KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Intensive Outpatient Treatment of Children with Diabetes Thomas Danne, Diabetes-Zentrum für Kinder und Jugendliche Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover Biannual Conference of the Barbara Davis Center for Childhood Diabetes July 12 – 16, 2008 Keystone Colorado KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus This is Hannover, Germany Hannover KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus In „good“ centers a good HbA1c is present in patients with short and long diabetes duration mean HbA1c of patients with a diabetes duration above 3 years 11 10 9 8 1995 R=0.83 p<0.001 1998 R=0.77 p<0.001 7 7 8 9 10 11 mean HbA1c of patients with a diabetes duration below 3 years Danne et al. (2001) Diabetes Care KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Mean HbA1c during the first year (3 to 12 months) of DM and later development of background retinopathy probability for remaining free of retinopathy 1 0,8 0,6 HbA1c (3-12mo) < 7.5% (n=112) 0,4 p<0.03 HbA1c (3-12mo) > 7.5% (n=109) 0,2 0 0 Berlin Retinopathy Study 5 10 15 12.4 14.4 diabetes duration (years) KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus What factors play a role for Succesful Intensive Outpatient Management of Children with Diabetes? •Health policy and reimbursement •Treatment targets •Insulin therapy •Team and education •Networking KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Health policy – the German situation Demonstration in Berlin, March 13, 2008 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus No added value of insulin analogs? • On February 21st, 2008 the German GBA (health policy group) has recommended no further reimbursement for rapid acting analogues in Germany • A previous Health Technology Assessment by the IQWiG Institute found no added value compared to regular human insulin in type 1 diabetes • Unless the German Health Ministry decides not to pass this bill in April modern insulins will not be reimbursed as long as they remain 20-30% more expensive than human insulin How did this happen ? KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus How many studies were included in the IQWiG report ? Total search: 1102 publications 302 duplicates According to work plan classified as not relevant 1255 (not analysed in full text (abstract only)) 9 study duration not sufficient 2 wrong primary endpoints 12 no RCT 2 no predefined targeted intervention 2 no relevant taget criteria 1 not in predfined language of publication 1 no full publication available Acording to workplan judged as not relevant 29 (analyzed full text) 1293 39 9 2 Aspart 1 Glulisin 6 Lispro used in IQWiG report baseline How many comments were dealt with for the final IQWiG-report? Of 400 submitted comments to the preliminary report only 17 were presented at the expert hearing and 37 comments were mentioned in the final report KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus How many studies were included in the Cochrane-Analysis, the Canadian HTA (CCOHTA) and the English Guideline (NICE) compared to the IQWiG-final report ? Institution MDI CSII Children and Adolescents IQWIG 2007 9 6 6 Cochrane 2006 15 7 5 CCOHTA 2006 28 7 8 NICE 2004 23 8 7 http://www.cochrane.org/ Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA) http://dev.ccohta.ca/ final draft July, 2006 English National Institute for Health and Clinical Excellence NICE: http://www.nice.org.uk/page.aspx?o=CG015 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus In the European perspective Germany has a particular low percentage of insulin analogues: are we saving money or slowing advances in therapy ? 100% Percentage of Humaninsulin/animal insulin and modern insulin in the segment of short acting insulins 80% 54% 41% 60% 77% 81% 78% 23% 19% 22% NL F A 86% 82% 14% 19% UK CH 91% 40% 20% 46% 59% 0% Europe D Human insulin/ animal insulin 9% S modern insulin Source: Calculated on the base of data of SAP BW/ IMS ® Health, pharmacy and clinical market, MAT November 2006 (Basis: sale in millions of units) KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus What is the best insulin therapy for children ? KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Higher HbA1 in Adolescents with Premixed Insulin Different Insulin regimens in 2098 adolescents (11 to 18ys) (mean age 14.5 years, diabetes duration 6 years) N HbA1c (Mean± SEM) 309 8.2±0.1 Twice daily Pre Mix 160 8.6±0.1+ P<0.0001 Twice daily Free Mix 296 7.9±0,1* P<0.0001 Thrice daily 68 8.2±0.2 Basal Bolus 926 8.2±0.0 CSII 339 8.1±0.1 Regimen Miscellaneous De Beaufort et al. (2007): Continuing Stability of Center Differences in Pediatric Diabetes Care: Do Advances in Diabetes treatment Improve the Outcome ? Diabetes Care 30: 2245-50 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Regular Insulin and Short Acting Insulin can be used alternatively depending on the meal plan school Regular-Insulin 0.00 6.00 12.00 18.00 22.00 12.00 18.00 22.00 Rapid acting analog NPH-Insulin / longacting analog Meal no school 0.00 6.00 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Center-adjusted HbA1c in the German MADTrial and Basal insulin 16 26% Semilente no significant mean differences 14 202 260 12 124 616 450 341 229 590 342 833 447 803 492 430 48 571 236 66 433 336 117 304 90 457 356 730 422 274 182 155 484 413 10 Adjusted HbA1c (%) 840 adolescents with type 1 diabetes (49,8 %female) from 7 German pediatric diabetes centers representing 72 % of their patients aged 11 to 18 years age: 14,6 ± 2,0 years diabetes duration: 5,9 ± 2,0 years 15% CSII 32%Glargin 8 6 4 2 N= Mean HbA1c 271 229 214 121 Glargi NPH Semilente CSII n 7,79139 7,72135 7,79120 7,63123 Type of Basalinsulin 27%NPH Diabetes 53; Suppl.1 (2004) KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus MAD-Study: HbA1c with same method (Metrika) All Patients 160 By centre 14 Mean = 7,79 1,49 % 202 260 140 12 457 447 450 341 342 616 833 124 229 120 N = 835 100 10 709 66 48 113 182 90 220 117 96 590 236 571 304 522 803 831 302 241 276 310 HBA1C METRIKA 80 Frequency 60 40 20 0 8 6 4 N= 231 85 183 72 93 96 75 1 2 3 4 5 6 7 Centre HBA1C METRIKA MAD-Study– Danne, Lange et. al Significant difference between centres p<0.001 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus High Percentage of Basal Insulin = Poor HbA1c ? HbA1c (%) 8,5 2 8,3 1,8 8,1 1,6 7,9 1,4 7,7 1,2 7,5 1 7,3 0,8 7,1 0,6 6,9 0,4 6,7 0,2 6,5 0 Center # 1/2 Center # 3/4/5 good, average, poor center - HbA1c (%) Prandial/Basal-Ratio Center # 6/7 Prandial/ Basal-Ratio KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Daily insulin requirement Insulin dose (U/kgBW/day) Children 0,8 – 1,0 Adolescents 1,2 – 0,8 Adults 0,6 – 0,7 Basal insulin requirement 0,3 – 0,40 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Prerequisite for Basal-Bolus: adjusting insulin to food „The insulin dose and action profile needs to be balanced against the expected carbohydrate intake“ ISPAD Consensus Guidelines Areas of controversary Quantitation of carbohydrate: e.g. Grams, Exchanges, Portions/Servings The Influence of other nutriteints on glycemic control and long-term prognosis eg fat, fibre, sucrose The impact and psychological effect of dietary counselling methods KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Estimation of carbohydrate content: list of servings symbolising 1 cabohydrate unit (KE) Grüßer et al., Kirchheim publishing company 2005 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Prandial insulin dose Insulin per CH U / 10g CH Morning 1,5 – 2,5(3+) Lunch 1,0 – 1,5 Dinner 1,5 – 2,0 Bedtime 0,5 –1,0 Small children and during the remission phase regularly need less than 1U per 10g CH CH = Carbohydrate KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus example-plan of a 9year old girl name: Marlene D., 9 years weight: 30 (kg) physician: Dr.Danne date: 23.7.2006 Morning Lunch Evening Bedtime Night 3/1/1 3/1 3/1 0 0 your CH-rule: for 10g CH you inject (U) 1,5 0,75 1,0 0,5 0,25 your Standard dose of shortacting insulin (U) 6 3 4 0 0 your Standard dose of longacting insulin (U) 2 0 0 5 0 your BG-rule: 40 60 50 70 80 100 100 100 110 110 your standard CH-distribution one unit of regular insulin lowers your blood glucose your target (mg/dl) remark: bedtime glucose <100 + 5g CH; <80 + 10g CH; <60 + 15g CH KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Number of outpatient visits and average HbA1c Median of HbA1c of the patients Kinderkrankenhaus auf der Bult (n=468) Mean number of visits: 6.0 (1 - 13) 9,5 9 8,5 9 9 8,7 8,2 8,3 8,3 8,1 7,9 8 7,9 7,8 7,7 7,7 6 7 8 9 10 11 12 13 55 70 58 60 32 7 4 1 7,5 7,5 7 6,5 1 n = 43 2 30 3 36 4 39 5 33 Outpatient visits in the year and number of patients KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Children with diabetes need age appropriate education for a good quality of life and a dedicated team… KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus The past in diabetes education of children Hürter & Travis: Einführungskurs für Kinder und Jugendliche mit Diabetes mellitus, 3. Auflage 1984 Zuppinger et al.: Du und ich sind zuckerkrank, 1980 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Age appropriate education and care: adolescents children teachers parents KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Example of structured education for 6 to 12year olds: the „Jan-Program“… Age appropriate Positive choice of words Playful exercises Examples of everyday life „Diabetes Buch für Kinder“, P. Hürter et al., Kirchheim Verlag KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus …and the „Adolescent program“ for 12 and above Experiment: How does your favorite ice cream affect blood glucose ? More abstract exercises More theoretical background More assignment of responsability „Diabetes bei Jugendlichen: ein Schulungsprogramm“, K. Lange et al., Kirchheim publishing company KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Results of pediatric CSII therapy In Europe KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Reading out the pump memory: an electronic logbook of pump therapy KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Indications for CSII in the European Pedpump Survey • • • • • Recurrent Hypoglycemia Flexibility/Lifestyle High HbA1c Dawn Phenomenon Needlephobia n=338 n=292 n=265 n=131 n=54 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT Centrally determined HbA1c (%) für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Low number of daily boluses is associated with poorer HbA1c 18 16 N 14 12 10 1086 Age (years) 11.9 4.2 Diabetes Duration (ys) 5.9 3.6 CSII Duration (ys) 2.0 1.4 R = -0.367 8 6 4 0 5 10 15 20 Average number of daily boluses Danne et al, Diabetologia (2008); epub KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Demographic data of patients in relation to average daily bolus number. Bolus per day <2 n 6 4-7 7-12 >12 102 429 424 87 17 (5) 16 (16) 13 (18) 12 (19) 11 (17) Number of severe hypoglycaemic episodes 0 2 9 5 1 Number of DKA episodes 1 2 7 6 0 11.2 (10.8) 6.3 (18.8) 5.7 (17.1) 4.9 (15.4) 3.6 ( 17.5) CSII duration (years) 4.1 (3.0) 2.2 (14.2) 1.6 (9.4) 1.7 (7.4) 1.5 (4.9) Insulin dose (U/kg/day) 0.75 ± 0.14 0.74 ± 0.22 0.81 ± 0.56 0.77 ± 0.38 0.80± 0.64 Average number of daily boluses 1.8 ± 0.2 3.3 ± 0.5 5.5 ± 0.8 8.9 ± 1.3 14.6 ± 1.9 HbA1c (%) 10.4 ± 1.8 9.3 ± 1.9 8.2 ± 1.2 7.7 ± 1.0 7.3 ± 0.9 Age (years) a Diabetes duration (years) 2-4 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Higer Percentage of Bolus vs. Basal is associated with better HbA1c 18 central HbA1c 16 14 12 R = -0.3127 10 8 6 4 0 20 40 60 80 100 % Bolus of total daily dose Danne et al, Diabetologia (2008); epub KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Percent of Basal Insulin of total dose in CSII (%) Agegroup N Total 1041 Mean (%) 43.57 Preschool Prepubertal Adolescent 139 314 588 34.09 42.03 46.43 Standard Deviation 13.58 15.93 12.44 13.58 Significant differences between groups p<0.001 Danne et al, Diabetologia (2008); epub KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Proportion of patients in % Changes in Insulin Therapy 1986 - 2007 Kinderkrankenhaus auf der Bult 100 91 82 80 70 68 65 60 57 53 53 43,5 43,5 39,4 60 40 40 20 32 29,6 20 18 9 10 5,9 3,9 1,1 1,1 0 1986 1990 1994 1999 2003 2004 2005 2006 2007 n = 339 n = 425 n = 521 n = 458 n = 471 n = 510 n = 530 n = 545 n = 589 Conventional two injection therapy Intensived Insulin Therapy (MDI) CSII KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Insulin Therapy in Different Age Groups Percentage of patients % Kinderkrankenhaus auf der Bult, Hannover, Germany (n=545) 100 80 69 60 40 56,7 51,4 45,2 60,0 39,8 33,3 27,6 20 0 0 – 6ys. (n=58) 0 / 1 Inj. 6 – 12ys. (n=146) 2 Inj. 12 – 18ys. 18ys. and above (n=266) (n=75) 3 Inj. 4 Inj. CSII KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Improvement of glycemic control: Levels of HbA1c 1994 - 2007 60 Proportion of patients (%) 55 50 45 1994 n = 1995 n = 1996 n = 1997 n = 1998 n = 1999 n = 2000 n = 2001 n = 2002 n = 2003 n = 2004 n = 2005 n = 2006 n = 2007 n = 40 35 30 25 20 15 10 5 0 < 7,5 % 7.5 - 9.0 % > 9.0 % Individual yearly median of HbA1c (norm 5.0 + 0.8 %) 518 527 512 473 454 458 468 453 469 471 510 530 545 560 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Insulin Therapy MDI vs. CSII Kinderkrankenhaus auf der Bult 2006 (n=545) HbA1c by frequencies MDI CSII Age HbA1c by age D-Duration Sevre Hypo´s MDI CSII HbA1C MDI 287 13,7±4.1 5,3±4.1 8 7,6±1.2 CSII 237 12,1±4.9 5,6±3.9 9 7,5±0,9 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus The Future part 1: Glucose Sensors in Outpatient Management Backside of arm Abdomen KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Expectations and Caveats Quotes from Navigator patients …. • „Why do my sensor values not match my blood glucose values ?“ • „Great then I will never have to do a blood glucose again!“ •„This gives me a completely new perspective on when I eat and how I choose my food.“ KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus The new information with CGM: Glycemic variability Comparison blinded FreeStyle Navigator vs. HbA1c Glucose Mean vs. HbA1c r=0.801 p<0.0001 Glucose S.D. vs. HbA1c r=0.675 p=0.0004 German Diabetes Association 2008 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus The new information with CGM: Hypoglycemia Comparison blinded FreeStyle Navigator vs. HbA1c Proportion of time hyperglycemic vs. HbA1c Proportion of time hypoglycemic vs. HbA1c r=-0.258 p=0.2353 r=0.772 p=0.0140 German Diabetes Association 2008 KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus ONSET The Pediatric ONSET – Study prospective, multicenter, randomised Hannover Warsaw Leipzig France Angers 04 • • • • 160 Patients 5 European pediatric centers 2007 bis 2009 study period 1 year from T1D onset Parameter: HbA1c, C-Peptide, Glucose-Profiles, Safety, Quality of Life Vienna KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Learning to live with diabetes with „biofeedback“ on your glucose values KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Tobias, 3 years, T1D since 6 months, HbA1c 6.0% ONSET KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus The Future Part II Networking in Pediatric Outpatient Care KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus Better control in Paediatric and adolescent diabetes: working of create Centres of Reference • EU funding of the Public Health Agency (PHEA) regarding: Health information (HI 2007) • 1.7 Supporting the exchange of information and experience on good practice • Kick-Off April 2008 • Duration 36 Months • SWEET’s main objective is to improve secondary prevention, diagnosis and control of Type 1 and 2 diabetes in children and adolescents by supporting the development of Centres of Reference (CORs) for paediatric and adolescent diabetes services across the EU. KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus • Czech Republic • France • Germany • Greece • Luxembourg • Netherlands • Poland • Romania •Sweden • U.K. Darker colour higher icidence of type 1 diabetes KINDERKRANKENHAUS AUF DER BULT für Kinder und Jugendliche Akademisches Lehrkrankenhaus SCIENCE 714 members 90 countries JOIN US ! EDUCATION All types of diabetes in children and adolescents ADVOCACY