FISIOPATOLOGÍA,
SEMIOLOGÍA,
PROPEDÉUTICA
ENFERMEDADES REUMÁTICAS
DRA. ILSA MORENO DEL CID
MEDICINA INTERNA/REUMATOLOGÍA
FACULTAD DE MEDICINA-UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
1
HISTORIA
EXAMEN FÍSICO
SEMIOLOGÍA GI
CABEZA Y CUELLO
EXTREMIDADES
PIEL
SEMIOLOGÍA PULMONAR
SEMIOLOGÍA CARDÍACA
NEUROLÓGICO
HEMATOLÓGICO
HIDROSALINO/RENAL
FACULTAD DE MEDICINA-UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
2
Autoinmunes
15 % de
consultas en
ataención
primaria
Enfermedades
complejas
1:10 Cto de Urg
Enfermedades
Reumáticas
> 250 descritas
1:4 personas
padece de una
enfermedad
reumática
OMS primera
causa de
incapacidad
1:5 personas con
enfermedades
crónicas
FACULTAD DE MEDICINA-UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
AUTOINMUNIDAD
Músculo
esqueléticas
Lumbalgia
Osteoartrtosis
Afección de tejidos
blandos
Fibromialgia
Osteoporosis
Artritis reumatoide
Espondiloartropatías
seronegativas
Gota
Otras enfermedades
por cristales
Lupus eritematoso
sistémico
Síndrome de Sjogren
Esclerodermia
Miopatías
inflamatorias
Vasculitis
Síndromes
Autoinflamatorios
3
PROPEDÉUTICA
(Historia Clínica- Examen Físico
ETIOLOGÍA
FISIOPATOLOGÍA
Diagnóstico)
SEMIOLOGÍA
INTEGRACIÓN
RAZONAMIENTO CLÍNICO
FACULTAD DE MEDICINA-UNIVERSIDAD DE PANAMÁ
4
EVALUACIÓN DEL
PACIENTE CON DOLOR
ARTICULAR
¿Qué preguntas me debo hacer?
1.
2.
3.
4.
DOLOR ARTICULAR?
INFLAMATORIO?
INICIO Y DURACIÓN
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
◦ PATRÓN MONOARTICULAR
◦ PATRÓN REUMATOIDEO
◦ ESPÓNDILO SERONEGATIVA
ARTICULAR
NO
ARTICULAR
CARACTERÍSTICA
PATRÓN ARTICULAR
(CAPSULAR)
PATRÓN NO ARTICULAR (NO
CAPSULAR)
Arcos de movimiento
Restringidos  igualmente en todos
los arcos de movimiento
Restricción asimétrica (Ej.: flexión
restringida, pero extensión normal)
Arcos de movimientos
Activo vs. pasivo
Activos  Pasivos
Activos  pasivos
Dolor
Dolor y dolor de estrés (dolor al final
del arco de movimiento) en todas las
pruebas de arcos de movimiento
Dolor o dolor de estrés solo en algunas de
las pruebas de arcos de movimiento
Sensibilidad a la
palpación
Sobre la línea articular
En áreas periarticulares
MOMENTO de reporte
del dolor
Cuando la artic. es movida a través de
todo el arco de movimiento
Cuando la artic. es palpada
Cuando la artic. es movida a través de
algunos de los arcos de movimiento.
Puede se reportado después que la artic. ha
sido palpada o movida
Hinchazón (si esta
presente)
Difusa
Localizada, área definida (bursa o tendón)
Pruebas especiales
(pruebas musculares
resistidas
isométricas)
Negativas o positivas para todos los
músculos periarticulares probados
Positiva para 1 grupo particular de
músculos (tendinitis y entesitis)
Puede ser positiva para más de 1 grupo
(bursitis y fibromialgia)
Caso clínico # 1
ARTICULAR O NO ARTICULAR?
Paciente de 55 años de edad, entra al
consultorio refiriendo dolor en la rodilla
de 1 semana de evolución.
Arcos de movimiento normales, pasivos
y activos
Al examen dolor a la palpación en la
cara interna de la rodilla, debajo de la
línea articular
BURSITIS
ANSERINA
PATOLOGÍA NO ARTICULAR
TEJIDO BLANDO PERIARTICULAR
CASO CLÍNICO # 2
ARTICULAR O NO ARTICULAR?
Masculino de 70 años, dolor en rodilla.
Aumento de volumen
Diminución en arcos de movimientos, craquidos
bilaterales.
Dolor en línea articular
No edema articular
Sin eritema, ni calor
Osteoartrosis de
rodilla
PATOLOGÍA ARTICULAR
¿Qué preguntas me debo hacer?
1.
2.
3.
4.
DOLOR ARTICULAR?
INFLAMATORIO?
INICIO Y DURACIÓN
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
◦ PATRÓN MONOARTICULAR
◦ PATRÓN REUMATOIDEO
◦ ESPÓNDILO SERONEGATIVA
TRASTORNO ARTICULAR
Inflamatorio
No
inflamatorio
Problema
articular
inflamatorio
(artritis)
Problema
articular no
inflamatorio
(osteoartritis)
Problema no
articular
inflamatorio
(bursitis)
Calor
Sí, difusamente
sobre la
articulación
No
Algunas veces, pero
localizado sobre la
estructura (tendón o
bursa)
Hinchazón
Sí, usualmente; la
articulación está
hinchada
difusamente
(efusión)
No hay efusión
articular, pero
agrandamiento
óseo puede estar
presente
Sí, pero la hinchazón
es localizada sobre
la estructura en
particular
Enrojecimiento
Si se presenta es
en forma difusa
No
Raro; si se presenta
es localizado
Sensibilidad
Sí, sobre la línea
articular
Sí, sobre la línea
articular
Sí, sobre la
estructura
periarticular
Signos
RIGIDEZ
 RIGIDEZ MATUTINA Y/O
DESPUES DE PERIODOS DE REPOSO DURANTE
EL DIA (GELACION)
 30 MINUTOS
Excepción:
Fibromialgia (No inflamatoria, no
articular)
PATOLOGÍA
ARTICULAR
INFLAMATORIA
AR
VASCULITIS
LES
ARTRITIS
SJOGREN
PARANEOPLÁSICA
(sinovitis)
MIOPATÍAS
OTRAS CAUSA
SCL
Hazes, J. M. W. & Luime, J. J. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 381–390 (2011); published online 14 June 2011
DETECTANDO SINOVITIS
Un aumento en la tensión
del líquido por la presión
de los dedos en un área es
transmitido a los dedos
sensor(es).
¿Qué preguntas me debo hacer?
1.
2.
3.
4.
DOLOR ARTICULAR?
INFLAMATORIO?
INICIO Y DURACIÓN
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
◦ PATRÓN MONOARTICULAR
◦ PATRÓN REUMATOIDEO
◦ ESPÓNDILO SERONEGATIVA
EVALUACIÓN DEL PACIENTE CON
ARTRITIS
MODO DE INICIO Y DURACIÓN
PATRÓN DE AFECCIÓN ARTICULAR
AGUDA
NÚMERO DE ARTICULACIONES
CUÁLES SE AFECTAN
CRÓNICA
¿Qué preguntas me debo hacer?
1.
2.
3.
4.
DOLOR ARTICULAR?
INFLAMATORIO?
INICIO Y DURACIÓN
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
◦ PATRÓN MONOARTICULAR
◦ PATRÓN REUMATOIDEO
◦ ESPÓNDILO SERONEGATIVA
NUMERO DE ARTICULACIONES
AFECTADAS
MONOARTRITIS
OLIGOARTRITIS (2-4)
POLIARTRITIS (5 O MÁS)
PATRONES CARACTERISTICOS DE
COMPROMISO ARTICULAR
DIAGNOSTICO
ARTRITIS
REUMATOIDE
ESPONDILITIS
ANQUILOSANTE
ARTRITIS
PSORIASICA
ARTRITIS
REACTIVA
GOTA
SIMETRICA
ASIMETRICA
ASIMETRICA
ASIMETRICA
ASIMETRICA
No. ART.
AFECTADAS
POLI
ARTRITIS
OLIGO
ARTRITIS
OLIGO/POLI
ARTRITIS
OLIGO/POLI
ARTRITIS
MONO/OLIGO
ARTRITIS
GRANDES O
PEQUEÑAS
GRANDES/
PEQUEÑAS
GRANDES
GRANDES/
PEQUEÑAS
GRANDES/
DACTILITIS
GRANDES/
PEQUEÑAS
DISTRIBUCION
PERIFERICA
AXIAL Y
PERIFERICA
PERIFERICA
PERIFERICA
PERIFERICA
MsSs /MsIs
MsIs
MsSs /MsIs
MsIs
MsSs /MsIs
SIMETRIA
MsSs o MsIs
Qué preguntas me debo hacer?
1.
DOLOR ARTICULAR?
2.
INFLAMATORIO?
3.
INICIO Y DURACIÓN
4.
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
1.
2.
PATRÓN MONOARTICULAR
PATRÓN REUMATOIDEO
MONOARTRITIS
CUALQUIER PROCESO INFLAMATORIO QUE SE DESARROLLE EN UNA
SOLA ARTICULACIÓN EN EL CURSO DE DÍAS, DEFINE UNA
MONOARTRITIS AGUDA.
OBJETIVOS
1.
Conocer la presentación clínica de una monoartritis aguda.
2.
Definir el diagnóstico diferencial de una monoartritis.
3.
Conocer las bases del análisis del líquido sinovial
MONOARTRITIS
Aunque la afección
monoarticular puede ocurrir
en cualquier artritis,
independientemente de su
etiología, su presencia
usualmente recuerda una
lista restringida de posibles
diagnósticos
MONOARTRITIS
GOTA
SÉPTICA TRAUMA
PRESENTACIÓN CLÍNICA
EDEMA
DOLOR
LIMITACIÓN AL MOVIMIENTO
ARTRITIS SÉPTICA
Puede ser la manifestación de un proceso sistémico
que ponga en riesgo la vida
En sujetos sanos, suele tener signos muy obvios.
◦
◦
◦
◦
◦
Dolor local intenso
Edema
Calor local
Eritema
Restricción marcada al movimiento
Generalmente las articulaciones grandes más
afectadas que las pequeñas.
Las personas en más alto riesgo son aquellas en
quienes hay factores que confunden y oscurecen los
síntomas de respuesta inflamatoria.
Debe sospecharse:
◦
◦
◦
◦
◦
◦
Terapia esteroidea
Inmunodeficiencia o inmunosupresión
Diabéticos
Abuso de drogas IV
Focos urinario, pulmonar, cardíaco.
Factores locales
ARTRITIS SÉPTICA
•Cuadro clínico nunca es diagnóstico de un agente en
particular.
•Infección Gonocócica:
–
–
–
–
Dolor inusual, monoarticular o poliarticular.
Tenosinovitis difusa
En individuos saludables
Lesiones cutáneas que van desde máculas hasta pústulas
•El diagnóstico es basado en la historia, examen físico,
cultivos de líquido sinovial como de las lesiones
cutáneas, farínge o zona anogenital.
Qué preguntas me debo hacer?
1.
DOLOR ARTICULAR?
2.
INFLAMATORIO?
3.
INICIO Y DURACIÓN
4.
PATRÓN DE COMPROMISO ARTICULAR
1.
2.
PATRÓN MONOARTICULAR
PATRÓN REUMATOIDEO
Patrón
reumatoideo
(poliartritis de pequeñas y grandes articulaciones)
CRITERIOS DE ACR 1987-ACR/EULAR
2010
RIGIDEZ MATUTINA
ARTRITIS DE 3 O MÁS ARTICULACIONES
NUMERO Y LUGAR DE ARTICULACIÓN (0-5)
ANORMALIDADES SEROLÓGICAS (0-3)
ARTRITIS DE MANO
• FR
• ANTI CCP
SIMETRÍA
REACTANTES DE FASE AGUDA (0-1)
NÓDULOS REUMATOIDEOS
FACTOR REUMATOIDE
• VES
• PCR
DURACIÓN DE LA ENFERMEDAD (0-1)
• MÁS DE 6 SEMANAS
CAMBIOS RADIOLÓGICOS
Dominios
A. Compromiso Articular
1 articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin
compromiso de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin
compromiso de grandes articulaciones)
> 10 articulaciones (al menos 1 articulación
pequeña)
B. Serología (al menos 1 resultado de la
prueba es necesaria para la clasificación)
FR negativo y ACPA negativo
FR débil positivo o ACPA débil positivo
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo
C. Reactantes de fase aguda (al menos 1
prueba es necesaria para la clasificación)
PCR Normal y VSG normal
PCR anormal o VSG anormal
D. Duración de los síntomas
<6 semanas
>/= 6 semanas
Puntuación
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1
Más de 6
puntos
PUNTOS CLAVES
El patrón de compromiso articular puede ayudar al médico a
obtener un diagnóstico reumatológico específico
El paciente debe ser examinado en búsqueda de características
extraarticulares
que
se
asocian
con
enfermedades
reumatológicas, conduciendo a un diagnóstico más específico.
Un síntoma clave de inflamación es la rigidez matutina 
30 minutos, empeoramiento de los síntomas con el
reposo y mejoría con los ejercicios leves
Caso # 1
Femenina de 29 años, acude por dolor poliarticular, de 3 meses de evolución,
que inicia luego del parto de su último hijo 4 meses antes. Niega síntomas
asociados.
Al examen físico: sinovitis de 2,3,4 ta MTCF bil, ambos carpos, rodilla derecha,
tobillo derecho
Cardiopulmonar normal, piel sin lesiones, neurológico conservado.
Trae un hemograma, con anemia leve, trombocitosis, VES 70, PCR mayor de 10,
FR +
Articular o no articular?
Inflamatorio o no?
Agudo o crónico?
Patrón de afección
articular
Dominios
A. Compromiso Articular
1 articulación grande
2-10 articulaciones grandes
1-3 articulaciones pequeñas (con o sin
compromiso de articulaciones grandes)
4-10 articulaciones pequeñas (con o sin
compromiso de grandes articulaciones)
> 10 articulaciones (al menos 1 articulación
pequeña)
B. Serología (al menos 1 resultado de la
prueba es necesaria para la clasificación)
FR negativo y ACPA negativo
FR débil positivo o ACPA débil positivo
FR fuerte positivo o ACPA fuerte positivo
C. Reactantes de fase aguda (al menos 1
prueba es necesaria para la clasificación)
PCR Normal y VSG normal
PCR anormal o VSG anormal
D. Duración de los síntomas
<6 semanas
>/= 6 semanas
Puntuación
0
1
2
3
5
0
2
3
0
1
0
1
Más de 6
puntos
CASO CLÍNICO # 2
FEMENINA de 35 años de edad, un día de evolución de edema, dolor en muñeca derecha.
Fiebre y escalofríos.
Sexualmente activa.
Interrogatorio niega descarga vaginal, rash.
CASO CLÍNICO # 2
Luce mal estado general, febril, taquicárdica, normotensa.
Sin signos meníngeos
Cardiopulmonar normal
Piel normal
Eritema, dolor y edema en muñeca D
Sin afección de otras articulaciones.
Dx diferencial?
LABORATORIOS
HEMOGRAMA:
◦ 25000 GB, 80% PMN.
Análisis del líquido sinovial:
◦ 44000 GB, 75 % de PMN (líquido inflamatorio)
Cristales con birrefigencia positiva.
Tinción GRAM negativa.
PSEUDOGOTA
La rodilla suele ser la articulación más
comúnmente afectada, seguida por la muñeca.
Puede simular igual que la gota una artritis séptica.
Las Rx son útiles para poner en evidencia la
condrocalcinosis.
CASO # 3
Masculino de 53a con inicio agudo de dolor, edema en rodilla derecha. Sin
historia previa de eventos similares.
Antecedente patológicos:
◦ Hipertenso
◦ Diabético
◦ Asmático
Meds: HCTZ, diltiazem, metformin, ASA, atenolol, ibuprofen, albuterol.
SIGNOS: T 38.5; fc 92; PA 152/96; 173lb
Rodilla : +Efusión, dolor intenso, limitados todos los arcos de movimiento,
pasivos y activos.
Tratado con altas dosis de AINES y enviado a casa
Caso 3: segunda consulta
Regresa 2 semanas después con pobre alivio del dolor y con edema.
Se realiza nueva artrocentesis.
Se revisan los cultivos
Se inician antibióticos IV y se realiza artroscopía.
Para recordar.
Entre los pacientes con historia de artropatía por cristales que se presentan con una
monoartritis, no se puede excluir una artritis séptica concurrente.
Si no hay historia de artropatía por cristales, hay que realizar la artrocentesis en cualquier
articulación, con signos inflamatorios, dando prioridad a la toma de muestra para cultivo y
evaluación por cristales.
Repita la artocentesis en cualquier articulación que no mejora.
Siempre darle seguimiento a los resultados.
HIPERURICEMIA ASINTOMÁTICA
NO USAR ALOPURINOL
ÁCIDO ÚRICO MÁS 12
GOTA TOFÁCEA
CRISIS DE GOTA A REPETICIÓN
AR
VASCULITIS
LES
ARTRITIS
SJOGREN
PARANEOPLÁSICA
(sinovitis)
MIOPATÍAS
OTRAS CAUSA
SCL
Hazes, J. M. W. & Luime, J. J. Nat. Rev. Rheumatol. 7, 381–390 (2011); published online 14 June 2011
PREGUNTAS