollersheim, 1979). Con poste­
rioridad, los trabajos del grupo de Foa (Foa y Kozak, 1986; Kozak
et al., 1987) desarrollaron la investigación sobre este constructo.
Estos trabajos parten del supuesto de que las personas con TO C
tienen problemas de razonamiento epistemológico, que se carac­
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
167
terizan por un excesivo temor a posibles daños, y por la creencia
de que muchas situaciones son peligrosas mientras no se demues­
tre lo contrario, de forma opuesta a lo que le ocurre a la mayoría
de la gente. La idea básica es, por tanto, que muchas actividades
cotidianas implican ciertos riesgos, que la mayoría de personas
asumen sin excesivos problemas, pero puede que los obsesivos
sobrevaloren de forma excesiva estos riesgos y por ello no estén
dispuestos a asumirlos (por ejemplo, ante la posibilidad de haber
dejado el grifo abierto, encontrar muy probable que haya una
inundación que cause daños graves en toda la finca).
Un problema relacionado con ello, observado habitualmente
en la clínica del TO C, es una cierta confusión entre la posibilidad
y la probabilidad de que ocurran cosas malas. De este modo, se
considera que el paciente obsesivo se pone habitualmente en la
peor de las consecuencias posibles. Ejemplos característicos de
esta dimensión, en su evaluación a través de autoinformes, son los
siguientes: «Cuando algo va mal en mi vida, suele tener conse­
cuencias catastróficas» o «El mundo es un lugar peligroso».
ALMUDENA
Almudena, de 27 años, trabajaba en una empresa de trabajo tempo­
ral y vivía con su pareja. Había empezado a presentar obsesiones de
duda y rituales de comprobación aproximadamente ocho años antes
de acudir a consulta psicológica en uno de nuestros centros. En ese
momento, ella vivía con sus padres, que habían tenido una conviven­
cia muy problemática en la que la involucraban constantemente, du­
rante cinco años hasta separarse. La paciente comprobaba repetida­
mente el gas y la estufa, las puertas y ventanas y que el coche
estuviera bien cerrado en varios momentos del día.
En sus obsesiones de duda las sobrestimaciones de peligro eran
claras: consideraba la posibilidad de que la estufa y el gas siguieran
abiertos o encendidos en ese momento, como mucho más probable
de lo que era (ateniéndonos, por ejemplo, a ocasiones previas en que
le asaltara la duda: nunca estaban encendidos). A esta sobrestimación
168
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
de peligro se encadenaba enseguida la de que, en el caso de estar
abiertos o encendidos, pudiera haber una chispa y una explosión. Y a
continuación la de que murieran los ocupantes del piso, e incluso to­
dos los ocupantes de la finca, por derrumbe de la misma.
También consideraba de una forma exageradamente elevada la
probabilidad de que las puertas y ventanas de su casa hubieran que­
dado abiertas (incluso después de mirar que no era así). A esto se
añadía la sobrestimación del peligro de que, en caso de quedar abier­
tas, entraran a robar (lo veía más probable de lo que estimaría la ma­
yoría de la gente). Lo mismo ocurría cuando le asaltaban dudas de
no haber cerrado bien el coche: consideraba más probable de lo nor­
mal que el coche estuviera abierto, teniendo en cuenta su propia ex­
periencia al respecto y la de otras personas. A continuación estimaba
más probable de la cuenta la posibilidad de que se lo robaran si efec­
tivamente había quedado sin cerrar. Junto a estas ideas, presentaba
también valoraciones catastrofistas: que le pudieran robar el coche
era, además, desastroso y horrible, y esta distorsión en su apreciación
también la motivaba a comprobar y a no poder permitirse «dejarlo
en el aire».
Hay que añadir que en las obsesiones de duda de esta paciente
eran también muy relevantes, como en la mayoría de casos de pa­
cientes comprobadores, las valoraciones de responsabilidad excesiva
(«sería además la responsable en el caso de robo o escape de gas»), y
las valoraciones de intolerancia a la incertidumbre («yo sé que lo aca­
bo de mirar, pero es que no puedo estar con la duda... ¿y si hoy no lo
he mirado bien...?, necesito estar segura»). Todas ellas contribuyeron
a que viviera sus iniciales ideas intrusas de duda con particular an­
gustia, y utilizara estrategias de control contraproducentes, cerrándo­
se así el círculo vicioso.
Almudena también presentaba conductas repetitivas asociadas a
ideas de que pudiera pasar algo malo a un ser querido. En este caso,
la sobrestimación del peligro no era relevante, y sí lo era en cambio la
fusión pensamiento-acción de tipo probabilidad. Una vez más resulta
evidente que los pacientes pueden realizar valoraciones (y mantener
creencias) muy diferentes acerca de sus diversas obsesiones, aun
cuando éstas sean del mismo tipo o modalidad.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
169
ALBERTO
Alberto, de 21 años, trabajaba en una empresa de fabricación de au­
tomatismos y se compró su primer coche en el verano de 1999.
Nada más comprarlo se lo rayaron y a partir de entonces empezó a
tener ideas intrusas de encontrarlo dañado (golpe, arañazo) en otras
ocasiones, o de que le hubieran robado algo (antena, tapacubos, limpiaparabrisas). Cuando tenía estas intrusiones mentales, pensaba que
estas posibilidades eran más probables de lo que suele esperarse, y
empezó a comprobarlo cada vez que cogía y dejaba el coche. A con­
tinuación, y poco a poco, comenzó a dudar también sobre si había
cerrado bien las puertas y ventanas del coche (lo comprobaba siete u
ocho veces, y en ocasiones volvía al garaje desde su casa para hacer­
lo), o si había apagado las luces y la radio, lo que asimismo compro­
baba muchas veces. En síntesis, Alberto consideraba más verosímil de
lo habitual la posibilidad de:
a)
b)
c)
d)
e)
«haber dejado el coche abierto...
y de que en ese caso lo roben...
y de que entonces no lo recuperaré jamás...
de que si lo encuentran esté en situación de siniestro total....
y de no poder pagar otro...
Aproximadamente un año y medio después las dudas se extendie­
ron al mundo laboral y al doméstico. Dudaba si:
a)
b)
c)
d)
e)
«había rellenado o no las hojas de producción al salir...
y si las había rellenado bien...
había dejado algo por apuntar...
las había cumplimentado mal....
y que en ese caso hubiera problemas en la cadena de produc­
ción...
f) y que los jefes me den una gran bronca...
g) y que me despidan...».
Llegaba a comprobar todas estas acciones entre quince y veinte veces
cada vez que salía de su trabajo. En este tipo de situaciones encontraba
más probable de lo que avalaba su experiencia la posibilidad de haber
cometido un error o de no haber hecho las cosas de la manera correcta,
170
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pero sobre todo sobrestimaba la posibilidad de que su comportamien­
to tuviera consecuencias desastrosas para la empresa y para sí mismo.
En su casa empezó también a asegurarse, después de haber limpia­
do la jaula de los pájaros, de que éstos tuvieran comida y agua, para
lo cual realizaba entre siete y ocho comprobaciones cada vez que
arreglaba la jaula, con el fin de alejar sus dudas sobre si había puesto o
no el alimento suficiente y adecuado. Su temor era no haber puesto
agua a los animalitos en cada ocasión... y de encontrarlos muertos al
regresar a casa. El peligro que obviamente sobrestimaba en este caso
era el de causar la muerte por no haber hecho algo bien.
Alberto sobrestimaba el peligro ante cada una de las dudas que se
le planteaban, lo que intensificó la angustia asociada a las ideas
intrusas (relacionadas sobre todo con dudas sobre errores), y la mo­
tivación para librarse de ellas, lo que conseguía en parte con las
comprobaciones, que por otro lado hacían que el problema fuera
en aumento. Cabe resaltar que en este proceso tuvo un papel rele­
vante el catastrofismo, muy habitualmente asociado a las creencias
de sobrestimación del peligro y que aumentan en gran medida el
malestar provocado por la duda inicial. Por ello pensaba que sería
horrible que le rayaran el coche, que le robaran una pieza y, por
supuesto, que se lo robaran, o que sería catastrófico que le echa­
ran una bronca en el trabajo y que le despidieran: en definitiva,
era incapaz de calibrar el alcance de estos hechos de forma realis­
ta, y su capacidad para afrontarlos.
JOSÉ
En el capítulo anterior se ha presentado, dentro del apartado de sub­
tipos de TOC relativo a los lavadores el caso de José, que cuando
recogía productos agrícolas (que habían sido tratados con insectici­
das, pesticidas o abonos) o cuando utilizaba productos de limpieza
doméstica (lejía, amoniaco, ambientadores) dudaba de si podría con­
taminar a otros porque tocaran algo que él hubiera tocado o direc­
tamente por contacto con él. También le asaltaba la duda obsesiva
de si podía perjudicar a otros si éstos estaban en contacto con él o su
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
171
coche después de que ambos hubieran tocado o rozado un arbusto
«venenoso» (adelfa). Con la bolsa de basura doméstica le ocurría algo
similar: pensaba que podía transmitir algo malo si después de cogerla
tocaba alguna cosa o persona. Es importante señalar que en este pa­
ciente el posible daño o perjuicio (intoxicación, envenenamiento,
transmisión de algo dañino) siempre se refería a otras personas y en
ningún caso a sí mismo.
En este caso las interpretaciones disfuncionales relacionadas con
la sobrestimación del peligro, tanto en el sentido de la probabilidad
de ocurrencia como de la gravedad de las consecuencias, fueron cla­
ves para iniciar y desarrollar sus dudas obsesivas de contaminación.
De hecho, la primera duda que le asaltó después de cargar aceitunas
en su maletero fue: «¿y si las aceitunas se han contaminado del sulfato
que tenían las patatas que cargué el otro día? El sulfato es un com­
puesto altamente tóxico y yo no limpié el maletero..., ¿qué pasará con
las aceitunas?». La interpretación inmediata que hizo fue: «las aceitu­
nas con las que se va a hacer el aceite estarán contaminadas» (sobres­
timación peligro tipo probabilidad), «el aceite saldrá contaminado y
las personas que lo consuman pueden enfermar, incluso llegar a mo­
rir... ocurrirá como en el caso del aceite de colza» (sobrestimación de
la probabilidad del peligro y su gravedad extrema), «tengo que evitar
que eso ocurra porque si no yo seré el responsable de esa desgracia
humana», «no puedo cargar sobre mi conciencia la posibilidad de una
desgracia como ésa», «voy a ir a la cooperativa a retirarlas...» (aquí se
entremezclan valoraciones relacionadas con las creencias de responsa­
bilidad excesiva e intolerancia a la incertidumbre, respectivamente).
Más tarde la frecuencia de pensamientos obsesivos aumentó y rápi­
damente se generalizó a otros productos, objetos, lugares y activida­
des. El paciente siguió utilizando, entre otras, interpretaciones en las
que sobrestimaba la probabilidad de ocurrencia de daño y las conse­
cuencias de gravedad del mismo como podemos ver a continuación.
José estimaba como altamente probable la posibilidad de conta­
minarse al haber tocado o manipulado frutos y/o productos agrícolas
o productos de limpieza doméstica. Y enlazaba estas estimaciones de
peligro con juzgar que era muy probable que si no lavaba las cosas
que habían estado en contacto con dichos productos (ej., el maletero
del coche) o si no se lavaba las manos, podía extender la contami­
nación tóxica a otras personas. Y seguidamente exageraba la probabi­
172
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
lidad de las consecuencias temidas que se desprendieran de ello: las
personas enfermarían e... ¡incluso podrían llegar a morir!
También valoraba como muy elevada la posibilidad de contagiarse
del «veneno» de las adelfas o de los gérmenes nocivos de la basura
doméstica. Y luego unía estas sobrestimaciones de peligro con creer
que si no evitaba tener contacto con tales cosas (adelfas, bolsa de ba­
sura), o si lo tenía y no se lavaba de inmediato, podía extender a
otras personas el veneno de las adelfas o los gérmenes nocivos de la
basura, e igualmente exageraba la probabilidad de las consecuencias
que temía que de ello se produjeran: la salud e incluso la superviven­
cia de las personas podían verse gravemente afectadas.
En este caso las creencias sesgadas de sobrestimar el peligro (con­
siderar más probable de lo que era en realidad el poder contami­
narse/contagiarse o contaminar/contagiar a otros, y que éstos vieran
resentida su salud/'enfermar/morir, lo que sería una desgracia huma­
na), y de responsabilidad excesiva e intolerancia a la incertidum­
bre, fueron decisivos en el inicio y desarrollo del problema, ya que
tales interpretaciones le generaban un alto nivel de malestar y an­
siedad. Por todo ello sentía la necesidad imperiosa de hacer algo
para neutralizar la ansiedad (lavar, evitar...), pero lo que hizo fue
contraproducente porque sólo le sirvió para mantener y aumentar
su problema (cerrar el círculo vicioso). Recordemos que para neu­
tralizar el malestar que le generaban sus dudas obsesivas (de con­
taminar, intoxicar, envenenar o transmitir algo dañino a otros)
utilizaba conductas de evitación activa y rituales de lavado.
MARGARITA
Las valoraciones de sobrestimación del peligro también pueden ser
de gran importancia en los cuadros con obsesiones de contenido au­
tógeno. Margarita, de 41 años, volvió a experimentar obsesiones
agresivas hacia sus hijos (que había tenido ya cuando éstos nacieron),
en el contexto de una situación sostenida de estrés: trabajaba fuera de
casa, y tenía a ambos hijos a su cargo por la tarde, y en los últimos
meses, además, su hija había estado ingresada en dos ocasiones y su
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
173
hijo había hecho la comunión. Volvió a tener ideas intrusas de hacer­
les daño («cogerles del cuello y...»), de matar a sus hijos («con un cu­
chillo, en la bañera...») o a otras personas, generalmente cuando esta­
ba a solas con ellos. Esto sucedía a diario y con mucha frecuencia.
También lo pasaba especialmente mal cuando se acostaba y tras des­
pertarse, ya que daba muchas vueltas al tema y perdía muchas horas
de descanso. Entre las valoraciones disfuncionales que hizo Margari­
ta de estas intrusiones destacaban las de sobrevalorar la importancia
de los pensamientos y su significado personal («mis hijos están con
una desequilibrada») y las de sobrestimar el peligro: «tengo miedo a
perder el control, a llegar a hacerlo», «así habrán empezado los casos
que salen en los periódicos».
Es importante recalcar que ella lo verbalizaba como miedo a per­
der el control de su conducta, no de sus pensamientos (aunque esta
valoración en su caso también era relevante). Veía esta posibilidad
como mucho más probable de lo que era en realidad, a pesar de que
en numerosas ocasiones había tenido estas ideas obsesivas y jamás las
había llevado a cabo. Así pues, en su caso, considerar plausible si­
quiera en cierta medida que sus ideas fueran llevadas a la práctica, se
puede encuadrar como un ejemplo de sobrestimar el peligro, pues no
había ningún indicio al respecto de que sus pensamientos pudieran
hacerse realidad. Pensaba cosas como: «siempre puede haber un mo­
mento en que el pensamiento llegue a ser tan intenso que pierda el
control». Consideraba que las ideas que tenía podían ser los precur­
sores de un suceso final de esas características, como algunos casos
que había oído en prensa o televisión (hacía poco se había difundido
la noticia de una mujer que había ahogado a sus tres hijos). Tomaba
sus pensamientos, por tanto, no sólo como indicios de sus malas in­
tenciones o sentimientos (significado personal), sino como posibles
precursores de un desenlace posterior, que estimaba probable en de­
masía (sobrestimación del peligro).
Para controlar estas ideas, y también su temor a llevarlas a la prác­
tica, Margarita utilizaba estrategias encubiertas de neutralización:
«Dios me va a ayudar, o mi madre (que había fallecido) me va a ayu­
dar». También se decía: «antes de hacer algo malo a alguien me lo hago
yo». Esta neutralización interior lograba que disminuyera la ansiedad
al menos temporalmente, aunque también garantizaba el efecto re­
bote y que el problema siguiera creciendo.
174
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Responsabilidad excesiva
Box 6. R E S P O N S A B IL ID A D EXCESIVA
Cuando se tienen pensamientos sobre la posibilidad de que ocurra algo malo, se es
responsable de impedir que eso malo que piensa llegue a ocurrir. Se basa en la creen­
cia de que uno tiene un poder decisivo para provocar o impedir acontecimientos nega­
tivos subjetivamente Importantes a partir de la mera ocurrencia de pensamientos sobre
tales acontecimientos. La persona cree que es fundamental Impedir que ocurran estos
sucesos, que pueden tener consecuencias en el mundo real y/o a nivel moral» (Salkovskls, 1996).
El autor que inicialmente se centró en esta creencia y a partir de
cuyos trabajos se han producido gran número de investigaciones
fue Salkovskis (1985, 1989). En su modelo ésta es la creencia clave
para el TO C, ya que a su entender está implicada en la génesis
misma del trastorno, a diferencia de lo que sucede en otros tras­
tornos de ansiedad o en los trastornos depresivos en donde los pa­
cientes pueden mantener también creencias de responsabilidad,
pero en estos casos su influencia en el trastorno está, a lo sumo,
relacionada con su mantenimiento.
Las valoraciones disfuncionales de responsabilidad implican
que, ante la ocurrencia de un pensamiento intruso sobre un posi­
ble daño, la persona interpreta que es responsable de impedir que
ese daño se produzca. Cabe señalar algunos componentes caracte­
rísticos de las creencias de responsabilidad que fundamentan este
tipo de valoraciones: un primer componente es considerar que si
uno puede tener alguna influencia personal (aunque sea fortuita
o muy escasa) sobre la ocurrencia de un suceso negativo, es res­
ponsable de que éste se produzca. Se trata de lo que el propio Sal­
kovskis denomina «sentirse agente» (Salkovskis y Forrester, 2002).
Es frecuente observar en la práctica clínica una extrema preocupa­
ción por las consecuencias remotas que pueden tener acciones co­
tidianas y la responsabilidad por los daños que puedan acarrear
(p. ej., una paciente tenía que comprobar que no caía ninguna
pastilla del pastillero de su madre cuando tomaban algo en cual­
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
175
quier cafetería, por si luego llegaba un niño y se la tomaba). El
sentimiento exagerado de responsabilidad puede llevar a conse­
cuencias conductuales extremas, como incitar a una persona a
«confesar» crímenes o accidentes de los cuales no tiene ni siquiera
apenas conocimiento (Salkovskis, Shafran, Rachman y Freeston,
1999).
Otro componente, que Wroe y Salkovskis (2000) consideran
derivado del ya presentado, es la creencia en que los errores de
omisión son tan condenables o imperdonables como los de comi­
sión («es tan malo no impedir un daño como causarlo»). Una hi­
pótesis interesante es la idea de que estas personas carezcan de un
sesgo atribucional que caracteriza a las personas sin patología, que
hace que se sientan más culpables por errores de comisión que por
los de omisión (Spranca, Minsk y Barón, 1991). Es decir, es posi­
ble que los pacientes obsesivos tiendan a sentir que son muy res­
ponsables y culpables no sólo de lo que hacen mal «a propósito»
(p. ej., herir a alguien con un cuchillo), sino de lo que «dejan de
hacer bien» por un descuido aunque sea poco relevante para la
mayoría de personas (p. ej., olvidar guardar en su sitio un corta­
papeles y que alguien se dañe fortuitamente con él). Esto amplía
extraordinariamente el rango de acciones y situaciones ante las
cuales la persona puede sentirse responsable.
MARISA
Marisa acudió a consulta en uno de nuestros centros a la edad de 25
años. Hacía tres o cuatro años que había empezado a tener dudas y a
presentar conductas de comprobación, que habían ido en aumento
poco a poco. En todas sus obsesiones, las valoraciones de responsabi­
lidad excesiva desempeñaban un papel crucial.
En el caso de los fuegos, la plancha, el gas, las puertas o haber
atropellado a alguien... en primer lugar, y como ocurre en casi todos
los casos similares, la paciente sobrestimaba el peligro (la probabili­
dad y gravedad de que el suceso temido llegara a ocurrir). Pero ade­
más consideraba que ella sería completamente responsable de los
176
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
sucesos que ocurrieran a continuación, los cuales consideraba muy
probables. No contemplaba que en el caso de producirse un incendio
por un despiste suyo, ella no habría estado en situación de decidir
despistarse o no. Por supuesto, tampoco repartía su responsabilidad
en ningún grado con los ladrones, en el caso de que se produjera un
robo. Y por último, tampoco tenía en cuenta la implicación de otros
factores en el eventual accidente que pudiera tener.
En definitiva, ella creía firmemente que si tenía alguna responsa­
bilidad en algún acontecimiento negativo, la tenía toda. Y que era
tan responsable por provocar algo (lo que de ningún modo podría
provocar voluntariamente) como por no tratar de prevenirlo o impe­
dirlo, una vez que se le había ocurrido la posibilidad de que podía darse
ese suceso. Dado que la posibilidad de ser responsable de algo así re­
sultaba completamente intolerable para ella, se implicaba en conduc­
tas de comprobación que le permitían asegurarse de que no podía ser
responsable de daños a terceros.
Además, desde el último año tenía la idea obsesiva de que sus alle­
gados podían tener un accidente cuando la llevaban a algún sitio, o
de algún modo se desplazaban de la que habría sido su trayectoria,
para hacerle un favor. Le ocurría, por ejemplo, si su padre la llevaba
o proponía llevarla a clase («al regresar solo le puede ocurrir algo»), si
sus amigos la acercaban, de vuelta de la universidad, a la parada del
metro («por culpa de acercarme van a tener un accidente»), si pedía a
su madre cualquier recado o si su novio acudía a recogerla tras las
clases, y cada vez que se iba tras dejarla en casa («le va a pasar algo
volviendo a su casa»). Todo lo relativo a responsabilidad excesiva se
manifestaba también intensamente en sus ideas de «les va a pasar
algo malo por hacer esto por mí». Aunque pueda parecerlo, no pre­
sentaba creencias de fusión pensamiento-acción. No creía que hubie­
ra una relación causal entre hacer algo por ella y sufrir un accidente,
sino que le venía la idea obsesiva de que esto sucediera cuando ha­
cían algo por ella, de lo cual se sentiría absolutamente responsable.
Así, sería mejor expresarlo como: «les va a pasar algo malo al venir
a hacer esto por mí o al volver de hacer esto por mí...». En este
caso, además de no plantearse que los factores ajenos a ella pudieran
estar implicados en cualquier accidente que se pudiera producir, lo
más llamativo era que en ningún caso caía en la cuenta de que la
persona en cuestión que la llevara o trajera de aquí o allá, lo habría
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
177
hecho por su propia decisión. De hecho, casi siempre la propuesta
era de los demás. La paciente afrontaba estas obsesiones evitando que
nadie hiciera nada por ella (recado, favor...), ni la llevara aquí o allá,
aunque no veía ningún problema en hacer favores a los demás y lle­
varlos en su coche donde necesitara, y por supuesto, nunca hubiera
hecho responsable de un accidente suyo a la persona a la que acababa
de acompañar a cualquier sitio.
AGUSTÍN
Agustín, de 62 años, estaba jubilado de su trabajo de auxiliar admi­
nistrativo y convivía con su esposa y sus dos hijos. Hacía diez años
que había comenzado a presentar dudas sobre si podía ser responsa­
ble de ocasionar posibles daños a otras personas.
Cuando iba por la calle sobrestimaba la posibilidad de que hubie­
ra en el suelo algún objeto metálico o de cristal (punzante y/o cor­
tante) que pudiera pisar otra persona y exageraba la probabilidad
de que, como consecuencia, se hiciese daño (sobrestimación del pe­
ligro, probabilidad-gravedad). Si ello llegara a suceder, se atribuiría
totalmente la responsabilidad por semejante daño. Para prevenir que
ocurriera dicho desenlace, cuando transitaba por la calle tenía que mi­
rar fijamente al suelo para asegurarse de que no había objetos «peli­
grosos» y en caso de encontrar, fortuitamente, alguno, debía recoger­
lo y tirarlo a un contenedor de basura, asegurándose al hacerlo de
que quedaba depositado en el fondo del mismo, de modo que no
pudiera dañarse nadie. Si al desplazarse hacía algún trayecto sin ins­
peccionar el suelo, tenía que volver sobre sus pasos y asegurarse de
que no había ningún objeto «peligroso». En este caso, el paciente
se «sentía agente» (según Salkovskis); es decir, responsable de que
alguien se pudiera hacer daño al pisar por la calle algún objeto «peli­
groso» si no retiraba de la vía pública dicho objeto.
No consentía que nadie de su familia echara en la basura domésti­
ca restos de medicación ni objetos metálicos pequeños (agujas,
clips...), que echaba al inodoro: «porque los mendigos que buscan
en los contenedores se pueden hacer daño con ellos, tomándose la
medicación o cortándose, y yo sería el responsable». Antes de echar
la basura en el contenedor agujereaba la bolsa: «por si alguien la coge
178
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
e intenta asfixiarse con ella». Después de echar la bolsa de basura ins­
peccionaba los alrededores del contenedor para asegurarse de que no
había ningún objeto «peligroso» (ej., tablas de madera con clavos, vi­
drios rotos...). En caso de detectar alguno, debía meterlo en el conte­
nedor asegurándose de que quedaba dentro del mismo (miraba varias
veces antes de cerrarlo): «no podría cargar sobre mi conciencia que
alguien se pudiera hacer daño».
Como puede verse, estaban también presentes las valoraciones ba­
sadas en la creencia de sobrestimación del peligro tanto en el sen­
tido de probabilidad como de gravedad. Por lo que se refiere a la
creencia de responsabilidad, lo más llamativo era creer que un error
de comisión (echar restos de medicación a la basura) era tan im­
perdonable como el de omisión (no escrutar el suelo en busca de
objetos cortantes, no agujerear la bolsa de la basura para evitar
que un niño se asfixiara si la cogía...). Por último señalar que las
creencias relacionadas con la intolerancia a la incertidumbre, que
se verán después, desempeñaron también un papel crucial en este
paciente, ya que las dudas que le surgían respecto a ser responsa­
ble de un posible daño hacia los otros le resultaban muy angus­
tiantes, lo que le llevaba a tener que impedir activamente que pu­
diera producirse el (más que hipotético) peligro.
PAULA
En el capítulo anterior se ha descrito el caso de Paula como ejemplo
de «comprobadores». Tenía 26 años y trabajaba como administrativa
en una empresa de exportación de productos agrícolas. Experimenta­
ba dudas obsesivas sobre si había cometido algún error en su trabajo
que pudiera tener consecuencias en los envíos: si había escrito bien la
dirección en un sobre, la fecha o el contenido en un albarán, si había
o no apuntado una recogida, si había documentado bien un envío, si
había hecho bien unas fotocopias..., lo que la llevaba a realizar conti­
nuas comprobaciones. Con el tiempo, dudaba también de si habría
llegado o no adecuadamente cualquier envío, y otros asuntos diver­
sos, pese a que ya no eran de su competencia. Por ejemplo, en oca­
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
179
siones llamaba tras haber dado una consigna para asegurarse de que
se había entendido bien, pero entonces dudaba si por haberlo hecho
había creado un malentendido... y sin duda, molestaba al que llamaba.
En todas estas dudas, la paciente hacía valoraciones características
de sobrestimación del peligro, tanto en relación con la probabilidad de
que ella hubiera cometido algún error como sobre las posibles conse­
cuencias que de ello se derivaran, pues catastrofizaba las posibles
consecuencias. Debemos decir que este tipo de valoraciones habían
sido claramente estimuladas en su ambiente de trabajo, en el que se
le había dicho expresamente que había grandes cantidades de dinero
en juego en cada pequeño acto que hacía y que sería despedida si
cometía errores.
Pero además de las sobrestimaciones de peligro, la responsabilidad
excesiva desempeñaba un gran papel. Paula, por supuesto, pensaba
que era completamente responsable de las consecuencias en el caso de
cometer un error aunque éste hubiera ocurrido sin intencionalidad
alguna por su parte, y a sabiendas de que cometer errores es propio
de la misma naturaleza humana. Además, se sentía incluso responsa­
ble del resultado del proceso total, de modo que trataba de controlar
que sus compañeros también hicieran bien su trabajo, lo que, como
es lógico, les molestaba bastante. Es decir, no tenía nada claro que el
resultado final estaba influenciado por muchos otros factores, que
al no estar en su mano, no podían ser responsabilidad suya.
En definitiva, consideraba su responsabilidad tratar de impedir
que ocurriera todo aquello negativo que se le había ocurrido que po­
día suceder. Estas valoraciones de responsabilidad excesiva, junto a
otras que también eran relevantes en su caso (sobrestimación del pe­
ligro, intolerancia a la incertidumbre...) supusieron desde el princi­
pio que las dudas que le surgían resultaran muy angustiosas, y por
tanto que estuviera muy motivada para realizar conductas de com­
probación, con lo que el círculo vicioso se puso en marcha, y la llevó
cada vez más lejos. Cualquiera que piense que es posible que haya
cometido un error en su trabajo, que es muy probable que tenga
consecuencias catastróficas, de lo cual será totalmente responsable, y
que en cualquier caso no puede soportar quedarse con la duda... se
verá impelido a comprobarlo.
180
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Intolerancia a la incertidumbre
Box 7 . IN T O L E R A N C IA A LA IN C E R T ID U M B R E
Uno debe ser capaz de estar absolutamente seguro de sus pensamientos y acciones si
quiere reducir el malestar que provocan las dudas, la novedad, la ambigüedad y la po­
sibilidad de que ocurran cosas negativas. Conlleva dificultad extrema para afrontar la
ambigüedad, la novedad y los cambios inesperados, que deben ser evitados porque
aumentan el malestar, la ansiedad, etc. Incluye tres modalidades:
a) Creencias sobre la necesidad de certeza absoluta.
b) Creencia de que uno tiene poca capacidad para afrontar los cambios no prede­
cibles.
c) Creencias sobre la dificultad de desenvolverse de manera adecuada en situaciones
ambiguas.
Ejemplos significativos de esta creencia son los siguientes: «es posi­
ble estar completamente seguro si me esfuerzo lo suficiente» o «te­
ner dudas me resulta insoportable». Un aspecto de relevancia asocia­
do a la intolerancia a la incertidumbre (o a la necesidad de certeza)
es el fenómeno cognitivo de la duda, que se manifiesta de forma ex­
traordinaria en los pacientes obsesivos y que, desde el punto de vista
clásico, constituye el elemento nuclear del trastorno. De hecho, las
primeras formulaciones teóricas consideraron el fenómeno de la
duda como un aspecto esencial del TOC, hasta el punto de etique­
tar el trastorno como «la enfermedad de la duda» (Ciarrochi, 1995).
Efectivamente, es corriente observar en la clínica una extrema
preocupación por conseguir estar seguros o por disipar cualquier
sombra de duda en la realización de una tarea (p. ej., «no consigo
estar seguro de haber cerrado bien el gas»). A veces da la impre­
sión de que los pacientes no se fían de sus propios sentidos (p. ej.,
«no me acuerdo de si lo he mirado bien»). La necesidad de certe­
za conlleva, de manera muchas veces irremediable, la puesta en
marcha de conductas de neutralización en forma de comproba­
ción repetida. Otro componente que suele incluirse en esta di­
mensión es el de la indecisión o dificultad para tomar decisiones.
El O-CCW G ha planteado la hipótesis de que, en el TOC, la in­
decisión proviene de, o es una consecuencia de, las creencias sobre
lo intolerable que resulta la incertidumbre.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
181
Los resultados de la investigación sobre el vínculo entre esta
dimensión de creencias y el T O C apuntan a que se trata de un
aspecto cognitivo estrechamente asociado al trastorno, pero no
específico del mismo (Sookman y Pinard, 1995; Steketee, Frost y
Cohén, 1998; O-CCWG, 2001). La relación más intensa que se
ha encontrado de esta dimensión con manifestaciones concretas
del TO C se produce con las comprobaciones.
ISABEL
Isabel había experimentado sus primeras obsesiones de duda (gas,
fuego, electricidad, grifos, aparatos electrónicos...) hacía dos años,
llegando a hacer comprobaciones muy incapacitantes (por ejemplo,
tenía que mirar que no hubiera una llama o cerilla debajo de los
muebles antes de dejar su taller de encuadernación o su casa). Fue
tratada con medicación y mejoró bastante. Dos años después apare­
cieron las dudas de que alguien pudiera dañarse o cortarse con algún
objeto que ella usara (cuchillos, cortapapel, regalos de cristal, manualidades para el colegio, medicinas, algo punzante que pudiera haber
en su entorno y ella no hubiera visto, como objetos pequeños o alfi­
leres...), y así el cuadro se fue ampliando rápidamente.
En el caso de esta paciente, las valoraciones disfuncionales de sobrestimar el peligro y de responsabilidad excesiva eran muy impor­
tantes, como en la mayoría de obsesiones de duda y rituales de com­
probación. Pero además tuvo un gran papel desde el principio la
intolerancia a la incertidumbre, lo que también es muy corriente en
este tipo de obsesiones.
Ante las primeras ideas intrusas, Isabel ya estimó que el peligro
implicado era alto, se sintió por completo responsable de lo que pu­
diera pasar y pensó que era fundamental eliminar cualquier duda de
que el suceso temido pudiera llegar a ocurrir. Estaba, además, com­
pletamente convencida de que no podría tolerar dudar ni un solo
instante, y de que era posible, además de necesario, eliminar sus esta­
dos de incertidumbre. Por ello, también desde el principio se implicó
intensamente en rituales de comprobación y conductas de evitación
que enseguida alcanzaron grandes proporciones.
182
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Un ejemplo sobre el manejo de una de sus dudas puede orientar
sobre la magnitud que alcanzó el cuadro: todos los días comprobaba
que la ropa de sus hijos no tuviera objetos cortantes, punzantes o
piezas pequeñas que pudieran dañarlos a ellos o a otros niños si llega­
ran a sus manos (clavarse un alfiler o imperdible, tragarse un objeto
pequeño...). También los bocadillos que les acababa de preparar y las
mochilas. O la ropa, cada vez que la doblaba y guardaba en el arma­
rio, y de nuevo cuando se la iba a poner. Por el mismo motivo, no
permitía que la ropa y enseres de sus hijos contactaran, por ejemplo
con la de su padre, y lavaba con frecuencia las mochilas y ropa si ha­
bían estado fuera en una situación que ella no controlara. Cabe resal­
tar que en esta paciente se podía observar con claridad que su tenden­
cia a sobrestimar el peligro, su responsabilidad excesiva y necesidad
de certezas completas se manifestaba de forma general en su vida, y
también antes de la aparición del TOC.
ÁNGELA
Ángela, de 33 años, casada y con una hija, trabajaba en una floriste­
ría. El acontecimiento que inició su cuadro clínico, hacía cinco años,
fue el siguiente: en esa época estaba cuidando a una hermana que
presentaba un episodio depresivo grave (recientemente había intenta­
do suicidarse precipitándose al vacío por un patio de luces). Un día
que estaban las dos juntas en la cocina, tuvo que atender una llamada
telefónica que la obligó a ausentarse por breves momentos. Cuando
regresó a la cocina encontró a su hermana ingiriendo el contenido
de un producto de limpieza (lavavajillas). Rápidamente se lo quitó de
las manos e hizo que lo escupiera y que lo expulsara, obligándola a
enjuagarse la boca con agua. En ese momento entró en el domicilio
su cuñado, que al ver lo que había ocurrido, le atribuyó a ella la res­
ponsabilidad y culpa de lo sucedido, llevándose rápidamente a su es­
posa a un servicio sanitario de urgencias. A la paciente no se le per­
mitió acompañarlos, y la hermana ingresó en una unidad hospitalaria
de psiquiatría. Posteriormente el cuñado volvió a reprocharle su con­
ducta, calificándola de irresponsable, y la culpabilizó por el ingreso
de su esposa. No permitió que las dos hermanas se comunicaran has­
ta pasados dos meses.
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
183
A partir de este suceso la paciente comenzó rápidamente a presen­
tar dudas cuyo contenido versaba sobre la posibilidad de ser la res­
ponsable de poder ocasionar algún perjuicio o daño a otras personas.
Una de estas dudas era sobre poder transmitir a los demás una posible
enfermedad que ella padeciera si se ponían en contacto con algo que
ella previamente hubiera usado: «si me pruebo ropa en una tienda y
no me la compro, cuando otra persona se pruebe la misma prenda,
podría transmitirle algo malo que yo tuviera», «si voy al dentista y me
saca la muela, luego cuando atienda a otro paciente podría contagiarle
de algo malo que yo tenga sin saberlo», «si alguien toca los pomos de
las puertas que yo he tocado, podría coger alguna enfermedad que yo
tenga» (esto último sólo cuando estaba fuera de su casa).
En este caso, las valoraciones disfuncionales de sobrevalorar el peli­
gro y, sobre todo, de responsabilidad excesiva fueron esenciales en
el desarrollo y mantenimiento del problema. Pero, además, la into­
lerancia a la incertidumbre tuvo un papel decisivo desde el inciden­
te inicial, pues desde que Angela experimentó sus primeras ideas
intrusas: 1) interpretó que el peligro que se podía derivar era grave
(posible intoxicación con efectos letales para su hermana), 2) se
sintió responsable de lo que pudiera pasar (sentimiento que en su
caso fue reforzado por la actuación de su cuñado, que la culpó del
empeoramiento e ingreso de su hermana), y 3) todo esto facilitó
que ella pensara que era fundamental despejar la duda que le gene­
raba el no saber cuál había sido el desenlace y sus consecuencias
(no supo que la vida de su hermana no corría peligro hasta pasadas
24 horas, ni pudo comunicarse con ella hasta pasados dos meses).
En cuanto a las dudas obsesivas de poder transmitir alguna enfer­
medad a otros, estaba convencida de no poder tolerar la incertidum­
bre de, en primer lugar, si tenía o no alguna enfermedad y, en segun­
do lugar, de si podía llegar a transmitirla a otros. Por tanto, tenía la
necesidad imperiosa de eliminar esta incertidumbre, ya que creía
que era altamente probable poder ocasionar un daño a otras perso­
nas (transmitirles una enfermedad, sobrestimación del peligro) y se
sentía totalmente responsable de que ello pudiera ocurrir (se atribuía
la obligación de hacer algo para impedirlo, responsabilidad excesiva).
184
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Para atenuar sus dudas y estados de incertidumbre puso en
práctica las siguientes conductas de evitación: cuando visitaba
tiendas de ropa evitaba tocar las prendas; cuando quería comprar­
se ropa cogía la de su talla y se la compraba sin probársela; no
acudía a ninguna consulta médica que implicara que la explora­
sen o que tocasen cualquier parte de su cuerpo (tenía pendiente
ser intervenida de un quiste en la espalda, las revisiones ginecoló­
gicas periódicas y una visita al dentista para que le extrajera una
muela que ya estaba provocando un proceso infeccioso); y cuando
estaba fuera de casa y necesitaba abrir o cerrar alguna puerta lo
hacía ayudándose con un pañuelo de papel.
La paciente percibía sus dudas obsesivas como irracionales, invo­
luntarias y desagradables, por ello utilizaba también diferentes es­
trategias de afrontamiento: autotranquilización («eso no es posible...
ni siquiera estoy enferma... el instrumental de los médicos está este­
rilizado y además es desechable... tranquila que esas cavilaciones
sólo están en mi cabeza pero no son reales»), reaseguración (pre­
guntaba a su marido su opinión sobre su temor a que se hiciera rea­
lidad), distracción cognitiva (intentaba pensar en algún problema real
que tuviera o en recuerdos agradables) y revaloración (razonaba con­
sigo misma para convencerse de la irracionalidad de sus obsesiones
y de la inviabilidad de que éstas pudieran hacerse realidad). Pero
aunque en ocasiones lograba disminuir su malestar, el problema
persistía y provocaba una enorme interferencia en su vida cotidiana.
RAFAEL
Rafael, auxiliar administrativo de 42 años, estaba casado y tenía dos
hijos. Había experimentado sus primeras obsesiones de dudas sobre
errores hacía tres años. Le asaltaban dudas de este tipo:
— Después de cerrar su coche: «¿habré cerrado el coche bien?».
— Después de aparcar en su plaza de garaje: «¿habré invadido la
plaza de garaje contigua a la mía?».
— Al salir de su trastero: «¿habré apagado la luz?, ¿habré cerrado
la puerta?».
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
185
Estas dudas le impulsaban a comprobar repetidas veces que el co­
che estuviera cerrado, que no hubiera invadido la plaza de garaje de
al lado o la que la luz y puerta del trastero estuvieran en orden. Pero
estas comprobaciones tenían además un efecto adicional: «cuando
compruebo muchas veces, llego incluso a dudar de lo que estoy vien­
do, y entonces ya me pongo muy mal, la ansiedad me sube a tope».
Es decir, consciente de la cantidad excesiva de comprobaciones que
realizaba, el paciente llegaba a dudar de su integridad sensorial, lo
que era un efecto secundario adicional muy negativo de su necesidad
de comprobar para disipar las dudas sobre su propio comportamiento.
Las creencias de sobrestimación del peligro y responsabilidad exce­
siva fueron muy importantes, desde luego, en el inicio y desarrollo
del problema. En todos los casos se sentía en la obligación de impe­
dir que dichos desenlaces negativos pudieran ocurrir en la realidad:
comprobar que no hubiera cometido ningún error y tener la certeza
de ello. Pero, asociada a esas creencias, estaba también presente la
incapacidad para soportar la mínima duda sobre su comportamien­
to, o si se prefiere, para tolerar la incertidumbre que ello le genera­
ba: por esa razón se veía abocado a repetir una y otra vez las con­
ductas de comprobación, a pesar de ser consciente de que sus dudas
eran irracionales y de tener la evidencia, en su propia experiencia,
de que las consecuencias temidas eran altamente improbables.
Perfeccionismo
Box 8. PERFECCIO NISMO
Uno debe esforzarse por lograr una respuesta o solución perfecta para cada problema
o situación, incluidos los propios pensamientos, si quiere evitar las consecuencias in­
deseables que podría tener cualquier error o equivocación, por pequeña que sea. Se
sustenta en la creencia de que hay una solución perfecta para cada problema o situa­
ción, que es posible y necesario hacer las cosas perfectamente, y que incluso los erro­
res más pequeños pueden tener graves consecuencias. Las creencias de perfeccionis­
mo se extienden a los pensamientos en sí mismos («mis pensamientos deben ser
perfectos, debo pensar lo más exacta y adecuadamente posible para evitar cualquier
error que tendría consecuencias desastrosas»).
186
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Muchos de los desarrollos teóricos sobre el T O C han tenido en
cuenta el perfeccionismo como una de las dimensiones cognitivas
y de funcionamiento personal relevantes en el TO C. Intentos de
clarificación del constructo (Frost y Shows, 1993), constatan la
existencia de dos componentes: la orientación a logros positivos
(perfeccionismo positivo) y la preocupación desadaptativa por la
evaluación (perfeccionismo negativo).
La definición que hemos escogido de perfeccionismo es con­
sistente con el constructo de perfeccionismo negativo, referido a
que la función de la conducta perfeccionista es evitar los errores y
el fracaso. Ejemplos relevantes serían los siguientes: «errores mí­
nimos significan que un trabajo no está completo», «para mí un
fallo parcial es como fracasar totalmente». En nuestra opinión,
también habría que prestar atención en el estudio del T O C al
perfeccionismo positivo, más vinculado a la consecución de están­
dares positivos extremos. Se puede observar en la práctica clínica
que algunos pacientes parecen utilizar los rituales de limpieza, por
ejemplo, no tanto para remediar o evitar la contaminación, sino
para conseguir un estado de limpieza perfecta. En estos casos, el
paciente no es capaz de dejar de limpiar o de ordenar, porque
siente que «las cosas no están tan bien, o tan exactamente, como
deberían». En consecuencia, no da por concluidas sus actividades
(de orden, de limpieza, de comprobación, etc.) hasta que consi­
gue alcanzar la sensación de que las cosas «ya están como deben
estar» (esta modalidad de experiencia obsesiva se conoce también
por su denominación en inglés ju st right experiences).
La dimensión de perfeccionismo, al igual que la de intoleran­
cia a la incertidumbre, parecen afectar de forma generalizada al
funcionamiento del individuo que las presenta, en múltiples si­
tuaciones. De hecho, cabría considerarlas más cercanas a dimen­
siones de personalidad, que a valoraciones o creencias referidas
a situaciones específicas. Por otro lado, al igual que para la di­
mensión anterior, se considera que se trata de creencias relevantes
en el TO C, pero no específicas de este trastorno (Ferrari, 1995;
O-CCW G, 2001).
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
187
CAROLINA
Carolina, de 38 años, es ama de casa, está casada y tiene un hijo. Pre­
sentaba pensamientos obsesivos cuyo contenido tenía que ver con la
preocupación por la posibilidad de ensuciarse o sentirse sucia. El
problema se inició hace doce años, al nacer su hijo, puesto que a par­
tir de entonces decidió extremar las medidas de limpieza e higiene
con todo lo que tuviera relación con el bebé (su habitación, su ropa,
el cuidado, la higiene...), manteniéndose dichas conductas dentro de
la normalidad hasta ese momento. Pero cuando su hijo tenía 3 me­
ses, se encontró con una amiga suya (enferma de sida) que acarició al
niño. Al llegar a casa, a Carolina le asaltó la duda de si su amiga po­
día haberle transmitido «algo malo» a su hijo, y sintió la necesidad
imperiosa de limpiar toda la ropa que llevaba el niño. A partir de ese
momento cuando alguien iba de visita para ver a su hijo, le asaltaban
dudas de si podían ensuciarlo al tocarlo y esta suciedad pudiera
transmitirle algo malo. En estos casos repetía el lavado de la ropa que
llevaba su hijo y además limpiaba a fondo las partes de la casa donde
había estado la visita. Estas intrusiones obsesivas y los rituales de lim­
pieza se mantuvieron durante casi dos años, al término de los cuales,
y coincidiendo con la instalación de un aparato de aire acondiciona­
do (estando ella fuera por vacaciones) su casa quedó llena de polvo
blanco debido a las obras que se realizaron.
Cuando regresó a su casa y la encontró cubierta de polvo, le asaltó
la idea de que todo estaba impregnado de suciedad que podía ser no­
civa y se dedicó de forma exagerada a limpiar «a fondo», incluyendo
en la limpieza las paredes y los techos de la vivienda. Desde entonces,
cuando detectaba la presencia de polvo en su casa, la asociaba a su­
ciedad y experimentaba una sensación de repugnancia y asco que la
llevaban a limpiarlo todo de forma compulsiva. Al poco tiempo su
preocupación ya no se centraba sólo en la suciedad que pudiera per­
cibir en su casa, sino también en la que pudiera entrar de fuera.
Comenzó a temer ensuciarse al desplazarse por la calle (si veía una
obra, se cambiaba de acera o evitaba pasar por esa calle); evitaba to­
car o que le rozaran animales domésticos; evitaba mantener contacto
físico con personas de aspecto desaliñado; evitaba pasar por donde
había contenedores de basura; evitaba pasar por lugares que no estu­
vieran pavimentados (parques, jardines...). También, cuando estaba
188
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
fuera de su casa, evitaba sentarse si previamente no limpiaba el asien­
to con una toallita húmeda; evitaba tocar con las manos los pomos
de las puertas, lo hacía con un pañuelo de papel; etc. Asimismo,
cuando recibía la visita de alguien en su domicilio temía que «le en­
traran suciedad» (que sus zapatos tuvieran suciedad en las suelas, su
ropa estuviera sucia o hubiera estado en contacto con suciedad...),
llegando a la conclusión de que cualquiera que entraba en su casa,
incluida ella, podía introducir suciedad, «y yo no puedo soportar la
idea de poder ensuciarme, me repugna, me da asco pensar en la posi­
bilidad de verme o sentirme sucia». Para poder disminuir estos senti­
mientos y sensaciones tan negativos optó por salir lo menos posible
de su casa e incrementar las medidas de lavado para prevenir la posi­
bilidad de ensuciarse y para asegurarse de que no entraba (ni había)
suciedad en su casa.
Cuando acudió a la consulta de psicología clínica se mantenía la
sintomatología obsesivo-compulsiva, pero eran mucho más promi­
nentes los rituales de limpieza (compulsiones) que las ideas obsesivas
(«me ensuciaré o sentiré sucia si veo suciedad o toco algo que esté su­
cio o haya estado en contacto con suciedad»), ya que las obsesiones
prácticamente no aparecían. En cambio, sí persistía la idea de repug­
nancia e intenso asco cuando pensaba que pudiera existir una posibi­
lidad, aunque fuera remota, de poder llegar a ensuciarse o sentirse
sucia. Las estrategias de control que utilizaba eran fundamentalmen­
te rituales de limpieza que tenían que hacerse de una forma determi­
nada para ser eficaces y eliminar toda posibilidad de poder llegar a
ensuciarse.
Estos rituales eran complejos y muy amplios, y ocupaban gran
parte de su tiempo: cuando llegaba a su casa, iba directamente a la
cocina donde se quitaba la ropa que llevaba en la parte inferior del
cuerpo (pantalones o faldas largas que hubieran podido rozar el suelo
de la calle) y la metía en una bolsa de basura. A continuación se des­
calzaba, metía los calcetines o las medias, también, en la bolsa y lim­
piaba los zapatos con una toalla húmeda, y por último se calzaba
unas zapatillas. Posteriormente se quitaba la ropa de la parte superior
del cuerpo y la metía en otra bolsa de basura. Una vez desnuda se di­
rigía al cuarto de baño de la planta baja de la casa, cogía una toalla
con mucho cuidado y se envolvía el pelo con ella (procurando no
mover la cabeza por si tenía alguna partícula de polvo en el cabello y
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
189
ésta pudiera caer al suelo). Una vez envuelto el pelo con la toalla, se
desmaquillaba y después se lavaba el pelo sin meterse en la ducha.
Cuando tenía el cabello lavado, lo cubría con una toalla procurando
que ésta no rozara el resto de su cuerpo que tenía sin lavar, y por últi­
mo se metía en la ducha. Una vez duchada subía descalza a la planta
superior y se vestía en su habitación, calzándose allí otras zapatillas.
Lavaba su ropa aparte de la del resto de su familia; la ropa con la que
había salido a la calle la clasificaba en dos grupos: ropa más exterior
de la parte superior del cuerpo (suéteres, camisas, chaquetas, pañue­
los de cuello, bufandas, guantes, etc.) y ropa más exterior de la parte
inferior del cuerpo (pantalones, faldas, vestidos, etc.), y la introducía
en lavados diferentes con programas de lavado completos. Esto lo ha­
cía dos veces para cada grupo de ropa, pues la lavaba una primera vez
del derecho y una segunda vez del revés. La ropa interior (camisetas,
bragas, sujetadores, calcetines, medias, etc.) la lavaba aparte, progra­
mando de nuevo la lavadora. Evitaba usar prendas de abrigo (cha­
quetones, abrigos) porque le resultaba muy complicado y costoso
limpiarlos, ya que tenía que cepillarlos cinco o seis veces seguidas con
agua que contenía amoniaco o llevarlos continuamente a la tintore­
ría. Lo primero que debían hacer su marido y su hijo cuando entra­
ban en casa era quitarse la ropa de calle, ponerse otra para estar por
casa y unas zapatillas (ambas cosas se las tenía preparadas en una ha­
bitación de la planta baja). La ropa sucia de ambos la metía en un
cesto diferente del que utilizaba para la suya y la lavaba sólo una vez
en la lavadora. Su ropa de baño (no podía compartirla con su fami­
lia), también la lavaba aparte con un programa completo de lavado.
Procuraba sentarse siempre en una silla de plástico de uso exclusivo
para ella; y si alguna vez alguien la usaba antes de utilizarla ella, la la­
vaba minuciosamente; si se quería sentar en el sofá lo limpiaba con
detenimiento antes de hacerlo. Cuando las visitas que podía recibir
en su casa se iban, tenía que limpiar todas las partes de la casa por
donde habían transitado y en el mismo orden (ej., primero la entra­
da, después el tramo de pasillo hasta el salón, y a continuación el sa­
lón, si ése había sido el orden en que se había desplazado por la casa
el visitante). Además tenía que limpiar a fondo cada una de las estan­
cias (suelos y muebles). Diariamente, como norma, limpiaba a fondo
su casa entera: en primer lugar, la planta superior; a continuación, la
planta baja y, por último, el garaje.
190
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
En este caso, las valoraciones perfeccionistas que realizaba desem­
peñaron un papel decisivo, tanto en el desarrollo como en el mante­
nimiento del problema. Las expresaba de este modo:
a) Debo dejar la casa totalmente limpia, no ha de quedar ni una
mota de polvo.
b) Si no lavo la ropa como yo creo que debo hacerlo, no se que­
dará limpia.
c) Tengo que lavarme según mis normas para asegurarme de que
estoy totalmente libre de suciedad.
d) Sólo limpiando las cosas a mí manera tengo la seguridad de
que no hay suciedad a mi alrededor.
Carolina se sentía, además, frustrada en su desarrollo personal por
dedicarse exclusivamente a las tareas domésticas, añoraba la época en
que trabajaba como recepcionista (antes de nacer su hijo), pero los
rituales de limpieza ocupaban todo su tiempo. En definitiva, se sen­
tía atrapada por el TOC y no sabía cómo salir de esa situación.
SEBASTIÁN
El caso de Sebastian ya fue comentado en el capítulo anterior dentro
del apartado de «ordenadores». Se trata del joven que tenía la necesi­
dad imperiosa de que las cosas de su habitación (libros, cómics, CD
y DVD) estuvieran puestas en un perfecto orden («tengo la necesi­
dad de ordenar las cosas y de que estén bien colocadas en su sitio»,
«me agobio mucho si veo mis cosas desordenadas y me tengo que
poner a arreglarlas», «no soporto verlos fuera de su sitio o con un or­
den distinto al que yo quiero o sin guardar una distancia determina­
da unos de otros», «me paso mucho tiempo colocando en orden mis
libros, mi música y mis películas pero no puedo dejar de hacerlo». Lo
mismo le ocurría en su trabajo (perfumería): no podía soportar que
las cosas estuvieran fuera de su sitio. Después de atender a un cliente,
tenía que guardar inmediatamente el resto del género en su sitio.
Cuando entraba material nuevo en el negocio, tenía que desembalar­
lo, marcar el precio y colocarlo en el lugar que le correspondiera. Al
entrar en el despacho de su madre, tenía la urgencia de despejar la
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
191
mesa y ordenarla si la veía desordenada. Su exageración por el orden
ocasionaba frecuentes discusiones con su madre y una gran pérdida
de tiempo, a pesar de lo cual el paciente se dejaba llevar por sus ri­
tuales («me dejo llevar por el impulso y lo repito una y otra vez»)
porque consideraba que no hacerlos suponía exponerse al desorden,
y eso le iba a resultar insoportable y horroroso («y eso creo que no
lo podría soportar, me pondría mogollón de nervioso y sería peor,
... prefiero perder el tiempo colocando cada cosa en su sitio»).
En este caso, también podemos ver cómo las valoraciones hechas
a partir de la creencia de perfeccionismo fueron centrales en el
mantenimiento de su problema, puesto que para el paciente sólo
existía una forma adecuada de ordenar las cosas, que era la suya
(la perfecta), y además valoraba el desorden como algo incorrecto,
y por tanto había que eliminarlo (hacer lo correcto). En último tér­
mino, el ordenar a su modo era el único válido para eliminar la ne­
cesidad de que cada cosa estuviera en su sitio («las cosas o se hacen
bien o no se hacen»). Tras hacer todo esto, lograba calmar su ansie­
dad, que a su vez valoraba como algo horroroso e insoportable, y
eliminaba la posibilidad de soportar la duda de si sería o no capaz
de tolerar el malestar que el desorden le pudiera ocasionar (intole­
rancia a la incertidumbre). De modo que el perfeccionismo se
convirtió en el máximo reforzador y mantenedor del problema.
DAVID
David tiene 20 años y fue diagnosticado de TOC a una edad muy
temprana (11 años). Sus primeras ideas obsesivas consistían en imáge­
nes en las que «veía» a sus padres después de tener un accidente, lo que
le causaba una ansiedad intolerable. Para contrarrestarlas se esforzaba
por generar imágenes contrarias de experiencias pasadas (por ejemplo,
intentaba recordar una fiesta familiar en la que todos reían o lo pasaban
bien, o una sesión de juegos con su hermano, o un partido de fútbol
en que su equipo del colegio hubiera ganado, etc.). Empleaba mucho
tiempo hasta que conseguía recordar y recrear en su mente con total
exactitud la situación (cómo iban vestidos, dónde se habían sentado, la
192
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
decoración del lugar, quiénes habían intervenido en una jugada deter­
minada...). Desde entonces ha recibido una larga secuencia de trata­
mientos (farmacológicos, de exposición con prevención de respuesta,
psicoterapia de apoyo, entrenamiento en habilidades sociales...), con
eficacia limitada pues, en el mejor de los casos, los síntomas se han ate­
nuado durante una temporada lo que le ha permitido, por ejemplo,
terminar la enseñanza primaria. Acudió a uno de nuestros centros
como «último recurso» antes de ser ingresado en el hospital para some­
terse a un tratamiento quirúrgico dada la gravedad del cuadro y la re­
sistencia mostrada a los tratamientos hasta entonces recibidos.
En la actualidad su ideación obsesiva es escasa: relata que en oca­
siones piensa que «puede padecer un cáncer», si bien en otras muchas
situaciones no se siente «asaltado» por ninguna idea desagradable.
Sin embargo, los rituales se han establecido en su repertorio comportamental de tal modo que forman parte de su vida cotidiana y consu­
men prácticamente todo su tiempo. Consisten básicamente en ritua­
les de orden: por ejemplo, antes de levantarse, debe arreglar y estirar
su pijama de una determinada forma, luego retirar el cubrecama en
una sola dirección y de un solo movimiento, después la sábana, luego
sacar la pierna derecha de un solo movimiento y alcanzar el suelo con
el pie de inmediato, a continuación hace lo mismo con la pierna iz­
quierda, etc.; antes de sentarse a comer debe poner su silla y las del
resto de la familia perfectamente alineadas de una determinada forma,
y lo mismo con los platos, cubiertos, etc. Los rituales de comprobación
están también presentes, aunque en menor medida (comprobar que su
padre le mira a la cara antes de irse a la cama, que la puerta del baño
está perfectamente cerrada, que las persianas están o bien subidas o
bien bajadas totalmente, etc.). Presenta además otro tipo de rituales
relacionados con el pensamiento mágico: por ejemplo, para evitar
que nadie de su familia sufra ningún daño durante la noche, debe
«visualizar» en la pared de su habitación (todos los días, antes de em­
pezar a desvestirse para irse a la cama) un complejo entramado de lí­
neas verdes, rojas y amarillas. Y hasta que no consigue «verlas» perfec­
tamente dibujadas y alineadas, no es capaz de moverse de donde está.
Pese a lo incapacitante de sus síntomas y a los efectos secundarios
del tratamiento farmacológico que lleva recibiendo desde hace tanto
tiempo, su capacidad intelectual es normal, y su comprensión del
problema, adecuada. Cuando le preguntamos la razón por la que se
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
193
esfuerza tanto en hacer sus rituales de manera tan exacta y perfecta,
dice que «si no los hago así, es como si no hiciera nada y entonces
puede suceder algo malo... no sé exactamente qué es lo que puede
pasar si tengo cáncer, pero he de hacerlos por si acaso... y además,
una vez que empiezo, ya no puedo parar hasta que acabo y hasta que
estoy seguro de que está bien hecho... tengo que asegurarme de
que no me equivoco en nada, porque entonces está todo mal y hay que
empezar de nuevo...». No presenta creencias relacionadas con la sobrestimación de la importancia de los pensamientos, ni en sus va­
riantes de fusión pensamiento-acción (por ejemplo, no cree que por
pensar en que puede tener un cáncer, vaya a tenerlo o sea más proba­
ble que lo padezca). Tampoco son evidentes las creencias sobre sobrestimación del peligro (no sabe muy bien qué pasaría si lo tuviera: de
hecho afirma que en el caso de que tuviera cáncer, se lo podrían
diagnosticar y «se salvaría»). Sin embargo, la intolerancia a la incer­
tidumbre está muy presente, lo que no es de extrañar, pues se asocia
frecuentemente a las creencias de perfeccionismo: «tengo que estar
seguro de que he hecho bien las cosas, porque si me queda alguna
duda no consigo dormir, o estudiar, o lo que sea... y eso me pone
muy nervioso...». Por último, presenta también creencias relaciona­
das con responsabilidad excesiva, pero en un sentido muy restringi­
do: es decir, exclusivamente por lo que se refiere a sus rituales como
medio de prevenir o impedir que pueda sucederle una desgracia (te­
ner cáncer), pero una vez queda «satisfecho» con el ritual, ya no se
siente en absoluto responsable de lo que pueda ocurrir («ya he hecho
lo que debía, así que si pasa algo ya no tengo nada que ver...»). En
definitiva, David ejemplifica bien las creencias de perfeccionismo y
sus rituales se adecúan con las just right experiences que antes comen­
tamos.
Cómo evaluar las creencias disfuncionales del TO C
La evaluación de las valoraciones y creencias disfuncionales carac­
terísticas del T O C es un aspecto especialmente importante, tanto
para la investigación sobre la psicopatología cognitiva del trastor­
no como en lo que se refiere al tratamiento de los pacientes. En el
194
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
caso de un paciente particular, la evaluación tiene un doble pro­
pósito: en primer lugar, analizar qué dimensiones de creencias
disfuncionales asociadas a los propios pensamientos presenta, y
cuál es la intensidad con la que se adhiere a ellas con el fin de di­
señar el protocolo de tratamiento más adecuado. Y en segundo
término, valorar en qué medida el tratamiento aplicado ha con­
seguido disminuir la adherencia a tales creencias. Pero además de
evaluar creencias generales sobre los pensamientos, resulta espe­
cialmente importante en la clínica llevar a cabo una evaluación
más idiosincrásica, es decir, más ajustada o cercana a las valoracio­
nes disfuncionales que mantienen los pacientes sobre sus obse­
siones concretas y específicas y, en muchos casos, también sobre
sus estrategias de neutralización y control. En este apartado se
presentarán algunos instrumentos que han mostrado su utilidad
tanto para realizar una evaluación idiosincrásica, o directamente
vinculada con las obsesiones concretas, como para valorar la in­
tensidad de adherencia a creencias disfuncionales más generales
sobre la naturaleza de los propios pensamientos.
Evaluación idiosincrásica:
examinando las valoraciones disfuncionales sobre las obsesiones
Hay pocos instrumentos estandarizados de evaluación que pue­
dan ser aplicados de manera individualizada para evaluar en qué
medida un paciente se adhiere a un conjunto amplio de valora­
ciones primarias inadecuadas de sus obsesiones y/o compulsiones.
Uno de los primeros fue el Cognitive Intrusions Questionnaire
(CIQ) de Freeston, Ladouceur, Thibodeau y Gagnon (1991). La
primera parte examina el tipo de intrusiones de naturaleza obsesi­
va que se han experimentado más recientemente para valorarlas
después en sus aspectos de impacto emocional, comportamental,
y cognitivo. Entre estos últimos se evalúan la intensidad de las
creencias en general sobre la veracidad de la obsesión, el desagra­
do (en forma de desaprobación), la responsabilidad y el grado de
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
195
consciencia de enfermedad o comprensión del problema. Este
cuestionario no se desarrolló, inicialmente, como para evaluar do­
minios TOC-relevantes específicos, a pesar de lo cual contiene
una serie de ítems que han venido siendo incluidos en instrumen­
tos posteriores. Por otro lado, los escasos estudios con el C IQ se
realizaron con muestras de población general (básicamente estu­
diantes), con lo que su utilidad clínica no está demostrada.
Purdon y Clark (1993, 1994a, 1994b) diseñaron un cuestiona­
rio de autoinforme que, en su versión definitiva se denominó Revised Obsessional Intrusions Inventory (ROII). La finalidad expresa es
recoger no sólo la frecuencia con que se experimentan intrusiones
de contenido obsesivo (se ofrece un listado de 52 posibles), sino
además evaluar en qué medida la intrusión más molesta de las ex­
perimentadas recientemente es, primero, valorada de forma dis­
funcional y, segundo, da lugar a la puesta en marcha de estrategias
de neutralización. Por tanto, la segunda parte del ROII puede
tomarse como una medida idiosincrásica de las valoraciones dis­
funcionales primarias que una persona realiza ante su intrusión
más molesta o desagradable de las que haya podido experimentar.
Estas valoraciones incluyen diez preguntas sobre la intrusión del
listado anterior que la persona ha escogido como la más desagrada­
ble y perturbadora: dos de las preguntas evalúan el impacto emo­
cional experimentado (molestia y culpabilidad), las dos siguien­
tes analizan el grado de interferencia ocasionado por la intrusión
(incontrolabilidad o dificultad para eliminarla, y evitación o de­
seo de evitar situaciones o estímulos disparadores de la intrusión),
y las seis preguntas restantes examinan la intensidad con la que el
sujeto realiza valoraciones disfuncionales ante esa intrusión (sobrestimar la importancia, lo inaceptable que resulta, fusión pen­
samiento-acción, importancia de controlarla, sobrestimación del
peligro o daño y responsabilidad). Cada una de estas preguntas se
responde en una escala tipo Likert de cinco pasos (0 = nada en
absoluto, 4 = muchísimo).
El ROII permite, por tanto, ser utilizado no sólo para evaluar
la presencia de pensamientos intrusos análogos a obsesiones en
196
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
población general, sino también como instrumento para evaluar
la ocurrencia de obsesiones y, sobre todo, las valoraciones concre­
tas que el paciente hace ante cada una de ellas y las estrategias que
utiliza para afrontarla (segunda parte del cuestionario). El cuestio­
nario ha sido validado para su uso en población hispanohablante
por nuestro grupo de investigación, tanto en población general
(Belloch, Morillo y García-Soriano, 2007a, 2007b; Belloch, Mori­
llo, Lucero, Cabedo y Carrió, 2004) como en formas leves o sub­
clínicas del trastorno (Morillo, Giménez, Belloch, Lucero, Carrió
y Cabedo, 2003) y en pacientes con diagnóstico clínico de TOC
(Morillo, Belloch y García-Soriano, 2007).
A pesar de que este instrumento ha mostrado ser especialmente
útil en la investigación sobre pensamientos intrusos análogos a
obsesiones, tiene algunas limitaciones (Julien, O ’Connor y Aardema, 2007), en especial en el contexto clínico. La más importante
de estas limitaciones es la de que algunas obsesiones relativamen­
te frecuentes no están representadas o lo están de manera muy
escasa (religiosas, de superstición, de orden y simetría o de acu­
mulación), y sobre todo no permite incluir determinados conte­
nidos obsesivos muy específicos de algunos pacientes, con lo que
resulta poco útil para poder evaluar después el impacto emocional
real, las valoraciones disfuncionales sobre esa obsesión o las estra­
tegias para su control.
Debido a estas limitaciones, nuestro grupo ha desarrollado un
instrumento nuevo que hemos denominado Inventario de pensa­
mientos intrusos obsesivos (INPIOS; García-Soriano, 2008) y al
que ya hicimos referencia en los capítulos anteriores. En líneas ge­
nerales, sigue la estructura del ROII, pero introduce algunas no­
vedades y variantes. En la primera parte se ofrece, como en el
ROII, un listado de 48 posibles intrusiones y dos adicionales «en
blanco» para que el paciente pueda escribir aquella/s que más mo­
lestia le generan y que no haya encontrado en la lista previa. Es
interesante señalar que el listado de 48 intrusiones (es decir, si te­
ner en cuenta los ítems de respuesta abierta) recoge hasta el 90%
de las obsesiones experimentadas por los pacientes que lo han
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
197
cumplimentado, en comparación con el escaso 78% que fue ca­
paz de recoger el ROII cuando lo aplicamos a un grupo análogo
de pacientes T O C (Morillo etal., 2007).
Por lo que se refiere a la segunda parte, en el INPIOS se pide a
la persona, al igual que se hace en el ROII, que escoja la obsesión
(en el caso de pacientes) o la intrusión (en el caso de población no
clínica) que más molesta le resulte de las que haya experimentado
en los últimos tres meses. A continuación se le pide que valore esa
obsesión (o en su caso, intrusión) en tres aspectos, utilizando para
ello escalas tipo Likert de cinco pasos (0 = nada/no; 4 = extrema­
damente/ completamente):
— Reacción emocional que le suscita (cinco preguntas): ma­
lestar, ansiedad, tristeza, culpa y vergüenza.
— Problemas de control (tres preguntas): dificultad para con­
trolar la obsesión, éxito percibido en su control e interfe­
rencia que le provoca.
— Valoraciones disfuncionales asociadas a la obsesión (ocho
preguntas): importancia del pensamiento/obsesión; fusión
pensamiento-acción de tipo moral; fusión pensamientoacción de tipo probabilidad; significado personal (sobrestimar el pensamiento en sentido estricto); responsabilidad;
importancia de controlar la obsesión; sobrestimación del
peligro; intolerancia a la incertidumbre.
Esta segunda parte es la que verdaderamente resulta muy útil,
al menos en nuestra experiencia, en el contexto clínico, ya que
nos permite saber qué tipo de valoraciones primarias realizan los
pacientes sobre sus obsesiones y, a partir de aquí, diseñar la mejor
estrategia posible de tratamiento para su abordaje posterior. Ade­
más, su utilización postratamiento nos permite valorar la efica­
cia del mismo. Por otro lado, se puede adaptar para su utilización
como registro de línea base, de tal manera que el paciente pueda
anotar a lo largo de un determinado período temporal previo al
inicio del tratamiento, las posibles variaciones y/o consistencias
198
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
diarias en sus reacciones emocionales, esfuerzos de control y valo­
raciones disfuncionales de sus diversas obsesiones. Finalmente, su
aplicación nos está permitiendo asimismo conocer cuáles son las
valoraciones más características de los pacientes teniendo en
cuenta la modalidad o subtipo de T O C que presentan. En el
anexo 1 se ofrece un ejemplar del INPIOS.
Por último, el Interpretation o f Intrusions Inventory (III), dise­
ñado por el O-CCW G (2001, 2003, 2005) contiene, en su forma
final, 31 preguntas referidas a la valoración que la persona realiza
de alguna de las intrusiones más molestas que haya experimen­
tado recientemente y que antes de cumplimentar el cuestionario
debe anotar (previamente a ello, se explica en qué consisten tales
intrusiones). La escala de respuesta para cada valoración oscila en­
tre 0 («no creía en absoluto en esto») hasta 100 («estaba conven­
cido de que la idea era real»). Las 31 preguntas se agrupan en tres
dimensiones de creencias: sobrestimar la importancia del pensa­
miento, necesidad de controlar el pensamiento, y responsabilidad,
que en los diversos estudios realizados están muy correlacionadas
(entre 0,80 y 0,96), lo que indica una escasa capacidad discriminativa entre ellas. Por otro lado, también se han encontrado
relaciones elevadas (en torno a 0,40) con el cuestionario de preo­
cupaciones de Pensilvania (PSWQ), lo que pone en cuestión su
utilidad para distinguir las valoraciones obsesivas de las preocupa­
ciones más características de la ansiedad generalizada. No hay, por
el momento, publicada una versión en castellano para la utiliza­
ción en nuestro contexto de este cuestionario.
Evaluación de las creencias disfuncionales sobre las obsesiones
Los primeros instrumentos estandarizados para evaluar las creen­
cias disfuncionales fueron precisamente desarrollados por los au­
tores que propusieron la importancia de determinadas creencias
en la génesis del TO C. Así, Shafran et al. (1996) elaboraron la
Thought-Action Fusión Scale (TAF-S), un cuestionario de veinte
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
199
ítems para evaluar creencias del tipo fusión pensamiento-acción.
Salkovskis y su grupo desarrollaron la Responsibility Appraisal Sca­
le (RAS) para evaluar las creencias de responsabilidad relacionadas
con causar o impedir daños (Salkovskis, Wroe, Gledhil, Morrison, Forrester, Richards, Reynolds y Thorpe, 2000). Las creencias
sobre perfeccionismo se han evaluado mediante dos cuestionarios
publicados a principios de la década de 1990 y denominados del
mismo modo: Multidimensional Perfectionism Scale (Frost, Marten,
Lahart y Rosenblate, 1990; Flewitt y Flett, 1991). En la investi­
gación sobre TO C, el más utilizado es el cuestionario elaborado
por el grupo de Frost (versión en castellano: Carrasco, Belloch y
Perpiñá, en prensa).
Junto a instrumentos específicos como los reseñados, se han
publicado también otros más generales y amplios con la finalidad
de evaluar diferentes modalidades de creencias disfuncionales:
por ejemplo, el Meta-Cognitive Beliefs Questionnaire (Clark y Purdon, 1995), el Irrational Beliefi Regarding Obsessions (Freeston et ai,
1993) o el Obsessive-Compulsive Disorder Cognitive Schemata Scale
(Sookman y Pinard, 1995), entre otros.
Buena parte de los contenidos de estos instrumentos y de los
más específicamente diseñados para evaluar creencias concretas
fueron tomados como referencia por el O-CCW G para elaborar el
Obsessive Beliefs Questionnairen (OBQ) (O-CCWG, 1997, 2001).
Inicialmente, el cuestionario constaba de 86 preguntas, agrupadas
en seis subescalas hipotéticamente representativas de seis dimen­
siones de creencias: intolerancia a la incertidumbre, sobrestimación
del peligro, sobrestimación de la importancia de los pensamientos,
control de los pensamientos, responsabilidad y perfeccionismo,
cuya independencia era más que dudosa según los estudios realiza­
dos por los mismos autores. Tras sucesivas modificaciones, quedó
reducido a 44 ítems (O-CCWG, 2003, 2005) que se agruparon
en tres dimensiones de creencias: responsabilidad y sobrestima­
ción del peligro; perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre;
y sobrestimación de la importancia de los pensamientos y control
de los mismos.
200
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Por la misma época que el O-CCWG diseñaba el OBQ, nues­
tro grupo elaboró un instrumento de similares características: el
Inventario de creencias obsesivas (ICO; Belloch, Cabedo, Morillo,
Lucero y Carrió, 2003; Belloch, Morillo, Luciano, García-Soriano, Cabedo y Carrió, 2010; Cabedo, Belloch, Morillo, Giménez
y Carrió, 2004; Giménez, Morillo, Belloch, Carrió y Cabedo,
2004; Luciano, Morillo, García-Soriano y Belloch, 2006). Se tra­
ta de un cuestionario autoinformado de cincuenta ítems amplia­
mente validado en población española para evaluar las creencias
disfuncionales hipotéticamente implicadas en el desarrollo y/o
mantenimiento del TOC. Para su elaboración nos basamos en el
trabajo preliminar del Obsessive Compulsive Cognitions Working
Group (OCCW G, 1997, 2001), así como en otros instrumentos
de creencias relevantes del T O C como la TAF-S de Shafran et al.
(1996) y la RAS de Salkovskis et al. (2000) mencionadas más
arriba. El sujeto debe contestar si está de acuerdo o en desacuerdo
con cada una de las cincuenta afirmaciones utilizando una escala
Likert de siete puntos (desde 1 = «completamente en desacuer­
do», hasta 7 = «completamente de acuerdo»). Los cincuenta ítems
se agrupan en ocho subescalas, obtenidas mediante series de análi­
sis factoriales exploratorios y confirmatorios:
1. Responsabilidad (7 ítems).
2. Sobrestimación de la importancia de los pensamientos
(5 ítems).
3. Fusión pensamiento-acción tipo probabilidad (5 ítems).
4. Fusión pensamiento-acción tipo moral (7 ítems).
5. Importancia de controlar los pensamientos (5 ítems).
6. Sobrestimación del peligro (8 ítems).
7. Intolerancia a la incertidumbre (6 ítems).
8. Perfeccionismo (7 ítems).
A diferencia, pues, del OBQ, nuestro cuestionario incluye dos
subescalas específicas dedicadas a evaluar creencias del tipo fusión
pensamiento-acción, que resultan especialmente importantes en
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
201
la valoración de pacientes con un T O C grave. La asociación me­
dia entre las subescalas en un grupo de 77 personas con T O C fue
de 33,71, lo que indica que las ocho subescalas, aunque relacio­
nadas, valoran aspectos diferentes de las creencias involucradas hipo­
téticamente en el TOC. Pero con todo, lo más interesante de este
instrumento en el contexto clínico es su utilidad como medida
de cambio terapéutico. En un estudio reciente (Belloch, Cabedo y
Carrió, 2008) hemos constatado que después de un tratamiento psi­
cológico exitoso (exposición con prevención de respuesta o terapia
cognitiva específica), las personas con T O C mostraron un descen­
so significativo en su adhesión inicial a todas las dimensiones de
creencias evaluadas con el ICO. Las mayores asociaciones con el
cambio en gravedad de los síntomas se produjeron en las dimen­
siones de responsabilidad, fusión pensamiento-acción de proba­
bilidad, y sobrestimación del peligro. Además, un año después de
finalizado el tratamiento, los pacientes presentaron descensos aún
mayores en su adhesión a las creencias disfuncionales de los que ha­
bían mostrado al terminarlo, lo que indica que los tratamientos
que aplicamos incrementaron con el tiempo su utilidad en cuanto
a la modificación de las creencias disfuncionales que se habían
evaluado con el ICO. Este cuestionario se ofrece en el anexo 1.
Cómo evaluar las estrategias de afrontamiento del TO C
Además de las valoraciones primarias y creencias disfuncionales,
la explicación cognitiva del T O C insiste en la importancia que
tienen las estrategias que los pacientes utilizan para manejar sus
obsesiones, al menos desde un punto de vista del papel de mante­
nimiento que tales estrategias pueden tener sobre el trastorno (re­
cuérdese lo que dijimos cuando comentamos la figura 1). Sin em­
bargo, paradójicamente, se han desarrollado pocos instrumentos
para evaluar qué estrategias utilizan los pacientes, y en qué grado.
Los dos instrumentos más conocidos y utilizados son el Inven­
tario de supresión del «oso blanco» (WBSI) y el Cuestionario de
202
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
control del pensamiento (TCQ). Ambos se incluyen en el anexo 1.
El WBSI ( White Bear Suppression Inventory, Wegner y Zanatos,
1994) es un cuestionario autoinformado de quince ítems que
mide la tendencia crónica general del sujeto a suprimir pensa­
mientos negativos y/o indeseados. Es importante resaltar que eva­
lúa la tendencia a suprimir pensamientos, independientemente
del contenido de los mismos o de las situaciones desencadenan­
tes, lo que implica que no fue diseñado específicamente para eva­
luar esta estrategia en personas con TO C. Los ítems se valoran
siguiendo una escala Likert de cinco puntos (desde 1 = «comple­
tamente en desacuerdo», hasta 5 = «completamente de acuerdo»),
y el rango posible de puntuaciones varía entre 15 y 75. Nosotros
hemos adaptado y validado este cuestionario para su utilización
en población hispanohablante (Lucero, 2002), y esta adaptación
ha mostrado tener buenas propiedades psicométricas [valor de
Cronbach de 0,92, y estabilidad temporal (coeficiente de correla­
ción intraclase) de 0,74]. Además, los pacientes que mejoraron o
se recuperaron después del tratamiento, mostraron descensos sig­
nificativos en su uso de la estrategia de suprimir sus obsesiones,
estando además ese descenso claramente vinculado con el descen­
so en la gravedad del trastorno (Belloch, Cabedo y Carrió, 2008).
Por lo que se refiere al segundo cuestionario, el T C Q ( Thought
Control Questionnaire, Wells y Davies, 1994) es también un ins­
trumento de autoinforme formado por treinta ítems que identifica
la frecuencia de uso de cinco estrategias de control de pensamien­
tos desagradables e indeseados en general (distracción, castigo, re­
valoración, control social y preocupación). Al igual que el WBSI,
no hace referencia específica a contenidos concretos de posibles
pensamientos, y por ello puede ser contestado en relación con di­
ferentes tipos de intrusiones, no específicamente obsesivas. Los
ítems se valoran a través de escalas tipo Likert de 4 puntos (desde
1 = «nunca», hasta 4 = «casi siempre»). La versión española, reali­
zada por nuestro grupo, fue sometida a un proceso de validación
y reducción y está formada por dieciséis ítems (Belloch, Morillo y
García-Soriano, 2009; Lucero, 2002; Luciano et a i, 2006) que
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
203
evalúan las mismas estrategias que el original: distracción (4 ítems),
castigo (3 ítems), revaloración (3 ítems), control social (4 ítems) y
preocupación (2 ítems).
El rango posible de puntuaciones de esta versión reducida del
T C Q varía entre 16 y 64 y los valores de la consistencia interna
son mayores de 0,70 (entre 0,70-0,81) para todas las escalas, ex­
cepto para la de preocupación (a = 0,42). De todas estas estra­
tegias, la más disfuncional y la que utilizan de manera clara los
pacientes con TO C es la de castigo («me riño a mí mismo por te­
ner estos pensamientos»), que además suele asociarse a intentos
activos de supresión (Belloch et al., 2009). Por el contrario, las de
distracción, control social y revaloración no deben ser contem­
pladas como necesariamente disfuncionales, ya que son utiliza­
das en igual medida por pacientes con T O C y otros trastornos
de ansiedad y personas sin trastorno mental alguno. Por lo que se
refiere a la preocupación, no parece ser específica del TO C, pues­
to que la utilizan también personas con depresión, lo que indica
que no es una estrategia ni positiva ni adaptativa para manejar
las obsesiones. Al igual que con el WBSI, nuestra experiencia in­
dica que este cuestionario es sensible al cambio terapéutico, en
especial por lo que se refiere a las estrategias más disfuncionales o
contraproducentes (castigo y preocupación) (Belloch, Cabedo y
Carrió, 2008).
Los dos instrumentos que acabamos de comentar evalúan,
como se ha dicho, estrategias generales que se supone utilizan los
pacientes para afrontar o manejar sus obsesiones en general. Pero
nos informan poco sobre la utilización de estrategias más concretas
para manejar y afrontar las obsesiones asimismo específicas que
tienen los pacientes. Este importante aspecto está incluido, sin em­
bargo, en el ROII y en el INPIOS, que antes se describieron.
Por lo que se refiere al ROII, recordemos que la segunda parte
comienza preguntando a la persona sobre la intrusión más moles­
ta que haya experimentado para a continuación calificarla en una
serie de dimensiones valorativas. Una vez completada esta fase, se
presenta una lista de diez posibles estrategias de afrontamiento que
204
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
supuestamente se pueden utilizar para manejar, controlar o mini­
mizar el impacto de esa intrusión que había señalado como más
desagradable o perturbadora: distracción cognitiva y comportamental, neutralización cognitiva y conductual, reestructuración cogni­
tiva, reaseguración, autotranquilización, parada de pensamiento,
no hacer nada y rezar). La persona debe responder en qué medida
utiliza cada una de estas estrategias. Cada una de estas estrategias
se evalúa en una escala Likert de cuatro pasos: 0 = «nunca la utili­
zo»; 4 = «la utilizo siempre». Nuestro cuestionario (INPIOS) si­
gue la misma lógica, pero amplía el listado de posibles estrategias
a 18, que deben ser calificadas en una escala que va desde 0 (nunca
la utilizo) hasta 4 (la utilizo siempre). Estas estrategias se mues­
tran en el cuadro 3.2 (véase el INPIOS en el anexo para una me­
jor comprensión).
CUADRO 3.2. Estrategias para controlar la obsesión más molesta
incluida en el Inventario de pensamientos intrusos obsesivos
(INPIOS)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
Distracción cognitiva
Distracción conductual
Compulsiones mentales
Compulsiones manifiestas
4.1 de limpieza
4.2 de comprobación
4.3 de orden
Reestructuración cognitiva
Revaloración
Búsqueda de reaseguración
Parada o supresión de pensamiento
Relajación
Autocastigo
Evitación
Esfuerzo de supresión
Preocupación
Esfuerzo de control
Ocultación
No hacer nada (dejar fluir el pensamiento)
Otras: indicar cuáles
¿CÓMO SE PRODUCEN LAS OBSESIONES?
205
Al igual que con el apartado referido a las valoraciones, el im­
pacto emocional y la interferencia, esta segunda parte es útil en la
práctica como evaluación idiosincrásica y personalizada del tipo
de estrategias de neutralización que utiliza un paciente concreto,
así como los efectos que el tratamiento que se aplique tiene sobre
la disminución de su uso.
CAPÍTULO 4
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO
DEL TOC
Primera parte
Los tratamientos conductuales y farmacológicos desarrollados en
las tres pasadas décadas han cambiado radicalmente la visión que
se tenía hasta hace poco del TO C, un trastorno que, en palabras
de Emmelkamp, Van Oppen y Van Balkom (2002), se considera­
ba «crónico y refractario al tratamiento» (pág. 391). Superadas
por ineficaces y hasta en ocasiones, contraproducentes, las prime­
ras propuestas conductuales para el tratamiento psicológico, tales
como la detención o parada del pensamiento, la intención para­
dójica o el entrenamiento en saciación, entre otros, y tras los tra­
bajos pioneros de Víctor Meyer (1966, 1974), numerosos estu­
dios han avalado de manera amplia y consistente la eficacia de la
exposición con prevención de respuesta (EPR), para el tratamien­
to del TOC, como se ha constatado desde las primeras publica­
ciones (Foa, Steketee y Ozarow, 1985; Rachman y Hogdson,
1980; Van Balkom, De Haan, Van Oppen, Spinhoven, Hoogduin y Van Dyck, 1998; Van Balkom, Van Oppen, Vermeulen,
Van Dyck, Nauta y Vorts, 1994) hasta las revisiones más recientes
(Eddy, Dutra, Bradley y Westen, 2004).
208
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
No obstante, a pesar de la aportación que estas técnicas han su­
puesto para el tratamiento eficaz del TO C, su alcance no deja de
ser limitado. Produce efectos considerables sólo en aproximada­
mente la mitad de los pacientes correctamente tratados (al menos
un 70% de ganancia terapéutica) y moderados (ganancia tera­
péutica entre el 31 y el 69%) en un 39% adicional de pacientes.
Además, se observa una clara tendencia a la recaída para un por­
centaje de pacientes cercano al 25% (Foa, Franklin y Kozak,
1998), lo que unido al hecho de que otro porcentaje relevante re­
chaza el tratamiento por sus propiedades aversivas (no todos los
pacientes están dispuestos a exponerse a sus obsesiones o no son
capaces de persistir en ello el tiempo necesario), indica que el
arsenal terapéutico para este trastorno debe ser mejorado y am­
pliado.
Por lo que respecta a los tratamientos farmacológicos, la medi­
cación adecuada suele reducir la gravedad de los síntomas obse­
sivo-compulsivos entre un 25 y un 50% (Simos, 2002), aunque
un porcentaje no desdeñable de pacientes no responde al trata­
miento (Hollander, Kaplan, Alien y Cartwright, 2000). El efecto
habitual es, por tanto, una respuesta parcial, y es poco frecuente
la remisión completa. Esta forma de tratamiento conlleva además
otras desventajas, como los efectos secundarios, importantes tasas
de abandonos de los tratamientos y de recaídas tras su interrup­
ción (Abel, 1993; Foa, Franklin y Thoser, 2002; Koran, Ninan y
Austin, 2002, y Sungur, 1996), que son incluso superiores a las
referidas para la terapia conductual de EPR.
Desde hace algo más de una década, el enfoque cognitivo del
T O C ha conllevado el desarrollo y aplicación de técnicas y trata­
mientos típicamente cognitivos para tratar el trastorno, de los que
ya se han obtenido resultados más que prometedores en diversos
estudios: todos los publicados hasta la fecha concluyen que los re­
sultados de la terapia cognitiva son, como mínimo, comparables a
los de la EPR (Belloch, Cabedo y Carrió, 2008; Cottraux, Note,
Nan Yao, Lafont, Note, Mollard, Bouvard, Sauteraud, Bourgeois
y Dartigues, 2001; Fisher y Wells, 2005) e incluso mejores en de­
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
209
terminados parámetros (Cabedo, 2007; Eddy et a i, 2004; Whittal et al., 2005). El programa de tratamiento que se propone e
ilustra a continuación ha sido elaborado por las autoras de este li­
bro, teniendo en cuenta la literatura científica relevante al respec­
to. Su eficacia y efectividad han sido puestas a prueba en un nú­
mero significativo de pacientes y se han seguido, además, sus
resultados a lo largo de doce meses (Belloch, Cabedo y Carrió,
2008; Cabedo, 2007).
Dados estos resultados, y los que se siguen publicando, pensa­
mos que este modo de tratar el T O C ofrece una alternativa al me­
nos tan válida y efectiva como la más eficaz de las disponibles en
la actualidad (la EPR, como ya se ha dicho). Con todo, debemos
hacer una observación previa: la aplicación de este tratamiento
exige un conocimiento profundo de la naturaleza del trastorno,
además de un amplio conocimiento y destreza en la aplicación de
técnicas de tratamiento cognitivo. Por tanto, lo que aquí vamos a
presentar es una agenda de trabajo (o protocolo de tratamiento)
que, según nuestros datos y nuestra propia experiencia clínica, ha
resultado ser la más eficaz para la mayoría de los pacientes trata­
dos. Pero ello no significa que deba ser tomada como la única o la
mejor posible, ya que como cualquier clínico experimentado sabe,
las agendas y protocolos deben ajustarse siempre a un principio
básico, la flexibilidad ética, esto es, la acomodación del programa
de tratamiento a las necesidades, avances y retrocesos que cada
paciente particular presenta a lo largo del proceso terapéutico.
Esa flexibilidad se traduce en dos consideraciones: primero, si
tras un número razonable de sesiones resulta evidente que el trata­
miento cognitivo no está dando el resultado esperable, el clínico
debe examinar cuidadosamente las posibles causas y, en su caso,
interrumpirlo y aplicar otro de los disponibles y catalogados
como eficaces (ya sea EPR, tratamiento farmacológico, o ambos).
Naturalmente, todo ello debe hacerse haciendo partícipe al pa­
ciente de la situación y extremando el cuidado para no generar
sensación de «gravedad extrema», «paciente difícil» o cualquier
otra connotación que resulte negativa para la evolución del pro­
210
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
blema. Segundo, aunque el tratamiento está protocolizado y pen­
sado para un número concreto de sesiones, nada impide ampliar
o reducir ese número siempre que sea necesario, es decir, teniendo
en cuenta el ritmo de avance de cada paciente en concreto.
En este sentido, es necesario revisar tanto los posibles elemen­
tos que actúan como entorpecedores del progreso y mejoría de
cada persona, como aquellos que lo favorecen. No debe olvidarse
que, en general, el T O C es un trastorno incapacitante e invasivo,
y por tanto es posible que en el transcurso del tratamiento surjan
(o afloren) problemas adicionales (ya sea en la esfera familiar,
social o laboral) o síntomas diferentes al T O C (alteraciones del
estado de ánimo, preocupaciones de tipo ansioso, somatizaciones, etc.). Todos ellos deben ser objeto de atención por parte del
clínico, quien, en función de la naturaleza de los síntomas y/o
problemas y, en especial, su interferencia en el curso del TOC, debe
replantearse la secuencia del tratamiento cognitivo para el TOC
y/o la inclusión de procedimientos adicionales para el manejo
adecuado de los otros problemas o síntomas. En definitiva, lo que
se va a plantear no es un recetario o un manual de instrucciones
que deba ser seguido sin más, esto es, sin escuchar en cada mo­
mento al paciente y a su entorno, como sucede en cualquier pro­
cedimiento de psicoterapia.
Por último, el programa está diseñado, inicialmente, para su
aplicación en formato individual (un terapeuta-un paciente), pero
ello no excluye la posibilidad de su aplicación en grupo si bien, en
este caso, a las habilidades y destrezas del terapeuta antes enun­
ciadas, hay que sumar una preparación específica en tratamiento
grupal. Nuestro grupo está trabajando también en este sentido
con la colaboración de expertos en el tratamiento de trastornos
mentales en formato grupal (Fernández-Alvarez, 2008), y aunque
ya disponemos de algunos datos esperanzadores, seguimos reca­
bando información con el fin de llegar a disponer de los elemen­
tos de juicio suficientes como para pronunciarnos con claridad
sobre la eficacia y efectividad de esta modalidad de tratamiento
para el TOC.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
211
La relación psicoterapéutica: principios básicos
Antes de abordar el «paso a paso» del programa de tratamiento
cognitivo, es imprescindible detenerse en explicar brevemente
cuál debe ser, a nuestro entender, el estilo de relación terapéutica
que conviene mantener a lo largo de todo el proceso y algunos de
los problemas con los que nos podemos encontrar al aplicar un
tratamiento cognitivo a una persona con un TO C. Detenerse en
estos aspectos es importante, pues de lo contrario se puede caer
en el error de pensar que es la aplicación «ciega» de ciertas técni­
cas, y no otras cosas, lo fundamental para que un tratamiento psicoterapéutico sea eficaz.
El tratamiento cognitivo forma parte importante, como es na­
tural, de la psicoterapia, entendida como el conjunto de estrategias
y procedimientos psicológicos (por oposición a biológicos) desti­
nados a promover cambios en aquellos estados mentales que están
en el origen del malestar y el sufrimiento de las personas (Fernández-Alvarez, 1992). El ejercicio adecuado de la psicoterapia exige
una preparación específica y no debe confundirse con saber escu­
char, empatizar con los problemas de los pacientes, aplicar de­
terminadas técnicas, aconsejar sobre algo o mantener una con­
versación más o menos íntima y profunda sobre los problemas o
dificultades que alguien nos plantea en relación con su vida coti­
diana, con sus deseos o con sus motivos. Parafraseando a Gómez
(1997), quien busque redención deberá acudir a un sacerdote,
quien tenga una úlcera debe consultar con un médico, quien nece­
site orientación necesitará un consejero o un asesor, y quien nece­
site ajustar con su ex pareja los tiempos de compartir a sus hijos, es
probable que necesite un abogado. Redimir, curar, aconsejar o me­
diar no son actividades propias de la psicoterapia. En la medida
en que el psicoterapeuta tenga, pues, claros cuáles son los fines de
su intervención, cuáles sus limitaciones y cuáles los objetivos que
no debe incluir en el encuadre terapéutico, podrá ejercer un con­
trol adecuado sobre el proceso psicoterapéutico, incluida una autovaloración crítica acerca de su papel en dicho proceso.
212
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Hechas estas observaciones, añadiremos ahora que el trabajo
psicoterapéutico cognitivo con una persona que padece un TOC
exige no sólo un alto grado de preparación profesional y un cono­
cimiento profundo sobre la naturaleza de este trastorno, sino ade­
más una especial disposición personal para trabajar con una per­
sona que en no pocas ocasiones se puede mostrar insatisfecha con
la marcha de la psicoterapia, pesimista sobre su futuro en relación
con el TO C, poco autorreforzante acerca de sus propios logros,
con una motivación para el cambio muy fluctuante, e incluso de­
mandante y exigente a la vez que poco colaborador. No es infre­
cuente escuchar de una persona que, por ejemplo, en el transcur­
so de las primeras sesiones ha dejado de lavarse las manos tres
veces cada vez que debía tocar algún objeto de su casa, algo pare­
cido a esto cuando el terapeuta observa este dato en su registro se­
manal y le refuerza por ello: «Bueno, pues vaya bobada... total,
eso no me ha costado nada, ni me he enterado... ¡si eso es todo lo
que voy a conseguir...!».
¿Cuál es el estilo terapéutico más adecuado para un tratamien­
to cognitivo con un paciente con TOC? En términos generales,
el mismo que el que se contempla para la psicoterapia cognitiva
estándar (Clark, 2004). Desde esta perspectiva, los elementos y
características que favorecen la aplicación de la terapia son los
siguientes:
En primer lugar, el empirismo colaborador tal y como fue defi­
nido por A. T. Beck en su propuesta de terapia cognitiva para la
depresión. Se trata de que terapeuta y paciente compartan la res­
ponsabilidad del proceso psicoterapéutico, trabajando en equipo
para descubrir las obsesiones, las creencias y valoraciones disfun­
cionales que las mantienen, y los comportamientos disfuncionales
que suscitan. La misión del paciente es proporcionar el material
base sobre el que poder trabajar, y la del terapeuta, estructurar
los objetivos y adecuar los procedimientos para abordar los pro­
blemas.
En segundo término, es necesario compartir las metas del tra­
tamiento, con el fin de adecuar las expectativas de los dos agentes
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
213
del proceso de cambio, paciente y terapeuta, y facilitar la adheren­
cia terapéutica. En muchas ocasiones, además, es necesario com­
partir esas metas y darlas a conocer a los familiares que conviven
con el paciente, contando siempre, como es natural, con el consen­
timiento de éste. No es infrecuente que ante los pequeños avances
de un paciente, los familiares esperen que el proceso de curación
y/o mejoría se produzca con gran rapidez y que ante algún retro­
ceso (muy habitual) critiquen o incluso se molesten con el pa­
ciente por su «falta de voluntad» para seguir avanzando.
En el caso del TO C, los dos objetivos principales del trata­
miento cognitivo son, según Salkovskis (1999), los siguientes: pri­
mero, guiar al paciente hacia la conclusión de que las obsesiones
no requieren actuar de un modo especial y que, por tanto, no hay
que intentar controlarlas de ningún modo porque cualquier estra­
tegia de control es contraproducente; y segundo, promover la
adopción de interpretaciones menos amenazadoras y problemáti­
cas sobre la aparición y el contenido de sus obsesiones. Si estos
dos objetivos no se explican (o no se comprenden) perfectamente,
las expectativas del paciente acerca de que, por ejemplo, el éxito
del tratamiento consiste en que ya no va a experimentar pensa­
mientos intrusos molestos, van a interferir en el proceso psicoterapéutico de forma negativa, aun a pesar de que el terapeuta con­
siga que el paciente realice interpretaciones menos disfuncionales
sobre sus obsesiones.
En tercer lugar, los procedimientos y las técnicas específicas
que más adelante se especifican, tienen en común los principios
del cuestionamiento socrático y el descubrimiento guiado. Ambos
forman parte del estilo psicoterapéutico estándar de la terapia
cognitiva, tal y como fue formulada por Beck. El cuestionamiento
socrático consiste en una modalidad de razonamiento de tipo in­
ductivo que el terapeuta utiliza para guiar a los pacientes en el
descubrimiento de las interpretaciones y creencias disfuncionales
que mantiene sobre sus obsesiones. Esta forma de «descubrimien­
to guiado» implica, entre otras cosas, que el terapeuta haga pre­
guntas que permitan al paciente identificar información y datos
214
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
de los que no es consciente habitualmente, que sea capaz de resu­
mir adecuada y certeramente las respuestas y descubrimientos que
aquél realiza, con el fin de formular una nueva pregunta que faci­
lite avanzar en el descubrimiento de nuevos datos sobre las creen­
cias e interpretaciones disfuncionales.
Pero hay que tener en cuenta que el cuestionamiento socrático
puede resultar ansiógeno, amenazante o perturbador para algunas
personas con TO C, especialmente cuando predominan las obse­
siones sobre dudas y las creencias sobre perfeccionismo e intole­
rancia a la incertidumbre. En estas situaciones, la persona puede
llegar a sentirse muy ansiosa buscando la «respuesta correcta» a
cada una de las preguntas del terapeuta. Este debe estar, por tan­
to, especialmente atento a cualquier indicio en ese sentido y, en
todo caso, recurrir a preguntas de tipo más general, e incluso pro­
porcionar ejemplos de respuestas posibles, dejando bien claro que
no hay respuestas correctas o incorrectas.
El cuarto elemento que favorece la aplicación y el progreso del
tratamiento cognitivo es el relacionado con las tareas entre sesio­
nes. Hay bastantes estudios que avalan la importancia que tiene
para el éxito de la psicoterapia cognitiva el cumplimiento de las
tareas que los terapeutas piden a los pacientes entre una sesión y
la siguiente. No hay publicados, que sepamos, estudios sistemáti­
cos que apoyen la utilidad de esas tareas para el tratamiento cog­
nitivo del TOC. Por tanto, hemos de basarnos en nuestra propia
experiencia clínica. Según ésta, podemos concluir que las tareas
entre sesiones son útiles para la mayoría de los pacientes siempre
que no se conviertan en una oportunidad para poner en marcha
sus tendencias perfeccionistas, ni potencien la utilización de estra­
tegias disfuncionales en relación con la ejecución de dichas tareas.
Por ejemplo, un paciente puede verse forzado a «comprobar» que
completó bien los registros, dudar sobre si entendió correctamen­
te las instrucciones o preguntar a su familia si le parece que ha he­
cho bien la tarea (búsqueda de reaseguración), con lo que la cumplimentación de la tarea en cuestión se convierte en una fuente de
malestar y preocupación.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
215
Para minimizar estos riesgos (a los que, no obstante, hay que
mantenerse atentos) planteamos tareas muy sencillas, que se ensa­
yan antes en la consulta con la propia persona implicada, cuyo ni­
vel de dificultad o posibilidades de realización se consensúan con
ella, y que no suponen un sobreesfuerzo ni una oportunidad para
sentir que ha fracasado. El recurso a experimentos conductuales
simples y con contenidos que no supongan una fuente de estrés
adicional para el paciente, puede ser más que suficiente en la ma­
yoría de los casos, en especial a medida que avanza el tratamiento.
Además, se procura que muchos de estos experimentos sean agra­
dables para los pacientes y que incluso propicien situaciones en
las que predomine el buen humor.
Box 1 . RECUERDE
Elementos que favorecen la aplicación del tratamiento cognitlvo del TOC:
1.
2.
3.
4.
Empirismo colaborador.
Compartir las metas del tratamiento.
Cuestlonamlento socrático y descubrimiento guiado.
Tareas entre sesiones.
Junto a estos cuatro elementos favorecedores, también es im­
portante tener en cuenta otros que pueden entorpecer e incluso
hacer imposible el progreso adecuado del tratamiento. Una de las
más significativas es confundir el objetivo del mismo: no se trata
de debatir con el paciente sobre el contenido de sus obsesiones,
es decir, sobre la irracionalidad, la falta de evidencias sobre las
mismas o acerca de su improbabilidad de ocurrencia, entre otras
cosas porque el mismo paciente ya sabe que no son racionales, que
no tienen una justificación suficiente teniendo en cuenta los da­
tos de que dispone. No obstante, hasta el terapeuta más experi­
mentado puede caer en la trampa cuando un paciente le dice «yo
ya sé que mis obsesiones no son racionales ni lógicas, pero necesi­
to que usted me lo confirme, que me asegure que no estoy loco».
Si el terapeuta entra en ese tipo de debate, lo mejor que puede
216
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pasar es que su intervención tenga un efecto tranquilizador a corto
plazo, pero al mismo tiempo tiene un efecto secundario indesea­
ble y, en muchos casos, incluso iatrogénico: que el propio tera­
peuta se convierta en una nueva estrategia de neutralización activa
que el paciente incorpora a su probablemente amplio repertorio.
El objetivo del tratamiento cognitivo es otro bien diferente:
ayudar y guiar al paciente en el proceso de descubrir las creencias
y valoraciones disfuncionales que están en la base de sus obsesio­
nes. Por ejemplo, cuando un paciente tiene la idea obsesiva de
que si no comprueba bien que cerró el gas después de cocinar
puede producirse un fuego, el tratamiento no va dirigido a de­
mostrar las escasas probabilidades de que se produzca un fuego si
no comprueba el gas, sino a que llegue a la conclusión de que está
sobrestimando la amenaza de una consecuencia catastrófica (incen­
dio) por el hecho de pensar en ello.
El segundo riesgo al que el psicoterapeuta cognitivo debe estar
atento es a no convertirse en una fuente adicional de provisión de
reaseguración al paciente, a lo que ya aludimos antes. La bús­
queda de reaseguración es una estrategia de neutralización de las
obsesiones, como ya se explicó en el capítulo 1, que muchos pa­
cientes utilizan para calmar la ansiedad que provocan sus obse­
siones, en especial cuando los contenidos versan sobre agresiones
o comportamientos moral o socialmente reprobables. Pero tam­
bién se asocian a otras muchas obsesiones, como por ejemplo las
que tienen que ver con dudas de cualquier tipo. Recuérdese por
ejemplo a David, el joven de 20 años cuyo caso se ha comentado
en el capítulo anterior dentro de las creencias de perfeccionismo.
Una de sus preguntas habituales era ésta: «Aunque a veces tengo
miedo de tener un cáncer, ¿verdad que no lo tengo?.. Porque si lo
tuviera tendría algún síntoma, ¿no te parece?». En otras muchas
ocasiones empleaba cuantos medios tenía a su alcance — mensajes
de móvil, llamadas telefónicas, correos electrónicos o presentarse
en la consulta sin haber sido citado— para preguntarnos sobre
cualquier cosa («He completado el registro X, ¿tenía que poner
además cómo se llamaba el lugar o el nombre de las personas que
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
217
estaban conmigo en ese momento?». «Hoy he tardado en duchar­
me una hora, ¿eso está bien o está mal? ¿Era lo que tú querías?»).
Era evidente, pues, que constantemente utilizaba la búsqueda de
reaseguración como un medio de calmar su ansiedad y no debe
olvidarse que como toda estrategia de neutralización, aunque ate­
núa el malestar a corto plazo, es uno de los medios más potentes
para aumentar la saliencia de las obsesiones.
Un tercer problema relacionado con el anterior es el riesgo de
utilizar el cuestionamiento cognitivo empleado en una sesión
de tratamiento, o cualquiera de los materiales psicoeducativos que
se proporciona a los pacientes, como una nueva modalidad de
estrategia de neutralización. De nuevo las personas con creencias
de perfeccionismo e intolerancia a la incertidumbre pueden ser
especialmente vulnerables a adoptar esta estrategia. Por ejemplo,
David insistía en llevarse por escrito «para repasarlo bien y apren­
dérmelo» un determinado ejercicio de cuestionamiento que hu­
biéramos hecho en la sesión. Averiguamos además que todos los
materiales escritos de apoyo que le íbamos proporcionando como
parte del tratamiento, eran cuidadosamente plastificados y puestos
en las paredes de su casa para «tenerlos siempre presentes y asegu­
rarme de que hago bien las cosas». Como es fácil comprender esos
materiales se integraron en sus rituales cotidianos. En definitiva,
una gran parte de la información que le estábamos proporcionan­
do era utilizada como una nueva estrategia de neutralización que
ampliaba su ya de por sí amplio repertorio. Otros pacientes pue­
den repetirse de forma continua como una especie de «mantra»
tranquilizador, el resumen o la conclusión final de un cuestiona­
miento sobre, por ejemplo, la ínfima probabilidad acumulada de
que puedan contagiarse de una enfermedad tras haber tocado
cualquier objeto: «Las probabilidades de que me contagie son del
0,0001. No he estado en contacto con agentes tóxicos. Vivo en
un ambiente normal. Nadie de mi alrededor se ha contagiado y
ha hecho lo mismo que yo». El psicoterapeuta debe estar muy
atento a estos aspectos y en caso de que se evidencien, trabajarlos
de forma clara en la sesión con el paciente, pues es evidente que
218
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
éste no ha comprendido la finalidad del trabajo cognitivo. En
caso de que no se consiga hacerle comprender estos aspectos, debe
replantearse la utilidad del tratamiento para el paciente.
Por último, nos podemos encontrar también con personas que,
además de tener un TO C, tienen un estilo de relación interperso­
nal confrontativo y, en ocasiones, incluso agresivo. Se trata de pa­
cientes que entienden el cuestionamiento cognitivo como una
oportunidad para discutir abiertamente con el terapeuta sobre
cualquier aspecto, poniendo en duda continuamente sus argu­
mentos («esto a mí no me vale... no me lo apliques», «todo eso
está muy bien y es muy bonito, pero no tiene nada que ver con
mi problema», «pues vaya rollo, si cada vez que me voy a lavar
tengo que pararme a razonar todo eso..., ¡acabo antes lavándo­
me!»). Mantener la calma y una actitud de apoyo y colaboración
con el paciente en casos así, puede resultar muy difícil pero es im­
prescindible.
Lo primero que el terapeuta debe plantearse es si está come­
tiendo el error de debatir con el paciente acerca del contenido de
sus obsesiones, en lugar de hacerlo sobre las creencias y valoracio­
nes disfuncionales en que se sustentan. Adicionalmente, debe
analizar si las quejas o disconformidad del paciente guardan rela­
ción con creencias que no están siendo abordadas como debieran.
Debe reflexionar también sobre la posible presencia de otros tras­
tornos adicionales al TO C, incluyendo trastornos de personali­
dad, que no haya detectado inicialmente y que requieran una
atención específica. Y, por supuesto, debe replantearse si las ame­
nazas a una buena alianza terapéutica, que es imprescindible en
cualquier proceso psicoterapéutico, son tan potentes que están
entorpeciendo el progreso del tratamiento. Lo que en cualquier
caso no debe hacer es adoptar actitudes combativas ni «discutidoras», empeñándose en convencer al paciente sobre la «bondad» o
adecuación de sus argumentos, como experto que es, en contra­
posición a los defectos o «errores» que contiene la argumentación
del paciente.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
219
Box 2. RECUERDE
Elementos que impiden o ponen en riesgo la aplicación del tratamiento cognitivo del
TOC:
1. Confundir el objetivo del tratamiento: el foco del tratamiento son las creencias dis­
funcionales en que se sustentan las obsesiones, y no sus contenidos.
2. Que el terapeuta se convierta en fuente de reaseguración.
3. Que el cuestionamiento cognitivo se convierta en un nuevo ritual.
4. Confundir el debate cognitivo con una discusión con el paciente, en el que primen
los argumentos de autoridad.
En definitiva, el trabajo psicoterapéutico con las personas que
padecen un T O C no es sencillo y requiere de habilidades y expe­
riencia que sólo una buena formación y práctica guiadas permiten
alcanzar. Pero aun con todas las dificultades y retos que plantea
este trastorno, su abordaje resulta extraordinariamente interesante
y enriquecedor para cualquier psicoterapeuta, por no hablar de la
enorme gratificación que se obtiene cuando se ha sido agente ac­
tivo en la recuperación o en la mejoría de las personas con T O C
que ha tenido la fortuna de tratar como profesional.
Estructura general del programa de tratamiento
Antes de iniciar el tratamiento propiamente dicho es necesario
realizar una evaluación cuidadosa de todas las características del
trastorno que presenta la persona en particular, incluyendo no sólo
los síntomas presentes, sino también sus consecuencias, las cir­
cunstancias en las que aparecen o se intensifican y en las que se
aminoran o alivian, así como recabar información sobre los trata­
mientos recibidos con anterioridad y las posibles razones de su
éxito o fracaso. Para ello no sólo es necesario realizar una adecua­
da exploración psicopatológica, sino que asimismo es fundamen­
tal utilizar instrumentos estandarizados, algunos de los cuales se
han descrito en el capítulo anterior. Estos instrumentos son útiles
220
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
no sólo para valorar la gravedad del cuadro, sino además su inter­
ferencia, los síntomas asociados, las creencias disfuncionales y las
valoraciones inadecuadas que la persona realiza de sus intrusiones
y de sus obsesiones, y las estrategias de control/neutralización que
utiliza de manera habitual. Además, resultan necesarios para valo­
rar el progreso terapéutico.
La tarea de completar los cuestionarios puede realizarla de
manera autónoma el propio paciente, una vez finalizada la en­
trevista diagnóstica inicial y antes de comenzar las sesiones de
tratamiento. No obstante, para algunos individuos esta tarea
puede resultar difícil y ello no tanto por la dificultad en sí de los
instrumentos, como por el hecho de tener que enfrentarse a
ellos. En estos casos, es necesario programar una sesión adicional
para completar junto con el propio paciente los cuestionarios
que se considere necesarios. En nuestro caso, los instrumentos que
consideramos necesarios, y las razones de ello, se resumen en el
cuadro 4.1.
Una vez completados los cuestionarios, comienza el tratamien­
to que se desarrolla a lo largo de seis meses, según esta secuencia:
1. Dos sesiones informativo-educativas de una hora (periodici­
dad semanal).
2. Terapia cognitiva específica: 16 sesiones a los largo de cinco
meses, de reestructuración cognitiva específica para el TOC.
Todas ellas están dedicadas a cuestionar las valoraciones
creencias disfuncionales detectadas y asociadas a la/s obsesión/es.
La periodicidad y secuencia es la siguiente:
— Diez sesiones de una hora, con periodicidad semanal.
— Seis sesiones de una hora, con periodicidad quincenal.
3. Una vez finalizado el tratamiento propiamente dicho, se lle­
van a cabo dos sesiones adicionales de prevención de recaí­
das, con una periodicidad quincenal.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
221
CUADRO 4.1. Instrumentos estandarizados para la evaluación
del TO C
Finalidad de la evaluación
Instrumento*
Gravedad
Y-BOCS (gravedad)
Síntomas
C-BOCI u OCI-R
Intrusiones obsesivas y normales
INPIOS. Parte 1
Reacciones emocionales ante la/s obsesión/es más molesta/as
INPIOS. Parte 2-A
Interferencia que genera la/s obsesión/es más molesta/as
INPIOS. Parte 2-A
Valoraciones disfuncionales de la/s obsesión/es más
molesta/as
INPIOS. Parte 2-A
Estrategias de control/neutralización de la/s obsesión/es
más molesta/as
INPIOS. Parte 2-B
Creencias disfuncionales sobre los pensamientos
ICO u OBQ-47
Estrategias disfuncionales para controlar pensamientos
molestos
WBSI
TC Q -R
* Todos los instrumentos reseñados se encuentran en los anexos.
Además de la asistencia a las sesiones, el paciente debe realizar
ciertas tareas entre cada una de ellas. Es importante que el tera­
peuta enfatice en la importancia de dichas tareas, pues no sólo
ayudan a consolidar lo aprendido y trabajado en las sesiones, sino
que además potencian el compromiso personal del paciente en el
manejo y afrontamiento del problema, aumentando con ello sus
sentimientos de autoeficacia y control. Como es natural, el pro­
pósito de las tareas debe ser explicado con claridad por el terapeu­
ta y deben estar relacionadas con lo que se ha venido trabajando y
debatiendo con el paciente en la sesión o sesiones precedentes.
Asimismo, antes del inicio de la sesión siguiente, tanto su cumplimentación como los posibles problemas surgidos durante su rea­
222
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
lización, deben ser objeto de análisis y supervisión adecuada por
el terapeuta, entre otras cosas porque constituyen una buena
fuente de información para evaluar si los progresos que está reali­
zando el paciente son los esperados.
Por otro lado, deben ser adecuadas y ajustadas al momento
terapéutico y no deben ser excesivas ni ocupar demasiado tiem­
po. Además, dadas las características de algunos de los pacientes
(por ejemplo, cuando son extremadamente perfeccionistas, du­
bitativos, ritualizadores compulsivos o lentos), hay que valorar de
forma adecuada la oportunidad y utilidad de tareas excesivamen­
te regladas o cerradas. Por último, el ensayo o puesta en práctica
en la sesión de estas tareas puede ser útil, y en ocasiones incluso
necesario, para que el paciente comprenda bien su finalidad y
pueda realizarlas después por sí mismo de manera adecuada.
La mayor parte de estas tareas entran dentro de lo que se co­
noce como «experimentos conductuales», que como explican
Bennett-Levy, Butler, Fennell, Hackmann, Mueller y Westbrook
(2004), consisten en actividades experienciales planificadas, basa­
das en la autoexperimentación o en la observación directa por
parte del paciente. De ahí proviene precisamente el término ex­
perimento: de lo que se trata es de que el paciente experimente la
realidad de un modo diferente a como lo hace de forma habi­
tual en relación, claro está, con su problema. Por eso mismo su
diseño debe estar claramente incardinado, como ya se ha dicho,
en la formulación cognitiva del problema concreto del paciente.
Y su finalidad fundamental es obtener nueva información que
permita ayudar poner a prueba: (a) la validez y la utilidad de las
creencias disfuncionales de los pacientes sobre sí mismos y la na­
turaleza de su problema, (b) elaborar y/o poner a prueba la utili­
dad de creencias más adaptativas y realistas sobre su problema,
y (c) contribuir al desarrollo y la verificación en la vida real,
fuera del contexto de la clínica, las nuevas formulaciones y ex­
plicaciones cognitivas del problema. En definitiva, su finalidad
se ajusta al principio general de que «hacer las cosas de un modo
diferente al habitual es un medio poderoso y útil para propiciar
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
223
el cambio cognitivo y afectivo», propio de los planteamientos
cognitivos de Beck. Este modo de enfocar el tratamiento supone,
además, una diferencia sustancial con otras formas de psicotera­
pia basadas fundamental o exclusivamente en el diálogo intrasesión entre paciente y terapeuta. Por último, y por lo que se refie­
re a la propuesta de realización de una tarea o «experimento»
concreto, hay que decir que el menú de posibilidades es muy
amplio y está abierto a la imaginación y la creatividad del tera­
peuta (y, en ocasiones, del propio paciente): el requisito principal
para su diseño y elección es que esté directamente vinculado con
lo que se pretende que el paciente experimente como alternativa
válida y más adaptativa a lo que hace de forma habitual, y como
consecuencia, experimenta y siente.
PARTE 1. SESIONES INFORMATIVO-EDUCATIVAS
Primera sesión
Información y educación general sobre el TOC
Objetivos:
a) Favorecer una comprensión más adecuada sobre el origen y los fac­
tores de mantenimiento del problema por parte del paciente.
b) Favorecer la motivación hacia el tratamiento y el establecimiento de
la alianza terapéutica.
Técnicas:
Fundamentalmente explicativo-educativas: información, ejemplos com­
parativos, descripciones y experimentos conductuales orientados al es­
tablecimiento y la comprensión del modelo.
Contenido: explicación general del modo cognitivo-conductual del T O C
Toda la explicación se realiza utilizando el material de apoyo gráfico
«paso a paso», tal y como se expone a continuación (se ofrece un mo­
delo en el anexo 2).
224
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Presentación de los pensamientos intrusos
• Se explica que están presentes en la experiencia normal, aun­
que son más frecuentes en épocas de estrés, cansancio o tris­
teza.
• También se presenta la posible relación de su contenido con
sucesos personales recientes o remotos, haciendo especial re­
ferencia al problema concreto del paciente.
• Se explica que estas intrusiones pueden aparecer como pen­
samientos, impulsos, imágenes e incluso como sensaciones
(de asco, repugnancia, suciedad, etc.), pero, en todo caso, es
necesario enfatizar el carácter de intrusividad en el flujo nor­
mal de los pensamientos.
• Se establece la similitud de su contenido con los de las obse­
siones: se puede entregar material adicional con los conteni­
dos obsesivos más frecuentes y se debate sobre ello. También
se puede utilizar como material de referencia el cuestionario
INPIOS - Parte 1, que ya ha completado el paciente, puesto
que en él se recogen no sólo sus obsesiones, sino además pen­
samientos intrusos con contenidos análogos a los de otras
obsesiones diferentes a las suyas, que puede tener o haber te­
nido y que no han llegado a convertirse en obsesiones. Por
tanto, resulta un instrumento útil para demostrar al paciente
que no todas sus intrusiones se convierten en un problema.
• Se informa que sólo en menos del 10% de las personas, los
pensamientos intrusos se convierten en un problema y que,
del mismo modo, sólo unos pocos de estos pensamientos se
convierten en obsesiones en una misma persona. Para aclarar
más este aspecto, es útil recurrir a los pensamientos intrusos
que tenga el paciente (y que se habrán registrado con sus res­
puestas al INPIOS) y que no se han «convertido» en obse­
siones para él o ella, en comparación con los que sí lo han
hecho.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
225
CUADRO 4.2. Paso 1. Bajo determinadas circunstancias, todo
el mundo tiene intrusiones
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza ...
Estímulo o situación
IN T R U S IÓ N M E N T A L N O D ESEA D A
(pensamiento, imagen, impulso, sensación, recuerdo)
Que interrumpe lo que se está haciendo,
Que molesta,
Que disgusta,
Que asusta,
etcétera
Papel de las valoraciones de los pensamientos intrusos
en la aparición del problema
Se subraya el papel activo, aunque involuntario (aspecto este que
debe quedar muy bien explicado y aclarado), de las personas con
T O C en el proceso de convertir una intrusión mental normal
(aunque sea desagradable, inoportuna, etc.), en una obsesión, y
cómo a partir de ahí se explican las diferencias que se experimen­
tan en el malestar que provocan las intrusiones que acaban convir­
tiéndose en obsesiones. Ejemplos: las obsesiones de tipo religioso
son más comunes en personas muy religiosas; las de daño a otros son
especialmente preocupantes para personas muy pacíficas o que va­
loran mucho las reglas sociales de cortesía y tolerancia; las sexuales
226
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
4.3. Paso 2. Papel de las valoraciones inadecuadas
en la génesis del problema
CUADRO
Estímulo o situación
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza...
IN T R U S IÓ N M E N T A L N O D ESEA D A
¿Por qué pienso o siento esto ahora?
¿Qué significa?
¿Es un aviso?
Si lo pienso..., ¿será verdad?
Si lo pienso..., ¿sucederá?
¡¡Es peligroso pensar esto...!!
Valoraciones negativas, disfuncionales o inadecuadas
sobre algo que sólo es un pensamiento, un impulso,
una sensación..., desagradable, inoportuna...
molestan especialmente a las personas que se perciben como mo­
ralmente estrictas; las de suciedad, contagio o contaminación se
producen sobre todo en personas preocupadas por las enfermeda­
des, la muerte, etc.
A continuación se explica que cuanta más importancia se da a
los pensamientos intrusos, más posibilidades tienen de convertirse
en obsesiones, porque la persona intenta buscar una explicación a
algo desagradable o inoportuno que está pensando o sintiendo. Se
ponen ejemplos de su propio proceso y se le anima a que añada
más ejemplos propios.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
227
Papel de las valoraciones en el aumento del malestar
(miedo, ansiedad, etc.)
Se trata de explicar que estas valoraciones iniciales aumentan to­
davía más el malestar, e incluso el miedo, que le produjo el pen­
samiento intruso al principio, o las primeras veces que lo expe­
rimentó. Es conveniente poner ejemplos, aun cuando no estén
relacionados con el problema del paciente, para ilustrar cómo las
valoraciones negativas aumentan el malestar que a todas las perso­
nas nos provoca el hecho de que un pensamiento desagradable se
«cuele» en nuestra mente. Por ejemplo: «Imagina que estás intran­
quilo esperando que te llame un amigo o un familiar que ha sali­
do de viaje para decirte que llegó bien. Si en ese momento empie­
zas a pensar en cosas desagradables (que le haya pasado algo en el
viaje, que no ha llegado a tiempo, etc.), es casi seguro que tu in­
tranquilidad aumentará».
Papel de la neutralización en el mantenimiento
y/o agravamiento del problema
Se introduce el concepto de neutralización, enmarcándola como
una reacción «lógica» del paciente ante una intrusión que se ha
evaluado de forma muy negativa y que, por tanto, ha provocado
un gran malestar. Se insiste en que es natural que el paciente sienta
la necesidad de disminuir ese malestar y se describen a continua­
ción los procedimientos más frecuentes que utilizan las personas
ante sus intrusiones molestas (rituales internos y externos, rease­
guración, evitación...). Luego se ponen algunos ejemplos del pro­
pio paciente y se le anima a que cuente algunos más.
Se explica después que esos comportamientos reducen a corto
plazo (o de manera inmediata) el malestar provocado por la intru­
sión, la ansiedad, etc., y provocan a su vez una sensación de alivio
relacionada con la sensación de «haber podido controlar la intru­
sión quitándosela de la cabeza».
228
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUADRO 4.4. Paso 3. Papel de las valoraciones inadecuadas en el aumento
del malestar
Estímulo o situación
+
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza...
IN T R U S IÓ N M E N T A L N O D ESEA D A
f
Valoraciones negativas, disfuncionales o
inadecuadas sobre algo que sólo es un
pensamiento, un impulso, una sensación...
desagradable, inoportuna...
La ansiedad, la preocupación, el miedo... aumentan
A continuación se explica el efecto rebote o de reaparición de
las intrusiones que producen estos intentos de neutralización. Se
explica que nadie puede estar todo el tiempo intentando contro­
lar los pensamientos, ni «haciendo cosas» para pararlos, porque el
pensamiento es una actividad humana normal que no puede de­
tenerse. Para demostrar el efecto nocivo que tienen los intentos de
parar o suprimir los pensamientos, se puede además recurrir a los
típicos «experimentos» de supresión activa («no pensar en... un
oso blanco», «... un camello», etc.), y se sacan conclusiones sobre
el círculo vicioso que se establece.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
229
CUADRO 4.5. Paso 4a. Papel de la neutralización en el mantenimiento
y/o agravamiento del problema
Estímulo o situación
+
f
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza...
IN T R U S IÓ N M E N T A L N O D ESEA D A
I
Valoraciones negativas, inadecuadas
La ansiedad, la preocupación, el miedo..., aumentan
¡Esto es insoportable! Tengo que hacer
algo para quitarme este pensamiento!
X
Rituales, preguntar, huir (evitar)... ¡¡¡Compulsiones!!!
Resumen del modelo explicativo del TO C
Partiendo del diagrama básico del modelo, se hace especial énfasis
en la distinción entre aspectos involuntarios en el T O C (intru­
sión, efecto rebote) y aspectos voluntarios (valoraciones y neutra­
lización). El objetivo de la terapia cognitiva es cambiar el primero
de ellos: las valoraciones disfuncionales, lo que tendrá repercusio­
nes en todos los demás.
230
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUADRO 4.6. Paso 4b. Papel de la neutralización en el mantenimiento
y/o agravamiento del problema
Estímulo o situación
+
i
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
preocupación, tristeza...
4
Ansiedad, miedo, preocupación sensación
de que el pensamiento se puede controlar
Tareas para casa
• Cumplimentar un registro diario de ocurrencia de la obse­
sión principal, e incluir algunos de los aspectos que se han
explicado durante la sesión, siguiendo un modelo similar al
que se muestra en el anexo 2.
• Completar el modelo explicativo del T O C con ejemplos
propios, y anotar cuantas dudas surjan para poder abordarlas
en la sesión siguiente.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
CUADRO
231
4.7. Paso 4c. Papel de la neutralización en el mantenimiento
y/o agravamiento del problema: efecto rebote
Estímulo o situación
+
Sucesos personales,
ansiedad, estrés, miedo,
________________
Ansiedad, miedo, preocupación
Sensación de que el pensamiento se puede controlar
Nadie puede estar SIEMPRE HACIENDO cosas para no pensar.
El pensamiento sigue su marcha... como un río
¡El pensamiento no para!
Segunda sesión
Información y educación preparatoria para terapia cognitiva
Habitualmente, los contenidos de esta sesión se pueden presentar en
una. No obstante, dada la importancia que tiene la comprensión ade­
cuada de dichos contenidos para el proceso terapéutico, puede ser nece­
sario emplear una sesión adicional, dependiendo de la capacidad de
comprensión de la persona, su estado mental o su capacidad para man­
tener la atención durante el tiempo necesario. El terapeuta debe esfor­
zarse al máximo por hacer comprensibles todos los elementos que se
van a presentar, recurriendo a cuantos ejemplos puedan facilitar dicha
comprensión.
232
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Objetivos:
a) Consolidar la comprensión del problema desde una perspectiva
aprendida en la sesión anterior.
b) Profundizar en la comprensión del papel que tienen los sesgos valorativos y las creencias disfuncionales en el inicio y mantenimiento
del problema y justificar a partir de ahí el tratamiento que se pro­
pone.
c) Conocer y empezar a distinguir y diferenciar las diversas valoracio­
nes negativas y disfuncionales implicadas más habitualmente en el
TOC, con mayor énfasis en aquellas que la evaluación previa haya
mostrado que son las más relevantes para el paciente.
d) Ajustar las expectativas del paciente sobre el procedimiento (y, en su
caso, las de los familiares): qué se puede esperar (por ejemplo, dejar
de sufrir por las obsesiones) y qué no es esperable (dejar de tener
pensamientos intrusos molestos, precisamente porque todo el mun­
do los tiene).
e) Familiarizar al paciente con los registros y obtener a través de éstos
la información necesaria para el inicio del cuestionamiento de las
creencias y valoraciones disfuncionales, así como de las estrategias
de neutralización asociadas.
Técnicas:
Fundamentalmente explicativas, incluyendo información, ejemplificación, comparaciones, etc. Asimismo, se deben emplear todas aquellas
que resulten adecuadas y necesarias para la revisión de los contenidos
de la sesión anterior explicativa general (preguntas, petición de feedback, aclaraciones). Por último, se utilizan técnicas demostrativas con el
fin de facilitar la cumplimentación de los registros.
Formato:
• Se ejemplifican estas cuestiones observando las diferencias en las va­
loraciones que el paciente hace de sus intrusiones inocuas, compa­
rándolas con las que hace de sus obsesiones. Para ello, puede resultar
útil recurrir de nuevo al INPIO y pedir al paciente que realice valora­
ciones sobre las intrusiones que no son obsesivas.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO DEL TOC. PRIMERA PARTE
233
• Se presentan las ocho valoraciones/creencias disfuncionales que la in­
vestigación ha demostrado como más típicas y relevantes en el TOC.
Se utiliza material escrito con la definición y ejemplos de cada uno
de ellos (se ofrece un modelo en el anexo 2). Una vez explicados, se
buscan y comentan las más características del paciente, poniendo
ejemplos de cada una de ellas sobre la base de las evaluaciones realiza­
das previamente.
• Finalmente, se presentan los registros de esta fase y se practica su
cumplimentación en la sesión, lo que además permite comprobar la
adecuada comprensión por parte del paciente de todo lo explicado.
En el anexo 2 se incluye el material de apoyo explicativo que venimos
utilizando para explicar en términos generales las dimensiones de cre­
encias disfuncionales que se asocian al TOC. El registro que se les
pide a los pacientes se muestra en el anexo 2.
CUADRO
4.8. Resumen
Estímulo, situación ...
^ Ansiei
i sensac
| de coi
Sucesos, ansiedad
estrés, miedo,
preocupación,
tristeza, etc.
234
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Terminada esta primera fase del tratamiento, y estando razona­
blemente seguros de que el paciente ha comprendido de forma
adecuada los contenidos abordados hasta aquí, así como el pro­
pósito y objetivos del programa de intervención, se da comienzo
a la segunda parte, cuya agenda se explica en los dos capítulos si­
guientes.
CAPÍTULO 5
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO
Segunda parte
Cuestionando creencias disfuncionales
Esta segunda parte del programa está íntegramente dedicada a
modificar, mediante técnicas y procedimientos típicos de la tera­
pia cognitiva, las creencias y valoraciones disfuncionales que man­
tiene el paciente sobre sus obsesiones y las estrategias que utiliza
para afrontarlas y manejarlas.
En primer lugar se comentan los objetivos generales, las técni­
cas y el formato de las sesiones en su conjunto, y a continuación
se ejemplifica la aplicación de las diversas técnicas aplicables para
modificar cada una de las distintas creencias y valoraciones dis­
funcionales que se explicaron en el capítulo 3. Para ello se utilizan
extractos reales de algunas de las sesiones de tratamiento que he­
mos empleado con los pacientes.
236
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Objetivos generales, técnicas y form ato
Los objetivos generales de la segunda parte del tratamiento son
los que se concretan a continuación. No debe olvidarse que estos
objetivos deben explicarse con claridad a los pacientes, con los que
deben además consensuarse, a fin de acomodar sus expectativas y
favorecer su adherencia al programa.
a) Eliminar el papel que las valoraciones y creencias disfuncionales tienen en el mantenimiento del problema (e, hipotéti­
camente, en su génesis).
b) Cuestionar las valoraciones disfuncionales del paciente so­
bre sus obsesiones, y cambiarlas por otras más ajustadas
en todos los dominios de creencias relevantes para el TO C en
los que el paciente las presente.
c) Flexibilizar las creencias disfuncionales implicadas.
d) Disminuir los niveles de ansiedad o malestar asociados a la
aparición de las ideas obsesivas.
e) Favorecer que el paciente logre interpretar sus obsesiones
como «ruido» y pueda dejarlas ir sin procesarlas activamente.
f) Progresar poco a poco en estos objetivos en función de los
logros que se vayan obteniendo.
Técnicas
Se emplean técnicas cognitivas y «experimentos conductuales» es­
pecíficos para el TO C, es decir, orientados al cuestionamiento de
las valoraciones y creencias disfuncionales implicadas en el pro­
blema particular del paciente. Asimismo, se elaboran registros que
permitan evidenciar los avances y problemas, cuyo análisis debe
realizarse al inicio de cada sesión.
Recuérdese que el estilo terapéutico con estos pacientes debe
ser predominantemente de tipo socrático, primando siempre la
actitud de colaboración paciente-terapeuta, y en ningún caso ha
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
237
de ser impositivo o extremadamente directivo. No se trata, por
tanto, de que el paciente se convierta en un experto en terapia
cognitiva, o en el cuestionamiento de sesgos y creencias disfuncio­
nales en general, sino en que sepa detectarlas en relación con sus
obsesiones para que, a partir de ahí, pueda aprender a ponerlas en
cuestión de manera adecuada.
En definitiva, el terapeuta se convierte en el guía que motiva al
paciente a aprender nuevos modos de razonar sobre sus obsesiones,
pero en ningún caso en el actor o maestro principal del nuevo estilo
de razonamiento. Y todo ello sin olvidar que uno de los objetivos
principales del tratamiento es que el paciente acabe por considerar
como un mero «ruido» sus obsesiones, es decir, que las contemple co­
mo meros pensamientos intrusos, iguales a otros que tiene y que no
se han convertido en obsesiones, y a los que, por tanto, no merece
la pena prestar atención especial mediante la búsqueda de explica­
ciones racionales sobre su presencia, su contenido o ambas cosas.
Mantener una actitud empática y reforzadora de los avances
durante todo el proceso es extremadamente importante, pues ello
es lo que en definitiva permite que el paciente vaya adquiriendo
paulatinamente confianza en su propia capacidad para manejar el
problema de un modo adecuado.
Formato
En cada sesión se abordará uno de los tipos de valoraciones disfun­
cionales del paciente sobre sus obsesiones con las técnicas cognitivas más indicadas para ello, tal y como se describen más adelante.
Se comienza por las más relevantes para cada paciente, elegidas
en función de los registros y los cuestionarios previos (en este con­
texto resultan especialmente importantes los datos obtenidos a partir
de la evaluación idiosincrásica). El programa está diseñado para dedi­
car dos sesiones consecutivas a modificar cada una de las creencias
disfuncionales, pero hay que tener en cuenta las necesidades de cada
paciente particular: en algunos casos puede ser suficiente una sesión,
238
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
pero en otros puede ser necesario dedicar más de dos. En conse­
cuencia, no se dedicará más de una sesión a una valoración o creen­
cia si no es necesario, y se dedicarán más de dos a la misma creencia
disfuncional si procede. Se trata, por tanto, de un protocolo estan­
darizado que se caracteriza por su flexibilidad en el contenido con­
creto de las sesiones en función de las necesidades del paciente.
Tras el trabajo cognitivo en la sesión (o sesiones) sobre una de
las modalidades de creencias, se pide al paciente que durante el
tiempo que resta hasta la siguiente sesión se esfuerce por detectar
primero y corregir después (aplicando las técnicas aprendidas en la
sesión) las valoraciones disfuncionales asociadas a sus obsesiones y
rituales. La utilización de los registros para detectar creencias dis­
funcionales (ver el anexo 2) es especialmente útil en las primeras
sesiones. No obstante, a medida que el paciente progrese se puede
ir eliminando la utilización de los registros o, en su caso, permitir
al paciente que elabore sus propios registros de un modo que le
resulten fáciles de completar. En todo caso, es importante enfati­
zar que los registros son un medio para comprobar sus avances y
no algo que deba ser completado de forma mecánica o rutinaria.
En función de la evolución que vaya presentando el paciente
en la capacidad y facilidad para modificar las creencias tratadas, se
abordan las siguientes en el orden de relevancia previamente ana­
lizado para cada persona. Como ya se ha dicho, el tratamiento
está diseñado para poder destinar al menos dos sesiones a cada
una de las valoraciones disfuncionales o sesgadas, pero el orden en
que se aborden varía en función de cada caso particular.
En todas las sesiones, la primera parte del tiempo se destina a
revisar las tareas para casa encomendadas después de la sesión an­
terior (y que, básicamente, consisten en detección y corrección de
las valoraciones sesgadas abordadas en la sesión correspondiente),
así como analizar los progresos o dificultades que ha tenido el pa­
ciente desde la sesión previa.
Por tanto, debe quedar claro que aunque a continuación se van
a comentar y ejemplificar procedimientos para el cambio de las
diferentes creencias disfuncionales, la realidad clínica indica que
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
239
los pacientes sustentan y elaboran diferentes interpretaciones dis­
funcionales sobre una misma obsesión o sobre distintas variantes
concretas de un mismo núcleo obsesivo (p. ej., dudas sobre el gas,
las puertas o el agua pueden asociarse a creencias diferentes), lo
que indica que son varias las creencias que están afectando a la gé­
nesis y/o al mantenimiento del problema. En consecuencia, no es
de extrañar que una misma obsesión deba ser abordada desde las
diversas creencias que la sustentan en varias sesiones diferentes.
A continuación se presenta el desarrollo-tipo de las sesiones de
tratamiento para un paciente estándar que necesite dos sesiones
para cada valoración sesgada disfuncional de sus obsesiones.
En este capítulo se aborda el tratamiento de las cuatro creen­
cias que, en muchos estudios, se han revelado como las más espe­
cíficamente relacionadas con la génesis y el mantenimiento del
TO C: sobrestimar la importancia de los pensamientos, fusión
pensamiento-acción (tipos moral y probabilidad) y necesidad de
controlar los pensamientos. La mayor especificidad de estas creen­
cias radica, probablemente, en el hecho mismo de que se trata de
creencias sobre los propios pensamientos, los cuales representan,
como es obvio, la fuente principal de amenaza para las personas
con un TOC.
Sobrestimar la importancia de los pensamientos
Box 1 . SOBRESTIMAR LA IM PO RTA NC IA DE LOS P ENS AM IENT O S *•
E je m p lo s:
«Si un pensamiento entra en mi mente, debe ser importante». «Tener malos pensa­
mientos significa que soy ruin, despreciable, anormal, que estoy loco». «Si he pensado
que soy homosexual, es porque debo serlo». «Si pienso en agredir a alguien, es porque
soy un psicópata y en realidad lo quiero hacer o puedo llegar a hacerlo». «SI pienso
que a mi familia puede pasarle algo malo, debo estar atento para darme cuenta de
ello». «Mis pensamientos revelan cómo soy».
Técnicas:
• Buscar atribuciones a la presencia del pensamiento y estimar sus posibilidades de
explicarla.
• Análisis y evidencias a favor y en contra.
• Experimentos conductuales.
240
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
MIRIAM
Cuando acudió a la primera visita en uno de nuestros centros, Mi­
riam tenía 32 años. Había empezado a experimentar ideas e impulsos
obsesivos de contenido agresivo hacía dos años, en el contexto de ha­
cerse pruebas al detectarse un bulto en el pecho. La primera vez se le
ocurrió por la noche «ahora que están todos dormidos puedo levan­
tarme y matarlos». A partir de entonces, en apenas unos días, cada
vez que veía un cuchillo o unas tijeras tenía el impulso de clavárselo a
alguien. Pensaba en estrangular a su novio cuando éste se encontraba
en situación de indefensión (por ejemplo, ahogarle mientras dormía en
su regazo), matar a su madre o hermanas cuando estaba a solas con
ellas en casa (con su hermana, embarazada, le pasaba más a menu­
do). Cuando esto le ocurría (todos los días con mucha frecuencia),
trataba de convencerse interiormente de que no tenía por qué hacer­
lo, rezaba, contaba números y pensaba otra frase para neutralizarlo
«tocar madera». Por otra parte, evitaba usar cuchillos incluso para
comer, y si veía algún objeto cortante por la casa, lo guardaba. Tiró
muchos de ellos. También evitaba ver películas de miedo o escenas
violentas en cualquier película (se iba del cine, o de la sala) por mie­
do a que le vinieran ideas obsesivas en relación con ello. Por entonces
se establecieron también obsesiones autoagresivas a la vista de cuchi­
llos, tijeras, cortauñas...
En esta primera época, Miriam ya se preguntaba «si era una psi­
cópata», y temía actuar con violencia. También pensaba que «estaba
loca» y cuando acudió a consulta psiquiátrica, lo hizo pensando que
«estaba como una cabra, que iba a matar a alguien y con intención
de que me encerrasen porque no era dueña de mis actos».
Al poco tiempo de iniciar el tratamiento farmacológico, mejoró.
Al cabo de año y medio dejó la medicación y poco a poco el proble­
ma aumentó en intensidad, añadiéndose en esta ocasión dudas sobre
si estaba loca, si realmente lo suyo no era un T O C y eran síntomas
de locura, si lo que experimentaba no era real, si tenía alucinaciones,
si podía volverse paranoica... «Todo muy retorcido, lo uno fue deri­
vando en lo otro... al principio poco a poco, y luego ya ¡fatal!» (al
cabo de dos o tres meses, las ideas ocurrían muchas veces al día). Las
afrontaba también rezando y contando muy rápidamente («muy au­
tomático, pues ni siquiera soy creyente»), mirando las caras de los
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
241
demás tratando de percibir si se fijaban en ella, si la notaban rara, si
la miraban como a una loca. Las ideas de contenido agresivo también
recuperaron su frecuencia inicial. De nuevo acudió a su psiquiatra y
mejoró en poco tiempo. Cuando se realizó la evaluación psicológica,
las obsesiones de que su experiencia fuera irreal o se estuviera vol­
viendo loca se habían reducido mucho. Las agresivas ocurrían varias
veces por semana y le angustiaban menos, lo que le hacía sentirse
culpable por interpretar que no agobiarse significaba que «estoy psi­
cópata perdida». Las valoraciones de dar excesiva importancia a sus
obsesiones de contenido agresivo fueron las primeras en abordarse:
«pensar esto significa que estoy loca, soy una psicópata y puedo ma­
tar a alguien».
Buscar otras atribuciones a la presencia del pensamiento
y estimar sus posibilidades para explicarla
En primer lugar, tratamos de encontrar otras posibles explicacio­
nes al hecho de tener estos pensamientos e impulsos obsesivos en
el momento presente. Nos planteamos las siguientes:
• El hecho de ser una persona. Sólo por este motivo tenía que
tener pensamientos intrusos, que por definición son desagra­
dables y vienen sin que uno quiera. Así que el hecho de te­
nerlos inicialmente era indicativo, en todo caso, de ser una
persona normal. Además, los suyos eran sobre uno de los te­
mas más habituales.
• Estar viviendo una época de estrés pudo aumentar la proba­
bilidad de tener pensamientos intrusos en un momento con­
creto, así como su frecuencia. En concreto, ella era muy
aprensiva y estaba muy preocupada por el problema de salud
que se ha comentado.
• Se descartó en su caso que algún estímulo concreto (una pe­
lícula, una conversación o suceso del que hubiera tenido no­
ticia) pudiera haberle traído este contenido a la cabeza, ya
que no recordaba nada parecido. Y también que alguna
242
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
emoción relacionada estuviera vinculada a ello (no recuerda,
ni se deduce de las circunstancias que refiere, por ejemplo,
estar enfadada con su familia o su novio cuando empeza­
ron estos pensamientos), o estar viviendo una intensa ten­
sión personal en relación con alguien en concreto, lo que
podría haber facilitado, como se observa en otros casos (na­
cimiento de gemelos, por ejemplo, enfermedad degenerativa
de familiar...), que se le ocurrieran ideas agresivas como «ex­
presión» involuntaria de la descarga de la tensión hacia el
sujeto implicado en su malestar.
• Otro de los factores que se analizaron como influyentes en la
experiencia actual de sus obsesiones fueron las valoraciones y
creencias que ella había mantenido sobre estos pensamientos
intrusos, que al generar tan alto malestar, la habían motiva­
do a tratar estos pensamientos de modo diferente a cualquier
otro. Comparamos la reacción emocional que tendría una
persona sacando las conclusiones que ella sacaba, con las que
tendría pensando, por ejemplo: «madre mía, la de tonterías
que se me pueden llegar a ocurrir a veces», o: «qué tensa es­
toy con la mamografía».
• Asimismo, se asignó un porcentaje de poder explicativo en la
situación actual al hecho de haber estado luchando con estos
pensamientos de forma intensa y sostenida durante años, lo
que, como ella ya consideraba, había cerrado el círculo vicio­
so e incrementado el problema a través de diversos mecanis­
mos: asociación a los estímulos presentes cuando lo hacía,
por un efecto de saliencia, por el propio efecto rebote que
describe Wegner (puesta en marcha de procesos de búsqueda
de aquello que se pretende suprimir), etc.
En definitiva, encontramos diversos factores que podían expli­
car por qué en ese momento tenía tantos pensamientos e impulsos
obsesivos de contenido agresivo. Se pidió a Miriam que asignara a
cada uno de ellos el porcentaje en que creía que podía explicar
que se hubiera llegado a la situación actual, de modo que el poder
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
243
Loca, peligrosa
psicópata: 15%
explicativo de sus otras teorías quedó muy restringido, ya que su
asignación fue la siguiente:
Así, de forma conjunta, los diversos factores implicados en la
teoría alternativa (que es la teoría cognitiva, de modo que este
cuestionamiento sirve también para afianzar el modelo explica­
tivo) llegaban a explicar un 85% de la situación actual, quedan­
do una parte mucho menor (15%) para la valoración disfuncio­
nal que hacía la paciente. Poder creer esta explicación, mucho
más benigna, contribuyó en una medida considerable a que se
redujera su angustia. Como la posibilidad de que verdadera­
mente ella estuviera loca, fuera peligrosa o fuera una psicópata
seguía teniendo una cierta importancia, se analizaron en la si­
guiente sesión las evidencias a favor y en contra de estas suposi­
ciones.
Análisis de evidencias a favor y en contra
Para este análisis contábamos con dos definiciones de locura: la
primera, aportada por la terapeuta, «tener experiencias que la si­
tuaran fuera del contacto con la realidad».
244
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Evidencias en contra
• No tenía ni había tenido alucinacio­
nes: jamás había oído voces, ni visto
u olido, por ejemplo, cosas que los
demás no vieran u olieran.
• No tenía ni había tenido nunca nin­
guna creencia extraña que mantuvie­
ra con total convicción, como les
ocurre a quienes pierden el contacto
con la realidad.
• Sus obsesiones eran intrusas, egodistónicas y vividas como inapropiadas.
Evidencias a favor
• ¿Las obsesiones?
• ¿El hecho de preguntárselo?
Ambas se descartaron como evidencias
a favor. En todo caso eran evidencias a
favor de que tenía un T O C , e incluso
de ser una persona normal, puesto que
si cualquiera evalúa sus pensamientos
intrusos como ella lo hizo, y dedica
muchas horas y esfuerzos cada día a eli­
minarlos, ése es el resultado que puede
esperar.
Respecto a la segunda definición de locura, aportada por la pa­
ciente: «no ser normal».
Evidencias en contra
• H abía crecido normalmente, sin
apartarse significativamente de lo esperable para cada situación y edad
concreta.
• Había sido razonablemente feliz has­
ta desarrollar el T O C , a pesar de
afrontar algunas dificultades, como la
separación de sus padres.
• Se había esforzado y conseguido mu­
chas cosas como fruto de su esfuerzo.
• Otras temporadas, coincidiendo con
la adolescencia, se había esforzado
menos y había estado más centrada
en sus amigos y en divertirse.
• Estaba trabajando, como la mayoría
de gente de su edad.
• Tenía una familia a la que describía
de forma razonablemente ecuánime,
y con la que tenía, como es normal,
algunos conflictos.
• Tenía una relación de pareja feliz,
con las discusiones y desencuentros
normales.
Evidencias a favor
• ¿Las obsesiones?
• ¿El hecho de preguntárselo?
Ambas se descartaron como evidencias
a favor. En todo caso eran evidencias a
favor de que tenía un TO C , e incluso
de ser una persona normal, puesto que
si cualquiera evalúa sus pensamientos
intrusos como ella lo hizo y dedica mu­
chas horas y esfuerzos cada día a elimi­
narlos, ése es el resultado que puede es­
perar.
• Estar estudiando una segunda carre­
ra universitaria.
• Ser perfeccionista...
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
Evidencias en contra
245
Evidencias a favor
• Tenía muchas amistades, algunos
buenos amigos.
• Tenía interés por las cosas y diversi­
dad de intereses, le gustaba disfrutar
del tiempo libre y estar con sus ami­
gos y su novio.
• Su aspecto físico era normal, y era
capaz de cuidar de sí misma con nor­
malidad.
• Estaba estudiando una segunda carre­
ra universitaria, lo que le abría más
puertas y le gustaba.
Por tanto, había muchas más evidencias que indicaban que era
una persona normal, de las que había a favor de que no lo fuera.
A esta conclusión se añadía la de que en la medida en que somos
seres humanos, hemos de admitir que nadie es perfecto, que todos
tenemos defectos, y por tanto tener defectos (o no ser perfecto) es
precisamente lo normal. Cuando se analizó a fondo cómo era su
vida, cómo se había desarrollado, encontramos evidencias suficien­
tes para pensar que ella y su vida eran incluso más normales y caba­
les que las de la mayoría de la gente. Y por supuesto, también como
la mayoría de la gente tenía algunas cualidades especialmente lla­
mativas, defectos claros y áreas personales menos desarrolladas.
En definitiva, si parecía que todos los datos apuntaban a que
«no estaba loca», el tener ideas obsesivas debía explicarse por algu­
na otra razón, como las que se han comentado en el cuestionamiento anterior. Este mismo procedimiento se siguió para anali­
zar la valoración de ser peligrosa o una psicópata.
Experimentos conductuales
Propusimos a Miriam que llevara a cabo algunos sencillos «experi­
mentos» para poner a prueba aquello de lo que estábamos tratando
246
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
a lo largo de estas sesiones. El objetivo fue contrastar dos de las
hipótesis planteadas durante el debate cognitivo:
PRIMERA HIPÓTESIS
E l hecho de esforzarse en no pensar en algo produce un aumento en la
frecuencia de dicho pensamiento. Para que constatara la realidad de
este hecho, se le pidió que dedicara 15 minutos definidos al día
(antes de cenar) a esforzarse intensamente para «no pensar» en un
perro, y registrar las veces que lo pensaba mientras hacía el ejerci­
cio y a lo largo del día. Se comparó la frecuencia con que se tenía
ese pensamiento durante la semana siguiente, en la que no se pidió
que realizara el ejercicio. Observamos, como era de esperar, que la
frecuencia con la que pensaba en un perro fue mayor la primera
semana, y además mayor durante los 15 minutos en que se esfor­
zaba intensamente por no hacerlo, por lo que concluimos que, en
efecto, tratar de eliminar un contenido de la mente produce rebote,
lo que podía explicar la frecuencia que sus obsesiones llegaron a
adquirir. Fue útil también utilizar la reducción al absurdo: según
sus interpretaciones iniciales, ya que durante la primera semana
tuvo bastantes pensamientos e imágenes intrusas sobre el perro,
deberíamos concluir que es muy perruna, que en el fondo quiere
ser un perro o que verdaderamente era un perro pero no se daba
cuenta, etc.
SEGUNDA HIPÓTESIS
La posibilidad de que fuera realmente una persona anormal (una
«anormal, psicópata»). Para poner a prueba esta idea se le pidió que
preguntara a personas de su confianza en qué medida la conside­
raban normal en una escala de 0 (nada normal) a 10 (absolutamen­
te normal). También se le pidió que se autoevaluara en la misma
escala al compararse con otras diez personas cercanas a ella, por
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
247
un lado, y con otras diez personas conocidas por las dos (terapeuta
y paciente): personajes públicos. Estas comparaciones las hicimos
extensivas también a sus allegados. Como cabía esperar, la conclu­
sión de estos ejercicios fue que era bastante normal, en muchos
sentidos. Hay que remarcar que algunos de sus allegados respon­
dieron de forma contundente y clara, y otros lo hicieron además
con buenas dosis de ironía, lo que tuvo un efecto especialmente
beneficioso sobre la paciente.
ANDREA
El problema de Andrea se ha descrito en capítulos anteriores. Andrea
presentaba pensamientos obsesivos de agredirse a sí misma o a otras
personas; imágenes en las que visualizaba partes de su cuerpo llenas
de cortes y ensangrentadas; e impulsos de precipitarse al vacío y de
echarse o empujar a alguien delante de vehículos. El cuadro se había
iniciado hacía un año y durante este tiempo habían ocurrido una se­
rie de sucesos o acontecimientos que pudieron haber incidido en la
aparición y en el contenido agresivo de sus intrusiones obsesivas: el
suicidio de un vecino; el relato de una vecina de sus padres sobre un
pastor del pueblo que ahorcó a su perro; el relato de una compañera
de viaje sobre su ideación, planificación e intento de suicidio; el ha­
berse independizado de sus padres; el haber iniciado una relación
sentimental; el tener problemas financieros en su negocio; y el falle­
cimiento de dos amigos. Para disminuir el intenso malestar que le
generaban sus intrusiones obsesivas utilizaba muchas estrategias de
neutralización: conductas de evitación, reaseguración, autotranquilización, esfuerzos por controlar sus pensamientos y por suprimir sus
obsesiones.
Desde el inicio interpretó sus intrusiones obsesivas de contenido
autoagresivo como de gran importancia, y reveladoras de sus deseos
más íntimos: «si tengo esas ideas, eso quiere decir que yo en el fondo
lo quiero o puedo hacer». Por ello empezaron a ser un motivo de in­
tensa preocupación, ya que le resultaban muy perturbadoras y llega­
ba a plantearse que podían ocurrir «de verdad». A partir de entonces,
elaboró la siguiente interpretación disfuncional: «Pensar esas cosas
248
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
significa que tengo una depresión y puedo acabar haciéndome daño
a mí misma, o ser una suicida».
Dadas estas interpretaciones y la intensa angustia que provoca­
ban, fueron las que se trataron en primer lugar. Se emplearon di­
versas técnicas:
Buscar otras explicaciones a la presencia del pensamiento
y estimar sus posibilidades de explicarla
Junto con la paciente buscamos otras posibles explicaciones al he­
cho de tener actualmente esos pensamientos, imágenes e impulsos
obsesivos. Encontramos las siguientes, poniéndolas en relación
con el modelo explicativo del T O C que ya conocía:
• Comenzamos por recordar, como en el caso que se ha des­
crito con anterioridad, que en las sesiones informativas-educativas habíamos comprobado que muchas personas expe­
rimentaban intrusiones mentales, que se caracterizaban por
ser involuntarias, ilógicas, difíciles de controlar, y que sus
contenidos eran inaceptables y desagradables (como ocurría
en su caso). Además, también, vimos que el contenido autoagresivo de las suyas era uno de los temas más habituales. De
modo que concluimos, como en el caso anterior, que el he­
cho de tenerlas sólo indicaba que, en primer lugar, era un ser
humano y, en segundo lugar, que era una persona corriente,
normal.
• Consideramos que había atravesado por momentos de bas­
tante estrés que pudieron haber incidido en la aparición de
pensamientos intrusos, así como en la frecuencia de presen­
tación de los mismos. Los acontecimientos estresantes eran:
el inicio de una relación de pareja (de hecho) compleja, los
problemas económicos derivados de la ampliación de su ne­
gocio y la muerte reciente de dos amigos.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
249
Vimos también que, en su caso, había habido una serie de
acontecimientos más o menos remotos (el suicidio de su ve­
cino, el relato de sus padres sobre el pastor que ahorcó a su
perro, la descripción minuciosa por parte de una compañera
de viaje de su intento de suicidio seccionándose las venas de
las muñecas) que le habían provocado una intensa reacción
emocional (miedo, aprensión, tristeza, asombro...), y que
podían asociarse y/o relacionarse, desde el inicio, con el con­
tenido autoagresivo de sus intrusiones mentales. Además,
también pudo influir en la aparición de dicho contenido su
propio modo de ser, pues se describía como una persona
sensible, intuitiva, sugestionable y algo supersticiosa.
Observamos que las creencias e interpretaciones que ella ha­
bía sostenido y/o realizado sobre sus intrusiones mentales
(«si pasan por mi cabeza esos pensamientos e imágenes será
porque son importantes», «si tengo esas ideas, eso quiere de­
cir que yo en el fondo lo quiero o puedo hacer») le habían
generado mucha angustia y miedo, y esto le había llevado a
tratar a estos pensamientos de forma diferente a cualquier
otro.
A continuación nos planteamos cuál sería la reacción emo­
cional de otra persona que, ante las mismas intrusiones
mentales, hiciera una interpretación distinta a la suya en tér­
minos similares a éstos: «qué cosas tan absurdas me pasan
por la mente, vaya tonterías que se me ocurren», o «siempre
me pasa lo mismo: cuando me cuentan algo que me impre­
siona, me afecta o sugestiona, y luego me viene a la cabeza»
o «esto me ocurre porque estoy muy estresada por todos los
problemas que tengo». Después planteamos cuál sería la reac­
ción emocional de otra persona que, de nuevo ante las mis­
mas intrusiones mentales, las valorara como lo había hecho
ella. En definitiva se trataba de poner en evidencia la rela­
ción que existe entre la valoración disfuncional que realizaba
y la reacción emocional que ésta le provocaba, y de ahí su
importancia en el inicio y desarrollo de sus obsesiones.
250
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Por último, asignamos un porcentaje de «poder explicativo»
a los esfuerzos continuos (estrategias de neutralización) que
había realizado para deshacerse de sus intrusiones obsesivas
(evitación, autotranquilización, reaseguración, control del
pensamiento...); pues habían producido un efecto contra­
producente, ya que propiciaron que el problema se incre­
mentara y mantuviera, encontrándose en un círculo vicioso
del que no sabía cómo salir. Además reforzaron su sensa­
ción de fracaso e influyeron negativamente en su estado de
ánimo.
En resumen, encontramos varias razones que podían explicar
por qué presentaba intrusiones obsesivas de contenido autoagresivo. A continuación se pidió a la paciente que asignara a cada
una de ellas el porcentaje que, en su opinión, contribuía a su si­
tuación actual. De este modo el poder explicativo de sus hipóte­
sis iniciales se redujeron considerablemente y su asignación fue la
siguiente:
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
251
Análisis de evidencias a favor y en contra
Para ilustrar la aplicación de esta técnica terapéutica en el caso de
esta paciente, se centrará el análisis en la siguiente valoración dis­
funcional: «Pensar esas cosas significa que tengo una depresión y
puedo acabar haciéndome daño a mí misma».
La definición de depresión la aportó la terapeuta a partir de los
criterios diagnósticos del episodio depresivo mayor del DSM-IV-TR:
estado de ánimo depresivo la mayor parte del día; pérdida de in­
terés o de la capacidad para el placer; pérdida/aumento de peso o
de apetito; insomnio/hipersomnia; fatiga/pérdida energía; agitación/enlentecimiento psicomotor; sentimientos de inutilidad/culpa; dificultad en pensar/concentrarse/decidir; pensamientos de
muerte/ideación suicida/intentos suicidio.
Evidencias en contra
• La mayor parte del día está alegre y
contenta. Sólo a veces está triste y preo­
cupada por sus obsesiones.
• Sigue estando interesada y disfrutan­
do de las actividades que realiza en
su tiempo libre, tanto en su vida per­
sonal como familiar y social.
• Su peso y apetito no habían variado.
Dormía bien. No se sentía hiperactivada ni enlentecida. Llevaba a cabo y
con normalidad todas sus actividades
diarias domésticas y laborales.
• En general, se siente bien consigo
misma. Considera que es una perso­
na positiva, activa, emprendedora,
responsable y capaz de manejarse por
sí misma.
• Recientemente ha tomado decisiones
importantes ylo complejas (vivir en
pareja, ampliar el negocio) que han
requerido meditar, analizar y valorar
diversas variables y/o tomar en con­
sideración distintas fuentes de infor-
Evidencias a favor
Sólo aportó dos:
• Pensar que podía tener una depre­
sión.
• Tener pensamientos obsesivos.
Ambas fueron descartadas como evi­
dencia a favor, pues se concluyó que,
más bien, eran evidencias a favor de
que presentaba un TO C .
Sigue
252
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Evidencias en contra
Evidencias a favor
marión. También mantiene su hábi­
to lector sin dificultad alguna.
• Está ilusionada con sus nuevos pro­
yectos vitales (relación de pareja, te­
ner hijos) y profesionales (amplia­
ción de su negocio). Lo que es
totalmente opuesto a estar pensan­
do en morirse o en suicidarse. (De
hecho, le horrorizaba tener intrusio­
nes obsesivas de hacerse daño a sí
misma).
• Sus obsesiones se caracterizan por:
ser accesibles a su conciencia (las re­
conoce como absurdas, irracionales);
ser contrarias a sus principios, nor­
mas o valores morales (egodistónicas); y por ser incongruentes con su
estado de ánimo (normal la mayor
parte del tiempo). En contraposición
a los pensamientos negativos en la
depresión que se caracterizan por: ser
menos accesibles a la conciencia; ser
más consistentes con el sistema de
creencias de la persona (egosintónicas); y por ser congruentes con el es­
tado de ánimo (triste, depresivo, la
mayor parte del tiempo).
A la vista de este análisis, se incidió en que cualquier persona que
hubiese interpretado sus intrusiones mentales como ella lo había he­
cho y se esforzara continuamente por controlarlas y/o suprimirlas,
terminaría por facilitar que pasaran a convertirse en intrusiones obse­
sivas como había ocurrido en su caso. En consecuencia, cabía con­
cluir que era una persona normal, que no tenía una depresión pero sí
un TOC, y que había solicitado ayuda profesional para aprender a
resolver su problema. Por tanto, si no tenía una depresión, el tener
intrusiones obsesivas debía explicarse de algún otro modo: en este
punto recordamos de nuevo conjuntamente el modelo explicativo
cognitivo-conductual del TOC.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
253
Experimentos conductuales
A lo largo de estas dos sesiones se le indicaron como tareas inter­
sesión la realización de experimentos conductuales como forma
de poner a prueba el contenido de lo que íbamos tratando, como
en el caso anterior. Los experimentos conductuales fueron:
Primero. Durante 10 minutos al día (después de comer) esfor­
zarse por no pensar en un oso blanco y registrar las veces que lo
pensaba mientras realizaba el ejercicio y a lo largo del resto del
día. Durante la siguiente semana, sin hacer el ejercicio, también
se le pidió que registrara las veces que aparecía en su mente la
imagen del oso blanco.
Segundo. Preguntar a personas de su entorno familiar cómo la
veían de alegre o triste en una escala de 0 a 10, y autoevaluarse
ella en el mismo sentido en comparación con cuatro compañeros
de trabajo y con sus amigos. Analizar las evaluaciones y sacar con­
clusiones respecto a su hipótesis de padecer una depresión.
Fusión pensamiento-acción, tipo moral
Box 2. FUSIÓN PEN S A M IE N T O -A C C IÓ N , T IP O M O R A L *•
E je m p lo s :
«Pensar en tener relaciones sexuales con un perro es tan condenable como hacerlo».
«Pensar en suicidarme es tan inaceptable como hacerlo». «Si pienso en atropellar a al­
guien es casi tan inmoral como atropellarle».
Técnicas:
• Comparación de las consecuencias reales para los demás en caso de pensar y en
caso de actuar.
• Informar y contrastar que la valoración moral se relaciona con la elección voluntaria.
• Analizar las elecciones reales del paciente en el ámbito tratado y en otros.
254
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
A N TO N IO
Se ha mencionado el caso de Antonio en los capítulos 2 y 3. Presen­
taba, por una parte, dudas sobre si había atropellado a alguien o pro­
vocado un accidente y conductas de comprobación vinculadas a ello,
y por otra, ideas e impulsos de tocamientos sexuales hacia sus hijos
e hijos de amigos, seguidos de comportamientos de evitación y de
reaseguración. Respecto a estas últimas obsesiones, de contenido
autógeno según la clasificación de Lee y Kwon, el paciente hacía va­
loraciones tanto de sobrestimación de la importancia de los pensa­
mientos (significado revelador): «Esto es indicativo de que en realidad
me excitan, de que en el fondo soy un pederasta, y en consecuencia
potencialmente peligroso», como de fusión pensamiento-acción tipo
moral: «Tener estos pensamientos e impulsos es tan condenable mo­
ralmente como llevarlos a la práctica».
El abordaje de la sobrestimación de la importancia de los pensa­
mientos, que, como en la mayoría de casos de obsesiones autógenas,
fue el primero en realizarse, resultó bastante tranquilizador para el pa­
ciente. Sin embargo, seguía reprochándose intensamente su ocurren­
cia y experimentando ansiedad, pues consideraba que sus pensamien­
tos e impulsos de contenido sexual hacia niños eran equiparables
moralmente a acciones del mismo tipo.
Comparación de las consecuencias reales para los demás
en caso de pensar y en caso de actuar
En primer lugar, se centró el juicio moral en las consecuencias dañi­
nas, dolorosas o negativas en general que puede tener la influencia
del propio comportamiento en los demás, y por tanto se desvincu­
ló del cumplimiento o no de estándares morales subjetivos, más
o menos valiosos para uno, pero que no afectan a los demás. Mu­
chos pacientes no tienen esta concepción, sino que sus estándares
morales personales definen lo bueno o lo malo en función de cier­
tas reglas no siempre relacionadas con las consecuencias para los
demás. Cuando esto sucede de forma intensa, es importante ayu-
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
255
dar al paciente inicialmente a relativizar esta cuestión (no fue nece­
sario en este caso) y replantearla en los términos expuestos.
En definitiva, se compararon los efectos reales que en sus hijos
y en los de los vecinos tenía el hecho de que él tuviera estos im­
pulsos y pensamientos, con los que tendría el hecho de abusar de
ellos verdaderamente. El paciente fue capaz de imaginar con ayu­
da de la terapeuta consecuencias tanto a corto como a largo plazo,
siguiendo este planteamiento:
S i abusara de ellos verdaderamente:
A corto plazo-, angustia intensa, sentimientos de impotencia, miedo de
volver a encontrarse con él, pesadillas, culpa, pérdida de la confianza en
él como padre, conflicto emocional grave, sensación de indefensión,
problemas de concentración en clase, de rendimiento en sus activi­
dades...
A largo plazo-, ambivalencia y rechazo en la relación padre-hijo, pérdida
de referente afectivo adecuado, pérdida de modelo de conducta apro­
piado, desarrollo afectivo inapropiado, sensación de inadecuación, baja
autoestima, empobrecimiento de las relaciones sociales, desconfianza y
temor para las relaciones íntimas, posible estrés postraumático...
Este simple análisis ya le hizo tomar conciencia de que la en­
vergadura de estas consecuencias difícilmente podrían ser compa­
rables a las derivadas del mero hecho de pensar en ello. A conti­
nuación, la pregunta era: «¿En qué afecta a tus hijos que a ti te
pasen estas ideas (obsesiones) por la cabeza?».
Por tener las obsesiones...
• «Evito jugar con mis hijos (o los de amigos o conocidos), sobre todo
si el juego implica algún tipo de contacto físico...». «A veces evito
abrazarles o darles un beso...».
256
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
En realidad, esto apenas afectaba a los hijos de sus amigos/vecinos, pues aunque solían tener encuentros frecuentes y última­
mente el paciente evitaba acudir a ellos, las implicaciones de esto
para los niños no eran de relevancia.
En el caso de sus hijos la reducción de su expresión afectiva y
lúdica sí debía afectarles en alguna medida, si bien la mayoría de
sus actitudes y cuidados como padre estaban conservados.
La siguiente pregunta fue: «¿En qué les perjudica?».
Aunque el paciente respondió que «en nada» (y, en efecto, era
evidente que las consecuencias derivadas de los hechos que está­
bamos valorando no se producirían), se insistió en un análisis más
detallado. En realidad, como puede constatarse en las respuestas a
la primera pregunta, sí que había algunas consecuencias para los
demás en el hecho de que él tuviera estas obsesiones, en particular
las relacionadas con cómo las manejaba: evitando (jugar, mostrar
afecto, etc.).
El haber admitido la respuesta inicial de «en nada», producto
de un análisis precipitado, hubiera favorecido que el paciente per­
diera algo de confianza en la terapeuta, pues seguramente era
consciente de que sus comportamientos evitadores afectaban en
alguna medida al menos a sus hijos. Además, fue una buena opor­
tunidad para que adquiriera consciencia de que en el mundo real
había consecuencias (aunque leves) para aquellos a quienes quería
en relación con sus obsesiones (no eran sólo hipotéticas: si llego a
hacer esto...). Así que había un motivo más para esforzarse por so­
lucionar su problema. Tras este análisis, el paciente ya no equipa­
raba moralmente pensar y actuar para los contenidos de sus obse­
siones sexuales. Sin embargo, se seguía condenando moralmente
por tenerlas. Por ello, se continuó con el siguiente cuestionamiento.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
257
Informar y contrastar que la valoración moral
se relaciona con la elección voluntaria
Se comenzó por establecer un punto de partida claro: que el jui­
cio sobre la moralidad o no de cualquier comportamiento humano,
o incluso de una determinada forma de pensar, es inseparable de
dos elementos clave: la voluntariedad del que lleva a cabo el acto,
y su capacidad o libertad de elección. Una vez acordado esto, se
le preguntó en qué medida le parecía condenable moralmente la
autora del asesinato que había sido noticia hacía unos meses:
se trataba de una médica que había acuchillado a varios pacientes
de la sala de espera, bajo una agudización grave de una enfermedad
mental. Lo que se pretendía explicar con este ejemplo era que por
mucho que unos determinados hechos sean claramente condena­
bles desde una perspectiva ética o moral, ello no siempre significa
que se pueda condenar del mismo modo a la persona que los co­
mete: de hecho, los tribunales no lo hacen en casos como el de la
doctora del ejemplo, ya que bajo un estado de enajenación men­
tal clara, la persona afectada no tiene capacidad real de elección.
En consecuencia:
a) Si es difícil (e incluso cuestionable) condenar moralmente a
una persona que, por cualquier motivo, no obra de forma
consciente y voluntaria,
b) ¿En qué medida se justifica una condena moral a nadie por
experimentar pensamientos e impulsos obsesivos que, por de­
finición, son involuntarios, intrusos, y que no se pueden re­
mediar o evitar tener por mucho que se intente?
Analizar las elecciones reales del paciente en el ámbito tratado
y en otros
La mejor opción para hacer un «juicio moral» sobre el paciente la
teníamos, por tanto, en analizar cuáles eran sus elecciones volun-
258
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
tarias en el tema que nos ocupaba. Por supuesto, no se parecían
en nada a abusar de sus hijos o los de sus amigos, ni a perjudicar­
les en ningún sentido. Precisamente destacaba por lo contrario:
implicarse con ellos (sobre todo con sus hijos, pero también con
otros niños) en aquello que favoreciera su buen desarrollo y bie­
nestar, en la medida en que estaba en su mano. Y procurar que lo
pasaran bien.
CARMEN
También se ha descrito con anterioridad el caso de Carmen
(capítulo 3). Esta mujer, de 43 años, tenía ideas obsesivas de tirar­
se por la ventana. Se trataba tanto de pensamientos, como de im­
pulsos e imágenes (de sí misma subiendo la escalera y tirándose;
de sí misma estrellada contra el suelo en un charco de sangre).
Aparecían muy frecuentemente cuando estaba cansada o enfadada.
Carmen interpretaba estas obsesiones como indicativas de que era
«una inmadura y una mala madre». También, como reveladoras
de que «en realidad lo quería hacer». Estas valoraciones, caracte­
rísticas de sobrestimación de la importancia de los pensamientos,
se abordaron en primer lugar. A continuación se cuestionaron las
valoraciones de fusión pensamiento-acción de tipo moral. La pa­
ciente pensaba que tener estos pensamientos, impulsos e imágenes
de matarse eran absolutamente reprobables, casi tanto como llegar
a hacerlo.
Comparación de las consecuencias reales para los demás
en caso de pensar y en caso de actuar
Se siguió un procedimiento muy similar al descrito para el caso
anterior. Se le preguntó lo siguiente: «¿Cuáles serían las consecuen­
cias para tus hijos si realmente te tiraras por la ventana?».
Carmen se centraba en la consecuencia global de destrozar la
vida a sus hijos por haberlos abandonado, de modo que nos esfor-
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
259
zamos en detallarlo más, haciendo las preguntas que se exponen a
continuación:
• ¿Cuáles serían las consecuencias derivadas de presenciar el
suceso?
• ¿Y las de vivir el despliegue sanitario y policial subsiguiente?
• ¿Y las reacciones emocionales, a corto y largo plazo?
• ¿Se sentirían desorientados, desubicados, desesperanzados,
tristes, impotentes?
• ¿Se sentirían culpables?
• ¿Cómo lidiarían con los sentimientos de rabia por el aban­
dono?
• ¿Vivirían con el temor de imitar a su madre en el futuro?
• ¿Les faltaría la sensación de seguridad de tener a su madre
cerca?
• ¿Les faltaría su afecto y su atención, con todo lo que esto po­
dría suponer?
• ¿Cuánto tiempo tardarían en recuperarse mínimamente?
• ¿Cuánto afectaría esto a sus estudios, actividades...?
• ¿Cuánto la echarían de menos?
• ¿Cuántas veces se preguntarían si se habría podido reme­
diar...?
A partir de las respuestas a estas preguntas, la comparación con
los efectos de simplemente pensarlo o imaginarlo, resultaba ya
casi absurda. A continuación le preguntamos sobre los efectos rea­
les de sus obsesiones en sus hijos:
«¿Cuáles son los efectos reales que tiene en tus hijos y en tu fami­
lia el hecho de que tengas obsesiones de tirarte por el balcón?».
Concluimos los siguientes:
• Adaptarse a vivir con menos luz natural (por tener las persia­
nas bajadas).
260
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Dejar lo que estaban haciendo y acompañarla cuando tenía
que tender.
• Lo que les «salpicara» su angustia, disforia e irritabilidad en
relación con sus obsesiones.
No encontró ningún otro efecto que pudiera haber, lo que la
convenció de que ambas cosas no podían ser de ningún modo com­
parables en términos morales. Este contraste con los efectos reales
para los demás (y para sí) también la ayudó a recobrar la perspec­
tiva, y a interesarse más por analizar y descartar las valoraciones
disfuncionales que se consideran implicadas en el mantenimien­
to del problema. Tras constatar la necesidad de establecer una gran
distancia entre pensar y actuar para la evaluación moral, se anali­
zó hasta qué punto tener estos pensamientos, imágenes e impul­
sos era condenable moralmente.
Informar y contrastar que la valoración moral
se relaciona con la elección voluntaria
De nuevo se planteó que por muy condenable que sea un acto, no
puede serlo la persona que lo realiza, en el caso de que no obre de
forma consciente y/o voluntaria. Se le preguntó hasta qué punto
podría condenarse moralmente a una persona con retraso mental
grave que abusara sexualmente de otra persona. La respuesta fue:
«no tendría ningún sentido». A continuación se extrapoló el razo­
namiento a su valoración, en los siguientes términos, como en el
caso anterior: «Entonces, ¿hasta qué punto se te puede condenar
a ti por experimentar pensamientos, impulsos e imágenes de ma­
tarte, que no eliges tener voluntariamente, te resultan muy desa­
gradables y que ya no sabes cómo hacer para evitar tenerlos?».
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
261
Analizar las elecciones reales del paciente
en el ámbito tratado y en otros
Para poder emitir un juicio moral sobre Carmen en torno a este
asunto, debíamos centrarnos, por tanto, en sus elecciones volun­
tarias:
• Ella elegía de hecho constantemente no matarse, a pesar de
experimentar todo este malestar.
• Elegía, por otra parte, exactamente lo contrario a abandonar
a sus hijos: estaba preocupada e interesada en su desarrollo a
todos los niveles, y de hecho, más bien tendía a ser sobre­
protectora.
Fusión pensamiento-acción, tipo probabilidad
Box 3. FUS IÓN P E N S A M IE N T O -A C C IÓ N , TIPO P R O B A B IL ID A D *•
E je m p lo s:
«Por tener pensamientos violentos puedo actuar violentamente». «Mis padres pueden
tener un accidente: si pienso en el niño Jesús tres veces lo evitaré». «Si paso cerca o
hablo con una gitana o un tuerto me transmitirán energía negativa». «Pensar que tendré
buena suerte repetidas veces me protege de tener mala suerte».
Té cnicas:
• Análisis de evidencias a favor y en contra.
• Experimentos conductuales: influencia mental sobre el mundo tanto positiva como
negativa. Sobre asuntos genéricos y específicos de la preocupación del paciente.
BEATRIZ
Beatriz, cuyo problema se ha descrito en el capítulo 2 en el apartado
de los «repetidores», realizaba múltiples rituales de repetición asocia­
dos fundamentalmente a dos ideas obsesivas: que sus padres pudie­
ran tener un accidente o les pasara algo malo (por ejemplo, un asal-
262
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
to) y que ella pudiera tener mala suerte o que le fueran mal las cosas
en su trabajo y estudios. Los rituales los hacía como prevención para
que esto no ocurriera, eran muy variados y numerosos y consumían
gran cantidad de tiempo: estudiando, tenía que mirar la estampa de
la Virgen y cabecear tres veces en diversas direcciones cada vez que se
le ocurría que podía suceder algo malo a sus padres (25 veces de me­
dia en una sesión de estudio). Aproximadamente con la misma fre­
cuencia tenía que inclinar tres veces el bolígrafo hacia la mesa y una
última más lentamente para que le fuera bien en los estudios. Ritua­
les similares realizaba a la hora de comer, ducharse, vestirse y desves­
tirse, acostarse... y en determinadas circunstancias: si la puerta de la
habitación de sus padres estaba abierta, si abría su escritorio...
Las primeras valoraciones que se abordaron fueron las de fusión
pensamiento-acción de tipo probabilidad, que eran las que mayor
peso tenían en su cuadro obsesivo, como suele observarse en la ma­
yoría de pacientes del subtipo repetidores.
Análisis de evidencias a favor y en contra
PRIMERA VÍA
En primer lugar, se le planteó analizar las evidencias que podía­
mos obtener a favor y en contra de que realizar estas repeticiones
realmente tuviera efectos en el mundo real, sobre la base de su ex­
periencia. Transcribimos un resumen del diálogo:
Terapeuta-. ¿En algún momento desde que empezaste a tener manías (so­
bre los 12 años) ha habido una temporada en que por algún motivo
no las hicieras?
Beatriz-. Bueno, cuando iba a la otra terapia.
Terapeuta-. Y ¿cuánto tiempo, aproximadamente, estuviste sin hacer mu­
chas de ellas?
Beatriz: Pues casi un año, y luego, poco a poco, me fui enganchando
otra vez.
Terapeuta: Y durante ese año, ¿sucedió alguna desgracia a ti o a tu fami­
lia, tus padres tuvieron algún accidente, sacaste peores notas?
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
263
Beatriz-. Pues no. No.
Terapeuta: Entonces podemos apuntar este hecho en la columna de evi­
dencias en contra de la idea de que las repeticiones rituales que haces
protejan a tu familia, o de que si no las hicieras habría consecuencias
reales para ti o para ellos.
Beatriz: Sí.
Terapeuta: Podemos analizarlo también en el otro sentido: ¿has tenido
alguna experiencia especialmente dolorosa en los últimos años?
Beatriz: Claro. Cuando me dejó mi novio (motivo reciente, hacía algu­
nos meses, de la reagudización de los síntomas).
Terapeuta: Si no recuerdo mal, estuviste intensamente afectada por ello
bastantes meses. ¿Todavía lo estás?
Beatriz: Lo he pasado muy mal, sobre todo porque me engañó, me dijo
que era porque se iba a estudiar al extranjero, y yo no entendía
nada. Y después supe que iba con otra chica, y ya no sabía qué
creerme.
Terapeuta: Y ¿por qué crees que dejó la relación?
Beatriz: No sé. Más que quererme creo que tenía obsesión conmigo:
yo era perfecta según él, me tenía en un altar. A veces pensaba
que me tenía celos. Yo era dominante con él, con la persona que
mejor me tenía que portar era con la que peor... Creo que mu­
chas veces le anulaba, pensando que era mejor lo que yo pensa­
ba, porque él era muy infantil, lo que más le gustaba era la
Game-Boy. Me decía: lo que tú quieras o habla tú que lo haces
mejor...
Terapeuta: ;Te parecía que él estaba cómodo en esa situación?
Beatriz: Sí, parecía. Pero a lo mejor se cansó. De todas formas, lo que
me dijo para dejarlo no es normal, pienso.
Terapeuta: En cualquier caso, no parece que tuviera que ver con que hi­
cieras o no rituales, sino que pudo haber razones específicas para que
él quisiera dejarlo: «se cansó», o el tipo de relación que llevabais ya
no le valía, se enamoró de otra chica...
Beatriz: Seguramente, claro.
Terapeuta: Y cuando te dejó, ¿llevabas cuatro años ritualizando tanto
como ahora?
Beatriz: No, tanto no. Desde que él me dejó esto ya es una barbaridad.
Pero desde que acabó la terapia, hará cinco años, volví a hacer las
manías y llevo varios años haciendo muchas.
264
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Terapeuta: Pues entonces lo apuntamos como evidencia de que los ritua­
les y las manías no previenen que pasen cosas negativas en tu vida.
Y recuerdo, por otro lado, que tu abuelo, al que tanto querías, falle­
ció hace dos años.
Beatriz: Bueno, no llega.
Terapeuta: Este hecho también arroja dudas sobre la capacidad de los ri­
tuales para prevenir sucesos negativos que seguías haciendo esa tem­
porada. Supongo que también podemos apuntarlo...
El cuestionamiento de FPA tipo probabilidad no fue difícil con
Beatriz, ya que contábamos con una época anterior de un año en
que había estado sin hacer rituales tras tratamiento de EPR, y re­
cientemente se habían producido dos sucesos negativos importan­
tes en el contexto de estar haciendo rituales con intensidad.
En muchas ocasiones, los pacientes repetidores han pasado
parte de su vida de adolescentes y adultos sin ritualizar, hasta que
se instauró el problema, lo cual permite este mismo tipo de cues­
tionamiento. Pero en ocasiones este tipo de ritos se remonta a la
infancia, y el paciente llega a argumentar, incluso constatando que
ha habido acontecimientos negativos a lo largo de los años a pesar
de los ritos, que podrían haber sido muchos más si no los hubiera
hecho. En estos casos, al menos se puede llegar al acuerdo de que
no podemos saber qué hubiera pasado, ni si lo que hubiera pasa­
do hubiera sido positivo o negativo. Y que para poder afirmarlo
habrá que ponerlo a prueba adecuadamente.
SEG U N D A VÍA
Otra forma de plantear el cuestionamiento es a la inversa:
• ¿Crees que la gente a la que le va bien en la vida en general,
hace muchos rituales?
• ¿Cuántas veces repetirán las secuencias de ducha, los ritos
al vestirse, etc., los que sacan buenas notas, los que tienen
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
265
buenas relaciones familiares, a quienes no las deja el novio...?,
o lo que quiera que el paciente considere ser afortunado.
Ante este tipo de cuestionamiento, los pacientes suelen respon­
der que tienen claro que otras personas a quienes les van bien las
cosas, no hacen rituales. Por tanto, lo que hay que plantear a con­
tinuación es cómo se explica que en su caso la buena suerte, o
simplemente el que no sucedan cosas negativas, sí dependa de sus
rituales, es decir, por qué en su caso no funciona (o no se puede
aplicar) la regla o norma general que es aplicable para el resto
de las personas.
TERCERA VÍA
En el debate anterior, una buena parte de los pacientes tratados
para los que este sesgo era el más relevante respondieron que: «es
que yo soy especial». Siempre en sentido negativo («todo me pasa
a mí», «soy el pupas» o «haciendo lo mismo que otros compañe­
ros en las relaciones sociales, a mí me sale peor»). Es importante
caer en la cuenta (y hacérselo ver así al paciente) de que este tipo
de afirmaciones encierran también el matiz omnipotente que
aporta «el ser especial». Sobre esta cuestión conviene también cen­
trarse y llevar a cabo el cuestionamiento y debate oportunos, que
siempre es costoso, pero a la vez es muy importante, por no decir
imprescindible, para que el paciente pueda evolucionar. Resul­
ta más difícil darse cuenta de que uno no hace lo mismo que los
demás cuando obtiene peores resultados por razones diversas (por­
que no se le da bien, no trabaja lo suficiente, no ha tenido apenas
experiencia, o por su forma de relacionarse con los demás), que
pensar que uno es especial, aunque sea para mal. Pero si no se da
cuenta, es seguro que no podrá hacer todo lo que esté en su mano
para acercarse a sus metas (sea poco o mucho, requiera esfuerzo
sostenido o sea azaroso, etc.). Para trabajarlo se analizan eviden­
cias a favor y en contra de las opciones que se formulen.
266
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUARTA VÍA
Por último, también es útil analizar con los pacientes qué fun­
ción pudo haber tenido, cuando se pusieron de manifiesto estas
creencias de fusión entre pensamiento y acción, el llegar a creer
que lo que sucediera a su alrededor podía depender de que reali­
zara o no sus rituales. Habitualmente, la función de los rituales
es la de intentar rebajar la incertidumbre y aumentar la sensación
de control sobre acontecimientos que escapan a una cosa y otra.
La autotranquilización que produce el ritual está así asociada a
esa (falsa) sensación de control y a la disminución de la incomo­
didad que genera la incertidumbre sobre el futuro. Se trata, por
tanto, de que se ponga de manifiesto que hay acontecimientos
cuyo devenir es incierto y que no dependen de la propia actua­
ción, y que otros, si bien pueden depender en alguna medida
de lo que uno haga o deje de hacer, son realmente muy difíciles de
controlar y predecir. Como consecuencia, hay que asumir, por
ejemplo, la posibilidad de que un familiar tenga un accidente, y
que evitarlo o disminuir la posibilidad de que suceda puede de­
pender, en parte y en contadas ocasiones, de lo que uno haga o
diga (por ejemplo, impedirle coger el coche si ha bebido o está
cansado, o rogarle que no lo haga). Pero, en todo caso, lo que
haga o no el familiar dependerá en última instancia de su volun­
tad. Y si al final tiene o no un accidente, hay que asumir que las
causas principales no necesariamente estarán relacionadas con que
haya bebido o esté cansado. Pero sobre todo debe quedar claro
que lo que uno puede hacer para aminorar la posibilidad del acci­
dente debe tener una relación clara con eso que se pretende evitar
o prevenir. Y los rituales no ejercen ninguna influencia real sobre
la posibilidad o no de que se produzca el accidente. El mismo ra­
zonamiento se aplicó recurriendo a un ejemplo más positivo: para
que le fuera mejor en los estudios o en el campo profesional, su
comportamiento debía estar relacionado con el objetivo: trabajar
y esforzarse más. Pero repetir las cosas más veces, o de determi­
nada manera, no guardaba relación con el objetivo y, además,
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
267
interfería negativamente con su consecución (pérdida de tiempo,
consumo de recursos, etc.).
Para trabajar todos estos contenidos se dedicaron dos sesiones
y media a esta paciente, y otra media de recuerdo con posteriori­
dad. Debemos añadir que se trata del sesgo más resistente al cuestionamiento de los que en este libro se tratan, y para algunos pa­
cientes puede resultar en extremo complicado.
Experimentos conductuales
Entre los experimentos conductuales que acordamos realizar para
poner a prueba la hipótesis de que los pensamientos influyan en
el mundo real, estaban los siguientes:
En la primera sesión, sobre eventos positivos y negativos que
no revestían una especial relevancia personal: pensar a diario con
una determinada frecuencia que le iba a tocar la lotería y también
que se iba a estropear la nevera. Ninguno de esos sucesos ocurrió.
En la segunda sesión, sobre eventos positivos y negativos de
mayor relevancia personal: pensar diariamente con una determi­
nada frecuencia que su ex novio iba a llamarla para retomar la re­
lación, y que ella se iba a romper una pierna.
En la última sesión, ya sobre el contenido de sus obsesiones: de­
jar de hacer los rituales vinculados al temor a que le fuera mal en
los estudios el día anterior a recibir las notas. Y posteriormente
pensar que sus padres podían tener un accidente. La paciente pudo
comprobar que ninguno de los sucesos temidos ocurrió en realidad.
TOMÁS
El caso de Tomás se ha descrito también en el capítulo 2 como ejem­
plo de pacientes «repetidores». Realizaba varios rituales de repetición
ligados a tres pensamientos obsesivos relacionados con que pudieran
ocurrirle desgracias: que pudiera tener un accidente, que pudiera en­
268
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
fermar o morirse, o que pudiera tener mala suerte en sus negocios.
Las conductas ritualizadas las llevaba a cabo para prevenir que esto
no ocurriera, y consistían en repetir lo que estaba haciendo en ese
momento (abrir y cerrar una puerta, abrir y cerrar un interruptor de
luz, ponerse y quitarse una pieza de ropa, acostarse y levantarse de su
cama, etc.). Dichos rituales manifiestos le ocupaban gran cantidad
de tiempo y le preocupaban, puesto que su hijo (de 4 años) había
comenzado a imitarlos.
El problema se había iniciado hacía dieciocho meses. Anterior­
mente, cuando tenía 23 años (hace once años) también tuvo manías
(de orden y simetría) asociadas a pensamientos obsesivos de que
pudieran ocurrirle desgracias o cosas malas en general (a su salud y a
su vida profesional, familiar y sentimental), que remitieron espon­
táneamente al cabo de unos meses. Como puede deducirse, en este
paciente el tratamiento cognitivo se inició con el abordaje de sus va­
loraciones de fusión pensamiento-acción, tipo de probabilidad, pues
eran cruciales en el desarrollo de su cuadro obsesivo.
Análisis de evidencias a favor y en contra
El primer paso, com o en el caso de la paciente anterior, fue pro­
ponerle que analizáram os las evidencias que podíam os tener a
favor y en contra de que sus rituales manifiestos tuvieran reper­
cusiones en el m undo real partiendo de su experiencia. Transcri­
bimos un resumen de esta sesión:
Terapeuta-. Dices que comenzaste a tener manías a los 23 años y que és­
tas desaparecieron al cabo de unos meses, así como las conductas ri­
tualizadas (de orden y simetría) que hacías para evitar que pudieran
ocurrirte desgracias o cosas malas en aquel momento. Y que durante
once años no volviste a tener manías. ¿Fue así como ocurrió?
Tomás-. Sí. Durante todos esos años no volví a tener manías. Fue hace
dieciocho meses cuando, otra vez, volví a tener las manías.
Terapeuta: Y a lo largo de esos once años ¿te ocurrió alguna desgracia
relacionada con tu salud, tu vida familiar, tu vida sentimental o tu
vida profesional (negocios)?
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
269
Tomás: Lo cierto es que no. No me ha ocurrido nada malo.
Terapeuta: Teniendo en cuenta este hecho, podemos concluir que tus
rituales de repetición no te protegen de posibles desgracias, ya que
durante once años no los has realizado y ello no ha tenido conse­
cuencias en tu vida real. ¿Lo podemos considerar como una prueba
de evidencia en contra de la idea de que tus rituales evitan que te
sucedan desgracias en tu vida real?
Tomás: Yo no había caído en eso, pero sí lo tomo como una evidencia en
contra.
Terapeuta: Ahora lo vamos a analizar teniendo en cuenta los últimos
dieciocho meses, desde que vuelves a tener las manías y los rituales.
¿Has tenido alguna desgracia o te ha ocurrido alguna cosa mala (en
relación con tu salud, algún accidente de tráfico, algún problema
en tu trabajo o en tu negocio de compra-venta de terrenos, o en tu
vida en general)?
Tomás: Sí, quería comprar un terreno y le hice una oferta al dueño que
le pareció bien pero cuando íbamos a formalizar la operación se vol­
vió atrás, y decidió no vendérmelo; tuve que anular el préstamo bancario que había hecho para comprarlo. Además, durante este tiempo
se murió mi mejor amigo y también falleció mi suegro, y esto me
dolió mucho aunque no me afectara directamente a mí.
Terapeuta: Entonces, ¿el fracaso en la compra del terreno te contrarió
e incomodó, puesto que perdiste una oportunidad y además per­
diste dinero al tener que cancelar el préstamo bancario que habías
hecho?
Tomás: Sí, me cabreó bastante. Pero lo que creo que afectó más a mi
problema fue la muerte de mi amigo y de mi suegro, ya que desde
entonces aumenté más rituales para que yo no enferme y/o acabe
muriéndome.
Terapeuta: ¿Te explicó el dueño del terreno por qué cambió de opinión?
Tomás: Sí, me dijo que una de sus hijas, a última hora, le pidió el terre­
no para construirse una casa y trasladarse a vivir al pueblo. Econó­
micamente no necesitaba el dinero de la venta y prefirió tener a su
hija viviendo cerca, en el mismo pueblo. La verdad es que se dis­
culpó conmigo por haber cambiado su decisión e incluso se ofre­
ció a ayudarme a pagar los gastos de la formalización del préstamo,
pero yo no lo acepté. De hecho, sigo manteniendo con él una buena
relación.
270
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Terapeuta: Entonces, el que no se materializara la compra del terreno no
parece que tuviera relación con que tú hicieras o no los rituales, sino
que más bien tuvo que ver con la petición que le hizo su hija (pre­
firió tener a su hija cerca en vez de disponer de más dinero).
Tomás: Sí, así fue.
Terapeuta: Respecto a la muerte de tu amigo y tu suegro, ¿cuál fue la
causa de su muerte?
Tomás: Mi amigo tenía un tumor cerebral y mi suegro tenía un cáncer
de pulmón.
Terapeuta: Entonces, la causa de la muerte de estas dos personas no pa­
rece que tuviera relación con que tú hicieras o no rituales, ¿no te
parece?
Tomás: Por supuesto que no tiene relación, el que yo repita o no varias
veces una conducta no puede provocar o evitar que una persona en­
ferme y llegue a morir o que pase todo lo contrario.
Terapeuta: Si tienes tan claro que tus rituales no pueden tener conse­
cuencias en la vida real de los otros (prevenir que enfermen o mue­
ran), ¿cómo te explicas que creas que sí lo pueden tener en tu vida
(no enfermar, no morir, no tener un accidente, tener éxito en los ne­
gocios)?
Tomás: Me has pillado, ya caigo, tampoco en mi caso los rituales pueden
asegurarme (prevenirle) que no me pasen cosas negativas. Lo único
que consigo es perder el tiempo con mis repeticiones y que mi hijo
acabe pensando que tiene un padre que está pirado.
Terapeuta: ¿Te parece que concluyamos anotando estos dos hechos como
una evidencia en contra de que tus rituales pueden prevenir que te
ocurran a ti o a otras personas sucesos negativos?
Tomás: Sí, estoy de acuerdo.
Aunque después de este debate el paciente ya rechazaba que sus
rituales pudieran prevenir que le ocurrieran sucesos negativos en
su vida y en la de otras personas, se le propuso plantearse el cuestionam iento en sentido opuesto.
Terapeuta: ¿Piensas que a las personas que les van bien las cosas en su
vida es porque hacen muchos rituales de repetición?
Tomás: No, no creo que sea por eso. Será porque se esfuerzan en
conseguir lo que quieren, también puede influir que tengan suerte
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
271
y que las circunstancias de su vida en ese momento sean favo­
rables.
Terapeuta: Entonces ¿no crees que ello se deba al número de veces que
abren o cierran una puerta, enciendan o apeguen una llave de luz,
alisen o no las arrugas de su camiseta del pijama... para que no enfer­
men, no tengan un accidente, les vaya bien en los negocios o no se
mueran...?
Tomás: Pues no, no creo que eso sea posible.
Terapeuta: Si piensas así, ¿cómo explicas que en tu caso sí creas que de­
pende de tus rituales?
Tomás: Lo creía pero ya no lo creo. Ahora veo claro que mis rituales no
pueden garantizarme que las cosas me vayan bien. Yo soy un ser hu­
mano como el resto de las personas, y por tanto si los otros no fun­
cionan así yo tampoco.
Terapeuta: Te parece, pues, que anotemos este hecho como una eviden­
cia en contra de que tus rituales pueden prevenir que te ocurran a ti
o a otras personas sucesos negativos.
Tomás: Por supuesto, anótalo.
Llegados a este punto se decidió no proseguir con la discusión
cognitiva, ya que el paciente había conseguido detectar y plantear­
se el cambio de sus valoraciones disfuncionales de FPA-P. Esta ta­
rea de reestructuración cognitiva ocupó dos sesiones.
Experimentos conductuales
Se le propusieron las siguientes tareas a realizar entre las sesiones
ocupadas en debatir las creencias FPA-P:•
• Después de la primera sesión: pensar veinte veces al día que
le iban a ascender en su trabajo y también que se iba a es­
tropear la alarma de su casa.
• Después de la segunda sesión: a) pensar veinte veces al día
que iba a morirse mientras dormía y que tendría un accidente
conduciendo su moto; b) dejar de hacer los rituales relacio-
272
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
nados con el m iedo a que le fuera mal en el negocio de com ­
pra-venta, tres días antes de formalizar una venta de terrenos
de su propiedad.
Necesidad de controlar los pensamientos
Box 4 . N EC ES ID A D DE C ON TR OLAR LOS PENS AM IENTO S •
E je m p lo s:
«Sería mejor persona si controlara este pensamiento». «Puedo controlar mis pensa­
mientos si practico lo suficiente». «Debo esforzarme por controlar mis pensamientos».
«Yo debería controlar mis obsesiones».
T é cn ica s:
• Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas.
• Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de controlar «todo» y, en particular,
obsesiones y pensamientos.
• Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia y los esfuerzos a que da lugar.
(Estos dos puntos están incluidos en el primero).
• Experimentos conductuales específicos.
EDUARDO
Eduardo es el paciente de 33 años descrito en el capítulo 2 como
ejemplo de «dudas puras». Cuando acudió a consulta hacía un año
que había empezado a tener dudas obsesivas sobre si le gustaban las
mujeres, si le gustaba practicar el sexo, si tendría otra relación sen­
timental, si quería a su ex novia, si deseaba volver de nuevo con su
ex novia y si su vida tenía sentido. Además tenía imágenes obsesivas
en las que visualizaba una vagina. Estas intrusiones obsesivas las va­
loraba como irracionales, absurdas, pero no podía apartarlas de su
mente a pesar de sus reiterados esfuerzos por eliminarlas y controlar­
las. Intentaba disminuir la angustia que le generaban sus dudas obse­
sivas mediante pensamientos de contraste, distrayéndose haciendo
diversas actividades, transcribiendo sus rumiaciones obsesivas o evi­
tando intimar con mujeres cuando estaba sobrio. Pero sobre todo se
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
273
esforzaba continuamente por controlarlas y suprimirlas: «no quiero
seguir dudando de todo, tengo que sacar de mi cabeza todas esas du­
das», «si me esfuerzo lograré dominar la imagen, stop, olvídala, deja
de verla».
Una de las valoraciones más relevantes que hacía el paciente cuan­
do se presentaban estas dudas e imágenes obsesivas era que «debía
eliminarlas de su mente y debía esforzarse al máximo por lograr con­
trolar sus pensamientos, sus obsesiones». De modo que la importan­
cia de controlar el pensamiento era uno de los dominios de creencias
a partir del cual hacía las valoraciones disfuncionales de sus intrusio­
nes obsesivas, y en su caso tuvo un papel central tanto en el desarro­
llo como en el mantenimiento de su problema.
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas
Para trabajar las atribuciones que hacía el paciente de que debía y
podía controlar sus obsesiones se usaron, entre otras, técnicas te­
rapéuticas características de la terapia racional emotiva de Albert
Ellis.
Comenzamos por la valoración de «yo debería y puedo contro­
lar mis pensamientos y mis obsesiones, como exigencia a mí mis­
mo». Es decir, la exigencia llevaba implícita la formulación de un
«yo no debería tener esos pensamientos e imágenes obsesivas, por
tanto yo debo lograr que no estén».
PRIMER PASO
Invitar al paciente a cuestionarse si la norma de la que partía era rígida
Debido a la formulación que hacía (no debería tener/debo lo­
grar) el paciente respondió que, efectivamente, la norma de la
cual partía era rígida. Se trataba, pues, de una exigencia que ele­
vaba a la categoría de ley y que se autoimponía alcanzar, aunque
su experiencia le evidenciaba lo opuesto. En consecuencia, como
sus «no debería tener» y «debo lograr» no se cumplían, su fracaso
274
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
le provocaba reacciones emocionales negativas (impotencia, culpa,
enfado, desesperación, sentimientos de iracas...). Como conclu­
sión, conjuntamente establecimos que si la exigencia es rígida,
cuando la realidad la contradiga, lo pasaremos peor que si flexibilizamos la norma.
SEGUNDO PASO
Instar al paciente a preguntarse si la norma era realista
Como introducción a este bloque le propusimos consensuar
una definición de ley y poner ejemplos que se ajustaran a ella.
Nos decidimos por la siguiente definición de ley: «son las reglas
naturales a que están sometidos los fenómenos de la naturaleza, de
modo que éstos se verifican siempre según ellas y, por lo tanto, se
pueden predecir» (Diccionario de uso del español, de María Moliner). Entre el paciente y el terapeuta se aportaron ejemplos como
los siguientes: el agua hierve cuando alcanza 350° de temperatura;
la ley de la gravedad; todos los seres humanos nacen y mueren.
En todos estos casos vimos que se cumplía la definición de ley
adoptada, ya que los hechos enunciados se cumplían siempre y
del mismo modo, y además podíamos predecir que ocurría de esa
forma en todos los casos.
En cambio, la conducta humana está regida por leyes (conjun­
to de reglas que la explican) mucho más complejas y diversas. Se
le propuso al paciente que tomara en cuenta la siguiente pro­
puesta: «podríamos establecer como procedimiento para decidir
si un comportamiento humano se rige por una ley o norma el
que se cumpla siempre, ¿que te parece?». Su respuesta fue afirma­
tiva («tal como ocurre por ejemplo con la ley de la gravedad»,
añadió). A continuación iniciamos la puesta a prueba de sus «le­
yes»: «yo no debería tener esos pensamientos e imágenes obsesivas,
por lo tanto yo debo lograr que no estén». Con relación a la prime­
ra «ley» (no debería tener esos pensamientos) era obvio que no
se cumplía, puesto que tenía esos pensamientos frecuentemente.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
275
Con respecto a la segunda (debo lograr que no estén), tampoco
se cumplía, puesto que a pesar de sus esfuerzos no conseguía de­
jar de tenerlos.
Por tanto, concluimos que debía de haber otras leyes y/o reglas
en la realidad del paciente que explicaran el porqué de sus obse­
siones y la imposibilidad de eliminarlas de su mente. En este pun­
to se le propuso buscar conjuntamente otras posibles leyes que
explicaran mejor lo que en realidad le estaba ocurriendo. Decidi­
mos buscar evidencias a favor y en contra de que fueran normas
que se cumplían también en el resto de las personas (universales).
Como evidencias a favor encontramos las siguientes:
• Todos los seres humanos tienen actividad mental voluntaria
e involuntaria, y por tanto el paciente también.
• Dentro de la actividad mental involuntaria del ser humano
se encuentran fenómenos mentales que irrumpen en el flujo
consciente del pensamiento y cuyo contenido es agradable,
tales como: recuerdos que nos hacen reír, imágenes o fanta­
sías que nos hacen soñar despiertos, encontrar de pronto la
solución a una cuestión que nos preocupaba, dudas que nos
hacen ampliar nuestro conocimiento, como por ejemplo en
el caso de los científicos, etc. Este tipo de fenómenos menta­
les habían sido experimentados por el paciente en muchas
ocasiones, como es natural.
• También dentro de la actividad mental involuntaria del ser
humano se encuentran fenómenos mentales que irrumpen
en el flujo consciente del pensamiento pero cuyo contenido
es desagradable y que reciben el nombre de intrusiones men­
tales. Recordando en este punto el modelo explicativo de las
sesiones iniciales, asumimos que esas intrusiones se presen­
tan en forma de imágenes, pensamientos, dudas, impulsos o
preocupaciones, y su contenido es muy variado. Este tipo de
intrusiones también las había tenido y experimentado, como
la mayor parte de la gente.
276
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
A continuación comenzamos a buscar evidencias en contra
de que los seres humanos tuvieran actividad mental involuntaria de
contenido agradable o desagradable. Y como cabe esperar, no
encontramos ninguna. En consecuencia el paciente aceptó que por
el hecho de ser humano era normal tener intrusiones mentales, y
por tanto no podía hacer nada para cambiar esa ley universal.
Después le planteamos que en su caso, y en el de otras perso­
nas que están en sus mismas condiciones, pueden existir otras
reglas (leyes) que les afecten directamente y que expliquen cómo
algunas de las intrusiones mentales normales desagradables pasa­
ron a convertirse en obsesiones. Le invitamos a descubrirlas entre
los dos y éstas fueron las reglas que se encontraron:
• Cualquier persona que le dé un significado personal a sus in­
trusiones mentales («¿estaré perdiendo el control sobre mí
mismo?»; «en el fondo será que soy una mala persona»...), las
valore como peligrosas («por pensar eso puedo enloquecer,
puedo dañar a otras personas») y considere que no puede
soportarlas («esto es horroroso, insufrible»), experimentará
un gran malestar emocional (angustia, miedo, ansiedad, tris­
teza, culpa...) cuando aquéllas se manifiesten.
• Cuando una persona experimenta malestar emocional, se
esfuerza por hacer algo (estrategias de neutralización) para
atenuarlo y/o eliminarlo (ritualizar conductas, evitar situa­
ciones, autotranquilizarse, buscar reaseguración, intentar con­
trolar y/o eliminar las intrusiones...). Pero esa consecuencia
positiva inmediata que obtiene (aliviar su angustia) se acaba
convirtiendo en un potente refuerzo que le lleva a repetir
una y otra vez ese comportamiento.
• Con todo ello logra que sus esfuerzos conscientes para con­
trolar y/o eliminar sus intrusiones mentales sean ineficaces
y tengan un efecto contraproducente, a medio y largo pla­
zo, ya que facilitan que aumente su sensación de fracaso y
su frecuencia de aparición, y así consigue que se mantengan
a lo largo del tiempo (efecto paradójico). En definitiva, las
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
277
intrusiones mentales neutras que presentaba inicialmente la
persona se acaban transformando en obsesiones.
• Sin embargo, no sucede lo mismo con todas las intrusiones
mentales desagradables (aquí se recogió la información obte­
nida en el INPIOS sobre intrusiones que no se habían con­
vertido en obsesiones en su caso). La diferencia con las que
sí que se habían convertido en obsesiones estaba en las inter­
pretaciones que hacía de ellas y en sus esfuerzos por «no
pensar». Por tanto, en él se cumplía con claridad la norma
que estábamos aplicando: que una intrusión desagradable se
convierta en una obsesión depende de cómo él la valore o
interprete y de que intente quitársela de la cabeza por todos
los medios.
Finalmente llegamos a las siguientes conclusiones:
• Todos los seres humanos tienen actividad mental involunta­
ria y dentro de ésta se encuentran las intrusiones mentales.
• Sólo las personas que hacen valoraciones negativas de esas
intrusiones y que intentan neutralizar el malestar emocional
que ello les ocasiona mediante estrategias de control inade­
cuadas (como en su caso era esforzarse continuamente por
controlarlas y/o eliminarlas) logran, paradójicamente, que se
conviertan en intrusiones mentales obsesivas.
• Por tanto, no era realista plantearse su «yo no debería tener
esos pensamientos e imágenes obsesivas» ni su «yo debo lograr
que no estén».
• En cambio, le sería más útil y factible plantearse qué podía
hacer para lograr que sus obsesiones pasaran a ser meras in­
trusiones mentales (ley universal). La respuesta a esta cues­
tión pasa por cambiar determinadas reglas específicas que si­
gue el paciente (valoraciones disfuncionales y estrategias de
neutralización inadecuadas) que permitan romper el círculo
vicioso que facilite el paso de las intrusiones obsesivas a in­
trusiones neutras.
278
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
TERCER PASO
Preguntar al paciente si la norma le había resultado adaptativa
Después de la discusión cognitiva realizada antes, el paciente
tenía claro que sus esfuerzos por controlar y suprimir sus intrusio­
nes obsesivas eran a todas luces ineficaces y contraproducentes.
A continuación, de forma espontánea, aportó las siguientes desven­
tajas que le había ocasionado haber mantenido dicha norma:
• El incremento de las intrusiones obsesivas y el mantenimien­
to de las mismas a lo largo del tiempo.
• El aumento de la sensación de fracaso y, como consecuencia
de ello, la presencia de un estado de ánimo negativo.
• La interferencia negativa en su rendimiento profesional,
pues desviaba gran parte de sus recursos atencionales a esfor­
zarse por lograr controlar y/o suprimir sus obsesiones en de­
trimento de su capacidad de concentración y ejecución.
• El deterioro progresivo y finalmente la ruptura de su rela­
ción sentimental.
• El malestar emocional que le generaba comprobar que su
norma no se cumplía en la realidad («a pesar de que me es­
fuerzo continuamente no puedo controlar mis obsesiones»).
• El haber aprendido a ingerir abusivamente alcohol como
forma de dejar de pensar y tranquilizarme, consiguiendo con
ello tener dos problemas: el T O C y una dependencia del
alcohol. El resultado final de todo ello había sido no disfru­
tar de su vida social en su tiempo libre y su deterioro físico
como consecuencia de las intoxicaciones episódicas.
• En definitiva, su calidad de vida se había deteriorado consi­
derablemente (bajas laborales, ruptura de pareja, dependen­
cia del alcohol, episodios depresivos...).
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
279
Experimentos conductuales específicos
Este paciente pensaba que debía controlar sus pensamientos «por­
que si no los consigo eliminar perderé ya del todo el control de
mi mente y viviré en angustia permanente». Para poner a prueba
esta creencia, se le propuso el siguiente experimento: durante tres
días completos, no intentar controlar sus imágenes y pensamientos
obsesivos, simplemente dejarlos estar ahí, o bien dejarlos correr...
Durante los tres días siguientes, tratar de controlarlos con sus
procedimientos habituales.
Este ejercicio le resultó difícil y no consiguió realizarlo la pri­
mera vez que se le propuso, pero sí la siguiente, tras hablarlo en la
sesión y formular explícitamente las dos hipótesis a contrastar y
sus predicciones. El paciente pudo darse cuenta de que, a pesar de
la angustia que le supuso inicialmente dejar que los pensamientos
estuvieran en su conciencia sin intentar controlarlos, no se sintió
más fuera de control que la semana siguiente. De hecho, el tercer
día tenía ya la sensación de estar menos descontrolado interior­
mente. Así que descontrolando no perdía el control de su mente, y
aumentaba paradójicamente su sensación de control. También
pudo observar que el nivel de angustia disminuía en la medida en
que pasaba el tiempo en cada ocasión, y que el tercer día le resul­
tó más fácil hacer el ejercicio, de modo que no sólo no se confir­
mó la hipótesis de vivir en angustia permanente, sino que ésta pa­
recía menguar cuando relajaba el control.
LORENZO
Lorenzo, de 33 años, ya descrito en el capítulo 2, presentaba ideas
obsesivas de contenido blasfemo desde hacía tres años. Los estímulos
disparadores inmediatos eran la lectura de la Biblia, y los inespecífi­
cos, cualquier situación en la que se encontraba. Cuando tenía el
pensamiento blasfemo, una de las valoraciones disfuncionales que
más frecuentemente hacía se relacionaban con la importancia de
280
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
controlar los pensamientos: «puedo controlar mis pensamientos si
practico lo suficiente», «debería ser capaz de controlar mis obsesio­
nes» o «debo esforzarme al máximo por controlar mis pensamien­
tos». Pero a pesar de sus esfuerzos no lograba eliminar de su mente
dichos contenidos, que le resultaban totalmente contradictorios con
sus creencias y planteamientos morales (egodistónicos), logrando con
ello experimentar una y otra vez una sensación continua de fracaso y
de pérdida de control sobre su mente, con el resultado final de cen­
trar más su atención sobre este tipo de pensamientos blasfemos (efec­
to rebote). Las interpretaciones centradas en la importancia de con­
trolar sus intrusiones blasfemas incidían en repetir una y otra vez el
círculo vicioso en el que se encontraba; es decir, en el desarrollo y
mantenimiento de su TOC.
Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de controlar «todo»,
y en particular obsesiones y pensamientos
Antes de tratar este sesgo, el paciente se sentía totalmente identifi­
cado con valoraciones disfuncionales como éstas: «puedo contro­
lar mis pensamientos si practico lo suficiente», «debería ser capaz
de controlar mis obsesiones» o «debo esforzarme al máximo por
controlar mis pensamientos». No obstante, a lo largo de las pri­
meras sesiones psicoeducativas empezó a reflexionar acerca de que
esto no era posible.
Lo primero que se abordó en la sesión fue llegar a la conclu­
sión previa de que si uno se esfuerza en controlar sus pensamien­
tos es porque cree que debe hacerlo, pero si cree que «debe» es
porque parte de la creencia de que «puede» conseguirlo. A partir
de aquí se empezó la discusión cognitiva sobre si uno «puede»
controlar realmente sus pensamientos. Se le animó a que encon­
trara evidencias a favor y en contra de la posibilidad de controlar
sus obsesiones y pensamientos, con el fin de analizarlas conjunta­
mente, comenzando por las evidencias en contra de tal posibili­
dad. El resultado fue el siguiente:
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. SEGUNDA PARTE
281
Evidencias en contra
Evidencias a favor
• Que existen intrusiones obsesivas (la
primera evidencia que encontró el
paciente fue ésta, una vez había en­
tendido el fenómeno de la intrusión
y tras encontrar en ella una hipóte­
sis explicativa de lo que le estaba
ocurriendo, es decir, de su trastorno
obsesivo-compulsivo). «Si por la cien­
cia están estudiados estos fenómenos
quiere decir que existen, que existen
unos fenómenos cognitivos cuyas ca­
racterísticas son que aparecen sin
que uno quiera que aparezcan».
• Uno no puede decidir en lo que va a
estar pensando en cada momento del
día. Durante gran parte del día el ce­
rebro va generando pensamientos
espontáneamente. A algunos de ellos
se les dedica cierta cantidad de aten­
ción y otros prácticamente pasan de­
sapercibidos.
• Hay imágenes o situaciones que a
uno le provocan espontáneamente
pensamientos, aunque no se haya es­
forzado de forma consciente en te­
nerlos.
• La mayoría de personas en algún
momento piensan en cosas que les
hacen daño o les dan miedo, y aun
así no logran dejar de pensar en esas
cosas algunas veces.
• Por mucho que hasta ahora he in­
tentado controlar mis obsesiones, no
ha dado resultado. Han seguido ahí.
El paciente no logró aportar ninguna
evidencia a favor de poder controlar
sus pensamientos, obsesivos o no. Te­
nía en ese momento bastante claro que
no era posible.
Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia
y los esfuerzos a que da lugar (análisis de coste-beneficio)
En la siguiente sesión se llevó a cabo este análisis. No encontró
ninguna ventaja al hecho de mantener la creencia sobre la necesidad
282
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
y posibilidad de controlar los pensamientos. Sin embargo, el prin­
cipal inconveniente que adscribió al hecho de mantenerla, era el
desequilibrio entre costes y beneficios: dedicaba muchísimo tiem­
po a controlar sus pensamientos y sin embargo los éxitos eran
escasos. La gran mayoría de las veces no lo conseguía. Otro in­
conveniente de mantenerla era que si creía que podía controlar, se
vería siempre obligado a intentarlo y a conseguirlo. Y como sus
esfuerzos no daban resultado, convivía permanentemente con una
sensación de frustración e impotencia por no haberlo conseguido,
es decir, por no cumplir con lo que se había autoimpuesto («debo
controlar»), Y eso seguía siendo así por mucho que sus esfuerzos
aumentaran.
Experimentos conductuales
Se realizó un único experimento conductual, relacionado con la
supresión voluntaria y forzada de pensamientos: consistió en ele­
gir una imagen, frase, idea... (en este caso se eligió una imagen de
un camello) y a continuación indicar al paciente que debía dedi­
car todo el esfuerzo que le fuera posible y las estrategias que qui­
siera para controlar que durante dos minutos no apareciera en el
flujo de su pensamiento esa imagen. Se le entregó un papel y un
bolígrafo para que hiciera alguna marca o anotación cada vez que,
a pesar de ese intento de control, apareciera irremediablemente en
su cabeza esa imagen. Con este experimento el paciente compro­
bó que es imposible dar simultáneamente al cerebro la orden de
que no piense en algo concreto, si eso en lo que no tiene que pen­
sar está en el contenido de esta instrucción de no pensarlo («¿en
qué no tenía que pensar? Ah, sí, en esto»). Con lo cual concluyó que
es imposible controlar los pensamientos.
CAPITULO 6
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO
Tercera parte
Avanzando en el cuestionamiento de creencias disfuncionales
Los objetivos generales del tratamiento, así como las técnicas y for­
mato a utilizar para las cuatro creencias disfuncionales que se abordan
aquí, son iguales a los que se explicaron en el capítulo anterior. No
obstante, hemos decidido presentar en dos capítulos diferentes la se­
gunda parte del tratamiento porque las creencias cuyo tratamiento
cognitivo ejemplificamos a continuación son menos específicas del
TOC, pues son relativamente frecuentes también en otros trastornos.
Así, las creencias que revelan una tendencia a sobrestimar el peligro o
amenaza del estímulo ansiógeno (las obsesiones, en el caso del TOC),
junto con las de intolerancia a la incertidumbre, se observan también
en pacientes con fobias, agorafobia, trastorno por angustia y ansiedad
generalizada. Por su parte, las creencias sobre perfeccionismo se pro­
ducen en trastornos diferentes a los de ansiedad, como la anorexia
nerviosa, y algo similar sucede con las de hiperresponsabilidad, a pe­
sar de que estas últimas fueron planteadas por Salkovskis como es­
pecialmente relevantes para el TOC. No obstante, hay que recordar
que como indicamos en el capítulo 4, la secuencia de las creencias a
tratar depende de cuáles sean las que el paciente mantiene con mayor
fuerza en relación con sus obsesiones y compulsiones asociadas.
284
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Sobrestimar el peligro
Box 5. S OBRESTIM AR EL PELIG RO •*
Recuérdese que en este caso había que distinguir entre la probabilidad de que suce­
dan acontecimientos negativos y la gravedad de los mismos.
E je m p lo s:
a. Probabilidad: «Si me enfado con mi hijo, puede ponerse nervioso y pelearse con
otros niños o salirse de la fila y que alguien tenga un accidente». «Seguramente he
dejado el grifo abierto, se saldrá el agua, se inundará el piso y será un desastre en
toda la finca». «Habré dejado el gas encendido, puede entrar en contacto con fue­
go y habrá una explosión o se Incendiará la casa». «Si no envuelvo bien este trabajo
manual con cristales que ha hecho mi hijo, seguro que alguien lo coge en clase y se
corta».
b. Gravedad: «Tener una idea obsesiva es horroroso y catastrófico». «No puedo so­
portar aguantar sin hacer el ritual, lo paso fatal, es insoportable».
T é cn ica s:
• Sobrestimación de peligro de tipo probabilidad: generar hipótesis alternativas y asig­
nar nuevas probabilidades basándose en evidencias. Probabilidades acumuladas.
Análisis de la relación coste-beneficio entre la precaución y lo que previene. Experi­
mentos conductuales.
• Sobrestimación de peligro de tipo catastrofista: corrección estándar de catastrofis­
mos una vez corregida la probabilidad. Experimentos conductuales.
ALEJANDRO: probabilidad del peligro
Alejandro, de 24 años y descrito ya en el capítulo 2, empezó a reali­
zar comprobaciones sobre los 14 años (mirar si se había dejado algo
debajo del cajón o si había escrito bien su nombre en el examen...).
En el momento de nuestra evaluación tenía dudas sobre si había
cerrado bien el gas, aparatos eléctricos, luces y grifos (lavabo, ducha,
pila...), lo que comprobaba repetidamente cada vez que los usaba,
cerrando cada vez siete veces y mirando al menos otras siete que
hubiera quedado bien cerrado. También dudaba de si había cerrado
bien las puertas o dejado las llaves puestas. Lo comprobaba al menos
siete veces (a veces hasta veinte, sólo paraba por «vergüenza», por si le
miraban los vecinos...) en la puerta de su casa, en la casa de su abue­
la, en el portal de la finca, en el buzón, en el candado de la bicicleta.
En el coche comprobaba al menos siete veces no haber dejado nada
dentro, las luces encendidas, la radio encendida o la llave puesta.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
285
Por otra parte, a lo largo del día le asaltaban dudas de que se le
pudiera haber caído algo (documentación, dinero...), lo que compro­
baba al menos siete veces cuando abría y cerraba puertas, en el auto­
bús, al sacar dinero o pagar en cualquier sitio, al salir del coche... y
cada vez que se le ocurría. Por último, comprobaba numerosas veces
que había cogido el recibo y el dinero en el cajero, que estuviera bien
encendido el despertador, el nombre escrito en un trabajo...
Una de las valoraciones más relevantes que hacía Alejandro cuan­
do le asaltaba cualquiera de estas dudas era sobrestimar el peligro,
como es característico en los casos de dudas y comprobaciones. De
modo que fueron las primeras que se cuestionaron, comenzando con
las relativas a haber cerrado o no los grifos del agua.
Generar hipótesis alternativas y asignar nuevas probabilidades
basándose en evidencias. Cálculo de probabilidades acumuladas
a través de la flecha descendente
En primer lugar se utilizó la flecha descendente para conocer la cade­
na de temores que el paciente presentaba, que resultó ser la siguiente:
A lo mejor no he cerrado bien el grifo.
Se desbordará el lavabo.
'i '
Se inundará el piso.
«I*
Puede afectar a las casas de los vecinos.
Se estropearán muchas cosas de valor y se dañarán instalaciones.
No podré pagar los gastos, me veré en la calle, no podré seguir estudiando.
A continuación se generaron hipótesis alternativas para cada uno
de los pasos de la secuencia. Por ejemplo, para el primer paso: po-
286
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
dría no haber cerrado bien, pero también podría haberlo hecho
bien. Luego se estimó una probabilidad para cada una de las po­
sibilidades basándonos en los hechos previos en la misma circuns­
tancia:
• ¿Chantas veces, al tener la duda de si habías cerrado bien el grifo
y comprobarlo, te has encontrado que no estuviera cerrado?
La respuesta habitual en estos casos suele ser 0, si bien para el
fuego o el gas encendido puede ser algo mayor. En cualquier caso,
la fuente de evidencias no reside únicamente en la experiencia
del paciente, sino también en el conocimiento que se tiene habi­
tualmente de que a veces estas cosas ocurren: por ejemplo, por
conocidos, noticias en los periódicos o la televisión, etcétera).
Por tanto, siempre admitiremos alguna probabilidad para este
hecho, que en nuestro caso quedó en un 0,1% (calculando, si es
importante para el paciente, el número de veces que ha usado
grifos en su vida, y sus conocidos, de los que tampoco sabe que
nunca los hayan dejado abiertos y que ello haya tenido conse­
cuencias catastróficas...). A veces hay que aclarar que en mu­
chas de las noticias que se dan a conocer las circunstancias no
son las mismas, de modo que estos datos no valen para este cálcu­
lo (por ejemplo, noticia en prensa de inundación en un piso en
el que su ocupante murió mientras se duchaba o escape de gas
en una estufa con mala combustión...). En cualquier caso, si al
paciente le cuesta asignar una probabilidad mucho más peque­
ña que su estimación inicial a pesar de las evidencias que se
analicen, hemos encontrado conveniente aceptar una estima­
ción algo mayor de lo que parezca razonable, y evitar la sensa­
ción de que queremos convencerle a toda costa de que no pasa
nada.
Para el segundo paso: aceptando que el grifo hubiera quedado
abierto (pues en caso contrario la secuencia de consecuencias no
tendría lugar), nos planteamos hipótesis alternativas: 1) Que el
sumidero tragara bien el agua del grifo que había quedado abierto.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
287
2) Que el volumen de agua que salía fuera mayor del que podía
recoger el sumidero, y por tanto se desbordara el lavabo. De
nuevo aquí, basándonos en evidencias, estimamos la probabili­
dad de que cada una de estas opciones ocurriera. Así se tuvo en
cuenta:
• La magnitud en que solía abrir el grifo.
• La capacidad de asumir agua de la mayoría de lavabos.
• Observar cómo funcionaban los del centro de salud, que tra­
gaban el volumen máximo que se podía generar...
En definitiva, a la opción más negativa (que el lavabo se des­
bordara, en caso de quedar abierto), le fue asignado un 5% de
probabilidad. En contraposición, las probabilidades de que aun
habiendo dejado el grifo abierto no llegara a desbordarse el agua
eran significativamente superiores.
Para el tercer paso: asumiendo que se diera la alternativa más
inconveniente a la que se había asignado un 5% de probabilida­
des (el agua se desborda, por ejemplo, porque es un lavabo anti­
guo o está embozado...), seguimos generando alternativas tanto
positivas como negativas, y estimando la probabilidad de ocurren­
cia de cada una. Por ejemplo:
• Que alguien vaya al baño en las siguientes horas, lo vea, y
cierre el grifo.
• Que alguien oiga correr el agua (especialmente si está a ple­
no rendimiento) y vaya a cerrarlo.
• Que sea una hora del día en la que no hay nadie en casa o
todos duermen y pase el tiempo suficiente para que salga
una cantidad importante de agua del baño.
Llegados a este punto se realizó un cálculo de las probabilida­
des acumuladas (multiplicando las de las alternativas más negati­
vas de cada secuencia), para estimar la probabilidad de lo que el
paciente temía:
288
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Que el grifo aún esté abierto,
• y además que el sumidero no tenga capacidad para conte­
nerlo,
• y además que nadie perciba estos hechos hasta pasado el
tiempo suficiente para dañar su casa y la de los vecinos,
• y además que los daños sean muy graves,
• y además él no encuentre ninguna alternativa para solucio­
nar el desastre,
• y como consecuencia se arruine con los pagos, y se vea en la
calle...
El resultado final fue que aun en las peores circunstancias (que el
grifo quedara efectivamente abierto) las probabilidades de ocurren­
cia de cada una de las secuencias temidas era cada vez menor, has­
ta llegar a ser inapreciable, dado que las posibilidades de solución
positiva (alternativas diferentes) en cada uno de esos pasos eran
sustancialmente mayores que las probabilidades de que, en reali­
dad, se cumpliera el paso de la secuencia en cuestión.
En casos como éste, también resulta útil comentar la peor conse­
cuencia a asumir con una probabilidad ya muy poco probable: por
ejemplo, la probabilidad conjunta de que el grifo esté abierto (0,1%)
y la pila no lo asuma (5%) es del (0,001 - 0,05) = 0,00005 = 0,005%.
Y la peor consecuencia que esto podría tener es que se gaste el agua
durante las horas que tarde en percatarse alguien, y eso le cueste
cierta cantidad de dinero, siendo ésta la peor de las consecuencias
posibles.
Análisis de la relación coste-beneficio
Tras estimar, la probabilidad de que suceda toda la cadena de peli­
gros que el paciente prevé, se puede utilizar esta información para
analizar la relación coste-beneficio entre las precauciones que el
paciente toma y lo que pretende prevenir. Se puede calcular con
ayuda del paciente el tiempo que gasta cada día aproximadamente
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
289
en realizar los rituales para determinadas dudas: por ejemplo, gri­
fos. En este caso, llegamos a la conclusión de que el paciente em­
pleaba en comprobarlos al menos doce minutos cada día, que
multiplicados por 365 días al año, eran 72 horas, es decir: a) Lo
correspondiente a todo el tiempo libre de dos semanas cualquiera
de trabajo (restando ocho horas de sueño y ocho de trabajo por
día, más entre dos y tres de las necesidades (comer, ir al retrete,
asearse, vestirse, etc.) o bien, b) Lo correspondiente a casi una se­
mana de vacaciones (restando sueño y necesidades).
A continuación se comparó el coste asociado a sus precaucio­
nes con el beneficio que supuestamente podían tener:
Garantizar la no ocurrencia de un suceso con una probabilidad del
0,005%, cuya peor consecuencia sería tener que pagar una factura de
agua corriendo durante varias horas, o una multiplicativamente menor
de que ocurriera alguna consecuencia más grave.
También puede ilustrarse calculando, en función de la probabilidad de
ocurrencia del suceso, cuántos años tendría que vivir para que sucediera
una sola vez, y si en esas circunstancias vale la pena gastar una semana
de vacaciones de cada año de su vida en prevenirlo...
Resulta útil, por otra parte, trabajar cómo la mayoría de pre­
cauciones que la gente toma habitualmente presentan una rela­
ción coste-beneficio mucho mejor. Por ejemplo, cerrar el coche
con llave cuesta unos segundos al día, y sin embargo previene un
suceso bastante probable a lo largo de todo un año, por ejemplo,
si lo dejara sin cerrar: es muy probable que cualquier día (y quizá
más de uno), un ladrón o cualquier oportunista que se percatara
pudiera robar algo del contenido del coche o incluso el propio
coche.
Con este paciente fue necesario trabajar también las creencias
de sobrestimación del peligro para otras obsesiones con distinto
290
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
contenido concreto, aunque similares a las de dejar el grifo abier­
to (dejar la casa de su abuela sin cerrar con llave y que entren y la
asalten, o el gas encendido y que explote la finca, o el coche abierto
y que se lo roben...), pues tenía dificultades para generalizar las
conclusiones. Esta dificultad es, por otro lado, común en muchos
pacientes, en especial cuando se trata de grandes ritualizadores, lo
que a su vez es muy frecuente cuando los contenidos obsesivos se
centran en dudas sobre cualquier actividad y los subsiguientes
comportamientos de comprobación.
Experimentos conductuales
Mientras se trabajaban los sesgos de sobrestimación del peligro, se
reforzó el cuestionamiento de dichas estimaciones a través de
pruebas de realidad directas. Se le fueron pidiendo al paciente las
siguientes tareas, para todas las cuales formulamos las prediccio­
nes derivadas de sus hipótesis iniciales y las derivadas de su cues­
tionamiento, con el fin de poder derivar las conclusiones perti­
nentes:
• Dejar la casa sin cerrar con llave todos los días al salir duran­
te una semana.
• Dejar el coche sin cerrar con llave en todas las ocasiones du­
rante una semana.
• Dejar algún bulto en el coche susceptible de hacerlo más
atractivo al robo.
• Dejar los grifos de su casa abiertos durante diez minutos.
• Dormir con las luces y los aparatos eléctricos encendidos du­
rante una semana.
Los ejercicios fueron especialmente eficaces para cuestionar los
temores de Alejandro, que él veía, al principio, altamente pro­
bables.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
291
ANA: gravedad del peligro
Ana, una de las pacientes cuyo caso se ha descrito con anterioridad,
tenía 34 años, estaba casada y experimentaba ideas obsesivas muy
variadas y algunas cambiantes, tanto del tipo genérico que hemos de­
nominado autógeno («no quiero a mi novio...», «agredir a seres que­
ridos», «suicidarme...»), como del que hemos llamado reactivo: com­
probaciones en el trabajo y en casa de las cosas más habituales, y de
otras más particulares («si me he quitado el támpax», «si es posible
suicidarse con esta máquina», «si me puedo haber quedado embara­
zada de un perro»).
Ana presentaba todo el rango de valoraciones disfuncionales posi­
bles sobre sus ideas obsesivas, aunque unas eran de más importancia
para las ideas reactivas y otras para las autógenas, y otras muy rele­
vantes en ambas. Una de estas últimas era la de catastrofismo: pensa­
ba que el tener ideas obsesivas, fueran las que fueran, era horrible y
catastrófico y que sería insoportable dejar de realizar sus estrategias
de control, pues la angustia que iba a experimentar sería intolerable.
Para debatir estos supuestos se empleó el cuestionamiento de catas­
trofismos.
En este caso, no obstante, se trabajaron y se ajustaron las probabi­
lidades de peligro previamente, lo que resulta de todo punto aconse­
jable cuando las valoraciones catastrofistas son preeminentes: por
ello, se suelen trabajar las sobrestimaciones de peligro en sentido ge­
neral antes que los catastrofismos. Si esto no se hiciera así, podríamos
encontrarnos con callejones de difícil salida; por ejemplo, ante la
duda de haber dejado el gas abierto, si se hace de entrada la pregunta
típica para cuestionar catastrofismos: «¿qué es lo peor que podría pa­
sar?», el paciente puede responder: «que haya una explosión, que se
derrumbe la finca y mueran la mayoría de los que estuvieran dentro».
Obviamente, todos convendríamos en que eso sería una catástrofe,
con lo que retomar la discusión sobre el catastrofismo sería extrema­
damente costoso.
De este modo, en muchos casos, como fue el de Ana, lo acon­
sejable es haber llegado con anterioridad a la conclusión de que lo
peor que puede pasar, con una probabilidad que no sea desdeñable, es
que se tenga la idea obsesiva presente y como consecuencia, se tenga ma­
lestar.
292
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
A continuación se describe el resultado del debate con Ana diri­
gido a poner en cuestión sus interpretaciones catastrofistas sobre
cualquiera de las obsesiones que le asaltaba.
Cuestionamiento de catastrofismos
Se trata de ir planteando de manera secuencial distintos puntos
de vista para abordar el problema, con el fin de situarlo en unos
parámetros más adecuados y adaptativos. En este caso se plantea­
ron cuatro preguntas:
PRIMERA
¿Qué es lo peor que podría pasar (si no pone en marcha sus estrategias
de control)? y ¿cómo sería de malo u horroroso, y cuánto duraría...?
En el caso de Ana interesaba cuestionar el catastrofismo en un
sentido amplio, teniendo en cuenta su valoración disfuncional
completa: «Que tenga la idea, y que si no compruebo o hago lo
que suelo hacer, la tenga todo el día sin parar y con un nivel de
angustia insostenible», lo que ella imaginaba que sería permanente.
Así, respondimos a la pregunta de «¿qué es lo peor que puede
pasar?» basándonos en evidencias, experiencias previas, y la propia
experiencia y conocimiento del terapeuta sobre el T O C y sus cau­
sas. La conclusión a la que llegamos fue: lo peor que podía pasar
es que si venía la idea de si se podía suicidar con la máquina de
ejercicios de su marido (por ejemplo), y no hacía comprobaciones
para demostrarse que no era posible, la idea se quedara en su ca­
beza la mayor parte del día, y que cuando en algún momento, pa­
sada la primera hora, se despistara por algo, la idea retornara al
poco tiempo para seguir muy presente otro buen rato, y así suce­
sivamente el primer día. Y que durante el tiempo que estuviera
presente la idea, el nivel de angustia y malestar fuera elevado (en
torno a 90 en una escala de 0-100). El segundo día la idea ocuparía
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
293
la mente de la paciente un porcentaje algo menor de tiempo pre­
visiblemente y con un nivel de angustia también menor, y en el
plazo aproximado de dos o tres semanas su influencia se habría
ido desvaneciendo hasta desaparecer (aunque seguiría presente la
de muchas otras).
SEGUNDA
¿Qué cosas seguirá llevando adelante a pesar de este malestar?
Éste es otro aspecto que ayuda a relativizar la situación temida.
La toma de conciencia de que podrá seguir funcionando a pesar
de que no se den las circunstancias perfectas. Se le preguntó que
indicara qué cosas podría ser capaz de continuar realizando en es­
tas circunstancias (sintiendo un intenso malestar). Respondió que
seguiría siendo capaz de asearse, de realizar las tareas cotidianas de
arreglo de su casa y atención a sus hijos, aunque fuera sólo en un
nivel básico, y sacaría adelante su trabajo a pesar de estar angus­
tiada y poco concentrada durante dos o tres semanas.
A continuación se resaltaron las cosas valiosas que seguirían en
marcha en su vida y que no se verían afectadas seriamente por esta
temporada agobiante (que, por otro lado, iba a ir atenuándose
poco a poco): su relación de pareja, el amor hacia y de sus hijos,
sus relaciones familiares y amistosas, su capacidad de autonomía
e interés por aprender, su capacidad de disfrutar su tiempo libre,
su salud, su integridad física, etc.
TERCERA
¿Cómo sería de malo, horrible, molesto, este malestar, en comparación
con otras cosas que pueden suceder?
En este punto es importante ser cuidadoso para que el paciente
no perciba el debate como el habitual mensaje que tantas veces
294
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
reciben de: «no tienes derecho a quejarte, que hay otros que están
peor». Es necesario transmitir que sólo se trata de situar las cosas
en su lugar, para ajustar lo insoportables que resultan, ya que valo­
rarlo «totalmente insoportable» es lo que le deja en realidad sin
opciones para intentar afrontarlo, con menos consecuencias a me­
dio plazo y de un modo más constructivo.
Se elaboraron tres conjuntos de sucesos que diferían en cuanto
a su nivel de gravedad:
Io. Sucesos negativos de gravedad leve (pero con todas sus
consecuencias), por ejemplo: romperse la pierna y tener
que estar en reposo un mes, luego otro con escayola y otros
dos en rehabilitación. Analizar las repercusiones de esto: el
malestar el primer mes en cama, los aspectos de su vida que
se paralizarían, el depender de otros para valerse por sí mis­
ma, las repercusiones en la rutina diaria de sus hijos, en su
marido, en las vacaciones cortas que se avecinan...
2o. Sucesos negativos de gravedad moderada: perder el trabajo
y no tener ingresos para mantener el ritmo de vida habi­
tual de su familia durante varios meses, y sin saber si se
encontrará otro en un plazo de tiempo razonable, aunque
finalmente se encuentre. Análisis de las repercusiones en
sus perspectivas de vida y realización personal durante ese
tiempo, en su humor, repercusiones económicas y de cali­
dad de vida, etc.
3o. Sucesos negativos de gravedad alta: enfermedad importan­
te de un familiar de primer grado, que implica muchos
cuidados y sufrimiento: por ejemplo, una disfunción renal
que requiere diálisis días alternos, entrar en la lista de es­
pera de trasplantes... Análisis de las repercusiones en su
funcionamiento cotidiano a todos los niveles, en su estado
emocional, e incluso en su propia salud.
El propósito es, en definitiva, comparar qué sería peor, cual­
quiera de esos sucesos o pasar una semana con la idea obsesiva
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
295
presente un 75% del tiempo con un nivel de angustia medio del
75%, y luego otra con la idea obsesiva presente el 45% del tiem­
po con un nivel medio de angustia del 45%, y otra con ambos ni­
veles medios en el 15%... o por el contrario el suceso negativo de
gravedad leve. Habitualmente, incluso en la comparación con el
de gravedad moderada, el paciente comprende que su malestar se­
ría asumible, y en todo caso el peso de la balanza sitúa la posibili­
dad de tolerar esta situación en el lado más benigno que el suceso
negativo, incluso leve.
A continuación se hacen estas mismas comparaciones para si­
tuaciones difíciles que sepamos que el paciente ha tenido en el
pasado. Muy probablemente convendrá con nosotros que cual­
quier situación negativa de nivel al menos moderado que haya vi­
vido (problemas laborales o económicos, pérdida de progenitor,
ruptura matrimonial...) fue más dura que lo que hemos previsto
para lo que se analiza. Y en este punto, además de resituar la difi­
cultad de la que hablamos, conviene resaltar que el paciente fue
capaz de afrontar y seguir adelante con ese suceso y sus repercu­
siones personales, de lo que se deduce que también podría llevar
esta situación.
CUARTA
¿Qué puedo hacer para que esto sea lo menos molesto posible?
En cuarto y último lugar, partiendo de que es un hecho constatable que esta situación sería desagradable y molesta (pero no
horrorosa), nos preguntamos: «¿qué puedo hacer para que dure lo
menos posible y sea lo menos intensa posible?». Pues, desde luego,
no tengo por qué asumir ningún malestar innecesario.
Respuestas habituales suelen ser: «distraerme con cosas que me
gusten, tratar de corregir las valoraciones exageradas»... Desde
nuestro punto de vista es admisible cualquier cosa que, sin ser
contraproducente a largo plazo, pueda ser útil. En caso de que las
296
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
alternativas que el paciente propone puedan tener consecuencias
negativas, se le señala en el debate.
Muchas veces es necesario que el terapeuta sugiera alternativas:
por ejemplo, en una sesión anterior, como consecuencia del cuestionamiento de las creencias de intolerancia a la incertidumbre, el
paciente puede haber llegado a la conclusión de que para no du­
dar tanto, lo conveniente es no comprobar y dejar que la duda le
acompañe. Como el malestar de «aguantar» la idea obsesiva en la
mente es (después de trabajar adecuadamente el catastrofismo) to­
lerable, aunque intenso, y no se desea seguir experimentando a
largo plazo más malestar del necesario, sería apropiado recomen­
dar que no deje resquicio al refuerzo intermitente y explicar el
porqué. Para ello es útil recurrir por ejemplo a las dificultades de
deshabituación que generan las máquinas de juego típicas.
Experimentos conductuales
En estos casos, lo ideal es que los experimentos sean incluso su­
geridos por el propio paciente y que se ensayen en la misma se­
sión para después poderlos practicar en casa. En caso de que no
se le ocurra ninguno se le pueden sugerir algunos, como los si­
guientes:
Con respecto a la primera pregunta , se pide al paciente en la se­
sión que se esfuerce por pensar en su obsesión y que aplace la rea­
lización de su conducta de neutralización unos minutos (quince
por ejemplo). Antes de ello se le pide que estime lo insoportable
que le va a resultar no poner en marcha sus conductas durante ese
tiempo. Una vez realizado el ejercicio, se le pide que valore la an­
gustia experimentada y se compara con la expectativa previa: el
resultado suele ser el de una discrepancia entre el malestar previs­
to (muy elevado) y el experimentado (menor). Si el experimento
ha resultado positivo, se pide que lo practique a lo largo de la se­
mana tantas veces como le sea posible y se le sugiere que alargue o
demore paulatinamente la realización de la conducta de neutrali-
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
297
zación con el fin de que pueda constatar cómo el nivel de males­
tar es menor que el esperado.
Con respecto a la segunda pregunta, se puede plantear el mismo
experimento anterior pero pidiéndole que, en esta ocasión, realice
alguna tarea que habitualmente le distrae, le divierte o le relaja (escu­
char música, llamar a alguien por teléfono, leer, tomar un refresco o
un café, arreglarse como si fuera a salir a una fiesta, etc.). Como en el
caso anterior, se pide que anote el malestar previsto y el experimen­
tado y se le sugiere la realización del ejercicio a lo largo de la semana.
En relación con la tercera pregunta se le pide que elabore listas
de repercusiones negativas de sucesos asimismo negativos lo más
detalladas posibles, y que valore el malestar que previsiblemente
podría experimentar para cada una de esas repercusiones, así como
su capacidad para soportarlo.
MAMA JESÚS: probabilidad y gravedad
María Jesús, de 32 años, tenía obsesiones de contaminación y com­
pulsiones de lavado desde hacía cinco años, cuando se trasladó a vivir
a su propio piso y tuvo a su hija («sabía que no era normal, pero no
podía evitarlo... Aunque conseguía sentirme limpia enseguida, y más
o menos lo tenía controlado»). Desde hacía dos meses, durante su
cuarto mes de embarazo — que coincidió con el fallecimiento de
su madre, enferma durante tres años— , las obsesiones eran mucho
más frecuentes («se me han disparado... se me ha hecho casi imposi­
ble vivir»). Se lavaba las manos continuamente, bebía agua sólo de
botellas pequeñas por temor a que hubiera algo dañino dentro y ella
no lo viera bien (evitaba por tanto beber de botellas grande o direc­
tamente del grifo). Miraba la botella repetidas veces (series de ocho o
catorce repeticiones) y pedía a su marido que también lo hiciera. De­
dicaba mucho más tiempo del habitual a lavar la vajilla y los utensi­
lios de cocina (por ejemplo, podía estar una hora para los platos y la
sartén de una comida). Lavaba a conciencia o tiraba numerosos obje­
tos porque consideraba que habían podido contaminarse (la bolsa
de deporte de su hijo, porque la puso al lado de un charco en la calle;
los productos de la compra que su marido había dejado al lado de los
298
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
productos de limpieza; la gorra de su marido que cayó en la terraza y
ella pisó; las hamburguesas que han estado bajo la campana extractora...). Y exigía a su marido que participara en sus precauciones (por
ejemplo, que no recogiera la ropa sin lavarse antes las manos, que no
tocara el pomo de la puerta de la terraza), a lo que él empezaba a resis­
tirse, motivo por el cual estaban aumentando los conflictos familiares.
En el caso de María Jesús, las sobrestimaciones de peligro tenían
gran importancia, tanto en su forma de probabilidad — anticipar
consecuencias negativas con muy alta probabilidad— , como en su
forma catastrofista — «es horrible e insoportable estar con esto».
Empezamos trabajando una de ellas, en ambas versiones, y a
continuación intolerancia a la incertidumbre. Pero aunque ella de­
cía que lo tenía claro, y que ya sabía que no podía pasar nada malo,
se apreciaba que en los momentos en que tenía la obsesión no esta­
ba convencida de ello en absoluto. Así que seguimos trabajando
otra sobrestimación de peligro, que a continuación se describe.
Esa semana se había enfadado con su marido porque éste cogió
el gorro de trabajo, que se le había caído en la terraza, ella pisó
mientras tendía y pensó en tirar después, pero él se lo llevó a traba­
jar. Pensaba: «He contaminado el gorro con escupitajos, sangre o
cacas de la suela de mis botas. Ahora se lo lleva, le contamina a él,
y luego pasa por toda la casa, y contamina todo, y podemos coger
una enfermedad grave». Para ello, seguimos la secuencia siguiente:
Comenzamos identificando el «dato» en que se basaba para sa­
car esta conclusión: «el hecho de haber pisado con calzado de calle
una prenda de vestir». Y nos preguntamos, en general, cuántas
veces habría ocurrido en su vida con anterioridad algo similar, y
cuántas se había contaminado alguien de su familia y enfermado
gravemente. Nos hicimos también estas preguntas, sobre la base
de los mismos datos, en relación con sus amigos y conocidos, de
los que sabría si algo similar hubiera pasado, y en relación con la
gente en general: por ejemplo, si escuchaba o había escuchado
alguna vez noticias sobre ese asunto. Llegamos a la conclusión de
que la gente no enferma gravemente (aunque es posible que en
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
299
un porcentaje pequeño se produzca alguna afectación menor, y
no lo sepamos...), por ese procedimiento, y que valía la pena ana­
lizar qué sucedía para que esto no tuviera lugar.
A continuación, la terapeuta formuló explícitamente la sospe­
cha de que la paciente participaba de valoraciones del tipo: «si
algo está contaminado y toca otro objeto, le transfiere todo su po­
tencial contaminante». O: «si algo está contaminado, mantiene su
poder contaminante para siempre»... Y que, debido a este tipo de
creencias, llegaba a la conclusión de que las sustancias contami­
nantes podían finalmente alcanzar a los miembros de su familia.
En tercer lugar se recurrió a la técnica de la flecha descendente.
Se asignó un porcentaje de probabilidad para cada uno de los pa­
sos implicados, basándonos en evidencias a favor y en contra,
como se ha descrito en casos anteriores:
Que mientras paseaba hubiera en el trayecto alguna caca de perro, escu­
pitajo o sangre (como es lógico, a cada posibilidad le correspondió un
porcentaje diferente).
4'
Que además no lo viera (se habló de las diversas circunstancias que po­
dían dar lugar a ello, como el caminar sin mirar por dónde pisaba...) y
lo pisara sin haberse dado cuenta.
Que además de pisarlo, esa «cosa» tuviera alguna capacidad potencial­
mente contaminante (es decir, que realmente la persona o animal que
lo hubiera originado padeciera una enfermedad y que ésta fuera, ade­
más, contagiosa y transmisible al ser humano).
4<
Que conservara el potencial contaminante en el momento mismo en que
entró en contacto con la suela de sus zapatos (por tanto, que no estuviera
ya inerte, o que el virus en cuestión no fuera de los que mueren al entrar en
contacto con el aire, o que estuviera presente en cantidad suficiente, etc.).
Que en el trayecto a su casa, «eso» que había pisado no perdiera el po­
tencial contaminante (por ejemplo, que no se redujera su peligrosidad
300
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
al entrar en contacto con el suelo de la calle o con pequeños charcos de
agua que pudiera pisar sin darse cuenta, etc.)
4*
Que una vez en su casa mantuviera el potencial contaminante (a pesar
del roce de sus zapatos con las escaleras, con el ascensor, con la alfom­
brilla de la entrada a su casa, con el suelo limpio de su casa... o que no
lo perdiera el gorro al entrar en contacto con el aire de la calle, con el
de la fábrica, etc.).
La probabilidad con la que, mediante este ejercicio, se estimó
que podía suceder cada uno de los hechos enunciados por separa­
do, resultó muchísimo menor de lo que la paciente había pensado
antes de este análisis cuando evaluó «el problema» de un modo
global y genérico. Y, sobre todo, la probabilidad final o global de
que no se produjera ninguna consecuencia relevante, fue muy ele­
vada. Calculamos, también, sobre la base de los números resul­
tantes, la cantidad de vidas que tendría que vivir para que esto
sucediera una sola vez, pues esta formulación a la inversa suele
resultar muy clarificadora.
Por otra parte, formular de manera explícita toda esta secuen­
cia resultó muy útil, no sólo para ajustar la predicción general
de la paciente al respecto, a base de valorar todas las alternativas de
evolución posibles, sino también para cuestionar sus creencias so­
bre el «eterno potencial contaminante» de los objetos infectados,
y su capacidad de contaminación por el mero contacto. Este fue el
aspecto que más le impactó, pues comentó que nunca se había
planteado que pudiera ser de otro modo.
Sin embargo, como también se ha comentado, no era posible
afirmar que la posibilidad de que sucediera su temor fuera comple­
ta y absolutamente nula, por lo que también se realizó el análisis de
la relación coste-beneficio entre sus precauciones y la probabilidad
de ocurrencia de lo que pretendía prevenir, como recomendamos
que se haga tras el análisis detallado de cualquier sobrestimación
de peligro, y se ha ejemplificado en el caso anterior.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
301
Responsabilidad excesiva
Box 6. R E S P O N S A B IL ID A D EXCESIVA •*
Ejemplos:
«Soy responsable si alguien se daña con mi regalo de cristal». «Seré responsable si
entran a robar en casa de mi abuela y no he comprobado que he cerrado bien». «Soy
responsable del daño que pueda sufrir alguien si tiene un accidente tras acercarme en
coche a su sitio». «Si no evito que mi madre tome sus pastillas en lugares públicos, se
le pueden caer y será responsable si un niño las toma accidentalmente».
Técnicas:
El queso: hacer porciones con distintos porcentajes de «contribución».
• La flecha descendente para extraer toda la cadena de Implicaciones y calcular pro­
babilidades acumuladas.
• Contrastar con las valoraciones si el protagonista fuera otra persona y concienciación del doble rasero.
• El abogado defensor.
• Experimentos conductuales.
•
NACHO
Nacho, de 32 años, había empezado a tener rituales de comproba­
ción cinco años antes. En el momento en que acudió a consulta rea­
lizaba comprobaciones en casa con el gas, el agua, la calefacción y las
luces. Pero las que más interferencia le creaban eran las que hacía en
su trabajo de albañil. La obsesión más frecuente era la duda de que
pudiera haber cables detrás de los azulejos que estaba colocando en
un baño, cocina o ducha... «Casi no puedo poner platos de ducha,
yo no quiero hacer mal a nadie en la vida. ¿Y si hay cables de luz y yo
no lo veo bien y luego uno entra y se queda frito?». Miraba con gran
fijeza en el lugar donde tenía que colocar cada azulejo, lo que ralenti­
zaba su trabajo, y además lo hacía en repetidas ocasiones. «A veces te
pones tan nervioso, que no tienes capacidad, me acaba doliendo mu­
cho la cabeza, y es absurdo, porque lo he hecho miles de veces toda
mi vida y no pasaba nada».
Como en la mayoría de casos de obsesiones de duda, el papel de
las valoraciones de sobrestimación del peligro era muy relevante,
302
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
y es siempre conveniente abordarlas antes que las valoraciones de
responsabilidad excesiva. En el caso de Nacho, convinimos pre­
viamente en que las probabilidades de que hubiera un cable de­
trás de los azulejos, y además él no lo viera, y además fuera de
electricidad, y además nadie se hubiera dado cuenta al diseñar la
reforma, y además cuando alguien se duchara la humedad llegara
al cable durante el período de la ducha, y además el cable estuvie­
ra pelado... eran prácticamente nulas. Pero como no eran de cero
absoluto, continuamos con el análisis de la responsabilidad que
cabría atribuir a Nacho en esas circunstancias. En este caso, ya
que su conciencia de la importancia de la responsabilidad excesiva
en sus valoraciones era escasa, se realizó en la primera sesión dedi­
cada a responsabilidad excesiva un experimento conductual.
Experimentos conductuales
En primer lugar, se le pidieron registros especialmente detallados
de sus conductas de comprobación en el trabajo durante una se­
mana, solicitándole además que no hiciera ninguna durante ese
tiempo. El paciente cumplimentó la tarea de registrar, pero sus lo­
gros en la eliminación de rituales fueron casi anecdóticos como
cabía esperar.
En segundo lugar, se le pidió la misma tarea pero en diferentes
condiciones: la terapeuta redactó una carta en la que asumía por
completo todas las consecuencias que pudieran derivarse del he­
cho de que Nacho no comprobara durante una semana sus tareas
en el horario laboral. Declaraba que se trataba de una indicación
terapéutica, motivo por el cual debía cumplirse, y atribuírsele a ella
la total responsabilidad de cualquier error que Nacho pudiera co­
meter. Esta carta fue firmada por el paciente y la terapeuta, con el
cuño y el visto bueno del coordinador del centro de salud mental,
y una copia para ambos.
Aunque después de este «contrato» el paciente sólo redujo ligera­
mente la frecuencia de sus comprobaciones, disminuyó de forma
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
303
sensible la interferencia en su trabajo causada por la ralentización
del mismo (cuyo fin, como se ha dicho, era el de no cometer erro­
res). Pero sobre todo Nacho adquirió conciencia de que el mero he­
cho de asumir que, al menos en parte, el peso de la responsabilidad
recaía en otra persona y no sólo sobre él, había sido la causa princi­
pal de los pequeños logros obtenidos, lo que aumentó su interés
por el cuestionamiento de este sesgo en las sesiones siguientes.
La flecha descendente y el queso en porciones
Comenzamos estudiando cuáles podrían ser los factores implica­
dos en que se diera el caso que preocupaba al paciente:
• Que cuando se construyó el piso no existiera una normativa munici­
pal que exigiera que no hubiera cables cerca de las zonas de aguas,
O bien:
• Que el constructor o el propietario inicial ignoraran la normativa
existente,
O bien:
• Que inicialmente no fuera así pero como resultado de una reforma
posterior quedaran cables (con conducción eléctrica) en zonas de
aguas.
i
Y, posteriormente, en cualquiera de los casos:
• Que el dueño del piso no tuviera conocimiento de que allí hubiera
cables.
• Que la persona a cargo de la reforma tampoco tuviera conocimiento
de esto, ni se hubiera preocupado de estudiar las instalaciones previas.
304
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Que los electricistas de la obra actual no hubieran detectado este hecho,
O bien,
• Que los electricistas de la obra actual hubieran tirado cable por zonas
de aguas,
• Que la persona a cargo de la reforma no hubiera supervisado/organizado esta situación,
Y además,
• Que en cualquiera de estas circunstancias se diera el caso de que Na­
cho pudiera percibir con su sentido de la vista la existencia de un ca­
ble en el lugar donde tenía que colocar los azulejos, y sin embargo no
lo viera.
Tras este análisis Nacho pudo darse cuenta de que, para el re­
sultado final que temía y en los tres casos que se hipotetizaron
(que el problema viniera de la instalación de origen, de una refor­
ma posterior o de la actual), era necesaria la concurrencia de más
factores que únicamente el relacionado con su intervención profe­
sional. En todos los casos se asignó un porcentaje de contribución
a todos los actores de la escena, llegando a acuerdos entre terapeu­
ta y paciente. Cabe resaltar que las asignaciones iniciales de con­
tribución que el paciente hacía para cada factor eran todas cer­
canas a 100, por lo que hubo que ayudarle a ponderarlas de modo
que entre todas sumaran 100 y reflejaran mejor la situación.
Por ejemplo, para el caso de que el problema viniera de la ins­
talación de origen, se asignaron finalmente los siguientes porcen­
tajes de responsabilidad, que podrían ilustrarse en forma de queso
en porciones:
• Para las instituciones de entonces, por no exigir o controlar
la ejecución de lo correspondiente y/o para el constructor o
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
305
el propietario, por hacer caso omiso o no basarse en sus co­
nocimientos a pesar de no haber normativa: 30%.
• Para el dueño actual, por no exigir en la compra o herencia
de casa antigua unos planos con las instalaciones, y por tan­
to desconocer este hecho: 5%.
• Para la persona a cargo de la reforma, por no documentarse
o verificar lo suficiente este aspecto: 30%.
• Para los electricistas, que no detectaron este hecho cuando
realizaron la instalación: 25%.
De este modo, sólo quedó un 5% de responsabilidad atribuible
al paciente, que era un porcentaje muy inferior al que al principio
se atribuía (Nacho se adscribía totalmente a la definición más
extrema de responsabilidad de «si tengo alguna responsabilidad en
algo, para mí la tengo toda»).
A continuación se prosiguió con el siguiente análisis: La única
posibilidad de que Nacho no tomara alguna resolución eficaz en
el caso de haber un cable visible era que no lo viera por alguna
circunstancia, por extraña que fuera. Dadas las características del
paciente, estas circunstancias no serían atribuibles a sí mismo (por
ejemplo, trabajar borracho, sin prestar una atención apropiada...),
así que la única opción serían cosas tan raras como que cayera en
trance, trabajar sonámbulo o que el cable fuera del mismo color y
tan pequeño que la mayoría de la gente no lo percibiera en similar
situación... En estos casos: ¿cómo iba a ser el paciente responsable
de ello? Preguntas como las siguientes suelen ayudar a caer en la
cuenta de que uno no puede responder sobre aquello que no está
en su mano:
• ¿Tiene el paciente alguna capacidad de decisión sobre el he­
cho de que las personas puedan desvanecerse por motivos fí­
sicos imprevisibles?
• ¿Ha diseñado el paciente la capacidad perceptiva del ser hu­
mano?
306
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
ISABEL
En el capítulo 3 se ha descrito el caso de Isabel. Se trata de una pa­
ciente que hacía gran número de comprobaciones: al salir de casa
comprobaba el gas, las puertas, las ventanas, los aparatos eléctricos.
Al salir de su taller comprobaba, además de lo anterior, los grifos y el
aire acondicionado. También tenía dudas de que alguien pueda da­
ñarse o cortarse con algún objeto que ella hubiera olvidado fuera de
su sitio o similar. Todos los días comprobaba que la ropa de sus hijos
no tuviera objetos cortantes, punzantes o piezas pequeñas. También
los bocadillos que les acababa de preparar y las mochilas. Y en su vida
cotidiana comprobaba la ropa cada vez que la doblaba y guardaba en
el armario, y de nuevo cuando se la ponía. Además presentaba mu­
chos comportamientos de evitación.
En su caso las valoraciones disfuncionales de sobrestimación del
peligro, intolerancia a la incertidumbre y responsabilidad excesi­
va eran muy nucleares, como sucede en la mayoría de obsesiones
de duda y rituales de comprobación. Por ejemplo, cuando le en­
traban dudas y ganas de comprobar si a su madre se le había caído
una pastilla mientras tomaban algo en una cafetería, ella pensaba
que sería la responsable si, en efecto, alguna pastilla quedaba por
ahí y un niño se la tomaba y se moría.
Como en la mayoría de estos casos, en primer lugar se trabajó
la sobrestimación de peligro inferióle de esa secuencia: se conclu­
yó que había una probabilidad muy pequeña de que a su madre
se le cayera una pastilla, de que ninguna de las dos ni nadie a su
alrededor se diera cuenta, de que permaneciera allí hasta que un
niño en la edad de llevarse las cosas a la boca y requerir vigilancia
estrecha la cogiera y se la tomara sin que sus cuidadores se perca­
taran, y como consecuencia tuviera problemas médicos y que és­
tos fueran además mortales. Tras ello, pasamos a abordar la res­
ponsabilidad excesiva, en primer lugar, mediante la técnica que se
ha descrito para el caso anterior: el queso en porciones.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
307
La flecha descendente y el queso en porciones
En primer lugar, se analizó la secuencia de hechos necesarios para
el desenlace final (flecha descendente), como se ha ilustrado en el
apartado anterior para el caso de Nacho. Para cada tramo (pri­
mer nivel: se cae la pastilla) se extrajeron los posibles factores
implicados para el desenlace (segundo nivel: una vez se cae la
pastilla) mediante la técnica del queso en porciones. Se ilustra a
continuación el análisis de los factores contribuyentes para ela­
borar el queso en porciones, para este segundo nivel. En este caso
se asignó un porcentaje idéntico de contribución al desenlace
para cada uno de los factores implicados. El resultado fue el si­
guiente:
De este modo concluimos que la paciente había podido con­
tribuir como mucho en un 16% al desenlace final (en este tramo,
pues, teniendo en cuenta el resto, su porcentaje de contribución
total es aún menor), y muchos otros factores no relacionados en
308
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
absoluto con ella eran condiciones necesarias para que se produje­
ra el desenlace fatal que preveía.
Conviene calibrar, por otro lado, la responsabilidad atribuible
al resto de personas implicadas, pues verdaderamente no es equi­
parable: no tiene la misma responsabilidad quien lleva las pasti­
llas, conocedor de su peligrosidad en concreto, así como de que
los medicamentos no deben quedar al alcance de terceros y menos
si son menores..., que su acompañante. Ni tampoco es equipara­
ble la responsabilidad de la persona a cargo de un niño en estas
circunstancias, en especial si es muy pequeño y está en la edad
de llevar todo a la boca, con la de la persona que acompaña a
quien lleva las pastillas.
Finalmente, encontramos útil realizar las siguientes preguntas,
sobre la posibilidad de ser responsable de cosas que no puede ele­
gir, ya que en su caso estos hechos sólo se producirían si no se
percatase de ellos, o por cosas que no estaban en su mano y que­
daban fuera de su alcance y sus posibilidades de control:
• ¿Es propio de la naturaleza humana que no podemos perca­
tarnos de cada una de todas las cosas que pasan a nuestro al­
rededor?
• ¿Ha decidido ella que el campo de visión de las personas sea
limitado?
• ¿Puede ser responsable de que nuestra capacidad de atención
también lo sea?
• ¿O de que a veces nos ensimismemos pensando en nuestras co­
sas o prestando atención a las personas con quienes estamos?
• Y si todo esto es así, ¿cómo podría ella escapar al hecho de
que le afecten los rasgos humanos comunes?
Respecto a aspectos que no tuvieran ya que ver con su capaci­
dad de percepción:•
• ¿Puede ella influir en que los niños pequeños tiendan a ex­
plorar el mundo llevándoselo a la boca y no sepan valorar la
peligrosidad de lo que hacen?
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
309
• ¿Hasta qué punto puede organizar y prever los desplaza­
mientos de los demás, para que no se dé la posibilidad en
absoluto de que se produzcan encuentros con malas conse­
cuencias (por ejemplo, que la familia del niño y el niño pa­
sen por allí)?
Concienciación del doble rasero
Con esta paciente también resultó útil contrastar las valoraciones
que haría si el protagonista fuera otra persona, para tomar con­
ciencia del doble rasero que utilizaba, respecto a diversas obse­
siones:
• ¿Pensarías, si uno de tus hijos consume una pastilla que le
dañe, que el responsable de este hecho es el acompañante de
la persona a quien se le cayó?
O para el caso de otra paciente de la que se han ejemplificado
valoraciones de responsabilidad excesiva:
• ¿Hasta qué punto, si tienes un accidente al regresar después
de llevar a una amiga a su casa, considerarías que ella es la
responsable del mismo?
El abogado defensor
En este procedimiento el terapeuta se coloca en la posición de
«fiscal», acusando al paciente de ser responsable si se produjeran
las consecuencias que teme. Se trata de pedir al paciente que
actúe de abogado defensor, aceptando sólo evidencias, y defen­
diéndose con todas sus fuerzas arguméntales, pues estamos en un
juicio en el que verdaderamente está en juego ir a la cárcel. En
algunas ocasiones al paciente le cuesta salir de su papel habitual y
310
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
admite sin objeciones su culpa y la pena que se le imponga. Para
ayudarle a motivarse a participar en el ejercicio vale la pena invi­
tarle a imaginarse que la situación es real, y sugerirle las repercu­
siones que tendría en su familia a todos los niveles (pues muchas
veces las que tendrían para ellos mismos las valoran como menos
importantes).
En la aplicación de esta técnica con Isabel hubo un primer
momento de bloqueo, pero luego fue bastante eficaz verse a sí
misma aportando argumentos en contra, buscándolos y encon­
trándolos. En definitiva, situarse aunque fuera momentáneamen­
te en el otro lado del debate. En cualquier caso, es recomendable
el uso de esta técnica después que el resto, ya que antes de cual­
quier análisis los pacientes difícilmente tienen ningún argumento
en contra de su responsabilidad y «culpabilidad». No obstante,
como es lógico, todo depende del caso particular.
Intolerancia a la incertidumbre
Box 7 . IN T O L E R A N C IA A LA IN C E R T ID U M B R E •*
Ejemplos:
«Puedo y debo despejar totalmente mis dudas». «Dudar sobre lo que pienso me resul­
ta insoportable». «Necesito estar seguro de lo que pueda pasar o de que no va a pasar
nada malo por un despiste mío». «No debería dudar, no lo aguanto».
Técnicas:
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias y necesidades absolutistas.
• Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de certezas completas en distintos
ámbitos y, en particular, con las dudas obsesivas.
• Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia y los esfuerzos a que da lugar.
(Estos dos puntos están incluidos en el primero).
• Corrección estándar de los catastrofismos derivados, tipo «no puedo soportar las
dudas».
• Experimentos conductuales.
•
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
311
SERGIO
Se ha descrito en el capítulo 3 el caso de Sergio, que tenía 25 años
cuando acudió a tratamiento psicológico por primera vez tres meses
después de experimentar su tercera reagudización de sintomatología obsesiva. En esta ocasión se centraba en dudas sobre si su vida
era una película, si sus experiencias eran reales o parte de una trama
tipo show de Truman o Matrix. Estas dudas estaban presentes «todo
el tiempo, como si me ocupara las tres cuartas partes de mi cerebro. Y el
otro cuarto de mi cerebro es el que me dice: no, que tu familia es real,
que te quiere». El paciente se sentía desbordado ya para intentar con­
trolarlas y los intentos de control eran mayoritariamente internos
o encubiertos: trataba de recordarse que la idea no tenía sentido, bus­
caba pruebas interiormente... y realizaba algunas comprobaciones
externas (comprobar que conservaba cicatrices, fotos...).
Una de las valoraciones disfuncionales más importantes que hacía
Sergio ante sus obsesiones, y que mayor influencia tenía en que
empleara tanto tiempo y esfuerzo en tratar de eliminar sus dudas,
se derivaba de su elevada intolerancia a la incertidumbre, como es
habitual en todos los cuadros obsesivos de dudas y comprobacio­
nes: «Puedo y debo despejar totalmente mis dudas, no debería te­
ner dudas...».
Técnicas de terapia racional emotiva (TRE)
Para trabajar estas asunciones se emplearon esencialmente los pro­
cedimientos que propone la terapia racional emotiva (Ellis, 1962)
para creencias exigentes y necesidades absolutistas, que integra el
análisis de evidencias a favor y en contra y el de las ventajas e incon­
venientes de mantener determinadas creencias, junto con otros
procedimientos de interés, algunos derivados a lo largo de nuestra
propia experiencia clínica.
Comenzamos por la idea de «no debería experimentar dudas»,
como exigencia al mundo en general: no se trata de la versión de
312
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
exigencia hacia sí mismo, que también estaba presente, ni una exi­
gencia a determinadas personas, sino una especie de exigencia al
estado de las cosas, un «no debería verme en este estado de dudas».
PRIMERO
Preguntarse si la norma es rígida
Dada su formulación (debo/debería) es sencillo concluir que sí.
Se trata de una especie de ley que se pretende imponer a la reali­
dad, que es muy otra. Se informa al paciente de que como conse­
cuencia de ello, en caso de que su debería no se cumpla, se produ­
cirá una intensa reacción emocional negativa. Así, además del
malestar de tener que tolerar que la realidad no es como él quiere,
lo que verdaderamente no tiene vuelta de hoja, experimentará
reacciones emocionales negativas añadidas, que serán de las si­
guientes características:•
• Si es una exigencia hacia sí mismo («Deberías hacia den­
tro»), por ejemplo: «No debería dudar», experimentará senti­
mientos de culpa y autocondena.
• Si es una exigencia hacia los demás/el mundo («Deberías ha­
cia fuera»), por ejemplo: «No debería haber margen de duda,
deberíamos saber siempre a qué atenernos», se generarán
consecuencias de tipo «enfado con el mundo», sensación de
que esta realidad con dudas es insoportable u horrorosa, mal
humor, quejas.
• En definitiva, si concluimos que la idea es rígida, hay que te­
ner claro que si la realidad la contradice, además de tener
que tolerar que las cosas no sean como quisiéramos, habrá que
soportar las implicaciones negativas derivadas de mantener
la creencia rígida: sentimientos de culpa, de irritación... con
sus consecuencias para uno mismo y para los demás.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
313
SEGUNDO
Preguntarse si la norma es realista
Para comenzar, se comenta que en el mundo hay leyes reales
que mueven las cosas, aunque no conozcamos muchas de ellas.
Algunas de ellas son las que rigen la salida y puesta de sol todos los
días, por ejemplo. La más clara para someter a prueba en consulta
en un momento concreto, como se ha comentado en otro aparta­
do, es la ley de la gravedad.
• Podemos poner a prueba su existencia real en múltiples ocasio­
nes y constataremos que el efecto esperado se produce siempre
(aquí es útil pedir al paciente que hipotetice lo que va a ocurrir, y
lo ponga a prueba con cualquier objeto que tenga a mano).
• Para las leyes que afectan al comportamiento humano (y a
muchos otros aspectos físicos), las cosas pueden ser mucho
más complejas, como también se ha comentado. Sin embar­
go hay un procedimiento que fácilmente nos podrá decir si
una ley es real, y mi expectativa de que se cumpla, realista o
no: podemos preguntarnos si se cumple. En el caso de poner
a prueba la ley de la gravedad, está claro que se cumple siem­
pre. En el caso de la ley «yo no debería experimentar dudas
constantemente», es evidente que no se cumple, puesto que
el paciente experimenta dudas sin cesar.
• De ello podemos deducir también que debe haber otras leyes,
que son las que verdaderamente deben estar operando en reali­
dad, y cuyo cumplimiento está provocando que el paciente dude
constantemente. En este punto, terapeuta y paciente colaboran
para formular qué leyes pueden estar influyendo en lo que de
verdad se produce. Pero no se aceptan como leyes del mundo
aquellas que no observemos que en la experiencia del paciente
o en la de sus allegados, suelen cumplirse. Se analizarán eviden­
cias a favor y en contra de que se trate de una ley universal an­
tes de aceptarse, aunque sea en combinación con otras...
314
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Es habitual encontrar, como leyes generales del mundo, algu­
nas que afectan a todos, tales como:
• El ser humano se pregunta sobre su naturaleza, origen y devenir,
así que el paciente ha tenido que hacerlo en algún momento.
• El ser humano duda de la mayoría de cosas, ya que el mun­
do es muy grande y complejo, y nuestra capacidad de cono­
cimiento y percepción, limitadas.
• Dudamos más de aquello sobre lo que no tenemos certezas
completas, y además es muy importante para nosotros: difí­
cilmente una persona a la que no le interese el fútbol se pre­
guntará lo que ha hecho su equipo un domingo por la tarde.
Difícilmente esta persona seguirá preguntándoselo cuando
ya haya oído el resultado en la radio.
• Algunas dudas no pueden nunca responderse con certezas
completas por su propia naturaleza. Nadie en el mundo po­
dría asegurar que su vida no es una película, dentro de una pe­
lícula, en un mundo de seres muy superiores cuyas capacida­
des para crear o recrear mundos desconocemos, por ejemplo.
O que es una dimensión en un mundo dimensional que no
podemos comprender. O si es o no una creación de un ser di­
vino, al margen de la fe. Siempre quedaría un atisbo de duda.
• Se nos generan más dudas sobre todo aquello de lo que no
tenemos conocimiento y experiencia (cómo usar una máqui­
na de lavado en seco, o desarrollar cualquier tarea algo espe­
cializada de cualquier trabajo que no es el nuestro)...
• Los seres humanos diferimos en cierta medida en nuestra
forma de pensar, y eso tiene que ver con factores disposicionales, educativos, contextúales, del desarrollo, experienciales:
entre otras cosas, unos dudan más que otros.
• Cuando algún asunto nos llama la atención, tendemos a
planteárnoslo (el paciente vio una película sobre el tema).
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
315
Pero hay otras leyes del mundo que afectan especialmente al
paciente, y a otros que padecen lo mismo que él:
• Las personas que otorgan un significado personal a determi­
nadas dudas (esto es que me estoy volviendo loco), evalúan
peligro sobre ellas (son signo de que me puedo volver loco),
se sienten especialmente responsables (consecuencias para su
familia), y creen que no pueden tolerarlas (esto es insoporta­
ble), se angustian más cuando éstas aparecen.
• Lo mismo pasa cuando se hace ese tipo de valoraciones sobre
otros pensamientos (ejemplos distintos a los del paciente).
• La personas angustiadas están especialmente motivadas para
buscar una estrategia que las saque de esa situación.
• Cuando un ser humano realiza una conducta (por ejemplo,
neutralizar pensamientos) que alivia un malestar, tiende a
repetirlo. Hay miles de evidencias al respecto. Incluso lo que
parecen evidencias en contra pueden verse desde otra perspec­
tiva (mal menor, beneficios en otros sentidos... ayudar al pa­
ciente a darse cuenta, sus propias comprobaciones son un
ejemplo claro).
• Los esfuerzos conscientes para eliminar contenidos mentales
generan efecto rebote, y aumento de esos contenidos men­
tales.
En definitiva, según las leyes que afectan en este mundo a los
seres humanos, era muy probable que al paciente se le pasaran
por la cabeza estas dudas después de haber visto la película (y
seguramente en algún otro momento aunque no la hubiera vis­
to). Ya que se daban las condiciones para que las valorara como
las valoró y las tratara como las trató, no sólo tenemos garanti­
zado que su estado no puede ser otro, sino que si no dejan de
aplicarse algunas de las leyes que están en activo (por supuesto,
no las de la primera parte, que no está en su mano cambiar, sino
las de la segunda, en las que puede ir haciendo cambios graduales
y con ayuda...), seguirá dudando con la misma intensidad, y
316
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
muy probablemente con mayor intensidad. De este modo, debe
quedar claro que su «no debería dudar» no tiene ninguna posibi­
lidad de cumplirse. Por otro lado, también queda claro que exi­
girse a sí mismo no dudar, no ayudará a que lo consiga, ya que el
hecho de no exigírselo lo suficiente no es la causa de que dude.
TERCERO
Preguntarse si la norma es adaptativa
Se generan dos listados separados para las ventajas y los incon­
venientes que ha aportado tener esta norma a lo largo de los años.
La mayoría de pacientes, tras el cuestionamiento anterior, conclu­
yen que tener la norma de que uno no debe tener dudas, o de que
debe tener certezas completas sobre cosas importantes, no ha te­
nido ninguna utilidad.
En general, suelen mencionarse como consecuencias negativas
las siguientes:
• La implicación en conductas de comprobación para eliminar
las dudas (consecuencia de creer que puedo y debo hacerlo).
• El aumento y mantenimiento constante de ideas obsesivas
de duda como consecuencia del efecto rebote.
• El tiempo perdido en esto, y no aprovechado en cualquier
otra cosa.
• Al menos parte de las implicaciones que el TO C haya tenido
en su vida de pareja, familiar, laboral...
• El malestar generado cada vez que se constata que su norma
no se cumple (catastrofismo, no lo soporto, culpa...).
• Los buenos momentos y experiencias perdidos como conse­
cuencia del malestar derivado de constatar que su norma no
se cumple, etc.
Sin embargo, hay que señalar al final que las ideas rígidas y exi­
gentes suelen tener un beneficio muy importante: la fantasía de
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
317
creer que las cosas pueden ser como uno quiere, a base de esfor­
zarse, o simplemente porque se tiene razón (en el caso de la exi­
gencia al exterior). De algún modo, mientras el paciente se autoexige, o exige a la vida, no tener dudas, y sufre las consecuencias
de ello, cree que puede llegar a conseguirlo, que esto puede ser
así. No tiene que asumir que eso no es posible, y que de muchas
cosas no podemos tener certezas, incluyendo las que más nos pre­
ocupan o importan. En el caso de Sergio, si su padre podía tener
un accidente, si su vida era o no una película, si podía haber
cometido un error con consecuencias graves, etc. En definitiva,
lo cierto es que tenemos que aceptar vivir con un alto grado de
incertidumbre sólo porque no nos queda otra, o bien renunciar
a vivir tratando de reducir los márgenes de impredecibilidad de
las cosas, lo que apenas conseguiremos para ningún aspecto sig­
nificativo de nuestras vidas. Asumir esto resulta particularmente
difícil para algunas personas y es importante darse cuenta de que
supone asumir limitaciones que puede no tener asimiladas en
absoluto. La propuesta final es cambiar el debería por un prefe­
riría, que convierte la exigencia en un deseo consciente de sus
limitaciones.
También hemos encontrado útil terminar este cuestionamiento
preguntando hasta qué punto tiene sentido culparse o enfadarse
(según se exija el debería a uno mismo o a los demás), porque el
sol no sale a la hora que yo considero que debería salir. En reali­
dad, la ley de la existencia de la duda para el ser humano es tan
real como las que rigen en la física. Y asumir que no está en mi
mano, igual de necesario.
Experimentos conductuales
Para poner a prueba también de forma práctica la posibilidad de
no tener y poder despejar las dudas sobre cuestiones de la misma
relevancia y dificultad de respuesta que tenía Sergio, se le propuso
el siguiente experimento conductual:
318
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Preguntar a seis allegados con los que tuviera confianza, si
alguna vez se habían preguntado por el origen de la vida, o
si habrá algo después de la muerte, y qué será. También si
han pensado que la vida que conocemos transcurre en una
dimensión, y hay otras paralelas, y cómo se lo imaginan.
O si han estado preocupados por alguna cuestión similar.
• Preguntarles, a continuación, si en alguna época de su vida
estas cuestiones les han ocupado la mente en una proporción
importante, y han llegado a agobiarles.
• Y, por último, qué factores creen que influyeron en que de­
jaran de estar tan presentes o de provocar malestar.
Sergio obtuvo buena respuesta por parte de la mayoría de per­
sonas a quienes preguntó, y se sorprendió de la variedad de conte­
nidos de este tipo que se les pasaban por la cabeza a sus allegados.
También de que la mayoría de ellos hubieran estado preocupados
por alguna de estas cuestiones, sobre todo en la adolescencia-pri­
mera juventud, en épocas de estar más tristes y, en un caso, en la
crisis de los 40... Resultaron también de interés los factores a que
atribuían que esto hubiera dejado de ocurrir.
Perfeccionismo
Box 8. PERFECCIONISM O •*
Ejemplos:
«Debo conseguir dejar todo perfecto». «Debo pensar siempre las cosas adecuadas».
«Si mis rituales no son perfectos, hay que repetirlos».
Técnicas:
•
•
•
•
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas.
Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección en distintos ámbitos.
Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia y los esfuerzos que conlleva.
Experimentos conductuales.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
319
RAFAEL
Se trata de un hombre casado de 42 años que presentaba dudas sobre
posibles errores y que ya fue descrito en el capítulo 3. Ahora vamos a
incidir en esas mismas dudas obsesivas pero referidas a su ámbito
profesional. Recordemos que trabajaba de administrativo en una em­
presa de compra-venta de vehículos usados, en concreto se ocupaba
de las áreas de contabilidad, personal, tramitación de documenta­
ción de los vehículos, y recepción. Se planteaba la realización de su
trabajo en los siguientes términos: «no debo tener ningún fallo en
mi trabajo por pequeño que sea», «las cuentas (ingresos y gastos) me
tienen que cuadrar todos los días cuando cierre la caja», «los expe­
dientes de compra de vehículos han de llevar correctamente ordena­
da toda su documentación», «los expedientes de venta que entrego a
los clientes tienen que estar perfectos, con toda su documentación,
para que no haya ningún problema ni queja cuando se tramite el
cambio de nombre del titular del vehículo», « yo comparto la máxi­
ma de mi padre: las cosas o se hacen bien o es mejor no hacerlas»,
«no debo tener ningún fallo en mi trabajo por pequeño que sea».
Siempre se había comportado según altos niveles de autoexigencia
y estándares elevados de perfeccionismo que le habían sido útiles
para mejorar su estatus profesional: de agricultor sin apenas instruc­
ción, pasó a desempeñar progresivamente trabajos de mayor compleji­
dad, formándose siempre para ellos de modo autodidacta. Sin embar­
go, recientemente habían informatizado el sistema de contabilidad
de la empresa, para lo cual no estaba bien preparado.
Todos estos cambios propiciaron que le asaltaran dudas referidas
a su competencia y eficacia profesional (¿me habré equivocado al
cerrar la caja?, ¿habré puesto todos los documentos en el expediente?
¿y si el cliente no puede tramitar el cambio de nombre por un fallo
mío?, etc.).
Técnicas de terapia racional emotiva para exigencias absolutistas
Para abordar las asunciones que hacía el paciente de que no debía
tener ningún fallo en su trabajo por pequeño que fuera, se utiliza-
320
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
ron, entre otras, las técnicas de Ellis. Iniciamos la intervención
por la creencia disfuncional «no debo tener ningún fallo en mi
trabajo por pequeño que sea, como exigencia a sí mismo». De
manera que la exigencia la podemos reformular del siguiente
modo: «yo no debería cometer errores en mi trabajo, yo debo
conseguir dejarlo todo perfecto».
PRIMERO
Le preguntamos si consideraba que esa norma era rígida
Teniendo en cuenta su formulación (debo/debería), el paciente
manifestó que la norma de partida era rígida. Su exigencia la
equiparaba a una especie de ley que se autoimponía alcanzar a
pesar de que su experiencia le indicaba lo contrario. Consecuente­
mente como en su caso su «yo no debería cometer errores en mi
trabajo» no se cumplía, o su «yo debo conseguir dejarlo todo per­
fecto» no conseguía alcanzarlo, le ocasionaba mucho malestar
emocional (rabia, enfado, miedo, culpa, impotencia...). En resu­
men, si aceptábamos que la exigencia era rígida, también había
que aceptar que si la realidad la contradice lo pasaremos doble­
mente mal.
SEGUNDO
Le preguntamos si pensaba que la norma era realista
También, en este caso, partimos de la existencia en el mundo
de leyes reales que rigen el funcionamiento de las cosas. Pero
cuando nos preguntamos por el realismo de su ley: «yo no debería
cometer errores en mi trabajo» o «yo debo conseguir dejarlo todo
perfecto», vimos que no se cumplía, ya que «a veces sí que cometo
errores en mi trabajo y la perfección no la he alcanzado nunca».
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
321
En resumen, podemos pensar que debe haber otras leyes y/o
normas que ocurren en la realidad y que explican por qué Rafael
cometía errores en su trabajo o no conseguía dejarlo todo perfecto. Le
propusimos buscar qué otras leyes podían explicar lo que en reali­
dad le ocurría. Comenzamos por buscar evidencias a favor y en
contra de que fueran normas que también afectaran a las otras
personas (universales). Encontramos como evidencias a favor éstas:
• El ser humano ha ampliado extraordinariamente sus conoci­
mientos desde la prehistoria hasta la actualidad, pero todavía
quedan muchas preguntas sin respuesta sobre el universo y
sus leyes. La ciencia se esfuerza por encontrar nuevas res­
puestas a múltiples cuestiones a partir de los conocimientos
previos acumulados a través de generaciones que conforman
el saber humano. Pero la capacidad del ser humano para asi­
milar y producir conocimiento es limitada. Una de las razo­
nes de dicha limitación es la fugacidad de nuestra vida, vivi­
mos un período de tiempo muy corto en comparación con
la cantidad de saber humano existente. De modo que nues­
tro tiempo de vida sólo nos permite tener la oportunidad de
llegar a conocer una pequeña parte de dicho conocimiento.
Por tanto, los seres humanos no lo saben todo, y esta limita­
ción de su condición humana hace, entre otras cosas, que no
seamos perfectos.
• Puesto que los seres humanos desconocen parte del saber
humano esto en ocasiones propicia que nos planteemos pre­
guntas, cometamos errores e intentemos solucionar proble­
mas a partir de los cuales aprendemos nuevos conocimientos
que a su vez pueden ser cuestionados ante las nuevas necesi­
dades que nos surgen. Podemos deducir que en el proceso de
aprendizaje del ser humano el error o equivocación es, a su
vez, una forma de aprender y un estímulo para nuestra cu­
riosidad intelectual que amplía nuestras fuentes de conoci­
miento científico y artístico. Por tanto, la capacidad de equi­
vocarse del hombre es inherente a su condición de ser.
322
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Asimismo, cuando tenemos que enfrentarnos con algo nue­
vo que desconocemos, al principio suele ser frecuente que
nos equivoquemos hasta que asimilamos el nuevo proceso de
funcionamiento y adquirimos experiencia sobre el mismo
(p. ej., en su caso el inicio del proceso de informatización de
la contabilidad de la empresa).
• También, cuando abarcamos muchas tareas que requieren
un esfuerzo intelectual y/o estamos cansados (p. ej., en su
caso el tener que atender la recepción — teléfono y clien­
tes— , realizar la contabilidad del negocio, llevar la gestión
de personal, confeccionar los expedientes de los vehículos...;
o al final de una intensa jornada laboral, o si no hemos dor­
mido bien la noche anterior,...) es más probable que tenga­
mos olvidos y/o cometamos equivocaciones, pues nuestra
capacidad de atención y concentración son limitadas.
• Por tanto, el equivocarse y no ser perfecto son características
propias de la condición humana y por consiguiente también
suyas.
Cuando intentamos buscar evidencias en contra de que los se­
res humanos cometan errores o sean imperfectos no encontramos
ningún hecho ni argumento que lo corroborara. De modo que
Rafael aceptó que por el hecho mismo de ser humano era normal
equivocarse, no ser perfecto y que no podía hacer nada para cam­
biar esa ley universal.
Sin embargo hay otras leyes (normas) que inciden específica­
mente en este paciente y en otras personas con problemas simi­
lares, tales como:
• Las personas que dan un significado personal a sus intrusio­
nes de duda («¿habré olvidado algo, habré cometido algún
error en la contabilidad?»), las valoran como peligrosas («¿será
que estoy perdiendo capacidad de concentración y agilidad
mental en mi trabajo?»), se sienten excesivamente respon­
sables por las posibles (pero poco probables) consecuencias
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
323
negativas (para la empresa y los clientes), consideran que
no pueden soportarlas («esto es horroroso») y, además, son
hiperexigentes consigo mismas («no me puedo permitir tener
ningún fallo en mi trabajo») presentarán más malestar emo­
cional cuando experimenten dudas que el resto de las perso­
nas que no hacen este tipo de valoraciones.
• Lo mismo ocurre cuando se realizan este tipo de interpreta­
ciones sobre otras intrusiones (aquí se pusieron ejemplos dis­
tintos a los del paciente).
• Cuando las personas experimentan malestar emocional tien­
den a hacer algo que lo disminuya (en su caso, las conductas
de comprobación), y esa consecuencia que obtienen se con­
vierte en un refuerzo positivo que hace que dicha conducta
se repita, pasando a ser un ritual.
• Pero los efectos de los esfuerzos conscientes que hacen las
personas para eliminar las intrusiones mentales, también tie­
nen un efecto contraproducente, ya que, por una parte, in­
crementan sus experiencias de fracaso y, por otra, la presencia
de intrusiones aumenta, consiguiendo con ello que el pro­
blema se mantenga dentro de un círculo vicioso. En conse­
cuencia las intrusiones mentales neutras que presentaba la
persona se convierten en obsesivas.
Y por último concluimos que según las leyes que afectan a to­
dos los seres humanos es posible que el paciente se equivoque, ya
que no es perfecto. Además, cuando estamos inmersos en situacio­
nes estresantes es más probable que nos despistemos, cometamos
errores e incluso que disminuya nuestro rendimiento, y como con­
secuencia es normal que nos asalten dudas sobre nuestra eficacia y
eficiencia profesional. Pero sólo en el caso de que se den las condi­
ciones para que la persona realice valoraciones disfuncionales y uti­
lice estrategias de control inadecuadas (tal como hizo él), se logra
paradójicamente que se conviertan en dudas obsesivas. En conse­
cuencia no es realista seguir planteándose su «yo no debería come­
ter errores en mi trabajo» ni su «yo debo conseguir dejarlo todo
324
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
perfecto», pues no tienen ninguna posibilidad de cumplirse. En
cambio le sería más útil plantearse qué puedo hacer para cambiar
las condiciones (reglas específicas) que me han llevado a esta situa­
ción y que permita el paso de mis dudas obsesivas a meras dudas
neutras. La respuesta es: modificar sus valoraciones negativas (en­
tre ellas flexibilizar sus exigencias perfeccionistas) y utilizar estrate­
gias de control adecuadas (en su caso dejar de comprobar).
Finalmente se señaló que seguir exigiéndose a sí mismo no co­
meter errores o hacer las cosas de modo perfecto no ayudaba a
que lo lograra, puesto que el hecho de no exigírselo suficiente­
mente no era la causa de que cometiera más errores ni de que no
hiciera las cosas de forma perfecta.
TERCERO
Le preguntamos si consideraba que la norma era adaptativa
Tras el cuestionamiento anterior, Rafael tenía claro que mante­
ner la norma de autoexigirse no cometer error alguno en su tra­
bajo, o de dejar todo perfecto, no le había sido de utilidad y sí en
cambio acarreado muchas consecuencias negativas. Enumeró como
desventajas las siguientes:•
• El desarrollo de rituales de comprobación para eliminar la
posibilidad de equivocarse y lograr dejar su trabajo perfecto
(creer que podía y debía hacerlo).
• El aumento de la sensación de fracaso al no lograr sus objeti­
vos y secundario a ello la presencia de un ánimo depresivo.
• El aumento y mantenimiento de dudas obsesivas debido al
efecto rebote de las dos estrategias anteriores.
• El malestar emocional que presentaba cada vez que compro­
baba que su norma no se cumplía.
• La disminución de su rendimiento laboral debido al tiempo
que le consumían sus rituales de comprobación.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
325
• La ocupación de gran parte de su tiempo libre en terminar
sus tareas laborales.
• Las discusiones con su esposa reprochándole ésta que no dis­
ponía de tiempo para compartirlo con su familia.
• El aislamiento del resto de sus compañeros de trabajo («dejé
de salir a almorzar porque siempre me faltaba tiempo»).
En definitiva, su calidad de vida se había deteriorado significa­
tivamente (disminución del tiempo libre, discusiones con los fa­
miliares, distanciamiento de sus compañeros, estar de baja labo­
ral) como consecuencia de sus creencias de que las cosas podían y
debían hacerse de manera perfecta.
CAROLINA
El problema de Carolina ya fue descrito en el capítulo 3. Se trata de
una mujer, de 38 años, que tenía intrusiones obsesivas sobre la posibi­
lidad de ensuciarse o sentirse sucia y cuyo problema se había iniciado
hacía doce años cuando su hijo era bebé y una amiga suya (enferma
de sida) le acarició. Después de esto le asaltaron dudas sobre la posibi­
lidad de que su amiga hubiera transmitido «algo malo» a su hijo y
como medida de prevención lavó toda su ropa. Tras este aconteci­
miento comenzó a tomar medidas de limpieza exageradas con todo lo
que tuviera relación con su hijo durante los siguientes dos años. Con
el paso de los años los rituales preventivos de limpieza se incrementa­
ron de forma espectacular y se reforzó su sensación de repugnancia e
intenso asco cuando se planteaba la posibilidad, aunque fuera remota,
de poder llegar a ensuciarse o sentirse sucia. Todo ello la llevó a que su
vida se convirtiera en continuas conductas ritualizadas de limpieza,
pues tenía que realizarlas de un modo determinado y siguiendo un or­
den estricto para que fueran «eficaces», es decir, para lograr eliminar
toda posibilidad de poder ensuciarse y seguir sintiéndose limpia.
Algunas de las valoraciones disfuncionales que hacía Carolina te­
nían que ver con una rígida adhesión a creencias de perfeccionis­
mo, tal y como se comentó en el capítulo 3: «si no lavo la ropa
326
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
como yo creo que debo hacerlo no se quedará limpia», «tengo que
lavarme según mis normas para asegurarme de que estoy total­
mente libre de suciedad», «sólo limpiando las cosas a mi manera
tengo la seguridad de que no hay suciedad a mi alrededor», «si
mis rituales de limpieza no los sigo estrictamente, tengo que repe­
tirlos». En definitiva, se autoexigía que sus rituales de limpieza de­
bían ser perfectos para lograr su objetivo: no ensuciarse, no sentir
asco, no sentir repugnancia.
A continuación vamos a ilustrar la aplicación de algunas de las
técnicas terapéuticas que trabajamos en este caso en concreto: evi­
dencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección en dis­
tintos ámbitos, ventajas e inconvenientes de mantener esta creen­
cia y los esfuerzos que conlleva, y experimentos conductuales.
Evidencias a favor y en contra de la posibilidad de perfección
en distintos ámbitos
Se le propuso analizar las evidencias que podía tener a favor y en
contra de hacer las cosas de forma perfecta en distintos ámbitos
partiendo de su experiencia. Con tal propósito tomamos ejemplos
de su vida académica, profesional y doméstica.
Terapeuta : ¿Cuando estudiabas siempre obtenías la calificación máxima
en todas las asignaturas?
Carolina-. No, mis notas más bien eran medias, aprobados y algún nota­
ble. Incluso en alguna evaluación suspendía alguna asignatura aun­
que siempre aprobé todos los cursos y no repetí ninguno.
Terapeuta-. ¿Y tuviste algún compañero que lograra siempre obtener la
máxima puntuación en todos los exámenes y en todas las asignaturas?
C arolina : Pues no. Sí que tuve dos compañeros en bachillerato que eran
muy inteligentes pero no obtenían en todos los exámenes un 10. La
verdad es que no conocí a nadie que siempre obtuviera esa puntuación.
Terapeuta-. Entonces ¿crees que sería razonable y realista que los estu­
diantes se plantearan que su rendimiento puede y debe de ser perfec-
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
327
to, es decir, que han de obtener siempre la puntuación máxima en
todos los exámenes?
Carolina: No. No sería ni razonable ni realista porque no creo que haya na­
die que pueda alcanzar esa meta, por lo menos yo no he conocido a
nadie. Más bien creo que es algo ideal, pero que no se da en la vida real.
Terapeuta: ¿Cuando estabas trabajando como recepcionista-contable
en una empresa nunca te equivocaste o tuviste algún despiste?
Carolina-. Sí sobre todo al principio cometía errores y me costaba sacar el
trabajo. Cuando ya cogí más práctica con las tareas de archivo y con­
tabilidad mi rendimiento mejoró, pero algún despiste y error de vez en
cuando cometía, y cuando me daba cuenta o me lo decían lo corregía.
Terapeuta-, Y a pesar de cometer de vez en cuando algún error, ¿cómo va­
lorabas tu actividad laboral? ¿Cómo te valoraban tus jefes?
Carolina-, Yo me sentía muy satisfecha de mi trabajo y mis jefes me te­
nían por una persona competente y capaz.
Terapeuta-, ¿Crees que si te hubieras propuesto en tu trabajo que podías
y debías llevarlo a cabo siempre de forma perfecta, no equivocarte
nunca, hubiera sido factible?
Carolina: No, porque eso hubiera sido imposible.
Terapeuta-, Cuando estás realizando una de tus actividades preferidas, un
tapiz de punto de cruz, ¿alguna vez te equivocas?
Carolina-, Sí, muchas, porque además de seguir el dibujo hay que cam­
biar los colores del hilo y me toca deshacer lo hecho y volverlo a ha­
cer. Es una labor muy minuciosa y compleja, de mucha paciencia.
Terapeuta: ¿Y esto te ocurre a pesar de que tienes mucha práctica en este
tipo de labor manual?
Carolina: Sí, llevo haciendo tapices desde hace unos ocho años.
Terapeuta: ¿Cuando preparas una comida, por ejemplo arroz al horno,
siempre te sale igual de sabrosa?
Carolina: No, unas veces me sale mejor que otras y en alguna ocasión
me ha salido malo porque me he despistado y se ha quemado.
Terapeuta: Bueno si tenemos en cuenta tu experiencia en distintos ámbi­
tos (educativo, profesional, doméstico), las evidencias que tenemos
son en contra de lograr hacer las cosas de forma perfecta. ¿Qué con­
clusión sacas de ello?
Carolina: Que me ha sido imposible alcanzar la perfección en mis estu­
dios, mi trabajo y mis tareas como ama de casa. Es muy difícil, yo
creo que imposible, hacer siempre las cosas de forma perfecta o no
328
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
cometer nunca ningún fallo. Yo diría que la perfección sólo está al
alcance de los dioses pero no del ser humano. Es un ideal pero no algo
posible y real.
Terapeuta : Y si aplicamos tu conclusión a tus rituales de limpieza, que
consideras imprescindible hacer perfectos para lograr que tú estés
limpia, tu ropa y tu casa. ¿Qué conclusión podemos sacar?
C arolin a : Que me he empeñado en que sólo hay un camino para conse­
guir limpiar y eso no es así porque otras personas lo hacen de otra
manera y yo durante años también lo hice. Además, el esfuerzo que
me supone no me compensa, ya que puedo lograr lo mismo más fá­
cilmente. Que aunque me cueste me tengo que esforzar por ir dejan­
do de hacer los rituales.
Ventajas e inconvenientes de mantener esta creencia
y esfuerzos que conlleva
Cuando llegamos a este punto de la intervención, Carolina ya con­
sideraba que mantener la creencia de seguir realizando sus rituales
de limpieza de form a perfecta no tenía sentido, y que le reportaban
toda una serie de inconvenientes y esfuerzos inútiles que interferían
gravemente en su calidad de vida. Apuntó los siguientes:•
• La cantidad de tiempo que le ocupaban diariamente los ri­
tuales de limpieza (había días que no podía salir de casa aun­
que tuviera necesidad de hacerlo).
• El coste económico que le reportaban (gasto de luz, agua,
productos de limpieza doméstica...).
• El desgaste de los tejidos de la ropa al ser lavada con tanta
frecuencia y tantas veces.
• El evitar no usar piezas de abrigo aunque hiciera frío por lo
gravoso o costoso que le resultaba su limpieza.
• No poder sentarse o tumbarse en muebles más cómodos,
distintos a «su silla de plástico».
• Discusiones frecuentes con su marido e hijo para que siguie­
ran los rituales que les había impuesto o para evitar que invi­
taran a alguien a casa.
PROGRAMA DE TRATAMIENTO COGNITIVO. TERCERA PARTE
329
• Haberse ido aislando en su casa para ahorrarse los rituales de
limpieza de ella misma y de su ropa cuando volvía.
• Deterioro e irritación de la piel de las manos por estar tan
frecuentemente en contacto con el agua y con productos de
limpieza.
• Malestar emocional (enfado, rabia, impotencia...) que le ge­
neraba tener que seguir con sus rituales de limpieza.
• Seguir aplazando buscar trabajo y/o realizar actividades lúdicas fuera de casa por no disponer de tiempo para ello.
En definitiva, según sus palabras, «el haberme condenado a vi­
vir dentro de mi casa y pasarme los días limpiando como si ésa
fuera mi única misión en esta vida».
Experimentos conductuales
Al finalizar la primera sesión, la tarea que se le asignó fue la si­
guiente: cometer intencionadamente algún pequeño error, como
por ejemplo: llamar a alguien por un nombre que no fuera el suyo;
marcar equivocadamente el número de teléfono de sus padres; al
pagar una compra entregar una cantidad menor de dinero de
la requerida; etc. Y establecer a priori su predicción de lo que iba a
ocurrir y contrastarla con lo que realmente sucediera.
Al finalizar la segunda sesión, se le propuso llevar a cabo prue­
bas de realidad centradas en algunos de sus rituales de limpieza.
Tales como:•
• Limpiar su casa sin seguir su orden preestablecido.
• Sentarse en muebles distintos a «su silla» de plástico sin lim­
piarlos previamente.
• Meter su ropa sucia en una única bolsa de basura.
• Lavar su ropa solamente una vez.
• Al desvestirse para ducharse, no hacerlo siguiendo su orden
preestablecido.
330
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
PARTE 2. PREVENCIÓN DE RECAÍDAS
Se emplean dos sesiones, una cada quince días, una vez finalizado el
tratamiento. Los objetivos fundamentales de ambas sesiones son éstos:
a) Recordar el modelo explicativo del TOC.
b) Recordar que mientras tenga consciencia y viva, lo más probable es
que tenga intrusiones desagradables, como el resto de la gente.
c) Subrayar el papel activo que ha tenido en su propia recuperación y
cómo fue consiguiendo los cambios necesarios para llegar al punto
actual.
d) Insistir en que las estrategias que ha aprendido debe seguir practi­
cándolas en especial para «atacar» otras posibles valoraciones disfun­
cionales que realice sobre sus pensamientos intrusos, sean obsesiones
o no, y/o neutralizaciones menores que no se hayan abordado a lo
largo del tratamiento.
e) Estar atento a posibles señales de recaída. Por ejemplo, y dependien­
do de los problemas del paciente: ¿le estoy dando demasiadas vuel­
tas a este pensamiento o a esta sensación?, ¿por qué me preocupa
este pensamiento?, ¿me he lavado porque tenía las manos sucias o
porque me sentía mal?, ¿era necesario ordenar esto antes de salir de
casa?, ¿por qué he vuelto para comprobar otra vez el gas?
f) Diferenciar entre caída y recaída. Qué hacer en ambos casos.
g) Identificar estresores que aumentan la vulnerabilidad a que sus in­
trusiones normales se conviertan en obsesiones: por ejemplo, cam­
bios de humor, en especial si se siente irritable, nervioso o triste;
acontecimientos desagradables; enfermedades propias o de familia­
res y conocidos; problemas laborales; discusiones con familiares o
conocidos; etc.
h) Ocupación del tiempo libre: programar actividades placenteras, re­
cuperar amistades, aficiones, etc.
i) Abordar emociones negativas y miedos relacionados con el fin de la
terapia.
Además de estos contenidos, los pacientes reciben un pequeño tríp­
tico a modo de resumen y recordatorio con los contenidos que se inclu­
ye en el anexo 2.
ANEXO 1
CUESTIONARIOS PARA
LA EVALUACIÓN Y EL DIAGNÓSTICO
DEL TOC
333
ANEXO 1
Y-BOCS - GRAVEDAD
(YALE-BROWN OBSESSIVE CO M PU LSIV E SCALE - SEVERITY)
Las puntuaciones deben reflejar el efecto combinado de T O D O S los síntomas obsesivo-compulsivos. Evalúe la ocu­
rrencia media de cada ítem D U R A N TE LA SEM ANA A N T ER IO R , incluido el momento de la entrevista.
SUBESCALA D E O B SESIO N ES
1 Tiempo empleado
con las obsesiones
0 h/día
0-1 h/día
1-3 h/día
3-8 h/ día
>8 h/día
0
1
2
3
4
Ninguna
Leve
Clara pero manejable
Incapacitante
Puntuación
0
1
2
Deterioro
importante
3
3 Malestar por las
obsesiones
Ninguno
Leve
Grave
0
1
Moderado pero
manejable
2
Casi constante,
incapacitante
4
Puntuación
2 Interferencia por
las obsesiones
Puntuación
4 Resistencia a las
obsesiones
Puntuación
5 Control de las
obsesiones
Puntuación
3
4
Siempre se resiste a Se resiste mucho Algunas veces se resiste Se rinde a menudo: se
No se resiste en
pensar en ellas
a pensar en ellas pensar en ellas, intenta «recrea» o se deja inundar
absoluto, se
alejarlas de la mente
sin resistirse apenas
rinde siempre
0
1
2
4
3
Las controla
siempre (se las quita
de la cabeza)
0
Consigue
controlarlas
muchas veces
1
Algunas veces consigue
controlarlas
2
Casi nunca consigue
controlarlas
No tiene
ningún control
3
4
SUBTOTAL DE OBSESIONES
SUBESCALA DE COMPULSIONES
1 Tiempo empleado
con las
compulsiones
Puntuación
2 Interferencia en las
actividades diarias
Puntuación
3 Malestar por las
compulsiones
Puntuación
4 Resistencia a las
compulsiones
Puntuación
5 Control sobre las
compulsiones
Puntuación
0 h/día
0-1 h/día
1-3 h/día
3-8 h/día
>8 h/día
0
1
2
3
4
Ninguna
Leve
Clara pero manejable
Incapacitante
0
1
2
Deterioro
importante
3
Ninguno
Leve
Grave
0
1
Moderado pero
manejable
2
Casi constante,
incapacitante
4
3
Siempre se resiste a Se resiste mucho Algunas veces se resiste
hacerlas
a hacerlas
a hacerlas
Casi nunca se resiste a
hacerlas
0
1
2
3
Las controla
siempre (no las
hace)
0
Casi siempre
consigue no
hacerlas
1
Consigue no hacerlas
algunas veces
Casi nunca consigue
controlarlas
2
3
4
No se resiste en
absoluto, ni se
lo plantea
4
No tiene
ningún control:
las hace siempre
4
SUBTOTAL DE OBSESIONES
TOTAL OBSESIONES + COMPULSIONES
334
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
OBESSIVE COMPULSIVE INVENTORY-R (OCI-R)**
Las siguientes afirmaciones se refieren a experiencias que muchas personas
tienen en su vida cotidiana. Rodea con un círculo el número que mejor
describe CUANTO malestar o molestia te ha producido esta experiencia
durante el último mes. Las cifras se refieren a las siguientes categorías:
0 = En absoluto/Ninguno/Nada
1 = Un poco
2 = Bastante
3 = Mucho
4 = Muchísimo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Acumular cosas hasta el punto de que le estorban.
Comprobar las cosas más a menudo de lo necesario.
Que las cosas no estén bien ordenadas.
Sentir la necesidad de contar mientras está haciendo cosas.
Tocar un objeto cuando sabe que lo han tocado desconocidos o
ciertas personas.
No poder controlar sus propios pensamientos.
Acumular cosas que no necesita.
Comprobar repetidamente puertas, ventanas, cajones, etc.
Que los demás cambien la manera en que ha ordenado las cosas.
Tener necesidad de repetir ciertos números.
Tener a veces que asearse o lavarse por el mero hecho de sentirse
contaminado/a.
Tener pensamientos desagradables en contra de su voluntad.
Sentirse incapaz de tirar cosas por temor a necesitarlas después.
* The Obsessive-Compulsive Inventory short versión, Foa, E. B.; Huppert, J. D., Leiberg, S.; Langner, R.; Kichic, R.; Hajcak, G. et al. (2002): Psychological Assessment, 14, 485-405. Traducción española de Fullana, M. A., Tortella-Feliu, M., Ca­
seras, X., Andión, O., Torrubia, R. y Mataix-Cols, D. (2004): Anxiety Disorders, 19,
893-903.
ANEXO 1
335
14. Comprobar repetidamente el gas, el agua y la luz después de ha­
berlos cerrado/apagado.
15. Tener la necesidad de que las cosas estén ordenadas de una deter­
minada manera.
16. Sentir que existen números buenos y malos.
17. Lavarse las manos más a menudo y durante más tiempo de lo ne­
cesario.
18. Tener con frecuencia pensamientos repugnantes y que le cueste li­
brarse de ellos.
SUBESCALAS:
1. Limpieza (ítems: 5, 11, 17); 2. Obsesiones (ítems: 6, 12, 18); 3. Acumulación
(ítems: 1, 7, 13); 4. Orden (ítems: 3, 9, 15); 5. Comprobación (ítems: 2, 8, 14); 6.
Neutralización (ítems: 4, 10, 16).
336
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CUESTIONARIO DE OBSESIONES Y COMPULSIONES
DE CLARK Y BECK (CBOCI) *
INSTRUCCIONES
Este cuestionario contiene 25 grupos de afirmaciones. Por favor, lea con
atención cada grupo y, a continuación, escoja la afirmación de cada grupo
que mejor describa sus pensamientos, sus sentimientos, o sus conductas du­
rante las dos últimas semanas , incluyendo el día de hoy. Rodee con un círculo
el número que se encuentra junto a la afirmación que haya elegido. Si den­
tro del mismo grupo hay más de una afirmación que se ajusta por igual a su
caso, señale la que tiene el número más alto. Si no puede decidirse, simple­
mente escoja la que le parezca que se aplica mejor a usted. No hay respues­
tas correctas o incorrectas, sólo se trata de conocer su opinión acerca de la
afirmación que mejor le describe.
Debe trabajar con rapidez y no emplear demasiado tiempo pensando en
el significado exacto de cada frase. La respuesta más adecuada será aquella
que refleje su prim era impresión sobre la afirmación que mejor le describe du­
rante las dos últimas semanas.
SUBESCALA DE INTRUSIONES OBSESIVAS
Definición: Los siguientes grupos de afirmaciones se refieren a un tipo espe­
cial de pensamientos, ideas, imágenes o impulsos, denominados «intrusio­
nes obsesivas». Casi todo el mundo tiene este tipo de pensamientos en ma­
yor o menor grado. Las intrusiones obsesivas son:
• Pensamientos, imágenes o impulsos no deseados, inaceptables, moles­
tos, e incluso desagradables.
• Que se introducen repetidamente en su mente o su pensamiento, en
contra de su voluntad.
* Clark, Antony, Beck, Swinson y Steer (2005): Psychological Assessment, 17, 132143. Validación española de Belloch, Reina, García-Soriano y Clark (2009): Revista
de Psicopatología y Psicología Clínica, 14, 63-90.
ANEXO 1
337
• Que pueden ser poco apropiadas o poco indicativas del tipo de perso­
na que usted es en realidad; es decir, estas intrusiones mentales no son
el tipo de pensamientos que le gustaría tener.
• En muchas ocasiones son difíciles de controlar, aunque le parezcan
ilógicas o sin sentido.
Algunos ejemplos de intrusiones obsesivas son los pensamientos, imáge­
nes o impulsos de hacer daño accidentalmente o a propósito a alguien, o de
haber cometido errores, o de suciedad o contaminación, o de no ser exacto
o preciso, o de actuar de forma inmoral, o de involucrarse en prácticas se­
xuales inaceptables, o de perder el control y hacer algo que resulte embara­
zoso o le produzca vergüenza, o de olvidar cerrar las puertas o apagar los
aparatos eléctricos.
1
0
1
2
3
2
0
1
2
3
Nunca o muy rara vez tengo pensamientos, imágenes o im­
pulsos intrusos obsesivos sobre suciedad o contaminación.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) ten­
go intrusiones obsesivas sobre suciedad o contaminación.
Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) tengo in­
trusiones obsesivas sobre suciedad o contaminación.
Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo intrusiones
obsesivas sobre suciedad o contaminación.
Nunca o muy rara vez tengo pensamientos, imágenes o im­
pulsos intrusos obsesivos sobre causar daño o lesiones a mí
mismo o a otros.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
tengo intrusiones obsesivas sobre causar daño o lesiones a mí
mismo o a otros.
Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) tengo in­
trusiones obsesivas sobre causar daño o lesiones a mí mismo o
a otros.
Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo pensamien­
tos, imágenes o impulsos obsesivos sobre causar daño o lesio­
nes a mí mismo o a otros.
338
3
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
0
1
2
3
4
0
1
2
3
5
0
1
2
3
6
0
1
2
Nunca o muy rara vez tengo pensamientos, imágenes o im­
pulsos intrusos obsesivos desagradables sobre temas sexuales o
religiosos (por ejemplo, blasfemos).
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
tengo intrusiones obsesivas desagradables sobre temas sexuales
o religiosos (por ejemplo, blasfemos).
Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) tengo in­
trusiones obsesivas desagradables sobre temas sexuales o reli­
giosos (por ejemplo, blasfemos).
Con mucha frecuencia (es decir, a diario) tengo intrusiones
obsesivas desagradables sobre temas sexuales o religiosos (por
ejemplo, blasfemos).
Si por casualidad tengo un pensamiento, imagen o impulso ob­
sesivo intruso, no me siento culpable ni me asusto por tenerlo.
Me siento un poco culpable o asustado cuando tengo una o
más intrusiones obsesivas.
Me siento bastante culpable o asustado cuando tengo una o
más intrusiones obsesivas.
Me siento muy culpable o asustado cuando tengo una o más
intrusiones obsesivas.
Normalmente consigo eliminar de mi mente pensamientos,
imágenes o impulsos intrusos obsesivos.
A menudo me resulta difícil eliminar de mi mente intrusiones
obsesivas.
La mayor parte de las veces me resulta difícil eliminar de mi
mente las intrusiones obsesivas.
En muy pocas ocasiones consigo eliminar de mi mente las in­
trusiones obsesivas.
Cuando tengo un pensamiento, imagen o impulso intruso
obsesivo, me resulta fácil pensar en otras cosas.
Cuando tengo una intrusión obsesiva, no me resulta difícil
pensar en cualquier otra cosa.
Me resulta un poco difícil pensar en cualquier otra cosa cuan­
do tengo una intrusión obsesiva.
ANEXO 1
7
3
Cuando tengo una intrusión obsesiva me resulta muy difícil
pensar en otras cosas.
0
Nunca o muy rara vez me asaltan pensamientos de ser el res­
ponsable de haber causado, o de no haber previsto, daños o
desgracias a otras personas.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
me asaltan pensamientos de ser el responsable de haber cau­
sado, o de no haber previsto, daños o desgracias a otras per­
sonas.
Frecuentemente (es decir, varias veces a la semana) me
asaltan pensamientos de ser el responsable de haber causa­
do, o de no haber previsto, daños o desgracias a otras per­
sonas.
Con mucha frecuencia (es decir, a diario) me asaltan pensa­
mientos de ser el responsable de haber causado, o de no haber
previsto, daños o desgracias a otras personas.
1
2
3
8
0
1
2
3
9
339
0
1
2
3
Nunca o muy rara vez tengo dudas sobre si he terminado
o realizado bien mis tareas diarias en casa o en el trabajo.
Algunas veces tengo dudas sobre si terminé o hice bien mis
tareas diarias.
A menudo tengo dudas sobre si terminé o hice bien mis tareas
diarias.
Dudo casi constantemente sobre si terminé o hice bien mis
tareas diarias.
Me costaría muy poco esfuerzo y concentración intentar eli­
minar de mi mente pensamientos, imágenes o impulsos intru­
sos obsesivos.
Tendría que esforzarme y concentrarme algo para intentar eli­
minar de mi mente intrusiones obsesivas.
Me tendría que esforzar y concentrar mucho para intentar
eliminar de mi mente intrusiones obsesivas.
Tendría que poner todo mi esfuerzo y concentración para in­
tentar eliminar de mi mente intrusiones obsesivas.
340
10
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
0
1
2
3
11
0
1
2
3
12
0
1
2
3
13
0
1
2
3
Nunca o muy rara vez me preocupo por si cometo errores en
lo que digo o hago.
Ocasionalmente me preocupo por si cometo errores en lo que
digo o hago.
Frecuentemente me preocupo por si cometo errores en lo que
digo o hago.
Estoy preocupado por si cometo errores en casi todo lo que
digo o hago.
No tengo dificultades en tomar decisiones sobre mis activida­
des diarias en casa o en el trabajo.
A veces puedo sentirme indeciso sobre una tarea diaria con­
creta.
A menudo tengo dificultades en tomar decisiones sobre una o
varias tareas cotidianas sencillas.
La mayor parte de las veces tengo dificultades para tomar de­
cisiones cuando intento hacer mis tareas cotidianas normales.
Los pensamientos, imágenes o impulsos intrusos obsesivos no
interfieren con mi capacidad para trabajar o relacionarme con
la gente.
Las intrusiones obsesivas interfieren un poco en mi trabajo o
actividades sociales.
A pesar de que las intrusiones obsesivas me producen mucha
interferencia en mi trabajo o en mis relaciones sociales, consi­
go manejarlas si me esfuerzo.
Aunque me esfuerce, me resulta muy difícil trabajar o relacio­
narme con otros por culpa de mis intrusiones obsesivas.
Estoy seguro de que cualquier intrusión obsesiva que pueda
tener serán pensamientos, imágenes o impulsos inofensivos.
Alguna vez me he preguntado si mis intrusiones obsesivas po­
drían hacerse realidad y provocar un daño o algo malo.
Estoy bastante preocupado porque mis intrusiones obsesivas
se puedan hacer realidad y provocar un daño o algo malo.
Estoy muy preocupado porque mis intrusiones obsesivas se
puedan hacer realidad y provocar un daño o algo malo.
ANEXO 1
14
0
1
2
3
341
No intento impedir que entren en mi mente pensamientos,
imágenes o impulsos intrusos obsesivos.
Alguna vez he intentado impedir que entren en mi mente in­
trusiones obsesivas.
Me esfuerzo para impedir que entren en mi mente intrusiones
obsesivas.
Me esfuerzo mucho para intentar impedir que entren en mi
mente intrusiones obsesivas.*•
SUBESCALA DE COMPULSIONES
Definición-. Los siguientes grupos de afirmaciones hacen referencia a pensa­
mientos o comportamientos que se llaman «compulsiones». Las compulsio­
nes son:
• Pensamientos o conductas que te sientes impulsado a hacer una y otra
vez.
• Estos pensamientos o conductas pueden ser bastante excesivos o care­
cer de sentido.
• Mucha gente se dedica alguna vez a realizar pensamientos o conductas
compulsivas.
Algunos ejemplos de compulsiones-,
• Lavarse las manos una y otra vez hasta que se siente que están «como
deben».
• Comprobar la calefacción varias veces hasta que uno se siente seguro
al irse de casa.
• Repetir palabras o frases una y otra vez hasta sentir que se han conse­
guido recordar correctamente.
• Empeñarse en guardar de forma excesiva cosas que no se necesitan
(por ejemplo, facturas de teléfono viejas, periódicos, etc.), porque le
parece que no estaría bien tirarlas.
• Contar hasta un determinado número varias veces hasta que uno sien­
te que «está como debe».
• Toquetear objetos un determinado número de veces, etc.
342
15
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
0
1
2
3
16
0
1
2
3
17
0
1
Nunca o en raras ocasiones, siento el impulso de lavarme o
limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupado por la su­
ciedad, la contaminación o por cualquier otro motivo.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
siento el impulso de lavarme o limpiar mi ropa o mi casa por­
que esté preocupado por la suciedad, la contaminación o por
cualquier otro motivo.
Frecuentemente (varias veces a la semana) siento el impulso
de lavarme o limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupa­
do por la suciedad, la contaminación o por cualquier otro
motivo.
Con mucha frecuencia (todos los días) siento el impulso de
lavarme o limpiar mi ropa o mi casa porque esté preocupado
por la suciedad, la contaminación o por cualquier otro mo­
tivo.
Nunca o muy raras veces siento el impulso de comprobar y
volver a comprobar tareas sencillas que haya hecho (por ejem­
plo, cerrar las puertas, apagar las luces, los grifos o los electro­
domésticos; revisar de nuevo impresos ya rellenados; examinar
las cartas antes de enviarlas).
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana)
siento el impulso de comprobar y volver a comprobar tareas
sencillas, para asegurarme de que las he hecho bien.
Frecuentemente (varias veces a la semana) siento el impulso
de comprobar y volver a comprobar tareas sencillas, para ase­
gurarme de que las he hecho bien.
Con mucha frecuencia (todos los días) siento el impulso de
comprobar y volver a comprobar tareas sencillas, para asegu­
rarme de que las he hecho bien.
Nunca o muy raras veces siento el impulso de releer, reescribir
o repetir lo que acabo de decir, porque no estoy seguro de ha­
berlo dicho o hecho correctamente.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) re­
leo, reescribo o repito lo que he dicho porque no estoy seguro
de haberlo dicho o hecho correctamente.
ANEXO 1
2
3
18
0
1
2
3
19
0
1
2
3
343
Frecuentemente (varias veces a la semana) releo, reescribo o
repito lo que he dicho porque no estoy seguro de haberlo di­
cho o hecho correctamente.
Con mucha frecuencia (todos los días) releo, reescribo o repi­
to lo que he dicho porque no estoy seguro de haberlo dicho o
hecho correctamente.
Nunca o muy raras veces sigo rutinas rígidas en mis tareas diarias
(por ejemplo, vestirme o lavarme siguiendo un orden concreto)
o procuro tener las cosas puestas en un orden concreto (por ejem­
plo, tener las cosas en casa o en la oficina en su lugar exacto).
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) sigo
rutinas rígidas al realizar las tareas cotidianas o procuro tener
las cosas en un orden concreto.
Frecuentemente (varias veces a la semana) sigo rutinas rígidas
al realizar las tareas cotidianas o procuro tener las cosas en un
orden concreto.
Con mucha frecuencia (todos los días) sigo rutinas rígidas al
realizar las tareas cotidianas o procuro tener las cosas en un
orden concreto.
Nunca o muy raras veces siento el impulso de contar, decirme
a mí mismo ciertas frases, memorizar cosas sin importancia o
embarcarme en otras rutinas mentales para impedir la posibi­
lidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) cuento
o me digo a mí mismo ciertas frases, memorizo cosas sin impor­
tancia o me embarco en otras rutinas mentales para impedir la
posibilidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
Frecuentemente (varias veces a la semana) cuento o me digo a
mí mismo ciertas frases, memorizo cosas sin importancia o
me embarco en otras rutinas mentales para impedir la posibi­
lidad de sentirme mal o de que suceda algo malo.
Con mucha frecuencia (todos los días) cuento o me digo a mí
mismo frases concretas, memorizo cosas sin importancia o me
embarco en otras rutinas mentales para impedir la posibilidad
de sentirme mal o de que suceda algo malo.
344
20
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
0
1
2
3
21
0
1
2
3
22
0
1
2
3
Nunca o muy raras veces me entretengo en hacer las cosas de
una forma tan detallada, que me cueste mucho tiempo acabar
mis tareas cotidianas normales (por ejemplo, vestirme, salir de
casa o de la oficina, comer, acabar con las tareas del trabajo o
del colegio).
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) me
entretengo en hacer las cosas de una forma tan detallada que
tardo mucho más tiempo del que necesitaría para acabar mis
tareas cotidianas.
Frecuentemente (varias veces a la semana) me entretengo en
hacer las cosas de una forma tan detallada que tardo mucho
más tiempo del que necesitaría para acabar mis tareas coti­
dianas.
Con mucha frecuencia (todos los días) me entretengo en ha­
cer las cosas de una forma tan detallada que tardo mucho más
tiempo del que necesitaría para acabar mis tareas cotidianas.
Aunque tuviera el impulso de involucrarme en una compul­
sión conductual o mental no me sentiría angustiado si me im­
pidieran llevarla a cabo.
Me sentiría algo angustiado si me impidieran llevar a cabo
mis compulsiones conductuales o mentales.
Me siento molesto si me impiden llevar a cabo mis compul­
siones conductuales o mentales.
Me siento muy angustiado si me impiden llevar a cabo mis
compulsiones conductuales o mentales.
Las compulsiones conductuales o mentales no interfieren con
mi capacidad para trabajar o relacionarme.
Las compulsiones conductuales o mentales interfieren algo en
mi trabajo o actividades sociales.
A pesar de que las compulsiones mentales o conductuales in­
terfieren mucho en mi trabajo o mi funcionamiento social,
consigo manejarlas si me esfuerzo.
Aunque me esfuerce, me resulta muy difícil trabajar o relacio­
narme con otros por culpa de mis compulsiones conductuales
o mentales.
ANEXO 1
23
0
1
2
3
24
0
1
2
3
25
0
1
2
3
345
No evito lugares, personas, actividades u objetos determi­
nados por miedo a que desencadenen obsesiones o compul­
siones.
Ocasionalmente (es decir, menos de una vez a la semana) evito lugares, personas, actividades u objetos determinados por
miedo a que desencadenen obsesiones o compulsiones.
Frecuentemente (varias veces a la semana) evito lugares, per­
sonas, actividades u objetos determinados por miedo a que
desencadenen obsesiones o compulsiones.
Con mucha frecuencia (todos los días) evito lugares, personas,
actividades u objetos determinados por miedo a que desenca­
denen obsesiones o compulsiones.
Aunque sienta la necesidad de realizar una compulsión men­
tal o conductual, puedo decidir no llevarla a cabo.
Cuando siento la necesidad de realizar alguna compulsión
mental o conductual, puedo controlarla de forma voluntaria,
aunque sea con gran dificultad.
Tengo poco control voluntario sobre mis compulsiones conductuales o mentales cuando me siento impulsado a rea­
lizarlas.
Tengo muy poco control voluntario sobre mis compulsiones
conductuales o mentales cuando siento el impulso de reali­
zarlas.
Aunque me pusiera a realizar compulsión(es) conductual(es)
o mental(es) no me sentiría ansioso o angustiado.
Me siento algo ansioso o angustiado cuando me pongo a rea­
lizar compulsiones conductuales o mentales.
Me siento ansioso o angustiado cuando me involucro en
compulsiones conductuales o mentales.
Me siento muy ansioso o angustiado cuando me involucro en
compulsiones conductuales o mentales.
346
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
INVENTARIO DE PENSAMIENTOS INTRUSOS OBSESIVOS
(INPIOS)*
Este cuestionario recoge un listado de pensamientos molestos o desagrada­
bles que la mayoría de personas hemos tenido alguna vez. Estos pensamien­
tos INVADEN NUESTRA MENTE en contra de nuestra voluntad, e IN­
TERRUMPEN lo que estamos haciendo o pensando en ese momento. En
muchas ocasiones puede ser DIFICIL CONTROLARLOS, es decir quitar­
los de la mente, pararlos o impedir que aparezcan, por mucho que nos es­
forcemos y lo intentemos.
Además, esos pensamientos resultan M OLESTOS, DESAGRADA­
BLES, y en ocasiones hasta INACEPTABLES, porque se refieren a cosas en
las que no nos gusta pensar, o porque van en contra de nuestras creencias,
nuestros valores o nuestro sentido de la ética o la moralidad, o simplemente
porque nos parecen raros o inoportunos.
Este tipo de pensamientos se denominan «INTRUSIONES MENTA­
LES», y pueden presentarse en nuestra mente de alguna o más de estas formas:
1. Como IMAGENES, es decir, como fotografías que de pronto apare­
cen en nuestra mente.
2. Como una NECESIDAD IMPERIOSA Y URGENTE de hacer o
decir algo.
3. O simplemente como PENSAMIENTOS sobre algo.
/
/
Nos interesa saber si usted ha experimentado también INTRUSIO­
NES MENTALES.
En las páginas siguientes encontrará un listado de intrusiones men­
tales que fueron relatadas por estudiantes universitarios en estudios
previos. Junto a cada pensamiento hay una escala que va de «0»
(nunca la he experimentado) a «6» (la experimento continuamente,
todo el tiempo).
* Basado en el Revised Obsessional Intrusions Inventory (ROII, D. A. Clark y
Ch. Purdon), por el grupo de investigación sobre el TO C . Facultad de Psicología,
Universidad de Valencia (España), en colaboración con Prof. Dr. David A. Clark,
University of New Brunswick (Canadá). Información: amparo.belloch@uv.es
ANEXO 1
y
/
347
Le pedimos que indique CON QUÉ FRECUENCIA tiene cada
una de las intrusiones mentales de la lista. Recuerde que estas intru­
siones pueden aparecer como imágenes, como pensamientos o
como necesidades urgentes de hacer o decir algo. No piense dema­
siado en las respuestas. No hay contestaciones buenas o malas, ni
válidas o erróneas. Todos los datos que obtengamos serán tratados
confidencialmente, de modo que nadie pueda saber de quién son las
respuestas. Por tanto, responda con la máxima sinceridad.
Utilice la escala siguiente para responder.
0. NUNCA: «Nunca he tenido esta intrusión mental».
1. RARA VEZ: «He tenido este pensamiento una o dos veces en toda
mi vida».
2. OCASIONALMENTE: «He tenido este pensamiento algunas veces
al año».
3. A VECES: «Tengo este pensamiento una o dos veces al mes».
4. A MENUDO: «Tengo el pensamiento una o dos veces por semana».
5. MUY A MENUDO: «Lo pienso a diario».
6. SIEMPRE: «Pienso en esto frecuentemente, durante todo el día».
348
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
INPIOS PARTE I
Conduciendo he tenido intrusiones mentales de:
1. Atropellar a alguien (peatones, animales, etc.) o provocar un acci­
dente.
2. Chocar o estrellarme contra algo (un poste, un escaparate, un ár­
bol, etc.).
Utilizando un objeto cortante (como un cuchillo, unas tijeras, etc.) o una
herramienta he tenido intrusiones mentales de:
3. Herirme o hacerme daño (con un cuchillo, unas tijeras, etc.).
4. Herir o hacer daño a alguien desconocido (con un cuchillo, unas
tijeras, etc.).
5. Herir o hacer daño a una persona cercana (un familiar, un amigo).
Estando en un lugar alto (como un acantilado, un puente o un edificio
alto, etc.) he tenido intrusiones mentales de:
6. Saltar al vacío.
7. Empujar a alguien al vacío.
Estando cerca del tráfico, de las vías del tren, del metro, etc., he tenido
intrusiones mentales de:
8. Tirarme delante del tren, del metro o de un coche.
Estando con otras personas, y sin que nadie me haya provocado antes, he
tenido intrusiones mentales de:
9. Agredir (pegar, golpear, empujar violentamente) a personas desco­
nocidas o a animales.
10. Agredir (pegar, golpear, empujar violentamente) a personas conocidas.
Estando con otras personas, y sin que nadie me haya provocado, he tenido
intrusiones mentales de:
11. Decir algo inadecuado, molestar o insultar a alguien desconocido.
12. Decir una grosería o insultar a alguien conocido (familiares,
amigos).
ANEXO 1
349
13. Que llevo la bragueta desabrochada o la blusa abierta.
Sin estar enfadado, y sin que nadie me baya provocado, he tenido
intrusiones mentales de:
14. Robar o coger dinero (p. ej., en una tienda, a alguien, etc.), aunque
en realidad no lo necesite para nada.
13. Romper o estropear a propósito algo (p. ej., un plato, un adorno,
rayar un coche, «hacer una pintada», etc.).
A sí porque sí, sin ningún motivo especial, he tenido intrusiones
mentales de:
16. Tener relaciones sexuales con una persona con la que nunca se me
ocurriría tenerlas.
17. Participar en una actividad sexual que vaya en contra de mis prefe­
rencias sexuales (p. ej., hombre/mujer, animales, muertos, etc.).
A sí porque sí, sin ningún motivo especial, he tenido intrusiones mentales de:
18. Participar en una actividad sexual que me parezca inapropiada o re­
pugnante.
19. Tener relaciones sexuales en un lugar público.
20. Desnudar a, mirar los genitales de, o tener relaciones sexuales con,
gente desconocida.
Ante símbolos o imágenes religiosas, o en un lugar de culto, he tenido
intrusiones mentales de:
21. Decir en voz alta una obscenidad o una blasfemia.
22. Insultar a una autoridad religiosa (un sacerdote, un rabino, una
monja, etc.).
A sí porque sí, sin ningún motivo especial, he tenido intrusiones mentales de:
23. Imágenes relacionadas con temas repugnantes o escabrosos (p. ej.,
muertos, violencia).
24. Dudas existenciales sin sentido (p. ej., sobre mí mismo, mis senti­
mientos, la vida, el mundo, etc.).
350
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Aunque un lugar (p. ej., el despacho, m i casa) parezca ordenado, he
tenido intrusiones mentales de:
25. Que los papeles, documentos, cheques, etc., están desordenados o
fuera de su lugar.
26. Que determinados objetos (p. ej., muebles, ropa, CD, etc.) no es­
tán correctamente ordenados o no siguen un determinado orden
(p. ej., simetría, color, etc.).
27. Que determinadas cosas deben estar en «su» sitio.
En m i vida cotidiana:
28. Necesito seguir un orden determinado para realizar algunas activi­
dades, como vestirme, desvestirme, lavarme, etc.
Estando en un lugar público he tenido intrusiones mentales de:
29. Si me he contaminado o he podido contraer una enfermedad por
tocar algo que han tocado desconocidos (p. ej., los pomos de las
puertas, la tapa de un retrete, dinero, un teléfono público, etc.).
Aunque sé que seguramente no es cierto, he tenido intrusiones mentales de
este tipo:
30. ¿Me habré dejado encendido algo en casa? (p. ej., el fuego de la co­
cina, la calefacción, el gas, la estufa, las luces, un cigarrillo, etc.).
31. ¿Me habré dejado la puerta o las ventanas de la casa sin cerrar y
puede haber entrado alguien?
32. ¿Me habré dejado algún grifo abierto?
33. ¿Habré cometido algún error en el trabajo o en la escuela? (p. ej.,
no haber respondido bien al examen, no haber tomado bien las no­
tas, no haber escrito bien las direcciones, no haber contado bien el
dinero, no haber entendido o escrito bien un texto, etc.).
34. ¿Habré dejado algo peligroso (p. ej., cristales, productos tóxicos, etc.)
en un lugar al que pueden acceder los niños?
35. ¿Habré olvidado algo importante?
D e repente, y aunque sé que es poco probable, he tenido intrusiones
mentales de:
ANEXO 1
36.
37.
38.
39.
40.
351
Si habré hecho o no alguna tarea (p. ej., «¿regué las plantas?»).
Si puedo haberme hecho daño o contraído alguna enfermedad.
Si puedo haber provocado una desgracia involuntariamente.
Si puedo haber ofendido a alguien sin darme cuenta.
Si necesitaré más adelante algo que iba a tirar porque hace tiempo que
no utilizo (p. ej., ropa vieja, periódicos, bolsas o cajas vacías, etc.).
Aunque sé que es poco probable, he te?iido intrusiones mentales de:
41. Estar sucio o contaminado aunque no haya tocado nada sucio.
42. Estar contaminado por el contacto con cosas, personas o lugares,
que me resultan desagradables por cualquier cosa.
43. Haberme ensuciado o contaminado por haber tenido un contacto,
aunque sea muy leve, con secreciones corporales (sudor, saliva, ori­
na, deposiciones, etc.).
44. Que me he podido contaminar o haber contraído una enfermedad,
al tener contacto con una sustancia tóxica o venenosa (p. ej., pro­
ductos domésticos, plantas, etc.) o contaminante (p. ej., basura, de­
sechos, etc.).
Aunque sé que es poco probable, he tenido intrusiones mentales de:
45. Que ciertas acciones o situaciones pueden ocasionar futuras desgra­
cias o mala suerte en general (p. ej., pasar por debajo de una escale­
ra, ver un gato negro, que alguien me mire mal, etc.).
46. Que determinados pensamientos o imágenes pueden ocasionar fu­
turas desgracias o mala suerte en general (p. ej., pensar en algo
malo, recordar cierta canción, contar números, etc.).
47. Que no tocar ciertos objetos o repetir determinadas acciones puede
ocasionar futuras desgracias o mala suerte en general.
48. Que no seguir cierto orden o rutinas en mi vida cotidiana (p. ej.,
en el aseo, al vestirme, al irme a dormir, etc.) puede ocasionar futu­
ras desgracias o mala suerte en general.
He tenido también estas otras intrusiones mentales:
49.
50.
352
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
INPIOS PARTE II-A
• Ahora fíjate por favor en las intrusiones mentales de la lista anterior
que hayas experimentado en los TRES ÚLTIMOS MESES.
• Decide cuál de esas intrusiones es la más MOLESTA, la más DESA­
GRADABLE o la que más te afecta cuando la tienes, y escríbela a
continuación:
— La intrusión que me resulta MÁS MOLESTA, de entre las que he
experimentado en los últimos tres meses, es la número__________
de la lista anterior (Parte I).
Las siguientes preguntas están relacionadas ÚNICAMENTE con la intru­
sión que has elegido como la más molesta. Por favor señala el número que
mejor refleja tu experiencia, según esta escala de respuesta:
0 = N ad a
1 = Algo
2 = Bastante
3 = Mucho
4 = Extremadamente
1. ¿Cuánto de molesta es esa intrusión?
2. ¿Te sientes ansioso/a o nervioso/a cuando tienes esa intrusión
mental?
3. ¿Te sientes triste cuando tienes esa intrusión?
4. ¿Te sientes culpable cuando tienes la intrusión?
5. ¿Te sientes avergonzado/a cuando tienes esa intrusión?
6. ¿Te resulta difícil controlar la intrusión o dejar de pensar en ella?
7. ¿Consigues controlar la intrusión o dejar de pensar en ella?
8. ¿Hasta qué punto la intrusión interrumpe tu concentración en ese
momento o te impide seguir con lo que estabas haciendo?
9. ¿En qué medida es importante para ti la intrusión o tiene algún
significado para ti?
10. ¿Hasta qué punto te resulta inaceptable el mero hecho de permitirte
pensar en la intrusión?
11. ¿Te planteas o te preguntas si la intrusión revela algo sobre el tipo
de persona que eres?
12. ¿Te planteas que por el simple hecho de tener la intrusión pueden
suceder con mayor facilidad cosas negativas?
ANEXO 1
353
13. Cuando tienes la intrusión, ¿te sientes responsable de prevenir cual­
quier consecuencia negativa relacionada con el pensamiento in­
truso?
14. Cuando tienes la intrusión, ¿hasta qué punto es importante para ti
controlarla o dejar de pensar en ella?
15. Cuando tienes la intrusión, ¿piensas que podrían suceder cosas
malas?
16. Cuando tienes la intrusión, ¿te crea inseguridad, te plantea dudas
sobre ti mismo/a, o sobre las circunstancias de la vida?
354
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
INPIOS PARTE II-B
• A continuación hay una lista con diferentes ESTRATEGIAS que la
gente utiliza para aliviar el malestar que le provocan las intrusiones o
para deshacerse de ellas.
• Lee cada una de las estrategias, y marca, de acuerdo con la siguiente
escala, la FRECUENCIA con que empleas cada una de ellas para
afrontar la intrusión que has seleccionado antes como LA MAS MO­
LESTA.
0
1
2
3
4
N unca uso esta estrategia
Raramente uso esta estrategia
A veces uso esta estrategia
A menudo uso esta estrategia
Siempre uso esta estrategia
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTÁN RELACIONADAS
CON LA INTRUSIÓN QUE HAS ELEGIDO ANTES COMO
LA MÁS MOLESTA
1. Me distraigo pensando en otra cosa.
2. Me distraigo haciendo algo (p. ej., pongo la radio, la televisión, ha­
blo con alguien).
3. Intento formar en mi mente otro pensamiento o imagen, que yo sé
que contrarresta el malestar que me causa la intrusión (p. ej., una
palabra o frase en particular, repetir una oración, pensamientos
opuestos, imágenes agradables...).
4. Hago algo que yo sé que alivia o contrarresta el malestar que me
causa la intrusión, como por ejemplo:
a) Lavar o limpiar.
b) Comprobar algo.
c) Repetir varias veces una acción o un pensamiento.
d) Ordenar cosas.
ANEXO 1
355
5. Razono conmigo mismo intentando demostrarme que la intrusión
no tiene importancia, que no tiene sentido o que no debo preocu­
parme por tenerla.
6. Intento buscar una explicación a la aparición de la intrusión.
7. Busco tranquilizarme o asegurarme con otras personas de que la
intrusión no tiene importancia o de que no va a pasar nada malo
por tenerla.
8. Trato de convencerme de que todo está bien.
9. Me digo a mí mismo: «para», «no pienses más», «déjalo ya», etc.
10. No hago nada para liberarme de la intrusión, la dejo estar ahí.
11. Trato de relajarme.
12. Me riño a mí mismo por tener esa intrusión.
13. Trato de evitar cualquier cosa que pueda provocar que me venga la
intrusión.
14. Hago un esfuerzo por no pensar, por suprimir la intrusión y elimi­
narla de mi cabeza.
15. Intento centrarme en otras preocupaciones.
16. Me esfuerzo para controlar la intrusión.
17. No hablo con nadie acerca de esa intrusión.
18. Otras cosas (indica cuáles):
356
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
PLANTILLA DE CORRECCIÓN
Parte I
Subescalas de P IO
ítems
1-10
Agresivos
Sexuales, religiosos, repugnantes, existenciales, conductas
11-24
socialmente inadecuadas
25-28
Simetría y orden
30-36, 38-40
Dudas y necesidad comprobar
Limpieza y contaminación
29, 37, 41-44
45-48
Superstición, magia
Desde el punto de vista de su utilidad en la práctica clínica individual: puntua­
ción en cada ítem de la escala / número de ítems de la escala con frecuencia, 1.
Parte II-A (Impacto emocional, interferencia y valoraciones disfuncionales
del PlO/Obsesión más molesta)
Reacción emocional: ítems 1-5
Dificultad para controlar, interferencia: ítems 6-8
Valoraciones disfuncionales primarias:
9: Importancia del pensamiento; 10: FPA-moral;
11: Significado personal;
12: FPA-probabilidad;
13: Responsabilidad;
14: Importancia de controlar/suprimir;
15: Sobrestimación del peligro;
16: Intolerancia a la incertidumbre.
Parte II-B (Estrategias de control)
1.
3.
5.
7.
9.
11.
13.
15.
17.
Distracción cognitiva
Compulsiones mentales/encubiertas
Reestructuración cognitiva
Búsqueda de reaseguración
Parada de pensamiento
Relajación
Evitación
Preocupación
Ocultación
2. Distracción conductual
4. Compulsiones manifiestas
6. Revaloración
8. Autotranquilización
10. No hacer nada
12. Autocastigo
14. Esfuerzo de supresión
16. Esfuerzo de control
18. Otras.
357
ANEXO 1
INVENTARIO DE CREENCIAS OBSESIVAS (ICO)
Este cuestionario hace referencia a diferentes actitudes y creencias que tene­
mos las personas. Lee detenidamente cada una de las afirmaciones y decide en
qué grado estás de acuerdo o en desacuerdo con cada una de ellas. Responde a
cada una de las frases rodeando con un círculo la respuesta QUE DESCRIBE
MEJOR LO QUE PIENSAS HABITUALMENTE, lo que mejor caracteriza
tu forma de pensar. Utiliza la siguiente escala para responder:
1
2
Totalmente
en
desacuerdo
Bastante
en
desacuerdo
1_
3
4
5
Algo
Ni de acuerdo
Algo
en
ni en
de
desacuerdo desacuerdo
acuerdo
6
7
w
Bastante Totalmente
de
de
acuerdo
acuerdo
1. A pesar de que soy muy cuidadoso, a menudo pienso que van a sucederme cosas malas.
2. Pensar en estafar a alguien es casi tan inmoral como estafarle de
verdad.
3. Si me esfuerzo continuamente por controlar mi mente, lo conseguiré.
4. Si tengo un pensamiento indeseable, eso indica qué es lo que yo
quiero en realidad.
5. Si no soy capaz de hacer algo perfectamente, prefiero no hacerlo.
6. Si pienso que un amigo o un familiar va a perder su trabajo, au­
menta el riesgo de que lo pierda de verdad.
7. Un fallo, por pequeño que sea, indica que un trabajo no está completo.
8. Debo proteger a los demás de posibles males.
9. Si tengo pensamientos violentos, perderé el control y me volveré
violento.
10. Yo tengo la responsabilidad de asegurar que todo esté en orden.
11. Si pienso que un amigo o un familiar van a tener un accidente de
coche, aumenta la posibilidad de que realmente lo tengan.
12. Hay cosas que para la gente son pequeñas molestias, y sin embargo
a mí me parecen desastres.
13. Los pensamientos violentos son para mí tan inaceptables como los
comportamientos violentos.
358
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
14. En cualquier situación de la vida diaria, no hacer nada puede cau­
sar tanto daño como actuar mal.
15. Si tengo pensamientos o impulsos agresivos hacia mis seres queri­
dos, significa que en mi interior deseo hacerles daño.
16. Si se piensa mucho en algo malo, es más fácil que suceda.
17. Para mí, es inaceptable tener cualquier pequeño descuido si eso
puede afectar a los demás.
18. En mi vida, parece como si hasta los problemas más pequeños se
convirtieran en grandes.
19. Tener un pensamiento blasfemo es el mismo pecado que hacer
algo blasfemo.
20. Si yo sé que hay una posibilidad, por pequeña que sea, de que su­
ceda algo malo, tengo la obligación de impedirlo.
21. Si tengo malos pensamientos, significa que me gustaría llevarlos a
cabo.
22. Solamente hay una manera correcta de hacer las cosas.
23. Cuando un pensamiento me angustia mucho, es más probable que
se haga realidad.
24. Creo que el mundo es un lugar peligroso.
25- Desear hacer daño a alguien es tan malo como hacérselo de verdad.
26. Si tengo pensamientos obscenos, significa que soy una mala per­
sona.
27. Para mí, tener un fallo, por pequeño que sea, es lo mismo que fracasar.
28. Si pienso que un amigo o un familiar se van a poner enfermos, es
más probable que enfermen de verdad.
29. Debería tener la certeza absoluta de que mi entorno es seguro.
30. Hasta las experiencias cotidianas de mi vida conllevan muchos riesgos.
31. Para mí, tener malos impulsos es tan malo como llevarlos a cabo
realmente.
32. Las cosas o se hacen bien o no se hacen.
33. Es fundamental tenerlo todo muy claro, hasta los más mínimos
detalles.
34. Soy más propenso a tener problemas que otras personas.
35. Tener un pensamiento malo es lo mismo que hacer algo malo.
36. Debo esforzarme constantemente para evitar problemas graves (ac­
cidentes, enfermedades, etc.).
37. Pensar mal de un amigo es tan desleal como portarse mal con él.
ANEXO 1
359
38. Debería saber en todo momento qué es lo que me ronda por la
mente para poder controlar mis pensamientos.
39. Para sentirme seguro, tengo que estar preparado ante cualquier
cosa que pueda ocurrir.
40. Si se produce un cambio inesperado en mi vida cotidiana, significa
que va a pasar algo malo.
41. Debería ser capaz de librar mi mente de malos pensamientos.
42. Para ser una persona digna de consideración, debo ser perfecto en
todo lo que haga.
43. A menudo pienso que mi entorno no es seguro.
44. Creo que no tomar precauciones para evitar un posible daño está
tan mal como provocarlo.
43. Tener dudas me resulta insoportable.
46. Debo estar preparado para recuperar el control de mi mente en cuan­
to aparezca una imagen, un recuerdo o un pensamiento intrusos.
47. Debo estar completamente seguro de mis decisiones.
48. Si pierdo el control sobre mis pensamientos, debo luchar para re­
cuperarlo.
49. Si me esfuerzo mucho conseguiré estar completamente seguro de
todo lo que haga.
50. Para mí, las cosas no están bien si no están perfectas.
Belloch, A. et al. (2010): Spanish Journal ofPsychology. amparo.belloch@uv.es
PLANTILLA DE CORRECCIÓN
Subescalas
Responsabilidad excesiva
Importancia de los pensamientos
FPA-probabilidad
FPA-moral
Importancia de controlar los
pensamientos
Sobrestimar el peligro
Intolerancia a la incertidumbre
Perfeccionismo
N .° de ítems
ítems
7 ítems
5 ítems
5 ítems
7 ítems
8, 10, 14, 17, 20, 36, 44
4,9, 15,21,26
6, 11, 16, 23,28
2, 13, 19,25,31,35,37
5 ítems
8 ítems
6 ítems
7 ítems
3,38,41,46, 48
1, 12, 18, 24, 30, 34, 40, 43
29, 33, 39, 45, 47, 49
5, 7, 22, 27, 32, 42, 50
360
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
THOUGHT CONTROL QUESTIONNAIRE - REDUCIDO (TCQ-r)*
• La mayoría de las personas tiene pensamientos desagradablesy/o indesea­
dos, ya sea en forma de frases o en imágenes, que pueden ser difíciles de
controlar.
• Estamos interesados en las técnicas que tú utilizas generalmente para
controlar este tipo de pensamientos. A continuación se señalan una
serie de cosas que la gente hace para controlar estos pensamientos.
• Por favor lee detenidamente cada una de las afirmaciones e indica lo a
menudo que utilizas cada técnica, rodeando con un círculo el número
apropiado.
• No hay respuestas correctas ni equivocadas. No emplees demasiado
tiempo pensando cada una de ellas.
Cuando experimento un pensamiento desagradable o que no deseo:
1.
2.
3.
4.
3.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Traigo a mi mente imágenes positivas que lo sustituyan.
Me castigo a mí mismo por pensar eso.
Me centro en otras preocupaciones.
Me enfado conmigo mismo por tener ese pensamiento.
Me riño a mí mismo por tener ese pensamiento.
Analizo racionalmente el pensamiento.
Pienso en su lugar en cosas agradables.
Averiguo cómo se las apañan mis amigos con ese tipo de pensa­
mientos.
Me guardo el pensamiento para mí mismo.
Hago algo que me guste.
Trato de buscar un significado al pensamiento.
Pienso en otra cosa.
Me da por pensar en otros problemas menos importantes que tengo.
Intento pensar sobre ello de otra forma.
Le pregunto a mis amigos si ellos tienen pensamientos similares.
Le cuento a un amigo el pensamiento.
* The Thougbt Control Questionnaire, Wells, A., y Davies, M. I., 1994 (Adaptación
española — versión breve— de Luciano, Belloch y cois., European Journal ofPsycbologicalAssessment, 2006).
361
ANEXO 1
PLANTILLA DE CORRECCIÓN
Subes cala
N. ° total
ítems
Distracción
Control social
Preocupación
4
Castigo
Revaloración
* ítem invertido.
4
2
ítems
1
8
7
10
C )*
15
3
3
2
13
4
3
6
11
5
14
12
16
WHITE BEAR SUPPRESSION INVENTORY - WBSI*
La mayoría de personas tiene alguna vez pensamientos, ideas o imágenes ino­
portunas que pueden ser difíciles de controlar. A continuación se le pregunta
por ese tipo de experiencias. Por favor, responda a todas las preguntas según
su grado de acuerdo con cada una de ellas, teniendo en cuenta la siguiente es­
cala:
1:
2:
3:
4:
5:
Completamente en desacuerdo
Bastante en desacuerdo
Ni de acuerdo ni en desacuerdo
Bastante de acuerdo
Completamente de acuerdo
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
Hay cosas en las que prefiero no pensar.
A veces me pregunto por qué tengo determinados pensamientos.
Tengo pensamientos que no puedo parar.
Hay imágenes que me vienen a la mente y que no puedo borrar.
Mis pensamientos frecuentemente giran alrededor de una sola idea.
Desearía poder dejar de pensar en ciertas cosas.
A veces mi mente va tan deprisa que desearía poder pararla.
A veces trato de alejar los problemas de mi mente.
Hay pensamientos que se mantienen rondando por mi cabeza.
A veces permanezco ocupado para no dejar que algunos pensa­
mientos se entrometan en mi mente.
11. Hay cosas sobre las que intento no pensar.
12. A veces desearía realmente poder parar mi pensamiento.
13. A menudo hago cosas para distraerme de mis pensamientos.
14. A menudo tengo pensamientos que trato de evitar.
15. Tengo muchos pensamientos que no digo a nadie.
* The White Bear Suppression Inventory, Muris, P., Merckelbach, H., Horselenberg, R.,
1996 (Adaptación española, con permiso de los autores, de Luciano, Belloch y cois.,
European Journal ofPsychological Assessment, 2006).
ANEXO 2
MATERIAL PARA LOS PACIENTES
ANEXO 2
365
CONTENIDOS TÍPICOS DE PENSAMIENTOS INTRUSOS
Agresivos
•
•
•
•
•
•
•
(Hacia uno mismo o hacia los demás)
Tirarse por el balcón.
Cortarse un dedo.
Salirse de la carretera a propósito.
Insultar a alguien.
Atropellar a alguien.
Empujar a alguien desde un lugar alto.
Apuñalar a un desconocido.
Contaminación
•
•
•
•
•
•
•
•
Coger una enfermedad de transmisión sexual.
Ensuciarse al tocar animales.
Ensuciarse al tocar algo que ha tocado un desconocido.
Enfermar por dar la mano.
Contagiarse por tocar pomos en lugares públicos o usar servicios públicos.
Transmitir una enfermedad a otras personas.
Ensuciar un mueble por tocarlo (o ensuciarse por ello).
Necesitar comprobar si hay polvo donde no se ve.
Sim etría / Orden
• Necesidad de comprobar para asegurarse de que todo está bien.
• Necesidad de que todo esté en orden.
• Necesidad de que las cosas estén ordenadas de una forma determi­
nada.
D udas
•
•
•
•
•
•
•
Haber cerrado bien el gas.
Haber cerrado bien la puerta.
Haber cerrado bien los grifos.
Haber escrito bien una dirección.
Haber atropellado a alguien.
Accidente de algún ser querido.
Otras dudas.
366
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Somático
• Miedo a haberse contagiado.
• Preocupación por estar enfermo.
• Preocupación por tener algún defecto o problema físico.
Religioso
• Gritar obscenidades en una iglesia.
• Blasfemias.
• Insultar a un sacerdote.
Sexuales
•
•
•
•
•
Tener relaciones sexuales con un desconocido en un lugar público.
Desnudarse en medio de la calle.
Participar en una actividad sexual repugnante para uno.
Imágenes pornográficas.
Tener la imagen de alguien conocido cuando se tienen relaciones
sexuales con la pareja.
ANEXO 2
367
MODELO EXPLICATIVO DEL TOC
Estímulos, situaciones
o acontecimientos vitales
negativos desencadenantes
Estados de ánimo alterados
/
I
t
Malestar,
ansiedad,
tristeza
Valoraciones negativas
o disfuncionales
(catastrofistas)
Sensación
de autocontrol
OBSESIÓN
Estrategias de
afrontamiento
(neutralización,
compulsiones, evitación)
368
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
MODELO DE REGISTRO GENERAL PARA LAS VALORACIONES
O INTERPRETACIONES INADECUADAS DE LAS OBSESIONES
DÍA:
Hora Obsesión
inicio
¿ Qué hago?
Hora
¿Cómo
Ansiedad
(neutralizaciones)
final
valoro o
(0-10)
o situación
en la que interpreto
aparece la obsesión?
Estímulo
Ansiedad
o malestar
(0-10)
ANEXO 2
369
VALORACIONES DISFUNCIONALES TÍPICAS
DE LAS OBSESIONES
SOBREVALORAR LA IMPORTANCIA DEL PENSAMIENTO
y SU SIGNIFICADO PERSONAL:
L a sola presencia de un pensamiento significa que es importante.
Tener malos pensamientos revela m i verdadera naturaleza.
«Si un pensamiento entra en mi mente, debe de ser importante».
«Si algo se me mete en la cabeza, debo prestarle enseguida atención».
«No estaría pensando en esto si no fuera importante o si no significara algo».
«Tener este pensamiento significa que estoy loco o voy a volverme loco».
«Si he pensado que soy homosexual, es porque debo serlo».
«Si pienso en agredir a alguien, es porque soy un psicópata y en realidad
lo quiero hacer».
«Si siento asco cuando veo a un deficiente, es porque soy una mala per­
sona, soy como Hitler».
FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN, TIPO MORAL:
Los malos pensamientos son tan malos como las m alas acciones.
«Pensar en tener relaciones sexuales con un perro es tan condenable
como hacerlo».
«Pensar en suicidarme es tan reprobable como hacerlo».
«Pensar en atropellar a alguien es tan inmoral como atropellarle».
«Sentir asco cuando ves a un deficiente es lo mismo que si lo insultaras
o le pegaras».
FUSIÓN PENSAMIENTO-ACCIÓN, TIPO PROBABILIDAD:
Pensar algo aumenta la probabilidad de que ocurra de verdad.
«Puedo tener mala suerte (examen, negocio...) ... si repito esto tres veces
lo remediaré».
«Como he pensado que mis padres pueden tener un accidente, si no
miro al niño Jesús, es probable que lo tengan».
«Si me viene la imagen de mi suegro agonizando, puedo enfermar gra­
vemente».
370
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
EXAGERAR EL PELIGRO, EL DAÑO O LA AMENAZA
DEL PENSAMIENTO:
Exageración de la p rob ab ilid ad del peligro asociado a l pensamiento
o del propio pensamiento.
«Aunque lo he comprobado, no sé si he cerrado bien el coche, y si está
abierto, me lo robarán».
«Seguramente he dejado el grifo abierto, se saldrá el agua y se inundará
el piso».
«Puedo haber atropellado a alguien y si no paro a auxiliarle puede mo­
rir y acabaré en la cárcel».
«Si no reviso otra vez los albaranes, puede haber un error y extraviarse
la mercancía».
«Si no guardo bien los cuchillos, alguien se puede cortar».
Exageración de la gravedad del peligro asociada a l pensamiento
o del propio pensamiento.
«Aunque lo he comprobado, no sé si he cerrado bien el coche, y si está
abierto, me lo robarán. Y eso me haría un desgraciado».
«Si no reviso otra vez los albaranes, puede haber un error y extraviarse
la mercancía y eso sería desastroso, la empresa podría quebrar y me
despedirían».
«Tener una idea obsesiva es horroroso ... catastrófico».
«No puedo soportar aguantar sin hacer este ritual, lo paso fatal, es insu­
frible».
IMPORTANCIA (O NECESIDAD) DE CONTROLAR
LOS PENSAMIENTOS:
Uno puede y debe controlar siempre sus pensamientos.
«Puedo controlar mis pensamientos si practico lo suficiente».
«Debo eliminar este pensamiento de mi mente».
«Yo debería controlar siempre lo que pasa por mi cabeza».
«Yo debería ser capaz de controlar mis ideas obsesivas».
«Si me esfuerzo lo suficiente, conseguiré suprimir los pensamientos in­
deseables».
ANEXO 2
371
RESPONSABILIDAD EXCESIVA POR LOS PENSAMIENTOS:
L a creencia de que uno tiene una influencia crucial p a ra provocar
o prevenir acontecimientos negativos subjetivamente importantes, solo por
pensar en ellos.
«Si tengo alguna responsabilidad en algo, para mí la tengo toda».
«No actuar para prevenir un posible desastre es tan malo como causarlo».
«Si pido a alguien que me lleve en su coche y tiene un accidente, será
mi responsabilidad».
«Si no impido que mi madre tome sus pastillas en una cafetería, puede que
alguna se le caiga y seré responsable si luego un niño la coge y se la toma».
«Si no compruebo bien que he cerrado la casa de mi abuela y entran a
robar, seré responsable de lo que ocurra».
«Si no lavo bien toda la compra antes de guardarla y luego mi hija coge
una infección intestinal, la culpa será mía».
INTOLERANCIA A LA INCERTIDUMBRE QUE PROVOCA
EL PENSAMIENTO:
D ificultad con la ambigüedad, la novedad y el cambio inesperados.
«Puedo y debo despejar totalmente mis dudas».
«Dudar sobre lo que pienso me resulta insoportable».
«Necesito estar seguro de lo que va a ocurrir».
«No debería dudar, no lo aguanto».
«Dudar de uno mismo es lo peor, significa debilidad».
«Los hombres de verdad no dudan».
PERFECCIONISMO SOBRE LOS PROPIOS PENSAMIENTOS:
Hay una solución perfecta p ara cada problema, y hacerlo pefecto esposible y
necesario. Cualquier fallo (incluso de pensamiento) tendrá consecuencias graves.
«Debo pensar siempre las cosas adecuadas».
«Tener pensamientos raros es incorrecto».
«Debo conseguir dejar todo perfecto».
«Si mis rituales no son perfectos, hay que repetirlos».
«Debo responder de forma perfecta a mis obsesiones».
«Para que mis rituales tengan efecto, debo hacerlos perfectamente, si­
guiendo siempre el mismo orden».
372
REGISTRO DE VALORACIONES DISFUNCIONALES DE LA/S OBSESION/ES
Valoraciones o interpretaciones (0 = en absoluto; 10 = totalmente)
Obsesión
Importancia
FPAmoral
FPAprobabilidad
Necesidad
o importancia
de controlar
Peligro,
amenaza,
daño
Responsabilidad
Incertidumbre
Perfeccionismo
TO C. OBSESIONES Y COMPULSIONES
Hora
ANEXO 2
373
RECORDATORIO PARA PREVENIR RECAÍDAS
• Tener a veces PENSAMIENTOS INTRUSOS es NORMAL, y le
ocurre a la mayoría de la gente.
• Pueden, por tanto, aparecer a veces INTRUSIONES «ANTIGUAS»
o «NUEVAS».
• Lo importante no es tenerlas, sino lo que HAGAS con ellas.
• Revisa el MODELO EXPLICATIVO.
RECUERDA:
• NADIE PUEDE CONTROLAR DEL TODO Y SIEMPRE SUS
PENSAMIENTOS, ni los «buenos» ni los «malos».
• EL PENSAMIENTO ES COMO UN RÍO, déjalo correr.
• NO EVITES NADA, ni siquiera pensarlo.
• LO QUE PIENSES SOBRE TUS INTRUSIONES ES CLAVE:
• No les des una importancia excesiva, ni asumas demasiada responsabi­
lidad. «Basta con lo que es suficiente». «No por mucho madrugar
amanece más temprano». «El que da lo que puede no está obligado a
más».
• No confundas los pensamientos con las acciones (ni en lo moral ni en
la probabilidad). No es lo mismo pensar que actuar, pensar no es ha­
cer. «Del dicho al hecho hay un trecho».
• No des excesiva importancia al control, ni exageres el peligro. «Lo que
no puede ser, no puede ser, y además es imposible», «nadie lo sabe ni
lo puede todo», «agua que no has de beber déjala correr», «agua co­
rriente no mata a la gente», «perro ladrador poco mordedor».
• Acepta la incertidumbre y la imperfección. «Lo mejor es enemigo de
lo bueno».
Si se REPITEN y crees que pueden llegar a molestarte más:
• Recuerda qué hacías cuando las cosas iban mejor, y ponlo en prác­
tica.
374
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
• Cuestiona tus valoraciones sobre las intrusiones como aprendiste a ha­
cerlo en el tratamiento.
• Enfréntate al pensamiento intruso en la situación en que aparece, no
intentes evitarlo ni suprimirlo: ¡¡¡¡ya se marchará!!!!
La aparición de pensamientos intrusos NO ES UN RETROCESO O
UN FRACASO, sino una OPORTUNIDAD para llevar la teoría a la
práctica y mantenerte al día.
ANEXO 3
INFORMACIÓN PARA LOS FAMILIARES
¿DE DÓNDE PARTIMOS?
Es posible que usted sospeche o haya llegado a la conclusión de que uno de
sus familiares tiene un trastorno obsesivo-compulsivo (TOC), ya sea porque
ha hablado del problema con un profesional de la salud o bien porque haya
buscado información en diversas fuentes (revistas, libros, Internet, docu­
mentales, o cualquier otro medio), o incluso porque se lo ha dicho la mis­
ma persona. Aunque la denominación de este trastorno o enfermedad psi­
cológica puede resultar algo alarmante, seguramente se habrá sentido
también en parte aliviado, pues poner un nombre a un problema como éste
suele tranquilizar, ya que implica que se ha logrado identificarlo, y esto su­
pone la posibilidad de tratarlo. Es un paso muy importante después de,
quizá años de convivir con un problema que muy pocas veces se comprende
y que muy probablemente habrá supuesto un gran sufrimiento tanto para la
persona que lo padece como para su familia y conocidos.
También es posible que usted y el resto de la familia hayan hecho mu­
chos y variados intentos para ayudar a superar el TOC: desde intentar ani­
mar a la persona afectada a que abandone sus «manías», pasando por igno­
rarle, e incluso «castigarle» de algún modo por persistir en ellas. Otras veces
habrá intentado «engañarle» (por ejemplo, afirmando que ya comprobó las
ventanas o el gas, o que ya se lavó las manos o se cambió de ropa), y en
otras ocasiones es también posible que se «haya rendido» y haya acabado
por sucumbir a esas «manías» (por ejemplo, dejando que le laven la ropa
aunque no sea necesario, lavándose las manos cada vez que va a coger algo
de casa o evitando hacer determinadas cosas, con tal de no discutir). Y en la
mayoría de las ocasiones, por no decir en todas, sus bien intencionados in­
tentos de ayudar habrán resultado inútiles y frustrantes.
A continuación vamos a tratar de informarle sobre los puntos clave de
esta enfermedad, para que la ayuda que proporcione a su familiar resulte lo
más eficaz posible. El primer paso es sin duda conocer y comprender mejor
este problema, que no desaparece sin un tratamiento adecuado. De todos
modos, debe tener en cuenta que el proceso de cambio de su familiar, así
como el proceso de integrar nuevos elementos en su forma de comprensión
y ayuda, llevarán tiempo, esfuerzo y paciencia. Y no olvide que aunque us­
ted o su familiar hayan llegado a la conclusión de que padece un TOC, no
podrán estar convencidos de ello hasta que un especialista en salud mental
(un psicólogo clínico o un médico psiquiatra), confirme el diagnóstico y le
indique cuál es el tratamiento más adecuado en su caso particular.
378
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
CONOCER EL TOC
Las personas que padecen un TOC tienen obsesiones que consisten en pen­
samientos, impulsos o imágenes, repetitivos e intrusos, de contenido desa­
gradable y molesto para ellos, que no pueden controlar (porque no pueden
hacer nada para evitar que «irrumpan» en su mente continuamente), que
saben que son producto de su mente (son conscientes de que nadie, ningún
ser extraño, se los dicta o algo por el estilo), y que consideran en alguna me­
dida absurdos y exagerados. La frecuente irrupción de estas obsesiones pro­
voca un estado de angustia, malestar, inquietud o ansiedad constantes, con
lo que el estado de ánimo se altera mucho (por ejemplo, pueden deprimir­
se, estar irritables o muy nerviosos).
Los contenidos más habituales son los siguientes: de duda (p. ej., si he
cerrado bien el gas, si he firmado bien este documento, si he lavado bien
algo...), agresivos (p. ej., hacer daño a su bebé o a cualquier ser querido, o
imágenes de agresiones a sí mismo,...), de contaminación (p. ej., si se con­
taminará la familia por no lavarse bien las manos al llegar de la calle, si se
contagiará de una enfermedad por usar la vajilla de un restaurante, por sen­
tarse en un lugar fuera de casa o en otro sitio que no sea el suyo, o por abrir
una puerta, tocar una barandilla o un pasamanos...), sexuales (p. ej., imá­
genes de relaciones sexuales contrarias a sus preferencias), religiosas (p. ej.,
blasfemias), de temor a que suceda algo malo (p. ej., un accidente a un fa­
miliar, una enfermedad, que se pierda un trabajo, que se suspenda un exa­
men...). No obstante, no hay que olvidar que los contenidos concretos de
las obsesiones pueden ser muy personales. El elemento clave es que su con­
tenido es desagradable y altamente angustioso, y se experimentan de forma
repetitiva. Este último aspecto es muy importante, y comprenderlo bien
ayuda a entender cómo se siente la persona afectada: seguramente alguna
vez habrá tenido la experiencia de no poder quitarse de la cabeza una cancioncilla por mucho que lo intente o de no poder dejar de pensar en un
problema, en una discusión o en cualquier otra cosa, incluso cuando está
intentando dormir. Ahora imagine que en lugar de ser una cancioncilla, o
cualquier otra de las experiencias que acabamos de mencionar, se tratara de
pensamientos, imágenes o impulsos como éstos, que le vinieran una y otra
vez a la cabeza sin que pudiera evitarlo: «no he cerrado el gas y puede haber
una desgracia por mi culpa», «no he anotado bien las cosas y puedo perder
el trabajo», «¿y si hubiera atropellado a alguien sin darme cuenta?», «se me
puede escapar el cuchillo del pan y clavársele a mi hijo», «tengo que limpiar
ANEXO 3
379
bien todo por si hay gérmenes y alguien de mi familia enferma por mi cul­
pa». Es seguro que se sentiría tan mal como se siente su familiar y que se
sintiera empujado a hacer algo para no pensar más en eso tan desagradable
o para que no ocurriera la desgracia que teme. Pues es así, más o menos,
como se siente todo el tiempo y casi a todas horas su familiar con TOC.
Debido a la elevada angustia y malestar que provocan las obsesiones, las
personas que tienen un TOC se esfuerzan por eliminarlas o borrarlas de su
mente. Para ello, ponen en marcha diversos procedimientos que pueden ser
internos o externos (observables). Los más habituales son: comprobaciones
repetitivas ante las dudas (comprobar diez veces un albarán, volver para ver
si he atropellado a alguien). Lavarse durante largo tiempo y con productos a
veces agresivos (lejía, esparto, etc.); limpiar una y otra vez las mismas cosas
y objetos, las ropas que se traen de la calle, los zapatos, los bolsos, los abri­
gos, las carteras, el móvil; evitar numerosas conductas normales (por ejem­
plo, dejar las bolsas del mercado en la repisa de la cocina, saludar dando la
mano), para no contaminarse; pensar en la imagen contraria ante pensa­
mientos agresivos o rezar durante cierto tiempo, aunque no sea muy cre­
yente; evitar situaciones y guardar objetos potencialmente dañinos (escon­
der los cuchillos, evitar estar en sitios altos); evitar el contacto afectivo
normal ante obsesiones sexuales; llevar a cabo rituales repetitivos de cual­
quier tipo (dar un determinado número de toques a los muebles para preve­
nir algún mal, dar la vuelta tres veces a cada prenda al vestirse y desvestirse),
o seguir determinadas secuencias y orden en tareas cotidianas, como asearse,
tener que alinear y ordenar los objetos de determinada forma (por ejemplo,
la cubertería, vasos y tazas en los armarios...).
La variedad es muy grande, y, de nuevo, las conductas para afrontar las
obsesiones pueden ser muy particulares, pero el elemento esencial es que
se hacen con la finalidad de reducir el m alestar y librarse de las obsesiones y
sus consecuencias temidas. El problema está en que rara vez estas «estrate­
gias» impiden que la obsesión reaparezca de nuevo: de hecho, lo que con­
siguen es precisamente lo contrario, esto es, que reaparezcan las obsesio­
nes. La consecuencia es que el paciente intentará «aplicarse» más,
esforzándose para que no vuelvan a aparecer. El resultado final es que la
persona se ve involucrada en una especie de círculo vicioso del que no
sabe cómo salir.
380
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
COMPRENDER EL TOC
Como en muchos otros problemas psicológicos, no se puede dar una res­
puesta absolutamente cerrada a esta cuestión. Pero siguiendo las aportacio­
nes de la investigación científica, se sabe que la gran mayoría de personas
tenemos de vez en cuando pensamientos intrusos de contenido molesto,
muy parecidos a las obsesiones. La gran diferencia está en el nivel de angus­
tia con que se viven, fundamentalmente por cómo se interpretan, y en lo
repetitivos en que llegan a convertirse. Por ello, debemos tener presente que
la m ateria p rim a del trastorno obsesivo-compulsivo son fenómenos psicoló­
gicos comunes, que se convierten en obsesiones a través de un proceso com­
plejo a lo largo del tiempo, en el que desempeñan un papel fundamental
tanto las interpretaciones y valoraciones que se hacen de las obsesiones co­
mo las estrategias que se utilizan para combatirlas. Las estrategias que se
han descrito en el apartado anterior, aunque a corto plazo reducen la ansie­
dad, a largo plazo producen cada vez más obsesiones, que se afrontarán del
mismo modo, por lo que el problema irá en aumento. Así, el problema
puede llegar a ser muy grave e interferir intensamente en la vida afectiva,
social y laboral de la persona.
A quién afecta y cómo evoluciona
Aunque prácticamente todo el mundo tiene pensamientos, imágenes o im­
pulsos con los mismos contenidos que las obsesiones, sólo en un porcentaje
pequeño de personas se convierten en obsesiones. Se estima que aproxima­
damente el 2% de la población llega a padecer un trastorno obsesivo-com­
pulsivo a lo largo de su vida, de lo que se deduce que unas 450.000 perso­
nas lo padecen en España.
El TOC, como implica un círculo vicioso, tiende a perpetuarse en el
tiempo, y no remite sin tratamiento. En gran cantidad de casos se va agra­
vando hasta llegar a interferir gravemente en el funcionamiento de la perso­
na, convirtiéndose en algo muy incapacitante y generando muchas veces
conflictos familiares importantes antes de que se llegue a buscar ayuda pro­
fesional.
En algunas ocasiones, las personas que lo padecen se dan cuenta ensegui­
da de que tienen un problema, pero se sienten avergonzadas por el conteni­
do de sus obsesiones, y temen lo que podría llegar a suponer que otros se
ANEXO 3
381
enteraran de lo que les ocurre. Por eso muchas tratan de ocultarlo, incluso
le restan importancia y piensan que con fuerza de voluntad conseguirán su­
perar el problema, y no buscan ayuda. Suelen estar muy asustados y angus­
tiados.
En otras ocasiones, el problema se instaura poco a poco, empezando por
manías o comportamientos no llamativos, que llegan a ser problemáticos
por su frecuencia y la cantidad de horas que hacen perder con el paso del
tiempo.
En cualquier caso, hay que tener en cuenta que la persona difícilmente
podrá terminar voluntariamente con el problema sin ayuda, y que no podrá
cambiar o modificar su modo contraproducente de afrontar las obsesiones
si no va aplicando gradualmente y con asesoramiento profesional estrategias
alternativas y sin efectos contraproducentes. Dicho de otro modo: la fuerza
de voluntad personal, o el intentar luchar uno solo contra este problema,
no es suficiente: siempre se necesita la ayuda de un especialista.
Qué se puede hacer
De todo lo anterior se deduce que es esencial que la persona acuda a trata­
miento: es decir, que busque ayuda profesional especializada tan pronto
como se identifique el problema. Existen tratamientos farmacológicos y psi­
cológicos que pueden ayudarle. El profesional que le atienda le recomenda­
rá, en función de su caso particular, el tratamiento más apropiado (que pue­
de incluir ambos). Las autoras recomendamos el tratamiento psicológico de
orientación cognitivo-conductual, basándonos no sólo en su efectividad,
sino también en la estabilidad de los resultados terapéuticos que produce.
En la mayoría de los casos, no obstante, este tratamiento debe complemen­
tarse con el adecuado tratamiento farmacológico. Pero debe quedar claro
que la opción no es «fármacos» o «tratamiento cognitivo-conductual», sino
ambos, a la vez, y durante el tiempo necesario (que varía según cada perso­
na). Esta afirmación la avalan los numerosos estudios científicos publicados
sobre el tratamiento eficaz del TOC, y en las recomendaciones que hacen
las guías clínicas más prestigiosas, tanto nacionales como internacionales. Se
trata de modificar los dos elementos que mantienen el problema: las valora­
ciones e interpretaciones inadecuadas de las obsesiones y las estrategias con­
traproducentes para afrontarlas. Así, se pretende que las obsesiones vuelvan
a convertirse en pensamientos intrusos normales, como fueron en origen, lo
382
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
cual, si bien no se consigue en todos los casos, sí en muchos de ellos. Debe
tenerse en cuenta que se trata de un proceso lento y que va a suponer un
importante trabajo y esfuerzo para su familiar. No se arregla en dos días lo
que se ha estado formando y consolidando durante años. En cualquier caso,
el bienestar y la nueva capacidad funcional adquirida compensarán todos
estos esfuerzos.
Por otro lado, es posible que tras una reducción importante de los sínto­
mas o incluso su desaparición, éstos se reagudicen ante situaciones de estrés
o períodos de tristeza, aunque no es lo más probable tras un tratamiento
psicológico exitoso. En estas circunstancias es importante estar especialmen­
te atentos ante los primeros síntomas, para cortar la progresión lo antes po­
sible, pues cuanto más se construya de nuevo el problema, más trabajo cos­
tará volver a desmontarlo.
LA IMPLICACIÓN DE LA FAMILIA
Form as de responder
La mayoría de personas que convive con alguien que padece un TOC se
sienten a menudo abrumadas, desorientadas, frustradas y enfadadas. En la
medida en que han intentado ayudar a su familiar y esto no ha surtido efec­
to, o incluso puede parecer que no ha querido aceptar su ayuda, estos senti­
mientos negativos aumentan.
Existen diversas formas de responder ante el TOC por parte de los fami­
liares. Se han identificado cinco modos diferentes:
1) Familias que colaboran con las compulsiones y rituales (u otras estra­
tegias inadecuadas o disfuncionales de afrontamiento) para evitar los
conflictos o mantener la paz familiar. Por ejemplo, ceder a las exigen­
cias de cambiarse de ropa y calzado al llegar a casa que pide el fami­
liar con obsesiones de contaminación. O comprobar las puertas, ven­
tanas y aparatos eléctricos en su lugar al salir de casa, porque no se
siente capaz de negarse (o porque no hacerlo supondría «perder más
tiempo»), o porque la persona con TOC tarda mucho más tiempo
que usted en hacer esas comprobaciones. O responderle cuando le
pregunta numerosas veces si puede estar tranquilo respecto a algún
temor concreto.
ANEXO 3
383
2) Familias que no cooperan en las compulsiones, pero consienten que
el familiar afectado las haga tanto cuanto quiera y necesite, esperando
el tiempo necesario a que termine.
3) Familias que no reconocen las compulsiones y rituales, y no las per­
miten en su presencia, poniéndose incluso agresivos con el familiar
(«estoy harta/o de ti!», «¡estás mal de la cabeza!», «¡no hay quién te so­
porte!», «¡a mí no me metas en tus rollos, déjame en paz!»).
4) Familias en las que algunos de los miembros colaboran o consienten,
y otros no.
5) Familias en las que se intenta a veces un procedimiento, a veces
otro... en la búsqueda de la mejor solución posible.
En general, se considera que las respuestas con patrones diferentes y las
más extremas son las que menos ayudan, ya que se asocian a la intensifica­
ción de los síntomas. En cualquier caso, debemos saber que ni ceder ni
tranquilizarle es una buena alternativa, pues contribuye al mantenimiento
de los síntomas. Tampoco discutir, recriminar o culpar son útiles, pues no
aportan una alternativa constructiva ni transmiten el deseo de ayudar.
Unas form as son mejores que otras
No es raro creer que la persona con un TOC, ya que es capaz de funcionar
adecuadamente en muchos otros ámbitos, puede parar las compulsiones
«cuando quiera», pero ya se han comentado diversos aspectos que hacen
que esto no sea posible. Por eso, comentarios de tipo «déjalo ya» o «no ha­
gas más tonterías» transmiten que no se entiende el problema que sufre la
persona, y aumentan los sentimientos negativos y conflictos familiares, lo
que es en sí mismo negativo, y a su vez influye en la intensificación de los
síntomas. Aunque en ocasiones puede no resultar sencillo, es imprescindible
no hacer este tipo de comentarios negativos o recriminatorios porque su
único efecto es aumentar el problema y, además, crear un ambiente malsa­
no en la familia.
Pero por otro lado, una vez identificado el problema, es importante
transmitir que eso no supone que ahora «todo se permite». Puesto que se
sabe que las compulsiones y los rituales, y cualquier otra forma activa de in­
tentar eliminar las obsesiones y la ansiedad en realidad incrementan el pro­
384
TOC. OBSESIONES Y COMPULSIONES
blema a largo plazo, no conviene que los familiares se involucren en ellos en
ninguna medida. Pero esto debe explicarse con claridad y sin transmitir crí­
tica o enfado a la persona afectada. Frases como éstas, dichas en su justo
momento, pueden ser útiles: «no te ayudo en nada si te respondo o si cedo
a lo que me pides, así que no voy a hacerlo».
Otra cuestión es el grado en que el paciente va a ir reduciendo estas res­
puestas ante sus obsesiones que no involucren a otros, aunque les afecten.
Esto es, en principio, cosa suya y del profesional que le trate, pues es un
proceso complejo y difícil en el que deben tenerse en cuenta numerosos
matices. A veces se están haciendo o fraguando grandes avances, sin que exteriormente pueda apreciarse. El terapeuta de su familiar podrá orientarle
en ese sentido.
COLABORAR EN EL TRATAMIENTO
A continuación se enumeran algunas buenas ideas para colaborar apropia­
damente en el proceso de cambio que se inicia con el tratamiento:
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Apoyar las consignas aportadas en la terapia, respetando sus ritmos.
Seguir con la rutina familiar normal.
Dedicar tiempo a otros miembros de la familia.
Tener expectativas razonables: progresos graduales y paso a paso, con
oscilaciones.
Evaluar el progreso respecto al punto de partida y las semanas previas,
no respecto a la meta a alcanzar.
No hacer comparaciones entre un día y otro, sino entre períodos más
largos, que son los que pueden mostrarlas. En muchas ocasiones hay
variaciones diarias afectadas por estados emocionales o sucesos, en
una progresión oscilante y suave, pero firme.
Reconocer las pequeñas mejorías y felicitar al familiar por ello.
Crear un ambiente de apoyo afectivo y emocional en casa.
Mantener una comunicación clara y sencilla.
No «vigilar» al familiar afectado para observar si hace o no hace lo
pactado con el terapeuta, o si lo «hace bien».
Usted no es el terapeuta de su familiar: sigue siendo su pareja, hijo/a,
padre/madre, etc. Por tanto, sus actitudes y comportamientos deben
ser acordes con su rol en la familia.
ANEXO 3
385
• Su familiar padece un TOC, que es un problema grave, pero NO ES
UN TOC: sigue siendo una persona, con sus defectos, sus virtudes,
sus manías normales, sus costumbres, etc.: si algo de lo que hace o
dice no le gusta, o no está de acuerdo con ello, dígaselo (pero antes,
asegúrese de que eso que no le gusta no forma parte del TOC).
• Mantenerse firme en no colaborar en los rituales, pero nunca impo­
ner un avance en su reducción («ayer conseguiste no hacer tal cosa, así
que hoy esfuérzate por hacer algo más»), al margen del consentimien­
to acordado con el familiar afectado y con su terapeuta.
• Flexibilidad, siendo sensibles a los estados de ánimo de la persona,
que pueden ser muy cambiantes.
En cualquier caso, si tiene dudas sobre cómo debe comportarse con su
familiar afectado, lo mejor es que las exponga con claridad a su terapeuta
para que le oriente sobre el mejor modo de resolver el problema.
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Amparo Belloch, Elena Cabedo y Carmen Carrió
El Trastorno Obsesivo-Compulsivo (TOC) es una condición clínica
heterogénea, a menudo incapacitante, y que difiere de otros trastor­
nos de ansiedad tanto por su complejidad como por las necesidades
especificas de tratamiento que requiere. La psicología clínica-ha
desarrollado tratamientos específicos para el TOC, considerados de
elección por las sociedades científicas internacionales, cuyo com­
ponente esencial es la Exposición con Prevención de Respuesta. Sin
embargo, solo una parte de las personas consigue la recuperación
absoluta, cerca del 25% de las que respondieron bien recaen, y entre
el 20 y el 30 por ciento no responde a ese tratamiento. En la búsque­
da constante de mejores soluciones, la investigación psicológica de
orientación cognitiva ha propuesto centrar el tratamiento del TOC en
el cambio de las creencias y significados disfuncionales, dañinos, que
la persona afectada mantiene sobre sus obsesiones y compulsiones,
por otros que resulten más adaptativos y funcionales. En este texto
se explica cómo aplicar el tratamiento cognitivo para el TOC, tal y
como las autoras lo vienen haciendo en su práctica clínica. El trata­
miento consiste en la aplicación de técnicas cognitivas específica­
mente diseñadas y pensadas para debilitar y, a ser posible, eliminar
las interpretaciones disfuncionales que los pacientes tienen sobre
sus síntomas. Este nuevo enfoque de tratamiento psicológico cuenta
ya con muchos datos que avalan su eficacia y, por lo tanto, amplia y
mejora las perspectivas de futuro tanto para las personas afectadas
como para los profesionales.