ENFERMEDAD VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO &
HEMORRÁGICO (EVC)
INTRODUCCIÓN
La enfermedad vascular cerebral (EVC) es un síndrome clínico caracterizado por el rápido desarrollo de
signos neurológicos focales, que persisten por más de 24 horas, sin otra causa aparente que el origen
vascular. Se clasifican en 2 subtipos: isquémico y hemorrágico.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL ISQUÉMICO
La isquemia cerebral incluye todas las alteraciones del encéfalo secundarias a un transtorno del aporte
circulatorio, ya sea cualitativo o cuantitativo. Esta isquemia puede ser focal (más común) o global y sus
manifestaciones pueden ser transitorias como en el caso de un ataque isquémico transitorio o permanentes
lo que implica un daño cerebral irreversible como sucede en el infarto cerebral.
Ataque Isquémico Transitorio
En el ataque isquémico transitorio (AIT) no existe daño neuronal permanente. Se establece un tiempo de
duración de los síntomas no mayor a 60 minutos, recuperación espontánea ad integrum y estudios de
imagen sin evidencia de lesión.
Infarto Cerebral (IC)
Introducción
Es el conjunto de manifestaciones clínicas, de neuroimagen o patológicas que aparecen como
consecuencia de una disminución de aporte sanguíneo a una zona del encéfalo, lo ue produce una necrosis
tisular y determina un déficit neurológico focal de duración mayor a 24 horas.
Manifestaciones Clínicas
La principal característica de un Infarto Cerebral es la aparición súbita de deficit neurológico focal, aunque
ocasionalmente puede presentarse con progresión escalonada o gradual. Las manifestaciones dependen
del sitiio de afección cerebral, frecuentemente son unilaterales e incluyen alteraciones de lenguaje, del
campo visual, debilidad hemicorporal y pérdida de la sensibilidad.
Los IC pueden subdividirse con base a diferentes parámetros de acuerdo a la clasificación de TOAST:

Ateroesclerosis de Grandes Vasos: Es el mecanismo más frecuente, la ateroesclerosis
extracraneal altera principalmente la bifurcación carotídea

Cardioembolismo: Se debe a la oclusión de una arteria cerebral por un émbolo originado a partir
del corazón. La cardiopatía más frecuentemente involucrada es la fibrilación auricular no valvular.

Enfermedad de pequeños vasos: El infarto lacunar (IL) es un IC menor de 15mm de diámetro.
Ocurre principalmente en las arteias lenticuloestriadas y talamoperforantes. Los 5 síndromes
lacunares más frecuentes son
1. Hemiparesia motora pura
2. Síndrome sensitivo puro
3. Síndrome sensitivo motor
4. Disartria mano torpe
5. Hemiparesia atáxica

Otras causas: Las más frecuentes son las vasculopatías no ateroesclerosas

Etiología no diferenciada: Incluye los IC con más de una etiología posible o aquellos cuyos post
evaluación no se determina una causa.
EVENTO VASCULAR CEREBRAL HEMORRÁGICO
Se define como la rotura de un vaso que da lugar a una colección hemática en el parénquima cerebral o en
el espacio subaracnoideo. La presión intracraneal se aumenta después de la ruptura vascular debido a que
la sangre puede tener un efecto de masa sobre el encéfalo, presionándolo contra el cráneo y resultando en
hipoperfusión global encefálica. La presentación clínica es muy variada, dependerá de la localización de la
hemorragia y la cantidad de sangre extravasada al encéfalo.
Hemorragia Intracerebral
Introducción
Se define como la extravasación de sangre dentro del parénquima cerebral, en el 85% de los casos es
primaria, secundaria a HAS crónica o por angiopatía amiloidea. La HAS es el factor de riesgo más
claramente asociado y su localización más frecuente es en los ganglios basales. Esta puede
ser Intraparenquimatosa o Intraventricular.
Manifestaciones clínicas
Se presenta de forma súbita o con síntomas rápidamente progresivos. Es frecuente el déficit neurológico
máximo al inicio así como síntomas acompañantes sugestivos de aumento de la presión intracraneana
(PIC) tales como papiledema, cefalea y vómito en proyectil. La HIC supratentorial puede presentarse con
déficit neurológico sensitivo-motor contralateral y las infratentoriales con compromiso de nervio craneales,
ataxia, dismetría o nistagmus.
Uno de cada 4 pacientes sufre de deterioro neurológico en las primeras 24 horas, secundario a la extensión
del hematoma, aumento de sangre ventricular o edema.
Hemorragia Subaracnoidea (HSA)
Introducción
Se define como la presencia de sanre en el espacio subaracnoideo, su principal factor de riesgo es la HAS.
Los aneurismas se localizan en la circulación anterior en el 80-90% de los casos, con mayor frecuencia en
bifurcaciones arteriales; en la circulación posterior son frecuentes en la arteria basilar.
Manifestaciones Clínicas
El síntoma cardinal es la cefalea severa de inicio súbito que el paciente describe como la peor de su vida,
acompañada de naúsea, vómito, fotofobia y alteración de la consciencia. En el examen pueden encontrarse
hemorragias subhialoideas en el fono de ojo, signos meningeos o focales, tales como parálidis del III o IV
par craneal paraparesia, pérdida del control de esfínteres o abulia.
Complicaciones
Las complicaciones más frecuentes de la HSA son el resangrado, vasoespasmo e hidrocefalia.
ABORDAJE DIAGNÓSTICO Y EVALUACIÓN INICIAL
El tamizaje inicial de manera prehospitalaria se realiza con la escala de evaluación Cincinnati o Los
Ángeles.

En la escala de Cincinnati, el tamizaje se toma como positivo con la presencia de una anormalidad.

En la de Los Ángeles se toman en cuenta antecedentes. La probabilidad de EVC se establece al
responder sí a los seis puntos.
Una vez que se tiene la sospecha clínica y positividad de las pruebas de tamizaje es necesario utilizar
escalas para la evaluación del EVC. La escala de los Institutos Nacionales de la Salud (NIHSS) es la más
utilizada. Según la puntuación se cataloga la gravedad en varios gupos:
La evaluación inicial del paciente debe incluir la evaluación ABC y deben realizarse estudios para realizar
diagnósticos diferenciales. Debe realizarse en los primeros 25 minutos a partir de la llegada al servicio de
urgencias. En cualquier paciente con clínica de EVC y/o tamizaje positivose le deben realizar los siguientes
estudios:

Tomografía cerebral sin contraste o resonancia magnética cerebral: La tomografía axial simple es el
estudio de elección debido a su fácil acceso y rapidez. Tanto la TC como la IRM tienen una alta
sensibilidad, aunque la IRM puede detectar IC aún en fases hiperagudas y aquellos localizados en
la circulación posterior.

Glucosa sanguínea o Saturación de oxígeno por oximetría de pulso

Azoados o Electrolitos séricos

Electrocardiograma

Marcadores de isquemia miocárdica

Citometría hemática completa

Tiempo de protrombina (TP), índice internacional normalizado (INR),

Tiempo parcial de tromboplastina activada (TPTa)

Saturación de oxígeno
La TC confirma el diagnóstico desde las primeras 12 horas en todos los casos. La punción lumbar esta
indicada en casos de sospecha de HSA y TAC normal.
TRATAMIENTO

En el EVC isquémico el único tratamiento de eficacia probada durante la fase aguda es la
administración intravenoso de Activador tisular de Plasminógeno humano (rt-PA) intravenoso. La
administración de activador del tisular del plasminógeno humano (rt-PA) intravenoso es el tratamiento
de elección para enfermedad vascular cerebral (EVC) isquémica que no tengan contraindicación.
Debe ser administrado en las primeras 3 horas, o 4.5 horas en ciertos pacientes, del inicio de los
síntomas; y en los primeros 60 minutos de haber entrado en contacto con el equipo de intervención
médica.

En el EVC hemorrágico el objetivo principal del tratamiento es reducir la HIC y prevnir compliaciones.
Se basa en protección de la vía aérea, reemplazo del factor apropiado, transfusión de plaquetas, uso
de vitamina K en algunos pacientes y manejo de la presión arterial.

En la Hemorragia Subaracnoidea se sugiere mantener un aporte hídrico y de sodio adecuados, evitar
esfuerzos, manejo de analgesia y de la TA tratando de mantener la TAM < 125mmHg. La
hiperglucemia e hipertermia son de mal pronóstico y se deben evitar. Existen dos opciones para
asegurar un aneurism roto:
1. Clipaje quirúrgico
2. Manejo con terapia endovascular (TEV)
Se ha demostrado que la TEV tiene un pronóstico favorable con menor discapacidad a 1 año, menor riesgo
de epilepsia y se prefiere en pacientes ancianos o en aneurismas de la circulación vertebrobasilar o de
localización profunda.