Photo
(obligatoire)
Ne pas agrafer
(nom, prénom et date
de naissance à inscrire
au verso)
drh-cms@univ-lille.fr
Demande de Carte Multi-Services (ou CMS)
* champs obligatoires (les formulaires incomplets ne seront pas traités)
Site*
(préciser le lieu ou site de travail)
L2EP / ESPRIT
Composante/Département/Service de
rattachement*
Personne référente au sein de la
Composante/Département ou Service*
Nadir IDir
Demande une carte pour :
Nom de naissance
*
FRANCISCO SOUSA ALVES
Nom d’usage
Prénom*
Adresse email
*
Type de personnel
*
LUCIANO
Date de naissance
23/04/1988
luciano.franciscosousaalves@univ-lille.fr
Numéro de téléphone* 0767143756
* - Carte CMS « Vacataire »
□ Vacataire administratif (présent au moins 200h sur l’année universitaire en cours)
□ Vacataire d’enseignement (accomplissant un service représentant au moins 64h TD sur l’année
universitaire en cours) Préciser le lieu d’intervention :
Présence* du
Date
01/10/2020
au
30/09/2021
12/01/2021
Signature
Le formulaire complet doit être retourné :
En version papier :

Pour les vacataires exerçant au siège ou au campus cité scientifique
o
au relais RH de proximité Cité scientifique : bureau 130 bâtiment A3 - 1er étage
o
au relais RH de proximité Siège : bureau R1 1015 - 1er étage

OU
Pour les vacataires exerçant sur les autres sites de l’Université de Lille
o
Au secrétariat de la DGDRH – Campus Pont de Bois, bâtiment administratif, niveau Forum N+2
Par mail

Avec une photo scannée au format .jpg à
drh-cms@univ-lille.fr