Isabela Kerstin XXII HPV Edgar Rocha Britto ABERTURA 31 anos, negra, casada, moradora da comunidade de Paraisópolis procura a UBS por sinusorragia há 3 m. Refere que não faz acompanhamento ginecológico desde o último parto, pois trabalha como doméstica e sua patroa não costuma liberá-la para consultas de rotina. Antecedentes Pessoais : Tabagista 1 maço dia há 15 anos, Nega HAS e DM Ginecológicos: 2G2PN último parto há 5 anos. MAC: ciclo 21 (levonorgestrel 0.15 mg + etinilestradiol 0.03 mg ) Ao exame : BEG, corada, eupneica, afebril. Abdome globoso flácido RHA+, indolor a palpação. Especular: colo epitelizado com hiperemia periorificial, ausência de corrimento em Ler secundigesta, secundípara fundo vaginal Antes de realizar o toque vaginal o médico opta por realizar a coleta da citologia oncótica Toque vaginal: colo fibroelástico útero intrapélvico anexos não palpáveis ➢ Paciente vulnerável, com história de sangramento, não fazia acompanhamento ➢ Sinusorragia – sangramento após relação sexual ➢ Questionar se ela sente dor na hora da relação sexual. Quem tem sinusorragia pode ter dispaneuria. Colo sensibilizado → penetração → sangramento e dor ➢ Anamnese não está completa – perguntar uso de preservativo, IST prévia tratada, idade da 1ª relação, calendário vacinal, se parceiro da pcte tem lesão, verruga. o Marido pode estar com lesão sem ter traído a pcte ➢ Pcte toma AC combinado e ela é tabagista → maior propensão a ter AVC, não é indicado tomar AC, seria bom trocar o método ➢ Epitélio normal – pavimentoso estratificado não queratinizado ➢ Pcte não está grávida – colo está fibroelástico ( colo da grávida é amolecido textura de bochecha ), abdome flácido, útero intrapélvico, anexos não palpáveis ➢ Para HPV não se faz sorologia, se faz pesquisa de captura híbrida ➢ Cigarro é fator de risco para CA de colo ➢ Rastreio de CA de colo em ♀ assintomáticas – Papanicolau citologia o Indicação de papa pelo MS - ♀ de 25 a 64 anos com vida sexual ativa. o Infecções regridem melhor em ♀ < de 25 anos. Algo acontece com o vírus em ♀ + jovens que ele não evolui para CA. A partir de determinado momento isso deixa de acontecer e passa a ser necessário rastrear o ♀ de 17 anos que iniciou relação com 15 fazer rastreamento ? Demora de 5 a 10 anos para o o aparecimento do CA se espera que ela complete 25 anos, assim já se faz DG de CA Colher papa cedo → pcte fica ciente do DG → evita transmissão ➢ O início da vida sexual em ♀ jovens é em média entre os 15 e 17 anos ➢ A prevalência do HPV em ♀ adolescentes jovens é muito alta ➢ Se ♀ for sintomática se pode pedir precocemente citologia ➢ Conduta da lesão intraepitelial de alto grau NIC 1 e 2 – conização ➢ HPV o 16 e 18 – alto grau → causam CA, inibe o P53 o 6 e 11 – baixo grau → causam verruga 1 Isabela Kerstin XXII ➢ Vacina : Bivalente, Quadrivalente / tetravalente, Nonavalente Resultado da citologia: Muco isolados, hipo ou hipercromáticos, com núcleos nus provenientes de hiperplasia das células de reserva (RCH), com variados tamanhos nucleares : Atipia escamosa de significado indeterminado não podendo afastar lesão intraepitelial de alto grau. Agora já de posse desse resultado, o ginecologista resolve realizar uma colposcopia 1º - epitélio acetobranco grosseiro visto na colposcopia. É feita com ác acético 2º - Teste de Schiller positivo – prova feita no final da colposcopia ➢ É visto membrana basal e epitélio estratificado colunar. ➢ Há uma alteração displásica, metaplásica nos 3 terços do epitélio Diante disso foi feito biópsia, material biopsado com pinça de Medina Recebe este resultado histopatológico: Lesão intraepitelial de alto grau compreendendo NIC 2 e NIC 3 ALVOS ➢ Estudar classificação de Bethesda ➢ O que ocorre com ♀ < dos 25 anos que já tem vida sexual ? Porque não precisa rastrear. ➢ Complicações do início precoce do Papanicolau ➢ Conduta o Quando se tem verruga ➢ Vacina – Quais ? Pra quem ? Quantas doses ? ➢ TTO ➢ Acompanhamento ➢ HPV e subtipos: quais são oncogenicos? e os não oncogênicos? Como se dá a progressão para o carcinoma? ➢ Fisiopatologia (transmissão do HPV; alterações histologicas; clínica). ➢ Indicação do MS (rastreio) Por que em mulheres jovens, não é indicado o rastreio? ➢ Fatores de risco ➢ Diagnostico -> exames: Pesquisa de cultura hibrida para HPV? colposcopia oncotica, citologia, biopsia da lesao (quando pedimos ?). A conduta e o diagnostico depende da idade da paciente? 2 Isabela Kerstin XXII ➢ Calendario vacinal, indicacao de vacina para hpv : (disponibilidade da vacina no SUS; protecão para quais subtipos do vírus) ➢ Interpretacao do resultado: interpretação do material coletado, da colposcopia, estudar classificacao de bethesda. ➢ Conduta de acordo com esses resultados. (conização?) ➢ Tratamento (carcinoma; herpes) FECHAMENTO CASO ➢ O que chama atenção : lesão no colo, sinusorragia é uma apresentação clínica de quando o carcinoma de colo de útero é invasivo ➢ O fato da pcte não acompanhar há 5 anos → poderia dar tempo de ter desenvolvimento da lesão, replicação viral ➢ Fatores de risco : negra, doméstica, 2 filhos, não faz exames preventivos, fuma, usa AC hormonal ➢ Paciente estava com ASCH, nesse caso → indicação direta para colposcopia e biópsia VÍRUS ➢ Vírus DNA dupla hélice, possui capsídeo ➢ Tipos 16 e 18 → alto risco para CA, são + agressivos, conseguem se misturar no genoma do próprio hospedeiro. Presença de oncoproteínas E5, E6, E7 atuam aumentando a multiplicação celular. E6 inativa a proteína P53 PRB e a E7 inativa o P105 o 16 e 18 são os que tem a maior importância mas não são os únicos de alto risco – 31, 33, 45, 52, 58 ➢ Tipos 6 e 11 → baixo risco, menos agressivo, não integra no DNA do hospedeiro. Estão associados as verrugas → ele não tem como modificar o DNA, o núcleo, então ele simplesmente faz crescimento celular → condiloma acuminado Tipos 1 2 3 e 4 causam as verrugas comuns na pele Existem + de 300 tipos virais do papiloma, boa parte deles tem predileção por genital Genoma do vírus é circular Vírus se prolifera em camadas basais e vai se multiplicando para camadas + apicais, por isso ele foge do sistema imunológico ➢ O vírus tem tropismo por céls escamosas e metaplásicas ➢ ➢ ➢ ➢ o O fato do vírus ter tropismo por céls metaplásicas explica o porque ♀ jovens com gravidez precoce terem risco elevado para carcinoma cervical ➢ A maioria das lesões intraepiteliais são escamosas de alto grau – DNA viral vai se integrar ao DNA do hospedeiro e vai quebrar ao nível do E2. E1 e E2 são regiões dos genes do hospedeiro e eles vão regular a ação do E6 e E7 → inibição da proteína P53 e PRB, que em sua normalidade são proteínas responsáveis pela supressão de tumores induzindo a apoptose. O vírus inibe a inibição da oncoproteína, por isso a lesão evolui para o carcinoma ➢ Genes E1 até E7 são os 1os genes codificados, ‘’ E ‘’ de early proteins, eles irão codificar a replicação viral ➢ Os oncogenes são E5, E6 e E7 ➢ L1 e L2 são outros genes que são basicamente genes estruturais do vírus, principais proteínas do capsídeo, o L1 vai codificar a proteína principal do capsídeo e o L2 vai codificar a 2ª proteína principal TABAGISMO ➢ Tabagismo relacionado ao uso de AC combinado o Até 35 anos é categoria tipo II : vantagens se sobrepõe aos riscos o > 35 anos passa a ser risco III ou IV – a partir dos 35 anos passa a ter um fator de impedimento, ♀ fumantes > 35 anos não devem usar AC com estrógeno 3 Isabela Kerstin XXII • Nossa paciente usa, mas muito em breve ela não poderá + usar → ou orientar TTO para parar de fumar ou trocar o método AC o Depende também da quantidade de cigarros, se pcte fuma + que 1 maço/dia é categoria IV o Avaliar se pcte não tem problemas vasculares : edema em mmii, varizes, antecedente de trombose familiar ou pessoal ➢ Tabagismo é fator de persistência do vírus do HPV e ele mexe com a flora vaginal, podendo predispor a vaginose bacteriana QC ➢ O comportamento de qualquer lesão de colo em pctes > 30 anos → sinal de alerta ➢ As lesões de alto grau ocorrem normalmente aos 30 anos e o pico delas é na 5ª e 6ª década RASTREAMENTO ➢ Papanicolau – citologia em a partir de 25 a 64 anos, que tenham iniciado atividade sexual ➢ Fazer por 2 anos seguidos, e se os resultados forem negativos se pode estender o período para 1 vez a cada 3 anos ➢ Não colher papa em < 25 pelo grande nº de lesões de baixo grau que vão regredir espontaneamente → clareamento viral / regressão da lesão. o Além disso evita sobretratamento dessas lesões que poderiam regredir espontaneamente e a realização excessiva de outros exames. o A gestante jovem pela imunossupressão tem + chance de não ocorrer o clareamento ➢ Anamnese adequada para reconhecer os fatores de risco envolvidos e identificar mulheres que podem ter progressão + rápida da lesão ➢ ♀ de 15 a 25 anos a recomendação é não rastrear, porém se elas já iniciaram a vida sexual NÃO é proibido colher → fazer busca ativa. Essas ♀ necessitam acompanhamento ginecológico de rotina, anamnese direcionada e completa. Se por ventura ela tiver queixas : corrimento que não para, sangramento pós relação ( sinusorragia ), sangramento fora do período menstrual → ela deve ser avaliada clinicamente, ser examinada, e as vezes pode ser necessário papanicolau. ➢ Conclusão : entender que como forma de rastreio, fazer o papa < 25 anos vai gerar + problema do que benefício FATORES DE RISCO PARA COLO DE ÚTERO ➢ 1º → HPV ➢ Tabagismo TRIPÉ DIAGNÓSTICO : Histologia, Colposcopia e Citologia Captura híbrida e PCR ➢ Captura híbrida : diz se é positivo ou não para o vírus ➢ PCR : diz o tipo do vírus ➢ O PCR e captura híbrida é realizada em casos + inconclusivos. Ex : ASCUS – se faz o exame para se ter ➢ Caso clássico de indicação de captura híbrida : ASCUS, pctes que fizeram conização o Se for lesão de alto grau → não se espera nem 3 anos ( < 25 ), nem 1 ano ( 25 a 29 anos ), nem 6 m (> 30 anos ) → essa pcte vai diretamente para colposcopia com biópsia o ♀ que teve lesão de alto grau que compreendeu NIC 2 e NIC 3, ou seja, os 2 terços do epitélio ou os 3 terços do epitélio é interessante saber quais são os vírus, para identificar a chance de recidiva, se for 16 e 18 a chance é maior ➢ Pode ser feito na LCIL 4 Isabela Kerstin XXII CITOLOGIA ➢ O Papanicolau, a citologia pode ter o resultado normal, que é a citologia inflamatória → não se faz nada. ➢ ASCH → céls pavimentosas atípicas sem excluir lesão intraepitelial de alto grau o 25 % dessa classificação apresenta o HSIL o Conduta → indicação direta para colposcopia e biópsia ➢ ASCUS → atipia escamosa celular de significado indeterminado ➢ Se pcte tiver queixas e o citológico estiver normal → tratar o colo, repetir o citológico e ver se as queixas clínicas desaparecem. Se não desaparecer → colposcopia ➢ Lesão HPV induzidas → citológico alterado 1ª foto – citologia oncótica normal, núcleos picnóticos ASC-US : a maioria das céls são normais, com núcleo picnótico, mas há uma célula na qual o núcleo está muito maior, houve perda da relação núcleo citoplasma ASC-US Céls escamosas superficiais e intermediárias. 1 delas com núcleo discretamente aumentado de volume Cél intermediária com aumento nuclear, 2,5 x o tamanho de uma cél intermediária normal Agrupamento de céls superficiais e intermediárias. Uma das céls revela núcleo aumentado de volume, 2,5x o normal ASCH ➢ Céls metaplásicas imaturas com aumento nuclear, leve irregularidade da borda nuclear e cromatina finamente granular. 2 das céls são binucleadas ( setas ). O DG diferencial deve ser feito com NIC 2, onde as céls anormais exibem núcleos + irregulares com maior conteúdo cromatinico ➢ Várias céls com núcleo alterado ➢ Nesse momento não há certeza de que são só céls escamosas de significado indeterminado não podendo afastar lesão de alto grau ou se já se trata de lesão intraepitelial de alto grau 5 Isabela Kerstin XXII ➢ Lâmina com o esfregaço + escuro ➢ Céls de reserva e metaplásicas imaturas exibindo aumento nuclear, hipercromasia e cromatina finamente granular. As bordas nucleares são levemente irregulares. As alterações podem ser de natureza degenerativa, associadas a condiloma imaturo ( lesão intraepitelial escamosa de baixo grau ) ou podem representar NIC 2 ➢ Céls metaplásicas escamosas imaturas com discreto aumento nuclear e bordas levemente irregulares. A cromatina é finamente granular e as vezes parece degenerada. O DG diferencial deve ser feito com lesão intraepitelial escamosa de alto grau ➢ Céls metaplásicas escamosas imaturas com aumento nuclear, hipercromasia e discreta irregularidade nuclear. As bordas nucleares são relativamente lisas e a cromatina delicada sendo + cauteloso enquadrar esse quadro como ASCH COLPOSCOPIA ➢ Jogar ácido acético no colo → fonte de luz → olhar com lente de aumento 10, 20, 40 e 100 x. O colo que era rosa fica branco, o epitélio do colo modificado por lesões induzidas pelo HPV ficam brancas, isso pois essas lesões são caracterizadas por coilocitose, que altera o depósito de glicogênio da célula e faz com que o epitélio fique acetobranco, podendo ser grosseiro, + fino, tênue, pontilhado, mosaico ➢ No fim do exame da colposcopia se complementa o exame com o teste de Schiller → colocação de lugol, líquido baseado no iodo → se joga essa tintura de iodo. A área de lesão induzida pelo HPV não vai corar, ficará iodoclara o Schiller é positivo quando ele não cora o iodo o Schiller é negativo quando ele fica pretinho ➢ Quando há epitélio acetobranco grosseiro + Schiller positivo → pinça de Medina / saca-bocado e se retira um pedaço → manda para analisar o histopatológico → o patologista analisa os 3 terços do epitélio ➢ Só deve ser feita para ASCH, AGC, AOI, HSIL, LSIL persistente, ASCUS persistente, adenocarcinoma in situ, suspeita de CA ➢ Processos inflamatórios como candida, vaginose, tricomoníase, clamídia, gonococo podem causar pequenos sangramentos, deixar o colo + friável e sensível ➢ Colo pode ficar modificado no Schiller com processos inflamatórios por fungos, bactérias e protozoários CONDUTA Diagnóstico citopatológico Céls escamosas atípicas de significado indeterminado ASCUS Céls glandulares atípicas de significado indeterminado AGC Faixa etária Possivelmente não neoplásicas ASC-US Não podendo afastar lesão de alto grau ASC-H Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau Conduta inicial ➢ < 25 anos ➢ Repetir em 3 anos ➢ Entre 25 e ➢ Repetir a citologia em 12 m 29 anos ➢ Repetir a citologia em 6 m ➢ ≥ 30 anos Encaminhar para colposcopia Encaminhar para colposcopia 6 Isabela Kerstin XXII Céls atípicas de origem indefinida AOI Possivelmente não neoplásicas ou não se podendo afastar lesão de alto grau Encaminhar para colposcopia Lesão de baixo graus ➢ < 25 anos ➢ Repetir em 3 anos LSIL ➢ ≥ 25 anos ➢ Repetir a citologia em 6 m Lesão de alto grau HSIL Encaminhar para colposcopia Lesão intraepitelial de Encaminhar para colposcopia alto grau não podendo excluir microinvasão Carcinoma escamoso Encaminhar para colposcopia invasor Adenocarcinoma in situ Encaminhar para colposcopia ( AIS ) ou invasor ➢ As céls escamosas de significado indeterminado, atípicas, as atipias escamosas podem ser : indeterminada ou não podendo afastar lesão de alto grau o ASCH → colposcopia o Significado indeterminado ( processo inflamatório menor ) → vai depender da idade ➢ Lesão intraepitelial de baixo grau → LSIL : pega só o terço inferior do epitélio ➢ Lesão intraepitelial de alto grau → HSIL ➢ Diferenciar lesões maiores de lesões menores, lesões + sérias ou menos sérias, isso vai decidir a conduta, para decidir se pcte vai fazer acompanhamento + simples ou se pcte vai para colpo + biópsia, para ter confirmação histopatológica e não apenas citológica ➢ ASC-US → cél inflamatória atípica com pouca atipia → depende da idade o < 25 anos → nem deveria ter feito o exame mas né ... → repetir exame em 3 anos, pois é possível que essa pcte sofra o clareamento. o Entre os 25 e 29 ainda pode clarear, mas nesse caso não se espera tanto, portanto repetir em 1 ano o > 30 anos → repetir o exame em 6 m ➢ AGC – o epitélio do colo pode ser cervical ( escamoso estratificado ) ou pode estar na área glandular. Se ocorrer atipia na área glandular → colposcopia. ➢ Se não se sabe se é área escamosa ou glandular → colposcopia. ➢ Câncer de colo = carcinoma escamoso invasor ➢ Sempre que houver suspeita de lesão de alto grau ou comprometimento glandular se faz colposcopia e biópsia TTO ➢ JEC : junção escamocolunar → transição entre endocérvice e ectocérvice ➢ Quando há confirmação citohistológica de lesão de algo grau o TTO é retirar o fragmento, se faz isso através dos seguintes métodos : ➢ Lesão intraepitelial de alto grau → conização clássica com bisturi frio : eletrocirurgia da zona de transformação. Realizado em centro cirúrgico 7 Isabela Kerstin XXII ➢ CAAF : LEEP – conização por Cirurgia de alta frequência : alça diatérmica no colo retirando o fragmento, sempre se pinta com lugol, o lugol guia até onde se deve fazer a exérese, área de Schiller positivo, iodo clara → retirar. Depois se cauteriza. o É possível fazer ambulatorialmente. Se faz um bloqueio anestésico ➢ Conização com Laser de CO2 ➢ Quando se faz isso se retira um fragmento com cerca de 20 mm para ver na lâmina se a lesão esta intraepitelial ou se já ultrapassou a membrana basal e virou câncer ➢ A conização serve como TTO e como diagnóstico, para se ter certeza de que a ♀ tem apenas uma lesão de alto grau e não uma lesão invasora, pois se ela tiver uma lesão invasora ela pode ter CA Visível - tipo 1 Não muito visível – tipo 2 ou 3 TTO : destrutivo físico ➢ Eletrocautério : destrói até 2 mm ( cripta 5 – 7 mm ), vagina dor, vulva – fibrose e despigmentação ➢ Criocautério : destrói cerca de 3 mm ➢ Laserterapia CO2 < necrose, < fibrose VACINAÇÃO ➢ A vacina é + eficaz para adolescentes vacinadas antes do 1º contato sexual, induzindo a produção de anticorpos em qnt 10 x maior que o encontrado na infecção naturalmente adquirida em um prazo de 2 anos ➢ SUS → Quadrivalente – gardasil, age contra HPV tipo 6, 11, 16, 18. ➢ 2 doses para ♀ e ♂ de 9 a 15 anos ➢ 2 doses, com intervalo de 6 m entre as doses nas ♀ de 9 a 14 e ♂ entre 11 a 14 anos ➢ Vacina muito segura – tem fragmentos do capsídeo misturado com sal de alumínio ➢ Os efeitos na redução da incidência do CA e da mortalidade pela doença serão observados em longo prazo, em torno de 10 a 15 anos após o início da vacinação. ➢ Pctes imunossuprimidas tem indicação de fazer 3 doses, pctes HIV positivas recebem 1 dose com 0, depois 1 mês e depois com 6 m. HIV, transplantados ou com CA → 9 aos 26 anos ➢ A vacina não pode ser dada na gravidez ! ➢ A vacina bivalente não tem restrição de idade e futuramente a quadrivalente também não ➢ Vacinar pctes já infectadas com HPV ! ➢ ♀ submetidas a conização, ou seja, que tiveram lesão intraepitelial de alto grau → grupo de ♀ vacinadas apresentou menor índice de recidiva do que as não vacinadas, sendo assim, mesmo as ♀ que já entraram em contato com o vírus são beneficiadas ➢ A vacina gera reações cruzadas entre os vírus, ele pode as vezes proteger contra outros tipos de HPV pois suas moléculas são semelhantes 8 Isabela Kerstin XXII IMAGENS Transição do epitélio estratificado colunar ( preto ) para o epitélio glandular 9
