1 PSIGIATRIESE GESKIEDENIS VAN DIE KIND / TIENER: Biologiese ouers of wettige voog om te voltooi EPOS VOLTOOIDE VORMS NA abonthuys@gmail.com OF HANDIG IN N GESEELDE KOEVERT GEADRESEER AAN DR VAN ANTWERP IN BY DIE SKOOL. VERTROULIKHEID KAN NIE GEWAARBORG WORD WANNEER U DIT BY DIE SKOOL INHANDIG NIE EN KAN DR VAN ANTWERP NIE AANSPREEKLIK GEHOU WORD VIR ENIGE BREEK VAN VERTROULIKHEID AS GEVOLG DAARVAN NIE DEMOGRAFIESE INLIGTING VAN DIE KIND: Kind se naam en van Geboortedatum Ouderdom Huistaal Huisadres van die kind _______________________________________________ Naam en van van ouer of wettige voog Huisadres van ouer of wettige voog _______________________________________________ Kontakbesonderhede van ouer of wettige voog Deur wie verwys Kontakbesonderhede van verwysende bron Naam van skool Kontakbesonderhede van die skool Tipe skool (Hoofstroom / spesiale skool) Graad Naam van onderwyser Ouer inligting Tel:____________________________________________ Sel:___________________________________________ Epos_________________________________________ Tel:____________________________________________ Sel:___________________________________________ Epos_________________________________________ Tel:____________________________________________ Sel:___________________________________________ Epos_________________________________________ Moeder: Naam:______________________________________ Ouderdom:__________________________________ Hoogste kwalifikasie: __________________________ Beroep___________________________________ Verhouding met kind :______________________ Vader: Naam:______________________________________ Ouderdom:__________________________________ Hoogste kwalifikasie: __________________________ Beroep___________________________________ Verhouding met kind :______________________ Stiefma: Naam:______________________________________ Ouderdom:__________________________________ Hoogste kwalifikasie: __________________________ Beroep___________________________________ Verhouding met kind :______________________ 2 Stiefpa: Naam:______________________________________ Ouderdom:__________________________________ Hoogste kwalifikasie: __________________________ Beroep___________________________________ Verhouding met kind :______________________ HOOF PROBLEEM Wat is die hoof probleem? Waarmee het u hulp nodig? Volgens die ouer: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Volgens die kind: ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ Hoe lank is hierdie reeds `n probleem? Datum van begin en duur? Ander inligting wat u dink van belang kan wees rakende die hoof probleem? ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ ________________________________________________ SWANGERSKAP JA NEE VERDUIDELIK Was dit `n beplande baba? Was die kind binne die huwelik gebore? Ouderdom van moeder tydens swangerskap Het die ma `n anti-natal kliniek besoek ? Enige probleme tydens swangerskap? _________________________________________ _________________________________________ Enige siektes tydens swangerskap? Enige medikasie wat die ma geneem het tydens swangerskap? _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Het die ma gerook tydens swangerskap? Wat en hoeveel? _________________________________________ _________________________________________ Het die ma substance gebruik tydens swangerskap? Wat en heveel ? Groot gebeurtenisse tydens swangerskap? _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Het die ma aan nageboorte depressie of baby blues gelei ? _________________________________________ _________________________________________ 3 GEBOORTE JA NEE VERDUIDELIK Was dit 'n vaginale bevalling? Op hoeveel weke is die kind gebore? Is die kind in 'n hospitaal gebore? Naam van hospitaal Wat was die geboortegewig? Wat was die Apgar-telling? Was die kind pienk of blou en slap by geboorte? Was daar geboortekomplikasies en wat? _________________________________________ _________________________________________ Was die kind in 'n broeikas of ventilator en vir hoe lank? Was daar 'n geboortebesering en wat was die besering? _________________________________________ _________________________________________ Hoe lank het u en u kind na die geboorte in die hospitaal gebly? Het die kind geelsug gehad? ONTWIKKELING JA Is die kind geborsvoed? Hoe was die verhouding tussen moeder en kind? NEE VERDUIDELIK ______________________________________________________ ______________________________________________________ Was daar skeidings? Hoekom? Hoe lank? _________________________________________ _________________________________________ Enige vroeë siektes (geelsug, meningitis, koorsaanvalle, aanvalle, operasies, ens.)? _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Ontwikkelingsmylpale Maak die kind sy/haar broek nat? Was die kind al ooit droog? Hoe gereeld gebeur dit? Enige ondersoeke gedoen? Maak die kind sy/haar broek vuil? Was die kind al ooit skoon? Hoe gereeld gebeur dit? Enige ondersoeke gedoen? Sit: ___________________________________________________ Kruip: _______________________________________________ Loop: _______________________________________________ Babbel:_______________________________________________ Woorde:_______________________________________________ Sinne: _____________________________________________ Skoenveters vasmaak: ___________________________________ Toiletbeheer: __________________________________________ 4 MEDIESE EN PSIGIATRIESE GESKIEDENIS VAN DIE KIND Hoofbesering (wanneer, wat gebeur het, behandeling ontvang) JA NEE VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ Epilepsie (wanneer diagnose en behandeling ontvang is) _________________________________________ _________________________________________ Koorstuipe (wanneer, wat gebeur het, behandeling ontvang) _________________________________________ _________________________________________ Hospitalisasie (wanneer, wat gebeur het, behandeling ontvang) _________________________________________ _________________________________________ Operasie (wanneer, wat gebeur het, behandeling ontvang) _________________________________________ _________________________________________ Ander siektes en diagnose (wanneer, wat gebeur het, behandeling ontvang) _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ HIV (wanneer diagnose en behandeling ontvang) _________________________________________ _________________________________________ Huidige medikasie _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ ONDERSOEKE GEDOEN JA EEG Breinskandering MRI-skandering Bloedtoetse Assessering en / of behandeling deur maatskaplike werker Assesserings en / of behandeling deur sielkundiges Assesserings en / of behandeling deur arbeidsterapeut Assesserings en / of behandeling deur Opvoedkundige sielkundige Assesserings en / of behandeling deur neuroloog Assesserings en / of behandeling deur ander spesialiste NEE WANNEER EN WAT WAS DIE RESULTAAT _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ 5 MEDIESE EN PSIGIATRIESE GESKIEDENIS VAN DIE OUERS JA NEE Hoofbesering Epilepsie Depressie Bipolêre gemoedsversteuring Schizophrenia HIV Substanse misbruik Ander VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ VOORSKOOLSE GESKIEDENIS JA Is of was die kind in 'n kleuterskool of dagsorg? Ouderdom toe begin in 'n kleuterskool of dagsorg? NEE VERDUIDELIK ______________________________________________________ ______________________________________________________ Hoe het die kind aangepas? Enige probleme? _________________________________________ _________________________________________ Verhouding met onderwysers ______________________________________________________ ______________________________________________________ Verhouding met maats ______________________________________________________ ______________________________________________________ SKOOL GESKIEDENIS JA GRAAD R Ouderdom toe kind met Graad R begin Hoe het die kind aangepas? Enige probleme? NEE VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ Verhouding met die onderwyser ______________________________________________________ ______________________________________________________ Verhouding met maats ______________________________________________________ ______________________________________________________ Skolastiese vordering ______________________________________________________ ______________________________________________________ 6 GRADE 1-3 Ouderdom toe kind met Graad 1 begin Hoe het die kind aangepas? JA NEE Enige probleme? VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ Verhouding met die onderwyser ______________________________________________________ ______________________________________________________ Verhouding met maats ______________________________________________________ ______________________________________________________ Skolastiese vordering ______________________________________________________ ______________________________________________________ GRADE 4-7 Ouderdom toe kind met Graad 4 begin Hoe het die kind aangepas? JA NEE Enige probleme? VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ Verhouding met die onderwyser ______________________________________________________ ______________________________________________________ Verhouding met maats ______________________________________________________ ______________________________________________________ Skolastiese vordering Was die kind al geskors en hoekom? JA NEE Wanneer laas was die kind in die skool? Redes waarom skool gemis? VERDUIDELIK _________________________________________ _________________________________________ ______________________________________________________ ______________________________________________________ VERANDERING IN KIND SE EET EN SLAAPPATRONE Volgens die kind Eetpatroon? ________________________________________________ Slaappatroon? ________________________________________________ Seksuele belangstelling en spel? ________________________________________________ Volgens die ouers Eetpatroon? ________________________________________________ Slaappatroon? ________________________________________________ Seksuele belangstelling en spel? ________________________________________________ 7 EMOSIONELE PROBLEME Het die kind: Angstighede (Skeiding, vrese) JA NEE VERDUIDELIK EN GEE VOORBEELDE _________________________________________ _________________________________________ Depressie-hartseer (Voel hartseer, teneurgedruk) _________________________________________ _________________________________________ Selfbesering _________________________________________ _________________________________________ Selfdood gedragtes en pogings Datums? _________________________________________ _________________________________________ Verduidelik? _________________________________________ _________________________________________ Afname in en tekort aan energie Obsessiewe kompulsiewe simptome _________________________________________ _________________________________________ Somatiese klagtes – maagpyn en kopseer _________________________________________ _________________________________________ Duimsuig of naels byt _________________________________________ _________________________________________ Geïrriteerde gemoed _________________________________________ _________________________________________ Afname in konsentrasie _________________________________________ _________________________________________ Sosiale onttrekking _________________________________________ _________________________________________ Skommelende gemoed _________________________________________ _________________________________________ Hoë of euforiese bui (baie gelukkig, hiperaktief) _________________________________________ _________________________________________ Gemengde buie - Hartseer, Gelukkig, geïrriteerd _________________________________________ _________________________________________ 8 GEDRAG Het die kind: Woedebuie (Temper tantrums) JA NEE Stamp sy/haar kop Ongehoorsaamheid Vertel leuens Dros (Bly weg van skool sonder `n rede) VERDUIDELIK EN GEE VOORBEELDE _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ _________________________________________ Hardloop weg van die huis af _________________________________________ _________________________________________ Vernietigend (Breek dinge) _________________________________________ _________________________________________ Aggressiewe gedrag teenoor diere en mense _________________________________________ _________________________________________ Brandstigting _________________________________________ _________________________________________ Substanse misbruik (Drank, Dwelms) _________________________________________ _________________________________________ Uittartende en opposisionele gedrag _________________________________________ _________________________________________ Probleem met die polisie Wat het gebeur ______________________________________________________ Wat was die uitkoms? ______________________________________________________ Wat veroorsaak hierdie gedrag? ______________________________________________________ Hoe beheer die ouers die gedrag? ______________________________________________________ MISHANDELING JA Was daar mishandeling? Was die saak aangemeld? Was die saak ondersoek? Hofdatums Terapie ontvang? NEE VERDUIDELIK EN GEEN VOORBEELDE 9 AANDAG EN HIPERAKTIWITEITSIMPTOME Het die kind: Maak onnodige foute Sukkel om aandag te behou Luister nie Kan nie take voltooi nie Swak organisasie vaardighede Vermy take wat kognitiewe inspanning verg Verloor of verplaas items Afleibaar Vergeetagtig Vroetel en kriewel Staan op voordat dit gepas is Onvanpaste klim en hardloop Probleme om rustig te speel JA NEE VERDUIDELIK EN GEE VOORBEELDE BAIE DANKIE DAT U DIE VORM VOLTOOI HET!
