SANGRAMENTOS OBSTÉTRICOS DE 1º TRIMESTRE
Ameaça de abortamento e abortamento
Abortamento: interrupção da gravidez antes da viabilidade fetal, ou seja, antes de 20
semanas ou peso fetal < 500 gramas (OMS).
Aborto precoce (mais frequente): acontece até 12 semanas e 6 dias de gestação.
Aborto tardio: após a 13ª semana e antes da 20ª semana de gestação.
1. Epidemiologia:
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1 em cada 4 mulheres terá um aborto espontâneo durante a vida.
15% das gestações reconhecidas sofrem abortamento.
30 – 45% dos abortamentos acontecem antes do reconhecimento clínico.
O risco de perda varia com a IG (quanto menor a IG, maior a chance de abortar).
Sangramento genital: 25% das pacientes no 1º trimestre.
Ameaça de abortamento: 50% evoluem e 50% abortam.
Após a concepção, 30% dos embriões morrem antes de implantar, 30% após implantar
(até essa fase não tem clínica sugestiva de gravidez), 10% na forma de aborto e 30% do
total das concepções sobrevivem.
2. Etiopatogenia:
2.1. Fatores de risco anatômicos:
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Incompetência istmo-cervical.
Tumores uterinos intracavitários (pólipos / miomas / outros).
Malformações mullerianas (útero septado, bicorno, unicorno).
Sinéquias uterinas.
2.2. Fatores maternos:
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Idade (acima de 35 anos a taxa de abortamento aumenta muito).
Infecções agudas no primeiro trimestre, tanto virais quanto bacterianas.
Endocrinopatias descompensadas (DM e hipotireoidismo).
Causas imunológicas.
Síndrome do anticorpo antifosfolípide (SAAF) e outras trombofilias.
Uso de medicamentos (lembrar do metotrexato).
2.3. Fatores fetais:
→ 50% do total está ligado às anomalias cromossômicas.
→ Geralmente essas anomalias cromossômicas causam abortamentos precoces.
→ Trissomias = alterações mais frequentes (13, 16, 18, 21 e 22).
3. Fisiopatologia e apresentação clínica:
A maior causa de sangramento no primeiro trimestre de gravidez advém, em sua maioria,
de um processo fisiológico, que é a implantação do trofoblasto. O trofoblasto, para se
formar, deve invadir artérias espiraladas no útero materno e muitas vezes ocorre ruptura
de vasos. Se esse sangramento é discreto e autolimitado, a evolução geralmente é
benigna. Caso contrário, quando o sangramento é volumoso, podendo descolar esse
trofoblasto em formação e, com isso, pode haver comprometimento da vascularização do
embrião e, assim, pode evoluir para abortamento. Por isso, a anamnese desse episódio de
sangramento é importante para se pensar se é patológico com risco para a gravidez ou se
é uma consequência da fisiologia do primeiro trimestre.
Qualquer paciente que procura atendimento médico com a queixa de sangramento no
primeiro trimestre, considera-se uma ameaça à gravidez / de abortamento.
3.1. Ameaça de abortamento:
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15 a 25% de todas as gestações.
Probabilidade de evolução para abortamento espontâneo é de 50%.
USG: não há alterações significativas.
Sangramento – discreto.
Dor – discreta ou ausente.
Febre – ausente.
Útero – compatível com a IG.
Orifício interno do colo – fechado.
Beta-HCG – positivo.
Ultrassonografia – embrião e BCF presentes.
Na USG, pode ser vista uma hemorragia que decorreu da invasão trofoblástica e formação
de hematomas em torno do saco gestacional, que erroneamente são classificados como
descolamento de placenta do primeiro trimestre. Esse conceito está errado, pois o
descolamento de placenta é uma nosologia de terceiro trimestre.
3.1.1. Conduta:
→ Expectante!!!
→ Orientações.
→ Apoio.
→ Analgésicos / antiespasmódicos se a paciente tiver sintomas.
→ Repouso e abstinência sexual (?) – evitam esforço físico intenso, que pode fazer um
ressangramento nessa área de coágulo e piorar o prognóstico da gravidez. Muitos médicos
orientam, porém não existe evidência cientifica importante.
→ Progesterona (?).
3.2. Abortamento retido:
É a interrupção da gravidez com retenção do ovo morto por período prolongado.
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Sangramento – ausente.
Dor – ausente.
Febre – ausente.
Útero – menor que o esperado para a IG.
Orifício interno do colo – fechado.
Beta-HCG – negativo ou decrescente.
Ultrassonografia – embrião presente, porém morto (sem BCF).
Na USG, deve-se avaliar a vitalidade embrionária.
Em embrião 1 – 2 mm (5 semanas) já é possível avaliar batimento cardíaco. Por questões
anatômicas, alguns embriões vão apresentar batimento cardíaco mais tarde. Portanto, em
uma IG muito precoce, o BCF ausente não é
confiável para se dar diagnóstico de gravidez
inviável.
Gestação inviável = embrião com, no
mínimo, CCN > 7 mm + BCF ausente. Outros
sinais indiretos de se classificar a gestação
como inviável é a presença, na USG, de
vesícula vitelínica hidrópica ou ecogênica. A
presença de vesícula vitelínica ecogênica é
um grande indicativo, mesmo com presença
de BCF, de mau prognóstico. Em alguns
casos, pode-se fazer um doppler, que avalia
o fluxo de sangue.
3.2.1. Conduta:
→ Expectante (esperar até 4 semanas para expulsão espontânea) x conduta ativa.
→ Avaliar IG:
Se < 12 semanas: esvaziamento imediato (aspiração manual intrauterina = AMIU /
curetagem).
Se > 12 semanas: partes ósseas fetais (risco de perfuração uterina) →
amadurecimento cervical com misoprostol (abre o colo para expulsar o embrião) +
ocitocina → expulsão fetal → esvaziamento cirúrgico da cavidade.
3.3. Ovo anembrionado:
É um tipo de abortamento retido que ocorreu muito precocemente e o embrião não chegou
a ser visível ou o embrião foi reabsorvido e não é visto na USG.
→ Sangramento – ausente.
→ Dor – ausente.
→ Febre – ausente.
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Útero – menor que o esperado para a IG.
Orifício interno do colo – fechado.
Beta-HCG – negativo ou decrescente.
Ultrassonografia – saco gestacional íntegro e ausência de embrião.
3.3.1. Critérios diagnósticos:
Gestação anembrionada (transabdominal):
DMSG > 20 mm sem vesícula vitelínica
DMSG > 25 mm sem embrião viável
Gestação anembrionada (transvaginal):
DMSG > 8 mm sem vesícula vitelínica
DMSG > 16 mm sem embrião viável
OBS.: DMSG = diâmetro médio do saco gestacional. Essa média é a soma dos diâmetros
laterolateral + anteroposterior + laterolateral em outra incidência ÷ por 3.
3.3.2. Conduta:
→ Expectante x ativa.
3.4. Abortamento inevitável:
Presença de ovo íntegro, porém inviável.
Quase sempre precedido por período de ameaça de abortamento.
→ Sangramento – presente e por vezes intenso.
→ Dor – cólicas, em baixo ventre e lombar.
→ Febre – ausente.
→ Útero – compatível ou não com a IG.
→ Orifício interno do colo – aberto, bolsa amniótica herniada.
→ Beta-HCG – positivo na maioria das vezes.
→ Ultrassonografia – BCF presentes ou ausentes, descolamento ovular com
hematoma retrocorial, saco gestacional em processo de expulsão.
OBS.: Em pacientes que têm incompetência istmo-cervical (IIC), pode não haver dor.
3.4.1. Conduta:
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Internação.
Orientações.
Consentimento.
Expectante x esvaziamento da cavidade uterina
3.4.1.1. Para pacientes que possuem IIC:
→ Cerclagem antes de se atingir 12 ~ 14 semanas de gestação, que é quando o útero
começa a pesar e forçar essa região. Esse procedimento é profilático e eletivo, feito com o
colo ainda fechado e com comprimento favorável para receber os pontos. Os pontos são
feitos em formato de bolsa, em torno do colo uterino (sem entrar no canal cervical) e,
normalmente, são retirados com 36 semanas de gestação, exceto quando a paciente entra
em trabalho de parto ou haja rompimento da bolsa antes desse tempo.
→ Cerclagem de urgência.
− Internação.
− Antibioticoterapia.
− Procedimento sob anestesia em Trendelenburg.
− *Baixa taxa de sucesso (50%).
− *Rotura de membranas.
− *Trabalho de parto pré-termo (TPPT).
− *Corioamnionite.
3.5. Abortamento incompleto:
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Sangramento – variável.
Dor – cólicas.
Febre – ausente.
Útero – menor do que o esperado para a IG.
Orifício interno do colo – fechado ou aberto (mais comum).
Beta-HCG – negativo ou decrescente.
Ultrassonografia – restos ovulares (ecos hiperecogênicos).
3.5.1. Diagnóstico:
→ Clínica + USG.
→ Não dar alta para a paciente que tem colo aberto e está sangrando!!! Se no serviço
não tiver USG, deve-se deixar a paciente em conduta expectante.
→ A espessura do endométrio é usada como critério diagnóstico do abortamento
incompleto. O ponto de corte de 20 mm é usado para diferenciar um abortamento
incompleto do completo. Portanto, após um sangramento sugestivo de aborto, se a
espessura do endométrio for menor que 20 mm, considera-se que essa paciente sofreu
um abortamento completo (a conduta pode ser expectante, pois normalmente o restante
do material sai espontaneamente). Caso essa espessura seja acima de 20 mm,
principalmente se a cavidade está muito heterogênea ou se o Doppler indica fluxo
sanguíneo, considera-se que essa paciente sofreu um abortamento incompleto (a conduta
nesse caso é curetagem ou aspiração manual intrauterina para retirar o resto de material).
3.5.2. Conduta:
→ Internação para avaliar a evolução (em geral as pacientes evoluem para o
abortamento completo espontaneamente).
→ Curetagem uterina.
→ Colo aberto = riscos maternos!!! = internação obrigatória.
→ Avaliar IG:
Se < 12 semanas: esvaziamento imediato (aspiração manual intrauterina = AMIU /
curetagem).
Se > 12 semanas: partes ósseas fetais (risco de perfuração uterina) →
amadurecimento cervical com misoprostol (abre o colo para expulsar o embrião) →
esvaziamento da cavidade.
3.6. Abortamento completo:
Expulsão espontânea e total do feto e dos anexos. É mais frequente até 8 semanas.
Clínica: parada ou diminuição súbita do sangramento e das cólicas.
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Sangramento – discreto ou ausente.
Dor – ausentes.
Febre – ausente.
Útero – menor do que o esperado para a IG.
Orifício interno do colo – fechado.
Beta-HCG – negativo ou decrescente.
Ultrassonografia – útero vazio ou imagens compatíveis com coágulos.
3.7. Abortamento infectado:
3ª causa de morte materna no Brasil.
Infecções ascendentes: Streptococcus grupo B, Enterococcus, Clostridium, E. coli,
Peptostreptococcus, Bacteroides fragilis, ...
3.7.1. Principais sinais:
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Sangramento.
Dor importante em hipogástrio e à mobilização uterina.
Febre.
Corrimento genital fétido e purulento.
3.7.2. Classificação:
→ Tipo I:
− Cavidade uterina e decídua.
− Paciente em bom estado geral.
− Canal cervical pérvio com corrimento purulento.
→ Tipo II:
− Atinge o miométrio, paramétrios, anexos e peritônio.
− Febre, taquicardia, íleo paralítico, dor abdominal / defesa.
→ Tipo III:
− Sepse materna (alta morbimortalidade).
3.7.3. Diagnóstico:
3.7.4. Tratamento:
→ Acesso venoso calibroso + hidratação com SF 0,9%.
− Manter PAM > 60 mmHg.
− Diurese > 30 mL/h.
→ ATB de amplo espectro.
− Clindamicina 600 mg 6/6 h EV + gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h EV.
− Ampicilina 1 a 2 g 6/6 h EV + gentamicina 1,5 mg/kg 8/8 h EV.
− Ceftriaxona 1 a 2 g 12/12 h EV + metronidazol 5mm mg 8/8 h.
→ Uterotônicos.
→ Esvaziamento da cavidade uterina!
→ Laparotomia.
− Drenagem de abcessos.
− Histerectomia nos casos que não foram resolvidos
com as condutas acima.
4. Abortamento – regras gerais:
→ Solicitar grupo sanguíneo, Rh e coombs indireto.
→ Enviar material para estudo anatomopatológico.
→ Avaliar preservação do futuro reprodutivo.
Doença trofoblástica gestacional
É uma doença que vem da formação errônea do produto da concepção. Há uma carga
genética alterada, geralmente por excesso de carga paterna e, com isso, ao invés de se
formar uma gravidez tópica, forma-se uma massa que traz sinais e sintomas de uma
gravidez normal, porém é inviável, pois geneticamente não tem como dar origem a um
concepto normal.
1. Tipos de doença trofoblástica gestacional:
USG: Útero preenchido com vesículas (mola hidatiforme).
1. Sinais e sintomas de doença trofoblástica gestacional:
→ β HCG elevado.
→ Náuseas e vômitos → hiperêmese gravídica, que cursa com distúrbios eletrolíticos
e é motivo frequente de internação.
→ Útero com volume superior ao esperado → mais comum em mola completa. Na
mola parcial, o útero pode ter um tamanho esperado para a IG.
→ Sangramento genital com vesículas (60%).
→ Sensibilidade mamária.
→ Sensibilidade pélvica (cistos ovarianos por estimulação do β HCG).
→ Sonolência.
→ Modificação de apetite e comportamento.
→ Sinais e sintomas de crise tireotóxica, pois o β HCG possui uma molécula muito
semelhante ao TSH, o que estimula a tireoide. Esses sinais e sintomas normalmente são
perda de peso, taquicardia, sudorese, tremores de extremidade e alteração de pele, unha
e cabelo.
2. Gravidez molar completa:
Só existe mola dentro do útero. Na USG é facilmente diagnosticada (útero preenchido por
vesículas) e não existe nenhum sinal que sugira indícios de gravidez viável.
Esse tipo de gravidez normalmente advém de: um óvulo feminino sem carga genética, que
foi fecundado por um espermatozoide que duplicou sua carga (o conteúdo genético é todo
paterno) OU um óvulo feminino sem carga genética, que foi fecundado por dois
espermatozoides, também gerando um zigoto com conteúdo genético exclusivamente
paterno. Em geral, o cariótipo de uma mola completa é 46, XX ou 46, XY. Para o feto ser
viável, necessita-se de carga genética materna e paterna.
3. Gravidez molar parcial:
Esse tipo de gravidez normalmente advém de um excesso de carga genética paterna, com
um cariótipo triploide 69, XXY ou 69, XXX. Essa formação se dá por: um óvulo feminino
com carga genética normal, que foi fecundado por um espermatozoide que duplicou sua
carga OU um óvulo feminino com carga genética normal, que foi fecundado por dois
espermatozoides. Nesses casos, há um embrião / feto, porém inviável já que é triploide. No
início da gestação é difícil dar o diagnóstico de gravidez molar parcial, porém com o
decorrer da gestação, fica mais fácil pois há múltiplas malformações fetais e muitas vezes
a placenta apresenta aspecto hidrópico / hidatiforme, o que levanta a suspeita de mola.
4. Tratamento da doença trofoblástica gestacional:
Como é uma doença proliferativa, já que as vesículas se proliferam sem um controle
adequado, existe o risco de malignização e metastatização. Portanto, não existe conduta
conservadora nessa doença. A conduta é o esvaziamento da cavidade uterina por
curetagem ou aspiração manual intrauterina.
O material retirado é enviado para estudo anatomopatológico (para confirmar que é uma
mola), para dosar o β HCG quantitativo seriado e para descartar tumores trofoblásticos.
5. Seguimento após esvaziamento da cavidade uterina:
Faz-se dosagem do β HCG seriado pelo menos 1x/sem após o esvaziamento. A paciente
só recebe alta depois do β HCG negativar. Isso é pertinente pelo fato de haver possibilidade
de malignização e metastatização do material. Se esse β HCG estava em queda e começa
a ascender, suspeita-se dessas complicações. A queda do β HCG geralmente é rápida,
mas pode demorar de 12 a 14 semanas para se tornar negativo. Além disso, em casos
suspeitos ou confirmados de gravidez molar, é recomendado que se faça um raio x de
tórax para avaliar os pulmões, os quais são o sítio mais acometido por metástase desse
tipo de tumor trofoblástico. Em pacientes com sinais ou sintomas de recidiva ou de
aumento de β HCG, o pulmão é o local que costuma haver uma massa. Apesar de ser um
tumor, a resposta terapêutica é positiva com quimioterapia.
Gravidez ectópica
É toda gravidez que tem implantação fora de cavidade endometrial viável. Portanto, pode
haver gravidez ectópica no útero (intersticial, em cicatriz de cesárea e cervical). Porém o
local mais frequente (> 95%) é na trompa. É importante causa de morte materna no Brasil.
Dentro desses > 95% que ocorrem nas tubas:
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78% acontecem na ampola (local mais amplo da trompa).
12% acontecem no istmo (região mais estreita da tuba → é o tipo que mais rompe).
5% acontecem nas fimbrias.
4% acontecem no ovário.
2% acontecem no interstício/corno.
1. Epidemiologia:
→ 2% das gestações notificadas são ectópicas.
→ 16% dos casos de abdome agudo ginecológico.
→ Mais comum em mulheres com idade entre 35 e 44 anos.
→ Após uma gestação ectópica: risco de 8% a 15% de nova ectópica.
→ Principal causa de morte materna no 1º trimestre (5% nos países em
desenvolvimento).
2. Fatores de risco:
→ Aumento da idade das mulheres que estão engravidando, o que reduz a qualidade
ovocitária e do zigoto. Com essa redução, a migração muitas vezes fica prejudicada.
→ DIP, pois geralmente deixa fibrose ou cicatrizes tubárias ou uterinas. Podem
modificar a motilidade do embrião e a implantação.
→ Gravidez ectópica prévia.
→ Doença e cirurgia tubária.
→ Uso de DIU (de progestágeno) associado à DIP.
→ Esterilização cirúrgica, porque a trompa que sofreu qualquer tipo de intervenção
cirúrgica pode ficar com cicatrizes e isso aumenta o risco de ter alteração na motilidade e
na migração embrionária.
→ Técnicas de reprodução assistida (inseminação artificial, fertilização in vitro), que
colocam o zigoto na cavidade e ele tem que migrar sozinho e, muitas vezes, ele faz um
caminho retrógrado em direção à cavidade peritoneal (volta pela trompa). Dessa forma,
ele tende a ser implantado em locais inadequados.
→ Múltiplos parceiros* → é um fato de risco indireto, pois está associado a um maior
risco de DIP em decorrência de IST’s.
→ Contraceptivos só de progestágeno, pois a maioria deles age por meio de alteração
de motilidade tubária e, caso a mulher engravide na vigência de uso dessas medicações,
há um risco maior de haver uma migração errônea do embrião e ele ser implantado em
local inadequado.
3. Sinais e sintomas sugestivos de gravidez ectópica:
→ β HCG positivo (ascensão irregular → não tem um padrão como na gravidez
ectópica. O beta duplica a cada 48 horas na gravidez tópica. Na ectópica, aumenta de 40
– 60% nesse mesmo tempo, ou seja, inferior ao esperado. Esse seguimento quantitativo
serve para quando há dúvidas se a gravidez é tópica ou não).
→ Dor abdominal de intensidade variável. O abdome agudo só se apresenta quando
há rompimento de trompa.
→ Sangramento genital (principal alerta).
→ Massa anexial (45%) à palpação.
USG: o embrião só é visto a partir de 5 ~ 6 semanas de gravidez. Antes disso, apesar de
o embrião poder estar na cavidade uterina, esse exame de imagem não tem sensibilidade
para detectá-lo. Em uma gravidez muito recente, é possível que a USG não seja pertinente
pelo tamanho do embrião. Nesse contexto, além da idade gestacional, a dosagem do β
HCG quantitativo é importante, pois geralmente só acima de 1000 mUI/mL que é possível
verificar a presença do embrião na cavidade pela USG transvaginal.
→ Zona discriminatória: β HCG > 1000 mUI/mL. Esse valor indica a partir de qual idade
gestacional é possível visualizar pela USG um embrião na cavidade uterina. Esse valor tem
alta especificidade, mas baixa sensibilidade, ou seja, alguns aparelhos mais antigos têm
menor capacidade de identificar uma gravidez muito precoce. Portanto, alguns estudos
utilizam um ponto de corte > 1000 mUI/mL. Alguns utilizam de 1500 a 2000 mUI/mL.
4. Achados típicos da USG:
→ Sinal da rosquinha ou do donut: patognomônico de gravidez ectópica!!! Na imagem
à esquerda, visualiza-se um útero com a cavidade vazia e ao lado, entre o útero e o ovário,
uma imagem circular, com conteúdo anecoico dentro, bem vascularizada ao Doppler. Na
imagem à direita, visualiza-se uma gravidez ectópica em trompa.
→ Reação de Arias Stella: o útero recebe estímulo do β HCG e ele começa a agir como
se tivesse que nutrir o embrião tópico. Portanto há hipertrofia das glândulas endometriais
com aumento na produção de secreção e elas começam a liberar essa secreção, que se
acumula na cavidade uterina, a qual pode parecer com um saco gestacional (pseudo saco
gestacional). A reação de Arias Stella é esse estímulo endometrial causado pela gravidez
ectópica. A diferença do pseudo saco e do saco gestacional é, principalmente, o
posicionamento que eles se encontram na USG. O pseudo se localiza mais na região
central e o saco verdadeiro na região excêntrica.
Gravidez ectópica rota
Pensa-se em gravidez ectópica rota pela clínica (paciente hipotensa ou em choque pela
perda de sangue volumosa e aguda) e pela USG, que pode ajudar a ver que a massa está
menos definida, bem heterogênea e com muito liquido livre na pelve. Após a confirmação
de rotura, inicia-se o tratamento.
Gestação heterotópica
Nesses casos, são gestações gemelares, onde um embrião é tópico e o outro ectópico.
Atentar-se para analisar as imagens da USG e a descrição dos anexos embrionários!!!
5. Condutas:
Pontuação (cada instituição tem seus pontos de corte):
Abaixo de 4: tratamento cirúrgico
Entre 4 e 6: individualizar
Acima de 6: tratamento clínico
5.1. Tratamento conservador:
Para iniciar essa conduta, a paciente precisa estar estável hemodinamicamente com boas
funções hepática e renal. Insuficiência renal e/ou hepática são contraindicações para esse
tipo de conduta.
A única condição de conduta expectante para casos de gravidez ectópica é em
abortamento tubário resolvido espontaneamente. A grande maioria tem tratamento ativo,
clínico ou cirúrgico.