L'explosion de l'usine AZF : exposé oral Explosion AZF : présentation générale - - - - Infos générales sur AZF : o AZF = acronyme d'AZote Fertilisants o Usine chimique spécialisée dans les produits agricoles (engrais et nitrates industriels) o Usine qui appartient à la filiale Total o Usine employait 470 personnes avant l'explosion Lieu : o L'usine se situait Au sud de Toulouse En face de la Société Nationale des Poudres et explosifs (SNPE) → détail qui a son importance Avant l'explosion, la SNPE produisait du propergol = carburant pour les fusées et missiles, qui permettent de fournir l'énergie suffisante pour la poussée de la fusée / du missile (à travers une réaction chimique) [montrer le plan + image de l'usine] o L'explosion s'est produite Dans le hangar 221 de l'usine AZF Où étaient entreposés 300 à 400 tonnes de nitrates d'ammonium (76% d'ammonitrate agricole et 24% de nitrate industriel) Date : o Explosion s'est produite le 21 septembre 2001 à 10h17 Contexte encore très marqué par les attentats du 11 septembre (10 jours avant) Ce contexte va ressortir dans la tête de beaucoup de gens o Lien automatique entre les attentats du 11 septembre et l'explosion qui vient de se produire Quelques chiffres : o 300 à 400 tonnes de nitrates d'ammonium ont explosé Formation d'un cratère de 70m de long, 40m de large et 6m de profondeur o Séisme de magnitude 3.4 sur l'échelle de Richter (certaines mesures vont jusqu'à 4.1) Perturbations ressenties jusqu'à 650km o 31 morts, 4500 blessés, 10'000 victimes Conséquences sociales : vies détruites, perte d'emploi Conséquences physiques : 10'000 victimes touchées par des problèmes de santé mentale et/ou auditive Conséquences économiques : dégâts estimés entre 1.5 et 2.3 milliards d'euros (cf. point suivant) o 25 à 30'000 structures immobilières détruites Des pièces de l'usine (charpentes métalliques, morceaux de béton, etc…) ont été projetés jusqu'à 1km de l'épicentre de l'explosion o 3 procès hors normes (jusqu'à 16 ans après les faits) 2003 : non-lieu (donné par juge Thierry Perriquet) 2007 : Société Grande Paroise + directeur (Serge Biechelin) renvoyé devant tribunal correctionnel 2009 : premier procès Procès se déroula dans une salle municipale Près de 60 avocats, 200 journalistes, 3000 parties civiles, 400h d'audience qui ont été filmées C'est le plus grand procès jamais tenu en France Parquet sanctionne Grande Paroisse + directeur : 225'000 euros d'amende pour usine et 45'000 euros pour le directeur Risques, Technologies et Organisations - 8 mai 2018 o MAIS : tribunal correctionnel relaxe Grande paroisse + directeur, faute de preuves o Le lendemain, le parquet fait appel : affaire se poursuit devant la cours de cassation 2012 : second procès Nouvelle condamnation pour Grande Paroisse et Directeur, mais la cours de cassation annule l'arrêt de la cour d'appel de Toulouse, remettant en cause l'impartialité de l'une des magistrates lors de ce second procès 2017 : troisième et dernier procès Procès se tient à Paris Sanction définitive : Grande Paroisse et directeur sont condamnés respectivement à 225'000 euros d'amende et 45'000 euros d'amende + 3 ans de prison avec sursis Thèse qui sera retenue = mélange accidentel de substances incompatibles (du DCCNa avec du nitrate d'ammonium) par un membre du personnel sous-traitant d'AZF [montrer le scénario envisagé par l'enquête judiciaire] Origine de l'explosion o 2 types d'accident qui ont été envisagés : Origine accidentelle Origine intentionnelle o Procureur Bréard a affirmé : il y a "99% de chances" que ce soit une explosion d'origine accidentelle Aucune investigation n'avait encore débuté (il contesta en plus certains témoignages rapportés par la presse) Les thèses accidentelles - - - - Thèses de la chute d'une météorite o Une météorite aurait percuté le stock de nitrate d'ammonium Probabilité d'un impact ce jour-là = trop faible o Trop peu probable, car explosion impossible par choc mécanique + aucune trace détectée Thèses de la chute d'une pièce détachée de l'usine AZF o Projection d'une pièce de la partie supérieure de la tour N1C (tour de Prilling) sur le stock de nitrates o La projection de pièce de l'usine lors de l'explosion aurait pu conduire à un effet domino (qui a été évité de justesse) avec les installations adjacentes, dont la SNPE Thèse de l'explosion souterraine o Cas de figure : explosion d'une bombe datant de la seconde Guerre Mondiale enfouie sous l'usine AZF OU explosion de nitrocellulose provenant de la zone sud de l'usine o Trop peu probable, pas approfondie par les experts + manque de témoignages Thèse de l'arc électrique o Explication des experts : remontée accidentelle du potentiel de terre qui aurait mis sous tension les structures métalliques alentours o Fort probable o Diverses perturbations électriques peu avant l'accident : Électrisation de personnes proches du lieu de l'usine Page | 2 Risques, Technologies et Organisations 8 mai 2018 - Perturbations sur le matériel informatique (écrans d'ordinateurs, imprimantes), sur l'éclairage intérieur et aux alentours de l'usine Témoins qui ont constaté des phénomènes inhabituels juste avant l'explosion Les mesures de magnétométrie ont montré des variations importantes du champ électromagnétique o De nombreux témoins ont vu un arc électrique se former Thèse du mélange de deux substances incompatibles o La plus probable : soutenue par l'enquête judiciaire (= thèse officielle), de nombreux experts, et témoins de l'usine Plusieurs substances chimiques ont été évoquées : Du soufre → n'aurait pas pu faire exploser le nitrate Du sulfate de calcium → plusieurs témoignages confirment qu'il n'y a jamais eu de sulfate de calcium dans le hangar Du DCCNa (dichloroisocyanurate de sodium) o C'est la conclusion définitive de l'enquête judiciaire o Remise en cause par de nombreux experts → les conditions nécessaires à une explosion n'étaient pas réunies ce jour-là o Selon le rapport de l'inspection générale de l'environnement, l'explosion aurait pu avoir des conséquences bien plus graves → je reviendrai là-dessus par la suite Les thèses intentionnelles - - Thèse du tir de projectiles explosifs (bombes / roquettes) o Peu probable, car largage d'une bombe par hélicoptère impossible (aucun hélicoptère n'a été aperçu avant l'explosion) + tirs de roquettes trop peu probable, car aucun témoignage n'appuie cette hypothèse o Manque de témoignages remet en doute la validité de cette hypothèse Thèse de l'attentat terroriste o Fort probable, car : Contexte des attentats du 11 septembre (10 jours avant) Selon des témoignages : altercation avec 3 employés intérimaires (de l'entreprise sous-traitante TMG) et un chauffeur de camion (de l'usine AZF) le matin-même Plusieurs bombes ont été signalées en même temps : "une bombe à Esquirol, une autre à Saint-Michel, une au Mirail, l'autre à Rangueil" Intérimaire retrouvé mort avec plusieurs couches d'habits Prénommé Hassan Jandoubi : o Intérimaire employé par TMG (entreprise sous-traitante) o Retrouvé mort avec 6 couches de vêtements sur lui Peut rappeler certains rituels kamikazes islamistes avant de se donner la mort Mais cette tenue peut s'expliquer par le fait qu'il était complexé par son corps très maigre Usine AZF → cible stratégique (produits chimiques + proche de la SNPE) Rappel : la SNPE fabriquait du phosgène (gaz mortel utilisé autrefois comme gaz de combat) + du propergol = carburant pour les fusées et missiles Page | 3 Risques, Technologies et Organisations 8 mai 2018 Le rapport d'enquête interne souligne que la mise en place d'un dispositif explosif aurait été relativement aisée (car faible présence humaine aux alentours) o De plus, éléments suspects : Thèse écartée (3 jours seulement après l'explosion) par le procureur Bréard avec "99%" de certitude, alors qu'aucune investigation n'avait encore débuté 7 jours avant la perquisition de l'appartement de l'intérimaire Approche sociologique - - Avis des chercheurs en sciences sociales pas pris en compte o On n'a pas demandé l'avis aux chercheurs des sciences sociales pour avoir une vision plus globale des défaillances organisationnelles qui ont pu se produire o Dans cette affaire Pas eu la volonté de dépasser le cadre des enquêtes traditionnelles (judiciaire, policière/antiterroriste, administrative, interne) et de réfléchir de façon plus globale aux causes de l’accident o Dommage de ne pas avoir eu de vision plus "englobante" de l'organisation Effet domino avec la SNPE évité de justesse o Effet domino a été évité de justesse La projection de pièce de l'usine lors de l'explosion aurait pu conduire à un effet domino avec les installations adjacentes, dont la SNPE (qui a été évité de justesse) o Sur le site AZF : Stockage d'ammoniac sous pression se trouvant à 300m a été protégé par un bâtiment situé entre l'épicentre de l'explosion et le stockage d'ammoniac. Il en va de même pour des wagons (contenant du chlore et de l'ammoniac) situés à plus de 400m de l'explosion, qui ont été protégés par des bâtiments ayant fait écran S'il n'y avait pas eu ces bâtiments, la catastrophe aurait été bien plus grave Ces bâtiments n'ont pas été conçus à la base pour protéger (pour "faire écran") les parties sensibles du site AZF Les mesures de précautions prises par AZF avant l'explosion n'étaient pas suffisantes : [montrer le graphique des seuils de quantité maximale de stockage] Comparaison entre les seuils "bas" et "hauts" de la quantité maximale de stockage de nitrate d'ammonium o AZF a appliqué les seuils "bas" (ce qui était conforme à la loi), mais ce seuil estimait que le risque d'explosion du nitrate d'ammonium était négligeable o Toutes les études de dangers ont considéré le risque d'explosion du nitrate d'ammonium comme étant négligeable o Zone de danger de l'usine d'AZF a été estimé entre 900 et 1600m, alors qu'il se montait entre 4.5 et 7km pour d'autres usines d'engrais o Avec Société Nationale des Poudres et explosifs (SNPE) SNPE fabriquait du phosgène (gaz mortel utilisé autrefois comme gaz de combat) + du propergol = carburant pour les fusées et missiles [montrer la fusée ariane 5] Effet domino évité avec la SNPE, grâce aux précautions qui ont été prises par la SNPE basées sur 3 principes : Page | 4 Risques, Technologies et Organisations - - - 8 mai 2018 Fractionnement Cloisonnement Surabondance des sécurités Selon le rapport de l'inspection générale de l'environnement : "le principe du confinement systématique des produits dangereux […] a certainement été déterminant dans le bon comportement des installations" Manque de retours d'expérience o Qu’avons-nous appris des accidents précédents ? Toutes les explosions connues de nitrates d'ammonium avant AZF ont été provoquée par un dynamitage Ce qui n'a (probablement) pas été le cas pour AZF Pourtant : apprendre des accidents est essentiel, car c’est la principale voie d’amélioration des systèmes complexes Tous les tests qui ont été réalisés avec du nitrate d'ammonium et une autre substance n'ont pas donnés de résultats positifs Mauvais accident o Mauvais accident = accident qui touche un lieu auquel on ne pensait pas o L’exemple du « mauvais accident » : celui qui touche un lieu réputé « à faible risque » (AZF est néanmoins risqué, mais pas le hangar 221), où travaillent des ouvriers peu qualifiés (dont on ne se préoccupe pas), peu syndiqués et moins bien payés Comme dit précédemment, toutes les études de dangers réalisés sur l'usine AZF ont considéré l'explosion de nitrate d'ammonium comme négligeable À aucun moment, on aurait pu penser (en temps normal) qu'il allait y avoir une explosion de l'usine AZF o Toute la structure sociale sous-jacente objet de compromis entre « insiders » du système et « direction » va tenter d’oublier ou de gommer ce type d'accident o Il y a eu des signaux avant l'explosion : weak signals (= les alertes) → cf. thèse de l'arc électrique Recours à la sous-traitance o Thèse officielle de selon l'enquête judiciaire = mélange de 2 substances incompatibles par un employé de l'entreprise sous-traitante TMG o Loi Bachelot (2003) : Loi qui interdit à toute personne de sous-traitance l'accès dans les zones à haut risque Cette Loi comporte quatre points importants : L'obligation d'informer les riverains La sensibilisation des salariés et des sous-traitants La maîtrise de l'urbanisation par la définition de zones à risques La reconnaissance de la notion de risques technologiques o Denis Duclos : question → qui assure au mieux les risque d'une entreprise ? Les chimistes sont ceux qui assument le mieux la destinée que ces risques leur réservent, car ils ont plus de connaissances ? Si le risque est avéré, il est souvent rejeté sur d’autres usines (plus vétustes) ou sur des groupes spécifiques auxquels ils n’appartiennent pas (« intérimaires », « apprentis », « étrangers non qualifiés », individus fragiles…) Dans un des rapports, il a été souligné que la sous-traitance est ce qui a fragilisé la structure organisationnelle de l'entreprise AZF Page | 5 Risques, Technologies et Organisations 8 mai 2018 o Couplage faible selon Perrow (peu de redondance = double vérification), en raison de la sous-traitance ? → individus peuvent facilement être substitués Qu'en est-il d'AZF aujourd'hui ? - - Transformation de l'ancien site d'AZF en pôle de recherche sur le cancer o [montrer les images] un pôle d’activités pour la recherche médicale contre le cancer associant les initiatives publiques et privées. Le pôle « Cancer-Bio-Santé » regroupe aujourd'hui, l'Institut des technologies en sciences du vivant (ITAV), l'Institut de recherche des Laboratoires Pierre Fabre, des installations du groupe SanofiAventis, ainsi que la pépinière d’entreprises du Grand Toulouse. 30 hectares de parcs et espaces verts publics. L’ensemble de cette zone a été préalablement revégétalisé. Le site s'étend sur 220 hectares : o 78 hectares de l'ancienne usine AZF. o 142 hectares de terrains du ministère de la défense o 65 hectares supports du développement économique, clinique et scientifique. un programme immobilier de près de 300 000 m2 o 30 hectares pour le parc public o plus de 100 hectares en zone verte (bord de Garonne) Extrait vidéo - Vidéo tournée directement après l'explosion de l'usine Page | 6