lOMoARcPSD|4548252
Samenvatting pedagogische adviezen voor speciale kinderen
Gedragstoornissen (Saxion)
StuDocu wordt niet gesponsord of ondersteund door een hogeschool of universiteit
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Deel 1
Theorie
Hoofdstuk 1
Inleiding
1.1
Ontstaanswijze van dit boek
Het boek is ontstaan uit de praktijk van het speciaal onderwijsveld. Dit boek biedt een
overzicht van verschillende psychische en psychiatrische problemen bij kinderen. Daarnaast
biedt het boek een overzicht voor de begeleider van de kinderen bij de aanpak van de
problemen.
1.2
In het boek worden elf typen problemen behandeld. Dit zijn de problemen die in de (speciaal)
onderwijspraktijk het meest voorkomen.
We hebben het meest te maken met ADHD en de deelvariant ADD. Ongeveer 3 tot 5 procent
van de kinderen op de basisschool kampt met dit probleem.
We komen veel kinderen tegen met oppositioneel/opstandig gedrag (ODD). Agressief gedrag
komt minder voor, deze leerlingen zitten vaak op het ZMOK-onderwijs.
Er zijn kinderen met angsten en stemmingsstoornissen of faalangst en geremdheid. Deze
problemen zijn vaak ontstaan na wat kinderen in het reguliere onderwijs hebben meegemaakt.
We kennen ook problemen als posttraumatische stressstoornissen, Gilles de la Tourette en
Borderline. Deze komen bijna niet voor op de onderzochte scholen.
Het tegelijkertijd voorkomen van verschillende problemen noemen we comorbiditeit.
Kinderen met ADHD vertonen in de helft van de gevallen ook oppositioneel gedrag. Naast
twee gedragsproblemen is er ook sprake van comorbiditeit van de combinatie
gedragsproblemen met leerproblemen en -stoornissen.
1.3
Verhouding jongens en meisjes in het onderwijs aan kinderen met sociaalemotionele problemen
In het speciaal onderwijs zie je meer jongens dan meisjes. De verhouding is als volgt:
3 á 4 : 1. Redenen hiervoor zijn:
- Jongens zijn biologisch en genetisch kwetsbaarder. Veel afwijkingen zitten op het Xchromosoom (die meisjes kunnen corrigeren door een tweede X-chromosoom en jongen
niet door een Y-chromosoom).
- Er wordt een grotere druk uitgeoefend op jongens om te presteren. Bij meisjes worden
mindere prestaties eerder geaccepteerd, zij blijven op een laag niveau op het reguliere
onderwijs hangen.
- Jongens uiten meer hun gedrag in het openbaar. Hierdoor wordt al snel de stempel
‘problematisch’ gedrukt.
1.4
Gedragsstoornis of gedragsprobleem?
Gedragsstoornis. Het probleem is niet te verhelpen, de persoon moet ermee leren omgaan.
De oorsprong ligt in het lichaam. Het probleem ligt in de aanleg en rijping van het centraal
zenuwstelsel. Dit beïnvloedt de ontwikkelingsfuncties.
Bij een stoornis zijn twee psychologische eigenschappen van een persoon van belang,
namelijk: gebrekkig empathisch vermogen en weerstand tegen verandering.
Gedragsprobleem. De beïnvloeding van buitenaf is van belang, de oorsprong ligt in de
omgeving. Er is een wisselwerking tussen de aanleg van het kind en zijn omgeving.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
1.5
Onderzoek voorafgaand aan de behandeling
Voordat je naar de aanpak van een probleem kan kijken, moeten eerst de aspecten van het
betreffende probleem worden onderzocht. Het onderzoek wordt vaak verricht door een
kinderpsycholoog, orthopedagoog en/of kinder/jeugdpsychiater verbonden aan
hulpverleningsinstellingen.
1.6
Structuur van dit boek
Het boek bestaat uit twee delen. In het eerste deel worden een aantal concrete gedragingen
van leerkrachten en begeleiders beschreven. In deel twee komen de elf problemen naar voren.
1.7
Enkele waarschuwingen
De theorie in dit boek blijft theorie. Kinderen zijn individueel allemaal anders en de
gedragingen kunnen afwijken van die in het boek beschreven. Het boek kan steun geven bij
het herkennen van problemen. Houd wel in je achterhoofd dat je een begeleider bent en geen
psychotherapeut.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 2
Inleiding
Dit boek is niet bedoeld als (psycho)therapie.
Psycho-educatie is belangrijk bij de begeleiding van jongeren met gedragsproblemen en
-stoornissen. Het is een leerproces in de vorm van een voorlichting die opvoeders krijgen van
deskundigen. De verschillende probleemgebieden worden inzichtelijker, dit zorgt ervoor dat
een probleem makkelijker geaccepteerd wordt.
Orthopedagogiek richt zich op het bestuderen van de aanpak van het verstoorde
opvoedingsproces. Een orthopedagoog is een opvoedkundige die probeert het opvoedproces
van een kind weer in de juiste richting te duwen. Hij coördineert de bevindingen van
verschillende specialisten. De orthopedagoog herstelt het zelfvertrouwen van een kind, dit
doet hij door de nadruk te leggen op wat een kind wel kan. Voor een kind is een goede
structuur op school en thuis erg belangrijk.
De aanpakken van probleemgedragingen die voortkomen uit een stoornis of probleem, zijn
gebaseerd op vijf hoofdstromingen:
1. Inzichtgevende (psychodynamische) relatiebevorderende strategie.
Belangrijk zijn intermenselijke relaties en het ontwikkelen van een vertrouwensrelatie.
Creëer een positief geestelijk werkklimaat.
2. Cognitieve gedragstherapie.
Gedrag wordt in stand gehouden door reacties uit de omgeving. Gedrag is dus
beïnvloedbaar en kan goed in beeld worden gebracht.
3. Experiëntiële, ervaringsgerichte benadering.
Belangrijk is het proces waarbij het ervaringsleren op de voorgrond staat. Tot inzicht
komen in hun eigen handelen door ervaringen.
4. Systeemtheoretische benadering.
Iemands gedrag heeft weerslag op andere personen binnen het systeem. Reacties zorgen
voor veranderingen.
5. Neurobiologisch/hersenwetenschap
Gedrag wordt ook bepaald door veranderingen in de hersenen.
2.1
De inzichtgevende, psychodynamische benadering
De psychodynamische benadering is een persoonsgerichte benadering. Het geeft aan dat de
mens alleen zijn probleem kan oplossen in relatie met een ander. De benadering houdt zich
bezig met het ‘waarom’ van het probleemgedrag en gaat op zoek naar de betekenis van het
gedrag.
Een goede analyse van het probleem is belangrijk: zit het probleem in denken, doen, voelen of
willen? Welke omgevingsfactoren spelen een rol? Wat zijnd de beschermende en
risicofactoren?
Na de analyse wordt er een plan van aanpak opgesteld. De aanpak wordt afgewisseld met
correctie van gedrag, ondersteuning van gevoelens en bevordering van inzicht.
Er zijn drie aspecten in de ontwikkeling van een persoon die extra nadruk moeten krijgen: het
affectieve aspect (de relatie is belangrijk), het cognitieve aspect (omgaan met structuren in de
leefwereld), en het conatieve aspect (eigenheid/kiezen voor jezelf).
De drie aspecten zijn voor een orthopedagoog van belang bij het helpen van een kind. De drie
aspecten kunnen in kaart worden gebracht en dit geeft de hulpvraag aan van een kind.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Om de vraagstelling van het kind te beantwoorden zijn er drie strategieën geformuleerd:
Eerstegraads strategie: hanteren van opvoedproces als geheel; relatie, klimaat en
situatiehantering.
Tweedegraads strategie: ondersteuning binnen de totale leefsituatie van het kind.
Derdegraads strategie: eigenheid en individuele variaties.
2.2
De gedragstherapeutische benadering
Deze benadering is gebaseerd op de leertheorie, die ervan uitgaat dat alle gedrag is aangeleerd
en ook weer afgeleerd kan worden. Concreet observeerbaar gedrag staat centraal. De
opvoeder zoekt naar gedragsdeterminerende factoren. Gevolgen en consequenties van gedrag
zijn duidelijk bij de aanpak. Gewenst gedrag wordt beloond en ongewenst gedrag wordt
bestraft (contingente gedragstherapie).
Watson en Gresham (1998) onderscheiden drie tradities waarop de kindergedragstherapie is
gebaseerd:
1. De toegepaste gedragsanalyse.
2. De cognitieve gedragsanalyse.
3. De sociale leertheorie.
Beck (1963) heeft een andere benadering. Hij gaat ervan uit dat iedereen cognitieve schema’s
opbouwt over zichzelf, de wereld en anderen. Dit op basis van ervaringen en gedachten. Zijn
benadering bevat drie stadia:
1. Cognitieve benadering.
2. Negatieve gevoelens en gedachten worden bepaald.
3. Alternatieve gedachten moeten het kind helpen met de probleemsituatie om te gaan.
2.3
Experiëntiële, ervaringsgerichte benadering
Centraal in deze benadering staat het zelf ervaren/zelf doen om tot gedragsverandering te
komen. Het is nodig om de persoon actief betrokken te krijgen en aan het werk te zetten. Het
gedrag wordt op die manier gemakkelijker bespreekbaar. Ervaringsleren komt tot stand.
2.4
Systeemtheoretische benadering
De nadruk ligt op de invloed van iemands gedrag op zijn omgeving en andersom. De aandacht
richt zich op de omgeving van de persoon. Wat is de rol van de leraar, de leeftijdgenootjes of
ouders? De omgeving wordt bij de begeleiding betrokken, om het probleemgedrag te
verminderen.
Het is belangrijk om zelfstandigheid te stimuleren. Door opvoeding en trainingen moet de
persoon rekening leren houden met anderen.
2.5
Benadering gebaseerd op onderzoek vanuit de hersenwetenschap
De aandacht richt zich, naast de psychologische benaderingen, steeds meer op resultaten uit
neurobiologisch en neuropsychologisch onderzoek. De hersenen hebben een grote invloed op
het cognitieve en sociaal-emotionele functioneren van de mens.
Er wordt nog veel onderzoek gedaan naar de werking van de hersenen, want deze zitten
ingewikkeld in elkaar.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
2.6
Algemene aanpak van gedragsproblemen
Er ontstaat bij jongeren een tekort aan een eigen structurerend, probleemoplossend vermogen
door gebrek aan aanleg of problemen in de omgevingsfactoren (of een wisselwerking tussen
beide). Bij een aanlegprobleem is het van belang dat het kind én de omgeving dit accepteren.
Belangrijk bij de aanpak is structuur bieden; maak hun wereld veiliger, overzichtelijker en
beter voorspelbaar.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 3
Algemeen pedagogisch vakmanschap
Opvoeders hebben een grote invloed op het gedrag van kinderen. Bij het oplossen van
problemen moet eerst naar de eigen aanpak worden gekeken. Belangrijk is een goed
pedagogisch klimaat waarin vier basisbehoeften centraal staan: relatie, competentie,
autonomie en echtheid/betekenisvolheid.
Ter Horst (1994) beschrijft een ideale opvoeder. De ideale opvoeder is volwassen en houdt
zich op eigen kracht staande. Hij is zelf verantwoordelijk voor keuzes. Het is een vitaal
persoon, met levenskracht, kan tegen een stootje, is uitgerust en ziet verzet niet als een
persoonlijke aanval. Hij kan zich inleven in een persoon en heeft goede sociale vaardigheden.
Daarnaast is hij sensitief, maar kan af en toe strak leidinggeven. Hij laat het kind zelf
experimenteren en geeft het kind een positief zelfbeeld.
De Groot en Paagman (2000) zijn van mening dat kinderen een reële inschatting moeten leren
maken van hun (on)mogelijkheden. Ze moeten leren hun grenzen te kunnen verleggen.
Lathuru (1992) trekt de conclusie dat het effect van het werk met kinderen afhankelijk is van
de kwaliteit va de relatie met hen. Bij effectief leren zijn gevoelens van veiligheid, contact,
zelfvertrouwen en vertrouwen in een ander van essentieel belang.
Regels voor vaardigheden voor opvoeders/begeleiders zijn onder te verdelen in vaardigheden
die te maken hebben met:
- de positieve grondhouding van de begeleider.
- het bevorderen van een goede relatie, interactie.
- goed groeps-, klassenmanagement en goede instructie.
- niet direct met de jongere, maar met de meso- en macroniveaus.
Voor vaardigheden die rechtstreeks volgen uit een positieve grondhouding, zie: hfst. 3; blz.
45-48; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Voor vaardigheden die te maken hebben met goed klassenmanagement, zie: hfst. 3; blz. 4850; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Voor vaardigheden die te maken hebben met het bevorderen van een goede relatie, interactie,
zie: hfst. 3; blz. 50-55; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Voor vaardigheden die niet direct met jongeren te maken hebben, zie: hfst. 3; blz. 59-60;
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
De opvoeding van jongeren met gedragsproblemen verschilt niet veel van de omgang met
jongeren zonder gedragsproblemen. Jongeren met problemen moeten alleen bewuster,
krachtiger, intensiever, consequenter en planmatiger aangepakt worden.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Deel 2
Praktijk
Hoofdstuk 4
Angst
4.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Het kind zelf heeft het meeste last van de stoornis angst. Bij kinderen en adolescenten is het
de meest voorkomende aandoening. Bijna 20 procent van alle Nederlanders heeft er last van.
Angst kunnen we beschrijven als: nuttige alarmfunctie. Het heeft een stimulerende rol in
ontwikkeling van de mens. Angst wordt echter een probleem als deze zo groot wordt dat het
een verlammende werking krijgt. Angst kent drie componenten:
1. Fysiologisch: transpireren, versneld ademhalen of een verhoogde hartslag.
2. Motorisch: overreageren, hyperactiviteit of trillingen.
3. Psychologisch cognitief: gevoel van zorg, angst of vrees in de vorm van een gedachte
(doodgaan, gek worden, controle verliezen). Kinderen met een grote angst overschatten
de eisen van hun omgeving, hebben een grote zelfkritiek en ervaren grote stress.
Angstige jongeren ervaren problemen in:
- Het denken: negatief zelfbeeld, geen goede oplossingen kunnen bedenken.
- Het doen: geen initiatief tot sociale interacties, neiging om zich terug te trekken uit
groepsgebeuren, in zichzelf gekeerd.
- Het voelen: onzeker, weinig zelfvertrouwen, snel ontmoedigd.
Deze angsten verdwijnen bijna geheel door een groter vermogen om ermee om te gaan.
Blijven ze echter ongewoon lang bestaan, dan spreken we van angststoornissen.
Specifieke angststoornissen zijn:
1. De gegeneraliseerde angststoornis (GAS) of piekerstoornis:
Meest voorkomende stoornis. Kinderen met een angststoornis maken zich druk over bijna
alles: de dokter, resultaten op school, gebeurtenissen in de toekomst.
Kenmerken zijn: paniekgevoelens, depressies, vermijdingsreacties, slaapstoornissen,
vermoeidheid, onvermogen zich te ontspannen, twijfelzucht, etc.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor een GAS:
a. voor een periode van minstens 6 maanden zorgelijk piekeren en overmatig bang zijn.
b. vermijding of rituele handeling om geen angst te hoeven meemaken.
c. ten minste ‘last hebben’ van 3 van deze symptomen: slaapstoornissen, snel vermoeid zijn,
concentratieproblemen, geprikkeld zijn, gespannen spieren en rusteloosheid.
d. belemmering in sociaal functioneren.
e. geen verband met een lichamelijke ziekte, drugs- of medicijngebruik.
f.
geen deel uitmaken van een psychische stoornis.
2. Separatieangst, scheidingsangst:
Grote angst bij scheiding van personen aan wie het kind sterk gehecht is. Kenmerken:
heimweereacties, klampend gedrag, piekeren, nachtmerries, etc.
3. Sociale fobie, sociale angststoornis:
Bang voor de omgang met volwassenen en leeftijdgenoten in alledaagse sociale interacties en
gebeurtenissen. Er is sprake van vermijdingsgedrag.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
4. Specifieke, enkelvoudige fobie:
De persoon vertoont een angstreactie in een specifieke, objectief ongevaarlijke situatie, of
alleen al de gedachte daaraan. Er is sprake van vermijdingsgedrag.
Schoolfobie: extreme angst bij het naar school gaan. Het kind is langdurig afwezig.
5. Dwangstoornis/obsessieve-compulsieve stoornis (OCS):
Steeds terugkerende dwanghandelingen en/of dwanggedachten die ongewenst zijn en
onvrijwillig beleefd worden. Pogingen ze te negeren of te onderdrukken.
6. Paniekstoornis:
Er is sprake van regelmatige (geheel onverwachte) paniekaanvallen, zonder directe
aanleiding. Symptomen bij paniekaanval: hartkloppingen, transpireren, pijn in de borst,
trillen, ademnood, misselijkheid en buikklachten.
7. Selectief mutisme:
Hardnekkig zwijgen in sommige sociale situaties. Dit probleem wordt bij kinderen gezien als
de voorloper van de sociale fobie. De kinderen weigeren te spreken, er is geen sprake van
onvermogen.
8. Posttraumatische stressstoornis:
De posttraumatische stressstoornis wordt in de DSM-IV-TR (2000) tot de angststoornissen
gerekend. De stoornis is een gevolg van ernstige stressgevende situaties, waarbij sprake is van
levensbedreiging of ernstig lichamelijk letsel.
4.2
Oorzaken
Bij de oorzaak van angststoornis spelen aanleg (genetische factoren) en omgevingsfactoren
een rol. Daarnaast kunnen psychologische factoren een rol spelen. Als laatste spelen
natuurlijk ook ingrijpende gebeurtenissen mee bij de ontwikkeling van de angststoornis.
4.3
Begeleiding en behandeling
Soorten behandelingen:
- Psycho-educatie: voorlichtingen over angst. Jongere moet bij de behandeling betrokken
worden.
- Psychosociale interventies: ouder-gezinstherapie.
Behandeling gericht op het gedragsmatige aspect: aanleren van gedrag door gewenst gedrag
aan positieve gevolgen te koppelen.
Behandeling gericht op het cognitieve aspect: angstige gedachten veranderen in neutrale,
realistische gedachten.
Behandeling gericht op het fysiologisch-affectieve aspect: het leren herkennen van
lichamelijke reacties op angst.
4.4
Prognose
Angststoornissen gaan soms over in andere angststoornissen of zijn onbehandelbaar.
Volwassen die in hun jeugd een angststoornis hadden, hebben kans op een psychiatrische
aandoening.
4.5
Concrete verschijningsvormen van angst en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met angst en de daarbij horende
aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 4; blz. 90-91; Pedagogische adviezen voor
speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 5
Faalangst
5.1
Beschrijving van het probleemgebied
Faalangst is een vorm van angst, maar dan specifiek en taakgebonden. De persoon bevindt
zich in een situatie waarin prestatie geleverd moet worden en hij zich beoordeeld voelt. Men
is bang om te falen.
Positieve faalangst/gezonde spanning is een belangrijke factor bij de prestatiemotivatie.
Als we over faalangst spreken, bedoelen we meestal de negatieve vorm: spanning en
angstgevoelens leiden tot onderprestatie.
We kennen drie soorten faalangsten (kunnen in onderlinge samenhang voorkomen):
- Cognitieve faalangst: schoolse taken, proefwerken, scriptie.
- Sociale faalangst: sociale taken, spreken in gezelschap.
- Motorische faalangst: motorische/competitieve taken, gymnastiek.
Kenmerken:
- Belemmerende gedachten over zichzelf: negatieve zelfbeoordeling, gebrek aan
zelfacceptatie en zelfverwerping.
- Lichamelijke reacties zoals: transpireren, rood aanlopen, toiletteren, hoofdpijn enz.
- Gedragsreacties zoals: chaotisch werken, traag werktempo, afdwalen.
5.2
Oorzaken
Negatieve schoolervaringen, sfeer van competitie, vergelijking met slimmere kinderen,
gebrek aan positieve verwachtingen, niet geaccepteerd voelen, te veel bescherming, te hoge
eisen vanuit de omgeving zijn een aantal mogelijke oorzaken van faalangst.
Bronnen voor het aanleren van hulpeloosheid:
- Overbescherming: een kind krijgt al het goeds zonder bepaald gedrag te laten zien. Ze
zijn snel gefrustreerd wanneer ze geen bescherming krijgen.
- Verwaarlozing: kinderen krijgen aangeleerd dat gebeurtenissen onvoorspelbaar zijn. Ze
ontwikkelen een negatief zelfbeeld. Ze vertonen aangeleerde hulpeloosheid: ze nemen
een slachtofferhouding aan.
Volgens de gedragstheorie: faalangst is aangeleerd gedrag. Faalangst kan worden afgeleerd
door positieve versterking van gewenst gedrag en door negatieve versterking van ongewenst
gedrag.
5.3
Begeleiding en behandeling
Kinderen met faalangst moeten begeleid worden om een positief zelfbeeld en zelfvertrouwen
te creëren. Blijf als begeleider nuchter, maar neem het probleem wel serieus.
Behandelplan:
- Veilig klimaat op school en in de groep.
- Leerstof op niveau aanbieden.
- Procesgerichte feedback, bewustmaking van eigen successen en versterking van
zelfstandigheid.
- Bevestigend benaderen met positieve verwachtingen.
- Met behulp van een faalangsttraining het psychologisch en sociaal functioneren
beïnvloeden.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
5.4
Prognose
Geen algemene uitspraak vanwege afhankelijke factoren: motivatie/sterkte kind, behandeling,
omgevingsfactoren.
5.5
De concrete verschijningsvormen van faalangst en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met faalangst en de daarbij horende
aanwijzingen voor een mogelijke aanpak.
Zie: hfst. 5; blz. 103-106; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 6
Posttraumatische stressstoornis (PTSS)
6.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Posttraumatische stressstoornis treedt op na een schokkende gebeurtenis: ongeval, geweld,
brand, mishandeling, seksueel misbruik, verlies van een dierbare. Gevolgen zijn
angstgevoelens die het leven (voor een tijd) beheersen. Is deze periode langer dan drie
maanden, dan is therapie nodig.
Criteria voor PTSS (DSM-IV-TR 2000):
a. Persoon was blootgesteld aan een traumatisch gebeuren waarbij men slachtoffer/getuige
was van een feitelijk of dreigend overlijden, verwonding of bedreiging van fysieke
integriteit van zichzelf of van anderen. De persoon reageerde met intense angst,
hopeloosheid of afgrijzen op de gebeurtenis.
b. Trauma wordt herbeleefd in vorm van dromen, herinneringen, illusies, hallucinaties etc.
c. Vermijden van prikkels die aan het trauma doen denken: vermijden van gedachten en
ontwijken van activiteiten die met het trauma te maken hebben.
d. Toestand van verhoogde prikkelbaarheid, waakzaamheid: slaapproblemen, irritatie,
concentratieproblemen, hyperalertheid en verhoogde schrikreactie.
e. Symptomen b, c, d zijn langer dan één maand aanwezig.
f. Ernstig psychisch lijden of inperking van het functioneren.
6.2
Oorzaken
Er is geen algemene verklaring voor PTSS. Er worden wel een aantal modellen gehanteerd
om een verklaring te geven voor de oorzaken:
- Het leertheoretisch model gaat uit van een verband tussen prikkel en respons: gebeurtenis
leidt direct tot angst, neutrale prikkels worden omgezet in geconditioneerde prikkels, ze
roepen zelf angst op.
- In het cognitief-gedragstheoretisch model staan cognitieve schema’s, deze bepalen ons
denken, handelen en voelen. Door het trauma zijn ze niet meer functioneel en ontstaat er
eenzijdige interpretatie, probleemgedrag en emotionele reacties.
- In neurobiologische modellen wordt uitgegaan van neuro-endocriene reacties die
optreden bij emotionele overstimulatie.
- Sociale steun heeft een belangrijke invloed op de verwerking van een trauma.
6.3
Begeleiding en behandeling
We maken een onderscheid tussen de eerste opvang direct na het trauma en de eventueel later
noodzakelijke behandeling. Bij de begeleiding worden de volgende fasen doorlopen:
- 1e fase: ‘afwachten’. De omgeving moet rustig reageren en troosten/steunen. Praktische
hulp, concrete informatie, juridische adviezen en sociale steun zijn belangrijk.
- 2e fase: de traumatische gebeurtenis onder ogen zien. Het trauma moet niet weggestopt
worden. Belangrijk is troosten, luisteren en steunen.
- 3e fase: emoties rond het trauma opnieuw doormaken, zodat ze geleidelijk uitdoven.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Bij de behandeling is het noodzakelijk dat angstgevoelens en hulpeloosheid gecontroleerd
worden. Er zijn een aantal behandelingen:
- Psycho-educatie: voorlichting met uitleg over mogelijke stressreacties. Een heftige
reactie is normaal, en er zijn personen die niet altijd over hun gevoelens willen praten.
Vind een balans tussen ‘praten’ en ‘je kop in het zand steken’.
- Psychodynamische benadering: herstel van de psychische beschadiging staat centraal.
Herinneringen en emoties oproepen.
- Cognitieve gedragsmatige benadering: confronteren met herinneringen die het meeste
angst oproepen. Dit gebeurt in verbeelding, langdurig en herhaaldelijk.
Andere vormen van behandeling:
- Ontspanningstechnieken – beter leren omgaan met opkomende spanningen ten gevolge
van een trauma.
- Groepstherapieën – zijn succesvol, zolang ze niet bedoeld zijn voor de expressie van
emoties.
- Neurofeedback – trainingsmethode voor de hersenen om controle te krijgen over de
hersengolven.
- Schrijftherapie – Schrijven over pijnlijke conflicten en traumatische gebeurtenissen zorgt
dat de persoon afstand kan nemen van zijn ervaringen.
6.4
Prognose
Er is weinig bekend over de langetermijneffecten van behandelingen en over het natuurlijke
beloop van PTSS.
6.5
Concrete verschijningsvormen van PTSS en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met depressieve gevoelens en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 6; blz. 125-128; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 7
Depressieve gevoelens
7.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Bij een depressie functioneert een persoon terneergedrukt en geremd in affectief,
motivationeel en lichamelijk opzicht. De stemming is mat, somber en de persoon kan niet
genieten. Hoe langer de depressie aanhoudt, hoe meer gevoelens er ontstaan:
minderwaardigheids- en schuldgevoelens, besluiteloosheid, en gedachten aan de dood.
Stemmingsstoornissen kunnen we onderscheiden in unipolaire en bipolaire stoornissen.
Unipolaire stoornissen: eenmalig of herhaald sprake van depressieve episoden.
Bipolaire stoornissen: depressieve episoden worden afgewisseld met manische en met
normale stemmingsepisoden.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor depressie:
- depressieve/prikkelbare stemming.
- opvallend verlies aan interesse en/of plezier.
- gewichtsverandering.
- verstoord slaappatroon.
- moeheid en verlies van energie.
- gevoelens van waardeloosheid of schuldgevoelens.
- cognitieve problemen.
- steeds terugkerende gedachten aan de dood.
De verschijningsvorm van de depressie van kinderen en jongeren kan afwijken van die van
volwassenen.
Vaak is er comorbiditeit met angststoornissen, gedragsstoornissen, ADHD,
contactstoornissen, leerstoornissen, eetstoornissen en middelenmisbruik.
7.2
Oorzaken
Depressie bij kinderen en adolescenten is een wisselwerking van biologische, psychologische,
cognitieve en sociale factoren.
- Biologische factoren: de genetische bepaling.
- Psychologische, cognitieve factoren: een depressie is een denkstoornis. Negatieve
ervaringen veroorzaken een vorming van schema’s over zichzelf en
gezinsomstandigheden.
- Sociale factoren: de gezinsomstandigheden hebben gevolgen voor de depressie.
7.3
Begeleiding en behandeling
De begeleiding voor jongeren die geen stoornis hebben, maar wel stemmingsproblemen:
stimuleren, activeren en praten met de kinderen, ouders, docenten en mensen uit de omgeving
van het kind.
De behandeling moet de oorzaken wegnemen. De behandeling is een combinatie van psychoeducatie, psychosociale behandelingsvormen en eventueel medicatie.
Eerst vindt de psycho-educatie plaats: voorlichting over de aard, oorzaak en mogelijke
behandeling. Tijdens de begeleiding wordt er gewerkt met een schema van drie fasen:
1. Gedragsactivering.
2. Identificeren en uitdagen van disfunctionele gedachten.
3. Aandacht schenken aan schema’s die denkfouten veroorzaken.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
7.4
Prognose
Depressie op jonge leeftijd is een ernstig probleem met een (relatief) ongunstige prognose: de
depressie blijft vaak bestaan op latere leeftijd. De prognose is afhankelijk van de kwaliteit van
de omgeving en van de ontstaansgeschiedenis.
Het risico is groot dat depressieve adolescenten een (geslaagde) zelfmoordpoging doen. 80%
van de jongeren met een zelfmoordpoging heeft een psychiatrische diagnose.
7.5
Concrete verschijningsvormen van depressie en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met depressieve gevoelens en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 7; blz. 147-150; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 8
Hechtingsstoornissen
8.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Gehechtheid is de band tussen het jonge kind en de primaire verzorger. Het kind ontleent
troost aan de verzorger in tijden van angst en spanning. Het kind zoekt contact en
ondersteuning. Gehechtheid beperkt zich niet tot de kindertijd, maar bestrijkt de hele
levensloop.
In de eerste twee levensjaren komt de veilige gehechtheid tot stand. Gehechtheid is een
kenmerk van een kind, en van de relatie met de opvoeder. De hechting wordt gekenmerkt
door separatieangst: het tijdelijke vertrek van de primaire verzorger.
De hechtingstheorie is ontwikkeld door Bowlby en later door Ainsworth uitgewerkt. Er zijn
een aantal factoren die de kwetsbaarheid voor psychische stoornissen vergroten, hechting is
daar één van. Verstoring hiervan leidt tot: oppervlakkige bindingen, sterk uittestgedrag,
andere mensen gebruiken, manipuleren en steeds de strijd aangaan.
Ainsworth onderscheidde drie soorten van hechting:
- Veilig gehechte kinderen. Deze kinderen hebben vertrouwen in zichzelf én anderen.
Veilig gehecht leidt tot betere zelfregulatie.
- Angstig-vermijdend, onveilig gehechte kinderen. Deze kinderen laten de verzorger
gemakkelijk los, hebben te weinig vertrouwen in de beschikbaarheid van de verzorger,
delen te weinig plezier met de verzorger, zoeken geen steun en reageren niet
terughoudend op een vreemde.
- Angstig-afwerend/ambivalent gehechte kinderen. Deze kinderen zijn onzeker over de
beschikbaarheid van de verzorger. Ze zijn boos en huilen veel. Ze hebben geen
vertrouwen in zichzelf en klampen zich vast aan de verzorger. Ze raken overstuur als de
verzorger vertrekt, en zijn daarna moeilijk troostbaar.
65% van de kinderen is veilig gehecht (type A), 20% is onveilig angstig-vermijdend (type B)
en 15% vertoont onveilig angstig-afwerend/ambivalent gedrag (type C).
We spreken van een hechtingsstoornis, de reactieve hechtingsstoornis (RHS), wanneer we
spreken van de gedesorganiseerde gehechtheid, type D. Type B en C zijn ‘gewone’ onveilige
gehechtheid; er is dan nog geen sprake van een stoornis.
Reactief staat voor een reactie op een gebrekkige hechting, waarop met afwijkend, sterk
tegenstrijdig en ambivalent gedrag wordt gereageerd.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de reactieve hechtingsstoornis:
a. Duidelijke gestoorde en niet bij de leeftijd passende wijze van aangaan van sociale
bindingen/relaties.
b. Criterium a mag niet te wijten zijn aan een ontwikkelingsachterstand.
c. Één van de volgende omstandigheden vindt plaats:
1. voortdurende veronachtzaming van emotionele behoeften aan troost, steun,
stimulatie en genegenheid.
2. voortdurende veronachtzaming van de lichamelijke behoeften.
3. herhaalde wisseling van primaire verzorger.
d. De zorg in criterium c is verantwoordelijk voor het gestoorde gedrag in criterium a.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
8.2
Oorzaken
Er is sprake van uitgesproken ontoereikende zorg: het kind kreeg onvoldoende veiligheid en
geborgenheid. Niet alle mishandeling en verwaarlozing leidt tot problematisch
hechtingsgedrag. Het hangt van de volgende factoren op drie niveaus af:
- Van het kind: problemen bij de geboorte, lichamelijke of psychische gebreken en een
moeilijk temperament. Er is geen sprake van erfelijke, genetische oorzaken.
- Van de ouders/het gezin: onveilig gehechte ouders, verwaarlozing of mishandeling,
wisselende opvoeders en tienermoeders.
- Van de omgeving: geen steunend netwerk, slechte woonomgeving, lage sociaaleconomische status en problemen vanuit het moederland.
8.3
Begeleiding en behandeling
Er is weinig bekend over de soort en de effectiviteit van de behandeling bij RHS.
De behandeling hangt af van de leefsituatie van het kind:
- Het kind woont bij de ouders: verbetering van sensitieve, responsieve aandacht van de
verzorgers.
- Verwaarlozing/mishandeling: het kind wordt uit huis geplaatst. Dit kan verdere
emotionele verwaarlozing besparen.
8.4
Prognose
Het blijkt dat de problemen betrekkelijk duurzaam zijn. RHS vormt een risico voor het latere
vermogen om relaties aan te gaan en te onderhouden. Te denken valt aan huwelijksproblemen,
opvoedproblemen en persoonlijkheidsstoornissen.
8.5
Concrete verschijningsvormen van het gedrag van kinderen met problematisch
hechtingsgedrag en de aanpak ervan in de groep.
Voor een overzicht van problemen in verband met depressieve gevoelens en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 8; blz. 173-180; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 9
Aandachtstekortstoornissen met en zonder
hyperactiviteit (AD(H)D)
9.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
ADHD staat voor Attention Deficit Hyperactivity Disorder. Kinderen met deze stoornis
hebben aandachts- en concentratieproblemen en zijn impulsief en overbeweeglijk.
De executieve regelfuncties van de hersenen werken niet goed. De persoon kan zich moeilijk
bij één prikkel houden; kan prikkels van buitenaf niet negeren. Er ontstaan problemen op het
gebied van aandacht, organiseren, plannen, afmaken van taken, flexibel kunnen zijn, opvolgen
van instructies, afremmen van reacties en het aansturen van de motoriek.
ADHD brengt vaak een aantal stoornissen in de taal- en motorische ontwikkeling met zich
mee.
Verwar kinderen met ADHD niet met kinderen die druk zijn. ADHD komt voor bij 3% tot 5%
van de kinderen.
ADHD hoort bij de externaliserende psychische stoornissen, waarbij het verstorende effect op
de omgeving centraal staat. Volgens DSM-IV-TR zijn er vier subtypen ADHD:
- Het gecombineerde type. Dit type komt het meest voor en heeft zowel aandachts- als
hyperactiviteits- en impulsiviteitsproblemen.
- Het overwegend onoplettende type. Dit type noemen we ook wel ADD en heeft
ernstige en aanhoudende aandachtsproblemen.
- Het overwegend hyperactieve-impulsieve type. Dit type komt het minst voor en heeft
vooral ernstige aanhoudende impulsiviteit en hyperactiviteit.
- ADHD-NAO. Bij dit type is er sprake van uitgesproken aandachtsproblemen of
hyperactiviteit-impulsiviteit, maar in mindere mate dan de voorgaande typen.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor ADHD:
a. Er is sprake van aandachtsproblemen of van hyperactiviteit-impulsiviteit.
Aandachtsproblemen: heeft zes of meer symptomen van aandachtstekort en zijn minstens
zes maanden aanwezig. Voor de kenmerken van aandachtstekort, zie: hfst. 9; blz. 185;
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Hyperactiviteit-impulsiviteit: heeft zes of meer symptomen van hyperactiviteitimpulsiviteit en zijn minstens zes maanden aanwezig. Voor de kenmerken, zie: hfst. 9;
blz. 186; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
b. Enkele symptomen waren aanwezig voor het 7e levensjaar.
c. De beperkingen zijn op twee of meer terreinen aanwezig (school, thuis, omgeving).
d. Er zijn duidelijke beperkingen in het sociaal functioneren.
e. De symptomen horen niet bij een andere stoornis.
ADD staat voor Attention Deficit Disorder. Dit is de aandachtstekortstoornis zonder
hyperactiviteit en wordt vaak niet goed onderkend. Kenmerken zijn: laag energieniveau,
hypoactiviteit, verveling, terughoudendheid, concentratieproblemen, aandachtsproblemen,
lage motivatie, vergeetachtigheid enz. Bij een ADD’er komen weinig of geen prikkels binnen,
terwijl bij een ADHD’er de prikkels juist ongecontroleerd binnenkomen.
Bij ADD is sprake van regulatiestoornis: de balans tussen stimulering (exicatie) en
onderdrukking (remming) van prikkels is verstoord.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
De aandachtsproblemen bij ADHD en ADD verschillen behoorlijk van elkaar. Er zijn
verschillen in cognitieve stijl en gedrag, de manier waarop de aandacht gericht wordt en
verschillen in alertheid.
9.2
Oorzaken
Bij ADHD spelen erfelijke factoren en neurobiologische disfuncties een rol. De
neurobiologische factoren zijn bepalend.
Erfelijkheid speelt een grote rol, dat blijkt uit het feit dat broers en zussen van kinderen met
ADHD twee- tot driemaal meer kans hebben om ook ADHD te krijgen. Kinderen van een
ouder met ADHD hebben 50% kans.
Daarnaast spelen omgevingsfactoren een rol: geboorte, blootstelling aan nicotine en alcohol,
gifstoffen in het milieu, opvoeding enz. De omgevingsfactoren veroorzaken niet ADHD, maar
hebben wel invloed op de ernst van de stoornis.
Dé oorzaak van ADHD blijft nog onduidelijk. Er lopen nog dergelijke onderzoeken.
9.2
Begeleiding en behandeling
Iemand met ADHD heeft permanente begeleiding en behandeling nodig. Deze behandeling
begint altijd met psycho-educatie: leren onderkennen, onderzoeken, interpreteren en
anticiperen op de probleemsituatie. Als het probleemgebied beter begrepen en geaccepteerd
wordt, kan er ook beter mee om worden gegaan. De volgende stap in het proces is medicatie.
Door medicijnen kan de onderstimulatie van de hersenen beïnvloed worden. Een bekend
medicijn is Ritalin, dat gemiddeld 4 uur werkt. Volgens de Gezondheidsraad (2000) is Ritalin
bij 70% tot 80% van de kinderen goed werkzaam.
De derde stap is een gedragstherapie. Individuele contingente gedragstherapie is succesvol op
korte termijn. In deze therapie worden de gevolgen van het gedrag direct duidelijk gemaakt.
Cognitieve gedragstherapie is niet helemaal effectief bij ADHD. Het kind leert niet zijn eigen
gedrag te beheersen.
Belangrijk in de behandeling is de ouderbegeleiding. Dit begint al bij de psycho-educatie.
Daarna is het zinvol om als ouder een gedragstherapeutische oudertraining te volgen die
gericht is op het veranderen van het gedrag van het kind via de ouders.
De leerkrachtbegeleiding is ook zeer belangrijk. Ook deze begint bij de psycho-educatie en
bestaat vervolgens uit meditatietherapie en een gedragstherapeutische leerkrachttraining.
Homework focused interventions is een huiswerkprogramma, waarbij de ouders getraind
worden in het begeleiden van het huiswerk.
De multimodale behandeling is een behandeling op drie niveaus: het kind, de ouder en de
begeleider. Het bestaat uit psycho-educatie, therapie met cognitieve technieken en medicijnen.
Belangrijk hierbij is structuur, routine, voorkomen van negatieve situaties, aanmoediging en
controle.
Er zijn een aantal afwijkende behandelingen toepasbaar:
- Diëten. Het voorkomen van bepaalde kleur-, geur- en smaakstoffen.
- Voedingssupplementen, zoals vitamines en mineralen.
- EEG- bio-/ neurofeedback. Een training voor kinderen om met behulp van een EEG en
een computer hun hersenactiviteit te beïnvloeden.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
9.3
Prognose
Er werd lang gedacht dat ADHD een rijpingsprobleem is en dat het vanzelf verdwijnt, dat is
onjuist. ADHD is een chronische aandoening. Bij een derde blijft de diagnose ook na het 18e
levensjaar, bij een derde worden de klachten minder en bij een derde verdwijnen de
symptomen helemaal.
9.4
Concrete verschijningsvormen van ADHD en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met ADHD en de meer specifieke ADDproblematiek en de daarbij horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 9; blz.
208-212; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 10
Oppositioneel-opstandige gedragsstoornis
(Oppositional Defiant Disorder, ODD)
10.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
In dit hoofdstuk wordt de stoornis ODD behandeld en in het volgende hoofdstuk de stoornis
CD. Beide stoornissen vallen onder de bredere categorie van de agressieve, disruptieve
gedragsstoornissen. Ze hebben als kenmerken oppositioneel, agressief en antisociaal gedrag.
ODD staat voor Oppositional Defiant Disorder en is de milde variant van de gedragsstoornis
Conduct Disorder (CD). Een verschil tussen deze twee is dat bij ODD geen sprake is van
ernstig agressief, gewelddadig gedrag.
Bij ODD zien we de volgende kenmerken gedurende minstens zes maanden: negativistisch,
vijandig en openlijk ongehoorzaam, opstandig gedrag.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor ODD:
a. Ten minste zes maanden is het volgende gedrag waarneembaar: negativistisch, vijandig
en opstandig. Met minstens vier van de volgende kenmerken:
- driftig
- ruzie met volwassenen
- uitdagen
- expres anderen zich laten ergeren
- anderen de schuld geven van de eigen fouten
- kribbig, overgevoelig, snel op de teentjes getrapt
- boos, gepikeerd en wrokkig
- hatelijk en wraakzuchtig
b. Het gedrag veroorzaakt ernstige beperkingen in het sociaal functioneren.
c. Het probleem is niet beperkt tot een periode van psychose of stemmingsstoornis.
d. De criteria horen niet thuis in de categorie antisociale, agressieve gedragsstoornis.
10.1
Oorzaken
Er wordt geen onderscheid gemaakt tussen ODD en CD wat betreft de oorzaken en de
behandeling van gedragsstoornissen.
De stoornissen kunnen door kind- of omgevingsgebonden factoren bepaald zijn. Het kind
heeft bijvoorbeeld een moeilijk temperament, negatieve stemming, moeizame aanpassing,
impulsiviteit, onregelmatig eten en slapen.
De omgeving kan een belangrijke rol spelen: in het gezin is te weinig warmte en sensitiviteit,
te weinig aandacht en controle.
De ontstaansgeschiedenis van gedragsstoornissen kan vanuit het leertheoretische, het sociale,
het gezinstheoretische, het psychodynamische en het biologische gezichtspunt bekeken
worden.
Volgens de leertheorie: het antisociale gedrag is een aangeleerde oplossing van een sociaal
probleem.
Volgens de sociale leertheorie: het antisociale gedrag is aangeleerd door de gevolgen die het
gedrag oproept.
Volgens de gezinstheorieën: gezinskenmerken houden het oppositioneel en antisociaal gedrag
in stand.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Volgens de psychodynamische theorie: kinderen met langdurig antisociaal gedrag hebben een
jarenlange strijd met volwassenen en andere kinderen achter de rug.
Volgens de biologische theorie: antisociaal gedrag is deels genetisch bepaald.
10.2
Begeleiding en behandeling
Behandeling: er is een keuze (afhankelijk van de ernst van het probleem) tussen een
ambulante en een klinische behandeling. Meestal is er sprake van een langdurige behandeling:
psycho-educatie, voorlichting, gedragstherapie met ouders, meditatietherapie gericht op de
ouders en de school, oudertraining, gezinstherapie, gedragstherapie met het kind, training in
probleemoplossende vaardigheden en training om met boosheid om te gaan.
Medicatie wordt toegepast bij comorbiditeit met ADHD en stemmingsstoornissen.
10.3
Zie boek
10.4
Prognose
Er is een kleine groep kinderen met ODD die er overheen groeit. Bij een kwart slaat ODD
over in CD.
10.5
Concrete verschijningsvormen van oppositioneel-opstandig gedrag en de
aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met oppositioneel-opstandig gedrag en de
daarbij horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 10; blz. 228-229;
Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 11
Antisociale agressieve gedragsstoornissen
(Conduct Disorders, CD)
11.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Het is niet erg als kinderen af en toe opstandig en agressief gedrag vertonen. Het wordt wel
zorgwekkend als dit gedrag vaak en langere tijd voorkomt. We spreken dan van een
psychiatrische stoornis. Als andere mensen worden benadeeld en waarden en normen worden
overschreden spreken we van antisociale, agressieve gedragsstoornis (Conduct Disorder, CD).
CD is een ernstigere vorm van ODD, vanwege de agressiecomponent en het antisociale
gedrag. Kenmerken zijn: vechten, opzettelijk ergeren, intimideren, drift, liegen, stelen,
vernielen, anderen lichamelijk letsel toebrengen en brandstichten.
Kinderen met CD zijn egocentrisch en kunnen zich niet inleven in een ander. Ze ervaren
weinig angst, pijn en gevaar. Het proces van sociale informatieverwerking verloopt volgens
zes stappen (Dodge, 1986):
1. Decoderen van sociale tekens.
2. Interpreteren van de sociale informatie.
3. Zoeken naar het juiste antwoord op het sociale probleem.
4. Evalueren en kiezen van het juiste antwoord.
5. Uitvoeren van de gekozen oplossing.
6. Evalueren van de uitvoering en terugkoppelen naar stap 1.
Kinderen met agressief en oppositioneel gedrag hebben moeite/problemen bij 1 of meer
stappen uit dit proces.
Verschillende soorten antisociaal gedrag:
Openlijk (overt) antisociaal gedrag: dit loopt van pesten tiranniseren vechten
beroving verkrachting.
Heimelijk (covert) antisociaal gedrag: dit loopt van liegen, winkeldiefstal vandalisme
brandstichting ernstige diefstal, inbraak, fraude.
Dodge (1991) maakt een onderscheid tussen proactieve agressie (intimideren, bedreigen) en
reactieve agressie (vergelden).
Stibane (1996) beschrijft vier theorieën over agressie:
1. Agressie als drift of instinct.
2. Agressie als reactie op frustratie.
3. Agressie als aangeleerd gedrag.
4. Agressie op grond van organische en constitutionele factoren.
Patterson (1992) beschrijft vier stadia in de ontwikkeling van sociaal gedrag:
1. Het ‘coercive family process’: kinderen krijgen hun zin door zeuren, slaan en driftbuien.
2. Het negatieve gedrag ook buitenshuis: kinderen ontwijken eisen door dwingend gedrag.
3. Tegen het einde van de basisschooltijd zoeken de kinderen aansluiting bij kinderen die
hetzelfde gedrag vertonen.
4. De antisociale adolescenten groeien uit tot ‘career antisocial adults’: werkloos, laag
gehuisvest, laag inkomen, relatieproblemen en gezondheidsproblemen.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de antisociale gedragsstoornis:
a. Er is sprake van herhalend en hardnekkig gedragspatroon in 12 maanden. De
fundamentele rechten van anderen of regels worden overtreden. Het blijkt uit ten minste
drie van de volgende criteria:
1. De persoon vertoont agressie tegenover mensen of dieren.
2. Vernieling van eigendom.
3. Onbetrouwbaarheid, bedrog en diefstal.
4. Ernstige schending van regels.
11.2
Oorzaken
Het ontstaan en in stand blijven van een gedragsstoornis is meestal te verklaren uit een
combinatie van kind- en omgevingsfactoren, die elkaar beïnvloeden. De agressie kan een
oorzaak zijn van:
- Kindfactor: de agressie komt van binnenuit.
- Genetische factor: de genen beïnvloeden het gedrag.
- Hormonale invloeden: stoffen die het stresshormoon beïnvloeden.
- Omgevingsfactoren buiten het gezin: slechte woonomstandigheden, lage sociaaleconomische status, slecht onderwijs enz.
11.3
Begeleiding en behandeling
Het is een langdurig en moeilijk proces. Er zijn veel gevaren voor de jongere, het gezin en de
omgeving, daarom is een zo vroeg mogelijke, intensieve behandeling essentieel.
- Aandacht naar preventieactiviteiten.
- Opvoeding thuis en op school: ‘houd ze aan het werk’ en ‘voed ze consequent op’.
- Verbeteren van de opvoedingsvaardigheden van de ouders en het vergroten van de
probleemoplossende vaardigheden van de jongeren.
- Groepstrainingen voor de jongeren in sociale probleemoplossing en zelfcontrole en
oudertrainingen.
- Toepassen van systeem-/gezinstherapie is belangrijk.
Medicatie is niet effectief gebleken voor de agressie zelf. Het kan wel nuttig zijn bij
comorbiditeit.
11.4
Prognose
De prognose is niet gunstig voor jongeren met gedragsstoornissen, omdat die zeer hardnekkig
zijn. Ze kennen geen angst, geen medeleven, geen schuldgevoel, de jongeren overschatten
zichzelf en zijn manipulatief. De behandeling is daardoor er moeilijk. Dit leidt tot problemen
op volwassen leeftijd bij hun opleiding, werk, sociale netwerk, relaties. Er komt meer
kindermishandeling voor of hun eigen kinderen hebben ook gedragsproblemen.
11.5
Concrete verschijningsvormen van agressief, antisociaal gedrag en de aanpak
ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met agressief, antisociaal gedrag en de daarbij
horende aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 11; blz. 267-269; Pedagogische
adviezen voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 12
Autismespectrumstoornissen (ASS)
12.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Autismespectrumstoornissen worden afgekort met ASS. De hoofdkenmerken van ASS zijn
ernstige problemen op het gebied van de sociale interactie en de verbale en non-verbale
communicatie. ASS kan erg van elkaar verschillen: geen twee personen met ASS zijn
hetzelfde.
De ernstige vorm is de autistische stoornis (prototype ‘klassiek autisme’). We kennen
daarnaast het syndroom van Asperger en de aan autisme verwante contactstoornis PDDNOS.
Naast deze drie varianten zijn er nog twee subgroepen van PDD, die minder vaak voorkomen:
de stoornis van Rett (komt alleen bij meisjes voor) en de desintegratieve stoornis.
Bij autisme verloopt de interactie niet spontaan. Het gaat om in zichzelf gekeerde kinderen.
‘Autos’ betekent ‘zelf’.
Volgens DSM-IV-TR zijn de criteria voor de autistische stoornis:
a. Zes of meer kenmerken van 1, 2 en 3. Uit 1 minstens twee symptomen en uit 2 en 3 beide
1 symptoom.
1 Kwalitatieve tekortkomingen in het sociaal interactief gedrag:
- Tekortkomingen in het gebruik van non-verbaal gedrag.
- Onvermogen om relaties aan te gaan.
- Tekort in het delen van plezier, bezigheden of prestaties met anderen.
- Afwezigheid van sociale en emotionele wederkerigheid.
2 Kwalitatieve tekortkomingen in de communicatie:
- Achterstand in de ontwikkeling van gesproken taal.
- Duidelijk onvermogen om een gesprek te beginnen/staande te houden.
- Stereotiep of herhaald taalgebruik.
- Gebrek aan gevarieerd, spontaan fantasiespel of sociaal imitatiespel.
3. Beperkte, herhalend stereotiepe patronen van gedrag, belangstelling, activiteiten:
- Preoccupatie met stereotiepe en beperkte patronen van belangstelling.
- Vastzitten aan specifieke, niet-functionele routines/rituelen.
- Preoccupatie met delen van voorwerpen.
b Achterstand op ten minste een van de volgende gebieden: sociale interactie, taal,
symbolisch/fantasiespel.
c. De stoornis is niet eerder toe te schrijven aan de stoornis van Rett of een
desintegratiestoornis van de kinderleeftijd.
Syndroom van Asperger
Deze stoornis is vernoemd naar de Oostenrijkse kinderarts Hans Asperger, die in 1944 de
stoornis beschreef met als kenmerken: gebrek aan inlevingsvermogen, weinig vaardigheden
om vriendschappen te sluiten, eenzijdige conversatie, grote belangstelling voor bepaalde
zaken en onhandige bewegingen.
In vergelijking met autisten hebben kinderen met het syndroom van Asperger dezelfde
ernstige sociale en communicatieve probleemgedragingen, maar er is geen significante
algemene achterstand in de taalontwikkeling. Ook is er geen achterstand in de cognitieve
ontwikkeling.
PDD-NOS
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Dit is een pervasieve ontwikkelingsstoornis en staat voor Pervasive Developmental Disorder,
Not Otherwise Specified. De stoornis is aan autisme verwant. Kinderen met PDD-NOS
vertonen in mindere mate autistische kenmerken of voldoen niet aan alle kenmerken. Diverse
vormen: stoornissen in sociale interacties, in verbale en non-verbale communicatie, in
verbeelding en als gevolg van deze 3: beperkt repertoire van interesses en activiteiten. Een
PDD-NOS’er overziet het geheel van prikkels niet en gaat zeer gedetailleerd te werk.
De symptomen verschillen per kind/persoon: de één is zeer in zichzelf gekeerd en praat
helemaal niet, terwijl de ander op een vaak claimende manier contact maakt en steeds praat
(zonder dialoog). De verschillende reacties leiden tot verwarring in de omgeving. Vaak wordt
gedacht dat er sprake is van manipulatie in plaats van onmacht. Ook zijn er stoornissen in de
ontwikkelingsgang (biologisch-lichamelijk, sociaal-emotioneel, spel en intermenselijke
relatievorming).
MCDD
MCDD is een subgroep binnen PDD-NOS. Het staat voor Multiple Complex Developmental
Disorder, meervoudige complexe ontwikkelingsstoornis. Rond 2011 wordt hier een diagnose
in de DSM-V verwacht.
Bij MCDD gaat het om de problemen bij het reguleren van emoties en gedachten. Het gedrag
van deze kinderen is vaak extreem en onvoorspelbaar. Ze kunnen uitbarstingen hebben en
heftige gemoedsbewegingen.
12.2
Oorzaken
Autisme komt vaak voor in families waarin andere aandoeningen voorkomen, zoals epilepsie,
fragiele-X-syndroom en hersenbeschadigingen.
De oorzaak van PDD-NOS: 90% wordt aan erfelijkheidsfactoren toegeschreven.
Er zijn aanwijzingen dat autisten neurocognitieve problemen hebben met de verwerking van
sociale informatie en de planning en organisatie van gedrag.
De stelling dat de stoornis samenhangt met de persoonlijkheid of de aanpak van de ouders is
onverdedigbaar.
12.3
Begeleiding en behandeling
Autisme is een ernstige, neurobiologische, levenslange ontwikkelingsstoornis. In iedere
ontwikkelingsfase uit de stoornis zich weer anders.
Aan de behandeling gaat psycho-educatie vooraf. De ouders krijgen kennis van en inzicht in
diverse kenmerken van ASS. Tijdens de behandeling staat de educatieve,
ontwikkelingsgerichte benadering centraal. Dat betekent dat er altijd een klimaat heerst met
de nadruk op het aanleren van vaardigheden die de handicap kunnen compenseren.
Gaandeweg de ontwikkeling wordt het behandelplan ingevuld en aangepast aan de omgeving
van het kind.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Van der Gaag en Van Berckelaer-Onnes (2000) ontwerpen een matrix met twee assen als
behandelprotocol. Op de eerste as wordt weergegeven: kind- of gezinsgerichte interventie. Op
de tweede as wordt weergegeven: de eerste-, tweede- en derdegraads strategie:
- Eerstegraads strategie: het scheppen van een adequaat, groeizaam leefklimaat.
- Tweedegraads strategie: het bieden van de juiste therapievorm bij de kindgerichte
interventies. Aanleren van vaardigheden en het probleemoplossend vermogen vergroten.
- Derdegraads strategie: er wordt altijd afgestemd op de eigenheid van het kind.
Medicatie geneest de stoornis autisme niet. Wel kan het steun bieden bij het
behandelingsaanbod. Het kan de ernst van het probleem verminderen.
12.3
Prognose
Autisme is niet te genezen. Wel geldt: hoe hoger het IQ van de persoon met autisme, hoe
beter de spraak-/taalontwikkeling en hoe beter het vooruitzicht.
Slechts enkele autisten leven zelfstandig, hebben vrienden of een vaste baan. Slechts een paar
procent van de 20- tot 40-jarigen functioneert geheel zelfstandig.
De kans dat kinderen met ASS later schizofrene psychose ontwikkelen is zestien keer hoger
dan dat een ‘normaal’ kind dat doet.
12.4
Concrete verschijningsvormen van PDD-NOS en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met PDD-NOS en de daarbij horende
aanwijzingen voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 12; blz. 297-302; Pedagogische adviezen
voor speciale kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 13
Non-verbale leerstoornis (Nonverbal Learning
Disability, NLD)
13.1
Beschrijving van het probleemgebied
NLD is de Engelse afkorting voor de non-verbale leerstoornis: Nonverbal Learning Disability.
Bij deze stoornis ondervindt het kind problemen in de verwerking van nieuwe, ruimtelijke en
complexe informatie. Dit heeft grote gevolgen voor het gedrag van het kind en zijn sociale
aanpassing. NLD is geen diagnose uit de psychiatrie. Het is een neuropsychologische
aandoening die op basis van gedragskenmerken wordt vastgesteld. De diagnose NLD kan nog
niet officieel worden vastgesteld, wegens te weinig gevalideerde schalen om de verschijnselen
te meten.
Waarschijnlijk wordt de stoornis veroorzaakt door een tekort van of beschadiging aan de
‘witte stof’ in de hersenen (rechterhersenhelft). Het gevolg hiervan is dat prikkels niet goed
doorkomen.
90% van de kinderen met Asperger heeft ook NLD. Kenmerken zijn:
- Het niet kunnen oplossen van creatieve, motorische en ruimtelijke problemen.
- Problemen met rekenen.
- Moeilijk herkennen van non-verbale signalen en hierdoor problemen in de sociale
omgang.
- Overzichtsproblemen.
- Onvoorspelbaar en gevaarlijk in het verkeer.
- Aversie tegen constructiespeelgoed.
- Moeilijk kunnen regelen van emoties, dit leidt tot angst en woede.
- Passief gedrag.
De stoornis is vaak pas zichtbaar rond de 8e/9e levensjaar, en daarom is de diagnose niet
gemakkelijk te stellen.
13.2
Oorzaken
De problemen ontstaan door een onevenwichtige groei van de hersendelen. Dit kan ontstaan
door zuurstoftekort bij de geboorte, voedingsstoornissen of stofwisselingsstoornissen. De
rechter hersenhelft heeft zich niet goed ontwikkeld, en daardoor is de linkerhersenhelft juist
extra sterk.
13.3 Begeleiding en behandeling
De stoornis NLD gaat niet meer over. De behandeling begint met psycho-educatie. Na de
voorlichting is de essentiële voorwaarde dat de omgeving wordt aangepast, zodat deze
voorspelbaar is.
Belangrijk bij de behandeling zijn bepaalde trainingen:
- Trainen van de functietekorten op jonge leeftijd.
- Socialevaardigheidstraining om inzicht te geven in het eigen sociaal functioneren.
- Neurofeedback.
- Cognitieve gedragstherapie: gericht op het veranderen van disfunctionele schema’s.
Bij de behandeling kan steun van kindergedragstherapeuten belangrijk zijn.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
13.3
Prognose
Het is lastig om de problematiek te herkennen, omdat de kinderen met NLD wel verbaal sterk
zijn. Als het probleem wel op tijd wordt herkend en de behandeling op tijd wordt toegepast,
kan de problematiek verzacht worden, en valt er goed met de stoornis te leven.
13.4
Concrete verschijningsvormen van NLD en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met NLD en de daarbij horende aanwijzingen
voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 13; blz. 314-318; Pedagogische adviezen voor speciale
kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Hoofdstuk 14
Borderline persoonlijkheidsstoornis (BPS)
14.1
Beschrijving van het probleemgebied en de diagnostische criteria
Sinds 1938 bestaat het begrip ‘borderline’ en werd gebruikt voor patiënten met symptomen op
het grensgebied tussen psychose en een neurose.
Psychose: sprake van realiteitsverlies, geen verantwoordelijkheid voor het eigen gedrag.
Neurose: contact met de realiteit is niet of nauwelijks verstoord, gevolgen van eigen daden
overzien.
De stoornis heeft ernstige kenmerken als deze bij jongeren onder de 18 jaar voorkomt. De
jongeren zijn chronisch instabiel in hun denken, voelen en handelen door een totaal gebrek
aan vertrouwen. Hun zelfbeeld, stemmingen, impulscontrole en relaties zijn labiel.
Volgens DSM-IV-TR voldoet de BPS aan de volgende diagnostische criteria: voortdurend
aanwezig patroon van instabiliteit in relaties, zelfbeeld, stemming en impulscontrole, in
verschillende situaties. Er zijn minstens vijf van de volgende kenmerken aanwezig:
- Krampachtig proberen te voorkomen om feitelijk of in verbeelding in de steek gelaten te
worden.
- Patroon van instabiele en intense relaties en wisselingen tussen uiterste idealisering en
minachting.
- Identiteitsstoornis: instabiel zelfbeeld en sterk negatieve eigenwaarde.
- Impulsiviteit of tekort aan zelfbeheersing.
- Terugkerende gedragingen of gedachten aan zelfmoord.
- Affectieve instabiliteit die toegeschreven kan worden aan de neiging te emotioneel te
reageren.
- Zich constant ‘leeg’ voelen.
- Hevige, onaangepaste, misplaatste woede of gebrek aan beheersing van gevoelens van
boosheid.
- Waanachtige, paranoïde denkbeelden of ernstige dissociatieve symptomen.
14.2
Oorzaken
Er is weinig bekend over BPS vóór de puberteit. Er zijn een aantal risicofactoren die elkaar
beïnvloeden (geen enkele risicofactor op zichzelf is voldoende om BPS te ontwikkelen).
- Biogenetische variatie: een van de factoren bij het ontstaan van specifieke
persoonlijkheidskenmerken en het temperament.
- Biopsychosociaal model: het op elkaar inwerken van biogenetische en
omgevingsfactoren.
- Leertheoretische invalshoek: het onvermogen emoties te reguleren is kenmerkend voor
borderline. Dit valt gedeeltelijk toe te schrijven aan ongunstige leerervaringen. Het kind
kan zichzelf niet beschermen tegen negatieve gevoelens, en dit kan zich ontwikkelen tot
een aangeleerde hulpeloosheid.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
14.3
Begeleiding en behandeling
Er zijn een aantal behandelingsmethoden:
- Dialectische gedragstherapie: richt zich op mensen waarbij het dagelijks functioneren
uitgesloten is en voor mensen met zelfdestructief gedrag. Het doel is om deze mensen in
leven te houden. Bij deze therapie gaat het om het vinden van oplossingen voor de
extreme tegenstellingen in het gevoelsleven van de patiënten.
- Psychoanalytische therapie en cognitieve gedragsinterventies: de patiënt leert om met zijn
gevoelens om te gaan: met de boosheid en woede-uitbarstingen.
- Gezinstherapie: de ouders moeten de problemen erkennen en onder ogen zien. Zij moeten
leren om hun kind met borderline los te laten. Het kind moet leren dat hij de ouders niet
ten gronde richt door ze te verlaten.
Medicatie kan de stoornis niet verhelpen. Het kan wel bepaalde gedragingen of klachten
verminderen. Toch is de beste keus geen medicatie.
14.4
Prognose
De prognose is niet rooskleurig. Op relationeel gebied zijn de problemen hardnekkig. De
stoornis verloopt met ups en downs. Na verloop van tijd verdwijnen vaak een aantal
kenmerken, maar de personen kunnen slecht functioneren. De prognose is het meest gunstig
bij personen met een hoge intelligentie.
14.5
Concrete verschijningsvormen van borderline en de aanpak ervan in de groep
Voor een overzicht van problemen in verband met BPS en de daarbij horende aanwijzingen
voor een mogelijke aanpak, zie: hfst. 14; blz. 336-338; Pedagogische adviezen voor speciale
kinderen; Trix van Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)
lOMoARcPSD|4548252
Bijlage
Het boek bevat een aantal bijlagen.
Bijlage 1 ‘originele modellen’ van J.J.M. Haartmans
Zie: bijlage 1; blz. 343-351; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.
Bijlage 2 ‘verschillen in gedrag tussen jongens en meisjes’
Zie: bijlage 2; blz. 353-360; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.
De bijlage wordt gevolgd door de literatuurlijst.
Zie: literatuur; blz. 361-413; Pedagogische adviezen voor speciale kinderen; Trix van
Lieshout.
Gedownload door Renata Cuypers (renata.cuypers@telenet.be)