Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
ВСЕ СТАТЬИ
Беременность и кормление грудью. Особенност
таких пациентов
Общая стоматология
Автор: Lakshmanan Suresh
18.8К просмотра
Сохранить
Беременность приводит к физиологическим изменениям почти во всех системах
органов, главным образом, за счет действия женских половых гормонов. Эти
физиологические изменения придают некоторые особенности стоматологической
помощи, оказываемой беременным. Понимание нормальных изменений важно для
обеспечения качественной заботы о здоровье беременных женщин. Эта обзорная
статья кратко обсуждает сердечно-сосудистые, дыхательные, желудочно-кишечные,
эндокринные, и физиологические изменения в полости рта, которые происходят
во время нормальной беременности. Представлено резюме текущих научных знаний
об ионизирующем излучении. Собрана информация о совместимости, осложнениях
и выведении распространенных лекарственных средств во время беременности.
Лекарства и их использование во время кормления грудью также обсуждены. В итоге
получены рекомендации для проведения стоматологического лечения беременных.
Беременность включает сложные гормональные взаимодействия, которые вызывают
глубокие физиологические изменения. Некоторые из них более очевидны, чем други
Рассказать
коллегам
Происходящие
перемены являются результатом увеличения материнских
и эмбриональных потребностей для роста плода и подготовки матери к родам. Приро
секреции женских половых гормонов, эстрогена в 10 раз и прогестерона в 30 раз,
важен для нормального течения беременности. Повышенная гормональная секреция
и эмбриональный рост вызывают несколько системных, а также местных
физиологических и физических изменений у женщины. Главные системные изменен
происходят в сердечно-сосудистой, кровеносной, дыхательной, желудочно-кишечной
и эндокринной системах. Местные физические изменения происходят в различных
частях тела, включая полость рта. Эти суммарные изменения могут создать различны
проблемы при оказании стоматологической помощи беременной пациентке. Поэтом
понимание физиологических изменений тела, а так же влияния стоматологической
рентгенографии и лекарств, используемых в стоматологии, на беременную (или
кормящую) мать и плод, важно для корректного проведения лечения.
Системные изменения при беремености
Сердечно-сосудистые изменения
Сердечно-сосудистая система претерпевает глубокие изменения во время
беременности. Главные из них — увеличение общего объема крови и функциональног
состояния сердца (сердечного выброса), снижение кровяного давления
и потенциальное возникновение постурального гипотензивного синдрома.
Увеличение общего объема крови на 40–50% к 32-й неделе беременности вызвано,
прежде всего, 40–50% приростом плазменного объема. Дополнительно происходит
30%-й рост количества эритроцитов, так же способствующий увеличению общего
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 1 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
объема крови.
Подъем функционального состояния сердца на 30–50% происходит между 25-йи 33-й
неделями беременности, вторично к росту объема крови. Эти изменения, вызывают
у 90% женщин функциональные шумы в сердце и тахикардию, которые исчезают
вскоре после родов. Подъем функционального состояния сердца также увеличивает
частоту сердечных сокращений на 10–20 уд/мин в ответ на возросшие метаболически
требования матери и плода (Таблица I). Кровяное давление уменьшается и достигает
своего минимума в период между 16-м и 24-й неделями беременности. После 16-й
недели кровяное давление восстанавливается до начального уровня.
Снижается системное сосудистое сопротивление из-за расслабления гладких мышц
вен под воздействием прогестерона (Таблица I). Постуральный гипотензивный
синдром — состояние, возникающее у 8% беременных женщин, главным образом,
в конце второго триместра. Когда женщина находится в положении лежа на спине,
происходит ухудшение венозного возврата к сердцу вследствие сдавления плодом
нижней полой вены. Последующее снижение ударного объема стимулирует
барорецепторы в качестве физиологического компенсаторного механизма, чтобы
поддержать функциональное состояние сердца. Это приводит к гипотензии, тошноте,
головокружению и обмороку.
Для предотвращения развития постурального гипотензивного
синдрома на стоматологическом приеме, у беременной женщины
правое бедро должно быть приподнято на 10–12 см или она должна
лежать на левом боку, чтобы приподнять матку над нижней полой
веной.
Дыхательные изменения
Изменения беременности, происходящие в дыхательной системе, приспосабливают
ее к увеличивающемуся размеру развивающегося плода и материнскоэмбриональным потребностям в кислороде. Главные проявления в системе органов
дыхания — одышка, гипервентиляция, альтерации кислородного потребления и резер
увеличение объема и частоты дыхания. Одышка проявляется у 60–70% нормальных
беременных женщин, механизм ее возникновения до конца не изучен. Материнское
кислородное потребление увеличивается на 20%, кислородный резерв уменьшается,
что подвергает плод и мать потенциальному риску гипоксии. Увеличение дыхательно
объема (количество вдыхаемого и выдыхаемого воздуха с нормальным дыханием)
и минутного темпа вентиляции (дыхательный объем х частота дыхания/минута),
является результатом перемещения диафрагмы, т. к. растущий плод поднимает
ее на 3 — 4 см, что приводит к повышению внутригрудного давления. Это влечет
за собой увеличение окружности грудной клетки вследствие раскрытия ребер, часто
дыхания остается неизменной. Увеличение количества циркулирующего эстрогена
вызывает застой крови в капиллярах слизистой носа и возникновение ринита у 30%
беременных женщин. Это может привести к частым носовым кровотечениям
и предрасположенности к инфекциям верхних дыхательных путей.
Системные функциональные изменения
Небеременные
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Беременные
Страница 2 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
Сердечно-сосудистые
Объем крови (L)
4.5-5
6.2-6.7
Функциональное состояние сердца (сердечный выброс) (Л/
мин)
4.3 +/- 0.9
6.2 +/- 1.0
Частота сердечных сокращений (удар/минута)
70 +/- 10
80 +/- 10
Системное сосудистое сопротивление (dyne/см/сек⁻⁵)
1530 +/-520
1210 +/-266
Систолическое кровяное давление (мм/рт.ст.)
120
110 (рано)
Диастолическое кровяное давление (mm/Hg)
80
50-60 (рано)
Дыхательный объем (мл)
500
700
Минутный дыхательный объем (Л)
7
10
Количество эритроцитов крови (10⁵/мм³)
4-5
Больше на 2530%
Hgb (г/100 мл)
12-16
11.5-12.3
Лейкоциты (10³/mm³)
5-9
5-12
СОЭ (мм/час)
0-20
0-20
Общий белок (г/децилитр)
6.5-7.5
5.7-6.5
Альбумины
3.2-3.8
2.4-3.1
Щелочная фосфатаза (IU/L)
30-115
100-210
Холестерин (мг/дл)
120-190
190-330
Триглицериды (мг/дл)
76-92
205-247
AST (IU/L)
0-42
Более 72
АЛТ (IU/L)
0-48
Более 48
420
695
Респираторные
Гематологические
Печеночные
Почечные
Почечный плазмоток
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 3 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
Скорость клубочковой фильтрации (мл/мин)
100 6 18
150 6 30
Креатинин сыворотки (мг/дл)
0.8-1.2
1.2-1.8
Азот мочевины крови (мг/дл)
8-25
Мене 15
Тиреоглобулин ((нанограмм/децилитр))
19-30
40-60
T4 ((нанограмм/децилитр))
5-10
8-16
T3 ((нанограмм/децилитр))
65-140
140-180
Эндокринные
Таблица I. Системные физиологические альтерации беременности по сравнению с
небеременными женщинами.
Гематологические изменения
ВЕБИНАРЫ
ВИДЕОЛЕКЦИИ
СТАТЬИ
Значительные гематологические изменения включают увеличение количества
эритроцитов, лейкоцитов, скорости оседания эритроцитов и всех факторов коагуляци
кроме факторов XI и XIII, и уменьшение содержания гемоглобина в крови (Таблица I).
МЕРОПРИЯТИЯ
FAQ
Михаил Кронин
Настройки
Сохранённое
Сертификаты
Подписка
О проекте
Техподдержка
Увеличение объема плазмы непропорционально больше, чем увеличение
эритроцитарного объема, что приводит к гемодилюции и, следовательно,
физиологической анемии. Прирост циркулирующих катехоламинов и влияние
кортизола ведет к лейкоцитозу (Таблица I). Факторы свертывающей системы крови VI
X повышены, а противосвертывающие факторы XI и XIII снижены. Поэтому
беременность, считается состоянием повышенной свертываемости с риском
тромбоэмболии. Беременным женщины, у которых есть синдром антифосфолипида,
имеют значительный риск тромбоэмболии. Им показано подкожное введение
низкомолекулярного гепарина (LMWH) для профилактики тромбообразования.
Стоматологическое лечение таких пациенток должно проводиться в условиях
стационара. Измерение плазменного уровня гепарина дает наилучшее представлени
об уровне свертываемости крови у этих пациентов. Активированное частичное
тромбопластиновое время (АЧТВ), которое обычно используется для контроля LMWH
у небеременных пациенток, неэффективно при оценке уровня свертываемости крови
у беременных женщин. Точные механизмы, по которым антитела антифосфолипида
изменяют гемостаз, остаются неизвестными.
Синдром антифосфолипида (APL) во время беременности характеризуется наличием
аутоантител в сочетании с рецидивной гибелью эмбриона и тяжелыми осложнениям
такими как преэклампсия, замедление роста эмбриона или плацентарная
недостаточность. Наиболее клинически важные серологические маркеры —
волчаночный антикоагулянт, антитела антикардиолипина и молодые антитела к β2
-гликопротеину 1. В настоящее время стандарта не существует, и точная взаимосвязь
между определенным клиническим проявлением и количеством антител еще
неизвестна. Экспериментальные данные показывают, что пассивная передача антите
антифосфолипида приводит к клиническому проявлению APL, то есть, эмбрионально
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 4 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
потери и тромбоцитопении. Лечение гепарином, аспирином или внутривенным
введением иммуноглобулинов снижает процент эмбриональной гибели.
Изменения ЖКТ и печени
Механические изменения, следующие за увеличением размеров плода в сочетании
с гормональными изменениями, ответственны за альтерации гастроинтестинальной
системы. Наиболее частые симптомы со стороны ЖКТ — тошнота, рвота и изжога.
Другие изменения включают печеночную дисфункцию и дефицит железа. Тошнота
и рвота появляются приблизительно у 66% беременных женщин, начинаются спустя 5
недель от последнего менструального периода и достигают максимума между 8 и 12
неделями, затем их интенсивность постепенно снижается.
Неукротимая рвота беременных (чрезмерная и бесконтрольная рвота) происходит
менее чем в 1% всех беременностей.
Патофизиология тошноты и рвоты во время беременности плохо изучена, но, как
полагают, это происходит из-за гормональных эффектов эстрогена и прогестерона. П
необходимости проведения стоматологического вмешательства у беременных женщ
с неукротимой рвотой следует избегать приема в утренние часы. Кроме того, им нуж
рекомендовать воздержаться от цитрусовых напитков или жирной пищи, поскольку о
могут вызвать расстройство желудка или задержку эвакуации содержимого желудка
Во время стоматологических манипуляций беременные пациентки должны находить
в положении полулежа или другом удобном положении. В случае рвоты необходимо
прекратить процедуру и придать пациентке вертикальное положение. После приступ
рвоты рекомендуется полоскание рта холодной водой или жидкостью для полоскания
Изжога проявляется приблизительно у 30–50% беременных. Рефлюкс происходит
в результате увеличения внутрижелудочного давления из-за растущего плода,
медленного темпа эвакуации содержимого желудка и ослабления желудочнопищеводного сфинктера. Увеличение уровня прогестерона и эстрогена в крови
приводит к патологическому снижению тонуса нижнего желудочно-пищеводного
сфинктера.
Во время беременности повышается потребность в энергии для роста плаценты
и плода, которая затрагивает метаболизм всех питательных веществ. Самый пагубны
для плода — дефицит железа и фолиевой кислоты. Железо требуется для
эмбрионального эритропоэза, а фолиевая кислота — для синтеза аминокислот
и нуклеиновых кислот. Поэтому необходимо использовать их в виде пищевых добаво
Патология функции печени у беременных случайно выявляется во время плановых
анализов (небольшое увеличение билирубина, аспартатаминотрансферазы (AST)
и аланинаминотрансферазы (АЛТ)). Из 4377 исследований, проведенных в период
15 месяцев в Великобритании, у 142 пациенток (3%) была выявлена патология печени,
связанная с беременностью.
Проявляется вторичное уменьшение сывороточного альбумина как следствие
увеличения объема плазмы. Уровень щелочной фосфатазы повышается с пятого
месяца беременности до родов. Это увеличение происходит из-за утечки плацентарн
щелочной фосфатазы в материнскую кровь. Выявляется так же увеличение количест
холестерина и триглицеридов. Биохимические изменения, отражающие дисфункцию
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 5 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
печени, собраны в Таблице I. Дисфункция печени может привести к преэклампсии
(плацентарно вызванная триада артериальной гипертензии, протеинурии и отека),
синдром HELLP (гемолиз, увеличенные ферменты печени, низкие тромбоциты),
обструктивному холестазу и жировому гепатозу беременных. Преэклампсия
появляется приблизительно в 5% всех беременностей. Точная причина преэклампсии
не определена. Существуют многочисленные теории потенциальных причин, включая
генетические, алиментарные, сосудистые и аутоиммунные факторы. Ни одна из теор
еще не была доказана.
Артериальная гипертензия во время беременности может быть разделена на 2 групп
женщины, страдавшие артериальной гипертензией ранее, и женщины, у которых
гипертензия дебютировала во второй половине беременности. Кровяное давление
обычно падает в первом и втором триместрах. Поэтому у женщин с высоким кровяны
давлением до 20-й недели предполагается существовавшая ранее артериальная
гипертензия. Независимо от типа артериальной гипертензии беременные женщины
с повышенным кровяным давлением должны быть направлены к терапевту или
акушеру для оценки риска развития преэклампсии.
Изменения мочеполовой системы
Основные почечные и мочеполовые изменения: увеличенная скорость клубочковой
фильтрации (GFR), биохимические изменения в моче и крови, частые мочеиспускани
уростаз и инфекции мочевых путей. Наблюдается увеличение почечного плазмотока
приблизительно на 50–80% и скорости клубочковой фильтрации на 50%.
Прирост показателя почечного плазмотока происходит из-за увеличения общего
объема крови. Рост клиренса креатинина и мочевой кислоты, а так же экскреции моч
приводит к небольшому снижению уровней сывороточного креатинина и азота
мочевины крови (BUN). Во второй половине беременности из-за изменения
осморегуляции (уменьшение плазменной осмоляльности) увеличивается частота
мочеиспусканий. Хорионический гонадотропин (hCG) может быть вовлечен в процесс
изменения осморегуляции при беременности. Кроме того, у 1–2% беременных женщи
выявляется гипотония мочевого пузыря, уростаз и пиелонефрит. Поэтому желательно
попросить пациентку опорожнить мочевой пузырь перед началом стоматологическо
вмешательства.
Эндокринные изменения
Женские половые гормоны (эстроген, прогестерон и гонадотропин) секретируются,
прежде всего, плацентой. Эти гормоны ответственны за большинство физиологическ
изменений во время беременности. Кроме того, отмечается увеличение уровней
тироксина, стероидов и инсулина. Щитовидная железа увеличивается в размере
максимум на 50%.
Отмечается рост серологических тиреоглобулина и тироксина из-за плацентарной
секреции хорионического гонадотропина (специфический тиреотропный гормон).
Увеличение циркуляции витамина D, так как возрастает количество циркулирующего
паратиреоидного гормона (максимум на 50%). Умеренное увеличение количества
кортикостероидов. Отмечается двукратное увеличение альдостерона, и трехкратное
кортизола. Эстроген и прогестерон являются антагонистами инсулина, и рост
содержания в крови этих гормонов приводит к инсулинорезистентности, таким
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 6 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
образом, уровень инсулина компенсаторно увеличен у беременных женщин.
Приблизительно 45% женщин неспособны произвести достаточные количества
инсулина, чтобы преодолеть антагонистическое действие эстрогена и прогестерона,
и в результате у них во время беременности развивается диабет. У женщин,
страдающих ожирением, с отягощенным семейным анамнезом по сахарному диабет
типа II, есть более высокий риск развития гестационного диабета.
Изменения полости рта и внешнего вида
Изменения в полости рта, проявляющиеся во время беременности, включают гингив
гиперплазию десны, пиогенные гранулемы и изменения слюны. Также отмечают
гиперпигментацию кожи лица. Повышенный циркулирующий эстроген, вызывающий
увеличение проницаемости капилляров, предрасполагает на фоне существовавшего
ранее гингивита к развитию гестационного гингивита и гиперплазии десны, обычно
затрагивающих десневой край и межзубные сосочки. Хорошая гигиена полости рта
может помочь предотвратить или уменьшить серьезность инициированных гормоном
воспалительных изменений.
Беременность не вызывает пародонтит, но действительно ухудшает существующее
состояние. Пиогенная гранулема появляется приблизительно у 1- 5% беременных
женщин. Разрастание кровеносных сосудов под действием половых гормонов вместе
с раздражением десны местными факторами, такими как бляшка, как полагают,
вызывает пиогеную гранулему. Развивается она, главным образом, на вестибулярном
участке межзубного сосочка. Это может произойти в любом периоде беременности,
но наиболее часто встречается при первых беременностях, во время первого и второ
триместров и может самостоятельно разрешаться после родов.
Эрозия зубов на язычных и небных поверхностях резцов была описана, но в нашем
распоряжении нет никаких клинических исследований, доказывающих это
наблюдение.
Главные изменения слюны в период беременности включают ее объем, состав,
pH и гормональные уровни. Одномоментные исследования показывают сниженную
стимулируемую скорость потока слюны у беременных женщин, но лонгитюдные
исследования указывают, что никакого изменения нет. В составе слюны уменьшается
натрий и pH, и увеличивается калий, белки и уровень эстрогена. Количество последне
в слюне предложено использовать в качестве скрининг-теста для выявления риска
преждевременных родов, так как он выше у женщин, предрасположенных
к недонашиванию, чем у женщин с нормальным течением беременности. Эстроген
слюны также повышает пролиферацию и десквамацию слизистой оболочки полости
рта и увеличивает количество десневой жидкости. Отшелушенные клетки становятся
питательной средой для бактериального роста, предрасполагающего к развитию
кариеса.
Описано увеличение пигментации кожи лица, называемое мелазма или ‘‘маска
беременности’’, которое проявляется двусторонними коричневыми пятнами в середи
лица. Эти изменения начинаются во время первого триместра и замечены максимум
у 73% беременных женщин. Этиология этого явления неизвестна, но, как полагают,
связана с увеличением в крови количества эстрогена и прогестерона. Мелазма обыч
самостоятельно разрешается после родов.
Недавние исследования предполагают связь между пародонтитом и дефицитом веса
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 7 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
новорожденных. Лопес и др., в исследовании 400 женщин, у которых был гингивит
и заболевания пародонта, выявили положительную корреляцию между заболеваниям
пародонта и низким весом детей при рождении. Заболевания пародонта, казалось,
были независимым фактором риска низкого веса новорожденных, который был
уменьшен хорошей гигиеной полости рта и пародонтологическим лечением. Хотя
данные о положительной корреляции между заболеваниями пародонта и дефицитом
веса новорожденных были опубликованы, подтверждение этого факта не было найде
в нескольких контрольных исследованиях на животных и людях.
Рентгенография, беременность и плод
Рентгеновские лучи — электромагнитное излучение, способное ионизировать
материал, через который оно проходит. Ионизация живой ткани приводит
к повреждению клеток или ДНК. В зависимости от суммы полученной радиации
и стадии беременности, повреждение эмбриональных клеток может привести
к самопроизвольному аборту, врожденным дефектам или снижению умственной
деятельности. Рентгенограммы зубов могут проводиться во время беременности,
потому что радиоактивное облучение плода в утробе незначительно, лучевая нагрузк
на плод около 1/50 000 от прямого излучения в область головы матери. Как следствие
эффективная доза облучения при рентгенографии всех зубов с использованием
скоростных пленок D-типа меньше, чем 1×10 ⁶Гр (Таблица II). Это меньше, чем 2.5 часа
среднесуточного радиационного фона в Соединенных Штатах. В том же объеме
дополнительную ежедневную радиационную дозу получают жители Денвера,
вследствие сниженной атмосферной плотности и уменьшенного поглощения
космической радиации из-за местоположения относительно уровня моря. Что важно
нет никакого увеличения эмбриональных патологий в Денвере относительно других
областей в Соединенных Штатах. Эмбриональные патологии, вызванные радиацией,
являются почти наверняка следствием повреждения клеток и поэтому были бы
совместимы с пороговой дозой, например при олигофрении. Используя новые
дозиметрические данные, полученные при исследовании выживших после атомной
бомбардировки, дозозависимые реакции согласовываются с порогом 0.12–0.20 Гр.
Поэтому риск тератогенеза при дентальной рентгенографии нулевой с 10000-кратны
пороговым запасом прочности. Тератогенность радиации зависит от эмбрионального
возраста и дозы радиации. Риск для плода по тератогенности и смерти максимален
в течение первых 10 дней после зачатия. Наиболее критический период
эмбрионального развития между 4 и 18 неделями после зачатия. Шанс эмбрионально
тератогенности при получении нагрузки дозой 0.01 Гр составляет приблизительно 0.1
а дозы облучения менее 0.05 Гр не связаны со значительным увеличением
тератогенности.
Национальная Комиссия Радиационной защиты (NCRP) рекомендует, чтобы
накопленная эмбрионом доза не превышала 0.005 Гр. Воздействие на эмбрион дозы
радиации больше чем 0.20 Гр вызовет микроцефалию и олигофрению.
Рентгенограммы, используемые в стоматологии, такие как панорамная и серии
интраоральных снимков всех зубов, абсолютно безопасны во время беременности.
Средние дозы облучения, поглощенные плодом при панорамных и полных прицельны
рентгенограммах зубов, 1.5×10 ⁴Гр и 10 ⁵Гр соответственно (Таблица II). Радиация,
полученная при дентальной радиографии в 40 раз меньше, чем естественный
радиационный фон.
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 8 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
Рентгеновское излучение в
Гр
Серия снимков всех зубов (18 интраоральных, D пленка, защитный
фартук)
1*10^-5
Панорамная пленка
15*10^-5
Ежедневная радиация (космическая)
4*10^-4
Череп
4*10^-3
Грудь
8*10^-3
Таблица II. Предполагаемое радиоактивное облучение человеческого тела в Греях (Гр
Хотя риск тератогенности чрезвычайно низкий при рентгенографии зубов, объем
радиоактивного облучения беременной матери и плода может и должен быть
минимизирован еще больше при помощи использования прицельных рентгенограмм
зубов на высокоскоростные пленки (E скорость) вместо панорамных рентгенограмм,
использования прямоугольной коллимации вместо круглой коллимации, и защитных
фартуков, прикрывающих живот. Выполнение всех вышеупомянутых мер
предосторожности уменьшит радиоактивное облучение пациента. Способность
защитного фартука значительно способствовать сокращению номинальной дозы
лучевой нагрузки при рентгеновском исследовании матери спорна. Однако
использование защитного фартука рекомендовано Американской Ассоциацией
Стоматологов (ADA), его роль, прежде всего, психологическая. ADA поддерживает
Американское Управление по контролю за продуктами и лекарствами (FDA), указыва
критерии выбора рентгенодиагностики: «рентгенография зубов у беременных
пациенток может проводиться согласно обычным критериям выбора в качестве
рутинного метода». Рассматривая потенциальные риски рентгенодиагностики, нужно
рассмотреть и ее потенциальные выгоды. Радиография облегчает постановку точного
диагноза. Это в свою очередь приводит к поддержанию здоровья и своевременному
оказанию корректирующей терапии при необходимости. Неполная или неточная
диагностика приведет к задержке постановки верного диагноза и оказания
адекватного лечения, и, как следствие, к дальнейшему ухудшению состояния
и развитию осложнений.
Лекарственные препараты
Препараты всасываются легче во время беременности, поскольку концентрация
в сыворотке для связывания лекарственного средства ниже, чем в небеременном
организме. Этому также способствует более высокий объем распределения
лекарственного средства, липидной растворимости, и повышенный клиренс
препаратов, а так же более низкая максимальная плазменная концентрация
и плазменный период полураспада. Все эти факторы допускают легкую передачу
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 9 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
лекарственного средства через плаценту и действие препаратов на плод.
Определенные препараты, как известно, обладают тератогенностью, вызывают
самопроизвольный аборт и низкий вес при рождении. Поэтому, назначение препарат
беременным женщинам должно проводиться с осторожностью. Большинство
препаратов экскретируется через грудное молоко, что подвергает новорожденного
их воздействию. Их токсичность для новорожденного зависит от химических свойств
дозы, частоты, продолжительности выделения препарата и количества потребляемог
молока. FDA разделила лекарственные средства на категории по способности
вызывать врожденные дефекты предоставила точные рекомендации для назначения
лекарств во время беременности.
Рекомендации:
Категория, А — клинические исследования на людях не выявили никакого очевидного
риска для плода. Возможность риска отдаленная. Категория B — исследования
на животных не указывают на эмбриональный риск. Контролируемые клинические
исследования на людях не продемонстрировали риск. Категория риска C —
исследования на животных показывают отрицательное воздействие на плод, но людя
не проводилось контролируемых исследований. Преимущества от использования
таких препаратов могут быть приемлемыми. Категория D — доказан риск негативного
воздействия на людей, но при определенных обстоятельствах использование такого
лекарственного средства у беременных женщин может быть допустимым, несмотря
на его потенциальный риск. Категория X — риск использования у беременных женщи
ясно перевешивает возможные преимущества.
Анальгезирующие средства
Ацетоаминофен, категория B, является самым полезным анальгезирующим средство
которое может использоваться во время беременности. Его применение допустимо
в любом триместре и у кормящих женщин. Известно о материнской анемии
и эмбриональном почечном заболевании, однако, эти патологии возникают при
использовании препарата в больших дозах. Некоторые опиоидные анальгетики
(оксикодон, морфий или пропоксифен) могут использоваться во время беременности
и кормления грудью. Однако длительное использование наркотиков может привести
к замедлению роста и физической зависимости у плода. Опиоиды преодолевают
плацентарный барьер и экскретируются в грудное молоко. Американская Академия
Педиатрии классифицировала опиоиды как совместимые с грудным вскармливанием
Аспирин, категория C. Это — ингибитор простагландина, и это, как известно, вызывает
сужение Боталлова протока. Он также секретируется в грудном молоке. Поэтому его
нужно избегать, особенно в течение третьего триместра беременности и в лактацию
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) также являются
ингибиторами синтеза простагландина. Простагландины действуют на гладкие мышц
эндометрия и способствуют отторжению эмбриона. Они также вовлечены в проблему
поддержания проходимости Боталлова.
Местные анестетики
Большинство местных обезболивающих, используемых в стоматологии, относятся
к классу B по FDA, кроме мепивакаина и бупивакаина, которые являются классом
C по FDA. Местные анестетики преодолевают плацентарный барьер пассивно,
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 10 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
но большинство из них считается безопасным и нетератогенными. Наиболее широко
используемые их представители принадлежат к амидному ряду (бупивакаин,
прилокаин, лидокаин) (Таблица III). Концентрации в крови местных анестетиков
амидного ряда зависят от наличия однокислого гликопротеина, который необходим д
их метаболизма. Во время беременности уровень однокислого гликопротеина сниже
что приводит к увеличенному свободному уровню местного анестетика в плазме. Это
увеличивает возможность эмбриональной токсичности, особенно в амидах
длительного действия, таких как бупивакаин. Поэтому, использование длительно
действующих местных обезболивающих амидного ряда не рекомендуется. Когда
амиды быстрого действия, например лидокаин, использовались у крыс в дозе в 6.6 ра
выше, чем максимально допустимая человеческая доза, никакой эмбриональный вре
не наблюдался.
Поэтому назначение лидокаина в дозах, используемых в стоматологии, безопасно
у беременных и кормящих женщин.
Использование адреналина, естественного гормона, в местной анестезии в дозах,
используемых для стоматологического лечения, не связано с эмбриональной
патологией и считается безопасным во время беременности. Хотя адреналин
не тератогенен, осторожность должна быть проявлена, во избежание случайного
внутривенного введения. Нет противопоказаний к использованию местных
обезболивающих у кормящих матерей, кроме кокаина (абсолютное противопоказани
Антибиотики
Бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины) являются
антибиотиками выбора для орофациальных инфекций. Они классифицируются как
препараты класса B по FDA. Эти антибиотики преодолевают плацентарный барьер, но
как известно, безопасны при использовании в период беременности. Макролиды
(эритомицин, клиндамицин, азитромицин) классифицируются как препараты класса
B по FDA. Они преодолевают плацентарный барьер, но только в небольших количеств
Поэтому их рекомендуют для использования у беременных женщин, имеющих
аллергию на пенициллин. Кларитромицин, также макролид, категоризирован как кла
C по FDA. Он рекомендуется главным образом для использования у беременных
пациенток с ВИЧ для лечения mycobacterium avium комплекса (MAC).
Тетрациклины отнесены к категории FDA D, и таким образом должны использоваться
только когда нет никакого другого доступного альтернативного лечения, например пр
лечении пациентки с сифилисом, у которой есть аллергия на пенициллин.
Аминогликозиды
(стрептомицин, гентамицин) категоризированы как препараты класса C FDA.
Они преодолевают плацентарный барьер легко, но не было зарегистрировано
сообщений о фетотоксичности аминогликозидов у людей. Хлоргексидин
категоризирован как лекарственное средство класса B по FDA и безопасен для
использования во время беременности и кормления грудью.
Противогрибковые препараты
Нистатин и Клотримазол — препараты класса B по FDA, и они считаются безопасными
для применения во время беременности и кормления грудью. Кетоконазол
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 11 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
и флюконазол — класс C FDA. Кетоконазол секретируются в грудное молоко и, как
сообщают, вызывает надпочечную недостаточность и гепатотоксичен для
новорожденных, поэтому его применения нужно избегать во время лактации. Нет
никаких установленных отрицательных воздействий использования флюконазола
во время кормления.
Кортикостероиды
Кортикостероиды — препараты категории FDA C. Кортикостероиды обычно
используются для лечения различных воспалительных заболеваний полости рта.
Кортикостероиды применяются в качестве местных средств (мази, полоскания рта,
таблетки). Когда системные кортикостероиды используются для терапии
стоматологических заболеваний, они обычно назначаются в умеренно крупных дозах
(25–40 мг/день) для короткой продолжительности лечения. Осложнения, являющиеся
результатом использования системных кортикостероидов, у беременной женщины
совпадают с теми, которые могут развиться у небеременной пациентки.
Кроме того, существуют специфичные для беременности осложнения: возникновени
преждевременных разрывов эмбриональных оболочек, артериальная гипертензия
и гестационные сахарные диабеты. При системном применении следует назначать
минимальную эффективную дозировку, и плод должен быть проверен на инфекции
и надпочечниковую недостаточность. Обычно, использование местных
кортикостероидов безопасно для беременных и кормящих женщин. Кортикостероиды
пересекают плацентарный барьер и поэтому должна назначаться минимальная
эффективная доза препарата. Хотя уровень надпочечной супрессии и инфекций
низкий, эмбриональный контроль необходим.
Существует мнение, что дородовое назначение кортикостероидов уменьшает
неонатальную заболеваемость у недоношенных младенцев, американский Колледж
Комитета Акушеров и Гинекологов по Акушерской Практике рекомендует одиночный
курс кортикостероидов в течение 7 дней всем беременным женщинам между 24 и 34
неделями беременности, у которых есть риск преждевременных родов. Несмотря
на секрецию кортикостероидов в грудное молоко, американская Академия Комитета
по Педиатрии по Препаратам рекомендует использовать преднизон у кормящих
матерей, когда это необходимо. Информации об использовании других
кортикостероидов, таких как дексаметазон и бетаметазон, нет. Кормящими матерями
на больших дозах стероидов, необходимо выдерживать 4 часа от приема препарата
до следующего кормления, что позволит снизить содержание стероидов в молоке.
Седативные и снотворные средства
Закись азота (N2O) не была отнесена ни в какую категорию FDA, и ее использование
во время беременности спорно из-за недоказанных вредных эффектов на беременну
женщину и плод. Закись азота ингибирует активность метионин-синтетазы у крыс,
но это, как известно, не затрагивает людей. Закись азота также вызывает
вазоконстрикцию и может уменьшить внутриутробное кровоснабжение. Регулярное
вдыхание беременными сотрудниками здравоохранения N2O больше 3 часов без
использования нейтрализаторов привело к снижению репродуктивности
и самопроизвольным абортам. Национальный Институт Охраны труда и здоровья
рекомендует, чтобы при вовлечении беременных сотрудников применялись
надлежащая вентиляция (10 или больше воздухообменов в помещении в час),
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 12 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
нейтрализующие системы (пылесос до 45 л/мин), тщательная подгонка размеров
маски, регулярный контрольный забор воздуха, низкая дозировка 25 частей
на миллион. Недавний системный обзор предполагает, что 50%-й N2O безопасен для
рожениц, новорожденных и работников здравоохранения при исполнении
предписаний. Нет данных о секреции N2O и его воздействии при кормлении грудью,
но это не было изучено. Если N2O требуется применить, его лучше использовать
во втором и третьем триместре, меньше чем на 30 минут и не менее чем с 50%-м
кислородом. Барбитураты и бензодиазепины классифицированы как препараты клас
D по FDA и их применения нужно избегать во время беременности и кормления.
Самопроизвольный аборт и преждевременные
роды
Самопроизвольный аборт — наиболее распространенное осложнение беременности.
Это происходит в 10–15% всех беременностей и зачастую в течение первого триместр
Считается, что у 2–5% женщин в анамнезе 3 или больше самопроизвольных абортов.
Влагалищное кровотечение, связанное с мышечным спазмом во время беременност
может быть первым клиническим признаком самопроизвольного аборта.
Незначительный тонус без кровотечения (сокращения Брэкстона-Хикса), который
исчезает спонтанно или уменьшается, когда пациентка изменяет положение,
не указывает на тяжелое состояние. В случае влагалищного кровотечения
с сокращениями матки или без таковых пациентку нужно уложить на левый бок,
применить кислородные ингаляции и вызвать службу скорой помощи
Преждевременные роды составляют 6–10% всех рождений в странах Запада
и характеризуются болью в спине или дискомфортом, тазовым и/или внутрибрюшны
давлением или отхождением вод. Спонтанные роды могут начаться на любой стадии
беременности. В случае проявления этих симптомов на стоматологическом приеме,
пациентка должна быть размещена в горизонтальном и удобном положении,
и необходимо контролировать основные показатели жизнедеятельности. Служба
скорой помощи и акушер пациентки должны быть немедленно уведомлены.
Рекомендации для стоматологических
вмешательств
Первый триместр (по 14-ю неделю) самый критичный в связи с быстрым клеточным
делением и активным органогенезом, происходящими между второй и восьмой
неделями после зачатия. Поэтому в это время максимален риск восприимчивости
к стрессу и тератогености, и 50–75% всех самопроизвольных абортов происходят в эт
период. Рекомендации:
1. Расскажите пациенту о изменениях в полости рта во время беременности.
2. Подчеркните строгие инструкции по гигиене полости рта и контролю образования
зубного налета.
3. Ограничьте зубное лечение гигиеной и неотложной помощью.
4. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при
необходимости. Второй триместр (с 14-й до 28-й недели)
Органогенез закончен, и поэтому риск для плода низкий. Это — самый безопасный
период для того, чтобы оказать стоматологическую помощь беременной женщине.
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 13 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
Рекомендации:
1. Гигиена полости рта, рекомендации и контроль налета.
2. Ультразвуковая чистка, полировка и кюретаж могут быть выполнены при
необходимости.
3. Контроль активных заболеваний полости рта, если таковые имеются.
4. Избирательное лечение зубов безопасно.
5. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при
необходимости. Третий триместр (с 29-й недели до родов)
Хотя нет никакого риска для плода в течение этого триместра, беременная мать може
испытывать повышенный уровень дискомфорта. Кратковременные вмешательства
должны проводиться в соответствующем положении пациентки для предотвращения
развития постурального синдрома. Безопасно выполнять рутинное лечение в начале
триместра, но с середины третьего триместра нужно избегать лечения зубов.
Рекомендации:
1. Гигиена полости рта, рекомендации и контроль налета.
2. Ультразвуковая чистка, полировка и кюретаж могут быть выполнены при
необходимости.
3. Избегайте лечения зубов в течение второй половины третьего триместра.
4. Избегайте рутинной рентгенографии. Используйте этот метод только при
необходимости.
Елена Москвина
БЛИЖАЙШИЕ ВЕБИНАРЫ
19
АПРЕЛЯ
24
МАЯ
АРТЕМ ОЛЕКСИК
ДМИТРИЙ КИСЕЛЕВ
Полная коронка
Пульпиты и периодонтиты в детской сто
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 14 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
2 500 ₽
21.02.2020, 7:04 PM
2 500 ₽
ЧИТАЙТЕ ЕЩЁ НА ЭТУ ТЕМУ
HENRIETTA L. LOGAN
JILL S. GEHRIG
DONNA MATTSCHECK
AMERIC
Боязливые
стоматологические…
Принципы сидячего
положения в…
Неодонтогенная боль
Подхо
зубно
Общая стоматология 3193
Общая стоматология 767
Общая стоматология 4025
Общая
JILL S. GEHRIG
JILL S. GEHRIG
JILL S. GEHRIG
JILL S. G
Эргономика работы в задних
отделах верхней…
Эргономика работы
клинициста. Техника…
Принципы эргономики:
позиционирование…
Эргон
Общая стоматология 606
Общая стоматология 821
Общая стоматология 986
Общая
РАССЫЛКА НА ПОЧТУ
Раз в неделю о новых мероприятиях и свежих статьях
Ваш email
ПОЛУЧАТЬ ПИСЬМА
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 15 из 16
Беременность и ĸормление грудью. Особенности приёма таĸих пациентов – STOMWEB.RU
21.02.2020, 7:04 PM
Нажимая на кнопку, вы соглашаетесь с условиями пользования сервисом
ИНФОРМАЦИЯ
Образовательная
платформа для
врачей-стоматологов
ПОМОЩЬ
О проекте
FAQ
Подписка
Сертификаты
Реквизиты организации
Договор-оферта
Техподдержка
Написать нам
© 2015-2020, STOMWEB. Копирование и перезапись контента запрещены.
https://stomweb.ru/articles/obshchie-ponyatiya-stomatologii/beremennost-i-kormlenie-grudyu-osobennosti-priyema-takikh-patsientov
Страница 16 из 16