1. Műtéti asepsis, antisepsis a szájsebészetben
Aszepszis, antiszepszis
- Asepsis: eljárások, ténykedések és magatartásformák összessége, melynek célja a
mikroorganizmusok távoltartása a beteg szervezetétől és a műtéti sebtől. Célja tehát a
kontamináció megelőzése. Passzív védekezést jelent a kórokozó ellen. Tágabb értelemben
az az ideális állapot, amikor a műszerek, bőr, műtéti seb nem tartalmaz
mikroorganizmusokat. Módszere a fertőtlenítés, a sterilizálás (fizikai-kémiai), és a sebészi
protokoll (betegelőkészítés, műtő, anyagok és személyzet fertőtlenítése)
- Antiszepszis: olyan eljárások összessége, melynek célja a tárgyakon, bőrön, sebekben
fennálló
bakterialis
vagy
egyéb
kontamináció
leküzdése
fertőtlenítéssel,
dezinfekcióval.Aktívabb folyamat, a mikroorganizmusokat gamma-sugárral, hővel, oldattal
öljük el. Itt a bactericid vagy bacteriostaticus anyagok alkalmazásáról beszélhetünk.
Asepticus műtők kialakítása a szájsebészetben:
Fontos a műtők megfelelő elhelyezése, kiépítése: legfelső emeleten, északi oldalon, falak
mennyezetig csempézettek, kondícionált levegőjű. Külön műtőben kell elvégezni a steril,
illetve a szeptikus műtéteket. Az aszeptikus műtőbe csak tiszta védőruházatban, lábat fedő
védőhuzatban, sapkában, orr-és szájmaszkban lehet belépni. A műtőt minden műtét után
és a nap végén antisepticus oldattal kell felmosni, hetente egyszer nagytakarítást végezni.
Az operált beteg utókezelését mindig a kötözőhelyiségben, kesztyűben és műszerrel
végezzük.
Dezinficiálás: olyan eljárás, ami a külső környezetbe került kórokozók elpusztítására,
növekedésének-szaporodásának gátlására, fertőzőképességük megszüntetésére irányul. A
csíraszám ebben az esetben csökkenthető, de nem tűnik el teljesen. Eszközei: szappanok (SM
Washlotion, Manisoft), alkoholok (desmanol, soft-a-man), fertőtlenítő szappan (skinman
scrub), fertőtlenítők (Mikrozid, Descosept).
A fertőtlenítőszerek fajtái:
- kémiai szerek: sok pathogén ellen hatásosak, lehetnek bactericidek,
bacteriostaticusak, virucid, fungicid, paraziticid, spróraölő hatással is
rendelkezhetnek.
- antisepticumok: a bőr élő mikróbáinak számát csökkentik – károsítják a bőr
flóráját, de a pórusok, szőrtüszők flórája érintetlen marad.
- dezinficiens: élettelen felszíneken alkalmazott erősebb hatású kémiai szerek.
Sterilezés: olyan eljárás, amely az összes mikroorganizmust elpusztítja, így csíramentességet
alakít ki. A sterilezés fizikai módszerei: hősterilizálás, vagy hőlégsterilizálás.
Menete:
- áztatás (Secusept aktív, Gigasept), higítás mértéke az áztatástól függ
- mechanikus tisztítás: műszermosó kefével folyó víz alatt
- öblítés: folyó meleg vízzel
- szárítás/sterilizálás:
▪ autoklávban: kombinált fóliába való csomagolás után kerül bele az üveg,
porcelán, gumi, fém, műanyag, textília. Folyadékot keringet, így
nedves hővel sterilizál. Beállításai: 134 fok, 10 perc, 2,2 Atm, vagy 121
fok, 20 perc, 1,1 Atm.
▪ hőlégszekrény: száraz hővel dolgozik, a sejtek víztartalma eliminálódik,
majd oxidálódnak. A levegő érheti a cuccot közvetlenül vagy hővezető
csomagoláson keresztül. Üveg, porcelán, fém tehető bele.
Fiziko-kémiai sterilizálás: Na-karbonátos forralás
Kémiai sterilizálás: formaldehid, hypo, gáz (etilén-oxid, béta-propiolakton) – előnye, hogy a
műszerek élei nem kopnak, hátránya a hamarabb kialakuló korrózió.
Az asepsishez tehát az olyan metódusok tartoznak, amikor védekezünk a fertőzés ellen:
védőfelszerelések alkalmazása – szájmaszk, kesztyű, hajháló, köpeny, stb.
Az antiszepszishez a kórokozókat kiirtó metódusok tartoznak: a tisztítás, a deznfectio és a
sterilezés. nem lehet mindegyiket mindenhol alkalmazni: a padlón csak tisztítás, eszközökön
sterilezés végezhető el. A bemosakodás asepsissel
​2. Helyi és általános érzéstelenítés formái
A helyi érzéstelenítők azok a szerek, amelyek az idegrostokban és végkészülékekben
felfüggesztik az ingerületvezetést (meggátolják az akciós potenciál kialakulását a Ca-ionok
kiszorításával, stabilizálják a membránpotenciált, így felfüggesztik az ingerületvezetést). A
folyamat reverzibilis, az érző- és mozgató idegekre is vonatkozik, távolhatásuk is van, a
bőrön kevésbé, a nyálkahártyán nagyobb mértékben szívódnak fel. Kémiai szerkezetük:
gyenge bázikus aminok vízoldékony sói (BNHCl), ez a vegyület a szövetek közé fecskendzve
BN-re, H+-ra, és Cl—ra bomlik. Az ideghüvely környékén a bázis leadja a protont, lipofil
karakterűvé válik, így átjut az ideghüvelybe, ahol újra fölveszi a protont, újra hidrofil lesz, így
képes a Na-csatornák elzárásárs, nem tud létrejönni a repolarizáció, az ingerület terjedése
gátlódik. Ezt a folyamatot a pH erősen befolyásolja: savas közegben sok a proton, nem tudja
leadni, így nem jut át az ideghüvelybe (pKA: megadja, hogy mennyi a protonált-nem
protonált formák aránya – minél kisebb, annál alacsonyabb pH-n is fele-fele a protonos-nem
protonos forma – gyulladásban minél kisebb pKA-értékű szeet kell választani – Articain).
A helyi érzéstelenítőkkel szemben támasztott követelmények:
- gyors hatás
- megbízhatóság
- felhasználás módja szerint legyen nyálkahártya-érzéstelenítésre, és vezetésesre alkalmas
forma
- ideg- és szövetkárosító hatása ne legyen
- kis toxicitású legyen
Érszűkítők hozzáadása: vasokonstrikció miatt kisebb a vérzés a beadás területén, jobban lehet
dolgozni, az erek szűkülése miatt lassabb az elimináció, emiatt tovább tart a hatás, lassabban,
kisebb dózisokban kerül a májba a szer, így kisebb a toxicitás.
A helyi érzéstelenítők általános farmakológiai tulajdonságai:
• hatáserősség: az a minimális koncentráció, amelyben az érzéstelenítőszer az idegsejt
ingerületvezető képességét felfüggeszti.
• toxicitás: az elviselhetőségi értéket mutatja, általában a hatáserősséggel együtt nő.
• metabolizmus: amidkötésű szereké lassabb, májban metabolizálódnak, vesén át ürülnek.
• diffúziós képesség: megmutatja, hogy milyen mértékben képes a beadás helyétől
távolabbi szövetekhez eljutni.
• hatástartam: az érzéstelenség fennállásának ideje.
Ezen fogalmak tisztázása után meg kell nézni az egyes szerekre vonatkozó adatokat:
- PROCAIN: legelső szer, ma már nem használjuk (Novocain volt régen), a többi szert
ehhez viszonyítjuk, tehát ennek 1. A toxicitása szintén 1. Hatás beállta kb 5-10 perc,
hatástartama 40 perc, max dózisa 500 mg, csak nagy koncentrációban diffundál,
nyálkahártya-érzéstelenítésre nem alkalmas.
- TETRACAIN: itthon nincs forgalomban, erősen toxicus, terheseknek nem adjuk,
hatáserőssége 1, toxicitása 1 (könyvebn 10????), hatás beállta 10 perc, hatástartama
90-120 perc, max dózis 20 mg, csak nyálkahártyára alkalmazható.
- LIDOCAIN: Lidocaine, Xylocaine néven van forgalomban, hatáserőssége 2-4,
toxicitása 2, hatás beállta 5-7 perc, hatástartama 90-120 perc, max dózisa 300 mg
(tonós 20 lm, tonó-mentes 10 ml), jól diffundál, van nyálkahártyára kenőcs, spray
forma.
- BUPIVACAIN: Bucain, Marcaine néven van forgalomban, hatáserőssége 16, toxicitása
8, 10.15 perc a hatás beállta, 4-30 óra a hatástartam (mindenképp hosszú, emiatt
neuralgia kezelésre, szemészeti és epiduralis érzéstelenítésben végzett műtétekhez
ajánlják), max dózisa 50 ml, nyh.-ra nem jó
- ARTICAIN: Ultracain, Ubistesin gyári készítmény, drága, alacsony pKA-értékű
(gyulladásokban jobb), hatáserőssége 5, toxicitása 1.5, 2-3 perc a hatás beállta, 60-90
perc a hatástartam, max dózisa 300 mg (2 ml ampullából 6, 1.7-ből 7), jól diffundál.
- MEPIVACAINE: Carbocain, Scandicain, 4-es hatáserősségű, 2-es toxicitású, 2 perc
alatt hat, 90-120 percig, jól diffundál, max dózisa 300 mg.
- PRILOCAIN: 4-es hatáserősség, 1.8-as toxicitás (metabolizmus során ortotoluidin
képződik, methemoglobulinaemiát okozhat), 2-4 perc alatt hat, 60-120 percig, max
dózisa 400 mg, jól diffundál. Szerek: Citanest, Xylonest.
A helyi érzéstelenítés formái:
- Nyálkahártya érzéstelenítés: felületi kezelés, Lidocain spray, vagy Articain zselé
segítségével. Felhasználható az injectio beszúrási helyének érzéstelenítésére, kisebb
nyálkahártya-elváltozásokra, tejfogak eltávolítása előtt. Jó diffúziós képességűek az
alkalmazott szerek.
- Terminalis/infiltrációs érzéstelenítés: két fajtája lehet: submucosus és intramucosus. A
submucosus infiltráció a leggyakrabban alkalmazott módszer, submucosával
rendelkező nyálkahártya területén, a gyökércsúcs közvetlen közelébe jutattjuk az
anyagot. Intramucosus esetében a nagy fájdalom miatt submucosus infiltráció előzi
meg, gyors a diffúzió, mert nincs depóképzésre lehetőség, kis mennyiségű oldat
fecskendezhető be.
- Intraligamentáris érzéstelenítés: speciális eszközigényű a kivitelezése (Carpulefecskendő, melybe elől-hátul gumidugóval lezárt ún. cilinderampulla megy, végére
egyszerhasználatos csavarmenetes tű kerül, az böki ki az ampullát). Ilyenkor a
periosteum rostjait közvetlenül érzéstelenítjük a nagyon vékony tűvel, a fog melletti
parodontális résbe 0.2-0.3 ml-t injektálva. Előnye, hogy egy fog is elzsibbasztható,
hátránya, hogy fájdalmas, az esetleg fennálló gyulladást mélyebbre tolhatjuk.
- Vezetéses érzéstelenítés/nervus XY blokád: ilyenkor az ideg közelébe adjuk az anyagot,
agy nem vezetődik az ingerület az adott területről. Az idegrost körül depót képezünk,
az oldat a peri- és endoneurinumon keresztül diffundál az idegrostokba. Részletezése a
következő tételben…:S
- Intraosseális érzéstelenítés: előbb a nyálkahártyát érzéstelenítünk, majd infiltráljuk a
területet, ezután egy vastag trokár tűvel a spongiosába deponáljuk az anyagot. Ma már
nincs indikációs területe.
Általános anesztézia
Az érzéstelenítés alapvető célja, hogy a fájdalomérzést kiküszöbölje. Míg helyi érzéstelenítés
alkalmával a fájdalomvezető idegvégződések, illetve idegek vagy idegkötegek érzékelési,
ingerületvezetési képességét bénítjuk meg, addig az általános érzéstelenítés során a központi
idegrendszer megfelelő struktúráinak átmeneti, reverzibilis bénítása révén érjük el a kívánt
eredményt, azaz a központi fájdalompercepció és a fájdalominger által kiváltott hatások
gátlását.
Az általános érzéstelenítéssel szemben támasztott követelmények: analgesia
(fájdalommentesség), narkózis, hipnózis (az öntudat elvesztése), a nemkívánatos vegetatív
reflexek gátlása, valamint - az esetek egy részében - relaxáció (izomellazulás). Ezt korábban
egyetlen narkotikum adagolásával igyekeztek elérni, ami az illető szer túladagolásának
veszélyét rejtette magában. Ez volt az ún. mononarkózis. Klasszikus példája az éteraltatás,
amelynek stádiumait Guedel dolgozta ki. Manapság mononarkózist csak ritkán - többnyire
rövid beavatkozásokhoz - alkalmazunk.
A kombinált általános érzéstelenítés alkalmával több, célszerűen megválasztott gyógyszer
együttes alkalmazásával igyekszünk az érzéstelenítés fent említett követelményeinek eleget
tenni. így egy-egy szerből kisebb adagokat használva kisebb a túladagolás és a nemkívánatos
mellékhatások veszélye.
Az általános érzéstelenítés javallatai
•
​Kiterjedt szájsebészeti, illetve fej-nyak sebészeti beavatkozások esetén, ahol
- a műtét terjedelme és időtartama miatt túlságosan sok helyi érzéstelenítőre lenne szükség;
- a szabad légutak, valamint az aspiratio elleni védelem csak endotrachealis intubálással
biztosítható;
- a beteg számára is túlságosan nagy pszichés megterhelést jelentene a hosszadalmas
beavatkozás.
• Rövid, de igen fájdalmas beavatkozásokhoz (tályog feltárása, repozíciók stb), ahol gyakran
a kielégítő érzéstelenség lokálanesztetikumokkal nem is biztosítható.
• Kooperációra képtelen betegek esetében viszonylag kisebb beavatkozások alkalmával is
szükség lehet általános érzéstelenítésre. Ilyen esetekben mindig alapos egyéni mérlegelés
szükséges. Még az általános érzéstelenítés feltételeinek ideális megléte esetén is mindenkor
arra kell törekednünk, hogy a beavatkozást helyi érzéstelenítésben végezzük el, ha erre
lehetőség van. Egészséges gyerekek szinte mindig, az imbecil, debil betegek pedig az esetek
nagy részében kooperációra bírhatók. Alapszabály az is, hogy ameny-nyiben ilyen
betegeken általános érzéstelenítésben valamilyen beavatkozás történik, akkor lehetőleg
maximális, illetve „végleges" ellátásra törekedjünk (teljes fogászati szanálás, felszívódó
varróanyag használata stb.).
• Főként az ún. jóléti államokban mindinkább tért hódít az a gyakorlat, hogy helyi
érzéstelenítésben is jól elvégezhető fogorvosi (protetikai, szájsebészeti stb.)
beavatkozásokat egyszerre, „egy ülésben", általános érzéstelenítésben hajtanak végre.
Ilyenkor különös súllyal esik latba a narkózis indikáció-kontraindikáció, az általános
érzéstelenítés kockázatának helyes felmérése.
Az általános érzéstelenítésnek, amennyiben a szükséges feltételek adottak, abszolút
ellenjavallata nincs. Mindig mérlegelni kell azonban, hogy a beteg aktuális fizikális állapota
mellett az általános érzéstelenítés, a helyi érzéstelenítés, a műtéti terv megváltoztatása vagy a
beavatkozás elhalasztása jelenti a beteg számára a kisebb veszélyt és megterhelést. Nem
sürgős beavatkozásokat megfelelő kivizsgálás és előkészítés után, a lehetséges „ideális"
állapotban kell elvégezni. Az alapos előkészítés után, és kellő szakértelemmel még a kardiorespiratorikusan rossz állapotú beteg is elaltatható, de ilyenkor természetesen az intraoperatív
és posztoperatív szövődmények veszélye nagyobb, és ez egyensúlyban kell, hogy álljon a
tervezett beavatkozás hasznosságával és a narkózis szükségességével.
Az ún. ASA-csoportbeosztás a következő:
• 1. Normális, egyébként egészséges narkózis alany.
• 2. Enyhe általános megbetegedés, mely a teljesítőképességet nem befolyásolja.
• 3. Súlyos, a teljesítőképességet is csökkentő általános megbetegedés.
• 4. Igen súlyos általános megbetegedés, mely műtéttel vagy anélkül is a beteg életét
fenyegeti.
• 5. Moribund beteg, a halál beálltával 24 órán belül számolni kell.
Emellett természetesen a műtét sürgőssége, a beteg előkészítettsége, az előzetes kivizsgálás
mértéke is jelentősen befolyásolja a kockázat nagyságát. Akut beavatkozás esetére gyakran
külön számozást (6, 7 csoport) ajánlanak.
A beteg előkészítése a műtétre. Narkózis előtti kivizsgálás
Minden altatás előtt - még ha annak alanya egyébként egészségesnek vallja is magát előkészítés, kivizsgálás szükséges. Ennek mértéke függ a beteg életkorától, általános
állapotától, valamint a beavatkozás nagyságától és sürgősségétől.
Még sürgős esetben sem tekinthetünk el a csupán néhány percet igénylő gyors
betegvizsgálattól, melynek lépései az alábbiak:
• anamnesisfelvétel (korábbi műtétek, betegségek, gyógyszerszedés);
• fizikális vizsgálat, pulzus- és vérnyomásmérés;
vérvétel laboratóriumi vizsgálatokhoz. Az ún. standard laboratóriumi kivizsgálás
legfontosabb elemei: hemoglobin-, hematokrit-, szérumelektrolit-értékek, összfehérje- és
vércukorszint, enzimvizsgálatok (SGPT, gamma-GT), vércsoport-meghatározás.
Negyven év feletti betegeken emellett EKG és mellkas-röntgenvizsgálat elvégzése is indokolt.
A gyógyszeres előkészítés, premedikáció
A premedikáció célja az, hogy a beteget megnyugtassa, és a beavatkozásra, illetve a
narkózisra alkalmassá tegye. A jól megválasztott premedikáció jelentősen csökkenti a
narkotikumigényt és mérsékli vagy megelőzi a kellemetlen lelki behatásokat, illetve a
nemkívánatos vegetatív reakciókat.
Nagyobb műtétek előtt már a műtétet megelőző napon is rendelünk premedikációs szereket.
Közvetlenül az általános érzéstelenítés előtt leggyakrabban intramuscularis, ritkábban
intravénás gyógyszerelést alkalmazunk. Ennek lehetséges komponensei: benzodiazepinek pl. diazepam, midazolam, opiátok - pl. fentanyl, neurolept szerek, antihisztaminok - pl.
promethazin; barbiturátok.
Az általános érzéstelenítés gyógyszerei
Elvileg a következő módokon juttathatunk gyógyszereket a keringésbe:
• a gastrointestinalis traktus felől (pl. szájon át vagy rectalisan),
• subcutan vagy intramuscularis injekció formájában,
• egyenesen az érrendszerbe: intravénás, intraarteriás bevitellel,
• a légzőapparátus nyálkahártyáján át vagy az alveolus rendszer membránja felől (nasalis,
intratrachealis befecskendezés, inhalációs gyógyszerbeviteli mód).
Az általános érzéstelenítés céljára (a gyermekeknél alkalmazott intramuszkuláris illetve a
rektális bevitelt leszámítva) csak a 3. és 4. pontban említett módszereket alkalmazzuk, az
intravénás és az inhalációs gyógyszerbevitelt.
Az inhalációs anesztetikumok
A gáz- (pl. nitrogénoxidul) vagy gőz- (pl. halothan) állapotú általános érzéstelenítőszer a
belégzett gázkeverékben kerül az alveolusokba, ahol nagy felületen, az alveocapillaris
membránon keresztül (a koncentráció-gradiens irányában) jut be a keringésbe, illetve majd
az ébredési szakban, onnan ismét vissza az alveolusba. A felvétel gyorsasága függ a vér/gáz
megoszlási hányadostól (fordított arányosság), a percventilatiótól (egyenes arányosság), az
inspiratoricus gázkoncentrációtól (egyenes arányosság) és a szív perctérfogatától (egyenes
arányosság).
Inhalációs anesztetikumokat csak pontos adagolás mellett szabad alkalmazni, ami azt
jelenti, hogy az altatógép (gázáramlást szabályozó rotaméterek) és az alkalmazott párolgó
anesztetikumra kalibrált speciális párologtató berendezés nélkül ilyen anaesthesia nem
végezhető.
A leggyakrabban használt inhalációs anesztetikumok a nitrogénoxidul, a halothan, enfluran
és az isofluran (előkészületben: sevofluran és desoxyfluran).
Az intravénás anesztetikumok
Alkalmazhatók mononarkózis (rövid intravénás altatás) céljára, vagy a kombinált általános
érzéstelenítés részeként. Utóbbi esetben legelterjedtebb eljárás az, hogy ún előkészítő
gyógyszerelés (pl. neuroleptikum vagy benzodiazepin és fentanyl) után „bealtatószert"
(barbiturát vagy más, narkotikus hatású intravénás gyógyszer) adunk, majd N2O (vagy az ún.
teljes intravénás anaesthesia alkalmazásakor levegő és oxigén) keverék belélegeztetése
mellett az anaesthesiát a továbbbiakban fájdalomcsillapítókkal (fentanyl) és
izomrelaxánsokkal (pl. vecuronium, pipecuronium) egészítjük ki. Az intravénás anaesthesia
jelentős előnye az inhalációs módszerrel szemben, hogy a környezetet nem szennyezi, a
beadott dózis abszolút értékben, pontosan megválasztható, a hatás gyorsan beáll. Hátránya,
hogy a hatás elmúlta a metabolizmus (máj, plazmaenzimek) és/vagy a kiválasztás (vese, epe)
függvénye, így nem tartható annyira kézben, mint az inhalációs narkózis (pl. légzési volumen
változtatása, hyperventilatio révén).
- Barbiturátok. A thiopental (Pentothal, Trapanal) és a methohexital (Brietal) a
leggyakrabban használatos rövid hatású barbitursav-származékok. A hatás megszűnte
nem az elimináció jele, hanem az ún. redisztribúció (szervezeten belüli újraeloszlás)
eredménye, és a szer csak jóval később ürül ki a szervezetből.
- Nem barbiturát típusú intravénás „bealtatószerek". Ketamin (Calypsol, Ketalar) Az
egyetlen hipnotikus és analgetikus hatású (ún. disszociatív anaesthesiát létrehozó)
szer, mely a keringést és a légzést nem deprimálja, sőt pulzusszám- és vérnyomásemelkedést, a percventilatio, a koponyaűri és szemnyomás fokozódását okozza.
- A propofol (Diprivan) rövid hatású, ismeretlen időtartamú beavatkozáshoz is jól
használható (infúziós pumpával is adagolható)
- A propanidid (Sombrevin, Epontol) ultarövid hatású, ezért ambuláns anesztéziához
ideálisnak tűnő gyógyszer
A szájsebészeti/fogászati általános érzéstelenítés legfontosabb jellemzői az alábbiak:
• A felső légutak átjárhatóságának biztosítása speciális nehézségekkel járhat az
alapbetegség, illetve a sebészi munkaterülettel való egybeesés miatt. Fokozott az aspiratio
veszélye is. Általában nem alkalmazható maszkos narkózis, illetve légzéstámogatás. A
fentiekből eredően az esetek túlnyomó többségében a szabad légutak; valamint az
aspiratio elkerülése csak intratracheális tubussal biztosítható.
• Ugyancsak az alapbetegségből eredően jóval nagyobb az intubatiós nehézségek
gyakorisága, mint más munkaterületen.
• Az arccsontok és lágy részek sérülései gyakran járnak együtt koponya-, illetve agyi
traumával.
• A fogászati beavatkozáshoz altatott betegek nagy része nem kooperatív, illetve
idegrendszeri betegségekben szenved.
• A posztoperatív időszakban is gondot okozhat a szabad légutak biztosítása.
• A szájsebész és az aneszteziológus nagyon szoros együttműködése, egymás munkájának
ismerete a fentiek miatt a szokásosnál is nagyobb jelentőséggel bír.
3. A fogászati és szájsebészeti érzéstelenítés
A felső fogak érzéstelenítése
Az érzéstelenítés kivitelezését a maxilla csontszerkezete határozza meg: a vékony, lyukacsos
csontszerkezeten az érzéstelenítő oldat könnyen diffundál, az idegek plexus formájában
helyezkednek el, a fornix vestibulae (áthajlás) submucosus szerkezete megkönnyíti a
depóképzést. Ezek miatt a felső állcsonton többnyire infiltrációs érzéstelenítést adunk. A tű
beszúrási pontja ilyenkor a fog mellett a gingiva propria és az áthajlás határán van, az oldat
lassú deponálása mellett a csontfelszínnel párhuzamosan haladunk, a fog gyökér-hosszának
megfelelő mélységig. A beteg rágósíkjának a vízszintessel bezárt szöge 45° körüli legyen –
még a tűvel való bohóckodás előtt szék, fejtámla, lámpa beállítása.
A felső fogak beidegzése: frontokat buccalisan a rami alveolares superiores anteriores,
palatinalisan a n. incisivus (n. nasopalatinus Scarpae végága a könyv szerint), premókat
buccalisan a rami alveolares superior medius, a molárisokat buccalisan a rami alveolares
superiores posterior, a nyálkahártyát a n. buccalis, a frontok kivételével palatinalisan a nn.
palatini majores et minores idegzik be.
Infitrációs érzéstelenítésnél a 2 ml-ből 1.7-et adunk buccalisan, 0.2-0.3-at palatinalisan.
Molarisoknál 0.8 mesialis gyökérhez, 0.8 distalis gyökérhez, maradék palatinálisan.
Vezetéses érzéstelenítés a felső állcsonton:
- n. incisivus – papillát laterálról bökjük, majd a felső metszők tengelyállásában, mesialra
és medialra fel deponálunk.
- n. palatinus major – a két felső 7-es fog distalis felszínét összekötő egyenes mentén a
palatinalis íny szélétől kb. 1 cm távolságban végezzük, a csontra meredeken tartott
tűvel.
- tuberális blokk – a felső 7-es distobuccalis gyökerének vonalában, az áthajlásban
bökünk, a 8-as mögé fölé célzunk. A tűt az orrgerinccel párhuzamosan vezetjük, majd
1 cm után mediál felé haladunk hátrafelé (tuber maxillae erre görbül). Szövődmény:
vénás plexus sérülése miatt óriási haematoma alakulhat ki.
- infraorbitális blokk – frontokra, kisőrlőkre terjed ki az érzéstelenség. A szemfog
tengelyében, magasan az áthajlásban szúrunk, hosszú tűvel. A nagymetsző
mesioincisalis és distogingivalis széle által meghatározott egyenes megmutatja a tű
vezetési irányát. Kb. 2.5 cm-t haladunk ebben az irányban, a foramen infraorbitalet
érjük el. Az érzéstelenség a buccalis corticalisra, felső ajakra, buccalis gigivára,
frontfogakra, első premóra terjed ki, palatinalisan semmit nem zsibbaszt. Alkalmas
kiterjedt gyökércsúcs-resectiós esetekben (1estől 3-asig pl.).
- Matas blokk (n. V/2 érzéstelenítése): a foramen palatinum majust célozzuk, azt
érzéstelenítjük, majd ezután a tűt a canalis pterygopalatinusba vezetjük, kb. 3-4 cm
mélyen.
Minden vezetéses érzéstelenítés előtt aspirációs tesztet kell végezni, hogy nem érben
vagyunk-e. Pozitív teszt esetén akkor kell új oldatot felszívnunk, ha túl sok vér került bele
(nem látjuk a második aspirációs teszt eredményét).
Természetesen a felső fogakhoz is alkalmazhatjuk az intraligamentáris érzéstelenítést. Az
intraligamentáris érzéstelenítés speciális eszközigényű a kivitelezése (Carpule-fecskendő,
melybe elől-hátul gumidugóval lezárt ún. cilinderampulla megy, végére egyszerhasználatos
csavarmenetes, nagyon vékony tű kerül, az böki ki az ampullát). Ilyenkor a periosteum
rostjait közvetlenül érzéstelenítjük a nagyon vékony tűvel, a fog melletti parodontális résbe
0.2-0.3 ml-t injektálva. Előnye, hogy egy fog is elzsibbasztható, hátránya, hogy fájdalmas, az
esetleg fennálló gyulladást mélyebbre tolhatjuk
Az alsó fogak érzéstelenítése
Az alsó állcsont csontszerkezete miatt (vastag corticalis, az anyag nem tud jól diffundálni) itt
inkább a vezetéses érzéstelenítési formákat alkalmazzuk. A mandibulát a n. mandibularis ágai
idegzik be (elülső ágcsoport mozgató beidegzést végzi + n. buccalis érzőt adja, a hátsó
ágcsoport érző ágakat ad – n. alveolaris inferior, n. lingualis).
Vezetéses érzéstelenítések az alsó állcsonton:
- n. alveolaris inferior blokk: a lingula mandibulae környékére deponált oldattal
egyidejűleg érhető el a n. alveolaris inferior és a n. lingualis érzéstelensége. Kifelé
jőve a nyálkahártya alatt deponálva elérhető a n. buccalis vezetéses érzéstelenítése is.
Kivitelezése történhet a Szokolóczy féle műfogás alkalmazásával: a módszer alapja,
hogy lingula mandibulae az állkapocs felhágó szárának magasságát és szélességét
felező vonalak találkozási pontjában van. Kivitelezés: a beteggel szemben állva
csukott szájnál a jobb oldal érzéstelenítéséhez a bal kéz mutatóujjunkat a
mandibulafejecsre (tragus előtt), gyűrűsujjunkat az angulus mandibulae-ra helyezzük,
a kettő felezési pontjára a középső ujjunkat tesszük, majd hüvelykujjunkat
intraorálisan a középsővel egy vonalba téve megkapjuk a szúrás helyét. Bal oldalnál
gyűrűsujj a fejecsre, mutató az angulusra, a többi ugyanaz. A beszúrást az ellenoldali
premolarisok vonalából indítjuk, majd ha elértük a csontot, akkor kicsit visszajövünk,
mesialra fordulunk és kb. 20-25 mm-re deponáljuk az anyagot. Nem elég mélyre
vezetett tűnél csak nyelvzsibbadást, túl mélyre vezetett tűnél csökkent
nyelvzsibbadást, fültájéki zsibbadást tapasztalunk. Normálisan az alsó ajak, nyelv,
majd az állcsúcs zsibbad el. A frontok érzéstelenítésekor lehetnek problémák az
ellenoldali anasztomózisok (n. mentalisoké) miatt, ennek kiküszöbölésére vagy 1.
azonos oldali vezetéses mellett foghoz terminális érzéstelenítést alkalmazunk, 2.
kétoldali vezetésest bökünk (beteg nem szereti, érszűkítő hatás nincs a műtéti
területen), 3. azonos oldali vezetéses mellé ellenoldali n. mentális blokk.
A n. alveolaris inferior érzéstelenítésére kitalált egyéb módszerek: Akinozi-módszer: a
margo anteriort a lehető legközelebb támadjuk be a tűvel, megpróbálunk a ramus
mellett teljesen párhuzamosan elhaladni, majd megfelelő mélységben deponáljuk az
anyagot. Szájzár esetén jobban alkalmazható, mint a Szokolóczy-módszer. A Go Gates
módszer a teljes V/3 kiütésére szolgál, a foramen ovaléhoz deponálunk. Hosszú tűvel
(4.5 cm) a mandibulafejecset bökjük, ha jó a mélység, akkor picit visszahúzva
medialra fordulva a foramen ovalehoz deponálunk. Fontos a nagyfokú sterilitás. Kell
hozzá egy hosszú tű, egy olyan szájnyitás, hogy az ellenoldali szájzug és az azonos
oldali hetest összekötő vonal mentén tudjunk szúrni – ekkor tartunk a caput
mandibulae felé, kell egy csontkontakt a caput mandibulae-val. Hátrány: n. buccalis
gyakran kimarad a blokkból, elől nincs érszűkítő hatás.
- n. mentalis blokk: alsó ajak, áthajlás, mentum területi lágyrész-műtéteknél javasolt.
Ilyenkor a foramen mentaléhoz adunk oldatot – az alsó kisőrlők között, kicsit az 5
felé, a gyökércsúcsok alatt található, jobb oldalon a beteg mögé állva tudjuk distal felé
bevezetni. Fontos bemenni a foramenbe, hogy ne csak a n. mentalis zsibbadjon el,
hanem a továbbmenő n. alveolaris inferior fronti ágait is kilőjük. Lehetőleg ezt jól
penetráló anyaggal kell kivitelezni (Articain).
Alsó fogaknál mindig adunk terminális érzéstelenítést is a buccalis áthajlásba (n. buccalis
érzéstelenítésére és az érszűkítő hatás miatt is).
Intraligamentáris érzéstelenítés itt is alkalmazható.
Cave: a túl sok érzéstelenítő gátolja a gátló neuronokat.
Extraorális érzéstelenítések
Elsősorban nagyobb maxillo-faciális műtéteknél alkalmazzuk (mandibula-maxilla
resectio), ha a narkózis valamiért kontraindikált. Fontos a nagyfokú sterilitás (bőrt kétszer
fertőtlenítjük, jódozzuk), steril gumikesztyűben, steril eszközökkel dolgozzunk.
A nervus maxillaris extraorális törzsérzéstelenítései:
• Payr-módszer: a lateralis orbitaszél-járomcsont találkozási szögletében szúrunk be
a járomív felett és vezetjük a tűt felülről-előlről hátrafelé és lefelé. Kb 5.5 cm
mélyen elérjük a fossa pterygopalatinát, ide 2-3 ml oldatot deponálunk aspirációs
teszt elvégzése után.
• Lindemann-módszer: a járomív felett szúr be, és a facies infratemporalis ossis
temporalis vezetése mellett eléri a processus pterygoideust. Innen kicsit
visszahúzva a tűt dorsalra haladva a foramen ovalet elérve deponálunk – n.
mandibularis érzéstelenedik. ha dorsal helyett ventralra megyünk 1 cm-t, akkor a
n. maxillaris is érzéstelenedik.
• Braun: beszúrás a járomív alatt történik, mérsékelt szájnyitás mellett, ilyenkor a tűt
az incisura semilunarison át vezetjük a mélybe. Kb 5.5 cm mélyésgben a processus
pterygoideusba ütközünk, ettől 1 cm-re dorsalisan van a foramen ovale, 1 cm-re
frontalisan a fossa sphenopalatina – V/2, V/3 érzéstelenítésére is kiváló.
A nervus mandibularis extraorális törzsérzéstelenítése:
A már fent leírt Lindemann és Braun módszer mellett:
• Berg-módszer: a mandibulaszöglet alatt, a tragust és a masseter elülső szélét összekötő
egyenes középpontjának vetületében szúrunk be, majd a ramus belső felszínét tapintva
vezetjük fel a tűt a lingula magasságáig. Ez kb. 3.5 cm.
4. A fogak és gyökerek eltávolítása
Típusos fogeltávolítás végezhető azokban az esetekben, amikor a fog koronája vagy
gyökerének egy része jól látható, a preoperatív röntgen és a klinikai vizsgálat az alábbi
elváltozások egyikét sem mutatja:
- nagymértékben destruált korona
- gyökérkezelt letörött fog
- csapos fogmű
- nagyon szétálló gyökerek
- cementoma
- masszív csontszerkezet
- devitalizálódott fogak idősebb emberekben
Ezek komplikáltabb esetnek minősülnek, számítani kell a sculptio szükségességére.
A típusos fogeltávolítás eszközei
Elsősorban a fogók és emelők tartoznak ide.
A fogóknak két nagy csoportját lehet elkülöníteni: koronafogók és radixfogók. Mindkét
csoportból alsó és felső fogsorra kialakított változatok közül választhatunk. A koronafogók
esetében zárt állapotban rés van a csőrök között.
Alsó fogsornál front, molár és szájzárfogók alkalmazhatóak, ezek szára és csőrei szögben
találkoznak.
Felső fogsornál front, premolár, jobb és bal molárfogók, illetve bölcsességfogak esetén
bajonettfogók alkalmazhatóak.
A radixfogók esetében a csőrök között nincs rés, fontos a belfelszín recézettsége. Alsó
fogsorra keskeny és széles radixfogók léteznek (derékszögű hajlattal), felső fogsorra front,
premolár és bajonett
(egyszerű 1 gyökérre, vagy Szokolóczy féle több gyökérre
alkalmazható) fogók léteznek,
Az emelők szintén két csoportba oszthatók: vannak páros és páratlan emelők. Páros emelők a
Barry emelők (van kis és nagy-Berry, háromszög alakú hajlított véggel rendelkezik,
gyökéremelő), a Winter-Lecluse emelő (elnyújtott végű gyökéremelő). A Lecluse emelő
(vasaló alakú, koronaemelő, sorvégi fognál, zárt fogsorban alkalmazható), a Kopp-emelő
(gyökéremelő, rotálást végez) és a Bein emelő (koronaemelő, lekerekített vége a fogak közé
megy be) páratlan emelők.
Az emelők alkalmazásánál fontos, hogy lehetőleg mandibulában alkalmazzuk és maximális
óvatossággal, jól kontrollált mozdulatokkal.
A típusos fogeltávolítás menete
Az extrakció a fogorvosi gyakorlatban a legáltalánosabb beavatkozás. Műtétnek tekintendő,
melynek indikációi és kontraindikáció vannak, szövődményei lehetnek.
A fogeltávolítás előtt fontos a beteg beleegyezése, az anamnézisfelvétel, a szájnyitás
mértékének ellenőrzése, a fog mozgathatóságának megfigyelése, a fog állapotának, a korona
állapotának, a szomszédos fog állapotának megfigyelése, érzéstelenítés kivitelezése.
Közvetlenül a beavatkozás előtt fontos az orvos megfelelő pozíciója, a fogó megfelelő
felhelyezése, a gingiva leválasztása (ez egyben az érzéstelenítés kontrollja is), a fog
kimozdítása az alveolusból. A beavatkozás után szükséges az extrakciós seb ellátása –
kürettálás, excochleáció, tamponálás, a vérzés ellenőrzése, a beteg instruálása.
A fogeltávolítás indikációi:
- a fog nem tartható meg semmilyen egyéb (konzis-protkós-orthos-sebészi) módszerrel
- a beteg általános állapotának vagy a száj állapotának figyelembevételével a fog
megtartása nem kifizetődő: mély caries nem jól motiválható betegnél, nem kezelhető
gyökércsúcsi elváltozások, gyökértörések, extrém méretű parodontológiai tasakok,
akut
gyulladásban
restaurálhatatlan
fognál,
radio-kemoterápia
előtt,
immunszupresszáltaknál, gócbetegség elkerülésére.
Kontraindikációk: csak relatív kontraindikációk vannak:
- vérképzőszervi betegségek, coronaria-atherosclerosis, AMI, coagulopathiás, vérzékeny
beteg
- nagy dózisú radiotherápia utáni időszak
- szájnyálkahártya necroticus gyulladásakor
- tumorban elhelyezkedő fog
Maxillán végzett extrakciók kivitelezése:
- felső metszők: lapát alakú korona, 1 kerek hosszú gyökér, az alveolus labialisan
vékonyabb. Felső front koronafogóval rotációs, húzó mozdulatokkal távolítjuk el.
Szövődmény: gyökérfractura.
- felső szemfog: nagy, hegyes korona, hosszú, ovoid, MD-an lapított gyökér jellemzi. Az
alveolus labialisan vékonyabb. Felső front koronafogóval (néha premolarral) rotalo,
bucco-lingualis döntögető, húzó mozdulatokkal távolítjuk el.
- felső első kisőrlő: kétcsücskű, mesiodistalisan lapított korona, általában 2 gyökér
jellemzi. Az alveolus labiálisan vékonyabb. Felső premolár fogóval, óvatos palatobuccalis döntögetéssel, húzással távolthatjuk el (előbb palatinal felé öntjük). Fontos:
ne rotáljuk!!!
- felső második kisőrlő: két csücsök, MD lapított fog, általában 1 gyökérrel. felső
premolárfogóval, buccopalatinalis döntögetéssel, kis rotációval, húzással távolíthatjuk
el.
- felső őrlőfogak: általában 3 gyökerűek, az alveolus a 6–osnál palatinalisan, a 7-8-asnál
labialisan vékonyabb. Eltávolítás: megfelelő oldali molárfogóval, bucco-palatinalis
döntéssel, kis rotációval, húzással. A bölcsesség fog esetén alkalmazható még a
bölcsessségfog-fogó is, változatos gyökér jellemzi.
Mandibulán végzett extrakciók kivitelezése:
- alsó metszők: rövid, gracilis, kónikus, lapított átmetszetű gyökér jellemzi. A corticalis
labialisan vékonyabb. Alsó frontfogóval, labio-lingualis luxatioval, húzással
távolítható el.
- alsó szemfog: ovoid, mesio-distalisan lapított gyökér jellemzi. Az alveolus labialisan
vékonyabb. Alsó frontfogóval rotációval, bucco-lingualis luxatioval, húzással
távolítható el.
- alsó premók: általában 1, kónikus, MD lapított gyökérrel rendelkeznek. Az alveolus
labialisan vékonyabb. Alsó frontfogóval rotálva, bucco-lingualisan luxálva, húzva
távolítható el. Szövődmény: n. mentalis sérülhet.
- alsó molarisok: 2 gyökerűek (mesialis, distalis), az alveolus a 6-osnál labialisan, a 8asnál lingualisan vékonyabb. Eltávolítása alsó molárfogóval BL luxatioval, húzással, a
8-asnál néha rotatióval kivitelezhető.
Szövődmények:
- alveolitis: szétesik a keletkezett vérrög, terápia excocleatio, drain (jodoformos,
Chlumskys)
- postextrakciós fájdalom
- postop. vérzés: okot meg kell keresni!
- gyökérfractura
- sinus maxillaris megnyílása
- szomszédos fog sérülése
- tuber törés
- tű/műszer törése (?)
5. Fogak és gyökerek műtéti eltávolítása
A műtéti fogeltávolítás neve sculptio. Indikációi:
- destruált korona
- gyökérkezelt letörött fog
- csapos fogmű
- nagyon szétálló gyökerek
- cementoma
- masszív csontszerkezet
- devitalizálódott fogak idősebb emberekben, stb.
A lebenyalakításra azért van szükség, mert a fogeltávolítás, vagy gyökércsúcsresectio esetén a
csonthoz hozzá kell nyúlni – ezt csak akkor tesszük meg, ha azt rendesen felszabadítottuk
(mucoperiostealis lebeny képzése után a tiszta csontfelszínen dolgozunk).
A lebeny vastagsága: kétféle vastagságú lebenyt készíthetünk:
- teljes vastagságú lebeny: mucoperiostealis lebeny, ebben a periosteum (erőteljes,
masszív réteg), a submucosa (kötőszövettel, benne ér, ideg,ezt zsibbasztjuk
terminalisan), mucosa (védi a szájüreg felől) egyaránt megtalálható. Indikációja:
sculptio, resectio, gyökércsúcsi küretek, endodonciai műtétek, implantáció. A
leválasztott lebenyt horgas csipesszel fogjuk meg, ez üt rajta két vagy három lyukat,
de masszívan tartható vele a lebeny. A mucosa, submucosa nyújtható, szakítható, a
lebeny tartását a periosteum adja, ez játszik szerepet a csont táplálásában,
védelmében, nagyon erős. A mucoperiostealis lebeny nem nyújtható, nem
mobilizálható, csak a periosteum átvágásával kivitelezhető a nyújtás (pl.: sinus
zárásnál).
- félvastag lebeny: a periosteum a csonton marad, csak a submucosával és a mucosával
dolgozunk. Indikációi: főleg parodontológiai sebészetben recessiók eltüntetésére,
kötőszöveti graft-vételnél, (Pl: palatumon metszést ejtenek, a periosteum és a
submucosa között metszenek, majd a submucosa-mucosa között, és utána kivesznek
egy submucosa részletet , amelyet azután oda tesznek, ahova kell.), preprotetikai
műtéteknél (pl.: szájfenékmélyítésnél a mucosa és submucosa buccalisan és
lingualisan le van fejtve, a periosteum marad a csonton, a mucosa-submucosa
rögzítése lejjebb történik, a gerincél pedig csak periosteummal fedett, 10 nap alatt
behámosodik). Minden olyan beavatkozásnál ezt használjuk, amikor a csontot nem
manipuláljuk.
A periosteum pusztulása, műtét közbeni megsértése, rosszul megválasztott energiájú, túl
rapid kauterezés miatt elhúzódó sebgyógyulás, fájdalom, necrosis, fertőzés léphet fel.
A lebenyalakítás szabályai:
- a lebeny alapja mindig szélesebb kell, hogy legyen, mint a lebeny csúcsa (trapéz alakú
lebenynél az alap mindig szélesebb, mint a gingivalis rész). Ez azért fontos, mert a
lebeny vérellátása nagyjából axialis irányban történik, ezzel a metszési technikával
pedig a lebeny minden részébe kerül megfelelő mennyiségű vér. Ellenkező esetben a
lebeny két, háromszögletű részébe nem kerül vér, ekkor a lebeny sötétlila színűvé
válik.
- a lebeny nagyságát úgy kell megválasztani, hogy mindig ép részeken tudjunk zárni, ne a
manipulált csontfelszín felett kelljen ölteni. Kb. 5-6 mm ép csontrészen kell lenni. A
defektus nagyságának meghatározására mindig kell egy előzetes röntgen-diagnózis.
Inkább legyen sokkal nagyobb lebeny, mint 1 mm-rel kisebb. Szabály: a lebeny
legyen kétszer olyan széles, mint amilyen magas – nem mindig betartható.
- fontos a jó rálátás, a korrekt manipuláció lehetősége.
- metszésvezetés: a metszés mindig magunk felé történjen, és mindig a szike hasával (15ös szikepengét használunk általában). Kerülni kell az éllel-heggyel, valamint a toló
mozdulatokkal történő metszést. Ez a dentoalveolaris sebészetben nem mindig
kivitelezhető, főleg approximalisan, retromolarisan fordulhat elő toló mozdulat,
valamint a mesialról-distalra, vagy distalról-mesialra történő forgatáskor a heggyel
történő metszés. Fontos a határozott metszésvezetés, és az éles penge.
- az érzéstelenítésnek mindig figyelembe kell vennie a lebeny méretét – a manipulált fog
előtti és mögötti területen az áthajlásba is illik belokálozni.
Lebenyformák:
A lebenyalakítás lényege, hogy a raspát a metszés után hegyes szögben folyamatosan a
csonton tartva (esetleg a lebenyt horgas csipesszel megragadva) elemeljük a periosteumot a
csontfelszínről, biztosítva ezzel a jó rálátást, a lebeny jó vérellátását biztosítva a seb
zárhatóságát.
- trapéz alakú lebeny: egy sulcularis metszésből a fogakról leválasztjuk, majd két
vertikalis metszéssel biztosítjuk a leválaszthatóságot. Alapja (kétszer) szélesebb, mint
a csúcsa.
- boríték/envelope lebeny: legegyszerűbben elkészíthető lebeny, egy sulcularis metszésből
áll, a fogak és a gingiva között a limbus szélére rányomva a szikét egy mozdulattal
kivitelezhető. Előnye, hogy egyszerű megvarrni, hátránya, hogy rossz a ráláthatóság,
gyakran sérül, szakad.
- háromszög alakú lebeny: előre-hátra kiterjesztéssel a lebeny nyújthatósága fokozató,
vertikalis segédmetszéssel biztonságos helyen kiegészíthető (kivitelezése: egyik fog
fognyakát 3 részre osztjuk, 1/3-2/3 határán vezetjük a metszést). Tilos vertikalist
ejteni:
• alsó 4-5, 5-6 között a foramen mentale miatt
• frenulum labii superior, inferior mellett
• szemfog juguma mellett, mert nagyon feszül a nyálkahártya, nehéz megvarrni,
valamint dehiszcenciával gyógyul
• lingualis területen, a n. lingualis és a nehéz suturázhatóság miatt
• palatumon csak a középvonalban szabad, a n. palatinus major és az a. palatina
miatt.
• csonthiányok, cystaüreg felett
Lényeg: fontos az anatómiai képletek védelme a vertikalis metszés vezetésekor.
- Partsch/Pichler lebenyek: félhold alakú lebenyek, főleg felső frontoknál kivitelezhető.
Nem nagyon használjuk, mert rosszul gyógyul, rossz a vérellátása és nehezen
korrigálható.
- Reinmöller: L alakú lebeny, paramarginalis metszésből és egy vertikalisból áll, jobb a
rálátás, de a vérellátás nagyon rossz.
Öltéstípusok:
- megszakított (sima csomós)
- vertikális matracöltés
- horizontális matracöltés
- folyamatos öltés – hosszú incisiók zárásakor
- folyamatos lezárt öltés
- 8-as alakú öltés
Sculptio lépései összefoglalva:
• Incisio, mucoperiostealis lebeny képzése
• raspával a mucoperiostealis lebeny eltartása
• sebészi fúróval (gyémánt, vídia – leginkább ez, acél – gyorsan kopik), sebészi
egyenesdarabbal (steril, kiolajozott – 1 percig fejjel lefelé tartva távozik a felesleges
olaj) az érintett gyökér körbedolgozása, buccalis, mesialis, distalis csontelvétel, majd a
gyökér luxálása emelővel vagy depurátorral. A sebészi egyenesdarab hűtése kívülről
fizsóval történik (fecskendőből vagy fizio-dispenserrel), hogy a manipuláció során a
csont hőmérséklete ne menjen 47°fölé, a necrosis elkerülésére.
​
​6.Impactált és retineált fogak műtéti eltávolítása
Amire figyelni kell impactalt fogak sculptioval való eltávolításakor:
- anatómiai képletek érintetlensége (canalis, foramen mentale, frenulum területe, lingualis
oldal, stb.
- szomszédos fogak védelme: csontelvételnél akkora fúrót kell választani, amivel
biztonságosan elférünk, ha nem megoldható, akkor sectionált fogeltávolítást kell
alkalmazni (amikor nincs elegendő hely a fog kimozdítására, akkor az eltávolítandó fogat
feldaraboljuk és darabonként szedegetjük ki).
- megfelelő lebenytípus kiválasztása: trapéz hibája a nehézkes vertikalis-elhelyezés,
Partsch/Pichler nem preferált a rossz korrigálhatóság miatt, sulcularis metszés
vertikalissal – rossz ráláthatóság, Reinmöllernél rossz vérellátás…
Bölcsességfogak esete:
• retenció: a fognak nincs eruptiós hajlama, de helye volna rá
• impactio: a fog eruptióját valamilyen anatómiai képlet gátolja.
• Az eltávolítás indikációi:
- az előtte lévő 7-es fognak nekifeküdve azon (nyaki) cariest okoz, maga a 8-as is
szuvasodni kezd a fokozott plakkretenció miatt
- részlegesen előtört bölcsességfogak körül kialakuló pericoronitis esetén
- parodontalis csont és tapadásvesztés miatt a 7-es körül
- follicularis cystaképződés esetén (csontot destruálja, patológiás fracturába is
torkollhat), a cysta el is fajulhat, adenocarcinoma lehet belőle
- a mandibula-fracturák kezelhetősége miatt: a fracturák 30%-a az angulustájékon
alakul ki. Ha a pontos repositiot gátolja a bölcsességfog, akkor indokolt az
eltávolítás.
- teljes kivahető fogpótlás készítése előtt célszerű az impactalt bölcsességfog
eltávolítása, ha felszínesen helyezkedik el (mert a protézis mozgásaival a
csontresorptiot fokozza, felszínre kerülhet a 8-as, gyulladást okozva, a fogsor
retencióját csökkentve)
- fogszabályozási okoból: a 8-as előtörésekor létrejöhet fogazati torlódás, ennek
megelőzésére.
Életkorral való kapcsolat: legkevesebb szövődmény a 18-25 év közötti korosztályban
fordul elő. 25 év felett gyakrabban tapasztalható idegsérülés, perioteum-sérülés, 55 év
felett a csont minőségbeli változásai miatt a csont ridegebb lesz, gyakoribb az
állcsontsérülés,a rigiditás miatt nagyobb csontelvételre van szükség.
Rizikófaktorok:
• életkor
• beteg neme: idegsérülés szempontjából a nők kisebb állcsontjuk miatt
veszélyeztettebbek
• csontminőség: röntgenről valamennyire megítélhető, a denzitometriás vizsgálat a
legprecízebb vizsgálómódszer ennek megítélésére
• folliculus mérete: rtg-n látszik, hogy a fog szorosan kitölti-e a folliculust (ez nagyobb
mérvű csontelvételt jelent), vagy van pár mm-nyiszabad rész
• impactio mélysége: classificalható a Pell és Gregory féle osztályozás alapján, mely a
bölcsességfognak a saggitalis síkban a mélységét, illetve a mesiodistalis helykínálatot
és impactáltságot jelzi. Ezek alapján I.-II.-III-, valamint A,B,C csoportba oszthatjuk az
impactalt 8-asokat:
I.-II.-III- egyre szűkülő helyet jelent (III:már a mandibula ramusában mélyen
benne)
A: a 8-as koronája a 7-es fog zománc-cement határa felett helyezkedik el
B: az occlusios sík alatt helyezkedik el a 8-as koronája, a zomác-cement határ
környékén
C: a zománc-cement határ alatt, a bifurcatio magasságában elhelyezkedő
korona
• ramushoz való viszony: a második molaris és a ramus között mekkora hely áll
rendelkezésre
• impactio szöge/angulatio: ezt a Winter-féle beosztással tudjuk jellemezni:
- vertikalis helyzet: ha a 7-es tengelyállásával azonos tengelyállású a 8-as
- mesioangularis: ha a 8-as koronája előrefelé dől
- distoangularis: ha a 8-as koronája hátrafelé, gyökere előrefelé dől
- horizontalis: ha a 8-as fekszik, vagy negatívba átmegy
- extrovertált helyzet: ha buccolingualis fekvés, koronával lefelé való elhelyezkedés,
ritkán jelöljük
• gyökerek száma, alakja, görbülete
• n. alveolaris inferiorral, n. lingualissal való relatió: a rtg-n csak az alv. inferior látszik
• canalis mandibulae-tól való távolság
Preoperatív röntgendiagnosztika
Kötelező érvényű minden fogeltávolítás előtt!!! Kivételt egyedül a második trimeszterben
lévő terhes nő jelent, acut problémákkal.
Leggyakoribb rtg jelek a n. alveolaris inferiorhoz való közelség megítélésére:
• superimpositio: a bölcsességfog gyökere és a canalis mandibulae egymásra vetül az OP
felvételen, ha a canalis alsó és felső corticalisa is nyomonkövethető a röntgenen, akkor
a fogeltávolítás rizikója alacsony, a beavatkozás nyugodtan elvégezhető.
• megnövekedett radiolucencia / sötét sáv a gyökéren: nagy valószínűséggel olyan közel
vannak egymáshoz, hogy a bölcsességfog gyökerén anyaghiány alakul ki, ami
radiolucensebb területként látszik.
• canalis felső corticalisának megszakadása: fogfejlődéskor a fokozott közelség miatt a
fejlődő fog csontfelszívódást váltott ki a canalisból.
• kanyarulat a canalison: fejlődés során a canalis translokálódik
• canalison létrejövő szűkület
Ezeket a röntgen-jeleket tovább oszthatjuk simplex formára (amikor a fent említett jelek
közül csak egy látszik), és multiplex formára (több is megfigyelhető).
Idegsérülések osztályozása: ????
• ideiglenes/reverzibilis/irreverzibilis = permanens
• Sudden féle beosztás: neurofractio (myelinhüvely és axonszál is intakt,
axonopesis (axonszál megszakad, myelinhüvely ép), neuropesis (axon és
myelinhüvely is megszakad).
• beteg érzete alapján: hypoesthesia (csökkent érzékelés), hyperesthesia (fokozott
érzékelés), paresthesia (totális zsibbadás), desthesia (normál ingerre is
fájdalommal reagál).
A bölcsességfog-eltávolítás szövődményei:
• minor szövődmények: arcduzzanat, sebváladékozás, ödéma, trismus, hőemelkedés,
fájdalom, alveolitis.
• major komplikációk: komoly periostitis, phlegmone, mandibula fractura, idegsérülés (n.
alveolaris inferior, n. lingualis – retromolarisan közelíti meg a bölcsességfogak
gyökerét).
07. A maxillofaciális régió gyulladásos kórképei
Általános ismérvek
A maxillofacialis gyulladások 90%-a odontogén, a maradék 10% nem odontogén infectiok
eredménye (pl.: általános gyulladásokhoz kapcsolódó lymphadenitisek, mandibulatörésekhez
kapcsolódó törésvonal-fertőződések, sérülések következtében kialakuló, tumor, vagy idegen
anyag indukálta fertőzések).
Az odontogén fertőzésekre jellemző, hogy a fogakból indulnak ki.
Etiológia: leggyakrabban a periapicalis térben zajló gyulladás, vagy parodontológiai
elváltozás kapcsán alakul ki, előfordulhat extrakció után is. A periapicalis gyulladást
leggyakrabban egyszerű, „mezei” caries okozza, amikor eléri a pulpát, és létrejön a
pulpanecrosis, és a baktériumok a foramen apicalen keresztül akadálytalanul áramlanak a
periapicalis térbe. A másik a parodontológiai tasakok kialakulásával történő baktériuminvázió miatti kialakulás. A részlegesen előtört, impactalt bölcsességfogak körül kialakult
pericoronitis is átalakulhat periapicalis gyulladássá. Az odontogén fertőzések esetében
általában legalább 5 féle baktérium mutatható ki a leoltásban (nagyrészt anaerobok:
peptostreptococcus, porphyromonas prevotella, fusobacterium, aerobok: streptococcus
viridans, milleri, staphylococcus, neisseria, stb, leggyakrabban kevert flórában.)
Az odontogén fertőzés progressiója:
Caries profunda – pulpa hyperaemia – pulpitis – gangraena – periapicalis periodontitis – ha
csontba terjed: periostitis/osteomyelitis – lágyrészek alá kerülve phlegmone, cellulitis.
Klinikai kép:
• Pulpa hyperaemia: reverz, anamnesis +, inspectio +, palpatio és hidegérzékenység +.
• Pulpitis acuta: anamnesis, inspectio, palpatio +, hidegre/melegre nagyon érzékeny,
elhúzódó fájdalom.
• Pulpitis chronica: anamnesis -, inspectio, palpatio +, hőre érzékenység lehet.
• Periodontitis acuta, anamnesis, inspectio, palpatio +, kopogtatásra nagyon érzékeny,
hőre lehet érzékenység, rtg jele van!
• Periodontitis chronica: csak kopogtatási érzékenység, rtg-n jól látszik
• Gangrena: klinikai és radiológiai jele nincs!
Periodontitis:
Acuta és chronica formákat különíthetünk el. Az akut forma legtöbbször fogbélelhalást
követő heveny gyulladás, melynek leggyakoribb oka fertőzés, mely vagy a pulpitis után
következik, vagy a gyökércsúcson már meglévő krónikus folyamat heveny fellángolása miatt
alakul ki. Az elhalt pulpából baktériumok és azok toxinjai áramlanak ki a foramen apicalen,
és direkt úton fertőzik ezt a területet. A gyulladást kiválthatja még trauma vagy irradiatio is. A
kórokozók legtöbbször Streptococcusok, anaerobok (Peptostreptococcus, fusobacterium,
prevotella, stb.), egyéb gennykeltők. A folyamat a gyökércsúcs és az alveolaris csont között
zajlik. a tágult erekből exsudatum lép ki ide, melyben a kórokozótól függően nagymértékű
leukocyta és genny-felszaporodás lehet. A laesio szélén fibrinbarrier alakul ki, letokolódik,
kialakul egy heveny periapicalis tályog.
Klinikai tünetek: nagyfokú nyomási és kopogtatási érzékenység, állandó fájdalom, a fájós
fogat a beteg hosszabbnak érzi, hidegre-melegre nem reagál. Ha a gyulladás a csonton áttör
és bejut a periosteum alá, akkor az áthajlásban kemény, fluktuáció nélküli duzzanatot
láthatunk. Általában nem kísérik általános gyulladásos tünetek. Rtg jel: szegényes, egyedül a
gyökérhártya kiszélesedése mutatja a folyamatot. Kezelés: cél a gyulladás lokalizálása, drain
biztosítása (trepanálás, extractio), párakötés esetleg, ha szükséges az áthajlásban lévő
subperiostealis, submucosus tályog széles incindálása.
A krónikus forma az acutból alakul ki, amikor a kórokozót a szervezet nem tudja teljes
egészében eliminálni, vagy ha exsudatum marad vissza a gyulladásból, vagy idegen anyag
késlelteti a gyógyulást. A krónikus irritáció a periapicalis csont resorptioját eredményezi, ezt a
szervezet próbálja kijavítani – granuloma alakulhat ki (granuloma periapicale, jellegzetes
röntgenképpel). Kezelés: gyökérkezelés (esetleg gyökércsúcsresectioval megfejelve), vagy
extractio.
Periostitis:
A periapikalis gyulladás két irányba terjedhet tovább:
- a csontvelőben marad, főleg mandibulára jellemző, ez az osteomyelitis
- ha a spongiosa-corticalison túl a periosteumot eléri, azt elemeli a csontról – periostitis
Periostitis acuta tünetei:
- fogfájás, láz, általános fertőzéses tünetek
- duzzadt arc
- kemény duzzanat extra-és intraorálisan
- nincs fluktuáció – ez a kulcsszó, ha már beolvad, és fluktuáció van, akkor már tályogról
(abscessusról) beszélünk.
- pulzáló fájdalom a feszülő periosteum miatt
- felső fogak esetén akár szemrést szűkítő duzzanat is kialakulhat
Kezelés: lokalisan párakötés felhelyezése, szélesspektrumú antibiotikum adása (Augmentin,
Dalacin, nagyon kifejezett gyulladásnál Klion is lehet), fertőzött fog trepanálása/eltávolítása.
Amíg nincsenek általános tünetek (láz, elesettség, nyelési, légzési nehézség a duzzanat miatt,
stb.), addig ambulancián kezelhető. Általános tünetek esetén érdemes a beteg fekvőosztályra
felvétele és iv. antibiotikumra való átállítása.
Periostitis két fázisa:
- kezdeti serosus fázis: ilyenkor duzzadt a beteg, feszítő fájdalma van, deszkakemény
tapintatú az adott terület – therápia ekkor: sebészi nem (a gyulladás továbbterjedését
okozhatjuk vele, nehezen érzésteleníthető) vagy spontán gyógyul, vagy antibiotikum
és/vagy párakötés (vazelin, nedves géz, fólia, száraz géz, fixálásra pólya – nedvesen,
melegen tartva a baktériumok ide gyűlnek) alkalmazásával átmegy
- későbbi purulens fázisba: már letokolt, körülhatárolt a folyamat, fluktuál („tejeszacskótapintat”). Incisio eldöntésére tűt üres fecsivel belebökünk, megszívjuk, ha genny ürül,
akkor rá lehet metszeni.
Incisio: érintse a nyálkahártyát és egy picit a submucosát, ügyelve az anatómiai képletekre.
Lehetőleg a legpuhább pontján, extraorális incisiónál a legalsó pontján történjen a rámetszés,
leggyakrabban horizontálisan, 3-4-5 mm mélyen, majd utána tompa eszközzel (Peán, tűfogó,
csipesz) a szöveteket szekcionáljuk (ér-, idegképletek védelme), drain behelyezése. Drain:
steril gumi, szilikoncső, gézalapú drainek (jodoformos – nem kell varrni, fertőtlenít).
Ha a betegnek magas láza, légzési, nyelési nehézség esetén be kell utalni – kivéve, ha már
annyira stridoros a légzés, hogy fennáll a fulladás veszélye. Intraorális incisiok nagy része
elvégezhető a rendelőben, az extraorálisok nem.
Mikrobiológiai leoltás fontos!
Incisio lépései:
- érzéstelenítés
- terimére rámetszés
- szövetek szekcionálása
- drenálás
Periapikalis purulens gyulladás:
Periapicalis acuta és chronica. Acuta: kopogtatásra +++, vitalitás -. (vitalitás + és kopogtatásérzékeny fog: túrterhelt fog – rossz tömés, parodonthológiai elváltozás esetén –
tapadásvesztés, tasakképződés, csontvesztés, emiatt érzékeny, többgyökerű fognál az egyik
gyökér még vitalis). Rtg. jele nincs a folyamatnak, kb. 10 nap után van jele, de az már
krónikus.
Krónikus folyamat: periapicalis purulens folyamatok
- granulomák: lazább szerkezetű csont lehet benne, nem annyira szabályos, kalciumhidroxidos kezeléssel gyógyítható, nem kell sebészi beavatkozást végezni.
- cysták: hámbélésű üreg, benne cystafolyadék, feszíti belülről, emiatt csontresorptiot okoz,
sokszor tünetmentesen növekszik, szabályos alakú. A cystában belül csont nincs. A cysta
nem gyógyul meg magától, cystectomiát kell végezni,
- abscessus
Kezelés: sebészi – fogeltávolítás, konzervatív – gyökérkezelés.
Osteomyelitis:
A betegséget megelőzni kell, mert a kialakulás után a kezelés már nehezebb.
A csontban lévő spongiosa gyulladása, főleg a mandibulában fordul elő, maxillában extrém
ritka.
Két formája lehet:
- acut: leggyakrabban acut periapicalis periodontitis, direkt mandibulatörések
szövődményeként alakul ki. Ritkábban acut gingivitis, pericoronitis, külső sérülés
eredménye. Kórokozók szempontjából az állcsontok területén mások, mint a hosszú
csöves csontok esetében: itt általában inkább anaerobok, leggyakrabban kevert fertőzés
látható. Ha a szervezet saját védekező mechanizmusa csökken (diabetes, chemo-,
radiotherapia, stb.), akkor az osteomyelitis kialakulása sokkal rapidabb, könnyebben
recidiválhat.
Pathofiziológia: három fázisa van:
1. gyulladásos fázis, a csont necrosisa – a gyulladás terjed, kitágulnak az erek, exsudatum
képződik, nő a nyomás, a bakterialis toxinok hozzájárulnak ahhoz, hogy a csontnak az a
része, amerre a gyulladás halad elhal, gennyképződés lép fel
2. csontfelszívódás, sequester-képződés: az osteoclastok elkezdik bontani a csontot, a
gennygyülem, amiben az elhalt csontdarabok, a baktériumok, a fehérvérsejtek és
makrofágok laknak, bekerülnek a periosteum alá, és a periosteum erre megvastagodással
és elemelkedéssel válaszol. Emiatt tovább romlik a csont vérellátása, ez tovább rontja a
helyzetet, kialakul az ép és fertőzött csont között egy éles demarkációs vonal, sequester
képződik.
3. új csontképződés fázisa: az elhalt csont mögött új csont képződik a periosteum alatt, ez
a rtg-n jól látszik.
Klinikai tünetek:
1. gyulladás összes jele
2. állandó fájdalom
3. nagy arcduzzanat
4. íny gyulladt, érzékeny, fogak meglazulnak, kopogtatásra érzékennyé válnak, sulcusból
genny ürülhet
5. trismus
6. láz, nycs. megnagyobbodás, laborjelek
Radiológiai jelek: eltűnik a trabecularis struktúra, később molyrágta kép, végül vékony
csík a mandibula szögletén (új csont képződése).
Terápia nem sebészi, hanem konzervatív, osztályra felvétel, parenteralis ab., abscessus
incindálása, ha kialakul subperiostealisan.
- chronicus osteomyelitis: kialakulása vagy egy acut osteomyelitisből, vagy törésből.
Lokalizált infectio, ami megmarad, a szervezet védőmechanizmusai nem érik el, jóval
enyhébb tünetekkel jár (diszkrétebb fájdalom, kemény duzzanat, fistulák intra- és
extraoralisan megjelenhetnek, váladék ürül rajta, nincsenek általános gyulladásos tünetek
a letokoltság miatt). Kezelése nagyon nehéz, mert a szervezet nem éri el, antibiotikummal
nem érünk el hatást. Kezelése egyértelműen sebészi, a feltárás után a sequesterek és az
elhalt csont eltávolítása, törés esetén a törvégek rögzítése szükséges rekonstrukciós
lemezekkel.
Osteoradionecrosis
Osteomyelitis specialis fajtája, ami akkor jön létre, ha a fej-nyak régióban sugártherápiát
végeznek. Ez régebben gyakoribb probléma volt, ma már a jól irányítható kis mennyiségű
sugárzás miatt ez nem akkora méretű probléma, de előfordul. Nem minden esetben alakult ki,
klinikai vizsgálatok szerint akkor nőtt meg a kialakulás esélye, ha a besugárzás után
valamilyen manipulációt végeztek a mandibulán, pl.: foghúzás, stb. ilyen betegeknél máshogy
kell a fogászati kezeléseket intézni. Pathológia: sugártherapia (tumoros sejteket elpusztítja, de
az ép sejteket sem kíméli, a beavatkozás után a mandibula halott csont, amivel el lehet élni, de
ha beavatkozást végzünk ezen a halott csonton (foghúzás), kialakul egy seb/lokalis infectio, a
halott csont nem tud védekezni, a denudált csont itt is sequestereket képez, csak kevésbé éles
határral. kezelése csak nagymérvű rezekcióval oldható meg, a beteg állapota miatt gyakran
nem is kivitelezhető. Itt is fontos, hogy a betegséget nem kezelni, hanem megelőzni kell,
sugártherápia előtti szanálás indikált, a besugárzás után egy évig nem szabad hozzányúlni a
csonthoz, akkor is csak masszív antibiotikumos előkészítésben.
Abscessus, phlegmone
A gyulladás beolvadásakor keletkezik az abscessus. Ha nem olvad be, és a lágyrészek között
terjed tova a fertőzés, akkor beszélünk phlegmoneről (cellulitisről).
Abscessus
Kialakulás: leglényegesebb, hogy hol van a gyulladás felett a legvékonyabb csont, illetve
hogy az apex és a perforatiohoz képest az izomtapadás hol helyezkedik el. A csontvastagság
azért fontos, mert ebben az irányban, a legkisebb ellenállás irányába indul el a gyulladás. Ez
általában labialis oldalon található, de előfordul az oldalsó metszők esetében a palatinalis
irányban való áttörés is előfordulhat, palatinalis gyökerek esetében. Az izomtapadáshoz való
viszony: ha a gyulladás az izomtapadás alatt töri át a csontot, akkor a vestibulumban alakul ki
a tályog. Ha az izomtapadás felett töri át a corticalist, akkor inkább extraoralisan lehet a
tályogot tapintani, különböző spatiumokban fog a folyamat továbbterjedni. Ha nem olvad be,
akkor alakul ki a phlegmone.
Maxilla: általában vestibularis tályog alakul ki, incindálás, fogeltávolítás a therápia. Néha
palatinalisan alakul ki a tályog. ha az izomtapadás felett tör át, akkor a buccalis spatiumba
kerül a gyulladás, ez extraoralisan érhető el inkább. Előfordulhat extra hosszú szemfog
esetében, az izomtapadás feletti kitörés esetén, hogy a gyulladás az infraorbitalis spatiumba
kerül, és súlyos kórképet okoz.
Mandibula: a frontfogak és a premok általában vestibularis tályogot okoznak, az áthajlás
kitöltött. Molarisoknál gyakran lingualisan törnek át (7-esek, 8-asok szinte mindig), innen
kerülhetnek a spatium pterygomandibulareba, vagy a sublingualis (izomtapadás felett, a nyelv
elemelkedett), submandibularis spatiumokba.
Diagnosis: klinikai kép, radiológia segíthet. A vestibulum az esetek nagy részében kitöltött, a
tályog fluktuál, a gyulladás összes tünetével (gingiva is duzzadt, piros, fáj). Lehetnek
általános tünetek, de nem kötelezőek (láz, nycs. gyulladás, emelkedett fehérvérsejtszám).
Röntgenen a periapikalis lézio látható radiolucencia formájában. Tályog therápia: incindálás,
drenálás, ha lehet, akkor fogeltávolítás. Trismus esetén nem javallt a fogeltávolítás, előbb
incindálás (áthajlásban, legnagyobb domborulat felett, anatómiai képletekre ügyelve,
palatinalisan saggitalis irányban, ide drain nem mindig tehető, általában nem is kell)
drenálás, ha lejjebb megy a gyulladás, akkor kezelhető a fog. Antibiotikumot kell adni a
betegnek.
Pericoronitis
Járóbeteg ambulancián gyakori. Az impaktált bölcsességfogakhoz asszociálódva alakul ki
legfőképpen, ott is a részlegesen impaktált fogaknál. Az íny alól ilyenkor már kilóg egy
csücsök, a gingiva integritása megszűnik, ezen keresztül a szájüregbe jutó baktériumok
bejutnak a subgingivalis térbe, és ott gyulladást indukálnak, tasakképződés látható, a gingiva
gyulladt, vöröses, néha genny ürülhet a gyulladt területből. Gyakran ráterjed a rágóizmokra
(masseterre, ha lingualisan megy el, akkor a pterygoideus medialisra), és szájzárat okozhat.
Előfordulhatnak általános tünetek, ha a folyamat progrediál. Ha a pterygomandibularis
spatiumra is ráterjed, akkor a trismus mellett már nyelési korlátozottság is felléphet. Therapia:
antibiotikum, az érintett terület átöblítése, tályog kialakulásakor incisio, drenálás, gyulladás
lezajlása után: várható előtörés esetén circumcisio (körbemetélés – gyakran visszanő), vagy
sebészi eltávolítás.
Cellulitis (phlegmone)
Kötőszöveti réseken rohamosan terjedő kötőszöveti gyulladás, mely beolvadási hajlamot nem
mutat.
Spatiumok: virtualis rések az orofacialis területet terekre osztó fasciák között. (Spatium
temporalis superficialis et profunda, submasseterica, pterygomandibulais, praevertebrale,
retro- vagy parapharyngeale, stb.) Felső fogakból a gyulladás haladhat az infraorbitalis
spatium felé is (hosszú szemfog esetén), buccalis spatium felé, felső molaris fogakból pedig a
mély temporalis spatium felé.
Alsó fogak: jóval gyakrabban okoznak ilyen jellegű gyulladást. Gyakran halad buccalisan, a
mandibula teste körüli spatiumban, periorbicularis spatiumban (alsó molaris fogakról),
submandibularis spatiumban. A mylohyoid vonalhoz viszonyított helyzettől függ, hogy
sublingualisan, vagy submandibularisan jelenik meg a duzzanat: ha a tapadás felett tör át –
sublingualis, ha alatta – submandibularis. A kettő közlekedik egymással. A sublingualis
spatiumba premok, első molarisok gyulladása tör át. Submentalis: ritkán. a mély nyaki
spatiumokba terjedő gyulladások már életet veszélyeztető állapotot jelentenek!!!
Angina Ludovici: molaris fogakból kiinduló gyulladás, amely a submandibularis régió
gyulladását okozza, kemény, beolvadást nem mutató duzzanattal, a nyelv nem fér el a szájban,
nyálcsorgás, légzési nehézség lép fel, a szájfenék kiemelkedik, magas láz tapasztalható.
Kórokozó: nagy virulenciájú, hyaluronidáz-termelő baktériumok (Staphylococcus,
Streptococcus, Enterobacter, anaerobok, stb.), ami a kötőszöveti állományt oldja, nagyon
rapidan terjed.Szövettani képre jellemző a harántcsíkolat eltűnése, az izomsejtek duzzadása,
magvesztése, az izomsejtek között rengeteg gyulladásos sejt (neutrofilek) megjelenése.
Tünetek:
- helyi tünetek:
• nagyfokú ödéma
• kemény duzzanat
• vörös bőr
• tészta tapintat
• beolvadási hajlam hiánya
• foetor ex ore
• szájzár
• nyelési nehézség
- szisztémás tünetek:
• magas láz
• hidegrázás
• elesettség
• balra tolt vérkép
• emelkedett süllyedés
Terápia:
- gyógyszerezés: AB terápia (clindamycin, penicillin+klavulánsav), i.v. adagoláskor jobban
hasznosul, vagy célzott terápia leoltás után
- párakötés
- incisio/drain – széles incindálás
- sebészi feltárás
- átmosás (hyperol, betadine)
- légútbiztosítás
8. A periapicalis tér sebészete
Az endodontiai sebészet tárgykörébe tartozik:
- gyökércsúcs resectio
- bizonyos abscessusok megnyitása
- hemisectio/dissectio – ma már elavult
- replantációk (tejfogat nem replantálunk!)
- korrekciós sebészet: álúton lévő csap korrekciója, eszközbetörés, stb.
Indikációk:
- periapicalis cysta jelenléte: a cysta hámbéléssel rendelkezik, amit ki kell szedni
mindenképp (granulománál nem feltétlenül kell sebészileg beavatkozni)
- anatómiai akadálya van a gyökércsatorna teljes hosszán való megmunkálásnak – csap
jelenléte, rossz anyaggal készült gyökértömés esetén, amit nem lehet cserélni
- horizontális fractura esetén gyökércsúcsi harmadban, gyökértömés elvégzése után
Kontraindikáció:
- korrekt gyökérkezeléses esetekben gyakran nincs rá szükség
- anatómiai akadálya lehet a resectionak, ez szakértelemtől függő, tehát relatív
kontraindikációt jelent.
- korona/gyökér arány nem megfelelő – resectio előtt tasakmélység detektálása fontos,
kontraindikálhatja a beavatkozást
- szisztémás komplikációk esélye – szintén relatív, odafigyelve be lehet állítani bármilyen
beteget
- ismeretlen eredetű gyökérkezelés sikertelenség esetén
Lebenyek:
- semilunaris lebenyek: Pichler, Partsch
- paramarginalis lebenyek – nem szeretik
- sulcularis lebenyek 1 vagy 2 verticalis metszéssel – klinikán erőltetett és választandó,
vizsgán istenítendő metszéstípus, recessio lehet, de kevésbé csúnya (Szalma szerint),
mint a semilunaris lebenyek esetében
Menete:
- érzéstelenítés, mucoperiostealis lebenykészítés
- buccalis csontelvétel
- gyulladt terület kitakarítása küretkanállal
- apicalis 2-3 mm visszametszése a ramificatiok miatt
- esetleg retrográd gyökértömés behelyezése: MTA (mineral trioxi aggregat), amalgám,
IRM, GIC.
Perforatiok sebészi kezelése: a csap behelyezése után a rtg. nem mutat semmit, de a
betegnek a középső gyökéri harmadban nyomásérzékeny duzzanat, bemérhető
tasakmélység alakul ki, akkor valószínűleg oldalirány felvételen látható, hogy a csap
kikandikál apicalisan a gyökércsúcson. Ebben az esetben paramarginalis metszés után
cavitásalakítás, majd esztétikus tömőanyaggal való tömés valósult meg az említett
esetben. Az esztétikus tömőanyag alkalmazása jól izolálható terület esetében is
kompromisszumos megoldás.
Endodontiai sebészet eszközei: mikrosebészeti könyökdarab, ultrahangos eszközök a
gyökércsúcs megmunkálására, applikátorpisztolyok a retrográd gyökértömés
behelyezésére,
9. Dentális eredetű periostitis
Periostitis:
A periapikalis gyulladás két irányba terjedhet tovább:
- a csontvelőben marad, főleg mandibulára jellemző, ez az osteomyelitis
- ha a spongiosa-corticalison túl a periosteumot eléri, azt elemeli a csontról – periostitis
Periostitis acuta tünetei:
- fogfájás, láz, általános fertőzéses tünetek
- duzzadt arc
- kemény duzzanat extra-és intraorálisan
- nincs fluktuáció – ez a kulcsszó, ha már beolvad, és fluktuáció van, akkor már tályogról
(abscessusról) beszélünk.
- pulzáló fájdalom a feszülő periosteum miatt
- felső fogak esetén akár szemrést szűkítő duzzanat is kialakulhat
Kezelés: lokalisan párakötés felhelyezése, szélesspektrumú antibiotikum adása (Augmentin,
Dalacin, nagyon kifejezett gyulladásnál Klion is lehet), fertőzött fog trepanálása/eltávolítása.
Amíg nincsenek általános tünetek (láz, elesettség, nyelési, légzési nehézség a duzzanat miatt,
stb.), addig ambulancián kezelhető. Általános tünetek esetén érdemes a beteg fekvőosztályra
felvétele és iv. antibiotikumra való átállítása.
Periostits két fázisa:
- kezdeti serosus fázis: ilyenkor duzzadt a beteg, feszítő fájdalma van, deszkakemény
tapintatú az adott terület – therápia ekkor: sebészi nem (a gyulladás továbbterjedését
okozhatjuk vele, nehezen érzésteleníthető) vagy spontán gyógyul, vagy antibiotikum
és/vagy párakötés (vazelin, nedves géz, fólia, száraz géz, fixálásra pólya – nedvesen,
melegen tartva a baktériumok ide gyűlnek) alkalmazásával átmegy
- későbbi purulens fázisba: már letokolt, körülhatárolt a folyamat, fluktuál („tejeszacskótapintat”). Incisio eldöntésére tűt üres fecsivel belebökünk, megszívjuk, ha genny ürül,
akkor rá lehet metszeni.
Incisio: érintse a nyálkahártyát és egy picit a submucosát, ügyelve az anatómiai képletekre.
Lehetőleg a legpuhább pontján, extraorális incisiónál a legalsó pontján történjen a rámetszés,
leggyakrabban horizontálisan, 3-4-5 mm mélyen, majd utána tompa eszközzel (Peán, tűfogó,
csipesz) a szöveteket szekcionáljuk (ér-, idegképletek védelme), drain behelyezése. Drain:
steril gumi, szilikoncső, gézalapú drainek (jodoformos – nem kell varrni, fertőtlenít).
Ha a betegnek magas láza, légzési, nyelési nehézség esetén be kell utalni – kivéve, ha már
annyira stridoros a légzés, hogy fennáll a fulladás veszélye. Intraorális incisiok nagy része
elvégezhető a rendelőben, az extraorálisok nem.
Mikrobiológiai leoltás fontos!
Incisio lépései:
- érzéstelenítés
- terimére rámetszés
- szövetek szekcionálása
- drenálás
10. Osteomyelitis
A betegséget megelőzni kell, mert a kialakulás után a kezelés már nehezebb.
A csontban lévő spongiosa gyulladása, főleg a mandibulában fordul elő, maxillában extrém
ritka.
Két formája lehet:
- acut: leggyakrabban acut periapicalis periodontitis, direkt mandibulatörések
szövődményeként alakul ki. Ritkábban acut gingivitis, pericoronitis, külső sérülés
eredménye. Kórokozók szempontjából az állcsontok területén mások, mint a hosszú
csöves csontok esetében: itt általában inkább anaerobok, leggyakrabban kevert fertőzés
látható. Ha a szervezet saját védekező mechanizmusa csökken (diabetes, chemo-,
radiotherapia, stb.), akkor az osteomyelitis kialakulása sokkal rapidabb, könnyebben
recidiválhat.
Pathofiziológia: három fázisa van:
1. gyulladásos fázis, a csont necrosisa – a gyulladás terjed, kitágulnak az erek, exsudatum
képződik, nő a nyomás, a bakterialis toxinok hozzájárulnak ahhoz, hogy a csontnak az a
része, amerre a gyulladás halad elhal, gennyképződés lép fel
2. csontfelszívódás, sequester-képződés: az osteoclastok elkezdik bontani a csontot, a
gennygyülem, amiben az elhalt csontdarabok, a baktériumok, a fehérvérsejtek és
makrofágok laknak, bekerülnek a periosteum alá, és a periosteum erre megvastagodással
és elemelkedéssel válaszol. Emiatt tovább romlik a csont vérellátása, ez tovább rontja a
helyzetet, kialakul az ép és fertőzött csont között egy éles demarkációs vonal, sequester
képződik.
3. új csontképződés fázisa: az elhalt csont mögött új csont képződik a periosteum alatt, ez
a rtg-n jól látszik.
Klinikai tünetek:
7. gyulladás összes jele
8. állandó fájdalom
9. nagy arcduzzanat
10. íny gyulladt, érzékeny, fogak meglazulnak, kopogtatásra érzékennyé válnak,
sulcusból genny ürülhet
11. trismus
12. láz, nycs. megnagyobbodás, laborjelek
Radiológiai jelek: eltűnik a trabecularis struktúra, később molyrágta kép, végül vékony
csík a mandibula szögletén (új csont képződése).
Terápia nem sebészi, hanem konzervatív, osztályra felvétel, parenteralis ab., abscessus
incindálása, ha kialakul subperiostealisan.
- chronicus osteomyelitis: kialakulása vagy egy acut osteomyelitisből, vagy törésből.
Lokalizált infectio, ami megmarad, a szervezet védőmechanizmusai nem érik el, jóval
enyhébb tünetekkel jár (diszkrétebb fájdalom, kemény duzzanat, fistulák intra- és
extraoralisan megjelenhetnek, váladék ürül rajta, nincsenek általános gyulladásos tünetek
a letokoltság miatt). Kezelése nagyon nehéz, mert a szervezet nem éri el, antibiotikummal
nem érünk el hatást. Kezelése egyértelműen sebészi, a feltárás után a sequesterek és az
elhalt csont eltávolítása, törés esetén a törvégek rögzítése szükséges rekonstrukciós
lemezekkel.
11. Az arc lágyrészeinek nem specifikus gyulladásai
Nem specifikus gyulladásnak nevezzük azokat a kórképeket, amikor a tünetek nem
specifikusak a kórokozóra nézve (pl. a syphylisnél jellegzetes a tabeses járás – na ilyenek
nincsenek itt).
A nem specifikus gyulladásokat első körben odontogén és nem odontogén eredetű
gyulladások körébe csoportosíthatjuk.
Nem odontogén gyulladásnak azt nevezzük, amikor a gyulladás nem a fogakból indul ki.
Ennek többféle eredete is lehet:
- traumás eredet: zúzódások, törésvonali fertőződések
- nem odontogén szájsebészeti gyulladások: TM ízületi gyulladás, nyálmirigy-gyulladás,
lymphangitisek
- bőrgyógyászati eredet: furunculus, carbunculus, impetigo
- fül-orr gégészeti eredet: rhinitis, sinusitis, otitis, garat-gége gyulladásai
- systémás betegségekhez kötődők – specifikus gyulladások – TBC, actynomycosis, lepra,
siphylis, AIDS
- tumoros vagy idegentest okozta gyulladások
A maxillofacialis gyulladások 90%-a odontogén, a maradék 10% nem odontogén infectiok
eredménye
Odontogén infectiok
Az odontogén fertőzésekre jellemző, hogy a fogakból indulnak ki.
Etiológia: leggyakrabban a periapicalis térben zajló gyulladás, vagy parodontológiai
elváltozás kapcsán alakul ki, előfordulhat extrakció után is. A periapicalis gyulladást
leggyakrabban egyszerű, „mezei” caries okozza, amikor eléri a pulpát, és létrejön a
pulpanecrosis, és a baktériumok a foramen apicalen keresztül akadálytalanul áramlanak a
periapicalis térbe. A másik a parodontológiai tasakok kialakulásával történő baktériuminvázió miatti kialakulás. A részlegesen előtört, impactalt bölcsességfogak körül kialakult
pericoronitis is átalakulhat periapicalis gyulladássá. Az odontogén fertőzések esetében
általában legalább 5 féle baktérium mutatható ki a leoltásban (nagyrészt anaerobok:
peptostreptococcus, porphyromonas prevotella, fusobacterium, aerobok: streptococcus
viridans, milleri, staphylococcus, neisseria, stb, leggyakrabban kevert flórában.)
Az odontogén fertőzés progressiója:
Caries profunda – pulpa hyperaemia – pulpitis – gangraena – periapicalis periodontitis – ha
csontba terjed: periostitis/osteomyelitis – lágyrészek alá kerülve phlegmone, cellulitis.
Klinikai kép:
• Pulpa hyperaemia: reverz, anamnesis +, inspectio +, palpatio és hidegérzékenység +.
• Pulpitis acuta: anamnesis, inspectio, palpatio +, hidegre/melegre nagyon érzékeny,
elhúzódó fájdalom.
• Pulpitis chronica: anamnesis -, inspectio, palpatio +, hőre érzékenység lehet.
• Periodontitis acuta, anamnesis, inspectio, palpatio +, kopogtatásra nagyon érzékeny,
hőre lehet érzékenység, rtg jele van!
• Periodontitis chronica: csak kopogtatási érzékenység, rtg-n jól látszik
• Gangrena: klinikai és radiológiai jele nincs!
Periodontitis:
Acuta és chronica formákat különíthetünk el. Az akut forma legtöbbször fogbélelhalást
követő heveny gyulladás, melynek leggyakoribb oka fertőzés, mely vagy a pulpitis után
következik, vagy a gyökércsúcson már meglévő krónikus folyamat heveny fellángolása miatt
alakul ki. Az elhalt pulpából baktériumok és azok toxinjai áramlanak ki a foramen apicalen,
és direkt úton fertőzik ezt a területet. A gyulladást kiválthatja még trauma vagy irradiatio is. A
kórokozók legtöbbször Streptococcusok, anaerobok (Peptostreptococcus, fusobacterium,
prevotella, stb.), egyéb gennykeltők. A folyamat a gyökércsúcs és az alveolaris csont között
zajlik. a tágult erekből exsudatum lép ki ide, melyben a kórokozótól függően nagymértékű
leukocyta és genny-felszaporodás lehet. A laesio szélén fibrinbarrier alakul ki, letokolódik,
kialakul egy heveny periapicalis tályog.
Klinikai tünetek: nagyfokú nyomási és kopogtatási érzékenység, állandó fájdalom, a fájós
fogat a beteg hosszabbnak érzi, hidegre-melegre nem reagál. Ha a gyulladás a csonton áttör
és bejut a periosteum alá, akkor az áthajlásban kemény, fluktuáció nélküli duzzanatot
láthatunk. Általában nem kísérik általános gyulladásos tünetek. Rtg jel: szegényes, egyedül a
gyökérhártya kiszélesedése mutatja a folyamatot. Kezelés: cél a gyulladás lokalizálása, drain
biztosítása (trepanálás, extractio), párakötés esetleg, ha szükséges az áthajlásban lévő
subperiostealis, submucosus tályog széles incindálása.
A krónikus forma az acutból alakul ki, amikor a kórokozót a szervezet nem tudja teljes
egészében eliminálni, vagy ha exsudatum marad vissza a gyulladásból, vagy idegen anyag
késlelteti a gyógyulást. A krónikus irritáció a periapicalis csont resorptioját eredményezi, ezt a
szervezet próbálja kijavítani – granuloma alakulhat ki (granuloma periapicale, jellegzetes
röntgenképpel). Kezelés: gyökérkezelés (esetleg gyökércsúcsresectioval megfejelve), vagy
extractio.
Periostitis:
A periapikalis gyulladás két irányba terjedhet tovább:
- a csontvelőben marad, főleg mandibulára jellemző, ez az osteomyelitis
- ha a spongiosa-corticalison túl a periosteumot eléri, azt elemeli a csontról – periostitis
Periostitis acuta tünetei:
- fogfájás, láz, általános fertőzéses tünetek
- duzzadt arc
- kemény duzzanat extra-és intraorálisan
- nincs fluktuáció – ez a kulcsszó, ha már beolvad, és fluktuáció van, akkor már tályogról
(abscessusról) beszélünk.
- pulzáló fájdalom a feszülő periosteum miatt
- felső fogak esetén akár szemrést szűkítő duzzanat is kialakulhat
Kezelés: lokalisan párakötés felhelyezése, szélesspektrumú antibiotikum adása (Augmentin,
Dalacin, nagyon kifejezett gyulladásnál Klion is lehet), fertőzött fog trepanálása/eltávolítása.
Amíg nincsenek általános tünetek (láz, elesettség, nyelési, légzési nehézség a duzzanat miatt,
stb.), addig ambulancián kezelhető. Általános tünetek esetén érdemes a beteg fekvőosztályra
felvétele és iv. antibiotikumra való átállítása.
Periostits két fázisa:
- kezdeti serosus fázis: ilyenkor duzzadt a beteg, feszítő fájdalma van, deszkakemény
tapintatú az adott terület – therápia ekkor: sebészi nem (a gyulladás továbbterjedését
okozhatjuk vele, nehezen érzésteleníthető) vagy spontán gyógyul, vagy antibiotikum
és/vagy párakötés (vazelin, nedves géz, fólia, száraz géz, fixálásra pólya – nedvesen,
melegen tartva a baktériumok ide gyűlnek) alkalmazásával átmegy
- későbbi purulens fázisba: már letokolt, körülhatárolt a folyamat, fluktuál („tejeszacskótapintat”). Incisio eldöntésére tűt üres fecsivel belebökünk, megszívjuk, ha genny ürül,
akkor rá lehet metszeni.
Incisio: érintse a nyálkahártyát és egy picit a submucosát, ügyelve az anatómiai képletekre.
Lehetőleg a legpuhább pontján, extraorális incisiónál a legalsó pontján történjen a rámetszés,
leggyakrabban horizontálisan, 3-4-5 mm mélyen, majd utána tompa eszközzel (Peán, tűfogó,
csipesz) a szöveteket szekcionáljuk (ér-, idegképletek védelme), drain behelyezése. Drain:
steril gumi, szilikoncső, gézalapú drainek (jodoformos – nem kell varrni, fertőtlenít).
Ha a betegnek magas láza, légzési, nyelési nehézség esetén be kell utalni – kivéve, ha már
annyira stridoros a légzés, hogy fennáll a fulladás veszélye. Intraorális incisiok nagy része
elvégezhető a rendelőben, az extraorálisok nem.
Mikrobiológiai leoltás fontos!
Incisio lépései:
- érzéstelenítés
- terimére rámetszés
- szövetek szekcionálása
- drenálás
Periapikalis purulens gyulladás:
Periapicalis acuta és chronica. Acuta: kopogtatásra +++, vitalitás -. (vitalitás + és kopogtatásérzékeny fog: túrterhelt fog – rossz tömés, parodonthológiai elváltozás esetén –
tapadásvesztés, tasakképződés, csontvesztés, emiatt érzékeny, többgyökerű fognál az egyik
gyökér még vitalis). Rtg. jele nincs a folyamatnak, kb. 10 nap után van jele, de az már
krónikus.
Krónikus folyamat: periapicalis purulens folyamatok
- granulomák: lazább szerkezetű csont lehet benne, nem annyira szabályos, kalciumhidroxidos kezeléssel gyógyítható, nem kell sebészi beavatkozást végezni.
- cysták: hámbélésű üreg, benne cystafolyadék, feszíti belülről, emiatt csontresorptiot okoz,
sokszor tünetmentesen növekszik, szabályos alakú. A cystában belül csont nincs. A cysta
nem gyógyul meg magától, cystectomiát kell végezni,
- abscessus
Kezelés: sebészi – fogeltávolítás, konzervatív – gyökérkezelés.
Osteomyelitis:
A betegséget megelőzni kell, mert a kialakulás után a kezelés már nehezebb.
A csontban lévő spongiosa gyulladása, főleg a mandibulában fordul elő, maxillában extrém
ritka.
Két formája lehet:
- acut: leggyakrabban acut periapicalis periodontitis, direkt mandibulatörések
szövődményeként alakul ki. Ritkábban acut gingivitis, pericoronitis, külső sérülés
eredménye. Kórokozók szempontjából az állcsontok területén mások, mint a hosszú
csöves csontok esetében: itt általában inkább anaerobok, leggyakrabban kevert fertőzés
látható. Ha a szervezet saját védekező mechanizmusa csökken (diabetes, chemo-,
radiotherapia, stb.), akkor az osteomyelitis kialakulása sokkal rapidabb, könnyebben
recidiválhat.
Pathofiziológia: három fázisa van:
1. gyulladásos fázis, a csont necrosisa – a gyulladás terjed, kitágulnak az erek, exsudatum
képződik, nő a nyomás, a bakterialis toxinok hozzájárulnak ahhoz, hogy a csontnak az a
része, amerre a gyulladás halad elhal, gennyképződés lép fel
2. csontfelszívódás, sequester-képződés: az osteoclastok elkezdik bontani a csontot, a
gennygyülem, amiben az elhalt csontdarabok, a baktériumok, a fehérvérsejtek és
makrofágok laknak, bekerülnek a periosteum alá, és a periosteum erre megvastagodással
és elemelkedéssel válaszol. Emiatt tovább romlik a csont vérellátása, ez tovább rontja a
helyzetet, kialakul az ép és fertőzött csont között egy éles demarkációs vonal, sequester
képződik.
3. új csontképződés fázisa: az elhalt csont mögött új csont képződik a periosteum alatt, ez
a rtg-n jól látszik.
Klinikai tünetek:
13. gyulladás összes jele
14. állandó fájdalom
15. nagy arcduzzanat
16. íny gyulladt, érzékeny, fogak meglazulnak, kopogtatásra érzékennyé válnak,
sulcusból genny ürülhet
17. trismus
18. láz, nycs. megnagyobbodás, laborjelek
Radiológiai jelek: eltűnik a trabecularis struktúra, később molyrágta kép, végül vékony
csík a mandibula szögletén (új csont képződése).
Terápia nem sebészi, hanem konzervatív, osztályra felvétel, parenteralis ab., abscessus
incindálása, ha kialakul subperiostealisan.
- chronicus osteomyelitis: kialakulása vagy egy acut osteomyelitisből, vagy törésből.
Lokalizált infectio, ami megmarad, a szervezet védőmechanizmusai nem érik el, jóval
enyhébb tünetekkel jár (diszkrétebb fájdalom, kemény duzzanat, fistulák intra- és
extraoralisan megjelenhetnek, váladék ürül rajta, nincsenek általános gyulladásos tünetek
a letokoltság miatt). Kezelése nagyon nehéz, mert a szervezet nem éri el, antibiotikummal
nem érünk el hatást. Kezelése egyértelműen sebészi, a feltárás után a sequesterek és az
elhalt csont eltávolítása, törés esetén a törvégek rögzítése szükséges rekonstrukciós
lemezekkel.
Abscessus, phlegmone
A gyulladás beolvadásakor keletkezik az abscessus. Ha nem olvad be, és a lágyrészek között
terjed tova a fertőzés, akkor beszélünk phlegmoneről (cellulitisről).
Abscessus
Kialakulás: leglényegesebb, hogy hol van a gyulladás felett a legvékonyabb csont, illetve
hogy az apex és a perforatiohoz képest az izomtapadás hol helyezkedik el. A csontvastagság
azért fontos, mert ebben az irányban, a legkisebb ellenállás irányába indul el a gyulladás. Ez
általában labialis oldalon található, de előfordul az oldalsó metszők esetében a palatinalis
irányban való áttörés is előfordulhat, palatinalis gyökerek esetében. Az izomtapadáshoz való
viszony: ha a gyulladás az izomtapadás alatt töri át a csontot, akkor a vestibulumban alakul ki
a tályog. Ha az izomtapadás felett töri át a corticalist, akkor inkább extraoralisan lehet a
tályogot tapintani, különböző spatiumokban fog a folyamat továbbterjedni. Ha nem olvad be,
akkor alakul ki a phlegmone.
Maxilla: általában vestibularis tályog alakul ki, incindálás, fogeltávolítás a therápia. Néha
palatinalisan alakul ki a tályog. ha az izomtapadás felett tör át, akkor a buccalis spatiumba
kerül a gyulladás, ez extraoralisan érhető el inkább. Előfordulhat extra hosszú szemfog
esetében, az izomtapadás feletti kitörés esetén, hogy a gyulladás az infraorbitalis spatiumba
kerül, és súlyos kórképet okoz.
Mandibula: a frontfogak és a premok általában vestibularis tályogot okoznak, az áthajlás
kitöltött. Molarisoknál gyakran lingualisan törnek át (7-esek, 8-asok szinte mindig), innen
kerülhetnek a spatium pterygomandibulareba, vagy a sublingualis (izomtapadás felett, a nyelv
elemelkedett), submandibularis spatiumokba.
Diagnosis: klinikai kép, radiológia segíthet. A vestibulum az esetek nagy részében kitöltött, a
tályog fluktuál, a gyulladás összes tünetével (gingiva is duzzadt, piros, fáj). Lehetnek
általános tünetek, de nem kötelezőek (láz, nycs. gyulladás, emelkedett fehérvérsejtszám).
Röntgenen a periapikalis lézio látható radiolucencia formájában. Tályog therápia: incindálás,
drenálás, ha lehet, akkor fogeltávolítás. Trismus esetén nem javallt a fogeltávolítás, előbb
incindálás (áthajlásban, legnagyobb domborulat felett, anatómiai képletekre ügyelve,
palatinalisan saggitalis irányban, ide drain nem mindig tehető, általában nem is kell)
drenálás, ha lejjebb megy a gyulladás, akkor kezelhető a fog. Antibiotikumot kell adni a
betegnek.
Pericoronitis
Járóbeteg ambulancián gyakori. Az impaktált bölcsességfogakhoz asszociálódva alakul ki
legfőképpen, ott is a részlegesen impaktált fogaknál. Az íny alól ilyenkor már kilóg egy
csücsök, a gingiva integritása megszűnik, ezen keresztül a szájüregbe jutó baktériumok
bejutnak a subgingivalis térbe, és ott gyulladást indukálnak, tasakképződés látható, a gingiva
gyulladt, vöröses, néha genny ürülhet a gyulladt területből. Gyakran ráterjed a rágóizmokra
(masseterre, ha lingualisan megy el, akkor a pterygoideus medialisra), és szájzárat okozhat.
Előfordulhatnak általános tünetek, ha a folyamat progrediál. Ha a pterygomandibularis
spatiumra is ráterjed, akkor a trismus mellett már nyelési korlátozottság is felléphet. Therapia:
antibiotikum, az érintett terület átöblítése, tályog kialakulásakor incisio, drenálás, gyulladás
lezajlása után: várható előtörés esetén circumcisio (körbemetélés – gyakran visszanő), vagy
sebészi eltávolítás.
Cellulitis (phlegmone)
Kötőszöveti réseken rohamosan terjedő kötőszöveti gyulladás, mely beolvadási hajlamot nem
mutat.
Spatiumok: virtualis rések az orofacialis területet terekre osztó fasciák között. (Spatium
temporalis superficialis et profunda, submasseterica, pterygomandibulais, praevertebrale,
retro- vagy parapharyngeale, stb.) Felső fogakból a gyulladás haladhat az infraorbitalis
spatium felé is (hosszú szemfog esetén), buccalis spatium felé, felső molaris fogakból pedig a
mély temporalis spatium felé.
Alsó fogak: jóval gyakrabban okoznak ilyen jellegű gyulladást. Gyakran halad buccalisan, a
mandibula teste körüli spatiumban, periorbicularis spatiumban (alsó molaris fogakról),
submandibularis spatiumban. A mylohyoid vonalhoz viszonyított helyzettől függ, hogy
sublingualisan, vagy submandibularisan jelenik meg a duzzanat: ha a tapadás felett tör át –
sublingualis, ha alatta – submandibularis. A kettő közlekedik egymással. A sublingualis
spatiumba premok, első molarisok gyulladása tör át. Submentalis: ritkán. a mély nyaki
spatiumokba terjedő gyulladások már életet veszélyeztető állapotot jelentenek!!!
Angina Ludovici: molaris fogakból kiinduló gyulladás, amely a submandibularis régió
gyulladását okozza, kemény, beolvadást nem mutató duzzanattal, a nyelv nem fér el a szájban,
nyálcsorgás, légzési nehézség lép fel, a szájfenék kiemelkedik, magas láz tapasztalható.
Kórokozó: nagy virulenciájú, hyaluronidáz-termelő baktériumok (Staphylococcus,
Streptococcus, Enterobacter, anaerobok, stb.), ami a kötőszöveti állományt oldja, nagyon
rapidan terjed.Szövettani képre jellemző a harántcsíkolat eltűnése, az izomsejtek duzzadása,
magvesztése, az izomsejtek között rengeteg gyulladásos sejt (neutrofilek) megjelenése.
Tünetek:
- helyi tünetek:
• nagyfokú ödéma
• kemény duzzanat
• vörös bőr
• tészta tapintat
• beolvadási hajlam hiánya
• foetor ex ore
• szájzár
• nyelési nehézség
- szisztémás tünetek:
• magas láz
• hidegrázás
• elesettség
• balra tolt vérkép
• emelkedett süllyedés
Terápia:
- gyógyszerezés: AB terápia (clindamycin, penicillin+klavulánsav), i.v. adagoláskor jobban
hasznosul, vagy célzott terápia leoltás után
- párakötés
- incisio/drain – széles incindálás
- sebészi feltárás
- átmosás (hyperol, betadine)
- légútbiztosítás
12. Az arc lágyrészeinek specifikus gyulladásai
Specifikus gyulladásnak nevezzük az olyan gyulladásos elváltozásokat, amikor a tünetekből
rögtön beazonosítható az azt okozó (egyetlen) kórokozó. Valamilyen meghatározott, nem a
száj- és bőrflórából kiinduló, specifikus betegséget okozó kórokozó által keltett gyulladás.
Actinomycosis
Kórokozója az Actinomyces israeli, Gram-pozitiv, anaerob, vagy a Nocardia asteriodes
aerob baktérium. A mai szemlélet szerint a betegség inkább a bakteriális fertőzések
csoportjába tartozik, és a fenti két kórokozó nem gomba, hanem baktérium.
A betegség granulomatosus fertőzés formájában többszörös tályogképződéssel zajlik. Három
formája ismeretes: a cervicofacialis, az abdominalis és a pulmonalis. A továbbiakban mi csak
a cervicofacialis formáról beszélünk, amely nemcsak az arcon és a nyakon, hanem a
szájüregben is előfordulhat. Mivel a kórokozók a szájüregben a normál flórában is
megtalálhatók, a kiindulási pont lehet foghúzás vagy a tonsilla recessus, esetleg ínytasak. A
szájüregben - ugyanúgy, mint a nyakon, arcon - deszkakemény beszűrődés alakul ki, amely az
intraoralis területről átterjed a submandibularis regióba. A bőr jellemzően kékesvörös színű.
Az elváltozás beolvad, ez a beolvadás lehet többszörös apró tályogképződés is. A
lágyrészeken áttörve többszörös fistulákat okoz. A kiürülő váladékban jellegzetes kénsárga
szemcsék láthatók, amelyek ún. actinomyces tőkének felelnek meg. A folyamat torzító
hegekkel gyógyulhat.
A diagnózis legfőbb alappillére a klinikai tünet, szövettani vizsgálat, esetleg
baktériumtenyésztés.
Terápiája: nagy adag, hosszú ideig adható antibiotikum javasolt (pl. napi 15 millió egység
penicillin egy hónapon át, vagy valamilyen más, az anaerob fertőzésekre is ható, kevés
mellékhatású, széles spektrumú modern antibiotikum – Dalacin, Augmentin, Clyndamycin).
A kezelés lényege, hogy a gyógyszer tolerálható és hosszú ideig adagolható legyen. Emellett
sebészi: tályogok incindálása.
Differenciáldiagnosztika: krónikus lymphadenitis, odontogén fertőzés, periostitis.
Tuberculosis
Kórokozója a Mycobacterium tuberculosis. A II. világháború befejezéséig igen elterjedt Magyarországon népbetegség - volt. A hatásos gyógyszerek megjelenésével, az élet- és
higiénés körülmények javulásával, a kötelező szűrővizsgálatokkal sikerült a betegséget igen
jelentős mértékben visszaszorítani. A legutóbbi években azonban rezisztens törzsek jelentek
meg, melyek főleg a rosszul táplált, rossz egészségügyi körülmények között élő emberek
számára jelentenek veszélyt. Ilyenek pl. hazánkban az alkoholisták, hajléktalanok.
Előfordulhat tuberculosis immunszuppresszív kezelésben részesült betegek között is.
Leggyakoribb formája a tüdőtuberculosis, amely legtöbbször lokalizált marad, de ritkán
haematogen úton szóródhat is.
A maxillofacialis területen a krónikus lymphadenitisek differenciáldiagnózisa során merülhet
fel létezése. Előfordulhat a parotisokban is, de leggyakoribb a submandibularis területen.
Klinikai képére jellemző a nyaki nyirokcsomók duzzanata többszörös fistulával. Diagnózisa:
klinikai kép, szerológia (Mantoux-teszt), tenyésztés köpetből vagy a gennyes váladékból.
Röntgenen a cavitáció igazolja a TBC-t. Klasszikus tünetek: köhögés, véres köpet, láz,
fáradékonyság, éjszakai izzadás, súlyvesztés.
Gyógyítása solitaer csomó esetén műtéttel és a tuberculosis szokásos gyógyszeres
kezelésével (az már nem szájsebészeti osztályon) történik (izoniazid, rifampicin).
Toxoplasmosis
Kórokozója a Toxoplasma gondii, parazita. Mindenütt előfordulhat, de gyakoribb a meleg,
nedves vidéken. A kórokozó sejten kívül is létezhet, de szaporodni csak sejt cytoplasmájában
tud. A szaporodás különleges fejlődési cikluson gazdasejt segítségével megy végbe. Lehet
úgy, hogy az utódok az eredeti toxoplasmában vagy a gazdasejt cytoplasmá ából fejlődnek ki.
A virulencia különböző lehet, de a toxoplasma a placentán át is penetrálhat, így congenitalis
betegséget is okozhat.
A fertőzést különböző panaszok jelezhetik. Leggyakoribb krónikus lymphadenitis, ami lehet
csak egy nyirokcsomó vagy egy egész regio. A maxillofacialis területen
differenciáldiagnszotikai jelentősége van. Diagnózisában az ellenanyag kimutatásának van
legfőbb szerepe.
AIDS
Számunkra a szájüregi és maxillofacialis megjelenési formák a lényegesek, annál is inkább,
mert néha ez az első tünet.
A HIV fertőzés folyamán a szájüregben létrejöhet:
• gombás fertőzés: candidiasis (ennek különböző formái: pseudomembranos, arythematoid,
hyperplastics stb.), histoplasmosis, geotrichosis;
• bakteriális fertőzés: nekrotizáló gingivitis, progresszív periodontitis stb.;
• vírusfertőzés: stomatitis herpetica, „hairy" leukoplakia (klinikailag leukoplakiának
imponáló elváltozás, mikroszkóposán az epithelben világos sejtek sora látható és a lamina
propriában nincs lymphocytainfiltratio, Epstein-Barr okozza), zoster, papillomavirus okozta
elváltozások;
• daganatok: Kaposi-sarcoma (testszerte kékes elszíneződésű bőrelváltozások, a szájüregben
1-2 mm-tól cm-es átmérőjű haemangiomához hasonló fájdalmas kékes-vöröses
elszínenődésű elváltozások); non-Hodgkin-lymphoma vagy laphámsejtes carcinoma;
• ismeretlen etiológiájú elváltozások: krónikus, recidiváló fekély; progresszív, nekrotizáló
fekély; elnyújtott sebgyógyulás; nyálmirigyduzzanatok, xerostomia stb.
Lues – syphylis
A Treponema pallidum nevű baktérium okozza.
Elsődleges syphylis: 10-90 nap lappangási idejű, az első expozíció helyén fájdalmatlan
kemény fekély alakul ki (chancre). Helyi nyirokcsomó megnagyobbodással jár, 4-6 hét
elteltével spontán gyógyulhat.
Második stádium: 6-9 héttel az első expozíció után, a nyálkahártyákon szimmetrikus pirosasrózsaszín foltok jelennek meg. Jellemző a condyloma lata: fehéres, fájdalmatlan, lapos lézió.
Általános tünetek – láz, étvágytalanság, súlyvesztés, meningitismus – kísérheti.
A harmadik stádiumra jellemző a gummák megjelenése, az ízületi degenerációk, és a
neurológiai elváltozások kialakulása (Argyll-Robertson jel: egyenetlen, fényre nem reagáló,
de akkomodáló pupillák, tabes dorsalis).
Lepra
Mycobacterium leprae okozza, a bőrt és idegeket támadja meg, lepromatosus és
tuberculoticus formáját különböztetjük meg. Jellemző rá a hypopigmentált maculák, nodulák,
plakkok jelenléte, megvastagodott dermis.
13. Phlegmone, spatiumok
Cellulitis (phlegmone)
Kötőszöveti réseken rohamosan terjedő kötőszöveti gyulladás, mely beolvadási hajlamot nem
mutat.
Spatiumok: virtualis rések az orofacialis területet terekre osztó fasciák között. (Spatium
temporalis superficialis et profunda, submasseterica, pterygomandibulais, praevertebrale,
retro- vagy parapharyngeale, stb.) Felső fogakból a gyulladás haladhat az infraorbitalis
spatium felé is (hosszú szemfog esetén), buccalis spatium felé, felső molaris fogakból pedig a
mély temporalis spatium felé.
Alsó fogak: jóval gyakrabban okoznak ilyen jellegű gyulladást. Gyakran halad buccalisan, a
mandibula teste körüli spatiumban, periorbicularis spatiumban (alsó molaris fogakról),
submandibularis spatiumban. A mylohyoid vonalhoz viszonyított helyzettől függ, hogy
sublingualisan, vagy submandibularisan jelenik meg a duzzanat: ha a tapadás felett tör át –
sublingualis, ha alatta – submandibularis. A kettő közlekedik egymással. A sublingualis
spatiumba premok, első molarisok gyulladása tör át. Submentalis: ritkán. a mély nyaki
spatiumokba terjedő gyulladások már életet veszélyeztető állapotot jelentenek!!!
Angina Ludovici: molaris fogakból kiinduló gyulladás, amely a submandibularis régió
gyulladását okozza, kemény, beolvadást nem mutató duzzanattal, a nyelv nem fér el a szájban,
nyálcsorgás, légzési nehézség lép fel, a szájfenék kiemelkedik, magas láz tapasztalható.
Kórokozó: nagy virulenciájú, hyaluronidáz-termelő baktériumok (Staphylococcus,
Streptococcus, Enterobacter, anaerobok, stb.), ami a kötőszöveti állományt oldja, nagyon
rapidan terjed.Szövettani képre jellemző a harántcsíkolat eltűnése, az izomsejtek duzzadása,
magvesztése, az izomsejtek között rengeteg gyulladásos sejt (neutrofilek) megjelenése.
Tünetek:
- helyi tünetek:
• nagyfokú ödéma
• kemény duzzanat
• vörös bőr
• tészta tapintat
• beolvadási hajlam hiánya
• foetor ex ore
• szájzár
• nyelési nehézség
- szisztémás tünetek:
• magas láz
• hidegrázás
• elesettség
• balra tolt vérkép
• emelkedett süllyedés
Terápia:
- gyógyszerezés: AB terápia (clindamycin, penicillin+klavulánsav), i.v. adagoláskor jobban
hasznosul, vagy célzott terápia leoltás után
- párakötés
- incisio/drain – széles incindálás
- sebészi feltárás
- átmosás (hyperol, betadine)
- légútbiztosítás
Spatiumok (tankönyv):
Az orofacalis területet az izompólyák (fascia) rétegei jól körülhatárolt rekeszekre osztják.
Ezek a rekeszek egymással közlekednek. Ahhoz, hogy megértsük a gyulladásos folyamat
terjedését, kezelését, ismernünk kell ezeket az anatómiai utakat.
A fogeredetű gyulladások leggyakrabban az alsó moláris fogakból származnak, ezért a
gyulladás a következő helyek valamelyikére terjedhet:
• a rágóizmok területére,
• a submandibularis,
• a sublingualis,
• a szájpadív, valamint
• a temporalis területre.
A felső moláris fogakból ritkábban a fossa pterygo-palatinába és a fossa infratemporalisba
terjed a gyulladás. A fogeredetű gyulladás másodlagosan
involválhatja a parotistájékot és a parapharyngealis spatiumot.
Az arcon a temporalis tájék kivételével nincs összefüggő fascia. Csupán a massetert borítja a
fascia masseterica, amely hátsó szélén visszahajolva a m. pterygoideus medialist is szoros
tokba zárja, és előrefelé összeolvad a parotis tokját képező fascia parotideomassetericával. A
m. buccinatort a garat falára hátrahúzódó fascia buccopharyngea fedi. A fascia temporalis a
linea temporalis superficialison ered, s lefelé haladva két lemezre válva a járomív külső és
belső felszínén tapad. A két lemez között, valamint a mélyebb lemez és izom között laza
kötőszövet van.
A nyaki fascia (fascia cervicalis) felületes lemezre (lamina superficalis) és több lemezre,
illetve rekeszre vált mélyebb pólyára (lamina praetrachealis) oszlik. Ezek a fasciák a nyak
anatómiai képleteit fogják körbe.
Fogeredetű gyulladás a fasciák mentén elérheti a mediastiumot és mediastitist hozhat létre.
A rágóizmok spatiumai (spatiae masticatorium)
Ezt a teret valójában a fascia cervicalis lamina superficialisának kettőzete képezi. A
fasciazsák nemcsak rögzül a mandibula periosteumához. hanem az alsó szélén azt megerősíti,
ezzel mintegy elzárja a submandibularis régióba való közvetlen terjedésének útját. Ezért a
gyulladás a periosteum alatt halad a rágóizmok felé: vagy a m. masseter-mandibula(spatium
massetericomandibulare, spatium submasseterica), vagy a m. pterygoideus medialismandibula (spatium pterygomandibulare) közti spatiumba. E két spatium közül
pterygomandibularis a jelentősebb. Ez hátrafelé nyitott, felfelé divergáló V alakú rés a m.
pterygoideus medialis és a felhágó ág között. Hátul ezt a teret a parotis zárja le, felül a m.
pterygoideus lateralis. Az alveolaris inferior ér-ideg köteg, a n. lingualis fut benne és felső
részén keresztezi a n. buccinatorius. Mindkét spatium felül közlekedik a temporalis terület
szövetréseivel, a felületes és mély spatium temporalissal.
Spatium temporalis superficialis (spatium temporo-faciale~sec. Móczár) a temporalis fascia
és temporalis izom között fekszik.
Spatium temporalis profunda (spatium pterygocrani-ale sec. Móczár) mélyen a temporalis
izom és koponya között helyezkedik el. A járomív szintje alatt a felületes és mély spatium
direkt közlekedik a fossa infratemporalisszal és a fossa pterygopalatinával.
A temporalis rések infectiói rendszerint másodlagosak, a massetericomandibularis,
pterygomandibularis, pterygopalatinalis és infratemporalis résekből történik a fertőzés.
Fájdalom és szájzár van jelen. Külsőleg a temporalis területen jelentkezik a duzzanat. A
tályog drainálása az arcus zygomatikus felett történik a temporalis fascián keresztül. A mély
rést a temporalis izmon át érjük el.
Fossa pterygopalatina a maxilla facies infratemporalisa, az ékcsont processus pterygoideusa
és a szájpadcsont lamina perpendicularisa által határolt, caudalis irányba tölcsér alakban
szűkülő csatorna, amely laterálisán a fossa infratemporalisszal a fissura pterygomaxillaris
útján közlekedik.
A fossa infratemporalis a járomív szintje alatt a ramus mandibulae mögött helyezkedik el.
E két fossa gyulladása rendkívül ritka, rendszerint a felső moláris fogak, különösen a
bölcsességfogból, valamint a n. maxillaris helyi érzéstelenítéséből származik. Szájzár és erős
fájdalom alakul ki. Duzzanat keletkezik a fül előtt az ízület felett, amely hamarosan az orcára
terjed. Súlyos esetben az egész fél arc nagymértékben duzzadt. A szem csukott, proptosis van.
Abducens paralysis, opticus neuritis léphet fel.
Sebészileg két helyről érhető el:
• külső feltárás a járomív felett, majd tompa behatolással a temporalis izmon át a járomív alá
és a tá-lyogba,
• intraoralis behatolás: nyálkahártya incisio az áthaj-lásban a bölcsességfog mellett és hajlított
peánnal haladunk a tuber mögé a tályogba.
Spatium sublinguale és spatium submandibulare a száj fenék spatiumai
A gyulladás legtöbbször az alsó moláris fogakból származik, vagy azok eltávolítása után
keletkezik. A legsúlyosabb gyulladás a Ludwig-féle angina (angina Ludowici).
Az angina Ludowici a submandibularis és sublingualis spatiumok phlegmonosus
gyulladása. A spatium parapharyngeal is érintett lehet, mivel az előző kettővel
összeköttetésben van. A betegség moláris fogak, leggyakrabban a második és harmadik
moláris fog periapicalis periodontitiséből származik. Napjainkban már nagyon ritkán fordul
elő. Kórokozóként Streptococcus haemolyticus, anaerobok szerepelnek, de megtalálhatók a
Staphylococcusok és Gramm-negatív pálcák, fusiformis baktériumok is.
A tünetek alarmizálóak. A submandibularis tájék mindkét oldalt megduzzad, izmos tapintatú,
a benyo-matot nem tartja meg. A fluktuáció mindig hiányzik, mivel nem képződik genny. Ha
a folyamat mégis be olvad, akkor a genny mélyen helyezkedik el, legtöbbször a mylohyoideus
és geniohyoideus vagy a genio-hyoideus és genioglossus izmok között. A spatiumok
érintettsége mindig kétoldali, ha nem, akkor a gyulladás nem Ludwig-féle angina. A nyelv
duzzadt, nagyfokban felemelkedik, hátrahelyeződik. Emiatt a beteg szája nyitva van, nyála
kifolyik, mivel a beteg a nagyfokú duzzanat és fájdalom miatt nyálát lenyelni nem tudja. A
nyelés, beszéd nehezített. A nagyfokú duzzanatot a phlegmonéhoz társuló oedema okozza.
Glottisoedema is létrejöhet. Mindez felső légúti elzáródást, fulladást okozhat. A szövetek
gangraenosusak, incisiókor élettelennek tűnnek. A helyi tüneteket a legtöbb esetben általános
tünetek kísérik. Magas, később intermittáló láz van, fokozott vörösvértest-süllyedést,
leukocytosist, balra tolt vérképet találunk.
Kezelése széles spektrumú antibiotikumok adásából és a spatiumok drainálásából áll.
A parapharyngealis tér gyulladása majdnem mindig abszcedáló gyulladás, phlegmone
nagyon ritka, Ludwig-féle anginához társulhat. Leggyakrabban a fertőzés forrása a palatinalis
tonsilla, de lehet fogeredetű is, bölcsességfog pericoronitise, rágóizmok spatiumában lévő
gyulladás tovaterjedése.
Tünetei: magas láz (40 °C), leukocytosis, balra tolt vérkép, az oedema miatt légzési, nyelési
nehézség állhat fenn, fülbe sugárzó fájdalom és azonos oldali hallászavar a tuba auditiva
szellőzésének zavara miatt.
Szájnyitási nehézség jelentkezik, komplett szájzár léphet fel. Az extraoralis jelek nem
jellemzőek. Intra-oralis kép: a szájüreg hátsó részének, a pharynxnak a nyálkahártyája az
érintett oldalon haragosvörös, a tonsilla palatina elődomborodik, az uvula az ellenoldalra
nyomódott.
Kezelése sebészi, a tályog megnyitásából (kb. 90%-ban extraoralisan) és antibiotikum
adásából áll.
Phlegmone permandibulare körülveszi a mandibulatestet. A mandibula körül elhelyezkedő
duzzanat miatt a mandibulaszél nem tapintható. Amikor a tályog subcutan elhelyezkedésű,
akkor fluktuáció érezhető. Mérsékelt fokú spontán fájdalom van, de tapintásra, nyomásra a
fájdalom nagyfokú. A duzzanat felett a bőr haragosvörös. A szájnyitás korlátozott. Amikor a
perimandibularis tályog egy submassetericus vagy pterygomandibularis tályogból származik,
akkor teljes szájzár jön létre. Submandibularis nyirokcsomók nem tapinthatók a duzzanat
miatt. Intraoralis vizsgálatkor a szájfenék az érintett oldalon felemelkedett, nyálkahártya
lobos, a caruncula duzzadt, néha epithelyolysis, nyálkahártyavérzés látható. A helyi tüneteket
majdnem mindig általános tünetek kísérik. 38-39 °C-os láz jelentkezik, vérképben a
gyulladásra jellemző eltéréseket találunk.
Kezelése antibiotikumok adásából és a tályog sebészi megyitásából áll. A tályogokat kb.
95%-ban extraoralisan nyitjuk meg. Intraoralis incisio általában a frontfogakból származó
gyulladások esetében végzendő.
Spatium buccale a m. buccalistól caudalisan, laterálisán és cranialisan, a m. massetertől és a
parotistől laterálisan fekvő régiót foglalja magában. A felszínesen fekvő teret a corpus
adiposum buccae tölti ki. Az itt lévő tályog a masseter mellett laterálisán a parotisregióra,
medialisan a pterygomandibularis területre terjedhet.
Fossa retromandibularis a mandibula felhágó ága mögötti spatium. A collum mandibulae és a
ligamentum sphenomandibulare között közlekedik a fossa infratemporalissal. A teret a parotis
tölti ki. Ritkán fertőződik közvetlenül a fogak gyulladásaiból. A felhágó ág törése lehet a
fertőzés forrása, vagy másodlagosan a spatium parapharyngealéből és a rágóizmok
spatiumaiból származhat a gyulladás. A retromandibularis fossa abscessusának leggyakoribb
oka az akut purulens parotitis. A fossában lezajló gyulladáskor a parotisregióban a fül előtt és
alatt sima felszínű duzzanatot találunk. Hidegrázás, láz kísérheti. Az oedemás duzzanat a fél
arcfélre terjedhet.
Terápia. Sebészi feltárás a bőrön át a fül előtt a járomívtől az angulusig történik. A tályog
megnyitását tompa eszközzel végezzük.
14. A maxillo-facialis tájék cystái
Definíció:
Epitheliummal határolt pathologiás üreg, körkörös, expanzív növekedési tendenciával, tipikus
formája ezért ballon-szerű, átmetszetben ill. RTG-en kör alakú
A belsejében serosus folyadék (cystabennék) koleszterin-kristályokkal, melyek jellegzetes
szalmasárga színét adják
Osztályozás: (WHO)
Etiológia alapján
Odontogén – fejlődési rendellenesség okozta (7):
• Cysta perinatalis (Epstein-gyöngyök) – újszülöttek nyálkahártyáján kis cysták a
fogléc maradványaiból, kezelést nem igényel.
• ~ gingivalis adulta- felnőttekben alakul ki, hasonló a perinatalis cystához
megjelenésre, kezelése sebészi kiirtásból áll.
• ~ primordialis – fejlődő fogcsírából, ill. számfeletti csírából alakul ki, főleg az
angulus tájékán, a keratocysta szövettani képét mutatva. A röntgenképe nem
állandó, lehet uni- vagy multilobularis éles szélű, körülírt radiolucens laesio.
• ~ eruptionis – előtörőben levő fog mellett a gingiván kékesszínű duzzanatként
látható. Kezelést nem igényel.
• ~ follicularis – elő nem tört fogak (legtöbbször alsó 8 és felső 3) koronájának
kialakulása után a zománchámból vagy a folliculus hámjából (?). A leggyakoribb
cysta. Malignus elfajulása előfordul, ezért szövettant kell végezni! Röntgenképe
típusos: az impaktált fog koronája körül éles szélű kerek vagy kerekded homogén
árnyék látható. Kezelése a cystafal és a cysta által körülvett fog eltávolításából áll.
Recidíva nagyon ritka, s ha van, akkor valószínű keratocystáról volt szó.
• ~ periodontalis lateralis – Egy normálisan előtört, ép, egészséges fog gyökere
mellett helyezkedik el. Feltételezik, hogy egy számfeletti fog csírájából származó
primordialis cystáról van szó. Feltűnő, hogy leggyakrabban a szemfog és
praemolaris fogak területén fordul elő, ahol a számfeletti fogak leggyakrabban
találhatók. Ritka elváltozás, nagy recidíva-hajlammal.
• Keratocysta - Kizárólag a szövettani kép alapján állítjuk fel ezt a diagnózist.
Röntgenképen a keratocysta különböző odontogen cysták képét mutathatja.
Amikor multilobularis képet látunk, vagy a corticalist a cysta nagy mértékben
expandálja, keratocystára kell gondolnunk. A keratocysta a foggyökeret ritkán
reszorbeálja. Amikor az állcsontokban multiplex keratocystát találunk, az esetek
felében a basalsejtes naevus szindróma kórkép van jelen. Klinikai képe: a
keratocysták az esetek 70%-ában a mandibulában találhatók, rendszerint az
angulus területén és a felhágó ágban. A legtöbb cystát a 20-40 éves kor között
diagnosztizáljuk. Férfiakon gyakoribb, mint nőkön. Az esetek egynegyedében a
betegek fájdalomról panaszkodnak. Legtöbbször duzzanat vagy intraoralis fístula
hívja fel rá a figyelmet.
Odontogén - gyulladásos eredetű
A gyulladásos eredetű odontogen cystákat rendszerint nem keratinizált réteges laphám béleli.
Néha azonban a keratocysták szövettani képe is megtalálható bennük.
• ~ radicularis (periapicale) – Leggyakoribb cysta. Ellentétben a többi odontogen
cystával, a radicularis cysta mindig gyulladás talaján fejlődik ki. A gyulladás oka
legtöbb esetben pulpanecrosis, és ezért az elhalt fog gyökércsúcsán jelenik meg.
Nem tisztázott azonban, hogy egyes gangraenás fogak esetében mikor fejlődik ki
cysta és mikor periapicalis granuloma. Lehetséges, hogy idővel minden
granulomából cysta fejlődne ki, de a fogkezelés legtöbbször nem hagy időt. Több
gyökerű fog esetében lehetséges, hogy az egyik gyökércsúcson kifejlődik a cysta,
míg a többi gyökérben a pulpa élő marad. Ilyenkor a vitalitásvizsgálat élő fogat
jelez. A cystát bélelt hám a Malasses-féle hámszigetekből származik. Röntgenképen
a gyökércsúcson jól körülírt, éles szélű radiolucens terület látható és a parodontium
itt nem követhető. Kezelése sebészi eltávolítás.
• ~ residualis – extractio vagy elégtelen eltávolítás után záródott, visszamaradt cysta.
Radiológiai képe hasonló a gyökércystáéhoz, azzal a különbséggel, hogy nincs
benne fog.
• ~ parodontalis – parodontitis talaján, általában a gyökér coronalis részén, a nyaki
harmadban alakul ki.
Nem odontogén – fejlődési rendellenesség okozta
Csontban levők /az arc fejlődése során, a nyúlványok záródási vonalában, a visszamaradt
hám-elemekből; elnevezésük értelemszerű – magában foglalja az etiológiát/
• ~ canalis incisiva - A ductus nasopalatinus a praemaxilla és a processus
palatinalisok egyesüléséből keletkezik. Emberben a septum mindkét oldalán a
ductusnak a nasalis és az orális vége lezáródik. A csontos csatornában
hámmaradványok találhatók, és ebből a csontban vagy a lágy szövetben cysta
(cysta papilla incisiva) keletkezik. A röntgenképe típusos. Kerek, ovális vagy szív
alakú, rendszerint szimmetrikus jól körülhatárolt, éles szélű radiolucencia látható.
Néha a középső nagymetszők gyökerei széttolódnak. A radiológiai kép alapján a
nagymetsző radicularis cystájától nem mindig különíthető el. Fontos jel, hogy a
canalis incisiva cysta esetében a fog élő. Eltávolítása panasz esetén indokolt.
• ~ palatina medialis • ~ globulomaxillaris - a processus nasalis medialis és processus maxillaris
egyesülésekor a beágyazódott hám proliferációja következtében jön létre. A
klasszikus leírás szerint a cysta a felső kismetsző és a szemfog gyökerei között
helyezkedik el a maxillában. Jól körülírt radiolucens elváltozás. Sokszor az
említett fogak gyökereit a cysta széttolja.
• ~ nasolabialis - Klinikai képe jellegzetes: puha tapintató duzzanat található elöl a
felső áthajlási redőben, vagy az orrbemenetben az orrfenéken. Az orrszárny
enyhén feltolódott. Röntgenképen csontelváltozás csak nagy cysta esetében
látható. Kezelése sebészi eltávolításból áll.
• ~ mediana mandibularis
Lágyrészekben /a kopoltyúívek fejlődésének zavara/
• lateralis nyaki ~ - a m. sternocleidomastoideus vonalában, a sinus cervicalis
maradványa. Klinikai képe: legtöbbször felső légúti megbetegedés során mint
fájdalmatlan, fluktuáló, körülírt elváltozás keletkezik 2-3 nap alatt a m.
sternocleidomastoideus vonalában, bárhol a mandibulaszöglet és a clavicula
között. Terápia: sebészi eltávolítás. A műtét során nem szabad elfelejteni, hogy az
elváltozás legtöbbször szorosan tapad a v. jugularis internához
• lateralis nyaki fistula – A m. sternocleidomastoideus vonalában „pattanásszerű",
váladékozó nyílása látható a bőrön. A fistula másik vége a tonsillaárokban
található, miközben a járat a carotisvilla között halad át. Terápia: fel kell tárni a
carotisvilláig, majd a kipreparált fistula vezetékébe egy gombos fém- vagy
műanyag szondát vezetünk, azt a garat felé húzzuk. A nyaki részt rákötjük a
szondára és szájon keresztül kirántjuk az egész hámcsatornát.
• medialis nyaki ~ (ductus thyreoglossus persistens) - a pajzsmirigy fejlődése során a
foramen coecumból. Eltávolításakor a nyelvcsont középső részét rezekálni kell,
mert különben a hozzátapadó járatfal re-cidívához vezet.
• ~ dermoides (teratoma) et epidermoides – embrionális hámmaradványokból,
laphám béléssel. Rendszerint a bőrre lokalizálódnak, de előfordulhatnak a
szájüregben, főleg a szájfenéken a musculus mylohyoideus felett vagy alatt.
Nem odontogén – gyulladásos eredetű
Nyákretenciós cysták
• mucocele
• ranula
(ld. nyálmirigy-betegségek)
Pseudocysták – nincs hámbélésük
• Stafne ~ (latens csontcysta): Rendszerint egy jól körülírt kerekded alakú
radiolucencia található a mandibulában. Típusos helye az angulustájék. Mindig a
canalis mandibulae alatt helyezkedik el. Tulajdonképpen ez nem is csontüreg,
hanem egy csontbenyomat a mandíbula lingualis oldalán.
• Egyszerű csontcysta (traumatikus, haemorrhagiás ~): trauma hatására a csont
szivacsos állományában ép corticalis mellett intramedullaris haematoma
keletkezik. A haematoma normális körülmények között szervül, ritka esetben
azonban feloldódik és csontüreg jön létre. Az egyszerű csontcysta főleg
fiatalkorban fordul elő. Feltárása esetében excochleatiót végzünk.
• ~ aneurysmatica: Etiológiájára vonatkozóan különböző vélemények vannak.
Egyesek összefüggésbe hozzák a traumás csontcystával, mások a fibrosus
dysplasiával. Maxillában és mandibulában is előfordul, alkalmanként bilaterálisan.
A röntgenkép uni- vagy multilobularis jól körülírt csontfelritkulást mutat.
Excochleációjakor erős vérzést tapasztalhatunk.
Klinikai felosztás:
- Csontcysták
- Lágyrészcysták
Etiológia:
Fejlődési rendellenességből származók – bárhol kialakulhatnak, ahol embrionális epithel
sejtek jelen vannak. Ezért gyakoriak az állcsontokban, mivel itt számos ectodermais struktúra
van jelen
Syndromákhoz társulva gyakoriak (dentin dysplasia, cleidocranialis dysostosis sy.)
Gyulladásos eredet – vmilyen stimulus hatására a sejtek dezintegratiója, majd centrális
colliquatios necrosis jön létre, középen folyadék alakul ki. A további növekedés tisztázatlan,
de valószínűleg a belső ozmotikus nyomásnak köszönhető
A cysták általában tünetmentesen növekednek, hosszú évekig, miközben egyre nagyobb
nyomást gyakorolnak a környező szövetekre Þ
• csontresorptio Þ corticalis fenestratiója, dehiscentiák, pathológiás fractura
• gyökérresorptio Þ pathol. fogvesztés
• gyökérdyslocatio Þ foglazulás, torlódás
• paraesthesiák (n. alv. inf. kompressziója)
• sinus maxillaris beszűkítése Þ sinusitis
Cysta-műtétek
Orális cystostomia (Partsch I. műtéte)
A műtét lényege, hogy a cysta üregét, a szájüreg, esetenként az orr- vagy az arcüreg
melléküregévé alakítjuk. Ez a melléküreggé alakítás történhet a cystahám eltávolításával vagy
részleges bennhagyásával. Mivel a műtéttel a cysta növekedését megszüntetjük, a csontüreg
regenerációja a behámosodást követően lassan, hosszabb idő alatt következik be, mint a
cystectomiánál. Az eredeti anatómiai viszonyok általában nem állnak helyre, de
morfológiailag és funkcionálisan kielégítő állapot jöhet létre. A műtét előnyének tartjuk annak
könnyű kivitelezhetőségét és a recidíva elkerülésének biztos lehetőségét. Hátránya a hosszú
utókezelés, a szájhigiénét sokszor nehezítő, a melléküreget jelentő behúzódás, de a legfőbb
hátrányként általában a bennhagyott patológiás szöveteket tekintik. Fertőzött cysták esetén
alkalmazzuk gyakran, valamin olyan esetekben is, ha a cystatok teljes eltávolítását a
cystectomia során biztonsággal nem tudtuk elvégezni.
Cystectomia (Partsch II.) műtéte
A cystectomia műtéti eljárása betölti az alapvető célkitűzést, a cysta teljes eltávolítását.
Az indikáció, kontraindikáció kérdéseinek vizsgálatakor, a műtét nyilvánvaló előnyei mellett,
csak a kontraindikáció kérdései jönnek számításba.
Ellenjavallt lehet a cystectomia:
• Az áttörésben visszamaradt fog körüli follicularis cystánál, ha a fog áttörését akarjuk
elérni.
• A környező képletek sérülése miatt.
• Fertőzött cysták esetében
• A cysta mérete miatt
Antralis cystostomia
A nagy cystákat a sinus maxillaris melléküregeivé is alakíthatjuk. Az antralis cystostomia az
arcüregműtétekben jártas szájsebész feladata
Az antralis cystostomiánál az arcüreg és a cysta hámja sokszor közvetlen kapcsolatban van
egymással. A hámrétegek eltávolításával a két üreget összekötjük.
15. Az arcöböl fogeredetű gyulladásai
A sinusitis eredete lehet rhinogén vagy odontogén. A sinusitis tünetei mindkét esetben: a felső
fogak kopogtatási érzékenysége, maxilla elülső falának kopogtatási-nyomási érzékenysége,
előrehajláskor tompa lüktető fájdalom, termális ingerekre (melegről hidegre érkezve vagy
fordítva) tompa, nyomó fájdalom.
Gyakran ezek a betegek a fül-orr gégéről jönnek. (Radix a szájban, kiemelés után pus ürülése
az arcüregből, átöblítés fizsóval, sinus-zárás – sokszor a FOG kollégák nem veszik észre a
szájüregi folyamatokat.)
Odontogén eredet azért jöhet létre, mert a gyökérhártya-rés kiszélesedésével nagyon közel
kerül a gyulladás a Schneider-membránhoz. (Normálisan az anatómiai rétegek: gyökér felett
gyökérhártya-rés, corticalis, spongiosa, corticalis, periosteum, sinus nyálkahártya). Ez az első
molarisnál a leggyakoribb, majd a második premolarnál, második molarnál, ritkábban az első
premolarnál, harmadik molarnál jelentkezik.
Egyéb odontogén okok:
- pulpalis fertőzések gyökércsúcsi terjedése, ebből származó periapicalis folyamatok –
legklasszikusabb
- parodontitises (parodontitis diffusa) eredtű odontogén sinusitis is elvileg lehetséges
- osteomyelitis, periostitis
- impaktált, retineált fogak gyulladásai, cystái
- radicularis vagy residualis cysta
- gyökérkezelés miatti mechanikai vagy kémiai károsodása
- oroantralis kommunikáció: minden közlekedés a szájüreg és a sinus között.
Terminológia: sinus aperta-nak nevezzük az acut eseteket, oroantralis fistulának a
krónikus eseteket (vizsgán elő szokott jönni). Didaktikai különbség: a fistuláknak
általában hámbélése van, amit ki kell metszeni, míg az apertánál a kommunikációt
nem béleli semmi, emiatt eltávolítani sem kell.
- traumák, processus alveolaris töréssel járó sérülések, tubertörés utáni fertőzés
- műtétek: implantáció, preimplantológiai műtétek (resectio, sinus elevatio)
- odontogén tumorok ritkán
A sinusitisek osztályozása:
1. acut – max 3-4 hétig tartó tünetek, több major tünet, vagy 1 major és legalább 2 minor
tünet van jelen (pirosan, fájdalmasan duzzadt arc, összeg fog a kvadránsban
kopogtatás-érzékeny)
2. subacut – a tünetek jóval renyhébben, de hosszabb ideig állnak fenn, akár 4-12 héten
keresztül
3. krónikus – 12 hétig vagy annál tovább fennálló panaszok, megfázásszerű gennyes
orrfolyás, 2 major, vagy 1 major és legalább 2 minor tünet jellemzi. A krónikus
eseteknek lehet acut exacerbatioja
4. recurrens acut – 7-10 napos epizódok térnek vissza 3-4 havonta
Major tünetek: azok a tünetek, amik jellemzőek az adott betegségre, utal a lokalizációra.
• fájdalom: fej, arc területére lokalizálódó, éles, reggel rosszabb, köhögéskor,
tüsszentéskor fokozódik, fej helyzetváltozásaival fokozódik, alkohol, vagy hirtelen
hőváltozás is fokozhatja. lehet diffúz jellegű, ez a krónikus folyamatokra jellemző. A
fájdalmat kíséri nyomásérzékenység, és arcüregi telítettség-érzés.
• orrdugulás
• orrfolyás – az exsudatum lehet serosus, purulens, szürkés
• szaglászavar: hyposmia, anosmia, gyakran társul ízérzés-zavarokkal
• rhinoscopia anterior során látható genny az orrkagyló alatt
Minor tünetek: nem csak az adott betegségre jellemzőek, de erősíthetik az adott betegség
diagnózisát.
• fejfájás
• levertség
• láz
• fülfájás
• köhögés, mely produktív, mucosus
• fogfájdalom – mozgásra, ráharapásra, vagy akár spontán fájó felső oldalsó fogak
• kopogtatási érzékenység: adott kvadránsra jellemző, vitalitás megtartott (kivéve az
okozó fogat). El kell differenciálni traumás okklúziótól, parodontalis gyulladástól,
vertikalis fracturától (gangrena nélkül), partialis necrosistól többgyökerű fogaknál.
• halithosis (bűzös lehelet)
• orrhang
A sinusitis diagnosztikája: sok lehetőség van, legfontosabb az
• anamnézis-felvétel, fizikalis vizsgálat (inspectio – duzzanat, feszülő, piros bőr, palpatio,
arcüregek ütögetési érzékenysége, székben előrehajlás, oroantralis kommunikáció
gyanújakor orrfúvatás, bucca felfújása)
• További vizsgálati lehetőségek a FOG tárgykörébe tartozó rhinoscopia anterior
(speculummal) és posterior (utóbbi endoscopos, fiberoscopos vizsgálatot jelent),
Hopkins-féle fiberoscopos vizsgálat, mely mintavételre is alkalmas (FESS –
funkcionalis endoscopos sinus sebészet – alapkoncepció). Léteznek labor-tesztek is az
arcüreg vizsgálatára:
- Nasalis cytologia (ny. h. kaparék)
- Gibson-Cooke – féle verejték teszt Þ cystas fibrosis meghatározható
- Ciliaris funkció tesztelése – scintigraphiaval vagy mikroszkóp alatt a ciliumok
„ütésszámának” meghatározása (< 10/sec = csökkent funkció)
- Immundeficiencia-tesztek
• Az egyik legfontosabb a képalkotó eljárások alkalmazása:
- röntgenfelvételek közül az OP és a ráharapásos rtg némileg kevesebb
információtartalommal bír, jobbak a direkt a melléküregekre specializált
Walter’s (occipito-dentalis), és a Welin-féle (submentoverticalis irányú)
felvétel. Látható rtg jelek: fedett arcüreg (világosabb az érintett arcüreg,
kevesebb sugarat enged át a tartalom, ami lehet folyadék,
mucosamegvastagodás és nyákfilm együtt), folyadéktartalom esetén nívó
látható
- CT: pontosabb, részletesebb képet ad, jól látható pl. a kettős falú sinus(krónikus
gyulladás miatti mucosamegvastagodás), bakterialis és gombás eredet
elkülöníthető vele. Nagy sugárterhelést jelent (éves háttérsugárzás 3 mSivelt,
kisröntgené 3-10 mikroSV, OP 5-30 mikroSv, CBCT koponyára 6-700
mikroSv, koponya CT 2000-től 7000ig)
- MR: csontra nem jó, lágyrészekre alkalmazzák, nem ionizáló sugárzással
dolgozik, de lassú, drága, nehezen elérhető. (Páratlan protonszámú atomok –
hidrogén – mágneses terének kitérítése rádiófrekvenciával, majd visszaállás
során kibocsátott rádiófrekvenciás jel detektálása)
- Transzillumináció: sötét helyen erős lámpával való megvilágítás, tapasztalatot
igényel.
Az egészséges arcüreghez kell: megfelelő méretű arcüregi nyílás, jó csillófunkció.
A sinusitis terápiája:
• konzervatív terápia: minor tünetek eliminálása, AB (széles spektrumú, arcüregbe jól
pentráló AB: makrolidek), adjuváns szerek (köptetők, nyákoldók, inhalációs szerek,
orrcsepp), láz és fájdalomcsillapítók. Sinus lavage: átmenet a konzervatív és a sebészi
kezelés között, egy vastag trokár tűvel fossa caninából érjük el az arcüreget, közepes
nyomással AB-t vagy dezinficienst tartalmazó oldatot tartalmazó folyadékot juttatunk
az arcüregbe, ami a fiziológiás nyíláson ürülve kimossa a gennyet a sinusból. Erős
nyomásnál fennáll az orbita alapjának fracturája.
• sebészi terápia:
- Luc-Caldwell műtét: fossa caninából intraoralisan végzett műtét, paramarginalis
vagy sulcularis+verticalis metszésekből áll a feltárás első része, ezután a
maxilla anterolaterlais falán hüvelykujjnyi nyílást képezünk, ezen keresztül
kaparókanál-sorozattal tisztítjuk ki csontig az üreget, majd egy eszközzel az
arcüregből az orrüregbe megyünk az alsó orrkagyló alá. Ezen a nyíláson egy
hajlított Peánnal visszamegyünk az arcüregbe, kinyitjuk, majd egy hosszú
jodoformos gézt áthúzunk az arcüregből az orrüregbe, oda-vissza húzogatjuk,
majd a vazelinnel bekent gézt lapolva behajtogatjuk az arcüregbe, zárjuk a
réseket. A gézt 2 hétig bent hagyjuk, majd az orron át eltávolítjuk.
- Lotrop műtét: ugyanez, csak az orrüreg felől.
- Denker műtét: az orrüreg egész oldalsó falát, az alsó és a középső orrkagylókat is
elvesszük, kitakarítjuk az elülső és középső rostasejteket is. A műtétet
követően az arcüreg, a rostasejtek és az orrüreg közös üreg lesz.
Arcüreg zárása
Leggyakrabban a felső hatos fog esetében van rá szükség, ritkábban az 5,7 fognál, még
ritkábban a 4, 8-as fognál. Extrém esetben szemfognál is előfordul.
Cysta és arcüreg recessus elkülönítése röntgenen: vitalis fogak esetén nincs ami adjon
periapicalis cystát, alak, elhelyezkedésbeli különbség van a kettő között.
Oro-antralis kommunikáció jelei: orrfúvatási próbánál habos vér ürül bugyborékoló hang
mellett, alveolushoz tartott tükör bepárásodik (J).
Terápia: három nagy csoportra osztjuk:
- amikor csinálunk valamit - 48 órán belüli, ekkor 90% feletti a sikerarány a
zárásban, legtutibb a 6 órán belüli, 24 órán belüli zárásnál még nyugodtság
van, 24-48 óra közötti időszaknál AB már indikált a betegnél.
- amikor megfigyelünk – 48 óra után, mert ilyenkor már annyi minden mehet be az
arcüregbe, hogy gyakoribb a panaszmentes, de fertőzött arcüreg, amit ha
bezárunk, akkor krónikus gyulladás lesz. AB-mal 1-3 hónap alatt kiderül, hogy
van-e arcüreggyulladás, vagy nincs. Ha nincs, akkor fistula kimetszése után
zárunk, ha van, akkor Luc-Caldwell műtétet végzünk.
A zárás technikája: mucoperiostealis lebenyképzés után a sinus zárása, vagy mandibulából
csonttrepánnal vett corticalisdugó inzertálása az üregbe, vagy csontpótlóval való feltöltés
jöhet szóba.
Lebenyek: Móczár-lebeny, Wassmund, Rehrmann – vestibularról indul. (kép?????),
palatinalról a Pichler : a. palatina majorra nyelezett mucoperiostealis lebeny.Axhausen:
buccalról a Bichat-féle zsírcsomóból vesz anyagot. Fontos a lebenyképzés során a periosteum
átmetszése, hogy nyújthatóvá váljon a lebeny. Buccalis csontfal eltávolítása is fontos
csontcsípővel. Az áthajlás ezután sekélyebbé válik. Az első öltés mindig matracöltés legyen.
Varratszedés 10 nap, 2 hét után lehetséges. Beteg instruálása: ne fújjon orrot, le hajoljon, ne
emeljen, tüsszentés nyitott szájjal.
16. Vérzékeny betegek fogeltávolítása
A véralvadás 4 fázisa:
- vascularis hatás: artériák/arteriolák reflexes kontrakciója egy sérülésre, ez az első reakció, el
is állíthatja a vérzést
- vérlemezkék aggregációja/trombusképződés: provizory clut létrehozása
- véralvadási kaszkád aktiválódása: extrinsic és intrinsic út aktiválódásával a protrombinból
trombin keletkezik, emiatt a fibrinogénből fibrin alakul ki.
- fibrinolízis: a keletkezett fibrinháló feloldása
A vérzékenység kialakulása ezek alapján 4 hibából eredhet:
- vascularis reflexmechanizmus hiánya: minden olyan betegség, ami az eret meggyengíti
(pl.:skorbut, általános kötőszöveti betegség,bakterialis és viralis betegségek, stb.),
gyógyszerszedés miatt alakulhat ki.
- trombocyták nem megfelelő száma (trombocytopenia, egészséges érték: 3-400.000, 100000
környékén már várható rendellenes vérzés,50000 alatt komoly vérzés várható, 5-6000-nél
már nem végezhető beavatkozás. A trombocytaszám két okból lehet alacsony: nem
képződik elég – leukémia, áttétes csontvelőrák, alkohol, stb. miatt, vagy túl sok pusztul
el- pl.:hypersplenismus miatt), vagy nem megfelelő funkciója (trombocytopathia, a
számuk vagy rendben van, vagy nem, de a funkció sérült, pl.: gyógyszerindukálta aspirin) miatt, sokszor a kettő elegye.
- véralvadási faktorok hiánya: akár májelégtelenség miatt, akár veleszületett hiány miatt
(haemophilia)
- fibrinháló kialakulása valamilyen okból (strukturalis elégtelenség, stb.)
Vérzékeny beteg kezelése: lehetőség szerint a hét és a nap elejére kell ütemezni a
beavatkozást. A hemophiliás beteg esetében hematológiai vizsgálatot és faktorpótlást kell
kérni a beavatkozás előtt. A vérzés és a trombozis kockázata is fennáll: kisérocclusiok
(infarctus, tüdőembólia, stb.), fontos az egyensúly megtartása.
Aspirin, Astrix, Clavix: irreverizibilsen kötődnek a trombocyta felszínéhez, így azok nem
tudnak aggregálódni.
Cumarinok: összes K-vitamin dependens alvadási faktort kilövi (2b, 9b). Kumarin mellett
sem extrinsic, sem intrinsic alvadási út nem működik, de olcsó, per os szedhető. Léteznek az
alacsony molekulasúlyú heparinok (LMWH-k), ilyen a fraxiparin, plasmin, enalactin –
véralvadás lesz, de éren belül soha – LMWH mellett nem tud a beteg elvérezni. Hátránya:
drága, csak subcutan adható, ezért kapják a kumarinokat az emberek.
Aspirin: fél óra múlva már hat (infarktusban: morfin, oxigén, aspirin, nitroglicerin),
hatástartama a trombocyta életidejével egyenlő (kb. 7 nap) – elhagyása nem indokolt
fogászati beavatkozásoknál, extrakció elvégezhető szedése mellett.
Kumarin-csoport: laborértékek figyelembe vétele: protrombin-idő, protrombin szám: 80120% az egészséges, INR-ben 0.8-1.2 közötti. A protrombint a máj termeli, alkoholista
betegnél emiatt alacsony. Kumarinos betegnél 10-40%-os protrombinra vannak beállítva (ha
kumarint szed valaki, akkor a protrombin csökken, az INR nő), az INR 2 feletti (alacsony
rizikójú: 2-3, közepes rizikójú: 3-4, magas rizikójú: 4.5 felett). Ilyen beteget el kell küldeni a
háziorvoshoz, hogy produkáljon egy legalább 60%-os protrombin-szintet, maximum 1.5 INRt, ekkor a beteg a kumarin szedését abbahagyja (kb. 3-4 nap kell a hatás elmaradásához), és
elkezdi adni a háziorvos a 2-3. napon az LMWH-t, amivel már megvalósítható a foghúzás. A
beavatkozást megelőzi egy vérvétel, ami mutatja az értékek változását. A műtét után még 5
napig párhuzamosan kell adni a syncumart és az LMWH-t. A műtét tervezésekor az összes
fog ellátására kell megtervezni az időtartamot.
A vérzéscsillapítás menete:
1. Kompresszió: nyomókötés (gézre haraptatni, ujjal fixálni), nem beszélget a beteg
2. Szobahőmérsékletű fiziológiás só (0.2 %-os, különböző kiszerelésben) + nyomókötés:
gézre nyomni a fizsót (érösszehúzó, véralvadást segít)
3. Injekció: 2 ml tonogénes Lidocain + 2 ml etamsylat (Dicynone - segít a
trombocytáknak aggregálódni) infiltrációs injekció
4. Tonos lido hatását feltételezi!!!: óvatos excochleatio (gyulladt, csontszilánkos alveolus
kitakarítása) + fibrinszivacs behelyezés (szárazon, összesodorva helyezzük be)
5. a. sutura (sebösszehúzás, alvadék stabilizáció) – sebszélek összehúzása, vagy 8-as
suturával a fibrinszivacs és alvadék mélyebben történő rögzítése, ha nincs esély
koagulumfixációra, akkor:
​b. elektrokoaguláció: ha gingivából jön pulzáló vérzés, akkor alkalmazható.
6. A seb ragasztása
7. Transzfúzió (trombocita, volumen pótlása)
8. Érlekötés
17. A maxillofaciális régió fejlődési rendellenességei
18. Dysgnathiák sebészi gyógyítása
A dysgnathiák esetében a fogazat és az állcsontok deformitásáról beszélünk. A deformitás
érintheti csak a fogazatot (dentális eltérés), a fogazatot és tartószerkezetét (dentoalveolaris
eltérés), vagy az állcsontokat (skeletalis eltérés) is.
A sebészet a skeletalis eltérések kezelésében tud leginkább szerepet vállalni, szoros
kollaborációban a fogszabályozással – komplex kezelést igényel. Ilyen esetekben a kezelés
célja az optimalis occlusio biztosítása, ép rágó- és beszédfunkció biztosítása, esztétikus és
harmonikus arcforma kialakítása. Igazi eredmény csak ezzel érhető el (kauzális terápiával), a
kompenzációs terápia és a camouflage terápia csak az esztétikát tudja kissé befolyásolni.
A morfológiai eltérések lehetnek:
- prognathia (maxillára és mandibulára egyaránt vonatkozik) – frontalis területen
túldimenzionált csontot jelent
- retrognathia – hátrébb helyeződött maxilla/mandibula
- micrognathia – alulfejlett, hypoplasias állcsont
- macrognath – túlfejlett állcsont
Ezek a morfológiai eltérések kombinálód(hat)nak: pl. micrognathia esetében gyakran a
pozíció is retrognath helyzetű.
A kezelés megtervezéséhez szükséges cephalometriai analízis (telertg. vizsgálat),
lágyrészprofil-analízis, valamint occlusios analízis (modellműtét: lenyomatvétel alapján a
gipszmintát arcívvel artikulátorba gipszelik, majd elvégzik a tervezett beavatkozást, hogy a
megváltozott pozitúrát nem a műtét közben kell beállítani, a status rögzítése egy
akrilátlemezzel történik, amit a műtét során felhasználjuk a csontok pozícionálására, majd
rögzítjük a vágott csontrészt).
A műtét steril környezetben, antibiotikus védelemben, narkózisban történik. Az osteotómiát
fúróval történt bejelölés után csontfűrésszel és finom vésőkkel végezzük. Ha nagymértékű
átpozícionálást végzünk, akkor szükség lehet egyes izmok átvágására és/vagy tapadásának
áthelyezésére a recidiva elkerülése érdekében. Fontos, hogy a mobilizálás után maradjon
elegendő lágyrész-összeköttetés, különben a csont necrotizál az elégtelen vérellátás miatt.
A műtét szövődményei lehetnek: recidiva, idegsérülés (n. alv. inf.), fertőzés (ostitis,
osteomyelitis),
asepticus
csontnecrosis,
fogsérülés
(direkt
gyökérsérülés,
szenzibilitássvesztés, fogelhalás), temporomandibularis ízületi dysfunctio, a rágóerő
csökkenése.
Az elvégzett műtétek történhetnek az arcközépen (maxillán), a mandibulán, valamint
lágyrészek műtétei közül a nyelven (nyelvkisebbítés – rendkívül fontos).
Az arcközépen elvégzett műtétek lehetnek:
• corticotomia (Köle): nem tipikusan osteotomia (nem vágjuk szét a teljes csontot, csak a
corticalist bemetszük, ez megkönnyíti a fogszabályozó kezelést, amely ezáltal
gyorsabb és fájdalom-mentesebb lesz. A frontalis területek nem mutatnak itt normális
occlusios viszonyokat, a premok és molarisok normoocclusioban vannak
(dentoalveolaris eltérés), ilyenkor a fronti területen a corticalist mind palatinalisan,
mind labialisan interdentalisan átvágjuk a foggyökerek csúcsáig– az ábra szerint.
spatium
temporalis
superficial spatium temporalis
profunda
spatium submasseterica
• elülső szegment osteotomia (Köle): abban az esetben alkalmazzuk, ha a maxillának a
frontalis területe prognath helyzetű, ilyenkor a molaris területen normoocclusio
spatium pterygomandulare
látható. Először a palatinalis nyálkahártyát hídlebenyszerűen felpreparáljuk. Ekkor a
maxillán az 5-ös (könyv: 4es) fog vonalában egy metszést ejtünk, ezen fog
szélességében eltávolítjuk az orralapig a csontot, utána hátravisszük a protrudált részt,
melynek vérellátását az ajkon, orralapon keresztülfutó erek biztosítják. 24 órán belül a
vérellátási zavar helyreáll normál esetben.
• hátsó szegment osteotomia (Schuchardt): olyan nyitott harapásos esetekben
alkalmazható, melynek oka a felső molaris területen lévő szegment verticalis
spatium praevertebrale
​spatium retro- vagy
túldimenzionáltparapharyngeal
állapota. Lehet egyoldali vagy kétoldali (gyakrabban egyoldali –
könyv szerint nem…). Ilyenkor a hátsó szegmenset mobilizáljuk, a maxilla térbeli
billentése lehetséges ezáltal (előre és felfelé). Kivitelezés történhet alagúttechnikával
is: a nyálkahártya folytonossága ilyen esetben megmarad, biztosítva a csont
vérellátását.
• Le Fort 1 osteotomia: minden irányú térbeli mozgathatóságot biztosító műtét,
hypoplasiás és retrognath helyzetű maxilla esetében alkalmazható eljárás. (Relatív
mandibula prognathia van ilyenkor – a maxilla helyzete miatt).
A molaris régiótól az ellenoldali molarisokig a vestibularis áthajlásban ejtett
metszésből feltárjuk a maxilla teljes elülső felszínét, az apertura piriformisban
leválasztjuk az orr nyálkahártyáját az orrüreg aljáról, lateralis faláról és a septumról.
Ekkor a maxillát az orralap magasságában, a processus alveolarisok felett, a sinus
maxillaris alapjánál átvágjuk, a fogak beidegzését meghagyva. Ekkor a mobilizálandó
segmentet csak a vékony hátsó fal köti össze a cranialis résszel, amit az orrüregbe
vezetett specialis fogóval letörünk (down fracture). Ezután mozgatható a maxilla
előre. Magasságát tekintve lehet mély vagy magas Le Fort 1 osteotomia, mély, amikor
az orralap magasságában történik a beavatkozás, magas, amikor az apertura piriformis
legmagasabb pontján metszünk, ezzel az orr esztétikáját is nagyban tudjuk
befolyásolni. A normál occlusios viszony beállítása után fent lemezekkel és
csavarokkal rögzítjük. Az intermaxillaris fixatiot 3-4 hétig tartjuk fent. A műtét
előkészítésében és a műtét után orthodontus kolléga segítsége szükséges, mert
ilyenkor nagy lehet a recidiva veszélye, utókezelés szükséges.
Mandibulán végzett műtétek
• Ramus sagittalis osteotomia (Obwegeser-Dal Pont): a mandibula ramuson végzett
beavatkozások nagyon optimalisak, hiszen van széles kerülete, térbeli mozgást
lehetővé tesz, mozgatás után is biztosítható a csontgyógyulás a széles csontfelület
miatt. Obwegeser: két horizontalis metszésről van szó, az ér-és idegképletek (n., a., v.
alveolaris inferior) mind a mobil alsó részben vannak. A belső ramus sagittalis
metszést emiatt a lingula felett kell elvégezni. A buccalis, külső metszést mélyebben
kell vezetni. Dal Pont féle módosítás: a buccalis oldalon a hatos és hetes fog közötti
területen végez egy verticalis metszést, majd egy sagittalis metszést a lingula fölött,
ezt köti össze – így nagyobb az összefekvő csontfelszínek nagysága. A megváltozott
pozitúra miatt lehetséges az ér-idegképletek nyomás alá helyeződése.
• Dingmann féle corpusműtét: akkor végezzük ezt, amikor a molaris terület normális, az
angulus megfelelő helyzetű, a premolaris-frontalis terület problémás, ilyenkor a
második molarist átmetsszük, eltávolítjuk az általa meghatározott csontrészt,
kipreparálva az ér-ideg köteget (CT felvétel szükséges). Így egy fognyival hátrébb
tudjuk helyezni a macrognáth mandibulát. A modellműtét megmutatja, hogy elegendőe az az egy fognyi hely a probléma megoldására. Rögzítés, intermaxillaris fixatio
szükséges, kb. 5 hétig.
• Gattinger féle módosított corpusműtét: szélesítette a metszésvonalat, két helyen vág ki
corticalist: buccalis oldalon a molaris terület hátsó harmadában, valamint a belső
felszínen a hatos vonalában. Ez valamivel nagyobb mozgást tesz lehetővé.
Biztonságosabb módszer: csak a corticalist szedjük ki, a spongiosát nem bántjuk –
ezután egy fogszabályozó-készülékrendszerrel ezt tudjuk mozgatni (ilyen esetben a
fogak rögzítettsége erősebb, mint a spongiosáé, így a fogak mozgásával a csont is
mozdulni fog). Szésesebben összefekvő terület esetén kisebb az ál-ízület
kialakulásának esélye, jobb a gyógyulás.
• Elülső segment osteotomia (Hofer): ha protrudált formában állnak az alsó frontok,
ilyenkor hátra lehet buktatni a fronti régiót. A négyes-ötös közötti 2 verticalis
metszésből, valamint az ezeket összekötő sagittalis metszésből mobilizálható a
mandibula elülső segmentje. A molarisok és az ötös ilyenkor normoocclusioban kell,
hogy legyen. Lemez, csavar rögzíti.
• Állcsúcsplasztika: esztétikai műtét, nagyon prominens, vagy épp nagyon lecsapott áll
esetében alkalmazzuk. Prominens állcsúcs esetén eltávolítunk egy rész, majd
megfelelő helyzetben rögzítjük. 18 éves kor után végezhető. Nagyon lecsapott áll
esetén a mobilizált részt előrehelyezzük, csontpótlóval szükség esetén kipótolható a
terület (vagy autológ csonttal – csípőcsontból).
Nyelvkisebbítő műtét: lágyrészműtét, különböző műtéti technikák vannak az érzészavar
kialakulásának megakadályozására. Recidiva kialakulásának megakadályozására is alkalmas
lehet bizonyos esetekben, pl.: mandibula prognathia esetén lehet az oka a nagy nyelv, műtét
után nyelvműtét nélkül recidiva várható.
19. Nyálmirigyek gyulladásos megbetegedései
Obstruktív megbetegedések esetén 85%-ban a submandibularis mirigy érintett. Az obstruktív
megbetegedések között 4 nagy okot sorolunk fel: nyálkövesség (90%-ban), éles kanyarulat a
kivezetőcsövön, spinchterszerű elváltozás, intraluminaris hegképződés.
Mucocele: kis nyálmirigyek retenciós cystája. Kb. 800.000 kis nyálmirigyünk van, ráharapás,
égés, trauma hatására a kivezetőcső hegesedik, elzárja az utat a termelődött nyáltól. A
felszínhez való közelségétől függően lehet nagyon áttűnő, vagy lehet mélyebb is. Eltávolítása
javasolt, mindenképp egészben (in toto exstirpatio)! Rutin szájsebészeti eljárás.
Ranula: sublingualis mirigy-kivezetőcsövek traumájából ered, nagyobb, mint a mucocele. A
sublingualis nyálmirigynek a Warton vezetéken kívül még van 10-12 járulékos kivezetőcsöve
a szájfenékre, ezek egyike tud ételbeékelődés, baterialis fertőzés, trauma miatt elzáródni,
ilyenkor jön létre. Általában kékes-lilás elváltozás. Két változata ismert: egyszerű ranula
(izom feletti „kis bogyó”), homokóraszerű ranula (egyik része a szájüreg felé néz, a másik
fele átfúrva magát a szájfenék mylohyoideus rétegén ott is duzzanatot képez. Ez a fajta
elváltozás súlyos esetben a beteget meg tudja fojtani.) Kezelése: nem in toto eltávolítás (mert
egyrészt sok anatómiai képletet érinthet az elváltozás, másrészt nem akarjuk mucosa nélkül
hagyni azt a területet), emiatt marsuplianizációt (?) végzünk ilyen esetekben: lyukat ütünk a
ranulán (rétegei: oralis mucosa, ranula cysta fal) – meg kell akadályozni, hogy a két réteg újra
egyesüljön. Ezt úgy tudjuk megoldani, hogy körben rengeteg öltéssel levarrjuk a lyuk szélét,
így a folyadék ürülni tud, a cystaüreg így szűkül, majd megszűnik.
Gyulladások: sokszor obstrukcióhoz társulnak, a nyálfolyás mértékének csökkenése is
hajlamosít gyulladásra. Bacik közül a Staphylococcus aureus szerepel kóroki tényezőként
(normálisan is kolonizálja az oreficium környékét). Vírusos betegségek közül a mumps a
legismertebb (parotidis epidemica), a 6-8 éves korosztályra jellemző megbetegedés, általában
gyerekekben szövődménymentesen gyógyul. 2 hét lappangás után 5-10 napig kétoldali
parotisduzzanat, láz, általános rossz közérzet jellemzi. Felnőttkorban gyakori szövődmény az
orchitis, petefészekgyulladás, meningitis, pancreatitis.
Nekrotizáló syalomethaplasia: a palatum infarctusa után következik be.
Tumorok: minél kisebb a nyálmirigy, annál ritkábban van benne tumor, de ha van, akkor az
valószínűbben rosszindulatú. Parotisban gyakori a pleiomorph adenoma és a Wartin-tumor.
Diagnosztika:
Nyálkő esetén mindig étkezéssel kapcsolatos panaszok vannak jelen. Mirigy érintése:
fájdalmasság, ürül-e valami belőle (carunculán, oreficium környékén), nyál mennyiségének,
minőségének ellenőrzése, többi nyálmirigy megnézése. Tapintás fontos, a kő sokszor
érezhető. OP vagy ráharapásos rtg. kő esetén egyértelmű diagnózist ad.
Nyálkövek eltávolítása endoscoppal vagy endoscop nélkül történhet. Endoscop nélkül:
nyálmirigy kivezetőcsövének lezárása egy öltéssel, bemetszést ejtünk a nyálkahártyán, majd a
Wharton-vezetéken, kipöcköljük a követ, drenáljuk a szájfeneket (hogy a vezeték
meggyógyulhasson, mielőtt záródik felette a nyálkahártya), majd eltávolítjuk a proximalis
öltést.
Intraductalis lavage: nem konzervatív beavatkozás, papilla megtágítása/rámetszése után
intravénás szárnyastű csövével a Wharton-vezetékbe menve dezinficiensekkel feltöltjük
(kristályos penicillin, itt: betadine), az átöblítés után rányomva kijöhet a cucc.
Fizikalis vizsgálat, anamnézisfelvétel az elsődleges. Amennyiben étkezéssel összefüggő
panasz, nyálmirigyekre lokalizálódó panasz merül fel, és fizikalis vizsgálatnál láthatóan nem
ürül a nyál, előredomborodik a szájfenék, akkor rtg-t kérünk. UH: noninvaziv, gyors,
informativ. Pozitív anamnézis, negatív OP, negatív UH és ismételt UH esetén CT, MR,
FNAB.
20. Dento-alveolaris és maxillo-faciális gyulladások differenciáldiagnosztikája
A fertőzések differenciálásának első szintje: el kell dönteni, hogy odontogén vagy nem
odontogén eredetű-e. Nem odontogén fertőzés lehet: lymphadenitis, mandibula törésvonalfertőződés, sérülésekhez kapcsolódó sebfertőzés, tumor vagy idegentest okozta fertőzés, bőrvagy nyálkahártya-fertőzések (furunculus, herpes, aphta stb), stb. – a fogaktól mindig
független.
Odontogén fertőzések a fogakhoz kötődnek, jellegzetes flóra mutatható ki, széles skálán
mozognak súlyosságot tekintve.
Az odontogén infectiok okai lehetnek:
- caries következtében kialakult periapicalis periodontitis
- parodontológiai betegségek
- postextractios fertőzések
- pericoronitis – főleg a bölcsességfogakra, valamint az alsó molarisokra jellemző.
- fertőzött cysta
A fertőzés terjedése, időrendisége:
1. Pulpa hyperaemia: bakterialis invázió miatt alakul ki, a fog vitális, a folyamat
reverzibilis, hidegérzékenység tapasztalható.
2. Irreverz pulpitis: a caries miatt a baktériumok penetrálnak a mélybe. Ebben az esetben
él a fog, a folyamat azonban irreverzibilis, a fog hidegre fokozottan érzékeny,
kopogtatási érzékenység nincs.
3. Pulpa gangraena: a fog avitálissá válik, hidegre, kopogtatásra sem érzékeny.
4. Periodontitis: a gyulladás továbbterjedve már eléri a gyökérhártyát, hidegérzékenység
nincs, a parodontalis rostok érintettsége miatt azonban kopogtatásra extrém módon
reagál. A folyamatnak ennél a pontnál már van röntgen jele, a röntgenen a
gyökérhártyarés kiszélesedése látható (radiolucens felritkulás, krónikus esetnél!).
Általános tünetei nincsenek a betegségnek. A fognak ráharapási érzékenysége van, a
beteg a fogat hosszabbnak érzi. Acut és chronikus formája van, krónikus eset gyakran
mellékleletként derül ki, sokszor granuloma, fistulaképződés kíséri (lehet intra-és
extraoralis is!).
5. Periostitis: látható klinikai jelei vannak (duzzanat a fej területén, feszülő vörös
bőr,esetleg beszűkült szemrés, vagy megnagyobbodott ajkak, intraoralisan kemény
duzzanat, általános tünetek is megjelennek (láz, gyengeség, pulzáló fájdalom a feszülő
periosteum miatt, alvászavar, stb.). Gyakrabban van periostitis felső fogak esetén,
mivel a maxilla spongiosusabb csontszerkezetét könnyebben áttöri a gyulladás.
Terápia: láz és fájdalomcsillapítás, antibiotikum, párakötés. Ha beolvad a folyamat
tályoggá alakul, mely fluktuál, ezt már incindálni lehet.
6. Osteomyelitis: inkább a mandibulára jellemző a kemény corticalis csont miatt, lehet
acut (ritkább – erős fájdalom, extra és intraoralis duzzanat jellemzi, piros, duzzadt az
íny, pus ürül a fog mellett, rtg. jel alig van, therápia gyógyszeres), vagy krónikus
(jellegzetes röntgenképe a sequesterképződés, ami necrotikus fertőzött csontnak felel
meg, a szervezet védekezésétől izolált, ezért az antibiotikus kúra hatástalan, terápia
emiatt sebészi).
7. Tályog: beolvadt folyamat, tipikus jele a vestibularis áthajlásban (lehet palatinálisan is)
tapintható fluktuáló duzzanat. Incindálni lehet.
8. Phlegmone /cellulitis: nagyon ritkán alakul ki. Kialakulás okai: streptococcus béta
haemolyticus jelenléte (hyaluronsavat termel, kötőszöveti mátrixot oldani képes, ezért
tud lap szerint terjedni), immundeficiens állapot/rossz körülmények, spatiumok
közelsége (spatiumokat itt tudni kell!!!!) Különbség a tályog és a phlegmone között: a
tályog puha, beolvadt, fluktuáló duzzanat, míg a phlegmone lap szerint terjedő,
nagyon kemény (deszkakemény) duzzanat, a gyulladás összes jelével (bőr vörös,
fájdalmas), magas láz, elesettség jellemzi. Szövődmény: kezeletlen, gyorsan
progrediáló esetben elérheti a lateralis pharyngealis, vagy retropharyngealis
spatiumokat, leterjedhet a mediastinumba is, intenzív ellátást igényel, akár halálhoz is
vezethet.
21. Protetikai előkészítő műtétek
A preprotetikai sebészetre azért van szükség, mert az életkorral alapból is jár egy
csontlebontódás, mely lehet lényegesen gyorsabb, rapidabb is, főleg (juvenilis) parodontitis
esetén, vagy traumatikus extrakciók miatt, vagy általános betegségekhez kötődve. Ez azért
gond, mert sok esetben a készülő fogsor rögzítettségét nem lehet biztosítani.
Normál állcsont esetében magas a corpus, extrakció után a processus alveolaris és a csont
inaktívvá válik, megkezdődik a lebontódás.
Diagnosztika: klinikai vizsgálat – megtekintés, tapintás, tanulmányi minta (statikus),
nyálkahártya és lágyszöveti felszínek területének vizsgálata (dinamikus vizsgálatok).
Röntgenvizsgálat: az esetek nagy részében szükséges, főleg, ha sebészeti beavatkozást
tervezünk. Ez általában OP-t jelent. Fontos megfigyelni, hogy vannak-e betört gyökerek,
cystosus elváltozások, daganatos elváltozások, sequesteres csontléziók, stb. Röntgenen meg
kell határozni mandibula esetében a n. alveolaris inferior csatornájának helyzetét, illetve a n.
mentalis kilépési pontját (sokszor ez magasabbra helyeződik, emiatt fogsorviseléskor
fájdalom jelentkezik). Maxilla esetében értékelni kell a sinus maxillaris, az orralap, orrüreg
területét.
A lebontódás egy relatív mandibula prognáth állapottal jár, azért, mert a maxilla
csontszerkezete puhább, nincs olyan kemény csontlemeze, így a processus alveolarissal
együtt a palatinalis csont is lebontódik, emiatt a maxilla retrognath helyzetűvé válik.
Az esetek jelentős részében emiatt szükség volna sebészeti beavatkozásra, de ez ritkán valósul
meg.
Az első dolog, ami a sebészet tárgykörébe tartozik, és összefügg a protetikai ellátással, az
maga a fogeltávolítás. Itt nagyon fontos a korrekt fogeltávolítási technika, hiszen a processus
alveolaris betörése területveszteséget fog eredményezni, gyorsítja a lebontódás. A gingiva
beszakadása is ugyanilyen következményekkel jár (vérellátás romlása miatt, fertőzésveszély
növekedése miatt). Az atrophia mértékének csökkentésére kompressziót kell kifejteni az
extrakciós sebre, így a gingivaszéleket közelítjük egymáshoz. Sorozatextrakcióknál érdemes
suturázni. Előre gondolkodva fel lehetne tölteni a processus alveolarist resorbeálódó vagy
nem resorbeálódó csontpótlóval vagy csonttal. Ha implantációs fogpótlás fog készülni, akkor
ezt mindenképp érdemes megtenni.
Minor sebészeti beavatkozások manifeszt atrófiás esetekben:
- csontkorrekció (alveoluskorrekció): alapszinten is elvégezhető, éles szélek,
csontkinövések, élek eltávolítása, amik fogsorviselés szempontjából kedvezőtlenek.
Ilyenek: torusok, linea mylohyoidea, spina mentalis posterior eltávolítása, spina
nasalis anterior lesimítása
- lágyszöveti korrekciók: frenulectomia, csontmag nélküli mozgó fibrosus szövetek
eltávolítása, fibromaszerű képletek (granuloma fissuratum pl.) eltávolítása, palatinalis
papillomatosis (korábbi fogsor gombás fertőzése miatt alakul ki a fibrosus
szövetszaporulat)
- relatív és abszolút augmentáció: volumennövelést jelent, relatív esetben a csontot nem
érintjük, hanem a környező lágyrészek fekvését, tapadását megváltoztatva biztosítunk
nagyobb helyet a fogsor behelyezésének. Az abszolút augmentáció (és más
komolyabb sebészeti beavatkozás) első, nem sebészeti lépése a lemezkészítés. Ez
azért kell, hogy intraoralisan behelyezve a megváltozott helyzetű szöveteket a helyén
tudjuk tartani. A mandibulán vagy a maxillán rögzítjük 5-6 napig, 15-18 mm-es befúrt
csavarokkal, vagy circumferentialis módon a mandibulához 1-2 hétig, ez csökkenti a
recidiva kialakulásának veszélyét.
Komolyabb sebészi beavatkozások:
- submucosus vestibulumplasztika: mindkét állcsonton elvégezhető alagútpreparálás, a
lágyrészek és a csont között. Az így kialakult üreg feltölthető saját csonttal, vagy
csontpótló anyaggal. Mandibulán: 2 vertikalis metszést ejtünk, olyan helyen, ahol
láthatóvá tudjuk tenni a n. mentalist, ezt elkerülve választjuk el a lágyszöveteket a
csonttól, majd a képződött járatot töltjük ki a választott anyaggal, majd zárjuk a
metszésvonalat. 3-4 hónap után lehetséges a fogpótló kezelések megkezdése.
- Nyílt vestibulumplasztika: a relatív augmentációk közé sorolható beavatkozás. Két
formája van: epithelium vagy nyálkahártya felhasználása nélküli (mandibulán
alkalmazott interforaminalisan), epithelium vagy mucosa borítás felhasználásával. A
nyálkahártyapótlás nélküli verzió lényege az, hogy úgy kapunk fix nyálkahártyát, ha
az ajak felületének fix nyálkahártyáját átmetszük, felemeljül, a periosteumot egy
másik ponton átvágjuk, ami be fog hámosodni, így a vestibulum területét növelni
tudjuk. Nyálkahártyás verziónál a mucosát-submucosát interforaminalisan
lepreparáljuk, a peristeum a csonton marad. Erre a területre vagy félvastag bőrt vagy a
bucca nyálkahártyájából vett nyálkahártyát fektetünk, majd besuturázzuk. Erre lehet
utána lemezt helyezni, ez védi és kontaktusba hozza a szöveteket. Ez 1 hét után
eltávolítható.
- Tuberoplasztika: maxilla atrófiás eseteiben. Cél, hogy retenciós felszínt képezzünk a
processus pterygoideus alsó harmadának mobilizálásával, áthelyezésével, amivel egy
olyan területet alakítunk ki, ahová beterjeszthető lesz a fogsor hátsó széle.
- Szájfenékmélyítő műtét: mandibulán alkalmazandó beavatkozás, a m. mylohyoideus
lepreparálása, lefelé húzása után a linea mylohyoidea lefrézelése történik, így
paralingualisan bevezethetővé válik a fogsor. Extraoralis rögzítést alkalmazunk
(lemezzel circumferentialisan, vagy a bőrhöz kikötve). A periosteumot minél nagyobb
területen meg kell hagyni a csonton.
Abszolút augmentációk:
Ténylegesen augmentálunk, nemcsak területet nyerünk ezekkel a beavatkozásokkal. Ilyenkor
minden esetben alkalmazunk csontpótló anyagokat vagy saját csontot. Pótlás lehet autogén
csont (saját csont, extra- vagy intraoralis csontvételből), allogén anyag (cadaverből,
dezantigenizált, demineralizált csont felhasználása), xenoplasztikus anyagok (általában bovin
eredetű anyagok), alloplasztikus anyagok (szintetikus anyagok, nyugodtan alkalmazhatóak,
térkitöltő funkciójuk van, a képződő csontnak biztosítanak helyet. Lehet hydroxiapatit, Cafoszfát, stb.)
Eljárások:
- verticalis osteotomia: lingualis és buccalis oldal között a mandibulán végzett
beavatkozás. Kettévágják a mandibulát, majd megemelik, így magasabb lesz, mint
korábban volt. Lehet saját csonttal feltölteni a két rész közötti űrt. Később lehet
plasztikával fix nyálkahártyát teremteni úgy, hogy a submucosát egy bizonyos
területről kipreparálják (periosteum és nyálkahártya együtt hoz létre fix nyálkahártyát,
ha közötte submucosa is van, akkor nem lesz fix..).
- horizontalis osteotomia: szendvicsplasztikának is hívják, interforaminalisan lehet
elvégezni, a nyálkahártyát-periosteoumot különböző magasságokban metsszük át, a
beültetett csontrész vagy csontpótló anyag (inkább blokkanyagból) fedése
periosteummal történik.
- onlay plasztika: nyálkahártyát lepreparáljuk a csontról, majd (leginkább) felülre, a
gerincélre csípőcsontból kivett corticalisból patkóra formált csontot helyezünk, amit
csavarokkal rögzíthetünk (nem kell a circumferentialis drótligatúra).
- interpoziciós csontplasztika (patkó osteotomia): Le Fort 1 szerű osteotomia a maxillán,
az orralap területét és a sinus maxillaris alsó falát bontjuk le, a nyálkahártya marad
rajta, az osteotomiának megfelelő részen csonttal pótlunk, majd azt rögzítjük lemez és
csavarok segítségével
- sinus elevatio: implantálás előtt van rá szükség, csontablak készítése után a sinus
nyálkahártyáját felfelé preparáljuk, alá helyezzük be a csontot, vagy csontpótló
anyagot.
Postop. fázis: a szövődmények elkerülésére széles spektrumú antibiotikus védelmet
biztosítunk (Dalacin), folyékony diétán tartjuk a beteget, az oralis szájhigiénére fokozott
figyelmet fordítunk, minél gyorsabb rehabilitációra törekszünk. A lágyrészek gyógyulása
után megkezdhető a fogpótlás készítése.
Komplikációk: idegsérülés (n. alv. inf, n. mentalis), csonttörés (atrófiás csontozat miatt),
infectio veszélye (csont és lágyszövet mozgatás, a beültetett csont érzékeny az infectiora),
vérzés, beültetett csont elvesztése.
6-13. ábra Partsch I. műtét:
cystostomia
22. Szájzárak differenciál diagnosztikája
23. A dentoalveolaris kórképek röntgen-diagnosztikája
A dentoalveolaris gyulladásos kórképek a pulpa hyperaemiánál indulnak
1. Pulpa hyperaemia: bakterialis invázió miatt alakul ki, a fog vitális, a folyamat
reverzibilis, hidegérzékenység tapasztalható, a folyamatnak röntgenjele nincs
2. Irreverz pulpitis: a caries miatt a baktériumok penetrálnak a mélybe. Ebben az esetben
él a fog, a folyamat azonban irreverzibilis, a fog hidegre fokozottan érzékeny,
kopogtatási érzékenység nincs. Röntgenjel itt sem látható.
3. Pulpa gangraena: a fog avitálissá válik, hidegre, kopogtatásra sem érzékeny. Rtg. jele
nincs.
4. Periodontitis: a gyulladás továbbterjedve már eléri a gyökérhártyát, hidegérzékenység
nincs, a parodontalis rostok érintettsége miatt azonban kopogtatásra extrém módon
reagál. A folyamatnak ennél a pontnál már van röntgen jele, a röntgenen a
gyökérhártyarés kiszélesedése látható (radiolucens felritkulás, krónikus esetnél!). Acut
esetben még nem telik el elég idő a röntgentünetek kialakulásához. Általános tünetei
nincsenek a betegségnek. A fognak ráharapási érzékenysége van, a beteg a fogat
hosszabbnak érzi. Acut és chronikus formája van, krónikus eset gyakran
mellékleletként derül ki, sokszor granuloma, fistulaképződés kíséri (lehet intra-és
extraoralis is!). Itt három irányba mehet a röntgendiagnosztika: abscessus, cysta,
granuloma. Ezeket a röntgenképen csak korlátozottan tudjuk elkülöníteni. A
periapicalis abscessusnál a gyökércsúcs körül elmosódott határú diffúz csontfelritkulás
látszik. Granuloma periapicale röntgenképe: a gyökércsúcs felett körben osteolytikus
terület látható, a periodontalis membrán ezen a részen teljesen eltűnik. A cysták jóval
szabályosabb szerkezetű, átmetszetben (röntgenképen) szabályos kerek képletek.
5. Periostitis: látható klinikai jelei vannak (duzzanat a fej területén, feszülő vörös bőr,
esetleg beszűkült szemrés, vagy megnagyobbodott ajkak, intraoralisan kemény
duzzanat), általános tünetek is megjelennek (láz, gyengeség, pulzáló fájdalom a
feszülő periosteum miatt, alvászavar, stb.). A röntgendiagnosztika ebben az esetben
nem túl specifikus, megállapítható, hogy melyik fogból indult ki a gyulladás (általában
súlyosan károsodott fog, kiszélesedett gyökérhártyaréssel, felritkulással). A
periostitisnél a klinikai képnek van nagyobb jelentősége, röntgen alapján nem állítható
fel egyértelmű diagnózis. Gyakrabban van periostitis felső fogak esetén, mivel a
maxilla spongiosusabb csontszerkezetét könnyebben áttöri a gyulladás. Terápia: láz és
fájdalomcsillapítás, antibiotikum, párakötés. Ha beolvad a folyamat tályoggá alakul,
mely fluktuál, ezt már incindálni lehet.
6. Osteomyelitis: inkább a mandibulára jellemző a kemény corticalis csont miatt, lehet
acut (ritkább – erős fájdalom, extra és intraoralis duzzanat jellemzi, piros, duzzadt az
íny, pus ürül a fog mellett, rtg. jel alig van, therápia gyógyszeres), vagy krónikus
(jellegzetes röntgenképe a sequesterképződés, ami necrotikus fertőzött csontnak felel
meg, a szervezet védekezésétől izolált, ezért az antibiotikus kúra hatástalan, terápia
emiatt sebészi). Sequesterek kialakulása: először gyökércsúcsi felritkulás látszik,
ezeket ép spongiosa választja el egymástól, később a ritkulások nagyobbodnak,
összefolynak, a csontgerendák elmosódnak, míg végül kialakul a jellegzetes
sequesteres kép: az elhalt csontszigeteket sötét, szabálytalan, zegzugos szegély veszi
körül.
.
7. Phlegmone /cellulitis: nagyon ritkán alakul ki. Kialakulás okai: streptococcus béta
haemolyticus jelenléte (hyaluronsavat termel, kötőszöveti mátrixot oldani képes, ezért
tud lap szerint terjedni), immundeficiens állapot/rossz körülmények, spatiumok
közelsége (spatiumokat itt tudni kell!!!!) Különbség a tályog és a phlegmone között: a
tályog puha, beolvadt, fluktuáló duzzanat, míg a phlegmone lap szerint terjedő,
nagyon kemény (deszkakemény) duzzanat, a gyulladás összes jelével (bőr vörös,
fájdalmas), magas láz, elesettség jellemzi. Szövődmény: kezeletlen, gyorsan
progrediáló esetben elérheti a lateralis pharyngealis, vagy retropharyngealis
spatiumokat, leterjedhet a mediastinumba is, intenzív ellátást igényel, akár halálhoz is
vezethet. Ennek sincs kifejezetten a phlegmonera utaló röntgenjele, súlyosan destruált
fog látható a röntgenen.
24. Az implantáció sebészi vonatkozásai
25. Abscessusok. Gyulladt terület infiltrációs érzéstelenítése. A tályogmegnyitás
szabályai
A gyulladás beolvadásakor keletkezik az abscessus. Ha nem olvad be, és a lágyrészek között
terjed tova a fertőzés, akkor beszélünk phlegmoneről (cellulitisről).
Abscessus
Kialakulás: leglényegesebb, hogy hol van a gyulladás felett a legvékonyabb csont, illetve
hogy az apex és a perforatiohoz képest az izomtapadás hol helyezkedik el. A csontvastagság
azért fontos, mert ebben az irányban, a legkisebb ellenállás irányába indul el a gyulladás. Ez
általában labialis oldalon található, de előfordul az oldalsó metszők esetében a palatinalis
irányban való áttörés is előfordulhat, palatinalis gyökerek esetében. Az izomtapadáshoz való
viszony: ha a gyulladás az izomtapadás alatt töri át a csontot, akkor a vestibulumban alakul ki
a tályog. Ha az izomtapadás felett töri át a corticalist, akkor inkább extraoralisan lehet a
tályogot tapintani, különböző spatiumokban fog a folyamat továbbterjedni. Ha nem olvad be,
akkor alakul ki a phlegmone.
Maxilla: általában vestibularis tályog alakul ki, incindálás, fogeltávolítás a therápia. Néha
palatinalisan alakul ki a tályog. ha az izomtapadás felett tör át, akkor a buccalis spatiumba
kerül a gyulladás, ez extraoralisan érhető el inkább. Előfordulhat extra hosszú szemfog
esetében, az izomtapadás feletti kitörés esetén, hogy a gyulladás az infraorbitalis spatiumba
kerül, és súlyos kórképet okoz.
Mandibula: a frontfogak és a premok általában vestibularis tályogot okoznak, az áthajlás
kitöltött. Molarisoknál gyakran lingualisan törnek át (7-esek, 8-asok szinte mindig), innen
kerülhetnek a spatium pterygomandibulareba, vagy a sublingualis (izomtapadás felett, a nyelv
elemelkedett), submandibularis spatiumokba.
Diagnosis: klinikai kép, radiológia segíthet. A vestibulum az esetek nagy részében kitöltött, a
tályog fluktuál, a gyulladás összes tünetével (gingiva is duzzadt, piros, fáj). Lehetnek
általános tünetek, de nem kötelezőek (láz, nycs. gyulladás, emelkedett fehérvérsejtszám).
Röntgenen a periapikalis lézio látható radiolucencia formájában. Tályog therápia: incindálás,
drenálás, ha lehet, akkor fogeltávolítás. Trismus esetén nem javallt a fogeltávolítás, előbb
incindálás (áthajlásban, legnagyobb domborulat felett, anatómiai képletekre ügyelve,
palatinalisan saggitalis irányban, ide drain nem mindig tehető, általában nem is kell)
drenálás, ha lejjebb megy a gyulladás, akkor kezelhető a fog. Antibiotikumot kell adni a
betegnek.
Incisio
Érintse a nyálkahártyát és egy picit a submucosát, ügyelve az anatómiai képletekre. Lehetőleg
a legpuhább pontján, extraorális incisiónál a legalsó pontján történjen a rámetszés,
leggyakrabban horizontálisan, 3-4-5 mm mélyen, majd utána tompa eszközzel (Peán, tűfogó,
csipesz) a szöveteket szekcionáljuk (ér-, idegképletek védelme), drain behelyezése. Drain:
steril gumi, szilikoncső, gézalapú drainek (jodoformos – nem kell varrni, fertőtlenít).
Intraorális incisiok nagy része elvégezhető a rendelőben, az extraorálisok nem.
Mikrobiológiai leoltás fontos!
Incisio lépései:
- érzéstelenítés
- terimére rámetszés
- szövetek szekcionálása
- drenálás
2 kérdést mindenképpen feltenni betegnek:
- légút átjárható-e?
- nyelni tud-e?
Ha bármelyikre nem a válasz, fel kell venni osztályra
Milyen ab?
- penicillin+clavulánsav + klion
A gyulladt szövetek érzéstelenítésére vonatkozó szabályok:
Azért különbözik a gyulladt szövetek érzéstelenítése a normál szövetekétől, mert:
- fokozott a vascularizáció: a gyulladt szövetek hyperaemiája miatt az érzéstelenítő
gyorsabban eliminálódik, csökken a hatástartama. Emiatt nagyobb adagot kell adni.
- a pH-viszonyok megváltozása miatt (savas irányba tolódik) csökken az érzéstelenítő szabad,
töltés nélküli bázisának (BN) koncentrációját. Mivel ez a lipofil bázis felelős a
hüvelyeken (endo-perineurium, myelinhüvelyen) való áthatolásért, ezért kisebb lesz az
axonok közelében lévő koncentráció. Ez is az adag növelésével ellensúlyozható.
- a gyulladt szövetek ödémásak, ami akadályozza az érzéstelenítő diffundálását, kevesebb
anyag képes depót képezni a feszülés miatt. Ezt a vezetéses érzéstelenítés alkalmazásával
lehet kiküszöbölni.
- lágyrész abscessus alakulhat ki: alapszabály, hogy tályogba sohasem szúrunk, ugyanis az
áttöri a lobgátat, és a fertőzés továbbterjedését eredményezi. Emiatt, ha megoldható,
inkább vezetésés érzéstelenítést alkalmazzunk, ha nem megoldható, akkor a tályog
környezetének terminális érzéstelenítését végezzük el submucosus (periinfiltrációs), vagy
a tályoghoz közeli intramucosus érzéstelenítéssel. Ilyenkor a tályog elé, fölé, és mögé is
deponálnunk kell érzéstelenítő oldatot, nagyon lassan, kis nyomással.
Gyulladt szövetek esetén alkalmazhatunk savas közgben jobban penetrálni képes érzéstelenítő
oldatot is (pl. ultracaint), amivel szintén segíthetjük a gyulladt szövet lokális
érzéstelenítésének kivitelezését.
26. Archasadékok és koplex ellátásuk
27. Nyálmirigyek vizsgáló eljárásai
Mindenekelőtt az anamnesis és a klinikai vizsgálat jelentőségére kívánjuk felhívni a
figyelmet. Az ezek alapján kapott információ más betegség esetén is fontos, de a
nyálmirigyek kóros állapotainak felismerésében néha döntő jelentősége van, egyéb
vizsgálatot elkerülhetővé, sőt feleslegessé tehet. Az anamnesisből megállapítható pl. a
sialolithiasis (étkezéssel kapcsolatos duzzanat), a nyálkövességet kísérő gyulladásos
tünetekből az, hogy azok akut vagy krónikus jellegűek-e? Ez már elég lehet a diagnózis
felállításához, annak pontossá tételéhez viszont sialographia szükséges (nem kívánunk
beszélni a rutin jellegű röntgenfelvételekről, mint az „üres" felvételek, ráharapásos felvételek
stb.), így megállapítható a kő vagy a kövek nagysága, száma, helyzete és a nyálmirigy
morfológiai állapota is. Ebben az esetben a sialokémiai vizsgálatokra nincs szükség, sőt az
izotópos vizsgálatra sem, csak akkor ha a nyálmirigy funkcionális állapotára vagyunk
kíváncsiak. A továbbiakban ezeknek a vizsgálatoknak a lényegét kívánjuk összefoglalni.
Sialographia. A nagy nyálmirigyeknek kontrasztanyaggal, retrográd úton való feltöltéses
röntgenvizsgálata. A Stenon- vagy Wharton-vezetékbe műanyag vagy fémkatétert vezetnek,
és ezen keresztül vízoldékony vagy olajos kontrasztanyagot fecskendeznek a mirigybe.
Ezután különböző irányból készült röntgenfelvételek segítségével láthatóvá válik a mirigy
nagysága, a környezethez való viszonya, a kivezetőcső-rendszer és a parenchyma állapota.
Rendszerbetegségek esetén egyik nyálmirigy sialographiás képéből következtethetünk a
másikban levő elváltozásra is. A funkció tekintetében a kontrasztanyag kiürülése adhat
felvilágosítást.
A nyálmirigyek izotópos vizsgálata. A vizsgálatok alapelve az, hogy a szervezetbe juttatott
egyes radioatív anyagok a nyálmirigyekben jobban koncentrálódnak, mint azok közvetlen
99m
környezetében. (Erre a cé Tc-et alkalmaznak.) A nyálmirigyfelszínek különböző pontjain
mért izotópaktivitás képet ad a radioaktív anyagnak ezekben a szervekben való
megoszlásáról. felvilágosítást kaphatunk a mirigyek alakjáról, helyzetéről, nagyságáról és
azok számáról. Az izotópvizsgálatok a kis és nagy nyálmirigyek működéséről sok esetben
minden eddigi vizsgálóeljárásnál több adatot nyújtanak. Mivel elsősorban funkcionális
vizsgálatról van szó, a mirigyműködést adott időn belül (fél vagy egy óra) folyamatosan vagy
többször egymás után kell ellenőrizni. Fontos, hogy a scintigraphiás vizsgálatot csak az
anamnesis, a fizikális vizsgálat és a sialographiás kép ismeretében lehet kellőképpen értékelni
Sialometria, sialokémia. A nyálelválasztás sebességének és a nyál kémiai összetételének
meghatározása a nyálmirigyek működési zavarairól ad értékes felvilágosítást. A vizsgálat
technikájának lényege, hogy a Ste-non- vagy Wharton-vezetékbe vezetett csövön át távozó
nyál (nyugalmi vagy ingernyál) mennyiségét mérik és összetételét vizsgálják. Főleg a parotis
nem daganatos jellegű megbetegedéseinek elkülönítésében adhat segítséget.
Computertomographia és MRI (Magnetic Reso-nance Imaging) vizsgálatok. Mindkét
vizsgálatnak egyre nagyobb szerepe van a nyálmirigyek morfológiai vizsgálatában. Nemcsak
a daganatok, de a különböző gyulladások esetében is kórjelzőek lehetnek. Különösen
elengedhetetlen alkalmazásuk a daganatos betegségek kiterjedése tekintetében. Ma már CT
nélkül tumort operálni műhiba.
Ultrahangos vizsgálatok. Gyors, könnyű vizsgálat. Elengedhetetlen segítséget jelent kő,
cysta, folyadék, kisebb rezisztenciák kórismézésében.
Az alábbiakban röviden összefoglaljuk, hogy melyik vizsgálattól mit várhatunk.
Gyulladások, akut sialoadenitis.
• Sialographia: nem javasolt (igen fájdalmas).
• Scintigraphia: kezdeti normális dúsítás után elhúzódó ürülési szak következik.
• Sialometria: csökkent szekréció.
• Sialokémia: nem jellemző.
• UH, CT: egynemű duzzanat.
Krónikus sialoadenítís.
• Sialographia: kezdeti stádiumban csak a végelágazó-dások megvastagodása és tágulata,
később a mirigyállomány pusztulásával miliaris, majd egyre nagyobb üregképződés
(kontrasztanyagtócsa) látható, később a fő kivezetőjáratok szűkülete és tágulata váltakozik.
• Scintigraphia: minél súlyosabb a gyulladás, annál kevesebb izotópdúdítás észlelhető.
• Sialometria: a nyálszekréció csökken.
• Sialokémia: kiugróan magas (a normálérték 5-10-szeresére emelkedett) nátrium- és
fehérjekoncentráció.
• UH, CT: a sialographia után nem szükségesek.
Sjögren-szindróma.
• Sialographia: a kontrasztanyag átdiffundál a csatornák falán, a parenchyma pusztulása miatt
a mirigyállomány minden részén tócsákban, szőlőfürtszerűen felszaporodik.
• Scintigraphia: csökkent izotópdúsítás a kis nyálmirigyek területén is.
• Sialometria: csökkent nyálelválasztás.
• Sialokémia: a nyál és a fehérje koncentrációjának, valamint az amiláz aktivitásának
növekedése.
• UH, CT: nem szükséges.
Sialolithiasis.
• Sialographia: negatív vagy pozitív kőárnyék, a kive-zetőjáratokban tágulatok és szűkületek,
határozott egyenetlenség figyelhető meg.
• Scintigraphia: a működő mirigyállomány mennyiségétől függő relatív aktivitásfokozódás,
ami csak a többi nyálmirigy normális ütemű aktivitáscsökkenésekor tűnik szembe
(nyálretentio).
• Sialometria: csökkent szekréció.
• Sialokémia: nem jellemző.
• UH: a követ diagnosztizálja, ezután CT, MRI nem szükségesek.
Sialosis.
• Sialographia: nem jellemző.
• Scintigraphia: elhúzódó ürülés, ami pilocarpin hatására normalizálódik.
• Sialometria: nem jellemző.
• Sialokémia: a K-ürítés megnövekszik.
• UH, CT: egynemű duzzanat.
Daganatok.
• Sialographia: a tokkal rendelkező daganatok esetében (vegyes daganat, cylindroma) a kis
elágazódások kiesése, a nagyobb ágak elhajlása, beszűkülése látható, a megbetegedett rész
kontrasztanyaggal nem telítődik, a nagyobb járatok szinte körülölelik a daganatot. A
rosszindulatú daganatok esetében a mirigyjáratok megtörnek, szétesnek, a kontrasztanyag
foltosán szétterül. A kontrasztanyag kiürülése után szabálytalan foltok maradnak vissza.
• Scintigraphia: a daganatok általában nem dúsítanak izotópot, kivétel a Warthin-tumor
(papiliaris cystade-nolymphoma) és az onkocytoma, amelyek radiopo-zitív daganatoknak
tekinthetők. A jóindulatú daganatok környezetükből élesebben elkülöníthetők, mint a
carcinomák. A mélylebenydaganatok jól diagnosztizálhatók.
• Sialometria, sialokémia: nem jellemző.
• CT, MRI: a daganat kiterjedése jól látható.
• UH: nyaki nyirokcsomók diagnosztizálása miatt elengedhetetlen.
28. Osteoradionecrosis, BION
Osteonecrosisok:
- Az osteonecrosisok egyik fajtája a besugárzás okozta osteoradionecrosis, ilyenkor
nagyon sok kisér sclerotizál, a védekező rendszer sejtjei nem tudnak az adott területre
jutni, így bármilyen fertőzés jut az adott területre, ott szabadon garázdálkodhat.:) A
fej-nyak területét érintő tumoros betegeknél emiatt a besugárzást követően egy évig
nem szabad extrakciót végezni. Ezt kezelés előtti szanálással lehetne megoldani, amit
sok beteg nem tesz meg. A tumoros betegek 80%-a az életkörülményei miatt lesz
tumoros (alkoholista, dohányos, stb.), ezzel összefüggésben áll a beteg szájhigiénéje.
Osteomyelitis specialis fajtája, ami akkor jön létre, ha a fej-nyak régióban
sugártherápiát végeznek. Ez régebben gyakoribb probléma volt, ma már a jól
irányítható kis mennyiségű sugárzás miatt ez nem akkora méretű probléma, de
előfordul. Nem minden esetben alakult ki, klinikai vizsgálatok szerint akkor nőtt meg
a kialakulás esélye, ha a besugárzás után valamilyen manipulációt végeztek a
mandibulán, pl.: foghúzás, stb. ilyen betegeknél máshogy kell a fogászati kezeléseket
intézni. Pathológia: sugártherapia (tumoros sejteket elpusztítja, de az ép sejteket sem
kíméli, a beavatkozás után a mandibula halott csont, amivel el lehet élni, de ha
beavatkozást végzünk ezen a halott csonton (foghúzás), kialakul egy seb/lokalis
infectio, a halott csont nem tud védekezni, a denudált csont itt is sequestereket képez,
csak kevésbé éles határral. kezelése csak nagymérvű rezekcióval oldható meg, a beteg
állapota miatt gyakran nem is kivitelezhető. Itt is fontos, hogy a betegséget nem
kezelni, hanem megelőzni kell, sugártherápia előtti szanálás indikált, a besugárzás
után egy évig nem szabad hozzányúlni a csonthoz, akkor is csak masszív
antibiotikumos előkészítésben.
(Tankönyvi osteoradionecrosis:
A szájüregi daganatok sugárkezelése alkalmából az állkapocs egy része a sugárhatás
területébe esik. A csont sugárterhelése gyakorlatilag elkerülhetetlen, erre a sugárkezelés
kapcsán gondolnunk kell.
Az állkapocs osteoradionecrosisa a szájüregi daganatok kezelésének legfélelmetesebb
szövődménye. Az egyik formája az ún. korai necrosis lényegileg műhibának számít. (Ma
már rendkívül ritka.) Akkor következik be, ha a rádiumtűzdelést úgy végzik, hogy nem veszik
figyelembe a csont közelségét. A sugárhatás a csont közvetlen necrosisát okozza. A
nyálkahártya, a periosteum nekrotizál, a csont lecsupaszodik, elhal. Ultrafeszültségű, külső
besugárzás alkalmazásakor ez a folyamat akkor következik be, ha a sugárkezelést megelőző
fogeltávolítások vagy műtét után a gyógyulást nem várják meg. Ez a kórkép súlyosabb
következményekkel jár, mint a fertőzéses osteomyelitis.
A késői állkapocs osteoradionecrosis lefolyására a többszakaszosság jellemző. A
radionecrosis a sugárkezelést követően panaszmentes hosszabb idő után jelentkezik,
legtöbbször fizikai trauma, fogeltávolítást követően robbanásszerű, nagy fájdalmakkal és a
mandíbula nagy területének elhalását okozza.
A késői radiogen osteonecrosis patológiai alapja a sugársérült állkapocs csontjának és
periosteumának fertőzés elleni teljes reakcióképtelensége. Ennek oka sugárhatásra
bekövetkező osteocytapusztulás, amelynek létrejöttével az állkapocs lényegileg halott
csontszövetté alakul át. A kiserekben ezzel egyidőben endothelialis és intramuralis
elváltozások jönnek létre. Az erek elzáródnak, a keringés tovább romlik. A trauma hatására a
reakcióképtelen csontszövetbe behatol a fertőzés. Amíg a trauma, illetve a fertőzéses behatás
nem jön létre, addig a lényegileg elhalt állkapocs zavartalanul ellátja feladatát. A
fogeltávolítás vagy bármely okból végzett a periosteum folytonosságát mégszakító műtét
hatására a csont lecsupaszodik, a betegek tűrhetetlen fájdalomról panaszkodnak, a besugárzott
terület nagyságát meghaladó necrosis demarkálódása és a sequester eltávozása éveket vehet
igénybe.
Az állkapocs osteoradionecrosisának röntgenképére az osteoscleroticus szegély nélküli
sequesterképződés jellemző. A degeneratív elváltozások kiterjedése mindig nagyobb, mint a
röntgenképen észlelt demarkáció. Ha a sequestratiós folymat megindult, annak fokáról a
röntgenfelvétel csak későn nyújt adatokat, ami a kezelés szempontjából lényeges. Ugyanis a
még nem demarkálódott necrosis újabb műtéti traumája további elhaláshoz vezet, és legtöbb
esetben az egész mandibulatest - angulustól angulusig - eltávolítására kerül sor.
Az osteroradionecrosis miatt eltávolított mandíbula pótlása kizárólag saját vérellátású, élő
csonttal történhet. A gyakorló fogorvos szempontjából fontos, hogy besugárzás előtt minden
elhalt, carieses fogat el kell távolítani. Besugárzás után pedig mindent el kell követni, hogy a
beteg fogat konzerváló kezeléssel megmentsük. Ha mégis fogeltávolításra kerül sor, akkor ez
még évek múlva is intézetben történjen.)
- Magas dózisú steroid-kezelés következtében kialakuló necrosis: autoimmun betegségek
esetében gyakran fordul elő.
- Biszfoszfonát okozta necrosis: 2003 óta ismert, pirofoszfát analógok, a csontok
corticalisához irreverzibilisen kötődő anyagok, így gátolják meg a csontlebontódást.
Alkalmazása: osteoporosis, összes csontot érintő metastasis esetén, leépülési
folyamatokat megállítja. Talidomidhoz hasonló vegyület.
Hatásai: csontresorptio-gátló hatás, ízületi gyulladást mérsékel, csontmetastasis
kialakulását csökkenti, fájdalmat csökkent.
Alkalmazási területek:
• Paget-kór
• Osteogenesis imperfekta
• Fibrózus dysplasia
• Myeloma multiplex
• Malignus daganatok csontmetasztázisa
• Rheumatoid arthritis
• Osteoporózis
Hatásmechanizmus: az osteoclast-osteoblast egyensúlyra hatva a clastokat nem engedi
működni, a resorptiot gátolja ezzel.
Mellékhatás: a turn-overt befolyásolja (nyálkahártya esetében), a sérült nyálkahártya
nem tud helyettesítődni újjal, rengeteg infectio tud megindulni az adott területen.
Mivel a nyálkahártya folyamatos étkezési traumának (vagy protézis okozta traumának)
ki van téve, emiatt gyakran alakulnak ki nem múló sérülések.
Lassan ürül a csontokból – ez akár 20 évet is jelenthet!
A hatékonyságban óriási a szórás: különböző vegyületek, melyek egy-egy
oldalláncban különböznek, de a hatásban nagyon eltérőek lehetnek.
Klinikai kép:
- bizonytalan fájdalom
- mandibula mozgatható, nagy sequesterképződés miatt
- Állcsont fájdalma
- Arc duzzanata
- Purulens váladék ürülése
- Érzéskiesés
- Gyorsan progrediáló gingivavesztés
Bármelyik tünet hiányozhat is akár!
BION definíciója:
- Exponált csontfelszín nyolc héten keresztül
- Biszfoszfonát terápia az anamnézisben
- Kizárható radioterápia
Rizikótényezők:
• Női nem
• Sebészeti beavatkozás
• Diabetesz
• Dohányzás
• Alkohol
• Egyéb kemoterápiás szerek+
• Kortikoszteroidok+
• Intravénás adagolás (biszfoszfonát)
• Idős beteg
• Rossz szájhigiéne
( Staging:
- stage 0: bizonytalan klinikai kép: fogmeglazulás parodonthopathia nélkül, TM ízületi
fájdalom, fistula, alveolaris csontvesztés, kiszélesedett gyökérhártyarés
- stage 1: denudált csontfelszín fájdalom és gyulladás nélkül
- stage 2: denudált csontfelszín fájdalommal, gyulladással
- stage 3: a denudált csontfelszín nő, extraorális fistula, oro-nasalis, vagy oro-antralis
kommunikáció, fájdalom, necrosis, gyulladás, patológiás törések.)
Képalkotás:
- rtg jelek: lamina dura megvastagodás, interdentális septum szklerózisa, nem gyógyuló
alveolus radiolucens-radiopaque sequester a gyökér helye körül, canalis mandibulae
feletti szklerózis fokozódik
- Szcintigráfia: Tc99m dúsulást mutató területek világítanak a teljes test szkennelt képen
Terápiás megfontolások:
• Jelentősen befolyásolja, milyen a stádium/stage
• Biszfoszfonát (BP) felfüggesztése nem javasolt
• BP ürülése 10-15-20 év (demineralizációval)
• Intravénás vagy orális készítmény?
• 2-3 hónap után épül fel a BP hatás
∑: Legfontosabb a prevenció: előtte góctalanítás.
29. Disztrakció, augmentációs lehetőségek, csontpótlás lehetőségei
Az állcsontok az élet során folyamatosan változnak. Ennek okai: fogvesztés, ennek
következményeként megszűnik a terhelés, ami az alveolaris csont inaktivitásos atróphiájához
– csontresorptiohoz - vezet. A fogsorviselés akcelerálhatja a resoptiot. A mandibula leépülés
tekintetében fokozottan érintett, a maxillán kevésbé látványos.
A mandibula leépülésével a corpus elvékonyodik, a foramen mentale áthelyeződik. A csont
vizsgálata klasszikusan inspectioval (gerinc, processus alveolaris értékelése, irregularitások,
nyálkahártya, izomtapadás vizsgálata, alsó-felső állcsont relációjának értékelése), palpatioval,
röntgenvizsgálattal (magasság megítélésére alkalmas, vastagságra nem, anatómiai képletek
vizsgálatát lehetővé teszi) és modellanalízissel (pl. cephalometria) történik. Részletesebb
vizsgálat esetén (szélesség vizsgálatakor) vagy CT, vagy CBCT használata lehet indikált.
A csontállomány helyrehozására különböző csontpótlási technikák léteznek. Ezek:
• Guided bone regeneration – irányított szöveti regeneráció (GBR): lateralis
augmentációra használt technika típusosan, vertikalis magasságot nem lehet vele
pótolni. Lebomlott állcsontnál lateralisan feltöltjük a csontot valamilyen
csontpótlóval, ezt egy barrierrel (membránnal: két típusa a felszívódó (Gore-tex, ki
kell venni) és a nem felszívódó (Lyoplant, Bioguide)) fedjük, hogy az epithelium ne
nőhessen bele az üregbe, így megindul a csontosodás. Implantáció esetén, ha így is
megvan az impli primer stabilitása, akkor egy időben elvégezhető a két beavatkozás,
ilyenkor az implantátum kiálló részét fedjük csontpótlóval.
A csontpótlásra használhatunk biológiai eredetű, vagy szintetikus anyagot. A biológiai
anyag lehet
- autológ csont (spina iliaca ant. sup., tibia, calvaria, retromolaris tájék, ramus,
mentum tájéka – a saját csont a legmegfelelőbb, szöveti egyezés miatt, saját
faktorok segítik a gyógyulást)
- allogen csont (cadaverből – nem alkalmazzuk)
Szintetikus anyag lehet: kalcium-foszfát kerámiák, hydroxiapatit, béta-trikalciumfoszfátok (Cerasorb), polymerek (HTR byoplant) – ezekből nem lesz csont, vázat
képeznek az újonnan képződött csontnak.
Ezenkívül piacon vannak xenograftok, melyek általában bovin eredetű kezelt
anyagok, ilyen pl. a Bio-Oss.
• Blokk-graft – mentumtájékról, vagy retromolaris területről lehet nagyobb corticospongiosus blokkokat venni, ezzel lehet augmentálni lateralisan vagy vertikalisan is a
leépült alveolaris élt. Fontos a beültetett csont rögzítése csavarral, mert ha nincs
stabilan rögzítve, akkor felszívódik, nem csontosodik össze a körülötte lévő csonttal.
Kb. 6 hónap után el lehet távolítani a csavart, szükség esetén implantációval
egyidőben.
• Onlay plasztika – főleg az atrophiás maxillánál alkalmazzuk. A graftot lehet buccalisan
vagy occlusalisan is felhelyezni, csavarokkal kell rögzíteni. A behelyezhető
mennyiség limitált, hiszen a záráshoz a lebenyt nyújtani kell, ami határt szab az
anyagmennyiségnek.
• Sinus lift – másnevén transantralis graft, sinus eleváció. A felső molarisok elvesztésével
a premok mellett a sinus recessusa lenyúlik a csont felszívódása miatt. Ez lehetetlenné
teszi az implantátum direkt behelyezését. Módszerei:
- indirekt (intern sinus): ilyenkor csak pár mm-t kell emelnünk, ilyenkor az
implantátumnak fúrt lyukon keresztül juttatjuk fel a csontpótló anyagot (vagy nem
teszünk be semmit, csak megemeljük a csontot és a membránt, hogy a bevérzés
általi szöveti reakció révén alakuljon ki csont), ezt osteotommal tudjuk megtenni,
ilyenkor az implantátum behelyezésével egyidőben történik az elevatio.
- Direkt (extern sinus): nagyobb mértékű augmentáció esetén alkalmazzuk, ilyenkor
buccal felől latetalis fenesztrációt végzünk, ezen keresztül juttatjuk be az anyagot
a csontos sinusba, a Schneider-membrán alá. Nagy defektus esetén a két lépcsős
technikát ajánlja a szakirodalom (1.stage: csontpótlás, fél év gyógyulás, 2. stage:
implantáció), kisebbeknél alkalmazható 1 lépcsőben, amennyiben az implantátum
számára a primer stabilitás biztosítva van.
• Alveolaris distractio – disztakciós osteogenesis - a maxilla/mandibula elülső területein
használjuk, nagy defektusok esetében, ahol a nyálkahártyával már nem zárható.
Ilyenkor először a csonton először osteotomiát végeznek, majd felhelyezik a
distractort, amely fokozatosan csavarható, ami által nő a távolság a törvégek között.
Napi 1 mm-t kell vele húzni, a keletkező rés fokozatosan át tud csontosodni. Mindezt
5-7 nap latenciaidő után lehet elvégezni. Nagy előnye, hogy a lágyrész követi a
magasság növekedését, így később már be lehet helyezni az implantátumokat (kb. 3-4
hónap).
30. Spatiumok és jelentőségük a szájsebészetben
Az orofacalis területet az izompólyák (fascia) rétegei jól körülhatárolt rekeszekre osztják.
Ezek a rekeszek egymással közlekednek. Ahhoz, hogy megértsük a gyulladásos folyamat
terjedését, kezelését, ismernünk kell ezeket az anatómiai utakat.
A fogeredetű gyulladások leggyakrabban az alsó moláris fogakból származnak, ezért a
gyulladás a következő helyek valamelyikére terjedhet:
• a rágóizmok területére,
• a submandibularis,
• a sublingualis,
• a szájpadív, valamint
• a temporalis területre.
A felső moláris fogakból ritkábban a fossa pterygo-palatinába és a fossa infratemporalisba
terjed a gyulladás. A fogeredetű gyulladás másodlagosan
involválhatja a parotistájékot és a parapharyngealis spatiumot.
Az arcon a temporalis tájék kivételével nincs összefüggő fascia. Csupán a massetert borítja a
fascia masseterica, amely hátsó szélén visszahajolva a m. pterygoideus medialist is szoros
tokba zárja, és előrefelé összeolvad a parotis tokját képező fascia parotideomassetericával. A
m. buccinatort a garat falára hátrahúzódó fascia buccopharyngea fedi. A fascia temporalis a
linea temporalis superficialison ered, s lefelé haladva két lemezre válva a járomív külső és
belső felszínén tapad. A két lemez között, valamint a mélyebb lemez és izom között laza
kötőszövet van.
A nyaki fascia (fascia cervicalis) felületes lemezre (lamina superficalis) és több lemezre,
illetve rekeszre vált mélyebb pólyára (lamina praetrachealis) oszlik. Ezek a fasciák a nyak
anatómiai képleteit fogják körbe.
Fogeredetű gyulladás a fasciák mentén elérheti a mediastiumot és mediastitist hozhat létre.
A rágóizmok spatiumai (spatiae masticatorium)
Ezt a teret valójában a fascia cervicalis lamina superficialisának kettőzete képezi. A
fasciazsák nemcsak rögzül a mandibula periosteumához. hanem az alsó szélén azt megerősíti,
ezzel mintegy elzárja a submandibularis régióba való közvetlen terjedésének útját. Ezért a
gyulladás a periosteum alatt halad a rágóizmok felé: vagy a m. masseter-mandibula(spatium
massetericomandibulare, spatium submasseterica), vagy a m. pterygoideus medialismandibula (spatium pterygomandibulare) közti spatiumba. E két spatium közül
pterygomandibularis a jelentősebb. Ez hátrafelé nyitott, felfelé divergáló V alakú rés a m.
pterygoideus medialis és a felhágó ág között. Hátul ezt a teret a parotis zárja le, felül a m.
pterygoideus lateralis. Az alveolaris inferior ér-ideg köteg, a n. lingualis fut benne és felső
részén keresztezi a n. buccinatorius. Mindkét spatium felül közlekedik a temporalis terület
szövetréseivel, a felületes és mély spatium temporalissal.
Spatium temporalis superficialis (spatium temporo-faciale~sec. Móczár) a temporalis fascia
és temporalis izom között fekszik.
Spatium temporalis profunda (spatium pterygocrani-ale sec. Móczár) mélyen a temporalis
izom és koponya között helyezkedik el. A járomív szintje alatt a felületes és mély spatium
direkt közlekedik a fossa infratemporalisszal és a fossa pterygopalatinával.
A temporalis rések infectiói rendszerint másodlagosak, a massetericomandibularis,
pterygomandibularis, pterygopalatinalis és infratemporalis résekből történik a fertőzés.
Fájdalom és szájzár van jelen. Külsőleg a temporalis területen jelentkezik a duzzanat. A
tályog drainálása az arcus zygomatikus felett történik a temporalis fascián keresztül. A mély
rést a temporalis izmon át érjük el.
Fossa pterygopalatina a maxilla facies infratemporalisa, az ékcsont processus pterygoideusa
és a szájpadcsont lamina perpendicularisa által határolt, caudalis irányba tölcsér alakban
szűkülő csatorna, amely laterálisán a fossa infratemporalisszal a fissura pterygomaxillaris
útján közlekedik.
A fossa infratemporalis a járomív szintje alatt a ramus mandibulae mögött helyezkedik el.
E két fossa gyulladása rendkívül ritka, rendszerint a felső moláris fogak, különösen a
bölcsességfogból, valamint a n. maxillaris helyi érzéstelenítéséből származik. Szájzár és erős
fájdalom alakul ki. Duzzanat keletkezik a fül előtt az ízület felett, amely hamarosan az orcára
terjed. Súlyos esetben az egész fél arc nagymértékben duzzadt. A szem csukott, proptosis van.
Abducens paralysis, opticus neuritis léphet fel.
Sebészileg két helyről érhető el:
• külső feltárás a járomív felett, majd tompa behatolással a temporalis izmon át a járomív alá
és a tá-lyogba,
• intraoralis behatolás: nyálkahártya incisio az áthaj-lásban a bölcsességfog mellett és hajlított
peánnal haladunk a tuber mögé a tályogba.
Spatium sublinguale és spatium submandibulare a száj fenék spatiumai
A gyulladás legtöbbször az alsó moláris fogakból származik, vagy azok eltávolítása után
keletkezik. A legsúlyosabb gyulladás a Ludwig-féle angina (angina Ludowici).
Az angina Ludowici a submandibularis és sublingualis spatiumok phlegmonosus
gyulladása. A spatium parapharyngeal is érintett lehet, mivel az előző kettővel
összeköttetésben van. A betegség moláris fogak, leggyakrabban a második és harmadik
moláris fog periapicalis periodontitiséből származik. Napjainkban már nagyon ritkán fordul
elő. Kórokozóként Streptococcus haemolyticus, anaerobok szerepelnek, de megtalálhatók a
Staphylococcusok és Gramm-negatív pálcák, fusiformis baktériumok is.
A tünetek alarmizálóak. A submandibularis tájék mindkét oldalt megduzzad, izmos tapintatú,
a benyo-matot nem tartja meg. A fluktuáció mindig hiányzik, mivel nem képződik genny. Ha
a folyamat mégis be olvad, akkor a genny mélyen helyezkedik el, legtöbbször a mylohyoideus
és geniohyoideus vagy a genio-hyoideus és genioglossus izmok között. A spatiumok
érintettsége mindig kétoldali, ha nem, akkor a gyulladás nem Ludwig-féle angina. A nyelv
duzzadt, nagyfokban felemelkedik, hátrahelyeződik. Emiatt a beteg szája nyitva van, nyála
kifolyik, mivel a beteg a nagyfokú duzzanat és fájdalom miatt nyálát lenyelni nem tudja. A
nyelés, beszéd nehezített. A nagyfokú duzzanatot a phlegmonéhoz társuló oedema okozza.
Glottisoedema is létrejöhet. Mindez felső légúti elzáródást, fulladást okozhat. A szövetek
gangraenosusak, incisiókor élettelennek tűnnek. A helyi tüneteket a legtöbb esetben általános
tünetek kísérik. Magas, később intermittáló láz van, fokozott vörösvértest-süllyedést,
leukocytosist, balra tolt vérképet találunk.
Kezelése széles spektrumú antibiotikumok adásából és a spatiumok drainálásából áll.
A parapharyngealis tér gyulladása majdnem mindig abszcedáló gyulladás, phlegmone
nagyon ritka, Ludwig-féle anginához társulhat. Leggyakrabban a fertőzés forrása a palatinalis
tonsilla, de lehet fogeredetű is, bölcsességfog pericoronitise, rágóizmok spatiumában lévő
gyulladás tovaterjedése.
Tünetei: magas láz (40 °C), leukocytosis, balra tolt vérkép, az oedema miatt légzési, nyelési
nehézség állhat fenn, fülbe sugárzó fájdalom és azonos oldali hallászavar a tuba auditiva
szellőzésének zavara miatt.
Szájnyitási nehézség jelentkezik, komplett szájzár léphet fel. Az extraoralis jelek nem
jellemzőek. Intra-oralis kép: a szájüreg hátsó részének, a pharynxnak a nyálkahártyája az
érintett oldalon haragosvörös, a tonsilla palatina elődomborodik, az uvula az ellenoldalra
nyomódott.
Kezelése sebészi, a tályog megnyitásából (kb. 90%-ban extraoralisan) és antibiotikum
adásából áll.
Phlegmone permandibulare körülveszi a mandibulatestet. A mandibula körül elhelyezkedő
duzzanat miatt a mandibulaszél nem tapintható. Amikor a tályog subcutan elhelyezkedésű,
akkor fluktuáció érezhető. Mérsékelt fokú spontán fájdalom van, de tapintásra, nyomásra a
fájdalom nagyfokú. A duzzanat felett a bőr haragosvörös. A szájnyitás korlátozott. Amikor a
perimandibularis tályog egy submassetericus vagy pterygomandibularis tályogból származik,
akkor teljes szájzár jön létre. Submandibularis nyirokcsomók nem tapinthatók a duzzanat
miatt. Intraoralis vizsgálatkor a szájfenék az érintett oldalon felemelkedett, nyálkahártya
lobos, a caruncula duzzadt, néha epithelyolysis, nyálkahártyavérzés látható. A helyi tüneteket
majdnem mindig általános tünetek kísérik. 38-39 °C-os láz jelentkezik, vérképben a
gyulladásra jellemző eltéréseket találunk.
Kezelése antibiotikumok adásából és a tályog sebészi megnyitásából áll. A tályogokat kb.
95%-ban extraoralisan nyitjuk meg. Intraoralis incisio általában a frontfogakból származó
gyulladások esetében végzendő.
Spatium buccale a m. buccalistól caudalisan, laterálisán és cranialisan, a m. massetertől és a
parotistől laterálisan fekvő régiót foglalja magában. A felszínesen fekvő teret a corpus
adiposum buccae tölti ki. Az itt lévő tályog a masseter mellett laterálisán a parotisregióra,
medialisan a pterygomandibularis területre terjedhet.
Fossa retromandibularis a mandibula felhágó ága mögötti spatium. A collum mandibulae és a
ligamentum sphenomandibulare között közlekedik a fossa infratemporalissal. A teret a parotis
tölti ki. Ritkán fertőződik közvetlenül a fogak gyulladásaiból. A felhágó ág törése lehet a
fertőzés forrása, vagy másodlagosan a spatium parapharyngealéből és a rágóizmok
spatiumaiból származhat a gyulladás. A retromandibularis fossa abscessusának leggyakoribb
oka az akut purulens parotitis. A fossában lezajló gyulladáskor a parotisregióban a fül előtt és
alatt sima felszínű duzzanatot találunk. Hidegrázás, láz kísérheti. Az oedemás duzzanat a fél
arcfélre terjedhet.
Terápia. Sebészi feltárás a bőrön át a fül előtt a járomívtől az angulusig történik. A tályog
megnyitását tompa eszközzel végezzük.