หนาที่ 1
บัญชีแนบทายประกาศ
เรื่อง กําหนดประเภทรายรับ รายการ และเงื่อนไขการรับเงินรายไดของมหาวิทยาลัย
ฉบับที่ ร. 5 /2555 (อัตราคาบริการ คาตรวจ คาอุปกรณเกี่ยวกับการรักษา
พยาบาล ของคณะแพทยศาสตร มหาวิทยาลัยเชียงใหม) ลงวันที่ 12 พฤศจิกายน 2555
หมวดที่ 1
คาหองและคาอาหาร
รายการ
อัตรา(บาท)
หองเดอลุกซและอาหารพิเศษ
2,050
หองเดอลุกซและอาหารพิเศษตะวันตก
2,100
หองพิเศษปรับอากาศพรอมตูเย็น ทีวีและอาหารพิเศษ
1,200
หองพิเศษปรับอากาศพรอมตูเย็น ทีวีและอาหารพิเศษตะวันตก
1,260
หองพิเศษปรับอากาศและอาหารพิเศษ
1,050
หองพิเศษปรับอากาศและอาหารพิเศษตะวันตก
1,120
หองพิเศษเดี่ยวพัดลมและอาหารพิเศษ
880
หองพิเศษเดี่ยวพัดลมและอาหารพิเศษตะวันตก
940
หองพิเศษชนิดรวมและอาหารสามัญ
700
หองพิเศษชนิดรวมและอาหารพิเศษ
820
หองพิเศษชนิดรวมและอาหารพิเศษตะวันตก
880
คาหองเดอลุกซ(ลากลับบาน/จองหอง)
1,800
คาหองพิเศษปรับอากาศพรอมตูเย็น ทีวี(ลากลับบาน/จองหอง)
960
คาหองพิเศษปรับอากาศ(ลากลับบาน/จองหอง)
820
คาหองพิเศษเดี่ยวพัดลม(ลากลับบาน/จองหอง)
640
คาหองพิเศษชนิดรวม(ลากลับบาน/จองหอง)
580
หองนักศึกษา มช.+คาอาหารพิเศษ
620
หองผูปวยหนักหรือหอผูปวยเทียบเทาหอผูปวยหนัก
720
หองผูปวยกึ่งวิกฤต(sub ICU,sub CCU)
720
คาหองพิเศษ(ควบคุมคุณภาพอากาศ)และอาหารสามัญ
1,080
คาหองพิเศษ(ควบคุมคุณภาพอากาศ)และอาหารพิเศษ
1,200
คาหองพิเศษ(ควบคุมคุณภาพอากาศ)และอาหารพิเศษตะวันตก
1,260
หนาที่ 2
รายการ
อัตรา(บาท)
หองสามัญและอาหารสามัญ
360
หองสามัญและอาหารพิเศษ
480
หองสามัญและอาหารพิเศษตะวันตก
540
หองสังเกตอาการ
120
เตียงรักษาระยะสั้นมากกวา1ชั่วโมง(One day treatment)
120
เตียงเด็กออน (Ped Crib)รวมคานม
360
หองผูปวยหนักนอยกวา 6 ชั่วโมง
240
หองผูปวยสามัญนอยกวา 6 ชั่วโมง
120
หองผูปวยมีใบสงตัวที่นอนไมถึง 6ชั่วโมง(พิเศษ)
240
หองผูปวยมีใบสงตัวที่นอนไมถึง 6ชั่วโมง(สามัญ)
120
นม
120
อาหารทางสายยางตอลิตร
120
อาหารสามัญ
120
อาหารพิเศษ
240
อาหารพิเศษตะวันตก
300
อาหารผูปวยศูนยศรีพัฒน
250
หนาที่ 3
หมวดที่ 2
คาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรค
เปนคาใชจายตามรายการคาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรคตามที่กระทรวงการคลัง
สํานักงานหลักประกันสุขภาพ และสํานักงานประกันสังคม กําหนด
หลักการกําหนดราคาคาใชจายเปนไปตามหลักเกณฑการคิดคายาของกระทรวงการคลัง
ผุปวยสิทธิการรักษาตางๆสามารถเบิกคารักษาไดตามสิทธิประโยชนที่มีอยู ถามีสวนคาใชจายที่เกิน
ที่กําหนดไวในสิทธินั้น ตองรับผิดชอบคาใชจายเอง
คายาและสารอาหารทางเสนเลือด
หลักการกําหนดราคาคาใชจายเปนไปตามหลักเกณฑของกระทรวงการคลังดังตอไปนี้
ราคาตนทุนตอหนวย (บาท)
ราคาที่ใหเบิก
0.01 – 0.20
0.5
0.21 – 0.50
1.0
0.50 – 1
1.5
1.01 – 10
1.50 + 125 % ของสวนที่เกิน
1 บาท
10.01 –100
13 + 120 % ของสวนที่เกิน
10 บาท
100.01 – 1,000
126 + 115 %
100 บาท
เกิน 1,000
1,161 + 110 %
ของสวนที่เกิน
ของสวนที่เกิน 1,000 บาท
คาเวชภัณฑที่มิใชยา
หลักเกณฑในการกําหนดราคาคาเวชภัณฑ ใหกําหนดเชนเดียวกับการกําหนดราคายา
คาเวชภัณฑที่มิใชยา หมายถึง คาวัสดุทางการแพทยที่ใชเพื่อการบําบัดรักษาผูปวยที่ไมจัดอยูใน
หมวดรายการคาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรค
สวนที่เบิกไดหมายถึง สวนที่ใชกับผูปวยขณะที่อยูในโรงพยาบาลในสิทธิขาราชการ ประกันสุขภาพ
ประกันสังคม สําหรับสวนที่จายใหกับผูปวยเมื่อจําหนายออกจากโรงพยาบาลเพื่อนําไปใชนอกโรงพยาบาล
หรือสวนที่จายใหกับผูปวยนอกจะเบิกไมไดเวนแตรายการที่กระทรวงการคลังกําหนด
คาเวชภัณฑพิเศษ
หลักเกณฑในการกําหนดราคาคาเวชภัณฑ ใหกําหนดเชนเดียวกับการกําหนดราคายา
คาเวชภัณฑพิเศษ หมายถึง คาวัสดุทางการแพทยที่ใชเพื่อการบําบัดรักษาผูปวยที่ไมจัดอยูในหมวด
รายการคาอวัยวะเทียมและอุปกรณในการบําบัดรักษาโรคและคาเวชภัณฑที่มิใชยา
ผูปวยสิทธิขาราชการ ประกันสุขภาพ ประกันสังคม ตองรับผิดชอบคาใชจายเอง ไมสามารถเบิกได
หนาที่ 4
หมวดที่ 3
คาบริการโลหิตและสวนประกอบของโลหิต
การตรวจเพื่อการใหเลือด หรือสวนประกอบของเลือด
รายการ
อัตรา(บาท)
Antibody Identification(gel test)**
480
Antibody screening, (Indirect antiglobulin) (gel test)
120
ABO Blood group
- Tube method**
120
ABO Cell grouping **
60
ABO Serum grouping**
60
Rh. Typing
50
Antiglobulin test
- Direct(gel test)
Direct Antiglobulin Test (DAT)
- Indirect(gel test)
Indirect AntiglobulinTest with tube method
120
60
120
60
Coomb's test-direct(gel test)
120
Coomb's test-indirect(gel test)
180
Cross Match (gel)
180
Cross match
100
HIV - Ab (screening)
- RAPID**
300
- GPA, ELISA, MEIA, ECLIA**
170
HIV-Ag**
200
T.pallidum-Ab (TPHA , ELISA)
120
HBS-Ag(blood bank)
160
HCV-Ab(blood bank)
360
VDRL(RPR)(blood bank)
HBV-PCR (blood bank)
60
2,040
หนาที่ 5
รายการ
อัตรา(บาท)
HCV-PCR (blood bank)
2,040
HIV-PCR(bloodbank)
2,040
HIV +HBV+ HCV by NAT testing
1,200
การใหเลือด หรือสวนประกอบของเลือด
Whole blood (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
1,000
Leukocyte depleted whole blood (LD.WB)
2,350
(กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
Whole blood+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
Whole blood (NAT)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
960
1,560
Autologous blood/whole blood+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
960
PRC (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
820
Leukocyte poor PRC (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
920
Leukocyte depleted PRC (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
2,180
Single donor PRC/unit (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
2,280
Leukocyte depleted single donor PRC/unit (กาชาด)+การจัดการ
3,300
Single donor red cell.(SDR) Non-Filter(กาชาด)+การจัดการการรับบริจาค
2,280
Single donor red cell. (SDR) Filter (กาชาด)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
3,300
PRC+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
PRC (NAT)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
Leukocyte poor PRC+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
700
1,060
780
Leukocyte poor PRC (NAT)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
1,140
Leukocyte depleted PRC+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
2,100
Leukocyte depleted PRC(NAT)+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
2,460
Random platelet conc. (กาชาด)(23301)
540
Leukocyte poor pooled platelet conc. (กาชาด)(23302)
5,760
Leukocyte depleted pooled platelet conc. (กาชาด) (4units) (23303)
6,620
Single donor platelet conc.,Non-Filtered,close system (กาชาด)+การจัดการ
8,760
Single donor platelet conc.,Filtered,close system(กาชาด)+การจัดการ
Platelet concentrate(23351)
10,920
540
หนาที่ 6
รายการ
อัตรา(บาท)
Leukocyte poor platelet conc. 4 units+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
5,520
Leukocyte depleted platelet conc.4 units(filtration method)+การจัดการ
7,680
Single donor platelet,open system+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
8,520
Single donor platelet, open system(filtration method)+การจัดการ
10,320
Single donor platelet,close system+การจัดการการรับบริจาคโลหิต
9,120
Single donor platelet,close system (filtration method)+การจัดการ
11,520
Fresh frozen plasma(FFP) (กาชาด)(23401)
480
Cryo-removed plasma (กาชาด)(23402)
400
Cryoprecipitate (กาชาด)(23403 )
400
Fresh frozen plasma(FFP)(23451 )
450
Fresh frozen plasma (FFP)(NAT)(23452)
800
Leucocyte depleted fresh frozen plasma (LD.FFP)(23453)
840
Aged Plasma/cryo-removed plasma (23454)
480
Single donor granocyte(23456)
8,400
Platelet Opti-system Transfusion
1,800
อื่นๆ เกี่ยวกับบริการโลหิตฯ
คาบริการฉายแสงเลือด (ครั้ง)
420
การจัดการการรับบริจาคโลหิตยูนิตละ
120
Leukapheresis**
8,400
Blood Exchange ใชเครื่อง Apherresis**
8,400
Plasma Exchange ใชเครื่อง Apherresis**
8,400
คาอุปกรณเชื่อมถุงเลือด โดยเครื่องอัตโนมัติ
150
HLA
Disease association: HLA-B27 typing
720
Kidney/Bone marrow transplantation:**
- Autoantibody (T, B)
2,400
- Lymphocyte crossmatch T, B cell
2,400
หนาที่ 7
รายการ
อัตรา(บาท)
Bone marrow transplantation:**
- HLA-AB common Ag typing
3,600
- HLA-ABC complete typing
8,400
- HLA class II DNA High Resolution
12,000
Transfusion reaction:**
- HLA antibody
- Leukoagglutinin
1,200
480
Kidney transplantation:
- HLA-A, B DNA typing**
6,000
- Panel reactive antibody (PRA)**
1,560
- HLA-DRB, DQB DNA typing
8,400
HLA-ABC,DR,DQ +autoantibody ในผูบริจาคอวัยวะสมองตาย
16,800
HLA crossmatching(cadaveric donor)
7,200
HLA-A DNA typing(low resolution)
3,600
HLA-B DNA typing(low resolution)
4,800
HLA-Cw DNA typing(low resolution)
3,600
HLA-DR DNA typing(low resolution)
4,800
HLA-DQ DNA typing(low resolution)
4,800
HLA-A DNA typing(High resolution)
8,400
HLA-B DNA typing(High resolution)
9,600
HLA antibody screening:luminex
2,160
PRA HLA class I (group specific):luminex
4,800
PRA HLA class II (group specific):luminex
4,800
PRA HLA class I&II (group specific):luminex
8,400
HLA antibody-single antigen class I:luminex
12,000
HLA antibody-single antigen class II:luminex
12,000
Crossmatching for compatible platelet/doner 1 ราย
360
หนาที่ 8
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจและเตรียมเลือด
Complete Rh typing**
420
Antibody titration (ABO)
120
Antibody titration (anti-D)
240
Monospecific antiglobulin test (gel test)
360
Crossmatch ( request )
230
Type and screen ( request )
230
Autologous ( request )
110
FFP / Cryo / PC ( request )
110
Neonate less than 4 months ( request )
640
การตรวจหมูเลือดชนิดพิเศษบนเม็ดเลือดแดง
ระบบ MN**
150
ระบบ Kell**
240
ระบบ Kidd**
240
ระบบ Duffy**
300
ระบบ Lewis**
240
ระบบ Rh (CDE)
360
ระบบ Ss**
240
ระบบ Mia**
120
Profile red blood cell antigens **
A1 typing (Blood Bank)(L1)
RBC Typing (Blood Bank)(L1)
1,560
120
1,200
การปลูกถายเนื้อเยื่อและเปลี่ยนอวัยวะ
Profile HLA (HLA-A, B, DR, DQ typing, Auto antibody)
Current serum collection
12,000
60
Platelet antibody screening (anti-HLA)
480
HLA matched single donor platelet concentrate / unit
360
หนาที่ 9
รายการ
อัตรา(บาท)
คาบริการอื่นๆ
Fibrin glue 250 IU 2 ml
1,440
Fibrin glue 250 IU 5 ml
3,240
Heat-Treated Freeze-Dried Cryoprecipitate ( HTFDC ) (250 IU)
720
Stem cell processing for Autologous Bone marrow collection
9,000
Stem cell processing for Autologous PBSC collection
9,000
Stem cell processing for Bone marrow collection
3,600
Stem cell processing for Cord blood collection
9,000
อุปกรณและน้ํายาตางๆ
Mixject double syringe spray
150
Sterile spray delivery set for fibrin glue
150
Blood letting material
180
Single blood bags 350 ml.
180
Single blood bags 450 ml.
180
Double blood bags 350 ml.
240
Double blood bags 450 ml.
240
Triple blood bags 450 ml.
300
Blood administration set
60
Platelet administration set
120
Plasma administration set
60
Plasma transfusion set
Plasma transfer set**
120
60
Transfer bag**
120
น้ํายา Anti-A
120
น้ํายา Anti-B
120
น้ํายา Anti-AB
120
Prestorage filter
1,800
หนาที่ 10
หมวดที่ 4
คาตรวจวินิจฉัยทางเทคนิคการแพทยและพยาธิวิทยา
รายการ
อัตรา(บาท)
หนวยปฏิบัติการเคมีคลินิก
Blood gas
200
SI
100
Serum Protein Electrophoresis(SPEP)
360
Ceruloplasimin*
360
5' Nucleotidase
120
Transferrin
300
Ferritin
380
TIBC
100
Mg
90
Cholesterol
80
Chylomicron
40
Triglyceride
80
LDL-Chol
180
HDL-Chol
120
VLDL-Chol
80
Total Protein
60
Albumin
60
Direct Bilirubin
60
Total Bilirubin
60
ALT (GPT)
60
AST (GOT)
60
Alkaline Phosphatase
60
Inorganic P
70
Total Ca
60
BUN
60
Creatinine
60
หนาที่ 11
รายการ
อัตรา(บาท)
Na
50
K
50
Cl
50
Total CO2
50
Glucose
50
LDH
80
Total CK
110
CK-MB
150
Gamma-GT
160
Prostatic Acid Phosphatase
180
Total Acid Phosphatase
180
Lithium
420
Lipase
300
Amylase
120
Uric Acid
80
urine chemistry
microAlbumin(U24h)
320
Amylase(U24h)
120
Creatinine(U24h)
110
Urea(U24h)
50
Uric Acid(U24h)
80
Na (U24h)
50
K (U24h)
50
Cl (U24h)
60
Ca (U24h)
60
P (U24h)
70
Mg (U24h)
90
Glucose (U24h)
50
Protein(U24h)
110
หนาที่ 12
รายการ
Urine Protein Electrophoresis(UPEP)
อัตรา(บาท)
360
K (RU)
50
Cl (RU)
60
Ca (RU)
60
Amylase(RU)
120
Protein(RU)
60
Creatinine(RU)
60
microAlbumin(RU)
320
Urea(RU)
50
Uric Acid(RU)
80
Na (RU)
50
P (RU)
70
Mg (RU)
90
Glucose (RU)
50
Blood Ammonia (EDTA tube จุกมวง, Clin Chem.)
360
Blood Lactate (Tube จุกสีเทา, Clin.Chem.)
120
VMA Urine 24hr (2.5L Bottle for VMA)
360
D-xylose (0 hr Blood )
60
D-xylose (2 hr Blood)
60
D-xylose (5 hr Urine)
60
Glucose(BF)
90
Amylase(BF)
120
LDH(BF)
80
Albumin(BF)
60
Total Protein(BF)
90
Lactate(CSF)
120
microAlbumin(CSF)
320
Protein(CSF)
90
Glucose(CSF)
90
หนาที่ 13
รายการ
อัตรา(บาท)
Procalcitonin
1,800
Pro-BNP
1,800
CK-MB Mass
480
Total CK
110
Troponin T
480
High sense CRP
480
Homocycteine
480
D-Dimer
360
Fibrinogen
420
Glucose (CSF)
90
Protein (CSF)
90
“Tumor markers”
AFP
320
B-HCG
320
PSA
360
CA125
720
CA15-3
480
Ig E
480
Beta-2 Micro Globulin
480
Ig G in CSF
420
CA19-9
720
หนวยปฏิบัติการคลินิคัลไมโครสโคป
CBC
110
RBC indicies (MCV,MCH, MCHC)
110
Reticulocyte Count
50
Eosinophil count
110
CSF Cell Count
80
Fluid cells count
80
ESR
50
หนาที่ 14
รายการ
Bleeding Time
อัตรา(บาท)
80
Semen Analysis
150
Hb / Hct
80
Urine examination
Ketone
50
pH
50
Urobilinogen
60
Bile
50
Specific gravity
25
Benze Jones Protein
300
Stool examination
Stool Exam Routine direct smear
50
Routine concentration**
80
Occult Blood (Immunoassay)
100
Stool fat Test
100
Other Examination
Body fluid examination**
80
Tzank’s smear (wright stain)**
100
Platelet Count By Automation
110
Reticulocyte count by automation
90
Reticulocyte Count (Central Lab)
50
Urinalysis (UA Centrifuged) (Central Lab)
60
Urinalysis By Automation
100
หนาที่ 15
รายการ
อัตรา(บาท)
หนวยปฏิบัติการภูมิคุมกันวิทยา
VDRL
60
TPHA
120
Widal test
120
IFA for Typhus
360
Coombs test Direct+Indirect
110
Melioidosis
100
Cryoglobulin Test
60
Haptoglobin
240
Mycoplasma ELISA-IgM
420
Mycoplasma ELISA-IgG
300
CRP(C-reactive protein)
210
Complement Activity (CAE) (CH50)
180
C3c Level
300
C4 Level
360
EBV-IgG
360
EBV-IgM
360
Cold Hemagglutination
50
Leptospirosis
240
Rheumatoid Factor (Qualitative)
100
Rheumatoid Factor (Quantitative)titer
240
ASO
300
Ig G
420
Ig M
420
Ig E
480
Ig A
420
Anti-HIV
300
Anti-HIV (ECLIA+ ELISA+ Rapid test)
300
HIV Antigen
200
หนาที่ 16
รายการ
อัตรา(บาท)
Serum free light chain Kappa
1,680
Serum free light chain Lambda
1,680
Samonella typhi IgM
300
IFA for Leptospirosis IgG
240
IFA for Leptospirosis IgM
240
Specific IgE for johnson grass
540
Specific IgE for Fish
540
Specific IgE for Peanut
540
Specific IgE for Egg yolk
540
Specific IgE for rTri a 19 omega-5 gliadin
540
HIV-1 genotype RT and PR inhibitors
9,600
HIV-1 drug resistance test for both RT and PR mutation
9,600
HIV-1 genotype RT inhibitors
5,640
HIV-1 drug resistance test for RT mutation
5,640
หนวยปฏิบัติการจุลชีววิทยา
Indian ink preparation
70
KOH preparation
80
Fungus(Wright's stain for Fungus Only)
60
Culture - Anaerobic culture
480
Culture - Hemoculture, Automate ขวดละ**
350
Culture for fungus
140
Microbiology Gram stain
80
Microbiology AFB
80
Microbiology Modified AFB
90
Latex agglutination N.meningitidis
300
Latex agglutination S. pneumoniae
300
Latex agglutination H.influenzae
240
Latex agglutination S.agalactiae(Group B Streptococcci)
300
Routine Culture and sensitivity test
240
หนาที่ 17
รายการ
อัตรา(บาท)
TB culture and sensitivity test
480
Serum Antimicrobial Level (SIT/SBT)
360
Minimal inhibitory concentration and Minimal Bactericidal concentration
(MIC/MBC)/antimicrobial agent 1 ชนิด
240
ตรวจคุณภาพน้ําดื่ม และอาหาร/ 1 ตัวอยาง
600
Anaerobic Culture
480
Water Culture
600
Milk Culture
600
Food Culture
600
ทดสอบการทําใหปราศจากเชื้อ(Sterility test),
240
ประสิทธิภาพของน้ํายาฆาเชื้อ / 1 ตัวอยาง
Modified acid fast stain
90
Dengue NS1 Ag
480
Dengue Duo(Dengue NS1 Ag+Dengue IgG/IgM)
720
Wright's stain
80
Cryptococcus Ag. Titer(blood,CSF) (Latex agglutination)
320
Immunological/Serology and Virology Section
Herpes Simplex (I+II) Ig M (ELISA)
360
Herpes Simplex (I+II) Ig G (ELISA)
360
Varicella zoster Ig G (ELISA)
360
Parvovirus B19 Ig G (ELISA)
360
Parvovirus B19 Ig M (ELISA)
360
Anti-HAV total (ELISA)
600
HBs-Ab (Hepatitis B surface antibody) - ELISA, MEIA, ECLIA
220
HBs-Ag (Hepatitis B surface antigen) - ELISA, MEIA, ECLIA
160
HBs Ag (quantitative)
720
HCV-Ab (Hepatitis C Antibody) - ELISA, MEIA, ECLIA
360
HBc-Ab (IgM)
360
Anti-HBc total (ELISA)
280
Anti-HBe (ELISA)
420
หนาที่ 18
รายการ
อัตรา(บาท)
HBeAg (ELISA)
360
HBV viral Load
2,880
HCV viral Load
3,600
HCV Genotype
4,560
HBV Drug Resistance
3,840
HBV Drug Resistance
3,840
Dengue IgM Serum (ELISA)
360
Dengue IgG Serum(ELISA)
360
Dengue Ig G,Ig M serum (Rapid test)
480
DHF (ELISA)
360
JE (HI)
300
JE (ELISA) CSF
300
Cytomegalovirus (CMV) - Ig G (ELISA)**
360
Cytomegalovirus (CMV) - Ig M (ELISA)**
360
Mumps, Ig G/Ig M (ELISA)
300
Measles, Ig G (ELISA)
300
Measles, Ig M (ELISA)
300
Rubella IgG(ELISA)
240
Rubella IgM antibody(ELISA)
360
IgG(CSF)
420
VDRL (CSF)
60
TPHA (CSF)
120
Pregnancy Test (Urine)
rapid influenza test
PCR for influenza
90
780
4,200
Toxoplasma IgG โดยวิธี ECLIA (Roche)
300
Toxoplasma IgM โดยวิธี ECLIA (Roche)
300
E.histolytica IgG โดยวิธี ECLIA (Hausen)
480
หนาที่ 19
หองปฏิบัติการภาควิชา
ภาควิชาอายุรศาสตร
หองปฏิบัติการหนวยโลหิตวิทยาภาควิชาอายุรศาสตร
รายการ
Hemato_Med CBC/Plt Count and RBC indicies
Factor Specify in note
Factor VIII Assays
Factor II Assay
อัตรา(บาท)
110
1,200
900
1,200
APTT Mixing Test
360
D-Dimer
360
Factor VIII inhibitor
1,080
Antithrombin
300
Ristocetin cofactor
300
Factor X Assay
1,200
Factor XII Assay
1,200
Factor V Assay
1,200
Factor VIIAssay
1,200
Factor XI Assay
1,200
Factor IX Assay
720
PT (Prothrombin Time)
80
PTT (Partial Thomboplastin Time)
90
Hb, Hct
40
Thrombin time
Iron Stain
100
60
P.A.S. Stain
120
Sudan Black Stain
120
Peroxidase Stain
120
Simplate Bleeding Time
HAM Test
Urine Hemosiderin
Fibrin Degradation Product
80
110
50
960
หนาที่ 20
รายการ
อัตรา(บาท)
Bone Marrow Aspiration
720
Bone Marrow Aspiration And Biopsy
720
G-6-P-D
80
Methemoglobin
120
Reticulocyte
50
LE Preparation
180
Hb Typing (HPLC)
360
Bartroxobin
600
LA1 Screening Test
360
LA 2 Confirmatory test
600
Protein C
720
Protein S
840
Protein C Globalฟา
720
Urine Hemoglobin, Myoglobin
360
Von Willebrand factor
480
Immunofixation
2,400
หองปฏิบัติการหนวยตอมไรทอภาควิชาอายุรศาสตร
FT4 (ECLIA)
240
Calcitonin (RIA)
600
Insulin (EIA)
300
Serum Cortisol (EIA)
360
TSH (ECLIA)
240
FT3 (ECLIA)
240
HbA1c(TIA)(EDTA)
180
หองปฏิบัติการหนวยโรคไตภาควิชาอายุรศาสตร
Anti-GBM
1,080
Anti-MPO (p-ANCA)
660
Anti-PR3 (c-ANCA)
660
Serum Osmolality
150
Urine Osmolality
150
Fluid Osmolality
150
หนาที่ 21
รายการ
อัตรา(บาท)
หองปฏิบัติการหนวยโรคขอและรูมาติซั่มภาควิชาอายุรศาสตร
ANA titer
540
Anti cardiolipin
480
Anti scl-70
180
Anti double stranded-DNA
240
Anti-Sm/Anti RNP(ELISA)
840
Anti ss-A/Anti ss-B (ELISA)
960
การตรวจทางหองปฏิบัติการของนักศึกษาแพทย
ACT, APTT, PT/ครั้ง
Bleeding time
100
60
Peripheral blood smear ( นศพ.)
100
Lymph node imprint exam ( นศพ.-แพทย)
100
Pus exam ( นศพ.-แพทย)
150
Skin scrape KOH ( นศพ.-แพทย)
80
Tzanck smear ( นศพ.-แพทย)
100
Sputum exam ( นศพ.-แพทย)
150
Tuberculin test ( นศพ-ward)
120
Clo test for H. pyroli
120
Body fluid exam(cell count and diff,gram,AFB)( นศพ.-แพทย)
150
Urine analysis ( นศพ.-แพทย)
60
Stool exam ( นศพ.-แพทย)
50
Stool occult blood ( นศพ.-แพทย)
40
Venous clotting time( นศพ.-แพทย)
50
Bleeding time( นศพ.-แพทย)
80
Wet Smear
60
DTX(dextrostick) for blood sugar
50
หนาที่ 22
หองปฏิบัติการมนุษยพันธุศาสตรภาควิชากายวิภาคศาสตร
Chromosome/DNA
รายการ
Barr body (ตรวจโคมาตินเพศ)
อัตรา(บาท)
120
Chromosome study from blood/BM**
1,800
Chromosome study from amniotic fluid/chorionic villus**
3,000
Chorionic villi
3,000
Amnion
3,000
Barr body
120
Cord blood
1,800
Bone marrow
1,800
Peripheral blood
1,800
ภาควิชากุมารเวชศาสตรและหองปฏิบัติการธาลาสซีเมีย
CBC/Platelet (Ped)
110
RBC Indicies (Ped)
110
Reticulocyte count
50
Inclusion bodies
40
MPO stain
660
PAS stain
120
LAP score
660
Hematocrit
40
G - 6 - PD
80
OFT
300
Hb TYPING
320
PCR FOR ALFA - THALASSEMIA
360
A2 TEST
340
Hb E ( SCREEN )
120
HPLC(hemoglobin)
360
DNA analysis for thalassemia
Total Bilirubin
4,200
60
หนาที่ 23
รายการ
อัตรา(บาท)
LE preparation
180
Direct Bilirubin
60
Hematocrit
40
Ionize Calcium(CA)
480
Human Growth Hormone (hGH)
720
Insulin-Like Growth Factor(IGF-1,IGFBP-3)
1,200
Insulin-Like Growth Factor(IGF-1,IGFBP-3)
1,200
ภาควิชาจุลชีววิทยา
CD4 count
600
CD8 count
600
CD4/CD8 count
960
HIV viral load (ultrasense)
2,880
HIV viral load(standard)
2,400
HIV antibody (ELISA/GPA)
300
HIV antibody (Western blot)
1,200
Antinuclear factor(ANA, ANF), Qualitative
180
Rabies antibodies
480
Rabies virus antigen(FTA)
300
Anti-CCP (cyclic citrullinated peptide)
960
ANCA (Antineutrophil cytoplasmic autoantibodies)
480
Pythiosis immunoblot
600
Pythiosis culture
270
ภาควิชาชีวเคมี
PSA
360
FREE PSA
480
ESTROGEN RECEPTOR
360
CEA
360
CYFRA - 21 - LEVEL
420
หนาที่ 24
ภาควิชานิติเวชศาสตร
การตรวจสารพิษและยา
รายการ
อัตรา(บาท)
Benzene
300
Steroid, Phenylbutazone
300
Diazepam level (serum)
960
Salicylate level (serum)
360
Cocaine
300
MDMA ( ยาอี )
300
Tetrahydrocannabinol (THC )
300
Methamphetamine
300
Morphine, Heroine
300
Carboxyhemoglobin
300
Xylene
300
Methelene Chloride
300
Iso-propanol
300
Acetone
300
Trichlorothylene
300
Toluene
300
Alcohol : Ethanol, Methanol
300
Cyanide (screening)
120
Acetaminophen level (serum)
360
Arsenic / Zinc phosphide (screening)
120
Aluminium
600
Blood lead
420
Paraquat (serum and urine level)
360
Rodenticide (Coumarin Derivative)
360
Insecticides(organophosphate,carbamate)
600
Insecticides(methomyl)
720
Cholinesterase activity (serum)
300
หนาที่ 25
รายการ
ยาไมทราบชนิด1 กลุม(Benzodiazepine)
ยาไมทราบชนิด(ชนิดของยามากกวา1กลุม)
อัตรา(บาท)
600
1,800
ยาไมทราบชนิด1 กลุม(Barbiturate)
600
ยาไมทราบชนิด1 กลุม(Butyrophenone)
600
ยาไมทราบชนิด1กลุม(Tricyclic antidepressant)
600
ยาไมทราบชนิด1 กลุม(Phenothiazine)
600
สารพิษและยาไมทราบชื่อ (Remedi)(urine)
Lead in water
1,200
360
การตรวจเขมาปน
เขมาดินปน : Nitrate, Nitrite
240
เขมาดินปน : Barium , Lead
80
เขมาปน (Atomic absorption)(AAS) : Barium , Lead , Antimony
1,800
การตรวจชีววัตถุพยาน
Blood Stain : hemoglobin
25
เปรียบเทียบเสนผม
120
Seminal stain/acid phosphatase+sperm
320
Hair : blood group
240
Blood group
120
Blood Stain : precipitin test
360
Vaginal epithelium cell
60
Blood Stain : blood group
240
การตรวจทางนิติพันธุกรรมศาสตร
ตรวจดี เอ็น เอ ไมโครแซทเทลไลทจากกระดูกดวยเครื่องอัตโนมัติ
6,000
ตรวจดี เอ็น เอ ไมโครแซทเทลไลทจากกระดูกดวยวิธีธรรมดา
3,600
ตรวจพิสูจนบุคคล
2,400
ตรวจพิสูจนความเปนพี่-นอง
8,400
ตรวจดี เอ็น เอ ไมโครแซทเทลไลท ดวยเครื่องอัตโนมัติ
4,800
ตรวจพิสูจนบุตร(ตัวอยางเฉพาะพอหรือแม)
2,400
ตรวจพิสูจนบุตร(มีตัวอยางทั้งพอและแม)
2,400
หนาที่ 26
รายการ
อัตรา(บาท)
ภาควิชาปรสิตวิทยา
Blood exam for Malaria (Thick film)
60
Parasite Identification
180
Sputum exam for Pneumocystis carinii
180
Stool exam for Cryptosporidium
360
Stool exam for Parasite
60
Sputum exam for Paragonimiasis
180
Blood exam for Malaria (Thin film)
60
Trichinosis (Blood,CSF)
240
Amoebiasis (E.hist titer) (Blood,CSF)
160
Angiostrongylissis (Blood,CSF)
240
Cysticercosis (Blood,CSF)
120
Gnathostomiasis (Blood,CSF)
240
Sputum Exam for strongyloides stercolaris
120
Sputum Exam for entamoeba histolytica
120
Blood exam for microfilaria(knott technique)
180
ภาควิชาเภสัชวิทยา
Drugs
Everolimus
1,440
Prograf (tracolimus)
1,200
Cyclosporin
1,200
Phenobarbital
240
Carbamazepine
300
Digoxin
240
Gentamicin
360
Lidocaine
300
Phenytoin
300
Theophylline
360
Valproic acid
300
หนาที่ 27
รายการ
อัตรา(บาท)
ภาควิชารังสีวิทยา
FT4 RIA (Free throxine RIA)
240
TG IRMA (Thyroglobulin IRMA)
480
FT3 RIA (FreeTriiodothyroxine RIA)
240
TSH IRMA
240
TPO - Ab RIA (Antithyroid peroxidase RIA)
480
TG -Ab RIA (Anti - Thyroglobuline RIA)
480
ภาควิชาสูติศาสตร และ นรีเวชวิทยา
OGTT (ANC)
210
2 hr. PP(ฺBlood Sugar-ANC)
50
FBS (ANC)
50
OGTT (F.P)
210
GCT(ANC)
50
ESTRADIOL
360
LH
300
FSH
300
N - MID OSTEOCALCEIN
300
17 - OHP
300
DHEAS - SOY
360
PARATHYROID HORMONE
240
CA - 125
720
PROGESTERONE
300
PROLACTIN
360
BETA - HCG
320
IUI
600
B - CROSS LAPS
420
Y Chromosome Microdeletion (Multiplex PCR)
1,800
SRY gene โดยวิธี (PCR)
960
TESTOSTERONE
300
หนาที่ 28
รายการ
อัตรา(บาท)
Sexhormone binding globulin (SHBG)
720
ANDROSTENE DIONE
300
P1NP (OB-Gyne Lab)
420
First trimester screening
1,440
Second trimester screening
1,620
DNA Ploidy, Proliferative index
1,800
Semen Analysis**
หมายเหตุ:หนวยงานที่มีการใหบริการตรวจทางหองปฏิบัติการแบบเดียวกันสามารถใชอัตรา
คาบริการอางอิงกันไดถามีรายการใหบริการตรวจใหมเพิ่มเติมที่คํานวณตนทุนแลวสามารถใช
อัตราคาบริการที่กระทรวงการคลังกําหนดไดใหใชอัตรานั้น
150
หนาที่ 29
การตรวจทางพยาธิวิทยา
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจเนื้อศัลยกรรม (Surgical pathology)
กรณีคิดตามขนาดหรือปริมาตรของชิ้นเนื้อ (คิดราคาแตละภาชนะ)
Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาวมากที่สุดไมเกิน 2 ซม.
300
Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาว2-5ซม.
600
Biopsy หรือชิ้นเนื้อที่มีความยาวมากกวา5ซม.
1,200
อวัยวะหรือสวนของอวัยวะที่ไมตองเลาะตรวจตอมน้ําเหลือง
1,440
อวัยวะหรือสวนของอวัยวะที่ตองเลาะตรวจตอมน้ําเหลือง
2,880
Excisional biopsy with margin examination
1,200
การตรวจดวยวิธี Frozen section การตรวจรายละ
1,400
กรณีคิดตามอวัยวะ (คิดราคาแตละภาชนะ)
Neuro, Endocrine, Eye, Ear, Nose, Mouth
Nerve with resin study
1,620
Thyroidectomy (lobectomy or subtotal or total)
1,440
Thyroidectomy with node dissection
2,880
Eye ball, enucleatiion
600
Eye ball, excenteration
1,200
Tonsil, each specimen
300
Respiratory, Cardivascular, Lymphatic
Lung, wedge biopsy
1,200
Lung, lobectomy
1,440
Lung, lobectomy with lymph node
2,880
Heart valve
1,200
Lymph node, radical dissection
1,440
Digestive
Esophagus, esophagectomy
1,440
Esophagus, esophagectomy with node dissection
2,880
Stomach, gastrectomy
1,440
Stomach, gastrectomy with node dissection
2,880
หนาที่ 30
รายการ
อัตรา(บาท)
Small bowel, resection
1,440
Small bowel, resection with node dissection
2,880
Appendix
300
Colon, colectomy
1,440
Colon, colectomy with node dissection
2,880
Rectum
1,440
Rectum with node dissection
2,880
Whipple's specimen
2,880
Liver needle biopsy
600
Liver wedge biopsy
600
Liver resection
1,440
Gallbladder
600
Omentectomy
600
Urinary
Kidney needle biopsy
900
Kidney needle biopsy (with immunohistochemical study)
2,820
Kidney, nephrectomy and partial nephrectomy
1,440
Kidney, wedge biopsy
600
Urinary bladder, cystectomy
1,440
Urinary bladder, cystectomy with lymph nodes dissection
2,880
Urinary bladder, cystoscopic biopsy
300
Urinary bladder, TUR-tumor
600
Male genital
Prostate, needle biopsy
1,200
Prostate gland, prostatic chips (TUR)
1,740
Prostate gland, prostatectomy for BPH
1,200
Prostate gland, prostatectomy with radical node dissection
2,880
Testis, unilateral or bilateral orchidectomy
600
Vasectomy (unilateral or bilateral)
300
หนาที่ 31
รายการ
อัตรา(บาท)
Female genital
Pelvic exenteration (uterus with urinary bladder or colon and lymph node)
3,600
Wertheim's operation
3,600
Ovarian mass
1,440
Fallopian tube, Tubal steritization
300
Fallopian tube, tubal pregnancy
300
Uterus with cervical conization
2,880
Uterus with multiple groups of lymph nodes
2,880
Uterus with ovarian tumor
2,880
Uterus, hysterectomy (TAH)
1,200
Uterus, hysterectomy with adnexa
1,440
Cervical conization, LEEP
1,440
Musculoskeletal
Bone (tumor : en bloc resection pelvectomy, sacrectomy)
2,880
Bone marrow biopsy
300
Muscle biopsy
600
Muscle biopsy with special study
2,880
Extremities, amputation with tumor
3,600
Leg, amputation (AK, BK) for non-tumor
2,880
Skin and Breast
Breast (mass, excision, 2-5 cm)
600
Breast (mass, excision, > 5 cm)
1,200
Breast (mass, excision, less than 2 cm)
300
Breast (core needle biopsy, multiple pieces)
1,440
Breast (simple mastectomy)
1,440
Breast, mastectomy (simple, radical,modified radical) and axillary content
2,880
Skin biopsy (Dermatosis)
600
หนาที่ 32
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจเซลลวิทยา (Cytopathology)
การตรวจเซลลวิทยา - Non-Gynecological specimen
600
การตรวจเซลลวิทยา - Gynecological specimen (PAP smear)
120
Liquid based cytology
360
การตรวจจุลทรรศนอิเล็กตรอน (Electron microscopy)
การตรวจดวยวิธีจุลทรรศนอิเล็กตรอน แบบสองผาน (Transmission electron microscopy)
3,360
การตรวจดวยวิธีจุลทรรศนอิเล็กตรอนแบบสองกวาด (Scanning electron microscopy)
4,080
การเตรียมสไลด resin Slide
1,320
การยอมสีพิเศษ (Special staining)
ยอมสีพิเศษ สี
80
Silver staining(ยอมสีเกลือเงิน)
คาดําเนินการสงการยอมสีพิเศษ(ไมรวมคาlab)/ครั้ง
120
360
การตรวจดวยวิธีอิมมูโนฮีสโตเคมี
ACT
320
ACTH
500
Alpha-Actinin
1,600
AE1/AE3
360
AFP
350
ALK protein
500
Alpha-Inhibin
470
Amyloid A
650
Aromatase
580
AT
320
B-cell his X
360
Bcl-2
440
Bcl-6
500
Bcl-10
380
Ber-EP 4
350
หนาที่ 33
รายการ
อัตรา(บาท)
34-beta-E12
420
Beta2-Microglobulin
340
Beta-hCG
350
BLA-36
380
BM-2
460
BOB-1
650
C1q
340
C3c
340
Calcitonin
530
Caldesmon
410
Calponin
410
Calretinin
470
CAM 5.2
400
Cathepsin D
400
CD1a
860
CD3
520
CD4(patho)
500
CD5(patho)
480
CD8(patho)
580
CD10(patho)
520
CD15(patho)
360
CD20(patho)
430
CD21(patho)
360
CD23(patho)
600
CD30(patho)
400
CD31(patho)
400
CD34(patho)
470
CD35(patho)
360
หนาที่ 34
รายการ
อัตรา(บาท)
CD43(patho)
410
CD45(patho)
410
CD56(patho)
420
CD57(patho)
500
CD68(patho)
400
CD74(patho)
300
CD79a(patho)
480
CD99(patho)
430
CD117(patho)
670
CD138(patho)
370
CD141 (Thrombomodulin)(patho)
420
CD146 MCAM(patho)
420
CDW75(patho)
300
CDX-2(patho)
400
CEA
400
Chlamydia(patho)
410
Chromogranin A(patho)
540
CK-5/6(patho)
500
CK-7(patho)
420
CK-8(patho)
400
CK-19(patho)
420
CK-20(patho)
410
CMV(patho)
400
c-myc(patho)
480
Collagen IV(patho)
410
Collagen VI(patho)
1,740
Cryptosporidium(patho)
360
Cyclin D1(patho)
520
หนาที่ 35
รายการ
อัตรา(บาท)
Desmin(patho)
410
Dysferin(patho)
1,860
Dystrophin-1 (Rod domain)(patho)
600
Dystrophin-2 (C-terminus) / Dystrophin A(patho)
600
Dystrophin-3 (N-terminus)(patho)
600
EBV(patho)
300
E-cadherin(patho)
430
EGFR(patho)
550
EMA(patho)
340
Emerin(patho)
1,740
ER(patho)
680
Factor VIII(patho)
370
Fascin(patho)
420
FDRC Predilute(patho)
580
Fibrinogen(patho)
300
FSH(patho)
400
Gastrin(patho)
480
GCDFP 15(patho)
480
GFAP(patho)
400
Glucagon(patho)
410
Glycophorin A(patho)
460
Glycophorin C(patho)
400
Granzyme B(patho)
520
Growth hormone(patho)
420
H.pylori (patho)
400
HBcAg(patho)
360
HCV(patho)
540
Hemoglobin(patho)
270
หนาที่ 36
รายการ
อัตรา(บาท)
Hepatocyte(patho)
450
HER-2(patho)
900
HHF - 35(patho)
410
HLA class II(patho)
350
HMB - 45(patho)
430
hPL (Placental Lactogen)(patho)
310
HPV(patho)
310
HSV (type II)(patho)
320
IgA(patho)
340
IgD(patho)
340
IgG(patho)
340
IgM(patho)
300
Insulin(patho)
450
Kappa(patho)
340
Ker I (human)(patho)
270
Ker II (Bovine)(patho)
250
Ki-67 (MIB-1)(patho)
470
Lambda(patho)
360
LH(patho)
400
Lysozyme(patho)
310
Mac-387(patho)
340
MAK-6(patho)
300
Mast cell tryptase(patho)
400
Melan A(patho)
480
Merosin(patho)
1,730
MNF 116(patho)
370
MOC-31(patho)
460
MUC-2(patho)
770
หนาที่ 37
รายการ
อัตรา(บาท)
MUC-5AC(patho)
770
MUM-1(patho)
500
Myelin (MBP 88)(patho)
410
Myeloperoxidase(patho)
370
Myogenin(patho)
460
Myoglobin(patho)
310
Myosin(patho)
410
Neuroblastoma(patho)
360
Neurofilament(patho)
400
Neutrophil elastase(patho)
350
NSE(patho)
550
OCT-2(patho)
680
OCT-3/4(patho)
420
Osteocalcin(patho)
1,430
Osteonectin(patho)
480
P504(patho)
680
p53(patho)
470
p57(patho)
540
p63(patho)
540
Parathyroid hormone (patho)
460
Perforin(patho)
470
Peripherin(patho)
470
PGP 9.5(patho)
460
PIP(patho)
470
PLAP(patho)
400
Plasma cell(patho)
400
Plt. (GP IIIa)(patho)
370
Pneumocystis(patho)
400
หนาที่ 38
รายการ
อัตรา(บาท)
PR(patho)
680
Prolactin(patho)
430
PSAP(patho)
320
PTEN(patho)
430
Renal cell carcinoma(patho)
400
S-100(patho)
370
Alpha-Sarcoglycan(patho)
1,520
Beta-Sarcoglycan(patho)
1,780
Delta-Sarcoglycan(patho)
1,780
Gamma-Sarcoglycan(patho)
1,800
Sarcomeric actin(patho)
400
Serotonin(patho)
340
Smooth m.actin(patho)
370
Somatostatin(patho)
420
Spectrin(patho)
400
Surfactant(patho)
540
Synaptophysin(patho)
430
T-cell, UCHL-1(patho)
340
TdT 2(patho)
800
Testosterone(patho)
320
Thyroglobulins (TG)(patho)
320
TIA-1(patho)
470
TTF-1(patho)
480
Tyrosinase(patho)
560
Ulex B279(patho)
260
Ulex X921(patho)
250
VEGF(patho)
650
Villin(patho)
400
Vimentin(patho)
430
Wilms' tumor(patho)
450
หนาที่ 39
รายการ
อัตรา(บาท)
คาตรวจศพ
Autopsy ผูใหญ(patho)
2,400
Autopsy เด็ก(patho)
1,200
Autopsy ทารก(patho)
900
อื่นๆ
EBER in situ hybridization
6,000
EBV PCR
3,600
PCR for tuberculosis
2,400
T-cell receptor gene rearrangement(TCR)
4,800
HPV DNA test
1,440
หนาที่ 40
หมวดที่ 5
คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา หมายถึง คาบริการทางรังสีวิทยาทั้งในการตรวจวินิจฉัยและ
การรักษา เชน การทํา X-ray, CT scan, Ultrasonography, MRI, Radionuclide scan และรังสีรักษา
ตางๆ เปนตน โดยใหคิดคาบริการรวมคาอุปกรณ คายา (ถามี) และวัสดุสิ้นเปลืองที่จําเปนโดยตรง
เชน ฟลม เข็มและกระบอกฉีดยา สายน้ําเกลือ ออกซิเจน การใชเครื่อง monitor เปนตน
(ตองไมนําไปคิดรวมกับคาเวชภัณฑที่มิใชยา หรือคาอุปกรณของใชเครื่องมือทางการแพทยอีก) และ
คาบริหารจัดการ
มาตรฐานกําหนดการใชสารทึบรังสีในการตรวจ Computerized tomography เปน Ionic contrast
media ถาใช Nonionic contrast media ใหคิดราคาเพิ่มตามที่กําหนดในรายการ
รายการที่ไมมีระบุแยกเปน Non contrast (NC) และ with contrast media (CM)
ใหใชเปนราคา
เดียวกัน โดยถาใช Nonionic contrast media ใหคิดราคาเพิ่มตามที่กําหนดในรายการสําหรับการตรวจ
พิเศษ ดวยคลื่นแมเหล็กไฟฟา ราคาที่กําหนดไวนี้ไมรวม Gd-contrast ถาจําเปนตองใช
ใหคิดราคาเพิ่มตามที่กําหนดในรายการ
คาตรวจที่กําหนดนี้ไมรวมคาทําหัตถการรวม เชน การตัดชิ้นเนื้อ การสงตรวจ การใสสายสวนตางๆ
คาใหบริการ radiology intervention จัดอยูในหมวดหัตถการ
หนาที่ 41
คาตรวจวินิจฉัยและรักษาทางรังสีวิทยา
รายการ
อัตรา(บาท)
รังสีวินิจฉัย
ภาพถายเอ็กซเรยทั่วไป
200
Mobile X-Rays(Portable)
360
TM joint
160
panoramic/cephalometry
360
mass chest(small film)
60
TOMOGRAM(ฟลมเล็กๆละ)
200
TOMOGRAM(ฟลมใหญๆละ)
200
Digital X-rays
270
Dental film
100
Flim Copy
180
Flim Copy (8 x 10)
120
Film Read
60
เอ็กซเรยพิเศษ
ทุกรายการรวม สารทึบแสงและวัสดุอุปกรณพื้นฐานของหัตถการนั้นๆ แลว (รวมทั้งลวดนําทางสาย
และสาย catheter ที่จําเปนพื้นฐานหนึ่งชุด ในกรณีที่ ใชเพิ่ม สามารถเบิกเพิ่มจากพื้นฐานได และ
ตองมีหลักฐานการใชประกอบ การเบิกจาย)
Fluoroscopy
720
Myelography one part cervical/lumbar
2,400
Myelographycomplete/thoracic
3,060
Venography
2,160
Mammography(Lt)
1,440
Mammography(Rt)
1,440
Mammography with US
2,040
Needle localization
2,400
Barium swallowing
1,620
หนาที่ 42
รายการ
อัตรา(บาท)
Esophagogram
1,620
BS with esophagogram
1,620
UGI
1,680
UGI with small bowel series
2,040
Barium enema, single CM
2,100
Barium enema, double CM
2,760
Loopo graphy
1,200
Sinugraphy
1,560
Genitogram
2,220
Transhepatic cholangiography
2,460
T-Tube Cholangiography
1,560
T-Nephography
1,560
Percutaneous hepatic cholangiogram
2,460
Bronchosopy Lung Bx under Flu
2,400
Fistulography
1,560
IVP (Ionic contrast)
2,340
Retrograde Pyelography
1,800
VCUG/Cystogram
2,160
Urethrogram
1,800
Cysto urethrography
2,160
Arthrography
2,100
Bone density: X-rays 1 part
1,200
Bone density: X-rays whole body
3,480
splenoportography(percutaneous)
2,460
splenoportography(selective)
Lumbar myelography
Laryngography
Sialography
21,600
2,400
720
1,380
หนาที่ 43
รายการ
อัตรา(บาท)
Dacryocystography
1,380
Hysterosalphingography(Opaque dye)
2,220
T-L myelography
3,060
Cysto Voiding
2,160
C-myelography
2,400
GI ( Follow Through ) (Unison)
2,040
Myelography,Whole Spine
3,060
GI follow through
2,040
Hypotonic Duodenography
1,680
GI (Gastrographin)
1,680
Esophagography
1,620
Upper G.I. study
1,680
GI ( Follow Through ) (Caster oil)
2,040
Ultrasound
Spine U/S
780
Transvaginal U/S
780
Fetal U/S
780
Pelvis U/S
780
Duplex scan. Carotid U/S
DVT Deep Vein Thrombosis U/S
Doppler [Carotid] U/S
Mark Abdomen U/S
Duplex scan DVT U/S
1,200
780
1,200
360
1,200
Intraoperative U/S
780
Testis U/S
780
Deep vein thrombosis ultrasonic scanning U/S
780
G.B. U/S
780
Leg (D.V.) U/S
780
หนาที่ 44
รายการ
อัตรา(บาท)
Testis (Scrotum) U/S
780
Prostate U/S
780
Buttock U/S
780
Aspiration biopsy U/S
1,200
Duplex scan.Extremity U/S
1,200
Mark Liver U/S
Doppler(Extremity) U/S
360
1,200
Joint U/S
780
Extremities U/S
780
Thyroid U/S
780
Mark Extremity U/S
360
Neck U/S
780
Head U/S
780
Duplex scan Abdomen U/S
1,200
Orbit U/S
780
Parotid U/S
780
Neuro sono (U/S(Brain))
780
Mandible U/S
780
Breast U/S
780
Chest U/S
780
Mark Chest U/S
360
Duplex scan.Subclavian U/S
1,200
Transrectal U/S
1,020
Doppler(Penile) U/S
1,200
Abdomen U/S
780
Liver U/S
780
Doppler[Scrotal] U/S
1,200
Doppler[Abdomen] U/S
1,200
หนาที่ 45
รายการ
Mark Kidney U/S
อัตรา(บาท)
360
Doppler(Renal) U/S
1,200
Duplex scan Renal U/S
1,200
Kidney U/S
780
Liver+G.B. U/S
780
Doppler (Kidney) U/S
1,200
Renal Biopsy(Bx) U/S
360
US Portable
1,260
3-D ultrasound
960
4-D ultrasound, diagnostic of fetal anomalies, breast biopsy
US small part
3,000
780
US Doppler artery or vein
1,200
US upper abdomen
780
US lower abdomen
780
US whole abdomen
1,020
US endovaginal or endorectal probe
1,020
Bone density: US
780
fine needle aspiration under U/S
1,200
US guided for biopsy(รวมเข็ม)
2,760
Computerized Tomography
Hand CT
6,000
L-Spine CT
6,420
Direct lung tap under CT
3,600
Direct lung tap under CT(med)
3,600
Sacrum CT
6,000
DEI under CT
3,600
Sternoclavicular jt. CT
6,000
Pelvis CT
6,000
หนาที่ 46
รายการ
อัตรา(บาท)
Shoulder CT
6,000
Drainage under CT
3,600
Scanogram CT
600
Clavicle CT
6,000
C-Spine CT
6,420
Thyroid gland CT
6,840
Leg CT
6,000
T-M Joint CT
6,000
Foot CT
6,000
Ankle CT
6,000
Arm CT
6,000
CT orbit 2 planes(cavernous)
6,000
Biopsy Under CT
3,600
CT pituitary gland 2 planes
6,000
CT chest วิจัย
5,400
CT upper abdomen วิจัย
3,000
CT Chest for CA.Lung(include adrenal)
9,000
CTA Subclavian artery
14,400
CT Chest for P.E.ไมทํา CTA
11,400
CTA Neck
14,400
Hip CT
6,000
Elbow CT
6,000
MRI breast(1 side)
9,600
CTA arm
CT 1 part + multiphase CM
CT 1 part + 3D Navigator
3D CT scan
Additional surface 3D views
14,400
8,160
17,400
9,600
420
หนาที่ 47
รายการ
Additional multiphase
อัตรา(บาท)
1,200
CTA 1 part
14,400
CTA peripheral run off
14,400
CT fistulogram
7,200
CT sella
4,800
CT spine 1 part
6,420
CT oral cavity
6,840
CT Neck
6,840
CTA chest
14,400
Cardiac function including Coronary angiogram
21,600
CTA aorta(1 part)
14,400
CTA liver donor
14,400
Bone density CT
3,000
CT Extremity and joint per part
6,000
Using Nonionic CM add/50cc
900
Additional multiphase
1,200
CTA coronary artery
15,600
CT whole abdomen
11,400
CT brain non-contrast
3,720
T-Spine CT
6,420
Forearm CT
6,000
CT Myelogram
6,960
Knee CT
6,000
Chest CT
6,000
Oropharynx CT
6,840
Nasopharynx CT
6,840
Facial bone 3D CT
7,200
Pituitary gland CT
6,000
หนาที่ 48
รายการ
อัตรา(บาท)
Larynx CT
6,840
Parotid gland CT
6,840
Nasal cavity CT
4,800
HRCT of chest
4,800
Face CT
7,200
Mandible CT
6,000
Oral Cavity CT
6,840
Neck CT( parapharynx)
6,840
Orbit CT
6,000
IAC CT(EAC)
6,000
Paranasal sinus CT
6,000
Temporal Bone CT
6,000
Brain CT with CM
5,520
Kidney CT
6,000
Thigh CT
6,000
Angiography CT
14,400
Maxilla CT
6,000
Upper abdomen CT
6,000
Wrist CT
6,000
Pancreas CT
6,000
Liver CT
6,000
Venography CT
14,400
Leg CTV
14,400
Cerebral vessel CTV
14,400
Circle of Willis CTA
14,400
Abdominal aorta CTA
14,400
Adrenal gland CT
6,000
Screening coronary calcification CT
6,000
หนาที่ 49
รายการ
อัตรา(บาท)
Lower abdomen CT
6,000
Thoracic aorta CTA
14,400
Colonoscopy CT
17,400
Chest for P.E. CTA
14,400
Whole Aorta CTA
19,200
Cerebral vessel CTA
14,400
Femoral run off CTA
14,400
Renal artery CTA
14,400
Magnetic resonance imaging
SPINE, C-T MRI
9,600
BACK MRI
9,600
UPPER ARM MRI
9,600
Elbow MRI
9,600
FOREARM MRI
9,600
WRIST MRI
9,600
HAND MRI
9,600
IAC MRI
4,800
Neck MRI
9,600
Nasopharynx MRI
9,600
SHOULDER MRI
9,600
FOOT MRI
9,600
Inner Ear MRI
8,400
T-M Joint MRI
9,600
Larynx MRI
9,600
Heart MRI
9,600
Breast MRI
14,400
Brain Routine MRI
9,600
Sella MRI
8,400
หนาที่ 50
รายการ
อัตรา(บาท)
PNS MRI
9,600
Extremity MRI
9,600
Orbit MRI
9,600
Ankle MRI
9,600
SPINE, T-L MRI
9,600
Parotid MRI
9,600
Abdomen MRI
19,200
Abdomen (Liver) MRI
9,600
Abdomen (Kidney) MRI
4,800
Abdomen (Adrenal) MRI
4,800
Abdomen(Pancrease) MRI
4,800
Clavicle MRI
9,600
Sternum MRI
9,600
Chest MRI
9,600
Pelvis MRI
9,600
Prostate MRI
9,600
Spine, C MRI
9,600
Spine, T MRI
9,600
Spine, L MRI
9,600
SACRUM & COCCYX MRI
9,600
WHOLE SPINE MRI
19,200
HIP MRI
9,600
THIGH MRI
9,600
KNEE MRI
9,600
Tibia MRI
9,600
Brechial Plexus MRI
16,200
Femoral a. MRA
14,400
Head and Neck MRA
10,920
หนาที่ 51
รายการ
อัตรา(บาท)
MRCP
14,400
Aorta MRA
14,400
MRV
10,920
Abdominal Aorta MRA
14,400
Renal a. MRA
14,400
MRI 1 small part or small organ
4,800
MRI diffusion/perfusion
4,800
Functional MRI
MR spectroscopy
12,000
4,800
MRA(one part)
10,920
MRV(one part)
10,920
MRl + MRA(non brain)
14,400
MRA+MRV
14,400
MRI+MRA+MRV
18,000
MR SRT or SRS only
4,800
MRl Brain + MRA
13,200
MRl Brain + CSF flow
13,200
MRI hippocampus
4,800
MR Cisternography
9,600
MRI base of skull
4,800
MRI cavernous sinus
4,800
MRI Cranial nerve
4,800
MRI Spine 1 part
9,600
MR Myelography
9,600
MRI Brachial plexus
16,200
MRI LS plexus
9,600
MRI Sacral plexus
4,800
MRI TM joint
9,600
หนาที่ 52
รายการ
อัตรา(บาท)
MRI 3D IAC
4,800
MRI PNS
9,600
MRI Nasopharynx
9,600
MRI Oropharynx
9,600
MRA carotid
14,400
MRI Neck/Larynx
9,600
MRI Thyroid glands
9,600
MRI Chest
9,600
MRV Chest
14,400
MRA Pulmonary
14,400
MRI mediastinum
4,800
MRI Breast (1 side)
9,600
MRI Breasts (2 sides)
MRI guided breast biopsy
14,400
9,600
MRI Heart
14,400
MRI Heart + perfusion
14,400
MRI Heart CgHD/Cine
14,400
MRI Heart screening ASD
MRA Heart
4,800
14,400
MRI Upper abdomen
9,600
MRI Lower abdomen
9,600
MRI Whole abdomen
19,200
MRA Upper abdomen
14,400
MRA Lower abdomen
14,400
MRA Whole abdomen
19,200
MRV Upper abdomen
14,400
MRV lower abdomen
14,400
MRCP + upper abdomen
14,400
หนาที่ 53
รายการ
อัตรา(บาท)
MRV portal vein
14,400
MRI pelvic cavity
4,800
MR Urography
4,800
MRI Kidney
4,800
MRA Renal artery
14,400
MRI Prostate
9,600
MRS Prostate
4,800
MRI Prostate special coil
14,400
MRI Bone/Joint/Extremity 1 part
9,600
MR arthrography
9,600
MRA Femoral artery/Peripheral run off
14,400
MRV femoral
14,400
Stress cardiac MRI
24,000
Using Gd contrast medium/15cc
3,000
Using Ferucarbotran contrast medium/vial
10,860
เวชศาสตรนิวเคลียร
เวชศาสตรนิวเคลียร: การวินิจฉัย
Blood volume
4,800
Bone scan, whole body (MDP)
3,480
Bone marrow scan (Nanocolloid;NC)
9,360
Bone scan, pinhole (MDP)
3,480
Bone scan, three phase (MDP)
3,480
Bone scan, SPECT (MDP)
3,840
Brain scan (DTPA)
3,000
Cerebral perfusion SPECT (ECD)
12,000
Cerebral perfusion SPECT (HMPAO)
12,000
Cysternography; CSF scan (DTPA)
6,240
หนาที่ 54
รายการ
อัตรา(บาท)
Brain SPECT (Tl-201)
8,040
Heart SPECT; Myocardial perfusion (Tl-201)
9,960
Heart SPECT; Myocardial perfusion (MIBI)
9,960
Multi-Gated blood pool cardiac scan (MUGA scan
3,600
First pass cardiac study
3,840
Myocardial infarct imaging (PYP)
4,800
Meckel's scan
4,800
Esophageal transit (SC)
3,240
C-13 UBT
2,640
Parotid scan (Salivary scan)
3,360
GI scan (Albumin); Protein loosing enteropathy
9,120
GI bleeding scan (RBC)
5,640
GI bleeding scan (Phytate)
2,760
Gastro-esophageal reflux (SC)
3,240
Gastric emptying time, Solid/Liqid (SC)
3,840
GI bleeding scan (SC)
3,960
Liver scan (RBC)
4,200
Hepatobiliary scan (DISIDA)
6,960
Liver-spleen scan (SC)
3,960
Liver scan (Phytate)
2,520
Spleen scan (Damaged-RBC)
6,000
Infection scan (HMPAO-WBC)
10,560
Infection scan (Tc-99m WBC)
9,600
Octreoscan (In-111 Pentetreotide)
70,800
Gallium scan (Ga-67 citrate)
16,200
Renal scan (DMSA)
4,200
Voiding cystography (DTPA/MAG3/SC)
4,440
Testicular scan
3,960
หนาที่ 55
รายการ
อัตรา(บาท)
Renal scan, Captopril renogram (DTPA/MAG3)
4,440
Renal scan,Furosemide renogram(DTPA/EC/MAG3)
4,440
Lung scan for aspiration (SC)
3,600
Lung scan, V/Q (DTPA/MAA)
6,960
Lung scan, V/Q (Technegas/MAA)
6,960
Lung scan, Perfusion (MAA)
3,480
Lung scan, Ventilation (DTPA/Technegas)
3,480
Malignant melanoma lymphoscintigraphy (NC)
8,880
Penile lymphoscintigraphy (NC)
8,880
Leg lymphoscintigraphy (NC)
8,880
Breast lymphoscintigraphy (Nanocolloid; NC)
8,880
Lymphatic scan (Dextrans)
8,880
Parathyroid scan (MIBI + Pertechnetate)
5,040
Parathyroid scan (MIBI)
4,800
Perchlorate washout test (KCLO4 washout test)
2,400
Thyroid uptake (I-131/Tc-99m)
Thyroid scan (I-131)
Thyroid scan (Pertechnetate)
600
1,800
960
Total body scan I-131, Diagnostic
3,480
Total body scan I-131, Post-treatment
4,800
Octreoscan (In-111 Pentetreotide)
Total body scan (MIBI)
Gallium scan (Ga-67 citrate)
70,800
4,920
16,200
Neuroblastoma scan (I-131 MIBG)
9,840
Pheochromocytoma (i-131 MIBG)
9,840
Blood pool radionuclide venograhy (RBC)
3,240
Venogram scan; Radionuclide venograhy (MAA)
3,000
SVC scan (Sn.phytate)
3,240
Per-rectal portal scan (TcO4)
4,680
หนาที่ 56
รายการ
อัตรา(บาท)
BMD 1 point (Hip)
1,200
Whole body BMD/ fat mass / lean mass
3,480
BMD 1 point (Forearm)
1,200
BMD 1 point (L-spines)
1,200
BMD 3 points and lateral spines
3,480
Thyroid hormone -Free T3 (Free Tri-iodothyroxine)
240
Serum anti-Tg (RIA)
480
Serum thyroglobulin (IRMA)
480
Serum anti-TPO (RIA)
480
Thyroid hormone -Free T4 (Free Thyroxine)
240
Thyroid hormone -TSH (Thyroid stimulating hormone)
240
FT4I CALC [X-Ray]
240
Vertebral fracture analysis(VFA)
960
Hip structure analysis (HSA )
960
Total body composition analysis(TBCA)
960
เวชศาสตรนิวเคลียร: การรักษา
Rx Sm-153 50 mCi (Samarium-153 lexidronam)
12,000
Rx Hyperthyroid, I-131 1-10 mCi
1,800
Rx Hyperthyroid, I-131 11-15 mCi
2,400
Rx Hyperthyroid, I-131 16-30 mCi
3,600
Rx CA thyroid with I-131(OPD 30 mCi)
4,200
Rx CA thyroid with I-131 200 mCi
18,360
Rx CA thyroid with I-131 150 mCi
13,560
Rx CA thyroid with I-131 100 mCi
9,600
Rx CA thyroid with I-131 75 mCi
9,000
Rx CA thyroid with I-131 50 mCi
6,000
Neuroendocrine tumor in child (MIBG)
Rx Sr-89, (Strontium chloride; Sr-89)
132,000
70,800
Lymphoma (Zavelin)
240,000
Neuroendocrine tumor in adult (MIBG)
192,000
หนาที่ 57
รังสีรักษา
รายการ
อัตรา(บาท)
Superficial radiation/field
360
การฉายรังสีดวยเครื่อง Co-60
360
การฉายรังสีผูปวยครึ่งตัวดวยเครื่อง Co-60
Total body irradiation/ครั้ง
6,000
12,000
การฉายแสงดวยเครื่องเรงอนุภาค 6 MV
600
การฉายแสงเครื่องเรงพิเศษ MLC
720
การฉายรังสี CRT
3,000
การฉาย 3D (IMRT) - ฉาย IMRT
4,800
การฉายรังสี SRS
96,000
การฉายรังสี SRT
96,000
การฉายแสงผูปวยครึ่งตัวดวยเครื่องเรงอนุภาค 6 MV
การฉายแสงดวยลําแสงอิเลคตรอน
6,000
840
การฉายรังสีระหวางการผาตัด (IORT)
8,400
การใสแรอิริเดียม (Insertion)
6,960
การฝงแรอิริเดียม (Implantation)
7,800
การฝงแรอิริเดียม (Implantation)
1,200
การใสแรซีเซียม/ครั้ง
9,600
Mould brachytherapy/ครั้งรวมวัสดุ
2,400
การจําลองการฉายรังสี 2 มิติดวยsimulator
1,200
verification(port film)
Vacuum cushion
Simulation using X-ray/field
360
1,200
360
การทํา Customize Block
2,400
การทําอุปกรณยึดอวัยวะในการฉายแสง(mask)
3,600
การคํานวณตามแผนการรักษา SRS, SRT
12,000
การจําลองการฉายรังสี 2 มิติดวยCT simulator
1,800
การจําลองการฉายรังสี 3 มิติ (CT sim)
7,200
หนาที่ 58
รายการ
อัตรา(บาท)
การคํานวณตามแผนการรักษา 2 มิติ
960
การคํานวณตามแผนการรักษา 3 มิติ
7,200
การฉาย 3D (IMRT) - Planning
12,000
รังสีรวมรักษา(Radiology Intervention)
รังสีรวมรักษา: Vascular Intervention and Non-vascular Intervention
Post PCN
Fluoroscopy
1,560
720
Stent Replacement
1,800
Intussusception,Reduction
2,760
Needle aspiration biopsy(NAB)
2,400
Biopsy(x-ray) 3000B
3,600
Biopsy(x-ray) 2500B
3,000
Biopsy(x-ray) 2000B
2,400
Biopsy(x-ray) 1500B
1,800
Biopsy(x-ray) 1000B
1,200
fluoroscopic guided biopsy(ไมรวมfluและเข็ม)
1,200
Endoscopy with placement of N-J tube underflu
6,000
Pancreatic sphincterotomy
3,600
ERCP (x-ray) (ทําไมสําเร็จ)
1,800
Esophageal dilatation UnderFlu
1,800
ERCP Stent
1,200
Nephostomy [X2]
600
Each following vessel (angiogram)
6,000
Venogram(Part1)
2,160
Selective Angiography
20,400
Venogram
9,600
Tran Arterial Chemotherapy
9,600
หนาที่ 59
รายการ
อัตรา(บาท)
Fluoroscopy for intervention radiology/2ชั่วโมง
2,040
DSI/ครั้ง
6,000
DSA 1 plane/ครั้ง
14,400
DSA 2 planes/ครั้ง
21,600
Occlusion of blood vessel
18,000
Angioplasty
24,000
Chemoembolization
24,000
Injection of therapeutic substance into liver
1,200
PTBD ไมรวมstent(ราคาเหมาจาย)
15,600
PTBD with stent (ราคาเหมาจาย)ไมรวม Stent
20,400
Stent implantatiion(ราคาเหมาจาย)ไมรวม Stent
9,600
Revised PTBD
6,000
Post PTBD
1,560
Percutaneous nephostomy (PCN)ไมรวมstent
9,000
Replacement of nephrostomy tube
9,000
OFF PCN
600
Percutaneous abscess drainge PAD[ไมใสสายคาไว]
3,600
Percutaneous abscess drainge PAD[ใสสายคาไว]
9,000
Lung or tissue Biopsy under CT
3,600
DLT under flu(ไมรวมคาflu )
1,200
Biopsy & Ultrasound[กรณีมีชิ้นเนื้อ]
2,760
Biopsy & Ultrasound[กรณีไมมีชิ้นเนื้อ]
1,200
Tapping
1,200
Sclerozing Cyst
1,200
DSI/ครั้ง(รวม set)
6,000
DSA 1 plane/ครั้ง(รวมset)
14,400
DSA 2 planes/ครั้ง(รวมset)
21,600
RF ablation
43,200
หนาที่ 60
หมวดที่ 6
คาตรวจวินิจฉัยโดยวิธีพิเศษอื่นๆ
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจทางประสาทวิทยา
EEG Scalp & Sphenoid (16 ชอง)**
1,800
EEG Scalp & Sleep record (16 ชอง)**
1,800
Electroencephalography(EEG)**
1,080
BIS(วิสัญญี)
2,400
Polysomnogram
12,600
Polysomnogram(Full night)
12,600
Polysomnogram(CPAP titration)
12,600
Polysomnogram(Split night study)
12,600
Multiple sleep latency test [MSLT]
10,200
Video and radio-telemetered electroencephalographic
5,760
Radiographic EEG monitoring
1,800
Video EEG monitoring
5,040
Visual evoked potential [VEP]
1,200
Brainstem auditory evoked potential(BAEP)**
840
Auditory brainstem response (ABR) - threshold study
840
Auditory brainstem response (ABR) - neurologic study
600
Nerve conduction velocity(NCV) 1-3 nerves(ตอเสน)**
600
Nerve conduction velocity(NCV) 4-7 nerves
1,200
Nerve conduction velocity(NCV) >7 nerves
1,800
Needle electromyography(EMG) 1-3 muscles(1 limb)**
600
Needle electromyography(EMG) 4-7 muscles
1,200
Needle electromyography(EMG) >7 muscles
1,800
Somatosensory evoked potentials(SEP)(1 ระยางค)(ตอเสน)**
840
Somatosensory evoked potentials(SEP)(2 ระยางค)
1,680
Somatosensory evoked potentials(SEP)(3 ระยางค)
2,520
Somatosensory evoked potentials(SEP)(4 ระยางค)
3,360
Repetitive nerve stimulation(decrement test)
480
หนาที่ 61
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจทางจักษุ โสต นาสิก
A-scan**
360
B-scan**
600
Fundus fluorescein angiography(ไมรวมcontrast)**
1,200
Dilated fundus exam**
60
Automated refraction
60
Corneal topography
1,200
Strabismus and orthoptic work up
120
Refraction and Strabismus exam**
240
Refraction exam
120
Strabismus exam
120
Tympanogram**
180
Audiometry pure tome and speech
240
Audiometry**
180
Speech evaluation**
180
Short increment sensitivity index, tone decay
60
Hearing aid evaluation
360
Tonometry
120
Ocular tension measurement
Nasal function study
somno check
60
240
3,600
Facial nerve excitability
360
Auditory Steady State Response
600
Vestibular evoked myogenic potential(VEMP)
1,200
Otoacoustic emission
600
Laryngograph (CSL)
180
Electronystagmography (ENG)
Caloric ENG
2,400
360
หนาที่ 62
รายการ
อัตรา(บาท)
Positional ENG
360
Audiometry acoustic impedance
240
Clinical vestibular function tests(วัดระบบการทรงตัว)
Visual acuity measurement
1,200
60
Visual field measurement
180
Color blindness examination
120
Electroretinography
1,200
Electro-oculogram [EOG]
720
Electromyography of eye [Eye EMG]
720
Low vision
300
VA+slitlamp+/-OT
180
VA+slitlamp+/-OT plus gonioscopic exam
360
VA+slitlamp+/-OT plus dilated fundus exam
360
Optical coherence tomography
1,200
Diplopia(lancaster) test
180
Examination for eye glasses
120
IOL measurement
360
Pachymetry
360
วัดเลนส
240
Examination with fluorescent
60
Posterior and fundus photography
240
Anterior photography
240
Computerized perimetry
600
Confoscan(ตรวจกระจกตาดวยเครื่องตรวจวัดและวิเคราะหนับเซลลกระจกตา)
720
การตรวจตาบอดสีดวยFM-100
240
Indocyanin green(ICG) angiography (ไมรวมคาสี)
วัดความหนากระจกตาดวยเครื่องUltrasound pachymeter
1,200
240
หนาที่ 63
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจเกี่ยวกับระบบหายใจ
เปาสมรรถภาพปอด( Peak flow)**
40
Spirometry(lung function test)**
360
Pulmonary Function Test (Pre test)(Pulmonary med.)
360
Spirometry,Pre - Post bronchodilator
480
Plethysmography for measurement of respiratory function
1,800
lung volume study**
1,200
Lung diffusion capacity(DLCO)**
1,200
Cardiopulmonary exercise test 1**
1,800
Complete CPET
3,600
Complete pulmonary function test
1,800
Thoracic impedance plethysmography
1,800
Basal metabolic rate [BMR]
1,800
Metabolic measurement
1,800
Measurement of systemic arterial blood gases
200
Measurement of mixed venous blood gases
200
Exercise desaturation test
120
Bronchial challenge test( BHR)
960
Sputum induction
120
Transtracheal aspiration
600
Tuberculin Test
30
การตรวจเกี่ยวกับหัวใจ
Electrocardiogram (EKG)**
240
Echocardiography(lncludes:echography)**
3,000
Echocardiography(lncludes:ultrasonic angiography)**
3,600
Echocardiography(lncludes:ultrasonography)**
3,000
Echocardiography**
2,400
Echocardiography-Transthoracic**
2,400
Echocardiography-Transesophageal
3,600
หนาที่ 64
รายการ
อัตรา(บาท)
Exercise stress test**
1,800
Masters' two-step stress test**
1,800
Cardiovascular stress test using treadmill**
1,800
Cardiovascular stress test using bicycle ergometer**
1,800
Cardiovascular stress test**
1,800
Holter monitoring**
2,400
Tilt table test(ไมรวมยา)**
2,400
3 D echocardiography**
3,600
Thallium stress test with or without transesophageal pacing
2,400
Stress echocardiography(dobutamine,ไมรวมคายา)**
4,800
Signal averaging ECG
2,400
pacemaker follow up
1,200
Defibrillation follow up
1,200
Cardiac electrophysiologic study(EPS)(ไมรวมอุปกรณ)
18,000
Transtelephonic event recordings
6,000
Ambulatory Blood pressure monitoring
3,600
Fluoroscopy in cardiac procedure
3,000
Defibrillation threshold testing
Sonoheart (bedside)
12,000
360
Vasodilator test ( Nitric oxide)
2,400
Intravascular ultrasound(ไมรวมสายและอุปกรณ)
6,000
การตรวจทางระบบตอมไรทอ
Dexamethasone suppression test (คาอุปกรณ)
100
Insulin induce hypoglycemia (คาอุปกรณ)
480
Glucose suppression test (คาอุปกรณ)
180
Ultrasound thyroid
240
การตรวจทางระบบเลือดและน้ําเหลือง
BMA flow cytometry(ped)
4,200
หนาที่ 65
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจทางระบบไตและปสสาวะ
Urinary manometry**
1,200
Urine flowmetry**
240
Urine flowmetry & biofeedback
360
Acid loading test
600
Bicarbonate loading test
600
Furosemide test
600
Tube nephrogram
360
Cystometry
1,200
Transrectal ultrasound(TRUS)
600
การตรวจทางจิตวิทยา
Psychological test (Psychologic test)**
120
Psychological test(all)
360
ตรวจสุขภาพจิต
240
Intelligence test(IQ / DQ) test**
120
Personality test(one test)**
120
Personality test(Battery of Tests)
360
ทดสอบพยาธิวิทยาทางสมอง**
120
Standardized OT assessment** (DDST, reflex testing, dexterity)
120
Non-standardized OT assessment**
100
Group assessment (no later than 5 clients per one OT)**
100
การตรวจทางผิวหนัง
ตรวจหิดผิวหนัง
120
skin prick test aeroallergen
480
Skin test for allergy(ENT)
480
Skin test for food antigen(Ped)
480
Skin test for allergy(Ped)
480
Prick thest (latex,food,etc)/1 substance
120
Photo patch test
1,200
หนาที่ 66
รายการ
อัตรา(บาท)
Patch test - standard tray
720
Patch test - standard tray + personal skin care products 1ชนิด
760
Patch test - standard tray + personal skin care products 2ชนิด
800
Patch test - standard tray + personal skin care products 3 ชนิด
830
Patch test - standard tray + personal skin care products 4 ชนิด
870
Patch test - standard tray + personal skin care products 5 ชนิด
900
Patch test - standard tray + personal skin care products 6 ชนิด
940
Patch test - standard tray + personal skin care products 7 ชนิด
980
Patch test - standard tray + personal skin care products 8 ชนิด
1,110
Patch test - standard tray + personal skin care products 9 ชนิด
1,050
Patch test - standard tray + personal skin care products 10 ชนิด
1,080
การตรวจทางเดินอาหาร
Rectal manometry
1,200
Esophageal manometry
960
Esophageal manometry with pH measurement
1,440
14 C-Urea breath test
2,400
Gastric juice analysis
1,200
Gastric:function
1,200
pH Monitoring
3,000
D-xylose test
600
Clo test for H.pyroli
360
Endoscopic Ultrasound
3,600
การตรวจทางสูตินรีเวช
Hysterosalphingography(Gas)
1,200
Ultrasound,regular(OB-Gyn)
480
Ultrasound,complicate(OB)
780
Fern Test
60
Pad test รวมถวยตวงปสสาวะ
120
PV and PAP smear
240
หนาที่ 67
รายการ
อัตรา(บาท)
การตรวจทางจิตเวช
ตรวจสุขภาพจิต
240
Personality test(one test)
120
Personality test(Battery of Tests)
360
Developmental assessment
120
Administration of psychologic test
240
Administration of:Bender Visual-Motor Gestalt Test
240
Psychologic evaluation and testing (เฉพาะอยาง)
120
Psychologic evaluation and testing (ครบ course)
360
อื่นๆ
Ultrasound bedside
480
Nicap-Cert
900
หนาที่ 68
หมวดที่ 7
คาอุปกรณของใชและเครื่องมือทางการแพทย
รายการ
อัตรา(บาท)
ทั่วไป
Hypo/Hyperthermia (Thermorite)**
240
Infusion Pump/วัน(รวม set)**
220
Syringe pump,1 day (รวม set)**
220
Warming blanket
1,200
Temperature monitor
120
Cryo cuff /day
120
กุมารและทารกแรกเกิด
Incubator/ 1 day**
660
Phototherapy of the newborn**/วัน
480
Infant radiant warmer/1 day**
120
เกี่ยวกับระบบประสาท
Intracranial pressure monitor/วัน(ไมรวมสาย)**
Bistectral index BIS ตอครั้ง/วัน)(วิสัญญี)
480
2,400
เกี่ยวกับระบบการหายใจ
Ventilator, BIRD respirator / day( include oxygen)**
Ventilator, BIRD respirator / day( include oxygen)<8 ชม.**
1,200
780
Ventilator, Volume respirator (include oxygen)**
2,280
Ventilator, Volume respirator (include oxygen)<8 ชม.**
1,200
Continuous positive airway pressure [CPAP]/วัน
780
Intermittent positive pressure breathing(IPPB)/ครั้ง
240
BiPAP / day( include oxygen)**
1,200
หนาที่ 69
รายการ
อัตรา(บาท)
Oxygen therapy (รวม canula,mask) / day**
540
Oxygen therapy (รวม canula,mask) <8 ชม.**
200
End tidal (CO2)
600
Chest pump /day
240
Oxygen tent(+Croupette)** /day
540
Oxygen Saturation/ครั้ง
60
เกี่ยวกับระบบหัวใจและการไหลเวียน
Pump oxygenator
12,000
Systemic arterial pressure monitoring (NIBP)**/วัน
120
Central venous pressure monitoring(CVP)/วัน**
240
Pulmonary artery pressure monitoring/วัน**
240
Pulmonary artery wedge monitoring/ครั้ง
240
Monitoring of cardiac output /วัน**
1,200
Monitoring of cardiac output /ครั้ง
240
Monitor EKG /day(รวม red dot)**
360
Monitor Oxygen Saturation(pulse oximetry)** /วัน
120
Monitor (3อยาง)NIBP and pulse oximetry and EKG /day**
720
Arterial line monitor /day**
240
Cardiac Output Measurement/ ครั้ง
240
cardiac output by Fick method
360
Coronary blood flow monitoring by coincidence count
360
arterial line monitor /day**
240
Defibrillation/ครั้ง**
480
Doppler blood flow
240
Non invasive cardiac output(ไมรวมอุปกรณ)
Coronary blood flow measurement by probe
รายการ
3,600
30,000
อัตรา(บาท)
หนาที่ 70
เกี่ยวกับระบบทางเดินอาหาร
Intermittent NG suction / 1 day**
120
Wall suction or gomco suction/day
240
Continuous suction/day
240
เกี่ยวกับการคลอด/ระบบสืบพันธ/ทางเดินปสสาวะ
NST**
240
Electronic fetal monitoring ระหวางเจ็บครรภ**
240
Continuous electronic fetal monitoring**
240
First level ultrasound for pregnant woman**
480
Contraction stress test**
240
Acoustic stimulation test/non stress test**
240
เกี่ยวกับผิวหนัง
Ultravioler A, Ultraviolet B, Visible light (includes UVA provocation)
600
Minimal phototoxic dose (UVA)
360
Ultraviolet B (minimal erythematous dose) (MED)
360
Alpha bed /day(ที่นอนลม)**
50
Cryo cuff /day
120
อบไฟ(Flap ที่ขา)/วัน
60
เกี่ยวกับวิสัญญีและหัตถการ
Peripheral Nerve stimulator
240
TOF nerve stimulator
60
Heart -lung machine
9,600
INO vent (รวมคา NO)
4,800
Swanganz+cardiac out put
1,200
Artificial heart and lung
12,000
รายการ
อัตรา(บาท)
หนาที่ 71
TEE(วิสัญญี)
2,400
คาบริการการใชเครื่อง Bair Hugger
240
คาบริการการใชเครื่อง Bair Hugger(ผาหมผลิตเอง)
400
คาบริการการใชเครื่องระงับปวดชนิดแปะผิวหนัง(30นาที)
480
Temperature monitor
120
Bronchocath lt เกา(วิสัญญี)
3,000
Bronchocath lt ใหม(วิสัญญี)
6,000
Bronchocath rt เกา(วิสัญญี)
2,100
Bronchocath rt ใหม(วิสัญญี)
4,200
Blood warmer
60
Blood warmer + set IV
120
Warmer humidifier
60
หมวดที่ 8
หนาที่ 72
คาบริการวิสัญญี
คาบริการวางยาสลบแบบทั่วไป ประกอบดวย
1. เครื่องดมยาสลบและวัสดุพื้นฐานที่ ใชรวมกับเครื่องดมยาสลบ เชน Bacteria filter ถุง และ
สายดูดเสมหะ กาซออกซิเจนและไนตรัสออกไซด สารดูดซับคารบอนไดออกไซด เครื่อง Monitor
วัด Vital Signs อัตโนมัติ (NIBP, EKG) รวม red dot เครื่องวัดคาความอิ่มตัวออกซิเจนในเลือด
คาใช เครื่องชวยหายใจ Airway assisted intubation, Airway nasal or oral
2.บุาควัลากรผู
หบริก่ใารวิ
สัญญี ซึด่งเส
ประกอบด
พทยดและวิ
ัญญีอพยาบาล
3.ค
สดุพื้นใฐานที
ชในการเป
น
เชวนยวิสัญ
เข็ญีมแและชุ
ใหน้ําสเกลื
3-way,Extension
tube,Syringes
คาบริการวางยาสลบที่ซับซอน ประกอบดวย
1. คาบริการวางยาสลบแบบทั่วไป
2. คาใชเครื่อง Monitorที่ตองการ function การทํางานมากขึ้นไดแก การ Monitor pressure
ไดพรอมๆ กัน 2-3 pressure, Monitor EKG พรอมๆ กันได 2 lead, รวมทั้งการ Monitor
อุณหภูมิกาย 1-2 ตําแหนง
3. บุคลากร เพิ่มวิสัญญีพยาบาลอีก 1 คน
คาการวางยาสลบเฉพาะแหง (Regional block)
1. ตองมี Anesthetic machine stand by เสมอ และพรอมใชงาน
2. รวมคา Sterile และจัดเตรียมชุดสํ าหรับการทํา Spinal block และ Epidural block, คาเข็ม Spinal
คาอุปกรณในการใหออกซิเจน และออกซิเจน
บริการวางยาสลบทางเสนเลือด (IVA)
1. ตองมี Anesthetic machine stand by เสมอ และพรอมใชงาน
2. รวมอุปกรณในการฉีดยา อุปกรณในการใหออกซิเจน และออกซิเจน
หลักเกณฑในการนับเวลา ภายในหนึ่งชั่ วโมงแรก ใหคิดเปนหนึ่งชั่วโมง และชั่ วโมงถัดไปคิด
คาบริการเปนทุก 15 นาที (นับตามที่ปรากฏในใบดมยาสลบ)
รายการวัสดุ คายา คาlab คิดแยกตางหาก ไดแก induction agent, muscle relaxant&reversal agents
narcotic,volatile agent,other drugs,fluids,วัสดุสิ้นเปลืองและเวชภัณฑอื่นๆ
หนาที่ 73
คาบริการวิสัญญี
รายการ
อัตรา(บาท)
คาบริการวางยาสลบแบบทั่วไป (GA) ชั่วโมงแรก
1,680
คาบริการวางยาสลบแบบทั่วไป (GA) ชั่วโมงถัดไป
1,200
คาบริการวางยาสลบแบบทั่วไป (GA)15 นาที(ชั่วโมงถัดไป)
300
คาบริการวางยาสลบแบบซับซอน (GA) ชั่วโมงแรก
2,400
คาบริการวางยาสลบแบบซับซอน (GA) ชั่วโมงถัดไป
1,800
คาบริการวางยาสลบแบบซับซอน (GA)15 นาที(ชั่วโมงถัดไป)
450
คาบริการวางยาสลบทางเสนเลือด (IVA) ตอชั่วโมง
840
คาบริการวางยาสลบทางเสนเลือด (IVA) 15 นาที(ชั่วโมงถัดไป)
210
คาบริการวางยาสลบเฉพาะแหง (RA) ชั่วโมงแรก
1,440
คาบริการวางยาสลบเฉพาะแหง (RA) ชั่วโมงถัดไป
1,080
คาบริการวางยาสลบเฉพาะแหง (RA) 15 นาที(ชั่วโมงถัดไป)
270
MAC for endoscopy
810
คาบริการวิสัญญีLA with MAC ตอครั้ง
600
คาบริการใหยาระงับความรูสึกMAC(OPD)
1,440
คาบริการใสทอชวยหายใจยาก(Fastrach)
1,080
คาบริการ(Trachlight)
1,140
GA with intubation(OPD)
3,120
GA non intubation(OPD)
2,640
คาบริการใหยาระงับความรูสึกเฉพาะสวน(OPD)
1,920
คาบริการหองพักฟน /ชั่วโมง (มี Monitor) (รวมอุปกรณ)
300
คาบริการหองพักฟน /ชั่วโมง (ไมมี Monitor)
240
Nitric oxide gas(NO) ตอชั่วโมง
600
Bullard Laryngoscope(วิสัญญี)
1,200
คาใชเครื่อง fiber optic ชวยใสทอชวยหายใจ
1,200
Syringe pump, Infusion pumpในวิสัญญีตอเครื่อง(ไมรวมset)
Jet Ventilation
80
600
หนาที่ 74
คาทําหัตถการ
คาทําหัตถการ หมายถึง คาบริการเหมาตามรายการหัตถการตาง ๆ รวมถึงการผาตัด
และการทําคลอดดวย
การคิดคาบริการประกอบดวย
1. คาอุปกรณ ของใช และเครื่องมือทางการแพทยที่ใชในการทําหัตถการนั้น ๆ เชน ในการผาตัด
ใหรวมคาเครื่องมือผาตัด คาผาคลุม ผาปูตาง ๆ ดวย
2. คายาพื้นฐานที่ใช เชน Antiseptic ยาชา ที่ใชในการทําหัตถการ
3. คาวัสดุสิ้นเปลืองพื้นฐานที่ใชในการทําหัตถการ เชน ใบมีด ไหมเย็บแผลsilkธรรมดา ผากอส
สําลี วัสดุที่ใชในการปดบาดแผล ถุงมือ เปนตน
หนาที่ 75
คาทําคลอด
รายการ
อัตรา(บาท)
Normal labor**
1,200
Delivery, forceps prophylaxis
1,600
Delivery, regular
1,200
Delivery,twin
2,400
Delivery, breech
2,000
Delivery, forceps or vacumm extraction**
1,600
Low forceps operation
1,600
Outlet forceps operation
1,600
Low forceps operation with episiotomy
1,600
Outlet forceps operation with episiotomy
1,600
Forceps Operation with episiotomy I
1,600
Forceps Operation with episiotomy II
1,600
Forceps Operation with episiotomy III
1,600
Mid forceps operation with episiotomy
1,600
Mid forceps operation,Other
1,600
High forceps operation with episiotomy
1,600
High forceps operation,Other
1,600
DeLee maneuver
1,600
Key-in-lock rotation
1,600
Kielland rotation
1,600
Scanzoni's maneuver
1,600
Forceps rotation of fetal head
1,600
Partial breech extraction with forceps to aftercoming
2,000
Partial breech extraction,Other
2,000
Total breech extraction with forceps to aftercoming
2,000
Total breech extraction,Other
2,000
Piper forceps operation
1,600
หนาที่ 76
รายการ
อัตรา(บาท)
Forceps application to aftercoming head
1,600
Vacuum extraction,Other
1,600
Vacuum Extraction with episiotomy I
1,600
Vacuum Extraction with episiotomy II
1,600
Vacuum Extraction with episiotomy III
1,600
Failed forceps
300
Application of forceps without delivery
300
Trial forceps
300
Manual rotation of fetal head
300
Manually assisted delivery,Other
1,200
Assisted spontaneous delivery
1,200
Low cervical cesarean section**
8,000
Lower uterine segment cesarean section**
8,000
Classical cesarean section**
8,500
Extraperitoneal cesarean section**
8,500
Cesarean section of other specified type**
8,500
Cesarean section of unspecified type,Other**
8,500
Cesarean section**
8,500
Removal of:ectopic abdominal pregnancy
8,000
Removal of extratubal ectopic pregnancy
8,000
Hysterotomy to terminate pregnancy
8,000
Therapeutic abortion by hysterotomy
8,000
หนาที่ 77
หมวดที่ 9
คาทําหัตถการนอกหองผาตัด
ทางเดินหายใจและปอด
รายการ
อัตรา(บาท)
Aerodynamic measurement
240
Bronchoalveolar lavage (BAL)(Ped ICU)
360
Bronchoscopy (fiberoptic) with:biopsy**
2,280
Bronchoscopy (fiberoptic) with:brush biopsy
2,280
Bronchoscopy (fiberoptic) with:brushing or washing for specimen
2,280
Bronchoscopy removal of foreign body**
2,520
Bronchoscopy+laser or heat**
3,120
Chemical pleurodesis(ไมรวมคายา)
600
Chest tube(bedside) (ICD)(ไมรวมสาย)
1,200
Direct lung tap (Transthoracic needle aspiration biopsy)
1,200
Fiber optic bronchoscopy**
2,160
Inhalation technique training
60
Injection of cytotoxic agent or tetracycline
600
Insertion of endotracheal tube**
220
Insertion of esophageal obturator airway
180
Insertion of nasopharyngeal airway
60
Insertion of oropharyngeal airway
60
Pulmonary rehabilitation / course
3,000
Pulmonary rehabilitation / ครั้ง
240
Replacement of tracheostomy tube
240
Rigid bronchoscopy with foreign body removal/dilatation **
1,680
Rigid bronchoscopy**
1,440
Thoracocenthesis
600
Transtracheal aspiration
600
Whole lung lavage /1000 cc
1,200
หนาที่ 78
สูติ – นรีเวชกรรม
รายการ
อัตรา(บาท)
Amniocentesis(under ultrasound)
600
Amniocentesis(คาหัตถการ)
480
Artificial insemination
240
Aspiration ovarion cyst(alcoholization)
1,200
Biopsy at vulva
360
Biopsy cervix,vaginal stump(OPD,bedside)
360
Cervical biopsy
480
Cervical polypectomy
480
Chorionic villus sampling
Colposcopic examination (นอกOR)**
Cordocentesis
1,200
300
1,200
Culdocentesis (นอกOR)**
200
Curettage, Fractional
720
Endometrial biopsy **
180
Epidural block,(OB)
600
Fern Test
Fetal reduction
60
1,200
GYN-Cryosurgery (จี้ดวยความเย็น)(นอกOR)**
200
GYN-จี้หูดในชองคลอดดวยยา Podiphyllin หรือ Trichloacetic acid(นอกOR)**
160
GYN-จี้หูดปาก/ในชองคลอดดวยไฟฟา(นอกOR)**
300
Hymenectomy
900
Hymenorrhaphy**
1,140
Hymenotomy**
900
Insertion of intrauterine contraceptive device
240
Insertion of laminaria
240
Insertion of other vaginal pessary
120
Insertion of prostaglandin suppository
120
หนาที่ 79
รายการ
อัตรา(บาท)
Insertion of therapeutic device into uterus
240
Insertion of vaginal diaphragm
120
Intra-amniotic injection for abortion
600
Intrauterine insemination
600
Labial(gyne)biopsy
360
Loop Electrosurgical Excision Procedure(LEEP)
3,120
Manual removal of retained placenta(Local)(นอกOR)**
420
Marsupialization of Bartholin cyst (นอกOR)**
420
Removal of intrauterine contraceptive device
240
Removal of vaginal or vulvar packing
120
Sperm washing
600
Subdermal implantation of progesterone
120
Surgical Sperm Recovery(SSR)
1,200
Synechia lysis
120
Vaginal biopsy
480
Vaginal dilation
360
Vaginal packing
120
Vaginoscopy
240
ฉีดยาคุม
60
ผาฝที่ปากชองคลอด/Incission and drain of Bartholin abscess (นอกOR)**
360
ฝงยาคุมกําเนิด
240
ตา หู คอ จมูก
Anterior chamber irrigation+Fungizone injection
1,200
Anterior chamber tapping
240
Antral irrigation,bilateral(OPD,bedside)
960
Antral irrigation,unilateral(OPD,bedside)
480
หนาที่ 80
รายการ
Atticoplasty
Aural toilet
Autologous serum eye drop
Automated refraction
Biopsy of external ear(ORเล็ก-OPD-bedside)
Biopsy of gum(OPD-bedside)
Biopsy of nose(ORเล็ก-OPD-bedside)
Bleb needing with 5FU
อัตรา(บาท)
6,000
120
1,200
60
600
1,140
600
1,200
Cauterization of external ear(OPD,bedside)
240
CMVR ฉีด 1 ขาง + ตรวจ (VA,Dilated fundus)
240
CMVR ฉีด 2 ขาง + ตรวจ (VA,Dilated fundus)
420
Conjunctival cul-de-sac irrigation
480
Conjunctival lithiasis removal
240
Corneal scraping
120
Corneal topography
1,200
Cryosurgery of external ear
1,200
Curettage of external ear(OPD,bedside)
240
Curettage, chalazion(bedside,OPD)
360
Dilation of frontonasal duct
240
Direct laryngoscopy
1,200
Direct laryngoscopy removal of foreign body**
1,680
Direct laryngoscopy+biopsy
2,400
Drainage of:facial region (abscess)(OPD-bedside)
1,200
Electrocoagulation of external ear(OPD,bedside)
360
Excision of chalazion(OPD-bedside)
480
Excision of external ear (minor case)(OPD,bedside)
1,080
Excision of external ear,Other(OPD,bedside)
1,080
Excision of:preauricular remnant [appendage](OPD)
1,080
หนาที่ 81
รายการ
อัตรา(บาท)
Eye drop/Ointment instillation/ครั้ง(ผูปวยนอกและฉุกเฉิน)/ครั้ง
30
Eye rash removal/cutting
60
Fiberoptic ENT examination**(OPD,bedside)
1,200
Fiberoptic laryngoscopy** (OPD,bedside)
1,200
FNA (L2) (ไมเกิน 4 Slides)
360
Foreign body removal by corneal rust ring
240
Foreign body removal conjunctiva**
90
Foreign body removal cornea
180
I & D of hematoma or serome(ORเล็ก-OPD-bedside)
600
Incision & Curette(Eye)
480
Intranasal cauterization(OPD,bedside)
360
Irrigation of ear
120
Irrigation with removal of cerumen(นอย)
120
Irrigation with removal of cerumen(มาก)
240
Lysis of nasal synechia(OPD,bedside)
600
Myringotomy (OPD,bedside)
360
Myringotomy , with tube insertion(OPD,bedside)
720
Myringotomy** , with tube insertion(OR)
1,500
Nasal packing, anterior and posterior**
1,200
Nasal packing, anterior(ORเล็ก-OPD-bedside)
480
Nasal packing, posterior(ORเล็ก-OPD-bedside)
960
Orbital biopsy (external)(OPD)
Otoscopy(OPD,bedside)
1,000
120
Panendoscopy (ENT)
2,460
Permanent tracheostomy,Other
3,600
Piercing of ear lobe(OPD,bedside)
240
Piercing of ear lobe(ORเล็ก-OPD-bedside)
240
Polypectomy,Bilateral(OPD,bedside)
Polypectomy,unilateral(OPD,bedside)
1,200
600
หนาที่ 82
รายการ
อัตรา(บาท)
Preauricular cyst & sinus excision(OPD,bedside)
1,200
Pterygium excision with conjunctival graft
1,200
Radiofrequency base of tongue
4,800
Radiofrequency inferior turbinate
3,600
Radiofrequency soft palate
4,800
Radiofrequency tonsil
3,600
Removal of intraluminal foreign body from ear without incision**
120
Removal of intraluminal foreign body from larynx** without incision
960
Removal of intraluminal foreign body from nose without incision**
150
Removal of intraluminal foreign body from pharynx** without incision
150
Removal of intraluminal foreign body from trachea and bronchus** without incision
2,520
Remove FB (GA)
1,200
Remove lmpact cerumen,FB
360
Replacement of nasal packing
150
Retinoplexy
3,000
Rhinoscopy(OPD,bedside)
480
Rigid endoscopy(OPD,bedside)**
960
Stitch off corneal suture
120
Stroboscopy(คาหัตถการทางการแพทย)
1,200
Suture of laceration of external ear(OPD,bedside)
1,440
Temporary tracheostomy(bedside)
2,400
Tonsil tag excision(OPD,bedside)
480
Tympanic membrane patching and acoustic impedance
480
Vitreous taping
240
การยิงเลเซอรเจาะถุงหุมเลนสในผูปวยหลังผาตัดลอก
1,800
การยิงเลเซอรเจาะรูมานตาในผูปวยตอหินชนิดมุมปด
1,800
การยิงเลเซอรแบบกริดหรือโฟคัลรักษาจุดรับภาพบวม
2,400
การยิงเลเซอรแบบแพนเรตินัล
3,600
คาหัตถการฉีดยาbevacizumabเขาในน้ําวุนตา/1ตา
4,200
หนาที่ 83
การตรวจรักษาทางจิตเวช
รายการ
อัตรา(บาท)
ทําช็อคไฟฟาตอคนตอครั้งแบบ Modified/ครั้ง
360
ทําช็อคไฟฟาตอคนตอครั้งแบบ Unmodified/ครั้ง
120
Electroconvulsive therapy
480
Electroshock therapy,Other
120
Electric shock therapy
480
Transcranial Magnetic Stimulation
1,800
วิสัญญี-คลินิกระงับปวด
Abbott pain management provider (first day med and pump set)
Abbott pain management provider (next day service /day )
2,040
600
Celiac plexus block
2,400
Cervical nerve block(1 level)
3,000
Cervical nerve block(2 level)
3,600
Cervical nerve block(3 level)
4,200
Cervical nerve block(4 level)
4,800
Cervical nerve block(5 level)
5,400
Continuous epidural block
1,200
Destruction of cranial or peripheral nerves by:radiofrequency
4,260
Epidural steroid
2,400
Epidurolysis
4,800
Facet Block
3,000
Inferior mesenteric plexus block
2,400
Injection into sympathetic nerve or ganglion,Other injection
1,200
Injection of anesthetic into sympathetic nerve for analgesia
1,200
Injection of neurolytic agent into sympathetic nerve
1,200
Intrathecal neurolysis
2,400
หนาที่ 84
รายการ
อัตรา(บาท)
Lumbar sympathetic ganglion block
2,400
Nerve block by nerve finder
1,200
Neuromuscular Block (วิสัญญี)
600
Pain clinic (ปรึกษาซับซอน)
240
Pain clinic (ปรึกษามาตรฐาน)
120
Pain control analgesia(ไมรวมอุปกรณตอครั้งตอวัน)
1,200
Peripheral nerve block(paravertebral,sacrococygeal ,Intercostal)
1,200
Saddle block
1,200
Selective Nerve block
2,400
Splanchnic plexus block
2,400
Stellate ganglion block
1,200
Thoracic sympathetic ganglion block
2,400
Trigeminal Nerve Block
2,400
กุมารเวชกรรม
Valium suppository
40
Transillumination of newborn skull
60
Insertion of intraossious catheter
360
Immunotherapy Against:Allergic Rhinitis
240
BAL(Ped ICU)
360
โรคภูมิแพอิมมูนวิทยาและโรคขอ
Desensitization, Ped, after first session, each
180
Desensitization, Ped, first session
720
Desensitization,Adult
720
Injection of steroid(ไมรวมยา)
150
Injection of therapeutic substance into bursa joint or ligament**
150
Intraarticular injection**(ไมรวมยา)
150
Intralesional injection ,large (ไมรวมยา)
240
Intralesional injection ,small (ไมรวมยา)
120
หนาที่ 85
รายการ
อัตรา(บาท)
Intralesional steroid injection rehab-ortho (รวมยา)
180
Joint aspiration(Arthrocentesis)**
180
Muscle biopsy(OR เล็ก , bedside )
600
Trigger point injection
150
Therapeutic plasmapheresis
6,000
โลหิตวิทยา
Exchange transfusion,Blood
840
Bone marrow aspiration and biopsy**
840
Bone marrow aspiration**
360
Biopsy, lymphnode( bedside,OR เล็ก)
600
Biopsy of bone marrow**
480
การตรวจรักษาทางประสาทวิทยา
Biopsy,nerve ( bedside,OR เล็ก)
Botox 6-10 unit
Botox < 5 unit
720
2,400
600
Botox 11-30 unit
4,800
Botox 31-50 unit
7,200
Botox 51-70 unit
10,800
Botox 71-100 unit
14,400
Botulinum injection ( Rehab,ไมรวมยา)
480
Dysport < 20 unit
600
Dysport 21-40 unit
2,400
Dysport 41-120 unit
4,800
Dysport 121-200 unit
7,200
Dysport 201-300 unit
10,800
Dysport 301-500 unit
18,000
Lumbar puncture
600
Phenol block(รวมยา)
480
ROP (Neuro Ped)
300
หนาที่ 86
ทางเดินอาหาร
รายการ
1:10,000 adrenaline injection(ไมรวมสายและยา)(Med)
อัตรา(บาท)
1,920
Abdominal paracentesis(Diagnostic)**
240
Anal dilatation
240
Anal/ Rectal irrigation
120
Anoscopy(การสองตรวจทวารหนัก)
50
Argon plasma Coagulation(APC)
1,200
Banding Ligation of hemorrhoids/Site(OPD-bed side)**
300
Biopsy for rapid urease test(Med)
300
Biopsy of anus(ORเล็ก-OPD-bedside)
600
Biopsy of lip(OPD-bedside)
1,020
Biopsy of mouth, unspecified structure(OPD-bedside)
1,020
Cauterization of hemorrhoids
660
Clamp and cautery of hemorrhoids
660
Closed (percutaneous) [needle] biopsy of liver(OPD-bedside)
720
Closed [endoscopic] biopsy of esophagus(ไมรวมคาสอง)
600
Colonoscopy with treatment(ไมรวมสายและยา)(Med)**
3,000
Colonoscopy with biopsy**
3,000
Colonoscopy with polypectomy**
3,960
Colonoscopy**
2,760
Destruction of hemorrhoids by cryotherapy
660
Diagnostic aspiration of liver(OPD-bedside)
600
Dilation and manipulation of enterostomy stoma
120
Dilation of anal sphincter
240
Dilation of rectum
240
Endoscopic polypectomy of rectum
3,960
Endoscopy Loop ตอตําแหนง
1,800
ERCP (รวมอุปกรณพื้นฐานในการวินิจฉัย,สาย catheter)
6,000
หนาที่ 87
รายการ
อัตรา(บาท)
ERCP with sphincterotomy and stone removal (ไมรวมสาย )**
7,800
ERCP with stent insertion (ไมรวมstent)**
7,800
ERCP with treatment**(ไมรวมสายbrush, balloon,sphincterostomy)
7,800
Esophageal dilation**
1,740
Esophageal rubber band ligation(reloaded)(Med)
2,280
Esophageal sclerotherapy/laser/heat(รวมคาสอง,รวมอุปกรณ )**
3,480
Esophageal tamponade
240
Esophago - gastro - duodenoscopy**
1,560
Esophago-gastro-duodenoscopy,with treatment(ไมรวมสาย)**
2,280
Esophagoscopy and rubber band ligation**(ไมรวมสายband)(Med)
2,280
Esophagoscopy removal of foreign body**
1,680
Esophagoscopy through artificial stoma**
1,560
Esophagoscopy with biopsy
1,800
Esophagoscopy**
1,560
Flexible fiberoptic colonoscopy**
2,760
Flexible sigmoidoscopy**
1,200
Gastroduodenoscopy [EGD] with closed biopsy**
1,800
Gastroscope & adrenaline injection(รวมยา Adrenaline)
1,920
Hemostatic clipping ตอตําแหนง
600
Injection of hemorrhoids
660
Insertion of Naso-jejunal tube
120
Insertion of rectal tube
120
Irrigation of cholecystostomy and other biliary tube
240
Irrigation of pancreatic tube
240
Ligation of hemorrhoids/Site(OPDเล็ก-OPD-bedside)
480
Manual reduction of enterostomy prolapse
240
Manual reduction of hernia
240
Manual reduction of rectal prolapse
240
Paracentesis (therapeutic)(relief)
360
หนาที่ 88
รายการ
อัตรา(บาท)
Proctolysis
120
Proctoscopy
240
Proctoscopy with treatment(ไมรวมสายและยา)(Med)
840
Proctosigmoidoscopy with biopsy
1,560
Proctosigmoidoscopy**
1,200
Rectal packing
120
Reduction of hemorrhoids(ORเล็ก-OPD-bedside)
660
Removal of impacted feces
180
Replacement of gastrostomy tube
240
Replacement of rectal tube
120
Replacement of tube or enterostomy device
240
Rigid proctosigmoidoscopy
1,800
Rubber band removal(ORเล็ก-OPD-bedside)
60
Sigmoidoscopy with treatment(ไมรวมสายและยา)(Med)
1,440
Triamcinolone acetonide injection(ไมรวมสายและยา)(M
240
การใส Sengstaken-blackmore(SB) Intubation**
540
หัวใจและหลอดเลือด
Arterial line catheterization(Art Line)**
ASD**
Biopsy endothelial plaque ,RE(OPD- bedside-OR เล็ก)
480
168,000
600
cardiac catheterization and coronary study(CAG)(รวมอุปกรณ)
18,000
Cardiac electrophysiologic stimulation and recording studies(EPS)
18,000
Cardiac resynchronization therapy(CRT)
36,000
Combined right and left heart cardiac catheterization**
18,000
Endomyocardial Biopsy
12,000
Extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]
12,000
Implantation/replacement of automatic cardioverter/defibrillator,[AICD]
36,000
Injection of sclerosing agent into vein
1,200
หนาที่ 89
รายการ
Intraaortic balloon counterpulsation(balloon pumpเหมาทั้งหมด)
อัตรา(บาท)
12,000
Left heart catheterization (ไมรวมอุปกรณ)
9,000
Myocardial biopsy**
3,600
Pacemaker (Temporary intraoperative CVT)
3,600
PDA**
96,000
Percutaneous balloon valvuloplasty(Mitral) (PTMC)**
66,000
Percutaneous balloon valvuloplasty(Pulmonic)
66,000
Percutaneous cardiopulmonary bypass
12,000
Percutaneous valvuloplasty
66,000
Pericardial aspiration /drainage(รวมอุปกรณ4423)**
6,000
Pericardiocentesis**
1,080
Permanent pacemaker**แบบ2หอง(ไมรวมเครื่อง)
24,000
Permanent pacemaker**แบบหองเดียว(ไมรวมเครื่อง)
12,000
Peripheral vascular angiogram
20,400
Peripheral vascular angioplasty
36,000
PTCA (ไมรวมอุปกรณ)
36,000
PTCA (รวมสาย balloon 1 เสน)
60,000
PTCA and stent implantation 1 เสน**(ไมรวมstent)
60,000
PTCA and stent implantation 2 เสน**(ไมรวมstent)
79,800
PTCA and stent implantation 3 เสน**(ไมรวมstent)
99,600
Renal Angiogram
20,400
Renal artery angioplasty
36,000
Replacement of automatic cardioverter/defibrillator
36,000
Revise cut down
480
Right heart catheterization (ไมรวมอุปกรณ)
9,000
Swan-Ganz catheterization
1,080
Temporary pacemaker (รวมคาใชเครื่อง,ไมรวมสาย)**
12,000
หนาที่ 90
รายการ
Trancatheter radiofrequency ablation รวมทุกอยางไมมีสวนเกิน**
อัตรา(บาท)
120,000
ถามีการใชอุปกรณเพิ่มจากปกติเกินอยางละ1เสนใหคิดราคาเพิ่มตามจริง
Umbilical vein catheterization
420
Varicose vein injection 1cc
480
Varicose vein injection 2cc
660
Varicose vein injection 3cc
840
Venous Catherization (Subclavian,Jugular) general**
960
Venous catheterization for renal dialysis
960
Venous cutdown**
960
การกรอไขมันหรือหินปูนในหลอดเลือดดวยหัวกรอกากเพชร
6,000
การตรวจรักษาทางออรโทปดิคส
Adhesive tape skin traction
420
Alveolar Fracture - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
820
Antero-Posterior Slab (Long Leg)
1,200
Application of neck support
120
Application of other cast
120
Application of Philadelphia Collar
600
Application of splint
360
Application of:cervical collar
120
Application of:Minerva jacket
120
Application of:molded neck support
120
Application pin
120
Application,Body cast shoulder to hips,with both thighs
1,200
Application,Body cast,Shoulder to hips
1,200
Application,Body cast,Shoulder to hips,with Head,minerva type
1,200
Application,Body cast,Shoulder to Hips,with one thigh
1,200
หนาที่ 91
รายการ
อัตรา(บาท)
Application,Clubfoot cast with Molding/Manipulation
120
Application,Clubfoot cast with Molding/Manipulation,Long/Short leg
120
Application,Cylinder cast(Thigh to ankle)
480
Application,Elbow to finger(Short arm)
300
Application,Finger Splint;Dynamic
120
Application,Finger Splint;Static
120
Application,Halo type body cast
960
Application,Hand & Lower forearm(Gauntlet)
120
Application,Long arm splint(Shoulder to Hand)
120
Application,Long leg cast(Thigh to toes)
480
Application,long leg cast(Thigh to toes),walker/ambulatory type
660
Application,Long leg splint(Thigh to ankle/toes)
360
Application,Partellar tendon bearing cast
480
Application,Short arm splint(Forarm to hand);Dynamic
360
Application,Short arm splint(Forarm to hand;Static
360
Application,Short leg cast(Below knee to toes)
360
Application,Short leg cast(Below knee to toes),walker/ambulatory type
480
Application,Short leg splint(Calf to foot)
180
Application,Shoulder to hand(Long arm)
460
Application;Hip Spica Cast,One & One-Half spica/Bot
1,200
Application;Hip Spica Cast,One & One-Half spica/Both legs
1,200
Application;Hip Spica Cast,One leg
960
Application;Risser Jacket,Localizer,Body,Only
1,200
Application;Risser Jacket,Localizer,Body,with Head
1,200
Application;Shoulder Spica
1,200
Application;Turnbuckle Jacket,Body,Only
1,200
Application;Turnbuckle Jacket,Both,with Head
1,200
Aspiration of other soft tissue
120
หนาที่ 92
รายการ
Balance Suspention Set up
อัตรา(บาท)
420
Body jacket/ shoulder harness เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
2,280
Body jacket เขาเฝอกพลาสติก
4,800
Bone biopsy(OPD-bedside-ORเล็ก)
720
Boot traction
420
Bryant's traction
Buck's traction
Carpal tunnel release by endoscopy
1,200
420
4,800
Cast, long arm (Synthetic cast)
240
Closed reduction, bone and joint
480
Club foot cast (Long leg cast สําหรับเด็ก) เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
300
Cotrel's traction
1,200
Dental wiring
2,400
Double hip spica เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
2,160
Dunlop's traction
1,200
External fixation removal, > 3 pieces
240
External fixation removal, 1-3 pieces
120
Figure of eight
120
Finger splint
120
Fitting of prosthesis above knee
120
Fitting of prosthesis below knee
120
Fitting of prosthesis of arm,NOS
120
Fitting of prosthesis of leg,NOS
240
Fitting of prosthesis of lower arm and hand
120
Fitting of prosthesis of upper arm and shoulder
120
Fracture Maxilla - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
1,560
Gallows traction
420
Injection of locally-acting therapeutic substance into other soft tissue
120
Injection of therapeutic substance into bursa
120
หนาที่ 93
รายการ
Intermittent skeletal traction**
Joint strapping
อัตรา(บาท)
1,200
72
Knee AP slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
780
Knee cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
680
Knee cast เขาเฝอกพลาสติก
2,100
Knee post. Slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
660
Knee slab เขาเฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
820
Long arm AP slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
460
Long arm cast เขาเฝอกพลาสติก
1,620
Long arm cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
460
Long arm post. Slab เขาเฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
900
Long arm post. Slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
410
Long leg AP slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
1,020
Long leg cast เขาเฝอกพลาสติก
3,960
Long leg cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
960
Long leg post slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
900
Long leg post. Slab เขาเฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
1,320
Lyman Smith traction
1,200
Manipulation elbow/shoulder/knee/hip joint
1,200
Minerva cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
2,400
PTB (Patella tension banding) cast เขาเฝอกพลาสติก
3,180
PTB (Patella tension banding) cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
960
Radius gutter เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
270
Removal of:cast
120
Removal of:Splint
120
Removal/Bivalving,full arm/full leg cast
120
Removal/Bivalving,Gauntlet,boot/body cast
120
Removal/Bivalving,Shoulder/Hip spica,Minerva/risser
120
Removal/Bivalving,Turnbuckle jacket
120
หนาที่ 94
รายการ
Russell's traction
อัตรา(บาท)
1,200
Short arm AP slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
300
Short arm cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
300
Short arm cast เขาเฝอกพลาสติก
800
Short arm post. Slabเขา เฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
600
Short arm volar slab เขาเฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
310
Short arm volar slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
220
Short leg AP slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
600
Short leg cast เขาเฝอกพลาสติก
2,100
Short leg cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
500
Short leg post. Slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
480
Short leg walking cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
600
Shoulder spica เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
1,560
Single hip spica เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
1,800
Skeletal traction**
1,200
Skin traction/day
360
Skin Traction/Head Halter Retraction
360
SOMI 4 post brace
2,400
Spinal traction using skull device
1,200
Spinal traction,Other
1,200
Thomas' splint traction
1,200
Thumb spica cast เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
300
Thumb spica slab เขาเฝอกปูนกึ่งสําเร็จรูปดานเดียว
500
Thumb spica slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
270
Traction using:caliper tongs
1,200
Traction using:Crutchfield tongs
1,200
Traction using:halo device
1,200
Traction using:Vinke tongs
1,200
หนาที่ 95
รายการ
อัตรา(บาท)
U slab เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
460
Ulnar gutter เฝอกปูนทั่วไป/ปูนซับซอน
260
เขาเฝอกกระดูกขากรรไกรหัก ขากรรไกรทั้งบนและลาง(Intermax)/รายละ
1,560
เขาเฝอกกระดูกขากรรไกรหัก ขากรรไกรบนหรือลาง(splinting)/รายละ
820
เปด window เฝอก
120
การตรวจรักษาทางตอมไรทอ
Aspiration of thyroid field
250
Aspiration thyroid cyst
250
Percutaneous ethanol injection of thyroid nodule
250
Percutaneous or needle drainage of thyroid field
250
งานโรคไตและทางเดินปสสาวะ
Biopsy of bladder neck (OPD-bedside-OR เล็ก)
480
Biopsy of scrotum or tunica vaginalis(bedside)
600
Bladder infiltration
120
CAVH,CVVH( ไมรวมอุปกรณ) ตอวัน
4,800
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of kidney(OPD)**
1,080
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of prostate(OPD)
360
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of testis(OPD)
360
Continuous bladder irrigation / day
240
Dilate of urethra(ORเล็ก-OPD)
360
Dorsal spit of prepuce(ORเล็ก-OPD)
Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis(OPD-bedside)
Intermittent distention of bladder
1,000
600
60
Irrigation of cystostomy
160
Irrigation of nephrostomy and pyelostomy
160
Irrigation of ureterostomy and ureteral catheter
160
Irrigation of vascular catheter
120
หนาที่ 96
รายการ
Kidney Graft Biopsy**
อัตรา(บาท)
1,080
Off DJ Stent
240
Open biopsy of testis(ORเล็ก-OPD-bedside)
720
Panendoscopy (Uro)
2,400
Peritoneal dialysis care, 1 day
1,080
Peritoneal dialysis** (equipment excluded)
3,000
Prostatic massage
120
Removal of cystostomy tube
120
Removal of other urinary drainage device
120
Removal of ureterostomy tube and ureteral catheter
120
Removal of urethral stent
240
Tenckhoff catheter insertion(ไมรวมอุปกรณ)
Therapeutic distention of bladder
Urethral meatotomy(OPD-bedside)
Urethral stone removal(ORเล็ก-OPD-bedside)
1,680
240
1,440
360
Urodynamic หนวยUrosurgery)
3,000
คาบริการวิเคราะหนิ่วในระบบทางเดินปสสาวะ/1 กอน
1,200
การใชไตเทียม (Hemodialysis) - Acute Hemodialysis**
4,200
การใชไตเทียม (Hemodialysis) - Chronic Hemodialysis**
2,400
การลางไตทางชองทองถาวร (CAPD) - คาปฏิบัติการควบคุมและฝกสอนผูปวย/ครั้ง**
1,680
คากรองน้ําดวยเครื่องไตเทียม(Hemofiltration)
3,000
คาฟอกน้ําเหลืองดวยเครื่องไตเทียม(Plasmapheresis)
3,000
คาฟอกเลือดชําระสารพิษดวยเครื่องไตเทียม(Hemoperfusion)
3,000
ใสสาย Tro cath-การลางไตทางชองทอง (Peritoneal Dialysis)ประเภทชั่วคราว**
1,320
หัตถการฝงสายสวนสองหางชนิดชั่วคราว**
หัตถการฝงสายสวนสองหางชนิดถาวร
480
1,200
หนาที่ 97
ทั่วไป-เวชบําบัดฉุกเฉิน-ORเล็ก-opd-bedside
รายการ
Amputation and disarticulation of finger(ORเล็ก-OPD)
อัตรา(บาท)
1,200
AO external fixation (pelvic fracture)(ER-Ward)
600
Application of pneumatic compression device
600
Application of pressure dressing
600
Application of pressure trousers
600
Application of: MAST trousers
600
Application of:anti-shock trousers
600
Arch bar application(ORเล็ก-OPD)
600
Arch bar removal(ORเล็ก-OPD-bedside)
450
Aspiration of skin and subcutaneous tissue(OPD-bedside)
240
Aspiration of:hematoma of nail,skin,or subcutaneous tissue(OPD-bedside)
240
Aspiration of:seroma of nail,skin,or subcutaneous tissue(OPD-bedside)
240
Biopsy small lesion(ORเล็ก-OPD)
600
Blepharoplasty(ORเล็ก-OPD)
5,760
Cardiopulmonary Resuscitation(รวมdefib,ไมรวมยา)**
1,080
Carotid sinus stimulation
240
Cast spit(ORเล็ก-OPD)
120
Close reduction of finger(ORเล็ก-OPD)
360
Close reduction of nasal fracture(ORเล็ก-OPD)
2,400
Debridement (500 บาท)
500
Debridement (750 บาท)
750
Debridement (1000 บาท)
Excision หองผาตัดเล็กระดับ1
1,000
600
Excision level 1
1,200
Excision level 2
2,400
Excision level 3
3,600
Excision level 4 (wide excision)
4,800
หนาที่ 98
รายการ
Debulging(ORเล็ก-OPD)
Detach flap(ORเล็ก-OPD-bedside)
Diagnostic Peritoneal lavage,DPL (ER-bedside)
Electric countershock of heart,Cardioversion
Electric countershock of heart,Cardioversion:external(รวมคา Electrode)
อัตรา(บาท)
1,200
600
1,200
600
3,600
Electric countershock of heart,Defibrillation**
480
Evacuate blood clot(ORเล็ก-OPD-bedside)
360
Explor wound(ORเล็ก-OPD-bedside)
360
Fine needle aspiration(250บาท)
250
Fluid challenge(loading)
120
FNA Type 1(FNA+Ultrasound+Patho)
600
FNA Type 2(FNA+Patho)
480
FNA Type 3(FNA+Ultrasound)
250
FNA Type 4
120
Incisional biopsy level 1
600
Incicional biopsy level 2
1,200
Incisional biopsy level 3
1,800
Incision and drainage ,small(ORเล็ก-OPD-bedside)
360
Incision and drainage,large(ORเล็ก-OPD-bedside)
720
Irrigation of tube(ORเล็ก-OPD-bedside)
240
Nail extraction(ORเล็ก-OPD)
360
Off drain (ORเล็ก-OPD-bedside)
Prosthesis removal(ORเล็ก-OPD-bedside)
60
600
Release of Dequervain's(ORเล็ก-OPD-bedside)
1,200
Release of trigger finger(ORเล็ก-OPD-bedside)
1,200
Removal of glass rod(ORเล็ก-OPD)
120
Removal of K-wire/site(ORเล็ก-OPD)
120
Removal of Pin/Wire Fixation
120
Removal of tube(ORเล็ก-OPD-bedside)
120
หนาที่ 99
รายการ
อัตรา(บาท)
Repair of facial wound(ORเล็ก-OPD)
1,200
Replacement of tube(ORเล็ก-OPD-bedside)
240
skin graft(ORเล็ก-OPD)
600
Stitch off/removal of suture (ตัดไหม)
60
Surgical excision ไฝ,cyst(ตอ 1 lesion)
360
Suture(1-5 stitch/แผล)(รวมsetและไหมธรรมดา)
420
Suture(6-10 stitch/แผล)(รวมsetและไหมธรรมดา)
600
Suture(11-20 stitch/แผล)(รวมsetและไหมธรรมดา)
900
Suture(>20 stitch/แผล)(รวมsetและไหมธรรมดา)
1,200
Suture of face laceration(ORเล็ก-OPD)
600
Tapping ตาง ๆ (ORเล็ก-OPD-bedside)
240
Tapping,aspiration (OPD)
240
Tenosynovectomy(ORเล็ก-OPD)
1,200
Velpeau dressing
80
Z-plasty of skin(ORเล็ก-OPD)
1,200
ผิวหนัง
Biopsy of skin and subcutaneous tissue
500
Cauterization, corn or wart, single,large(จี้หูด)**
360
Cauterization, corn or wart, single,small(จี้หูด)
240
Cauterization, keratosis >3 cm
600
Cauterization, keratosis 0-3 cm
360
Cauterization, nevus, >1 sites
480
Cauterization, nevus, 1 site
360
Chemical cauterization/site**(ORเล็ก-OPD)
160
Chemical peel of skin
160
Chemosurgery of skin
160
Cold pack (Ward)
80
หนาที่ 100
รายการ
อัตรา(บาท)
Curettage, ulcer > 10 cm
240
Curettage, ulcer 0-5 cm
60
Curettage, ulcer 6-10 cm
120
Electrical Cauterization(Gen Surg)**
300
Excision of lipoma (OR เล็ก,bedside)
1,000
Excision of sebaceous cyst (OR เล็ก,bedside)**
Excision, nevus >1 site
Excision, nevus 1 site
Hot pack (Ward)
600
1,000
500
80
Incision of pilonidal sinus or cyst(Complicated)
720
Incision of pilonidal sinus or cyst(Simple)
360
Irrigation of wound,Other
120
Laser treatment (CO2) > 10 (มาก)
Laser treatment (CO2) 1-3 (นอย)
Laser treatment (CO2) 4 - 10 (ปานกลาง)
1,800
600
1,200
Liquid N2 spray >10 lesions
360
Liquid N2 spray 1-10 lesions
240
Removal of nail**
360
Remove Skin Stapple
120
Scar revision, ขนาด 1-5 cm
600
Scar revision, 6-10 cm
960
Scar revision, >10 cm
1,200
Skin biopsy**
600
Ultraviolet A หรือ Ultraviolet B ทั้งตัว <10 นาที
120
Ultraviolet A,B เฉพาะสวน < 10 นาที
120
Ultraviolet A,B ทั้งตัว >10 นาที
240
Ultraviolet A,Ultraviolet B เฉพาะสวน > 10 นาที
240
Ultraviolet B (รวม TAR - BATH) > 10 นาที
600
Ultraviolet B (รวม TAR - BATH) < 10 นาที
480
หนาที่ 101
รายการ
อัตรา(บาท)
Undercutting of hair follicle
360
UVA, UVB, Visible light (includes UVA provocation)
600
Vacumm breast biopsy
การจี้ดวยไฟฟา Destruction of skin by:cauterization**
27,600
300
การฉีดยาเขาผิวหนังเพื่อการรักษาโรค (Intralesional injection)
80
คากดสิว/จุด
60
คาขูดหูดขาวสุก
คาฉีดยาเขาใตผิวหนัง(Keloid)**
360
80
คาทําผาตัดชิ้นเนื้อสงตรวจ(OPD26)
300
จี้ Podophyllin
240
จี้ Silver Nitrate
240
จี้ Trichloroacetic acid 1-3 (นอย)
60
จี้ Trichloroacetic acid 4-10(ปานกลาง)
120
จี้ Trichloroacetic acid >10 (มาก)**
160
หนาที่ 102
หมวดที่ 10
คาบริการทางการพยาบาล
รายการ
อัตรา(บาท)
คาบริการทั่วไป
คาบริการพยาบาลทั่วไปผูปวยหนักCCU,ICU,subICU,subCCU,ศฉ./วัน
คาบริการตรวจพิเศษนอกเวลาราชการ(เบิกไดตามสิทธิขาราชการ 50 บาท)**
คาบริการผูปวยนอก
2,800
100
50
คาบริการพยาบาลทั่วไป (IPD)/วัน**
1,300
คาบริการพยาบาลทั่วไป(ผูปวยพิเศษ)
1,500
คาบริการพยาบาลทั่วไปผูปวยกึ่งวิกฤต/วัน**(Trauma,Burn)
2,300
คาบริการพยาบาลทั่วไปผูปวยจิตเวชระดับ4-5
1,300
คาบริการทั่วไปทางการแพทย
300
คาธรรมเนียมแพทยสําหรับชาวตางชาติตอวัน
500
คาบริการทางการแพทยชาวตางชาติ(ผูปวยสามัญ)
1,300
คาบริการทางการแพทยชาวตางชาติ(ผูปวยพิเศษ)
1,500
คาบริการทางการแพทยชาวตางชาติ(ผูปวยกึ่งวิกฤตหรือวิกฤต)
2,800
ตา หู คอ จมูก
Irrigation of eye(ลางตา)**(ผูปวยนอกและฉุกเฉิน)/ครั้ง
Irrigation of ear
90
120
Nasal douch-irrigation**
90
Eye drop/Ointment instillation/ครั้ง
30
ทางเดินหายใจ
การชวยทางเดินหายใจใหโลง (Clear air way) (เฉพาะผูปวยนอกหรือฉุกเฉิน)**
100
Sputum suction /ครั้ง ไมรวมสาย Suction(เฉพาะผูปวยนอกหรือฉุกเฉิน)**
60
การพนยาขยายหลอดลมไมรวมยา(เฉพาะผูปวยนอกหรือฉุกเฉิน) /ครั้ง**
60
หนาที่ 103
รายการ
อัตรา(บาท)
ทางเดินอาหาร
Insertion of naso-gastric tube**
90
การใหอาหารทางสายยาง(เฉพาะผูปวยนอกหรือฉุกเฉิน)/ครั้ง**
90
Gastric lavage
260
การตรวจทางทวารหนัก/ครั้ง**
80
สวนทวารหนักดวยแลคตูโลส(ไมรวมยา)
100
Unison enema
100
Tap water enema
100
SSE( soap-soup-enema)
100
การสวนอุจจาระดวยน้ําเกลือ/ครั้ง**
100
ระบบทางเดินปสสาวะและสืบพันธุ
Pelvic Examination การตรวจภายใน (PV)
120
การสวนปสสาวะทิ้ง/ครั้ง(single cath)**
110
Insertion of indwelling urinary catheter(Retained Foley Cath)**
110
Bladder irrigation **
160
การสวนลางชองคลอด/ครั้ง Vaginal douche**
240
Hot sitz bath
40
Perineal care( P-care) / day (การอบไฟ)**
80
หนาที่ 104
รายการ
อัตรา(บาท)
ระบบอื่นๆหลายระบบ
การทําแผลแหง/แผลเย็บ /ครั้ง/แผล**
90
Dressing(>1 แผลหรือแผลใหญ)(100 บาท)
120
การทําแผลเปด/ติดเชื้อ /ครั้ง/แผล**
170
การทําแผลเปดขนาดใหญ (>15 นาที)/ครั้ง/แผล**
320
Dressing(แผลใหญหรือแผลBurn 1000 บาท)
Wet Dressing (แผลทั้งตัว,แผลแพยา) /ครั้ง
1,200
600
Stitch off (ตัดไหม)
60
ตัดใหมฝเย็บ
60
Off drain (OPD)
60
การใหสารน้ําทางหลอดเลือดดําIV catheter insertion (ผูปวยนอกและฉุกเฉิน)
การฉีดยา IV,IM,SC (ผูปวยนอกและฉุกเฉิน)/เข็ม
คาผสมและใหยาเคมีบําบัด(ตอคน)/ครั้ง**
Lactation care /วัน
Lactation care /สัปดาห
120
30
200
60
300
หนาที่ 105
หมวดที่ 11
คาบริการทางทันตกรรม
รายการ
อัตรา(บาท)
ถอนฟนน้ํานม/ซี่ละ
200
ถอนฟนน้ํานมและเย็บแผล/ซี่ละ
200
Extraction of other tooth(ถอนฟนธรรมดา)/ซี่ละ
200
Extraction of tooth NOS(ถอนฟนยาก)/ซี่ละ
420
Surgical removal of tooth(ถอนฟนคุดอยางงาย)/ซี่ละ
410
Odontectomy
Removal of impacted tooth(ถอนฟนคุดอยางยาก/ซี่ละ)
Tooth extraction with elevation of mucoperiosteal f
ผาตัดเอารากฟนตกคางออก (Surgical Removal of Residual Tooth Root)
Restoration of tooth by filling
1,200
720
2,400
420
2,400
อุดฟนดวย Amalgam 1 ดาน/ซี่ละ
320
อุดฟนดวย Amalgam 1 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
320
อุดฟนดวย Amalgam 2 ดาน/ซี่ละ
450
อุดฟนดวย Amalgam 2 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
450
อุดฟนดวย Amalgam 3 ดาน/ซี่ละ
450
อุดฟนดวย Amalgam 3 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
450
อุดฟนดวย Amalgam มากกวา 3 ดาน/ซี่ละ
450
อุดฟนดวย Amalgam 4 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
450
การอุดรองรับดวยวัสดุซีเมนต /ซี่ละ
60
อุดฟนชั่วคราว(Emergency)(เด็ก)/ 1 ซี่
240
อุดฟนดวย composite 1 ดาน/ซี่ละ
360
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดไมใชแสง 1 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
360
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดใชแสง 1 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
360
อุดฟนดวย composite 2 ดาน/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดไมใชแสง 2 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดใชแสง 2 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย composite 3 ดาน/ซี่ละ
520
หนาที่ 106
รายการ
อัตรา(บาท)
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดไมใชแสง 3 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดใชแสง 3 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย composite มากกวา 3 ดาน/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดไมใชแสง 4 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวย Glass ionomer or Composite resin ชนิดใชแสง 4 ดาน(เด็ก)/ซี่ละ
520
อุดฟนดวยวัสดุสีเหมือนฟน composite - ตั้งแต 4 ดานขึ้นไป
480
หรือ Composite overlay (direct)
การฉาบผิวปดชองฟน(Diastema)/ซี่ละ
480
อุดหลุมรองฟนและเคลือบปดหลุมรองฟน(PRR)/ซี่ละ
480
อุดฟนดวยวัสดุสีเหมือนฟน ชนิดแคปซูล(Ketacsilver)1 ดาน/ซี่ละ
360
อุดฟนดวยวัสดุสีเหมือนฟน ชนิดแคปซูล(Ketacsilver) 2 ดาน/ซี่ละ
520
อุดฟนดวยวัสดุสีเหมือนฟน ชนิดแคปซูล(Ketacsilver) 3 ดาน/ซี่ละ
520
อุดฟนดวยวัสดุสีเหมือนฟน ชนิดแคปซูล(Ketacsilver) 4 ดาน/ซี่ละ
520
อุดฟนชั่วคราว/Pulp capping/ซี่ละ
240
บูรณะฟนโดยใชแถบเหล็กไรสนิม (Band) - ฟนกรามนอย/ซี่ละ
360
บูรณะฟนโดยใชแถบเหล็กไรสนิม (Band) - ฟนกราม/ซี่ละ
470
Obtulator prosthesis: Surgical /ชิ้น
960
Obtulator prosthesis: Definitive*/ชิ้น
1,920
ฟนเทียมทั้งปาก ฐานอคริลิก กรณี 1 ชิ้น - พิมพดวย polysulfide*
1,920
ฟนเทียมทั้งปาก ฐานอคริลิก กรณี 2 ชิ้น - พิมพดวย polysulfide*
3,120
ฟนเทียมบางสวนถอดไดฐานโลหะ(Metallic Partial Denture) - 1-5 ซี่ */ชิ้น
1,560
ฟนเทียมบางสวนถอดไดฐานโลหะ(Metallic Partial Denture) - มากกวา 5 ซี่ */ชิ้น
1,680
สะพานฟนถอดได (Removable Bridge)*/ชิ้น
1,020
ฟนเทียมบางสวนถอดไดฐานอคริลิก (TP) - 1-5 ซี่ */ชิ้น
ฟนเทียมบางสวนถอดไดฐานอคริลิก (TP) - มากกวา 5 ซี่ */ชิ้น
960
1,200
Tooth Reimplantation and/or Stabilization/ซี่ละ
480
Off Arch Bar/ครั้งละ
450
Removal Suspension Wire/ครั้งละ
450
Plate and Screw/Wire Removal - ภายใตยาชาเฉพาะที่/ครั้งละ
600
หนาที่ 107
รายการ
Feeding Aid/ชิ้น
อัตรา(บาท)
960
Speech Aid* /ชิ้น
1,740
Restoration of tooth by inlay
2,400
Restoration of tooth by filling
2,400
Application of crown
1,200
ยึดครอบฟนดวยซีเมนตชั่วคราว/ครั้งละ
ยึดครอบฟนดวยซีเมนตถาวร/ครั้งละ
Insertion of fixed bridge
ยึดสะพานฟนดวยซีเมนตชั่วคราว/ครั้งละ
ยึดสะพานฟนดวยซีเมนตถาวร/ครั้งละ
60
120
2,400
60
120
Insertion of removable bridge
1,200
Dental restoration,Other
2,400
Implantation of tooth
2,400
Prosthetic dental implant
2,400
Endosseous dental implant
2,400
การรักษา 1 คลองรากฟน/ซี่ละ
2,100
การรักษา 2 คลองรากฟน/ซี่ละ
2,620
การรักษา 3 คลองรากฟน/ซี่ละ
3,480
การตัดเนื้อเยื่อในโพรงฟน(pulpotomy)/ซี่ละ
700
การกระตุนปลายรากใหปด(Apexification)(ครั้งแรก)
500
การกระตุนปลายรากใหปด(Apexification) (ครั้งตอไป)/ครั้งละ
120
ฟอกสีฟน (Non-vital Bleaching) เฉพาะกรณีตอเนื่องหลังการรักษารากฟน
410
การระบายหนองทางตัวฟน/ซี่ละ
600
การลางคลองรากฟน/ซี่ละ
100
การยึดตัวฟน 3-6 ซี/่ รายละ
820
การรื้อวัสดุอุดในคลองรากฟน 1 คลองรากฟน/ซี่ละ
180
การรื้อวัสดุอุดในคลองรากฟน 2 คลองรากฟน/ซี่ละ
240
การรื้อวัสดุอุดในคลองรากฟน 3 คลองรากฟน/ซี่ละ
300
หนาที่ 108
รายการ
อัตรา(บาท)
รักษาโพรงประสาท(Pulpotomy)/ซี่ละ
580
รักษาครองรากฟนน้ํานมในฟนหนา (Pulpectomy)/ซี่ละ
980
รักษาครองรากฟนน้ํานมในฟนหลัง (Pulpectomy)/ซี่ละ
1,160
Root canal therapy with apicoectomy
2,400
Apicoectomy
2,400
ผาตัดปลายรากฟน(พรอมอุด) 1 รากฟน/ซี่ละ
560
ผาตัดปลายรากฟน(พรอมอุด) 2 รากฟน/ซี่ละ
720
ผาตัดปลายรากฟน(พรอมอุด) 3 รากฟน/ซี่ละ
780
ผาตัดและอุดปลายรากฟน (Retrograde) - ฟนหลัง
1,040
Incision of gum or alveolar bone/ตําแหนงละ
240
Apical alveolotomy/รายละ
480
การตัดเหงือกใหฟนขึ้น/รายละ
660
ผาตัดเนื้องอกในชองปากขนาดเล็ก (<1.5cm)/ตําแหนง
540
ผาตัดเนื้องอกในชองปากขนาดใหญ (>1.5cm)/ตําแหนง
720
Sequestrectomy (LA)/ตําแหนง
550
Maxillary Sinusotomy for Removal of Tooth fragment or FB.(LA)
1,180
Frenectomy, Frenoplasty
480
Sialolithotomy (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
530
Biopsy of alveolus
1,140
รักษาการอักเสบของแผลถอนฟน/ครั้งละ
160
ขูดรักษาแผล (Curettage)/ครั้ง
200
Special procedure for Stop Bleeding/ครั้ง
220
(packing with Avogel, gel foam in bleeding disorder)
Wound dressing with Coe-pack (without splint)/ครั้ง
300
Wound dressing with Coe-pack (with splint)/ครั้ง
600
Surgical stent, upper/lower/arch
960
Stop Bleeding(ทันตกรรม)/ครั้งละ
220
หนาที่ 109
รายการ
อัตรา(บาท)
ลางแผล (ทันตกรรม)/ครั้งละ
180
เย็บแผล (ทันตกรรม)/ครั้งละ
170
Root Amputation/Bicuspidization/Hemisection
1,040
Marsupialization(under local anesthesia)/ตําแหนง(ทันตกรรม)
650
Oroantral Fistula Closure
600
(ไมรวมคาทํา Soft Tissue Graft) under local anesthesia/ตําแหนง
Excision of Pericoronal Gingiva/ซี่
200
Debridement and Suturing แผลในชองปาก/ครั้ง
340
ผาตัดปุมกระดูกในชองปาก
800
(Remove Torus Palatinus,Torus mandibularis)/ตําแหนงละ
ผาตัดปุมกระดูกในชองปาก
800
(Remove Torus Palatinus,Torus mandibularis) ทั้งขากรรไกร/รายละ
ผาตัดเพื่อตบแตงกระดูก(Alveoloplasty,Alveolectomy)/ต ำแหนงละ
560
ผาตัดเพื่อตบแตงกระดูก(Alveoloplasty,Alveolectomy)
720
เสริมสันกระดูก (Ridge Augmentation)/ตําแหนง
900
แกไข Epulis, Fibrous Alveolar Ridge/ตําแหนง
540
เจาะถุงหนองภายในชองปาก/ตําแหนง
480
เจาะถุงหนองภายนอกชองปาก (ภายใตยาชาเฉพาะที่)/ตําแหนง
240
Torectomy, Ostectomy บน (ไมรวมคา stent) /Arch
800
Torectomy, Ostectomy ลาง (ไมรวมคา stent) /Arch
620
Occlusal adjustment/ซี่ละ
300
Occlusal adjustmentทั้งปาก/ครั้ง
1,020
Extension or deepening of buccolabial or lingual sulcus/รายละ
720
Drainage of face and floor of mouth/รายละ
240
Drainage of:fascial compartment of face/รายละ
400
Oral cavity,Other diagnostic procedures/ครั้งละ
60
Dental prophylaxis/ซี่ละ
180
เคลือบฟลูออไรดทั้งปาก/ครั้งละ
170
ทายาแกเสียวฟน/ซี่ละ
200
หนาที่ 110
รายการ
อัตรา(บาท)
การรักษาโรคเหงือก(ขูดหินปูนในเด็ก) ทั้งปาก/ครั้งละ
340
การรักษาโรคปริทนต(กรณีฉุกเฉิน)/ครั้งละ
120
Plaque removal/ครั้งละ
180
ขูดหินน้ําลายทั้งปาก(Scaling)-หินน้ําลายมาก/ครั้งละ
340
เกลารากฟน(Root planing) 1 ซี/่ ครั้งละ
410
ขูดเหงือก(Gingival curettage) 1 ซี/่ ครั้งละ
660
Osseous Surgery/ตําแหนง
940
Crown Lengthening /ซี่ละ
920
Mucogingival Surgery - CPFP, APFP/ตําแหนง
1,040
Mucogingival Surgery - FGG และ Stent/ตําแหนง
1,550
Mucogingival Surgery - GTR
1,230
(ไมรวมคาแผน Membrane และ Bone graft)/ตําแหนงละ
การใสเฝอกฟน (Periodontal Splint)
480
เปลี่ยน Periodontal Dressing/ครั้งละ
200
รื้อฟนปลอมแบบงาย/ครั้งละ
120
รื้อฟนปลอมแบบยาก/ครั้งละ
240
Removal of dental wiring
120
Removal of dental prosthesis
120
Fitting of denture/ชิ้นละ
600
Suture (ทันตกรรม)
60
Dental x-ray
100
เอ็นโดดอนตบําบัดฉุกเฉิน/ซี่ละ
600
การยึดตัวฟน 3-6 ซี/่ รายละ
960
ผาตัดเลาะถุงน้ํา, ถุงหนองขนาดเล็ก (<1.5 cm)/ตําแหนง
480
ผาตัดเลาะถุงน้ํา, ถุงหนองขนาดใหญ (>1.5 cm)/ตําแหนง
660
Sequestrectomy (LA)/ตําแหนง
1,080
Frenectomy, Frenoplasty
420
Sialolithotomy (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
480
หนาที่ 111
รายการ
ใสยารักษา Dry Socket/ครั้งละ
อัตรา(บาท)
60
Root Amputation/Bicuspidization/Hemisection
960
Vestibuloplasty)/ต ำแหนงละ
360
Biopsy of Oral Tissue (Hard/Soft)/ตําแหนง
300
เขาเฝอกฟน (Intra Arch) เชน Subluxation
780
Fracture Mandible - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
1,440
Fracture Maxilla - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
1,440
Alveolar Fracture - Closed reduction (ภายใตยาชาเฉพาะที่)
180
Flap Operation/ตําแหนง
660
หนาที่ 112
หมวดที่ 12
คาบริการทางกายภาพบําบัดและทางเวชกรรมฟนฟู
รายการ
อัตรา(บาท)
การบําบัดตรวจรักษาทางจิตประสาท
ตรวจสภาพจิตและใบรับรองแพทย
600
พฤติกรรมบําบัดตอคนตอครั้ง**
120
พฤติกรรมบําบัดตอเดือน**
360
กิจกรรมบําบัดรายกลุมตอคนตอเดือน**
360
กิจกรรมบําบัด/สัปดาห
120
คาบริการผูปวยจิตเวชกลางวันระดับ 1ตอ1 วัน
60
คาบริการผูปวยจิตเวชกลางวันระดับ 2ตอ1 วัน
120
คาบริการผูปวยจิตเวชกลางวันระดับ 3ตอ1 วัน
180
คาบริการผูปวยจิตเวชกลางวันระดับ 4ตอ1 วัน
240
คาบริการผูปวยจิตเวชกลางวันระดับ 5ตอ1 วัน
300
จิตบําบัด1(รายบุคคลนอยกวา30นาทีโดยแพทย)
180
จิตบําบัด2(รายบุคคล30-60นาทีโดยแพทย)
240
จิตบําบัด3(รายกลุมโดยแพทย)ตอครั้ง**
120
จิตบําบัด4(รายบุคคลนอยกวา30นาทีโดยนักวิชาชีพ)
120
จิตบําบัด5(รายบุคคล30-60นาทีโดยนักวิชาชีพ)
180
จิตบําบัด6(รายกลุมโดยนักวิชาชีพ)ตอครั้ง
90
จิตบําบัด7(Family therapyนอยกวา 60 นาที)ตอครั้ง
300
จิตบําบัด8(Family therapy 60-120 นาที)ตอครั้ง
480
จิตบําบัด9 (คูสมรสบําบัดนอยกวา 60 นาที)
240
จิตบําบัด10(คูสมรสบําบัด 60-120 นาที)
360
จิตบําบัด11(รายกลุมตอคนตอเดือน)**
360
กิจกรรมบําบัด1(รายบุคคลเด็กและผูใหญ)ตอครั้ง
120
กิจกรรมบําบัด2(รายกลุมเด็กและผูใหญ)ตอครั้ง
60
กิจกรรมบําบัด3Social Skill Training/ครั้งรายบุคคล**
90
กิจกรรมบําบัด4(social skill trainingรายกลุม)ตอครั้ง
60
หนาที่ 113
รายการ
กิจกรรมบําบัด5(การฝกการสื่อสารโดยใชภาพแลกเปลี่ยน(PECS))
กิจกรรมบําบัด6(ฝกการดํารงชีวิต)ตอครั้ง
กิจกรรมบําบัด7(การศึกษาพิเศษรายบุคคล)
อัตรา(บาท)
120
60
120
กิจกรรมบําบัด8(การศึกษาพิเศษรายกลุม)ตอครั้ง
60
กิจกรรมบําบัด9(การนวด นอยกวา20นาที)
40
กิจกรรมบําบัด10การนวด 20-40นาที)
60
กิจกรรมบําบัด11(การนวดมากกวา40นาทีตอครั้ง)
100
กิจกรรมบําบัด12(ปรับพฤติกรรม)ตอวัน**
120
กิจกรรมบําบัด13(การกระตุนพัฒนาการ)ตอครั้ง
300
กิจกรรมบําบัด14(คารักษาความผิดปกติทางการพูด)
180
กายภาพบําบัด+กิจกรรมบําบัด/1 ครั้ง
200
การใหการปรึกษาเพื่อเสริมสรางแรงจูงใจ(รายบุคคลนอยกวา60นาที)
240
การใหการปรึกษาเพื่อเสริมสรางแรงจูงใจ(รายบุคคล60-90นาที)
360
การใหการปรึกษาเพื่อเสริมสรางแรงจูงใจ(รายกลุม)ตอครั้งตอคน
120
การนวดเพื่อการบําบัด/1 สัปดาห
240
กายภาพบําบัด+กิจกรรมบําบัด/1 ครั้ง
200
Psychiatric somatotherapy
60
Individual psychotherapy
480
Biofeedback therapy
360
Group therapy
240
Drug addiction counselling
240
Alcoholism counselling
240
Counselling
240
Caregiver group therapy, 1 week
60
Speech therapy, each visit (ENT)**
240
Speech therapy, each visit (Psy)**
240
หนาที่ 114
รายการ
อัตรา(บาท)
คารักษาทางกายภาพบําบัด
Hydrocollator/ครั้ง**
80
Electrical stimulation, muscle and nerve
120
Electical nerve stimulation
120
Transcutaneous electrical nerve stimulation
120
Pain therapy, interferential (IF)
120
Pain therapy, transcutaneous electrical nerve stimulation
120
Ultrasonic diathermy1จุด(ไมเกิน10 min)
80
Short wave diathermy(1 แหง)(ไมเกิน10 min)
90
Cold pack (Ward)
80
Cold pack(1 แหง)
40
Cold pack(2 แหง)
50
Cold pack(3 แหง)
60
Cold pack(4 แหง)
80
Cold pack(5 แหง)
90
Cold pack(6 แหง)
100
Hot pack (Ward)
80
Hot pack(1 บริเวณ)
40
Hot pack(2 บริเวณ)
50
Hot pack(3 บริเวณ)
60
Hot pack(4 บริเวณ)
80
Hot pack(5 บริเวณ)
90
Hot pack(6 บริเวณ)
100
การรักษาดวยคลื่นเลเซอร Laser Therapy**
80
Paraffin bath
120
Tilt table Progress to ambulating**
100
หนาที่ 115
รายการ
อัตรา(บาท)
Cervical traction**
90
Pelvic traction**
90
Contrast bath
100
Chest Therapy,Breathing exercise,Postural drainage**
120
Chest Therapy with Suction**
120
Postural drainage/ครั้ง
60
Whirlpool treatment
240
Whirpool bath with antiseptic
300
Ambulatory training
120
Exercise,การรักษาดวยการบริหารตางๆดวยอุปกรณ
100
Training in joint movements
120
Mobilization of spine
150
Mobilization of other joints
120
Passive musculoskeletal exercise
120
Manual Massageตอชั่วโมงครั้ง
360
Manual Massage & Vibrator ตอชั่วโมงครั้ง
360
Efflurage
120
acupressure and massage/ครั้ง**
100
Ergometer Bicycle or Treadmill/ครั้ง**
100
Home Program/ครั้ง**
120
Cerebral Palsy Training/ครั้ง**
120
Strapping/taping/ครั้ง**
120
Functional evaluation,Diagnostic physical therapy
120
Orthotic evaluation,Diagnostic physical therapy
120
Prosthetic evaluation,Diagnostic physical therapy
120
Bicycle ergometry for fitness evaluation
120
หนาที่ 116
รายการ
อัตรา(บาท)
Assisting exercise
100
Active musculoskeletal exercise(AROM)
100
Resistive exercise
100
Prenatal training
60
Training for natural childbirth
60
pneumatic compression
180
Physical therapy, exercise, 1 session
Plat form
30
180
Prompt to education
60
Bed motility or positioning or transfer
120
คาบริการสําหรับการฟนฟูสภาพที่หอผูปวยฟนฟูสภาพ
360
PBWSTใชผูฝก2คน
360
stump care/exercise/bandageใชผูฝก2คน
360
Conditioning excercise
100
สายรัดแขน(Reh)
100
Day Rehabilitation/วัน
480
Cardiac rehabilitation
480
Bladder stimulation
360
Bladder training
60
Intravesical Electrostimulation/1 ครั้ง
360
คาบริการกิจกรรมบําบัด
ADL Training(ไมเกิน 45 นาที)
180
Biometric UE Exercise/ครั้ง**
50
Sketboard/ครั้ง**
40
OB.Help Arm/ครั้ง**
40
หนาที่ 117
รายการ
อัตรา(บาท)
Balance training
120
Coordination exercise**
100
Amputation (Prosthesis) Training(ไมเกิน 45 นาที)
240
Developmental assessment
120
Developmental Stimulation/ครั้ง**
100
Developmental Training/Stimulation/ครั้ง**
90
Developmental Training(ไมเกิน 45 นาที)
300
Develop Mental Stimulation/1 week
240
Hand Functional Training(ไมเกิน 45 นาที)
220
Swallowing Training(ไมเกิน 45 นาที)
220
Activity therapy /สัปดาห
240
Language stimulation
60
sensorimotor components training
120
sensory training
180
Balance/Coordination Training/ครั้ง**
100
Oromotor Stimulation/ครั้ง
200
ADL (Feeding)/ครั้ง**
60
Swallowing & eating/ครั้ง**
220
Hand Function Training/ครั้ง**
180
CPM Elbow/ครั้ง**
50
CPM Hand/ครั้ง**
50
On CPM(Continuous Passive Motion)อื่นๆ/ครั้ง
100
Splinting/Adaptive Device Making/ครั้ง**
90
Myofeedback**
40
Muscle Re-education/Normalize Muscle Tone/ครั้ง**
100
หนาที่ 118
รายการ
อัตรา(บาท)
Ergonomic/Home and Workplace Modification/ครั้ง**
100
Perception/Cognitive Training/ครั้ง
200
Cognitive function training (ไมเกิน 45 นาที)ครั้งละ
100
Attention/Concentration Training /ครั้ง**
90
Psychiatric Training/ครั้ง**
100
Preschool Training/ครั้ง**
90
Task and Activity for Behavioral Modification/ครั้ง**
90
Prespeech Training/ครั้ง
180
Prevocational Training/ครั้ง
240
กิจกรรมบําบัด/สัปดาห
240
การฝกดูดและกลืนในเด็กเล็ก
180
Psychosocial skill training O.T.approach
240
writing skill training
180
O.T.counselling
240
wheelchair application
180
leisure activity therapy
180
Forearm cuff /ขาง ขางละ
120
Chest strap /เสน เสนละ
300
Leg loop เสนละ
300
Leg strap เสนละ
180
Shoulder arm sling ชางละ
300
Assistive / Adaptive device ชิ้นละ
120
Children plastic hand splint (Large) ขางละ
1,200
Children plastic hand splint (Medium) ขางละ
960
Children plastic hand splint (Small) ขางละ
720
หนาที่ 119
รายการ
อัตรา(บาท)
Adult plastic hand splint (Large) ขางละ
1,680
Adult plastic hand splint (Medium) ขางละ
1,440
Adult plastic hand splint (Small) ขางละ
960
Finger outrigger / นิ้ว นิ้วละ
180
Occupational therapy program for rehabilitation /วัน
360
หนวยเครื่องชวยคนพิการ
โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกเด็กขางละ
960
โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกผูใหญขางละ
1,200
โลหะ/พลาสติกดามขอมือและขอศอกพรอมลวดสปริงชุดละ
1,200
โลหะ/พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวไมมีขอเขาขางละ
1,200
พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกได1ขาง ขางละ
1,800
โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อคได2ขาง ขางละ
1,560
พลาสติกดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อคได1ขาง ขางละ
4,200
โลหะดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อคได2ขางขางละ
8,400
พลาสติกดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อคได1ขางขางละ
7,200
โลหะดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อคได2ขางขางละ
14,400
เบารับน้ําหนักที่กระดูกกนกบ (Ischium tuberosity)เบาละ
2,400
เบารับน้ําหนักที่เอ็นสะบา (PTB)ขางละ
1,800
พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก)ขางละ
1,440
โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก)ขางละ
1,920
พลาสติกดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก)ขางละ
3,000
โลหะดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก)ขางละ
2,160
พลาสติกดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก)ขางละ
4,800
โลหะดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก)ขางละ
3,360
สลิงบิดขา (Twister) ขนาดเล็กขางละ
420
สลิงบิดขา (Twister) ขนาดผูใหญขางละ
600
หนาที่ 120
รายการ
อัตรา(บาท)
อุปกรณประคองขอเขาแบบปรับมุมได
2,400
นิ้วเทียม (นิ้วหัวแมมือ)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียม (นิ้วขี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียม (นิ้วกอย)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียมมากกวา 2 นิ้วชิดกันCosmetic finger ขางละ
6,600
ถุงมือยางสําหรับมือขาดบางสวน
14,400
แขนเทียมต่ํากวาระดับขอศอกหานิ้วมีระบบใชงาน
48,000
แขนเทียมต่ํากวาระดับขอศอกไมมีระบบใชงาน
14,400
แขนเทียมชนิดชิดไหลสวนปลายชนิดหานิ้วขอศอกล็อกไดดวยมือ
72,000
แขนเทียมต่ํากวาระดับศอกสวนปลายชนิดตะขอโลหะขางละBE. Funct. hook pros
24,000
แขนเทียมเหนือศอกสวนปลายชนิดหานิ้วขอศอกลอกไดดวยมือขางละ
36,000
แขนเทียมชิดไหลหรือแบบไหล สวนปลายชนิดหานิ้วขอศอกลอกไดดวยมือ
72,000
ขาเทียมระดับขอเทา (Symes)ขางละ
4,200
ขาเทียมระดับใตเขา แกนนอกขางละ
7,800
ขาเทียมระดับใตเขา แกนในขางละ
36,000
ขาเทียมระดับขอเขาขางละ
11,400
ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนนอกขางละ
10,200
ขาเทียมระดับเหนือเขา แกนในขางละ
12,000
ขาเทียมระดับตะโพก แกนนอกขางละ
36,000
ขาเทียมระดับสะโพก แกนในขางละ
48,000
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดออนชุดละ
300
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดแข็งชุดละ
300
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดปรับไดชุดละ
600
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิด 2 หรือ 4 ขาชุดละ
2,400
เฝอกพยุงลําตัวชุดละ
1,800
เฝอกพยุงระดับเอว (Lumbosacral support)ชุดละ
1,200
หนาที่ 121
รายการ
อัตรา(บาท)
Brace, soft knee
2,280
SOMI brace
3,000
SOMI 4 post brace
3,600
Jewette/Chair back/Taylor brace
2,400
Boston brace(ขนาดเล็ก)
4,800
Boston brace(ขนาดกลาง)
6,000
Boston brace(ขนาดใหญ)
7,200
โลหะหรือพลาสติกดามหลังคด(Milwaukee brace)
6,000
Y-strap
540
อุปกรณพยุงขอศอก (Elbow support) มีแกนดานขาง
1,800
อุปกรณพยุงขอศอก (Elbow support) ไมมีแกนดานขาง
1,800
แผนโลหะบังคับเชิงกรานผูใหญขางละ
1,800
แผนโลหะบังคับเชิงกรานเด็กขางละ
1,200
Short Leg Brace with Klenzak Joint
9,600
ขอสปริงกันเทาตก(spring caliper)ใชรวมกับโลหะดามขาภายนอก
600
Plastic AFO.(อุปกรณประคองขอเทา)(ขาขนาดเล็ก)
1,440
Plastic AFO.(อุปกรณประคองขอเทา)(ขาขนาดกลาง)
1,800
Plastic AFO.(อุปกรณประคองขอเทา)(ขาขนาดใหญ)
1,800
อุปกรณในการประคองขอเทาเด็กเล็ก(dennis brown)
720
Hand splint
1,800
อุปกรณพยุงขอเขา(Knee support) มีแกนดานขาง
1,680
อุปกรณพยุงขอเขา(Knee support) ไมมีแกนดานขาง
960
อุปกรณพยุงขอเขา(leging brace) ไมมีแกนใน
1,440
อุปกรณพยุงขอเขา(leging brace) มีแกนใน
2,400
อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดสําเร็จรูปคูละ
1,440
อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะรายขางละ
2,400
หนาที่ 122
รายการ
เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา (Pick-up walker)อันละ
เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา มีลออันละ
อัตรา(บาท)
840
7,200
ไมเทา 1 ปุมอันละ
230
ไมเทาชนิด 3 หรือ 4 ปุมอันละ
720
ไมค้ํายันคูละ
300
รองเทาคนพิการขนาดเล็กคูละ
720
รองเทาคนพิการขนาดกลางคูละ
960
รองเทาคนพิการขนาดใหญคูละ
1,200
รองเทาคนพิการขนาดใหญพิเศษคูละ
1,800
คาดัดแปลงภายในรองเทาหลอแบบเทาทําดวยพีไลท
1,800
รองเทาเสริมสวนหนาในรองเทาหลอแบบเทาทําดวยพีไลท
2,400
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด ใหญ (L)
360
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด กลาง (M)
260
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด เล็ก (S)
220
แผนโลหะบังคับเชิงกรานชนาดกลาง (L) Pelvic bandอันละ
600
แผนโลหะบังคับเชิงกรานชนาดกลาง (M) Pelvic bandอันละ
360
สแตนเลสลอคขอเขา (Drop ring lock)ชุดละ
180
ประกับประกบขอเขา/ขอเทา (Bolt nut)ชุดละ
120
นอตยึดขอโลหะ (Screw)ชุดละ
60
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดใหญ
480
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดกลาง
360
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดเล็ก
240
รีเวททองแดง (Copper rivet) ตัวยึด ตัวละ
12
รีเวทสแตนเลส (Stainless rivet)ตัวละ
18
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดใหญ (L)ชุดละ
300
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดกลาง (M)ชุดละ
240
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดเล็ก (S)ชุดละ
180
หนาที่ 123
รายการ
อัตรา(บาท)
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap)ขนาดใหญ
480
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap) ขนาดกลาง
360
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap) ขนาดเล็ก
240
สายเข็มขัดรัดใชรวมกับที่คุมหัวเขา (Belt leather)เสนละ
60
เครื่องหนังเฝอกพยุงลําตัว/จีเวต/เทเลอร/แชรแบรค/บอสตันเบรสชุด
720
เครื่องหนังเฝอกพยุงคอ (SOMI brace 4 post)ชุดละ
240
หัวเข็มขัดชุบโครเมี่ยม (Chromium belt)ชุดละ
24
สายเข็มขัดคอรเซท (Corset)นิ้วละ
24
เวลโก ขนาด 1 นิ้ว (Velcro)นิ้วละ
30
เวลโก ขนาด 2 นิ้ว (Velcro)นิ้วละ
42
(คาซอม)แขนชวงเหนือศอก (A.E. prosthesis)ขางละ
840
(คาซอม)แขนชวงใตขอศอก (B.E. prosthesis)ขางละ
600
สายควบคุม (Single cable control)ชุดละ
600
ขาชวงบน เบาตอขา และขอหัวเขา (A.K. socket & knee joint)ขาละ
สายเข็มขัดรัดเอว (Silessian suspension band)เสนละ
เบาตอขาใตเขา (Soft socket)เบาละ
3,600
300
2,400
สายเข็มขัดรัดขาเทียมใตเขา (Supracondylar strap)เสนละ
240
นอตยึดสายเข็มขัด (Bolt and nut)ชุดละ
120
นอตยึดแกนขอเทา ขนาด 3 นิ้ว/ 5 นิ้ว พรอมแหวนสปริงรองนอตชุดล
120
เบาตอขาชนิดแข็ง (Hand socket)เบาละ
3,600
เทายางเทียม (SACH foot)ขางละ
4,200
ผาสตอกกินเนท 3 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
240
ผาสตอกกินเนท 4 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
300
ผาสตอกกินเนท 5 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
360
ผาสตอกกินเนท 6 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
420
หวงโลหะแทนเข็มขัด (Bucket)ตัวละ
12
หนาที่ 124
รายการ
อัตรา(บาท)
(คาซอม)เปลี่ยนสนรองเทาคูละ
120
(คาซอม)เปลี่ยนสายรองเทาคูละ
60
(คาซอม)เปลี่ยนสายดึงขอเทา (T-strap)ขางละ
60
(คาซอม)เปลี่ยนเบาะนั่งรถนั่งคนพิการชุดละ
1,200
(คาซอม)เปลี่ยนพนักพิงหลังรถนั่งคนพิการชุดละ
600
(คาซอม)เปลี่ยนเบาะรองแขนติดรถนั่งคนพิการ (Arm rest wheelchair)ขางละ
600
(คาซอม)ติดปุมโลหะกับลอรถนั่งคนพิการ (Projection)ขางละ
480
(คาซอม)เปลี่ยนยางหุมเบาะไมเทาคูละ
120
(คาซอม)เปลี่ยนหนังที่มือจับไมเทาแบบโลหะปรับไดอันละ
ที่รองแขนติดไมยันเดิน (platfrom)ขางละ
60
600
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวใตเขาเบาขาทําดวยพลาสติก
4,200
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวใตเขาเบาขาทําดวยเฝอก
3,000
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวเหนือเขาเบาขาทําดวยพลาสติก
4,800
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวเหนือเขาเบาขาทําดวยเฝอก
4,200
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวระดับตะโพกเบาขาทําดวยพลาสติก
5,400
(คาซอม)ขาเทียมชั่วคราวเหนือตะโพกเบาขาทําดวยเฝอก
4,800
หนาที่ 125
แขนขาเทียมและเครื่องชวยคนพิการ
รายการ
อัตรา(บาท)
Forearm cuff /ขาง ขางละ
120
Chest strap /เสน เสนละ
300
Leg loop เสนละ
300
Leg strap เสนละ
180
Shoulder arm sling ชางละ
300
Assistive / Adaptive device ชิ้นละ
120
Children plastic hand splint (Large) ขางละ
960
Children plastic hand splint (Medium) ขางละ
720
Children plastic hand splint (Small) ขางละ
480
Adult plastic hand splint (Large) ขางละ
1,440
Adult plastic hand splint (Medium) ขางละ
1,080
Adult plastic hand splint (Small) ขางละ
Finger outrigger / นิ้ว นิ้วละ
Occupational therapy program for rehabilitation /วัน
720
90
120
นิ้วเทียม (นิ้วหัวแมมือ)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียม (นิ้วขี้ นิ้วกลาง นิ้วนาง)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียม (นิ้วกอย)Cosmetic fingerนิ้วละ
6,600
นิ้วเทียมมากกวา 2 นิ้วชิดกันCosmetic finger ขางละ
6,600
แขนเทียมต่ํากวาระดับศอกสวนปลายชนิดตะขอโลหะขางละ
24,000
แขนเทียมเหนือศอกสวนปลายชนิดหานิ้วขอศอกลอกไดดวยมือขางละ
36,000
แขนเทียมชิดไหลหรือแบบไหลสวนปลายชนิดหานิ้วขอศอกลอกไดดวยมือขางละ
72,000
ขาเทียมระดับขอเทา (Symes)ขางละ
4,200
ขาเทียมระดับใตเขา แกนนอกขางละ
7,800
ขาเทียมระดับใตเขา แกนในขางละ
36,000
ขาเทียมระดับขอเขาขางละ
11,400
ขาเทียมระดับเหนือเขาแกนนอกขางละ
10,200
ขาเทียมระดับเหนือเขา แกนในขางละ
12,000
หนาที่ 126
รายการ
อัตรา(บาท)
ขาเทียมระดับตะโพก แกนนอกขางละ
36,000
ขาเทียมระดับสะโพก แกนในขางละ
48,000
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดออนชุดละ
300
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดแข็งชุดละ
300
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิดปรับไดชุดละ
600
เฝอกพยุงคอ (Collar) ชนิด 2 หรือ 4 ขาชุดละ
2,400
เฝอกพยุงลําตัวชุดละ
1,800
เฝอกพยุงระดับเอว (Lumbosacral support)ชุดละ
1,200
โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกเด็กขางละ
960
โลหะ/พลาสติกดามขอไหล ขอมือ และขอศอกผูใหญขางละ
1,200
โลหะ/พลาสติกดามขอมือและขอศอกพรอมลวดสปริงชุดละ
1,200
โลหะ/พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวไมมีขอเขาขางละ
1,200
พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อกไดขางละ
960
โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดยาวมีขอเขาล็อคไดขางละ
1,920
พลาสติกดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อคไดขางละ
1,800
โลหะดามขาเด็กขนาดกลางชนิดยาวมีขอเขาล็อคไดขางละ
3,600
พลาสติกดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อคไดขางละ
2,400
โลหะดามขาขนาดใหญมีขอเขาล็อคไดขางละ
4,800
เบารับน้ําหนักที่กระดูกกนกบ (Ischium tuberosity)เบาละ
960
เบารับน้ําหนักที่เอ็นสะบา (PTB)ขางละ
960
พลาสติกดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก)ขางละ
960
โลหะดามขาเด็กเล็กชนิดสั้น (กันเทาตก)ขางละ
1,920
พลาสติกดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก)ขางละ
1,080
โลหะดามขาขนาดกลาง (กันเทาตก)ขางละ
2,160
พลาสติกดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก)ขางละ
1,680
โลหะดามขาชนิดสั้นขนาดใหญ (กันเทาตก)ขางละ
3,360
สลิงบิดขา (Twister) ขนาดเล็กขางละ
420
สลิงบิดขา (Twister) ขนาดผูใหญขางละ
600
หนาที่ 127
รายการ
อุปกรณประคองขอเขาแบบปรับมุมได
สายรัดกันเทาตกขางละ
อัตรา(บาท)
2,400
360
อุปกรณพยุงขอศอกมีแกนดานขาง (ไมรวมจากชนิดที่ทําจากผายืด)ขางละ
1,800
อุปกรณพยุงขอศอกไมมีแกนดานขาง (ไมรวมจากชนิดที่ทําจากผายืด)ขางละ
1,800
แผนโลหะบังคับเชิงกรานผูใหญขางละ
1,800
อุปกรณพยุงขอเขามีแกนดานขาง (ไมรวมจากชนิดที่ทําจากผายืด)ขางละ
1,680
อุปกรณพยุงขอเขาไมมีแกนดานขาง (ไมรวมจากชนิดที่ทําจากผายืด)ขางละ
960
อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดสําเร็จรูปคูละ
1,440
อุปกรณพยุงสนเทาและฝาเทาชนิดหลอพิเศษเฉพาะรายขางละ
2,400
ที่รองแขนติดไมยันเดิน (platfrom)ขางละ
360
เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา (Pick-up walker)อันละ
840
เครื่องชวยเดินชนิด 4 ขา มีลออันละ
7,200
ไมเทา 1 ปุมอันละ
228
ไมเทาชนิด 3 หรือ 4 ปุมอันละ
720
ไมค้ํายันคูละ
300
รองเทาคนพิการขนาดเล็กคูละ
720
รองเทาคนพิการขนาดกลางคูละ
960
รองเทาคนพิการขนาดใหญคูละ
1,200
รองเทาคนพิการขนาดใหญพิเศษคูละ
1,800
คาดัดแปลงรองเทาคนพิการขางละ
รองเทาดัดแปลงสําหรับผูปวยเบาหวาน ที่มีการชาที่เทาหรือเทาผิด
600
1,800
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด ใหญ (L)
360
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด กลาง (M)
260
แบนดอลูมิเนียม (Aluminum culf band) รวมหนังรองแบนด เล็ก (S)
220
แผนโลหะบังคับเชิงกรานชนาดกลาง (L) Pelvic bandอันละ
600
แผนโลหะบังคับเชิงกรานชนาดกลาง (M) Pelvic bandอันละ
360
สแตนเลสลอคขอเขา (Drop ring lock)ชุดละ
60
ประกับประกบขอเขา/ขอเทา (Bolt nut)ชุดละ
50
นอตยึดขอโลหะ (Screw)ชุดละ
60
หนาที่ 128
รายการ
อัตรา(บาท)
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดใหญ
300
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดกลาง
240
โลหะสแตนเลสประกับรองเทา (Stirrup stainless steel) ขนาดเล็ก
180
รีเวททองแดง (Copper rivet) ตัวยึด ตัวละ
12
รีเวทสแตนเลส (Stainless rivet)ตัวละ
18
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดใหญ (L)ชุดละ
180
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดกลาง (M)ชุดละ
120
หนังรองแผนอลูมิเนียมประกอบประกับขนาดเล็ก (S)ชุดละ
100
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap)ใหญ
360
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap)กลาง
240
เครื่องหนังควบคุมหัวเขาพรอมสายเข็มขัด (Knee pad, Knee cap)เล็ก
120
สายเข็มขัดรัดใชรวมกับที่คุมหัวเขา (Belt leather)เสนละ
24
เครื่องหนังเฝอกพยุงลําตัว/จีเวต/เทเลอร/แชรแบรค/บอสตันเบรสชุด
480
เครื่องหนังเฝอกพยุงคอ (SOMI brace 4 post)ชุดละ
240
หัวเข็มขัดชุบโครเมี่ยม (Chromium belt)ชุดละ
24
สายเข็มขัดคอรเซท (Corset)นิ้วละ
12
เวลโก ขนาด 1 นิ้ว (Velcro)นิ้วละ
18
เวลโก ขนาด 2 นิ้ว (Velcro)นิ้วละ
30
แขนชวงเหนือศอก (A.E. prosthesis)ขางละ
600
แขนชวงใตขอศอก (B.E. prosthesis)ขางละ
360
สายควบคุม (Single cable control)ชุดละ
240
ขาชวงบน เบาตอขา และขอหัวเขา (A.K. socket & knee joint)ขาละ
2,400
สายเข็มขัดรัดเอว (Silessian suspension band)เสนละ
220
เบาตอขาใตเขา (Soft socket)เบาละ
480
สายเข็มขัดรัดขาเทียมใตเขา (Supracondylar strap)เสนละ
120
นอตยึดสายเข็มขัด (Bolt and nut)ชุดละ
60
นอตยึดแกนขอเทา ขนาด 3 นิ้ว/ 5 นิ้ว พรอมแหวนสปริงรองนอตชุดละ
60
หนาที่ 129
รายการ
อัตรา(บาท)
เบาตอขาชนิดแข็ง (Hand socket)เบาละ
600
เทายางเทียม (SACH foot)ขางละ
600
ผาสตอกกินเนท 3 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
120
ผาสตอกกินเนท 4 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
180
ผาสตอกกินเนท 5 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
220
ผาสตอกกินเนท 6 นิ้ว (Cotton stockinet)เมตรละ
240
หวงโลหะแทนเข็มขัด (Bucket)ตัวละ
(M) AFO plastic or metal
6
1,440
(S) Pelvic band
360
Pelvic band
600
Figure of eight
120
Finger splint
120
Aluminium splint
120
Caregiver group therapy, 1 week
60
Casting, large
60
Casting, small
24
Funct. Dors. Splint
1,200
Cock Tendo Splint
960
Brace, soft knee
2,280
Single axis SACH.F.,SACH.F
3,000
BE. Funct. hand cosm. glove
18,000
BE. Cosm. glove hand
AE.shoulder cap.Funct.hand with Manual lock cosm.gl
7,200
72,000
Arm Sling
180
Forearm Sling
120
SOMI brace
2,400
Jewette/Chair back/Taylor brace
1,800
Boston brace
4,800
หนาที่ 130
รายการ
Y-strap
อัตรา(บาท)
360
Plastic AFO.
1,680
Dynamic splint
960
Dynamic splint, short
720
E/C Ratio
360
AO external fixation (pelvic fracture)(ER-Ward)
600
Head halter traction (equipment excluded)
40
Joint strapping
80
Cosmetic glove (8005)
7,270
(M)-Orthopedic shoe
960
(S)-Orthopedic shoe
720
(L)-Orthopedic shoe
1,200
Molding insole orthopedic shoe
600
Insert shoe
1,800
Arch support
240
BK prosthesis
2,280
คาซอมอวัยวะเทียม
เปลี่ยนสนรองเทาคูละ
60
เปลี่ยนสายรองเทาคูละ
24
เปลี่ยนสายดึงขอเทา (T-strap)ขางละ
60
เปลี่ยนเบาะนั่งรถนั่งคนพิการชุดละ
360
เปลี่ยนพนักพิงหลังรถนั่งคนพิการชุดละ
360
เปลี่ยนเบาะรองแขนติดรถนั่งคนพิการ (Arm rest wheelchair)ขางละ
240
ติดปุมโลหะกับลอรถนั่งคนพิการ (Projection)ขางละ
480
เปลี่ยนยางหุมเบาะไมเทาคูละ
120
เปลี่ยนหนังที่มือจับไมเทาแบบโลหะปรับไดอันละ
คาดัดแปลงโลหะตามตัวทั่วไปเพิ่ม
60
420
หนาที่ 131
หมวดที่ 13
คาบริการฝงเข็ม และการใหการบําบัดของผูประกอบโรคศิลปะอื่น
รายการ
Acupuncture ฝงเข็ม (ตอครั้งตอวัน)
การเบิกคาฝงเข็มเพื่อการรักษาจะตองมีใบรับรองจากแพทยเพื่อประกอบการเบิกจาย
ขาราชการเบิกได 100 บาท
อัตรา(บาท)
200
หนาที่ 132
หมวดที่ 14
คาบริการอื่นๆ
เปนรายการที่เบิกไมไดในสิทธิขาราชการ ประกันสุขภาพ ประกันสังคม
รายการ
คาฉีดยาศพ
อัตรา(บาท)
600
คาฉีดยาศพ(รวมคาหอ)
1,200
คาฉีดยาศพชาวตางประเทศ
1,200
คาหอศพเนา(ไมฉีดยาศพ)
600
คาไฟฟาจากการใชเครื่องคอมพิวเตอร/วัน
40
คาไฟฟาจากการใชที.วี ขนาดไมเกิน 20 นิ้ว/วัน
60
คาไฟฟาจากการใชวี.ดี.โอ/วัน
40
คาไฟฟาจากการใชตูเย็นขนาดไมเกิน 4.5 คิวบิคฟุต
60
คาไฟฟาจากการใชเครื่องใชไฟฟาอื่นๆ ขนาดไมเกิน 1000 วัตต
60
คาติดตอประสานงานกับบริษัทประกันตางประเทศ
600
คาไฟฟาจากการใชวิทยุ เทป/วัน
30
คาไฟฟาจากการชารตโทรศัพทมือถือ/วัน
30
คาบริการสงยอมสีพิเศษไปดําเนินการยังสถานพยาบาลอื่น
ใบรับรองแพทยทั่วไป
360
60
(ผูปวยตางชาติ) Interview and evaluation
300
(ผูปวยตางชาติ)ใบรับรองแพทยทั่วไป
300
ใบรับรองแพทยเพื่อตรวจสุขภาพนักศึกษาที่จะเขา มช.
60
คาบริการทางการแพทยจากการตรวจรางกาย(นศ.มช)
120
คาบริการทางการแพทยจากการตรวจตาบอดสี(นศ.มช)
60
คาตรวจวัดระดับการไดยิน(นศ.มช)
240
คาทดสอบความพรอม(นศ.มช)
120
คาถายรูปทางการแพทย(printภาพ,photo)
120
คาตรวจรางกายและออกหนังสือรับรองไปตางประเทศ
500
(ผูปวยใน)คาออกหนังสือรับรองประกอบการเบิกเงินตามกรมธรรม
300
(ผูปวยนอก)คาออกหนังสือรับรองประกอบการเบิกเงินตามกรมธรรม
200
คาตรวจสุขภาพและออกหนังสือรับรองเพื่อประกอบการทําประกันชีวิต
300
(ผูปวยตางชาติ)คาออกหนังสือรับรองประกอบการเบิกเงินตามกรมธรรม
600
หนาที่ 133
รายการ
คาบริการใหประวัติผูปวยประกันชีวิต
คาตรวจสุขภาพรางกายและทางจิตวิทยาสําหรับนักเรียนทุนและขาราชการ
อัตราคาดูแลเด็กกอนวัยเรียนตอเดือน(ผูปกครองรายได<10,000)
อัตรา(บาท)
300
2,000
500
อัตราคาดูแลเด็กกอนวัยเรียนตอเดือน(ผูปกครองรายได10,000-19,999)
1,000
อัตราคาดูแลเด็กกอนวัยเรียนตอเดือน(ผูปกครองรายได20,000-29,999)
1,200
อัตราคาดูแลเด็กกอนวัยเรียนตอเดือน(ผูปกครองรายได>30,000)
1,500
อัตราคาดูแลเด็กกอนวัยเรียนตอเดือน(บุคคลภายนอก)
2,500
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล CT scan ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
120
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล MRI ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
120
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล X-raysพิเศษ ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
120
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล X-raysทั่วไป ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
100
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล ultrasound ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
100
คาบริการพิมพภาพเอกซเรยดิจิตัล mammogram ลงบนแผนฟลมdry laserตอแผน
100
คาบริการในการพิจารณาเชิงจริยธรรมโครงการวิจัยภาคเอกชน
10,000
Tuboplasty (เบิกไมได)
5,000
EVH-วัสดุสิ้นเปลืองในการผาตัดดวยกลอง(เบิกไมไดเมื่อใชในการรักษามีบุตรยาก)
9,000
Ovum pick up and intracytoplasmic sperm injection(ICSI) (เบิกไมได)
16,800
Frozen-Thaw embryo transfer (เบิกไมได)
6,000
Embryo freezing (เบิกไมได)
3,600
Ovum pick up ,IVF (เบิกไมได)
12,000
Embryo Transfer
3,600
คาบริการและอุปกรณในการเก็บรักษาตัวออนจากการแชแข็ง (เบิกไมได)
3,600
คาบริการและอุปกรณการแชแฃ็งอสุจ(ิ Sperm freezing)(เบิกไมได)
1,200
คาบริการและอุปกรณการฉีดอสุจิเขาในโพรงมดลูก(IUI/TDI) (เบิกไมได)
1,440
คาบริการและอุปกรณการเก็บรักษาอสุจิแชแข็งตอป (เบิกไมได)
ICSI (Intracytoplasmic sperm injection) (เบิกไมได)
840
4,800
Suandok stape prosthesis (OR)
600
Myringotomy PE tube
120
คาเชา external fixator
10%ของคาอุปกรณ
หนาที่ 134
รายการ
รถพยาบาล(อ.เมือง ชม)+พยาบาล(อุปกรณ+ถัง O2)
อัตรา(บาท)
600
รถพยาบาล(อ.เมือง ชม)+แพทย-พยาบาล(อุปกรณ+ถัง O2)
1,000
คารถพยาบาล Refer(แมอาย ชม.)
4,550
คารถพยาบาล Refer(ฝาง ชม.)
4,050
คารถพยาบาล Refer(ไชยปราการ ชม.)
3,000
คารถพยาบาล Refer(เวียงแหง ชม.)
4,750
คารถพยาบาล Refer(เชียงดาว ชม.)
2,300
คารถพยาบาล Refer(พราว ชม.)
2,300
คารถพยาบาล Refer(แมแตง ชม.)
1,100
คารถพยาบาล Refer(สะเมิง ชม.)
1,950
คารถพยาบาล Refer(แมริม ชม.)
625
คารถพยาบาล Refer(สันทราย ชม.)
625
คารถพยาบาล Refer(ดอยสะเก็ด ชม.)
625
คารถพยาบาล Refer(สันกําแพง ชม.)
625
คารถพยาบาล Refer(แมแจม ชม.)
3,300
คารถพยาบาล Refer(แมวาง ชม.)
1,250
คารถพยาบาล Refer(สันปาตอง ชม.)
800
คารถพยาบาล Refer(สารภี ชม.)
625
คารถพยาบาล Refer(จอมทอง ชม.)
1,550
คารถพยาบาล Refer(ดอยหลอ ชม.)
1,125
คารถพยาบาล Refer(ฮอด ชม.)
2,350
คารถพยาบาล Refer(ดอยเตา ชม.)
2,800
คารถพยาบาล Refer(อมกอย ชม.)
4,750
คารถพยาบาล Refer(เมือง เชียงราย)
4,800
คารถพยาบาล Refer(เวียงปาเปา ชร.)
2,525
คารถพยาบาล Refer(พาน ชร.)
4,800
คารถพยาบาล Refer(แมสรวย ชร.)
3,650
คารถพยาบาล Refer(แมลาว ชร.)
3,900
หนาที่ 135
รายการ
อัตรา(บาท)
คารถพยาบาล Refer(เมือง แพร)
5,275
คารถพยาบาล Refer(ลอง แพร)
3,900
คารถพยาบาล Refer(สูงเมน แพร)
4,075
คารถพยาบาล Refer(เดนชัย แพร)
3,900
คารถพยาบาล Refer(เมือง พะเยา)
4,000
คารถพยาบาล Refer(ดอกคําใต พะเยา)
4,425
คารถพยาบาล Refer(แมใจ พะเยา)
4,625
คารถพยาบาล Refer(เกาะคา ลําปาง)
2,925
คารถพยาบาล Refer(แจหม ลําปาง)
3,850
คารถพยาบาล Refer(เถิน ลําปาง)
4,950
คารถพยาบาล Refer(หางฉัตร ลําปาง)
2,950
คารถพยาบาล Refer(แมทา ลําปาง)
3,225
คารถพยาบาล Refer(งาว ลําปาง)
4,625
คารถพยาบาล Refer(วังเหนือ ลําปาง)
5,225
คารถพยาบาล Refer(สบปราบ ลําปาง)
3,900
คารถพยาบาล Refer(เสริมงาม ลําปาง)
3,525
คารถพยาบาล Refer(แมเมาะ ลําปาง)
3,550
คารถพยาบาล Refer(เมืองปาน ลําปาง)
4,275
คารถพยาบาล Refer(บานธิ ลําพูน)
1,375
คารถพยาบาล Refer(ปาซาง ลําพูน)
1,000
คารถพยาบาล Refer(แมทา ลําพูน)
1,400
คารถพยาบาล Refer(บานโฮง ลําพูน)
1,400
คารถพยาบาล Refer(ทุงหัวชาง ลําพูน)
3,250
คารถพยาบาล Refer(ลี้ ลําพูน)
4,000
คารถพยาบาล Refer(ปาย แมฮองสอน)
3,750
คารถพยาบาล Refer(แมสะเรียง แมฮองสอน)
5,575
คารถพยาบาล Refer(เมือง ลําปาง)
2,550
คารถพยาบาล Refer(เมือง ลําพูน)
775
คารถพยาบาล Refer(รพ.นครพิงค ชม.)
525
คารถพยาบาล Refer(หางดง ชม.)
625
หนาที่ 1
คาทําหัตถการและวิสัญญี
New operation
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
00.49
Suprasaturated oxygen therapy
12,000
00.50
Cardiac resynchronization therapy(CRT-P)
36,000
00.51
Implantation of cardiac resynchronization defibrillator
36,000
00.52
Implantation replacement of transvenous lead into left coronary venous
36,000
00.53
Implantation or replacement of CRT pacemaker pulse generator only
36,000
00.54
Implantation or replacement of CRT-D pulse generator only
36,000
00.56
Insertion replacement of pressure sensor for hemodynamic monitoring
3,600
00.57
Implantation or replacement of subcutaneous device for hemodynamic monitoring
3,600
00.58
Insertion of intra-aneurysm sac pressure monitoring device(intraoperative)
3,600
00.59
Intrravascular pressure measurement of coronary arteries
3,600
00.61
Percutaneous angioplasty or atherectomy of precerebral (extracranial)
36,000
00.61
Percutaneous angioplasty or atherectomy of precerebral(extracranial)
36,000
00.62
Percutaneous angioplasty or atherectomy of intracranial vessel(s)
36,000
00.63
Percutaneous insertion of carotid artery stent(s)
36,000
00.64
Percutaneous insertion of other precerebral(extracranial)artery stent
36,000
00.65
Percutaneous insertion of intracranial vascular stent(s)
36,000
00.66 36.02.A4
PTCA and stent implantation 1 เสน**(ไมรวมstent)
60,000
00.66 36.02.A5
PTCA and stent implantation 2 เสน**(ไมรวมstent)
79,800
00.66 36.02.A7
PTCA and stent implantation 3 เสน**(ไมรวมstent)
99,600
00.67
Intravascular pressure measurement of intrathoracic arteries
3,600
00.68
Intravascular pressure measurement of peripheral arteries
3,600
00.68
Intravascular pressure measurement intraabdominal vessel
3,600
00.66 36.02.A3
Percutaneous transluminal coronary angioplasty(ไมรวมอุปกรณ)
00.70
Revision of hip replacement,both acetabular and femoral components
9,720
00.71
Revision of hip replacement,acetabular component
8,400
00.72
Revision of hip replacement,femoral component
8,400
00.73
Revision of hip replacement,acetabular liner and/or femoral head only
8,400
00.74
Hip bearing surface,metal on polyethylene
9,600
00.75
Hip bearing surface,metal on metal
9,600
00.76
Hip bearing surface,ceramic on ceramic
9,600
00.77
Hip bearing surface ,ceramic on polyethylene
9,600
00.80
revision of knee replacement,total(all component)
9,600
00.81
Revision of kneee replacement,tibial component
8,400
00.82
Revision of knee replacement,femoral component
8,400
36,000
หนาที่ 2
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
00.83
Revision of knee replacement ,patellar component
8,400
00.84
Revision of total knee replacement,tibial insert(liner)
8,400
00.85
Resurfacing hip,total acetabulum and femoral head
9,600
00.86
Resurfacing hip,partial,femoral head
8,400
00.87
Resurfacing hip,partial,acetabulum
8,400
Operations on the Nervous System
01.01
Cisternal puncture
2,000
01.01.A1
Cisternal tap
2,000
01.02
Ventriculopuncture through previously implanted catheter
1,000
01.02.A1
Puncture of ventricular shunt tubing
01.09
Cranial puncture,Other
2,000
01.09.A1.1
Cranial puncture,Aspiration of:subarachnoid space
2,000
01.09.A1.2
Cranial puncture,Aspiration of:subdural space
2,000
01.09.A2
Cranial aspiration NOS
2,000
01.09.A3
Puncture of anterior fontanel
1,000
01.09.A4
Subdural tap (through fontanel)
1,000
01.11
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cerebral meninges
4,000
01.11.A1
Burr hole approach,Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cerebral meniges
5,000
01.12
Open biopsy of cerebral meninges
6,500
01.13
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of brain
6,500
01.13.A1
Burr hole approach,Closed [percutaneous] [needle] biopsy of brain
6,500
01.13.A2
Stereotactic method,Closed [percutaneous] [needle] biopsy of brain
6,500
01.14
Open biopsy of brain
7,500
01.15
Biopsy of skull
3,000
01.18
Brain and cerebral meninges,Other diagnostic procedures
5,000
01.19
Skull,Other diagnostic procedures
5,000
01.21
Incision and drainage of cranial sinus
10,000
01.22
Removal of intracranial neurostimulator
10,000
01.23
Reopening of craniotomy site
12,000
01.24
Craniotomy,Other
12,000
01.24.A1.1
Cranial:decompression
14,000
01.24.A1.2
Cranial:exploration
12,000
01.24.A1.3
Cranial:trephination
7,500
01.24.A2
Craniotomy NOS
12,000
01.24.A3.1
Craniotomy with removal of:epidural abscess
16,000
01.24.A3.2
Craniotomy with removal of:extradural hematoma
14,500
600
หนาที่ 3
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
01.24.A3.3
Craniotomy with removal of:foreign body of skull
13,000
01.24.A3.4
Craniotomy with removal of:Tumor
22,500
01.24.A3.5
Burr hole to drainage abscess
6,000
01.24.A4
Stereotactic system
7,500
01.24.A5
Neuroendoscope
10,000
01.25
Craniectomy,Other
11,000
01.25.A1
Debridement of skull NOS
11,000
01.25.A2
Sequestrectomy of skull
11,000
01.31
Incision of cerebral meninges
01.31.A1.1
Drainage of:intracranial hygroma
13,500
01.31.A1.2
Drainage of:subarachnoid abscess (cerebral)
13,500
01.31.A1.3
Drainage of:subdural empyema
18,000
01.32
Lobotomy and tractotomy
12,500
01.32.A1.1
Division of:brain tissue
12,500
01.32.A1.2
Division of:cerebral tracts
12,500
01.32.A2
Percutaneous (radiofrequency) cingulotomy
12,500
01.39
Incision of Brain,Other
01.39.A1
Amygdalohippocampotomy
22,500
01.39.A2
Drainage of intracerebral hematoma
22,500
01.39.A3
Incision of brain NOS
22,500
01.41
Operation on thalamus
22,500
01.41.A1
Chemothalamectomy
22,500
01.41.A2
Thalamotomy
22,500
01.42
Operation on globus pallidus
22,500
01.42.A1
Pallidoansectomy
22,500
01.42.A2
Pallidotomy
22,500
01.51
Excision of lesion or tissue of cerebral meninges
15,000
01.51.A1
Decortication of (cerebral) meninges
15,000
01.51.A2
Resection of (cerebral) meninges
15,000
01.51.A3
Stripping of subdural membrane of (cerebral) meninges
15,000
01.52
Hemispherectomy
26,500
01.53
Lobectomy of brain
27,000
01.59
Excision or destruction of lesion or tissue of brain
22,500
01.59.A1
Curettage of brain
15,500
01.59.A2
Debridement of brain
15,500
01.59.A3
Marsupialization of brain cyst
14,500
6,000
7,500
หนาที่ 4
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
01.59.A4
Transtemporal (mastoid) excision of brain tumor
01.6
Excision of lesion of skull
7,500
01.6.A1
Removal of granulation tissue of cranium
7,500
02.01
Opening of cranial suture
02.01.A1
Linear craniectomy
9,000
02.01.A2
Strip craniectomy
9,000
02.02
Elevation of skull fracture fragments
9,000
02.02.A1
Debridement of compound fracture of skull
9,000
02.02.A2
Decompression of skull fracture
9,000
02.02.A3
Reduction of skull fracture
9,000
02.03
Formation of cranial bone flap
11,000
02.03.A1
Repair of skull with flap
11,000
02.04
Bone graft to skull
11,000
02.04.A1
Pericranial graft (autogenous) (heterogenous)
02.05
Insertion of skull plate
13,000
02.05.A1
Replacement of skull plate
13,000
02.06
Cranial osteoplasty,Other
13,000
02.06.A1
Repair of skull NOS
11,000
02.06.A2
Revision of bone flap of skull
12,000
02.07
Removal of skull plate
6,000
02.11
Simple suture of dura mater of brain
7,500
02.12
Repair of cerebral meninges,Other
7,500
02.12.A1
Closure of fistula of cerebrospinal fluid
02.12.A2
Dural graft
02.12.A3
Repair of encephalocele including synchronous cranioplasty**
02.12.A4
Repair of meninges NOS
7,500
02.12.A5
Subdural patch
5,000
02.13.A1.1
Ligation of: longitudinal sinus
9,500
02.13.A1.2
Ligation of: middle meningeal artery
9,500
02.14.A1
Cauterization of choroid plexus
9,500
02.2
Ventriculostomy
6,500
02.2.A1
Revise Ventriculostomy
5,500
02.2.A1.1
Anastomosis of ventricle to:cervical subarachnoid space
9,000
02.2.A1.2
Anastomosis of ventricle to:cisterna magna
9,000
02.2.A2
Insertion of Holter valve
9,000
02.2.A3
Ventriculocisternal intubation
5,000
29,500
10,000
5,000
12,000
8,500
16,000
หนาที่ 5
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
02.31.A1.1
Ventricular shunt to structure in head and neck
9,000
02.31.A2.1
Ventricle to nasopharynx shunt
9,000
02.31.A3.1
Ventriculomastoid anastomosis
9,000
02.32.A1.1
Ventricular shunt to circulatory system
9,000
02.32.A2.1
Ventriculoatrial anastomosis
9,000
02.32.A3.1
Ventriculocaval shunt
9,000
02.33.A1.1
Ventricular shunt to thoracic cavity
9,000
02.34.A1.1
Ventricular shunt to abdominal cavity and organs
9,000
02.34.A2.1
Ventriculocholecystostomy
9,000
02.34.A3.1
Ventriculoperitoneostomy
9,000
02.35.A1.1
Ventricular shunt to urinary system
9,000
02.35.A2.1
Ventricle to ureter shunt
9,000
02.39.A1.1
Operations to establish drainage of ventricle,Other
9,000
02.39.A2.1
Ventricle to bone marrow shunt
9,000
02.39.A3.1
Ventricular shunt to extracranial site NEC
9,000
02.41
Irrigation of ventricular shunt
5,500
02.42
Replacement of ventricular shunt
5,500
02.42.A1
Reinsertion of Holter valve
5,500
02.42.A2
Replacement of ventricular catheter
5,500
02.42.A3
Revision of ventriculoperitoneal shunt at ventricular site
5,500
02.43
Removal of ventricular shunt
5,500
02.91
Lysis of cortical adhesions
11,000
02.92
Repair of brain
11,000
02.93
Implantation of intracranial neurostimulator
11,000
02.93.A1
Implantation,brain pacemaker [neuropacemaker]
11,000
02.93.A2
Implantation,intracranial:depth electrodes
11,000
02.93.A3
Implantation, electroencephalographic receiver
11,000
02.93.A4
Implantation,epidural pegs
11,000
02.93.A5
Implantation of intracranial : foramen ovale electrodes
11,000
02.93.A6
Implantation,intracranial electrostimulator
11,000
02.93.A7
Implantation, subdural grids
11,000
02.93.A8
Implantation, subdural strips
11,000
02.94
Insertion or replacement of skull tongs or halo traction device
3,600
02.94.A1
Skeletal traction
3,600
02.94.A2
Skeletal traction with balance suspension or brace
3,600
02.95
Removal of skull tongs or halo traction device
3,600
หนาที่ 6
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
02.96
Insertion of sphenoidal electrodes
3,600
02.99
Skull,brain and cerebral meninges,Other Operation
3,600
03.01
Removal of foreign body from spinal canal
11,500
03.02
Reopening of laminectomy site
11,000
03.09
Exploration and decompression of spinal canal ,Other
11,500
03.09.A1.1
Decompression:Laminectomy
11,500
03.09.A1.2
Decompression:Laminotomy
11,500
03.09.A1.3
Decompression:Laminectomy:posterior instrumentation
14,000
03.09.A2
Exploration of spinal nerve root
11,500
03.09.A3
Foraminotomy
11,500
03.09.A4
Laminoplasty
11,500
03.1
Division of intraspinal nerve root
13,000
03.1.A1
Rhizotomy
13,000
03.21
Percutaneous chordotomy
13,000
03.21.A1
Stereotactic chordotomy
13,000
03.29
Chordotomy,Other
13,000
03.29.A1
Chordotomy NOS
13,000
03.29.A2
Tractotomy (one-stage) (two-stage) of spinal cord,Chordotomy
13,000
03.29.A3
Transection of spinal cord tracts,Chordotomy
13,000
03.31
Spinal tap
03.31.A1
Lumbar puncture for removal of dye
03.31.A2
Lumbar puncture
03.32
Biopsy of spinal cord or spinal meninges
03.4
Excision or destruction of lesion of spinal cord or spinal meninges
12,500
03.4.A1
Curettage of spinal cord or spinal meninges
12,500
03.4.A2
Debridement of spinal cord or spinal meninges
12,500
03.4.A3
Marsupialization of cyst of spinal cord or spinal meninges
12,500
03.4.A4
Resection of spinal cord or spinal meninges
12,500
03.51
Repair of spinal meningocele
11,000
03.51.A1
Repair of meningocele NOS
11,000
03.52
Repair of spinal myelomeningocele
15,000
03.53
Repair of vertebral fracture
13,000
03.53.A1
Elevation of spinal bone fragments
13,000
03.53.A2
Reduction of fracture of vertebrae
13,000
03.53.A3
Removal of bony spicules from spinal canal
13,000
03.59
Repair and plastic operations on spinal cord struct
13,000
600
1,200
600
9,500
หนาที่ 7
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
03.59.A1
Repair of:diastematomyelia
13,000
03.59.A2
Repair of:spina bifida NOS
13,000
03.59.A3
Repair of:spinal cord NOS
13,000
03.59.A4
Repair of:spinal meninges NOS
13,000
03.59.A5
Repair of:vertebral arch defect
13,000
03.6
Lysis of adhesions of spinal cord and nerve roots
11,500
03.71.A1.1
Spinal subarachnoid-peritoneal shunt
9,000
03.72.A1.1
Spinal subarachnoid-ureteral shunt
9,000
03.79.A1.1
Shunt of spinal theca,Other
9,000
03.79.A2.1
Lumbar-subarachnoid shunt
9,000
03.79.A3.1
Pleurothecal anastomosis
9,000
03.79.A4.1
Salpingothecal anastomosis
9,000
03.8
Injection of destructive agent into spinal canal
2,400
03.90
Insertion of catheter spinal canal infusion of therapeutic agent
2,400
03.90.A1
Insertion of catheter into epidural, subarachnoid, or subdural space
2,400
03.92
Injection of other agent into spinal canal
1,200
03.92.A1
Intrathecal injection of steroid
1,200
03.92.A2
Subarachnoid perfusion of refrigerated saline
1,200
03.93
Insertion or replacement of spinal neurostimulator
6,500
03.94
Removal of spinal neurostimulator
6,500
03.95
Spinal blood patch
1,200
03.96
Percutaneous denervation of facet
6,500
03.97
Revision of spinal thecal shunt
6,500
03.98
Removal of spinal thecal shunt
6,500
04.01
Excision of acoustic neuroma
25,000
04.01.A1
Excision of acoustic neuroma That by craniotomy
25,000
04.01.A2
EAR Acoustic nerve tumor removal
25,000
04.02
Division of trigeminal nerve
15,000
04.02.A1
Retrogasserian neurotomy
15,000
04.03
Division or crushing of other cranial and peripheral nerves
15,000
04.04
Incision of cranial and peripheral nerves,Other
15,000
04.05
Gasserian ganglionectomy
15,000
04.06
Cranial or peripheral ganglionectomy,Other
15,000
04.07
Excision or avulsion of cranial and peripheral nerves,Other
11,000
04.07.A1
Curettage of peripheral nerve
5,000
04.07.A2
Debridement of peripheral nerve
5,000
หนาที่ 8
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
04.07.A3
Resection of peripheral nerve
5,000
04.07.A4
Excision of peripheral neuroma [Morton's]
5,000
04.11
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion
3,500
04.12
Open biopsy of cranial or peripheral nerve or ganglion
8,000
04.19
Cranial and peripheral nerves and ganglia,Other diagnostic procedure
8,000
04.2
Destruction of cranial and peripheral nerves
8,000
04.2.A1
Destruction of cranial or peripheral nerves by:cryoanalgesia
8,000
04.2.A2
Destruction of cranial or peripheral nerves by:injection of neurolytic agent
1,500
04.3
Suture of cranial and peripheral nerves
8,000
04.41
Decompression of trigeminal nerve root
15,000
04.42
Cranial nerve decompression,Other
15,000
04.42.A1
EAR Facial nerve decompression
15,000
04.43
Release of carpal tunnel
2,400
04.43.A1
Endoscopic Carpal tunnel release
5,000
04.44
Release of tarsal tunnel
2,400
04.49
Peripheral nerve or ganglion decompression or lysis
2,400
04.49.A1
Peripheral nerve neurolysis NOS
2,400
04.5
Cranial or peripheral nerve graft
7,000
04.6
Transposition of cranial and peripheral nerves
7,000
04.6.A1
Nerve transplantation
8,500
04.71
Hypoglossal-facial anastomosis
12,000
04.71.A1
Facial hypoglossal nerve cross over
12,000
04.72
Accessory-facial anastomosis
12,000
04.73
Accessory-hypoglossal anastomosis
12,000
04.74
Anastomosis of Cranial or peripheral nerve,Other
9,000
04.75
Revision of previous repair of cranial and peripheral nerve
9,000
04.76
Repair of old traumatic injury of cranial and peripheral nerve
9,000
04.79
Neuroplasty,Other
9,000
04.91
Neurectasis
1,200
04.92
Implantation or replacement of peripheral neurostimulator
6,500
04.93
Removal of peripheral neurostimulator
6,500
04.99.A1
Facial nerve decompression + grafting
15,600
05.0
Division of sympathetic nerve or ganglion
7,500
05.11
Biopsy of sympathetic nerve or ganglion
7,500
05.19
Sympathetic nerves or ganglia,Other diagnostic proc
7,500
05.21
Sphenopalatine ganglionectomy
7,500
หนาที่ 9
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
05.22
Cervical sympathectomy
7,500
05.23
Lumbar sympathectomy
9,000
05.24
Presacral sympathectomy
9,000
05.25
Periarterial sympathectomy
9,000
05.29
Sympathectomy and ganglionectomy,Other
9,000
05.29.A1
Excision or avulsion of sympathetic nerve NOS
9,000
05.29.A2
Sympathetic ganglionectomy NOS
9,000
05.81
Repair of sympathetic nerve or ganglion
9,000
05.89
Sympathetic nerves or ganglia,Other operations on
9,000
Operations on the Endocrine System
06.02.A1.1
Reopening of wound of thyroid field
9,000
06.02.A2.1
Reopening of thyroid field for:control of (postoperative) hemorrhage**
9,000
06.02.A3.1
Reopening of wound of thyroid field for:examination
9,000
06.02.A4.1
Reopening of wound of thyroid field for:exploration
9,000
06.02.A5.1
Reopening of wound of thyroid field for:removal of hematoma
9,000
06.09.A1.1
Incision of thyroid field,Other
9,000
06.09.A2.1
Drainage of hematoma by incision (Thyroid) ( < 3 ซม. )
9,000
06.09.A3.1
Drainage of thyroglossal tract by incision ( >3 ซม.)
9,000
06.09.A4.1
Exploration:neck by incision
10,000
06.09.A5.1
Exploration:thyroid (field) by incision
10,000
06.09.A6.1
Removal of foreign body by incision (กอน < 3 cm )
9,000
06.09.A6.2
Removal of foreign body by incision (thyroid) ( >3 cm)
9,000
06.09.A7.1
Thyroidotomy NOS by incision
9,000
06.11.A1.1
Closed needle biopsy of thyroid gland(ไมสงอาน patho)
240
06.11.A2.1
Aspiration biopsy of thyroid
240
06.12.A1.1
Open biopsy of thyroid gland
06.13.A1.1
Biopsy of parathyroid gland
11,000
06.2.A1.1
Unilateral thyroid lobectomy
10,500
06.2.A2.1
Complete removal of one lobe of thyroid (with removal of isthmus)
10,500
06.2.A3.1
Hemithyroidectomy
10,500
06.31.A1.1
Excision of lesion of thyroid
9,000
06.39.A1.1
Partial thyroidectomy,Other
13,500
06.39.A2.1
Isthmectomy
10,500
06.39.A3.1
Thyroidectomy, partial
10,500
06.39A3.2
Laparoscopic thyroidectomy
13,000
06.4.A1.1
Thyroidectomy, total
17,000
6,500
หนาที่ 10
รายการ
อัตรา(บาท)
06.50
Substernal thyroidectomy, not otherwise specified
17,000
06.51
Partial substernal thyroidectomy
14,500
06.52
Complete substernal thyroidectomy
14,500
06.6.A1.1
Excision of lingual thyroid
12,000
06.6.A2.1
Excision of thyroid by:submental route
12,000
06.6.A3.1
Excision of thyroid by:transoral route
12,000
06.7
Thyroidectomy,duct cyst excision
9,000
06.7.A1.1
Excision of thyroglossal duct or tract(SISTRUNK)
9,000
06.81.A1.1
Parathyroidectomy,Complete
14,500
06.89.A1.1
Parathyroidectomy,Other
14,500
06.89.A2.1
Parathyroidectomy NOS
14,500
06.89.A3.1
Partial parathyroidectomy
11,000
06.91.A1.1
Division of thyroid isthmus
6,500
06.91.A2.1
Transection of thyroid isthmus
6,500
06.92.A1.1
Ligation of thyroid vessels
6,500
06.93.A1.1
Suture of thyroid gland
5,500
06.94.A1.1
Thyroid tissue reimplantation
7,500
06.94.A2.1
Autotransplantation of thyroid tissue
7,500
06.95.A1.1
Parathyroid tissue reimplantation
7,500
06.95.A2.1
Autotransplantation of parathyroid tissue
7,500
07.00
Exploration of adrenal field, not otherwise specified
14,500
07.01
Unilateral exploration of adrenal field
14,500
07.02
Bilateral exploration of adrenal field
14,500
07.11
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of Adrenal gland
07.12
Open biopsy of Adrenal gland
14,500
07.13
Biopsy of Pituitary gland,transfrontal approach
14,500
07.14
Biopsy of Pituitary gland, transsphenoidal approach
14,500
07.15
Biopsy of Pituitary gland ,unspecified approach
14,500
07.16
Biopsy of thymus
14,000
07.17
Biopsy of pineal gland
14,500
07.19
Other diagnostic procedure on Adrenal , pituitary , pineal gland,and thymus
14,500
07.21
Excision of lesion of Adrenal gland
14,500
07.22
Unilateral adrenalectomy
14,500
07.22.A1
Adrenalectomy NOS
14,500
07.22A2
Laparoscopic adrenalectomy
15,000
07.29
Partial Adrenalectomy,Other
14,500
ICD code
2,400
หนาที่ 11
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
07.29.A1
Partial Adrenalectomy NOS
14,500
07.3
Bilateral Adrenalectomy
22,500
07.3.A1
Excision of remaining adrenal gland
14,500
07.41
Incision Adrenal gland
14,500
07.41.A1
Adrenalotomy (with drainage)
14,500
07.42
Division of nerves to adrenal glands
14,500
07.43
Ligation of Adrenal vessels
14,500
07.44
Repair of Adrenal gland
14,500
07.45
Reimplantation of Adrenal tissue
14,500
07.45.A1
Autotransplantation of Adrenal tissue
14,500
07.49
Adrenal glands, nerves, and vessels,Other operation
14,500
07.51
Exploration of pineal field
14,500
07.52
Incision of pineal gland
14,500
07.53
Partial excision of pineal gland
14,500
07.54
Total excision of pineal gland
14,500
07.54.A1
Pinealectomy (complete) (total)
14,500
07.61
Partial excision of Pituitary gland, transfrontal approach
14,500
07.61.A1
Cryohypophysectomy, partial transfrontal approach
14,500
07.61.A2
Division of hypophyseal stalk transfrontal approach
14,500
07.61.A3
Excision of lesion, [hypophysis] transfrontal approach
14,500
07.61.A4
Hypophysectomy,subtotal transfrontal approach
14,500
07.61.A4
Hypophysectomy,subtotal transfrontal approach
14,500
07.61.A5
Infundibulectomy, hypophyseal transfrontal approach
14,500
07.62
Partial excision of pituitary gland,transphenoidal approach
14,500
07.63
Partial excision of pituitary gland , unspecified approach
14,500
07.64
Total excision of pituitary gland , transfrontal approach
14,500
07.64.A1
Ablation of pituitary by implantation (strontium-yttrium)
14,500
07.64.A2
Cryohypophysectomy, complete transfrontal approach
14,500
07.64.A2
Cryohypophysectomy, complete transfrontal approach
14,500
07.65
Total excision of pituitary gland , transsphenoidal approach
14,500
07.68
Total excision of pituitary gland , other specified
14,500
07.69
Total excision of pituitary gland , unspecified app roach
14,500
07.69.A1
Hypophysectomy NOS
14,500
07.69.A2
Pituitectomy NOS
14,500
07.71
Exploration of pituitary fossa
14,500
07.72
Incision of pituitary gland
14,500
หนาที่ 12
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
07.72.A1
Aspiration of:craniobuccal pouch
5,000
07.72.A2
Aspiration of:craniopharyngioma
5,000
07.72.A3
Aspiration of:hypophysis
5,000
07.72.A4
Aspiration of:pituitary gland
5,000
07.72.A5
Aspiration of:Rathke's pouch
5,000
07.79
Operations on hypophysis,Other
14,500
07.79.A1
Insertion of pack into sella turcica
14,500
07.80
Thymectomy, not otherwise specified
21,840
07.80A1
Thymectomy
21,840
07.81
Partial excision of thymus
16,500
07.82
Total excision of thymus
16,500
07.91
Exploration of thymus field
16,500
07.92
Incision of thymus
16,500
07.93
Repair of thymus
16,500
07.94
Transplantation of thymus
16,500
07.99
Thymus,Other operations on
16,500
07.99.A1
Thymopexy
16,500
Operations on the Eye
08.01.A1.1
Incision of lid margin
1,500
08.02.A1.1
Severing of blepharorrhaphy
4,000
08.09.A1.1
Incision of eyelid,Other
1,500
08.09.A2
Incision & Curette(Eye)
480
08.11.A1.1
Biopsy of eyelid
2,000
08.19.A1.1
Eyelid,Other diagnostic procedures
2,000
08.20.A1.1
Removal of lesion of eyelid, not otherwise specified
2,000
08.20.A2.1
Removal of meibomian gland NOS
2,000
08.21.A2.1
Excision of chalazion(OR)
2,000
08.21.A2.2
Excision of chalazion(OPD-bedside)
08.22.A1.1
Excision of other minor lesion of eyelid
2,500
08.22.A2.1
Excision of:verucca
2,500
08.22.A3
Nevus excision
2,500
08.22.A3.1
Excision of:wart
2,500
08.23.A1.1
Excision of major lesion of eyelid, partial-thickness
4,500
08.23.A2.1
Excision involving one-fourth or more of lid margin
4,500
08.24.A1.1
Excision of major lesion of eyelid, full-thickness
4,500
08.24.A2.1
Excision involving one-fourth or more of lid margin
4,500
500
หนาที่ 13
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
08.24.A3.1
Wedge resection of eyelid
4,500
08.25.A1.1
Destruction of lesion of eyelid
4,500
08.31.A1.1
Repair of blepharoptosis by frontalis muscle technique with suture**
7,000
08.32.A1.1
Repair of blepharoptosis by frontalis muscle technique with fascial sling**
7,000
08.33.A1.1
Repair of blepharoptosis by resection or advancement**
7,000
08.34.A1.1
Repair of blepharoptosis by other levator muscle tecnique**
8,000
08.35.A1.1
Repair of blepharoptosis by tarsal technique
8,000
08.36.A1.1
Repair of blepharoptosis by other techniques
8,000
08.36.A2.1
Correction of eyelid ptosis NOS
8,500
08.36.A3.1
Orbicularis oculi muscle sling for correction of blepharoptosis
8,500
08.37.A1.1
Reduction of overcorrection of ptosis
6,500
08.38.A1.1
Correction of lid retraction
6,000
08.41.A1.1
Repair of Entropion or ectropion by thermocauterization
5,500
08.42.A1.1
Repair of Entropion or ectropion by suture technique
5,000
08.43.A1.1
Repair of Entropion or ectropion with wedge resection
6,500
08.44.A1.1
Repair of Entropion or ectropion with lid reconstruction
7,000
08.49.A1.1
Repair of Entropion or ectropion,Other
6,500
08.51.A1.1
Canthotomy
2,000
08.51.A2.1
Enlargement of Palpebral fissure
2,000
08.52.A1.1
Blepharorrhaphy
5,500
08.52.A2.1
Canthorrhaphy
6,000
08.52.A3.1
Tarsorrhaphy
4,000
08.59.A1.1
Adjustment of lid position,Other
5,500
08.59.A2.1
Canthoplasty NOS
5,500
08.59.A3.1
Repair of epicanthal fold
5,500
08.61.A1.1
Reconstruction of eyelid with skin flap or graft
8,500
08.62.A1.1
Reconstruction of eyelid with mucous membrane flap
8,500
08.63.A1.1
Reconstruction of eyelid with hair follicle graft
8,500
08.64.A1.1
Reconstruction of eyelid with tarsoconjunctival flap
8,500
08.64.A2.1
Transfer of tarsoconjunctival flap from opposing lid
8,500
08.69.A1.1
Reconstruction of eyelid with flaps or grafts ,Other
8,500
08.70.A1.1
Reconstruction of eyelid, not otherwise specified
8,500
08.71.A1.1
Reconstruction of eyelid involving lid margin, partial thickness
8,500
08.72.A1.1
Reconstruction of eyelid, partial-thickness,Other
8,500
08.73.A1.1
Reconstruction of eyelid involving lid margin, full thickness
8,500
08.74.A1.1
Reconstruction of eyelid, full-thickness,Other
8,500
หนาที่ 14
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
08.81.A1.1
Linear repair of laceration of eyelid or eyebrow
4,500
08.82.A1.1
Repair of laceration involving lid margin,partial-thickness
4,500
08.83.A1.1
Repair of laceration of eyelid, partial-thickness,Other
4,500
08.84.A1.1
Repair of laceration involving lid margin, full-thickness
4,500
08.85.A1.1
Repair of laceration of eyelid, full-thickness,Other
4,500
08.86.A1.1
Lower eyelid rhytidectomy
7,000
08.87.A1.1
Upper eyelid rhytidectomy
7,000
08.89.A1.1
Eyelid repair,Other
7,000
08.91.A1.1
Electrosurgical epilation of eyelid
7,000
08.92.A1.1
Cryosurgical epilation of eyelid
7,000
08.93.A1.1
Epilation of eyelid,Other
7,000
08.99.A1.1
Eyelids,Operations on eyelids,Other
7,000
09.0
Incision of Lacrimal gland
4,000
09.0.A1
Incision of Lacrimal cyst (with drainage)
4,000
09.11
Biopsy of lacrimal gland
4,000
09.12
Biopsy of lacrimal sac
4,000
09.20
Excision of lacrimal gland, not otherwise specified
5,500
09.21
Excision of lesion of lacrimal gland
5,500
09.22
Partial dacryoadenectomy,Other
7,500
09.23
Total dacryoadenectomy
7,500
09.3
Lacrimal gland,Other operations on
7,500
09.41.A1.1
Probing of lacrimal punctum
2,000
09.41.A2
Punctum dilatation
2,000
09.42.A1.1
Probing of lacrimal canaliculi
2,500
09.43.A1.1
Probing of nasolacrimal duct
2,500
09.43.A2
Lacrimal sac probing, irrigation
2,500
09.44.A1.1
Intubation of nasolacrimal duct
2,500
09.44.A2.1
Insertion of stent into nasolacrimal duct
2,500
09.49.A1.1
Manipulation of lacrimal passage ,Other
2,500
09.51
Incision of lacrimal punctum
2,500
09.52
Incision of lacrimal canaliculi
2,500
09.53
Incision of lacrimal sac
3,000
09.59.A1
Incision (and drainage) of nasolacrimal duct NOS
3,000
09.6
Excision of lacrimal sac and passage
5,500
09.71
Correction of everted punctum
3,000
09.72
Repair of punctum,Other
3,000
หนาที่ 15
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
09.73
Repair of Canaliculus
5,000
09.81
Dacryocystorhinostomy [DCR]
7,000
09.82
Conjunctivocystorhinostomy
7,000
09.82.A1
Conjunctivodacryocystorhinostomy [CDCR]
8,000
09.83
Conjunctivorhinostomy with insertion of tube or stent
8,000
09.91
Obliteration of lacrimal punctum
2,500
09.99
Lacrimal system ,Other Operations on
5,000
10.0
Removal of embedded foreign body from conjunctiva by incision
2,500
10.21
Biopsy of Conjunctiva
2,500
10.31
Excision of lesion or tissue of conjunctiva
3,000
10.31.A1
Excision of ring of conjunctiva around cornea
3,000
10.31.A2
Conjunctival mass excision
3,000
10.32
Destruction of lesion of conjunctiva
3,000
10.33
Destructive Conjunctiva,Other procedures
3,000
10.33.A1
Removal of trachoma follicles
6,000
10.41
Repair of symblepharon with free graft
6,000
10.42
Reconstruction of conjunctival cul-de-sac with free
6,000
10.43
Reconstruction of conjunctival cul-de-sac,Other
6,000
10.44
Free graft to conjunctiva,Other
6,000
10.49
Conjunctivoplasty,Other
6,000
10.5
Lysis of adhesions of conjunctiva and eyelid
3,500
10.5.A1
Division of symblepharon (with insertion of conformer)
3,500
10.6
Repair of laceration of conjunctiva
3,500
10.99.A1
Laser suture lysis(1 ตา)
3,500
11.0
Magnetic removal of embedded foreign body from cornea
1,500
11.1
Incision of cornea
2,500
11.1.A1
Incision of cornea for removal of foreign body
2,500
11.22
Biopsy of cornea
2,500
11.31
Transposition of pterygium
2,500
11.32
Excision of pterygium with corneal graft
4,000
11.39
Pterygium excision
3,500
11.41
Mechanical removal of corneal epithelium
600
11.41.A1
Mechanical removal of corneal epithelium that by chemocauterization
600
11.42
Thermocauterization of corneal lesion
600
11.43
Cryotherapy of corneal lesion
2,400
11.49
Removal or destruction of corneal lesion,Other
5,500
หนาที่ 16
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
11.49.A1
Excision of cornea NOS
5,500
11.51
Suture of corneal laceration
5,500
11.52
Repair of postoperative wound dehiscence of cornea
5,500
11.53
Repair of corneal laceration or wound with conjunctival flap**
5,500
11.59
Repair of cornea,Other
5,500
11.60
Corneal transplant, not otherwise specified
13,500
11.60.A1
Keratoplasty NOS
13,500
11.61
Lamellar keratoplasty with autograft
13,500
11.62
Lamellar keratoplasty
13,500
11.63
Penetrating keratoplasty with autograft
13,500
11.63.A1
Perforating keratoplasty with autograft
13,500
11.64
Penetrating keratoplasty,Other
13,500
11.64.A1
Perforating keratoplasty (with homograft)
13,500
11.69
Corneal transplant,Other
13,500
11.71
Keratomileusis
9,500
11.72
Keratophakia
9,500
11.73
Keratoprosthesis
9,500
11.74
Thermokeratoplasty
9,500
11.75
Radial keratotomy
9,500
11.76
Epikeratophakia
9,500
11.79
Reconstructive and refractive surgery on cornea,Other
9,500
11.91
Tattooing of cornea
4,000
11.92
Removal of artificial implant from cornea
4,000
11.99
Cornea,Other Operations on
4,000
12.00
Removal of intraocular foreign body from anterior segment of eye**
4,500
12.01
Removal of intraocular FB from anterior segment of eye with use of magnet**
4,500
12.02
Removal of intraocular FB from ant. segment of eye without use of magnet**
4,500
12.11
Iridotomy with transfixion
4,500
12.12
Iridotomy ,Other
4,500
12.12.A1
Corectomy
4,500
12.12.A2
Discission of iris
4,500
12.12.A3
Iridotomy NOS
4,500
12.13
Excision of prolapsed iris
4,500
12.14
Iridectomy,Other
4,500
12.14.A1
Iridectomy (basal) (peripheral) (total)
4,500
12.14.A2
Iridotomy(PI)(1 ตา)
2,500
หนาที่ 17
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
12.21
Diagnostic aspiration of anterior chamber of eye
2,500
12.22
Biopsy of iris
3,600
12.31
Lysis of goniosynechiae
5,000
12.31.A1
Lysis of goniosynechiae by injection of air or liquid
4,000
12.32
Lysis of other anterior synechiae
4,000
12.32.A1.1
Lysis of anterior synechiae:NOS
4,000
12.32.A1.2
Lysis of anterior synechiae:by injection of air or liquid
4,000
12.33
Lysis of posterior synechiae
4,000
12.33.A1
Lysis of iris adhesions NOS
4,000
12.34
Lysis of corneovitreal adhesions
4,000
12.35
Coreoplasty
4,000
12.35.A1
Needling of pupillary membrane
4,000
12.39
Iridoplasty,Other
4,000
12.40
Removal of lesion of anterior segment of eye,NOS
4,000
12.41
Destruction of lesion of iris, nonexcisional
4,000
12.41.A1
Destruction of lesion of iris by:cauterization
4,000
12.41.A2
Destruction of lesion of iris by:cryotherapy
4,000
12.41.A3
Destruction of lesion of iris by:photocoagulation
4,000
12.42
Excision of lesion of iris
4,800
12.43
Destruction of lesion of ciliary body, nonexcisional
2,500
12.44
Excision of lesion of ciliary body
4,800
12.51
Goniopuncture without goniotomy
4,800
12.52
Goniotomy without goniopuncture
4,800
12.53
Goniotomy with goniopuncture
4,800
12.54
Trabeculotomy ab externo
5,000
12.55
Cyclodialysis
4,500
12.59
Facilitation of intraocular circulation,Other
2,500
12.61
Trephination of sclera with iridectomy
7,000
12.62
Thermocauterization of sclera with iridectomy
7,000
12.63
Iridencleisis and iridotasis
5,000
12.64
Trabeculectomy ab externo
6,000
12.65
Scleral fistulization with iridectomy,Other
6,000
12.66
Postoperative revision of scleral fistulization procedure
4,000
12.66.A1
Revision of filtering bleb
4,000
12.69
Fistulizing procedure,Other
4,000
12.71
Cyclodiathermy
4,500
หนาที่ 18
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
12.72
Cyclocryotherapy
4,500
12.73
Cyclophotocoagulation
4,500
12.74
Diminution of ciliary body, not otherwise specified
4,500
12.79
Glaucoma procedures,Other
4,500
12.79.A1
Laser trabeculoplasty (LTP)(1 ตา)
2,500
12.81
Suture of laceration of sclera
4,800
12.81.A1
Suture of sclera with synchronous repair of conjunctiva
4,800
12.82
Repair of scleral fistula
4,800
12.83
Revision of operative wound of anterior segment, NEC
4,500
12.84
Excision or destruction of lesion of sclera
4,500
12.85
Repair of scleral staphyloma with graft
4,500
12.86
Repair of scleral staphyloma,Other
4,500
12.87
Scleral reinforcement with graft
4,500
12.88
Scleral reinforcement with graft,Other
4,500
12.89.A1
Exploratory sclerotomy
5,500
12.91
Therapeutic evacuation of anterior chamber
5,500
12.91.A1
Paracentesis of anterior chamber
5,500
12.92
Injection into anterior chamber
3,000
12.92.A1
Injection of:air into anterior chamber
3,000
12.92.A2
Injection of:liquid into anterior chamber
3,000
12.92.A3
Injection of:medication into anterior chamber
3,000
12.93
Removal or destruction of epithelial downgrowth from anterior chamber
3,600
12.97
Iris ,Other operations
3,600
12.98
Ciliary body ,Other operations
3,500
12.99
Anterior chamber ,Other operations
3,500
12.99.A1
Ahmed valve implantation
4,200
12.99.A1
Ahmed valve implantation
4,200
12.99.A2
Anterior chamber washing
4,200
12.99.A2
Anterior chamber washing
4,200
13.00
Removal of foreign body from lens, not otherwise specified
4,200
13.01
Removal of foreign body from lens with use of magnet
4,200
13.02
Removal of foreign body from lens without use of magnet
4,200
13.11
Intracapsular extraction of lens by temporal inferior route
7,200
13.19
Intracapsular extraction of lens,Other
7,200
หนาที่ 19
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
13.19.A1
Cataract extraction NOS
7,200
13.19.A2
Cryoextraction of lens
1,200
13.19.A3
Erysiphake extraction of cataract
1,200
13.19.A4
Extraction of lens
7,200
13.19.A5
ECCE with IOL
9,600
13.19.A6
Phaco with IOL
9,600
13.2
Extracapsular extraction of lens by linear extraction
7,500
13.3
Extracapsular extraction of lens by simple aspiration
9,600
13.3.A1
Irrigation of traumatic cataract
9,600
13.41
Phacoemulsification and aspiration of cataract
9,600
13.42
Mechanical phacofragmentation and aspiration of cataract by posterior route
9,000
13.43
Mechanical phacofragmentation and other aspiration
9,000
13.51
Extracapsular extraction of lens by temporal inferior route
9,000
13.59
Extracapsular extraction of lens,Other
9,000
13.64
Discission of secondary membrane [after cataract]
9,000
13.65
Excision of secondary membrane [after cataract]
9,000
13.65.A1
Capsulectomy
9,000
13.65.A2
Yttrium Aluminium Garnet Capsulotomy
9,000
13.66
Mechanical fragmentation of secondary membrane [after cataract]
9,000
13.69
Cataract extraction,Other
9,000
13.70
Insertion of pseudophakos, not otherwise specified
1,200
13.71
Insertion of IOL at time of cataract extraction, one-stage
9,600
13.72
Secondary insertion of intraocular lens prosthesis
9,600
13.8
Removal of implanted lens
9,000
13.8.A1
Removal of pseudophakos
9,000
13.9
Operations on lens,Other
9,000
14.00
Removal of foreign body from posterior segment of eye,not otherwise specified
7,000
14.01
Removal of foreign body from posterior segment of eye with use of magnet
7,000
14.02
Removal of foreign body from posterior segment of eye without use of magnet
7,000
14.11
Diagnostic aspiration of vitreous
4,000
14.19
Diagnostic procedures on retina, choroid, vitreous,
4,000
14.21.A1.1
Destruction of chorioretinal lesion by diathermy
4,000
14.22.A1.1
Destruction of chorioretinal lesion by cryotherapy
4,000
14.22.A2.1
Destruction of chorioretinal lesion by xenon arc photocoagulation
4,000
14.22.A3.1
Destruction of chorioretinal lesion by laser photocoagulation
4,000
หนาที่ 20
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
14.22.A4.1
Destruction of chorioretinal lesion by photocoagulation of unspecified type
4,000
14.24.A1
Panretinal photocoagulation(PRP)(1ตา)
4,000
14.24.A2
Grid/Focal laser(1 หรือ 2 ตา)
4,000
14.26.A1.1
Destruction of chorioretinal lesion by radiation therapy
4,000
14.27.A1.1
Destruction of chorioretinal lesion by implantation
4,000
14.29.A1.1
Destruction of chorioretinal lesion,Other
4,000
14.29.A2.1
Destruction of lesion of retina and choroid NOS
4,000
14.31.A1.1
Repair of retinal tear by diathermy
4,000
14.32.A1.1
Repair of retinal tear by cryotherapy
4,000
14.32.A2.1
Repair of retinal tear by xenon arc photocoagulation
4,000
14.32.A3.1
Repair of retinal tear by laser photocoagulation
4,000
14.32.A4.1
Repair of retinal tear by photocoagulation of unspecified type
4,000
14.35
Photocoagulation for retinal break(1ตา)
4,000
14.39.A1.1
Repair of retinal tear,Other
4,000
14.41
Scleral buckling with implant
11,500
14.49
Scleral buckling,Other
11,500
14.49.A1
Scleral buckling with:air tamponade
11,500
14.49.A2
Scleral buckling with:resection of sclera
11,500
14.49.A3
Scleral buckling with:vitrectomy
13,000
14.51.A1.1
Repair of retinal detachment with diathermy
10,000
14.52.A1.1
Repair of retinal detachment with cryotherapy
10,000
14.53.A1.1
Repair of retinal detachment with xenon arc photocoagulation
10,000
14.54.A1.1
Repair of retinal detachment with laser photocoagulation
10,000
14.55.A1.1
Repair of retinal detachment with photocoagulation of unspecified type
10,000
14.59.A1.1
Repair of retinal detachment,Other
10,000
14.6
Removal of surgically implanted material from posterior segment of eye
10,000
14.71
Removal of vitreous, anterior approach
10,000
14.71.A1
Open sky technique
10,000
14.71.A2
Removal of vitreous, anterior approach(with replacement)
10,000
14.72
Removal of vitreous, Other
10,000
14.72.A1
Aspiration of vitreous by posterior sclerotomy
10,000
14.73
Mechanical vitrectomy by anterior approach
10,000
14.74
Mechanical vitrectomy,Other
10,000
14.75
Injection of vitreous substitute
6,000
14.79
Operations on vitreous,Other
6,000
หนาที่ 21
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
14.9
Retina, choroid, and posterior chamber,Other Operation
6,000
15.01
Biopsy of extraocular muscle or tendon
3,600
15.09
Extraocular muscles and tendons ,Other diagnostic procedure
3,600
15.11
Recession of one extraocular muscle
5,000
15.12
Advancement of one extraocular muscle
5,000
15.13
Resection of one extraocular muscle
5,000
15.19
Operations on one extraocular muscle,temporary detachment from globe
5,000
15.21
Lengthening procedure on one extraocular muscle
5,000
15.22
Shortening procedure on one extraocular muscle
5,000
15.29
Operations on one extraocular muscle,Other
5,000
15.3
Operations on extraocular muscles,temporary detachment from globe
6,500
15.4
Operations on two or more extraocular muscles, one or both eyes,Other
6,500
15.5
Transposition of extraocular muscles
7,000
15.6
Revision of extraocular muscle surgery
6,000
15.7
Repair of injury of extraocular muscle
6,500
15.7.A1
Freeing (lysis)of entrapped extraocular muscle
6,500
15.7.A2
Lysis of adhesions of extraocular muscle
6,500
15.7.A3
Repair of laceration of extraocular muscle, tendon,
6,500
15.9
Operations on extraocular muscles and tendons,Other
6,500
16.01
Orbitotomy with bone flap
9,500
16.01.A1
Orbitotomy with lateral approach
9,500
16.02
Orbitotomy with insertion of orbital implant
9,500
16.09
Orbitotomy,Other
9,500
16.09.A1
Optic nerve decompression
9,500
16.1
Removal of penetrating foreign body from eye,NOS
6,000
16.22
Diagnostic aspiration of orbit
4,000
16.23
Biopsy of eyeball and orbit
4,000
16.23.A1
Orbital biopsy (external)(OPD)
1,000
16.23.A2
Orbital biopsy (external)(OR)
4,000
16.29
Orbit and Eyeball,Other diagnostic procedures on
4,000
16.31
Removal of ocular contents with synchronous implant
5,000
16.39
Evisceration of eyeball,Other
5,000
16.41
Enucleation with implant into capsule with attachment of muscles**
5,000
16.41.A1
Integrated implant of eyeball
5,000
16.42
Enucleation of eyeball with other synchronous implant
5,000
16.49
Removal of eyeball NOS
5,000
หนาที่ 22
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
16.51
Exenteration of orbit with removal of adjacent structure
16.51.A1
Radical orbitomaxillectomy
16.52
Exenteration of orbit with therapeutic removal of orbital bone
7,500
16.59
Exenteration of orbit ,Other
7,500
16.59.A1
Evisceration of orbit NOS
7,500
16.59.A2
Exenteration of orbit with temporalis muscle transplant
7,500
16.61
Secondary insertion of ocular implant
7,500
16.62
Revision and reinsertion of ocular implant
7,500
16.63
Revision of enucleation socket with graft
7,500
16.64
Revision of enucleation socket,Other
7,500
16.65
Secondary graft to exenteration cavity
7,500
16.66
Revision of exenteration cavity,Other
7,500
16.69
Secondary procedures after removal of eyeball,Other
7,500
16.71
Removal of ocular implant
7,000
16.72
Removal of orbital implant
7,000
16.81
Repair of wound of orbit
6,000
16.82
Repair of rupture of eyeball
6,000
16.82.A1
Repair of multiple structures of eye
6,000
16.89
Repair of injury of eyeball or orbit ,Other
6,000
16.91
Retrobulbar injection of therapeutic agent
1,500
16.92
Excision of lesion of orbit
6,000
16.93
Excision of lesion of eye, unspecified structure
6,000
16.98
Operations on orbit,Other
6,000
16.99
Operations on eyeball,Other
6,000
7,500
12,000
Operations on the Ear
18.01.A1.1
Piercing of ear lobe(OR)
1,200
18.01.A2.1
Piercing of pinna
1,200
18.02.A1.1
Incision of external auditory canal
2,500
18.09.A1.1
Incision of external ear,Other
18.12.A1.2
Biopsy of external ear(OR)
1,200
18.21.A1.1
Excision of preauricular sinus
3,000
18.21.A2.1
Radical excision of preauricular sinus or cyst
3,500
18.21.A3
Preauricular cyst & sinus excision(OPD,bedside)
1,200
18.21.A3.1
Preauricular cyst & sinus excision(OR)
3,000
600
หนาที่ 23
รายการ
อัตรา(บาท)
18.29.A1.1
Excision or destruction of other lesion of external
3,000
18.29.A10.1
Partial excision of ear
3,000
18.29.A2.2
Cauterization of external ear
18.29.A4.2
Cryosurgery of external ear
18.29.A5.2
Curettage of external ear(OR)
18.29.A6.2
Electrocoagulation of external ear(OR)
1,200
18.29.A7.1
Enucleation of external ear
3,600
18.29.A8.1
Excision of:exostosis of external auditory canal
2,000
18.29.A9.1
Excision of:preauricular remnant [appendage](OPD)
1,080
18.29.A9.2
Excision of:preauricular remnant [appendage](OR)
2,000
18.31.A1.1
Radical excision malignant ear canal
9,600
18.39.A1.1
Excision of external ear (minor case)(OPD,bedside)
1,200
18.39.A1.2
Excision of external ear (OR)
4,000
18.39.A2.1
Amputation of external ear
4,000
18.39.A3.1
Excision of external ear,Other(OPD,bedside)
1,200
18.39.A3.2
Excision of external ear,Other(OR)
4,000
18.4.A1.1
Suture of laceration of external ear
2,500
18.5.A1.1
Surgical correction of prominent ear
9,500
18.5.A2.1
Ear:setback
1,200
18.6.A1.1
Reconstruction of external auditory canal
9,500
18.6.A2.1
Canaloplasty of external auditory meatus
9,500
18.6.A3.1
Construction [reconstruction] of external meatus of ear:osseous portion
9,500
18.6.A4.1
Construction [reconstruction] of external meatus of ear:skin-lined portion
9,500
18.6.A5
EAR Canaloplasty
9,500
18.6.A6
Reconstruction for congenital aural atresia
9,500
18.71.A1.1
Construction of auricle of ear
9,500
18.71.A2.1
Prosthetic appliance for absent ear
9,500
18.71.A3.1
Reconstruction:auricle
9,500
18.71.A4.1
Reconstruction:ear
9,500
18.72.A1.1
Reattachment of amputated ear
9,500
18.79.A1.1
Plastic repairs on external ear,Other
9,500
18.79.A2.1
Otoplasty NOS
18.79.A3.1
Postauricular skin graft
5,000
18.79.A4.1
Repair of lop ear
5,000
19.0
Stapes mobilization
8,000
ICD code
600
2,000
600
11,500
หนาที่ 24
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
19.0.A1
Division, otosclerotic:material
8,000
19.0.A2
Division, otosclerotic:process
8,000
19.0.A3
Remobilization of stapes
8,000
19.0.A4
Stapediolysis
8,000
19.0.A5
Transcrural stapes mobilization
8,000
19.11
Stapedectomy with incus replacement
8,000
19.11.A1
Stapedectomy with incus:homograft
8,000
19.11.A2
Stapedectomy with incus:prosthesis
8,000
19.19
Stapedectomy
8,000
19.21
Revision of stapedectomy with incus replacement
8,000
19.29
Revision of stapedectomy,Other
8,000
19.3
Ossicular chain,Other Operations
9,600
19.3.A1
Incudectomy NOS
9,600
19.3.A2
Ossiculectomy
9,600
19.3.A3
Reconstruction of ossicles, second stage
9,600
19.3.A4
Ossicular chain reconstruction
9,600
19.4
Myringoplasty
8,500
19.4.A1
Tympanic membrane patching + cauterization
1,800
19.4.A2.1
Myringoplasty by:cauterization
8,000
19.4.A2.2
Myringoplasty by:graft
8,000
19.4.A3
Tympanoplasty Type I
8,000
19.52
Tympanoplasty Type II
8,000
19.52.A1
Closure of perforation with graft against incus or malleus
8,000
19.53
Tympanoplasty Type III
8,000
19.53.A1
Graft placed in contact with mobile and intact stapes
8,000
19.54
Tympanoplasty Type IV
8,000
19.54.A1
Mobile footplate left exposed with air pocket between round window and graft
8,000
19.55
Tympanoplasty Type V
8,000
19.55.A1
Fenestra in horizontal semicircular canal covered by graft
8,000
19.6
Revision of tympanoplasty
8,000
19.9.A1
Closure of mastoid fistula
8,000
19.9.A2
Mastoid myoplasty
8,000
19.9.A3
Obliteration of tympanomastoid cavity
8,000
20.01
Myringotomy with tube insertion
2,500
20.01.A1
Myringostomy
2,500
หนาที่ 25
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
20.01.A2
Myringotomy,general anesthesia
2,500
20.01.A3
Myringotomy , with tube insertion(OPD,bedside)
1,000
20.01.A4
Myringotomy , with tube insertion(OR)
2,500
20.09
Myringotomy (OPD,bedside)
20.09.A2
Myringotomy , Local Anest(OR)
1,500
20.21
Incision of mastoid
6,000
20.22
Incision of petrous pyramid air cells
6,000
20.23
Incision explor of middle ear
6,000
20.23.A1
Atticotomy
6,000
20.23.A2
Division of tympanum
6,000
20.23.A3
Lysis of adhesions of middle ear
6,000
20.23.A4
Atticoplasty
6,000
20.23.A4
Atticoplasty
6,000
20.31
Electrocochleography
6,000
20.32
Biopsy of middle and inner ear
6,000
20.39
Middle and inner ear,Other Diagnostic procedures
6,000
20.41
Mastoidectomy simple (antromy)
11,500
20.42
Radical mastoidectomy
13,000
20.49
Modified radical Mastoidectomy
11,500
20.49.A1
Atticoantrostomy
20.49.A2.1
Mastoidectomy:NOS
11,500
20.49.A2.2
Mastoidectomy:modified radical
11,500
20.51
Excision of lesion of middle ear
6,000
20.59
Excision of middle ear,Other
6,000
20.59.A1
Apicectomy of petrous pyramid
6,000
20.59.A2
Tympanectomy
6,000
20.61
Fenestration of inner ear (initial)
12,000
20.61.A1
Fenestration of:labyrinth with graft (skin) (vein)
12,000
20.61.A2
Fenestration of:semicircular canals with graft(skin)(vein)
12,000
20.61.A3
Fenestration of:vestibule with graft(skin)(vein)
12,000
20.62
Revision of fenestration of inner ear
12,000
20.71
Endolymphatic shunt
12,000
20.72
Injection into inner ear
2,400
20.72.A1
Destruction by injection (alcohol):inner ear
2,400
20.72.A2
Destruction by injection (alcohol):semicircular can
2,400
500
6,000
หนาที่ 26
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
20.72.A3
Destruction by injection (alcohol):vestibule
2,400
20.79
Incision,excision,and destruction of inner ear,Other
12,000
20.79.A1
EAR Endolymphatic sac operation
12,000
20.79.A2
Drainage of inner ear
12,000
20.79.A3.1
Fistulization:endolymphatic sac
12,000
20.79.A3.2
Fistulization:labyrinth
12,000
20.79.A4
Incision of endolymphatic sac
12,000
20.79.A5
Labyrinthectomy
12,000
20.79.A6
Opening of bony labyrinth
12,000
20.79.A7
Perilymphatic tap
9,600
20.79.A8
Vestibular nerve section
9,600
20.8
Eustachian tube,operations on
9,600
20.8.A1
Catheterization of Eustachian tube
9,600
20.8.A2
Inflation of Eustachian tube
9,600
20.8.A3
Injection (Teflon paste) of Eustachian tube
9,600
20.8.A4
Insufflation (boric acid-salicylic acid)
9,600
20.8.A5
Intubation of Eustachian tube
9,600
20.8.A6
Politzerization of Eustachian tube
9,600
20.91
Tympanosympathectomy
9,600
20.92
Revision of mastoidectomy
11,000
20.93
Repair of oval and round windows
11,000
20.93.A1
Closure of fistula:oval window
11,000
20.93.A2
Closure of fistula:perilymph
11,000
20.93.A3
Closure of fistula:round window
11,000
20.94
Injection of tympanum
3,600
20.95
Implantation of electromagnetic hearing device
8,000
20.95.A1
Bone conduction hearing device
8,000
20.96
Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, NOS
8,000
20.96.A1
Implantation of receiver (within skull) and insertion of electrode(s) in cochlea
8,000
20.97
Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, single channel
8,000
20.97.A1
Implantation of receiver (within skull) and insertion of electrode in the cochlea
8,000
20.98
Implantation or replacement of cochlear prosthetic device, multiple channel
8,000
20.99
Middle and inner ear,Other operations
8,000
20.99.A1
Repair or removal of cochlear prosthetic device (receiver) (electrode)
8,000
หนาที่ 27
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
Operations on the Nose,Mouth and Pharynx
21.00
Control of epistaxis, not otherwise specified
720
21.04
ligation of ethmoidal arteries to Control of epistaxis
7,500
21.05
ligation of the maxillary artery to Control of epistaxis
7,500
21.06
ligation of the external carotid artery to Control of epistaxis
7,500
21.07
Excision of nasal mucosa and skin grafting to Control of epistaxis
7,500
21.09
Control of epistaxis by other means
7,500
21.1.A1.1
Incision of nose
2,400
21.1.A2.1
Chondrotomy
4,800
21.1.A3.1
Incision of skin of nose (<2 cm)
2,400
21.1.A3.2
Incision of nose ( > 2 cm)
3,600
21.1.A4.1
Nasal septotomy
2,400
21.1.A5
Lateral rhinotomy
9,600
21.22.A1.2
Biopsy of nose(OR)
2,000
21.31.A1.1
Local excision or destruction of intranasal lesion
3,600
21.31.A2.1
Nasal polypectomy
6,000
21.31.A3.1
Polypectomy,unilateral(OR)
5,000
21.31.A4
Polypectomy,Bilateral(OR)
6,000
21.31.A5
Caldwell-Luc's operation,unilat
6,000
21.31.A6
Caldwell-Luc's operation,bilat
6,000
21.32.A1.1
Local excision or destruction of other lesion of nose
2,000
21.32.A2
Naso-alveolar cyst excision
3,600
21.4.A1.1
Resection of nose
7,200
21.4.A2.1
Amputation of nose
7,200
21.5.A1.1
Submucous resection (septoplasty)
9,600
21.61.A1.1
Turbinectomy by diathermy or cryosurgery
3,000
21.62.A1.1
Reduce Fracture of the turbinates
3,000
21.69.A1.1
Turbinectomy,Other
3,000
21.69.A2
Turbinectomy, Unilat.
3,000
21.69.A3
Turbinectomy, bilat.
3,000
21.71.A1.1
Closed reduction of nasal fracture
3,000
21.72.A1.1
Open reduction of nasal fracture
4,500
21.81.A1.1
Suture of laceration of nose
3,000
21.82.A1.1
Closure of nasal fistula
1,500
21.82.A2.1
Nasolabial fistulectomy
3,000
หนาที่ 28
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
21.82.A3.1
Nasopharyngeal fistulectomy
1,500
21.82.A4.1
Oronasal fistulectomy
3,000
21.83.A1.1
Total nasal reconstruction
11,500
21.83.A2.1
Reconstruction of nose with:arm flap
11,500
21.83.A3.1
Reconstruction of nose with:forehead flap
11,500
21.84.A1.1
Revision rhinoplasty
9,500
21.84.A1.2
Twisted nose rhinoplasty
9,500
21.84.A2.1
Rhinoseptoplasty
9,000
21.85.A1.1
Augmentation rhinoplasty
9,000
21.85.A2.1
Augmentation rhinoplasty with:graft
9,000
21.85.A3.1
Augmentation rhinoplasty with:synthetic implant
9,000
21.86.A1.1
Limited rhinoplasty
9,000
21.86.A2.1
Plastic repair of nasolabial flaps
9,000
21.86.A3.1
Tip rhinoplasty
9,000
21.87.A1.1
Rhinoplasty,Other
9,000
21.87.A2.1
Rhinoplasty NOS
9,000
21.88.A1.1
Septoplasty,Other
3,500
21.88.A2.1
Crushing of nasal septum
3,500
21.88.A3.1
Repair of septal perforation
3,600
21.89.A1.1
Repair and plastic operations on nose,Other
3,600
21.89.A2.1
Reattachment of amputated nose
3,600
21.91.A1.1
Lysis of adhesions of nose
1,200
21.91.A2.1
Posterior nasal scrub
1,200
21.91.A4
Lysis of nasal synechia(OR)
1,200
22.00
Aspiration and lavage of nasal sinus
1,200
22.01
Puncture of nasal sinus for aspiration or lavage
1,200
22.01.A3
Antral irrigation,unilateral(OR)
1,000
22.01.A4
Antral irrigation,bilateral(OR)
1,200
22.02
Aspiration or lavage of nasal sinus through natural
1,200
22.02.A2
Proetz's displacement(OR)
1,200
22.11
Closed [endoscopic] [needle] biopsy of nasal sinus
1,200
22.12
Open biopsy of nasal sinus
2,500
22.19
Nasal sinus,Endoscopy,Surgical
4,500
22.19.A1
Endoscopy without biopsy
1,200
22.19.A2
Unilat.FESS (Functional endoscopic sinus surgery)
7,500
หนาที่ 29
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
22.19.A3
Bilat.FESS (Functional endoscopic sinus surgery)
12,000
22.2
Naso-antral window
2,500
22.2.A1
Antrostomy, unilat.
1,500
22.2.A2
Antrostomy, bilateral.
2,500
22.31
Radical maxillary antrotomy
7,200
22.31.A1
Removal of lining membrane of maxillary sinus,Caldwell-Luc approach
6,000
22.39
External maxillary antrotomy,Other
6,000
22.39.A1
Exploration of maxillary antrum with Caldwell-Luc approach
6,000
22.41
Frontal sinusotomy
3,500
22.41.A1
Trephination (endoscopic)
7,200
22.42.A1
Excision of lesion of frontal sinus
11,500
22.42.A2
Obliteration of frontal sinus (with fat)
11,500
22.42.A3
Osteoplastic flap
6,000
22.50
Sinusotomy, not otherwise specified
6,000
22.51
Ethmoidotomy
7,500
22.52
Sphenoidotomy (endoscopic)
22.53
Incision of multiple nasal sinuses
7,000
22.60.A1.1
Sinusectomy, not otherwise specified
7,000
22.61.A1.1
Excision of lesion of maxillary sinus with Caldwell luc approach
8,400
22.62.A1.1
Excision of lesion of maxillary sinus with other approach
7,200
22.62.A2
Maxillectomy, medial
9,600
22.62.A3
Maxillectomy, total
22.63
Ethmoidectomy, external
9,600
22.63.A1.1
Ethmoidectomy
9,600
22.64.A1.1
Sphenoidectomy
9,600
22.71
Closure of nasal sinus fistula
4,500
22.71.A1
Repair of oro-antral fistula
4,800
22.71.A2
Oroantral fistular repair
4,800
22.79
Repair of nasal sinus,Other
3,600
22.79.A1
Reconstruction of frontonasal duct
3,600
22.79.A2
Repair of bone of accessory sinus
3,600
22.9
Nasal sinus,Other operations
3,600
22.9.A1
Exteriorization of maxillary sinus
3,600
22.9.A2
Fistulization of sinus
3,600
23.19.A1
Odontectomy
1,200
12,000
12,000
หนาที่ 30
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
23.19.A3
Tooth extraction with elevation of mucoperiosteal flap
2,500
23.41
Application of crown
1,200
23.42
Insertion of fixed bridge
2,400
23.43
Insertion of removable bridge
1,200
23.49
Dental restoration,Other
2,400
23.5
Implantation of tooth
6,500
23.6
Prosthetic dental implant
7,000
23.6.A1
Endosseous dental implant
7,000
23.72
Root canal therapy with apicoectomy
7,000
23.73
Apicoectomy
5,000
24.11
Biopsy of gum
2,000
24.12
Biopsy of alveolus
2,000
24.2
Gingivoplasty
5,500
24.2.A1
Gingivoplasty with bone or soft tissue graft
3,500
24.31
Excision of lesion or tissue of gum
3,000
24.32
Suture of laceration of gum
3,000
24.39
Gum, Other operation
3,000
24.4
Excision of dental lesion of jaw
3,000
24.4.A1
Excision of odontogenic lesion
3,000
24.5
Alveoloplasty
5,500
24.5.A1
Alveolectomy (interradicular) (intraseptal) (with graft or implant)
5,500
24.6
Exposure of tooth
4,500
24.7
Application of orthodontic appliance
2,500
24.7.A1
Application, insertion, or fitting of:arch bars
2,500
24.7.A2
Application, insertion, or fitting of:orthodontic obturator
2,500
24.7.A3
Application, insertion, or fitting of:orthodontic wiring
2,500
24.7.A4
Application, insertion, or fitting of:periodontal splint
2,500
24.8
Orthodonticoperation,Other
2,500
24.8.A1
Closure of diastema (alveolar) (dental)
2,500
24.8.A3
Occlusal adjustmentทั้งปาก/ครั้ง
2,500
24.8.A4
Repair of dental arch
1,200
25.01
Closed [needle] biopsy of tongue
500
25.02
Open biopsy of tongue(OPD-bedside)
600
25.02.A1
Wedge biopsy
2,000
25.02.A2
Open biopsy of tongue(OR)
1,200
หนาที่ 31
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
25.09
Tongue,Other diagnostic procedures on
1,800
25.1
Excision or destruction of lesion or tissue of tongue
5,000
25.2
Glossectomy,partial
10,500
25.3
Glossectomy,total
12,500
25.4
Radical glossectomy
14,000
25.51
Suture of laceration of tongue
3,000
25.59
Repair and plastic operations on tongue,Other
5,000
25.59.A1
Fascial sling of tongue
5,000
25.59.A2
Fusion of tongue (to lip)
5,000
25.59.A3
Graft of mucosa or skin to tongue
5,000
25.91
Lingual frenotomy
2,500
25.92
Lingual frenectomy
2,500
25.92.A1
Frenulectomy
2,500
25.93
Lysis of adhesions of tongue
2,500
25.94
Glossotomy,Other
2,500
25.99
Ranular Surgery
6,000
26.11.A1.1
Closed [needle] biopsy of salivary gland or duct
1,200
26.12.A1.1
Open biopsy of salivary gland or duct
3,000
26.19.A1.1
Salivary glands and ducts,Other diagnostic procedure
3,000
26.21.A1.1
Marsupialization of salivary gland cyst
3,500
26.29.A1.1
Excision of salivary gland lesion,Other
6,900
26.29.A1.2
Parotidectomy
26.30.A1.1
Sialoadenectomy, not otherwise specified
26.30.A1.6
Parotidectomy
26.31.A1.1
Partial sialoadenectomy
7,500
26.31.A1.6
Submandibular gland excision
7,500
26.32.A1.1
Complete,Sialoadenectomy
12,000
26.32.A2.1
En bloc excision of salivary gland lesion
12,000
26.32.A3.1
Radical sialoadenectomy
16,500
26.41.A1.1
Suture of laceration of salivary gland
6,500
26.42.A1.1
Closure of salivary fistula
2,500
26.49.A1.1
Repair and plastic operations on salivary gland or stensen duct
7,000
26.49.A2.1
Fistulization of salivary gland
2,500
26.49.A3.1
Plastic repair of salivary gland or duct NOS
7,000
26.49.A4.1
Transplantation of salivary duct opening
2,000
12,000
7,500
12,000
หนาที่ 32
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
26.91.A1.1
Probing of salivary duct
2,000
26.99.A1.1
Salivary gland or duct,Other operations
2,000
27.0.A2.1
Drainage of:facial region (abscess)
3,000
27.0.A4.1
Drainage of:Ludwig's angina
6,500
27.0.A5.1
I & D Ludwig's angina or orthers space abscess
6,500
27.0.A6.1
Intraoral incision & Drain(I/D)-ผาฝหนองในปาก
2,000
27.1.A1.1
Incision of palate
2,500
27.21.A1.1
Biopsy of bony palate
2,000
27.22.A1.1
Biopsy of uvula and soft palate
1,500
27.23.A1.1
Biopsy of lip(OPD-bedside)
1,000
27.23.A1.5
Biopsy of lip(OR)
2,000
27.24.A1.1
Biopsy of mouth, unspecified structure(OPD-bedside)
1,000
27.31.A1.1
Local excision or destruction of lesion or tissue of palate
4,000
27.31.A2.1
Local excision or destruction of palate by:cautery
4,000
27.31.A3.1
Local excision or destruction of palate by:chemotherapy
4,000
27.31.A4.1
Local excision or destruction of palate by:cryotherapy
4,000
27.32.A1.1
Wide excision or destruction of lesion or tissue of bony palate
5,500
27.32.A2.1
En bloc resection of alveolar process and palate
5,500
27.41.A1.1
Labial frenectomy
5,000
27.42.A1.1
Wide excision of lesion of lip
7,000
27.43.A1.1
Excision of lesion or tissue of lip,Other
2,000
27.49.A1.1
Excision of mouth,Other
4,000
27.49.A1.5
Styloidectomyy
6,000
27.51.A1.1
Suture of laceration of lip
2,500
27.52.A1.1
Suture of laceration of other part of mouth
2,500
27.53.A1.1
Closure of fistula of mouth
4,500
27.54.A1.1
Repair of cleft lip
6,000
27.55.A1.1
Full-thickness skin graft to lip and mouth
7,000
27.57.A1.1
Attachment of pedicle or flap graft to lip and mouth
7,000
27.59.A1.1
Plastic Repair of mouth,Other
5,000
27.61.A1.1
Suture of laceration of palate
5,000
27.62.A1.1
Correction of cleft palate
6,500
27.62.A2.1
Correction of cleft palate by push-back operation
6,000
27.63.A1.1
Revision of cleft palate repair
6,000
27.63.A2.1
Secondary:attachment of pharyngeal flap
6,000
หนาที่ 33
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
27.63.A3.1
Secondary:lengthening of palate
6,000
27.69.A1.1
Plastic Repair of palate,Other
6,000
27.71.A1.1
Incision of uvula
1,200
27.72.A1.1
Excision of uvula
2,500
27.72.A1.2
Uvulopalatopharyngoplasty (UPPP)
7,500
27.72.A1.3
Laser assistance uvuloplasty (LAUP)
7,500
27.73.A1.1
Repair of uvula
6,000
27.91.A1.1
Labial frenotomy
2,500
27.91.A2.1
Division of labial frenum
1,200
27.92.A1.1
Incision of mouth, unspecified structure
1,200
27.99.A1.1
Oral cavity,Other operations
2,400
27.99.A2.1
Graft of buccal sulcus
1,200
28.0
Incision & drainage(ENT)
2,400
28.0.A1
Drainage (oral) (transcervical) of:parapharyngeal abscess
4,500
28.0.A2
Drainage (oral) (transcervical) of:peritonsillar abscess
4,500
28.0.A3
Drainage (oral) (transcervical) of:retropharyngeal abscess
4,500
28.0.A4
Drainage (oral) (transcervical) of:tonsillar abscess
4,500
28.11
Biopsy of tonsils and adenoids
2,000
28.2
Tonsillectomy without adenoidectomy
6,500
28.2.A1
Tonsillectomy
6,500
28.3
Tonsillectomy with adenoidectomy
7,200
28.3.A1
Adeno-Tonsillectomy
7,200
28.4
Excision of tonsil tag
2,640
28.5
Excision of lingual tonsil
5,000
28.6
Adenoidectomy without tonsillectomy
4,000
28.6.A1
Excision of adenoid tag
3,500
28.6.A2
Adenoidectomy
4,000
28.7
Control of hemorrhage after tonsillectomy and adenoidectomy
4,000
28.91
Removal of foreign body from tonsil and adenoid by incision
3,500
28.92
Excision of lesion of tonsil and adenoid
7,500
28.99
Tonsils and adenoids,Other operations
5,000
29.0.A1.1
Pharyngotomy
3,500
29.0.A2.1
Drainage of pharyngeal bursa
4,000
29.12.A1.1
Pharyngeal biopsy
2,000
29.12.A2.1
Biopsy of supraglottic mass
2,000
หนาที่ 34
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
29.2.A1.1
Excision of branchial cleft cyst or vestige
7,500
29.2.A2.1
Branchial cleft cyst excision
7,500
29.31.A1.1
Cricopharyngeal myotomy
5,500
29.32.A1.1
Pharyngeal diverticulectomy
5,500
29.33.A1.1
Pharyngectomy (partial)
5,500
29.39.A1.1
Excision or destruction of lesion or tissue of pharynx
5,500
29.39.A1.2
Nasophayngeal angiofibroma excision
29.4.A1.1
Plastic operation on pharynx
4,000
29.4.A2.1
Correction of nasopharyngeal atresia
4,000
29.51.A1.1
Suture of laceration of pharynx
4,000
29.52.A1.1
Closure of branchial cleft fistula
5,000
29.53.A1.1
Closure of other fistula of pharynx
5,000
29.53.A2.1
Pharyngoesophageal fistulectomy
5,000
29.54.A1.1
Lysis of pharyngeal adhesions
5,000
29.59.A1.1
Repair of pharynx,Other
5,000
29.91.A1.1
Dilation of pharynx
2,500
29.91.A2.1
Dilation of nasopharynx
2,500
29.92.A1.1
Division of glossopharyngeal nerve
5,000
14,400
Operations on the Respiratory System
30.01
Marsupialization of laryngeal cyst
4,800
30.09.A1
Excision or destruction of lesion or tissue of larynx
6,000
30.09.A2
Stripping of vocal cords
6,000
30.09.A3
Micro DL excision mass
6,000
30.1
Hemilaryngectomy
13,500
30.1.A1
Hemilaryngectomy (Laterovertical or Horizontal)
13,500
30.1.A2
Hemilaryngectomy (Antero-Latero-Vertical or Anterovertical
13,500
30.21
Epiglottidectomy
6,000
30.22
Vocal cordectomy
6,000
30.22.A1
Excision of vocal cords
7,500
30.29
Partial larygectomy,Other
9,600
30.29.A1
Excision of laryngeal cartilage
4,500
30.29.A2
Arytenoidectomy
7,200
30.29.A3
Laryngectomy,partial
9,600
30.29.A4
Laryngofissure
6,000
30.3
Laryngectomy,complete
16,000
หนาที่ 35
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
30.3.A1
Block dissection of larynx(with thyroidectomy)(with synchronous tracheostomy)
18,500
30.3.A2
Laryngopharyngectomy
18,500
30.4
Radical laryngectomy
18,500
30.4.A1
Complete [total] laryngectomy with radical neck dissection
18,500
31.0
Injection of larynx
2,500
31.0.A1
Injection of inert material into larynx or vocal cord
2,500
31.0.A2
Micro DL teflon injection
6,000
31.1
Temporary tracheostomy(bedside)
3,000
31.1.A1
Tracheotomy for assistance in breathing
3,600
31.1.A2
Tracheostomy
3,600
31.21
Mediastinal tracheostomy
9,500
31.29
Permanent tracheostomy,Other
5,000
31.3
Incision of larynx or trachea,Other
3,600
31.3.A1
Laryngotomy
5,000
31.41
Tracheoscopy through artificial stoma
1,500
31.45
Open biopsy of larynx or trachea
7,200
31.48
Larynx,Other diagnostic procedures
5,000
31.49
Trachea,Other diagnostic procedures
5,000
31.5
Local excision or destruction of lesion or tissue of trachea
6,000
31.61
Suture of laceration of larynx
10,000
31.62
Closure of fistula of larynx
10,000
31.63
Revision of laryngostomy
10,000
31.64
Repair of laryngeal fracture
10,000
31.64.A1
Open reduction for laryngotracheal fracture
6,000
31.69
Repair of larynx,Other
6,000
31.69.A1
Arytenoidopexy
7,500
31.69.A2
Graft of larynx
6,000
31.69.A3
Transposition of vocal cords
8,000
31.69.A4
Kirchner operation
8,000
31.71
Suture of laceration of trachea
8,000
31.72
Closure of external fistula of trachea
1,800
31.72.A1
Closure of tracheotomy
1,800
31.73
Closure of other fistula of trachea
6,000
31.73.A1
Tracheoesophageal fistulectomy
31.74
Revision of tracheostomy
15,500
3,000
หนาที่ 36
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
31.75
Reconstruction of trachea and construction of artificial larynx
14,500
31.75.A1
Tracheoplasty with artificial larynx
14,500
31.75.A2
Anterior cricoid split + costal cartilage graft
5,000
31.75.A3
Anterior cricoid split with silicone stent
5,000
31.79
Repair and plastic operations on trachea,Other
7,500
31.91
Division of laryngeal nerve
7,500
31.92
Lysis of adhesions of trachea or larynx
7,500
31.93
Replacement of laryngeal or tracheal stent
2,000
31.94
Injection of locally-acting therapeutic substance into trachea
2,400
31.95
Tracheoesophageal fistulization
3,000
31.98
Larynx,Other operations on,larygoplasty
8,000
31.98.A1
Dilation of larynx
5,000
31.98.A2
Division of congenital web of larynx
6,000
31.98.A3
Removal of keel or stent of larynx
6,000
31.98.A4
Laser surgery of larynx
6,000
31.99.A1
Surgery for laryngotracheal stenosis
32.01.A1.1
Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of bronchus
5,000
32.09.A1.1
Local excision or destruction of lesion or tissue of bronchus,Other
15,000
32.1.A1.1
Excision of bronchus,Other
15,000
32.1.A2.1
Resection (wide sleeve) of bronchus
15,000
32.21.A1.1
Plication of emphysematous bleb
16,000
32.22.A1.1
Lung volume reduction surgery
21,000
32.28.A1.1
Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of lung(VATS)
15,500
32.29.A1.1
Local excision or destruction of lesion or tissue of lung,other**
18,000
32.29.A2.1
Resection of lung:NOS
18,000
32.29.A3.1
Resection of lung:wedge
18,000
32.3.A1.1
Segmental resection of lung
21,500
32.3.A2.1
Partial lobectomy
21,500
32.4.A1.1
Lobectomy of lung
21,500
32.4.A2.1
Lobectomy with segmental resection of adjacent lobe
21,500
32.5.A1.1
Complete pneumonectomy
25,000
32.5.A2.1
Excision of lung NOS
21,500
32.5.A3.1
Pneumonectomy (with mediastinal dissection)
25,000
32.6.A1.1
Radical dissection of thoracic structures
25,000
32.6.A2.1
Block [en bloc]dissection of bronchus,lobe of lung,
25,000
14,500
หนาที่ 37
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
32.9.A1.1
Excision of lung,Other
15,000
33.0.A1.1
Incision of bronchus
15,000
33.1.A1.1
Incision of lung
15,000
33.25.A1.1
Open biopsy of bronchus
33.28.A1.1
Open biopsy of lung
33.29.A1.1
Lung and bronchus,Other diagnostic procedures
9,000
33.31.A1.1
Destruction of phrenic nerve for collapse of lung
9,000
33.32.A1.1
Artificial pneumothorax for collapse of lung
9,000
33.32.A2.1
Thoracotomy for collapse of lung
33.33.A1.1
Pneumoperitoneum for collapse of lung
33.34.A1.1
Thoracoplasty + alias
21,000
33.39.A1.1
Surgical collapse of lung,Other
15,000
33.39.A2.1
Collapse of lung NOS
15,000
33.41.A1.1
Suture of laceration of bronchus
15,000
33.42.A1.1
Closure of bronchial fistula
14,000
33.42.A2.1
Closure of bronchostomy
14,000
33.42.A3.1
Fistulectomy:bronchocutaneous
14,000
33.42.A4.1
Fistulectomy:bronchoesophageal
14,000
33.42.A5.1
Fistulectomy:bronchovisceral
14,000
33.43.A1.1
Closure of laceration of lung
16,000
33.48.A1.1
Repair and plastic operations on bronchus,Other
30,000
33.49.A1.1
Repair and plastic operations on lung,Other
30,000
33.5.A1.1
Lung transplantation
55,000
33.51.A1.1
Unilateral lung transplantation
50,000
33.52.A1.1
Bilateral lung transplantation
60,000
33.52.A2.1
Double-lung transplantation
60,000
33.52.A3.1
En bloc transplantation
60,000
33.6.A1.1
Combined heart-lung transplantation
60,000
33.91.A1.1
Bronchial dilation
2,500
33.92.A1.1
Ligation of bronchus
2,500
33.93.A1.1
Puncture of lung
1,200
34.01
Incision of chest wall
3,500
34.01.A1
Extrapleural drainage
5,000
34.02
Exploratory thoracotomy
9,000
15,000
15,000
6,000
15,000
หนาที่ 38
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
34.02.A1
VATS to lung biopsy**
17,500
34.02.A1
VATS to lung biopsy**
17,500
34.02.A2
VATS to bleb,mass resection**
17,500
34.02.A2
VATS to bleb,mass resection**
17,500
34.02.A3
VATS**
14,000
34.02.A3
VATS**
14,000
34.02.A4
VATS to talc pleurodesis**
17,000
34.02.A4
VATS to talc pleurodesis**
17,000
34.02.A5
Exploratory thoracotomy to stop bleeding**
17,000
34.02.A5
Exploratory thoracotomy to stop bleeding**
17,000
34.02.A6
VATS With biopsy** of chest wall, pleura, mediastinum, diaphragm
16,000
34.02.A6
VATS With biopsy** of chest wall, pleura, mediastinum, diaphragm
16,000
34.03
Reopening of recent thoracotomy site
7,500
34.04
Insertion of intercostal catheter for drainage(OR)
3,000
34.04.A1
Chest tube(ICD)(ไมรวมสาย)
2,000
34.04.A2
Closed chest drainage
2,000
34.04.A3
Revision of intercostal catheter (chest tube) (with lysis adhesion)
2,000
34.05
Creation of pleuroperitoneal shunt
10,000
34.09
Incision of pleural,Other
10,000
34.09.A1
Creation of pleural window for drainage
10,000
34.09.A2
Intercostal stab (OR)
2,500
34.09.A3
Open chest drainage
6,000
34.1
Incision of mediastinum (median sternotomy)
9,000
34.21
(VATs)Transpleural thoracoscopy
14,000
34.22
Mediastinoscopy + alias
10,000
34.23
Biopsy of chest wall
5,000
34.24
Pleural biopsy
1,500
34.26
Open mediastinal biopsy
34.27
Biopsy of diaphragm
34.3
Excision or destruction of lesion or tissue of mediastinum**
34.4
Excision or destruction of lesion of chest wall (ไม
7,000
34.4.A1
Excision of lesion of chest wall NOS (with excision of ribs)
7,000
34.51
Decortication of lung
34.59
Excision of pleural,Other
7,500
34.59.A1
Excision of pleural lesion
7,500
12,000
9,000
15,500
21,000
หนาที่ 39
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
34.6
Scarification of pleura
7,500
34.6.A1
Pleurosclerosis
2,000
34.71
Suture of laceration of chest wall
3,500
34.72
Closure of thoracostomy
2,500
34.73
Closure of other fistula of thorax
9,000
34.73.A1
Closure of:bronchopleural fistula
9,000
34.73.A2
Closure of:bronchopleurocutaneous fistula
9,000
34.73.A3
Closure of:bronchopleuromediastinal fistula
9,000
34.74
Repair of pectus deformity
12,500
34.74.A1
Repair of:pectus carinatum (with implant)
12,500
34.74.A2
Repair of:pectus excavatum (with implant)
14,500
34.79
Repair of chest wall,Other
12,500
34.79.A1
Repair of chest wall NOS
12,500
34.81
Excision of lesion or tissue of diaphragm
13,500
34.82
Suture of laceration of diaphragm
14,500
34.83
Closure of fistula of diaphragm
13,500
34.83.A1
Thoracicoabdominal fistulectomy
13,500
34.83.A2
Thoracicogastric fistulectomy
13,500
34.83.A3
Thoracicointestinal fistulectomy
13,500
34.84
Repair of diaphragm,Other
26,880
34.85
Implantation of diaphragmatic pacemaker
12,000
34.93
Repair of pleura
9,000
Operations on the Cardiovascular System
35.00.A1.1
Closed heart valvotomy, unspecified valve
25,000
35.01.A1.1
Closed heart valvotomy, aortic valve
25,000
35.02.A1.1
Closed heart valvotomy, mitral valve
36,000
35.03.A1.1
Closed heart valvotomy, pulmonary valve
36,000
35.04.A1.1
Closed heart valvotomy,tricuspid valve
36,000
35.10.A1.1
Open heart valvuloplasty without replacement, unspecified valve
36,000
35.11.A1.1
Open heart valvuloplasty of aortic valve without replacement
36,000
35.12.A1.1
Open heart valvuloplasty of mitral valve without replacement
36,000
35.13.A1.1
Open heart valvuloplasty of pulmonary valve without replacement
36,000
35.14.A1.1
Open heart valvuloplasty of tricuspid valve without replacement
36,000
35.20.A1.1
Replacement of unspecified heart valve
37,500
35.20.A2.1
Repair of unspecified heart valve with tissue graft or prosthetic implant
36,000
หนาที่ 40
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
35.21.A1.1
Replacement of aortic valve with tissue graft
37,500
35.21.A2.1
Repair of aortic valve with tissue graft**(autograft) (heterograft) (homograft)
37,500
35.22.A1.1
Replacement of aortic valve,Other
37,500
35.22.A2.1
Repair of aortic valve with replacement:NOS
37,500
35.22.A3.1
Repair of aortic valve with replacement**:prosthetic(partial)(synthetic)(total)
37,500
35.23.A1.1
Replacement of mitral valve with tissue graft
37,500
35.23.A2.1
Repair of mitral valve with tissue graft (autograft) (heterograft) (homograft)
37,500
35.24.A1.1
Replacement of Mitral valve,Other
37,500
35.24.A2.1
Repair of mitral valve with replacement:NOS
37,500
35.24.A3.1
Repair of mitral valve with replacement:prosthetic(partial)(synthetic)
37,500
35.25.A1.1
Replacement of pulmonary valve with tissue graft
37,500
35.25.A2.1
Repair of pulmonary valve with tissue graft (autograft)(heterograft)(homograft)
37,500
35.26.A1.1
Replacement of pulmonary valve,Other
37,500
35.26.A2.1
Repair of pulmonary valve with replacement:NOS
37,500
35.26.A3.1
Repair of pulmonary valve with replacement:prosthetic(partial)(synthetic)
37,500
35.27.A1.1
Replacement of tricuspid valve with tissue graft
37,500
35.27.A2.1
Repair of tricuspid valve with tissue graft(autograft)(heterograft)(homograft)
37,500
35.28.A1.1
Replacement of tricuspid valve,Other
37,500
35.28.A2.1
Repair of tricuspid valve with replacement:NOS
37,500
35.28.A3.1
Repair of tricuspid valve with replacement:prosthetic
37,500
35.31.A1.1
Papillary muscle,Operations on
25,000
35.31.A2.1
Division of papillary muscle
25,000
35.31.A3.1
Reattachment of papillary muscle
25,000
35.31.A4.1
Repair of papillary muscle
25,000
35.32.A1.1
Chordae tendineae,Operations on
25,000
35.32.A2.1
Division of chordae tendineae
25,000
35.32.A3.1
Repair of chordae tendineae
25,000
35.33.A1.1
Annuloplasty
25,000
35.33.A2.1
Plication of annulus
25,000
35.34.A1.1
Infundibulectomy
36,000
35.34.A2.1
Right ventricular infundibulectomy
36,000
35.35.A2.1
Division of trabeculae carneae cordis
25,000
35.35.A3.1
Excision of trabeculae carneae cordis
25,000
35.35.A4.1
Excision of aortic subvalvular ring
25,000
35.39.A1.1
Structures Adjacent to valves of heart operations other
36,000
หนาที่ 41
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
35.39.A2.1
Repair of sinus of Valsalva(aneurysm)
36,000
35.41.A1.1
Enlargement of existing atrial septal defect
25,000
35.41.A2.1
Rashkind procedure
25,000
35.41.A3.1
Septostomy (atrial) (balloon)
25,000
35.50.A1.1
Repair of unspecified septal defect of heart with prosthesis
36,000
35.51.A1.1
Repair of atrial septal defect with prosthesis, open technique
36,000
35.51.A2.1
Atrioseptoplasty with prosthesis
36,000
35.51.A3.1
Correction of atrial septal defect with prosthesis
36,000
35.51.A4.1
Repair:foramen ovale (patent) with prosthesis
36,000
35.51.A5.1
Repair:ostium secundum defect with prosthesis
36,000
35.52.A1.1
Repair of atrial septal defect with prosthesis, closed technique
36,000
35.52.A2.1
Insertion of atrial septal umbrella [King-Mills]
36,000
35.53.A1.1
Repair of ventricular septal defect with prosthesis
40,000
35.53.A2.1
Correction of ventricular septal defect with prosthesis
40,000
35.53.A3.1
Repair of supracristal defect with prosthesis
40,000
35.54.A1.1
Repair of endocardial cushion defect with prosthesis
40,000
35.54.A2.1
Repair:atrioventricular canal with prosthesis(grafted to septa)
40,000
35.54.A3.1
Repair:ostium primum defect with prosthesis(grafted to septa)
40,000
35.54.A4.1
Repair:valvular defect associated with ASD and VSD with prosthesis(grafted to septa)
40,000
35.60.A1.1
Repair of unspecified septal defect of heart with tissue graft
40,000
35.61.A1.1
Repair of atrial septal defect with tissue graft
40,000
35.61.A2.1
Atrioseptoplasty with tissue graft
40,000
35.61.A3.1
Correction of atrial septal defect with tissue graft
40,000
35.61.A4.1
Repair:foramen ovale (patent) with tissue graft
40,000
35.61.A5.1
Repair:ostium secundum defect with tissue graft
40,000
35.62.A1.1
Repair of ventricular septal defect with tissue graft
40,000
35.62.A2.1
Correction of ventricular septal defect with tissue graft
40,000
35.62.A3.1
Repair of supracristal defect with tissue graft
40,000
35.63.A1.1
Repair of endocardial cushion defect with tissue graft
40,000
35.63.A2.1
Repair of:atrioventricular canal with tissue graft
40,000
35.63.A3.1
Repair of:ostium primum defect with tissue graft
40,000
35.63.A4.1
Repair of:valvular defect associated with ASD and VSD with tissue graft
40,000
35.70.A1.1
Unspecified repair of unspecified septal defect of heart other
40,000
35.70.A2.1
Repair of septal defect NOS
40,000
35.71.A1.1
Other and unspecified repair of atrial septal defect
40,000
หนาที่ 42
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
35.71.A2.1
Repair atrial septum
40,000
35.71.A3.1
Repair foramen ovale (patent)
40,000
35.71.A4.1
Repair ostium secundum defect
40,000
35.72.A1.1
Other and Unspecified repair of ventricular septal defect
40,000
35.72.A2.1
Repair supracristal defect
40,000
35.72.A3.1
Repair ventricular septum
40,000
35.73.A1.1
Other and Unspecified repair of endocardial cushion defect
40,000
35.73.A2.1
Repair atrioventricular canal
40,000
35.73.A3.1
Repair ostium primum defect
40,000
35.73.A4.1
Repair NOS:valvular defect associated with atrial and ventricular septal defects
40,000
35.81.A1.1
Total repair of tetralogy of Fallot
43,500
35.82.A1.1
Total repair of total anomalous pulmonary venous connection**
43,500
35.82.A1.2
Total correction of total anomalous pulmonary venous connection**
43,500
35.83.A1.1
Total repair of truncus arteriosus
43,500
35.84.A1.1
Total correction of transposition of great vessels,
43,500
35.84.A2.1
Arterial switch operation [Jatene]
43,500
35.84.A3.1
Total correction of transposition of great arteries
43,500
35.91.A1.1
Interatrial transposition of venous return
43,500
35.91.A2.1
Baffle:atrial
25,000
35.91.A3.1
Baffle:interatrial
25,000
35.91.A4.1
Mustard's operation
43,500
35.91.A5.1
Resection of atrial septum and insertion of patch t
43,500
35.92.A1.1
Creation of conduit between right ventricle and pulmonary artery**
43,500
35.92.A2.1
Creation of shunt between right ventricle and (distal) pulmonary artery**
43,500
35.93.A1.1
Creation of conduit between left ventricle and aorta**
43,500
35.93.A2.1
Creation of apicoaortic shunt
43,500
35.93.A3.1
Shunt between apex of left ventricle and aorta
43,500
35.94.A1.1
Creation of conduit between atrium and pulmonary artery
25,000
35.94.A2.1
Fontan procedure
43,500
35.95.A1.1
Revision of corrective procedure on heart
36,000
35.95.A2.1
Replacement of prosthetic heart valve poppet
36,000
35.95.A3.1
Resuture of prosthesis of:septum
25,000
35.95.A4.1
Resuture of prosthesis of:valve
25,000
35.96.A1.1
Percutaneous valvuloplasty
66,000
35.96.A2.1
Percutaneous balloon valvuloplasty(Pulmonic)
66,000
หนาที่ 43
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
35.98.A1.1
Septa of heart,Other operations
36,000
35.99.A1.1
Valves of heart,Other operations
36,000
36.01.A3.1
Coronary atherectomy
36,000
36.03.A1.1
Open chest coronary artery angioplasty
36,000
36.03.A2.1
Coronary (artery):endarterectomy (with patch graft)
36,000
36.03.A3.1
Coronary (artery):thromboendarterectomy (with patch
36,000
36.03.A4.1
Open surgery for direct relief of coronary artery obstruction
36,000
36.04.A1.1
Intracoronary artery thrombolytic infusion
36,000
36.04.A2.1
Intracoronary artery thrombolytic infusion That by
36,000
36.05.A2.1
Balloon angioplasty of multiple coronary arteries
36,000
36.09.A1.1
Removal of coronary artery obstruction
36,000
36.09.A2.1
Coronary angioplasty(CABG)
40,000
36.11.A1.1
Aortocoronary bypass(CABG) of one coronary artery
40,000
36.12.A1.1
Aortocoronary bypass(CABG) of two coronary arteries
44,500
36.13.A1.1
Aortocoronary bypass(CABG) of three coronary arteries
48,500
36.14.A1.1
Aortocoronary bypass(CABG) of four or more coronary arteries
52,500
36.15.A1.1
Single internal mammary-coronary artery bypass
40,000
36.15.A2.1
Anastomosis (single):mammary artery to coronary artery
40,000
36.15.A3.1
Anastomosis (single):thoracic artery to coronary arter
40,000
36.16.A1.1
Double internal mammary-coronary artery bypas
40,000
36.16.A2.1
Anastomosis, double:mammary artery to coronary artery
40,000
36.16.A3.1
Anastomosis, double:thoracic artery to coronary artery
40,000
36.17.A1.1
Abdominal - coronary artery bypass
40,000
36.19.A1.1
Bypass anastomosis for heart revascularization,Other
40,000
36.2.A1.1
Heart revascularization by arterial implant
40,000
36.2.A2.1
Implantation of:aortic branches [ascending aortic branches] into heart muscle
40,000
36.2.A3.1
Implantation of:blood vessels into myocardium
40,000
36.2.A4.1
Implantation of:internal mammary[internal thoracic artery] into:heart muscle
40,000
36.2.A5.1
Implantation of:internal mammary [internal thoracic artery] into:myocardium
40,000
36.2.A6.1
Implantation of:internal mammary [internal thoracic artery] into:ventricle
40,000
36.2.A7.1
Implantation of:internal mammary [internal thoracic artery] into:ventricular wall
40,000
36.2.A8.1
Indirect heart revascularization NOS
25,000
36.31.A1.1
Open chest transmyocardial revascularization
30,000
36.32.A2.1
Percutaneous transmyocardial revascularization
30,000
36.32.A3.1
Thoracoscopic transmyocardial revascularization
30,000
หนาที่ 44
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
36.32.A4
Transmyocardial laser revascularization
30,000
36.39.A1.1
Heart revascularization,Other
30,000
36.39.A2.1
Abrasion of epicardium
36.39.A3.1
Cardio-omentopexy
36.39.A4.1
Intrapericardial poudrage
36.39.A5.1
Myocardial graft:mediastinal fat
36,000
36.39.A6.1
Myocardial graft:omentum
36,000
36.39.A7.1
Myocardial graft:pectoral muscles
36,000
36.91.A1.1
Repair of aneurysm of coronary vessel
36,000
36.99.A1.1
Vessels of heart,Other Operations
36,000
36.99.A2.1
Exploration of coronary artery
36,000
36.99.A3.1
Incision of coronary artery
36,000
36.99.A4.1
Ligation of coronary artery
36,000
37.0.A1.3
Pericardial aspiration /drainage(รวมอุปกรณ4423)
37.10
Incision of heart, not otherwise specified
12,000
37.10.A1
Cardiolysis NOS
12,000
37.11
Cardiotomy
12,000
37.11.A1
Incision of:atrium
12,000
37.11.A2
Incision of:endocardium
12,000
37.11.A3
Incision of:myocardium
12,000
37.11.A4
Incision of:ventricle
12,000
37.12
Pericardiotomy
37.12.A1
Pericardial window operation
15,000
37.12.A2
Pericardiolysis
15,000
37.21
Right heart cardiac catheterization
9,000
37.22
Left heart cardiac catheterization
9,000
37.23
Combined right and left heart cardiac catheterization
18,000
37.24
Biopsy of pericardium
18,000
37.25
Biopsy of heart
18,000
37.26
Cardiac electrophysiologic stimulation and recording
18,000
37.26.A2
Programmed electrical stimulation
18,000
37.27
Cardiac mapping
18,000
37.31
Pericardiectomy
25,000
37.31.A1
Excision of:adhesions of pericardium
25,000
37.31.A2.1
Excision of:constricting scar of:epicardium
25,000
6,000
12,000
6,000
6,000
5,000
หนาที่ 45
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
37.31.A2.2
Excision of:constricting scar of:pericardium
25,000
37.32
Excision of aneurysm of heart
36,000
37.32.A1
Repair of aneurysm of heart
36,000
37.33
Excision or destruction of other lesion or tissue of heart
36,000
37.34.A2
Electrocurrent of lesion or tissues of heart
36,000
37.34.A3
Resection of lesion or tissues of heart
36,000
37.35
Partial ventriculectomy
36,000
37.35.A1
Ventricular reduction surgery
36,000
37.35.A2
Ventricular remodeling
36,000
37.4
Repair of heart and pericardium
17,500
37.5
Heart transplantation
79,500
37.62
Implant of other heart assist system
6,000
37.62.A1
Insertion of centrifugal pump
6,000
37.62.A2
Insertion of heart assist system, not specified as pulsatile
25,000
37.62.A3
Insertion of heart assist system,NOS
25,000
37.62.A4
Insertion of heart pump
25,000
37.63
Replacement and repair of heart assist system
12,000
37.64
Removal of heart assist system
37.65
Implant of external, pulsatile heart assist system
12,000
37.66
Implant of an implantable, pulsatile heart assist system
12,000
37.66.A1
Transportable, implantable heart assist system.
12,000
37.67
Implantation of cardiomyostimulation system
18,000
37.70
Initial insertion of lead [electrode], NOS
12,000
37.71
Initial insertion of transvenous lead [electrode] into ventricle
9,500
37.72
Initial insertion of transvenous leads [electrodes] into atrium and ventricle
9,500
37.73
Initial insertion of transvenous lead [electrode] into atrium
9,500
37.74
Insertion or replacement of epicardial lead [electrode] into epicardium**
9,500
37.74.A1
Insertion or replacement of epicardial by: sternotomy
9,500
37.74.A2
Insertion or replacement of epicardial by:thoracotomy
9,500
37.75
Revision of lead [electrode]
9,500
37.75.A1
Repair of electrode [removal with re-insertion]
9,500
37.75.A2
Repositioning of lead [electrode]
9,500
37.75.A3
Revision of lead NOS
9,500
37.76
Replacement of transvenous atrial and/or ventricular lead(s) [electrode]
9,500
37.76.A1
Removal of existing epicardial lead(s) with transvenous lead(s) replacement
9,500
6,000
หนาที่ 46
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
37.77
Removal of lead(s) [electrode] without replacement
9,500
37.77.A1
Removal:epicardial lead (transthoracic approach)
9,500
37.77.A2
Removal:transvenous lead(s)
9,500
37.79
Revision or relocation of pacemaker pocket
4,000
37.79.A1
Debridement and reforming pocket (skin and subcutan
4,000
37.79.A2
Relocation of pocket [creation of new pocket]
4,000
37.82.A1
Rate responsive to physiologic stimuli other than a
4,000
37.87.A1
Atrial ventricular sequential device(Replacement of
12,000
37.89
Revision or removal of pacemaker device
6,000
37.89.A1
Repair of pacemaker device
6,000
37.91
Open chest cardiac massage
7,200
37.94
Implantation/replacement of automatic cardioverter/defibrillator,[AICD
36,000
37.94.A1
Implantation of defibrillator with leads (epicardial)
36,000
37.94.A2.1
Techniques:lateral thoracotomy
14,000
37.94.A2.2
Techniques:medial sternotomy
14,000
37.94.A2.3
Techniques:subxiphoid procedure thoracotomy
14,000
37.95
Implantation of automatic cardioverter/defibrillator lead(s) only
36,000
37.96
Implantation of automatic cardioverter/defibrillator pulse generator
36,000
37.97
Replacement of automatic cardioverter/defibrillator lead(s) only
36,000
37.98
Replacement of automatic cardioverter/defibrillator pulse generator only
36,000
37.99
Operations on heart and pericardium,Other
9,500
37.99.A1
Removal of cardioverter/defibrillator pulse generator only without replacement
9,500
37.99.A2
Repositioning of lead(s) (sensing) (pacing) [electrode)
9,500
37.99.A3
Repositioning of pulse generator
9,500
37.99.A4
Revision of cardioverter/defibrillator (automatic)
9,500
38.00.A2
Embolectomy,unspecified site
10,500
38.00.A3
Thrombectomy,unspecified site
10,500
38.01.A1.1
Incision of vessel,intracranial vessels
10,500
38.01.A1.2
Incision of vessel,Cerebral (anterior) (middle)
10,500
38.01.A1.3
Incision of vessel,Circle of Willis
10,500
38.01.A1.4
Incision of vessel,Posterior communicating artery
10,500
38.01.A2.1
Embolectomy,intracranial vessels
10,500
38.01.A2.2
Embolectomy,Cerebral (anterior) (middle)
10,500
38.01.A2.3
Embolectomy,Circle of Willis
10,500
38.01.A2.4
Embolectomy,Posterior communicating artery
10,500
หนาที่ 47
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.01.A3.1
Thrombectomy,intracranial vessels
10,500
38.01.A3.2
Thrombectomy,Cerebral (anterior) (middle)
10,500
38.01.A3.3
Thrombectomy,Circle of Willis
10,500
38.01.A3.4
Thrombectomy,Posterior communicating artery
10,500
38.02.A1.1
Incision of vessel,other vessels of head and neck
10,500
38.02.A1.2
Incision of vessel,Carotid artery (common) (external) (internal)
10,500
38.02.A1.3
Incision of vessel,Jugular vein (external) (interna
10,500
38.02.A2.1
Embolectomy,other vessels of head and neck
10,500
38.02.A2.2
Embolectomy,Carotid artery (common) (external) (internal)
10,500
38.02.A2.3
Embolectomy,Jugular vein (external) (internal)
10,500
38.02.A3.1
Thrombectomy,other vessels of head and neck
10,500
38.02.A3.2
Thrombectomy,Carotid artery (common) (external) (internal)
10,500
38.02.A3.3
Thrombectomy,Jugular vein (external) (internal)
10,500
38.03.A1.1
Incision of vessel,upper limb vessels
8,500
38.03.A1.2
Incision of vessel,Axillary
8,500
38.03.A1.3
Incision of vessel,Brachial
8,500
38.03.A1.4
Incision of vessel,Radial
8,500
38.03.A1.5
Incision of vessel,Ulnar
8,500
38.03.A2.1
Embolectomy,upper limb vessels
8,500
38.03.A2.2
Embolectomy,Axillary
8,500
38.03.A2.3
Embolectomy,Brachial
8,500
38.03.A2.4
Embolectomy,Radial
8,500
38.03.A2.5
Embolectomy,Ulnar
8,500
38.03.A3.1
Thrombectomy,upper limb vessels
8,500
38.03.A3.2
Thrombectomy,Axillary
8,500
38.03.A3.3
Thrombectomy,Brachial
8,500
38.03.A3.4
Thrombectomy,Radial
8,500
38.03.A3.5
Thrombectomy,Ulnar
8,500
38.04.A1
Incision of vessel,aorta
12,000
38.04.A2
Embolectomy,aorta
12,000
38.04.A3
Thrombectomy,aorta
12,000
38.05.A2.1
Embolectomy,other thoracic vessels
12,000
38.05.A2.2
Embolectomy,Innominate
12,000
38.05.A2.3
Embolectomy,Pulmonary (artery) (vein)
12,000
38.05.A2.4
Embolectomy,Subclavian
12,000
หนาที่ 48
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.05.A2.5
Embolectomy,Vena cava, superior
12,000
38.05.A3.1
Thrombectomy,other thoracic vessels
12,000
38.05.A3.2
Thrombectomy,Innominate
12,000
38.05.A3.3
Thrombectomy,Pulmonary (artery) (vein)
12,000
38.05.A3.4
Thrombectomy,Subclavian
12,000
38.05.A3.5
Thrombectomy,Vena cava, superior
12,000
38.06.A1.9
Incision of vessel,Umbilical
12,000
38.06.A2.1
Embolectomy,abdominal arteries
12,000
38.06.A2.2
Embolectomy,Celiac
12,000
38.06.A2.3
Embolectomy,Gastric
12,000
38.06.A2.4
Embolectomy,Hepatic
12,000
38.06.A2.5
Embolectomy,Iliac(abdominal arteries)
12,000
38.06.A2.6
Embolectomy,Mesenteric
12,000
38.06.A2.7
Embolectomy,Renal(abdominal arteries)
12,000
38.06.A2.8
Embolectomy,Splenic(abdominal arteries)
12,000
38.06.A2.9
Embolectomy,Umbilical
12,000
38.06.A3.1
Thrombectomy,abdominal arteries
12,000
38.06.A3.2
Thrombectomy,Celiac
12,000
38.06.A3.3
Thrombectomy,Gastric
12,000
38.06.A3.4
Thrombectomy,Hepatic
12,000
38.06.A3.5
Thrombectomy,Iliac(abdominal arteries)
12,000
38.06.A3.6
Thrombectomy,Mesenteric
12,000
38.06.A3.7
Thrombectomy,Renal(abdominal arteries)
12,000
38.06.A3.8
Thrombectomy,Splenic(abdominal arteries)
12,000
38.06.A3.9
Thrombectomy,Umbilical
12,000
38.07.A1.1
Incision of vessel,abdominal veins
9,000
38.07.A1.2
Incision of vessel,Iliac(abdominal veins)
9,000
38.07.A1.3
Incision of vessel,Portal
9,000
38.07.A1.4
Incision of vessel,Renal(abdominal veins)
9,000
38.07.A1.5
Incision of vessel,Splenic(abdominal veins)
9,000
38.07.A1.6
Incision of vessel,Vena cava (inferior)
9,000
38.07.A2.1
Embolectomy,abdominal veins
11,000
38.07.A2.2
Embolectomy,Iliac(abdominal veins)
11,000
38.07.A2.3
Embolectomy,Portal
11,000
38.07.A2.4
Embolectomy,Renal(abdominal veins)
11,000
หนาที่ 49
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.07.A2.5
Embolectomy,Splenic(abdominal veins)
11,000
38.07.A2.6
Embolectomy,Vena cava (inferior)
11,000
38.07.A3.1
Thrombectomy,abdominal veins
11,000
38.07.A3.2
Thrombectomy,Iliac(abdominal veins)
11,000
38.07.A3.3
Thrombectomy,Portal
11,000
38.07.A3.4
Thrombectomy,Renal(abdominal veins)
11,000
38.07.A3.5
Thrombectomy,Splenic(abdominal veins)
11,000
38.07.A3.6
Thrombectomy,Vena cava (inferior)
11,000
38.08.A1.1
Incision of vessel,lower limb arteries
6,000
38.08.A1.2
Incision of vessel,Femoral (common) (superficial)
9,000
38.08.A1.3
Incision of vessel,Popliteal(lower limb arteries)
9,000
38.08.A1.4
Incision of vessel,Tibial(lower limb arteries)
9,000
38.08.A2.1
Embolectomy,lower limb arteries
11,000
38.08.A2.2
Embolectomy,Femoral (common) (superficial)
11,000
38.08.A2.3
Embolectomy,Popliteal(lower limb arteries)
11,000
38.08.A2.4
Embolectomy,Tibial(lower limb arteries)
11,000
38.08.A3.1
Thrombectomy,lower limb arteries
11,000
38.08.A3.2
Thrombectomy,Femoral (common) (superficial)
11,000
38.08.A3.3
Thrombectomy,Popliteal(lower limb arteries)
11,000
38.08.A3.4
Thrombectomy,Tibial(lower limb arteries)
11,000
38.09.A1.1
Incision of vessel,lower limb veins
5,000
38.09.A1.2
Incision of vessel,Femoral
5,000
38.09.A1.3
Incision of vessel,Popliteal(lower limb veins)
5,000
38.09.A1.4
Incision of vessel,Saphenous
5,000
38.09.A1.5
Incision of vessel,Tibial(lower limb veins)
5,000
38.09.A2.1
Embolectomy,lower limb veins
11,000
38.09.A2.2
Embolectomy,Femoral
11,000
38.09.A2.3
Embolectomy,Popliteal(lower limb veins)
11,000
38.09.A2.4
Embolectomy,Saphenous
11,000
38.09.A2.5
Embolectomy,Tibial(lower limb veins)
11,000
38.09.A3.1
Thrombectomy,lower limb veins
11,000
38.09.A3.2
Thrombectomy,Femoral
11,000
38.09.A3.3
Thrombectomy,Popliteal(lower limb veins)
11,000
38.09.A3.4
Thrombectomy,Saphenous
11,000
38.09.A3.5
Thrombectomy,Tibial(lower limb veins)
11,000
หนาที่ 50
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.10.A1
Endarterectomy,unspecified site
11,000
38.10.A2
Endarterectomy with:embolectomy,unspecified site
14,000
38.10.A3
Endarterectomy with:patch graft,unspecified site
15,500
38.10.A4
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure
15,500
38.10.A5
Endarterectomy with:thrombectomy,unspecified site
14,000
38.11.A1.1
Endarterectomy,intracranial vessels
14,000
38.11.A1.2
Endarterectomy,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.11.A1.3
Endarterectomy,Circle of Willis
14,000
38.11.A1.4
Endarterectomy,Posterior communicating artery
14,000
38.11.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,intracranial vessel
14,000
38.11.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Cerebral (anterior)
14,000
38.11.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Circle of Willis
14,000
38.11.A2.4
Endarterectomy with:embolectomy,Posterior communication
14,000
38.11.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,intracranial vessel
15,500
38.11.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Cerebral (anterior)
15,500
38.11.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Circle of Willis
15,500
38.11.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass ,intracranial vessels
15,500
38.11.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass ,Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.11.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass ,Circle of Willis
15,500
38.11.A4.4
Endarterectomy with:temporary bypass ,Posterior communicating artery
15,500
38.11.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,intracranial vessel
14,000
38.11.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.11.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Circle of Willis
14,000
38.11.A5.4
Endarterectomy with:thrombectomy,Posterior communication
14,000
38.12.A1.1
Endarterectomy,other vessels of head and neck
14,000
38.12.A1.2
Endarterectomy,Carotid artery (common) (external) (internal)
14,000
38.12.A1.3
Endarterectomy,Jugular vein (external) (internal)
14,000
38.12.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,other vessels of head and neck
14,000
38.12.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Carotid artery (com
14,000
38.12.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Jugular vein (exter
14,000
38.12.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,other vessels of head and neck
15,500
38.12.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Carotid artery
15,500
38.12.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Jugular vein
15,500
38.12.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure
15,500
38.12.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure
15,500
หนาที่ 51
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.12.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure
15,500
38.12.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,other vessels of head and neck
14,000
38.12.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Carotid artery
14,000
38.12.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Jugular vein
14,000
38.13.A1.1
Endarterectomy,upper limb vessels
11,000
38.13.A1.2
Endarterectomy,Axillary
11,000
38.13.A1.3
Endarterectomy,Brachial
11,000
38.13.A1.4
Endarterectomy,Radial
11,000
38.13.A1.5
Endarterectomy,Ulnar
11,000
38.13.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,upper limb vessels
14,000
38.13.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Axillary
14,000
38.13.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Brachial
14,000
38.13.A2.4
Endarterectomy with:embolectomy,Radial
14,000
38.13.A2.5
Endarterectomy with:embolectomy,Ulnar
14,000
38.13.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,upper limb vessels
15,500
38.13.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Axillary
15,500
38.13.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Brachial
15,500
38.13.A3.4
Endarterectomy with:patch graft,Radial
15,500
38.13.A3.5
Endarterectomy with:patch graft,Ulnar
15,500
38.13.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass ,upper limb vessels
15,500
38.13.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Axillary
15,500
38.13.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Brachial
15,500
38.13.A4.4
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Radial
15,500
38.13.A4.5
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Ulnar
15,500
38.13.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,upper limb vessels
14,000
38.13.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Axillary
14,000
38.13.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Brachial
14,000
38.13.A5.4
Endarterectomy with:thrombectomy,Radial
14,000
38.13.A5.5
Endarterectomy with:thrombectomy,Ulnar
14,000
38.14.A1
Endarterectomy,aorta
15,500
38.14.A2
Endarterectomy with:embolectomy,aorta
15,500
38.14.A3
Endarterectomy with:patch graft,aorta
15,500
38.14.A4
Endarterectomy with:temporary bypass during procedu
15,500
38.14.A5
Endarterectomy with:thrombectomy,aorta
15,500
38.15.A1.1
Endarterectomy,other thoracic vessels
15,500
หนาที่ 52
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.15.A1.2
Endarterectomy,Innominate
15,500
38.15.A1.3
Endarterectomy,Pulmonary (artery) (vein)
15,500
38.15.A1.4
Endarterectomy,Subclavian
14,000
38.15.A1.5
Endarterectomy,Vena cava, superior
14,000
38.15.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,other thoracic vess
14,000
38.15.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Innominate
14,000
38.15.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Pulmonary (artery)
14,000
38.15.A2.5
Endarterectomy with:embolectomy,Vena cava, superior
14,000
38.15.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,other thoracic vess
15,500
38.15.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Innominate
15,500
38.15.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Pulmonary (artery)
15,500
38.15.A3.4
Endarterectomy with:patch graft,Subclavian
15,500
38.15.A3.5
Endarterectomy with:patch graft,Vena cava, superior
15,500
38.15.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass ,upper limb vessels
15,500
38.15.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Axillary
15,500
38.15.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Brachial
15,500
38.15.A4.4
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Radial
15,500
38.15.A4.5
Endarterectomy with:temporary bypass during procedure,Ulnar
15,500
38.15.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,other thoracic vessels
14,000
38.15.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Innominate
14,000
38.15.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Pulmonary (artery)
14,000
38.15.A5.4
Endarterectomy with:thrombectomy,Subclavian
14,000
38.15.A5.5
Endarterectomy with:thrombectomy,Vena cava, superior
14,000
38.16.A1.1
Endarterectomy,abdominal arteries
11,000
38.16.A1.2
Endarterectomy,Celiac
11,000
38.16.A1.3
Endarterectomy,Gastric
11,000
38.16.A1.4
Endarterectomy,Hepatic
11,000
38.16.A1.5
Endarterectomy,Iliac(abdominal arteries)
11,000
38.16.A1.6
Endarterectomy,Mesenteric
11,000
38.16.A1.7
Endarterectomy,Renal(abdominal arteries)
11,000
38.16.A1.8
Endarterectomy,Splenic(abdominal arteries)
11,000
38.16.A1.9
Endarterectomy,Umbilical
11,000
38.16.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,abdominal arteries
14,000
38.16.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Celiac
14,000
38.16.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Gastric
14,000
หนาที่ 53
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.16.A2.4
Endarterectomy with:embolectomy,Hepatic
14,000
38.16.A2.5
Endarterectomy with:embolectomy,Iliac(abdominal artery)
14,000
38.16.A2.6
Endarterectomy with:embolectomy,Mesenteric
14,000
38.16.A2.7
Endarterectomy with:embolectomy,Renal(abdominal artery)
14,000
38.16.A2.8
Endarterectomy with:embolectomy,Splenic(abdominal artery)
14,000
38.16.A2.9
Endarterectomy with:embolectomy,Umbilical
14,000
38.16.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,abdominal arteries
15,500
38.16.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Celiac
15,500
38.16.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Gastric
15,500
38.16.A3.4
Endarterectomy with:patch graft,Hepatic
15,500
38.16.A3.5
Endarterectomy with:patch graft,Iliac(abdominal art
15,500
38.16.A3.6
Endarterectomy with:patch graft,Mesenteric
15,500
38.16.A3.7
Endarterectomy with:patch graft,Renal(abdominal art
15,500
38.16.A3.8
Endarterectomy with:patch graft,Splenic(abdominal a
15,500
38.16.A3.9
Endarterectomy with:patch graft,Umbilical
15,500
38.16.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass ,abdominal arteries
15,500
38.16.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass ,Celiac
15,500
38.16.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass ,Gastric
15,500
38.16.A4.4
Endarterectomy with:temporary bypass ,Hepatic
15,500
38.16.A4.5
Endarterectomy with:temporary bypass ,Iliac(abdominal arteries)
15,500
38.16.A4.6
Endarterectomy with:temporary bypass ,Mesenteric
15,500
38.16.A4.7
Endarterectomy with:temporary bypass ,Renal(abdominal arteries)
15,500
38.16.A4.8
Endarterectomy with:temporary bypass ,Splenic(abdominal arteries)
15,500
38.16.A4.9
Endarterectomy with:temporary bypass ,Umbilical
15,500
38.16.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,abdominal arteries
14,000
38.16.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Celiac
14,000
38.16.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Gastric
14,000
38.16.A5.4
Endarterectomy with:thrombectomy,Hepatic
14,000
38.16.A5.5
Endarterectomy with:thrombectomy,Iliac(abdominal ar
14,000
38.16.A5.6
Endarterectomy with:thrombectomy,Mesenteric
14,000
38.16.A5.7
Endarterectomy with:thrombectomy,Renal(abdominal ar
14,000
38.16.A5.8
Endarterectomy with:thrombectomy,Splenic(abdominal
14,000
38.16.A5.9
Endarterectomy with:thrombectomy,Umbilical
14,000
38.18.A1.1
Endarterectomy,lower limb arteries
11,000
38.18.A1.2
Endarterectomy,Femoral (common) (superficial)
11,000
หนาที่ 54
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.18.A1.3
Endarterectomy,Popliteal(lower limb arteries)
11,000
38.18.A1.4
Endarterectomy,Tibial(lower limb arteries)
11,000
38.18.A2.1
Endarterectomy with:embolectomy,lower limb arteries
14,000
38.18.A2.2
Endarterectomy with:embolectomy,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.18.A2.3
Endarterectomy with:embolectomy,Popliteal(lower limb artery)
14,000
38.18.A2.4
Endarterectomy with:embolectomy,Tibial(lower limb artery)
14,000
38.18.A3.1
Endarterectomy with:patch graft,lower limb arteries
15,500
38.18.A3.2
Endarterectomy with:patch graft,Femoral (common) (superficial)
15,500
38.18.A3.3
Endarterectomy with:patch graft,Popliteal(lower limb artery)
15,500
38.18.A3.4
Endarterectomy with:patch graft,Tibial(lower limb artery)
15,500
38.18.A4.1
Endarterectomy with:temporary bypass,lower limb arteries
15,500
38.18.A4.2
Endarterectomy with:temporary bypass ,Femoral (common) (superficial)
15,500
38.18.A4.3
Endarterectomy with:temporary bypass ,Popliteal(lower limb arteries)
15,500
38.18.A4.4
Endarterectomy with:temporary bypass ,Tibial(lower limb arteries)
15,500
38.18.A5.1
Endarterectomy with:thrombectomy,lower limb arteries
14,000
38.18.A5.2
Endarterectomy with:thrombectomy,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.18.A5.3
Endarterectomy with:thrombectomy,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.18.A5.4
Endarterectomy with:thrombectomy,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.21
Biopsy of blood vessel
4,000
38.22
Percutaneous angioscopy
6,000
38.30.A1
Resection of vessel with anastomosis,unspecified site
12,000
38.30.A2
Angiectomy with anastomosis,unspecified site
12,000
38.30.A3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis
12,000
38.30.A4
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,
12,000
38.31.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,intracranial vessel
14,000
38.31.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.31.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Circle of Willis
14,000
38.31.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Posterior communicating artery
14,000
38.31.A2.1
Angiectomy with anastomosis,intracranial vessels
14,000
38.31.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.31.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Circle of Willis
14,000
38.31.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Posterior communicating
14,000
38.31.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous),intracranial vessels
14,000
38.31.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.31.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Circle of Willis
14,000
หนาที่ 55
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.31.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Posterior communicating artery
14,000
38.31.A4.1
Excision of:blood vessels(lesion),intracranial vessels
14,000
38.31.A4.2
Excision of:blood vessels(lesion) ,Cerebral (anterior) (middle)
14,000
38.31.A4.3
Excision of:blood vessels(lesion),Circle of Willis
14,000
38.31.A4.4
Excision of:blood vessels(lesion) ,Posterior communicating artery
14,000
38.32.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,other vessels of head and neck
14,000
38.32.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Carotid artery
14,000
38.32.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Jugular vein
12,000
38.32.A2.1
Angiectomy with anastomosis,other vessels of head and neck
12,000
38.32.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Carotid artery (common)
14,000
38.32.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Jugular vein (external)
12,000
38.32.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,other vessels of head and neck
12,000
38.32.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Carotid artery
12,000
38.32.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Jugular vein
12,000
38.32.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion) ,other vessels of head and neck
12,000
38.32.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion) ,Carotid artery
12,000
38.32.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion) ,Jugular vein
12,000
38.33.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,upper limb vessel
12,000
38.33.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Axillary
12,000
38.33.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Brachial
12,000
38.33.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Radial
12,000
38.33.A1.5
Resection of vessel with anastomosis,Ulnar
12,000
38.33.A2.1
Angiectomy with anastomosis,upper limb vessels
12,000
38.33.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Axillary
12,000
38.33.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Brachial
12,000
38.33.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Radial
12,000
38.33.A2.5
Angiectomy with anastomosis,Ulnar
12,000
38.33.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,upper limb vessels
12,000
38.33.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Axillary
12,000
38.33.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Brachial
12,000
38.33.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Radial
12,000
38.33.A3.5
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Ulnar
12,000
38.33.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion) ,upper limb vessels
12,000
38.33.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,Axillary
12,000
38.33.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,Brachial
12,000
หนาที่ 56
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.33.A4.4
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,Radial
12,000
38.33.A4.5
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,Ulnar
12,000
38.34.A1
Resection of vessel with anastomosis,aorta
36,000
38.34.A2
Angiectomy with anastomosis,aorta
36,000
38.34.A3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis
15,500
38.34.A4
Excision of:blood vassels(lesion) with anastomosis,
15,500
38.35.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,other thoracic
15,500
38.35.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Innominate
15,500
38.35.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Pulmonary (artery) (vein)
15,500
38.35.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Subclavian
14,000
38.35.A1.5
Resection of vessel with anastomosis,Vena cava, sup
15,500
38.35.A2.1
Angiectomy with anastomosis,other thoracic vessels
15,500
38.35.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Innominate
15,500
38.35.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Pulmonary (artery) (vein)
15,500
38.35.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Subclavian
15,500
38.35.A2.5
Angiectomy with anastomosis,Vena cava, superior
15,500
38.35.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,other thoracic vessels
15,500
38.35.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Innominate
15,500
38.35.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Pulmonary (artery) (vein)
15,500
38.35.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Subclavian
14,000
38.35.A3.5
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Vena cava, superior
14,000
38.35.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion) ,other thoracic vessels
14,000
38.35.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion) ,Innominate
14,000
38.35.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion) ,Pulmonary (artery) (vein)
14,000
38.35.A4.4
Excision of:blood vassels(lesion) ,Subclavian
14,000
38.35.A4.5
Excision of:blood vassels(lesion) ,Vena cava, superior
14,000
38.36.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,abdominal arteries
15,500
38.36.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Celiac
15,500
38.36.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Gastric
15,500
38.36.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Hepatic
15,500
38.36.A1.5
Resection of vessel with anastomosis,Iliac(abdominal arteries)
15,500
38.36.A1.6
Resection of vessel with anastomosis,Mesenteric
15,500
38.36.A1.7
Resection of vessel with anastomosis,Renal(abdominal arteries)
15,500
38.36.A1.8
Resection of vessel with anastomosis,Splenic(abdominal arteries)
15,500
38.36.A1.9
Resection of vessel with anastomosis,Umbilical
15,500
หนาที่ 57
รายการ
อัตรา(บาท)
38.36.A2.1
Angiectomy with anastomosis,abdominal arteries
15,500
38.36.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Celiac
15,500
38.36.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Gastric
15,500
38.36.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Hepatic
15,500
38.36.A2.5
Angiectomy with anastomosis,Iliac(abdominal arteries)
15,500
38.36.A2.6
Angiectomy with anastomosis,Mesenteric
15,500
38.36.A2.7
Angiectomy with anastomosis,Renal(abdominal arteries)
15,500
38.36.A2.8
Angiectomy with anastomosis,Splenic(abdominal arteries)
15,500
38.36.A2.9
Angiectomy with anastomosis,Umbilical
15,500
38.36.A3.
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Mesenteric
15,500
38.36.A3.
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Mesenteric
15,500
38.36.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,abdominal arteries
14,000
38.36.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Celiac
14,000
38.36.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Gastric
14,000
38.36.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Hepatic
14,000
38.36.A3.5
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Iliac(abdominal arteries)
14,000
38.36.A3.7
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Renal(abdominal arteries)
14,000
38.36.A3.8
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Splenic(abdominal arteries)
14,000
38.36.A3.9
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Umbilical
14,000
38.36.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion) ,abdominal arteries
14,000
38.36.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion) ,Celiac
14,000
38.36.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion),Gastric
14,000
38.36.A4.4
Excision of:blood vassels(lesion) ,Hepatic
14,000
38.36.A4.5
Excision of:blood vassels(lesion) ,Iliac(abdominal arteries)
14,000
38.36.A4.6
Excision of:blood vassels(lesion) ,Mesenteric
14,000
38.36.A4.7
Excision of:blood vassels(lesion),Renal(abdominal arteries)
14,000
38.36.A4.8
Excision of:blood vassels(lesion) ,Splenic(abdominal arteries)
14,000
38.36.A4.9
Excision of:blood vassels(lesion) ,Umbilical
14,000
38.37.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,abdominal veins
15,500
38.37.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Iliac(abdominal veins)
15,500
38.37.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Portal
15,500
38.37.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Renal(abdominal veins)
15,500
38.37.A1.5
Resection of vessel with anastomosis,Splenic(abdominal veins)
15,500
38.37.A1.6
Resection of vessel with anastomosis,Vena cava (inferior)
15,500
38.37.A2.1
Angiectomy with anastomosis,abdominal veins
15,500
ICD code
หนาที่ 58
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.37.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Iliac(abdominal veins)
15,500
38.37.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Portal
15,500
38.37.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Renal(abdominal veins)
15,500
38.37.A2.5
Angiectomy with anastomosis,Splenic(abdominal veins)
15,500
38.37.A2.6
Angiectomy with anastomosis,Vena cava (inferior)
15,500
38.37.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,abdominal veins
14,000
38.37.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Iliac(abdominal veins)
14,000
38.37.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Portal
14,000
38.37.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Renal(abdominal veins)
14,000
38.37.A3.5
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Splenic(abdominal veins)
14,000
38.37.A3.6
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Vena cava (inferior)
14,000
38.37.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion) ,abdominal veins
14,000
38.37.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion),Iliac(abdominal veins)
14,000
38.37.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion) ,Portal
14,000
38.37.A4.4
Excision of:blood vassels(lesion),Renal(abdominal veins)
14,000
38.37.A4.5
Excision of:blood vassels(lesion) ,Splenic(abdominal veins)
14,000
38.37.A4.6
Excision of:blood vassels(lesion),Vena cava (inferior)
14,000
38.38.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,lower limb arteries
14,000
38.38.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.38.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.38.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.38.A2.1
Angiectomy with anastomosis,lower limb arteries
14,000
38.38.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.38.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.38.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.38.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,lower limb arteries
14,000
38.38.A3.2
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.38.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.38.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.38.A4.1
Excision of:blood vassels(lesion),lower limb arteries
14,000
38.38.A4.2
Excision of:blood vassels(lesion) ,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.38.A4.3
Excision of:blood vassels(lesion) ,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.38.A4.4
Excision of:blood vassels(lesion) ,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.39.A1.1
Resection of vessel with anastomosis,lower limb veins
14,000
38.39.A1.2
Resection of vessel with anastomosis,Femoral
14,000
หนาที่ 59
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.39.A1.3
Resection of vessel with anastomosis,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.39.A1.4
Resection of vessel with anastomosis,Saphenous
14,000
38.39.A1.5
Resection of vessel with anastomosis,Tibial(lower limb veins)
14,000
38.39.A2.1
Angiectomy with anastomosis,lower limb veins
14,000
38.39.A2.2
Angiectomy with anastomosis,Femoral
14,000
38.39.A2.3
Angiectomy with anastomosis,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.39.A2.4
Angiectomy with anastomosis,Saphenous
14,000
38.39.A2.5
Angiectomy with anastomosis,Tibial(lower limb veins)
14,000
38.39.A3.
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Femoral
14,000
38.39.A3.
Excision of:aneurysm(arteriovenous) with anastomosis,Femoral
14,000
38.39.A3.1
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,lower limb veins
14,000
38.39.A3.3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.39.A3.4
Excision of:aneurysm(arteriovenous) ,Saphenous
14,000
38.39.A3.5
Excision of:aneurysm(arteriovenous),Tibial(lower limb veins)
14,000
38.39.A4.1
Excision of:blood vessels(lesion),lower limb veins
14,000
38.39.A4.2
Excision of:blood vessels(lesion) ,Femoral
14,000
38.39.A4.3
Excision of:blood vessels(lesion) ,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.39.A4.4
Excision of:blood vessels(lesion) ,Saphenous
14,000
38.39.A4.5
Excision of:blood vessels(lesion) ,Tibial(lower limb veins)
14,000
38.40.A1
Resection of vessel with replacement,unspecified site
14,000
38.40.A2
Angiectomy with replacement,unspecified site
14,000
38.40.A3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) or blood vessel
14,000
38.41.A1.1
Resection of vessel with replacement,intracranial vessels
15,500
38.41.A1.2
Resection of vessel with replacement,Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.41.A1.3
Resection of vessel with replacement,Circle of Willis
15,500
38.41.A1.4
Resection of vessel with replacement,Posterior communicating artery
15,500
38.41.A2.1
Angiectomy with replacement,intracranial vessels
15,500
38.41.A2.2
Angiectomy with replacement,Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.41.A2.3
Angiectomy with replacement,Circle of Willis
15,500
38.41.A2.4
Angiectomy with replacement,Posterior communicating artery
15,500
38.41.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,intracranial vessels
15,500
38.41.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.41.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Circle of Willis
15,500
38.41.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Post com. artery
15,500
38.42.A1.1
Resection of vessel with replacement,other vessels of head and neck
15,500
หนาที่ 60
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.42.A1.2
Resection of vessel with replacement,Carotid artery
15,500
38.42.A1.3
Resection of vessel with replacement,Jugular vein
15,500
38.42.A2.1
Angiectomy with replacement,other vessels of head and neck
15,500
38.42.A2.2
Angiectomy with replacement,Carotid artery
15,500
38.42.A2.3
Angiectomy with replacement,Jugular vein
15,500
38.42.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,upper limb vessels
15,500
38.42.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM) with replacement,Axillary
15,500
38.42.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM) with replacement,Brachial
15,500
38.43.A1.1
Resection of vessel with replacement,upper limb vessels
15,500
38.43.A1.2
Resection of vessel with replacement,Axillary
15,500
38.43.A1.3
Resection of vessel with replacement,Brachial
15,500
38.43.A1.4
Resection of vessel with replacement,Radial
15,500
38.43.A1.5
Resection of vassel with replacement,Ulnar
15,500
38.43.A2.1
Angiectomy with replacement,upper limb vessels
15,500
38.43.A2.2
Angiectomy with replacement,Axillary
15,500
38.43.A2.3
Angiectomy with replacement,Brachial
15,500
38.43.A2.4
Angiectomy with replacement,Radial
15,500
38.43.A2.5
Angiectomy with replacement,Ulnar
15,500
38.43.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,upper limb vessels
15,500
38.43.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Axillary
15,500
38.43.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Brachial
15,500
38.43.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Radial
15,500
38.43.A3.5
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Ulnar
15,500
38.44.A1
Resection of vessel with replacement,abdominal aorta
23,000
38.44.A2
Angiectomy with replacement,aorta(thoracic)**
39,500
38.44.A3
Excision of:aneurysm(arteriovenous) or blood vessel
23,000
38.45.A1.1
Resection of vessel with replacement,other thoracic vessels
23,000
38.45.A1.2
Resection of vessel with replacement,Innominate
23,000
38.45.A1.3
Resection of vessel with replacement,Pulmonary (artery) (vein)
23,000
38.45.A1.4
Resection of vessel with replacement,Subclavian
23,000
38.45.A1.5
Resection of vessel with replacement,Vena cava, superior
23,000
38.45.A2.1
Angiectomy with replacement,other thoracic vessels
23,000
38.45.A2.2
Angiectomy with replacement,Innominate
23,000
38.45.A2.3
Angiectomy with replacement,Pulmonary (artery) (vein)
23,000
38.45.A2.4
Angiectomy with replacement,Subclavian
23,000
หนาที่ 61
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.45.A2.5
Angiectomy with replacement,Vena cava, superior
23,000
38.45.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,other thoracic vessels
23,000
38.45.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Innominate
23,000
38.45.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Pulmonary (artery) (vein)
23,000
38.45.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM) with replacement,Subclavian
23,000
38.45.A3.5
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Vena cava, superior
23,000
38.46.A1.1
Resection of vessel with replacement,abdominal artery**
15,500
38.46.A1.2
Resection of vessel with replacement,Celiac
15,500
38.46.A1.3
Resection of vassel with replacement,Gastric
15,500
38.46.A1.4
Resection of vassel with replacement,Hepatic
15,500
38.46.A1.5
Resection of vassel with replacement,Iliac
15,500
38.46.A1.6
Resection of vassel with replacement,Mesenteric
15,500
38.46.A1.7
Resection of vassel with replacement,Renal
15,500
38.46.A1.8
Resection of vassel with replacement,Splenic
15,500
38.46.A1.9
Resection of vassel with replacement,Umbilical
15,500
38.46.A2.1
Angiectomy with replacement,abdominal arteries
15,500
38.46.A2.2
Angiectomy with replacement,Celiac
15,500
38.46.A2.3
Angiectomy with replacement,Gastric
15,500
38.46.A2.6
Angiectomy with replacement,Mesenteric
15,500
38.46.A2.7
Angiectomy with replacement,Renal(abdominal arteries)
15,500
38.46.A2.8
Angiectomy with replacement,Splenic(abdominal arteries)
15,500
38.46.A2.9
Angiectomy with replacement,Umbilical
15,500
38.46.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,abdominal arteries
15,500
38.46.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Celiac
15,500
38.46.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Gastric
15,500
38.46.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM)with replacement,Hepatic
15,500
38.46.A3.5
Excision of:aneurysm(AVM) with replacement,Iliac(abdominal arteries)
15,500
38.46.A3.6
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Mesenteric
15,500
38.46.A3.7
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Renal(abdominal arteries)
15,500
38.46.A3.8
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Splenic(abdominal arteries)
15,500
38.46.A3.9
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Umbilical
15,500
38.47.A1.1
Resection of vassel with replacement,abdominal veins
14,000
38.47.A1.2
Resection of vassel with replacement,Iliac(abdominal veins)
14,000
38.47.A1.3
Resection of vassel with replacement,Portal
14,000
38.47.A1.4
Resection of vassel with replacement,Renal(abdominal veins)
14,000
หนาที่ 62
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.47.A1.5
Resection of vassel with replacement,Splenic(abdominal veins)
14,000
38.47.A1.6
Resection of vassel with replacement,Vena cava (inferior)
14,000
38.47.A2.1
Angiectomy with replacement,abdominal veins
14,000
38.47.A2.2
Angiectomy with replacement,Iliac(abdominal veins)
14,000
38.47.A2.3
Angiectomy with replacement,Portal
14,000
38.47.A2.4
Angiectomy with replacement,Renal(abdominal veins)
14,000
38.47.A2.5
Angiectomy with replacement,Splenic(abdominal veins
14,000
38.47.A2.6
Angiectomy with replacement,Vena cava (inferior)
14,000
38.47.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,abdominal veins
14,000
38.47.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Iliac(abdominal veins)
14,000
38.47.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Portal
14,000
38.47.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Renal(abdominal veins)
14,000
38.47.A3.5
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Splenic(abdominal veins)
14,000
38.47.A3.6
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Vena cava (inferior)
14,000
38.48.A1.1
Resection of vessel with replacement,lower limb art
14,000
38.48.A1.2
Resection of vessel with replacement,Femoral
14,000
38.48.A1.3
Resection of vessel with replacement,Popliteal
14,000
38.48.A1.4
Resection of vessel with replacement,Tibial
14,000
38.48.A2.1
Angiectomy with replacement,lower limb arteries
14,000
38.48.A2.2
Angiectomy with replacement,Femoral (common) (superficial)
14,000
38.48.A2.3
Angiectomy with replacement,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.48.A2.4
Angiectomy with replacement,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.48.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,lower limb arteries
14,000
38.48.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Femoral (common)
14,000
38.48.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Popliteal(lower limb arteries)
14,000
38.48.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,Tibial(lower limb arteries)
14,000
38.49.A1.1
Resection of vessel with replacement,lower limb vein
14,000
38.49.A1.2
Resection of vessel with replacement,Femoral
14,000
38.49.A1.3
Resection of vessel with replacement,Popliteal
14,000
38.49.A1.4
Resection of vessel with replacement,Saphenous
14,000
38.49.A1.5
Resection of vessel with replacement,Tibial
14,000
38.49.A2.1
Angiectomy with replacement,lower limb veins
14,000
38.49.A2.2
Angiectomy with replacement,Femoral
14,000
38.49.A2.3
Angiectomy with replacement,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.49.A2.4
Angiectomy with replacement,Saphenous
14,000
หนาที่ 63
ICD code
รายการ
อัตรา(บาท)
38.49.A2.5
Angiectomy with replacement,Tibial(lower limb veins)
14,000
38.49.A3.1
Excision of:aneurysm(AVM)replacement,lower limb veins
14,000
38.49.A3.2
Excision of:aneurysm(AVM)) replacement,Femoral
14,000
38.49.A3.3
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Popliteal(lower limb veins)
14,000
38.49.A3.4
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Saphenous
14,000
38.49.A3.5
Excision of:aneurysm(AVM) replacement,Tibial(lower limb veins)
14,000
38.50
Ligation and stripping of varicose veins,unspecified
14,000
38.51.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins,intracranial
15,500
38.51.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Cerebral
15,500
38.51.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Circle of willis
15,500
38.51.A1.4
Ligation and stripping of varicose veins,Posterior
15,500
38.52.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins,other vessel
15,500
38.52.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Carotid artery
15,500
38.52.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Jugular vein
14,000
38.53.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins,upper limb
12,000
38.53.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Axillary
12,000
38.53.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Brachial
12,000
38.53.A1.4
Ligation and stripping of varicose veins,Radial
12,000
38.53.A1.5
Ligation and stripping of varicose veins,Ulnar
12,000
38.55.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins, thoracic
15,500
38.55.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Aorta(thoracic)
15,500
38.55.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Pulmonary
15,500
38.55.A1.4
Ligation and stripping of varicose veins,Subclavian
12,000
38.55.A1.5
Ligation and stripping of varicose veins,Vena cava
12,000
38.57.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins,abdominal
12,000
38.57.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Iliac
12,000
38.57.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Portal
12,000
38.57.A1.4
Ligation and stripping of varicose veins,Renal
12,000
38.57.A1.5
Ligation and stripping of varicose veins,Splenic
12,000
38.57.A1.6
Ligation and stripping of varicose veins,Vena cava
12,000
38.59.A1.1
Ligation and stripping of varicose veins,lower limb
12,000
38.59.A1.2
Ligation and stripping of varicose veins,Femoral
12,000
38.59.A1.3
Ligation and stripping of varicose veins,Popliteal
12,000
38.59.A1.4
Ligation and stripping of varicose veins,Saphenous
12,000
38.59.A1.5
Ligation and stripping of varicose veins,Tibial
12,000
หนาที่ 64
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.60.A1
Excision of vessels(Other),unspecified site
12,000
38.60.A2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,unspecified site
14,000
38.61.A1.1
Excision of vessels(Other),intracranial vessels
15,500
38.61.A1.2
Excision of vessels(Other),Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.61.A1.3
Excision of vessels(Other),Circle of Willis
15,500
38.61.A1.4
Excision of vessels(Other),Posterior communicating artery
15,500
38.61.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,intracranial vessel
15,500
38.61.A2.2
Excision of blood vessel(lesion),Cerebral (anterior) (middle)
15,500
38.61.A2.3
Excision of blood vessel(lesion),Circle of Willis
15,500
38.61.A2.4
Excision of blood vessel(lesion),Posterior communicating artery
15,500
38.62.A1.1
Excision of vessels(Other),other vessels of head and neck
14,000
38.62.A1.2
Excision of vessels(Other),Carotid artery (common) (external) (internal)
14,000
38.62.A1.3
Excision of vessels(Other),Jugular vein (external) (internal)
14,000
38.62.A2.1
Excision of blood vessel(lesion),other vessels of head and neck
14,000
38.62.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Carotid artery
14,000
38.62.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Jugular vein
14,000
38.63.A1.1
Excision of vessels(Other),upper limb vessels
12,000
38.63.A1.2
Excision of vessels(Other),Axillary
12,000
38.63.A1.3
Excision of vessels(Other),Brachial
12,000
38.63.A1.4
Excision of vessels(Other),Radial
12,000
38.63.A1.5
Excision of vessels(Other),Ulnar
12,000
38.63.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,upper limb vess
12,000
38.63.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Axillary
12,000
38.63.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Brachial
12,000
38.63.A2.4
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Radial
12,000
38.63.A2.5
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Ulnar
12,000
38.64.A1
Excision of vessels(Other),Aorta,Abdominal
14,000
38.64.A2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Aorta,Abdominal
14,000
38.65.A1.1
Excision of vessels(Other), thoracic vessel
14,000
38.65.A1.2
Excision of vessels(Other),Aorta(thoracic)
23,000
38.65.A1.3
Excision of vessels(Other),Innominate
14,000
38.65.A1.4
Excision of vessels(Other),Pulmonary (artery) (vein)
14,000
38.65.A1.5
Excision of vessels(Other),Subclavian
14,000
38.65.A1.6
Excision of vessels(Other),Vena cava(superior)
14,000
38.65.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS, thoracic vessel
23,000
หนาที่ 65
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.65.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Aorta(thoracic)
23,000
38.65.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Innominate
14,000
38.65.A2.4
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Pulmonary (artery)
14,000
38.65.A2.5
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Subclavian
14,000
38.65.A2.6
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Vena cava(superior)
14,000
38.66.A1.1
Excision of vessels(Other),abdominal arteries
14,000
38.66.A1.2
Excision of vessels(Other),Celiac
14,000
38.66.A1.3
Excision of vessels(Other),Gastric
14,000
38.66.A1.4
Excision of vessels(Other),Hepatic
14,000
38.66.A1.5
Excision of vessels(Other),Iliac(abdominal arteries)
14,000
38.66.A1.6
Excision of vessels(Other),Mesenteric
14,000
38.66.A1.7
Excision of vessels(Other),Renal(abdominal arteries)
14,000
38.66.A1.8
Excision of vessels(Other),Splenic(abdominal arteries)
14,000
38.66.A1.9
Excision of vessels(Other),Umbilical
14,000
38.66.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,abdominal arteries)
14,000
38.66.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Celiac
14,000
38.66.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Gastric
14,000
38.66.A2.4
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Hepatic
14,000
38.66.A2.5
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Iliac(abdominal)
14,000
38.66.A2.6
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Mesenteric
14,000
38.66.A2.7
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Renal(abdominal )
14,000
38.66.A2.8
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Splenic(abdominal)
14,000
38.66.A2.9
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Umbilical
14,000
38.67.A1.1
Excision of vessels(Other),abdominal veins
12,000
38.67.A1.2
Excision of vessels(Other),Iliac(abdominal veins)
12,000
38.67.A1.3
Excision of vessels(Other),Portal
12,000
38.67.A1.4
Excision of vessels(Other),Renal(abdominal veins)
12,000
38.67.A1.5
Excision of vessels(Other),Splenic(abdominal veins)
12,000
38.67.A1.6
Excision of vessels(Other),Vena cava (inferior)
12,000
38.67.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,abdominal veins
12,000
38.67.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Iliac(abdominal)
12,000
38.67.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Portal
12,000
38.67.A2.4
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Renal(abdominal)
12,000
38.67.A2.5
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Splenic(abdominal)
12,000
38.67.A2.6
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Vena cava (inferior)
12,000
หนาที่ 66
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.68.A1.1
Excision of vessels(Other),lower limb arteries
11,000
38.68.A1.2
Excision of vessels(Other),Femoral (common) (superficial)
11,000
38.68.A1.3
Excision of vessels(Other),Tibial(lower limb arteries)
11,000
38.68.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,lower limb arteries)
11,000
38.68.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Femoral (common)
11,000
38.68.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Tibial(lower limb arteries)
11,000
38.69.A1.1
Excision of vessels(Other),lower limb veins
11,000
38.69.A1.2
Excision of vessels(Other),Femoral
11,000
38.69.A1.3
Excision of vessels(Other),Popliteal(lower limb vein)
11,000
38.69.A1.4
Excision of vessels(Other),Saphenous
11,000
38.69.A1.5
Excision of vessels(Other),Tibial(lower limb veins)
11,000
38.69.A2.1
Excision of blood vessel(lesion)NOS,lower limb vein
11,000
38.69.A2.2
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Femoral
11,000
38.69.A2.3
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Popliteal(lower)
11,000
38.69.A2.4
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Saphenous
11,000
38.69.A2.5
Excision of blood vessel(lesion)NOS,Tibial(lower limb)
11,000
38.7
Interruption of vena cava
12,000
38.7.A1
Insertion of implant or sieve in vena cava
12,000
38.7.A2
Ligation of vena cava(inferior)(superior)
12,000
38.7.A3
Plication of vena cava
12,000
38.80.A1
Surgical occlusion of vessels(Other),unspecified site)
12,000
38.80.A2
Clamping of blood vessel,unspecified site
9,000
38.80.A3
Division of blood vessel,unspecified site
9,000
38.80.A4
Ligation of blood vessel,unspecified site
9,000
38.80.A5
Occlusion of blood vessel,unspecified site
42,000
38.81.A1.1
Surgical occlusion of vessels,intracranial vessels
23,000
38.81.A1.2
Surgical occlusion of vessels,Cerebral (anterior) (middle)
23,000
38.81.A1.3
Surgical occlusion of vessels,Circle of Willis
23,000
38.81.A1.4
Surgical occlusion of vessels,Posterior communicating artery
23,000
38.81.A2.1
Clamping of blood vessel,intracranial vessels
23,000
38.81.A2.2
Clamping of blood vessel,Cerebral (anterior) (middle)
23,000
38.81.A2.3
Clamping of blood vessel,Circle of Willis
23,000
38.81.A2.4
Clamping of blood vessel,Posterior communicating artery)
23,000
38.81.A3.1
Division of blood vessel,intracranial vessels
23,000
38.81.A3.2
Division of blood vessel,Cerebral (anterior) (middle)
23,000
หนาที่ 67
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.81.A3.3
Division of blood vessel,Circle of Willis
23,000
38.81.A3.4
Division of blood vessel,Posterior communicating artery)
23,000
38.81.A4.1
Ligation of blood vessel,intracranial vessels
23,000
38.81.A4.2
Ligation of blood vessel,Cerebral (anterior) (middle)
23,000
38.81.A4.3
Ligation of blood vessel,Circle of Willis
23,000
38.81.A4.4
Ligation of blood vessel,Posterior communicating artery)
23,000
38.81.A5.1
Occlusion of blood vessel,intracranial vessels
42,000
38.81.A5.2
Occlusion of blood vessel,Cerebral (anterior) (middle)
42,000
38.81.A5.3
Occlusion of blood vessel,Circle of Willis
42,000
38.81.A5.4
Occlusion of blood vessel,Posterior communicating artery)
42,000
38.82.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),other vessels
14,000
38.82.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Carotid artery
14,000
38.82.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Jugular vein
14,000
38.82.A2.1
Clamping of blood vessel,other vessels of head and
14,000
38.82.A2.2
Clamping of blood vessel,Carotid artery (common)
14,000
38.82.A2.3
Clamping of blood vessel,Jugular vein (external)
14,000
38.82.A3.1
Division of blood vessel,other vessels of head and neck
14,000
38.82.A3.2
Division of blood vessel,Carotid artery (common)
14,000
38.82.A3.3
Division of blood vessel,Jugular vein (external)
14,000
38.82.A4.1
Ligation of blood vessel,other vessels of head and neck
12,000
38.82.A4.2
Ligation of blood vessel,Carotid artery (common)
12,000
38.82.A4.3
Ligation of blood vessel,Jugular vein (external)
12,000
38.82.A5.1
Occlusion of blood vessel,other vessels of head and neck
42,000
38.82.A5.2
Occlusion of blood vessel,Carotid artery (common)
42,000
38.82.A5.3
Occlusion of blood vessel,Jugular vein (external)
12,000
38.83.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),upper limb ves
9,000
38.83.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Axillary
9,000
38.83.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Brachial
9,000
38.83.A1.4
Surgical occlusion of vessels(Other),Radial
9,000
38.83.A1.5
Surgical occlusion of vessels(Other),Ulnar
9,000
38.83.A2.1
Clamping of blood vessel,upper limb vessels
6,000
38.83.A2.2
Clamping of blood vessel,Axillary
6,000
38.83.A2.3
Clamping of blood vessel,Brachial
6,000
38.83.A2.4
Clamping of blood vessel,Radial
6,000
38.83.A2.5
Clamping of blood vessel,Ulnar
6,000
หนาที่ 68
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.83.A3.1
Division of blood vessel,upper limb vessels
6,000
38.83.A3.2
Division of blood vessel,Axillary
6,000
38.83.A3.3
Division of blood vessel,Brachial
6,000
38.83.A3.4
Division of blood vessel,Radial
6,000
38.83.A3.5
Division of blood vessel,Ulnar
6,000
38.83.A4.1
Ligation of blood vessel,upper limb vessels
6,000
38.83.A4.2
Ligation of blood vessel,Axillary
6,000
38.83.A4.3
Ligation of blood vessel,Brachial
6,000
38.83.A4.4
Ligation of blood vessel,Radial
6,000
38.83.A4.5
Ligation of blood vessel,Ulnar
6,000
38.83.A5.1
Occlusion of blood vessel,upper limb vessels
6,000
38.83.A5.2
Occlusion of blood vessel,Axillary
6,000
38.83.A5.3
Occlusion of blood vessel,Brachial
6,000
38.83.A5.4
Occlusion of blood vessel,Radial
6,000
38.83.A5.5
Occlusion of blood vessel,Ulnar
6,000
38.84.A1
Surgical occlusion of vessels(Other),Aorta,Abdominal
14,000
38.84.A2
Clamping of blood vessel,Aorta,Abdominal
14,000
38.84.A3
Division of blood vessel,Aorta,Abdominal
14,000
38.84.A4
Ligation of blood vessel,Aorta,Abdominal
14,000
38.84.A5
Occlusion of blood vessel,Aorta,Abdominal
18,000
38.85.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other), thoracic vessel
24,000
38.85.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Aorta(thoracic)
24,000
38.85.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Innominate
18,000
38.85.A1.4
Surgical occlusion of vessels(Other),Pulmonary (artery)
24,000
38.85.A1.5
Surgical occlusion of vessels(Other),Subclavian
14,000
38.85.A1.6
Surgical occlusion of vessels(Other),Vena cava(superior)
14,000
38.85.A2.1
Clamping of blood vessel, thoracic vessel
14,000
38.85.A2.2
Clamping of blood vessel,Aorta(thoracic)
14,000
38.85.A2.3
Clamping of blood vessel,Innominate
14,000
38.85.A2.4
Clamping of blood vessel,Pulmonary (artery) (vein)
14,000
38.85.A2.5
Clamping of blood vessel,Subclavian
12,000
38.85.A2.6
Clamping of blood vessel,Vena cava(superior)
12,000
38.85.A3.1
Division of blood vessel, thoracic vessel
12,000
38.85.A3.2
Division of blood vessel,Aorta(thoracic)
12,000
38.85.A3.3
Division of blood vessel,Innominate
12,000
หนาที่ 69
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.85.A3.4
Division of blood vessel,Pulmonary (artery) (vein)
12,000
38.85.A3.5
Division of blood vessel,Subclavian
12,000
38.85.A3.6
Division of blood vessel,Vena cava(superior)
12,000
38.85.A4.1
Ligation of blood vessel, thoracic vessel
12,000
38.85.A4.2
Ligation of blood vessel,Aorta(thoracic)
12,000
38.85.A4.3
Ligation of blood vessel,Innominate
12,000
38.85.A4.4
Ligation of blood vessel,Pulmonary (artery) (vein)
12,000
38.85.A4.5
Ligation of blood vessel,Subclavian
12,000
38.85.A4.6
Ligation of blood vessel,Vena cava(superior)
12,000
38.85.A5.1
Occlusion of blood vessel, thoracic vessel
24,000
38.85.A5.2
Occlusion of blood vessel,Aorta(thoracic)
24,000
38.85.A5.3
Occlusion of blood vessel,Innominate
24,000
38.85.A5.4
Occlusion of blood vessel,Pulmonary (artery) (vein)
24,000
38.85.A5.5
Occlusion of blood vessel,Subclavian
18,000
38.85.A5.6
Occlusion of blood vessel,Vena cava(superior)
24,000
38.86.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),abdominal artery)
12,000
38.86.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Celiac
12,000
38.86.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Gastric
12,000
38.86.A1.4
Surgical occlusion of vessels(Other),Hepatic
12,000
38.86.A1.6
Surgical occlusion of vessels(Other),Mesenteric
12,000
38.86.A1.7
Surgical occlusion of vessels(Other),Renal(abdominal)
12,000
38.86.A1.8
Surgical occlusion of vessels(Other),Splenic(abdominal)
12,000
38.86.A1.9
Surgical occlusion of vessels(Other),Umbilical
12,000
38.86.A2.1
Clamping of blood vessel,abdominal arteries
12,000
38.86.A2.2
Clamping of blood vessel,Celiac
12,000
38.86.A2.3
Clamping of blood vessel,Gastric
12,000
38.86.A2.4
Clamping of blood vessel,Hepatic
12,000
38.86.A2.5
Clamping of blood vessel,Iliac(abdominal arteries)
12,000
38.86.A2.6
Clamping of blood vessel,Mesenteric
12,000
38.86.A2.7
Clamping of blood vessel,Renal(abdominal arteries)
12,000
38.86.A2.8
Clamping of blood vessel,Splenic(abdominal arteries)
12,000
38.86.A2.9
Clamping of blood vessel,Umbilical
12,000
38.86.A3.1
Division of blood vessel,abdominal arteries
12,000
38.86.A3.2
Division of blood vessel,Celiac
12,000
38.86.A3.3
Division of blood vessel,Gastric
12,000
หนาที่ 70
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.86.A3.4
Division of blood vessel,Hepatic
12,000
38.86.A3.5
Division of blood vessel,Iliac(abdominal arteries)
12,000
38.86.A3.6
Division of blood vessel,Mesenteric
12,000
38.86.A3.7
Division of blood vessel,Renal(abdominal arteries)
12,000
38.86.A3.8
Division of blood vessel,Splenic(abdominal arteries)
12,000
38.86.A3.9
Division of blood vessel,Umbilical
12,000
38.86.A4.1
Ligation of blood vessel,abdominal arteries
12,000
38.86.A4.2
Ligation of blood vessel,Celiac
12,000
38.86.A4.3
Ligation of blood vessel,Gastric
12,000
38.86.A4.4
Ligation of blood vessel,Hepatic
12,000
38.86.A4.5
Ligation of blood vessel,Iliac(abdominal arteries)
12,000
38.86.A4.6
Ligation of blood vessel,Mesenteric
12,000
38.86.A4.7
Ligation of blood vessel,Renal(abdominal arteries)
12,000
38.86.A4.8
Ligation of blood vessel,Splenic(abdominal arteries
12,000
38.86.A4.9
Ligation of blood vessel,Umbilical
12,000
38.87.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),abdominal vein
12,000
38.87.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Iliac(abdominal)
12,000
38.87.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Portal
12,000
38.87.A1.4
Surgical occlusion of vessels(Other),Renal(abdominal)
12,000
38.87.A1.5
Surgical occlusion of vessels(Other),Splenic(abdominal)
12,000
38.87.A1.6
Surgical occlusion of vessels(Other),Vena cava (inferior)
12,000
38.87.A2.1
Clamping of blood vessel,abdominal veins
12,000
38.87.A2.2
Clamping of blood vessel,Iliac(abdominal veins)
12,000
38.87.A2.3
Clamping of blood vessel,Portal
12,000
38.87.A2.4
Clamping of blood vessel,Renal(abdominal veins)
12,000
38.87.A2.5
Clamping of blood vessel,Splenic(abdominal veins)
12,000
38.87.A2.6
Clamping of blood vessel,Vena cava (inferior)
12,000
38.87.A3.1
Division of blood vessel,abdominal veins
12,000
38.87.A3.2
Division of blood vessel,Iliac(abdominal veins)
12,000
38.87.A3.3
Division of blood vessel,Portal
12,000
38.87.A3.4
Division of blood vessel,Renal(abdominal veins)
12,000
38.87.A3.5
Division of blood vessel,Splenic(abdominal veins)
12,000
38.87.A3.6
Division of blood vessel,Vena cava (inferior)
12,000
38.87.A4.1
Ligation of blood vessel,abdominal veins
12,000
38.87.A4.2
Ligation of blood vessel,Iliac(abdominal veins)
12,000
หนาที่ 71
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.87.A4.3
Ligation of blood vessel,Portal
12,000
38.87.A4.4
Ligation of blood vessel,Renal(abdominal veins)
12,000
38.87.A4.5
Ligation of blood vessel,Splenic(abdominal veins)
12,000
38.87.A4.6
Ligation of blood vessel,Vena cava (inferior)
12,000
38.87.A5.1
Occlusion of blood vessel,abdominal veins
12,000
38.87.A5.2
Occlusion of blood vessel,Iliac(abdominal veins)
12,000
38.87.A5.3
Occlusion of blood vessel,Portal
12,000
38.87.A5.4
Occlusion of blood vessel,Renal(abdominal veins)
12,000
38.87.A5.5
Occlusion of blood vessel,Splenic(abdominal veins)
12,000
38.87.A5.6
Occlusion of blood vessel,Vena cava (inferior)
12,000
38.88.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),lower limb artery)
9,000
38.88.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Femoral (common)
9,000
38.88.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Tibial(lower limb)
9,000
38.88.A2.1
Clamping of blood vessel,lower limb arteries
9,000
38.88.A2.2
Clamping of blood vessel,Femoral (common) (superficial)
9,000
38.88.A2.3
Clamping of blood vessel,Tibial(lower limb arteries
9,000
38.88.A3.1
Division of blood vessel,lower limb arteries
9,000
38.88.A3.2
Division of blood vessel,Femoral (common) (superficial)
9,000
38.88.A3.3
Division of blood vessel,Tibial(lower limb arteries
9,000
38.88.A4.1
Ligation of blood vessel,lower limb arteries
9,000
38.88.A4.2
Ligation of blood vessel,Femoral (common) (superficial)
9,000
38.88.A4.3
Ligation of blood vessel,Tibial(lower limb arteries
9,000
38.88.A5.1
Occlusion of blood vessel,lower limb arteries
9,000
38.88.A5.2
Occlusion of blood vessel,Femoral (common) (superfial)
9,000
38.88.A5.3
Occlusion of blood vessel,Tibial(lower limb arterie
9,000
38.89.A1.1
Surgical occlusion of vessels(Other),lower limb vein
9,000
38.89.A1.2
Surgical occlusion of vessels(Other),Femoral
9,000
38.89.A1.3
Surgical occlusion of vessels(Other),Popliteal(lower limb veins)
9,000
38.89.A1.4
Surgical occlusion of vessels(Other),Saphenous
9,000
38.89.A1.5
Surgical occlusion of vessels(Other),Tibial(lower limb veins)
9,000
38.89.A2.1
Clamping of blood vessel,lower limb veins
9,000
38.89.A2.2
Clamping of blood vessel,Femoral
9,000
38.89.A2.3
Clamping of blood vessel,Popliteal(lower limb veins)
9,000
38.89.A2.4
Clamping of blood vessel,Saphenous
9,000
38.89.A2.5
Clamping of blood vessel,Tibial(lower limb veins)
9,000
หนาที่ 72
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
38.89.A3.1
Division of blood vessel,lower limb veins
9,000
38.89.A3.2
Division of blood vessel,Femoral
9,000
38.89.A3.3
Division of blood vessel,Popliteal(lower limb veins)
9,000
38.89.A3.4
Division of blood vessel,Saphenous
9,000
38.89.A3.5
Division of blood vessel,Tibial(lower limb veins)
9,000
38.89.A4.1
Ligation of blood vessel,lower limb veins
9,000
38.89.A4.2
Ligation of blood vessel,Femoral
9,000
38.89.A4.3
Ligation of blood vessel,Popliteal(lower limb veins
9,000
38.89.A4.4
Ligation of blood vessel,Saphenous
9,000
38.89.A4.5
Ligation of blood vessel,Tibial(lower limb veins)
9,000
38.89.A5.1
Occlusion of blood vessel,lower limb veins
9,000
38.89.A5.2
Occlusion of blood vessel,Femoral
9,000
38.89.A5.3
Occlusion of blood vessel,Popliteal(lower limb vein)
9,000
38.89.A5.4
Occlusion of blood vessel,Saphenous
9,000
38.89.A5.5
Occlusion of blood vessel,Tibial(lower limb veins)
9,000
39.0
Systemic to pulmonary artery shunt
24,000
39.0.A1
Descending aorta-pulmonary artery anastomosis (graft)
24,000
39.0.A2
Left to right anastomosis (graft)
24,000
39.0.A3
Subclavian-pulmonary anastomosis (graft)
24,000
39.1
Intra-abdominal venous shunt
21,000
39.1.A1
Anastomosis:mesocaval
21,000
39.1.A2
Anastomosis:portacaval
21,000
39.1.A3
Anastomosis:portal vein to inferior vena cava
21,000
39.1.A4
Anastomosis:splenic and renal veins
21,500
39.1.A5
Anastomosis:transjugular intrahepatic portosystemic
21,500
39.21
Caval-pulmonary artery anastomosis
21,500
39.22
Aorta-subclavian-carotid bypass
23,000
39.22.A1
Bypass (arterial):aorta to carotid and brachial
23,000
39.22.A2
Bypass (arterial):aorta to subclavian and carotid
23,000
39.22.A3
Bypass (arterial):carotid to subclavian
23,000
39.23
Intrathoracic vascular shunt or bypass,Other
23,000
39.23.A1
Intrathoracic (arterial) bypass graft NOS
23,000
39.24
Aorta-renal bypass
24,000
39.25
Aorta-iliac-femoral bypass
24,000
39.25.A1
Bypass:aortofemoral
24,000
หนาที่ 73
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
39.25.A2
Bypass:aortoiliac
24,000
39.25.A3
Bypass:aortoiliac to popliteal
24,000
39.25.A4
Bypass:aortopopliteal
24,000
39.25.A5
Bypass:iliofemoral [iliac-femoral]
24,000
39.26
Intra-abdominal vascular shunt or bypass,Other
24,000
39.26.A1.1
Bypass:aortoceliac
23,000
39.26.A1.2
Bypass:aortic-superior mesenteric
23,000
39.26.A1.3
Bypass:common hepatic-common iliac-renal
23,000
39.26.A2
Intra-abdominal arterial bypass graft NOS
23,000
39.27
Arteriovenostomy for renal dialysis(loop graft)**
17,500
39.27.A1
Anastomosis for renal dialysis(straight graft)**
14,000
39.27.A2
Formation of arteriovenous fistula(AVF) for renal dialysis
39.28
Extracranial-intracranial (EC-IC) vascular bypass
20,000
39.29
Peripheral vascular shunt or bypass,Other
15,000
39.29.A1
Bypass (graft):axillary-brachial
15,000
39.29.A2
Bypass (graft):axillary-femoral [axillofemoral] (superficial)**
20,000
39.29.A3
Bypass (graft):brachial
11,000
39.29.A4
Bypass (graft):femoral-femoral
11,000
39.29.A5
Bypass (graft):femoroperoneal
18,500
39.29.A6
Bypass (graft):femoropopliteal (arteries)
18,500
39.29.A7
Bypass (graft):femorotibial (anterior) (posterior)
18,500
39.29.A8
Bypass (graft):popliteal
11,000
39.29.A9
Bypass (graft):vascular NOS
11,000
39.30
Suture of unspecified blood vessel
9,000
39.31
Suture of artery
9,000
39.41
Control of hemorrhage following vascular surgery
9,000
39.42
Revision of arteriovenous shunt for renal dialysis
9,500
39.42.A1.1
Conversion of renal dialysis:end-to-end anastomosis to end-to-side
9,500
39.42.A1.2
Conversion of renal dialysis:end-to-side anastomosis to end-to-end
9,500
39.42.A1.3
Conversion of renal dialysis:vessel-to-vessel cannula to arteriovenous shunt
9,500
39.42.A2
Removal of old arteriovenous shunt and creation of new shunt
9,500
39.43
Removal of arteriovenous shunt for renal dialysis
8,000
39.49
Revision of:vascular procedure ,Other
8,000
39.49.A1
Declotting (graft)
8,000
39.49.A2.1
Revision of:anastomosis of blood vessel
9,500
7,500
หนาที่ 74
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
39.49.A2.2
Revision of:vascular procedure (previous)
39.50
Angioplasty or atherectomy of non-coronary vessel
36,000
39.50.A1.1
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA):basilar
36,000
39.50.A1.2
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA):carotid
36,000
39.50.A1.3
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :vertebral
36,000
39.50.A2
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :Lower extremity vessels
36,000
39.50.A3
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :Mesenteric artery
36,000
39.50.A4
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :Renal artery
36,000
39.50.A5
Percutaneous transluminal angioplasty (PTA) :Upper extremity vessels
36,000
39.51
Clipping of aneurysm
12,500
39.52
Repair of aneurysm,Other
12,500
39.52.A1
Repair of aneurysm by:coagulation
12,500
39.52.A2
Repair of aneurysm by:electrocoagulation
12,500
39.52.A3
Repair of aneurysm by:filipuncture
12,500
39.52.A4
Repair of aneurysm by:methyl methacrylate
12,500
39.52.A5
Repair of aneurysm by:suture
12,500
39.52.A6
Repair of aneurysm by:wiring
12,500
39.52.A7
Repair of aneurysm by:wrapping
12,500
39.53
Repair of arteriovenous fistula
12,500
39.53.A1
Embolization of carotid cavernous fistula
21,500
39.53.A2.1
Repair of arteriovenous fistula by:clipping (intracranial)
21,500
39.53.A2.2
Repair of arteriovenous fistula by:coagulation
21,500
39.53.A2.3
Repair of arteriovenous fistula by:ligation and division (PDA)
21,000
39.54
Re-entry operation (aorta)
22,500
39.54.A1
Fenestration of dissecting aneurysm of thoracic aorta
22,500
39.55
Reimplantation of aberrant renal vessel
14,000
39.56
Repair of blood vessel with tissue patch graft
14,000
39.57
Repair of blood vessel with synthetic patch graft
14,000
39.58
Repair of blood vessel with unspecified type of patch graft
14,000
39.59
Repair of vessel,Other
14,000
39.59.A1
Aorticopulmonary window operation
14,000
39.59.A2
Arterioplasty NOS
14,000
39.59.A3
Construction of venous valves (peripheral)
10,000
39.59.A4
Plication of vein (peripheral)
10,000
39.59.A5
Reimplantation of artery
12,000
9,500
หนาที่ 75
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
39.61
Extracorporeal circulation auxiliary to open heart surgery
12,000
39.61.A2
Cardiopulmonary bypass
12,000
39.62
Hypothermia (systemic) incidental to open heart surgery
6,000
39.63
Cardioplegia(หัตถการ)
6,000
39.64
Intraoperative cardiac pacemaker
6,000
39.64.A1
Temporary pacemaker used during cardiac surgery)
6,000
39.65
Extracorporeal membrane oxygenation [ECMO]
12,000
39.66
Percutaneous cardiopulmonary bypass
12,000
39.66.A1
Closed chest
39.70
Endovascular repair of vessel
20,000
39.71
Implantation of graft in abdominal aorta
20,000
39.79
Endovascular repair of vessel,Other
20,000
39.79.A1
Endovascular aortic repair
60,000
39.8.A6
Carotid body tumor excision
14,000
39.80
Operations on carotid body and other vascular bodies
14,000
39.80.A1
Chemodectomy
14,000
39.80.A2.2
Denervation of:carotid body
14,000
39.80.A3
Glomectomy, carotid
14,000
39.80.A4
Implantation into carotid body:electronic stimulator
14,000
39.80.A5
Implantation into carotid body:pacemaker
14,000
39.90
Insertion of non-coronary artery stent or stents
39.90.A1
Endovascular recanalization techniques
20,000
39.90.A2
Stent graft(s)
10,000
39.91
Freeing of vessel
8,000
39.91.A1.1
Dissection and freeing of adherent tissue:artery-vein
8,000
39.91.A1.2
Dissection and freeing of adherent tissue:vascular
8,000
39.92
Injection of sclerosing agent into vein
1,500
39.93
Insertion of vessel-to-vessel cannula
2,500
39.93.A1.1
Formation of:arteriovenous:fistula by external cannula
4,000
39.93.A1.2
Formation of:arteriovenous:shunt by external cannula
4,000
39.94
Replacement of vessel-to-vessel cannula
4,000
39.94.A1
Revision of vessel-to-vessel cannula
4,000
39.96
Total body perfusion
4,000
39.97
Perfusion,Other
4,000
39.97.A1
Perfusion NOS
4,000
6,000
8,000
หนาที่ 76
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
39.97.A2.1
Perfusion, local [regional] of:carotid artery
4,000
39.97.A2.2
Perfusion, local [regional] of:coronary artery
4,000
39.97.A2.3
Perfusion, local [regional] of:head
4,000
39.97.A2.4
Perfusion, local [regional] of:lower limb
4,000
39.97.A2.5
Perfusion, local [regional] of:neck
4,000
39.97.A2.6
Perfusion, local [regional] of:upper limb
4,000
39.98
Control of hemorrhage, not otherwise specified
4,000
39.98.A1
Angiotripsy
4,000
39.98.A2
Control of postoperative hemorrhage NOS
4,000
39.98.A3
Venotripsy
4,000
Operations on the Hemic and Lymphatic System
40.0
Incision of lymphatic structures
3,000
40.11.A1.1
Biopsy of lymphatic structure(Superficial)(OR)
3,000
40.21
Excision of deep cervical lymph node
6,500
40.22
Excision of internal mammary lymph node
7,500
40.23
Excision of axillary lymph node
6,000
40.24
Excision of inguinal lymph node
3,500
40.29
Simple excision of other lymphatic structure
3,000
40.29.A1.1
Excision of:cystic hygroma
6,500
40.29.A1.2
Excision of:lymphangioma
7,500
40.29.A2
Simple lymphadenectomy
3,000
40.29.A3
Excision,Cystic Hygroma,without Deep Neurovascular Dissection
6,500
40.3
Regional lymph node excision
10,500
40.3.A1
Extended regional lymph node excision
10,500
40.3.A2
Regional lymph node excision with excision of lymph
10,500
40.40
Radical neck dissection, not otherwise specified
18,000
40.40.A1
Neck dissection
13,500
40.41
Radical neck dissection, unilateral
13,500
40.42
Radical neck dissection, bilateral
18,000
40.50
Radical excision of lymph nodes,NOS
13,000
40.50.A1
Radical (lymph) node dissection NOS
13,000
40.51
Radical excision of axillary lymph nodes
10,500
40.52
Radical excision of periaortic lymph nodes
10,500
40.53
Radical excision of iliac lymph nodes
10,500
40.53.A1
Extraperitoneal Node Dissection
10,500
หนาที่ 77
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
40.54
Radical groin dissection,BPND,Bilateral pelvic node dissection
13,000
40.59
Radical excision of other lymph nodes
10,500
40.61
Cannulation of thoracic duct
10,500
40.62
Fistulization of thoracic duct
10,500
40.63
Closure of fistula of thoracic duct
13,000
40.64
Ligation of thoracic duct
10,500
40.69
Thoracic duct,Other operations
10,500
40.9
Lymphatic structures,Other operation
5,000
40.9.A1
Anastomosis of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A2
Dilation of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A3
Ligation of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A4
Obliteration of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A5
Reconstruction of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A6
Repair of peripheral lymphatics
5,000
40.9.A7
Transplantation of peripheral lymphatics
13,000
40.9.A8
Correction of lymphedema of limb, NOS
13,000
41.00
Bone marrow transplant, not otherwise specified
12,000
41.01
Autologous bone marrow transplant
12,000
41.01.A1
Autologous bone marrow transplant with extracorporeal
12,000
41.01.A2
Autograft of bone marrow NOS
12,000
41.02
Allogeneic bone marrow transplant with purging
12,000
41.02.A1
Allograft of bone marrow with in vitro removal (purging) of T-cells
12,000
41.03
Allogeneic bone marrow transplant without purging
12,000
41.03.A1
Allograft of bone marrow NOS
12,000
41.04
Autologous hematopoietic stem cell transplant
12,000
41.05
Allogeneic hematopoietic stem cell transplant
12,000
41.06
Cord blood stem cell transplant
12,000
41.1
Puncture of spleen
9,000
41.2
Splenotomy
9,000
41.33
Open biopsy of spleen
9,000
41.41
Marsupialization of splenic cyst
9,000
41.42
Excision of lesion or tissue of spleen
11,500
41.43
Partial splenectomy
11,500
41.5
Total splenectomy
11,500
41.5.A1
Splenectomy NOS
11,500
หนาที่ 78
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
41.5.A2
Laparoscopic splenectomy
12,000
41.93
Excision of accessory spleen
11,500
41.94
Transplantation of spleen
11,500
41.95
Splenorhaphy(Repair and plastic operations on spleen)**
11,500
41.95.A1
Bone marrow,Other operations
41.99
Spleen,Other operations
5,000
11,500
Operations on the Digestive System
42.01
Incision of esophageal web
9,500
42.09
Incision of esophageal,Other
9,500
42.09.A1
Esophagotomy NOS
9,500
42.10
Esophagostomy, not otherwise specified
9,500
42.11
Cervical esophagostomy
7,500
42.12
Exteriorization of esophageal pouch
9,500
42.19
External fistulization of esophagus,Other
9,500
42.19.A1
Thoracic esophagostomy
9,500
42.21
Operative esophagoscopy by incision
9,500
42.25
Open biopsy of esophagus
9,500
42.31
Local excision of esophageal diverticulum
9,000
42.32
Local excision of other lesion or tissue of esophagus
9,000
42.33.A1
Ablation of esophageal neoplasm by endoscopic approach
4,000
42.33.A3
Esophageal polypectomy by endoscopic approach
4,000
42.40
Esophagectomy, not otherwise specified
22,000
42.41
Partial esophagectomy
17,000
42.42
Total esophagectomy
23,500
42.51
Intrathoracic esophagoesophagostomy
18,000
42.52
Intrathoracic esophagogastrostomy
23,500
42.53
Intrathoracic esophageal anastomosis with interposition of small bowel**
25,500
42.54
Intrathoracic esophagoenterostomy,Other
23,500
42.54.A1
Anastomosis of esophagus to intestinal segment NOS
25,500
42.55
Intrathoracic esophageal anastomosis with interposition of colon**
25,500
42.56
Intrathoracic Esophagocolostomy,Other
25,500
42.56.A1
Esophagocolostomy NOS
25,500
42.58
Intrathoracic esophageal anastomosis with other interposition
25,500
42.58.A1
Construction of artificial esophagus
25,500
42.58.A2
Retrosternal formation of reversed gastric tube
25,500
หนาที่ 79
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
42.59
Intrathoracic anastomosis of esophagus,Other
17,500
42.61
Antesternal esophagoesophagostomy
17,500
42.62
Antesternal esophagogastrostomy
17,500
42.63
Antesternal esophageal anastomosis with interposition of small bowel
17,500
42.64
Antesternal esophagoenterostomy,Other
17,500
42.64.A1
Antethoracic:esophagoenterostomy
17,500
42.64.A2
Antethoracic:esophagoileostomy
17,500
42.64.A3
Antethoracic:esophagojejunostomy
17,500
42.65
Antesternal esophageal anastomosis with interposition of colon
21,500
42.66
Antesternal esophagocolostomy,Other
21,500
42.66.A1
Antethoracic esophagocolostomy
21,500
42.68
Antesternal esophageal anastomosis with interposition,Other
21,500
42.69
Antesternal anastomosis of esophagus,Other
21,500
42.7
Esophagomyotomy(Heller)
14,000
42.81
Insertion of permanent tube into esophagus
13,000
42.82
Suture of laceration of esophagus
10,000
42.83
Closure of esophagostomy
10,000
42.84
Repair of esophageal fistula, not elsewhere classified
10,000
42.85
Repair of esophageal stricture
10,000
42.86
Production of subcutaneous tunnel without esophageal anastomosis
10,000
42.87
Graft of esophagus,Other
10,000
42.89
Repair of esophagus,Other
10,000
42.91
Ligation of esophageal varices
10,500
42.92
Esophageal dilation
3,000
42.92.A1
Dilation of cardiac sphincter
3,000
43.11
Percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG)(ไมรวมสาย)
4,000
43.11.A1
Percutaneous transabdominal gastrostomy
4,000
43.19
Gastrostomy,Other
6,000
43.3
Pyloromyotomy
7,000
43.41
Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of stomach
4,000
43.41.A1
Gastric polypectomy by endoscopic approach
4,000
43.41.A2
Gastric varices by endoscopic approach
4,000
43.42
Local excision of other lesion or tissue of stomach
7,000
43.49
Destruction of lesion or tissue of stomach,Other
7,000
43.5
Partial gastrectomy with anastomosis to esophagus
14,500
หนาที่ 80
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
43.5.A1
Proximal gastrectomy
14,500
43.6
Partial gastrectomy with anastomosis to duodenum
14,500
43.6.A1
Billroth I operation
14,500
43.6.A2
Distal gastrectomy
14,500
43.6.A3
Gastropylorectomy
14,500
43.7
Partial gastrectomy with anastomosis to jejunum
14,500
43.7.A1
Billroth II operation
14,500
43.81
Partial gastrectomy with jejunal transposition
16,000
43.81.A1
Henley jejunal transposition operation
16,000
43.89
Partial gastrectomy,Other
16,000
43.89.A1
Partial gastrectomy with bypass gastrogastrostomy
16,000
43.89.A2
Sleeve resection of stomach
16,000
43.91
Total gastrectomy with intestinal interposition
17,000
43.99
Total gastrectomy,Other
17,000
43.99.A1
Complete gastroduodenectomy
17,000
43.99.A2
Esophagoduodenostomy with complete gastrectomy
17,000
43.99.A3
Esophagogastrectomy NOS
17,000
43.99.A4
Esophagojejunostomy with complete gastrectomy
18,500
43.99.A5
Radical gastrectomy
18,500
44.00
Vagotomy, not otherwise specified
11,000
44.00.A1
Division of vagus nerve NOS
11,000
44.01
Truncal vagotomy
11,000
44.02
Highly selective vagotomy
16,000
44.02.A1
Parietal cell vagotomy
16,000
44.02.A2
Selective proximal vagotomy
16,000
44.03
Selective vagotomy,Other
16,000
44.11
Transabdominal gastroscopy
3,000
44.15
Open biopsy of stomach
7,000
44.21
Dilation of pylorus by incision
7,000
44.21.A1
Endoscopic dilation of pylorus
5,000
44.21.A2
Dilation with balloon endoscope
4,000
44.21.A3
Endoscopic dilation of gastrojejunostomy site
4,000
44.29
Pyloroplasty,Other
8,500
44.29.A1
Pyloroplasty NOS
8,500
44.29.A2
Revision of pylorus
8,500
หนาที่ 81
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
44.31
High gastric bypass
10,000
44.31.A1
Printen and Mason gastric bypass
10,000
44.39
Gastroenterostomy.Other
10,000
44.39.A1.1
Bypass:gastroduodenostomy
10,000
44.39.A1.2
Bypass:gastroenterostomy
10,000
44.39.A1.3
Bypass:gastrogastrostomy
10,000
44.39.A2
Gastrojejunostomy without gastrectomy NOS
10,000
44.40
Suture of peptic ulcer, not otherwise specified
10,000
44.41
Suture of gastric ulcer site
10,000
44.42
Suture of duodenal ulcer site
10,000
44.43
Endoscopic control of gastric or duodenal bleeding
4,000
44.44
Transcatheter embolization for gastric or duodenal
5,000
44.49
Control of hemorrhage of stomach or duodenum,Other
5,000
44.49.A1
Control of hemorrhage of stomach or duodenum,with gastrotomy
5,000
44.5
Revision of gastric anastomosis
8,000
44.5.A1.1
Closure of:gastric anastomosis
8,000
44.5.A1.2
Closure of:gastroduodenostomy
12,000
44.5.A1.3
Closure of:gastrojejunostomy
12,000
44.5.A2
Pantaloon operation
12,000
44.61
Suture of laceration of stomach
11,000
44.62
Closure of gastrostomy
44.63
Closure of other gastric fistula
11,000
44.63.A1.1
Closure of:gastrocolic fistula
11,000
44.63.A1.2
Closure of:gastrojejunocolic fistula
11,000
44.64
Gastropexy
9,000
44.65
Esophagogastroplasty
9,000
44.65.A1
Belsey operation
9,000
44.65.A2
Esophagus and stomach cardioplasty
9,000
44.66
Procedures for creation of esophagogastric sphincter
12,000
44.66.A1
Fundoplication
12,000
44.66.A2
Gastric cardioplasty
12,000
44.66.A3
Nissen's fundoplication
12,000
44.66.A4
Restoration of cardio-esophageal angle
12,000
44.69
Repair of stomach,Other
10,000
44.69.A1
Inversion of gastric diverticulum
10,000
9,000
หนาที่ 82
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
44.69.A2
Repair of stomach NOS
10,000
44.91
Ligation of gastric varices
10,000
44.92
Intraoperative manipulation of stomach
7,000
44.92.A1
Reduction of gastric volvulus
7,000
44.93
Insertion of gastric bubble (balloon)
1,200
44.94
Removal of gastric bubble (balloon)
1,200
44.99
Stomach,Other operation
7,000
45.00
Incision of intestine, not otherwise specified
8,500
45.01
Incision of duodenum
8,500
45.02
Incision of small intestine,Other
8,500
45.03
Incision of large intestine
8,500
45.11
Transabdominal endoscopy of small intestine
3,000
45.11.A1
Intraoperative endoscopy of small intestine
3,000
45.15
Open biopsy of small intestine
8,500
45.16.A1
Biopsy multiple sites involving esophagus, stomach, and/or duodenum
8,500
45.21
Transabdominal endoscopy of large intestine
3,000
45.21.A1
Intraoperative endoscopy of large intestine
3,000
45.26
Open biopsy of large intestine
9,500
45.27
Intestinal biopsy, site unspecified
9,500
45.28
Large intestine,Other diagnostic procedures
9,500
45.29
Large intestine , site unspecified,Other diagnostic
9,500
45.30
Endoscopic excision or destruction of lesion of duo
4,000
45.31
Local excision of lesion of duodenum,Other
8,500
45.32
Destruction of lesion of duodenum,Other
8,500
45.33
Local excision of lesion or tissue of small intestine(Meckel)
8,500
45.33.A1
Excision of redundant mucosa of ileostomy
8,500
45.34
Destruction of lesion of small intestine, except duodenum,Other
8,500
45.41
Excision of lesion or tissue of large intestine
9,500
45.41.A1
Excision of redundant mucosa of colostomy
8,500
45.43
Endoscopic destruction of other lesion or tissue of large intestine
4,000
45.49
Destruction of lesion of large intestine,Other
9,500
45.50
Isolation of intestinal segment, not otherwise specified
9,500
45.50.A1
Isolation of intestinal pedicle flap
9,500
45.50.A2
Reversal of intestinal segment
9,500
45.51
Isolation of segment of small intestine
9,500
หนาที่ 83
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
45.51.A1
Isolation of ileal loop
9,500
45.51.A2
Resection of small intestine for interposition
9,500
45.52
Isolation of segment of large intestine
9,500
45.52.A1
Resection of colon for interposition
9,500
45.61
Multiple segmental resection of small intestine
12,000
45.61.A1
Segmental resection for multiple traumatic lesions
12,000
45.62
Partial resection of small intestine,Other
9,000
45.62.A1
Duodenectomy
9,000
45.62.A2
Ileectomy
9,000
45.62.A3
Jejunectomy
9,000
45.63
Total removal of small intestine
17,500
45.71
Multiple segmental resection of large intestine
14,500
45.71.A1
Segmental resection for multiple traumatic lesions
14,500
45.72
Cecectomy
12,500
45.72.A1
Resection of cecum and terminal ileum
12,500
45.73
Right hemicolectomy
15,500
45.73.A1
Ileocolectomy
15,500
45.73.A2
Right radical colectomy
15,500
45.74
Resection of transverse colon
15,500
45.75
Left hemicolectomy(hartman)
15,500
45.76
Sigmoidectomy
17,000
45.76A1
Laparoscopic sigmoidectomy
15,500
45.79
Partial excision of large intestine,Other
15,500
45.79.A1
Enterocolectomy NEC
15,500
45.79A2
Laparoscopic total colectomy
21,500
45.8
Total intra-abdominal colectomy
18,500
45.8.A1
Excision of cecum, colon, and sigmoid
18,500
45.90
Intestinal anastomosis, not otherwise specified
9,000
45.91
Small-to-small intestinal anastomosis
9,000
45.92
Anastomosis of small intestine to rectal stump
12,000
45.92.A1
Hampton procedure
12,000
45.93
Small-to-large intestinal anastomosis,Other
12,000
45.94
Large-to-large intestinal anastomosis
12,000
45.94A1
Laparoscopic colostomy
12,000
45.95
Anastomosis to anus
12,000
หนาที่ 84
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
45.95.A1
Formation of endorectal ileal pouch (H-J-S pouch) with anastomosis to anus**
20,000
46.01.A1.1
Exteriorization of small intestine
10,000
46.01.A2.1
Loop ileostomy
10,000
46.02.A1.1
Resection of exteriorized segment of small intestine
10,000
46.03.A1.1
Exteriorization of large intestine
10,000
46.03.A2.1
Exteriorization of intestine NOS
10,000
46.03.A3.1
First stage Mikulicz exteriorization of intestine
10,000
46.04.A1.1
Resection of exteriorized segment of large intestine
10,000
46.04.A2.1
Resection of exteriorized segment of intestine NOS
10,000
46.04.A3.1
Second stage Mikulicz operation
10,000
46.10
Colostomy, not otherwise specified
10,000
46.11
Temporary colostomy
46.13
Permanent colostomy, Other
46.14
Delayed opening of colostomy
46.20
Ileostomy, not otherwise specified
10,000
46.21
Temporary ileostomy
10,000
46.22
Continent ileostomy
10,000
46.23
Permanent ileostomy,Other
10,000
46.24
Delayed opening of ileostomy
2,000
46.31
Delayed opening of other enterostomy
2,000
46.32
Percutaneous (endoscopic) jejunostomy [PEJ](ไมรวมสาย)
4,000
46.32.A1
Endoscopic conversion of gastrostomy to jejunostomy
5,000
46.39
Enterostomy,Other
9,500
46.39.A1
Duodenostomy
9,500
46.39.A2
Feeding enterostomy
5,500
46.40
Revision of intestinal stoma, not otherwise specified
6,500
46.40.A1
Plastic enlargement of intestinal stoma
6,500
46.40.A2
Reconstruction of stoma of intestine
6,500
46.40.A3
Release of scar tissue of intestinal stoma
6,500
46.41
Revision of stoma of small intestine
6,500
46.42
Repair of pericolostomy hernia
46.43
Revision of stoma of large intestine,Other
9,000
46.50
Closure of intestinal stoma, not otherwise specified
9,000
46.51
Closure of stoma of small intestine
9,000
46.52
Closure of stoma of large intestine
9,000
9,500
10,000
2,000
12,500
หนาที่ 85
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
46.52.A1
Closure or take-down of:cecostomy
9,000
46.52.A2
Closure or take-down of:colostomy
11,000
46.52.A3
Closure or take-down of:sigmoidostomy
11,000
46.60
Fixation of intestine, not otherwise specified
10,000
46.60.A1
Fixation of intestine to abdominal wall
10,000
46.61
Fixation of small intestine to abdominal wall
10,000
46.61.A1
Ileopexy
10,000
46.62
Fixation of small intestine,Other
10,000
46.62.A1
Noble plication of small intestine
10,000
46.62.A2
Plication of jejunum
10,000
46.63
Fixation of large intestine to abdominal wall
10,000
46.63.A1
Cecocoloplicopexy
10,000
46.63.A2
Sigmoidopexy (Moschowitz)
10,000
46.64
Fixation of large intestine,Other
10,000
46.64.A1
Cecofixation
10,000
46.64.A2
Colofixation
10,000
46.71
Suture of laceration of duodenum
14,500
46.72
Closure of fistula of duodenum
15,500
46.73
Suture of laceration of small intestine, except duodenum**
11,000
46.74
Closure of fistula of small intestine, except duodenum**
13,000
46.75
Suture of laceration of large intestine
12,000
46.76
Closure of fistula of large intestine
12,500
46.79
Repair of intestine,Other
11,000
46.80
Intra-abdominal manipulation of intestine,NOS
10,000
46.80.A1
Correction of intestinal malrotation
10,000
46.80.A2
Reduction of:intestinal torsion
10,000
46.80.A3
Reduction of:intestinal volvulus
10,000
46.80.A4
Reduction of:intussusception
8,000
46.81
Intra-abdominal manipulation of small intestine
8,000
46.82
Intra-abdominal manipulation of large intestine
8,000
46.85
Dilation of intestine
3,000
46.85.A1
Dilation (balloon) of duodenum
3,000
46.85.A2
Dilation (balloon) of jejunum
3,000
46.85.A3
Endoscopic dilation (balloon) of large intestine
3,000
46.85.A4
Dilation of intestine,That through rectum or colostomy
3,000
หนาที่ 86
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
46.91
Myotomy of sigmoid colon
3,600
46.92
Myotomy of other parts of colon
3,600
46.93
Revision of anastomosis of small intestine
12,000
46.94
Revision of anastomosis of large intestine
12,000
46.95
Local perfusion of small intestine
2,500
46.96
Local perfusion of large intestine
2,500
46.97
Transplant of intestine
5,000
46.99
Intestines,Other operations
5,000
46.99.A1
Ileoentectropy
5,000
47.01.A1.1
Laparoscopic Appendectomy
9,500
47.09.A1.1
Appendectomy,Other
5,500
47.2.A1.1
Drainage of appendiceal abscess
4,000
47.91.A1.1
Appendicostomy
5,500
47.92.A1.1
Closure of appendiceal fistula
5,500
47.99.A1.1
Operations on appendix,Other
5,500
47.99.A2.1
Anastomosis of appendix
5,500
48.0
Proctotomy
7,000
48.0.A1
Decompression of imperforate anus
4,000
48.0.A2
Panas' operation [linear proctotomy]
7,000
48.1
Proctostomy
7,000
48.25
Open biopsy of rectum
7,000
48.26
Biopsy of perirectal tissue
5,500
48.31
Radical electrocoagulation of rectal lesion or tissue
2,000
48.32
Electrocoagulation of rectal lesion or tissue,Other
2,000
48.33
Destruction of rectal lesion or tissue by laser
4,000
48.34
Destruction of rectal lesion or tissue by cryosurgery
2,500
48.35
Local excision of rectal lesion or tissue
3,000
48.36
[Endoscopic] polypectomy of rectum
4,000
48.41
Soave submucosal resection of rectum
15,500
48.41.A1
Endorectal pull-through operation
15,500
48.49
Pull-through resection of rectum,Other
15,500
48.49.A1
Abdominoperineal pull-through
15,500
48.49.A2
Altemeier operation
15,500
48.49.A3
Swenson proctectomy
15,500
48.5
Abdominoperineal resection of rectum(A-P)(AP)
18,000
หนาที่ 87
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
48.5.A1
Combined abdominoendorectal resection
18,000
48.5.A2
Complete proctectomy
18,000
48.5A3
Laparoscopic low anterior resection
19,500
48.61
Transsacral rectosigmoidectomy
15,000
48.62
Anterior resection of rectum with synchronous colostomy**
15,500
48.63
Anterior resection of rectum,Other
15,000
48.63A1
Laparoscopic anterior resection
19,500
48.63A2
Laparoscopic AP resection
21,500
48.64
Posterior resection of rectum
16,000
48.65
Duhamel resection of rectum
16,000
48.65.A1
Duhamel abdominoperineal pull-through
16,000
48.69
Resection of rectum,Other
16,000
48.69.A1
Partial proctectomy
48.69.A2
Rectal resection NOS
48.71
Suture of laceration of rectum
9,500
48.72
Closure of proctostomy
9,500
48.73
Closure of other rectal fistula
9,500
48.74
Rectorectostomy
9,500
48.74.A1
Rectal anastomosis NOS
9,500
48.75
Abdominal proctopexy
10,500
48.75.A1
Frickman procedure
10,500
48.75.A2
Ripstein repair of rectal prolapse
10,500
48.76
Proctopexy,Other
10,500
48.76.A1
Delorme repair of prolapsed rectum
10,500
48.76.A2
Proctosigmoidopexy
10,500
48.76.A3
Puborectalis sling operation
10,500
48.79
Repair of rectum,Other
11,000
48.79.A1
Repair of old obstetric laceration of rectum
11,000
48.79A1
PSARP(Posterior sagital anorectoplasty)
11,000
48.81.A1.1
Incision of perirectal tissue
5,500
48.81.A2.1
Incision of rectovaginal septum
5,500
48.82.A1.1
Excision of perirectal tissue
5,500
48.91
Incision of rectal stricture
5,500
48.92
Anorectal myectomy
5,000
48.93
Repair of perirectal fistula
5,000
9,500
16,000
หนาที่ 88
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
49.01
Incision of perianal abscess
2,500
49.02
Incision of perianal tissue,Other
2,500
49.02.A1
Undercutting of perianal tissue
2,500
49.03
Excision of perianal skin tags
2,500
49.04
Excision of perianal tissue,Other
2,500
49.11
Anal fistulotomy
3,000
49.12
Anal fistulectomy
3,500
49.22
Biopsy of perianal tissue
2,500
49.3.A1
Local excision or destruction of other lesion or tissue of anus**
2,500
49.3.A2
Anal cryptotomy
1,000
49.39
Local excision or destruction of lesion or tissue of anus,Other
1,000
49.41
Reduction of hemorrhoids(ORเล็ก-OPD-bedside)
1,000
49.43.A1
Clamp and cautery of hemorrhoids
1,000
49.45
Ligation of hemorrhoids(OR)
2,500
49.46
Excision of hemorrhoids
5,000
49.46.A1
Hemorrhoidectomy NOS
5,000
49.47
Evacuation of thrombosed hemorrhoids
2,500
49.49
Hemorrhoid,Other procedures
2,500
49.49.A1
Lord procedure
3,000
49.51
Left lateral anal sphincterotomy
3,000
49.52
Posterior anal sphincterotomy
3,000
49.59
Anal sphincterotomy
3,000
49.59.A1
Division of sphincter NOS
3,000
49.6
Excision of anus
4,000
49.71
Suture of laceration of anus
4,000
49.72
Anal cerclage
4,000
49.73
Closure of anal fistula
4,000
49.74
Gracilis muscle transplant for anal incontinence
10,000
49.79
Repair of anus sphincter,Other
10,000
49.79.A1
Repair of old obstetric laceration of anus
4,000
49.91
Incision of anal septum
1,500
49.92
Insertion of subcutaneous electrical anal stimulator
2,500
49.93
Incision of anus,Other
1,500
49.93.A1
Removal of:foreign body from anus with incision
1,500
49.93.A2
Removal of:seton from anus
1,500
หนาที่ 89
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
49.95
Control of (postoperative) hemorrhage of anus
3,500
50..51
Auxiliary liver transplant
9,500
50..51.A1
Auxiliary hepatic transplantation leaving patient's
9,500
50.0
Hepatotomy
9,500
50.0.A1
Incision of abscess of liver
9,500
50.0.A2
Removal of gallstones from liver
9,500
50.0.A3
Stromeyer-Little operation
9,500
50.11
Closed (percutaneous) [needle] biopsy of liver(OPD-bedside)
2,000
50.11.A1
Diagnostic aspiration of liver(OPD-bedside)
1,500
50.12
Open biopsy of liver
7,500
50.21
Marsupialization of lesion of liver
9,000
50.22
Partial hepatectomy
13,500
50.22.A1
Wedge resection of liver
13,500
50.29
Destruction of lesion of liver,Other
10,500
50.29.A1
Cauterization of hepatic lesion
10,500
50.29.A2
Enucleation of hepatic lesion
10,500
50.29.A3
Evacuation of hepatic lesion
10,500
50.3
Lobectomy of liver
21,000
50.3.A1
Total hepatic lobectomy with partial excision of ot
21,000
50.4
Total hepatectomy
25,000
50.59
Transplant of liver,Other
66,500
50.61
Closure of laceration of liver
9,500
50.69
Repair of liver,Other
9,500
50.69.A1
Hepatopexy
9,500
50.91.A1
Percutaneous aspiration of liver
1,500
50.92
Extracorporeal hepatic assistance
5,000
50.93
Localized perfusion of liver
5,000
51.01.A1.1
Percutaneous aspiration of gallbladder
1,500
51.02.A1.1
Trocar cholecystostomy
6,000
51.03.A1.1
Cholecystostomy,Other
6,000
51.04.A1.1
Cholecystotomy,Other
6,000
51.04.A2.1
Cholelithotomy NOS
6,000
51.12.A1.1
Percutaneous biopsy of gallbladder or bile ducts
2,000
51.12.A2.1
Needle biopsy of gallbladder
2,000
51.12.A3.1
Open biopsy of gallbladder or bile ducts
8,500
หนาที่ 90
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
51.21.A1.1
Partial cholecystectomy,Other
8,500
51.21.A2.1
Revision of prior cholecystectomy
8,500
51.22.A1.
Cholecystectomy
8,500
51.23.A1.1
Laparoscopic cholecystectomy(LC)
10,500
51.23.A2.1
Laparoscopic cholecystectomy
10,500
51.24.A1.1
Laparoscopic partial cholecystectomy
10,500
51.31.A1.1
Anastomosis of gallbladder to hepatic ducts
12,000
51.32.A1.1
Anastomosis of gallbladder to intestine
12,000
51.33.A1.1
Anastomosis of gallbladder to pancreas
12,000
51.34.A1.1
Anastomosis of gallbladder to stomach
12,000
51.35.A1.1
Gallbladder anastomosis,Other
12,000
51.35.A2.1
Gallbladder anastomosis NOS
12,000
51.36.A1.1
Choledochoenterostomy
14,000
51.37.A1.
Kasai portoenterostomy**
19,000
51.37.A1.
Kasai portoenterostomy**
19,000
51.37.A1.1
Anastomosis of hepatic duct to gastrointestinal tract
19,000
51.37.A1.2
Hepaticojejunostomy
19,000
51.39.A1.1
Bile duct anastomosis,Other
12,500
51.39.A2.1
Anastomosis of bile duct NOS
12,500
51.39.A3.1
Anastomosis of unspecified bile duct to:intestine
12,500
51.39.A4.1
Anastomosis of unspecified bile duct to:liver
12,500
51.39.A5.1
Anastomosis of unspecified bile duct to:pancreas
12,500
51.39.A6.1
Anastomosis of unspecified bile duct to:stomach
12,500
51.41.A1.1
Common duct exploration for removal of calculus
12,500
51.42.A1.1
Common duct exploration for relief of other obstruction
12,500
51.43.A1.1
Insertion of choledochohepatic tube for decompression
9,500
51.43.A2.1
Hepatocholedochostomy
9,500
51.49.A1.1
Incision of other bile ducts for relief of obstruction
9,500
51.51.A1.1
Exploration of common duct
10,500
51.51.A2.1
Incision of common bile duct
10,500
51.59.A1.1
Incision of other bile duct
10,500
51.61.A1.1
Excision of cystic duct remnant
10,500
51.62.A1.1
Excision of ampulla of Vater
14,000
51.63.A1.1
Excision of common duct,Other
14,500
51.63.A2.1
Choledochectomy
14,500
หนาที่ 91
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
51.69.A1.1
Excision of other bile duct
14,500
51.69.A2.1
Excision of lesion of bile duct NOS
14,500
51.71.A1.1
Simple suture of common bile duct
10,500
51.72.A1.1
Choledochoplasty
14,500
51.72.A2.1
Repair of fistula of common bile duct
10,500
51.79.A1.1
Repair of other bile ducts
10,500
51.79.A2.1
Closure of artificial opening of bile duct NOS
10,500
51.79.A3.1
Suture of bile duct NOS
10,500
51.81.A1.1
Dilation of sphincter of Oddi
1,500
51.81.A1.2
Dilation of ampulla of Vater
1,500
51.82.A2.1
Incision of pancreatic sphincter
11,000
51.82.A3.1
Transduodenal ampullary sphincterotomy
14,000
51.83.A1.1
Pancreatic sphincteroplasty
14,000
51.84.A1.1
Endoscopic dilation of ampulla and biliary duct
8,500
51.88.A2.1
Laparoscopic removal of stone(s) from biliary tract
8,500
51.89.A1.1
Sphincter of Oddi,Other operations
8,500
51.91.A1.1
Repair of laceration of gallbladder
8,500
51.92.A1.1
Closure of cholecystostomy
8,500
51.93.A1.1
Closure of other biliary fistula
8,500
51.93.A2.1
Cholecystogastroenteric fistulectomy
8,500
51.94.A1.1
Revision of anastomosis of biliary tract
51.95.A1.1
Removal of prosthetic device from bile duct
8,500
51.96.A1.1
Percutaneous extraction of common duct stones
8,500
51.98.A1.1
Percutaneous procedures on biliary tract ,Other
8,500
51.98.A2.1
Percutaneous biliary endoscopy for:dilation of biliary duct stricture
8,500
51.98.A3.1
Percutaneous biliary endoscopy for:removal of stone(s)
8,500
51.98.A4.1
Percutaneous biliary endoscopy for:exploration(postoperative)
8,500
51.99.A2.1
Insertion or replacement of biliary tract prosthesis
8,500
52.01.A1.1
Drainage of pancreatic cyst by catheter
8,500
52.09.A1.1
Pancreatotomy,Other
10,000
52.09.A2.1
Pancreatolithotomy
10,000
52.11.A1.1
Closed [aspiration] [needle] [percutaneous] biopsy of pancreas
52.12.A1.1
Open biopsy of pancreas
52.14.A2.1
Closed biopsy of pancreatic duct by procedures classifiable to ERCP
3,600
52.19.A1.1
Pancreas,Other diagnostic procedures
3,600
11,000
2,500
10,000
หนาที่ 92
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
52.21.A1.1
Endoscopic excision of lesion of pancreatic duct
52.22.A1.1
Excision of lesion of pancreas or pancreatic duct,Other
10,000
52.3.A1.1
Marsupialization of pancreatic cyst
10,000
52.4.A1.1
Internal drainage of pancreatic cyst
10,000
52.4.A2.1
Pancreaticocystoduodenostomy
13,500
52.4.A3.1
Pancreaticocystogastrostomy
13,500
52.4.A4.1
Pancreaticocystojejunostomy
14,500
52.51.A1.1
Proximal pancreatectomy
13,500
52.51.A2.1
Excision of head of pancreas(with part of body)
13,500
52.51.A3.1
Proximal pancreatectomy with synchronous duodenectomy
14,500
52.52.A1.1
Distal pancreatectomy
14,500
52.52.A2.1
Excision of tail of pancreas (with part of body)
14,500
52.53.A1.1
Radical subtotal pancreatectomy
16,500
52.59.A1.1
Partial pancreatectomy,Other
13,500
52.6.A1.1
Total pancreatectomy
17,500
52.6.A2.1
Pancreatectomy with synchronous duodenectomy
17,500
52.7.A1.1
Radical pancreaticoduodenectomy
27,500
52.7.A2.1
One-stage pancreaticoduodenal resection with choledochojejunal anas
27,500
52.7.A3.1
Two-stage pancreaticoduodenal resection (first stage)(second stage)
27,500
52.7.A4.1
Radical resection of the pancreas
27,500
52.7.A5.1
Whipple procedure
27,500
52.80.A1.1
Pancreatic transplant, not otherwise specified
14,500
52.81.A1.1
Reimplantation of pancreatic tissue
52.82.A1.1
Homotransplant of pancreas
14,500
52.83.A1.1
Heterotransplant of pancreas
14,500
52.84.A1.1
Autotransplantation of cells of Islets of Langerhan
14,500
52.84.A2.1
Homotransplantation of islet cells of pancreas
14,500
52.85.A1.1
Allotransplantation of cells of Islets of Langerhan
14,500
52.85.A2.1
Heterotransplantation of islet cells of pancreas
14,500
52.86.A1.1
Transplantation of cells of Islets of Langerhans,NOS
14,500
52.92.A1.1
Cannulation of pancreatic duct
9,000
52.95.A1.1
Repair of pancreas,Other
9,000
52.95.A2.1
Fistulectomy of pancreas
9,000
52.95.A3.1
Simple suture of pancreas
9,000
52.96.A1.1
Anastomosis of pancreas
13,500
8,000
5,000
หนาที่ 93
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
52.96.A2.1
Anastomosis of pancreas (duct) to:intestine
13,500
52.96.A3.1
Anastomosis of pancreas (duct) to:jejunum
13,500
52.96.A4.1
Anastomosis of pancreas (duct) to:stomach
13,500
52.99.A2.1
Dilation of pancreatic [Wirsung's] duct by open approach
13,500
52.99.A3.1
Repair of pancreatic [Wirsung's] duct by open approach
13,500
53.00.A1.1
Unilateral repair of inguinal hernia, not otherwise
4,500
53.00.A2.1
Inguinal herniorrhaphy NOS
4,500
53.00A2.2
Laparoscopic Herniorhaphy
10,800
53.01.A1.1
Repair of direct inguinal hernia
6,500
53.02.A1.1
Repair of indirect inguinal hernia
6,500
53.03.A1.1
Repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis
7,500
53.04.A1.1
Repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis
7,500
53.05.A1.1
Repair of inguinal hernia with graft or prosthesis, NOS
7,500
53.10.A1.1
Bilateral repair of inguinal hernia, not otherwise
6,500
53.11.A1.1
Bilateral repair of direct inguinal hernia
10,000
53.12.A1.1
Bilateral repair of indirect inguinal hernia
10,000
53.13.A1.1
Bilateral repair of inguinal hernia, one direct and one indirect
10,000
53.14.A1.1
Bilateral repair of direct inguinal hernia with graft or prosthesis**
11,500
53.15.A1.1
Bilateral repair of indirect inguinal hernia with graft or prosthesis**
11,500
53.16.A1.1
Bilateral repair of one direct and one indirect inguinal hernia
10,000
53.17.A1.1
Bilateral inguinal hernia repair with graft or prosthesis,NOS
10,000
53.21.A1.1
Unilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis
7,500
53.29.A1.1
Unilateral femoral herniorrhaphy,Other
7,500
53.31.A1.1
Bilateral repair of femoral hernia with graft or prosthesis**
10,500
53.39.A1.1
Bilateral femoral herniorrhaphy,Other
10,500
53.41.A1.1
Repair of umbilical hernia with prosthesis
7,500
53.49.A1.1
Umbilical herniorrhaphy,Other
7,000
53.51.A1.1
Incisional hernia repair
8,500
53.59.A1.1
Repair of other hernia of anterior abdominal wall
8,500
53.59.A2.1
Repair of hernia:epigastric
8,500
53.59.A3.1
Repair of hernia:hypogastric
8,500
53.59.A4.1
Repair of hernia:spigelian
8,500
53.59.A5.1
Repair of hernia:ventral
9,500
53.61.A1.1
Incisional hernia repair with prosthesis
11,000
53.69.A1.1
Repair of other hernia of anterior abdominal wall with prosthesis
11,000
หนาที่ 94
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
53.7.A1.1
Repair of diaphragmatic hernia, abdominal approach
53.7.A1.2
Herniotomy
53.80.A1.1
Repair of diaphragmatic hernia with thoracic approach,NOS**
13,000
53.80.A1.2
Repair of diaphragmatic hernia ,Includes:hernioplasty**
13,000
53.80.A1.3
Repair of diaphragmatic hernia ,Includes:herniorrhaphy**
13,000
53.80.A1.4
Repair of diaphragmatic hernia,Includes:herniotomy**
13,000
53.80.A2.1
Thoracoabdominal repair of diaphragmatic hernia
13,000
53.80.A2.2
Thoracoabdominal repair of diaphragmatic hernia(:hernioplasty)
13,000
53.80.A2.3
Thoracoabdominal repair of diaphragmatic hernia(:herniorrhaphy)
13,000
53.80.A2.4
Thoracoabdominal repair of diaphragmatic hernia(:herniotomy)
13,000
53.81.A1.1
Plication of the diaphragm
13,000
53.82.A1.1
Repair of parasternal hernia
12,500
53.9.A1.1
Hernia repair,Other
10,000
53.9.A2.1
Repair of hernia:ischiatic
10,000
53.9.A3.1
Repair of hernia:ischiorectal
10,000
53.9.A4.1
Repair of hernia:lumbar
10,000
53.9.A5.1
Repair of hernia:obturator
10,000
53.9.A6.1
Repair of hernia:omental
10,000
53.9.A7.1
Repair of hernia:retroperitoneal
10,000
53.9.A8.1
Repair of hernia:sciatic
10,000
54.0.A1.1
Incision of abdominal wall
2,500
54.0.A2.1
Drainage of:abdominal wall
2,500
54.0.A3.1
Drainage of:extraperitoneal abscess
3,000
54.0.A4.1
Drainage of:retroperitoneal abscess
5,000
54.11.A1.1
Exploratory laparotomy
6,000
54.11A1.2
Second look operation
7,500
54.12.A1.1
Reopening of recent laparotomy site
7,500
54.12.A2.1
Reopening of recent laparotomy site for:control of hemorrhage**
7,500
54.12.A3.1
Reopening of recent laparotomy site for:exploration**
7,000
54.12.A4.1
Reopening of recent laparotomy site for:incision of hematoma
3,000
54.19.A1.1
Laparotomy,Other
7,500
54.19.A2.1
Drainage of intraperitoneal abscess or hematoma
7,500
54.21.A1.1
Laparoscopy
5,000
54.22.A1.1
Biopsy of abdominal wall or umbilicus
2,500
54.23.A1.1
Biopsy of peritoneum
6,000
12,000
5,000
หนาที่ 95
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
54.23.A2.1
Biopsy of:mesentery
6,000
54.23.A3.1
Biopsy of:omentum
6,000
54.23.A4.1
Biopsy of:peritoneal implant
6,000
54.24
Explor-lap to tissue biopsy
6,000
54.24.A1.1
Closed [percutaneous] [needle] biopsy of intra-abdominal mass
3,000
54.24.A2.1
Closed biopsy of:omentum
3,000
54.24.A3.1
Closed biopsy of:peritoneal implant
3,000
54.25.A1.1
Peritoneal lavage
3,000
54.25.A2.1
Diagnostic peritoneal lavage(OR)
3,000
54.3.A1.1
Excision or destruction of lesion of abdominal wall or umbilicus
5,000
54.3.A2.1
Debridement of abdominal wall
3,000
54.3.A3.1
Omphalectomy
5,000
54.4.A1.1
Excision or destruction of peritoneal tissue
6,000
54.4.A2.1
Excision of:appendices epiploicae
6,000
54.4.A3.1
Excision of:falciform ligament
6,000
54.4.A4.1
Excision of:gastrocolic ligament
6,000
54.4.A5.1
Excision of:lesion of: mesentery
6,000
54.4.A6.1
Excision of:lesion of:omentum
6,000
54.4.A7.1
Excision of:lesion of:peritoneum
6,000
54.4.A8.1
Excision of:lesion of:presacral lesion NOS
6,000
54.4.A9.1
Excision of:lesion of:retroperitoneal lesion NOS
6,000
54.5.A1.1
Lysis of peritoneal adhesions
6,000
54.5.A2.1
Freeing(lysis) of adhesions of:biliary tract
6,000
54.5.A3.1
Freeing(lysis) of adhesions of:intestines
6,000
54.5.A4.1
Freeing(lysis) of adhesions of:liver
6,000
54.5.A5.1
Freeing(lysis) of adhesions of:pelvic peritoneum
6,000
54.5.A6.1
Freeing (lysis)of adhesions of:peritoneum
6,000
54.5.A7.1
Freeing (lysis)of adhesions of:spleen
6,000
54.5.A8.1
Freeing (lysis)of adhesions of:uterus
6,000
54.51.A1.1
Laparoscopic lysis of peritoneal adhesions
6,000
54.59.A1.1
Lysis of peritoneal adhesions,Other
6,000
54.61.A1.1
Reclosure of postoperative disruption of abdominal wall
6,000
54.62.A1.1
Delayed closure of granulating abdominal wound
3,500
54.62.A2.1
Tertiary subcutaneous wound closure
3,500
54.63.A1.1
Suture of abdominal wall,Other
3,000
หนาที่ 96
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
54.63.A2.1
Suture of laceration of abdominal wall
3,000
54.64.A1.1
Suture of peritoneum
3,000
54.64.A2.1
Secondary suture of peritoneum
3,000
54.71.A1.1
Repair of gastroschisis
7,500
54.72.A1.1
Repair of abdominal wall,Other (omphalocele)
7,500
54.73.A1.1
Repair of peritoneum,Other
5,000
54.73.A2.1
Suture of gastrocolic ligament
5,000
54.74.A1.1
Repair of omentum,Other
5,000
54.74.A2.1
Epiplorrhaphy
5,000
54.74.A3.1
Graft of omentum
5,000
54.74.A4.1
Omentopexy
5,000
54.74.A5.1
Reduction of torsion of omentum
5,000
54.75.A1.1
Repair of mesentery,Other
5,000
54.75.A2.1
Mesenteric plication
5,000
54.75.A3.1
Mesenteropexy
5,000
54.91.A1.1
Percutaneous abdominal drainage
1,500
54.92.A1.1
Removal of foreign body from peritoneal cavity
7,000
54.93.A1.1
Creation of cutaneoperitoneal fistula
4,000
54.94.A1.1
Creation of peritoneovascular shunt
5,000
54.94.A2.1
Peritoneovenous shunt
5,000
54.95.A1.1
Incision of peritoneum
3,000
54.95.A2.1
Ladd operation
7,500
54.95.A3.1
Revision of distal catheter of ventricular shunt
4,000
54.95.A4.1
Revision of ventriculoperitoneal shunt at peritoneal site
4,000
54.99
Explor-lap to debulging tumor
10,000
98.52
ESWL of the gallbladder and/or bile ductครั้งแรก
24,000
98.52.A1
ESWL of the gallbladder and/or bile ductครั้งตอไป
6,000
Operations on the Urinary System
55.01.A1.1
Nephrotomy
8,000
55.01.A2.1
Evacuation of renal cyst
8,000
55.01.A3.1
Exploration of kidney
8,000
55.01.A4.1
Nephrolithotomy + alais
9,000
55.02.A1.1
Nephrostomy
8,000
55.03.A1.1
Percutaneous nephrostomy without fragmentation
4,500
55.03.A2.1
Percutaneous nephrostolithotomy(PCNL)
6,000
หนาที่ 97
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
55.03.A3.1
Percutaneous removal of kidney stone(s) by:basket extraction
6,000
55.03.A4
Percutaneous nephrostomy(PCN)(Surg)
4,500
55.03.A4.1
Percutaneous removal of kidney stone(s) by:forceps (nephroscopic)
6,000
55.03.A5.1
Percutaneous (nephroscopic) With placement of catheter down ureter
6,000
55.03.A6.1
Percutaneous nephrostomy with placement of catheter down ureter
6,000
55.04.A1.1
Percutaneous nephrostomy with fragmentation
6,000
55.04.A2.1
Percutaneous nephrostomy with disruption of stone by ultrasonic energy
6,000
55.04.A3.1
Percutaneous nephrostomy with placement of catheter down ureter
6,000
55.04.A4.1
Percutaneous nephrostomy with fluoroscopic guidance
6,000
55.11.A1.1
Pyelotomy
7,000
55.11.A2.1
Exploration of renal pelvis
7,000
55.11.A3.1
Pyelolithotomy
9,500
55.11.A3.2
Laparoscopic ureterolithotomy
9,600
55.12.A1.1
Pyelostomy
7,000
55.12.A2.1
Insertion of drainage tube into renal pelvis
4,000
55.21.A1.1
Nephroscopy
4,000
55.22.A1.1
Pyeloscopy
4,000
55.23.A2.1
Endoscopic biopsy via existing nephrostomy or pyelotomy
1,500
55.24.A1.1
Open biopsy of kidney
7,000
55.31.A1.1
Marsupialization of kidney lesion
7,000
55.39.A1.1
Local destruction or excision of renal lesion
7,000
55.39.A2.1
Obliteration of calyceal diverticulum
7,000
55.4.A1.1
Partial nephrectomy
11,000
55.4.A2.1
Calycectomy
11,000
55.4.A3.1
Wedge resection of kidney
11,000
55.51.A1.1
Nephroureterectomy
12,000
55.51.A2.1
Nephroureterectomy with bladder cuff
12,000
55.51.A3
Laparoscopic nephrectomy
14,000
55.51.A3.1
Total nephrectomy (unilateral)
12,500
55.51A4.1
Laparoscopic nephroureterectomy
14,000
55.52.A1.1
Nephrectomy of remaining kidney
11,500
55.52.A2.1
Removal of solitary kidney
11,500
55.53.A1.1
Removal of transplanted or rejected kidney
11,500
55.54.A1.1
Bilateral nephrectomy
15,000
55.61.A1.1
Renal autotransplantation
15,000
หนาที่ 98
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
55.69.A1.1
Kidney transplantation
55.7.A1.1
Nephropexy
9,500
55.7.A2.1
Fixation or suspension of movable [floating] kidney
9,500
55.81.A1.1
Suture of laceration of kidney
7,000
55.82.A1.1
Closure of nephrostomy and pyelostomy
7,000
55.83.A1.1
Closure of other fistula of kidney
7,000
55.84.A1.1
Reduction of torsion of renal pedicle
4,500
55.85.A1.1
Symphysiotomy for horseshoe kidney
9,500
55.86.A1.1
Anastomosis of kidney
9,500
55.86.A2.1
Nephropyeloureterostomy
9,500
55.86.A3.1
Pyeloureterovesical anastomosis
9,500
55.86.A4.1
Ureterocalyceal anastomosis
9,500
55.87.A1.1
Correction of ureteropelvic junction
9,500
55.89.A1.1
Repair of kidney,Other
9,500
55.91.A1.1
Decapsulation of kidney
9,500
55.91.A2.1
Capsulectomy of kidney
9,500
55.91.A3.1
Decortication of kidney
9,500
55.92.A2.1
Aspiration of renal cyst
2,500
55.92.A3.1
Renipuncture
2,500
55.93
Replacement of nephrostomy tube
1,500
55.93
Replacement of nephrostomy tube
1,500
55.94.A1.1
Replacement of pyelostomy tube
4,000
55.95.A1.1
Local perfusion of kidney
2,500
55.96.A1.1
Injection of therapeutic substance into kidney
1,500
55.96.A2.1
Injection into renal cyst
1,500
55.97.A1.1
Implantation or replacement of mechanical kidney
9,500
55.98.A1.1
Removal of mechanical kidney
9,500
55.99
Bivalve renal calculi with hypothermia
15,000
55.99
Bivalve renal calculi with hypothermia
15,000
55.99.A2.1
Ureterorenoscope with electrohydrolic lithotripsy
7,500
56.0
Transurethral removal of obstruction from ureter an
5,000
56.0.A1
Removal of:blood clot from ureter or renal pelvis without incision
5,000
56.0.A2
Removal of:calculus from ureter or renal pelvis without incision
5,000
56.0.A3
Removal of:foreign body from ureter or renal pelvis without incision
5,000
27,500
หนาที่ 99
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
56.0.A4
URSL (Ureteroscopy with litholapaxy)
7,500
56.0.A4
URSL (Ureteroscopy with litholapaxy)
7,500
56.1
Ureteral meatotomy
3,600
56.2
Ureterotomy
9,000
56.2.A1
Incision of ureter for:drainage
9,000
56.2.A2
Incision of ureter for:exploration
9,000
56.2.A3
Incision of ureter for:removal of calculus
9,000
56.31
Ureteroscopy(URS)
3,500
56.31.A1
Ureteroscopy(URS) with electrohydrolic lithrotrisy
7,500
56.32
Closed percutaneous biopsy of ureter
2,500
56.33.A1
Cystourethroscopy with ureteral biopsy
4,500
56.33.A2
Transurethral biopsy of ureter
4,500
56.33.A3
Ureteral endoscopy with biopsy through ureterotomy
7,000
56.33.A4
Ureteroscopy with biopsy
7,000
56.34
Open biopsy of ureter
7,000
56.35
Endoscopy (cystoscopy) (looposcopy)of ileal conduit
2,500
56.41
Partial ureterectomy
7,000
56.41.A1
Excision of lesion of ureter
7,000
56.41.A2
Shortening of ureter with reimplantation
7,000
56.42
Total ureterectomy
8,000
56.51
Formation of cutaneous uretero-ileostomy
8,000
56.51.A1
Construction of ileal conduit
8,000
56.51.A2
External ureteral ileostomy
8,000
56.51.A3
Formation of open ileal bladder
8,000
56.51.A4
Ileal loop operation
8,000
56.51.A5
Ileoureterostomy (Bricker's) (ileal bladder)
8,000
56.51.A6
Transplantation of ureter into ileum with external diversion
8,000
56.51.A7
Gastric pouch (conduit)
56.52
Revision of cutaneous uretero-ileostomy
7,000
56.61
Formation of other cutaneous ureterostomy
7,000
56.61.A1
Anastomosis of ureter to skin
7,000
56.61.A2
Ureterostomy
7,000
56.62
Revision of other cutaneous ureterostomy
7,000
56.62.A1
Revision of ureterostomy stoma
7,000
56.71
Urinary diversion to intestine
8,000
12,000
หนาที่ 100
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
56.71.A1
Anastomosis of ureter to intestine
8,000
56.71.A2
Internal urinary diversion NOS
8,000
56.72
Revision of ureterointestinal anastomosis
7,000
56.73
Nephrocystanastomosis, not otherwise specified
12,000
56.74
Ureteroneocystostomy
12,000
56.74.A1
Replacement of ureter with bladder flap
12,000
56.74.A2
Ureterovesical anastomosis
12,000
56.75
Transureteroureterostomy
8,000
56.79
Anastomosis or bypass of ureter,Other
8,000
56.81
Lysis of intraluminal adhesions of ureter
8,000
56.82
Suture of laceration of ureter
8,000
56.83
Closure of ureterostomy
7,000
56.84
Closure of other fistula of ureter
7,000
56.85
Ureteropexy
5,000
56.86
Removal of ligature from ureter
5,000
56.89
Repair of ureter,Other
5,000
56.89.A1
Graft of ureter
5,000
56.89.A2
Replacement of ureter with ileal segment implanted into bladder
8,000
56.89.A3
Ureteroplication
7,000
56.91
Dilation of ureteral meatus
3,000
56.92
Implantation of electronic ureteral stimulator
7,000
56.93
Replacement of electronic ureteral stimulator
7,000
56.94
Removal of electronic ureteral stimulator
7,000
56.95
Ligation of ureter
7,000
56.99
Double J insertion
3,500
56.99
Double J insertion
3,500
57.0
Transurethral clearance of bladder
3,500
57.0.A1
Drainage of bladder without incision
3,500
57.0.A2.1
Removal of:blood clots from bladder without incision
3,500
57.0.A2.2
Removal of:calculus from bladder without incision
3,500
57.0.A2.3
Removal of:foreign body from bladder without incision
3,500
57.11
Percutaneous aspiration of bladder
1,200
57.12
Lysis of intraluminal adhesions with incision into bladder
2,500
57.17
Percutaneous cystostomy
2,500
57.17.A1
Closed cystostomy
2,500
หนาที่ 101
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
57.17.A2
Percutaneous suprapubic cystostomy
2,500
57.18
Suprapubic cystostomy,Other
4,000
57.19
Cystotomy,Other
4,000
57.19.A1
Cystolithotomy
5,000
57.21
Vesicostomy
4,000
57.21.A1
Creation of permanent opening from bladder to skin
4,000
57.22
Revision or closure of vesicostomy
2,500
57.31
Cystoscopy through artificial stoma
1,200
57.32
Cystoscopy,Other
1,200
57.32.A1
Transurethral cystoscopy
1,200
57.33
Closed [transurethral] biopsy of bladder
1,200
57.34
Open biopsy of bladder
4,000
57.39
Bladder,Other diagnostic procedures
2,040
57.41
Transurethral lysis of intraluminal adhesions
2,040
57.49
(TUR) Transurethral excision or destruction of lesion of bladder**,Other
5,500
57.49.A1
Endoscopic resection of bladder lesion
5,500
57.51
Excision of urachus
4,500
57.51.A1
Excision of urachal sinus of bladder
4,500
57.59
Open excision or destruction of other lesion or tissue
5,500
57.59.A1
Endometrectomy of bladder
5,500
57.59.A2
Suprapubic excision of bladder lesion
5,500
57.6.A1
Excision of bladder dome
5,500
57.6.A2
Trigonectomy
5,500
57.6.A3
Wedge resection of bladder
6,500
57.71.A3.1
Radical cystectomy (male) **
12,500
57.71.A4.1
Radical cystectomy (female) **
12,500
57.79.A1.1
Total cystectomy,Other
12,500
57.79.A1.2
Laparoscopic cystectomy
12,000
57.81
Suture of laceration of bladder
5,500
57.82
Closure of cystostomy
5,500
57.83
Repair of fistula involving bladder and intestine
5,500
57.83.A1
Rectovesicovaginal fistulectomy
12,000
57.83.A2
Vesicosigmoidovaginal fistulectomy
12,000
57.84
Repair of other fistula of bladder
12,000
57.84.A1
Cervicovesical fistulectomy
12,000
หนาที่ 102
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
57.84.A2
Urethroperineovesical fistulectomy
12,000
57.84.A3
Uterovesical fistulectomy
12,000
57.84.A4
Vaginovesical fistulectomy
12,000
57.85
Cystourethroplasty and plastic repair of bladder neck (V-Y)
10,000
57.85.A1
Plication of sphincter of urinary bladder
10,000
57.85.A2
V-Y plasty of bladder neck
10,000
57.86
Repair of bladder exstrophy
10,000
57.87
Reconstruction of urinary bladder
14,500
57.87.A1
Anastomosis of bladder with isolated segment of ileum
14,500
57.87.A2
Augmentation of bladder
14,500
57.87.A3
Replacement of bladder with ileum or sigmoid [closed ileal bladder]**
14,500
57.88
Anastomosis of bladder,Other
14,500
57.88.A1
Anastomosis of bladder to intestine NOS
14,500
57.88.A2
Cystocolic anastomosis
14,500
57.89
Repair of bladder,Other
6,500
57.89.A1
Bladder suspension, not elsewhere classified
6,500
57.89.A2
Cystopexy NOS
6,500
57.89.A3
Repair of old obstetric laceration of bladder
6,500
57.91
Sphincterotomy of bladder
6,500
57.91.A1
Division of bladder neck
6,500
57.92
Dilation of bladder neck
6,500
57.93
Control of (postoperative) hemorrhage of bladder
6,500
57.96
Implantation of electronic bladder stimulator
6,500
57.97
Replacement of electronic bladder stimulator
6,500
57.98
Removal of electronic bladder stimulator
6,500
58.0.A1.1
Urethrotomy
3,500
58.0.A2.1
Excision of urethral septum
3,500
58.0.A3.1
Formation of urethrovaginal fistula
3,500
58.0.A4.1
Perineal urethrostomy
3,500
58.0.A5.1
Removal of calculus from urethra by incision
3,500
58.1.A1.1
Urethral meatotomy(OPD-bedside)
2,500
58.21.A1.1
Perineal urethroscopy
1,200
58.22.A1.1
Urethroscopy,Other
1,200
58.23.A1.1
Biopsy of urethra
1,500
58.24.A1.1
Biopsy of periurethral tissue
1,500
หนาที่ 103
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
58.31.A1.1
Endoscopic excision or destruction of lesion or tissue of urethra
2,500
58.39.A1.1
Local excision or destruction of lesion or tissue of urethra
4,000
58.39.A2.1
Excision of:congenital valve of urethra
4,000
58.39.A3.1
Excision of:lesion of urethra
4,000
58.39.A4.1
Excision of:stricture of urethra
4,000
58.39.A5.1
Urethrectomy
4,000
58.41.A1.1
Suture of laceration of urethra
5,000
58.42.A1.1
Closure of urethrostomy
1,200
58.43.A1.1
Closure of other fistula of urethra
1,200
58.44.A1.1
Reanastomosis of urethra
9,500
58.44.A2.1
Anastomosis of urethra
9,500
58.45.A1.1
Repair of hypospadias or epispadias
9,500
58.46.A1.1
Reconstruction of urethra,Other
9,500
58.46.A2.1
Urethral construction
9,500
58.47.A1.1
Urethral meatoplasty
3,000
58.49.A1.1
Repair of urethra,Other
3,000
58.49.A2.1
Benenenti rotation of bulbous urethra
3,600
58.49.A3.1
Repair of old obstetric laceration of urethra
3,000
58.5.A1.1
Release of urethral stricture
3,000
58.5.A2.1
Cutting of urethral sphincter
3,000
58.5.A3.1
Internal urethral meatotomy(urethrotomy)
3,000
58.5.A4.1
Urethrolysis
3,000
58.6.A1.1
Dilation of urethra(OR)
1,000
58.91.A1.1
Incision of periurethral tissue
1,000
58.91.A2.1
Drainage of bulbourethral gland
1,000
58.92.A1.1
Excision of periurethral tissue
1,500
58.93.A1.1
Implantation of artificial urinary sphincter [AUS]
3,000
58.93.A2.1
Placement of inflatable:bladder sphincter
3,000
58.93.A3.1
Removal with replacement of sphincter device [AUS]
1,500
58.93.A4.1
Implantation of artificial urinary sphincter[AUS] With pump and/or reservoir
3,000
58.99.A2.1
Removal of inflatable urinary sphincter without rep
58.99.A3.1
Repair of inflatable sphincter pump and/or reservoir
3,000
58.99.A4.1
Surgical correction of hydraulic pressure of inflatable sphincter device
3,000
59.00
Retroperitoneal dissection, not otherwise specified
6,000
59.02
Lysis of perirenal or periureteral adhesions,Other
6,000
600
หนาที่ 104
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
59.03
Laparoscopic lysis of perirenal or periureteral adhesions
6,000
59.09
Incision of perirenal or periureteral tissue,Other
6,000
59.09.A1
Exploration of perinephric area
6,000
59.09.A2
Incision of perirenal abscess
6,000
59.11
Lysis of perivesical adhesions,Other
5,000
59.12
Laparoscopic lysis of perivesical adhesions
6,000
59.19
Incision of perivesical tissue,Other
4,500
59.19.A1
Exploration of perivesical tissue
4,500
59.19.A2
Incision of hematoma of space of Retzius
4,500
59.19.A3
Retropubic exploration
4,500
59.21
Biopsy of perirenal or perivesical tissue
5,000
59.3
Plication of urethrovesical junction
3,000
59.3.A1
Kelly-Kennedy operation on urethra
5,000
59.3.A2
Kelly-Stoeckel urethral plication
5,000
59.4
Suprapubic sling operation
5,000
59.4.A1
Goebel-Frangenheim-Stoeckel urethrovesical suspension
5,000
59.4.A2
Millin-Read urethrovesical suspension
5,000
59.4.A3
Oxford operation for urinary incontinence
5,000
59.4.A4
Urethrocystopexy by suprapubic suspension
5,000
59.5
Retropubic urethral suspension
5,000
59.5.A1
Burch procedure
5,000
59.5.A2
Marshall-Marchetti-Krantz operation
5,000
59.5.A3
Suture of periurethral tissue to symphysis pubis
5,000
59.5.A4
Urethral suspension NOS
5,000
59.6
Paraurethral suspension
5,000
59.6.A1
Pereyra paraurethral suspension
5,000
59.6.A2
Periurethral suspension
5,000
59.71
Levator muscle operation for urethrovesical suspension
5,000
59.71.A1
Cystourethropexy with levator muscle sling
5,000
59.71.A2
Gracilis muscle transplant for urethrovesical suspension
5,000
59.71.A3
Pubococcygeal sling
5,000
59.72
Injection of implant into urethra and/or bladder neck
1,500
59.72.A1
Collagen implant
1,500
59.72.A2
Endoscopic injection of implant
2,000
59.72.A3
Fat implant
2,000
หนาที่ 105
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
59.72.A4
Polytef implant
2,000
59.79
Repair of urinary stress incontinence,Other
5,000
59.79.A1
Anterior urethropexy
5,000
59.79.A2
Augmentation urethroplasty
5,000
59.79.A3
Repair of stress incontinence NOS
5,000
59.79.A4
Tudor "rabbit ear" urethropexy
5,000
59.8
Ureteral catheterization
2,500
59.8.A.1
Drainage of kidney by catheter
2,500
59.8.A.2
Insertion of ureteral stent
4,000
59.8.A.3
Ureterovesical orifice dilation
2,000
59.91
Excision of perirenal or perivesical tissue
5,000
59.92
Perirenal or perivesical tissue,Other operations
5,000
98.51.A1
ESWL of the kidney,ureter and/or bladderครั้งแรก
98.51.A2
ESWL of the kidney,ureter and/or bladderครั้งตอไป
6,000
98.51.B1
UC first ESWL
7,800
98.51.B2
UC second ESWL
7,800
98.51.B3
UC third ESWL
7,800
98.51.B4
UC fourth ESWL
7,800
24,000
Operations on the Male Genital Organs
60.0.A1.1
Incision of prostate
3,000
60.0.A2.1
Drainage of prostatic abscess
3,000
60.0.A3.1
Prostatolithotomy
3,000
60.12.A1.1
Open biopsy of prostate
3,000
60.14.A.1
Open biopsy of seminal vesicles
3,000
60.15.A1.1
Biopsy of periprostatic tissue
3,000
60.18.A1.1
Prostate and periprostatic tissue,Other diagnostic
3,000
60.19.A.1
Seminal vesicles,Other diagnostic procedures
3,000
60.20.A1.1
Transurethral prostatectomy
8,500
60.21.A1.1
(TULIP)Transurethral(ultrasound)guided laser induced prostatectomy
8,500
60.21.A2.1
Ablation (contact) (noncontact) by laser
8,500
60.29.A1.1
Transurethral prostatectomy,Other
8,500
60.29.A2.1
Excision of median bar by transurethral approach
8,500
60.29.A3.1
(TEVAP)Transurethral electrovaporization of prostrate
8,500
60.29.A4.1
Transurethral enucleative procedure
8,500
60.29.A5.1
Transurethral prostatectomy NOS
8,500
หนาที่ 106
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
60.29.A6.1
Transurethral resection of prostate (TURP)
8,500
60.3.A2.1
Transvesical prostatectomy
9,500
60.4.A1.1
Retropubic prostatectomy
9,500
60.5.A1.1
Radical prostatectomy
18,000
60.5.A2.1
Prostatovesiculectomy
18,000
60.5.A3.1
Radical prostatectomy by any approach
18,000
60.5A1.2
Laparoscopic prostatectomy
15,000
60.61.A1.1
Local excision of lesion of prostate
8,500
60.61.A2.1
Excision of prostatic lesion by any approach
8,500
60.62.A1.1
Perineal prostatectomy
8,500
60.62.A2.1
Cryoablation of prostate
8,500
60.62.A3.1
Cryoprostatectomy
8,500
60.62.A4.1
Cryosurgery of prostate
8,500
60.62.A5.1
Radical cryosurgical ablation of prostate(RCSA)
60.69.A1.1
Prostatectomy,Other
8,500
60.72.A1.1
Incision of seminal vesicle
1,500
60.73.A1.1
Excision of seminal vesicle
3,000
60.73.A2.1
Excision of Mullerian cyst
3,000
60.73.A3.1
Spermatocystectomy
3,000
60.79.A1.1
Seminal vesicles,Other operations
3,000
60.81.A1.1
Incision of periprostatic tissue
3,000
60.81.A2.1
Drainage of periprostatic abscess
3,000
60.82.A1.1
Excision of periprostatic tissue
3,000
60.82.A2.1
Excision of lesion of periprostatic tissue
3,000
60.93.A1.1
Repair of prostate
3,000
60.94.A1.1
Control of (postoperative) hemorrhage of prostate
3,000
60.94.A2.1
Coagulation of prostatic bed
3,000
60.94.A3.1
Cystoscopy for control of prostatic hemorrhage
2,500
60.95.A1.1
Transurethral balloon dilation of the prostatic urethra
2,500
60.96.A1.1
Transurethral destruction of prostate by microwave thermotherapy
8,500
60.96.A2.1
Transurethral microwave thermotherapy (TUMT) of prostate
8,500
60.97.A1.1
Transurethral destruction of prostate by other thermotherapy
8,500
60.97.A2.1
Transurethral needle ablation (TUNA) of prostate
8,500
61.0
Incision and drainage of scrotum and tunica vaginal
2,000
61.0.A1
Incision and drainage of scrotum and tunica vaginalis(OPD,bedside)
1,000
15,000
หนาที่ 107
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
61.11
Biopsy of scrotum or tunica vaginalis
2,000
61.2
Hydrocelectomy of tunica vaginalis
3,000
61.2.A1
Bottle repair of hydrocele of tunica vaginalis
3,000
61.3
Excision or destruction of lesion or tissue of scrotum
2,500
61.3.A2
Reduction of elephantiasis of scrotum
2,500
61.3.A3
Partial scrotectomy of scrotum
3,000
61.41
Suture of laceration of scrotum and tunica vaginalis
3,000
61.42
Repair of scrotal fistula
3,000
61.49
Repair of scrotum and tunica vaginalis,Other
3,000
61.49.A1
Reconstruction with rotational or pedicle flaps
6,000
61.92
Excision of lesion of tunica vaginalis other than hematocele
3,500
61.92.A1
Excision of hematocele of tunica vaginalis
3,500
62.0
Incision of testis
1,000
62.2
Excision or destruction of testicular lesion
3,500
62.2.A1
Excision of appendix testis
3,500
62.2.A2
Excision of cyst of Morgagni in the male
3,500
62.3
Unilateral orchiectomy
3,500
62.3.A1
Orchidectomy (with epididymectomy)
5,000
62.4
Bilateral orchiectomy
5,500
62.4.A1
Male castration
2,500
62.4.A2
Radical bilateral orchiectomy (with epididymectomy)
6,500
62.41
Removal of both testes at same operative episode
5,500
62.41.A1
Bilateral orchidectomy NOS
5,500
62.42
Removal of remaining testis
5,000
62.42.A1
Removal of solitary testis
5,000
62.5
Orchiopexy
5,000
62.5
Orchidopexy
5,000
62.61
Suture of laceration of testis
3,500
62.69
Repair of testis,Other
3,500
62.69.A1
Testicular graft
3,500
62.70
Insertion of testicular prosthesis
3,500
63.10
Varicocelectomy and hydrocelectomy of spermatic cord
3,500
63.10.A1
Laparoscopic varicocelectomy
6,000
63.20
Excision of cyst of epididymis
3,500
63.30
Excision of other lesion or tissue of spermatic cord
3,500
หนาที่ 108
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
63.40
Epididymectomy
3,500
63.51
Suture of laceration of spermatic cord and epididymis
3,500
63.52
Reduction of torsion of testis or spermatic cord
3,500
63.53
Transplantation of spermatic cord
3,500
63.59
Repair of spermatic cord and epididymis,Other
3,500
63.60
Vasotomy
2,500
63.70
Male sterilization procedure, not otherwise specified
2,500
63.71
Ligation of vas deferens
2,500
63.71.A1
Crushing of vas deferens
2,500
63.71.A2
Division of vas deferens
2,500
63.72
Ligation of spermatic cord
2,500
63.73
Vasectomy
2,500
63.81
Suture of laceration of vas deferens and epididymis
2,500
63.82
Reconstruction of surgically divided vas deferens
6,000
63.83
Epididymovasostomy
2,500
63.83.A1
Removal of ligature from vas deferens
2,500
63.85
Removal of valve from vas deferens
2,500
63.89
Repair of vas deferens and epididymis,Other
2,500
63.92
Epididymotomy
2,500
63.93
Incision of spermatic cord
2,500
63.94
Lysis of adhesions of spermatic cord
2,500
63.95
Insertion of valve in vas deferens
2,500
64.0.A1.1
Circumcision
2,500
64.11.A1.1
Biopsy of penis
1,500
64.20.A1.1
Local excision or destruction of lesion of penis
2,000
64.3
Amputation of penis
3,500
64.3
Amputation of penis
3,500
64.41.A1.1
Suture of laceration of penis
3,000
64.42.A1.1
Release of chordee
2,000
64.43.A1.1
Construction of penis
11,500
64.44.A1.1
Reconstruction of penis
11,500
64.45.A1.1
Replantation of penis
15,000
64.45.A2.1
Reattachment of amputated penis
15,000
64.49.A1.1
Repair of penis,Other
11,500
64.91.A1.1
Dorsal or lateral slit of prepuce
2,000
หนาที่ 109
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
64.92.A1.1
Incision of penis
2,000
64.93.A1.1
Division of penile adhesions
2,000
64.94.A2.1
Penile prosthesis NOS
4,000
64.95.A1.1
Insertion or replacement of non-inflatable penile prosthesis
4,000
64.95.A2.1
Insertion of semi-rigid rod prosthesis into shaft of penis
4,000
64.96.A1.1
Removal of internal prosthesis of penis
2,500
64.96.A2.1
Removal without replacement of penile prosthesis
2,500
64.97.A1.1
Insertion or replacement of inflatable penile prosthesis
4,000
64.97.A2.1
Insertion of cylinders into shaft of penis with pump and reservoir
4,000
64.98.A2.1
Corpora cavernosa-corpus spongiosum shunt
4,000
64.98.A3.1
Corpora-saphenous shunt
4,000
64.98.A4.1
Irrigation of corpus cavernosum
4,000
Operations on the Female Genital Organs
65.0
Oophorotomy
3,000
65.0.A1
Salpingo-oophorotomy
3,000
65.01
Laparoscopic oophorotomy
6,000
65.09
Oophorotomy,Other
3,000
65.11
Aspiration biopsy of ovary
2,500
65.12
Biopsy of ovary,Other
4,000
65.13
Laparoscopic biopsy of ovary
6,000
65.14
Laparoscopic diagnostic procedures on ovaries,Other
6,000
65.19
Ovaries,Other diagnostic procedures
4,000
65.21
Marsupialization of ovarian cyst
4,000
65.22
Wedge resection of ovary
8,500
65.23
Laparoscopic marsupialization of ovarian cyst
6,000
65.24
Laparoscopic wedge resection of ovary
11,500
65.25
Laparoscopic local excision or destruction of ovary
11,500
65.29
Local excision or destruction of ovary,Other
8,500
65.29.A1
Bisection of ovary
8,500
65.29.A2
Cauterization of ovary
8,500
65.29.A3
Partial excision of ovary
8,500
65.29.A4
Ovarian cystectomy
8,500
65.29.A5
Laparoscopic unilateral ovarian cystectomy
13,000
65.29.A6
Laparoscopic bilateral ovarian cystectomy
15,000
65.31
Laparoscopic unilateral oophorectomy
13,000
หนาที่ 110
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
65.39
Unilateral oophorectomy,Other
65.41
Laparoscopic unilateral salpingo-oophorectomy
13,000
65.41.A1
Laparoscopic Surgery to Salpingectomy
13,000
65.49
Unilateral salpingo-oophorectomy(SO),Other
65.49.A1
Bilateral salpingo-oophorectomy(BSO)
12,000
65.49.A2
Unilateral Salpingo Oophorectomy with BPND
12,000
65.51
Bilateral oophorectomy**
12,000
65.51.A1
Female castration
2,000
65.52
Removal of remaining ovary,Other
7,000
65.52.A1
Removal of solitary ovary
7,000
65.53
Laparoscopic removal of both ovaries at same operation
15,000
65.54
Laparoscopic removal of remaining ovary
13,000
65.61
Removal of both ovaries and tubes at same operative
12,000
65.61.A1
Bilateral Salpingo Oophorectomy ( BSO )with BPND
13,000
65.61.A2
Laparoscopic parametectomy with BPND
15,000
65.61.A3
Parametectomy
65.61.A4
Total mesometrium resection(TMMR)
65.62
Removal of remaining ovary and tube,Other
7,000
65.62.A1
Removal of solitary ovary and tube
7,000
65.63
Laparoscopic removal of both ovaries and tubes at same episode**
13,000
65.64
Laparoscopic removal of ovary and tube
13,000
65.71
Simple suture of ovary,Other
4,000
65.72
Reimplantation of ovary,Other
5,000
65.73
Salpingo-oophoroplasty,Other
5,500
65.74
Laparoscopic simple suture of ovary
7,000
65.75
Laparoscopic reimplantation of ovary
7,000
65.76
Laparoscopic salpingo-oophoroplasty
7,000
65.79
Repair of ovary,Other
4,000
65.79.A1
Oophoropexy
4,000
65.81
Laparoscopic lysis of adhesions of ovary and fallopion
7,000
65.89
Lysis of adhesions of ovary and fallopian tube,Other
5,000
65.91
Aspiration of ovary
2,500
65.91.A1
Ovum pick up ,IVF(เบิกไมได)
65.92
Transplantation of ovary
5,000
65.93
Manual rupture of ovarian cyst
3,000
9,000
9,000
8,500
12,000
12,000
หนาที่ 111
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
65.94
Ovarian denervation
3,000
65.95
Release of torsion of ovary
5,500
65.99
Ovary,Other operations
5,500
66.01
Salpingotomy
5,000
66.02
Salpingostomy
5,000
66.11
Biopsy of fallopian tube
4,000
66.19
Fallopian tubes,Other diagnostic procedures
4,000
66.21.A1.1
Bilateral endoscopic ligation and crushing of fallopian tubes
7,000
66.22.A1.1
Bilateral endoscopic ligation and division of fallopian tubes
6,000
66.29.A1.1
Bilateral endoscopic destruction or occlusion of fallopian tubes
7,000
66.31.A1.1
Bilateral ligation and crushing of fallopian tubes,
3,500
66.32.A1.1
Bilateral ligation and division of fallopian tubes,
3,500
66.39.A1.1
Bilateral destruction or occlusion of fallopian tub
3,500
66.39.A2.1
Female sterilization operation NOS
3,500
66.39.A2.2
Female sterilization operation NOS(ประกันสังคม)
3,500
66.40
Total unilateral salpingectomy
8,000
66.51
Removal of both fallopian tubes at same operative episode
66.52
Removal of remaining fallopian tube
6,000
66.52.A1
Removal of solitary fallopian tube
6,000
66.61.A1.1
Excision or destruction of lesion of fallopian tube
6,000
66.62.A1.1
Salpingectomy with removal of tubal pregnancy
7,000
66.63.A1.1
Bilateral partial salpingectomy,not otherwise specified
7,000
66.69.A1.1
Partial salpingectomy,Other
7,000
66.71
Simple suture of fallopian tube
7,000
66.72
Salpingo-oophorostomy
7,000
66.73
Salpingo-salpingostomy
7,000
66.74
Salpingo-uterostomy
7,000
66.79
Repair of fallopian tube,salpingoplasty
15,000
66.79.A1
Graft of fallopian tube
15,000
66.79.A2
Reopening of divided fallopian tube
15,000
66.79.A3
Salpingoplasty
15,000
66.92
Unilateral destruction or occlusion of fallopian tube
2,500
66.93
Implantation or replacement of prosthesis of fallopion tube
6,000
66.96
Dilation of fallopian tube
6,000
66.97
Burying of fimbriae in uterine wall
6,000
11,500
หนาที่ 112
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
66.99
Fallopian tubes,Other operations
6,000
67.20
Conization Of Cervix
5,500
67.31
Marsupialization of cervical cyst
3,000
67.32
Destruction of lesion of cervix by cauterization
3,000
67.32.A1
Electroconization of cervix
3,000
67.32.A2
Loop Electrosurgical Excision Procedure(LEEP)
3,000
67.32.A3
LLETZ (large loop excision of the transformation zone)
3,000
67.33
Destruction of lesion of cervix by cryosurgery
3,000
67.33.A1
Cryoconization of cervix
3,000
67.33.A2
Cryosurgery
3,000
67.33.A3
Cold knife conization(CKC)
3,000
67.39
Excision or destruction of lesion or tissue of cervix,Other
3,000
67.4
Amputation of cervix
5,000
67.4.A1
Cervicectomy with synchronous colporrhaphy
5,000
67.5
Repair of internal cervical os
5,000
67.5.A1
Cerclage of isthmus uteri
5,000
67.5.A2
Shirodkar operation
5,000
67.61
Suture of laceration of cervix
5,500
67.62
Repair of fistula of cervix
5,500
67.62.A1
Cervicosigmoidal fistulectomy
5,500
67.69
Repair of cervix,Other
5,500
67.69.A1
Repair of old obstetric laceration of cervix
5,500
68.0
Hysterotomy
5,500
68.0.A1
Hysterotomy with removal of hydatidiform mole
5,500
68.12
Hysteroscopy
5,000
68.13
Open biopsy of uterus
5,000
68.14
Open biopsy of uterine ligaments
4,000
68.15
Closed biopsy of uterine ligaments
2,500
68.15.A1
Endoscopic (laparoscopy) biopsy of uterine adnexa,except ovary,tubes
7,500
68.16
Closed biopsy of uterus
2,500
68.16.A1
Endoscopic (laparoscopy) biopsy of uterine adnexa
7,500
68.16.A2
Hystero-resection
3,500
68.21
Division of endometrial synechiae
3,500
68.21.A1
Lysis of intraluminal uterine adhesions
3,500
68.22
Incision or excision of congenital septum of uterus
3,500
หนาที่ 113
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
68.23
Endometrial ablation
3,500
68.23.A1
Dilation and curettage
2,000
68.23.A2
Hysteroscopic endometrial ablation
2,500
68.23.A4
Laparoscopic cauterization of endometriosis
7,500
68.29.A1
Uterine myomectomy
7,500
68.3
Subtotal abdominal hysterectomy
9,500
68.3.A1
Supracervical hysterectomy
11,000
68.4
Total abdominal hysterectomy(TAH)
11,000
68.4.A1
Hysterectomy:extended
11,000
68.4.A2
TAH and BSO
12,000
68.51
Laparoscopically assisted vaginal hysterectomy (LAVH)
15,500
68.51.A1
Laparoscopic Hysterectomy(LH)
15,500
68.51.A2
Total Laparoscopic Hysterectomy(TLH)
15,500
68.51.A3
Laparoscopic Radical Hysterectomy(LRH)
15,500
68.51.A4
Laparoscopic complete staging hysterectomy
16,000
68.59
Vaginal hysterectomy,Other
68.6
Radical abdominal hysterectomy
19,000
68.6.A1
Modified radical hysterectomy
12,000
68.6.A10
Hysterectomy,vagina with AP repair
12,000
68.6.A2
Wertheim's operation
12,000
68.6.A3
Total Abdominal Hysterectomy with Bilateral pelvic
15,000
68.6.A4
Hysterectomy,extened with LN. dissection**
15,000
68.6.A5
Hysterectomy,simple
68.6.A6
Hysterectomy,simple with complete staging for CA corpus
11,000
68.6.A6.1
Laparoscopic complete staging(without hysterectomy)
11,000
68.6.A7
Hysterectomy,simple with complete staging for CA ovary
11,000
68.6.A8
Hysterectomy,radical with LN. dissection**
15,000
68.6.A9
Hysterectomy,vagina
16,000
68.70
Radical vaginal hysterectomy
16,000
68.8
Pelvic evisceration
16,000
68.90
Hysterectomy,Other and unspecified
16,000
68.90.A1
Hysterectomy NOS
16,000
69.19
Excision or destruction of uterus and supporting structure
5,000
69.21
Interposition operation
5,000
69.21.A1
Watkins procedure
5,000
9,500
7,500
หนาที่ 114
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
69.22
Uterine suspension,Other
5,000
69.22.A1
Hysteropexy
5,000
69.22.A2
Manchester operation
5,000
69.22.A3
Plication of uterine ligament
5,000
69.23
Vaginal repair of chronic inversion of uterus
5,000
69.29
Repair of uterus and supporting structures,Other
5,000
69.30
Paracervical uterine denervation
5,000
69.41
Suture of laceration of uterus
2,500
69.42
Closure of fistula of uterus
2,500
69.49
Repair of uterus,Other
2,500
69.49.A1
Repair of old obstetric laceration of uterus
2,500
69.95
Incision of cervix
70.11
Hymenotomy
2,000
70.12
Culdotomy
2,000
70.12.A1
Drainage abscess/collection from vagina/uterus
2,000
70.13
Lysis of intraluminal adhesions of vagina
1,500
70.14
Vaginotomy,Other
1,500
70.14.A1
Division of vaginal septum
1,500
70.14.A2
Drainage of hematoma of vaginal cuff
70.31
Hymenectomy
1,500
70.32
Excision or destruction of lesion of cul-de- sac
1,500
70.32.A1
Endometrectomy of cul-de-sac
1,500
70.33
Excision or destruction of lesion of vagina
70.40
Obliteration and total excision of vagina
7,500
70.50
Repair of cystocele and rectocele
7,500
70.51
Repair of cystocele
5,000
70.51.A1
Anterior colporrhaphy (with urethrocele repair)
5,000
70.52
Repair of rectocele
5,000
70.52.A1
Posterior colporrhaphy
5,000
70.52.A2
A-P repair (AP)(Gyne)
5,000
70.61
Vaginal construction
12,000
70.62
Vaginal reconstruction
12,000
70.71
Suture of laceration of vagina
2,500
70.72
Repair of colovaginal fistula
3,000
70.73
Repair of rectovaginal fistula
3,000
500
500
500
หนาที่ 115
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
70.73A1
PSARUVP(Posterior sagital anorectourethrovaginoplasty)
70.74
Repair of other vaginoenteric fistula
3,500
70.75
Repair of other fistula of vagina
3,500
70.76
Hymenorrhaphy
2,500
70.77
Vaginal suspension and fixation(colpopexy)
3,500
70.77.A1
Laparoscopic colpoplexy
11,000
70.77.A2
Lap aroscopic sacrocolpoplexy
11,000
70.79
Repair of vagina,Other
3,500
70.79.A1
Colpoperineoplasty
3,500
70.79.A2
Repair of old obstetric laceration of vagina
3,500
70.79.A3
Trans Obturator Tape(TOT)
3,000
70.80
Obliteration of vaginal vault
3,000
70.92.A1
Obliteration of cul-de-sac
3,000
70.92.A2
Repair of vaginal enterocele
3,000
71.01
Lysis of vulvar adhesions
2,500
71.09
Incision of vulva and perineum,Other
71.09.A1
Enlargement of introitus NOS
71.22
Incision of Bartholin's gland (cyst)
71.23
Marsupialization of Bartholin's gland (cyst)
3,000
71.24
Excision or other destruction of Bartholin's gland
3,000
71.29
Bartholin's gland,Other operations
71.30
Local excision or destruction of vulva and perineum
71.50
Radical vulvectomy
71.61
Unilateral vulvectomy
7,000
71.62
Bilateral vulvectomy
9,000
71.62.A1
Vulvectomy NOS
9,000
71.71
Suture of laceration of vulva or perineum
5,000
71.72
Repair of fistula of vulva or perineum
5,000
71.79
Repair of vulva and perineum,A-P repair
8,500
71.79.A1
Repair of old obstetric laceration of vulva or perineum
6,000
73.21
Internal and combined version without extraction
2,500
73.21.A1
Internal and combined version NOS
2,500
73.22
Internal and combined version with extraction
2,500
73.60
Episiotomy
73.8.A2
Destruction of fetus
12,000
500
2,000
500
500
2,000
14,000
200
2,500
หนาที่ 116
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
73.93
Incision of cervix to assist delivery
500
73.93.A1
Duhrssen's incisions
500
73.94.A1
Obstetrical symphysiotomy
1,000
74.10
Low cervical cesarean section
8,000
74.10.A1
Lower uterine segment cesarean section
8,000
74.3.A1
Removal of:ectopic abdominal pregnancy
8,000
74.30
Removal of extratubal ectopic pregnancy
8,000
74.40.A1
Cesarean hysterectomy
8,500
74.91
Hysterotomy to terminate pregnancy
8,000
74.91.A1
Therapeutic abortion by hysterotomy
8,000
74.99.A1
Cesarean section
8,500
74.99.A2
Obstetrical abdominouterotomy
8,000
74.99.A3
Obstetrical hysterotomy
8,000
75.20
Intrauterine transfusion
2,500
75.31
Amnioscopy
2,500
75.31.A1
Fetoscopy
2,500
75.31.A2
Laparoamnioscopy
3,000
75.36
Correction of fetal defect
2,500
75.50
Repair of current obstetric laceration of uterus, NOS
2,000
75.51
Repair of current obstetric laceration of cervix
75.52
Repair of current obstetric laceration of corpus uteri
2,000
75.61
Repair of current obstetric laceration of bladder and urethra
2,000
75.62
Repair of current obstetric laceration of rectum and sphincter ani
2,000
75.69
Repair of other current obstetric laceration
2,000
75.69.A1
Episioperineorrhaphy
75.69.A2.2
Repair of:perineum
2,000
75.69.A2.3
Repair of:vagina
2,000
75.80
Obstetric tamponade of uterus or vagina
75.93
Surgical correction of inverted uterus
6,000
75.93.A1
Spintelli operation
6,000
500
600
200
Operations on the Musculoskeletal System
76.01
Sequestrectomy of facial bone
5,000
76.01.A1
Removal of necrotic bone chip from facial bone
5,000
76.09
Incision of facial bone,Other
5,000
76.09.A1
Reopening of osteotomy site of facial bone
5,000
หนาที่ 117
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
76.11
Biopsy of facial bone
3,000
76.19
Facial bones and joints,Other diagnostic procedures
3,000
76.2
Local excision or destruction of lesion of facial bone
3,000
76.31
Partial mandibulectomy
10,000
76.31.A1
Hemimandibulectomy
15,500
76.39
Partial ostectomy of other facial bone
10,000
76.39.A1
Hemimaxillectomy (with bone graft or prosthesis)
15,000
76.41
Total mandibulectomy with synchronous reconstruction
21,000
76.42
Total mandibulectomy,Other
15,000
76.43
Reconstruction of mandible,Other
15,000
76.44
Total ostectomy of other facial bone with synchronous reconstruction
22,000
76.45
Total ostectomy of other facial bone,Other
15,000
76.46
Reconstruction of other facial bone,Other
15,000
76.5
Temporomandibular arthroplasty
14,000
76.61
Closed osteoplasty [osteotomy] of mandibular ramus
12,000
76.61.A1
Gigli saw osteotomy
12,000
76.62
Open osteoplasty [osteotomy] of mandibular ramus
14,000
76.63
Osteoplasty [osteotomy] of body of mandible
14,000
76.64
Orthognathic surgery on mandible,Other
14,000
76.64.A1
Mandibular osteoplasty NOS
14,000
76.64.A2
Segmental or subapical osteotomy
13,500
76.65
Segmental osteoplasty [osteotomy] of maxilla
15,000
76.65.A1
Maxillary osteoplasty NOS
14,000
76.66
Total osteoplasty [osteotomy] of maxilla
14,000
76.67
Reduction genioplasty
9,500
76.67.A1
Reduction mentoplasty
9,500
76.68
Augmentation genioplasty
9,500
76.68.A1
Mentoplasty:NOS
9,500
76.68.A2
Mentoplasty:with graft or implant
9,500
76.69
Facial bone repair,Other
9,500
76.69.A1
Osteoplasty of facial bone
9,500
76.70.A1.1
Reduction of facial fracture, NOS
6,000
76.71.A1.1
Closed reduction of malar and zygomatic fracture
3,500
76.72.A1.1
Open reduction of malar and zygomatic fracture
9,500
76.73.A1.1
Closed reduction of maxillary fracture
4,000
หนาที่ 118
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
76.74.A1.1
Open reduction of maxillary fracture
76.75.A1.1
Closed reduction of mandibular fracture
76.76.A1.1
Open reduction of mandibular fracture
76.77.A1.1
Open reduction of alveolar fracture
6,500
76.77.A2.1
Reduction of alveolar fracture with stabilization of teeth
5,000
76.78.A1.1
Closed reduction of facial fracture,Other
4,000
76.78.A2.1
Closed reduction of orbital fracture
4,000
76.79.A1.1
Open reduction of facial fracture,Other
7,500
76.79.A2.1
Open reduction of orbit rim or wall
7,500
76.91
Bone graft to facial bone
11,500
76.91.A1
Autogenous graft to facial bone
11,500
76.91.A2
Bone bank graft to facial bone
11,500
76.91.A3
Heterogenous graft to facial bone
11,500
76.92
Insertion of synthetic implant in facial bone
10,000
76.92.A1
Alloplastic implant to facial bone
10,000
76.93
Closed reduction of temporomandibular dislocation
2,500
76.94
Open reduction of temporomandibular dislocation
6,000
76.95
Manipulation of temporomandibular joint,Other
1,200
76.97
Removal of internal fixation device from facial bone
4,000
77.00
Sequestrectomy,unspecified site
2,500
77.01
Sequestrectomy,scapula, clavicle, and ribs and sternum
2,500
77.02
Sequestrectomy,humerus
2,500
77.03
Sequestrectomy,radius and ulna
2,500
77.04
Sequestrectomy,carpals and metacarpals
2,500
77.05
Sequestrectomy,femur
2,500
77.06
Sequestrectomy,patella
2,500
77.07
Sequestrectomy,tibia and fibula
2,500
77.08
Sequestrectomy,tarsals and metatarsals
2,500
77.09
Sequestrectomy,Other
2,500
77.09.A1
Sequestrectomy,Pelvic bones
2,500
77.09.A2
Sequestrectomy,Phalanges (of foot) (of hand)
2,500
77.09.A3
Sequestrectomy,Vertebrae
5,000
77.10.A1
Incision of bone without division(Other),unspecified
2,500
77.10.A2
Reopening of osteotomy site,unspecified site
2,500
77.11.A1
Incision of bone without division,scapula,clavicle,ribs and sternum
2,500
10,000
4,000
10,500
หนาที่ 119
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
77.11.A2
Reopening of osteotomy site,scapula, clavicle, and
4,000
77.12.A1
Incision of bone without division(Other),humerus
4,000
77.12.A2
Reopening of osteotomy site,humerus
4,000
77.13.A1
Incision of bone without division(Other),radius and
4,000
77.13.A2
Reopening of osteotomy site,radius and ulna
4,000
77.14.A1
Incision of bone without division,carpals and metacarpals
4,000
77.14.A2
Reopening of osteotomy site,carpals and metacarpals
4,000
77.15.A1
Incision of bone without division(Other),femur
4,000
77.15.A2
Reopening of osteotomy site,femur
4,000
77.16.A1
Incision of bone without division(Other),patella
4,000
77.16.A2
Reopening of osteotomy site,patella
4,000
77.17.A1
Incision of bone without division(Other),tibia and
4,000
77.17.A2
Reopening of osteotomy site,tibia and fibula
4,000
77.18.A1
Incision of bone without division,tarsals and metatarsal
4,000
77.18.A2
Reopening of osteotomy site,tarsals and metatarsals
4,000
77.19
Incision of bone without division,Other
4,000
77.19.A1.1
Incision of bone without division(Other),Pelvic bon
4,000
77.19.A1.2
Incision of bone without division(Other),Phalanges
4,000
77.19.A1.3
Incision of bone without division(Other),Vertebrae
4,000
77.19.A2.1
Reopening of osteotomy site,Pelvic bones
4,000
77.19.A2.2
Reopening of osteotomy site,Phalanges (of foot)(of hand)
4,000
77.19.A2.3
Reopening of osteotomy site,Vertebrae
4,000
77.20
Wedge osteotomy,unspecified site
4,000
77.21
Wedge osteotomy,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,000
77.22
Wedge osteotomy,humerus
4,000
77.23
Wedge osteotomy,radius and ulna
4,000
77.24
Wedge osteotomy,carpals and metacarpals
4,000
77.25
Wedge osteotomy,femur
4,000
77.26
Wedge osteotomy,patella
4,000
77.27
Wedge osteotomy,tibia and fibula
4,000
77.28
Wedge osteotomy,tarsals and metatarsals
4,000
77.29
Wedge osteotomy,Other
4,000
77.29.A1
Wedge osteotomy,Pelvic bones
4,000
77.29.A1.1
Division of bone,Pelvic bones
4,000
77.29.A1.2
Division of bone,Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
หนาที่ 120
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
77.29.A1.3
Division of bone,Vertebrae
4,000
77.29.A2
Wedge osteotomy,Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
77.29.A2.1
Osteoarthrotomy,Pelvic bones
4,000
77.29.A2.2
Osteoarthrotomy,Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
77.29.A2.3
Osteoarthrotomy,Vertebrae
4,000
77.29.A3
Wedge osteotomy,Vertebrae
4,000
77.30.A1
Division of bone,unspecified site
4,000
77.30.A2
Osteoarthrotomy,unspecified site
4,000
77.31.A1
Division of bone,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,000
77.31.A2
Osteoarthrotomy,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,000
77.32.A1
Division of bone,humerus
4,000
77.32.A2
Osteoarthrotomy,humerus
4,000
77.33.A1
Division of bone,radius and ulna
4,000
77.33.A2
Osteoarthrotomy,radius and ulna
4,000
77.34.A1
Division of bone,carpals and metacarpals
4,000
77.34.A2
Osteoarthrotomy,carpals and metacarpals
4,000
77.35.A1
Division of bone,femur
4,000
77.35.A2
Osteoarthrotomy,femur
4,000
77.36.A1
Division of bone,patella
4,000
77.36.A2
Osteoarthrotomy,patella
4,000
77.37.A1
Division of bone,tibia and fibula
4,000
77.37.A2
Osteoarthrotomy,tibia and fibula
4,000
77.38.A1
Division of bone,tarsals and metatarsals
4,000
77.38.A2
Osteoarthrotomy,tarsals and metatarsals
4,000
77.39.A1
Division of bone,Other
4,000
77.39.A2
Osteoarthrotomy,Other
4,000
77.40
Biopsy of bone,unspecified site
4,500
77.41
Biopsy of bone,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,500
77.43
Biopsy of bone,radius and ulna
4,500
77.44
Biopsy of bone,carpals and metacarpals
4,500
77.45
Biopsy of bone,femur
4,500
77.46
Biopsy of bone,patella
4,500
77.47
Biopsy of bone,tibia and fibula
4,500
77.48
Biopsy of bone,tarsals and metatarsals
4,500
77.49
Biopsy of bone,Other
4,500
หนาที่ 121
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
77.49.A1
Biopsy of bone,Pelvic bones
4,500
77.49.A2
Biopsy of bone,Phalanges (of foot) (of hand)
1,500
77.49.A3
Biopsy of bone,Vertebrae
4,500
77.51
Bunionectomy with soft tissue correction and osteotomy of metatarsal
3,500
77.52
Bunionectomy with soft tissue correction and arthrodesis
3,500
77.53
Bunionectomy with soft tissue correction,Other
3,500
77.54
Excision or correction of bunionette
3,500
77.54.A1
Excision or correction of bunionette That with osteotomy
3,500
77.56
Repair of hammer toe
3,500
77.56.A1
Fusion of hammer toe
3,500
77.56.A2
Phalangectomy (partial) of hammer toe
3,500
77.56.A3
Filleting of hammer toe
3,500
77.57
Repair of claw toe
3,500
77.57.A1
Fusion of claw toe
3,500
77.57.A2
Phalangectomy (partial) of claw toe
3,500
77.57.A3
Capsulotomy of claw toe
3,500
77.57.A4
Tendon lengthening of claw toe
3,500
77.58
Excision, fusion and repair of toes,Other
3,500
77.58.A1
Cockup toe repair
3,500
77.58.A2
Overlapping toe repair
3,500
77.58.A3
Excision, fusion and repair of toes ,with use of prosthetic materials
3,500
77.59
Bunionectomy,Other
3,500
77.59.A1
Resection of hallux valgus joint with insertion of prosthesis
3,500
77.60
Local excision of lesion or tissue of bone,unspecified site
3,500
77.61
Local excision of lesion or tissue of bone,scapula, clavicle, and thorax
5,000
77.62
Local excision of lesion or tissue of bone,humerus
3,500
77.63
Local excision of lesion or tissue of bone,radius and ulna
3,500
77.64
Local excision of lesion or tissue of bone,carpals and metacarpals
3,500
77.65
Local excision of lesion or tissue of bone,femur
5,500
77.66
Local excision of lesion or tissue of bone,patella
4,000
77.67
Local excision of lesion or tissue of bone,tibia and fibula
3,500
77.68
Local excision of lesion or tissue of bone,tarsals and metatarsals
3,500
77.69
Local excision of lesion or tissue of bone,Other
3,500
77.69.A1
Local excision of lesion or tissue of bone,Pelvic bones
3,500
77.69.A2
Local excision of lesion or tissue of bone,Phalanges (of foot) (of hand)
2,500
หนาที่ 122
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
77.69.A3
Local excision of lesion or tissue of bone,Vertebrae
5,000
77.70
Excision of bone for graft,unspecified site
5,000
77.71
Excision of bone for graft,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum)
5,000
77.72
Excision of bone for graft,humerus
5,000
77.73
Excision of bone for graft,radius and ulna
5,000
77.74
Excision of bone for graft,carpals and metacarpals
5,000
77.75
Excision of bone for graft,femur
5,000
77.76
Excision of bone for graft,patella
5,000
77.77
Excision of bone for graft,tibia and fibula
5,000
77.78
Excision of bone for graft,tarsals and metatarsals
5,000
77.79
Excision of bone for graft,Other
5,000
77.79.A1
Excision of bone for graft,Pelvic bones
5,000
77.79.A2
Excision of bone for graft,Phalanges (of foot) (of hand)
5,000
77.79.A3
Excision of bone for graft,Vertebrae
5,000
77.80.A1
Partial ostectomy(Other),unspecified site
5,000
77.80.A2
Condylectomy,unspecified site
4,000
77.81.A1
Partial ostectomy(Other),scapula, clavicle, and tho
4,000
77.81.A2
Condylectomy,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum)
4,000
77.82.A1
Partial ostectomy(Other),humerus
4,000
77.82.A2
Condylectomy,humerus
4,000
77.83.A1
Partial ostectomy(Other),radius and ulna
4,000
77.83.A2
Condylectomy,radius and ulna
4,000
77.84.A1
Partial ostectomy(Other),carpals and metacarpals
4,000
77.84.A2
Condylectomy,carpals and metacarpals
4,000
77.85.A1
Partial ostectomy(Other),femur
4,000
77.85.A2
Condylectomy,femur
4,000
77.86.A1
Partial ostectomy(Other),patella
4,000
77.86.A2
Condylectomy,patella
4,000
77.87.A1
Partial ostectomy(Other),tibia and fibula
4,000
77.87.A2
Condylectomy,tibia and fibula
4,000
77.88.A1
Partial ostectomy(Other),tarsals and metatarsals
4,000
77.88.A2
Condylectomy,tarsals and metatarsals
4,000
77.89.A1.1
Partial ostectomy(Other),Other
4,000
77.89.A1.2
Partial ostectomy(Other),Pelvic bones
4,000
77.89.A1.3
Partial ostectomy(Other),Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
หนาที่ 123
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
77.89.A1.4
Partial ostectomy(Other),Vertebrae
4,000
77.89.A2.1
Condylectomy,Other
4,000
77.89.A2.2
Condylectomy,Pelvic bones
4,000
77.89.A2.3
Condylectomy,Phalanges (of foot) (of hand)
2,500
77.89.A2.4
Condylectomy,Vertebrae
5,000
77.90
Total ostectomy,unspecified site
5,000
77.91
Total ostectomy,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum)
5,000
77.92
Total ostectomy,humerus
5,000
77.93
Total ostectomy,radius and ulna
5,000
77.94
Total ostectomy,carpals and metacarpals
5,000
77.95
Total ostectomy,femur
5,000
77.96
Total ostectomy,patella
5,000
77.97
Total ostectomy,tibia and fibula
5,000
77.98
Total ostectomy,tarsals and metatarsals
5,000
77.99.A1
Total ostectomy,Other
5,000
77.99.A2
Total ostectomy,Pelvic bones
5,000
77.99.A3
Total ostectomy,Phalanges (of foot) (of hand)
2,500
77.99.A4
Total ostectomy,Vertebrae
5,000
78.0.A5
Transplantation of bone,unspecified site
6,000
78.00.A1
Bone graft,unspecified site
7,500
78.00.A2
Bone:bank graft,unspecified site
7,500
78.00.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),unspecified
7,500
78.00.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.01.A1
Bone graft,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum)
7,500
78.01.A2
Bone:bank graft,scapula, clavicle, and thorax [ribs
7,500
78.01.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),scapula, clavicle,rib,sternum
7,500
78.01.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.01.A5
Transplantation of bone,scapula, clavicle, and thorax
7,500
78.02.A1
Bone graft,humerus
7,500
78.02.A2
Bone:bank graft,humerus
7,500
78.02.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),humerus
7,500
78.02.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.02.A5
Transplantation of bone,humerus
7,500
78.03.A1
Bone graft,radius and ulna
7,500
78.03.A2
Bone:bank graft,radius and ulna
7,500
หนาที่ 124
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.03.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),radius and ulna
7,500
78.03.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.03.A5
Transplantation of bone,radius and ulna
7,500
78.04.A1
Bone graft,carpals and metacarpals
7,500
78.04.A2
Bone:bank graft,carpals and metacarpals
7,500
78.04.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),carpals and metacarpals**
7,500
78.04.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.04.A5
Transplantation of bone,carpals and metacarpals
7,500
78.05.A1
Bone graft,femur
7,500
78.05.A2
Bone:bank graft,femur
7,500
78.05.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),femur
7,500
78.05.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.05.A5
Transplantation of bone,femur
7,500
78.06.A1
Bone graft,patella
7,500
78.06.A2
Bone:bank graft,patella
7,500
78.06.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),patella
7,500
78.06.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,500
78.06.A5
Transplantation of bone,patella
7,500
78.07.A1
Bone graft,tibia and fibula
7,000
78.07.A2
Bone:bank graft,tibia and fibula
7,000
78.07.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),tibia and fibula**
7,000
78.07.A4
Bone graft That with debridement of bone graft site
7,000
78.07.A5
Transplantation of bone,tibia and fibula
7,000
78.08.A1
Bone graft,tarsals and metatarsals
7,000
78.08.A2
Bone:bank graft,tarsals and metatarsals
7,000
78.08.A3
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),tibia and fibula**
7,000
78.08.A4
Bone graft with debridement of bone graft site ,tibia and fibula
7,000
78.08.A5
Transplantation of bone,tarsals and metatarsals
6,000
78.09.A1.1
Bone graft,Other
7,000
78.09.A1.2
Bone graft,Pelvic bones
7,000
78.09.A1.3
Bone graft,Phalanges (of foot) (of hand)
7,000
78.09.A1.4
Bone graft,Vertebrae
7,000
78.09.A2.1
Bone:bank graft,Other
7,000
78.09.A2.2
Bone:bank graft,Pelvic bones
7,000
78.09.A2.3
Bone:bank graft,Phalanges (of foot) (of hand)
7,000
หนาที่ 125
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.09.A2.4
Bone:bank graft,Vertebrae
7,000
78.09.A3.1
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),Other
7,000
78.09.A3.2
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),Pelvic bones
7,000
78.09.A3.3
Bone:graft **(autogenous) (heterogenous),Phalanges (of foot) (of hand)
7,000
78.09.A3.4
Bone:graft (autogenous) (heterogenous),Vertebrae
7,000
78.09.A4.1
Bone graft with debridement of graft site ,Other
7,000
78.09.A4.2
Bone graft with debridement of graft site ,Pelvic bones
7,000
78.09.A4.3
Bone graft with debridement of graft site,Phalanges (of foot) (of hand)
7,000
78.09.A4.4
Bone graft with debridement of graft site ,Vertebrae
7,000
78.09.A5.1
Transplantation of bone,Other
6,000
78.09.A5.2
Transplantation of bone,Pelvic bones
6,000
78.09.A5.3
Transplantation of bone,Phalanges (of foot) (of hand)
6,000
78.09.A5.4
Transplantation of bone,Vertebrae
6,000
78.10.A1
Application of external fixation device,unspecified
2,500
78.10.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,unspecified site**
5,000
78.11.A1
Application of external fixation device,scapula, clavicle,ribs
6,500
78.11.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,scapula, clavicle,rib**
6,500
78.12.A1
Application of external fixation device,humerus
4,000
78.12.A2
Minifixator with pins/wires/screws into humerus**
6,000
78.13.A1
Application of external fixation device,radius and ulnar
4,500
78.13.A2
Minifixator with pins/wires/screws into radius and ulnar**
6,500
78.14.A1
Application of external fixation device,carpals and metacarpals
4,500
78.14.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,carpals and metacarpals
4,500
78.15.A1
Application of external fixation device,femur
4,500
78.15.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,femur**
4,500
78.16.A1
Application of external fixation device,patella
4,500
78.16.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,patella
4,500
78.17.A1
Application of external fixation device,tibia and fibula
4,500
78.17.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,tibia and fibula
4,500
78.18.A1
Application of external fixation device,tarsals and metatarsals
4,500
78.18.A2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,tarsals and metatarsals
4,500
78.19.A1.1
Application of external fixation device,Other
4,500
78.19.A1.2
Application of external fixation device,Pelvic bone
4,500
78.19.A1.3
Application of external fixation device,Phalanges (of foot) (of hand)
3,500
78.19.A1.4
Application of external fixation device,Vertebrae
4,500
หนาที่ 126
รายการ
อัตรา(บาท)
78.19.A2.1
Minifixator with pins/wires/screws into bone,Other
4,500
78.19.A2.2
Minifixator with pins/wires/screws into bone,Pelvic bones
4,500
78.19.A2.3
Minifixator with pins/wires/screws into bone,Phalanges(of foot)(of hand)
4,500
78.19.A2.4
Minifixator with pins/wires/screws into bone,Vertebrae
4,500
78.20.A1
Limb shortening procedures,unspecified site
4,500
78.20.A2
Epiphyseal stapling,unspecified site
4,500
78.20.A3
Open epiphysiodesis,unspecified site
4,500
78.20.A4
Percutaneous epiphysiodesis,unspecified site
4,500
78.20.A5
Resection/osteotomy,unspecified site
4,500
78.22.A1
Limb shortening procedures,humerus
4,500
78.22.A2
Epiphyseal stapling,humerus
4,500
78.22.A3
Open epiphysiodesis,humerus
4,500
78.22.A4
Percutaneous epiphysiodesis,humerus
4,500
78.22.A5
Resection/osteotomy,humerus
4,500
78.23.A1
Limb shortening procedures,radius and ulna
4,500
78.23.A2
Epiphyseal stapling,radius and ulna
4,500
78.23.A3
Open epiphysiodesis,radius and ulna
4,500
78.23.A4
Percutaneous epiphysiodesis,radius and ulna
4,500
78.23.A5
Resection/osteotomy,radius and ulna
4,500
78.24.A1
Limb shortening procedures,carpals and metacarpals
4,500
78.24.A2
Epiphyseal stapling,carpals and metacarpals
4,500
78.24.A3
Open epiphysiodesis,carpals and metacarpals
4,500
78.24.A4
Percutaneous epiphysiodesis,carpals and metacarpals
4,500
78.24.A5
Resection/osteotomy,carpals and metacarpals
4,500
78.25.A1
Limb shortening procedures,femur
4,500
78.25.A2
Epiphyseal stapling,femur
4,500
78.25.A3
Open epiphysiodesis,femur
4,500
78.25.A4
Percutaneous epiphysiodesis,femur
4,500
78.25.A5
Resection/osteotomy,femur
4,500
78.27.A1
Limb shortening procedures,tibia and fibula
4,500
78.27.A2
Epiphyseal stapling,tibia and fibula
4,500
78.27.A3
Open epiphysiodesis,tibia and fibula
4,500
78.27.A4
Percutaneous epiphysiodesis,tibia and fibula
4,500
78.27.A5
Resection/osteotomy,tibia and fibula
4,500
78.28.A1
Limb shortening procedures,tarsals and metatarsals
4,500
ICD code
หนาที่ 127
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.28.A2
Epiphyseal stapling,tarsals and metatarsals
3,000
78.28.A3
Open epiphysiodesis,tarsals and metatarsals
3,000
78.28.A4
Percutaneous epiphysiodesis,tarsals and metatarsals
3,000
78.28.A5
Resection/osteotomy,tarsals and metatarsals
3,000
78.29.A1.1
Limb shortening procedures,Other
4,500
78.29.A1.2
Limb shortening procedures,Pelvic bones
4,500
78.29.A1.3
Limb shortening procedures,Phalanges (of foot) (of
4,500
78.29.A1.4
Limb shortening procedures,Vertebrae
4,500
78.29.A2.1
Epiphyseal stapling,Other
4,500
78.29.A2.2
Epiphyseal stapling,Pelvic bones
4,500
78.29.A2.3
Epiphyseal stapling,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.29.A2.4
Epiphyseal stapling,Vertebrae
4,500
78.29.A3.1
Open epiphysiodesis,Other
4,500
78.29.A3.2
Open epiphysiodesis,Pelvic bones
4,500
78.29.A3.3
Open epiphysiodesis,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.29.A3.4
Open epiphysiodesis,Vertebrae
4,500
78.29.A4.1
Percutaneous epiphysiodesis,Other
4,500
78.29.A4.2
Percutaneous epiphysiodesis,Pelvic bones
4,500
78.29.A4.3
Percutaneous epiphysiodesis,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.29.A4.4
Percutaneous epiphysiodesis,Vertebrae
4,500
78.29.A5.1
Resection/osteotomy,Other
4,500
78.29.A5.2
Resection/osteotomy,Pelvic bones
4,500
78.29.A5.3
Resection/osteotomy,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.29.A5.4
Resection/osteotomy,Vertebrae
4,500
78.30.A1
Limb lengthening procedures,unspecified site
4,500
78.30.A2
Bone graft with or without internal fixation device
4,500
78.30.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,unspecified site
4,500
78.32.A1
Limb lengthening procedures,humerus
4,500
78.32.A2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,humerus
4,500
78.32.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,humerus
4,500
78.33.A1
Limb lengthening procedures,radius and ulna
4,500
78.33.A2
Bone graft with or without internal fixation device
4,500
78.33.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,radius and ulna
4,500
78.34.A1
Limb lengthening procedures,carpals and metacarpals
4,500
78.34.A2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,carpals and metacarpals
4,500
หนาที่ 128
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.34.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,carpals and metacarpals
4,500
78.35.A1
Limb lengthening procedures,femur
8,000
78.35.A2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,femur
8,000
78.35.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,femur
8,000
78.37.A1
Limb lengthening procedures,tibia and fibula
8,000
78.37.A2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,tibia and fibula
8,000
78.37.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,tibia and fibula
8,000
78.38.A1
Limb lengthening procedures,tarsals and metatarsals
8,000
78.38.A2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,tarsals and metatarsals
8,000
78.38.A3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,tarsals and metatarsals
8,000
78.39.A1.1
Limb lengthening procedures,Other
8,000
78.39.A1.2
Limb lengthening procedures,Pelvic bones
8,000
78.39.A1.3
Limb lengthening procedures,Phalanges (of foot) (of hand)
8,000
78.39.A1.4
Limb lengthening procedures,Vertebrae
8,000
78.39.A2.1
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,Other
8,000
78.39.A2.2
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,Pelvic bones
8,000
78.39.A2.3
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,Phalanges
8,000
78.39.A2.4
Bone graft with or without internal fixation or osteotomy,Vertebrae
8,000
78.39.A3.
Distraction technique with or without corticotomy/osteotomy,Vertebra
8,000
78.39.A3.
Distraction technique with or without corticotomy/osteotomy,Vertebra
8,000
78.39.A3.1
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,Other
8,000
78.39.A3.2
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,Pelvic bones
8,000
78.39.A3.3
Distraction with or without corticotomy/osteotomy,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.40.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,unspecified site
4,500
78.40.A2
Bone,Other operation on bone NEC,unspecified site
4,500
78.40.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,unspecified site
4,500
78.41.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.41.A2
Bone,Other operation on bone NEC,scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.41.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.42.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,humerus
4,500
78.42.A2
Bone,Other operation on bone NEC,humerus
4,500
78.43.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,radius and ulna
4,500
78.43.A2
Bone,Other operation on bone NEC,radius and ulna
4,500
78.43.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,radius and ulna
4,500
78.44.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,carpals and metacarpals
4,500
78.44.A2
Bone,Other operation on bone NEC,carpals and metacarpals
4,500
หนาที่ 129
ICD code
รายการ
อัตรา(บาท)
78.44.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,carpals and metacarpals
4,500
78.45.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,femur
4,500
78.45.A2
Bone,Other operation on bone NEC,femur
4,500
78.45.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,femur
4,500
78.46.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,patella
4,500
78.46.A2
Bone,Other operation on bone NEC,patella
4,500
78.46.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,patella
4,500
78.47.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,tibia and fibula
4,500
78.47.A2
Bone,Other operation on bone NEC,tibia and fibula
4,500
78.47.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,tibia and fibula
4,500
78.48.A1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,tarsals and metatarsals
4,500
78.48.A2
Bone,Other operation on bone NEC,tarsals and metatarsals
4,500
78.48.A3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,tarsals and metatarsals
4,500
78.49.A1.1
Bone,Other repair or plastic operations on bone,Other
4,500
78.49.A1.2
Bone,Other repair or plastic operations on bone,Pelvic bones
4,500
78.49.A1.3
Bone,Other repair or plastic operations on bone,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.49.A1.4
Bone,Other repair or plastic operations on bone,Vertebrae
4,500
78.49.A2.1
Bone,Other operation on bone NEC,Other
4,500
78.49.A2.2
Bone,Other operation on bone NEC,Pelvic bones
4,500
78.49.A2.3
Bone,Other operation on bone NEC,Phalanges (of foot)(of hand)
4,500
78.49.A2.4
Bone,Other operation on bone NEC,Vertebrae
4,500
78.49.A3.1
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,Other
4,500
78.49.A3.2
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,Pelvic
4,500
78.49.A3.3
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.49.A3.4
Repair of malunion or nonunion fracture NEC,Vertebra
6,000
78.50.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction
4,500
78.50.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),unspecifie
4,500
78.50.A3
Reinsertion of internal fixation device,unspecified
4,500
78.50.A4
Revision of displaced or broken fixation device,unspecified
4,500
78.51.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum] 4,500
78.51.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.51.A3
Reinsertion of internal fixation device,scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.51.A4
Revision of displaced or broken fixation device,scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.52.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,humerus
4,500
78.52.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),humerus
4,500
78.52.A3
Reinsertion of internal fixation device,humerus
4,500
หนาที่ 130
ICD code
รายการ
อัตรา(บาท)
78.52.A4
Revision of displaced or broken fixation device,humerus
4,500
78.53.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,radius and ulna
4,500
78.53.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),radius and ulna
4,500
78.53.A3
Reinsertion of internal fixation device,radius and ulna
4,500
78.53.A4
Revision of displaced or broken fixation device,radius and ulna
4,500
78.54.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,carpals and metacarpals
4,500
78.54.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),carpals and metacarpals
4,500
78.54.A3
Reinsertion of internal fixation device,carpals and metacarpals
4,500
78.54.A4
Revision of displaced or broken fixation device,carpals and metacarpals
4,500
78.55.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,femur
4,500
78.55.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),femur
4,500
78.55.A3
Reinsertion of internal fixation device,femur
4,500
78.55.A4
Revision of displaced or broken fixation device,femur
4,500
78.56.A1
Internal fixation of bone without fracture reductio
4,500
78.56.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),patella
4,500
78.56.A3
Reinsertion of internal fixation device,patella
4,500
78.56.A4
Revision of displaced or broken fixation device,patella
4,500
78.57.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,tibia and fibula
4,500
78.57.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),tibia and fibula
4,500
78.57.A3
Reinsertion of internal fixation device,tibia and fibula
4,500
78.57.A4
Revision of displaced or broken fixation device,tibia and fibula
4,500
78.58.A1
Internal fixation of bone without fracture reduction,tarsals and metatarsals
4,500
78.58.A2
Internal fixation of bone (prophylactic),tarsals and metatarsals
4,500
78.58.A3
Reinsertion of internal fixation device,tarsals and metatarsals
4,500
78.58.A4
Revision of displaced or broken fixation device,tarsals and metatarsals
4,500
78.59.A1.1
Internal fixation of bone without fracture reduction,Other
4,500
78.59.A1.2
Internal fixation of bone without fracture reduction,Pelvic bones
4,500
78.59.A1.3
Internal fixation of bone without fracture reduction,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.59.A1.4
Internal fixation of bone without fracture reduction,Vertebrae
4,500
78.59.A2.1
Internal fixation of bone (prophylactic),Other
4,500
78.59.A2.2
Internal fixation of bone (prophylactic),Pelvic bon
4,500
78.59.A2.3
Internal fixation of bone (prophylactic),Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.59.A2.4
Internal fixation of bone (prophylactic),Vertebrae
4,500
78.59.A3.1
Reinsertion of internal fixation device,Other
4,500
78.59.A3.2
Reinsertion of internal fixation device,Pelvic bone
4,500
หนาที่ 131
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.59.A3.3
Reinsertion of internal fixation device,Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.59.A3.4
Reinsertion of internal fixation device,Vertebrae
4,500
78.59.A4.1
Revision of displaced or broken fixation device,Other
4,500
78.59.A4.2
Revision of displaced or broken fixation device,Pelvic bones
4,500
78.59.A4.3
Revision of displaced or broken fixation device,Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
78.59.A4.4
Revision of displaced or broken fixation device,Vertebrae
6,000
78.60.A1
Removal of implanted devices from bone,unspecified
4,500
78.60.A2
External fixator device (invasive),unspecified site
4,500
78.60.A3
Internal fixation device,unspecified site
4,500
78.60.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),unspecified site
4,500
78.61.A1
Removal of implanted devices from bone,scapula, clavicle,ribs and sternum
4,500
78.61.A2
Removal of External fixator device (invasive),scapula, clavicle,ribs and sternum
4,500
78.61.A3
Removal of Internal fixation device,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,500
78.61.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),scapula, clavicle, and thorax
4,500
78.62.A1
Removal of implanted devices from bone,humerus
6,000
78.62.A2
External fixator device (invasive),humerus
3,000
78.62.A3
Internal fixation device,humerus
5,500
78.62.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),humerus
5,500
78.63.A1
Removal of implanted devices from bone,radius and ulnar
5,500
78.63.A2
External fixator device (invasive),radius and ulnar
5,500
78.63.A3
Internal fixation device,radius and ulnar
5,500
78.63.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),radius
5,500
78.64.A1
Removal of implanted devices from bone,carpals and metacarpals
5,500
78.64.A2
Removal of External fixator device (invasive),carpals and metacarpals
5,500
78.64.A3
Removal of Internal fixation device,carpals and metacarpals
5,500
78.64.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),carpals and metacarpals
5,500
78.65.A1
Removal of implanted devices from bone,femur
6,500
78.65.A2
External fixator device (invasive),femur
3,600
78.65.A3
Internal fixation device,femur
5,500
78.65.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),femur
5,500
78.66.A1
Removal of implanted devices from bone,patella
5,500
78.66.A2
External fixator device (invasive),patella
3,600
78.66.A3
Internal fixation device,patella
5,500
78.66.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),patella
5,500
78.67.A1
Removal of implanted devices from bone,tibia and fibula
5,500
หนาที่ 132
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.67.A2
Removal of External fixator device (invasive),tibia and fibula
3,600
78.67.A3
Internal fixation device,tibia and fibula
5,500
78.67.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),tibia and fibula
5,500
78.68.A1
Removal of implanted devices from bone,tarsals and metatarsals
5,500
78.68.A2
Removal of External fixator device (invasive),tarsals and metatarsals
3,000
78.68.A3
Removal of Internal fixation device,tarsals and metatarsals
3,500
78.68.A4
Removal of bone growth stimulator (invasive),tarsals and metatarsals
3,500
78.69.A1.1
Removal of implanted devices from bone,Other
5,500
78.69.A1.2
Removal of implanted devices from bone,Pelvic bones
5,500
78.69.A1.3
Removal of implanted devices from bone,Phalanges (of foot) (of hand)
3,500
78.69.A1.4
Removal of implanted devices from bone,Vertebrae
6,000
78.69.A2.1
External fixator device (invasive),Other
3,600
78.69.A2.2
External fixator device (invasive),Pelvic bones
3,600
78.69.A2.3
Removal of External fixator device (invasive),Phalanges (of foot) (of hand)
3,000
78.69.A2.4
External fixator device (invasive),Vertebrae
3,600
78.69.A3.1
Internal fixation device,Other
3,600
78.69.A3.2
Internal fixation device,Pelvic bones
6,000
78.69.A3.3
Removal of Internal fixation device,Phalanges (of foot) (of hand)
3,600
78.69.A3.4
Internal fixation device,Vertebrae
6,000
78.69.A4.1
Removal of bone growth stimulator (invasive),Other
4,500
78.69.A4.2
Removal of bone growth stimulator (invasive),Pelvic bones
4,500
78.69.A4.3
Removal of bone growth stimulator (invasive),Phalanges (of foot) (of hand)
4,500
78.69.A4.4
Removal of bone growth stimulator (invasive),Vertebrae
5,000
78.70
Osteoclasis,unspecified site
1,500
78.71
Osteoclasis,scapula, clavicle, and thorax [ribs and sternum]
1,500
78.72
Osteoclasis,humerus
1,500
78.73
Osteoclasis,radius and ulna
1,500
78.74
Osteoclasis,carpals and metacarpals
1,500
78.75
Osteoclasis,femur
3,000
78.76
Osteoclasis,patella
2,000
78.77
Osteoclasis,tibia and fibula
1,500
78.78
Osteoclasis,tarsals and metatarsals
1,500
78.79.A1
Osteoclasis,Other
1,500
78.79.A2
Osteoclasis,Pelvic bones
2,000
78.79.A3
Osteoclasis,Phalanges (of foot) (of hand)
1,500
หนาที่ 133
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.79.A4
Osteoclasis,Vertebrae
3,000
78.90.A1
Insertion of bone growth stimulator,unspecified site
4,000
78.90.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,unspecified site
4,000
78.90.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,unspecified site
4,000
78.90.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),unspecified site
4,000
78.91.A1
Insertion of bone growth stimulator,scapula, clavicle, and ribs and sternum
4,000
78.91.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing
4,000
78.91.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for growth stimulation,scapula,clavicle,ribs
4,000
78.91.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),scapula, clavicle, and ribs
4,000
78.92.A1
Insertion of bone growth stimulator,humerus
4,000
78.92.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,humerus
4,000
78.92.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,humerus
4,000
78.92.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),humerus
4,000
78.93.A1
Insertion of bone growth stimulator,radius and ulna
4,000
78.93.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,radius and ulna
4,000
78.93.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,radius and ulna
4,000
78.93.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),radius and ulna
4,000
78.94.A1
Insertion of bone growth stimulator,carpals and metacarpals
4,000
78.94.A2
Insertion of:bone stimulator to aid bone healing,carpals and metacarpals
4,000
78.94.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for stimulation,carpals and metacarpals
4,000
78.94.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),carpals and metacarpals
4,000
78.95.A1
Insertion of bone growth stimulator,femur
4,000
78.95.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,femur
4,000
78.95.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,femur
4,000
78.95.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),femur
4,000
78.96.A1
Insertion of bone growth stimulator,patella
4,000
78.96.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,patella
4,000
78.96.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,patella
4,000
78.96.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),patella
4,000
78.97.A1
Insertion of bone growth stimulator,tibia and fibula
4,000
78.97.A2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,tibia and fibula
4,000
78.97.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,tibia and fibula
4,000
78.97.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),tibia and fibula
4,000
78.98.A1
Insertion of bone growth stimulator,tarsals and metatarsals
4,000
78.98.A2
Insertion of:bone stimulator to aid bone healing,tarsals and metatarsals
4,000
หนาที่ 134
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
78.98.A3
Insertion of:osteogenic electrodes for growth stimulation,tarsals and metatarsal
4,000
78.98.A4
Insertion of:totally implanted device (invasive),tarsals and metatarsals
4,000
78.99.A1.1
Insertion of bone growth stimulator,Other
4,000
78.99.A1.2
Insertion of bone growth stimulator,Pelvic bones
4,000
78.99.A1.3
Insertion of bone growth stimulator,Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
78.99.A1.4
Insertion of bone growth stimulator,Vertebrae
5,500
78.99.A2.1
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,Other
4,000
78.99.A2.2
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,Pelvic bones
4,000
78.99.A2.3
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,Phalanges
4,000
78.99.A2.4
Insertion of:bone stimulator (electrical) to aid bone healing,Vertebrae
4,000
78.99.A3.1
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,Other
4,000
78.99.A3.2
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,Pelvic bones
4,000
78.99.A3.3
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,Phalanges
4,000
78.99.A3.4
Insertion of:osteogenic electrodes for bone growth stimulation,Vertebrae
5,500
78.99.A4.1
Insertion of:totally implanted device (invasive),Other
4,000
78.99.A4.2
Insertion of:totally implanted device (invasive),Pelvic bones
4,000
78.99.A4.3
Insertion of:totally implanted device (invasive),Phalanges (of foot) (of hand)
4,000
78.99.A4.4
Insertion of:totally implanted device (invasive),Vertebrae
6,000
79.00.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation
3,500
79.01.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Humerus
3,500
79.02.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Radius and ulna
3,000
79.02.A2.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,Arm NOS
3,000
79.03.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Carpals and metacarpals
3,000
79.03.A2.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,Hand NOS
3,000
79.04.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,**Phalanges of hand
3,000
79.05.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Femur
3,500
79.06.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Tibia and fibula
3,500
79.06.A2.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,Leg NOS
3,500
79.07.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Tarsals and metatarsals
3,000
79.07.A2.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,Foot NOS
3,000
79.08.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation**Phalanges of foot
3,000
79.09.A1.1
Closed reduction of fracture without internal fixation,other specified bone
3,000
79.10.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,unspecified site**
5,000
79.11.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,humerus**
5,500
79.12.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,radius and ulna**
5,000
หนาที่ 135
ICD code
รายการ
อัตรา(บาท)
79.12.A2.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,Arm NOS
5,000
79.13.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,carpals and metacarpals**
4,000
79.13.A2.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,Hand NOS**
4,000
79.14.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,phalanges of hand**
4,000
79.15.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,femur**
6,000
79.16.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,tibia and fibula**
6,000
79.16.A2.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,Leg NOS
6,000
79.17.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,tarsals and metatarsals
4,500
79.17.A2.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,Foot NOS**
4,500
79.18.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,phalanges of foot**
4,500
79.19.A1.1
Closed reduction of fracture with internal fixation,other specified bone
5,000
79.20.A2.1
Open reduction of fracture without internal fixation,unspecified site**
7,500
79.21.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,humerus**
7,500
79.22.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,radius and ulna**
7,500
79.22.A2.1
Open reduction of fracture without internal fixation,Arm NOS
7,500
79.23.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,carpals and metacarpals
5,500
79.23.A2.1
Open reduction of fracture without internal fixation,Hand NOS
5,500
79.24.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,phalanges of hand
5,500
79.25.A1.1
Open reduction without internal fixation,femur**
8,500
79.26.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,tibia and fibula**
7,500
79.26.A2.1
Open reduction of fracture without internal fixation,Leg NOS
7,500
79.27.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,tarsals and metatarsals**
6,000
79.27.A2.1
Open reduction of fracture without internal fixation,Foot NOS
5,500
79.28.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,phalanges of foot**
5,500
79.29.A1.1
Open reduction of fracture without internal fixation,other specified bone
5,500
79.30.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),unspecified site**
7,500
79.31.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),humerus**
79.32.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),radius and ulna**
9,500
79.32.A2.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),Arm NOS
9,500
79.33.A1.1
Open reduction with internal fixation(ORIF),carpals and metacarpals**
6,500
79.33.A2.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),Hand NOS
6,500
79.34.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),phalanges of hand**
6,500
79.35.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),neck of femur**
11,500
79.35.A2.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),femur
11,000
79.35.A2.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),femur
11,000
10,000
หนาที่ 136
ICD code
รายการ
อัตรา(บาท)
79.36.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),tibia and fibula**
10,500
79.36.A2.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),Leg NOS
10,500
79.37.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),tarsals and metatarsals**
7,500
79.37.A2.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),Foot NOS
7,500
79.38.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),phalanges of foot**
7,500
79.39.A1.1
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),other specified bone
8,500
79.39.A2.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),patella
8,500
79.39.A2.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),patella
8,500
79.39.A3.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),clavicle
9,000
79.39.A3.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),clavicle
9,000
79.39.A4.
Open reduction of fracture with internal fixation(ORIF),malleolus
7,500
79.40.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,unspecified
4,500
79.40.A2.1
Reduction(Closed) with or without internal fixation
4,500
79.41.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,humerus
4,500
79.41.A2.1
Reduction(Closed) with or without internal fixation
4,500
79.42.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,radius and ulnar
4,000
79.42.A2.1
Closed reduction of separated epiphysis,arm NOS
4,000
79.42.A3.1
Reduction(Closed) with or without internal fixation
4,000
79.42.A4.1
Reduction(Closed) with or without internal fixation
4,000
79.45.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,femur
4,500
79.45.A2.1
Closed reduction with or without internal fixation,femur
4,500
79.46.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,tibia and fibula**
4,500
79.46.A2.1
Closed reduction of separated epiphysis,Leg NOS
4,500
79.46.A3.1
Closed reduction with or without internal fixation,tibia and fibula
4,500
79.46.A4.1
Closed reduction with or without internal fixation,Leg NOS
4,500
79.49.A1.1
Closed reduction of separated epiphysis,other specified
4,500
79.49.A2.1
Closed reduction with or without internal fixation,other specified bone
4,500
79.50.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,unspecified site
10,000
79.50.A2.1
Open reduction with or without internal fixation,unspecified site
10,000
79.51.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,humerus**
10,000
79.51.A2.1
Open reduction with or without internal fixation,humerus
10,000
79.52.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,radius and ulna**
10,000
79.52.A2.1
Open reduction of separated epiphysis,Arm NOS
10,000
79.52.A3.1
Open reduction with or without internal fixation,radius and ulna
10,000
79.52.A4.1
Open reduction with or without internal fixation,Arm NOS
10,000
หนาที่ 137
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
79.55.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,femur
10,000
79.55.A2.1
Open reduction with or without internal fixation,femur
10,000
79.56.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,tibia and fibula**
9,500
79.56.A2.1
Open reduction of separated epiphysis,Leg NOS
9,500
79.56.A3.1
Open reduction with or without internal fixation,tibia and fibula
9,500
79.56.A4.1
Open reduction with or without internal fixation,Leg NOS
9,500
79.59.A1.1
Open reduction of separated epiphysis,other specified bone
9,500
79.59.A2.1
Open reduction with or without internal fixation,other specified bone
9,500
79.60.A1.1
Debridement of open fracture site,unspecified site
4,500
79.60.A1.2
Debridement/suture level 1
1,200
79.60.A1.3
Debridement/suture level 2
2,400
79.60.A1.4
Debridement/suture level 3
3,600
79.60.A1.5
Debridement/suture level 6
4,800
79.60.A2.1
Debridement of compound fracture,unspecified site
4,500
79.61.A1.1
Debridement of open fracture site,humerus
4,500
79.61.A2.1
Debridement of compound fracture,humerus
4,500
79.62.A1.1
Debridement of open fracture site,radius and ulna
4,500
79.62.A2.1
Debridement of open fracture site,Arm NOS
4,500
79.62.A3.1
Debridement of compound fracture,radius and ulna
4,500
79.62.A4.1
Debridement of compound fracture,Arm NOS
4,500
79.63.A1.1
Debridement of open fracture site,carpals and metacarpals
5,000
79.63.A2.1
Debridement of open fracture site,Hand NOS
5,000
79.63.A3.1
Debridement of compound fracture,carpals and metacarpals**
5,000
79.63.A4.1
Debridement of compound fracture,Hand NOS
5,000
79.64.A1.1
Debridement of open fracture site,phalanges of hand
3,500
79.64.A2.1
Debridement of compound fracture,phalanges of hand
3,500
79.65.A1.1
Debridement of open fracture site,femur
4,000
79.65.A2.1
Debridement of compound fracture,femur
4,000
79.66.A1.1
Debridement of open fracture site,tibia and fibula
4,000
79.66.A2.1
Debridement of open fracture site,Leg NOS
4,000
79.66.A3.1
Debridement of compound fracture,tibia and fibula
4,000
79.66.A4.1
Debridement of compound fracture,Leg NOS
4,000
79.67.A1.1
Debridement of open fracture site,tarsals and metatarsals
4,500
79.67.A2.1
Debridement of open fracture site,Foot NOS
4,500
79.67.A3.1
Debridement of compound fracture,tarsals and metatarsals
4,500
หนาที่ 138
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
79.67.A4.1
Debridement of compound fracture,Foot NOS
4,500
79.68.A1.1
Debridement of open fracture site,phalanges of foot
4,000
79.68.A2.1
Debridement of compound fracture,phalanges of foot
4,000
79.69.A1.1
Debridement of open fracture site,other specified bone
4,000
79.69.A2.1
Debridement of compound fracture,other specified bone
4,000
79.70.A1.1
Closed reduction of dislocation of unspecified site
2,500
79.71.A1.1
Closed reduction of dislocation of shoulder(OR)
2,500
79.71.A1.2
Closed reduction of dislocation of shoulder(ER-Bedside)
1,000
79.72.A1.1
Closed reduction of dislocation of elbow(OR)
2,500
79.72.A1.2
Closed reduction of dislocation of unspecified site
2,500
79.72.A1.3
Closed reduction of dislocation of elbow (ER,bedside)
79.73.A1.1
Closed reduction of dislocation of wrist(OR)
79.73.A1.2
Closed reduction of dislocation of wrist (ER,bedside)
79.74.A1.1
Closed reduction of dislocation of hand and finger(OR)
79.74.A1.2
Closed reduction of dislocation of hand and finger( ER-bedside)
79.75.A1.1
Closed reduction of dislocation of hip(OR)
3,500
79.75.A1.2
Closed reduction of dislocation of hip(ER,bedside)
1,000
79.76.A1.1
Closed reduction of dislocation of knee(OR)
2,500
79.76.A1.2
Closed reduction of dislocation of knee(ER,bed side
79.77.A1.1
Closed reduction of dislocation of ankle(OR)
79.77.A1.2
Closed reduction of dislocation of ankle (ER,bedside)
79.78.A1.1
Closed reduction of dislocation of foot and toe(OR)
79.78.A1.2
Closed reduction of dislocation of foot and toe (ER-bedside)
79.79.A1.1
Closed reduction of dislocation of other specified
2,500
79.80.A1.1
Open reduction of dislocation of unspecified site
9,000
79.81.A1.1
Open reduction of dislocation of shoulder
9,000
79.82.A1.1
Open reduction of dislocation of elbow
8,500
79.83.A1.1
Open reduction of dislocation of wrist
5,500
79.84.A1.1
Open reduction of dislocation of hand and finger
5,000
79.85.A1.1
Open reduction of dislocation of hip
9,500
79.86.A1.1
Open reduction of dislocation of knee
9,000
79.87.A1.1
Open reduction of dislocation of ankle
5,500
79.88.A1.1
Open reduction of dislocation of foot and toe
5,000
79.89.A1.1
Open reduction of dislocation of other specified site
9,000
79.90.A1.1
Unspecified operation on bone injury,unspecified site
5,000
600
2,500
500
2,500
500
600
2,500
500
2,500
500
หนาที่ 139
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
79.91.A1.1
Unspecified operation on bone injury,humerus
5,000
79.92.A1.1
Unspecified operation on bone injury,radius and ulnar
5,000
79.92.A2.1
Unspecified operation on bone injury,Arm NOS
5,000
79.93.A1.1
Unspecified operation on bone injury,carpals and metacarpals
5,000
79.93.A2.1
Unspecified operation on bone injury,Hand NOS
5,000
79.94.A1.1
Unspecified operation on bone injury,phalanges of hand
5,000
79.95.A1.1
Unspecified operation on bone injury,femur
5,000
79.96.A1.1
Unspecified operation on bone injury,tibia and fibula
5,000
79.96.A2.1
Unspecified operation on bone injury,Leg NOS
5,000
79.97.A1.1
Unspecified operation on bone injury,tarsals and metatarsals
5,000
79.97.A2.1
Unspecified operation on bone injury,Foot NOS
5,000
79.98.A1.1
Unspecified operation on bone injury,phalanges of foot
5,000
79.99.A1.1
Unspecified operation on bone injury,other specified
5,000
80.00.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,unspecified site
8,500
80.01.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,shoulder
8,500
80.02.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,elbow
8,500
80.03.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,wrist
8,500
80.04.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,hand and finger
8,500
80.05.A1.1
Remove THA
8,500
80.06.A1.1
Remove TKA
8,500
80.07.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,ankle
8,500
80.08.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,foot and toe
8,500
80.09.A1.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,other specified
8,500
80.09.A2.1
Arthrotomy for removal of prosthesis,Spine
8,500
80.10.A1.1
Arthrotomy,Other,unspecified site
8,500
80.10.A2.1
Arthrostomy,unspecified site
8,500
80.11.A1.1
Arthrotomy,Other,shoulder
8,500
80.11.A2.1
Arthrostomy,shoulder
8,500
80.12.A1.1
Arthrotomy,Other,elbow
8,500
80.12.A2.1
Arthrostomy,elbow
8,500
80.13.A1.1
Arthrotomy,Other,wrist
8,500
80.13.A2.1
Arthrostomy,wrist
8,500
80.14.A1.1
Arthrotomy,Other,hand and finger
8,500
80.14.A2.1
Arthrostomy,hand and finger
8,500
80.15.A1.1
Arthrotomy,Other,hip
8,500
หนาที่ 140
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
80.15.A2.1
Arthrostomy,hip
8,500
80.16.A1.1
Arthrotomy,Other,knee
8,500
80.16.A2.1
Arthrostomy,knee
6,500
80.17.A1.1
Arthrotomy ,Other,ankle
6,500
80.17.A2.1
Arthrostomy,ankle
6,500
80.18.A1.1
Arthrotomy,Other,foot and toe
6,500
80.18.A2.1
Arthrostomy,foot and toe
6,500
80.19.A1.1
Arthrotomy,Other,other specified sites
6,500
80.19.A3.1
Arthrostomy,other specified sites
6,500
80.19.A4.1
Arthrostomy,Spine
8,500
80.20.A1.1
Arthroscopy,unspecified site
7,500
80.21.A1.1
Arthroscopy,shoulder
7,500
80.22.A1.1
Arthroscopy,elbow
7,500
80.23.A1.1
Arthroscopy,wrist
7,500
80.24.A1.1
Arthroscopy,hand and finger
7,500
80.25.A1.1
Arthroscopy,hip
7,500
80.26.A1.1
Arthroscopy,knee
7,500
80.27.A1.1
Arthroscopy,ankle
7,500
80.28.A1.1
Arthroscopy,foot and toe
7,500
80.29.A1.1
Arthroscopy,other specified sites
7,500
80.29.A2.1
Arthroscopy,Spine
7,500
80.30.A1.1
Biopsy of joint structure,unspecified site
2,500
80.30.A2.1
Aspiration biopsy,unspecified site
2,000
80.30.A3.2
Synovial biopsy(OR เล็ก , bedside )
1,000
80.31.A1.1
Biopsy of joint structure,shoulder
2,500
80.31.A2.1
Aspiration biopsy,shoulder
2,000
80.32.A1.1
Biopsy of joint structure,elbow
2,500
80.32.A2.1
Aspiration biopsy,elbow
2,000
80.33.A1.1
Biopsy of joint structure,wrist
2,500
80.33.A2.1
Aspiration biopsy,wrist
2,000
80.34.A1.1
Biopsy of joint structure,hand and finger
2,500
80.34.A2.1
Aspiration biopsy,hand and finger
1,200
80.35.A1.1
Biopsy of joint structure,hip
4,000
80.35.A2.1
Aspiration biopsy,hip
2,000
80.36.A1.1
Biopsy of joint structure,knee
4,000
หนาที่ 141
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
80.36.A2.1
Aspiration biopsy,knee
2,000
80.37.A1.1
Biopsy of joint structure,ankle
2,500
80.37.A2.1
Aspiration biopsy,ankle
2,000
80.38.A1.1
Biopsy of joint structure,foot and toe
2,500
80.38.A2.1
Aspiration biopsy,foot and toe
1,200
80.39.A1.1
Biopsy of joint structure,other specified sites
2,500
80.39.A2.1
Biopsy of joint structure,Spine
5,000
80.39.A3.1
Aspiration biopsy,other specified sites
2,000
80.39.A4.1
Aspiration biopsy,Spine
2,500
80.40.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,unspecified
4,000
80.40.A2.1
Goldner clubfoot release,unspecified site
4,000
80.40.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong)correction of metatarsus varus,unspecified site
5,000
80.40.A4.1
Z-plasty and Release of contracture,unspecified site
4,000
80.40.A5.1
Z-plasty and Release of joint ,unspecified site
4,000
80.40.A6.1
Release of:ligament,unspecified site
4,000
80.41.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,shoulder
4,000
80.41.A2.1
Goldner clubfoot release,shoulder
4,000
80.41.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong)correction of metatarsus varus,shoulder
5,000
80.41.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,shoulder
4,000
80.41.A5.1
Release of:joint ,shoulder
4,000
80.41.A6.1
Release of:ligament ,shoulder
4,000
80.42.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,elbow
4,000
80.42.A2.1
Goldner clubfoot release,elbow
4,000
80.42.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong)correction of metatarsus varus,elbow
5,000
80.42.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,elbow
4,000
80.42.A5.1
Release of:joint ,elbow
4,000
80.42.A6.1
Release of:ligament ,elbow
4,000
80.43.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,wrist
4,000
80.43.A2.1
Goldner clubfoot release,wrist
4,000
80.43.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong)correction of metatarsus varus,wrist
5,000
80.43.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,wrist
4,000
80.43.A5.1
Release of:joint ,wrist
4,000
80.43.A6.1
Release of:ligament ,wrist
4,000
80.44.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,hand
4,000
80.44.A2.1
Goldner clubfoot release,hand and finger
4,000
หนาที่ 142
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
80.44.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong)correction of metatarsus varus,hand and finger
5,000
80.44.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,hand and finger
4,000
80.44.A5.1
Release of:joint ,hand and finger
4,000
80.44.A6.1
Release of:ligament,hand and finger
4,000
80.45.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,hip
4,000
80.45.A2.1
Goldner clubfoot release,hip
4,000
80.45.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,hip
5,000
80.45.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,hip
4,000
80.45.A5.1
Release of:joint ,hip
4,000
80.45.A6.1
Release of:ligament ,hip
4,000
80.46.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,knee
4,000
80.46.A2.1
Goldner clubfoot release,knee
4,000
80.46.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,knee
5,000
80.46.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,knee
4,000
80.46.A5.1
Release of:joint ,knee
4,000
80.46.A6.1
Release of:ligament ,knee
4,000
80.47.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,ankle
4,000
80.47.A2.1
Goldner clubfoot release,ankle
4,000
80.47.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,ankle
5,000
80.47.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,ankle
4,000
80.47.A5.1
Release of:joint ,ankle
4,000
80.47.A6.1
Release of:ligament,ankle
4,000
80.48.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,foot
4,000
80.48.A2.1
Goldner clubfoot release,foot and toe
4,000
80.48.A3.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,foot and toe
5,000
80.48.A4.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,foot and toe
4,000
80.48.A5.1
Release of:joint ,foot and toe
4,000
80.48.A6.1
Release of:ligament ,foot and toe
4,000
80.49.A1.1
Division of joint capsule,ligament or cartilage,other
4,000
80.49.A10.1
Release of:joint ,Spine
4,000
80.49.A11.1
Release of:ligament ,other specified sites
4,000
80.49.A12.1
Release of:ligament,Spine
4,000
80.49.A2.1
Division of joint capsule, ligament, or cartilage,Spine
4,000
80.49.A3.1
Goldner clubfoot release,other specified sites
4,000
80.49.A4.1
Goldner clubfoot release,Spine
4,000
หนาที่ 143
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
80.49.A5.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,other specified sites
5,000
80.49.A6.1
Heyman-Herndon(-Strong) correction of metatarsus varus,Spine
5,000
80.49.A7.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,other specified sites
4,000
80.49.A8.1
Release of:adherent or constrictive joint capsule,Spine
4,000
80.49.A9.1
Release of:joint ,other specified sites
4,000
80.50.A1.1
Excision or destruction of intervertebral disc,unspecified
10,000
80.50.A2.1
Unspecified as to excision or destruction of intervertebral disc
10,000
80.51.A1.1
Excision of intervertebral disc
10,000
80.51.A10
Total disc replacement
10,000
80.51.A2.1
Diskectomy(discectomy)
10,000
80.51.A3.1
Excision of intervertebral disc,Level:cervical
10,000
80.51.A4.1
Excision of intervertebral disc,Level:lumbar (lumbosacral)
10,000
80.51.A5.1
Excision of intervertebral disc,Level:thoracic
10,000
80.51.A6.1
Removal of herniated nucleus pulposus
10,000
80.51.A7.1
Excision of intervertebral disc,That by laminotomy
10,000
80.51.A8.1
Excision of intervertebral disc,by laminotomy or hemilaminectomy
10,000
80.51.A9.1
Excision of intervertebral disc,with decompression of spinal nerve root at same level
10,000
80.52.A1.1
Intervertebral chemonucleolysis
6,000
80.52.A2.1
Injection of proteolytic enzyme into intervertebral
2,500
80.52.A3.1
Intervertebral chemonucleolysis with aspiration of disc fragments
2,500
80.52.A4.1
Intervertebral chemonucleolysis with diskography
2,500
80.59.A1.1
Destruction of intervertebral disc,Other
10,000
80.59.A2.1
Destruction NEC
10,000
80.59.A3.1
Destruction of intervertebral disc That by laser,Other
8,000
80.6.A1.1
Excision of semilunar cartilage of knee
8,000
80.6.A2.1
Excision of meniscus of knee
8,000
80.70.A1.1
Synovectomy,unspecified site
8,000
80.70.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,unspecified site
8,000
80.71.A1.1
Synovectomy,shoulder
8,000
80.71.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,shoulder
8,000
80.72.A1.1
Synovectomy,elbow
8,000
80.72.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,elbow
8,000
80.73.A1.1
Synovectomy,wrist
8,000
80.73.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,wrist
8,000
80.74.A1.1
Synovectomy,hand and finger
2,500
หนาที่ 144
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
80.74.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,hand and finger
4,000
80.75.A1.1
Synovectomy,hip
8,000
80.75.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,hip
8,000
80.76.A1.1
Synovectomy,knee**
8,000
80.76.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,knee
8,000
80.77.A1.1
Synovectomy,ankle
8,000
80.77.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,ankle
8,000
80.78.A1.1
Synovectomy,foot and toe
8,000
80.78.A2.1
Complete or partial resection of synovial membrane,foot and toe
8,000
80.79.A1.1
Synovectomy,other specified sites
8,000
80.79.A2.1
Synovectomy,Spine
8,000
80.79.A3.1
Complete or partial resection of synovial membrane,other specified sites
8,000
80.79.A4.1
Complete or partial resection of synovial membrane,Spine
8,000
80.80.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),unspecified site
2,500
80.81.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),shoulder
2,500
80.82.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),elbow
2,500
80.83.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),wrist
2,500
80.84.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),hand and finger
2,500
80.85.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),hip
2,500
80.86.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),knee
2,500
80.87.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),ankle
2,500
80.88.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),foot and toe
2,500
80.89.A1.1
Local excision of lesion of joint(Other),other specified sites
2,500
80.89.A2.1
Local excision of lesion of joint(Other),Spine
2,500
80.90.A1.1
Excision of joint(Other),unspecified site
4,000
80.91.A1.1
Excision of joint(Other),shoulder
4,000
80.92.A1.1
Excision of joint(Other),elbow
4,000
80.93.A1.1
Excision of joint(Other),wrist
4,000
80.94.A1.1
Excision of joint(Other),hand and finger
4,000
80.95.A1.1
Excision of joint(Other),hip
4,000
80.96.A1.1
Excision of joint(Other),knee
4,000
80.97.A1.1
Excision of joint(Other),ankle
4,000
80.98.A1.1
Excision of joint(Other),foot and toe
4,000
80.99.A1.1
Excision of joint(Other),other specified sites
4,000
80.99.A2.1
Excision of joint(Other),Spine
6,000
หนาที่ 145
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
81.00.A1.1
Spinal fusion, not otherwise specified
15,500
81.00.A2.
Harrington rod fixation for fracture spine
15,500
81.00.A2.
Harrington rod fixation for fracture spine
15,500
81.00.A3.
Pedicular screws fixation of spine
15,000
81.00.A3.
Pedicular screws fixation of spine
15,000
81.01.A1.1
Atlas-axis spinal fusion
17,000
81.01.A2.1
Craniocervical fusion by anterior, transoral or posterior technique**
17,000
81.01.A3.1
C1-C2 fusion by anterior, transoral or posterior technique
17,000
81.01.A4.1
Occiput C2 fusion by anterior, transoral or posterior technique
17,000
81.02.A1.1
Cervical fusion,anterior technique,Other
17,000
81.02.A2.1
Arthrodesis of C2 level or below:anterior(interbody technique)**
16,500
81.02.A3.1
Arthrodesis of C2 level or below:anterolateral technique**
16,500
81.03.A1.1
Cervical fusion, posterior technique,Other
16,500
81.03.A2.1
Arthrodesis of C2 level or below:posterior (interbody technique)**
17,000
81.03.A3.1
Arthrodesis of C2 level or below:posterolateral technique**
17,000
81.04.A1.1
Dorsal and dorsolumbar fusion anterior technique
17,000
81.04.A2.1
Arthrodesis of thoracic or thoracolumbar region:anterior (interbody) technique
17,000
81.04.A3.1
Arthrodesis of thoracic or thoracolumbar region:anterolateral technique
17,000
81.05.A1.1
Dorsal and dorsolumbar fusion, posterior technique
17,000
81.05.A2.1
Arthrodesis of thoracic or thoracolumbar region:posterior (interbody) technique
17,000
81.05.A3.1
Arthrodesis of thoracic or thoracolumbar region:posterolateral technique
17,000
81.06.A1.1
Lumbar and lumbosacral fusion,anterior technique
14,500
81.06.A2.1
Arthrodesis of lumbar or lumbosacral region:anterior(interbody) technique
14,500
81.06.A3.1
Arthrodesis of lumbar or lumbosacral region:anterolateral technique
14,500
81.07.A1.1
Lumbar and lumbosacral fusion,lateral transverse process technique
14,500
81.08.A1.1
Lumbar and lumbosacral fusion,posterior technique**
14,500
81.08.A2.1
Arthrodesis of lumbar or lumbosacral region:posterior (interbody) technique
14,500
81.08.A3.1
Arthrodesis of lumbar or lumbosacral region:posterolateral technique
14,500
81.09.A1.1
Refusion of spine, any level or technique
14,500
81.09.A2.1
Correction of pseudarthrosis of spine
14,500
81.11.A1.1
Ankle fusion
9,000
81.11.A2.1
Tibiotalar fusion
9,000
81.12.A1.1
Triple arthrodesis
9,000
81.12.A2.1
Talus to calcaneus and calcaneus to cuboid and navicular
9,000
81.13.A1.1
Subtalar fusion
9,000
หนาที่ 146
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
81.14.A1.1
Midtarsal fusion
9,000
81.15.A1.1
Tarsometatarsal fusion
9,000
81.16.A1.1
Metatarsophalangeal fusion
9,000
81.17.A1.1
Fusion of foot,Other
9,000
81.20.A1.1
Arthrodesis of unspecified joint
9,000
81.21.A1.1
Arthrodesis of hip
13,000
81.22.A1.1
Arthrodesis of knee
12,500
81.23.A1.1
Arthrodesis of shoulder
12,000
81.24.A1.1
Arthrodesis of elbow
11,000
81.25.A1.1
Carporadial fusion
9,000
81.26.A1.1
Metacarpocarpal fusion
5,000
81.27.A1.1
Metacarpophalangeal fusion
5,000
81.28.A1.1
Interphalangeal fusion
5,000
81.40.A1.1
Repair of hip,not elsewhere classified
12,000
81.42.A1.1
Five-in-one repair of knee
12,000
81.42.A2.1
Medial meniscectomy, MCL repair,tendon advancement,and pes anserinus transfer
12,000
81.43.A1.1
Triad knee repair
12,000
81.43.A2.1
Medial meniscectomy with repair of the ACL and the MCL
12,000
81.43.A3.1
O'Donoghue procedure
12,000
81.44.A1.1
Patellar stabilization
12,000
81.44.A2.1
Roux-Goldthwait operation for recurrent dislocation
12,000
81.45.A1.1
Repair of the cruciate ligaments,Other
12,000
81.45.A2.1
ACL reconstruction,Repair of the cruciate ligaments
12,000
81.45.A2.2
PCL reconstruction,Repair of the cruciate ligaments
12,500
81.45.A3.
Open reduction with screw fixation for PCL avulsion
9,000
81.45.A3.
Open reduction with screw fixation for PCL avulsion
9,000
81.46.A1.1
Repair of the collateral ligaments,Other
12,000
81.47.A1.1
Repair of knee,Other
12,000
81.49.A1.1
Repair of ankle,Other
12,000
81.51.A1.1
Total hip replacement(THA)(THR)
18,000
81.51.A2.1
Replacement of both femoral head and acetabulum by prosthesis
18,000
81.51.A3.1
Total reconstruction of hip
18,000
81.52.A1.1
Partial hip replacement
11,500
81.52.A2.1
Bipolar endoprosthesis
11,500
81.53.A1.1
Revision of hip replacement
11,500
หนาที่ 147
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
81.53.A2.1
Revision of hip replacement,Partial(THA)(THR)
11,500
81.53.A3.1
Revision of hip replacement,Total(THA)(THR)
11,500
81.54.A1.1
Total knee replacement(TKA)
18,000
81.54.A2.1
Bicompartmental
18,000
81.54.A3.1
Tricompartmental
18,000
81.54.A4.1
Unicompartmental(hemijoint)
18,000
81.55.A1.1
Revision of TKA
18,000
81.56.A1.1
Total ankle replacement
14,000
81.57.A1.1
Replacement of joint of foot and toe
14,000
81.59.A1.1
Revision of joint replacement of lower extremity,not elsewhere classified
14,000
81.71.A1.1
Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal joint with implant
11,500
81.72.A1.1
Arthroplasty of metacarpophalangeal and interphalangeal joint without implant
11,500
81.73.A1.1
Total wrist replacement
11,500
81.74.A1.1
Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint with implant
11,500
81.75.A1.1
Arthroplasty of carpocarpal or carpometacarpal joint without implant
11,500
81.79.A1.1
Repair of hand, fingers and wrist,Other
81.80.A1.1
Total shoulder replacement
11,500
81.81.A1.1
Partial shoulder replacement
11,500
81.82.A1.1
Repair of recurrent dislocation of shoulder
11,500
81.83.A1.1
Repair of shoulder,Other
11,500
81.83.A2.1
Revision of arthroplasty of shoulder
11,500
81.84.A1.1
Total elbow replacement
11,500
81.85.A1.1
Repair of elbow,Other
4,000
81.93
Suture of capsule or ligament of upper extremity
6,000
81.94
Suture of capsule or ligament of ankle and foot
6,500
81.95
Suture of capsule or ligament of other lower extremity
6,500
81.96
Repair of joint,Other
4,000
81.97
Revision of joint replacement of upper extremity
6,000
81.97.A1
Revision of joint replacement of upper extremity,Partial
6,000
81.97.A2
Revision of joint replacement of upper extremity,Total
6,000
82.01.A1.1
Exploration of tendon sheath of hand
2,500
82.01.A2.1
Incision of tendon sheath of hand
1,200
82.01.A3.1
Removal of rice bodies in tendon sheath of hand
3,600
82.02.A1.1
Myotomy of hand
2,500
82.03.A1.1
Bursotomy of hand
2,500
4,000
หนาที่ 148
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
82.03.A2.1
Incision and drainage of palmar or thenar space
2,000
82.09.A1.1
Incision of soft tissue of hand,Other
1,200
82.11.A1.1
Tenotomy of hand
5,000
82.11.A2.1
Division of tendon of hand
2,500
82.12.A1.1
Fasciotomy of hand
4,000
82.12.A2.1
Division of fascia of hand
3,500
82.19.A1.1
Division of soft tissue of hand,Other
3,500
82.19.A2.1
Division of muscle of hand
3,500
82.21.A1.1
Excision of lesion of tendon sheath of hand
3,500
82.21.A2.1
Ganglionectomy of tendon sheath(wrist)
3,500
82.22.A1.1
Excision of lesion of muscle of hand
3,500
82.29.A1.1
Excision of other lesion of soft tissue of hand
3,500
82.31.A1.1
Bursectomy of hand
3,500
82.32.A1.1
Excision of tendon of hand for graft
3,500
82.33.A1.1
Tenonectomy of hand,Other
3,500
82.33.A2.1
Tenosynovectomy of hand
3,500
82.34.A1.1
Excision of muscle or fascia of hand for graft
3,500
82.35.A1.1
Fasciectomy of hand,Other
3,500
82.35.A2.1
Release of Dupuytren's contracture
3,500
82.36.A1.1
Myectomy of hand,Other
3,500
82.39.A1.1
Excision of soft tissue of hand,Other
3,500
82.41.A1.1
Suture of tendon sheath of hand
6,000
82.42.A1.1
Delayed suture of flexor tendon of hand
5,000
82.43.A1.1
Delayed suture of other tendon of hand
5,000
82.44.A1.1
Suture of flexor tendon of hand,Other
5,000
82.45.A1.1
Suture of other tendon of hand,Other
5,000
82.46.A1.1
Suture of muscle or fascia of hand
4,000
82.51.A1.1
Advancement of tendon of hand
9,000
82.52.A1.1
Recession of tendon of hand
9,000
82.53.A1.1
Reattachment of tendon of hand
9,000
82.54.A1.1
Reattachment of muscle of hand
9,000
82.55.A1.1
Change in hand muscle or tendon length,Other
9,000
82.56.A1.1
Hand tendon transfer or transplantation,Other
9,000
82.59.A1.1
Hand muscle transposition,Other
9,000
82.61.A1.1
Pollicization operation carrying over nerves and blood supply**
11,500
หนาที่ 149
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
82.69.A1.1
Reconstruction of thumb,Other
11,500
82.69.A2.1
Cocked-hat procedure [skin flap and bone]
11,500
82.69.A3.1
Grafts:bone to thumb
11,500
82.69.A4.1
Grafts:Skin (pedicle) to thumb
11,500
82.71.A1.1
Tendon pulley reconstruction
11,500
82.71.A2.1
Reconstruction for opponensplasty
11,500
82.72.A1.1
Plastic operation on hand with graft of muscle or fascia**
10,500
82.79.A1.1
Plastic operation on hand with other graft or implant
10,500
82.79.A2.1
Tendon graft to hand
10,500
82.81.A1.1
Transfer of finger, except thumb
10,500
82.82.A1.1
Repair of cleft hand
7,500
82.83.A1.1
Repair of macrodactyly
7,500
82.84.A1.1
Repair of mallet finger
7,500
82.85.A1.1
Tenodesis of hand,Other
7,500
82.86.A1.1
Tenoplasty of hand,Other
7,500
82.86.A2.1
Myotenoplasty of hand
7,500
82.89.A1.1
Plastic operations on hand,Other
7,500
82.89.A2.1
Plication of fascia
4,000
82.89.A3.1
Repair of fascial hernia
4,000
82.91.A1.1
Lysis of adhesions of hand
4,000
82.91.A2.1
Freeing of adhesions of fascia,muscle,and tendon of hand
4,000
83.01.A1.1
Exploration of tendon sheath
4,000
83.01.A2.1
Incision of tendon sheath
4,000
83.01.A3.1
Removal of rice bodies from tendon sheath
3,000
83.02.A1.1
Myotomy
3,000
83.03.A1.1
Bursotomy
3,000
83.03.A2.1
Removal of calcareous deposit of bursa
3,000
83.09.A1.1
Incision of soft tissue,Other
1,200
83.09.A2.1
Incision of fascia
1,200
83.11.A1.1
Achillotenotomy
4,000
83.12.A1.1
Adductor tenotomy of hip
4,000
83.13.A1.1
Tenotomy,Other
4,000
83.13.A2.1
Aponeurotomy
4,000
83.13.A3.1
Division of tendon
4,000
83.13.A4.1
Tendon release
4,000
หนาที่ 150
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
83.13.A5.1
Tendon transection
5,000
83.13.A6.1
Tenotomy for thoracic outlet decompression
5,000
83.14.A1.1
Fasciotomy + alias
5,000
83.14.A2.1
Division of fascia
4,000
83.14.A3.1
Division of iliotibial band
4,000
83.14.A4.1
Fascia stripping
4,000
83.14.A5.1
Release of Volkmann's contracture by fasciotomy
4,000
83.19.A1.1
Division of soft tissue,Other
4,000
83.19.A2.1
Division of muscle
4,000
83.19.A3.1
Muscle release
3,500
83.19.A4.1
Myotomy for thoracic outlet decompression
9,000
83.19.A5.1
Myotomy with division
4,000
83.19.A6.1
Scalenotomy
4,000
83.19.A7.1
Transection of muscle
4,000
83.21.A1.1
Biopsy of soft tissue** on Muscle, tendon, fascia, and bursa(OR)
3,000
83.21.A2.1
Muscle biopsy(OR เล็ก , bedside )
1,000
83.29.A1.1
Muscle, tendon, fascia, and bursa, including that o
1,000
83.31.A1.1
Excision of lesion of tendon sheath
3,000
83.31.A2.1
Excision of ganglion of tendon sheath,except of hand
3,000
83.31.A2.2
Excision of ganglion (OR เล็ก,bedside)
2,000
83.32.A1.1
Excision of lesion of muscle
3,500
83.32.A2.1
Excision of:heterotopic bone
3,500
83.32.A3.1
Excision of:muscle scar for release of Volkmann's c
3,500
83.32.A4.1
Excision of:myositis ossificans
3,500
83.39.A1.1
Excision of lesion of other soft tissue
3,500
83.39.A2.1
Excision of Baker's cyst
5,000
83.41.A1.1
Excision of tendon for graft
3,500
83.42.A1.1
Tenonectomy,Other
3,500
83.42.A2.1
Excision of:aponeurosis
3,500
83.42.A3.1
Excision of:tendon sheath
3,500
83.42.A4.1
Tenosynovectomy
3,500
83.43.A1.1
Excision of muscle or fascia for graft
3,500
83.44.A1.1
Fasciectomy,Other
5,000
83.45.A1.1
Myectomy,Other
5,000
83.45.A2.1
Debridement of muscle NOS
5,000
หนาที่ 151
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
83.45.A3.1
Scalenectomy
5,000
83.49.A1.1
Excision of soft tissue,Other
3,000
83.5.A1.1
Bursectomy
2,500
83.61.A1.1
Suture of tendon sheath
5,000
83.62.A1.1
Delayed suture of tendon
5,000
83.63.A1.1
Rotator cuff repair
6,000
83.64.A1.1
Suture of tendon,Other
5,000
83.64.A2.1
Achillorrhaphy
6,000
83.64.A3.1
Aponeurorrhaphy
6,000
83.65.A1.1
Suture of muscle or fascia,Other
6,000
83.65.A2.1
Repair of diastasis recti
6,000
83.71.A1.1
Advancement of tendon
5,500
83.72.A1.1
Recession of tendon
5,500
83.73.A1.1
Reattachment of tendon
4,000
83.74.A1.1
Reattachment of muscle
4,000
83.75.A1.1
Tendon transfer or transplantation
5,000
83.76.A1.1
Tendon transposition,Other
5,000
83.77.A1.1
Muscle transfer or transplantation(latissimus,gracillis)
5,000
83.77.A2.1
Release of Volkmann's contracture by muscle transplantation
9,500
83.79.A1.1
Muscle transposition,Other
9,500
83.81.A1.1
Tendon graft
7,000
83.82.A1.1
Graft of muscle or fascia
5,000
83.83
Tendon pulley reconstruction
7,500
83.83
Tendon pulley reconstruction
7,500
83.84.A1.1
Release of clubfoot, not elsewhere classified
7,000
83.84.A2.1
Evans operation on clubfoot
7,000
83.85.A1.1
Change in muscle or tendon length,Other
7,000
83.85.A2.1
Hamstring lengthening
7,500
83.85.A3.1
Heel cord shortening
7,500
83.85.A4.1
Plastic achillotenotomy
7,500
83.85.A5.1
Tendon plication
7,500
83.86.A1.1
Quadricepsplasty
7,500
83.87.A1.1
Plastic operations on muscle,Other
7,500
83.87.A2.1
Musculoplasty
7,500
83.87.A3.1
Myoplasty
7,500
หนาที่ 152
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
83.88.A1.1
Plastic operations on tendon,Other
7,500
83.88.A2.1
Myotenoplasty
6,000
83.88.A3.1
Tendon fixation
6,000
83.88.A4.1
Tenodesis
6,000
83.88.A5.1
Tenoplasty
6,000
83.89.A1.1
Plastic operations on fascia,Other
6,000
83.89.A2.1
Fascia lengthening
6,000
83.89.A3.1
Fascioplasty
6,000
83.91.A1.1
Lysis of adhesions of muscle,tendon,fascia and burs
2,500
83.92.A1.1
Insertion or replacement of skeletal muscle stimulation
2,500
83.93.A1.1
Removal of skeletal muscle stimulator
2,500
83.99.A1.1
Muscle, tendon, fascia, and bursa,Other operations
2,500
83.99.A2.1
Suture of bursa
2,500
84.00.A1
Upper limb amputation, not otherwise specified
5,000
84.00.A2
Closed flap amputation of upper limb NOS
5,000
84.00.A3
Kineplastic amputation of upper limb
5,000
84.00.A4
Open or guillotine amputation of upper limb NOS
5,000
84.00.A5
Revision of current traumatic amputation of upper limb NOS
5,000
84.01
Amputation and disarticulation of finger
3,500
84.02
Amputation and disarticulation of thumb
3,000
84.03.A1
Amputation through hand
5,500
84.03.A2
Amputation through carpals
5,500
84.04
Disarticulation of wrist
5,500
84.05.A1
Amputation through forearm
6,000
84.05.A2
Forearm amputation
6,000
84.06
Disarticulation of elbow
6,500
84.07.A1
Amputation through humerus
6,000
84.07.A2
Upper arm amputation
6,000
84.08
Disarticulation of shoulder
84.09.A1
Interthoracoscapular amputation
6,000
84.10.A1
Lower limb amputation, not otherwise specified
6,000
84.10.A2
Closed flap amputation of lower limb NOS
6,000
84.10.A3
Kineplastic amputation of lower limb
6,000
84.10.A4
Open or guillotine amputation of lower limb NOS
6,000
84.10.A5
Revision of current traumatic amputation of lower limb NOS
6,000
10,000
หนาที่ 153
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
84.11.A1
Amputation of toe
3,000
84.11.A2
Amputation through metatarsophalangeal joint
3,500
84.11.A3
Disarticulation of toe
3,000
84.12.A1
Amputation through foot
6,000
84.12.A2
Amputation of forefoot
6,000
84.12.A3
Amputation through middle of foot
6,000
84.12.A4
Chopart's amputation
6,000
84.12.A5
Midtarsal amputation
6,000
84.12.A6
Transmetatarsal amputation (amputation of the forefoot, including all the toes)
6,000
84.13
Disarticulation of ankle
5,000
84.14
Amputation of ankle through malleoli of tibia and fibula
5,000
84.15.A1
Amputation below knee,Other
7,500
84.15.A2
Amputation of leg through tibia and fibula NOS
7,500
84.16.A1
Disarticulation of knee
10,000
84.16.A2
Batch, Spitler, and McFaddin amputation
10,000
84.16.A3
Mazet amputation
10,000
84.16.A4
S.P. Roger's amputation
10,000
84.17.A1
Amputation above knee
7,500
84.17.A2
Amputation of leg through femur
7,500
84.17.A3
Amputation of thigh
7,500
84.17.A4
Conversion of below-knee amputation into above-knee
7,500
84.18
Disarticulation of hip
13,000
84.19.A1
Abdominopelvic amputation
13,000
84.19.A2
Hemipelvectomy
13,000
84.19.A3
Hindquarter amputation
13,000
84.21
Thumb reattachment
21,500
84.22
Finger reattachment(replantation)
23,000
84.23
Forearm, wrist, or hand reattachment
30,500
84.24.A1
Upper arm reattachment
21,500
84.24.A2
Reattachment of arm NOS
21,500
84.25
Toe reattachment
21,500
84.26
Foot reattachment
21,500
84.27.A1
Lower leg or ankle reattachment
21,500
84.27.A2
Reattachment of leg NOS
21,500
84.28
Thigh reattachment
21,500
หนาที่ 154
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
84.29
Reattachment,Other
84.3.A1
Revision of amputation stump
2,500
84.3.A2
Reamputation of stump
5,500
84.3.A3
Secondary closure of stump
2,000
84.3.A4
Trimming of stump
2,500
84.44
Implantation of prosthetic device of arm
4,000
84.48
Implantation of prosthetic device of leg
4,000
84.91
Amputation, not otherwise specified
6,000
84.92
Separation of equal conjoined twins
12,000
84.93.A1
Separation of unequal conjoined twins
12,000
84.93.A2
Separation of conjoined twins NOS
12,000
21,500
Operations on Integumentary System
85.0.A1.1
Mastotomy
3,500
85.0.A2.1
Incision of breast (skin)
3,500
85.0.A3.1
Mammotomy
3,500
85.11.A1.1
Closed[percutaneous][needle]biopsy of breast
1,200
85.12.A1.1
Open biopsy of breast
3,500
85.19.A1.1
Breast,Other diagnostic procedures
1,500
85.20.A1.1
Excision or destruction of breast tissue,NOS
3,500
85.21.A1.1
Local excision of lesion of breast
3,500
85.21.A2.1
Lumpectomy
3,500
85.21.A3.1
Removal of area of fibrosis from breast
3,500
85.22.A1.1
Resection of quadrant of breast
5,500
85.23.A1.1
Subtotal mastectomy
5,500
85.24.A1.1
Excision of ectopic breast tissue
2,500
85.24.A1.2
Excision of lesion of breast( bedside,OR เล็ก)
1,000
85.24.A2.1
Excision of accessory nipple
1,000
85.25.A1.1
Excision of nipple
3,500
85.31.A1.1
Unilateral reduction mammoplasty
16,000
85.31.A2.1
Unilateral:amputative mammoplasty
16,000
85.31.A3.1
Unilateral:size reduction mammoplasty
16,000
85.32.A1.1
Bilateral reduction mammoplasty
20,500
85.32.A2.1
Amputative mammoplasty
15,000
85.32.A3.1
Reduction mammoplasty
15,000
85.33.A1.1
Unilateral subcutaneous mammectomy with synchronous implant
15,000
หนาที่ 155
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
85.34.A1.1
Unilateral subcutaneous mammectomy,Other
9,500
85.34.A2.1
Removal of breast tissue with preservation of skin and nipple**
9,500
85.34.A3.1
Subcutaneous mammectomy NOS
9,500
85.35.A1.1
Bilateral subcutaneous mammectomy with synchronous implant
15,000
85.36.A1.1
Bilateral subcutaneous mammectomy,Other
15,000
85.41.A1.1
Unilateral simple mastectomy
9,500
85.41.A2.1
Mastectomy:NOS
9,500
85.41.A3.1
Mastectomy:complete
9,500
85.42.A1.1
Bilateral simple mastectomy
15,000
85.42.A2.1
Bilateral complete mastectomy
15,000
85.43.A1.1
(MRM)Unilateral extended simple mastectomy**
15,000
85.43.A2.1
(MRM)Extended simple mastectomy NOS**
15,000
85.43.A3.
Modified radical mastectomy(MRM)**
15,000
85.43.A3.
Modified radical mastectomy(MRM)**
15,000
85.43.A4.1
(MRM)Simple mastectomy with excision of regional lymph node**
15,000
85.44.A1.1
Bilateral extended simple mastectomy1
15,000
85.45.A1.1
Unilateral radical mastectomy
8,640
85.45.A2.1
Excision of breast,pectoral muscles and regional lymph nodes
8,640
85.45.A3.1
Radical mastectomy NOS (MRM)
8,640
85.46.A1.1
Bilateral radical mastectomy
8,640
85.47.A1.1
Unilateral extended radical mastectomy
8,640
85.47.A2.1
Excision of breast,muscles and lymph nodes[axillary
8,640
85.47.A3.1
Extended radical mastectomy NOS
8,640
85.48.A1.1
Bilateral extended simple mastectomy
8,640
85.50.A1.1
Augmentation mammoplasty,not otherwise specified
14,500
85.51.A1.1
Unilateral injection into breast for augmentation
10,000
85.52.A1.1
Bilateral injection into breast for augmentation
14,500
85.52.A2.1
Injection into breast for augmentation NOS
14,500
85.53.A1.1
Unilateral breast implant
10,000
85.54.A1.1
Bilateral breast implant
14,500
85.54.A2.1
Breast implant NOS
14,500
85.57.A1.1
Hand tendon transposition,Other
7,000
85.58.A1.1
Hand muscle transfer or transplantation,Other
7,000
85.6.A1.1
Mastopexy
11,000
85.7.A1.1
Total reconstruction of breast
14,500
หนาที่ 156
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
85.81.A1.1
Suture of laceration of breast
2,000
85.82.A1.1
Split-thickness graft to breast
4,000
85.83.A1.1
Full-thickness graft to breast
5,000
85.84.A1.1
Pedicle graft to breast
8,500
85.85.A1.1
Muscle flap graft to breast
8,500
85.86.A1.1
Transposition of nipple
8,500
85.87.A1.1
Repair or reconstruction of nipple,Other
8,500
85.89.A1.1
Mammoplasty,Other
12,500
85.93.A1.1
Revision of implant of breast
12,500
85.94.A1.1
Removal of implant of breast
12,500
85.95.A1.1
Insertion of breast tissue expander
12,500
85.95.A2.1
Insertion of tissue expander(one or more) under muscle or platysma
12,500
85.96.A1.1
Removal of breast tissue expander
12,500
86.01.A1.1
Aspiration of skin and subcutaneous tissue(ORเล็ก-OPD-bedside)
86.01.A1.2
Aspiration of skin and subcutaneous tissue(OR)
1,000
86.01.A2.1
Aspiration of:abscess of nail, skin, or subcutaneous tissue(OR)
1,000
86.01.A3.2
Aspiration of:hematoma of nail, skin, or subcutaneous tissue(OR)
1,000
86.01.A4.2
Aspiration of:seroma of nail, skin, or subcutaneous
1,000
86.01.A5
(ORเล็ก-OPD-bedside)Incision and drainage,large
1,000
86.02.A1.1
Injection or tattooing of skin lesion or defect
1,000
86.02.A2.1
Injection of filling material
1,000
86.02.A3.1
Insertion of filling material
1,000
86.02.A4.1
Pigmenting of skin of filling material
1,200
86.03.A1.1
Incision of pilonidal sinus or cyst
1,200
86.03.A1.10
Incision of pilonidal sinus or cyst(Complicated)
1,000
86.03.A1.9
Incision of pilonidal sinus or cyst(Simple)
86.04.A1.1
Incision with drainage of skin and subcutaneous tissue
1,500
86.04.A2.1
Incision with drainage of skin and subcutaneous tissue
200
86.04.A2.2
Incision with drainage of skin and subcutaneous tissue
500
86.04.A2.3
Incision with drainage of skin and subcutaneous tissue
1,200
86.05.A1.1
Simple Incision with removal of foreign body from subcutaneous tissue**
1,000
86.05.A1.10
Removal of FB from skin and subcutaneous tissue/Complicated(OR)
2,000
86.05.A1.9
Incision with removal of foreign body from skin and subcutaneous tissue
86.05.A2.1
Removal of tissue expander(s) from skin or soft tissue
4,000
86.06.A1.1
Insertion of totally implantable infusion pump
4,000
500
500
500
หนาที่ 157
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
86.07.A1.1
Insertion of totally implantable vascular access device [VAD]
4,000
86.07.A2.1
Totally implanted port
4,000
86.09.A1.1
Incision of skin and subcutaneous tissue,escharotomy
3,500
86.09.A2.1
Creation of thalamic stimulator pulse generator pocket,new site
3,500
86.09.A3.1
Exploration:sinus tract,skin
1,000
86.09.A4.1
Exploration:superficial fossa
1,000
86.21.A1.1
Excision of pilonidal cyst or sinus
1,200
86.21.A2.1
Marsupialization of cyst
1,200
86.22.A1.1
Excisional debridement of wound,infection,or burn(OR)
4,000
86.22.A2.1
Removal by excision of:devitalized tissue(ORใหญ)
2,500
86.22.A2.2
Removal by excision of:devitalized tissue(ORเล็ก)
86.22.A3.1
Removal by excision of:necrosis(ORใหญ)
86.22.A3.2
Removal by excision of:necrosis(ORเล็ก)
86.22.A4.1
Removal by excision of:slough(ORใหญ)
86.22.A4.2
Removal by excision of:slough(ORเล็ก)
86.25.A1.1
Dermabrasion
2,500
86.25.A2.1
Dermabrasion that with laser
2,500
86.26.A1.1
Ligation of dermal appendage
1,000
86.27.A1.1
Debridement of nail, nail bed, or nail fold(1-5 นิ้ว)
1,000
86.27.A1.2
Debridement of nail, nail bed, or nail fold(1-5 นิ้ว)
1,500
86.27.A1.9
Debridement of nail, nail bed, or nail fold(>6 นิ้ว)
2,000
86.27.A2.1
Removal of:necrosis
2,500
86.27.A3.1
Removal of:slough
2,500
86.28.A2.1
Debridement (1000 บาท)
1,000
86.28.A2.2
Debridement (500 บาท)
500
86.28.A2.3
Debridement (750 บาท)
750
86.3.A1.1
Local excision of lesion or tissue of skin and subcutaneous tissue,Other
86.3.A10
Surgical excision ไฝ,cyst(ตอ 1 lesion)
86.3.A3.1
Destruction of skin by:cryosurgery
2,500
86.3.A4.1
Destruction of skin by:fulguration
2,500
86.3.A5.1
Destruction of skin by:laser beam
2,500
86.3.A6.1
Local excision or destruction of lesion or tissue o
3,500
86.3.A7.2
EAR Excision of keloid
1,200
86.3.A8.3
EAR Excision of keloid + flap
2,000
86.4.A1.1
Radical excision of skin lesion
4,000
500
2,500
500
2,500
500
2,500
500
หนาที่ 158
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
86.4.A2.1
Wide excision of skin lesion involving underlying structure
4,000
86.51.A1.1
Replantation of scalp
86.59.A1.1
Suture of skin and subcutaneous tissue of other site
1,500
86.60.A1.1
Free skin graft, not otherwise specified,split-thickness
3,500
86.61.A1.1
Full-thickness skin graft to hand
4,000
86.62.A1.1
Skin graft to hand,Other
4,000
86.63.A1.1
Full-thickness skin graft to other sites
4,000
86.64.A1.1
Hair transplant
6,000
86.65.A1.1
Heterograft to skin
3,000
86.65.A2.1
Pigskin graft
3,000
86.65.A3.1
Porcine graft
3,000
86.66.A1.1
Homograft to skin
3,000
86.66.A2.1
Graft to skin of:amnionic membrane from donor
3,000
86.66.A3.1
Graft to skin of:skin from donor
3,000
86.67.A1.1
Dermal regenerative graft
3,000
86.67.A2.1
Artificial skin,NOS
3,000
86.67.A3.1
Creation of "neodermis"
3,000
86.67.A4.1
Decellularized allodermis
3,000
86.67.A5.1
Integumentary matrix implants
3,000
86.67.A6.1
Prosthetic implant of dermal layer of skin
3,000
86.67.A7.1
Regenerate dermal layer of skin
3,000
86.69.A1.1
Skin graft to other sites,Other
3,000
86.70.A1.1
Pedicle or flap graft, not otherwise specified
7,500
86.71.A1.1
Cutting and preparation of pedicle grafts or flaps
7,500
86.71.A2.1
Elevation of pedicle from its bed
7,500
86.71.A3.1
Flap design and raising
7,500
86.71.A4.1
Partial cutting of pedicle or tube
6,000
86.71.A5.1
Pedicle delay
6,000
86.72.A1.1
Advancement of pedicle graft
6,000
86.73.A1.1
Attachment of pedicle or flap graft to hand
8,000
86.74.A1.1
Attachment of pedicle or flap graft to other sites
8,000
86.74.A10
(ENT) Flap reconstruction
86.74.A2.1
Attachment by:advanced flap
6,000
86.74.A3.1
Attachment by:double pedicled flap
6,000
86.74.A4.1
Attachment by:pedicle graft
6,000
12,000
10,000
หนาที่ 159
รายการ
ICD code
อัตรา(บาท)
86.74.A5.1
Attachment by:rotating flap
6,000
86.74.A6.1
Attachment by:sliding flap
6,000
86.74.A7.1
Attachment by:tube graft
6,000
86.74.A8
Flap reconstruction
6,000
86.74.A9
Free flap coverage
18,000
86.75.A1.1
Revision of pedicle or flap graft
8,000
86.75.A2.1
Debridement of pedicle or flap graft
1,000
86.75.A3.1
Defatting of pedicle or flap graft
1,000
86.81.A1.1
Repair for facial weakness
8,500
86.82.A1.1
Facial rhytidectomy,face lift
20,000
86.83.A1.1
Abdominoplasty
10,500
86.83.A2.1
Excision of lipoma (OR เล็ก,bedside)
1,000
86.83.A2.2
86.83.A3.1
Excision of lipoma (OR)
4,000
86.83.A4.1
86.83.A5.1
86.83.A6.1
86.84.A1.1
Reduction of adipose tissue of:abdominal wall (pendulous)**
Reduction of adipose tissue of:arms (batwing)**
Reduction of adipose tissue of:buttock**
Reduction of adipose tissue of:thighs(trochanteric)**
Relaxation of scar or web contracture of skin**
10,500
10,500
10,500
10,500
4,500
86.84.A2.1
Z-plasty of skin
3,000
86.85.A1.1
Correction of syndactyly
5,500
86.86.A1.1
Onychoplasty
3,600
86.89.A1.1
Repair and reconstruction of skin and subcutaneous
2,500
86.91.A1.1
Excision of skin for graft
1,000
86.91.A2.1
Excision of skin with closure of donor site
1,000
86.93.A1.1
Insertion of tissue expander
3,540
86.99.A1.1
Skin and subcutaneous tissue,Other operations
2,400